Левосторонний осумкованный плеврит мкб 10. Плеврит - описание, диагностика

Пиразинамид – это противотуберкулезный препарат, оказывающий бактерицидное либо бактериостатическое действие. Действует на внутриклеточно расположенные микобактерии, хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения.

В зависимости от дозы оказывает бактерицидный или бактериостатический эффект. Тормозит развитие Mycobacterium tuberculosis на стадии внутриклеточного деления.

Пиразинамид особенно эффективен на протяжении первых месяцев лечения. В ходе лечения возможно развитие резистентности, вероятность которой снижается при сочетании с другими противотуберкулезными препаратами.

Лекарственная форма – таблетки (по 100 или 1000 шт. в упаковке). Действующее вещество: пиразинамид, в 1 таблетке содержится 500 или 750 мг.

Дополнительные компоненты: диоксид кремния коллоидный, желатин, натрия гликолят крахмала, магния стеарат, крахмал, тальк.

Показания к применению

От чего помогает Пиразинамид? Согласно инструкции, препарат назначают для лечения туберкулеза (как правило, в составе комбинированного лечения).

Дополнительно может применяться для терапии следующих заболеваний (в комбинации с другими противотуберкулезными средствами):

• Туберкулез костей;
• Туберкулезный менингит;
• Мочеполовой туберкулез;
• Легочный туберкулез.

Пиразинамид – препарат выбора для лечения туберкулеза, особенно впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких, протекающего с нарушением структуры легочной ткани.

Инструкция по применению Пиразинамид, дозировки

Таблетки принимают после еды, внутрь, 1 раз в сутки (желательно в утреннее время), запивая водой. В случае неудовлетворительной переносимости препарат назначают в 2-3 приема. Длительность противотуберкулезного лечения составляет 3 месяца и более.

Стандартная дозировка, согласно инструкции по применению таблеток Пиразинамид – по 25-30 мг/кг/сутки. Для взрослых с массой тела более 50 кг – 2г \ сутки, с массой тела меньше 50 мг – 1,5 г \ сутки.

Максимальная суточная дозировка – 2500 мг \ сутки, для пожилых людей – 15 мг/кг.

Пиразинамид детям

Для детей дозировка рассчитывается исходя – по 15-20 мг/кг 1 раз в день. Максимальная суточная доза – 1.5 г (1500 мг).

Особые указания

Пиразинамид допустимо комбинировать с аминогликозидами (стрептомицином или канамицином в дозе 15 мг/кг), рифампицином (10 мг/кг), изониазидом (10 мг/кг).

При длительном лечении необходимо 1 раз в месяц контролировать активность АЛТ и концентрацию мочевой кислоты в крови.

У людей с сахарным диабетом увеличивается риск возникновения гипогликемии.

Побочные эффекты

Инструкция предупреждает о возможности развития следующих побочных эффектов при назначении Пиразинамид:

• Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, “металлический” привкус во рту, нарушение функции печени (снижение аппетита, болезненность печени, гепатомегалия, желтуха, желтая атрофия печени); обострение пептической язвы.
• Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, нарушения сна, повышенная возбудимость, депрессии; в отдельных случаях – галлюцинации, судороги, спутанность сознания.
• Со стороны органов кроветворения и системы гемостаза: тромбоцитопения, сидеробластная анемия, вакуолизация эритроцитов, порфирия, гиперкоагуляция, спленомегалия.
• Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия.
• Со стороны мочевыделительной системы: дизурия, интерстициальный нефрит.
• Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.
• Прочие: гипертермия, акне, гиперурикемия, обострение подагры, фотосенсибилизация, повышение концентрации сывороточного Fe.

Противопоказания

Противопоказано назначать Пиразинамид в следующих случаях:

• Повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата,
• Тяжелое нарушение функции печени;
• Острая подагра.

Препарат может способствовать задержке в организме мочевой кислоты и появлению суставных болей подагрического характера, поэтому не реже 1 раза в месяц следует проводить контроль содержания мочевой кислоты в крови и активности печеночных трансаминаз.

Передозировка

Симптомы передозировки – это нарушение функции печени, усиление выраженности побочных эффектов со стороны ЦНС.

Проводится симптоматическая терапия.

Аналоги Пиразинамид, цена в аптеках

При необходимости, заменить Пиразинамид можно на аналог по активному веществу – это препараты:

1. Линамид,
2. Макрозид,
3. Пайзина,
4. Пира,
5. ПЗА-Сиба.

Выбирая аналоги важно понимать, что инструкция по применению Пиразинамид, цена и отзывы, на препараты схожего действия не распространяются. Важно получить консультацию врача и не производить самостоятельную замену препарата.

Цена в аптеках России: Пиразинамид 500мг 100 таблеток – от 208 рублей (таблетки отсутствуют в продаже в большинстве аптек), по данным 793 аптек.

Хранить в недоступном для детей, защищенном от света и влаги месте при температуре до 25 ºС. Срок годности – 3 года.

Условия отпуска из аптек – по рецепту.

таб. 500 мг: 10, 50, 100, 500 или 1000 шт.
Рег. №: РК-ЛС-3-№ 018805 от 29.02.2012 - Аннулированное

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, поливинилпирролидон, крахмал картофельный, тальк, кальция стеарат, кальция дигидрофосфат.

10 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.
50 шт. - банки полимерные.
100 шт. - банки полимерные.
500 шт. - банки полимерные.
1000 шт. - банки полимерные.

Описание лекарственного препарата ПИРАЗИНАМИД создано в 2013 году на основании инструкции, размещенной на официальном сайте Минздрава Республики Казахстан. Дата обновления: 21.11.2014 г.

Фармакологическое действие

Пиразинамид – амид пиризинкарбоновой кислоты, препарат первого ряда. Обладает высокой туберкулостатической активностью. Пиразинамид не действует на атипичные микобактерии. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения, оказывает бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. Механизм его действия до конца не выяснен. Предполагают, что пиразинамид пролекарство:

• под действием фермента пиразинамидазы, который продуцируют M.tuberculosis, он расщепляется до пиразиноевой и 5-гидроксипиразиноевой кислот, активных форм препарата, действующих внутри бактериальной клетки. Оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие в зависимости от его концентрации и чувствительности микроорганизма.

Фармакокинетика

Пиразинамид быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает во все ткани и жидкости организма. Около 10 % препарата связывается с белками. В плазме крови концентрация достигает пика через 1-2 ч после приема и составляет 28-50 мкг/мл при суточной дозировке 1500 - 2500 мг (20-25 мг/кг массы тела).

Период полураспада пиразинамида составляет около 10 ч. При нарушении функций печени и почек период полувыведения увеличивается.

Метаболизм происходит преимущественно в печени, где пиразинамид гидролизуется до главного метаболита – пиразиноевой кислоты. Около 3-4 % принятого пиразинамида выделяется неизмененным с мочой, 30-40 % в виде его метаболита пиразиноевой кислоты. Около 70 % продуктов метаболизма в течение 24 ч выводится с мочой, преимущественно посредством клубочковой фильтрации. Отношение концентрации пиразинамида в моче и в сыворотке крови после принятия однократной дозы довольно постоянно.

Режим дозирования

Пиразинамид принимается в комбинации с рифампицином, изониазидом, этамбутолом или стрептомицином.

Взрослым и детям с массой тела более 30 кг в интенсивной фазе лечения назначают по 20-30 мг/кг веса ежедневно. Максимальная суточная доза 30 мг/кг веса.

Взрослым и детям с массой тела более 30 кг в поддерживающей фазе лечения назначают по 30-40 мг/кг веса по прерывистому режиму (3 раза в неделю). Максимальная суточная доза 40 мг/кг веса.

Курс лечения определяется лечащим врачом.

При пропуске приема препарата, пропущенную дозу следует принять как можно скорее, но не менее чем за 6 часов до принятия следующей дозы. Не следует принимать двойную дозу препарата, чтобы компенсировать пропущенную индивидуальную дозу. Применять по назначению врача.

Побочные действия

• гепатит, желтуха, пожелтение кожи, повышение температуры тела;
• тошнота, рвота, слабость, головокружение;
• обострение подагры (пиразинамид подавляет выделение мочевой кислоты из-за снижения функции мочевых канальцев, что приводит к увеличению содержания мочевой кислоты в сыворотке);
• ухудшение аппетита, диспепсические явления;
• легкая миалгия;
• кожная сыпь, кожный зуд, аллергический дерматит, эритемы кожных покровов;
• пеллагра, порфирия;
• гипергликемия;
• отёчность ладоней, стоп
• тромбоцитопения;
• дизурические нарушения;
• токсическое действие на гепатобилиарную систему в виде появления суставных болей и кожной сыпи сливного характера с локализацией в коленных и лучезапястных суставах;
• повышение показателей ФПП;
• токсическое действие на ГБС в виде диспептического синдрома, гепатомегалии, болевого синдрома с локализацией в правом подреберье;
• боль по ходу переферических сосудов и выбухание вен;
• эозинофиллия;
• горечь во рту.

Антимикобактериальный препарат бактерицидного действия. Активный в кислой среде, действует на бациллы, находящиеся в микрофагах, в очагах воспаления, в стенках туберкулёзных каверн, в фазе замедленного метаболизма. Не оказывает действия на нетуберкулёзные бациллы и на Mycobacterium bovis. Механизм действия заключается в увеличении бактериальной активности амидазы никотиновой кислоты. Активность препарата частично зависит от способности превращать пиразинамид в пиразиновую кислоту, полученную с помощью специфического фермента в клетках M. tuberculosis и печени. Пиразиновая кислота активно действует против микобактерий, и, кроме того, окисляет среду. Устойчивость к препарату быстро возрастает в случае его использования в монотерапии. Минимальная ингибирующая концентрация составляет 20 мкг / мл (доза 20-25 мг / кг массы тела перорально обеспечивает уровни в крови 30-50 мг / мл). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, очень хорошо проникает в ткани и спинномозговую жидкость. Tmax составляет 1-2 ч, в 10-20% связывается с белками плазмы. T1 / 2 составляет 9-10 часов. Метабилизируется в печени в пиразиновую кислоту с последующим гидроксилированием. Выводится посредством гломерулярной фильтрации, в основном в виде метаболитов. Метаболиты пиразинамида ингибируют секрецию мочевой кислоты. Почечная или печеночная недостаточность может повысить T1/2.

Пиразинамид:инструкция по применению

Он используется в первой фазе противотуберкулезного лечения (на так называемом этапе интенсивного лечения) в течение первых двух месяцев в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами, а также при лечении туберкулеза легких и внелёгочного туберкулёза в случае устойчивости микобактерий туберкулеза к изониазиду или рифампицину, как правило, в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, печеночная недостаточность, подагра, порфирия. Пиразинамид не следует использовать пациентам с заболеваниями болезни печени, алкоголикам и пациентам с нарушенными функциями печени до начала терапии. Пиразинамид может препятствовать почечной экскреции уратов. Перед началом лечения необходимо определить концентрацию мочевой кислоты, билирубина и печеночных ферментов. Во время лечения следует тщательно контролировать пациентов с заболеваниями печени, а также пациентов из группы риска заболевания гепатитом. Лечение следует прекратить в случае появления признаков повреждения клеток печени или симптомов острого подагрического артрита. Детям следует проводить лечение в стационарных условиях. Взрослым целесообразно начинать лечение стационарного, дальнейшую терапию проводить под наблюдением врача фтизиатра. Рекомендуется контролировать функцию печени каждые 10-14 дней. В случае возникновения гиперурикемии следует прекратить приём пиразинамида. Соблюдать осторожность больным с почечной недостаточностью и с сахарным диабетом.

Взаимодействие с другими препаратами

Пиразинамид осложняет гликемический контроль у пациентов, получающих или пероральные противодиабетические препараты. Во время применения пиразинамида у пациентов с подагрой может потребоваться модификация дозы аллопуринола, колхицин, пробенецид или сульфинпиразона. Пиразинамид может снизить концентрацию ; во время параллельного применения следует контролировать концентрацию , в случае необходимости, изменить дозировку. Пробенецид ингибирует выведение пиразинамида. В ходе параллельного применения левофлоксацина могут возникнуть побочные эффекты, касающиеся опорно-двигательного аппарата, желудка, кишечника, нервной системы и кожи.

Пиразинамид: побочные эффекты

Наиболее распространенные: симптомы гепатотоксичности (увеличение активности трансаминаз, желтуха, гепатит), риск повреждения печени увеличивается с дозой и длительностью лечения; дозы> 1,5 г / день могут привести к повреждению паренхимы печени и желтухе; доза 3 г / день может вызвать острую желтую атрофию печени. Кроме того, возможны: расстройства желудочно-кишечного тракта (потеря аппетита, тошнота, рвота), увеличение концентрации мочевой кислоты в крови (однако, редко приводит к развитию подагры), анемия, тромбоцитопения, редко снижение свертываемости; также может возникнуть: лёгкая артралгия, миалгия, недомогание, аллергические реакции, реже: повышенная температура, акне, светочувствительность, порфирия, дизурия, интерстициальный нефрит.

Беременность и лактация

Категория C. Производитель не рекомендует принимать пиразинамид беременным и кормящим женщинам. ВОЗ рекомендует беременным женщинам применение пиразинамида с этамбутолом с изониазидом, что может сократить лечение до 6 месяцев. В небольших количествах проникает в грудное молоко. Нет соответствующей информации относительно применения в период лактации. Согласно рекомендациям ВОЗ, можно применять пиразинамид в период лактации.

Пиразинамид: дозировка

Перорально 20–30 мг/кг массы тела 1 ×/день, обычно 1,5, максимально 2 г/день. Доза должна быть снижена в случае возникновения почечной недостаточности.

Препараты на рынке, содержащие пиразинамид

Пиразинамид 500 мг (таблетки)

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного препарата

ПИРАЗИНАМИД

Торговое название

Пиразинамид

Международное непатентованное название

Пиразинамид

Лекарственная форма

Таблетки, 400 мг и 500 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активно го веществ а - пиразинамида 400 мг, 500 мг

вспомогательные вещества: кальция гидрофосфат безводный, старлак, кросповидон (полипласдон XL-10), кремния диоксид коллоидный безводный (аэросил), магния стеарат (для 400 мг), кальция стеарат (для 500 мг).

Описание

Таблетки круглой формы, с плоскоцилиндрической поверхностью, белого или почти белого цвета, с риской и двусторонней фаской.

Фармакотерапевтическая группа

Противомикробные препараты для системного использования.

Противотуберкулезные препараты, прочие.

Код АТХ J04AK01

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Пиразинамид быстро и хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает во все ткани и жидкости организма. Около 10 % препарата связывается с белками. В плазме крови концентрация достигает пика через 1-2 ч после приема и составляет 28-50 мкг/мл при суточной дозировке 1500 - 2500 мг (20-25 мг/кг массы тела).

Период полувыведения пиразинамида составляет около 10 ч. При нарушении функций печени и почек период полувыведения увеличивается.

Метаболизм происходит преимущественно в печени, где пиразинамид гидролизуется до главного метаболита - пиразиноевой кислоты. Около 3-4 % принятого пиразинамида выделяется неизмененным с мочой, 30-40 % в виде его метаболита пиразиноевой кислоты. Около 70 % продуктов метаболизма в течение 24 ч выводится с мочой, преимущественно посредством клубочковой фильтрации. Отношение концентрации пиразинамида в моче и в сыворотке крови после принятия однократной дозы довольно постоянно.

Фармакодинамика

Пиразинамид - амид пиризинкарбоновой кислоты, препарат первого ряда. Обладает высокой туберкулостатической активностью. Пиразинамид не действует на атипичные микобактерии. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения, оказывает бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. Механизм его действия до конца не выяснен. Предполагают, что пиразинамид пролекарство: под действием фермента пиразинамидазы, которую продуцируют M.tuberculosis, пиразинамид расщепляется до пиразиноевой и 5-гидроксипиразиноевой кислот, активных форм препарата, действующих внутри бактериальной клетки. Оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие в зависимости от его концентрации и чувствительности микроорганизма.

Показания к применению

Легочные и внелегочные формы туберкулеза (в составе комбинированной терапии)

Казеозные лимфадениты, туберкуломы, казеозно-пневмонические процессы

Способ применения и дозы

Пиразинамид принимается в комбинации с рифампицином, изониазидом, этамбутолом или стрептомицином во время еды, с небольшим количеством воды.

Взрослым в интенсивной фазе лечения назначают по 25 мг/кг (20-30 мг/кг) веса ежедневно.

Максимальная суточная доза не должна превышать 2000 мг (5 таблеток).

Взрослым в поддерживающей фазе лечения назначают по 35 мг/кг (30-40 мг/кг) веса по прерывистому режиму (3 раза в неделю).

Максимальная суточная доза не должна превышать 2400 мг (6 таблеток).

в интенсивной фазе лечения назначают по 35 мг/кг (30-40 мг/кг) веса ежедневно.

Максимальная суточная доза не должна превышать 800 мг (2 таблетки).

Детям с массой тела не менее 5 кг в поддерживающей фазе лечения назначают 60 мг/кг (50-70 мг/кг) веса по прерывистому режиму (2-3 раза в неделю).

Максимальная суточная доза не должна превышать 1600 мг (4 таблетки).

Продолжительность лечения определяется лечащим врачом.

При пропуске приема препарата, пропущенную дозу следует принять как можно скорее, но не менее чем за 6 часов до принятия следующей дозы.

Не следует принимать двойную дозу препарата, чтобы компенсировать пропущенную разовую дозу.

Применять по назначению врача.

Побочные действия

• гепатит, желтуха, гепатомегалия, изменения печеночных тестов, болезненность печени
• обострение подагры (пиразинамид подавляет выделение мочевой кислоты из-за снижения функции мочевых канальцев, что приводит к увеличению содержания мочевой кислоты в сыворотке)
• ухудшение аппетита, тошнота, рвота, диарея, «металлический» привкус во рту, эпигастральные боли
• миалгия, боли в суставах
• кожная сыпь, кожный зуд, крапивница, фотосенсибилизация
• гипертермия, акне, гиперурикемия
• головокружение, головная боль, нарушение сна, повышенная возбудимость, депрессия, в единичных случаях - галлюцинации, судороги, спутанность сознания
• пеллагра, порфирия
• гипергликемия
• тромбоцитопения, сидеробластическая анемия, гиперкоагуляция, спленомегалия
• дизурические нарушения, интерстициальный нефрит
• повышение концентрации сывороточного железа

Обострение язвенной болезни

Общая слабость

Гиперемия

Полинейропатия, аллергический дерматит

Боли в гастродуоденальной зоне

Боли в правом подреберье

Сухость и горечь во рту

Отечность в суставах

Появление папуло-пустулезных кожных высыпаний в области нижних конечностей

Противопоказания

• повышенная чувствительность к пиразинамиду и/или вспомогательным веществам
• печеночная, почечная недостаточность, заболевания печени
• наследственная непереносимость галактозы, лактозы, лактазная недостаточность
• беременность и период лактации
• психозы
• эпилепсия
• подагра
• дети с массой тела менее 5 кг
• детский возраст до 6 лет
• острый гастрит, язвенная болезнь желудка, колит

Сахарный диабет

Лекарственные взаимодействия

Усиливает эффективность противотуберкулезных препаратов первого ряда, снижает действие противоподагрических средств.

При совместном применении с рифампицином увеличивается вероятность развития гепатотоксического действия. При одновременном применении с препаратами, блокирующими канальцевую секрецию (пробенецид и т.д.), возможно снижение их выведения и усиление токсических реакций.

Противопоказан одновременный прием пиразинамида с пробенецидом или аллопуринолом, офлоксацином или левофлоксацином.

Особые указания

В процессе лечения пиразинамидом необходимо регулярно (1 раз в месяц) контролировать активность печеночных трансаминаз и содержание мочевой кислоты в крови. При обнаружении изменений функции печени прекращают прием препарата. Пиразинамид следует назначать с осторожностью больным с сахарным диабетом, возможно развитие гипогликемии.

В комбинации с другими препаратами:

Одновременное применение с циклоспорином может привести к снижению последнего в крови и уменьшению его эффективности;

Совместно с офлоксацином и ломефлоксацином усиливает их противотуберкулезное действие.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Учитывая побочные действия, следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или потенциально опасными механизмами.

Передозировка

Симптомы: тошнота, рвота, галлюцинации, полиневрит.

Лечение : дезинтоксикационная терапия и лечение гепатопротекторами.

Форма выпуска и упаковка

По 10 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной или аналогичной импортной и фольги алюминиевой печатной лакированной или аналогичной импортной. Первичные упаковки вместе с соответствующим количеством инструкций по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в ящик из гофрированного картона.

Условия хранения

Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 º С.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

Не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель

Упаковщик

ТОО «Павлодарский фармацевтический завод»

Казахстан, г. Павлодар, 140011, ул. Камзина, 33

Владелец регистрационного удостоверения

ТОО «Павлодарский фармацевтический завод»

Казахстан, г. Павлодар, 140011, ул. Камзина, 33

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара) :

В определенный период плеврит может выдвигаться в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание.

Возникновение плевритов инфекционной природы обусловлено воздействием возбудителей бактериальной или грибковой природы, плевриты неинфекционного происхождения связаны с системными болезнями соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.); новообразованиями, тромбоэмболией и тромбозом легочных артерий. В задачи лазерной терапии входит ликвидация воспаления в области поражения, модуляция активности иммунной системы.

Лечение осуществляется путем контактного сканирующего воздействия на область выпота с использованием ИК спектра. Дополнительно выполняется облучение проекционной области тимуса и экстравазальное облучение сосудов локтевой ямки.

Рис. 101. Зоны неспецифического воздействия при лечении плеврита. Условные обозначения: поз. «1» - проекция локтевых сосудов, поз. «2» - проекция тимуса.

Режимы облучения зон при лечении плеврита

Продолжительность курсовой терапии определяется клинической динамикой, однако общая длительность курса не должна превышатьпроцедур.

Другие аппараты производства ПКП БИНОМ:

Прайс-лист

Полезные ссылки

Контакты

Фактический:, Калуга, ул.Подвойского, д. 33

Почтовый:, Калуга, Главпочтампт, а/я1038

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ПЛЕВРЫ (J90-J94)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст. 6724; 2012, №26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при плеврите согласно приложению.

Министр

24 января 2013 г.

к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации

от ________________ № ____

Стандарт специализированной медицинской помощи при плеврите

Осложнения: острая дыхательная недостаточность

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 21

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра.

** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

*** Средняя суточная доза.

**** Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, №48, ст. 6724; 25.06.2012, №26, ст. 3442).

• Аптечка
• Интернет-магазин
• О компании
• Контакты

• Контакты издательства:
• E-mail:
• Адрес: Россия, Москва, ул. 5-я Магистральная, д. 12.

При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

©. РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ®

Все права защищены

Не разрешается коммерческое использование материалов

Информация предназначена для специалистов здравоохранения

Другие болезни плевры (Код МКБ J90-J94)

J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках

Плеврит с выпотом Исключены: хилусный (плевральный) выпот (J94.0) плеврит БДУ (R09.1) туберкулезный (A15-A16)

J91* Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках

Включено: плевральное утолщение

Исключены: пневмоторакс: . врожденный или перинатальный (P25.1) . травматический (S27.0) . туберкулезный (текущий случай) (A15-A16) пиопневмоторакс (J86.-)

Исключены: плеврит БДУ (R09.1) травматический: . гемопневмоторакс (S27.2) . гемоторакс (S27.1) туберкулезное поражение плевры (текущий случай) (A15-A16)

Другие болезни плевры Шифр МКБ J90-J94

При лечении Другие болезни плевры применяют лекарственные препараты:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем - документ, используемый как ведущая основа в здравоохранении. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В настоящее время действует Международная классификация болезней Десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10). В России органы и учреждения здравоохранения осуществили переход статистического учёта на МКБ-10 в 1999 году.

©г. МКБ 10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

Плеврит

Определение и общие сведения [ править ]

Плеврит - воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.

Как правило, плеврит не является самостоятельным заболеванием, а осложняет течение патологических процессов в области легких, грудной стенки, диафрагмы, органов средостения и поддиафрагмального пространства или представляет собой одно из проявлений некоторых системных заболеваний.

Общепринятой классификации плевритов не существует.

а) По этиологии выделяют инфекционные плевриты и неинфекционные (асептические) плевриты.

б) По характеру экссудата плевриты делятся на фибринозные (сухие), серозно-фибринозные, серозные, гнойные (эмпиема плевры), гнилостные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные.

в) По течению выделяют острый плеврит, подострый плеврит, хронический плеврит.

г) По распространенности плеврит может быть диффузным и осумкованным.

д) С клинической точки зрения, в зависимости от вида плеврального выпота, целесообразно выделять сухой, экссудативный и гнойный плеврит.

Этиология и патогенез [ править ]

Клинические проявления [ править ]

Клинические проявления плеврита определяются:

Формой плеврита (сухой, экссудативный, гнойный);

Локализацией и распространенностью процесса;

Симптомами основного заболевания.

Клинические проявления фибринозного плеврита :

Боль в грудной клетке при дыхании;

Повышение температуры тела;

Боль в грудной клетке является характерным симптом фибринозного плеврита, она усиливается при глубоком вдохе и наклоне туловища в здоровую сторону. На высоте боли может появляться сухой кашель. Наиболее распространенная форма фибринозного плеврита - костальный плеврит. Клиническая картина диафрагмального плеврита (при локализации процесса в диафрагмальной плевре) включает:

Боль в нижнепередних отделах грудной клетки, чаще справа, иррадиирующую по ходу диафрагмального нерва (в область шеи и по нижним межреберным нервам - на переднюю брюшную стенку);

Напряжение мышц передней брюшной стенки (возможно);

Болезненная икота и боль при глотании (часто).

Для медиастинального плеврита характерна боль за грудиной, усиливающаяся при дыхании.

Плевральный выпот нередко может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.

Клинические проявления экссудативного плеврита :

Одышка (при значительном количестве экссудата), ощущение тяжести в грудной клетке;

Сухой кашель (часто);

Боль в грудной клетке характерна для карциноматозного плеврита, редко - для осумкованного костального и медиастинального плеврита;

При осумкованном медиастинальном плеврите возможны дисфагия, отеки лица, шеи и рук.

Выделяют следующие варианты развития экссудативного плеврита :

При наличии предшествующего фибринозного плеврита появление выпота характеризуется уменьшением болевых ощущений, нарастанием общей слабости;

В отсутствие фибринозного плеврита после периода незначительной слабости и повышения температуры тела происходит постепенное накопление выпота;

Острое начало экссудативного плеврита:

Быстрое повышение температуры тела до 40 ?С с ознобом;

Колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе);

Интенсивная боль в грудной клетке, одышка;

Повышение температуры тела до гектических цифр с потрясающим ознобом и профузной потливостью;

Выраженные симптомы интоксикации.

Плеврит: Диагностика [ править ]

При фибринозном плеврите выявляют:

Учащенное или поверхностное дыхание;

Ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения;

Болезненность при пальпации в точке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при диафрагмальном плеврите);

Аускультативно - шум трения плевры (при диафрагмальном плеврите в большинстве случаев отсутствует);

При медиастинальном плеврите может выслушиваться плеврокардиальный шум, который синхронен с деятельностью сердца, усиливается на высоте вдоха, не исчезает при задержке дыхания.

Для экссудативного плеврита характерно:

Вынужденное положение на больном боку;

Цианоз и набухание шейных вен (при большом количестве выпота);

Ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Выраженное притупление перкуторного звука над зоной выпота с косой верхней границей (перкуторно можно определить наличие экссудата при его количестве > 300 мл), наличие зоны тимпанического звука над верхней границей экссудата;

Перкуторные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону;

Исчезновение пространства Траубе при левостороннем экссудате;

Резко ослабленное дыхание над зоной притупления перкуторного звука, выслушивание у верхней границы экссудата крепитирующих хрипов и шума трения плевры.

При эмпиеме плевры выявляется припухлость тканей на стороне поражения.

Клинический анализ крови

Выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Изменения в отсутствие выпота непостоянны, наиболее выражены при эмпиеме плевры.

Визуализирующие методы исследования

Малоинформативны при диагностике фибринозного плеврита.

РГ органов грудной клетки позволяет с достоверностью выявить выпот при его количестве не менее 500 мл. Более информативна латероскопия на больном боку, которая позволяет выявить даже небольшое количество жидкости. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет фиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое с той же стороны и смещение происходит вследствие гиповентиляции легкого или ателектаза.

УЗИ позволяет выявить характерные изменения как при фибринозном (интенсивные наложения фибрина на плевре), так и при экссудативном плеврите, является основным методом диагностики ограниченных выпотов. УЗИ позволяет определить не только объем жидкости, но и отличить серозный экссудат от гнойного по показателям эхогеннности.

КТ не имеет существенных преимуществ перед УЗИ в отношении определения небольших количеств жидкости в плевральной полости, однако является наиболее информативным методом в выявлении основной причины плеврита, оценке объема поражения легочной ткани.

МРТ из-за высокой стоимости не нашла широкого применения в диагностике плевритов. Эта методика может использоваться для уточнения природы плеврита в диагностически неясных ситуациях.

Диагностическая пункция плевральной полости показана пациентам, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах, выполненных в положении лежа на боку, превышает 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ. Оценивают относительную плотность жидкости, проводят ее биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование, что позволяет в большинстве случаев установить характер выпота и установить его природу.

Проводится с целью диагностики туберкулезного и опухолевого плеврита. Применяются методики торакоскопической, интраоперационной и пункционной биопсии.

Показана в тех случаях, когда менее инвазивные методики не позволяют уточнить природу плеврального выпота.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Плеврит: Лечение [ править ]

Основные принципы лечения:

Плевриты неясной этиологии следует лечить как туберкулезные.

НПВС способствуют быстрому купированию симптомов плеврита, оказывают болеутоляющее действие:

Диклофенак внутрьмг/сут, 10 сут или Метамизол натрия внутрь по 0,5 г 2-3 р/сут, 10 сут или Парацетамол внутрь по 0,25-0,5 г 2 р/сут, 10 сут.

В ряде случаев при недостаточно быстром рассасывании выпота назначают ГКС для системного применения: Преднизолон внутрьмг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

При сухом болезненном кашле на фоне фибринозного плеврита применяются противокашлевые ЛС центрального действия:

Декстрометорфан, сироп, внутрь по 15 мг (1ч. л. сиропа) 4 р/сут, до устранения кашля или Кодеин внутрь по 10 мг 4 р/сут, до устранения кашля.

Удаление выпота преследует следующие цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.

Показания к удалению экссудата:

Большое количество выпота, вызывающее одышку, смещение сердца;

Распространение перкуторных границ притупления до II ребра (при перкуссии передней грудной стенки);

Экссудативный плеврит при неспецифических инфекционных процессах.

Противопоказаниями к проведению торакоцентеза являются:

Нестабильная центральная гемодинамика;

Относительным противопоказанием является буллезная эмфизема легких; с осторожностью следует проводить торакоцентез пациентам, находящимся на ИВЛ.

При инфекционном экссудативном плеврите неспецифической этиологии после удаления выпота целесообразно введение в плевральную полость противомикробных ЛС.

При эмпиеме плевры обязательным элементом терапии является дренирование плевральной полости с последующим введением в нее антисептиков с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических ЛС. Хирургическое лечение эмпиемы плевры показано при неэффективности консервативной терапии и хроническом течении заболевания.

В случае неэффективности или невозможности проведения системной химиотерапии при опухолевом плеврите цитостатики после эвакуации экссудата вводят в плевральную полость. Кроме того, возможно внутри-плевральное введение склерозирующих веществ (тальк, тетрациклин).

Плеврит - описание, диагностика.

Краткое описание

Плеврит - воспалительное заболевание плевры, проявляющееся болью при дыхании и кашлем. Генетические аспекты, частота, преимущественный пол и возраст зависят от патологии, на фоне которой развился плеврит.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• R09.1 Плеврит

Этиология Распространение на плевру патологического процесса из лёгкого (пневмония, инфаркт лёгкого) Проникновение инфекционного агента или раздражающего вещества в полость плевры (амёбная эмпиема, панкреатический плеврит, асбестоз) Иммуновоспалительные процессы с вовлечением серозных оболочек (диффузные заболевания соединительной ткани) Опухолевое поражение плевры Травмы плевры, особенно при переломе рёбер.

Патоморфология Плевра отёчна, на поверхности - фибринозный экссудат, способный рассасываться или консолидироваться в фибринозную ткань Возможно фиброзирование и утолщение плевры без предшествующего острого плеврита (асбестоз, идиопатическая кальцификация плевры) В полости плевры при экссудативном плеврите - выпот.

По характеру поражения плевры.

Сухой (фибринозный) - плеврит, характеризующийся отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве экссудата Адгезивный плеврит (слипчивый, продуктивный, фиброзный) - фибринозный плеврит, протекающий с образованием фиброзных спаек между листками плевры Панцирный (пахиплеврит) - индуративный плеврит, характеризующийся появлением очагов окостенения или обызвествления в плевре.

Выпотной (экссудативный) - плеврит, протекающий со скоплением экссудата в плевральной полости По распространённости экссудата Плащевидный - экссудат расположен равномерно по всей поверхности лёгкого Осумкованный - область скопления экссудата в плевральной полости отграничена сращениями между листками плевры По характеру экссудата Серозный - скопление серозного экссудата Геморрагический (серозно - геморрагический) - экссудат содержит значительное количество эритроцитов Гнойный - образование гнойного экссудата Гнилостный (ихороторакс, ихорозный) - вызываемый гнилостной микрофлорой и характеризующийся образованием зловонного экссудата; как правило, выявляют при гангрене лёгкого.

По локализации (вне зависимости от характера поражения плевры) Апикальный (верхушечный) - плеврит, ограниченный областью плевры, расположенной над верхушками лёгких Базальный (диафрагмальный) - фибринозный или осумкованный плеврит, локализующийся в диафрагмальной плевре Костальный (паракостальный) - плеврит, ограниченный каким - либо участком рёберной плевры Медиастинальный (парамедиастинальный) - осумкованный плеврит, экссудат скапливается между медиастинальной и лёгочной плеврой Интерлобарный (междолевой) - осумкованный плеврит, экссудат скапливается в междолевой борозде.

По этиологии Метапневмонический - возникший в период реконвалесценции после пневмонии Парапневмонический - возникший в процессе развития пневмонии Туберкулёзный (см. Туберкулёз) Ревматический - экссудативный плеврит, возникающий как проявление полисерозита при обострении ревматизма Гипостатический (плеврит застойный, плеврит циркуляторный) - обусловленный венозной гиперемией и отёком плевры при правожелудочковой недостаточности Карциноматозный - экссудативный, обычно геморрагический плеврит, обусловленный обсеменением плевры раковой опухолью Асептический - возникающий без проникновения патогенных микроорганизмов в плевральную полость Травматический - асептический плеврит, обусловленный повреждением грудной клетки (например, закрытым переломом ребра).

По патогенезу Гематогенный - обусловленный попаданием возбудителей инфекции в плевру с током крови Лимфогенный - вызванный попаданием возбудителей инфекции в плевру по лимфатическим путям.

Клиническая картина Боль при дыхании и кашле; возможна иррадиация в брюшную полость с имитацией картины острого живота Одышка Сухой кашель Осмотр: вынужденное положение на больном боку Пальпация: ослабление голосового дрожания при плевральном выпоте Перкуссия: укорочение перкуторного звука при плевральном выпоте Аускультация: шум трения плевры при сухом плеврите; ослабление дыхания при плевральном выпоте.

Диагностика

Диагностика Сухой плеврит не имеет специфических лабораторных и рентгенологических признаков. Диагноз ставят на основании наличия болей при дыхании и шума трения плевры Экссудативный плеврит - см. Выпот плевральный.

Дифференциальная диагностика ИМ Острый живот Межрёберная невралгия Спонтанный пневмоторакс Перикардит.

Лечение Общая тактика Лечение основного заболевания При наличии выпота, видимого на рентгенограмме (объём более 500 мл), показаны плевроцентез, эвакуация жидкости (с её последующими цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованиями) и введение фибринолитических средств в плевральную полость Обезболивающие мероприятия Бинтование грудной клетки эластическими бинтами Парацетамол по 0,65 г 4 р/сут При отсутствии эффекта, сильной боли и сухом кашле - кодеин 30–60 мг/сут Отхаркивающие средства (во время откашливания больной фиксирует больной бок для уменьшения боли) Лечение экссудативного плеврита - см. Выпот плевральный Лечение плеврита, осложнившего пневмонию - в/в антибиотики: фторхинолоны (левофлоксацин) или защищённые  - лактамами средства (амоксициллин+клавулановая кислота, ампциллин+сульбактам) в сочетании с макролидами Лечение туберкулёзного плеврита - см. Туберкулёз.

Осложнения Бронхоплевральный свищ Эмпиема плевры.

Код МКБ: R09.1

Плеврит

Плеврит

Поиск

• Поиск по КлассИнформ

Поиск по всем классификаторам и справочникам на сайте КлассИнформ

Поиск по ИНН

• ОКПО по ИНН

Поиск кода ОКПО по ИНН

ОКТМО по ИНН

Поиск кода ОКТМО по ИНН

ОКАТО по ИНН

Поиск кода ОКАТО по ИНН

ОКОПФ по ИНН

Поиск кода ОКОПФ по ИНН

ОКОГУ по ИНН

Поиск кода ОКОГУ по ИНН

ОКФС по ИНН

Поиск кода ОКФС по ИНН

ОГРН по ИНН

Поиск ОГРН по ИНН

Узнать ИНН

Поиск ИНН организации по названию, ИНН ИП по ФИО

Проверка контрагента

• Проверка контрагента

Информация о контрагентах из базы данных ФНС

Конвертеры

• ОКОФ в ОКОФ2

Перевод кода классификатора ОКОФ в код ОКОФ2

ОКДП в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКДП в код ОКПД2

ОКП в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКП в код ОКПД2

ОКПД в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКПД (ОК(КПЕС 2002)) в код ОКПД2 (ОК(КПЕС 2008))

ОКУН в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКУН в код ОКПД2

ОКВЭД в ОКВЭД2

Перевод кода классификатора ОКВЭД2007 в код ОКВЭД2

ОКВЭД в ОКВЭД2

Перевод кода классификатора ОКВЭД2001 в код ОКВЭД2

ОКАТО в ОКТМО

Перевод кода классификатора ОКАТО в код ОКТМО

ТН ВЭД в ОКПД2

Перевод кода ТН ВЭД в код классификатора ОКПД2

ОКПД2 в ТН ВЭД

Перевод кода классификатора ОКПД2 в код ТН ВЭД

ОКЗ-93 в ОКЗ-2014

Перевод кода классификатора ОКЗ-93 в код ОКЗ-2014

Изменения классификаторов

• Изменения 2018

Лента вступивших в силу изменений классификаторов

Классификаторы общероссийские

• Классификатор ЕСКД

Общероссийский классификатор изделий и конструкторских документов ОК

ОКАТО

Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления ОК

ОКВ

Общероссийский классификатор валют ОК (МК (ИСО 4)

ОКВГУМ

Общероссийский классификатор видов грузов, упаковки и упаковочных материалов ОК

ОКВЭД

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС Ред. 1.1)

ОКВЭД 2

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС РЕД. 2)

ОКГР

Общероссийский классификатор гидроэнергетических ресурсов ОК

ОКЕИ

Общероссийский классификатор единиц измерения ОК(МК)

ОКЗ

Общероссийский классификатор занятий ОК(МСКЗ-08)

ОКИН

Общероссийский классификатор информации о населении ОК

ОКИСЗН

Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует до 01.12.2017)

ОКИСЗН-2017

Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует c 01.12.2017)

ОКНПО

Общероссийский классификатор начального профессионального образования ОК(действует до 01.07.2017)

ОКОГУ

Общероссийский классификатор органов государственного управления ОК 006 – 2011

ОКОК

Общероссийский классификатор информации об общероссийских классификаторах. ОК

ОКОПФ

Общероссийский классификатор организационно-правовых форм ОК

ОКОФ

Общероссийский классификатор основных фондов ОК(действует до 01.01.2017)

ОКОФ 2

Общероссийский классификатор основных фондов ОК(СНС 2008) (действует с 01.01.2017)

ОКП

Общероссийский классификатор продукции ОК(действует до 01.01.2017)

ОКПД2

Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности ОК(КПЕС 2008)

ОКПДТР

Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК

ОКПИиПВ

Общероссийский классификатор полезных ископаемых и подземных вод. ОК

ОКПО

Общероссийский классификатор предприятий и организаций. ОК 007–93

ОКС

Общероссийский классификатор стандартов ОК (МК (ИСО/инфко МКС))

ОКСВНК

Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации ОК

ОКСМ

Общероссийский классификатор стран мира ОК (МК (ИСО 3)

ОКСО

Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует до 01.07.2017)

ОКСО 2016

Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует с 01.07.2017)

ОКТС

Общероссийский классификатор трансформационных событий ОК

ОКТМО

Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований ОК

ОКУД

Общероссийский классификатор управленческой документации ОК

ОКФС

Общероссийский классификатор форм собственности ОК

ОКЭР

Общероссийский классификатор экономических регионов. ОК

ОКУН

Общероссийский классификатор услуг населению. ОК

ТН ВЭД

Товарная номенклатура внешнеэкономической деятельности (ТН ВЭД ЕАЭС)

Классификатор ВРИ ЗУ

Классификатор видов разрешенного использования земельных участков

КОСГУ

Классификатор операций сектора государственного управления

ФККО 2016

Федеральный классификационный каталог отходов (действует до 24.06.2017)

ФККО 2017

Федеральный классификационный каталог отходов (действует с 24.06.2017)

ББК

Классификаторы международные

Универсальный десятичный классификатор

МКБ-10

Международная классификация болезней

АТХ

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств (ATC)

МКТУ-11

Международная классификация товаров и услуг 11-я редакция

МКПО-10

Международная классификация промышленных образцов (10-я редакция) (LOC)

Справочники

Единый тарифно-квалификационный справочник работ и профессий рабочих

ЕКСД

Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих

Профстандарты

Справочник профессиональных стандартов на 2017 г.

Должностные инструкции

Образцы должностных инструкций с учетом профстандартов

ФГОС

Федеральные государственные образовательные стандарты

Вакансии

Общероссийская база вакансий Работа в России

Кадастр оружия

Государственный кадастр гражданского и служебного оружия и патронов к нему

Календарь 2017

Производственный календарь на 2017 год

Календарь 2018

Производственный календарь на 2018 год

← Вернуться