Пузырно мочеточниковый рефлюкс причины и методы лечения. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (Везикоуретеральный рефлюкс)

Под термином «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» следует понимать процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в выше расположенные мочевыводящие пути.

Данная патология встречается достаточно часто и является одним из самых распространенных заболеваний мочевыделительной системы у детей. Так, среди детского населения, страдающего инфекциями органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается у большей части больных. В первые годы жизни к этому заболеванию больше предрасположены мальчики (6:1), к школьному возрасту соотношение изменяется в пользу девочек. Существуют данные, что рефлюкс чаще выявляется у тех детей, родители которых имели это заболевание.

Причины и механизмы развития

Ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники нефизиологичен и возникает лишь в некоторых патологических ситуациях.

С анатомической точки зрения замыкательная функция пузырно-мочеточникового сегмента достигается:

• соотношением длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (в норме 5:1);
• наличием длинного подслизистого тоннеля;
• функционированием мышечно-связочного аппарата мочеточника и треугольника мочевого пузыря.

В нормальных условиях устье мочеточника способно выдерживать давление со стороны мочевого пузыря до 60-80 мм рт. ст.

При нарушении одного из звеньев замыкательного механизма возможен нефизиологичный ток мочи и формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причинами его могут быть следующие патологические состояния.

1. Врожденные пороки развития:

• дистопия устья мочеточника;
• изменение его конфигурации и постоянное зияние;
• нарушение морфологического строения пузырно-мочеточникового соустья;
• удвоение почек и мочеточников;
• наличие дивертикулов;
• клапан задней части мочеиспускательного канала;
• короткий подслизистый тоннель и др.

1. Склеротические изменения шейки мочевого пузыря.
2. Стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала.
3. Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (разобщенная деятельность мышц детрузоров и сфинктерного аппарата, ).
4. с вовлечением в патологический процесс устья мочеточника.
5. Сморщивание мочевого пузыря.
6. Повреждение устья мочеточника при оперативных вмешательствах или инвазивных процедурах.

Более высокая частота встречаемости рефлюкса у детей связана не только с врожденными аномалиями, но и с функциональной незрелостью органов мочевыделительной системы. С возрастом в пузырно-мочеточниковом сегменте происходят некоторые изменения:

• увеличивается длина внутрипузырного отдела мочеточника;
• изменяется направление его впадения в мочевой пузырь;
• уменьшается диаметр просвета мочеточника относительно длины.

При этом часто наблюдается регрессия симптомов болезни. При 1-2 степени рефлюкса – в 80 %, при 3-4 степени – в 40 % случаев.

Однако несмотря на это более 25 % больных с начальными формами рефлюкса имеют , а с увеличением степени таких расстройств частота поражения почек возрастает, достигая 100 %. У большинства больных, страдающих обратным забросом мочи в верхние мочевыводящие пути, имеются не только воспалительные изменения в паренхиме почек, но и формируется различной выраженности, который в дальнейшем приводит к почечной недостаточности.

Принципы классификации

По общепринятой этиологической классификации (в зависимости от причины) существует разделение пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• на первичный (врожденный);
• вторичный (на фоне приобретенных патологических состояний).

На основании данных цистографии различают активный и пассивный рефлюкс. Первый из них возникает во время мочеиспускания и связан с повышением внутрипузырного гидростатического давления. Пассивный рефлюкс наблюдается в покое при заполнении мочевого пузыря контрастным раствором.

Также по результатам цистографии выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• При 1 степени контрастируется только тазовый отдел мочеточника.
• У пациентов со 2 степенью заброс мочи наблюдается на протяжении всего мочеточника и собирательной системы почек.
• При 3 степени контраст достигает чашечно-лоханочной системы.
• 4 степень характеризуется расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы.
• У больных с 5 степенью рефлюкса развивается выраженная дилятация мочеточника, чашечек и лоханок почки.

Симптомы

Четкой клинической картины при пузырно-мочеточниковом рефлюксе не существует. Сам по себе ретроградный заброс мочи в верхние мочевыводящие пути в большинстве случаев не вызывает у пациентов никаких ощущений, поэтому часто остается невыявленным. Однако такое состояние приводит к развитию различных патологических процессов в органах мочевыделительной системы, и уже они вызывают симптомы у больного. Это может быть:

• у ребенка;
• инфекция мочевых путей;
• снижение функции почек.

При этом на первый план могут выходить следующие жалобы:

• частое болезненное мочеиспускание;
• тупая ноющая боль в пояснице;
• общая слабость;
• апатия и др.

Клиническая симптоматика этих осложнений уже должна насторожить врача, так как нередко в их основе лежит обратный ток мочи.

Некоторых пациентов с данной патологией беспокоит или в поясничной области, которая возникает во время мочеиспускания или сразу после него. Иногда у таких детей наблюдается необъяснимая гипертермия без катаральных явлений, что должно послужить поводом для урологического обследования.

Диагностика

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса основана на результатах дополнительного обследования. Клинические данные при этом имеют меньшее значение, они позволяют выявить у больного различные осложнения и заподозрить возможное наличие обратного заброса мочи в верхние мочевыводящие пути. Среди инструментальных методов особое значение имеют:

• ультразвуковое исследование;
• радиоизотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия (радиоизотопные исследования функционального состояния почек путем регистрации активного накопления в почках специально меченных соединений и их выведения по мочевым путям);
• уродинамические исследования (позволяют обнаружить дисфункцию мочевыводящих путей);
• газовая цистография (заполнение мочевого пузыря кислородом и выполнение УЗИ для визуализации до и после этого);
• экскреторная (рентгенконтрастный метод исследования, дает возможность оценить анатомическое и функциональное состояние органов мочевыделительной системы);
• микционная цистоуретрография (применяется у детей для оценки уродинамики в нижних мочевыводящих путях).

Объем назначаемых диагностических методов определяется в индивидуальном порядке. Дополнительно могут назначаться цистоскопия, профилометрия пузырно-мочеточникового сегмента и др.

Также учитываются результаты лабораторных обследований – и , .

Лечение

В большинстве случаев лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса консервативное, однако иногда не удается обойтись без оперативного вмешательства.

Современная тактика ведения пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом включает комплекс мероприятий, направленный на устранение причины этого состояния и возможных осложнений.

У большинства больных на первых этапах проводится консервативное лечение. Целью его является ликвидация воспаления и восстановление функционирования сфинктера и детрузора.

При наличии хронического воспаления в мочевыводящих путях в первую очередь назначается антибактериальная терапия. Обычно применяются аминопенициллины или цефалоспорины. После этого длительным курсом проводится уросептическая терапия:

• сульфаниламидные препараты (Ко-тримоксазол);
• производные нитрофурана (Нитрофурантоин);
• производные хинолона (Нитроксолин).

У детей старшего возраста общее лечение дополняют внутрипузырными инстилляциями. Для этого используются:

• хлоргексидин;
• солкосерил;
• гидрокортизон и др.

Следует отметить, что лечение воспалительных процессов органов мочевыделительной системы у девочек проводится совместно с гинекологом.

Если причиной рефлюкса является , то ее необходимо устранить. При гипорефлекторном детрузоре рекомендуется:

• интермитирующая катетеризация мочевого пузыря;
• режим принудительных мочеиспусканий;
• ванны с морской солью;
• ультразвук на зону проекции мочевого пузыря или электрофорез с хлоридом кальция.

При гиперактивности детрузора применяется медикаментозная терапия (Толтеродин, Пикамилон, Оксибутинин) в сочетании с воздействием на организм физических факторов. Таким пациентам назначается электрофорез с атропином, ультразвук, магнитотерапия и др.

Показания к оперативному лечению:

• неэффективность консервативной терапии;
• 3-4 степень рефлюкса;
• более чем на 30 %;
• рецидивирующий пиелонефрит;
• врожденные аномалии развития мочеточника.

В литературе описано более 200 методов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса путем уретероцистоанастамоза. Лечащий врач выбирает для каждого больного подходящий метод.

При 1-2 степени рефлюкса и невыраженном снижении функции почек может проводиться эндоскопическое вмешательство, суть которого заключается в трасуретральном подслизистом введении биоимплантантов.

К какому врачу обратиться

Лечением заболевания занимается уролог, у девочек необходима консультация гинеколога. На ранней стадии болезни наблюдать ребенка может педиатр, на более поздней потребуется помощь хирурга. В диагностике и лечении участвуют врачи УЗИ-диагностики, физиотерапевты.

Шмыров О.С.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - это ретроградный ток (заброс) мочи из мочевого пузыря в мочеточник. ПМР воздействует отрицательно на почку, создавая условия для активизации инфекции мочевых путей и хронического пиелонефрита, а также вызывает патологические изменения ткани почки со снижением её функции - рефлюкс нефропатию.

Моча, образуясь в ткани почки, далее попадает в почечную лоханку, из лоханки - в мочеточник, из мочеточника - в мочевой пузырь. В мочевом пузыря моча накапливается (фаза накопления мочи), и при сокращении мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал (фаза изгнания мочи).В норме, моча течёт только в направлении «от почки к мочеиспускательному каналу», что обеспечивается волнообразными сокращениями мышечных волокон лоханки и мочеточника, и наличием функционального клапана в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - заболевание, при котором ток мочи приобретает обратное направление, вследствие несостоятельности клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента, т.е. моча забрасывается в мочеточник в фазу накопления мочи (пассивный рефлюкс), в фазу изгнания мочи (активный рефлюкс) или в обе фазы (смешанный рефлюкс).

Синонимами термина «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» являются: пузырно-почечный рефлюкс и пузырно-лоханочный рефлюкс.

Основной опасностью существования пузырно-мочетоикового рефлюкса (ПМР) является рецидивирующая инфекция мочевыхпутей и рефлюкс- нефропатия, приводящие к ухудшению функции почки, или даже, в тяжёлых случаях, к потере функции почки.

Под термином «рефлюкс-нефропатия» понимают комплекс склеротических изменений в структуре почки, приводящих к замещению паренхимы почки - патологической соединительной тканью,неспособной выполнять почечную функцию.

Симптомы

Наиболее частым проявлением пузырно-мочеточникового рефлюкса является инфекция мочевых путей, в виде:

• лейкоцитурии (увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи)
• пиелонефрита (повышение температуры тела, недомогание, увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи, иногда боли в поясничной области)

Если у ребёнка любого возраста отмечается устойчивое увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи - первое состояние, которое нужно диагностировать - ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

Диагностика

На первом этапе диагностики выполняется ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря. При расширении лоханки почки и мочеточника может быть заподозрен пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При наличии признаков истончения паренхимы почек - требуется проведение дополнительного исслеования - ультразвуковой допплерографии почек. УЗДГ почек позволит выявить признаки рефлюкс-нефропатии.

Так же на начальном диагностическом этапе выявляются варианты дисфункции мочевого пузыря, которые могут быть причиной и(или) усугублять течение пузырно-мочеточникового рефлюкса, путём регистрации ритма спонтанных мочеиспуканий, выполнения УЗИ с полным и опорожнённым мочевым пузырём, функциональных исследований мочевого пузыря в случае необходимости.

Основным способом диагностики ПМР является микционная цистография .

Микционная цистография заключается в введении раствора, содержащего контрастное вещество в мочевой пузырь (через катетер) и выполнении рентгеновских снимков до и во время мочеиспускания. Если отмечен заброс контрастного вещества в мочеточник и лоханку почки - диагностируется ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

В зависимости от уровня ретроградного заброса контрастноговещества на цистографии и сопутствующих изменений размеров мочеточника и почечной лоханки разделяют 5 степеней ПМР (внутренняя ссылка):

• 1 степень - на цистографии контрастируется только нерасширенный мочеточник;
• 2 степень - контрастируется мочеточник и почечная лоханка, не расширены;
• 3 степень - мочеточник и лоханка незначительно расширены;
• 4 степень - контраст определяеся в умеренно извитом, расширенном мочеточнике и расширенной почечной лоханке;
• 5 степень - контрастируется коленообразно извитой, расширенный мочеточник и расширенная коллекторная система почки.

Рис.1 Градация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степеням, в зависимости от уровня заброса контрастного вещества на цистографии.

В ряде случаев, с целью исключения сопутствующих пороков верхних мочевых путей необходимо выполнение экскреторной урографии (введения контрастного вещества внутривенно и последующим выполнением серии рентгеновских снимков, с целью визуализации структуры лоханки почки и мочеточника и для выявления нарушения эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей).

С целью оценки функции почек и выраженности рефлюкс-нефропатии выполняется радиоизотопное исследование почек - статическая нефросцинтиграфия.

Цистоскопия - инструментальное исследование, которое выполняется на этапе выбора тактики лечения. Технология выполнения цистоскопии: Через мочеиспускательный канал в полость мочевого пузыря вводится ЦИСТОСКОП - оптический прибор, имеющий вид стержня - трубки, диаметром от 1,2 до 4 мм (подбирается в зависимости от возраста), подключённый к видеокамере и экрану. Через цистоскоп осматривается полость мочевого пузыря, слизистая и устья мочеточников - отверстия, которыми открываются мочеточники в полость мочевого пузыря. Визуальная анатомия устьев мочеточников оказывает влияние на выбор тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение

На выбор тактики лечения оказывает влияние степень рефлюкса, активность инфекции мочевых путей (как часто возникают изменения в анализе мочи и(или)обострение пиелонефрита), выраженность признаков рефлюкс-нефропатии и цистоскопическая анатомия устьев мочеточников.

При первой и второй степени рефлюкса показана консервативная терапия (средства направленные на профилактику инфекции мочевых путей, на улучшение трофики мочевого пузыря, физиотерапия). Только при неэффективности терапии и персистенции инфекции мочевых путей рассматривается вопрос об эндоскопической инъекционной коррекции ПМР.

При третьей степени рефлюкса частота перехода от консервативной терапии к инъекционной коррекции выше. У части пациентов с прогрессирующей нефропатией, рецидивирующей инфекцией мочевых путей и нарушением эндоскопической анатомии устьев мочеточников целесообразно выполнение хирургического вмешательства для ликвидации ретроградного заброса мочи - антирефлюксной операции - реимплантации мочеточников.

При четвёртой и пятой степени рефлюкса эффективность эндоскопической инъекционной коррекции существенно ниже, чем при меньших степенях и используется ограниченно, при невыраженных нарушениях эндоскопической анатомии устьев мочеточников. Наибольшее значение при высоких степенях ПМР приобретают варианты оперативного лечения - антирефлюксные операции Лич-Грегуара, Политано-Леадбеттера, Коэна, Барри.

Описание способов коррекции ПМР

Эндоскопическая инъекционная коррекция пузырно мочеточникового рефлюкса заключается в введении гелевого импланта через специальную иглу в область устья мочеточника во время цистоскопии.

Введённый имплант формирует «бугорок», который при отсутствии выраженных изменений анатомии устья обеспечивает «функциональный клапан» и препятствует забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Существуют различные типы имплантов - биодеградируемые (рассасывающиеся), частично биодеградируемые и небиодеградируемые (нерассасывающиеся). При выборе импланта специалист руководствуется множеством различных факторов - активностью инфекции, возрастом, степенью рефлюкса, анатомией устьев - и осуществляет его (выбор) индивидуально дифференцированно.

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса сохраняет свою актуальность для высоких степеней ПМР и в случае неудачных эндоскопических инъекционных коррекций, заключается в реимплантации мочеточников в мочевой пузырь с хирургическим формированием антирефлюксного механизма.

Предложено множество открытых оперативных методик формирования антирефлюксного механизма через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Самые распространённые и часто используемые: уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen), Лич-Грегуару (Lich-Gregoir), Политано-Леадбеттеру (Politano-Leadbetter), Барри (Barry).

Рис.2 Транстригональный способ уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen)

Рис.3 Экстравезикальное формирование антирефлюксного тоннеля по Лич-Грегуар (Lich-Gregoir)

Рис.4. Интра-экстравезикальный способ Политано-Леадбеттера (Politano-Leadbetter)

Рис.5. Экстравезикальный уретероцистонеоанастомоз по Барри (Barry)

С ними Вы можете подробнее ознакомиться в любом руководстве по урологии. В нашей статье мы опишем своё «ноу-хау» - модификации открытых методик, которые мы выполняем лапароскопически или везикоскопически - через проколы передней брюшной стенки и мочевого пузыря, без больших разрезов, малотравматически.

Везикоскопическая уретроцистонеоимплантация по Коэну (Cohen). Выполняется в нашем отделении при высоких степенях рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника, в том числе после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций.

Через 3 прокола передней брюшной стенки в полость мочевого пузыря вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мочеточник мобилизовывается в полости мочевого пузыря, затем формируется подслизистый тоннель в поперечном направлении. Длина тоннеля, согласно классическим представлениям, подтвердившим свою эффективность должна быть в 4 раза больше диаметра мочеточника. Мобилизованный отдел мочеточника перемещается в подслизистый тоннель. Неоустье (новое устье) фиксируется по окружности мочеточника 5-6 узловыми швами тонкой, саморассасывающейся нитью на атравматичной игле. Затем ушиваются оставшиеся дефекты слизистой мочевого пузыря, троакары удаляются.

Лапароскопическая операция выгодно отличается ототкрытой более лёгким протеканием послеоперационного периода, отличным косметическим эффектом (нет разреза) и более быстрой выпиской из стационара (5-8 дней).

Лапароскопическая операция Лич-Грегуара (Lich-Greoir) . Выполняется в нашем отделении при 3 и 4 степени рефлюкса при неэффективности эндоскопических коррекций, типичной локализации устья мочеточника, когда требуется создание дополнительной антирефлюксной защиты.методика применяется преимущественно у мальчиков (у девочек расположение матки и её кровеносных сосудов может препятствовать применению способа).

Через три троакара в брюшную полость вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мобилизуется дистальный отдел мочеточника, рассекается мышечный слой мочевого пузыря. На слизистую мочевого пузыря укладывавется мочеточник и над ним сшивается рассечённый мышечный слой мочевого пузыря - формируется антирефлюксный механизм.

Лапароскопическая модификация операция Политано-Леадбеттера подразумевает под собой сохранение направления хода мочеточника по направлению к шейке мочевого пузыря. Это делает её предпочтительной у пациентов с мочекаменной болезнью в анамнезе, так как предоставляет возможность для эндоскопического удаления или дробления камней в просвете мочеточника. В мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку устанавливаются 3 троакара, мочеточник мобилизовывается внутрипузырно. Слизистая мочевого пузыря рассекается по направлению к шейке мочевого пузыря. На мышечный слой укладывается мочеточник, швами фиксируется устье, рассечённая слизистая мочевого пузыря сшивается над мочеточником - формируется антирефлюксная защита.

Лапароскопическая экстравезикальная уретероцистонеоимплантация (модификация операции Barry) незаменима при необходимости изолированной реимплантации рефлюксирующего мочеточника нижнего сегмента при удвоении почек. Методика предотвращает травматизацию мочеточника верхнего, неповреждённого сегмента.

В брюшную полость устанавливаются три тоакара, над дистальными отделами удвоенных мочеточников вскрывается брюшина и порочный мочеточник нижнего сегмента отделяется от нормального мочеточника верхнего сегмента. Со стороны брюшной полости мышечный слой мочевого пузыря рассекается в поперечном направлении до слизистой. В сформированное ложе укладывается дистальный отдел мочеточника, перфорируется слизистая, узловыми швами формируется устье, а мышечный слой сшивается над мочеточником - создаётся антирефлюксный механизм.

Все описанные оперативные методики являются ультрасовременными , и освоены далеко не во всех клиниках России и стран развитого капитализма. В нашем отделении выполнено более 30 подобных операций. Какую методику применить в конкретном случае мы каждый раз решаем коллегиально, оценивая данные обследования и все необходимые аспекты описанные Выше. На момент публикации этого текста у наших пациентов, перенёсших лапароскопические или везикоскопические антирефлюксные операции по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса РЕЦИДИВОВ или других осложнений, характерных для открытых методик, НЕТ.

Дети быстрее восстанавливаются, болевой синдром минимален, соответственно выписываются домой раньше.

Отделение плановой хирургии и урологии андрологии
Морозовская детская городская клиническая больница
Москва, 2014

Почки - это «фильтр» для крови.

Каждые 3-4 минуты через почки полностью прогоняется вся кровь, ежедневно - порядка 1800 литров.

При нормальном функционировании органов мочевыделительной системы, образование и выведение мочи из организма происходит в несколько этапов:

1. Процесс фильтрации крови - образование первичной мочи.
2. Канальцевая реабсорбция. На этом этапе основные составляющие первичной мочи - вода (большая часть), глюкоза, некоторые минеральные вещества. Питательные вещества и полезные элементы крови не выводятся с мочой. При нормальном функционировании почек они полностью возвращаются в кровяное русло.
3. Образование вторичной (конечной) мочи.
4. Скопление вторичной мочи в почечных лоханках.
5. Поступление мочи из почечных лоханок в мочевой пузырь (по мочеточникам).
6. Скопление мочи в мочевом пузыре.
7. Опорожнение мочевого пузыря через уретральный (мочеиспускательный) канал.

В норме моча «движется» сверху вниз. При некоторых патологиях органов мочеиспускания происходит обратный заброс мочи - «снизу вверх» - пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Причины

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) может быть обусловлен:

• Физиологическими особенностями анатомического строения уретрального канала или патологиями его развития.
• Приобретенными или врожденными особенностями и изменениями других органов.
• Изменениями органов, вызванными инфекционными заболеваниями (склероз почки, мочевого пузыря, сужение уретры, мочеточника и проч.).

Существует классификация ПМР по уровню подъема мочи:

1. I степень - заброс мочи происходит до уровня мочеточника но не поднимается до почечной лоханки.
2. II степень - моча полностью поднимается по мочеточнику и попадает обратно в почечную лоханку.
3. III степень - выявляется расширение и утолщение мочеточника.
4. IV степень - мочеточник явно расширен и приобретает витиеватую форму (извитость мочеточника), расширение почечной лоханки.
5. V степень - четко видно истощение паренхимы почки в совокупности со всеми вышеперечисленными симптомами.

Степени ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

• Первичным. Наиболее частая причина - неправильное расположение устья мочеточника.
• Вторичным. Наиболее частая причина - НДМП (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря).

Заболевание ПМР связано с нарушением, отсутствием или недоразвитием клапанов между мочевым пузырем и мочеточниками. Как правило, это патология внутриутробного формирования, т. е. врожденная. Иногда обуславливается хронической инфекцией, вследствие которой произошло рубцевание мускулатуры органов мочевыделительной системы.

Неприятные ощущения при мочеиспускании свидетельствуют о наличии патологии. Если вам , нужно постараться определить источник и причину болевых ощущений: воспалительный процесс, механическое повреждение или опухолевое образование.

О причинах жжения после мочеиспускания у женщин и мужчин читайте .

При подозрениях на почечные заболевания врач в первую очередь отправлять на УЗИ, а также сдавать мочу. Но при необходимости более глубокого исследования органа могут назначить и обзорную урографию. Здесь вы узнаете все о методике подготовки и проведения исследования.

Симптомы

Чаще всего первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляется у детей. Он имеет стертую симптоматику:

• боли в животе;
• боли в области поясницы преимущественно с пораженной стороны;
• регулярные нарушения в процессе мочеиспускания;
• при изменениях структуры почек - гипертония;
• нездоровый внешний вид.

С помощью дополнительных исследований можно выявить:

• инфекцию и возбудителя, способствовавших изменениям в тканях органов;
• изменение размеров, форм и объемов мочевого пузыря, мочеточников, лоханок, почек.

ПМР имеет нечетко выраженные «стертые» симптомы, поэтому не занимайтесь самолечением.

Диагностика

Для того чтобы понаблюдать за током мочи необходимо выполнить:

• обзорную рентгенографию области почек;
• микционную цистоуретрографию;
• внутривенную пиелографию;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ или МРТ);
• ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы - от почек до мочевого пузыря.

Зачастую назначаются такие исследования, как общий анализ мочи (ОАМ) или клинический анализ мочи (по Нечипоренко), общий анализ крови (ОАК).

Степени развития пузырно-мочеточникового рефлюкса – цистография

Основной целью диагностических исследований при пузырно-мочеточниковом рефлюксе служит выявление причины его возникновения и определение наиболее благоприятного метода лечения.

Даже при незначительных изменениях цвета, запаха или прозрачности мочи или беспокойствах при опорожнении мочевого пузыря лучше обратиться к врачу и сделать ОАМ.

Лечение

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может проводиться как консервативными методами, так и посредством оперативных вмешательств.

Согласно исследованиям Ю. Ф. Исакова, консервативная терапия инфекционных ПМР I, II, III степени варьируется от 60 до 70%.

Проводится исследование мочи на наличие микроорганизмов и определяется их чувствительность к антибиотикам. В зависимости от полученных результатов назначается соответствующая терапия. Она должна продолжаться от полугода до года в зависимости от степени заражения и повреждений.

Первые 7-10 суток применяются антибиотики:

• Цефаклор;
• Аугментин;
• Цефуроксим;
• Цефтибутен;
• Цефиксим;
• Фосфомицин.

По окончании антибактериальной терапии назначают уросептические препараты длительным курсом - от 3 недель:

• Нитроксолин (один из известнейших - 5-НОК);
• Налидиксовая кислота;
• Нитрофурантоин;
• Пипемидовая кислота.

Параллельно могут применяться противоаллергические препараты.

Лечебная трава мать-и-мачеха

Поощряется и приветствуется применение лечебных плодов, ягод и растений:

• клюква;
• брусника;
• зверобой;
• ромашка;
• мать-и-мачеха;
• смородина.

Оперативное лечение проводится в случаях врожденных патологий - неправильного расположения клапанов, их недоразвития, полного отсутствия или сильных приобретенных изменений. Операции могут быть выполнены лапороскопически - с помощью небольшого отверстия в брюшной полости, через которое проводятся все манипуляции. Либо с помощью полостного доступа и надлобкового рассечения.

При назначении операции не стоит от нее отказываться. Далеко не всегда консервативными методами удается устранить столь серьезное заболевание.

У детей

Согласно исследованиям А. В. Папаяна и Н. Д. Савенковой, до двухлетнего возраста, ПМР чаще диагностируется у мальчиков. Затем, по статистическим данным, процент заболеваемости в этой же группе снижается, а среди девочек возрастает. Наиболее частой причиной детского пузырно-мочеточникового рефлюкса является инфекция мочевыводящих путей.

Особенность ПМР у детей - отсутствие ярко выраженных симптомов вплоть до развития пиелонефрита:

• частые подъемы температуры;
• отставание в физическом развитии;
• дефицит массы тела ребенка;
• болезненный вид малыша;
• отмечаются нарушения мочеиспусканий;
• редко - изменение цвета и прозрачности мочи;
• боли в области поясницы;
• боли в животе.

Как правило, ПМР, связанные с врожденными анатомическими патологиями, выявляется в первые 1-3 месяца жизни.

Не игнорируйте жалоб ребенка. Даже при незначительных, но регулярно повторяющихся жалобах малыша лучше обратиться к педиатру.

Прогноз

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс поддается лечению на первых трех стадиях.

Так или иначе (с помощью консервативной терапии или прибегнув к оперативному вмешательству) вероятность выздоровления и предотвращения деструктивных изменений в почках – высока.

IV и V степени ПМР требуют длительного и тщательного лечения и в 80% случаев приводят к необратимым изменениям функций почек.

Особо высокий процент выздоровление при ПМР отмечен при использовании эндоскопической коррекции рефлюкса (ЭКР) с помощью нерассасывающихся паст. В основе метода лежит введение специальной пасты-геля в стенку мочеточника в месте его слияния с мочевым пузырем. Моча по-прежнему может свободно поступать из лоханок по мочеточникам в мочевой пузырь, но при этом обратный ток ей перекрывает «шишка» из пасты-геля.

Успешность такой процедуры зависит как от качества вводимого препарата, так и от профессионализма и опыта хирурга-уролога.

Ночное недержание мочи у ребенка может иметь самые разные причины: от патологии мочевыделительной системы до психологических проблем. , а также роль родителей в возникновении и излечении патологии.

Подробную характеристику препарата Фурадонин, а также отзывы пациентов о его применении вы найдете в статье.

Видео на тему

Наше отношение к врачам во многом зависит от их специализации. Так, мы с пониманием и даже некоторым трепетом воспринимаем кардиологов. С уважением и почтительностью общаемся с хирургом, переступая с известным пренебрежением («и зачем я здесь, все равно это обычная простуда…») порог кабинета терапевта. Если же нам нужно получить консультацию стоматолога или, не дай бог, онколога, описать букет возникших чувств (страх, ужас, робкая надежда и желание оказаться где-то на забытом всеми полюсе) вообще невозможно. А вот отношение к урологам (или, что намного точнее, к болезням, которые они лечат) иначе как ханжеским назвать сложно. Но это ровно до тех пор, пока человек здоров. Любая патология в этой области (и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, о котором мы будем сегодня говорить) лучшее тому подтверждение.

Пациенты, «загнанные в угол» болезненными и очень мешающими нормальной жизни проявлениями недуга (подробно симптомы мы опишем в соответствующем разделе), начинают требовать от уролога немедленного лечения, но при этом не задумываются о том, что сами виноваты в сложившейся ситуации. А с учетом того, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей встречается даже чаще, чем у взрослых, такое положение дел представляется совершенно недопустимым. Но что поделаешь, уролог - врач «неприличный»…

Заниматься анализом наиболее распространенных в обществе мифов, касающихся медицины, и того, в какой степени они влияют на наше здоровье, мы сейчас не станем, так как эта тема достойна отдельного обстоятельного разговора. В конце концов, у взрослых есть право выбора - полноценная жизнь или прозябание в больничной палате. Но хотя бы ради детей от подобных заблуждений стоит отказаться…

Суть проблемы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - это заброс мочи в мочеточник из мочевого пузыря, объясняемый слабостью особого замыкательного механизма - сфинктера, который в силу тех или иных причин начинает работать с перебоями. Патология эта очень распространенная, но из-за необъяснимого логически отношения к урологу, о котором мы уже говорили, она часто выявляется слишком поздно, когда лечение оказывается не таким простым, как хотелось бы. В результате пациент вместо необременительного курса медикаментозной терапии нередко попадает в больницу, а в отельных случаях - даже на операционный стол.

Особо заметим: при правильном и взвешенном подходе к своему здоровью пузырно-мочеточниковый рефлюкс (по крайней мере, если симптомы слабо выражены) замечательно лечится. Но если об уровне риска «неприличной болезни» пациент судит исходя из места ее локализации и специальности врача, который ею занимается, жди беды. Корни подобных заблуждений, вероятно, кроются во временах развитого социализма, когда секса в СССР не было, а любые вопросы, касающиеся мочеполовой сферы, считались крамольными и вызывали брезгливость.

Виды

Классификация ПМР достаточно сложна и не отличается особой доступностью, но без четкого понимания того, какие существуют формы рефлюкса, говорить об эффективности лечения не приходится. Факторы, которые положены в ее основу, могут быть следующими:

1. Причины, вызвавшие рефлюкс

• первичный ПМР развивается из-за внутриутробного (врожденного) дефекта стенки мочевого пузыря или мочеточника;
• вторичный ПМР является осложнением других заболеваний мочевыделительной системы или операций, так или иначе затрагивающих область мочевого пузыря. Из этого несложно сделать вывод о том, что лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение основного заболевания, а не купирование клинических проявлений самого рефлюкса вне зависимости от их тяжести.

2. Физиологические особенности течения

• активный ПМР: обратный заброс содержимого мочевого пузыря может происходить исключительно во время мочеиспускания;
• пассивный ПМР: рефлюкс никак не зависит от мочеиспускания.

3. Вовлечение в процесс других органов мочевыделительной системы

• ПМР первой степени: моча забрасывается только в тазовый участок мочеточника;
• ПМР второй степени: проблема наблюдается не только по всей длине мочеточника, но и в некоторых отделах почек (обычно чашечно-лоханной);
• ПМР третьей степени: значительное распространение условной зоны поражения (см. предыдущий пункт), но без выраженного расширения мочеточника;
• ПМР четвертой степени: сильное увеличение как мочеточника, так и чашечно-лоханочной системы почек, состояние пациента тяжелое;
• ПМР пятой степени: нарастающие симптомы почечной недостаточности (требуется скорейшее лечение в условиях специализированного стационара).

4. Время проявления

• транзиторный: возникает в случае обострения других хронических заболеваний мочевыделительной системы, чаще всего - острого простатита или цистита;
• постоянный: не зависит от воздействия внешних факторов и присутствует всегда.

5. Уровень поражения почек

• умеренный ПМР: уменьшение функции почек на 30-35%;
• средний ПМР: на 55-60%;
• тяжелый ПМР: выраженная почечная недостаточность (более чем на 60%).

Причины

Вторичный ПМР

1. Инфравезикальная обструкция

• стриктура мочеиспускательного канала (его сужение вследствие разрастания соединительной ткани);
• утолщение (склероз) стенки мочевого пузыря в районе его устья;
• аденома простаты (доброкачественная опухоль, локализованная в предстательной железе);
• сужение (стеноз) наружного отверстия мочеиспускательного канала.

2. Цистит.

3. Значительное уменьшение объема мочевого пузыря.

4. Осложнение после хирургического вмешательства, предпринятого для лечения других патологий мочевыделительной системы.

5. Дисфункция мочевого пузыря, возникшая из-за…

• …его гиперактивности;
• …детрузорно-сфинктерной дискоординации (синхронное сокращение как самого мочевого пузыря, так и мышцы, блокирующей отток мочи).

Симптомы

• чувство распирания в области талии;
• изменение консистенции и цвета мочи (она приобретает красновато-коричневый оттенок, становясь пенистой и мутной);
• повышенная отечность;
• боль в поясничной области и головы, чаще всего возникающая после мочеиспускания;
• повышение АД (артериального давления);
• симптомы простуды (температура, озноб), наблюдаемые как у детей, так и у взрослых;
• сильная жажда.

Диагностика

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса - задача далеко не такая простая, как кажется. А если пациент решит, что для этого необязательно обращаться к урологу, - то и вовсе не выполнимая. Следовательно, без исчерпывающего обследования начинать лечение не только бессмысленно, но и опасно. Какие мероприятия могут помочь врачу в постановке правильного диагноза?

1. Анализ субъективных жалоб пациента.

2. Составление подробного анамнеза заболевания и изучение медицинской карты пациента.

3. Стандартные лабораторные исследования

• общий анализ мочи;
• общий анализ крови.

4. Мероприятия, проводимые во время первого посещения врача

• точное измерение АД;
• пальпация почек (у здорового человека они не прощупываются).

5. Инструментальная диагностика

• нефросцинтиграфия: 2-мерная визуализация работы органов мочевыделительной системы, выполняемая посредством введения специального радиоактивного вещества;
• УЗИ почек;
• экскреторная урография (получение и последующий анализ нескольких рентгеновских снимков, сделанных через 7, 15 и 30 минут после введения в вену контрастного вещества);
• урофлоуметрия (измерение скорости движения урины во время мочеиспускания);
• КУДИ (комплексное уродинамическое исследование);
• микционная цистоуретрография;
• цистоскопия.

Лечение

Пузырно-мочеточниковый синдром у детей и взрослых хорошо поддается терапии, но только не в том случае, когда больные решают сами заняться своим здоровьем. Помните весьма популярные в свое время сеансы Кашпировского, Чумака и Джуны? Так вот, если вы вдруг надумаете «лечиться» таким образом, лучше заранее запаситесь памперсами и поищите в сети интернет тех, кто согласится отдать вам свою почку. Считаете предложение слишком резким и «неполиткорректным»? Уверяем, острая почечная недостаточность доставит вам гораздо более острые ощущения! ПМР требует квалифицированного лечения и строгого соблюдения всех рекомендаций врача, а не подобной «самодеятельности»!

1. Соблюдение правильного режима питания

• уменьшение потребления белковой и жирной пищи;
• приоритет овощам, фруктам и крупам;
• минимизация количества соли: не более 2-3 г в день.

2. Специальные врачебные процедуры и физиотерапевтические мероприятия

• в случае хронического застоя урины - принудительное (с помощью катетера) мочеиспускание. При необходимости (пациент не отвечает на медикаментозную терапию, а симптомы имеют тенденцию к усилению) процедуру повторяют каждые 1,5-2 часа;
• электрофорез;
• воздействие на организм токами низкой частоты.

Медикаментозное лечение

• амоксициллин: 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• фосфомицин: от 1 до 3 г в сутки;
• цефуроксим, цефаклор: от 20 до 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• цефиксим: 8 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• цефтибутен: от 7 до 14 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• производные нитрофурана: от 5 до 7 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
• налидиксовая кислота: 60 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
• пипемидовая кислота: от 400 до 800 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
• сульфаниламиды: от 240 до 480 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели.

Хирургическое вмешательство

В последнее время к нему стараются прибегать как можно реже, ограничиваясь менее опасными для пациента методами лечения. Основные факторы, которые могут послужить аргументом для операции, следующие:

1. Доказанная неэффективность консервативной терапии.

2. Тяжелое поражение мочевыделительной системы

• 3 или 4 степень ПМР (выраженное расширение мочеточника или чашечно-лоханочной системы почки);
• рецидивирующий пиелонефрит;
• порок устья мочеточника или неестественное расположение его устья в мочевом пузыре;
• снижение более чем на треть функции почек.

Но бояться хирургического вмешательства не стоит. Современная медицина от методик, применявшихся 20-30 лет назад, ушла далеко вперед. Потому при условии своевременной диагностики обширных полостных операций чаще всего удается избежать, хотя в крайних случаях могут применяться и они:

• уретероцистонеостомия (создание нового устья в мочеточнике);
• введение в подслизистый слой мочевого пузыря специальных биоимплантатов на основе тефлона, силикона, полиакриламидного геля или коллагена. Методика позволяет воспрепятствовать обратному забросу мочи и считается достаточно эффективной при начальных стадиях ПМР.

Осложнения

Профилактика

• своевременная терапия любых заболеваний мочевого пузыря (самое распространенное - цистит, которое обязательно следует лечить антибактериальными препаратами, а не пускать на самотек);
• при наличии соответствующих показаний регулярный контроль ПСА (простатспецифического антигена);
• незамедлительная консультация врача даже при «случайных» проблемах с мочеиспусканием;
• соблюдение специальной диеты (см. раздел «лечение»);
• прием антибактериальных и гипотензивных препаратов (строго по назначению лечащего врача).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) выявляют у 1% новорожденных. При этой патологии моча возвращается из мочевого пузыря в мочеточники и почки, что опасно для здоровья и грозит инфицированием, почечной недостаточностью и появлением белка в моче. Степень выраженности рефлюкса у маленьких детей разная, поэтому симптомы проявляются ярко или могут быть стертыми. Родителям важно знать о них, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью.

Общие сведения о патологии

Мочевой пузырь, соединенный с мочеточниками и мочеиспускательным каналом, накапливает поступающую из почек мочу до акта мочеиспускания. Между мочеточниками и пузырем есть клапаны, предотвращающие обратный отток мочи к почкам. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе клапаны работают слабо, наблюдается возвратный заброс мочи в мочеточники. Поскольку клапаны не функционируют нормально, происходит деформация и растяжение мочеточников.

При тяжелой форме патологии моча может достигнуть почек. Для выявления почечного недуга требуется лабораторно-инструментальное обследование.

Разновидности заболевания

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Ваш вопрос:

Ваш вопрос направлен эксперту. Запомните эту страницу в соцсетях, чтобы следить за ответами эксперта в комментариях:

ПМР бывает активной и пассивной природы. В первом варианте возвратный заброс урины идет только при мочеиспусканиях. При пассивном рефлюксе отток мочи может происходить в любое время - при мочеиспусканиях и между ними. Недуг имеет две формы:

• Первичная. Сопряжена с внутриутробными аномалиями органов мочевыделительной системы. При этом наблюдается нарушение развития устья мочеточников, стенок пузыря. Диагностируют у новорожденных.
• Вторичная. Развивается как осложнение на фоне хронических недугов мочевыделительной системы, выявляется после операций. Возникает независимо от возраста.

Рефлюкс может быть односторонним и двусторонним. У детей обычно наблюдается односторонний рефлюкс. Он присутствует постоянно, в отличие от рефлюкса у взрослых (для старшего поколения характерно обострение ПМР при цистите и простатите). Двухсторонний почечный рефлюкс в детстве встречается нечасто, но проявляется ярко.

По уровню нарушения функции почек патология бывает трех степеней:

• умеренная - снижение на 30%;
• средняя - падение до 60%;
• тяжкая - уменьшение на 60% или более.

Причины рефлюкса

Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает при врожденном укорочении интрамурального отдела мочеточников. Это ведет к тому, что клапаны между пузырем и мочеточниками не могут закрыться полностью и моча возвращается назад. Формирование первичного ПМР также обусловлено:

• расхождением краев мочеточников;
• врожденным дивертикулом (выпячиванием), расположенным в устье одного из парных органов;
• удвоением мочеточников;
• неправильным расположением устьев парных органов.

Аномалии ведут к развитию несостоятельности мочеточников и возникновению рефлюкса. В случае слабой выраженности ПМР диагностируют позже, в подростковом возрасте.

Среди возможных причин вторичного рефлюкса у малышей выделяют:

• гиперактивность пузыря;
• сморщивание мышечного органа;
• сужение, опухоль мочеиспускательного канала;
• избыток соединительной ткани в зоне уретры;
• перенесенные операции и дисфункции работы органов.

Симптомы рефлюкса у детей

Рефлюкс можно заподозрить во время вынашивания ребенка. На УЗИ врач может заметить переходящее расширение верхних отделов мочевыделительного аппарата. У 10% младенцев диагноз подтверждается с рождением.

Обычно патология не имеет специфических признаков, особенностей, симптомов. Врачи и родители могут не знать о ней до тех пор, пока не присоединится инфекция.

Клиническую картину при ПМР у детей формируют такие симптомы:

Обратиться к доктору вынуждает плохое самочувствие ребенка. Родителей могут беспокоить его бледность, вялость, появление температуры, схваткообразные боли в животе, задержки мочеиспускания. Эти признаки - свидетельство пиелонефрита или цистита, требующих госпитализации. После обследования доктор может поставить верный диагноз и выявить его причину (рефлюкс).

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Обследованием малышей занимается детский уролог. С целью диагностики он назначает такие мероприятия:

Обследование помогает врачу оценить работу мочевыделительной системы. От него во многом зависит выбор правильной методики лечения.

Методы лечения

При выявлении начальной стадии патологии врачи используют тактику выжидания. Обычно медики не требуют изменения питания и привычного режима, но при почечной дисфункции может быть назначена диета с ограничением белковых блюд, соли, жидкости. Необходимы регулярные визиты к доктору, проведение цистографии для определения того, прогрессирует ли недуг. Если обследование показывает, что состояние здоровья ребенка стремительно ухудшается, не избежать оперативного вмешательства.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при отсутствии рецидивов заболевания и патологического строения мочевыделительного аппарата. Также оно проводится во время подготовки к операции и в послеоперационный период. Детям показаны:

Эндоскопическая операция

Эндоскопия помогает восстановить клапанную функцию мочеточников. Под выходной участок мочеточников вводится коллаген или особая инертная паста. При этом формируется бугорок, прижимающий стенки мочеточника и нормализующий работу клапанов. Эндоскопия проводится при цистоскопии под наркозом. Она занимает 15 минут. Спустя 3 часа состояние детей нормализуется и через сутки их выписывают на амбулаторное лечение. Обязателен контрольный осмотр после 4-6 месяцев.

Хирургическая операция

К хирургической операции прибегают при снижении функций почки, постоянных рецидивах цистита и врожденных аномалиях органов. При отсутствии коррекции рост почки может остановиться, возникнут необратимые поражения тканей мочевого пузыря. На выбор хирургической методики влияет тяжесть и особенность патологии. Часто делают новый клапан в форме складки мочевого пузыря или устанавливают искусственный клапан (дорогостоящий метод). Возможна реимплантация мочеточника. После операции состояние мочевых путей постепенно нормализуется.

Меры профилактики

ПМР врожденной природы избежать практически невозможно. Однако возникновение вторичной формы и осложнений заболевания можно предотвратить. Для этого существуют такие правила:

• лечение заболеваний мочевыделительной системы на ранних стадиях;
• защита области малого таза и живота от травм;
• ограничение приема соли;
• укрепление иммунитета;
• регулярное обследование у уролога.

Урологические патологии серьезно влияют на качество жизни и нормальное развитие детей. Профилактические мероприятия помогут выявить МПР на ранней стадии и принять меры по предотвращению опасных осложнений.

← Вернуться