Апендектомія, санація та дренування черевної порожнини. Санація, дренування черевної порожнини

Новокаїнова блокада рефлексогенних зон.

Оптимальний доступ до всіх відділів черевної порожнинизабезпечує серединну лапаротомію, тому що в залежності від локалізації вогнища рану черевної стінкиможна розширити вгору чи вниз. Якщо поширений перитоніт виявлено в процесі операції, що виконується з іншого розрізу, слід перейти на серединну лапаротомію.

Вводиться до 100,0 мл 0,5% р-р новокаїнув область черевного ствола, кореня брижі поперечноободової, тонкої та сигмоподібних кишок, чим забезпечується зниження потреби в наркотичних аналгетиках, усувається рефлекторний судинний спазм, чим створюються умови для раннього відновлення перистальтики.

3. Усунення чи надійна ізоляція джерела перитоніту

У реактивній фазі можливе проведення радикальних операцій(резекції шлунка, геміколектомії) оскільки ймовірність неспроможності анастомозів незначна.

У токсичній та термінальній – обсяг операції має бути мінімальним – апендектомія, ушивання перфоративного отвору, резекція некротизованої ділянки ШКТ з накладенням ентеро- або колостоми, або відмежування вогнища від вільної черевної порожнини. Всі реконструктивні операції переносять на другий етап і виконують у сприятливіших для пацієнта умовах.

Промивання знижує вміст мікроорганізмів в ексудаті нижче критичного рівня (105 мікробних тіл в 1 мл), створюючи тим самим сприятливі умовидля ліквідації інфекції Щільно фіксовані відкладення фібрину не видаляють через небезпеку десерозування. Видалення ексудату шляхом протирання марлевими серветками через травмування серозної оболонки неприйнятне.

Промивна рідина має бути ізотонічна. Застосування антибіотиків не має сенсу, оскільки короткочасний контакт з очеревиною не може вплинути на перитонеальну флору.

Більшість антисептиків мають цитотоксичну дію, що обмежує їх застосування. Цього недоліку позбавлений електрохімічно активований розчиннатрію хлориду (0,05% гіпохлорит натрію), він містить активований хлор та кисень, тому особливо показаний за наявності анаеробної флори. У деяких клініках використовуються озоновані розчини.

У токсичній та термінальній стадіях перитоніту, коли парез кишечника набуває самостійного клінічне значенняпроводять назогастроінтестинальну інтубацію тонкої кишки хлорвініловим зондом.

Протяжність інтубації - на 70-90 см дистальніше зв'язки Трейтца. Товсту кишку при необхідності дренують через задній отвір.

У поодиноких випадкахдля проведення зонда накладають гастро-, або еюно-, або апендикостому.

У післяопераційному періодіпроводиться зондова корекція ентерального середовища, що включає декомпресію, кишковий лаваж, ентеросорбцію та раннє ентеральне харчування. Це знижує проникність кишкового бар'єру для мікрофлори та токсинів, призводить до раннього відновлення функціональної активностіШКТ.

6. Дренування черевної порожнини виробляють хлорвініловими або гумовими трубками, які підводять до гнійного осередку і виводять назовні найкоротшим шляхом.

Рис. Варіант дренування черевної порожнини при деструктивному апендициті, невідмежований місцевий перитовіт. Варіанти дренування черевної порожнини при поширеному та загальному перитоніті[із. В.К. Гостищев «Оперативна гнійна хірургія», М. Медицина, 1996], щодо лаважа.

7. Ушивання лапаротомної рани проводять із залишенням дренажів у підшкірній жировій клітковині.

Лікування залишкової інфекції пов'язані з методикою завершення операції. Це різні способиборотьби з резидуальною (залишковою) інфекцією, що відносяться до способів дренування черевної порожнини, або, що точніше, - способів видалення ексудату та іншого інфікованого та токсичного вмісту з черевної порожнини.

1. Зашивання рани наглухо без дренажів, розраховуючи, що очеревина сама впорається з інфекцією, що залишилася. може бути застосовано лише при місцевому невідмежованому серозному перитоніті при некритичному рівні бактеріальної обсіменіння, за відсутності ризику формування абсцесів та інфільтратів. У умовах організм сам може придушити інфекцію чи з допомогою антибіотикотерапії.

2. зашивання рани з пасивним дренуванням. Дренажі використовують також для локального введення антибіотиків.

3. зашивання з дренажами для промивання (лаважа) проточного та фракційного. Метод практично не застосовується через складність корекції білкових та електролітних порушень та зниження ефективності вже через 12-24 години застосування.

4. зближення країв рани (напівзакритий метод) з установкою дренажів біля задньої стінки бр.пол., для дорзовентрального промивання з аспірацією рідини, що відтікає, через серединну рану.

5. зближення країв рани за допомогою різних пристроїв із повторними ревізіями та санаціями. Ми використовуємо термін планована лапаросанація. Показанням до застосування служить наявність вираженого сліпчивого процесу при важких формах гнійно-фібринозного перитоніту з суб- та декомпенсацією функцій життєво важливих органів. Число ревізій від 2-3 до 7-8. Інтервал від 12 до 48 годин.

6. відкритий спосіб (лапаростомія за Н.С. Макохе або Штейнберг - Мікуліч) з метою відтоку ексудату через рану прикриту тампонами з маззю. При зміні тампонів є можливість спостерігати за станом петель кишечника, що прилягають до рани. Слід застосовувати за наявності множинних несформованих кишкових нориць, обширне нагноєння рани або флегмони черевної стінки.

ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ.

Антибактеріальна терапія

Найбільш адекватний режим емпіричної антибактеріальної терапії (до мікробіологічної верифікації збудника та визначення його чутливості до антибіотиків) – комбінація синтетичних пеніцилінів (ампіцилін) або цефалоспоринів з аміноглікозидом (гентаміцин або ванкоцин) та метронідазолом. Таке поєднання діє на весь спектр можливих збудників перитоніту.

Після отримання бактеріологічного аналізу призначається відповідне поєднання антибіотиків.

Шляхи запровадження:

1) місцевий (внутрішньочеревний) - через іригатори, дренажі (подвійне призначення дренування).

а) Внутрішньовенний

б) Внутрішньоартеріальний (внутрішньоаортальний, в черевний стовбур, в брижові або сальникову артерії)

в) внутрішньом'язовий (тільки після відновлення мікроциркуляції)

г) Внутрішньопортальний - через реканалізовану пупкову вену в круглій зв'язціпечінки.

д) Ендолімфатичний. Антероградний через мікрохірургічно катетеризований периферичний лімфатична судинана тилі стопи або депульпований паховий лімфатичний вузол. Ретроградний – через грудний лімфатична протока. Лімфотропний внутрішньотканинний – через лімфатичну мережу гомілки, заочеревинного простору.

Імунна терапія.

З препаратів, що покращують імунореактивні властивості організму, застосовують імуноглобулін, антистафілококовий g-глобулін, лейкоцитарну масу, антистафілококову плазму, лейкінферон – комплекс інтерферонів людини та цитокінів.

Застосування у виснажених хворих на пірогенал, декарис (левамізол), продігіозан, тималін та інші "засоби стимулюють ослаблений імунітет", на думку багатьох авторів протипоказано.

Коригувальна терапія у післяопераційному періоді

Адекватне знеболювання.

Поряд з традиційними способамилікування больового синдрому за допомогою наркотичних аналгетиків, застосовується пролонгована епідуральна аналгезія місцевими анестетиками, голкорефлексоаналгезія, електроанальгезія.

Збалансована інфузійна терапія.

Загальна кількість рідини, що вводиться хворому протягом доби, складається з добових фізіологічних потреб (1500 мл/м 2 ), дефіциту води на момент розрахунку і незвичайних втрат за рахунок блювання, дренажів, посиленого потовиділення і гіпервентиляції.

Профілактика та лікування синдрому поліорганної недостатності

Патогенетичною основою розвитку синдрому ПОН є гіпоксія та гіпотрофія клітини за рахунок порушення дихання, макро- та мікрогемодинаміки.

Заходами профілактики та лікуванням СПОН є:

· Усунення інфекційно-токсичного джерела.

· Виведення токсинів методами еферентної хірургії.

· Забезпечення адекватної легеневої вентиляції та газообміну (часто тривала ШВЛ).

· Стабілізація кровообігу з відновленням ОЦК, поліпшенням та підтримкою роботи серця. Нормалізація мікроциркуляції в органах та тканинах.

· Корекція білкового, електролітного, кислотно-лужного складу крові.

· Парентеральне харчування.

Відновлення функції ШКТ

Найбільш ефективним способомвідновлення моторики ШКТ є декомпресією кишечника трансназальним зондом з подальшим промиванням його.

Нормалізація нервового регулюваннята відновлення тонусу кишкової мускулатури досягається при поповненні білкових та електролітних порушень. Після цього можливе застосування антихолінестеразних препаратів (прозерин, убретид), гангліоблокаторів (димеколін, бензогексоній).

При ПОН показано використання форсованого діурезу, гемодіалізу, плазмаферезу, гемофільтрації через органи свині (печінка, селезінку, легені), ШВЛ, ГБО.

ГБО здатна усунути всі типи гіпоксії, що розвиваються при перитоніті, сприяє прискореному зниженню бактеріальної обсімененості очеревини, посилює моторно-евакуаторну функцію кишечника.

Гемосорбція, лімфосорбція, плазмаферез та інші методи детоксикації не можуть розглядатися як самостійні методи лікування перитоніту, що дають істотні переваги.

Необхідно поставити акцент на профілактиці ендотоксемії за допомогою методів боротьби з резидуальною інфекцією. хірургічні методита антибактеріальна терапія).

Найбільш низькими показникамилетальності досягаються при застосуванні запланованих лапаросанацій (20%).

За даними інст. Їм. Вишневського при лікуванні однорідної групи хворих з перитонітом апендикулярного походження при закритому дренуванні років = 24%, при етапному промиванні 12%. Частота абсцесів при діалізі та при дренуванні = 27 та 26,6%, при етапному промиванні-4%. Частота сепсису при етапному промиванні-12,2%, при дренуванні та лаважі однаково-31%.

Гнійник- Порожнина, заповнена гноєм, утворена при запальному розплавленні тканин. Найчастіше утворюється в підшкірній клітковині та поверхневих м'яких тканинах. Цей процесможе виникати як самостійно, і бути наслідком захворювання. Такий розвиток подій відбувається через попадання гнійних мікробів через пошкоджені шкірні покриви, слизові оболонки або інших локалізацій гнійників. Запалена ділянка обмежується капсулою, в межах захисної функціїорганізму.

Найчастіше збудником є змішана флоразі стрептококами, стафілококами та іншими паличками. Іноді процес супроводжується швидким наростанням кількості гною, що, у свою чергу, призводить до розриву капсули та виходу вмісту назовні або розплавлення нижчих шарів тканин. Тому розтин гнійників обов'язковий. Головне медичне правилоу разі: де гній - там розріз.

Розтин та санування гнійників

Відомо кілька способів розкриття гнійників, що розташовуються в поверхневих шарах. Перед початком хірургічного втручанняповерхневі м'які тканиниобкладаються марлевими серветками. Це виконується, щоб уникнути зараження здорових тканин. При відкритому способі проводиться широке розкриття та дренування порожнини. Під час проведення закритого методу робиться маленький розріз, та був проводиться ретельний кюретаж (вишкрібання) внутрішніх стін. на наступному етапіочищена та просанована порожнина дренується двопросвітною трубкою та ретельно промивається.

Існує ще один метод – пункційний. Такий спосіб використовується з повторною аспірацією, тобто створюється знижений тиск, завдяки чому виникає ефект засмоктування. Така дія провадиться за допомогою голки – шприца. Порожнина обов'язково промивається антисептиками, вводяться антибіотики. Насамперед гнійник пунктується, а потім розсікається по голці. При недостатній очистці гнійника через основний розріз проводиться додатковий.

Що таке дренування

Дренування – це видалення небажаних та патологічних рідин, а також гною за допомогою катетерів, дренажних трубок, пластин, марлевих серветок та турунд. Така процедура використовується з давніх-давен, ще з часів Галена і Гіппократа. Цей спосіб дозволяє краще очистити внутрішні та відкриті порожнини, що, у свою чергу, скорочує терміни загоєння рани та запобігає ускладненням та рецидивам утворення гнійних вогнищ.

Можливі ускладнення дренування

Міграція дренажу.
Підтікання патологічного вмісту вздовж пункційного каналу.
Кровотеча.

Що таке санація

Санація (лат. sanatio - лікування) - це система заходів, спрямованих на знищення та очищення гнійника від хвороботворних агентів, даному випадку- гнійних бактерій. Ця процедура проводиться шляхом ревізії, видалення та промивання порожнини. антибактеріальними препаратами. Вся суть процедури спрямована на усунення ускладнень та рецидивів, а також на якнайшвидше відновленнятканин у місці ушкодження.

Все лікування гнійників проводиться під наркозом шляхом розтину, санації та дренування порожнини гнійника. Процедура проводиться лише кваліфікованим фахівцемза умов медичного закладу.

Під інтубаційним наркозом вироблена верхньосерединна лапаротомія. У черевній порожнині правому бічному каналі, порожнини малого таза до 400 мл серозного ексудату з домішкою жовчі. Парієтальна та вісцеральна очеревина в області правого бічного каналу гіперемована. На передній стінці цибулини ДПК на відстані 1,5 см дистальніше від воротаря є перфоративний отвір діаметром до 3 мм. Розміри виразкового інфільтрату 1,5*2 см. Зроблено висічення виразкового інфільтрату в поперечному напрямку, оглянуто задня стінкацибулини ДПК, патології не виявлено. Зроблено мостоподібну дуоденопластику по Онопрієву з накладенням окремих вузлових швів монофіламентною ниткою PVDF 2/0.

Черевна порожнина санована 3 літрами розчину пливасепта, дренована у правій здухвинної областіі правому підребер'ї рукавичними гумами та трубчастими іригаторами. Передня черевна стінка вшита пошарово. Накладено асептичну клейову пов'язку.

Макропрепарат:

Посічений виразковий інфільтрат із перфорацією в центрі, відправлений на патогістологічне дослідження.

Діагноз післяопераційний:

Результати патогістологічного дослідження 9.04.08:

У препараті – фрагмент стінки ДПК, відзначається повнокровність судин, лімфогістіоцитарна інфільтрація. Патоморфорлогічна картина відповідає діагнозу: виразкова хвороба ДПК, ст. загострення.

Обґрунтування клінічного діагнозу:

На підставі клініки захворювання у хворого, у якій виділено синдроми: перфорації порожнього органу, перитональний, запальний, диспептичний; давність – 2,5 години;

беручи до уваги результати інструментального обстеження(«Серп» під правим куполом діафрагми, виявлення виразки на передній стінці цибулини ДПК при ФГДС),

враховуючи інтраопераційні дані про наявність серозного ексудату по правому бічному каналу, в малому тазі в кількості до 400 мл, розташування перфоративного отвору діаметром до 3 мм на передній стінці цибулини ДПК на відстані 1,5 см дистальніше за воротар (розміри виразкового інфільтрату 1 см),

результати патоморфологічного дослідження (повнокров'я судин, лімфогістіоцитарна інфільтрація стінки ДПК у препараті) можна поставити клінічний діагноз:

Виразкова хворобапередньої стінки цибулини ДПК з локалізацією виразки на передній стінці цибулини ДПК розмірами 1,0*0,7 см, вперше виявлена, ускладнена перфорацією.

Розлитий серозний перитоніт, реактивна фаза.

План лікування хворого у післяопераційному періоді:

Дієта в першу добу – 0 з наступним переведенням на 2-3 доби на Д-1.
Режим палатний із розширенням на 2-3 добу до загальнолікарняного.
Інфузійна терапія із застосуванням коректорів водно- електролітного балансу(розчини базисної дії «Ацесоль», Рінгера-Локка, а також дії коригування KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% під лабораторним контролемелектролітного балансу плазми) протягом перших 2-3 діб.
Антибіотикотерапія із застосуванням цефалоспоринів II-III поколінь внутрішньовенно, аміноглікозидів внутрішньом'язово протягом 7-10 діб.
Антисекреторна терапія із застосуванням H 2 блокаторів (квамател, фамотидин внутрішньовенно, потім на 7-10 добу перорально).
Гастропротектори (алмагель, маалокс перорально)
Симтоматичне лікування (ненаркотичні анальгетики (анальгін, кеторол, кетанів внутрішньом'язово)) больовому синдромі).
Місцево – перев'язки.

Щоденник курації:

Дата: 10.04.2008 р. Об'єктивно: Локально:на передній черевній стінці є пов'язка, суха. У перев'язувальну пов'язку знято. за середньої лініїживота від мечоподібного відростка до пупка є післяопераційна рана, вшита вузловими швами. Перифокальної гіперемії, набряку немає. Пальпація країв рани безболісна. Зроблено зняття швів через один. Накладено асептичну пов'язку. Дата: 11.04.2008 р.Стан хворого задовільний. Скарги на помірні болі в області післяопераційних швів. Об'єктивно: Шкірні покривиблідо-рожеві, вологі, t° 36,7°C. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Пульс 78 за хвилину, ритмічний. АТ 130/80 мм.рт.ст. Мова волога, чиста. Живіт не здутий, м'який, помірно болісний у сфері післяопераційних швів. Симптомів подразнення очеревини немає. Стілець регулярний, оформлений. Дизурії немає, діурез достатній. Локально:на передній черевній стінці є пов'язка, суха. У перев'язувальну пов'язку знято. По середній лінії живота від мечоподібного відростка до пупка є післяопераційна рана, вшита вузловими швами. Перифокальної гіперемії, набряку немає. Пальпація країв рани безболісна. Зроблено зняття всіх швів. Накладено асептичну пов'язку.

09.04.2008 р. Призначення: 1.Стіл №1.

2. Загальнолікарняний режим 3. Tab. Famotidini 40 mg по 1 тб 2 рази на день після їди.

4. Susp. Almageli 20 мл, по 1 ст. ложці 3 десь у день їжі. 11.04.08 Виписний епікриз:Азізов Абдушокір Ашурович, 39 років, вступив до хірургічне відділення№1 ДКЛ №7 1 квітня 2008 року з діагнозом: Виразкова хвороба передньої стінки цибулини ДПК, з локалізацією виразки на передній стінці цибулини ДПК розмірами 1,0*0,7 см, вперше виявлена, ускладнена перфорацією. Розлитий перитоніт, реактивна фаза. Діагноз обґрунтований скаргами хворого, даними анамнезу та

1.04.08 в екстреному порядку виконано операцію: верхньо-серединну лапаротомію, висічення виразки передньої стінки цибулини ДПК, мостоподібну дуоденопластику по Онопрієву, санацію, дренування черевної порожнини. З урахуванням інтраопераційних даних про наявність серозного ексудату по правому бічному каналу, в малому тазі в кількості до 400 мл, розміщення перфоративного отвору діаметром до 3 мм на передній стінці цибулини ДПК на відстані 1,5 см дистальніше від воротаря (розміри виразкового інфільтрату 1,5 2 см), результатів патоморфологічного дослідження (повнокров'я судин, лімфогістіоцитарна інфільтрація стінки ДПК у препараті) у хворого діагностована

Виразкова хвороба передньої стінки цибулини ДПК з локалізацією виразки на передній стінці цибулини ДПК розмірами 1,0*0,7 см, вперше виявлена, ускладнена перфорацією.

Розлитий серозний перитоніт, реактивна фаза.

У ранньому післяопераційному періоді перебував у відділенні інтенсивної терапіїта реанімації, отримував інтенсивну інфузійну терапіюіз застосуванням коректорів водно-електролітного балансу, антибактеріальних, антисекреторних препаратів. 2.04.08 переведено до хірургічного відділення №1. На тлі проведення антибактеріальної, антисекреторної симтоматичної терапії стан хворого покращав. На 4 добу післяопераційного періоду видалено дренажі з черевної порожнини. Загоєння післяопераційної рани первинним натягом, шви знято на 8-9 добу. Хворий виписується у задовільному стані під нагляд хірурга амбулаторно з рекомендаціями дотримання дієти, профілактичного противиразкового лікування та диспансерного спостереження у гастроентеролога.

Прогноз для життя та працездатності сприятливий.

Куратор: / Є.І. Галинська/

Дренування черевної порожнини – це особлива хірургічна процедура, що проводиться з метою виведення назовні гнійного вмісту. Завдяки цьому створюються гарні умовидля нормальної роботивсіх органів черевної порожнини після хірургічних операцій Якими є особливості проведення такої процедури, призначення, основні ризики?

Призначення дренування абдомінальної порожнини

Будь-які хірургічні операціїна черевній порожнині пов'язані з ризиком інфікування. І щоб уникнути небезпечних для людини наслідків, призначають дренаж. Це основний засіб післяопераційної реабілітаціїпацієнта після перитоніту чи апендициту. Часто процедуру застосовують у профілактичних ціляхщоб не викликати розвитку ускладнень.

Під час запальних процесів органів абдомінальної порожнини у ній утворюється велика кількістьвипоту. У ньому містяться як токсичні речовини, а й дуже багато мікроорганізмів. Якщо не надати такому хворому допомогу, то запальний процестільки наростатиме.

У більшості випадків використовується хірургічний спосібпромивання черевної порожнини. При цьому в порожнину впроваджуються невеликі трубочки, які забезпечують промивання необхідних органів та виведення рідини назовні. Практика показує, що санація та дренування черевної порожнини показані у випадках не лише порожнинних втручань, а й лапароскопії.

Принципи проведення дренажу

Під час промивання застосовується система трубок, що впроваджуються в порожнину та забезпечують виведення рідини. Система дренажу включає такі елементи:

гумові, скляні чи пластмасові трубочки;
гумові рукавички випускники;
катетери;
зонди;
ватяні та марлеві серветки, тампони.

Всі ці предмети мають бути виключно стерильними: тільки так можна усунути у черевній порожнині бактеріальні вогнища. Якщо не буде дотримано стерильності, то існує високий ризикзанесення в порожнину бактеріальної інфекції

При гнійної інфекціїзастосування гумових трубок недоцільно. Справа в тому, що вони легко та швидко забиваються гнійним вмістом. У такому разі лікар використовує трубку із силікону.

Зазвичай хворому встановлюється трубка під нижньою стінкою діафрагми або передньої стінки шлунка. Місце, куди вводитиметься така трубка, обробляється дезінфікуючим розчином. Це дуже відповідальний момент: недостатня обробка може підвищити ризик застосування в черевну порожнину інфекції.

Затискач має дуже добре фіксуватися. Далі проводиться найефективніше промивання черевної порожнини. Під час процедури з неї видаляється біологічна рідина.

Як проходить процедура

Шкіра в місцях введення дренажу розсікається на 3-5 см, залежно від того, наскільки розвинена підшкірна жирова клітковина. У це місце за особливою технологією вводиться дренажна система. Вона занурюється між кишечником та оброблюваним органом. Кишки не можуть огортати дренаж, тому що це веде до інтенсивного спайкового процесу.

Усі дренажні трубки для виведення рідини фіксуються за допомогою шва. Якщо цього не зробити, то він може швидко піти в порожнину або, навпаки, бути витягнутим під час перев'язки.

Термін промивання порожнини коливається від 2 до 7 діб. Тільки в крайніх випадках можливе встановлення системи на більш довгий час. Трубка дуже швидко забруднюється і прохідність її зменшується. В результаті тривалого контакту з кишкою може утворюватися пролежень, тому лікар вважає за краще видалити її якомога раніше. Рукавичний дренаж можна видалити на 6, максимум – на 7 добу.

Дренаж при апендициті

Показання для дренування - утворення гнійного ексудату, особливо у випадку, якщо у хворого розвинена підшкірна жирова клітковина. Якщо після видалення червоподібного відростка у нього розвивається лише місцеве запалення очеревини, досить застосувати тільки силіконовий трубочно-рукавичковий дренаж. Він вводиться через розріз, отриманий у процесі апендектомії.

При катаральному апендициті в черевній порожнині накопичується велика кількість серозного інфільтрату. Необхідно вводити мікроіригатор і забезпечити введення антибіотиків. Марлевий тампон вводиться у таких випадках:

якщо розкрито абсцес;
якщо не можна ліквідувати капілярну кровотечу;
коли відірвалася верхівка червоподібного відростка;
якщо недостатньо лігована брижа апендикса.

Видалення тампона відбувається на 4-5 день, найкраще поетапно. Важливо дотримуватись усіх заходів щодо дотримання асептики та антисептики, щоб не допустити вторинного інфікування.

Промивання при запаленні жовчного міхура та підшлункової та дренування при перитоніті

Дренування простору під печінкою необхідне після холецистектомії та інших операцій, пов'язаних із запаленням жовчного міхура. Для цього найчастіше застосовується метод по Спасокукоцькому. Дренаж абдомінальної порожнини здійснюють за допомогою довгої трубки, довжиною близько 20 см та з бічними отворами.

Промивати підпечінковий простір необхідно і після травм печінки та підшлункової. Розтин шлунково-печінкової зв'язки проводять у поодиноких випадках. Її розтин допустимо у випадках некрозу окремих ділянок печінки та підшлункової.

Промивання черевної порожнини у зазначених випадках дає можливість покращити перебіг післяопераційного періоду у пацієнтів після холецистектомії та не допустити розвитку перитоніту, захворювань селезінки.

Доцільно розпочинати дренування у черевній порожнині вже під час операції. Потрібно вибирати таку систему, яка забезпечила б максимально ефективне видаленнягною та серозного випоту.

Дифузний перитоніт вимагає попередньої ізоляції неуражених областей абдомінальної порожнини за допомогою марлевих стерильних рушників, серветок. У будь-якому випадку одноразової санації буде недостатньо, і процедуру промивання необхідно буде повторити.

Набагато складніше проходить дренування за загального (розлитого) перитоніту. Дренування проводиться із 4-х точок. Використовуються силіконові, трубочно-рукавичкові дренажні системи. Мікроіригатор може вводитися при дифузному запаленні очеревини, що не поширюється на її верхній поверх.

Якщо у хворого виникає перитоніт, обмежений зоною тазу, йому вводяться системи через здурочні контрапертури. У жінок можна вводити їх методами задньої кольпотомії, це робиться чоловікам через пряму кишку.

Рідина для промивання та промивання заочеревинної клітковини

При забрудненні очеревини, гнійному перитоніті та інших випадках дренування проводиться з допомогою ізотонічного розчинухлориду натрію (або фурациліну). Промивати треба доти, доки з трубки не виходитиме чиста вода.

У черевну порожнину вводиться від 0,5 до 1 л розчину для обмивання органів черевної порожнини. Видаляється така рідина із застосуванням електровідсмоктування. Особливо ретельно промивається такою рідиною праве та ліве піддіафрагмальний простір. Це з тим, що у зазначених областях накопичення гною то, можливо і непоміченим.

Промивання показано у разі пошкодження органів заочеревинного простору. Для цього застосовуються лише трубки із силікону. Діаметр їх має бути близько 12 мм. Підготовка системи та спосіб її введення аналогічний іншим випадкам. Промивання проводиться з боку черевної порожнини.

З особливою обережністю проводиться промивання клітковини сечового міхура. Воно має проводитись з дотриманням усіх вимог антисептики. Зашивання очеревини проводиться з використанням кетгутових ниток безперервним швом.

Додаткові зауваження

Протипоказань до проведення такої процедури практично немає. Її результат залежить від того, наскільки дотримувалися правила гігієни та асептики. Усі периферичні частини системи повинні змінюватися не менше двох разів на день. Відтік рідини повинен проводитися протягом усього часу, коли встановлена дренажна система.

Лікування важких форм перитоніту є складним завданням, що потребує комплексного підходу.

Вже у разі місцевого перитоніту або реактивної фази поширеного (розлитого) перитоніту лікувальна програма включає заходи, що визначаються особливостями реакції організму на запальний процес та наявністю супутніх захворювань. Якщо ж йдеться про перитонеальну форму абдомінального сепсису, то лікувальні заходи розпочинаються у відділенні інтенсивної терапії, продовжується в ході анестезіологічного забезпечення, оперативного втручання, а потім у післяопераційному періоді.

Завдання інтенсивної терапії при абдомінальному сепсисі :

1) відновлення за обсягом та змістом внутрішніх середовищ організму. При тяжкому абдомінальному (перитонеальному) сепсисі втрати внутрішньоклітинної рідини досягає 15-18. %, що становить гранично допустиму величину. Не ліквідувавши клітинну дегідратацію, неможливо розраховувати на корекцію метаболічних порушень. Тому необхідність введення великих кількостей низькоконцентрованих поліонних розчинів (до 100-150 мл на 1 кг маси тіла) значною мірою визначає вміст інфузійної терапії в першу добу лікування. Разом з тим усунення клітинної дегідратації необхідно раціонально поєднувати з поповненням ОЦП, відновленням іонно-електролітних, колоїдно-осмотичних та кислотно-основних відносин.

2) усунення тканинної гіпоксії. Поряд з інфузійно-трансфузійною терапією у зв'язку з цим особливу роль набуває відновлення зовнішнього диханняз використанням сучасної апаратури та допоміжних режиміввентиляції.

3) детоксикація . Керована гемодилюція з форсуванням діурезу поєднується тут з раціональним використанням екстракорпоральних методів детоксикації, причому найбільша інтенсивність заходів цієї групи посідає післяопераційний період, коли заходи щодо усунення джерел ендотоксикозу вже реалізовані.

4) відновлення та підтримання пластичного та енергетичного потенціалу . Ці заходи також проводяться у післяопераційному періоді. Розвиток перитоніту супроводжується масованим катаболізмом. Потреби організму в енергетичних та пластичних ресурсах різко зростають. У середньому хворі з перитонітом повинні отримувати не менше 2500–3000 ккал на добу. Перспективним є раннє ентеральне зондове харчування.

Центральна та найважливіша рольу комплексній лікувальній програмі за поширеного (розлитого) гнійного перитоніту належить хірургічному втручанню.

Передопераційна підготовка у абсолютна більшість пацієнтів не повинна перевищувати 1-3 годин.При цьому з урахуванням індивідуальних відмінностей залежно від віку хворих, маси тіла, наявності супутніх захворювань, загальна схема передопераційної підготовки повинна включати:

Струменеве (за наявності серцево-легеневої недостатності – краплинне) внутрішньовенне введення низькоконцентрованих поліонних кристалоїдних розчинів у кількості до 1000–1500 мл, бажано під контролем ЦВД;

Введення 400-500 мл колоїдних розчинів для заповнення об'єму циркулюючої рідини;

внутрішньовенне застосування антибіотиків широкого спектра дії;

Корекцію центральної та периферичної гемодинаміки.

Необхідність внутрішньовенного введення антибіотиків у передопераційному періоді визначається неминучою механічною руйнацією в ході хірургічного втручання біологічних бар'єрів, що відмежовують область. інфекційного процесута природний внутрішньокишковий біоценоз. Тому операцію при перитоніті слід виконувати на фоні створення в крові та тканинах лікувальної концентрації антибактеріальних препаратів.

Завжди проводиться катетеризація підключичної вени. Це забезпечує більшу швидкість інфузії, можливість контролю ЦВД. Доцільна катетеризація сечового міхура для вимірювання погодинного діурезу як об'єктивного критерію ефективності інфузійної терапії. Обов'язковим є спорожнення шлунка за допомогою зонда. При запущених процесахзонд повинен знаходитися в шлунку постійно, протягом усього передопераційного періоду, під час операції та деякий час після неї (до відновлення перистальтики шлунка та кишечника).

Передопераційна підготовка починається відразу після встановлення діагнозу та завершується в операційній, послідовно переходячи в анестезіологічне забезпечення операції. Оперативне втручання щодо поширеного (розлитого) перитоніту завжди виконується під багатокомпонентною загальною анестезієюз штучною вентиляцієюлегенів.

Оперативне втручанняпри поширеному (розлитому) перитоніті передбачає виконання наступних основних завдань:

Усунення чи надійну ізоляцію джерела перитоніту;

Інтраопераційну санацію та раціональне дренування черевної порожнини;

створення умов для пролонгованої санації порожнини очеревини в післяопераційному періоді;

Дренування кишечника, що у стані пареза;

Створення сприятливих умов для на основні шляхи резорбції і транспорту токсинів (за спеціальними показаннями);

Зашивання лапаротомної рани.

Найбільш раціональний доступпри поширеному перитоніті - серединна лапаротомія, Що забезпечує можливість повноцінної ревізії та санації всіх відділів черевної порожнини. Якщо поширений перитоніт виявлено в процесі операції, що виконується з іншого розрізу, слід перейти на серединну лапаротомію.

Після розтину очеревини по можливості повно видаляється патологічний вміст:гній, кров, жовч, калові масиі т.д. Найбільш повноцінно та менш травматично це можна виконати за допомогою електровідсмоктування. Особлива увага звертається на місця скупчення ексудату: піддіафрагмальні простори, бічні канали, порожнину малого тазу.

Потім проводиться ретельна ревізія органів черевної порожнинивиявлення джерела перитоніту. Цьому етапу може передувати введення в область черевного стовбура, кореня брижі поперечноободової, тонкої і сигмовидної кишок і під парієтальну очеревину 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну, чим забезпечується зниження потреби в наркотичних аналгетиках, усувається рефл. більш раннього відновлення перистальтики

Для усунення джерела перитоніту використовується найпростіший і найшвидший спосіб.У реактивній фазі можливе проведення радикальних операцій (резекції шлунка, геміколектомії), оскільки ймовірність неспроможності анастомозів незначна. У токсичній та термінальній обсяг операції повинен бути мінімальним: апендектомія, ушивання перфоративного отвору, резекція некротизованої ділянки ШКТ з накладенням ентеро- або колостоми, або відмежування вогнища від вільної черевної порожнини. Всі реконструктивні операції переносять на другий етап і виконують у сприятливіших для пацієнта умовах. При цьому необхідно порівнювати обсяг втручання з тяжкістю стану хворого і не розширювати операцію, прагнучи в усіх випадках радикального усунення основного захворювання, що викликало перитоніт.

Наступний етап операції – санація черевної порожнини.Необхідно звернути особливу увагуна цей момент втручання. Неповноцінність його може бути заповнена жодними зусиллями у післяопераційному періоді. Санація полягає у додатковій ревізії після усунення джерела інфекції та ретельному видаленні ексудату та патологічного вмісту з черевної порожнини, а при поширенні процесу на всі її відділи. ННайкращим методом інтраопераційної санації є багаторазове промивання черевної порожнини стерильними розчинами. Використовуються зазвичай фізіологічний розчинрозчин хлоргексидину. Промивання знижує вміст мікроорганізмів в ексудаті нижче критичного рівня (105 мікробних тіл в 1 мл), створюючи сприятливі умови для ліквідації інфекції. Санацію здійснюють щадним способом, без евентрації кишкових петель. Підігрітий до температури 35-38 ° С розчин заливають у черевну порожнину в такій кількості, щоб петлі кишок плавали в ньому. Після промивання черевної порожнини розчин видаляється за допомогою електровідсмоктування. Промивання провадиться до «чистої води». Тверді частинки харчових мас, калу, плівки фібрину і т.д. обережно видаляють пінцетом або змоченим у розчині новокаїну тупфером. Щільно фіксовані відкладення фібрину не видаляють через небезпеку десерозування. Для санації черевної порожнини зазвичай використовують від 4 до 8 л розчину.

Потім вирішується питання про дренування тонкої кишки.Воно показано за виражених ознак паралітичної непрохідності кишечника. Виявлення під час операцій різко розтягнутих вмістом петель тонкої кишки, з в'ялими синюшними стінками, покритими фібрином, з темними плямами субсерозних крововиливів слід вважати підставою для дренування кишкової трубки.

Декомпресія тонкої кишки цілком ефективно може бути здійснена шляхом назогастроентерального дренування зондом Мюллера-Еботта. При цьому особливу важливість представляє випорожнення та пролонговане дренування початкового відділу худої кишки (50-70 см від зв'язки Трейтца), де вміст становить найбільшу загрозу розвитку ендотоксикозу. Важливо переконатися у повноцінному дренуванні власне шлунка. Дренаж утримується в худої кишці 3-4 доби і видаляється після припинення надходження через нього кишкового вмісту (з обов'язковим контролем прохідності зонда!) та появи кишкових шумів при аускультації. У післяопераційному періоді проводиться зондова корекція ентерального середовища, що включає декомпресію, кишковий лаваж, ентеросорбцію та раннє ентеральне харчування. Це знижує проникність кишкового бар'єру для мікрофлори та токсинів, призводить до раннього відновлення функціональної активності ШКТ. Товсту кишку при необхідності дренують через задній отвір. У тому випадку, якщо дренування кишкової трубки пов'язане з розсіченням зрощень, обумовлених перенесеними раніше операціями, тонка кишкадренується протягом усього, а зонд зберігається протягом 7–8 діб. Тільки за цієї умови він може виконати каркасну функцію та усунути небезпеку розвитку спайкової. кишкової непрохідностіу найближчому та віддаленому післяопераційному періоді.

Заключний етап хірургічного втручання – раціональне дренування черевної порожнини (рисунок 1).

Малюнок 1– Схема дренування черевної порожнини при розлитом перитоніті

Завдання по створення умов для повноцінної санації черевної порожнини у післяопераційному періодівирішується різними шляхами залежно від умов. Ефективним методом післяопераційної санації черевної порожнини є зрошення її розчином антисептиків (широко застосовувані раніше розчини з антибіотиками, як показали метадослідження, не мають переваг перед звичайними антисептиками, але в той же час сприяють розвитку антибіотикорезистентності!). З цією метою через проколи в правому та лівому підребер'ях у поперечному напрямку вводиться дренажна трубка діаметром 3-4 мм з множинними перфораційними отворами протягом тієї її частини, яка знаходиться в черевній порожнині. Обидва виведені кінці трубки служать для краплинного (краще) або фракційного (гірше) введення в черевну порожнину розчину. При необхідності нижче рівня першої трубки, відступаючи 10-15 см, вводиться аналогічним чином інша.

З метою видалення рідини, що накопичилася, в порожнину малого таза через розріз в пахвинній області зліва або праворуч вводиться дренажна двопросвітна трубка, що забезпечує можливість активної аспірації з введенням промивної рідини через ніпельний канал. Хворого укладають горизонтально і піднімають головний кінець ліжка. При необхідності додаткового дренування бічних каналів очеревини воно здійснюється двопросвітними трубками через додаткові проколи черевної стінки. Спроби здійснення післяопераційної санації черевної порожнини через кілька ніпельних дренажів, введених у різні відділи між кишковими петлями або бічні канали очеревини, виявилися малоефективними. Через кілька годин навколо таких мікродренажів утворюються невеликі замкнені порожнини, якими обмежується контакт розчинів з очеревиною.

Завершується первинна операція при поширеному перитоніті та повноцінно виконаній санації черевної порожнини. ушивання рани черевної стінки . За наявності вираженого кишкового парезу або виражених ознак запалення вісцеральної та парієтальної очеревини здійснюється ушивання тільки шкіри з підшкірною клітковиною. Це, по-перше, запобігає шкідливим наслідкам підвищення внутрішньочеревного тиску в перші дні після операції, а по-друге, забезпечує можливість виконання повторної програмованої санації черевної порожнини через добу-дві у разі незадоволеності хірурга санувальними заходами в ході першої операції. Іноді з цією метою на черевну стінку накладають провізорні шви або фіксують на ній замикаючий пристрій з блискавкою, що не зовсім точно позначається як накладення лапаростоми.

Справжня лапаростома,коли черевна стінка не ушивається, а кишкові петлі покриваються мазевими тампонами, або коли лікування відкритої черевної рани здійснюється в камерах з бактеріальним середовищем, може застосовуватися лише у виняткових випадках(за наявності множинних несформованих кишкових нориць, анаеробному перитоніті або флегмоні черевної стінки).

Коли ж подібні ситуації розвиваються вдруге в результаті повторних евентрацій, що призводять до утворення рани черевної стінки з фіксованими краями, дно якої складають кишкові петлі, вони мають бути ізольовані від прямого контакту з зовнішнім середовищем. З цією метою після короткочасної підготовки санувальними пов'язками з водорозчинними мазями кишкові петлі вкривають розщепленим перфорованим (дермотомним) вільним клаптем аутокожи. Збиток від утвореної внаслідок такої методики хибної вентральної грижі черевної стінки «компенсується» запобіганням загибелі хворого від поширеного перитоніту або від утворення множинних тонкокишкових нориць.

В останні роки у зв'язку з розвитком ендовідеохірургічних технологійз'явилася можливість здійснення за допомогою їх запрограмованої або виникає за показаннями повторної санації черевної порожнини після операції з приводу поширеного перитоніту, не вдаючись до релапаротомії. Наявні для цього спеціальні елеватори дозволяють уникнути необхідності масованої інсуфляції газу в черевну порожнину та успішно проводити ревізію та санацію різних відділів черевної порожнини.

Забезпечення повноцінного харчування у катаболічній фазі післяопераційного періоду передбачає впровадження поряд із сучасними технологіями парентерального харчування методів раннього ентерального харчуванняза допомогою спеціальних поживних складів та одночасного введення травних ферментів. При неможливості зондового живлення (розташування джерела перитоніту у верхньому поверсі черевній порожнині) для цих цілей може використовуватися накладення ентеростоми в початкових відділах худої кишки (також можливо за допомогою ендовідеохірургічної техніки).

Велике значення у післяопераційному періоді надають заходам щодо корекції порушеного імунітету.

Адекватне знеболення.

Поряд із традиційними способами лікування больового синдрому за допомогою наркотичних та ненаркотичних аналгетиків, застосовується пролонгована епідуральна аналгезія місцевими анестетиками, голкорефлексоаналгезія, електроанальгезія.

Одне з центральних місць у комплексному лікуванні перитоніту та ендогенної інтоксикації у післяопераційному періоді займає детоксикаційна терапія. Сучасні методи детоксикації поділяються на дві групи: інтракорпоральніі екстракорпоральні.

До інтракорпоральнимналежать: ентеральна детоксикація, гемодилюція, форсований діурез, перитонеальний діаліз, ентеросорбція, непряме електрохімічне окиснення крові. До екстракорпоральнимДо методів детоксикації відносяться: гемодіаліз, гемофільтрація, плазмаферез, гемосорбція, плазмосорбція, лімфосорбція, квантова терапія крові, ксеноспленоперфузія.