Що таке аутоімунні захворювання? Список їх дуже широкий і включає близько 80 різнорідних за течією та клінічними ознаками хвороб, які, однак, поєднує єдиний механізм розвитку: з невідомих досі медицини причин імунна система приймає клітини власного організму за «ворогів» і починає їх знищувати.
До зони атаки може потрапити один орган – тоді йдеться про органоспецифічну форму. Якщо уражається два органи і більше, ми маємо справу з системним захворюванням. Деякі їх можуть протікати як із системними проявами, і без них, наприклад ревматоїдний артрит. Одні захворювання характеризуються одночасним ураженням різних органів, за інших системність з'являється лише у разі прогресування.
Це найнепередбачуваніші хвороби: вони можуть несподівано виникати і так само спонтанно проходити; з'являтися один раз у житті і більше ніколи не турбувати людину; швидко прогресувати та закінчуватися летальним кінцем... Але найчастіше вони набувають хронічної форми і вимагають лікування протягом усього життя.
Системні аутоімунні захворювання. перелік
Які є системні аутоімунні захворювання? Список можна продовжити такими патологіями, як:
- дерматополіміозит - важке, швидко прогресуюче ураження сполучної тканини із залученням до процесу поперечно-гладкої мускулатури, шкіри, внутрішніх органів;
- для якого характерний тромбоз вен;
- саркоїдоз - мультисистемне гранулематозне захворювання, що найчастіше вражає легені, а також серце, нирки, печінка, мозок, селезінку, репродуктивну і ендокринну системи, ШКТ та інші органи.
Органоспецифічні та змішані форми
До органоспецифічних видів відносять первинну мікседему, тиреоїдит Хашимото, тиреотоксикоз (дифузний зоб), аутоімунний гастрит, перніціозну анемію, (недостатність кори надниркових залоз), та тяжку міастенію.
Зі змішаних форм слід назвати хворобу Крона, первинний біліарний цироз, целіакію, хронічний активний гепатит та інші.
Аутоімунні захворювання. Список переважних симптомів
Цей вид патологій можна розділити залежно від цього, який орган переважно уражений. До такого переліку потрапляють і системні, і змішані та органоспецифічні форми.
Діагностика
В основі діагностики лежить клінічна картина та лабораторні аналізи на аутоімунні захворювання. Як правило, здають загальний, біохімічний та імунологічний аналіз крові.
Системні захворювання сполучної тканини обумовлені виробленням антитіл на власні клітини. Ця тканина представлена в кістках, хрящах, стінках судин. Навіть кров є її особливим виглядом. Найпоширеніші аутоімунні захворювання сполучної тканини - системний червоний вовчак і системна склеродермія.
Червона вовчанка
Системному червоному вовчаку, як правило, схильні жінки, причому дебютує захворювання в молодому віці (15-25 років).
Точна причина хвороби невідома. Передбачається вплив вірусних інфекцій, стресових ситуацій для організму (абортів, пологів, тяжких психічних травм, надмірної сонячної інсоляції), спадковості та алергії.
Захворювання може починатися гостро: лихоманка, гостре запаленнясуглобів, шкірних покривів) або поступово: незначне підвищення температури, суглобові болі, невмотивована слабкість, зниження маси тіла.
А ось які має симптоми системне захворювання сполучної тканини:
Почервоніння носа та щік у вигляді «метелика»;
Кільцеподібний висип червоного кольору;
Гіперемія шкіри в ділянці декольте;
Виразки в області губ.
Крім того, турбують болі в суглобах та м'язах. Потім уражаються серозні оболонки серця, легень, черевної порожнини, нирки, печінка, головний мозок.
Часто системний червоний вовчак поєднується з антифосфоліпідним синдромом, що обтяжує перебіг основного захворювання.
Діагностика здійснюється на підставі скарг, огляду, лабораторних досліджень крові, сечі та специфічного виявлення антитіл. Виконуються рентген легень, УЗД черевної порожнини, ЕКГ.
Лікування призначає лікар-ревматолог, застосовуються глюкокортикостероїдні гормони. У разі тяжкого перебігу – додають імунодепресанти. Враховуючи широкий спектр побічних дійцих ліків необхідний ретельний контроль стану пацієнток. Також використовують плазмаферез. Пацієнткам, які страждають на системне захворювання, рекомендується дотримуватися певного режиму: не переохолоджуватися, уникати сонця, оперативних втручань, вакцинації.
Склеродермія
Це системне захворювання сполучних тканин характеризується пошкодженням тканини, коли відбувається її ущільнення та затвердіння. Як правило, захворювання виникає у жінок віком 30-40 років.
Причина його також невідома, передбачається, що певну роль відіграє генетичний дефект імунної системи, а також вірусні інфекції, переохолодження та травми.
Дебютує захворювання на виникнення болю в пальцях рук, порушенням у них кровопостачання (синдром Рейно). На обличчі та шкірі рук з'являються ущільнення з подальшим затвердінням. Потім склерозується шкіра шиї, грудей, гомілок, стоп. Змінюється обличчя, воно стає маскоподібним. Руху в суглобах не можуть. Пізніше уражаються серце (задишка, біль у прекардіальній ділянці, набряки стоп, гомілок) і травна система (утруднення ковтання, розлади випорожнень).
Діагностика ґрунтується на скаргах, загальному огляді, результатах аналізів крові, біопсії клаптя шкіри. Для уточнення ураження внутрішніх органів виконується ЕКГ та ехокардіографія, рентгенографія суглобів, легень, ФГДС.
Лікування призначається ревматологом: застосовуються кортикостероїдні гормони, антифіброзні препарати, імунодепресанти. Як додаткова терапія – фізіотерапія та лікувальна фізкультура.
Коли аутоімунне запалення торкається кровоносних судин, виникають системні васкуліти. Виділяють наступні захворюванняцієї групи:
Вузликовий періартеріїт – уражаються артерії середнього та дрібного калібру;
Виникає, як правило, у чоловіків. Характеризується м'язовими болями, лихоманка, зниження маси тіла. Імовірні болі в животі, нудота, блювання. Можуть виникати психічні розлади, інсульти.
Гігатоклітинний темпоральний артеріїт – захворювання великих судин, переважно голови;
Типовий для людей похилого віку (60-80 років). Виявляється слабкістю, вираженими болями, припухлістю в області скронь, хвилеподібним підвищенням температури.
Хвороба Такаясу (неспецифічний аортоартеріїт) – запалення стінок аорти та великих судин;
Характерні непритомність, порушення зору, оніміння і біль у кінцівках, спині, животі.
Гранулематоз Вегенера – уражаються судини дихальної системита нирок;
Виникають виділення з носа кров'янистого та гнійного характеру, болі в ділянці носа, виразкові дефектислизової оболонки, деструкція носової перегородки, задишка, кровохаркання, дихальна та ниркова недостатність.
Облітеруючий тромбангіїт – зачіпає вени та артерії м'язового типу;
У зв'язку з пошкодженням судин кінцівок розвивається їх оніміння, кульгавість.
Синдром Бехчета – проявляється стоматитом, ураженням очей та слизової оболонки статевих органів.
Точну причину васкулітів не з'ясовано.
Діагностика здійснюється за сукупністю скарг, огляду, результатів аналізів крові, сечі, інструментальних методів(Ангіографії, рентена грудної клітки).
З терапевтичною метоюпризначаються глюкокортикостероїдні гормони, імунодепресанти та препарати, що покращують кровообіг.
Пацієнтам із васкулітами необхідне динамічне спостереження ревматолога. офтальмолога, кардіолога, нефролога, невролога, оториноларинголога, хірурга, залежно від виду захворювання.
Online Тести
- Ваша дитина: зірка чи лідер?
(питань: 6)
Цей тест призначений для дітей віком 10-12 років. Він дозволяє визначити, яке місце ваша дитина посідає у колективі однолітків. Щоб правильно оцінити результати і отримати найточніші відповіді, не варто давати багато часу на роздуми, попросіть дитину відповідати те, що першою спаде їй на думку.Змішане захворювання
сполучної тканини
Що таке Змішане захворювання сполучної тканини?Змішане захворювання сполучної тканини (СЗВТ)
- своєрідний клінікоімунологічний синдром системного ураження сполучної тканини запального характеру, що проявляється поєднанням окремих ознак ССД, поліміозиту (дерматоміозиту), ВКВ, антитіл до розчинного ядерного ри бонуклеопротеїду (РНП) у високих титрах; прогноз сприятливіший, ніж тих хвороб, з ознак яких складається синдром.
СЗСТ вперше описано G. G. Sharp та співавт. як своєрідний "синдром різних ревматичних хвороб". Незважаючи на те, що в наступні роки було повідомлено про багато спостережень у різних країнах, сутність СЗСТ все ще не розкрита, як і не отримано однозначної відповіді - чи це самостійна нозологічна форма або своєрідний варіант однієї з дифузних хвороб сполучної тканини - ВКВ в першу чергу.
У розвитку хвороби відіграють роль своєрідні порушення імунітету, що виявляються тривалим стійким підвищенням антитіл до РНП, гіпергаммаглобулі немією, гіпокомплементемією та наявністю циркулюючих імунних комплексів. У стінках кровоносних судин м'язів, клубочків нирки та дермоепідермальному стику дерми виявляються депозити TgG, IgM та комплементу, а в уражених тканинах лімфоїдні та плазмоклітинні інфільтрати. Встановлено зміни імунорегуляторних функцій Тлімфоцитів. Особливістю патогенезу СЗСТ є розвиток про ліферативних процесів у внутрішній та середній оболонках великих судин з клінікою легеневої гіпертензії та інших судинних проявів.
Симптоми змішаного захворювання сполучної тканини:
Як зазначено у визначенні СЗСТ, клініка хвороби визначається такими ознаками ССД, як синдром Рейно, набряклість кистей та гіпокінезія стравоходу, а також симптомами поліміозиту та ВКВ у вигляді поліартралгії або рецидивуючого поліартриту, шкірних висипань, проте з властивими ним деякими.
Синдром Рейно- одна з найчастіших ознак. Зокрема, за нашими матеріалами, сійдром Рейно відзначений у всіх хворих із розпізнаним СЗВТ. Синдром Рейно не тільки частий, але нерідко і рання ознакахвороби, проте на відміну від ССД він протікає м'якше, нерідко на кшталт двофазного, а розвиток ішемічних некрозів або виразок - вкрай рідкісне явище.
Синдром Рейно при СЗСТ, як правило, супроводжується набряклістю кистей аж до розвитку «сосископодібної» форми пальців, але ця стадія м'якого набряку практично не завершується індурацією та атрофією шкіри зі стійкими згинальними контрактурами (склеродактилія), як при ССД.
Дуже своєрідна м'язова симптоматика - у клінічній картиніхвороби переважають болі та м'язова слабкість у проксимальних м'язах кінцівок зі швидким поліпшенням під впливом середніх доз терапії глюкокортикостероїдами. Вміст м'язових ферментів (креатинфосфокіназа, альдолаза) підвищується помірковано і швидко нормалізується під впливом гормонотерапії. Вкрай рідко спостерігаються характерне для дерматоміозиту ураження шкіри над суглобами пальців, геліотропне забарвлення повік, телеангіектазії по краю нігтьового ложа.
Своєрідна суглобова симптоматика. Залучення до патологічного процесу суглобів спостерігається практично у всіх хворих, головним чином у вигляді мігруючих поліартралгій, а у 2/3 хворих на поліартрит (неерозивний і, як правило, недеформуючий), хоча у ряду хворих розвиваються ульнарна девіація та підвивихи в суглобах окремих пальців кистей . Характерно залучення у процес великих суглобів поруч із поразкою дрібних суглобів пензлів, як із ВКВ. Зрідка описуються невідмінні від РА ерозивно-деструктивні зміни в суглобах кистей. Аналогічні зміни спостерігалися у хворих та в нашому інституті.
Гіпокінезія стравоходурозпізнається у хворих і пов'язана з ретельністю не тільки рентгенологічних досліджень, а й манометричних, проте порушення рухливості стравоходу вкрай рідко досягає такого ступеня, як при ССД.
Ураження серозних оболонокспостерігається не так часто, як при ВКВ, проте при СЗСТ описані двосторонній випітний плевритта перикардит. Значно частіше відзначається залучення до патологічного процесу легень (вентиляційні порушення, зниження життєвої ємності, а при рентгенологічному дослідженні – посилення та деформація легеневого малюнка). В той же час легенева симптоматикав окремих хворих може грати основну роль, проявляючись наростаючою задишкою та/або симптоматикою легеневої гіпертензії.
Особливістю СЗСТ є рідкість ураження нирок(за даними літератури, у 10-15% хворих), але у хворих, у яких виявляють помірну протеїнурію, гематурію або морфологічні зміни в біоптаті нирок, зазвичай відзначають доброякісний перебіг. Винятково рідко спостерігається розвиток нефротичного синдрому. Наприклад, за даними клініки, ураження нирок відмічено у 2 з 21 хворого на СЗСТ.
Також рідко діагностується цереброваскуліт, проте нерезко виражена полінейропатія - нерідка ознака в клініці СЗСТ.
Серед загальних клінічних проявів хвороби відзначають різного ступенявиразності гарячкову реакцію та лімфаденопатію(у 14 з 21 хворого) та рідше спленомегалію та гепатомегалію.
Нерідко при СЗСТ розвивається синдром Шегрена, переважно доброякісної течії, як і при ВКВ.
Діагностика Змішаного захворювання сполучної тканини:
- Лабораторні дані
Загальноклінічні лабораторні дані при СЗСТ неспецифічні. Приблизно у половини хворих на активній фазі хвороби відзначають помірну гіпохромну анемію та тенденцію до лейкопенії, у всіх – прискорення ШОЕ. Однак серологічні дослідження виявляють досить характерне для хворих на підвищення антинуклеарного фактора (АНФ) при крапчастому типі імунофлюоресценції.
У хворих на СЗСТ виявляються у високому титрі антитіла до ядерного рибонуклеопротеїду (РНП) - одного з розчинних ядерних антигенів, чутливих до впливу рибонуклеази та трипсину. Як виявилося, саме антитіла до РНП та інших розчинних ядерних антигенів обумовлюють ядерний тип імунофлюоресценції. Фактично ці серологічні особливості поруч із зазначеними вище клінічними відмінностями від класичних нозологічних форм і стали підставою виділення синдрому СЗСТ.
Крім того, часто відзначається гіпсргаммаглобуліпсмія, нерідко надмірна, а також поява РФ. При цьому для СЗСТ особливо характерна стійкість та вираженість цих порушень незалежно від коливання активності патологічного процесу. У той же час в активній фазі хвороби не так рідко виявляються циркулюючі імунні комплекси та легка гіпокомлементемія.
Змішаного захворювання сполучної тканини:
Характерна висока ефективність кортикостероїдів навіть у середніх і малих дозах на відміну від ССД.
Оскільки в Останніми рокамивідзначено тенденцію до розвитку нефропатії та легеневої гіпертензії, хворі з цими клінічними ознаками потребують часом застосування великих доз кортикостероїдів та цитостатичних препаратів.
Прогноз хвороби загалом задовільний, проте описані випадки смерті, що виникають переважно при ниркової недостатностіабо легеневої гіпертензії.
До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас змішане захворювання сполучної тканини:
Ревматолог
Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Змішане захворювання сполучної тканини, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікаріоглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогуі поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.
Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.
(+38 044) 206-20-00
Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження виконано не було, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.
У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшну хворобу, але й підтримувати здоровий духу тілі та організмі в цілому.
Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.
Інші захворювання з групи Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини:
| Cіндром Шарпа |
| Алкаптонурія та охронотична артропатія |
| Алергічний (еозинофільний) гранулематозний ангіїт (синдром Черджа-Штрауса) |
| Артрити при хронічних захворюваннях кишечника (неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона) |
| Артропатія при гемохроматозі |
| Хвороба Бехтерева (анкілозуючі спондилоартрит) |
| Хвороба Кавасакі (слизистошкірнозалізистий синдром) |
| Хвороба Кашина-Бека |
| Хвороба Такаясу |
| Хвороба Уіпла |
| Бруцельозний артрит |
| Позасуставний ревматизм |
| Геморагічний васкуліт |
| Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна – Геноха) |
| Гігантоклітинний артеріїт |
| Гідроксіапатитна артропатія |
| Гіпертрофічна легенева остеоартропатія (хвороба Марі – Бамбергера) |
| Гонококовий артрит |
| Гранулематоз Вегенера |
| Дерматоміозит (ПМ) |
| Дерматоміозит (поліміозит) |
| Дисплазія кульшового суглоба |
| Дисплазія кульшових суглобів |
| Дифузний (еозинофільний) фасціїт |
| Зоб |
| Ієрсиніозний артрит |
| Інтермітуючий гідартроз (переміжна водянка суглоба) |
| Інфекційний (піогенний) артрит |
| Іценко - Кушинга хвороба |
| Лаймівська хвороба |
| Ліктьовий стилоїдит |
| Міжхребцевий остеохондроз та спондильоз |
| Міотендініт |
| Множинні дизостози |
| Множинний ретикулогістіоцитоз |
| Мармурова хвороба |
| Невралгія хребетного нерва |
| Нейроендокринна акромегалія |
| Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера) |
| Пухлина верхівки легені |
| Остеоартроз |
| Остеопойкілія |
| Гострий інфекційний артрит |
| Паліндромний ревматизм |
| Періартрит |
| Періодична хвороба |
| Пігментний віллезанодулярний синовіт (синовіт геморагічний) |
Аутоімунні захворювання – це захворювання пов'язані з порушенням функціонування імунної системи людини, яка починає сприймати власні тканини, як чужорідні, та пошкоджувати їх. Подібні захворювання ще називають системними, адже зазвичай уражається ціла система або навіть весь організм.
У наш час часто говорять про нові інфекції, які становлять загрозу всьому людству. Це насамперед СНІД, а також SARS ( атипова пневмонія), пташиний грипта інші вірусні захворювання. Якщо згадати історію, більшість небезпечних вірусів та бактерій вдалося перемогти, та багато в чому за рахунок стимуляції власної імунної системи (вакцинації).
Механізм виникнення даних процесів поки що не виявлено. Фахівці не можуть зрозуміти, з чим пов'язані негативна реакціяімунної системи на власні тканини Спровокувати збій в організмі можуть травми, стреси, переохолодження, різноманітні інфекційні захворювання тощо.
Діагностикою та лікуванням системних захворювань можуть займатися такі лікарі, як терапевт, імунолог, ревматолог та інші фахівці.
Приклади
Найвідомішим захворюванням із цієї групи є ревматоїдний артрит. Однак ця хвороба аж ніяк не є найпоширенішою аутоімунною патологією. Найчастіше зустрічаються аутоімунні ураження щитовидної залози - дифузний токсичний зоб(базедова хвороба) та тироїдит Хашимото. За аутоімунним механізмом також розвиваються цукровий діабет I типу, системний червоний вовчак і розсіяний склероз.
Аутоімунну природу можуть мати не лише хвороби, а й деякі синдроми. Типовим прикладом є хламідіоз - хвороба, що викликається хламідіями, і що передається статевим шляхом. При цьому захворюванні може розвиватися так званий синдром Рейтера, для якого характерна поразка очей, суглобів та сечостатевих органів. Ці прояви не пов'язані з прямим впливом мікроба, а виникають внаслідок аутоімунних реакцій.
Причини
У процесі дозрівання імунної системи, основний час якого припадає на період від народження людини до 13-15 років, лімфоцити – клітини імунної системи – проходять «навчання» у тимусі та лімфатичних вузлах. У цьому кожен клон клітин набуває здатність розпізнавати певні чужорідні білки, щоб у майбутньому боротися з різними інфекціями.
Частина лімфоцитів навчається розпізнавати білки свого організму як чужорідні. У нормі такі лімфоцити жорстко контролюються імунною системою і служать, ймовірно, для того, щоб знищувати неповноцінні або хворі клітини організму. Однак у деяких людей контроль над цими клітинами втрачається, їх активність підвищується та запускається процес знищення нормальних клітин – розвивається аутоімунне захворювання.
Причини аутоімунних захворювань вивчені недостатньо, але існуючі відомості дозволяють розділити їх на зовнішніі внутрішні.
Зовнішні причини - це в основному збудники інфекційних захворювань або фізична дія, наприклад, ультрафіолетове випромінювання або радіація. При ураженні певної тканини людського організму, вони змінюють власні молекули в такий спосіб, що імунна система сприймає їх як чужі. Після нападу на уражений орган імунна система викликає хронічне запаленняі, відповідно, подальше ушкодження власних тканин.
Інший зовнішньою причиноює розвиток перехресного імунітету. Таке відбувається, коли збудник інфекції виявляється «схожим» на власні клітини – в результаті імунна система одночасно вражає як мікроб, так і клітини (одне з пояснень синдрому Рейтера при хламідіозі).
Внутрішні причини - це насамперед генні мутації, що передаються у спадок.
Одні мутації можуть змінювати антигенну структуру певного органу або тканини, заважаючи лімфоцитам розпізнавати їх як «своїх» - такі аутоімунні захворювання називаються органоспецифічними. Тоді у спадок передаватиметься сама хвороба (у різних поколінь будуть уражатися ті самі органи).
Інші мутації можуть порушувати балансування імунної системи, порушуючи контроль за аутоагресивними лімфоцитами. Тоді людина, при впливі стимулюючих факторів, може захворіти на органонеспецифічне аутоімунне захворювання, що зачіпає багато систем і органів.
Лікування. Перспективні методи
Лікування аутоімунних (системних) захворювань полягає у прийомі протизапальних препаратів та препаратів, що пригнічують імунну систему (вони дуже токсичні та подібна терапія сприяє сприйнятливості до різноманітних інфекцій).
Існуючі ліки діють не так на причину захворювання, і навіть не так на уражений орган, але в весь організм. Вчені прагнуть розробити принципово нові методи, які діятимуть локально.
Пошук нових препаратів проти аутоімунних захворювань йдеза трьома основними шляхами.
Найбільш перспективною з методик видається генотерапія, за допомогою якої можна буде замінити дефектний ген. Однак до практичного застосуваннягенотерапії поки що далеко, а мутації, що відповідають конкретному захворюванню, виявлені далеко не у всіх випадках.
Якщо причиною виявиться втрата контролю організму над клітинами імунної системи, деякі дослідники пропонують просто замінити їх на нові, перед цим провівши жорстку. імунодепресивну терапію. Така методика вже була випробувана і показала задовільні результати при лікуванні системного червоного вовчаку та розсіяного склерозу, проте досі невідомо, наскільки довгим є цей ефект, і чи безпечне для організму придушення «старого» імунітету.
Мабуть, раніше за інших доступними стануть методики, які не усувають причину хвороби, а прицільно видаляють її прояви. Це насамперед препарати на основі антитіл. Вони здатні блокувати атаку власних тканин імунною системою.
Іншим способом є призначення речовин, що беруть участь у тонкому регулюванні імунного процесу. Тобто йдеться не про речовини, що пригнічують імунну систему в цілому, а про аналоги природних регуляторів, що діють тільки на певні видиклітин.
ДИФУЗНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ (ДЗСТ), або колагенози (термін, що має історичне значення), - група захворювань, що характеризуються системним імунозапальним поразкою сполучної тканини та її похідних. Це поняття є груповим, але з нозологічним, у зв'язку з чим цим терміном годі було позначати окремі нозологічні форми. ДЗСТ об'єднують досить багато захворювань. Найбільш часто зустрічаються системний червоний вовчак (ВКВ), системна склеродермія (ССД), дерматоміозит (ДМ); до цієї групи захворювань відносять також ревматичну лихоманку (яка традиційно описується в розділі захворювань серцево-судинної системи). В даний час доведено, що при ДЗСТ відбуваються глибокі порушення імунного гомеостазу, що виражаються у розвитку аутоімунних процесів, тобто. реакції імунної системи, що супроводжуються появою антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів, спрямованих проти антигенів власного організму (аутоантигенів).
Основою аутоімунної патології є імунорегуляторний дисбаланс, що виражається в пригніченні супресорної та збільшенні «хелпер-ної» активності Т-лімфоцитів з подальшою активацією В-лімфоцитів та гіперпродукцією аутоантитіл самої різної специфічності.
Є ряд загальних рис, що об'єднують ДЗСТ:
Загальність патогенезу - порушення імунного гомеостазу у вигляді неконтрольованого вироблення аутоантитіл та утворення імунних комплексів антиген - антитіло, що циркулюють у крові та фіксуються в
Тканин з подальшим розвитком тяжкої запальної реакції (особливо в мікроциркуляторному руслі, нирках, суглобах та ін.);
Подібність морфологічних змін (фібриноїдна зміна основної речовини сполучної тканини, васкуліти, лімфоїдні та плазмоклітинні інфільтрати та ін.);
Хронічний перебіг з періодами загострень та ремісій;
Загострення під впливом неспецифічних впливів (інфекція, інсоляція, вакцинація та ін.);
багатосистемність ураження (шкіра, суглоби, серозні оболонки, нирки, серце, легені);
Лікувальний ефект імуносупресорних засобів (глюкокортикостероїди, цитостатики).
Всі захворювання, що входять до цієї групи, відрізняються самостійними клінічними та морфологічними проявами, тому в кожному конкретному випадку слід прагнути точного нозологічного діагнозу.
У цьому розділі розглядається діагностичний пошук при системному червоному вовчаку, системній склеродермії, дерматоміозіті.
Системна червона вовчанка
Системний червоний вовчак (ВКВ) - системне аутоімунне захворювання осіб молодого віку (переважно жінок), що розвивається на тлі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів, з розвитком аутоімунного та імуно-комплексу. В.А., 1989]. Сутність захворювання полягає в імунозапальному ураженні сполучної тканини та мікроциркуляторного русла, шкіри, суглобів та внутрішніх органів (при цьому вісцеральні поразкиє провідними, визначаючи перебіг та прогноз хвороби).
ВКВ, за даними різних авторів, зустрічається з частотою 2,7-4,8 на 100 000 населення, у молодому та середньому віці співвідношення хворих жінок та чоловіків 9:1 (у дитячому віціабо після менопаузи співвідношення зменшується до 2:1). Ця обставина підтверджує припущення, що у виникненні та розвитку ВКВ певна роль належить статевим гормонам. Хоча захворювання у чоловіків розвивається значно рідше, протікає воно так само тяжко, як і у жінок.
ВКВ належить до генетично детермінованих захворювань: дослідження популяції показали, що схильність до виникнення ВКВ пов'язана з певними генами II класу гістосумісності (HLA), генетично обумовленим дефіцитом окремих компонентів комплементу, а також поліморфізмом генів деяких рецепторів і фактором некрозу а).
Етіологія. Конкретний етіологічний факторпри ВКВ не встановлено, однак ряд клінічних проявів (цитопенічний синдром, еритема та енантема) та певні закономірності хвороби дозволяють зближувати ВКВ із захворюваннями вірусної етіології. В даний час надається значення вірусам, що належать до РНК-групи (так звані повільні або латентні віруси). Виявлення сімейних випадків захворювання, часте виявлення у сім'ях інших ревматичних чи алергічних захворювань, різних порушеньімунітету дозволя-
Ют думати про можливе значення сімейно-генетичної схильності.
Виявленню ВКВ сприяє ціла низка неспецифічних факторів - інсоляція, неспецифічна інфекція, введення сироваток, прийом деяких лікарських засобів(зокрема, периферичних вазодила-таторів із групи гідралазинів), стрес. ВКВ може розпочатися після пологів, перенесеного аборту. Всі ці дані дозволяють розглядати ВКВ як мультифакторіальне захворювання.
Патогенез. Внаслідок впливу на імунну систему вірусу (а можливо, і противірусних антитіл) на тлі спадкової схильності виникає дисрегуляція імунної відповіді, що призводить до гіперреактивності гуморального імунітету. В організмі хворих відбувається неконтрольована продукція антитіл до різних тканин, клітин, білків організму (у тому числі до різних клітинних органелів та ДНК). Встановлено, що при ВКВ виробляються аутоантитіла приблизно до 40 з понад 200 потенційних антигенних клітинних компонентів. Надалі відбувається утворення імунних комплексів та відкладення їх у різних органах і тканинах (переважно в мікроциркуляторному руслі). Характерні різноманітні дефекти імунорегуляції, що характеризуються гіперпродукцією цитокінів (ІЛ-6, ІЛ-4 та ІЛ-10). Далі розігруються процеси, пов'язані з елімінацією фіксованих імунних комплексів, що призводить до вивільнення лізосомних ферментів, пошкодження органів і тканин та розвитку імунного запалення. У процесі запалення та деструкції сполучної тканини вивільняються нові антигени, у відповідь на які формуються антитіла, утворюються нові імунні комплекси, і таким чином створюється порочне коло, що забезпечує хронізацію захворювання.
Класифікація. Нині нашій країні [Насонова В.А., 1972-1986] прийнято робочу класифікацію клінічних варіантів течії ВКВ, враховує: 1) характер течії; 2) активність патологічного процесу; 3) клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем.
Характер перебігу хвороби:
Гострий, підгострий, хронічний (рецидивуючий поліартрит, синдром дискоїдного вовчака, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена).
Фаза та ступінь активності процесу.
Фаза активна: висока активність (ІІІ), помірна (ІІ), мінімальна (І).
Фаза неактивна (ремісія).
Клініко-морфологічна характеристика поразок:
Шкіри (симптом «метелика», капілярити, ексудативна еритема, пурпура, дискоїдний вовчак та ін);
Суглобів (артралгії, гострий, підгострий та хронічний поліартрит);
Серозних оболонок (полісерозит: плеврит, перикардит, переспле-нит);
Серця (міокардит, ендокардит, недостатність мітрального клапана);
Легких (гострий, хронічний пневмоніт, пневмосклероз);
Нирок (люпус-нефрит нефротичного або змішаного типу; сечовий синдром);
Нервової системи (менінгоенцефалополірадікулоневрит, поліневрит).
Виділяють гострий, підгострий і хронічний перебіг хвороби. Гостра течія: раптовий початок – хворі можуть вказати день, коли почалася лихоманка, поліартрит, з'явилися зміни на шкірі. У найближчі 3-6 місяців розвиваються полісиндромність, гломерулонефрит (люпус-нефрит), ураження ЦНС. Тривалість захворювання без лікування не більше 1-2 років, проте при своєчасному розпізнаванні та активному лікуванні глюкокортикостероїдами та багаторічної підтримуючої терапії можна досягти повної ремісії. Цей варіант хвороби спостерігається переважно у підлітків, дітей та молодих.
Підгострий перебіг: зустрічається найчастіше, починається як би поволі, з загальних симптомів, артралгій, рецидивуючих артритів, різноманітних неспецифічних уражень шкіри Виразна хвилеподібність течії. Розгорнута картина хвороби формується через 2-3, рідше – через 3-4 роки.
Хронічний перебіг: захворювання довгий часпроявляється рецидивами різних синдромів – поліартриту, рідше полісерозиту, синдромом дискоїдного вовчаку, синдромом Рейно. На 5-10-му році хвороби приєднуються інші органні ураження (нирки, легені).
При хронічному перебігухвороби у 20-30% хворих розвивається так званий антифосфоліпідний синдром, що представляє клініко-лабораторний симптомокомплекс (венозні та/або артеріальні тромбози, різні формиакушерської патології, тромбоцитопенії та різноманітні ураження органів). Характерна імунологічна ознака - антитіла, що реагують з фосфоліпідами та фосфоліпідзв'язуючими білками (більш детально про антифосфоліпідний синдромбуде сказано далі).
Вирізняють також три ступеня активності патологічного процесу, тобто. вираженість потенційно оборотного імуно- запального ушкодження, що визначає характер терапії у кожного конкретного хворого. Активність слід відрізняти від «тяжкості» хвороби, під якою розуміють сукупність незворотних змін, потенційно небезпечні життя хворого.
Клінічна картина. Прояви хвороби надзвичайно різноманітні, що визначається множинністю ураження органів та систем, характером перебігу, фазою та ступенем активності. запального процесу.
На І етапі діагностичного пошукуодержують інформацію, на підставі якої можна скласти уявлення: 1) про варіант початку захворювання; 2) про характер перебігу хвороби; 3) про ступінь залучення до патологічного процесу тих чи інших органів та систем; 4) про проведене раніше лікування та його ефективність, а також можливі ускладнення лікування.
Варіанти початку хвороби можуть бути різноманітними. Найчастіше хвороба починається із поєднання різних синдромів; моносимптомний початок, як правило, нехарактерний. У зв'язку з цим припущення про можливість ВКВ виникає з того моменту, як у хворого виявлено таке поєднання, що надзвичайно важливо для діагностики ВКВ.
У ранньому періоді ВКВ найчастішими є синдроми ураження суглобів, шкіри, серозних оболонок, а також лихоманка. Таким чином, найбільш «підозрілими» щодо ВКВ будуть різноманітні поєднання: 1) лихоманка, поліартрит, трофічні змінишкіри (зокрема, випадання волосся – алопеція); 2) поліартрит, лихоманка, поразка плеври (плеврит); 3) лихоманка, трофічні порушення шкіри, пора-
Зенія плеври. Діагностична значимістьцих поєднань значною мірою підвищується, якщо ураження шкіри полягає у розвитку еритеми, проте в початковому періодіхвороби еритема зустрічається лише у 25 % випадків; все ж ця обставина не знижує діагностичного значення перерахованих поєднань.
Малосимптомний початок хвороби нехарактерний, проте відмічено дебют ВКВ з розвитку масивних набряків внаслідок розвитку від початку патологічного процесу дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) нефротичного або змішаного типу.
Залучення до патологічного процесу різних органів проявляється симптомами їх запальної поразки: артрит, міокардит, перикардит, пневмоніт, гломерулонефрит, поліневрит та ін.
Відомості про лікування, що проводиться раніше, дозволяють судити: 1) про його адекватність; 2) про гостроту перебігу хвороби та ступеня активності процесу (початкові дози кортикостероїдів, тривалість їх застосування, що підтримують дози, включення до лікувального комплексу цитостатиків при виражених імунних порушеннях, Висока активність люпус-нефриту і т.д.); 3) про наявність ускладнень кортикостероїдної та цитостатичної терапії.
На І етапі можуть бути зроблені певні висновки щодо діагнозу при тривалому перебігу хвороби, проте у дебюті хвороби діагноз встановлюється на наступних етапах дослідження.
На II етапі діагностичного пошуку можна отримати багато даних, що свідчать про поразку органів та ступеня їх функціональної недостатності.
Поразка опорно-рухового апарату проявляється поліартритом, що нагадує ревматоїдний артрит (РА), симетричним ураженням дрібних суглобів кисті (проксимальних міжфалангових, п'ястково-фалангових, променево-зап'ясткових) і великих суглобів (рідше). При розгорнутій клінічній картині захворювання визначається дефігурація суглобів, обумовлена періартикулярним набряком. З перебігом хвороби розвиваються деформації дрібних суглобів. Поразка суглобів може супроводжуватися дифузними міалгіями, дуже рідко – справжнім поліміозитом з набряком та слабкістю м'язів. Іноді виникають лише артралгія.
Шкірні покриви уражаються так само часто, як суглоби. Найбільш типові еритематозні висипання на обличчі в області вилицьових дуг і спинки носа («метелик»). Повторюючі обриси «метелика» запальні висипання на носі і щоках спостерігаються в різних варіантах: 1) судинний (васкулітний) «метелик» - нестійке, пульсуюче, розлите почервоніння шкіри з ціанотичним відтінком в середній зоні обличчя, що посилюється при впливі , холод) чи хвилюванні; 2) «метелик» типу відцентрової еритеми(Зміни шкіри локалізуються тільки в області перенісся). Крім «метелика», можуть спостерігатися дискоїдні висипання - еритематозні бляшки, що піднімаються, з кератичним порушенням і подальшою атрофією шкіри обличчя, кінцівок і тулуба. Зрештою, у частини хворих спостерігають неспецифічну ексудативну еритемуна шкірі кінцівок, грудної клітки, ознаки фотодерматозу на відкритих частинах тіла.
До поразок шкірних покривів відносять капілярити - це дрібноточковий геморагічний висип на подушечках пальців рук, нігтьових ложах, долонях. Шкірні поразки можуть поєднуватися з енантемою на твердому небі. На слизовій оболонці рота або носоглотковій ділянці можуть виявлятися безболісні виразки.
Серозні оболонки уражаються у 90% хворих (класична діагностична тріада: дерматит, артрит, полісерозит). Особливо часто виявляють ураження плеври, перикарда, рідше – очеревини. Симптоматика плевриту та перикардиту описана у попередніх розділах «Керівництва», підкреслимо лише її особливості при ВКВ: 1) частіше зустрічаються сухий плеврит та перикардит; 2) при випотних формах кількість ексудату невелика; 3) ураження серозних оболонок триває короткочасно і зазвичай діагностується ретроспективно при рентгенологічному дослідженні з плевроперикардіальних спайків або потовщення костальної, міжчасткової, медіастинальної плеври; 4) відзначається виражена тенденція до розвитку ліпких процесів (різні зрощення та облітерації серозних порожнин).
Поразка серцево-судинної системи дуже характерна для ВКВ і спостерігається на різних етапах хвороби.
Найчастіше виникають перикардити, що мають тенденцію до рецидивів. Значно чаші, ніж це уявлялося раніше, уражається ендокард у вигляді бородавчастого ендокардиту (вовчаковий ендокардит) на стулках мітрального, а також аортального або тристулкових клапанів. При тривалому перебігу процесу на II етапі можна виявити ознаки недостатності відповідного клапана (ознаки стенозування отвору, як правило, не відзначається).
Вогнищевий міокардит практично ніколи не розпізнається, проте дифузний міокардит, який протікає важко, дає певну симптоматику (див. «Міокардит»).
Поразка судин може проявлятися у вигляді синдрому Рейно: порушення артеріального кровопостачання кистей, що приступообразно розвиваються, і/або стоп, що виникають під впливом холоду або хвилювань. Під час нападу відзначаються парестезії, шкіра пальців стає блідою та/або ціанотичною, пальці холодні. Уражаються переважно II-V пальці кистей та стоп, рідше інші дистальні ділянки тіла (ніс, вуха, підборіддя та ін.).
Поразки легень можуть бути зумовлені основним захворюванням та вторинною інфекцією. Запальний процес у легенях (пневмоніт) протікає або гостро, або тягнеться місяцями і проявляється, як і за пневмонії, ознаками синдрому запальної інфільтрації легеневої тканини (слід відзначити особливість процесу у вигляді малопродуктивного кашлю в поєднанні з задишкою). Інший варіант ураження легень - хронічні інтерстиціальні зміни (запалення периваску-лярної, перибронхіальної та міждолькової сполучної тканини), що проявляються повільно прогресуючою задишкою та змінами легень при рентгенологічному дослідженні; фізикальні зміни практично відсутні, тому судити про подібну поразку легень на II етапі діагностичного пошуку практично неможливо.
Поразка травного трактупроявляється в основному суб'єктивними ознаками, що виявляються на І етапі. При фізикальному дослідженні іноді можна виявити невизначену болючість в епігастрії та в області проекції підшлункової залози, а також стоматит. У ряді випадків розвивається гепатит: під час обстеження відзначають збільшення печінки, її болючість.
Найчастіше при ВКВ уражаються нирки (вовчаковий гломеру-лонефрит або люпус-нефрит), від еволюції якого залежить подальша доля хворого. Поразка нирок при ВКВ може протікати як різних варіантівтому дані безпосереднього обстеження
Хворого можуть широко варіювати. При ізольованій патології сечового осадуне виявляють будь-яких змін під час фізи-кального дослідження; при гломерулонефриті, що протікає з нефротичним синдромом, визначаються масивні набряки, нерідко АГ. У разі формування хронічного нефритуз постійною АГ виявляють збільшення лівого шлуночка, акцент II тону у другому міжребер'ї праворуч від грудини.
Аутоімунна тромбоцитопенія (синдром Верльгофа) проявляється типовими геморагічні висипання різної величини на шкірі внутрішньої сторони кінцівок, грудей, живота, на слизових оболонках. Спостерігаються також кровотечі після незначних травм, наприклад після екстракції зуба, носові кровотечі, що зрідка мають профузний характер і призводять до анемізації. Шкірні крововиливи набувають згодом різного забарвлення (синьо-зеленувате, буре, жовте). ВКВ може довго виявлятися лише синдромом Верльгофа без інших типових для ВКВ клінічних симптомів.
Поразка нервової системивиражено різною мірою в багатьох хворих переважають у всіх фазах хвороби, оскільки у патологічний процес залучаються майже всі відділи нервової системи. Хворі пред'являють скарги на головний біль типу мігрені, можуть бути судомні напади. Можливі порушення мозкового кровообігу (до розвитку інсульту). При безпосередньому обстеженні хворого виявляють ознаки поліневриту з порушенням чутливості, хворобливістю нервових стовбурів, зниженням сухожильних рефлексів, парестезіями. Органічний мозковий синдромхарактеризується емоційною лабільністю, епізодами депресії, порушенням пам'яті, недоумством.
Відзначається збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, селезінки, печінки (зазвичай помірне) при генералізації процесу
Поразка органу зору проявляється як сухого кератоконъюнкти-вита, що з патологічними змінами слізних залоз і порушенням їх функції. Сухість очей призводить до розвитку кон'юнктивіту, ерозії рогівки або кератиту з порушенням зору.
При антифосфоліпідному синдромі додатково до зазначеної клінічної картини можуть виявлятися тромбози – венозні (у глибоких венах нижніх кінцівок з повторними тромбоемболіями легеневої артерії), артеріальні (в артеріях головного мозку, що призводять до інсультів та транзиторних ішемічних атак). З боку серця можуть виявлятися клапанні вади, внутрішньосерцеві тромби (що імітують міксому серця), тромбози. коронарних артерійіз розвитком інфаркту міокарда. Поразки шкіри при антифосфоліпідному синдромі різноманітні, найчастіше їх - livedo reticularis.
Таким чином, після II етапу дослідження виявляється поліорганність ураження, причому ступінь ураження органів дуже різна: від ледь помітних клінічних (навіть субклінічних) до виражених, що значно переважають над іншими, що створює передумови для діагностичних помилок внаслідок інтерпретації цих змін як прояв самостійних захворювань (наприклад, гломерулонефриту, міокардиту, артриту).
Етап III діагностичного пошуку при ВКВ має дуже велике значення, оскільки: 1) допомагає поставити остаточний діагноз; 2) демонструє вираженість імунних порушень та ступінь ураження внутрішніх органів; 3) виявляє ступінь активності патологічного (вовчакового) процесу.
На ІІІ етапі найбільше значення мають лабораторні дослідження крові. Вирізняють дві групи показників:
1) безпосередньо мають діагностичне значення (що виявляють виражені імунні порушення):
А) LE-клітини (клітини червоного вовчаку) - зрілі нейтрофіли, що фаго цитують ядерні білки інших клітин крові, що розпалися під впливом антинуклеарного фактора;
Б) антинуклеарний фактор (АНФ) - гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з різними компонентами клітинного ядра і циркулюючих у крові (у високому титрі - 1:32 і вище, виявляється у 95% хворих); відсутність АНФ у переважній більшості випадків не підтверджує діагноз ВКВ;
В) антитіла до нативної (тобто цілої молекули) ДНК; підвищення їх концентрації корелює з активністю захворювання та розвитком вовча-нічного нефриту;
Г) антитіла до Sm-ядерного антигену, Ro/La рибонуклеопротеїну; ці антитіла розглядаються як специфічні для ВКВ (вони виявляються методом імунофлюоресценції в 30%, а методом гемагглютинації - у 20% випадків);
Д) феномен «розетки» - вільно змінені ядра, що лежать у тканинах (гематоксилінові тільця), оточені лейкоцитами;
Е) діагностика антифосфоліпідного синдрому при ВКВ заснована на визначенні «вовчакових антикоагулянтів» - специфічних антитіл до фосфоліпідів, які виявляються при визначенні згортання крові за допомогою функціональних тестів (збільшений тромбопластиновий час) та антитіл до кардіолідапіну за допомогою иммуно-. Сам термін « вовчаковий антикоагулянт» невірний, тому що головним клінічним проявом присутності зазначених антитіл є тром боз (а не кровотеча).
Дані антитіла виявляються і при так званому первинному антифосфоліпідному синдромі – самостійному захворюванні, при якому спостерігаються тромбози, акушерська патологія, тромбоцитопенія, сітчасте ліведо, аутоімуна. гемолітична анемія.
2) Неспецифічні острофазові показники, до яких належать:
А) диспротеїнемія з підвищенням вмісту ос2-і у-глобулінів у сироватці крові;
Б) поява С-реактивного білка;
В) збільшення вмісту фібриногену;
Г) збільшення ШОЕ.
При виражених суглобових ураженнях може виявлятися у невеликому титрі РФ (ревматоїдний фактор) – антитіло до Fc-фрагменту IgG. РФ виявляється за допомогою реакції Ваалера-Роге або латекс-тесту.
При дослідженні периферичної крові може виявлятися лейкопенія, часто виражена (1-1,2109/л крові), зі зсувом лейкоцитарної формули крові до метамієлоцитів та мієлоцитів у поєднанні з лімфопенією (5-10 % лімфоцитів). Виявляється помірна гіпохромна анемія, у деяких випадках - гемолітична анемія (з жовтяницею, ретикуло-цитозом, позитивною пробою Кумбса). Також рідко спостерігається тромбоцитопенія, що проявляється геморагічний синдром.
Для поразки нирок характерні зміни у сечі, які можна класифікувати в такий спосіб [Тарєєва І.Є., 1983]:
1) субклінічна протеїнурія (вміст білка в сечі 0,5 г/добу, часто у поєднанні з невеликою лейкоцитурією та еритроцитурією);
2) більш виражена протеїнурія, що є виразом нефритичного синдрому, що супроводжує підгострий або активний вовчаковий нефрит. Дуже висока протеїнурія (як при амілоїдозі) трапляється рідко. Зазначається помірна гематурія. Лейкоцитурія може бути наслідком вовчакового запального процесу в нирках, так і нерідкого приєднання вторинної інфекції сечових шляхів. Дуже висока лейкоцитурія – наслідок вторинної сечової інфекції.
При пункційній біопсії нирок виявляють неспецифічні мезангіо-мембранозні зміни, часто з фібропластичним компонентом. Характерним є: 1) виявлення у препаратах вільно лежачих у нирковій тканині змінених ядер (гематоксилінові тільця); 2) капілярні мембрани клубочків набувають вигляду «дротяних петель»; 3) відкладення імунних комплексів у вигляді електронно-щільних депозитів на базальній мембрані клубочків у «дротяних петлях», фібриноїдних
Відкладення.
Рентгенологічне дослідження виявляє: 1) зміни в суглобах при суглобовому синдромі – епіфізарний остеопороз у суглобах кистей та променево-зап'ясткових суглобах; лише при хронічному перебігу артриту та деформаціях відзначають звуження суглобової щілини з підвивихами; 2) зміни у легенях у разі розвитку пневмоніту; при тривалому перебігу хвороби – дископодібні ателектази, посилення та деформацію легеневого малюнка, що поєднується з високим стоянням діафрагми; 3) розвиток «вовчакового» пороку серця або ексудативного перикардиту.
Електрокардіографічне дослідження допомагає виявити неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (зубець Т та сегмент 57), аналогічні описаним раніше при міокардиті та перикардиті.
Комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку та магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяють виявити патологічні зміни у хворих із ураженням ЦНС.
При проведенні діагностичного пошуку необхідно визначити ступінь активності вовчакового процесу (табл. 21).
Діагностика. У випадках класичного перебігу ВКВ діагноз простий і ґрунтується на виявленні «метелика», рецидивуючого поліартриту та полісерозиту, що становлять клінічну діагностичну тріаду, що доповнюється присутністю LE-клітин або антинуклеарного фактора у діагностичних титрах. Допоміжне значення мають молодий вік хворих, зв'язок із пологами, абортами, початком менструальної функції, інсоляцією, інфекцією. Значно складніше встановити діагноз в інших випадках, особливо якщо перелічені вище класичні діагностичні ознакивідсутні. У цій ситуації допомагають діагностичні критерії, розроблені Американською ревматологічною асоціацією (АРА) у 1982 р. та переглянуті у 1992 р. (табл. 22).
Діагноз достовірний за наявності чотирьох або більше критеріїв. Якщо є менше чотирьох критеріїв, то діагноз ВКВ є сумнівним і потрібен динамічний нагляд за хворим. Такий підхід обґрунтований: він чітко застерігає лікаря від призначення хворим на кортикостероїди, оскільки з такими ж симптомами можуть протікати й інші захворювання (у тому числі паранеопластичний синдром), при яких кортикостероїди протипоказані.
Диференційна діагностика. ВКВ слід диференціювати від цілого ряду захворювань. Наскільки великий перелік органів і систем, що залучаються до патологічного процесу при ВКВ, настільки ж обширний список захворювань, які можуть бути помилково діагностовані у
Таблиця 22. Діагностичні критерії ВКВ
вання Яті rrSfinJб0ЛЬШе" ступеня може імітувати різні заболі- та™ ппі ™™ Особенно часто зустрічаються в дебюті захворювання, а Ок'е * "яІРУЮТМ по°Народженні 1-2 органів (систем). Наприклад, ік nSS? ™* б°Л "ДНІ п°Раждения плеври може бути розцінено
Або HSULZI^^I етіолоп™; міокардит - як ревматичний бютіо r^rnt^f ІІ^°СобеННт,° МН0Г0 помилок виникає, якщо ВКВ де- ™ГрУ^ У ПОДОБНИХ ВИПАДКАХ СТАВЯТЬ діагн03 ТІЛЬКИ
Фекгтио^нот^6 ЧАСТИНИ ПРИХОДИТЬСЯ Диференціювати від ревматизму, іншг^скі^пія^ ТИТакХр°Нічного ^тивного гепатиту (ХАГ), геморг^уппи дасть (тРомбоцитопенічної пурпури), інших хвороб з
Необхідність диференціації з ревматизмом виникає, як правило, у підлітків та юнаків у дебюті захворювання за наявності артриту та лихоманки. Ревматичний артритвідрізняється від вовчакового більшою гостротою проявів, переважним ураженням великих суглобів, швидкоплинністю. Не слід надавати диференціально-діагностичне значення попередньої інфекції - ангіні, оскільки вона може бути неспецифічним фактором, що викликає клінічні ознаки ВКВ. Діагноз ревматизму стає достовірним з появи ознак ураження серця (ревмокардит); подальше динамічне спостереження дозволяє виявити порок серця, що формується, тоді як при ВКВ, якщо і виникає недостатність мітрального клапана, то вона виражена незначно, без чітких гемодинамічних порушень, мітральна регургітація виражена нерезко. На відміну від ВКВ у гострій стадії ревматизму відзначається лейкоцитоз; LE-клітини, АНФ не виявляються.
Диференціальний діагноз між ВКВ і ревматоїдним артритом важкий у початковій стадії хвороби через схожість клінічної симптоматики: симетричного ураження дрібних суглобів кисті, залучення до про-
Цес інших суглобів, «ранкової скутості». Диференціація ґрунтується на переважанні при РА у уражених суглобах проліферативного компонента, раннього розвиткугіпотрофії м'язів, що приводять у рух уражені суглоби, стійкості уражень суглобів. Ерозії суглобових поверхонь відсутні при ВКВ, але є характерною ознакоюРА. Ревматоїдний фактор (РФ) у високому титрі притаманний РА, при ВКВ він виявляється рідко й у невисокому титрі. Винятково складний диференціальний діагноз ВКВ та вісцеральної форми РА. Полегшуючим обставиною і те, що уточнена діагностика у обох випадках впливає характер лікування (кортикостероїдна терапія).
При хронічному активному гепатиті (ХАГ) можуть розвиватися системні прояви у вигляді лихоманки, артриту, плевриту, шкірних висипів, гломерулонефриту; виявляються лейкопенія, тромбоцитопенія, LE-клітини, АНФ. При диференціації слід враховувати: 1) ХАГ розвивається частіше у середньому возрасте; 2) в анамнезі хворих на ХАГ є гострий вірусний гепатит; 3) при ХАГ виявляються виражені зміни структури та функції печінки – цитолітичний та холестатичний синдроми, ознаки печінкової недостатності, гіперспленізм, а потім і портальна гіпертензія; 4) при ВКВ ураження печінки не дуже часто і протікає у вигляді гепатиту легкої течії (з помірними ознаками цитолітичного синдрому); 5) при ХАГ виявляються різні маркери вірусного ураження печінки (противірусні антитіла та сам вірусний антиген).
При інфекційному ендокардиті (первинному) швидко виявляють ураження серця (недостатність аортального або мітрального клапана), виразний ефект антибіотичної терапії, LE-клітини, антитіла до ДНК, АНФ, як правило, не виявляються. Своєчасно проведений посів крові дозволяє виявити зростання патогенної мікрофлори.
При тромбоцитопенічній пурпурі (ідіопатичній або симптоматичній) відсутні багато синдромів, що спостерігаються при ВКВ, немає лихоманки, типових лабораторних ознак (LE-клітини, АНФ, антитіла до ДНК).
Найбільш складна диференціація з іншими нозологічними формами групи ДЗСТ. Такі захворювання, як системна склеродермія та дермато-міозит, можуть мати багато спільних рис із ВКВ; складність діагностики посилюється можливістю виявлення при цих захворюваннях АНФ та LE-клітин (хоча і в меншому титрі). Основою диференціації є найчастіше і найбільш виражене ураження внутрішніх органів (особливо нирок) при ВКВ, зовсім інший характер ураження шкіри при ССД, чіткий міопатичний синдром при ДМ. Однак у ряді випадків лише тривалий динамічний нагляд за хворим дозволяє поставити правильний діагноз. Іноді на це йде багато місяців і навіть років, особливо при хронічній течії ВКВ із мінімальним ступенем активності.
Формулювання розгорнутого клінічного діагнозуВКВ враховує всі рубрики, наведені у робочій класифікації захворювання; діагноз повинен відображати: 1) характер перебігу хвороби (гостре, підгостре, хронічне). При хронічній течії (зазвичай моно-або олігосиндромне) слід зазначити провідний клінічний синдром; 2) активність процесу; 3) клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем із зазначенням стадії функціональної недостатності (наприклад, при люпус-нефриті – стадія ниркової недостатності, при міокардиті – наявність або відсутність серцевої недостатності, при ураженні легень – наявність або відсутність дихальної недостатностіта ін); 4) ука-
Завдання на терапію (наприклад, кортикостероїдами); 5) ускладнення терапії (якщо вони є).
Лікування. Враховуючи патогенез хвороби, хворим на ВКВ показана комплексна патогенетична терапія, завданнями якої є: 1) придушення імунного запалення та імунокомплексної патології (неконтрольованої імунної відповіді); 2) запобігання ускладненням імуносупресивної терапії; 3) лікування ускладнень, що виникають у процесі проведення імуносупресивної терапії; 4) вплив на окремі, різко виражені синдроми; 5) видалення з організму циркулюючих імунних комплексів та антитіл.
Насамперед необхідно виключити психоемоційні стреси, інсоляцію, активно лікувати супутні інфекції, споживати їжу з низьким змістомжиру та високим змістомполіненасичених жирних кислот, кальцію та вітаміну D. У період загострення хвороби та на фоні лікування цитостатичними препаратами необхідна активна контрацепція. Не слід приймати контрацептиви з високим вмістом естрогенів, оскільки викликають загострення хвороби.
Для придушення імунного запалення та імунокомплексної патології при лікуванні ВКВ використовують основні імуносупресори: кортико-стероїди, цитостатичні препарати, амінохінолінові похідні. Тривалість лікування, величина, вибір препарату, а також дози, що підтримують, визначаються: 1) ступенем активності захворювання; 2) характером течії (гострота); 3) широкістю залучення до патологічного процесу внутрішніх органів; 4) переносимістю кортикостероїдів або цито-статиків та наявністю (або відсутністю) ускладнень імуносупресивної терапії; 5) наявністю протипоказань.
У початкових стадіях хвороби з ознаками мінімальної активності процесу та переважанням у клінічній картині ураження суглобів можна призначати нестероїдні протизапальні засоби, проте навіть при мінімальній активності патологічного процесу засобом вибору є глюкокортикостероїдами. Хворі повинні перебувати на диспансерному обліку для того, щоб за перших ознак загострення захворювання лікар своєчасно міг призначити кортикостероїдну терапію.
При хронічному перебігу хвороби з переважним ураженням шкіри можна застосовувати 0,25 г/добу хінгаміну (делагіла, резохіна) або гідроксихлорохіна (плаквеніла) протягом багатьох місяців. При появі ознак генералізації процесу (залучення до патологічного процесу внутрішніх органів), а також ознак активності необхідно негайно перейти на більш дієву імуносупресивну терапію кортикостероїдами.
Таким чином, основним методом лікування ВКВє кортикостероїдна терапія; при її проведенні слід дотримуватись наступних принципів:
1) розпочинати лікування тільки при достовірному діагнозі ВКВ (при підозрі на ВКВ кортикостероїди призначати не слід);
2) доза глюкокортикостероїдів повинна бути достатньою для придушення активності патологічного процесу;
3) лікування «переважною» дозою слід проводити до настання вираженого клінічного ефекту (покращення загального стану, нормалізація температури тіла, покращення лабораторних показників, позитивна динаміка органних змін), зазвичай для цього потрібно приблизно 2 місяці;
4) після досягнення ефекту слід поступово переходити на підтримуючі дози;
5) обов'язковою є профілактика ускладнень кортикостероїдної терапії.
Терапія глюкокортикостероїдів показана при II і III ступені активності патологічного процесу, що завжди буває при підгострому і гострому перебігу ВКВ. Хворим із II ступенем активності призначають середні дози (
При III ступеня призначають великі дози. Тривалість прийому великих доз становить 4-12 тижнів. Зменшення дози слід проводити повільно, під ретельним клініко-лабораторним контролем, а підтримуючі дози препаратів (10-15 мг) слід приймати багато років.
Для попередження побічних дій кортикостероїдів застосовують: 1) препарати калію (оротат калію, хлорид калію, панангін); 2) анаболічні препарати (метандростенолон по 5-10 мг); 3) сечогінні (салуретики); 4) гіпотензивні засоби(Інгібітори АПФ); 5) антацидні препарати.
При розвитку тяжких ускладнень призначають: 1) антибіотики (при вторинній інфекції); 2) протитуберкульозні препарати (при розвитку туберкульозу, найчастіше легеневої локалізації); 3) препарати інсуліну, дієту (при розвитку цукрового діабету); 4) протигрибкові засоби(при кандидозі); 5) курс противиразкової терапії (у разі «стероїдної» виразки).
Під час кортикостероїдної терапії виникають ситуації, коли необхідно введення екстрависоких доз преднізолону (1000 мг внутрішньовенно крапельно протягом 30 хв протягом 3 днів): 1) різке збільшення («сплеск») активності процесу (III ступінь), незважаючи на, здавалося б, адекватно терапію; 2) резистентність до доз, за допомогою яких раніше досягали позитивного ефекту; 3) виражені органні зміни (нефротичний синдром, пневмоніт, генералізований васкуліт, цереброваскуліт).
Вважають, що подібна пульс-терапія зупиняє утворення імунних комплексів за рахунок гальмування синтезу антитіл до ДНК. Викликане кортикостероїдами зниження рівня антитіл до ДНК веде до утворення імунних комплексів менших розмірів за рахунок дисоціації більших.
Значне пригнічення активності процесу після проведення пульс-терапії дозволяє надалі призначати невеликі підтримуючі дози кортикостероїдів. Пульс-терапія найуспішніша у хворих молодого віку з невеликою тривалістю захворювання.
Лікування кортикостероїдів не завжди виявляється успішним, що обумовлюється: 1) необхідністю зниження дози при розвитку ускладнень (хоча така терапія ефективна у даного хворого); 2) непереносимістю препаратів; 3) резистентністю до терапії кортикостероїдами (виявляється зазвичай досить рано). У подібних випадках (особливо при розвитку проліферативного або мембранозного люпус-нефриту) призначають цитостатики: циклофосфамід (болюсне введення в дозі 0,5-1 г/м2 внутрішньовенно щомісяця протягом не менше 6 міс, а потім кожні 3 міс протягом 2 років) у поєднанні з 10-30 мг на добу преднізолону. Надалі можна повернутися до терапії кортикостероїдами, оскільки резистентність до них зазвичай зникає.
Для лікування менш тяжких, але резистентних до глюкокортикостероїдів проявів хвороби призначають азатіоприн або метотрексат (приблизно 15 мг/тиж) і циклоспорин [менше 5 мгДкгсут)] у поєднанні з невисокими дозами преднізолону (10-30 мг/добу).
Критеріями оцінки ефективності застосування цитостатиків є. 1) зменшення чи зникнення клінічних ознак; 2) зникне-
ні стероїдорезистентності; 3) стійке зниження активності процесу; 4) запобігання прогресуванню люпус-нефриту.
Ускладнення цитостатичної терапії: 1) лейкопенія; 2) анемія та тромбоцитопенія; 3) диспепсичні явища; 4) інфекційні ускладнення.
При появі лейкопенії (лейкоцитів менше 30 109/л) дозу препарату слід знизити до 1 мг/кг, а при подальшому наростанні лейкопенії препарат скасовують і збільшують дозу преднізолону на 50%.
В останні роки широкого поширення набули екстракорпоральні методи лікування – плазмаферез, гемосорбція. Ці методи дозволяють видаляти з організму циркулюючі імунні комплекси, підвищувати чутливість клітинних рецепторів до кортикостероїдів, зменшувати інтоксикацію. Їх застосовують при генералізованому васкуліті, тяжкому органному ураженні (люпус-нефрит, пневмоніт, цереброваскуліт), а також при виражених імунних порушеннях, що погано піддаються кортикостероїдної терапії.
Зазвичай екстракорпоральні методи застосовують у поєднанні з пульс-терапією або самостійно, якщо пульс-терапія неефективна. Слід зазначити, що з цитопеническом синдромі екстракорпоральні методи не використовують.
У хворих з високим рівнемантифосфоліпідних антитіл у сироватці крові (але без клінічних проявів антифосфоліпідного синдрому) застосовують невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти (75 мг на добу). При достовірному антифосфоліпідному синдромі (з клінічними проявами) призначають гепарин та малі дози аспірину.
Прогноз. В останні роки у зв'язку з ефективними методамиЛікування прогноз покращився (приблизно у 90% хворих вдається домогтися ремісії). Однак у 10% хворих, особливо при ураженні нирок (смерть настає внаслідок прогресування хронічної ниркової недостатності) або при цереброваскуліті, прогноз несприятливий.
Профілактика. Своєчасна адекватна терапія забезпечує запобігання рецидивам хвороби. Для первинної профілактикивщелляють групу «загрожуваних» осіб, до яких належать передусім родичі хворих, а також особи, які страждають ізольованим шкірним ураженням (дискоїдний вовчак). Ці особи повинні уникати інсоляції, переохолодження, не повинні зазнавати щеплень, їм не показано грязелікування та інші бальнеопроцедури.