Проникне поранення- це травма, що виникає, коли об'єкт проколює шкіру та потрапляє у тканини тіла, створюючи відкриту рану. При тупій або не проникаючій травмі пошкодження тканин та внутрішніх органів може здійснюватися без наскрізних пошкоджень шкірного покриву.
Об'єкт, що проникає, може залишатися в тканинах, повертатися тим же шляхом, яким він проник, або проходити через тканини і виходити з інших ділянок тіла.Травма, коли він об'єкт проникає у тіло і проходить крізь нього, формуючи вихідну рану, називається наскрізним пораненням.
Проникне поранення має на увазі, що об'єкт не проходить крізь тіло. Перфораційна травма пов'язана з вхідною раною, а також великою вихідною раною.
Травма може виникнути під час збройної боротьби. Наприклад, у процесі насильницького злочину чи воєнних дій, при використанні холодної зброї чи при вогнепальному пораненні. Поранення, що проникають, не рідко становлять серйозну небезпеку для життя і здоров'я потерпілого. Часто при такому пораненні ушкоджуються внутрішні органи, є високий ризик виникнення шокових станів та занесення інфекції.
Тяжкість травми широко варіюється залежно від постраждалих ділянок тіла, характеристик проникаючого об'єкта та ступеня пошкодження тканин.
Діагностика проникаючих поранень проводиться за допомогою рентгена та комп'ютерної томографії. Лікування може включати хірургічне втручання, наприклад, відновлення пошкоджених ділянок тканин або видалення сторонніх предметів.
Вогнепальне поранення
Також відомо, якбалістична травма- Різновид поранень, які утворюються в результаті застосування вогнепальної зброї або вибухів боєприпасів. Найбільш поширені форми балістичної травми походять від вогнепальної зброї, що використовується у збройних конфліктах, цивільних спортивних, розважальних заходах та злочинній діяльності. Втрата залежить від виду вогнепальної зброї, кулі, швидкості, точки входу та траєкторії.
Коли снаряд проходить через тканини тіла, він уповільнюється, розсіюючи та передаючи кінетичну енергію навколишнім тканинам. Швидкість снаряда у своїй є важливішим чинником, ніж його маса. Кінетична енергія збільшується пропорційно квадрату швидкості. Тобто збільшення швидкості в 2 рази веде до збільшення кінетичної енергії в 4 рази.
Крім поранень, викликаних безпосередньо об'єктом, що проникає в тіло, можуть мати місце вторинні травми, наприклад, внаслідок вибуху.Шлях снаряда можна оцінити, представивши лінію від вхідної рани до вихідної рани, але фактична траєкторія може відрізнятися через рикошет або відмінності в щільності тканин.
Колото-різані рани
Колота рана є специфічною формою проникаючої травми, причиною якої може бути застосування ножа чи іншого загостреного предмета. Незважаючи на те, що колоті та різані рани, як правило, пов'язані з впливом ножа, вони також можуть бути викликані іншими знаряддями, у тому числі уламками розбитих пляшок або сколами льоду. Більшість ударів відбувається внаслідок навмисного насильства чи спроб суїциду.
При порізах, зміна кольору та набряк шкіри від удару відбувається через розрив кровоносних судин, витік крові та рідини, а також через інші пошкодження, що порушують кровообіг.
Постійна кавітація
Колюще-ріжучі предмети, такі як ножі і мечі, зазвичай рухаються рукою людини і завдають шкоди тільки тій області, з якою безпосередньо контактує об'єкт. У ділянці тканини, ураженої проникаючим об'єктом, утворюється порожнину. Це називається постійної кавітацією.
Тимчасова кавітація
Високошвидкісними об'єктами є снаряди, такі як кулі з потужних штурмових або снайперських гвинтівок. Снарядами середньої швидкості є кулі випущені з пістолетів, дробовиків та автоматів. На додаток до пошкодження тканин, з якими вони контактують, середньо та високошвидкісні снаряди викликають вторинну травму кавітації: коли об'єкт потрапляє в тіло, він створює хвилю тиску, яка вражає тканини, створюючи порожнину, частіше набагато більше, ніж сам об'єкт; це називається тимчасовою кавітацією. Каверна радіального розтягування тканини навколо рани від кулі миттєво формує порожнину, утворену високим тиском снаряда, що проходить через тіло, що посилює пошкодження тканин.
Характеристики пошкодженої тканини також допомагають визначити тяжкість травми. Чим щільніше тканини, тим сильніше вони ушкоджуються. М'які тканини краще поглинають енергію і тому є стійкими до розвитку тимчасової кавітації. Гнучкі еластичні тканини, такі як м'язи, кишечник, шкіра та кровоносні судини, добре поглинають енергію та стійкі до розтягування. Інші ж органи, печінка, нирки, селезінка, підшлункова залоза та сечовий міхур, мають відносно низьку міцність на розтягнення і дуже схильні до пошкоджень від розщеплення, розривів або інших видів травмування внаслідок тимчасової кавітації. При сильному тиску печінка може розпадатися на окремі фрагменти. Тимчасова кавітація може бути особливо небезпечною, коли вона торкається найбільш життєво важливих тканин, таких як мозок, що відбувається при проникаючій травмі голови.
Розташування травми
Голова
Хоча проникаюче поранення голови становить лише невеликий відсоток від усіх черепно-мозкових травм (ЧМТ), вона пов'язана з високою смертністю, і лише третина людей дістається живих до лікарні. Травми від вогнепальної зброї є основною причиною смертності, пов'язаної із ЧМТ.
Проникаюча травма голови може спричинити:
- Забій головного мозку;
- Рвані рани;
- внутрішньочерепні гематоми;
- Псевдоаневризми та артеріовенозні фістули.
Проникаюча травма особи може становити небезпеку для нормального функціонування дихальних шляхів; обструкція дихальних шляхів може відбутися пізніше через набряк або кровотечу.
Проникна травма ока може призвести до розриву очного яблука або витікання з нього склоподібного тіла, що є серйозною загрозою для зору.
Груди
Більшість проникаючих травм – це поранення у грудну клітку. При цьому рівень смертності від таких пошкоджень становить менше 10%. Тим не менш, проникаюче поранення грудної клітки може пошкодити життєво важливі органи, такі як серце та легені, і не рідко порушує функції дихання та кровообігу.
Ушкодження легень, отримані внаслідок проникаючого поранення, найчастіше визначаються такими факторами:
- Розривом легеневої артерії (поріз чи розрив);
- Ударом легені,
- Гемотораксом (скупчення крові у грудній порожнині за межами легені);
- Пневмотораксом (скупчення повітря у грудній клітці);
- Гемопневмотораксом (скупчення крові та повітря).
Проникаюча травма може порушувати нормальне функціонування серця та системи кровообігу. Пошкодження серця викликає сильну кровотечу в грудній порожнині, особливо при ушкодженнях перикарда. Також поранення може спричинити тампонаду перикарда, якщо перикард не пошкоджений. При тампонаді перикарда кров виходить із серця, але затримується всередині перикарду. Внаслідок цього між перикардом та серцем наростає тиск, стискаючи останнє та перешкоджаючи його функціонуванню.Переломи ребер можуть викликати проникаючу травму грудної клітки, коли гострий уламок кістки проколює м'які тканини.
Живіт
Проникаюча травма живота зазвичай виникає в результаті колюче-ріжучих поранень, балістичних травм (стрільби) або нещасних випадків на виробництві. Таке поранення може бути небезпечним для життя, оскільки органи черевної порожнини, особливо ті, що знаходяться в заочеревинному просторі, мають властивість рясно кровоточити. В результаті в заочеревинній ділянці може накопичуватися великий обсяг крові.
При пошкодженнях підшлункової залози вона може бути додатково травмована своїми власними виділеннями в процесі, що називається самозайманням.Ушкодження печінки, поширені через розмір та розташування органу, несуть серйозний ризик виникнення геморагічного шоку, тому що печінкова тканина дуже вразлива і рясно кровопостачається і має значну ємність. Кишечник, що займає більшу частину нижньої частини живота, також схильний до ризику перфорації.
Пацієнти з проникаючими пораненнями живота часто мають симптоми гіповолемічного шоку (недолік крові у кровоносній системі) та перитоніту (запалення очеревини, мембрани, що вистилає черевну порожнину). Перкусія живота може виявити гіперрезонанс (що вказує на наявність повітря в черевній порожнині) або глухий/тупий звук (що свідчить про скупчення крові). Живіт може бути роздутим та болючим, ознаки, які вказують на термінову необхідність операції.
Стандартним лікуванням проникаючих поранень живота протягом багатьох років була обов'язкова лапаротомія. Найкраще розуміння механізму травми, результати операцій, вдосконалення методів медичної візуалізації та інтервенційної радіології призвели до ширшого застосування консервативних оперативних стратегій.
Діагностика та лікування
Діагностика буває утруднена, оскільки більшість збитків часто локалізується всередині тіла і виявляється при поверхневому огляді. Пацієнт повинен бути ретельно обстежений. Рентгенографія та комп'ютерна томографія можуть бути використані для визначення типу та локалізації травм. Іноді перед проведенням рентгенографічного дослідження, на області вхідної та вихідної рани накладаються об'єкти-індикатори, щоб показати їхнє місце на плівці.
Пацієнту вводять внутрішньовенні рідини, щоб заповнити втрачену кров. У деяких випадках може знадобитися операція. Сторонні предмети, що знаходяться в тілі, фіксуються таким чином, щоб вони не рухалися і не завдавали подальших травм. Вилучення таких предметів здійснюється в операційній у спеціально підготовлених умовах. Сторонні тіла, такі як кулі, зазвичай видаляються. Їх можуть залишити, якщо операція, необхідна їх вилучення, несе високі ризики серйозніших ушкоджень. Проводиться ретельне очищення ран з подальшим видаленням тканин, які не підлягають відновленню, та іншого матеріалу, що збільшує ризик інфекції.
Лікування ран негативним тиском не набагато ефективніше для запобігання ранової інфекції, ніж стандартне лікування при відкритих травматичних ранах.
Історія
До 17 століття лікарі наливали гарячу олію в рани, щоб припалити пошкоджені кровоносні судини. У 1545 році французький хірург Амбруаз Паре заперечив використання цього методу. Паре був першим, хто запропонував контролювати кровотечу за допомогою лігатури.
У роки громадянської війни в США, хлороформ використовувався під час операцій, для зменшення болю та звільнення більшої кількості часу для оперативних маніпуляцій. Через відсутність стерильних інструментів у лікарнях інфекція була основною причиною смерті поранених солдатів.
Під час Першої світової війни лікарі почали застосовувати сольові розчини для поповнення втрати крові та інших рідин. Під час Другої світової війни прийшла ідея забору донорської крові для подальшого її використання з метою заміни крові, втраченої пораненими. Використання антибіотиків також увійшло у практику під час Другої світової війни.
У практиці хірургів із проникаючих поранень живота найчастіше зустрічаються вогнепальні та колото-різані. У таких пацієнтів обстеження живота проводиться відразу після відновлення прохідності дихальних шляхів, адекватного дихання та кровообігу. Показання для виконання лапаротомії виставляються на підставі ознак пошкодження внутрішніх органів, що потребують оперативного лікування. Невідкладного оперативного втручання потребують пацієнти в стані шоку та з ознаками перитоніту, пацієнти, у яких по назогастральному зонду або з прямої кишки виділяється кров, пацієнти, у яких виявлено вільний газ у черевній порожнині або в заочеревинному просторі, пацієнти, у яких у раневому каналі видно внутрішні органи, а також ті, хто доставлений до лікарні з ножем, що стирчить у животі. У таких випадках терміново виконується внутрішньовенна урографія (IVP), за допомогою якої можна швидко виявити наявність двох нирок, що функціонують. Внутрішньовенна урографія виконується не так для виявлення пошкодження органів сечовивідної системи, як для того, щоб переконатися в тому, що нирка на непошкодженому боці функціонує добре (вкрай необхідна інформація в тих випадках, коли під час операції виникає питання про виконання нефректомії).
Діагностика у пацієнтів із вогнепальними пораненнями достатня проста. Навпаки, проникаючий характер колото-різаних ран встановити складніше. Далі будуть описані ці два типи проникаючих поранень живота.
Вогнепальні поранення, при яких снаряд, що ранить, проникає в тіло людини на рівні від грудної клітки до стегон, можуть викликати пошкодження органів живота. З усіх проникаючих вогнепальних поранень живота 98% викликають ушкодження внутрішніх органів, у яких необхідно негайне оперативне втручання. Однак у деяких випадках характер вогнепального поранення може викликати сумніви у лікарів. Така ситуація виникає переважно при тангенціальних вогнепальних пораненнях живота. У таких випадках виконується лапароцентез, і якщо при дослідженні рідини, отриманої з черевної порожнини при проведенні перитонеального лаважу, виявляється еритроцитів більше 10,0 х 1012/л, поранення є проникним та потрібна невідкладна лапаротомія. Вогнепальні поранення торакоабдомінальної області, спини, бічних відділів живота та області тазу, які викликають у лікарів сумніви в їхньому проникному характері, зустрічаються досить рідко. У таких випадках діагностична тактика має бути такою ж, як і при колото-різаних пораненнях живота.
При колото-різаних ранах передньої черевної стінки тактика лікарів може бути різною. При цьому завжди важливо пам'ятати, що тільки 50% всіх колото-різаних ран живота проникають у черевну порожнину, і лише 50% викликають ушкодження внутрішніх органів, що вимагають невідкладного хірургічного втручання. На нашу думку, головним завданням обстеження таких пацієнтів є виявлення постраждалих, які мають показання до невідкладного оперативного втручання. Подібних пацієнтів потрібно швидко готувати до операції. Пацієнтів, які перебувають у свідомості та зі стабільними показниками гемодинаміки, можна оглядати кілька разів у динаміці, щоб не пропустити проникаючого поранення. Якщо у них з'являються ознаки перитоніту або шоку, що розвивається, необхідно виконувати оперативне втручання. Всі інші пацієнти можуть бути виписані з лікарні через 24-48 год. Приклади, коли під час проведення динамічного спостереження та обстеження залишаються сумніви у діагнозі, досить рідкісні. У цих випадках багато авторів рекомендують використовувати всі можливі діагностичні методики, включаючи лапароцентез та перитонеальний лаваж, місцеве дослідження рани (хірургічну обробку та ревізію), діагностичну лапароскопію та, нарешті, діагностичну лапаротомію. З усіх цих методик найбільш інформативною для постановки діагнозу проникаючого поранення живота та виставлення показань до невідкладного оперативного втручання, на нашу думку, є лапароцентез та перитонеальний лаваж. Існують три типи колото-різаних ран живота, які становлять значні труднощі при діагностиці. Це торакоабдомінальні поранення, поранення спини та бічних відділів живота. При торакоабдомінальних пораненнях рановий канал може входити до грудної клітки і проникати через діафрагму в черевну порожнину. При цьому часто можуть пошкоджуватися органи живота. Наявність таких пацієнтів ознак проникнення рани в черевну порожнину є показанням для невідкладної операції. При обстеженні у цих випадках ми застосовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Наявність у рідині, що надходить із черевної порожнини, еритроцитів у кількості більш ніж 10,0 х 1012/л, було свідченням проникаючого характеру поранення. У таких випадках виконувалося дренування плевральної порожнини та лапаротомія, під час якої ушивали дефект у діафрагмі, а потім адекватне оперативне втручання, залежно від виявлених у черевній порожнині ушкоджень. Колото-різані поранення спини та бічних відділів живота можуть викликати як ушкодження органів заочеревинного простору, так і черевної порожнини. Особливо небезпечними є поранення заочеревинної частини дванадцятипалої та товстої кишки. У подібних пацієнтів ми також застосовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Наявність у рідині, що надходить із черевної порожнини, еритроцитів у кількості більш ніж 10,0 х 1012/л, вказує на проникаючий характер поранення. У таких випадках виконувалася невідкладна лапаротомія для усунення пошкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Якщо вміст еритроцитів у рідині, що одержується з черевної порожнини при проведенні перитонеального лаважу, було менше 10,0 х 1012/л, ми виконували комп'ютерну томографію живота з введенням контрастної речовини внутрішньовенно, дванадцятипалу і товсту кишку. За такої методики комп'ютерної томографії з потрійним контрастуванням точність методу при діагностиці пошкоджень органів заочеревинного простору становить понад 95%. Колото-різані поранення тазу можуть викликати пошкодження органів шлунково-кишкового тракту, органів сечовивідної системи, а також внутрішніх статевих органів у жінок. Для виявлення проникаючого характеру поранення ми також використовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Крім того, всім пацієнтам з колото-різаними пораненнями тазової області виконувалася жорстка проктосигмоїдоскопія (ректороманоскопія), цистоуретрографія, а жінкам, крім того, - вагінальне дослідження в дзеркалах. При цьому, якщо вміст еритроцитів у рідині, що одержується з черевної порожнини, перевищував 10,0 х 1012/л, або під час інших досліджень виявлялися ознаки пошкодження внутрішніх органів, виконувалася невідкладна операція. За іншими пацієнтами здійснювалося динамічне спостереження.
АТ "Медичний Університет Астана"
Кафедра Загальної хірургії
Історія хвороби
П.І.Б. хворого: Гаппасов Айбек Галимжанули.
Діагноз: Проникаючі поранення черевної порожнини, з пошкодженням лівої частки печінки.
Куратор: студент 333 грн. Маркус А.
Перевірив: Коваленко Т.Ф.
м.Астана 2010
Медична карта стаціонарного хворого № 4429
Дата та час надходження: 8.11.10 21:00
Дата та час виписки:
Відділення: Хірургія
Вид транспортування: На каталці
Група крові: 0(I) перша
1. П.І.Б. хворого: Гаппасов Айбек Галимжанули
2. Стать: Чоловіча
3. Вік: 10.08.1989 (21) повних років
4. Постійне місце проживання: м. Астана, Сари-Аркінський р/н, вул. О. Молдагулова 29д кому 141
5. Місце роботи, професія посада: РЦ «Дошкільна освіта» типограф
6. Ким направлений хворий: Швидка допомога
7. Доставлений до стаціонару за екстреними даними, через 1 годину після отриманої травми
8. Діагноз організації, що направила: ножове поранення черевної порожнини
9. Діагноз на час вступу: Проникаючі поранення черевної порожнини
10. Діагноз клінічний: Проникаючі поранення черевної порожнини з пошкодженням лівої частки печінки.
Первинний огляд хворого
Пацієнт: Гаппас А.Г., 21 років
Загальний стан хворого: стан ближчий до середнього ступеня тяжкості. Хворий у свідомості, дещо збуджений, адекватний. Порушення постави та ходи не відзначається. Під час огляду голови, обличчя, шиї патологічних змін немає. Вираз обличчя спокійний. Астенічної статури, помірного харчування. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки звичайного забарвлення. Оволосіння виражене, за чоловічим типом. Нігті звичайної форми, блідо-рожеві, еластичні. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, безболісні, рухливі не спаяні між собою та оточуючими тканинами. Западання, випинання очей немає, набряклості навколо очей немає. Зіниці симетричні, реакція світ збережена. Дихання у легенях везикулярне, хрипів немає, проводиться по всіх полях. ЧДД – 20 за хв. Тони серця приглушені, ритмічні, температура тіла 36,7 гр., АТ 140/90 мм.рт.ст., пульс – 90 хв.
Щитовидна залоза. Візуально не визначається, при пальпації не збільшена, м'яко-еластична консистенція. Симптоми тиреотоксикозу відсутні.
М'язова система. Розвинена задовільно для віку хворого, м'язи безболісні, тонус і їхня сила достатні. Гіперкінетичних розладів не виявлено.
Кістково-суглобова система. Кістки черепа, грудної клітки, тазу та кінцівок не змінені, хворобливості при пальпації та перкусії немає, цілісність не порушена. Суглоби нормальної конфігурації, хворобливості при пальпації немає, активні та пасивні рухи у повному обсязі. Хребет не викривлений, при обмацуванні та постукуванні окремих хребців хворобливості немає. Хода нормальна.
Органи дихання. Ніс прямий, слизова та шкіра в нормі. Відокремлюваного немає. Голос звичайний. Грудна клітина астенічна, епігастральний кут 90 градусів, симетрична екскурсія обох сторін при диханні рівномірна. Дихання ритмічне, ЧД 19-20 за хв., Тип дихання - змішаний. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння не змінено. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень чути ясний легеневий звук. Притуплень немає.
Серцево-судинна система. При огляді випинання та пульсації в області великих судин немає. Серцевий та верхівковий поштовх візуально не визначаються, грудна клітка у місці проекції серця не змінена. При пальпації верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї по лівій середньоключичній лінії, обмежений, низький, не посилений, нерезистентний. Симптом "котячого муркотання" негативний. При аускультації тони серця ритмічні, приглушені. Шумів немає.
Сечостатева система. При огляді ділянці нирок почервоніння, припухлості, набряклості шкірних покривів немає. Нирки не пальпуються. Симптом биття негативний з обох сторін. При перкусії та пальпації в області проекції сечового міхура хворобливості немає. Сечовипускання довільне, вільне, безболісне.
Нервово-психічна сфера. Хворий правильно орієнтований у просторі, часі та власної особистості. Контактна, охоче спілкується з лікарем, сприйняття не порушено, увага не ослаблена, здатний довго зосереджуватися на одній справі. Пам'ять збережена, інтелект збережено, мислення порушено. Настрій рівний, поведінка адекватна.
План обстеження та лікування
1. загальний аналіз крові
2. загальний аналіз сечі
3.Мікрореакція
4.Група крові, Rh - фактор
5. Оперативне лікування в екстреному порядку.
Передопераційний епікриз
Хворому показано оперативне лікування за життєвими показаннями. Планується лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини під інтубаційним наркозом. Подальший перебіг операції залежить від ітраопераційної знахідки.
Згода хворого на оперативне лікування отримано, взято розписку. Група крові 0(I) перша Rh + позитивна.
Чергові лікарі: Коваленко Т.Ф.
Каукеєв А.С.
Абельдін С.К.
Консультація анестезіолога
Дата обстеження: 8.11.10 Час обстеження: 21:20
Анестезіолог: Лягінсков В.Б.
П.І.Б. хворого: Гаппас А.Г.
Номер і/б: 4429
Стать: Чоловіча
Резус фактор: Rh(+) позитивний
Побічна дія ліків: 8.11.10
Скарги: на біль у ділянці поранення.
1. Перенесених захворювань немає
2. Перенесених операцій, ускладнень немає
3. Попередні анестезії, ускладнення немає
4. Супутні захворювання немає
5. Алергія немає
6. Постійний прийом ліків немає
7. Переливання крові, ускладнення немає
8. шкідливі звички: куріння немає
зловживання алкоголем, наркотиками та
Об'єктивний статус Маса тіла: 56 кг. Зріст: 168 см
Статура правильна, патології вен нижніх кінцівок немає, середня шия, порожнина рота без особливостей, шкірні покриви звичайного забарвлення.
Висновок:
Фізичний статус за ASA: ASA II
Пропонований вид оперативного втручання: лапаротомія
Анестезіологічний ризик по Рябову: IIA
Призначення: а) загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохім.
б) Визначення групи крові, Rh – фактора
Премедикація на операційному столі: атропін 0,1%, димедрол 10мг, промідол 2%
Вступний наркоз: Пропофол 100 mg, орентаніл 0.005%-2.0
Інтубація трахей через рот трубкою з манжеткою
Особливості та ускладнення: б/о
Штучна вентиляція легень, респіратор - P060S
МОД – 8,0 л/хв
Тиск на вдиху - 10 см.вод.ст.,
Основний наркоз: Пропофол 500 mg, 0.005% – 8.0
Дихання вислуховується у всіх відділах
Гемодинаміка стабільна
Медикаментозна підтримка: Дицинон 500 mg внутрішньовенно, цефалоспарин III 2гр
Крововтрати немає
Інфузійно-трансфузійна підтримка: NaCl 0.9% - 750,0
Тривалість:
Анестезії: з 21:35
Операції: з 21:45 до 22:55
Хворий переведений у профільне відділення ОАРІТ на ШВЛ
Діагноз після операції: Наскрізне поранення печінки
Стан хворого на момент переведення у профільне відділення відповідає тяжкості перенесеної операції
Показники на час перекладу: АТ - 130/80 мм.рт.ст.
ЧСС – 84 уд/хв
Темп. град. С – 36,6
Додатково було: Sol NaCl 0.9% - 1000 + квамател 20mg
Операція №360
Опис операції
Лапаротомія, ушивання поранення печінки. Санація, дренування черевної порожнини.
Після триразової обробки операційного поля гібітомом тричі в умовах інтубаційного наркозу виконано верхнє - середньосередінну лапаротомію. У черевній порожнині незначна кількість свіжої крові правим боковим каналом, над печінковим простором праворуч – осушено. При подальшій ревізії виявлено поранення парієтальної очеревини розміром 0,5х0,5 – ушивання кетгутом + гемостаз за допомогою пластини Сержисила. Здійснено ревізію товстої кишки, тонкої кишки, печінки, селезінки, підшлункової залози та шлунка, сальникову сумку, пошкоджень не виявлено. Черевна порожнина осушена. Черевна порожнина дренована силіконовою трубкою в простір підпечінки через окремий розріз в правому підреберії. Гомеостаз – сухо. Післяопераційна рана повністю вшита. Шви на шкіру. Рана на передній черевній стінці пошарово вшита вузловими лавсановими швами. Спирт. Ас. Пов'язка.
Обґрунтування клінічного діагнозу.
Скарги на час вступу: біль і наявність рани у сфері живота.
Анамнез хворого: Зі слів хворого за 1 годину до вступу отримав ножове поранення в області живота, після чого швидкою допомогою доставлений до ургентної клініки до ФАТ «ЖГМК» «Центральна дорожня лікарня» з АТ 140/90 мм.рт.ст., оглянутий хірургом – при ревізії рани виявлено проникаючий характер поранення. Враховуючи проникаючий характер поранення, хворого з приймального спокою піднято в операційну.
Анамнез життя: Хвороба Боткіна переніс у дитинстві, венеричні захворювання, туберкульоз заперечує. Операції, травми та гемотрансфузії заперечує. Алергологічний анамнез та спадковість не обтяжені.
Загальний стан хворого: стан ближчий до середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки звичайного забарвлення. . Дихання у легенях везикулярне, хрипів немає, проводиться по всіх полях. ЧДД – 20 за хв. Тони серця приглушені, ритмічні, температура тіла 36,7 гр., АТ 140/90 мм.рт.ст., пульс – 90 хв.
Локально: Мова сухувата, обкладена білим нальотом. Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання, симетричний, болючий при пальпації по всіх відділах. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Перкуторно визначається притуплення у пологих місцях. Перистальтика вислуховується. Сидром биття негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне. Гази відходять. Стілець без особливостей.
Status Localis: При огляді праворуч від серединної лінії по краю реберної дуги в області епігастрії є рана з рівними краями і гострими кутами розмірами 2.0 х 1.5 см. рясно кровоточить, при ревізії рани в травм пункті виявлено характер поранення в черевну порожнину.
Діагноз на час вступу: проникаюче поранення черевної порожнини.
Післяопераційний діагноз: поранення черевної порожнини, що проникає, з пораненням печінки. Гемоперитонеум.
На підставі вищевикладеного виставлено клінічний діагноз: Проникне поранення черевної порожнини з пораненням печінки. Гемоперитонеум.
ЧСС – 80 за хв
ЧДД – 18 за хв
Огляд чергового хірурга.
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості відповідає терміну і тяжкості після перенесеного оперативного втручання. Хворий у свідомості адекватний. Скаржиться на помірні болі у сфері оперативного втручання. Шкірні покриви та видимі слизові звичайні. Дихання в легенях везикулярне, прослуховується всіма легеневими полями. Хрипів немає. Тони серця приглушені, ритмічні. Мова чиста, волога. Сечовипускання вільне, безболісне.
Локально: Живіт правильної форми, не здутий, бере участь у диханні, при пальпації м'який, помірно болючий у галузях оперативного втручання. Перистальтика вислуховується, гази не відходять. Стула немає. Симптом Щоткіна – Блюмберга негативний. Пов'язка помірно промокла геморагічною. По дренажу відокремлюваного немає,
ЧСС – 78 за хв
ЧДД – 16 за хв
Огляд лікаря.
Загальний стан хворого середнього ступеня важкості. Скаржиться на помірні болі у сфері оперативного втручання. Шкірні покриви і видимі звичайні слизові оболонки. Дихання в легенях везикулярне, прослуховується всіма легеневими полями. Хрипів немає. Тони серця приглушені, ритмічні. Мова чиста, волога. Сечовипускання вільне, безболісне.
Локально: Живіт правильної форми, не здутий, бере участь у диханні, при пальпації м'який, помірно болісний у галузях оперативного втручання. Перистальтика вислуховується, гази не відходять. Стула немає. Симптом Щоткіна – Блюмберга негативний. Пов'язка помірно промокла геморагічною. Шкіра навколо дренажу не набрякла помірно гіперемована, оброблена спиртом. По дренажу немає, промитий канаміцином, асептична пов'язка на області шва і дренажу. Гумовий випускник видалено. Лікування отримує.
Огляд психіатра
DS: Психопатоподібна поведінка ситуаційно зумовлена у акцентованої особистості психостенічного кола. Гостра реакція на стрес. Суїцидальна спроба?
Проведено психотерапевтичну бесіду.
Рек-но: - Індивідуальний пост
Реланіум 0,5% - 10 мг/м на ніч. N 2
Огляд динаміки
ЧСС – 76 за хв
ЧДД – 18 за хв
Огляд лікаря.
Загальний стан щодо задовільний. Скаржиться на помірні болі у сфері оперативного втручання. Шкірні покриви та видимі слизові звичайні. Дихання в легенях везикулярне, прослуховується всіма легеневими полями. Хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Мова обкладена білим нальотом. Сечовипускання вільне, безболісне.
Локально: Живіт не здутий, симетричний, бере участь у диханні, при пальпації м'який, помірно болісний в областях оперативного втручання. Перистальтика вислуховується відходять гази. Стула немає. Симптом Щоткіна – Блюмберга негативний. Пов'язка помірно промокла геморагічною. Шкіра навколо дренажу не набрякла помірно гіперемована, оброблена спиртом. По дренажу немає, промитий канаміцином, асептична пов'язка на області шва і дренажу. Поставлено гумового випускника. Асептична пов'язка. Рекомендовано грілка з льодом на пов'язку лапаротомної рани
12.11.10 – УЗД органів черевної порожнини
ЧСС – 74 за хв
ЧДД – 16 за хв
Огляд лікаря.
Спільний огляд разом із зав. відділенням хірургії Вервейк С.К. Загальний стан відносно задовільний, із позитивною динамікою. Скаржиться на помірні болі в області лапаротомного втручання. Шкірні покриви та видимі слизові звичайні. Дихання в легенях везикулярне, прослуховується всіма легеневими полями. Хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Мова чиста, волога. Сечовипускання вільне, безболісне.
Локально: Живіт не здутий, симетричний, бере участь у диханні, при пальпації м'який, незначно болісний в областях оперативного втручання. Перистальтика вислуховується відходять гази. Стула немає. Симптом Щоткіна – Блюмберга негативний. Пов'язка суха. Шкіра навколо дренажу не набрякла, не значно гіперемована, краї шва незначно кровоточать в пупковій ділянці. Шов оброблений спиртом. По дренажу відокремлюваного немає, промитий канаміцином, накладена асептична пов'язка на ділянці шва і дренажу, асептична пов'язка, міхур з льодом. Гумовий випускник видалено. На УЗД органів черевної порожнини від 12.11.10; рідини у черевній порожнині не виявлено.
На оперативне лікування пропонується хворий: Гаппасов А.Г., 21 років, що надійшов в екстреному порядку 08.11.10 року о 21 00 зі скаргами на біль та наявність рани в ділянці живота. За словами хворого за 1 годину до вступу отримав ножове поранення в області живота, після чого швидкою допомогою доставлений до ургентної клініки до ФАО «ЖГМК» «Центральна дорожня лікарня» з АТ 140/90 мм.рт.ст., оглянутий хірургом – при ревізії рани виявлено проникаючий характер поранення. Враховуючи проникаючий характер поранення, хворого з приймального спокою піднято в операційну.
Можна поранити ліву частку печінкита інші органи, розташовані у верхньому відділі черевний порожнини. Це є... ПОШКОДЖЕННЯ (РАНЕННЯ) ГРУДИ Пораненнягруди діляться на проникаючіта непроникні. Проникаючі пораненнябувають з ушкодженнямабо без ушкодження ...
Лікувальна фізична культура (2)
Книга >> Медицина, здоров'яГіпоксії, перегрівання, проникаючоюрадіації, деяких токсичних... сегмента нижньої частки лівоголегені здійснюється... черевний порожнинизначному токсичному впливу піддається печінка... закритими. Відкриті ушкодження - пораненняобласті суглоба та...
Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит, загострення
Медицина, здоров'я... лівий частки печінкиділянки 1 на 1 на 1 см. Інший патології в черевний порожнинине виявлено. Дренування черевний порожнини... з можливістю ушкодженняелементів гепатодуоденальної... Проникаючеколото-різане поранення черевний порожнини. Наскрізне поранення печінки. ...
Організація післязабійної ветсанекспертизи
Медицина, здоров'яВогнепальних ран, травматичних ушкоджень, флегмон, гнійників, ... із запізненням, в черевний порожнинивідзначається запах вмісту шлунково... ліва частка печінкипронизана масою... риба з пораненнямина нижній... темні плями, глибоко проникаючів товщу м'язів.
Відкриті або проникаючі поранення черевної порожнини найчастіше наносяться вогнепальною зброєю або ріжучими та колючими предметами.
У практиці хірургів із проникаючих поранень живота найчастіше зустрічаються вогнепальні та колото-різані. У таких пацієнтів обстеження живота проводиться відразу після відновлення прохідності дихальних шляхів, адекватного дихання та кровообігу. Показання для виконання лапаротомії виставляються на підставі ознак пошкодження внутрішніх органів, що потребують оперативного лікування. Невідкладного оперативного втручання потребують пацієнти в стані шоку та з ознаками перитоніту, пацієнти, у яких по назогастральному зонду або з прямої кишки виділяється кров, пацієнти, у яких виявлено вільний газ у черевній порожнині або в заочеревинному просторі, пацієнти, у яких у раневому каналі видно внутрішні органи, а також ті, хто доставлений до лікарні з ножем, що стирчить у животі. У таких випадках терміново виконується внутрішньовенна урографія (IVP), за допомогою якої можна швидко виявити наявність двох нирок, що функціонують. Внутрішньовенна урографія виконується не так для виявлення пошкодження органів сечовивідної системи, як для того, щоб переконатися в тому, що нирка на непошкодженому боці функціонує добре (вкрай необхідна інформація в тих випадках, коли під час операції виникає питання про виконання нефректомії).
Діагностика у пацієнтів із вогнепальними пораненнями достатня проста. Навпаки, проникаючий характер колото-різаних ран встановити складніше. Далі будуть описані ці два типи проникаючих поранень живота.
Вогнепальні поранення, при яких снаряд, що ранить, проникає в тіло людини на рівні від грудної клітки до стегон, можуть викликати пошкодження органів живота. З усіх проникаючих вогнепальних поранень живота 98% викликають ушкодження внутрішніх органів, у яких необхідно негайне оперативне втручання. Однак у деяких випадках характер вогнепального поранення може викликати сумніви у лікарів. Така ситуація виникає переважно при тангенціальних вогнепальних пораненнях живота. У таких випадках виконується лапароцентез, і якщо при дослідженні рідини, отриманої з черевної порожнини при проведенні перитонеального лаважу, виявляється еритроцитів більше 10,0×1012/л, поранення є проникним і потрібна невідкладна лапаротомія. Вогнепальні поранення торакоабдомінальної області, спини, бічних відділів живота та області тазу, які викликають у лікарів сумніви в їхньому проникному характері, зустрічаються досить рідко. У таких випадках діагностична тактика має бути такою ж, як і при колото-різаних пораненнях живота.
При колото-різаних ранах передньої черевної стінки тактика лікарів може бути різною. При цьому завжди важливо пам'ятати, що тільки 50% всіх колото-різаних ран живота проникають у черевну порожнину, і лише 50% викликають ушкодження внутрішніх органів, що вимагають невідкладного хірургічного втручання. На нашу думку, головним завданням обстеження таких пацієнтів є виявлення постраждалих, які мають показання до невідкладного оперативного втручання. Подібних пацієнтів потрібно швидко готувати до операції. Пацієнтів, які перебувають у свідомості та зі стабільними показниками гемодинаміки, можна оглядати кілька разів у динаміці, щоб не пропустити проникаючого поранення. Якщо у них з'являються ознаки перитоніту або шоку, що розвивається, необхідно виконувати оперативне втручання. Всі інші пацієнти можуть бути виписані з лікарні через 24-48 год. Приклади, коли під час проведення динамічного спостереження та обстеження залишаються сумніви у діагнозі, досить рідкісні. У цих випадках багато авторів рекомендують використовувати всі можливі діагностичні методики, включаючи лапароцентез та перитонеальний лаваж, місцеве дослідження рани (хірургічну обробку та ревізію), діагностичну лапароскопію та, нарешті, діагностичну лапаротомію. З усіх цих методик найбільш інформативною для постановки діагнозу проникаючого поранення живота та виставлення показань до невідкладного оперативного втручання, на нашу думку, є лапароцентез та перитонеальний лаваж. Існують три типи колото-різаних ран живота, які становлять значні труднощі при діагностиці. Це торакоабдомінальні поранення, поранення спини та бічних відділів живота. При торакоабдомінальних пораненнях рановий канал може входити до грудної клітки і проникати через діафрагму в черевну порожнину. При цьому часто можуть пошкоджуватися органи живота. Наявність таких пацієнтів ознак проникнення рани в черевну порожнину є показанням для невідкладної операції. При обстеженні у цих випадках ми застосовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Наявність у рідині, що надходить із черевної порожнини, еритроцитів у кількості більш ніж 10,0×1012/л, було свідченням проникаючого характеру поранення. У таких випадках виконувалося дренування плевральної порожнини та лапаротомія, під час якої ушивали дефект у діафрагмі, а потім адекватне оперативне втручання, залежно від виявлених у черевній порожнині ушкоджень. Колото-різані поранення спини та бічних відділів живота можуть викликати як ушкодження органів заочеревинного простору, так і черевної порожнини. Особливо небезпечними є поранення заочеревинної частини дванадцятипалої та товстої кишки. У подібних пацієнтів ми також застосовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Наявність рідини, що надходить з черевної порожнини, еритроцитів у кількості більш ніж 10,0×1012/л, вказує на проникаючий характер поранення. У таких випадках виконувалася невідкладна лапаротомія для усунення пошкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Якщо вміст еритроцитів у рідині, що одержується з черевної порожнини при проведенні перитонеального лаважу, було менше 10,0×1012/л, ми виконували комп'ютерну томографію живота з введенням контрастної речовини внутрішньовенно, дванадцятипалу і товсту кишку. За такої методики комп'ютерної томографії з потрійним контрастуванням точність методу при діагностиці пошкоджень органів заочеревинного простору становить понад 95%. Колото-різані поранення тазу можуть викликати пошкодження органів шлунково-кишкового тракту, органів сечовивідної системи, а також внутрішніх статевих органів у жінок. Для виявлення проникаючого характеру поранення ми також використовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Крім того, всім пацієнтам з колото-різаними пораненнями тазової області виконувалася жорстка проктосигмоїдоскопія (ректороманоскопія), цистоуретрографія, а жінкам, крім того, - вагінальне дослідження в дзеркалах. При цьому, якщо вміст еритроцитів у рідині, що одержується з черевної порожнини, перевищував 10,0×1012/л, або під час інших досліджень виявлялися ознаки пошкодження внутрішніх органів, виконувалася невідкладна операція. За іншими пацієнтами здійснювалося динамічне спостереження.
Найчастіше при проникаючих колото-різаних пораненнях живота з паренхіматозних органів ушкоджується печінка (у 37% випадків), селезінка (7%) та нирки (5%). Однак загалом порожнисті органи при колото-різаних проникаючих пораненнях живота пошкоджуються найчастіше. Їх порожнистих органів найчастіше ушкоджується тонка кишка (у 26% випадків), шлунок (19%) та товста кишка (16,5%).
- велика група тяжких ушкоджень, що у більшості випадків становлять загрозу для життя пацієнта. Можуть бути як закритими, і відкритими. Відкриті найчастіше виникають внаслідок ножових поранень, хоча можливі інші причини (падіння на гострий предмет, вогнепальне поранення). Причиною закритих травм зазвичай стають падіння з висоти, автомобільні катастрофи, нещасні випадки на виробництві і т. д. Тяжкість пошкодження при відкритій та закритій травмі живота може змінюватись, але особливу проблему становлять закриті травми. В цьому випадку через відсутність рани та зовнішньої кровотечі, а також через супутній таким ушкодженням травматичного шоку або тяжкого стану хворого нерідко виникають труднощі на етапі первинної діагностики. При підозрі на травму живота потрібна термінова доставка хворого до спеціалізованого медичного закладу. Лікування зазвичай хірургічне.
МКБ-10
S36 S30 S31 S37
Загальні відомості
Травма живота – закрите чи відкрите ушкодження області живота як із порушенням, і без порушення цілісності внутрішніх органів. Будь-яка травма живота повинна розглядатися як серйозне пошкодження, що вимагає негайного обстеження та лікування в умовах стаціонару, оскільки в таких випадках існує високий ризик розвитку кровотечі та/або перитоніту, що становлять безпосередню небезпеку для життя хворого.
Класифікація травм живота
Розрив товстої кишкипо симптоматиці нагадує розриви тонкої кишки, проте при цьому нерідко виявляється напруга черевної стінки та ознаки внутрішньочеревної кровотечі. Шок розвивається частіше, ніж під час розривів тонкої кишки.
Пошкодження печінкивиникає при травмі живота досить часто. Можливі підкапсульні тріщини або розриви, так і повний відрив окремих частин печінки. Така травма печінки в переважній більшості випадків супроводжується рясною внутрішньою кровотечею. Стан хворого тяжкий, можлива непритомність. При збереженій свідомості пацієнт скаржиться на біль у правому підребер'ї, який може іррадіювати у праву надключичну область. Шкіра бліда, пульс і дихання прискорене, артеріальний тиск знижений. Ознаки травматичного шоку.
Пошкодження селезінки– найбільш поширене ушкодження при тупій травмі живота становить 30% від загальної кількості травм з порушенням цілісності органів черевної порожнини. Може бути первинним (симптоми з'являються відразу після травми) або вторинним (симптоми виникають за кілька днів або навіть тижнів). Вторинні розриви селезінки зазвичай спостерігаються у дітей.
При невеликих розривах кровотеча припиняється через утворення кров'яного згустку. При великих пошкодженнях виникає сильна внутрішня кровотеча зі скупченням крові в черевній порожнині (гемоперитонеум). Стан важкий, шок, падіння тиску, почастішання пульсу та дихання. Пацієнта турбують болі у лівому підребер'ї, можлива іррадіація у ліве плече. Біль зменшується в положенні на лівому боці із зігнутими та підтягнутими до живота ногами.
Ушкодження підшлункової залози. Зазвичай виникають при тяжких травмах живота і нерідко поєднуються з ушкодженням інших органів (кишківника, печінки, нирок та селезінки). Можливий струс підшлункової залози, її забій або розрив. Пацієнт скаржиться на різкі болі в надчеревній ділянці. Стан важкий, живіт здутий, м'язи передньої черевної стінки напружені, пульс прискорений, артеріальний тиск знижено.
Пошкодження ниркипри тупій травмі живота трапляється досить рідко. Це з місцезнаходженням органу, що у заочеревинному просторі і з усіх боків оточеного іншими органами і тканинами. При ударі або струсі з'являється біль у ділянці нирок, макрогематурія (виділення сечі з кров'ю) і підвищення температури. Більш важкі ушкодження нирок (розмозження чи розриви) зазвичай виникають при тяжкій травмі живота і поєднуються з ушкодженням інших органів. Характерно шоковий стан, біль, напруга м'язів у ділянці нирок і підребер'я на боці пошкодженої нирки, падіння артеріального тиску, тахікардія.
Розрив сечового міхураможе бути позаочеревинним або внутрішньоочеревинним. Причиною стає тупа травма живота при наповненому сечовому міхурі. Для позаочеревинного розриву характерні помилкові позиви на сечовипускання, біль та набряк промежини. Можливе виділення малої кількості сечі із кров'ю.
Внутрішньочеревний розрив сечового міхура супроводжується болем унизу живота та частими помилковими позивами на сечовипускання. Через сечу, що вилилася в черевну порожнину, розвивається перитоніт. Живіт м'який, помірно болючий при пальпації, відзначається здуття та ослаблення кишкової перистальтики.
Діагностика травм живота
Підозра на травму живота є показанням до негайної доставки пацієнта до стаціонару для діагностики та подальшого лікування. У такій ситуації дуже важливо якнайшвидше оцінити характер ушкоджень і в першу чергу – виявити кровотечу, яка може загрожувати життю пацієнта.
При вступі у всіх випадках обов'язково виконуються аналізи крові та сечі, проводиться визначення групи крові та резус-фактора. Інші методи дослідження вибираються індивідуально з урахуванням клінічних проявів та тяжкості стану пацієнта.
З появою сучасних, точніших методів дослідження рентгенографія черевної порожнини при травмі живота частково втратила своє діагностичне значення. Тим не менш, її можна застосовувати для виявлення розривів порожнистих органів. Проведення рентгенологічного дослідження також показано при вогнепальних пораненнях (для визначення місця розташування сторонніх тіл - куль або дробу) і при підозрі на супутній перелом тазу або пошкодження грудної клітки.
Доступним та інформативним методом дослідження є УЗД, що дозволяє діагностувати внутрішньочеревну кровотечу та виявляти підкапсульні ушкодження органів, які можуть стати джерелом кровотечі в майбутньому.
За наявності відповідного обладнання для обстеження пацієнта з травмою живота використовують комп'ютерну томографію, яка дозволяє детально вивчити структуру та стан внутрішніх органів, виявивши навіть невеликі ушкодження та незначну кровотечу.
При підозрі на розрив сечового міхура показано катетеризацію – підтвердженням діагнозу є мала кількість кров'яної сечі, що виділяється через катетер. У сумнівних випадках необхідне проведення висхідної цистографії, при якій виявляється наявність рентгенконтрастного розчину в навколоміхуровій клітковині.
Одним із найефективніших методів діагностики при травмі живота є лапароскопія. У черевну порожнину через невеликий розріз вводиться ендоскоп, через який можна безпосередньо побачити внутрішні органи, оцінити рівень їх підтвердження і чітко визначити показання до операції. У ряді випадків лапароскопія є не тільки діагностичною, а й лікувальною методикою, за допомогою якої можна зупинити кровотечу та видалити кров із черевної порожнини.
Лікування травм живота
Відкриті рани є показанням до екстреної операції. При поверхневих ранах, що не проникають у черевну порожнину, виконується звичайна первинна хірургічна обробка з промиванням порожнини рани, висіченням нежиттєздатних та сильно забруднених тканин та накладенням швів. При поразках характер оперативного втручання залежить від наявності ушкоджень будь-яких органів.
Удари черевної стінки, а також розриви м'язів і фасцій лікуються консервативно. Призначається постільний режим, холод та фізіотерапія. При великих гематомах може знадобитися пункція або розтин та дренування гематоми.
Розриви паренхіматозних та порожнистих органів, а також внутрішньочеревні кровотечі є показанням до екстреної операції. Під загальним наркозом виконується середня лапаротомія. Через широкий розріз хірург ретельно оглядає органи черевної порожнини, виявляє та усуває ушкодження. У післяопераційному періоді при травмі живота призначаються анальгетики, проводиться антибіотикотерапія. При необхідності в ході операції та післяопераційному періоді виконується переливання крові та кровозамінників.