Власники патенту RU 2404254:
Винахід відноситься до виявлення госпітальних штамів мікроорганізмів у лікувально-профілактичних закладах та проведення відповідних протиепідемічних заходів у них. Спосіб включає визначення генотипічних характеристик вірулентності досліджуваних штамів та зіставлення їх з генотипними характеристиками вірулентності штамів, виділених у лікувально-профілактичній установі від хворих та навколишніх предметів. Штами відносять до госпітальних відповідно до генотипічної характеристики вірулентності досліджуваних штамів генотипічних характеристик вірулентності хоча б одного зі штамів, виділених у лікувально-профілактичній установі від хворих та навколишніх предметів. Використання способу спрощує виявлення госпітальних штамів і дозволяє скоротити час виявлення госпітальних штамів. 1 табл.
Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до епідеміології, і може бути використане для виявлення циркуляції госпітальних штамів та для проведення протиепідемічних заходів у лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ).
Актуальність проблеми внутрішньолікарняних інфекцій визначається широким поширенням їх у медичних закладах різного профілю та значними збитками, що завдаються цими захворюваннями здоров'ю населення.
Для виявлення циркуляції госпітальних штамів у мікробіологічній практиці використовують методи епідеміологічного маркування, суть яких полягає в тому, що виділені культури ідентифікують до роду та виду, а потім проводять внутрішньовидову ідентифікацію з метою встановлення біовара, серовару, ековару, стійкості до антибактеріальних речовин, генотипу. Пропоновані методи вимагають значних матеріальних витрат та тривалого часу на проведення лабораторних досліджень.
Відомий спосіб виявлення госпітальних штамів щодо визначення чутливості штамів до антибіотиків, складання антибіотикограм і зіставлення антибіотикограм культур бактерій, виділених від хворих та з навколишнього середовища.
Недоліком запропонованого способу є недостатня специфічність через широке поширення стійкості до антибіотиків, у тому числі у негоспитальных штамів збудників, а також складність інтерпретації результатів через високий рівень гетерогенності госпітальної популяції збудника за стійкістю до антибіотиків.
Відомий спосіб ідентифікації госпітальних штамів, що включає визначення біоритмів бактерій, виділених від хворих, і порівняння отриманих біоритмів з біоритмами еталонних негоспитальных штамів даного виду бактерій . Аналіз біоритмів проводять за періодом репродуктивної активності бактерій, частоті ритму, мезору, амплітуді репродуктивної активності бактерій та акрофазі. При розбіжності біоритмів виділеного штаму бактерій з біоритмами еталонного негоспитального штаму виділений штам відносять до госпітального.
До недоліків даного способу відноситься складність інтерпретації результатів, низька специфічність через значне розмаїття госпітальних і негоспитальных генотипів, які мають різні біоритми. Крім того, при здійсненні даного способу потрібна цілодобова робота лікаря-мікробіолога, що проводить вимірювання через 8, 12 і 24 години від початку досліджень.
В якості прототипу по найбільш близькій технічній сутності нами обраний спосіб діагностики госпітального штаму синьогнійної палички PSEUDOMONAS AERUGIOSA, що включає визначення чутливості штаму до антибіотиків, його фаготипу та серотипу, стійкості до дезінфікуючих речовин, плазмидного профілю AERUGIOSA діагностують як госпітальний за відсутності його чутливості до дев'яти і більше антибіотиків, однакового фагосеротипу, стійкості до п'яти дезінфікуючих речовин, подібного плазмідного профілю і коефіцієнта адгезії 15±0,2 і більше.
До недоліків способу, прийнятого за прототип, відноситься те, що спосіб є трудомістким і тривалим, так як вимагає визначення багатьох характеристик штамів, що досліджуються, до отримання остаточного результату дослідження необхідно 10-15 днів. Виконання методу вимагає також значних матеріальних витрат.
Технічним результатом винаходу є спрощення способу виявлення госпітальних штамів та скорочення часу його проведення.
Зазначений технічний результат досягається тим, що визначають генотипічні характеристики вірулентності досліджуваних штамів і зіставляють їх з генотипними характеристиками вірулентності штамів, виділених у лікувально-профілактичному закладі від хворих та навколишніх предметів. Штами відносять до госпітальних відповідно до генотипічної характеристики вірулентності досліджуваних штамів генотипічних характеристик вірулентності хоча б одного зі штамів, виділених у лікувально-профілактичній установі від хворих та навколишніх предметів.
Пропонований спосіб здійснюють наступним чином.
Проводять видову ідентифікацію виділеної культури, виділяють ДНК та визначають методом полімеразно-ланцюгової реакції або будь-яким іншим експрес-методом наявність нуклеотидних послідовностей, відповідних ділянкам генів факторів патогенності, найбільш типових для клінічно значущих ізолятів даного виду.
На підставі наявності тих чи інших генів визначають генотипічні характеристики вірулентності або патовари досліджуваних штамів і зіставляють їх з генотипічними характеристиками вірулентності або патоварами штамів, виділених у лікувально-профілактичній установі від хворих та навколишніх предметів і мають передбачуваний епідеміологічний зв'язок. Штам відносять до госпітальних відповідно до генотипічної характеристики вірулентності досліджуваних штамів генотипічних характеристик вірулентності хоча б одного зі штамів, виділених від хворих та навколишніх предметів у лікувально-профілактичному закладі.
Відмінними суттєвими ознаками заявляється способу є:
Визначення генотипічних характеристик вірулентності досліджуваних штамів та їх зіставлення з генотиповими характеристиками вірулентності штамів, виділених у лікувально-профілактичній установі від хворих та навколишніх предметів;
Віднесення штаму до госпітальних відповідно до генотипічної характеристики вірулентності досліджуваних штамів генотипічним характеристикам вірулентності хоча б одного зі штамів, виділених від хворих та навколишніх предметів у лікувально-профілактичній установі.
Причинно-наслідковий зв'язок між відмітними суттєвими ознаками і результатом, що досягається.
Вибір даних генотипичних характеристик як основних відмітних ознак винаходу заснований на обґрунтованому авторами теоретичному положенні про те, що саме вірулентність є основною характеристикою госпітального штаму. Так, наприклад, відзначено зростання рівня вірулентності у процесі формування госпітального штаму синьогнійної палички в урологічному стаціонарі, Serratia marcesens у відділенні реанімації новонароджених. При цьому інші біологічні характеристики госпітальних штамів, такі як стійкість до антибіотиків, є другорядними. Показано, зокрема, що множинна стійкість до антибактеріальних препаратів може бути рівною мірою властива як госпітальним, так і негоспитальным штамам ентерококів. Таким чином, на наш погляд, методи виявлення госпітальних штамів, засновані на визначенні антибіотикограм, не є досить специфічними і вимагають обов'язкового підтвердження з використанням інших методів внутрішньовидового типування. У той же час відомо, що госпітальні популяції збудників внутрішньолікарняних інфекцій відрізняються від негоспитального вмісту більшої кількості генів факторів патогенності, що зумовлюють підвищену вірулентність. При цьому епідеміологічно пов'язані культури володітимуть одним і тим же набором факторів патогенності, являючи собою один штам. Дана обставина дозволяє використовувати наявність генів факторів патогенності (хоча б одного, тому що штами, які не володіють ними, не мають клінічного та епідемічного значення) та їх поєднання (тобто генотипічну характеристику вірулентності) як відмітну ознаку госпітального штаму за умови , Що інші штами, виділені в лікувально-профілактичному закладі, мають подібну генотипічну характеристику, тобто. є докази їхнього епідеміологічного зв'язку.
Таким чином, використання заявляється нами способу дозволяє в найкоротші терміни виявити основні невід'ємні властивості госпітального штаму (вірулентність та визначальні її генетичні детермінанти) та ідентифікувати на підставі наявності цих властивостей госпітальний штам.
Сукупність відмітних істотних ознак є новою і дозволяє, на відміну прототипу, спростити спосіб виявлення госпітальних штамів і скоротити його проведення.
Приклади використання способу
У процесі епідеміологічного спостереження у гінекологічному стаціонарі здійснювали визначення генетичних характеристик штамів Enterococcus spp. за заявляється способу за допомогою полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) по 5 генах вірулентності - gelE, sprE, fsrB, esp u asal. Для виділення ДНК штами ентерококів вирощувалися в триптозо-соєвому бульйоні ("BioMerieux"), після чого ДНК виділялася методом експрес-ПЛР.
ПЛР проводили, починаючи з попередньої інкубації проб при 94°С протягом 2 хв, а потім протягом 30 циклів за таких умов: денатурація (94°С) - 30 сек, відпал (47°С-65°С, залежно від Г-Ц складу праймерів) – 60 сек, синтез (72°С) – 60 сек, кінцевий синтез 10 хв при 72°С. Для ампліфікації було використано праймери, наведені у таблиці. Експеримент виконували на приладі MJ Research.
Результати ПЛР оцінювали після електрофорезу в 1% агарозному гелі в ультафіолетовому освітленні.
У процесі епідеміологічного спостереження в гінекологічному стаціонарі було виявлено, що у хворої Л., яка надійшла 09.07.2005 року з діагнозом метроендометрит (в/б №25230), на п'яту добу перебування у відділенні було виділено Е. faecium №429. На підставі визначення генів вірулентності цей штам був віднесений до генотипу 2 (присутність гена esp за відсутності генів gelE, sprE, fsrB, asal). Того ж дня цей збудник відповідного генотипу був виділений зі змиву з рукавичок (штам 138 нд). При епідеміологічному обстеженні виявлено, що 11.07.05 р. під час огляду хворий Л. із заднього склепіння піхви та цервікального каналу було виділено штам №421, подібний за генотиповими характеристиками із вищезазначеними штамами.
В даному випадку фактором передачі могли служити стерильними рукавички, взяті для огляду із загального бікса, який був вже розкритий.
Таким чином, культури №421, 429 та 138 вс мали однакову генотипічну характеристику, ген фактора патогенності esp і мали очевидний епідеміологічний зв'язок; на підставі вищезазначених ознак вони були віднесені до госпітального штаму.
У відділенні гнійної остеології проводилося епідеміологічне спостереження за внутрішньолікарняними інфекціями, зумовленими метицилін-резистентними штамами золотистого стафілококу (MRSA). У жовтні 2008 року у чотирьох пацієнтів стаціонару було ідентифіковано MRSA з генотипом 1 (наявність гена sea, за відсутності генів seb, sec, pvl, tst). У зв'язку з тим, що було припущено епідемічне поширення госпітального штаму MRSA у стаціонарі, було вирішено провести бактеріологічне обстеження об'єктів довкілля стаціонару з метою виявлення факторів передачі штаму. В результаті даного обстеження було виділено 4 культури стафілокока: 139 нд (зі змиву з ручки перев'язувального столика), 140 нд (зі змиву з ручки крана в перев'язувальній), 148 нд (змив з рук медичної сестри О.М.), 1а (з повітря перев'язувальної). Заявляється спосіб був застосований для віднесення даних культур до госпітального штаму. Визначення генів вірулентності (ентеротоксини А, В, С, ген токсичного шоку та ген токсину Пантона-Валлентайна) проводилося за методикою M.Mehrortra та Lina G
В результаті проведених досліджень культури 139 нд і 140 нд були віднесені до генотипу 1 (наявність гена sea, за відсутності генів seb, sec, pvl, tst), культура 148 нд була віднесена до генотипу 2 (наявність генів sea, seb, за відсутності генів sec, pvl, tst), a для дослідження культури 1а виявилося, що вона містить досліджуваних генів чинників патогенності. Таким чином, при зіставленні генетичних характеристик досліджуваних культур з генетичними характеристиками штамів, раніше виявлених в стаціонарі, культури 139 НД і 140 НД були віднесені до госпітального штаму, а культури 148 НД і 1а не були віднесені до госпітальних.
Заявляється спосіб апробований при організації епідеміологічного спостереження за внутрішньолікарняними інфекціями в стаціонарах Санкт-Петербурга (гінекологічне відділення МОЗ "Маріїнська лікарня", відділення гнійної остеології лікарні ім. Петра Великого, стаціонар міського центру профілактики СНІД та інфекційних захворювань). Усього було досліджено 105 штамів ентерококів, 61 штам золотистого стафілокока. У перших двох стаціонарах апробація заявляється способу дозволила виявити формування госпітальних штамів ентерококів та золотистого стафілокока. У зв'язку з тим, що традиційно застосовуваний метод віднесення культур до госпітального штаму, заснований на визначенні антибіотикограми, має недостатню специфічність, для верифікації правильності віднесення досліджуваних культур до госпітального штаму був використаний метод епідеміологічного маркування. Для визначення приналежності виділених культур до одного штаму (клонального типу) використано комбінацію кількох методів внутрішньовидового типування, що є незалежними по відношенню один до одного (фаготип та антибіотикограма для ентерококів, типування методом електрофорезу ДНК у пульсуючому полі, spa-сиквенстип та стабіок) а для доказу того, що цей штам викликав пов'язані випадки захворювань у стаціонарі, використано метод епідеміологічного спостереження. Використання комбінації методів внутрішньовидового типування у порівнянні з епідеміологічними даними дозволяє надійно ідентифікувати госпітальний штам. Всього з використанням заявляється способу та методу порівняння було протестовано 38 культур мікроорганізмів. У всіх випадках застосування зазначеного методичного прийому дозволило підтвердити правильність віднесення досліджуваних культур до госпітального штаму.
Таким чином, заявляється спосіб дозволяє ідентифікувати госпітальні штами.
На відміну від способу, обраного в якості прототипу, спосіб виявлення госпітальних штамів дозволяє істотно скоротити витрати часу на ідентифікацію госпітального штаму.
За нашими спостереженнями витрати часу щодо виявлення 5 генів факторів патогенності в 10 бактеріальних штамах становлять від 7 до 12 годин (від моменту отримання чистої культури мікроорганізму), таким чином, процес віднесення досліджуваного штаму до госпітальних становить не більше двох робочих днів, на відміну від 10 -15 днів при ідентифікації госпітального штаму способом, обраним як прототип.
Для виконання цього способу, на відміну від прототипу, не потрібно високої кваліфікації медичного персоналу, що передбачає оволодіння складними молекулярно-генетичними (виділення та рестрикція плазмід) та мікробіологічними (визначення адгезії мікроорганізму до епітелію) методиками. Крім того, процес ідентифікації генів методом ПЛР на відміну від характеристик, що визначаються за способом, обраним як прототип, може бути частково або повністю автоматизований при використанні робототехніки, що істотно скорочує витрати часу і трудові витрати.
До особливостей запропонованого способу відноситься також легкість інтерпретації результатів, оскільки віднесення досліджуваної культури до госпітальних штамів проводиться на підставі всього лише одного критерію - відповідності генотипічної характеристики вірулентності досліджуваного штаму генотипічним характеристикам вірулентності хоча б одного зі штамів, виділених від хворих і навколишніх предметів установі.
Таким чином, заявляється спосіб дозволяє спростити виявлення госпітальних штамів і скоротити час проведення способу.
Література
1. Сьоміна Н.А. Внутрішньолікарняні інфекції як проблема біобезпеки. /Н.А.Сьоміна. //Вісник Російської АМН. – 2002. – №10. – С.48-50.
2. Зуєва Л.П., Яфаєв Р.Х. Епідеміологія: Підручник. – СПб, 2006. – 752 с.
3. Пфаллер М.А., Кормікан М.Дж. Мікробіологічні аспекти проблеми внутрішньолікарняних інфекцій: роль клінічної лабораторії. У кн. Р.П.Венцель. Внутрішньолікарняні інфекції. М. 2004. – 840 с.
4. UA 2245922, 10.02.2005.
5. UA 2285258, 10.10.2006.
6. UA 2110579, 10.05.1998.
7. Яфаєв Р.Х., Зуєва Л.П. Епідеміологія внутрішньолікарняної інфекції. Л.: Медицина, 1989. – 168 с.
8. Любімова А.В., Зуєва Л.П., Єрьомін С.Р., Хрусталева Н.М., Любименко В.А., Пулін A.M., Шулаєва С.В., Лещинська В.М. Успіхи запровадження системи інфекційного контролю у відділеннях реанімації новонароджених. У кн.: Л.П. Зуєва. Досвід впровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних закладах. СПб. 2003, с.91-129.
9. Яфаєв Р.Х., Колоджієва В.В., Єрмоленко Є.І., Суворов О.М. Ентерококові інфекції урогенітального тракту в умовах стаціонару та поліклініки. Стаціонарзамінні технології. Амбулаторна хірургія. №3 (23), 2006 р.
10. Becker К., A. W. Friedrich, G. Lubritz, M. Weilert, G. Peters, і C. von Eiff. 2003. Зміна genes encoding pyrogenic toxin superantigens і exfoliative toxins над статками Staphylococcus aureus, зроблені з blood and nasal specimens. J. Clin. Microbiol. 41:1434-1439.
11. Schmidt, H. and Hensel, M. (2004). Clin. Microbiol. Rev., 17, 14-56. 12, 656-664.
12. Mehrotra M., Wang G. та Johnson W.M. Multiplex PCR для визначення генів для Staphylococcus aureus enterotoxins, exfoliative toxins, toxic shock syndrome toxin 1, і methicillin resistance.// J. Clin. Microbiol. - 2000, 38, 3: 1032-1035.
13. Lina G., Piemont Y., та інші. Запобігання Panton-Valentine leukocidin-продукує Staphylococcus aureus у твердих тонах інфекцій і pneumonia. Clin Infect Dis 1999; 29:1128-1132.
14. Шагінян І.А. Роль та місце молекулярно-генетичних методів в епідеміологічному аналізі внутрішньолікарняних інфекцій. Клин. мікробіологія та антимікробна хіміотерапія." 2000. - Т2, №3, с.82-95.
| Гени та праймери | Послідовність нуклеотидів 5'-3' | Очікуваний обсяг продукту ампліфікації н.п. | |
| gelE | gelE 1 | ACCCCGTATCATTGGTTT | 419 |
| gelE 2 | ACGCATTGCTTTTCCATC | ||
| esp | esp 1 | TTGCTAATGCTAGTCCACGACC | 933 |
| esp 2 | GCGTCAACACTTGCATTGCCGAA | ||
| sprE | spr 1 | GCGTCAATCGGAAGAATCAT | 233 |
| spr 2 | CGGGGAAAAAGCTACATCAA | ||
| fsrB | fsr 1 | TTTATTGGTATGCGCCACAA | 316 |
| fsr 2 | TCATCAGACCTTGGATGACG | ||
| asal | asa 1 | CCAGCCAACTATGGCGGAATC | 529 |
| asa 2 | CCTGTCGCAAGATCGACTGTA |
Спосіб виявлення госпітальних штамів, що включає визначення генотипу штаму, який відрізняється тим, що визначають генотипічні характеристики вірулентності досліджуваних штамів і зіставляють їх з генотипними характеристиками вірулентності штамів, виділених у лікувально-профілактичній установі, від хворих та оточуючих предметів вірулентності досліджуваних штамів генотипічним характеристикам вірулентності хоча б одного зі штамів, виділених у лікувально-профілактичній установі, від хворих та навколишніх предметів.
Як внутрішньолікарняні або госпітальні інфекції слід розглядати будь-які клінічно розпізнавані інфекційні захворювання, що виникають у хворих після госпіталізації або відвідування лікувального закладу з метою лікування, а також у медичного персоналу через діяльність, що здійснюється ним, незалежно від того, виявляються або не виявляються симптоми цього захворювання під час знаходження даних осіб у медичній установі. Інфекція, що не перебуває у стадії інкубації на момент надходження до стаціонару і розвинулася не раніше, ніж через 48 годин після госпіталізації.
Причини виникнення, зростання та поширення внутрішньолікарняної інфекції
1. Профілактичні та лікувальні заходи з широким застосуванням антибіотиківта інших хіміотерапевтичних засобів призвели до того, що були створені умови дляформування нових внутрішньогоспітальних штамів, підвищеннявірулентності умовно-патогенних мікроорганізмів, придбання патогенних властивостей представниками нормальної мікрофлори
2. Прогресивневикористання нових технологійу лікуванні, заснованому на інвазивних методах (катетер-асоційовані інфекції) та впровадження нових високоспецифічних експрес-методів лабораторної діагностики, що дозволяють збільшити кількість позитивних результатів. Найчастіше внутрішньолікарняне інфіковане виникає у відділеннях реанімації та хірургії, при використанні апаратури для гемодіалізу, штучного дихання, ендоскопічних процедур, наркозної апаратури, переливання крові. Використання цього шляху створює нові вхідні ворота для проникнення збудника, що дозволило сформуватись новому штучному артифікаційному механізму передачі інфекції.
3. Сформовані в сучасних умовах тенденції до будівництва великих лікарняних комплексів, в яких перебуває велика кількість ослаблених та хворих пацієнтів, сприяє формуванню внутрішньогоспітального інфікування.
4. Широке та часом невиправдане застосування антибактеріальних засобів, що призводить до формування антибіотикорезистентності (поява стійкості до лікарських засобів мікроорганізмів).
5. Постійна активізація природних механізмів передачі збудника, що виникає в умовах постійного контакту пацієнта та медичного персоналу, а також в результаті контакту хворих між собою.
6. Порушення нормального біоценозу, який є сильним фактором неспецифічного захисту організму. Прикладом може бути відсутність грудного вигодовування.
7. Проблеми екологічного характеру: забруднення довкілля, зміни умов життя населення, що призводять до зниження резистентності організму та до неповноцінної боротьби зі збудником.
8. Недостатні вимоги до дотримання санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму у лікувально-профілактичних закладах, що призводить до виникнення нових спалахів захворюваності. Порушення принципів асептики використання нестерильного інструменту.
9. Користування готовими лікарськими засобами, які можуть бути забруднені мікроорганізмами.
Мікроорганізми, що викликають внутрішньолікарняні інфекції.
Найбільш визнаним визначенням поняття «госпітальний» штам є наступне... «це штами мікроорганізмів, що виділяються від хворих у стаціонарі, у процесі циркуляції адаптувалися до умов стаціонару та характеризуються яскраво вираженою резистентністю до багатьох антибіотиків (полірезистентні)». Таким чином, «шпитальний» штам є результатом селективної дії антибіотиків. Ці штами найбільш вірулентні і мають множинну лікарську стійкість. Це ще раз підтверджує думку про те, що широке застосування антибіотиків призводить до формування порочного кола «успіх лікування – селекція стійких штамів – виникнення ВЛІ».
Наступні групи ВЛІ:
Перша група:інфекції, спричинені патогенними мікроорганізмами. Ця група включає специфічні інфекції, такі як кір, дифтерія, скарлатина, краснуха, паротит. Їхня частка у внутрішньолікарняній інфекційній патології становить не більше 15%. Виникнення та розповсюдження цих інфекцій пов'язане з потраплянням збудника до лікувального закладу або відбувається при зараженні персоналу під час роботи з інфікованим матеріалом.
Шляхи влучення патогенних збудників пов'язані, перш за все, з надходженням до стаціонару хворих, які перебувають в інкубаційному періоді хвороби або носіївпатогенного збудника, або при контакті відвідувачів лікарень у період спалаху, а також через харчові продукти, що передаються.
Друга група:інфекції, спричинені умовно-патогенними мікроорганізмами, що входять до складу нормальної мікрофлори організму. Їх називають - опортуністичні інфекції, тобто інфекції, спричинені мікробами опортуністами.
Збудники ВЛІ:
1. Бактерії: Staphylococcus aureus(MRSA); інші стафілококи та мікрококи; стрептококи груп А, В, С; ентерококи; анаеробні коки; клостридії; неспороутворюючі грамнегативні бактерії; ентеробактерії ( Salmonella, Shigella); ентеропатогенні E. сoli, Proteus spp., Klebsiella spp.; Serratia spp.; Acenetobacter spp.; Enterobacter spp.; Pseudomonas aeruginosa; Flavobacterium meningosepticum; Corynebacterium diphtheriae; Listeria spp.; Mycobacterium tuberculosis; Bordetella pertussis; Camphylobacter spp.; Legionella spp.; Mycoplasma spp.; Chlamydia spp.
2. Віруси:гепатитів, віспи, вітряної віспи, грипу та інших ГРЗ, герпесвіруси, цитомегаловіруси, кору, краснухи, ротавіруси, епідемічного паротиту.
3. Гриби: Candida spp., Nocardia spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillu spp., Pneumocystis spp.
4. Найпростіші:Toxoplasma, Cryptosporidium, Enterobius vermicularis, Hymenolepis diminuta.
- Різні інфекційні захворювання, зараження якими сталося в умовах лікувального закладу. Залежно від ступеня поширення розрізняють генералізовані (бактеріємію, септицемію, септикопіємію, бактеріальний шок) та локалізовані форми внутрішньолікарняних інфекцій (з ураженням шкіри та підшкірної клітковини, дихальної, серцево-судинної, урогенітальної системи, кісток та суглобів, ЦНС). . Виявлення збудників внутрішньолікарняних інфекцій проводиться за допомогою методів лабораторної діагностики (мікроскопічних, мікробіологічних, серологічних, молекулярно-біологічних). При лікуванні внутрішньолікарняних інфекцій використовуються антибіотики, антисептики, імуностимулятори, фізіотерапія, екстракорпоральна гемокорекція і т.д.
Загальні відомості
Внутрішньолікарняні (госпітальні, нозокоміальні) інфекції - інфекційні захворювання різної етіології, що виникли у пацієнта або медичного співробітника у зв'язку з перебуванням у лікувально-профілактичному закладі. Інфекція вважається внутрішньолікарняною, якщо вона розвинулася не раніше 48 годин після надходження хворого до стаціонару. Поширеність внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ) у медичних закладах різного профілю становить 5-12%. Найбільша питома вага внутрішньолікарняних інфекцій припадає на акушерські та хірургічні стаціонари (відділення реанімації, абдомінальної хірургії, травматології, опікової травми, урології, гінекології, отоларингології, стоматології, онкології та ін.). Внутрішньолікарняні інфекції являють собою велику медико-соціальну проблему, оскільки обтяжують перебіг основного захворювання, збільшують тривалість лікування в 1,5 рази, а кількість летальних наслідків – у 5 разів.
Етіологія та епідеміологія внутрішньолікарняних інфекцій
Основними збудниками внутрішньолікарняних інфекцій (85% від загального числа) виступають умовно-патогенні мікроорганізми: грампозитивні коки (епідермальний і золотистий стафілокок, бета-гемолітичний стрептокок, пневмокок, ентерокок), грамнегативні палички. , псевдомонади та ін .). Крім цього, в етіології внутрішньолікарняних інфекцій велика питома роль вірусних збудників простого герпесу, аденовірусної інфекції, грипу, парагрипу, цитомегалії, вірусних гепатитів, респіраторно-синцитіальної інфекції, а також риновірусів та інфекцій. і умовно- патогенними та патогенними грибами (дрожжеподібними, пліснявими, променистими). Особливістю внутрішньогоспітальних штамів умовно-патогенних мікроорганізмів служить їхня висока мінливість, лікарська резистентність та стійкість до впливу факторів середовища (ультрафіолету, дезінфектантів та ін.).
Джерелами внутрішньолікарняних інфекцій у більшості випадків виступають пацієнти або медичний персонал, які є бактеріоносіями або хворими на стерті та маніфестні форми патології. Як показують дослідження, роль третіх осіб (зокрема відвідувачів стаціонарів) у поширенні ВЛІ невелика. Передача різних форм госпітальної інфекції реалізується за допомогою повітряно-краплинного, фекально-орального, контактного, трансмісивного механізму. Крім цього, можливий парентеральний шлях передачі внутрішньолікарняної інфекції при проведенні різних інвазивних медичних маніпуляцій: забору крові, ін'єкцій, вакцинації, інструментальних маніпуляцій, операцій, ШВЛ, гемодіалізу та ін. , ВІЛ-інфекцією. Відомі випадки внутрішньолікарняних спалахів легіонельозу при прийомі хворими на лікувальний душ і вихрові ванни.
Факторами, що беруть участь у поширенні внутрішньолікарняної інфекції, можуть виступати контаміновані предмети догляду та обстановки, медичний інструментарій та апаратура, розчини для інфузійної терапії, спецодяг та руки медперсоналу, вироби медичного призначення багаторазового використання (зонди, катетери, ендоскопи), ендоскопи) шовний та перев'язувальний матеріал та багато інших. ін.
Значимість тих чи інших видів внутрішньолікарняної інфекції багато в чому залежить від профілю лікувального закладу. Так, в опікових відділеннях переважає синьогнійна інфекція, яка в основному передається через предмети догляду та руки персоналу, а головним джерелом внутрішньолікарняної інфекції є самі пацієнти. У закладах пологової допомоги основну проблему представляє стафілококова інфекція, що поширюється медичним персоналом-носієм золотистого стафілокока. В урологічних відділеннях домінує інфекція, що викликається грамнегативною флорою: кишковою, синьогнійною паличкою та ін. У педіатричних стаціонарах особливу значимість має проблема поширення дитячих інфекцій - вітряної віспи, епідемічного паротиту, краснухи, кору. Виникненню та поширенню внутрішньолікарняної інфекції сприяють порушення санітарно-епідеміологічного режиму ЛПЗ (недотримання особистої гігієни, асептики та антисептики, режиму дезінфекції та стерилізації, несвоєчасне виявлення та ізоляція осіб-джерел інфекції тощо).
До групи ризику, найбільшою мірою схильною до розвитку внутрішньолікарняної інфекції, відносяться новонароджені (особливо недоношені) і діти раннього віку; літні та ослаблені пацієнти; особи, які страждають на хронічні захворювання (цукровий діабет, хвороби крові, ниркову недостатність), імунодефіцит, онкопатологію. Сприйнятливість людини до внутрішньолікарняних інфекцій збільшується за наявності у нього відкритих ран, порожнинних дренажів, внутрішньосудинних та сечових катетерів, трахеостоми та інших інвазивних пристроїв. На частоту виникнення та тяжкість перебігу внутрішньолікарняної інфекції впливає тривале перебування пацієнта у стаціонарі, тривала антибіотикотерапія, імуносупресивна терапія.
Класифікація внутрішньолікарняних інфекцій
За тривалістю перебігу внутрішньолікарняні інфекції поділяються на гострі, підгострі та хронічні; за тяжкістю клінічних проявів – на легкі, середньоважкі та важкі форми. Залежно від ступеня поширеності інфекційного процесу розрізняють генералізовані та локалізовані форми внутрішньолікарняної інфекції. Генералізовані інфекції представлені бактеріємією, септицемією, бактеріальним шоком. У свою чергу, серед локалізованих форм виділяють:
- інфекції шкіри, слизових та підшкірної клітковини, у т. ч. післяопераційних, опікових, травматичних ран. Зокрема, до них належать омфаліт, абсцеси і флегмони, піодермія, бешиха, мастит, парапроктит, грибкові інфекції шкіри та ін.
- інфекції порожнини рота (стоматит) та ЛОР-органів (ангіна, фарингіт, ларингіт, епіглоттит, риніт, синусит, отит, мастоїдит)
- інфекції бронхолегеневої системи (бронхіт, пневмонія, плеврит, абсцес легені, гангрена легені, емпієма плеври, медіастиніт)
- інфекції травної системи (гастрит, ентерит, коліт, вірусні гепатити)
- очні інфекції (блефарит, кон'юнктивіт, кератит)
- інфекції урогенітального тракту (бактеріурія, уретрит, цистит, пієлонефрит, ендометрит, аднексит)
- інфекції кістково-суглобової системи (бурсит, артрит, остеомієліт)
- інфекції серця та судин (перикардит, міокардит, ендокардит, тромбофлебіти).
- інфекції ЦНС (абсцес мозку, менінгіт, мієліт та ін).
У структурі внутрішньолікарняних інфекцій частку гнійно-септичних захворювань припадає 75-80%, кишкових інфекцій - 8-12%, гемоконтактних інфекцій - 6-7%. На інші інфекційні захворювання (ротавірусні інфекції, дифтерію, туберкульоз, мікози та ін) припадає близько 5-6%.
Діагностика внутрішньолікарняних інфекцій
Критеріями, що дозволяють думати про розвиток внутрішньолікарняної інфекції, є: виникнення клінічних ознак захворювання не раніше ніж через 48 годин після надходження до стаціонару; зв'язок із проведенням інвазивного втручання; встановлення джерела інфекції та фактора передачі. Остаточну думку про характер інфекційного процесу одержують після ідентифікації штаму збудника за допомогою лабораторних методів діагностики.
Для виключення чи підтвердження бактеріємії проводиться бактеріологічний посів крові на стерильність, бажано не менше 2-3 разів. При локалізованих формах внутрішньолікарняної інфекції мікробіологічне виділення збудника може бути зроблено з інших біологічних середовищ, у зв'язку з чим виконується посів сечі, калу, мокротиння, відокремлюваного ран, матеріалу зі зіва, мазка з кон'юнктиви, зі статевих шляхів на мікрофлору. Додатково до культурального методу виявлення збудників внутрішньолікарняних інфекцій використовують мікроскопію, серологічні реакції (РСК, РА, ІФА, РІА), вірусологічний, молекулярно-біологічний (ПЛР) методи.
Лікування внутрішньолікарняних інфекцій
Складності лікування внутрішньолікарняної інфекції обумовлені її розвитком в ослабленому організмі, на тлі основної патології, а також резистентністю до госпітальних штамів до традиційної фармакотерапії. Хворі на діагностовані інфекційні процеси підлягають ізоляції; у відділенні проводиться ретельна поточна та заключна дезінфекція. Вибір протимікробного препарату ґрунтується на особливостях антибіотикограми: при внутрішньолікарняній інфекції, спричиненій грампозитивною флорою, найбільш ефективний ванкоміцин; грамнегативними мікроорганізмами – карбапенеми, цефалоспорини IV покоління, аміноглікозиди. Можливе додаткове застосування специфічних бактеріофагів, імуностимуляторів, інтерферону, лейкоцитарної маси, вітамінотерапії.
При необхідності проводиться черезшкірне опромінення крові (ВЛОК, УФОК), екстракорпоральна гемокорекція (гемосорбція, лімфосорбція). Симптоматична терапія здійснюється з урахуванням клінічної форми внутрішньолікарняної інфекції за участю фахівців відповідного профілю: хірургів, травматологів, пульмонологів, урологів, гінекологів та ін.
Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій
Основні заходи профілактики внутрішньолікарняних інфекцій зводяться до дотримання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних вимог. Насамперед, це стосується режиму дезінфекції приміщень та предметів догляду, застосування сучасних високоефективних антисептиків, проведення якісної передстерилізаційної обробки та стерилізації інструментарію, неухильного дотримання правил асептики та антисептики.
Медичний персонал повинен дотримуватися заходів індивідуального захисту під час проведення інвазивних процедур: працювати у гумових рукавичках, захисних окулярах та масці; обережно поводитися з медичним інструментарієм. Велике значення у профілактиці внутрішньолікарняних інфекцій має вакцинація медпрацівників від гепатиту В, краснухи, грипу, дифтерії, правця та інших інфекцій. Усі співробітники ЛПЗ підлягають регулярному плановому диспансерному обстеженню, спрямованому виявлення носійства патогенів. Попередити виникнення та поширення внутрішньолікарняних інфекцій дозволить скорочення термінів госпіталізації пацієнтів, раціональна антибіотикотерапія, обґрунтованість проведення інвазивних діагностичних та лікувальних процедур, епідеміологічний контроль у ЛПЗ.
Госпітальні, або внутрішньолікарняні інфекції - будь-яке клінічно розпізнаване мікробне захворювання, яке вражає хворого в результаті його надходження до лікарні або звернення до неї за лікувальною допомогою, або співробітника лікарні, наслідок його роботи в даній установі, незалежно від того, виявилися симптоми захворювання в стаціонарі або поза його(М. Паркер, 1978).
Для позначення цієї групи інфекційних захворювань використовують такі терміни:
внутрішньолікарняні інфекції - позначення інфекційного захворювання у стаціонарі, незалежно від термінів появи симптомів захворювання (під час перебування у лікарні або після виписки); до них належать і захворювання співробітників лікувального закладу, що виникають внаслідок зараження у лікарні;
госпітальні інфекції - ширше поняття, що поєднує внутрішньолікарняні зараження та захворювання, що виникають у стаціонарі, але обумовлені зараженням не тільки в ньому, але й до вступу;
Ятрогенні інфекції - прямий наслідок медичних втручань.
Поширеність.Нині у розвинених країнах внутрішньолікарняні гнійно-септичні інфекції (ДСІ) виникають у 5-12 % госпіталізованих осіб; кожен 12-й смертний випадок у лікарні – результат госпітальної інфекції. У США щорічно реєструється 2 млн. захворювань у стаціонарах, тобто приблизно 1% населення на рік страждає від госпітальних інфекцій. Значна кількість внутрішньолікарняних захворювань у Німеччині – 500-700 тис. на рік. У Швеції та Англії вони реєструються ще частіше - 6% та 7-10% відповідно. У країнах СНД до 35% хірургічних втручань ускладнюють ДСІ і з цим пов'язано понад 40% випадків післяопераційного летального результату.
Особливості внутрішньолікарняних інфекцій.Внутрішньолікарняні інфекції мають такі характерні риси, що відрізняють їх від інших інфекційних захворювань:
виникають у вже хворої людини, яка перебуває на стаціонарному лікуванні;
завжди є інфекційним ускладненням основного захворювання, з приводу якого хворий надійшов до стаціонару;
виникають у профільних відділеннях лікарень, тобто у хворих, які мають однакове захворювання, а отже, одержують однотипне лікування;
виявляються як звичайні («класичні» - сальмонельоз, дизентерія, грип та ін) та як гнійно-септичні інфекції;
збудниками виступають усі види мікроорганізмів – віруси, прокаріоти, еукаріоти, найпростіші;
збудники можуть бути і патогенні, і умовно-патогенні та непатогенні мікроорганізми;
джерелом інфекції є екзогенні та ендогенні фактори;
для збудників госпітальних інфекцій характерна особлива сукупність властивостей, що визначається поняттям «госпітальний штам».
Етіологія.Згідно з класифікацією ВООЗ, до мікроорганізмів, що найчастіше викликають внутрішньолікарняні інфекції, віднесено:
грампозитивні коки:золотистий стафілокок, інші стафілококи та мікрококи, стрептококи груп А, В, С, ентерококи, інші негемолітичні стрептококи, анаеробні коки;
анаеробні бактерії:гістотоксичні клостридії, збудник правця, неспороутворюючі грамнегативні бактерії;
грамнегативні аеробні бактерії:ентеробактерії (саль-монели, шигели), ентеропатогенні кишкові палички, протей, клебсієла, синьогнійна паличка та ін;
інші бактерії:збудники дифтерії, туберкульозу, кашлюку, листериозу;
віруси:гепатитів, вітряної віспи, грипу, інших ГРЗ, герпесу, цитомегалії, кору, краснухи, ротавірусів;
гриби:кандиди, нокардії, плісняви, гістоплазми, кокцидії, криптококи;
інші:пневмоциста, токсоплазма.
У структурі сучасних госпітальних інфекцій септичні інфекції сечовивідних, дихальних шляхів, ранові інфекції та сепсис становлять близько 85 %, тоді як на «класичні» інфекції – ЦНС, кишкові та інші – припадає 15-16 %.
Наведений список не вичерпує всіх збудників, наочно доводячи, що у стаціонарах можуть бути поширені дуже відмінні друг від друга мікроорганізми. Це є основою їхнього угруповання.
Госпітальні штами - це відібрані в госпітальних умовах з гетерогенної популяції штами збудника, що характеризуються насамперед полірезистентністю до антибіотиків. Вважається, що госпітальний штам - це штам віз-
Адаптація госпітального штаму до умов певного стаціонару призводить до того, що поза екологічною системою, що склалася, він виявляється мало життєздатним. У зв'язку з цим винесені за межі лікувального закладу госпітальні штами швидко втрачають властивості «госпіталізму», а занесення в інший стаціонар або відділення може бути лише за певних умов, подібних до попереднього стаціонару.
Відмінними властивостями госпітальних штамів є: стійкість до антибактеріальних препаратів, антисептиків та антибіотиків, що застосовуються як базові для лікування хворих; стійкість до дезінфектантів, у тому числі хлоровмісних (хлорамін та ін), до яких у збудника стійкість формується за хромосомним типом; однотипна фаголізабельність (так, в умовах стаціонару переважають стафілококи I та III фагогруп, а у позалікарняних - стафілококи II фагогрупи); наявність в антигенній структурі госпітального штаму антигенів мімікрії, однотипних органів і тканин хворих, що визначають клінічну профільність відділення або стаціонару; висока міра вірулентності, пов'язана з багаторазовими пасажами через організм хворих.
Різноманітність мікроорганізмів, які у ролі збудників внутрішньолікарняних інфекцій, визначає особливості їх епідеміологічних джерел (табл. 5).
Таблиця 5
Угруповання збудників внутрішньолікарняних інфекцій з урахуванням епідеміологічного анамнезу (за Р. X. Яфаєвим, Л. П. Зуєвою, 1989)
Патогенні
прийом на стаціонарне лікування хворих, які перебувають у інкубаційному періоді іншої інфекції (для інфекційних хворих);
помилковий діагноз основного захворювання; змішана інфек-
ція; прийом хворого-бактеріоносія (невиявлене носійство збудника дифтерії, епідемічного менінгіту, дизентерії тощо); наявність невиявлених бактеріоносіїв патогенних мікроорганізмів серед медичного та обслуговуючого персоналу; порушення санітарних норм розміщення та обслуговування хворих, стерилізація інструментарію, недотримання асептики при виготовленні лікарських препаратів (особливо для парентерального введення). По суті цей шлях виникнення та епідеміологічного поширення є занесенням інфекції - найчастіше у вигляді спалаху з одночасним масовим захворюванням пацієнтів стаціонару та наступним поступовим зниженням новостворених захворювань. Серед найчастіших збудників госпітальних інфекцій з екзогенним джерелом зараження - збудники інфекцій дихальних шляхів (джерелом можуть бути як не розпізнані хворі, так і інфікований медичний персонал або відвідувачі): грип, кір, краснуха, вітряна віспа, аденовірусна інфекція, скар ін Серед бактеріальних інфекцій найчастіше зустрічаються дизентерія, черевний тиф, сальмонельози, ешеріхіози. Велику небезпеку становить інфекція ятрогенного генезу - вірусний гепатит В, С, СНІД. Виникнення та поширення цих інфекцій причинно пов'язане як з неякісною діагностикою, так і з грубими порушеннями медичним персоналом нормативних правил асептики та антисептики. Необхідно мати на увазі, що перелічені мікроорганізми не належать до істинно госпітальних збудників, оскільки вони не формують госпітальних штамів і здатні вражати не тільки хвору, але й здорову людину. Їхнє поширення не обмежене певним лікувальним закладом, а підпорядковується загальним епідеміологічним закономірностям.
Особливу епідеміологічну поширеність, небезпеку та високий відсоток летальних наслідків мають госпітальні гнійно-септичні інфекції, збудниками яких найчастіше є умовно-патогенні мікроорганізми, що становлять ендогенну та екзогенну мікрофлору. У цих випадках реалізації патогенного потенціалу збудників сприяє знижена резистентність хворого, висока адаптаційна здатність мікроорганізму до умов даного стаціонару, селекція стійких варіантів, епідеміологічне поширення з ендогенних джерел на основі нормальної або транзиторної мікрофлори хворого.
Зрештою, чітка тенденція до зростання відзначена для ятрогенних інфекцій. Цьому сприяють досягнення сучасної фармацевтичної промисловості та медичної техніки, що призвели до широкого використання гормональних препаратів,
цитостатиків та імунодепресантів, лікувальному застосуванню радіо- та рентгенотерапії, що ведуть до зниження і так ослаблених внаслідок захворювання захисних сил організму (штучне зниження) та підвищення рівня виникнення усередині лікарняного епідеміологічного процесу. Використання трансплантаційних медичних технологій також сприяє виникненню госпітальних гнійно-септичних інфекцій. Найчастіше вони виникають у хірургічних, опікових, травматологічних, урологічних відділеннях, пологових будинках.
Епідемічний процес госпітальних гнійно-септичних інфекцій (ГДСІ) у хірургічних стаціонарах відрізняється низкою особливостей: розвитком процесу у замкнутому, обмеженому просторі стаціонару серед людей, ослаблених основним захворюванням та оперативним втручанням; безперервністю перебігу епідемічного процесу; прямою залежністю інтенсивності епідемічного процесу від ступеня агресивності та інвазивності лікувально-діагностичного процесу; залежністю характеру перебігу епідемічного процесу від типу стаціонару; суттєвим значенням як джерела інфекції зовнішнього середовища стаціонару; формуванням окрім широко поширеного контактного, специфічних шляхів передачі інфекції: інструментального, імплантаційного; превалюванням в етіологічній структурі умовно-патогенної мікрофлори; участю в епідемічному процесі одночасно великої кількості різних збудників; поліморфізмом етіології та клінічних проявів та вираженою залежністю клініки від локалізації основного захворювання, характеру оперативного втручання; потужним постійним впливом антибіотиків на мікробні популяції та імунну систему хворих.
Про розвиток госпітальної інфекції свідчать: збільшення частоти виділення збудників від хворих у прямо пропорційній залежності від термінів їх перебування у стаціонарі; виявлення ідентичних госпітальних штамів у інфікованих хворих та у навколишньому середовищі стаціонару; зниження частоти ускладнень від відповідного збудника під час проведення відповідних санітарних та протиепідемічних заходів.
Епідеміологічний нагляд за ДМСМ включає: реєстрацію ДДСІ; виявлення провідних джерел інфекції, шляхів передачі, факторів, груп, часу ризику, місць зараження; безперервне спостереження за формуванням резистентності у основних збудників госпітальних інфекцій з паралельним аналізом надходження, розподілу та використання антибіотиків; організацію служби антибактеріальної хіміотерапії із сучасними лабораторними методами контролю за застосуванням антибіотиків; організацію відповідних досліджень.
вань госпітальної флори з типуванням збудника, визначення плазмідного спектру (без чого абсолютно неможлива кваліфікована епідеміологічна робота); прогнозування епідемічного процесу; організацію систематичного навчання лікарів та середнього медичного персоналу основ епідеміології та профілактики госпітальних інфекцій, антибактеріальної хіміотерапії; розробку та організацію профілактичних та протиепідемічних заходів на основі результатів епідеміологічної діагностики в даному конкретному стаціонарі; контроль за виконанням профілактичних, стерилізаційно-дезінфекційних та протиепідемічних заходів; оцінку ефективності епідеміологічного нагляду
Принципи боротьби та профілактики ДМСМ.Ефективність боротьби зі шпитальними інфекціями визначається спорудою лікарняних приміщень відповідно до останніх наукових досягнень, сучасного оснащення лікарень та суворого виконання вимог протиепідемічного режиму на всіх етапах лікувального обслуговування хворих.
Для багатопрофільного дорослого чи дитячого соматичного стаціонару проектуванням передбачається спорудження єдиної багатоповерхової будівлі. Традиційні інфекції серед дорослих виникають дуже рідко і зазвичай локалізуються у межах відділення. ГДСІ також не мають вираженої тенденції до переміщення з відділення до відділення (специфічна флора, свій госпітальний штам, передача збудника лише у певних місцях), тому експлуатація великої будівлі цілком виправдана.
Удосконалення проектування лікувальних закладів зводиться до створення багатопрофільних лікарень для дорослих та однопрофільних – для дітей; боксування та маломісність палат.
Дотримання протиепідемічного режиму пов'язане насамперед із попередженням занесення інфекції, для чого передбачено: огляд та лабораторне обстеження новонароджених; періодичні огляди та лабораторний контроль постійно працюючих осіб; зміна персоналом вуличного одягу на робітник перед входом у відділення; інструктаж щодо проведення основних санітарно-епідемічних заходів на дорученому даному співробітнику ділянці роботи; періодичне здавання норм санітарного мінімуму; Суворе закріплення персоналу за відділеннями.
Для хворих - комплексне бактеріологічне обстеження, санація носіїв госпітальних штамів. Крім того, необхідно суворе дотримання режиму знезараження об'єктів у стаціонарах, застосування фізичних та хімічних методів дезінфекції.
Подібна інформація.