Герб у дітей: симптоми, лікування, рекомендації щодо харчування. Сучасні уявлення про гастроезофагальний рефлюкс у дітей

А.І. Хавкін, В.Ф. Приворотський

Московський НДІ педіатрії та дитячої хірургії, МАПО, Санкт-Петербург

Під гастроезофагальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) розуміється розвиток широкого спектрууражень стравоходу, а також екстрахарчових проявів, причиною яких є патологічний закид вмісту шлунка в стравохід. Вона розвивається незалежно від того, чи виникають морфологічні зміниу стравоході чи ні. Гастроезофагальна рефлюксна хвороба - гастроентерологічна патологія, що найчастіше зустрічається. Частота в популяції становить 2–4 %. При ендоскопічному дослідженні верхніх відділів ШКТ це захворювання виявляють у 6–12 % випадків.

З точки зору загальної патології, рефлюкс як такий являє собою переміщення рідкого вмісту в будь-яких сполучених порожнистих органах у зворотному, антифізіологічному напрямку. Це може статися як в результаті функціональної недостатності клапанів та/або сфінктерів порожнистих органів, так і у зв'язку зі зміною тиску градієнта в них. Гастроезофагальний рефлюкс (ГЕР) означає мимовільне затікання або закидання шлункового або шлунково-кишкового вмісту в стравохід. В основному це нормальне явище, яке спостерігається у людини, і при цьому не розвиваються патологічні зміни в навколишніх органах.

Фізіологічний гастроезофагальний рефлюкс зазвичай відзначається після їди, характеризується відсутністю клінічних симптомів, незначною тривалістю епізодів гастроезофагального рефлюксу, рідкісними епізодами рефлюксів під час сну Крім фізіологічного гастроезофагального рефлюксу при тривалій експозиції кислого шлункового вмісту в стравоході може виникати патологічний гастроезофагальний рефлюкс, який спостерігається при гастроезофагальній рефлюксній хворобі. При цьому порушується фізіологічне переміщення хімусу, яке супроводжується надходженням у стравохід і далі, в ротоглотку, вмісту, здатного викликати ушкодження слизових оболонок. Для патологічного гастроезофагального рефлюксу характерні часті та тривалі епізоди рефлюксів, що спостерігаються вдень і вночі та зумовлюють виникнення симптомів, що свідчать про ураження слизової оболонки стравоходу та інших органів. Крім того, в стравохід потрапляє невластива для нього мікробна флора, яка може викликати запалення слизових оболонок.

Патологія шлунково-кишкового тракту при бронхіальній астмі (БА) трапляється досить часто. При цьому патологічний гастроезофагальний рефлюкс, розглядається як тригер нападів астми, переважно в нічний період. Напад ядухи, пов'язаний з аспірацією шлункового вмісту, вперше описав Osler в 1892 р. Подальші дослідження започаткували детальне вивчення проблеми, при цьому був введений термін «рефлюкс-індукована астма». Було виявлено зниження прохідності дихальних шляхів на тлі печії (одного із проявів гастроезофагального рефлюксу), що пізніше було підтверджено експериментально. Необхідно підкреслити, що раніше проблема взаємозв'язку між гастроезофагальним рефлюксом та респіраторними розладами розглядалася лише у зв'язку з легеневою аспірацією. У Останнім часомдоведено провідну роль гастроезофагального рефлюксу у розвитку кардіореспіраторних симптомів, які включають: рефлекторний бронхоспазм, рефлекторний ларингоспазм, рефлекторне центральне апное та рефлекторну брадикардію.

ГЕР вперше описаний Quinke у 1879 році. І, незважаючи на такий тривалий термін вивчення даного патологічного стану, проблема залишається до кінця не вирішеною та досить актуальною. Насамперед це обумовлено широким спектром ускладнень, що викликає гастроезофагальний рефлюкс. Серед них: рефлюкс-езофагіт, виразки та стриктури стравоходу, бронхіальна астма, хронічна пневмонія, фіброз легень та багато інших.

Основними причинами патологічного гастроезофагального рефлюксу, вирішального фактора в розвитку гастроезофагальної рефлюксної хвороби, вважають неспроможність шлунково-стравохідного переходу (недостатність нижнього стравохідного сфінктера, почастішання епізодів транзиторного розслаблення нижнього стравоходу. соляної кислотипатологію шлунка, що призводить до почастішання епізодів фізіологічного гастроезофагального рефлюксу

Виділяють ряд структур, що забезпечують антирефлюксний механізм: діафрагмально-стравохідну зв'язку, слизову «розетку» (складка Губарєва), ніжки діафрагми, гострий кутвпадання стравоходу в шлунок (кут Гіса), протяжність черевної частини стравоходу. Проте доведено, що у механізмі закриття кардії основна роль належить НПС, недостатність якого може бути абсолютною чи відносною. НПС, або кардіальне м'язове потовщення, не є анатомічно автономним сфінктером. У той же час НПС є м'язовим потовщенням, утвореним м'язами стравоходу, має особливу іннервацію, кровопостачання, специфічну автономну моторну діяльність, що дозволяє трактувати НПС як відособлене морфофункціональне утворення. Найбільшої виразності НПС набуває до 1–3 року життя. Крім того, до антирефлюксних механізмів захисту стравоходу від агресивного шлункового вмісту можна віднести лужну дію слини і «кліренс стравоходу», тобто. здатність до самоочищення у вигляді пропульсивних скорочень. В основі даного явища лежить первинна (автономна) та вторинна перистальтика, обумовлена ковтальними рухами. Важливу роль серед антирефлюксних механізмів грає так звана «тканинна резистентність» слизової оболонки. Виділяють кілька складових тканинної резистентності стравоходу: передепітеліальний (шар слизу, водний шар, що не перемішується, шар бікарбонатних іонів); епітеліальна структурна ( клітинні мембрани, міжклітинні сполучні комплекси); епітеліальна функціональна (епітеліальний транспорт Na+/H+, Na+-залежний Cl-/HСO-3; внутрішньоклітинні та позаклітинні буферні системи; клітинна проліфераціята диференціювання); постепітеліальна (кровоток, кислотно-лужна рівновага тканини).

Гастроезофагальний рефлюкс - це звичайне фізіологічне явище у дітей перших трьох місяців життя і часто супроводжується звичним відрижкою або блюванням. Крім недорозвинення дистального відділу стравоходу в основі рефлюксу у новонароджених лежать такі причини, як незначний обсяг шлунка та його куляста форма, уповільнення спорожнення. В основному фізіологічний рефлюкс не має клінічних наслідків і проходить спонтанно, коли ефективний антирефлюксний бар'єр поступово встановлюється із запровадженням твердої їжі. У дітей старшого віку до ретроградного закидання їжі можуть призвести такі фактори, як збільшення обсягу шлункового вмісту (рясна їжа, надлишкова секреція соляної кислоти, пилороспазм і гастростаз), горизонтальне або похило положення тіла, підвищення внутрішньошлункового тиску (при носінні тугого поясу та вживанні напоїв). Порушення антирефлюксних механізмів та механізмів тканинної резистентності призводять до широкого спектру патологічних станів, зазначених раніше, та вимагають відповідної корекції.

У ротоглотці сусідять початкові відділи респіраторного та гастроінтестинального трактів. Рух їжі та секрету у цьому суміжному просторі вимагає узгодженого нейромускулярного контролю, щоб запобігти попаданню хімусу в трахеобронхіальне дерево. Тому однією з причин ураження респіраторного тракту може також бути аспірація вмісту ротової порожнинипід час акту ковтання (поперхування на фоні бульбарних розладівта ін.). Процес мікроаспірації внаслідок патологічного гастроезофагального рефлюксу може спричинити розвиток таких станів, як хронічний бронхіт, повторні пневмонії, легеневий фіброз, епізоди ядухи, апное.

Неспроможність антирефлюксного механізму може бути первинною та вторинною. Вторинна неспроможність може бути обумовлена грижею стравохідного отвору діафрагми, пілороспазмом та/або пілоростенозом, стимуляторами шлункової секреції, склеродермією, шлунково-кишковою псевдообструкцією тощо.

Тиск нижнього стравохідного сфінктера також знижується під впливом гастроінтестинальних гормонів (глюкагону, соматостатину, холецистокініну, секретину, вазоактивного інтестинального пептиду, енкефалінів), ряду медикаментозних препаратів: антихолінергічних речовин, кофеїну, блокаторів, блокатора кальцієвих каналів(верапамілу, ніфедипіну), опіатів та харчових продуктів (алкоголю, шоколаду, кави, жирів, прянощів, нікотину).

В основі первинної неспроможності антирефлюксних механізмів у дітей раннього віку, як правило, лежать порушення регуляції діяльності стравоходу з боку вегетативної нервової системи. Вегетативна дисфункція найчастіше зумовлена гіпоксією головного мозку, що розвивається в період несприятливо протікаючих вагітності та пологів. Висловлено оригінальну гіпотезу про причини реалізації стійкого гастроезофагального рефлюксу. Даний феномен розглядається з точки зору еволюційної фізіології, і гастроезофагальний рефлюкс ототожнюється з таким філогенетично-стародавнім пристосувальним механізмом, як румінація. Ушкодження демпінгових механізмів внаслідок родової травми призводить до появи функцій, які не властиві людині як біологічному виду і носять патологічний характер. Встановлено взаємозв'язок між натальними ушкодженнями хребта та спинного мозку, частіше в шийному відділі, та функціональними розладами травного тракту. При дослідженні шийного відділухребта, у таких хворих часто виявляються дислокація тіл хребців на різних рівнях, затримка термінів окостеніння горбка передньої дуги 1-го шийного хребця, ранні дистрофічні зміниу вигляді остеопорозу та платіспондилії, рідше – деформації. Зазначені зміни зазвичай поєднуються з різними формами функціональних порушень травного тракту і виявляються дискінезією стравоходу, недостатністю нижнього стравохідного сфінктера, кардіоспазмами, перегином шлунка, пилородуоденоспазмами, дуоденоспазмами, тонкою дискінезією і ободової кишки. У 2/3 хворих виявляються поєднані форми функціональних порушень: різні типи дискінезії тонкої кишкиз гастроезофагальним рефлюксом та стійким пілороспазмом.

Таблиця №2. Класифікація ендоскопічних ознак ГЕРХ у дітей (за I.Tytgat в модифікації В.Ф. Приворотського та співавт.)

1 ступінь. Помірно виражена осередкова еритема та (або) пухкість слизової абдомінального відділу стравоходу. Помірно виражені моторні порушення в області НПС (підйом Z-лінії до 1 см), короткочасне провоковане субтотальне (по одній зі стінок) пролабування на висоту 1-2 см, зниження тонусу НПС.

2 ступінь. Те ж + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом та можливою появоюодиночних поверхневих ерозій, частіше лінійної форми, що розташовуються на верхівках складок слизової оболонки стравоходу. Моторні порушення: виразні ендоскопічні ознаки НКЗ, тотальне або субтотальне провоковане пролабування на висоту 3 см з можливою частковою фіксацією стравоходу.

3 ступінь. Те саме поширення запалення на грудний відділ стравоходу. Множинні (іноді зливаються ерозії), розташовані не циркулярно. Можлива підвищена контактна ранимість слизової оболонки. Моторні порушення: те ж виражене спонтанне або провоковане пролабування вище ніжок діафрагми з можливою частковою фіксацією.

4 ступінь. Виразка стравоходу. Синдром Баретта. Стеноз стравоходу.

Одним із грізних ускладнень хронічного гепатиту, цирозу печінки, тромбозу селезінкової вени та деяких рідкісних захворювань (хвороба Брілла-Сіммерса, синдром Бадда-Кіарі) є портальна гіпертензія, в основі якої лежить порушення відтоку крові із системи ворітної вени. В результаті відбувається розширення вен стравоходу, які вибухають у просвіт у вигляді стовбурів та вузлів, об'єднаних дрібними судинними сплетеннями. Постійний венозний застій викликає порушення трофіки слизової оболонки та всієї стінки стравоходу, призводить до її атрофії та дилятації стравоходу та виникнення гастроезофагальних рефлюксів. Патологічні змінив органах шлунково-кишкового тракту властиво та окремим формам системних захворювань сполучної тканини. Найбільш чіткі клініко-морфологічні зміни в стравоході виявляються при склеродермії, дерматоміозіті, вузликовий періартеріїт, системний червоний вовчак. У ряді випадків зміни у стравоході при системних захворюваннях сполучної тканини передують вираженій клінічній симптоматології основного захворювання, виступають у ролі провісників. Найчастіше зміни стравоходу виникають при системної склеродермії. Їхня частота становить 50–84 %. Провідним патогенетичним механізмом ураження стравоходу при цьому захворюванні є зниження його рухової функції. На ранніх стадіях це обумовлено вазомоторними розладами, надалі атрофією м'язів. Насамперед порушується перистальтика, а потім – м'язовий тонус.

Достатньо типовим проявомбуває гастроезофагальний рефлюкс і при муковісцидозі. Це зумовлено низкою факторів:

порушенням функцій шлунка: уповільнення спорожнення шлунка, підвищення продукції HCl та порушення моторної функції;
респіраторні порушення: вторинне підвищення внутрішньочеревного тиску під час нападів кашлю;
фізіотерапією: постуральний дренаж може стимулювати гастроезофагальний рефлюкс у окремих пацієнтів.

При синдромі Sandifer I, який зустрічається у дітей молодше 6 місяців, гастроезофагальний рефлюкс поєднується з короткочасними тонічними скороченнями. верхніх кінцівокз напругою м'язів шиї та нахилом голови (I тип) або коли гастроезофагальний рефлюкс викликаний наявністю діафрагмальної грижі(ІІ тип). Ці явища спостерігаються зазвичай після їди. Специфічна епілептична активність на ЕЕГ відсутня. При цьому лікування гастроезофагального рефлюксу викликає покращення.

Як уже зазначалося раніше, одним з найбільш грізних ускладнень гастроезофагального рефлюксу є мікроаспірація вмісту шлунка в дихальні шляхи. Легенева аспірація, викликана гастроезофагальними рефлюксами, у ряді випадків може бути причиною пневмонії, абсцесу легень та синдрому раптової дитячої смерті, в основі якого часто лежить центральне апное або рефлекторний бронхоспазм. Крім того, відзначено взаємозв'язок між гастроезофагальним рефлюксом і рефлекторним бронхоспазмом, який реалізується у зв'язку з підвищеним впливом блукаючого нерва.

Механізм мікроаспірації викликає інтерес дослідників уже багато років. Захист проти легеневої аспірації включає координацію ковтального рефлексу і закриття голосової щілини під час ковтання. Стан верхнього стравохідного сфінктера, перистальтика стравоходу визначають розвиток мікроаспірації при гастроезофагальному рефлюксі. При безпосередньому тривалому контакті вмісту, що закидається, можливе пошкодження слизової оболонки дихальних шляхів, що веде до розвитку бронхоспазму, збільшення вироблення секрету бронхіального дерева. При транзиторному контакті вмісту, що аспірується, можлива стимуляція кашльового рефлексу. У розвитку кашлю в даному випадкуграє роль залучення специфічних фарингеальних рецепторів.

Мікроаспірація - один з можливих компонентівмеханізму розвитку рефлюкс-індукованої астми Проте документально підтвердити це досить складно. Інформативним методом виявлення мікроаспірації виявилося радіоізотопне сканування. На думку ряду авторів, найбільш значущим у формуванні ГЕР-індукованої астми є рефлекторний механізм розвитку нападів ядухи. Збільшення числа патологічних рефлюксів на тлі підвищення інтрагастральної секреції HСl (відповідно до циркадних ритмів вироблення соляної кислоти) переважно відбувається в період з 0 до 4 год ранку. Агресивний вміст, що закидається, викликає стимуляцію вагусних рецепторів дистальної частини стравоходу рефлекторно, індукуючи бронхоконстрикторний ефект (див. малюнок).

При використанні стравохідної рН-метрії було продемонстровано збільшення частоти гастроезофагальних рефлюксів, що спричиняє напади задухи у пацієнтів з бронхіальною астмою. Відзначено значне зниження насичення крові киснем та об'єму форсованого видиху за 1 секунду у пацієнтів із бронхіальною астмою при зрошенні дистальної частини стравоходу слабким розчином HCl, а при зрошенні дистальної частини стравоходу розчином кислоти відмічено підвищення опору дихальних шляхів. Ефект бронхоконстрикції більш виражений у пацієнтів з рефлюкс-езофагітом, що свідчить про значущість запального процесу слизової оболонки стравоходу у патогенезі нападів ядухи. Дані про виразність бронхоконстрикторного ефекту у пацієнтів з рефлюкс-езофагітом вказують на можливість залучення патологічний механізмвагусних рецепторів за наявності запального процесу слизової оболонки стравоходу. Ряд авторів висловлюють припущення про наявність специфічних рецепторів ушкодження слизової оболонки стравоходу, про ноцицепторов. Ця теорія, ймовірно, може пояснити, чому фізіологічний рефлюкс не призводить до кашлю та нападів ядухи. Виникає в результаті гастроезофагального рефлюксу кашель певною мірою можна розцінити як активацію легеневих захисних механізмів. Однак кашель веде до підвищення внутрішньогрудного тиску, посилюючи патологічний рефлюкс та знову запускаючи механізм активації вагусних рецепторів. Приблизний механізм розвитку рефлюкс-індукованого бронхоспазму наступний: езофагальні рецептори, реагуючи на закидання шлункового вмісту, активують рефлекторну дугу - вагусні аферентні волокна-ядро вагуса-еферентні волокна. Вплив на бронхіальне дерево проявляється у вигляді рефлекторного кашлю або бронхоспазму.

Патологічний гастроезофагальний рефлюкс у дітей із бронхіальною астмою, за даними різних авторів, виявляється у 25–80 % випадків (залежно від критеріїв, використаних для виявлення рефлюксу), при значно меншій виявленості у контрольній групі. Найчастіше гастроезофагальний рефлюкс виявляється у дітей з яскраво вираженими симптомами нічної бронхіальної астми. Це пояснюється тим, що рефлюкс шлункового вмісту в нічний час викликає більш тривалий вплив кислоти на слизову оболонку стравоходу (через положення дитини на спині, зменшення кількості слини та числа ковтальних рухів) та зумовлює реалізацію бронхоспазму за рахунок мікроаспірації та нейрорефлекторного механізму. Згідно з дослідженнями S.Orenstein, крім бронхоспазму гастроезофагальний рефлюкс може бути причиною ларингоспазму з подальшим розвитком апное, стридора та синдрому раптової дитячої смерті. Цей феномен спостерігається частіше у дітей раннього віку. Ларингоспазм, як правило, розвивається раптово, блокуючи проникнення повітря у дихальні шляхи. Це проявляється обструктивним апное, при якому струм повітря в легені припинений, незважаючи на спроби дихання. При неповному ларингоспазмі повітря надходить у дихальні шляхи і резистентність звуженої гортані реалізується у вигляді стридора. У дітей раннього віку, крім рефлекторно-обструктивного апное, викликаного гастро-езофагальним рефлюксом, спостерігається і рефлекторне центральне апное. Співвідношення центрального механізму виникнення апноеу немовлят зі станом верхнього відділу шлунково-кишкового тракту говорить про те, що під час годування дітей при ссанні та ковтанні відбувається затримка дихання, яка може досягти патологічної тривалості. Аферентна імпульсація з ларингеальних та назофарингеальних рецепторів верхнього гортанного нерва, що межують з орофарингсом, може викликати поєднане з ковтанням центральне апное.

Таким чином, з вищевикладеного випливає, що гастроезофагальний рефлюкс може бути причиною широкого спектра респіраторних розладів, обумовлених як безпосереднім впливом шлункового кислого вмісту, так і нейрорефлекторними механізмами. З іншого боку, респіраторні розлади можуть стати причиною розвитку гастроезофагального рефлюксу, якщо вони впливають на який-небудь з антирефлюксних механізмів (підвищення абдомінального тиску і зниження внутрішньогрудного тиску). Так, наприклад, абдомінальний тиск підвищується при форсованому видиху, викликаному кашлем або задишкою. Внутрішньогрудний тиск знижується під дією форсованого видиху при стридорі або гикавці (тому стридор і гикавка, можливо, викликані гастроезофагальним рефлюксом, можуть, у свою чергу, посилити прояв рефлюксу).

Клінічна картина гастроезофагальної рефлюксної хвороби у дітей характеризується наполегливими блюваннями, відрижками, відрижкою, гикавкою, ранковим кашлем. Надалі приєднуються такі симптоми, як відчуття гіркоти в роті, печія, біль за грудиною, дисфагія, нічний хропіння, напади утрудненого дихання, ураження зубної емалі Як правило, такі симптоми, як печія, біль за грудиною, в ділянці шиї та спини, спостерігаються вже при запальних змінах слизової оболонки стравоходу, тобто. при рефлюкс-езофагіті. Корисно з'ясувати, які фактори посилюють або послаблюють симптоми рефлюксу: положення тіла, особливості харчування, прийом лікарських препаратів. Багато авторів підкреслюють, що рефлюкс-езофагіт є причиною виникнення болю, що нагадує стенокардію, але не пов'язаних із захворюваннями серця. Для цього прояви рефлюкс-езофагіту характерно виникнення болю при горизонтальному положеннітіла та купірування болю прийомом антацидів.

До так званих позастравохідних проявів гастроезофагальної рефлюксної хвороби відносять рефлюксний ларингіт, фарингіт, отит, нічний кашель. У 40–80 % випадків гастроезофагальна рефлюксна хвороба реєструється у пацієнтів із бронхіальною астмою. Особливістю перебігу гастроезофагальної рефлюксної хвороби при бронхіальній астмі є переважання легеневих симптомів над проявами патології стравоходу. У ряді випадків пацієнти вказують, що посилення проявів патології шлунково-кишкового тракту передує загостренню бронхіальної астми. Часто пізня вечеря, рясна їжа можуть спровокувати диспепсичні розлади (печію, відрижку тощо), а потім і розвиток нападу ядухи. Особливу увагу слід приділяти наявності захворювань, що є фоновими для гастроезофагальної рефлюксної хвороби, до яких відносять хронічний гастрит, хронічний дуоденіт, виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит, панкреатит та ін. Ретельний розпитування пацієнта, аналіз анамнестичних даних дозволяють вибрати правильну тактику діагностики та лікування.

Серед інструментальних методів діагностики найбільш інформативними є 24-годинна pH-метрія та функціональні діагностичні тести (езофагальна манометрія). Поєднання цих методів дозволяє оцінити спроможність нижнього стравохідного сфінктера у пацієнта за тривалістю кислої та лужної фази в клино- та ортоположенні, тиск в області стравохідно-шлункового переходу. Можливе також проведення фармакологічних проб, зокрема введення лужних та кислих розчинів з метою оцінки інтенсивності рефлюксу та ступеня компенсації антирефлюксних механізмів. Також у діагностиці гастроезофагального рефлюксу у дітей велику цінність становлять радіоізотопні та рентгенофункціональні дослідження, які включають водно-сифонну пробу або навантаження з газоутворювальною сумішшю. У той самий час отримання нормальних рентгенограм наявності рефлюксу цілком виключає. Останніми роками застосовується метод ехографії виявлення шлунково-стравохідного рефлюксу.

«Золотим стандартом» діагностики рефлюкс-езофагіту на сучасному етапіє езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією слизової оболонки стравоходу. Ендоскопічний методдозволяє виявити набряк та гіперемію слизової оболонки стравоходу, її ерозивно-виразкові ураження. Гістологічне дослідження біоптату дозволяє точно визначити наявність та ступінь вираженості запального процесу слизової оболонки стравоходу. Езофаготонокімографія (манометрія) використовується для оцінки тонусу НПС та стану моторної функції шлунка. Нині застосовується комп'ютеризований вимір тонусу НПС. Манометричним ознакою гастроезофагального рефлюксу служить зміна характеру скорочень стравоходу і скоротливого комплексу (зниження амплітуди, збільшення тривалості скорочень, неправильна форма скорочувального комплексу). 24-годинне моніторування рН стравоходу дає можливість виявити загальну кількість епізодів рефлюксу протягом доби та їх тривалість ( нормальні показникирН стравоходу становлять 5,5-7,0, у разі рефлюксу - менше 4). ГЕРХ діагностується лише в тому випадку, якщо загальна кількість епізодів гастроезофагального рефлюксу протягом доби понад 50 або загальна тривалість зниження рН у стравоході до 4 і менше перевищує 1 годину. Зіставлення результатів дослідження з даними записів щоденника пацієнта (реєстрація періодів прийому їжі, препаратів, часу появи болю, печії тощо) дозволяє оцінити роль наявності і вираженості патологічного рефлюксу у виникненні тих чи інших симптомів. Наявність кількох датчиків (3–5) дозволяє виявити тривалість і висоту закидання, що є інформативним у разі дослідження рефлюкс-індукованої легеневої патології. Моніторування рН може здійснюватися у поєднанні з іншими методами дослідження, наприклад, оцінкою функції зовнішнього дихання, полісомнографією. Інформативним методом виявлення гастроезофагальних рефлюксів є сцинтиграфія стравоходу. Для проведення тестування використовують колоїд сульфату технецію. Тест вважається чутливим та специфічним. Затримка в стравоході ізотопу більш ніж на 10 хв свідчить про уповільнення езофагального кліренсу. Крім того, тест інформативний для оцінки евакуації шлункового вмісту. У ряді випадків метод дозволяє зафіксувати рефлюкс-індуковану мікроаспірацію. Рентгенографія стравоходу фіксує закидання контрастної речовинизі шлунка в просвіт стравоходу; наявність грижі стравохідного отвору діафрагми.

Терапія гастроезофагальної рефлюксної хвороби, враховуючи багатокомпонентність даного патофізіологічного феномену, комплексна. Вона включає дієтотерапію, постуральну, медикаментозну та немедикаментозну терапію, хірургічну корекцію(Так звана «степ-терапія»). Вибір методу лікування або їх комбінації проводиться залежно від причин рефлюксу, його ступеня та спектру ускладнень. Також своєчасна діагностика та адекватна терапія гастроезофагальної рефлюксної хвороби дозволяють знизити частоту нападів ядухи та покращити якість життя пацієнтів з бронхіальною астмою.

Основні принципи консервативного лікуваннярефлюкс-езофагіту включають:

рекомендацію хворому певного способу життя та дієти;
призначення препаратів, що пригнічують шлункову секрецію (антациди, адсорбенти);
призначення препаратів, що стимулюють моторно-евакуаторну функцію травного тракту (прокінетиків);
використання препаратів, що надають протективну дію на слизову оболонку стравоходу.

Перший етап лікувальних заходів – це постуральна терапія. Вона спрямована на зменшення ступеня рефлюксу та сприяє очищенню стравоходу від шлункового вмісту, зменшуючи ризик виникнення езофагіту та аспіраційної пневмонії. Годування дитини має відбуватися в положенні сидячи під кутом 45-60 °. Цей кут нахилу може підтримуватись використанням ременів та крісла з жорсткою спинкою. Носіння дитини у вертикальному положенні після годування протягом короткого проміжку часу є абсолютно марним. Постуральне лікування має підтримуватись протягом дня і також уночі, коли порушується очищення нижнього відділу стравоходу від аспірату внаслідок відсутності перистальтичних хвиль (викликаних актом ковтання) та нейтралізуючого ефекту слини.

За відсутності ефекту постуральної терапії хворим рекомендується дієтична корекція. На думку дослідників, доцільно використання згущеної або коагульованої їжі. Цього можна досягти додаванням коагулянтів, таких як препарат ріжкового дерева Нестаргель в молочну суміш. Цей препарат має величезні переваги перед додаванням каш, тому що позбавлений харчової цінності і таким чином можна уникнути небажаного додавання калорій. Батьків необхідно попереджати, що «Нестаргель» буває причиною частого студнеподібного випорожнення, наявність якого може зробити необхідною тимчасову відміну препарату.

Клейковина ріжкового дерева (камедь) – це гель, що утворює комплекс вуглеводів (галактоманнан). Її готують із насіння білої акації, яка росте у низці середземноморських країн. Клейковина акації, на відміну від каш і рисових відварів, має проносний ефект, зумовлений волокнистою структурою. Вона також не має харчової цінності, оскільки не гідролізується ферментами ШКТ.

В останні роки розроблені готові дитячі поживні суміші, що включає клейковину ріжкового дерева (камедь) - «Фрісова» і «Нутрилон» та ін., а також «Семпер», що містить амілопектин. Так, наприклад, «Фрісово» - готова до вживання суміш, що містить 6 г клейковини ріжкового дерева на 1 літр. Ефект від застосування «Фрісома» у дітей з гастроезофагальними рефлюксами, за нашими даними, відзначається на 10–14 день. Крім того, доцільно рекомендувати часте дробове харчування малими порціями.

Необхідно підкреслити, що згущена їжа не може бути застосована у хворих з езофагітами, оскільки порушене просування стравоходом може уповільнювати очищення останнього від згущеного матеріалу рефлюксу. Для дітей старшого віку загальні рекомендаціїза режимом і дієтою передбачають часте та дробове харчування (5-6 разів на день), прийом механічно та хімічно щадної їжі. Останній прийом їжі повинен бути не пізніше ніж за 3-4 години до сну. Необхідно уникати вживання продуктів, що підсилюють гастроезофагальні рефлюкси (кава, жири, шоколад і т.д.). При вираженому рефлюксі рекомендують вживати стоячи їжу, а після їжі походити протягом півгодини. Безумовну користь приносить відмова хворих від сигарет та алкоголю, які надають несприятливий впливна слизову оболонку стравоходу. Враховуючи, що розвитку гастроезофагальних рефлюксів сприяє певне положення тіла, рекомендується спати на ліжку, головний кінець якого піднятий на 20 см.

Клінічно обґрунтовано застосування у дітей антацидів через їхній нейтралізуючий ефект. У дітей раннього віку добре зарекомендувала себе альгінатно-антацидна суміш "Гевіскон". Він призначається по 10 мл після годування та на ніч. У шлунку цей препарат утворює в'язкий протизапальний гель-антацид, який плаває, як пліт, на поверхні шлункового вмісту і оберігає слизову оболонку стравоходу від агресивного вмісту шлунка, що аспірується.

Дитячий "Гевіскон" придатний для змішування з молочною сумішшю при пляшковому годуванні. Також із препаратів цієї групи на особливу увагу заслуговують «Маалокс» і «Фосфалюгель» (1–2 пакети 2–3 рази на добу, для дітей старшого віку). Високу ефективність при лікуванні гастроезофагальних рефлюксів має «Смекта» (по 1 пакетику 1–3 рази на добу). Зазвичай препарати приймають через 40-60 хвилин після їди, коли найчастіше виникають печія, ретростернальний дискомфорт.

Мета антисекреторної терапії гастроезофагальної рефлюксної хвороби - зменшити шкідливу дію кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу. Широке застосування отримали блокатори Н2-рецепторів (Ранітідин, Фамотідин). Численні клінічні випробуванняпоказали, що загоєння слизової стравоходу відбувається у 65–75 % випадків під час проведення 8-тижневого курсу терапії. Ранітидин (150 мг) і Фамотідин (20 мг) призначаються одноразово ввечері після вечері (не пізніше 20:00). Довготривалі препарати використовують у половинній добовій дозі для профілактики загострень захворювання. За антисекреторним ефектом блокатор Na+, K+-АТФази омепразол («Лосек») перевершує інші препарати. Інгібуючи протонний насос, «Лосек» забезпечує виражене та тривале пригнічення кислої шлункової секреції. Препарат позбавлений побічних впливів, оскільки в активній формі існує тільки в парієтальній клітині. «Лосек» зазвичай призначають у добовій дозі 10 мг протягом 3–4 тижнів та на ніч. У ряді випадків виникає необхідність призначення інгібіторів синтезу соляної кислоти та дітям раннього віку: «Ранітідин» («Зантак») та/або «Фамотидин» у дозі 5–10 мг/кг на прийом кожні 6 годин, причому остання доза на ніч.

Найбільш ефективними антирефлюксними лікарськими препаратами, що використовуються в даний час у педіатричній практиці, є блокатори дофамінових рецепторів – прокінетики, причому як центральних (на рівні хеморецепторної зони мозку), так і периферичних. До них відносяться метоклопрамід і домперидон. Фармакологічна дія цих препаратів полягає у посиленні антропілорічної моторики, що призводить до прискореної евакуаціївмісту шлунка та підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера. Однак при призначенні «Церукалу», особливо у дітей раннього віку в дозі 0,1 мг/кг 3–4 рази на добу, ми спостерігали екстрапірамідні реакції. Також нами була описана алергічна реакція у вигляді набряку мови та випадок агранулоцитозу.

Більш кращий у дитячому віціантагоніст дофамінових рецепторів – «Мотіліум». Цей препарат має виражений антирефлюксний ефект. Крім того, при його застосуванні практично не відмічені екстрапірамідні реакції у дітей. Також виявлено позитивний вплив "Мотіліуму" при запорах у дітей: він призводить до нормалізації процесу дефекації. «Мотиліум» призначається в дозі від 0,25 мг/кг (у вигляді суспензії та таблеток) 3–4 рази на день за 30–60 хвилин до їди і перед сном. Його не можна поєднувати з антацидними препаратами, тому що для його всмоктування необхідне кисле середовище, та з антихолінергічними препаратами, які нівелюють його ефект.

Перспективним препаратом для лікування дискінетичних порушень шлунково-кишкового тракту загалом та гастроезофагальних рефлюксів, зокрема, є цизаприд («Препульсид», «Координакс»). В основі фармакологічної діїпрепарату лежить стимуляція викиду ацетилхоліну з пресинаптичних мембран на рівні мезентеріального нервового сплетення кишківника, що посилює кінетику травного тракту. Немовлятам та дітям раннього віку Цизаприд призначається в середньому 0,2 мг/кг за прийом 3-4 рази на день. Дітям старшого віку препарат призначається у добовій дозі 15–40 мг на 2–4 прийоми.

На закінчення ще раз хочеться підкреслити, що лікування гастроезофагальних рефлюксів, враховуючи їхню багатокомпонентність, вкрай складне завдання. І для її вирішення необхідне детальне обстеження хворої дитини, з'ясування причин виникнення рефлюксу в кожному конкретному випадку та ретельний вибір різних методів лікування.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ РФ

Кафедра педіатрії

Навчально-методичний посібник

для студентів педіатричних факультетів, інтернів, ординаторів та лікарів педіатрів.

Захворювання стравоходу у дітей

Розвиток стравоходу у внутрішньоутробному періоді

Розвиток стравоходу починається з 4 тижня ембріогенезу з каудального відділу передньої кишки. У ці ж терміни відбувається закладка гортані, трахеї та бронхіального дерева, шляхом розподілу первинної (глоточної) кишки на дихальну та травну трубки, порушення якого призводить до виникнення трахеостравохідних нориць, атрезії, трубчастих стенозів та дивертикулів стравоходу.

Спочатку стравохід має вигляд трубки, просвіт якої заповнений внаслідок активної проліферації клітинної маси. Процес реканалізації - утворення просвіту стравоходу - відбувається на ІІІ-ІV місяці. Порушення цього процесу зумовлює розвиток таких вроджених вад розвитку стравоходу як стеноз, стриктура, мембрани, звуження стравоходу.

З 11 тижня стає помітна межа між стравоходом і шлунком.

Іннервація стравоходу формується з 4 тижня з блукаючих нервів і від закладок симпатичних стовбурів. Інтрамуральні ганглії утворюються на 5-му місяці розвитку плода. Порушення розвитку нервових сплетень кардіального відділу стравоходу призводить до розвитку вродженої халазії, ахалазії кардії.

Пізніше 4-го місяця відбувається повільне опускання дистального кінця стравоходу в черевну порожнину. Порушення цього процесу може призводити до розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми та короткого стравоходу.

Нормальна анатомія та фізіологія дитячого стравоходу

До народження стравохід переважно сформований. Вхід у стравохід у новонародженого розташований на рівні диска між Ш та IV шийними хребцями та з віком постійно знижується: до 2-х років він знаходиться на рівні IV-V хребців, а у 12 років – на рівні VI-VII хребців як у дорослого.

Розташування стравоходу по відношенню до сусідніх органів у новонародженого не відрізняється від дорослого. Стравохід у сагітальній площині слід вигинам хребта. Якщо розглядати положення стравоходу спереду (фронтально), він у своєму ході від шиї до шлунка має S-подібний вигин.

Нижня межа стравоходу, що відкривається у шлунок, залишається постійно на рівні Х – XI грудних хребців.

Виділяють 3 фізіологічні звуження: верхнє (глоточне), середнє (аортобронхіальне) та нижнє (діафрагмальне), яким відповідають 2 розширення стравоходу. Фізіологічні звуження стравоходу (зменшення діаметра більш ніж на 1/3) у новонароджених та дітей першого року життя виражені відносно слабо, краще виражене нижнє звуження. Надалі вони формуються.

Просвіт стравоходу в шийній та черевній частині зазвичай закритий, а в грудному відділімістить невелику кількість повітря. Динаміка діаметра просвіту стравоходу у віковому аспекті представлена таблиці 1.

Таблиця 1. Діаметр просвіту стравоходу в дітей віком залежно від віку.

Динаміка відстані від зубних дуг до вхідної частини шлунка, залежно від віку, представлена в табл. 2.

Таблиця 2. Вікова динамікадовжини стравоходу в дітей віком.

Вік	Відстань від зубних дуг до вхідної частини шлунка
Новонароджений

У новонароджених стінки стравоходу тонші, ніж у дітей старшого віку. Епітелій слизової оболонки після народження швидко потовщується.

М'язовий шар стравоходу у новонароджених дітей розвинений слабше, ніж у дорослих, краще виражений циркулярний, особливо внутрішній циркулярний шар м'язів у нижньому відділі стравоходу. Слизова та підслизова оболонки стравоходу на момент народження повністю сформовані. Підслизовий шар у дітей багатий на кровоносні судини та лімфоїдні елементи.

Іннервація стравоходу складна та своєрідна. Парасимпатична іннервація стравоходу здійснюється через блукаючі та зворотні нерви, симпатична – через вузли прикордонного та аортального сплетень, гілки легеневого та серцевого сплетень, волокон сонячного сплетення та гангліїв субкардії.

Інтрамуральний нервовий апарат складається з 3-х тісно пов'язаних один з одним сплетень – адвентиційного, міжм'язового та підслизового. У них виявлено своєрідні гангліозні клітини (клітини Догеля), які багато в чому забезпечують автономну внутрішню іннервацію та місцеве регулювання рухової функції стравоходу. Іннервацію ніжок діафрагми, особливо правої, забезпечують гілки діафрагмальних нервів.

Особливий інтерес у дітей представляють анатомо-фізіологічні особливості черевної частини стравоходу, до якої відносять його частину від стравохідного отвору діафрагми до переходу в шлунок. На межі між стравоходом і шлунком розташовується кардія, що поєднує місце впадання стравоходу в шлунок та стравохідний кінець шлунка. В області кардії знаходиться перехід слизової оболонки стравоходу до слизової оболонки шлунка.

Функція абдомінального відділу стравоходу полягає у перешкоді ретроградному закидання у просвіт стравоходу шлункового вмісту. Виконання цієї функції здійснюється за допомогою клапанного та сфінктерного механізмів.

Клапанний механізм включає клапан Губарєва, утворений складкою слизової оболонки (plica cardiaca), що вдається в порожнину стравоходу та Віллізієву петлю, що є групою м'язових волоконвнутрішнього косого м'язового шару шлунка Крім того, має значення величина кута Гіса (що він гостріший, тим механізм потужніший), утвореного стінкою абдомінальної частини стравоходу і прилеглої до нього стінкою дна шлунка. Сфінктерний механізм представлений ніжками діафрагми, френо-езофагеальною мембраною (фасцією) Лаймера, а також зоною підвищеного тиску в дистальному відділі стравоходу протягом 1,5-2 см вище та нижче діафрагми.

У новонароджених товщина кардіального жому становить 0,8-0,9 мм, а довжина його 4-5 мм. Вже до кінця першого року життя розміри збільшуються відповідно до 1,5 мм та 5-8 мм. Таким чином, змінюється довжина зони підвищеного внутрішньопросвітного тиску на рівні нижнього кінця стравоходу, що сприяє посиленню його сфінктерної функції.

У дітей грудного віку кардіальний жом розташовується під діафрагмою або її рівні. Надалі кардіальне потовщення м'язової оболонки відсувається від діафрагми у дистальному напрямку.

Слабкий розвиток м'язової оболонки стравоходу та кардіального відділу шлунка у дітей перших років життя сприяє недостатній вираженості кута Гіса. Вважається, що критичною величиною кута Гіса для появи недостатності замикання кардії, є 90°.

Відзначається також недостатній розвиток та кругового шару м'язової оболонки кардіального відділу шлунка. Внаслідок цього клапан Губарєва майже не виражений. Те саме стосується Віллізієвої петлі, яка не охоплює повністю кардіальну частину шлунка. Внаслідок цього кардіальний сфінктер шлунка у дітей функціонально неповноцінний, що може сприяти закиданню вмісту шлунка в стравохід. Відсутність щільного охоплення стравоходу ніжками діафрагми, порушення іннервації при підвищеному интрагастральном тиску сприяють легкості виникнення зригування та блювання.

Класифікація захворювань стравоходу у дітей

Традиційно прийнято поділ хвороб стравоходу на вроджені (аномалії та вади розвитку) та набуті, серед яких особливе місце відводиться запальним захворюванням та функціональним порушенням.

У літературі існує кілька думок щодо класифікації аномалій та вад розвитку стравоходу. Згідно з одним з них виділяється 9 варіантів аномалій стравоходу: 1) повна відсутність (повна атрезія, аплазія); 2) атрезія; 3) уроджені стенози; 4) трахеоезофагеальні фістули; 5) вроджений короткий стравохід; 6) вроджені дивертикули; 7) вроджене (ідіопатичне) розширення стравоходу; 8) подвоєння стравоходу; 9) вроджені кісти та аберантні тканини в стравоході. На думку інших авторів, цей поділ є недосконалим, оскільки в ньому не згадуються внутрішній короткий стравохід і неправильна кардіофундальна формація. Крім того, правомочно поділ 9-го варіанта на два самостійні типи внаслідок малої схожості їх патогенетичного механізму.

До функціональним порушенням стравоходуу дітей відносять спазм та недостатність кардії, а також гастроезофагеальний пролапс. При цьому кардіоспазм не слід ототожнювати з ахалазією кардії (органічна патологія), а її недостатність із грижею стравохідного отвору діафрагми.

Запальні захворювання стравоходу (езофагіти)у дітей немає єдиної класифікації. У клініці використовуються поєднання кількох класифікацій езофагітів:

за етіологічною ознакою(септичний та асептичний, специфічний та неспецифічний, механічний, фізичний, медикаментозний, алергічний, хімічний, променевий, інфекційний, рефлюкс-езофагіт та ін.);

шляхом проникнення етіологічного фактора(ендогенний, екзогенний, гематогенний, пероральний, за продовженням та ін.);

за тривалістю прояву(гострий, підгострий, хронічний);

за клініко-морфологічними проявами(катаральний, ерозивний, геморагічний, фібринозний (псевдомембранозний), мембранозний, некротичний, гнійний, виразковий).

H. Basset (1980) запропонував ендоскопічно розрізняти 4 стадії езофагіту:

Набряк та артеріальна гіперемія слизової оболонки, велика кількість слизу;

Поява одиночних ерозій на вершинах набрякових складок слизової оболонки;

Значний набряк і гіперемія з вогнищами ерозованої і слизової оболонки, що кровоточить;

«Плаче» слизова оболонка дифузно ерозована, кровоточить при найменшому дотику ендоскопа.

Основні симптоми,

характерні захворювання стравоходу в дітей віком.

Дисфагія- розлад акту ковтання та утруднення проходження харчової грудки стравоходом, характеризується болем або неприємним відчуттям при ковтанні. При функціональних порушеннях тверда їжа нерідко проковтується легше за рідку. При органічній дисфагії порушення постійні та безперервно посилюються.

Регургітація або відрижка- Мимовільне надходження харчових мас зі стравоходу або шлунка в порожнину рота. Є ознакою неспроможності гастроезофагеального клапанного механізму або ахалазії кардії, пролапсу слизової оболонки шлунка в просвіт стравоходу, але може бути раннім симптомом вроджених аномалій стравоходу, а також придбаних уражень. Стравохідна регургітація відрізняється від шлункової тим, що харчова грудка не має кислого смаку.

«Симптом мокрої подушки»- Нічна регургітація, характерна значного розширення стравоходу.

Румінація(«жуйка») - спостерігається частіше у грудних дітей, характеризується повторним поверненням проковтнутої їжі в рот за допомогою контрактації шлунка, що поєднується. При попаданні їжі до рота, дитина її затримує і, роблячи кілька жувальних рухів, знову ковтає її.

Відрижка- Раптове мимовільне викидання через рот газів зі шлунка або стравоходу. Механізм полягає в напрузі та антиперистальтичних рухах стравоходу та шлунка при відкритій кардії. У грудному віці відрижка нерідко пов'язана з аерофагією.

Печія- відчуття тепла, печіння за грудиною, частіше у дорослих у нижній її третині або надчеревній ділянці, що іноді поширюється до горлянки, діти часто вказують на область ротоглотки. Виникає в результаті закидання шлункового вмісту в стравохід, що зумовлено поєднанням недостатності кардіального сфінктера, кислотопептичної активності шлункового вмісту та запальними змінами слизової оболонки стравоходу.

Блювота- Складний нервово-рефлекторний акт, при якому відбувається виверження частіше шлункового (кишкового) вмісту через рот назовні. При значній мірі звуження стравоходу блювання розвивається без попередньої нудоти через кілька хвилин після їди. Блювотні маси у своїй немає домішок. При дивертикулах стравоходу блювотні маси складаються з давно з'їденої їжі, відрізняються гнильним запахом. При опіках і виразках стравоходу блювота може містити кров.

Бойта симптом– характеризується бурчанням, що чується при натисканні на бічну частину шиї, що характерно для дивертикуліту гортаноглотки та верхніх відділів стравоходу.

Мехтерштерна симптом– при функціональних змінах в організмі спостерігається порушення ковтання рідкої їжі більшою мірою, ніж твердої.

Мельцера симптом- при ковтанні їжі у хворого спостерігається зникнення звуку ковтання, що зазвичай вислуховується в ділянці серця.

Особливості захворювань стравоходу у дітей

Аномалії та вади розвитку стравоходу

Атрезія стравоходу- Відсутність просвіту стравоходу на певній ділянці, де він зазвичай представляється у вигляді фіброзного або фіброзно-м'язового тяжа. Частота народження атрезії стравоходу за даними різних авторів становить від 1:2000 до 1:5000 новонароджених. Виділяють ізольовану форму атрезії стравоходу і поєднану з трахеостравохідним норищем, причому остання відзначається в 9-10 разів частіше, ніж «чиста» атрезія. Зазвичай розрізняють 6 видів вродженої непрохідності стравоходу:

1) повна атрезія (аплазія);

2) часткова атрезія;

3) атрезія з трахеостравохідною фістулою проксимального сегмента;

4) атрезія з фістулою дистального сегмента;

5) атрезія з двома ізольованими фістулами сегментів;

6) атрезія із загальним свищевим ходом.

Однак ряд авторів виділяють варіант атрезії, при якому оральний відрізок закінчується сліпо, а дистальна частина стравоходу представлена у вигляді тяжа. Інші автори говорять про 5-и види атрезії, об'єднуючи 1-й та 2-й види в один – атрезія стравоходу без свища, а, описуючи 6-й варіант, говорять про трахеопищеводное свище без атрезії.

Частота варіантів атрезії стравоходу різна. Так, атрезія без нориці спостерігається в 7,7% випадків; атрезія з трахеостравохідною фістулою проксимального сегмента – у 0,8%; атрезія з фістулою дистального сегмента відзначається у 86,5% дітей із цим пороком; атрезія із двома ізольованими фістулами сегментів – у 0,7% випадків; атрезія із загальним свищевим перебігом виявляється у 4,2%.

При ендоскопічному дослідженні можна встановити вид атрезії, протяжність проксимального сегмента, виявити поєднання його з трахеєю або бронхами. Візуалізується сліпий кінець стравоходу як мішка, позбавленого складок, вистеленого дуже світлої слизової оболонкою. На дні цього мішка виявляється скупчення слизу. За наявності стравохідно-трахеального нориці визначається його отвір, що розташовується, найчастіше на передньобоковій стінці або біля сліпого кінця. Однак, при малому діаметрі отвори свища або при вираженому скупченні слизу, візуалізувати цей отвір не вдається, але можна запідозрити по бульбашках повітря, що надходять через слиз. У цьому випадку езофагоскопію поєднують із бронхоскопією та проведенням кольорової проби. При підозрі на наявність фістули дистального сегмента проводиться інтраопераційна езофагоскопія через гастростому. Для визначення діастазу – відстані між сліпими кінцями проксимального та дистального сегменту – проводиться комбінована езофагоскопія через рот та гастростому під контролем рентгену.

Вроджений стеноз стравоходує наслідком цілого ряду порушень ембріогенезу. До них відносяться:

порушення процесу реканалізації ембріональної первинної кишкової трубки, наслідком якого є звуження всіх шарів стінки, гіпертрофія м'язового шару, утворення слизових оболонок;

надмірне зростання дистопованих у стінку верхньої третини стравоходу гіалінових кілець трахеї;

атипове розростання в стравоході слизової оболонки із властивою шлунку структурою (аберантний тип);

здавлення ззовні аномально розташованими великими судинами (артеріальне кільце або «судинна рогатка» стравоходу).

Розрізняють такі судинні мальформації: - подвійна дуга аорти;

декстрапозиція аорти; аномалії a.

subclavia sin.

та a.

carotis;

аномалії a.

subclavia dex.

Зустрічається вроджений стеноз стравоходу із частотою 1:20000-1:30000 народжень і становить майже 10% від загальної кількості стенозів стравоходу.

Ендоскопічна картина при стенозі стравоходу різноманітна залежить від його форми.– дуплікатура стінки стравоходу з утворенням у ній додаткового просвіту, що становить 19% усіх подвоєння шлунково-кишкового тракту. Розвивається подвоєння стравоходу через порушення реканалізації просвіту стравоходу на III–IV місяці внутрішньоутробного розвитку. Розташовуються подвоєння стравоходу в задньому середостінні, частіше праворуч, але можуть бути і латерально або в легеневих фісурах і симулювати легеневу кісту. Розрізняють сферичні (кістозні), тубулярні та дивертикулярні подвоєння, що мають ізольований або повідомлений з стравоходом просвіт. Стіни такого подвоєння складаються з одного або декількох м'язових шарів і мають єдиний хід загальних м'язових волокон і судин, що відрізняє їх від солітарних вроджених кіст стравоходу. Зсередини воно вистелене плоским секретпродукуючим стравохідним епітелієм або циліндричним епітелієм шлунка. Дивертикулярні подвоєння відрізняються від дивертикулів переважно великими розмірамипорожнин і соустей, а також своєрідною формою у вигляді «опущеної гілки» або «запасної кишені». Зрідка подвоєння можуть мати повідомлення з трахеєю, стаючи, по суті, різновидом вродженого стравохідно-трахеального нориці.

Вроджений короткий стравохід(Вроджена хіатальна грижа), вважається окремою нозологічною одиницею. Це захворювання характеризується розташуванням кардіального відділу стравоходу вище стравохідного отвору діафрагми і зміщенням до нього шлунка (т.зв. «грудний» шлунок, неопушений шлунок), котрий іноді інших органів черевної порожнини, петлею кишечника. Причина цієї патології – вроджені порушення морфоембріональних взаємин розвитку стравоходу та шлунка.

При ендоскопічному дослідженні у дистальних відділах стравоходу відзначається картина езофагіту, нерідко з ерозивно-виразковим ураженням, фібринозними та некротичними накладаннями. Слизова оболонка дистального відділу стравоходу яскраво-червоного кольору з надмірною складчастістю, що говорить про її шлункове походження. Кардіоезофагеальний перехід відсутня, при дослідженні відзначається постійне підтікання шлункового вмісту у просвіт стравоходу. Інтенсивність ураження наростає в дистальному напрямку, досягаючи максимуму на межі слизових оболонок стравоходу та шлунка іноді у вигляді рубцевого стенозу. Вище стенозу визначається супрастенотичне розширення просвіту стравоходу. При високому ступені стенозу видимі ділянки звуження є світлу рубцеву тканину без судинного малюнка, де можуть розташовуватися виразкові дефекти.

Вроджене (ідіопатичне) розширення стравоходу(синоніми: вроджена ахалазія кардії, кардіоспазм, мегаезофагус, неорганічний стеноз стравоходу, дистонія стравоходу) полягає у стійкому спазмі кардіального відділу стравоходу внаслідок відсутності рефлекторного розкриття кардії під час акту ковтання. Таке порушення виникає внаслідок вродженої відсутності інтрамуральних нервових гангліїв у сплетінні Ауербаха та Мейсснера дистальної частини та кардії стравоходу, що призводить до зміни гладких м'язових волокон та пов'язаного з ним порушення моторики стравоходу та відкриття кардії.

В даний час існує більше 25 клінічних класифікацій ахалазії кардії. На думку Д.І. Тамалевичюте та А.М. Вітенасом, найточнішою є клініко-анатомічна класифікація, запропонована Б.В. Петровським (1962), що виділяє 4 стадії ахалазії кардії:

Рання – функціональний тимчасовий спазм кардії без розширення стравоходу;

Стадія стабільного розширення стравоходу та посиленої моторики стінок;

Стадія рубцевих змін кардії (стеноз) з вираженим постійним розширенням стравоходу та функціональними розладами (тонусу та перистальтики);

Стадія ускладнень з органічними ураженнями дистального відділу стравоходу, езофагітом та періезофагітом.

При ендоскопії видно розширений стравохід з великою кількістю вмісту, який добре розправляється при інсуффляції повітрям. Кардія зімкнута, не розкривається, проте езофагоскоп легко проходить через неї до шлунка.

Вроджені дивертикули стравоходу- мішчасті випинання стінки стравоходу, утворені його шарами.

Розрізняють справжні дивертикули, що зберігають структуру органу, і хибні, позбавлені м'язової оболонки. Справжні дивертикули стравоходу, зазвичай, вроджені і є подібністю до кістозного подвоєння стравоходу. З виділених топографічних варіантів дивертикулів стравоходу (фарингоезофагеальні дивертикули Ценкера, біфуркаційні, епіфренальні та абдомінальні) вродженими, за даними І.Л. Тагера та М.А. Філіпкіна (1974), є глоткові (фарингоезофагеальні) дивертикули.

Виділяється варіант помилкового дивертикулу стравоходу, розвиток якого обумовлено вродженою неповноцінністю сполучнотканинних елементів і м'язового апарату стінки стравоходу. У цьому випадку під час акту ковтання розвивається спочатку пролабування стінки, а потім формування дивертикула стравоходу (пульсійний дивертикул). Такий різновид дивертикула стравоходу називається тимчасовим (функціональним, фазовим), оскільки проявляється тільки під час акту ковтання або за наявності дискінезії стравоходу. У літературі є свідчення про можливість переходу таких дивертикулів з часом у постійні пульсійні (органічні).

Вроджені справжні дивертикули стравоходу зустрічаються в дітей віком набагато частіше, ніж придбані, їх частота становить 1:2500 новонароджених. Проте, на думку А.П. Бієзінь (1964), вони трапляються частіше, але не діагностуються.

Вроджені кісти стравоходу– це вада розвитку (дисембріогенез) «дрімких» або «заблуканих» клітин, залишків поздовжньої перегородки, що відшнуровує дихальну трубку від кишкової. Кісти можуть мати вистилку з дихального (бронхогенного) або шлунково-кишкового (ентерогенного) епітелію.

Нам вдалося виявити в літературних джерелах згадку про так звані дуплікаційні кісти стравоходу. Епітелій, що вистилає такі кісти, може відбуватися з будь-якої ділянки кишківника. Порожнина кісти не повідомляється з просвітом стравоходу. Запідозрити наявність такої кісти можна за ознаками здавлення стравоходу ззовні. У ряді випадків, коли порожнина кісти вистелена слизовою оболонкою шлунка, вона може покритися виразками і дренуватися в просвіт стравоходу, що, на думку ряду авторів, переводить її в розряд псевдодивертикулів.

Зміст статті:

Рефлюкс - це зворотний рух вмісту шлунка в стравохід. Рефлюкс у дітей часто є причиною зригування, блювання. Розглянемо основні причини його виникнення, ознаки та способи ефективного лікування.

Рефлюкс відбувається через те, що функція нижнього сфінктера стравоходу виявляється порушеною. Цей сфінктер має форму своєрідного кільця, яке, стискаючись, поділяє стравохід і шлунок, а при надходженні їжі розтискається, пропускаючи її в шлунок. У нормальних фізіологічних умовах сфінктер добре пропускає їжу в шлунок, але не пропускає її назад у стравохід. При порушенні цієї функції відбувається закидання їжі в стравохід.

Які чинники впливають виникнення патології?

Однією з причин розвитку шлунково-стравохідного рефлюксу у дітей є переповнення шлунка їжею. У дитини м'язи шлунка та стравоходу є ще досить слабкими. Досить поодиноких випадкахпричинами шлунково-стравохідного рефлюксу може бути харчова алергія, звуження стравохідного отвору. Не потрібно ігнорувати і таку причину рефлюксу, як уроджені чи набуті патології системи травлення у дітей.

У дітей старшого віку рефлюкс виникає через гастродуоденальну патологію. До таких відносяться:

недостатність кардіального сфінктера,
гастрит (гострий чи хронічний),
виразка шлунка та 12-палої кишки.

Стравохідний рефлюкс часто розвивається на тлі надмірного споживання їжі шоколадних цукерокі будь-яких інших солодощів, м'яти, жирних продуктів. Це пов'язано з тим, що система травлення дітей досить вразлива перед такими продуктами, і їх треба вживати обережно.

Основні ознаки

Найбільш характерний синдромрефлюксу у дитини – це печія. Проте маленькі діти що неспроможні словесно зобразити цей стан. Тим часом тривале потрапляння кислоти в дитячий стравохід загрожує появою виразок лежить на поверхні слизової оболонки. Батьки можуть звернути увагу на занепокоєння дитини, відмову її від їжі протягом тривалого часу.

При частих відрижках у дитини сповільнюється зростання. Особливо це помітно у немовлят. Дитина старшого віку може скаржитися на нудоту, блювання, печіння в ділянці грудей, а також почуття гіркого у роті.

Батьки також повинні бути особливо уважними, тому що шлунково-стравохідний рефлюкс має ще й неспецифічні симптоми. Їх легко переплутати з іншими хворобами. Ось на що необхідно звернути увагу:

Відсутність апетиту протягом тривалого часу.
Поява поганого запаху із рота. Особливо має насторожити те, що цей запах з'являється за умови, що цілі зуби.
Гикавка.
Ознаки ядухи (з'являються, коли маса зі шлунка потрапляє в порожнину рота).
Змінити тембр голосу.
Неспецифічний кашель, не пов'язаний із застудними захворюваннями.
Порушення у ковтанні.
Запалення вуха.
Раннє руйнування молочних зубів.

Рефлюкс у найменших

Рефлюкс у новонароджених трапляється практично завжди. Деякі дослідження зазначають, що для такої дитини рефлюкс є нормою. Однак нормальними зригування можуть бути лише за умови, що вони рідкісні і при цьому немовля не худне. Відомо також, що у дитини до одного місяця рефлюкс буває в 85% випадків.

Однак після трьох-чотирьох місяців рефлюкс стає рідкішим і до десяти місяців зникає повністю. Жодного лікування для цього проводити не слід. Якщо ж малюк продовжує відригувати, то шлунково-стравохідний рефлюкс вважається вже патологією.

Новонароджених дітей часто турбують кольки, утворення газів у кишечнику, труднощі з їх відходженням, повторні ковтання їжі. Відомо також, що схильність до рефлюксу новонароджених передається генетично. Це судження засновано на тому факті, що в одних сім'ях відрижка – звичайне явище, а в інших воно спостерігається дуже рідко або зовсім не спостерігається.

Коли треба терміново звернутися до лікаря

У деяких випадках рефлюкс небезпечний для здоров'я. Зверніться до лікаря, якщо у дитини є такі симптоми:

звичайні ліки проти рефлюксу неефективні;
у малюка є труднощі у ковтанні їжі;
він почав стрімко втрачати вагу;
блювотні маси мають чорний колір або ж у них чітко видно кров;
раптово підвищилася температура;
у малюка почалася гикавка і вона довго не проходить;
стілець набуває чорного кольору.

Все це може свідчити про тяжкі порушення роботи шлунка та кишечника, які потребують негайної лікарської допомоги.

Діагностика

Шлунково-стравохідний рефлюкс у маленьких дітей потребує ретельної діагностики. Лікарю мало лише зібрати анамнез. Якщо дискомфорт при рефлюкс виникає постійно, то педіатр призначає такі види обстежень:

Рентгенологічне обстеження шлунка та стравоходу з використанням малотоксичної суспензії сульфату барію. Ця речовина використовується для того, щоб можна було висвітлити не тільки стравохід, але й верхні відділи шлунка та тонкого кишечника.
Проба на рН. Пацієнт ковтає тоненьку трубочку із зондом. Вона залишається у шлунку на добу, після чого витягується. Така діагностика виявляє, чи не є дихання причиною рефлюксу.
Ендоскопія. Для такого обстеження застосовують тонку та довгу трубку зі спеціальною камерою. З її допомогою лікар може оглядати усі відділи шлунково-кишкового тракту.

Способи лікування та профілактики езофагіту

Змінити цей стан у дітей можна кількома способами, залежно від віку дитини.

Для новонароджених доцільно вживати таких заходів для профілактики рефлюксу:

У колисці бажано трохи підняти голівку дитини.
Він також повинен тримати голову трохи піднятою після кожного годування протягом півгодини.
Їжа в пляшці повинна бути не надто рідкою.
Спробуйте трохи змінити режим годування дитини.
З дозволу лікаря дітям можна давати і тверду їжу.

Для дітей старшого віку уникнути зригування можна трохи інакше:

Підняти голову в ліжку.
Зберігати вертикальне положення тіла після їжі щонайменше дві години. Загалом від звички лежати після їжі дітей треба поступово відучувати.
Годувати малюка треба частіше і уникати великих перерв у годуванні.
Необхідно зменшити споживання продуктів, які дратують шлунок.
Діти повинні регулярно займатися руховою активністю, тому всіляко заохочуйте бажання займатися спортом.

Щоб зменшити утворення газів у кишечнику дитини, доцільно приймати препарати Мілікон та Гавіскон. Є лікарські формипризначені лише для немовлят при рефлюксі. Щоб нейтралізувати дію соляної кислоти на шлунок, слід приймати:

антацидні препарати (Маалокс та інші);
інгібітори рецепторів, які відповідають за вироблення соляної кислоти, серед яких дітям призначають Тагамет, Пепсид, Зантак та інші;
ензими, що сприяють кращому перетравленню їжі.

Однак антацидні препарати новонародженим при рефлюксі треба давати дуже обережно, тому що педіатри не мають єдиної точки зору на те, чи підвищення рівня соляної кислоти в шлунковому соку причиною шлунково-стравохідного рефлюксу у дітей. У великих дозах такі препарати можуть спровокувати діарею у дитини.

Коли застосовують хірургічне втручання для лікування

У більшості випадків шлунково-стравохідний рефлюкс у маленьких дітей добре лікується консервативним методом і рідко потребує операції. Однак у деяких випадках застосовують операцію по Ніссену, що дозволяє повернути анатомічну функціюстравоходу. У ході такої операції верх шлунка обертається навколо стравоходу. Формується так званий прогин. Він може стискатися та закриватися тоді, коли стискається шлунок. Це дозволяє зняти рефлюкс.

Така процедура проти рефлюксу в дітей віком дуже ефективна, але має деякі ризики. Завжди обговорюйте доцільність такої операції з педіатром, перш ніж зважитись на операцію.

Захворювання травної системиназдоганяють не лише дорослих, а й дітей. Іноді можуть з'являтися через нездорового харчування, котрий іноді через особливості самого організму. Однією з таких хвороб вважається рефлюкс езофагіт у дітей: симптоми та лікування цієї хвороби детально будуть розглянуті у цій статті.

Інші її назви - гастроезофагеальний рефлюкс, шлунково-стравохідний рефлюкс, кислотний рефлюкс. У дітей це захворювання може розвиватись навіть до року.

Гастроезофагеальний рефлюкс є запальним процесом, який відбувається через викид вмісту шлунка в стравохід. Для травлення їжі організм використовує соляну кислоту. Якщо слизова оболонка шлунка витримує такий рівень кислотності, то слизова оболонка стравоходу при дії соляної кислоти починає травмуватися.

Коли їжа потрапляє у стравохід, він м'якими хвилеподібними рухами своїх стінок перенаправляє їх у шлунок. Між стравоходом та шлунком є нижній стравохідний сфінктер. Він є м'язовим кільцем, яке має вчасно відкриватися для введення їжі в шлунок.

Ще одна функція нижнього харчового сфінктера – це своєчасне закриття отвору. Коли сфінктер погано закритий, то в стравохід потрапляють шлункові соки і кислоти разом з їжею, що перетравлюється.

Рефлюкс езофагіту може з'являтися і у здорових дітей. Цей процес може бути короткочасним, тому малюк навіть не відчує жодних негативних симптомів.

Якщо така ситуація неодноразово повторюється і викликає у малюка погане самопочуття, то з цією проблемою необхідно боротися з лікарською допомогою.

Гастроезофагеальний рефлюкс: симптоми у дітей

Якщо, то у дітей різного вікурефлюкс езофагіт може виявлятися дуже по-різному. За зміною поведінки малюка та його здоров'ям повинні спостерігати батьки, оскільки визначити наявність цього захворювання допоможуть симптоми.

Симптоматика такого захворювання, як рефлюкс езофагіт у дитини до 5 років.

неприємний гіркувато-кислий смак або запах у роті дитини;
блювання;
відсутність апетиту, тому що болі з'являються після кожного прийому їжі;
зниження ваги дитини;
біль у центрі грудної клітки;
утруднене дихання (це симптом яскраво проявляється у дітей із астмою).

Симптоматику такого захворювання як гастроезофагеальний рефлюкс у дитини старшого віку та підлітків визначити набагато простіше, оскільки діти самі можуть охарактеризувати свій біль чи дискомфорт.

Найчастіше ГЕРХ у цьому віці проявляється у вигляді:

Дітки до року можуть вередувати, відмовлятися від їжі, часто гикати після їжі, показувати чи гладити грудину. Посилюватись біль може навіть під час сну. Малюк може відчувати болючість або печіння відразу після їди, якщо його після годування відразу укладають спати.

Рефлюкс езофагіт у дитини: доктор Комаровський

Доктор Комаровськийвважає гастроезофагеальний рефлюкс у немовляти, а також у дітей до року звичайним фізіологічним явищем. У цьому віці організм малюка ще не сформував дистальний відділ стравоходу, який і затримував би вміст шлунка. Крім того, у цьому віці об'єм шлунка відносно невеликий, а його форма кругла. Все це провокує зригування та блювання після їжі. Така симптоматика відбувається спонтанно та різко.

З часом, коли до раціону вводиться тверда їжа, такі реакції організму повинні припинитися. Антирефлюксний бар'єр повністю розвивається, що запобігає потраплянню шлункового вмісту в стравохід.

У дітей старшого віку це захворювання може розвиватися з різних причин:

Через надмірне та часте споживання їжі. Батьки можуть перегодовувати малюка, а іноді й він сам привчає себе до великих обсягів їжі.
Надлишкова вироблення соляної кислоти. Також з цієї причини може розвиватися піролоспазм та гастростаз.
Після їди малюк відразу приймає горизонтальне положення.
Підвищення внутрішньошлункового тиску. Це може відбуватися через носіння тугого одягу, пояса або вживання великої кількостігазованих напоїв.

Всі перелічені вище причини провокують у дітей різну симптоматику.

Доктор Комаровський зазначає, що особливу увагу батькам потрібно приділити симптомам, які виявляються вранці та відразу після їди.

При езофагеальному шлунковому рефлюксі у дітей можуть з'являтися:

запори;
гикавка;
кашель відразу після пробудження;
відрижка після їди;
гіркий запах із рота;
хропіння під час сну;
погіршення зубної емалі;
печія;
біль за грудиною;
зригування.

Окрему увагу варто приділити позахарчовим симптомам рефлюксу. У деяких випадках ця хвороба може викликати часті отити, ларингіти та фарингіти.

Важливо! Біль при цьому захворюванні починає посилюватися при горизонтальному положенні. У підлітків цю хворобу можуть сплутати із серцевою стенокардією. Але панікувати не варто, оскільки після прийому антацидів біль у грудині має пройти.

Призначення препаратів, які знижують секрецію шлункового соку, має проводити лише лікар гастроентеролог чи педіатр. Самолікування у цьому питанні може лише погіршити ситуацію. Лікар призначає точне дозування препарату з огляду на вік дитини та стадію розвитку захворювання.

Рефлюкс езофагіт у дітей 1 року

Принцип появи рефлюксу у дітей до року ґрунтується на недорозвиненні харчового сфінктера, тому їжа швидко перенаправляється у зворотний бік стравоходом. З віком ця ділянка повністю формується, що призводить до зменшення частоти зригування після годування.

Вченими було проведено дослідження, які визначили:

Ця статистика допомагає зрозуміти частоту та ймовірність розвитку рефлюксу у цьому віці. Якщо кислотний рефлюкс має неускладнену форму, то у немовлят до трьох місяців на добу проходить щонайменше одне відрижка. Коли така симптоматика не проходить у дітей після року, або вона навпаки частішає, то малюка потрібно показати лікареві педіатру.

Симптоматика рефлюксу у однорічних дітей:

вигинання спини чи шиї від болю;
фонтанне блювання;
невелика надбавка у вазі;
відмова від годівлі;
плач після та перед їжею.

Якщо рефлюкс діагностували на ранніх стадіях, то вилікувати таке захворювання можна і консервативними методами.

Гастроезофагеальний рефлюкс у дітей: лікування

Якщо діагностовано гастроезофагеальну рефлюксну хворобу як лікувати і що робити? Якщо рефлюкс неускладнений, то малюка можна вилікувати і простою зміною режиму харчування. Для цього лікарі рекомендують вжити таких заходів:

Це чотири рекомендації, які допоможуть шлунку швидше переробити їжу, не дратуючи слизову оболонку стравоходу. Часто батьки не розуміють, як відмова від молока може вплинути на розвиток рефлюксу, адже дітки до року ще перебувають на грудному вигодовуванні.

Справа в тому, що в молоці міститься білок, який деякі діти не перетравлюють. Цей стан називають дієтичною білок-індукованою гастроентеропатією.

Важливо! Часто у дітей до року зберігається це захворювання, тому мамам, що годують, потрібно припинити споживання молочних і соєвих продуктів. Якщо після року зберігається непереносимість молочного білка, дієту варто продовжити. У такому разі дитину краще показати лікареві.

Згущувачі їжі

Ці речовини допомагають зробити консистенцію їжі щільнішою, тому дитині простіше швидше насититися. За рахунок густої консистенції їжа не швидко перетікатиме зі шлунка в стравохід.

Як такі речовини використовують: кукурудзяний, картопляний і рисовий крохмаль, борошно ріжкового дерева. Американські вчені визначили, що в їжу дитини, якій від 0 до 3 місяців, можна вводити не більше 1 столової ложки загусника на 30 мл рідини.

Додавати загусник у зціджене материнське молоко потрібно за такою ж схемою, але при цьому дірочку в пляшечку потрібно зробити більше, щоб дитині було простіше смоктати їжу.

Нюанси положення тіла малюка в момент годування

Щоб рідка їжа не поверталася зі шлунка в стравохід, годувати дитину потрібно у вертикальному положенні. Крім того, після їди малюк потрібно носити на руках, щоб голова лежала на плечі батька. У такому становищі дитина має перебувати у стані фізичного та емоційного спокою. Не можна перегодовувати малюка, тому що його шлунок ще невеликий за обсягом.

Важливо! Як тільки малюк починає вперто втрачати інтерес до їжі, потрібно припиняти годування.

Якщо консервативні методилікування не допомагають, то лікар може призначити медикаментозне лікування. Воно ґрунтується на препаратах, які знижують кислотність шлункового соку.

Виділяють чотири основні принципи консервативного лікування даного захворювання, а саме:

здорове та помірне харчування (живитися не рідше 5 разів на день, не їсти за 3 години до сну, пити більше води, зменшити споживання солодкої та жирної їжі);
зниження вироблення шлункового соку за рахунок прийому адсорбентів та антацидів (« Гавіскон»);
прийом прокінетиків, що стимулюють моторно-евакуаторну функцію шлунка, (« Церукал»);
призначення препаратів, що знижують негативну дію кислоти на стравохід (« Ранітідін», « Фанітідін»).

Не завжди всі ці препарати можуть допомогти дитині, адже іноді вони здатні викликати і побічні ефекти. Самостійно давати дитині вказані препарати протипоказано.

Корисне відео: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей

У яких випадках необхідно терміново звертатися до педіатра чи гастроентеролога?

Якщо у дітей старшої вікової групиможна докладно запитати про особливості болю, то діти віком від 1 до 3 років часто не можуть сказати про свій стан.

Батькам необхідно запам'ятати низку симптомів, які повинні насторожити, а саме:

пневмонії, що часто повторюються у дитини;
затримка у вазі, або зниження ваги;
тривалий плач малюка, який не припиняється навіть за 1-2 години;
малюк навідріз відмовляється від будь-якого прийому їжі та води;
фонтанні зригування їжі у дітей до 3 місяців;
сильна дратівливість у поведінці;
стілець із кров'яними прожилками;
часта діарея;
блювота, що повторюється.

Такі ускладнення є наслідком запущеного езофагеального рефлюксу, тому краще звертатися за допомогою до дитячому лікарювідразу після найменшого зміни у поведінці дитини. Звичайно, йдеться про стійку зміну апетиту малюка, зниження або зупинки у вазі, частої блювоті, загальну слабкість організму.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей, симптоми якої описані вище, - це стан, який до певного віку дитини може бути нормою.

При своєчасної діагностикиВилікувати таке запалення стравоходу можна навіть без медикаментозної допомоги. Головне – це вчасно помітити зміни у поведінці малюка.

У дитячому віці зворотний закид у стравохід вмісту шлунка (гастроезофагеальний рефлюкс) може бути як нормою, так і свідчити про серйозні захворювання. У дітей рефлюкс езофагіт проявляється різними симптомами, Помітивши які, батькам слід негайно повідомити лікаря-педіатра. Після діагностичного обстеження лікар виявить причину ГЕР і при необхідності призначить відповідне лікування, розповість про заходи профілактики.

Порушення секреції шлунка в ранньому віці зустрічається рідко, і частіше як вроджена патологія.

Фактори ризику

Зворотне надходження у стравохід шлункового вмісту може виникнути внаслідок таких факторів:

стравохід недостатніх розмірів;
грижа стравохідного отвору;
вживання деяких видів лікарських засобів;
параліч діафрагми;
неправильне харчування та зловживання шоколадом, алкоголем;
зайва вага;
порушення нервової системи;
гастрит та виразка шлунка.

Основні симптоми

При рефлюкс-езофагіті можуть спостерігатися такі симптоми:

зригування, які спостерігаються у немовля;
старші діти можуть вказувати на гіркий присмак у ротовій порожнині, пекучий біль у грудях;
занепокоєння немовляти, що виявляється в примхливості, плачі;
затримка у розвитку дитини, що притаманно регулярних і рясних зригування.

На ранній стадії недуги больові відчуття починають турбувати безпосередньо після їди. У немовляти рефлюкс характеризується як зригуваннями, а й постійними блювотними позивами, недостатнім набором ваги. Крім цього, батьки можуть помітити у малюкапоганий апетит або зовсім його відсутність, специфічний запах з рота, кашель без ознак захворювань дихальної системи, а такожчасту гикавку

, отити, зміни голосу та задуху.

Таке захворювання, як рефлюкс-езофагіт, що зустрічається у дітей та у дорослих, має ступеня тяжкості. Перша з яких обумовлена наявністю окремих ерозивних утворень, які не стикаються одна з одною. Ступінь № 2 характеризується ерозіями, що зливаються, і не поширюються по верху слизового шару оболонки. Наступний ступінь - третій, вона відрізняється утворенням виразок, що зливаються в нижній частині стравоходу. Виразкові поразкиохоплюють всю поверхню слизової оболонки органа. Останній ступінь- четверта, яка зумовлена появою стенозу стравоходу та утворенням хронічної виразки.

У медичній практиці виділяють такі форми ГЕР:

Гостра. Захворювання гострої формимає такі симптоми: підвищена температуратіла, хворобливі відчуття за грудиною, складність при ковтанні їжі та рідини, відрижку, відчуття печіння у стравоході та посилене виділення слини.
хронічна. При хронічному запальному процесі у стравоході спостерігаються складнощі дихання, блювотні позиви, гикавка, хворобливе відчуття за грудиною та печія.

Крім двох основних форм, захворювання має й морфологічні. Це:

Катаральна. Запальний процесутворюється на поверхні слизової оболонки органу і не чинить руйнівного впливу на тканини.
Ерозивна. Ця форма ГЕР характеризується глибокими ерозивними ураженнями, що виникли на слизовому шарі стравоходу. При ерозивній формі недуги присутні наступні симптоми: печіння за грудиною, сильна відрижка, нудота, періодично блювання і відчуття стороннього предмета в горлі. Дана симптоматика при ерозивній формі рефлюкс-езофагіту більш виражена і завдає хворому більше дискомфорту.

ГЕР у новонароджених

Зворотний закид незначної кількості їжі зі шлунка в стравохід у немовлят до 3-х місяців вважається нормальним явищем. Це з остаточно розвиненим нижнім відділом стравоходу, невеликим розміром шлунка та її формою як кулі. Найчастіше рефлюкс у малюків першого року життя не потребує особливого лікування і проходить поступово та самостійно із введенням у раціон твердої їжі.

Нерідко виникає ГЕР у немовлят за наявної неспроможності механізмів, які відповідають за рефлюкс. Причиною цього відхилення є вегетативна дисфункція, обумовлена гіпоксією головного мозку внаслідок важких пологів та несприятливо протікає вагітності Найчастіше немовляти зригують, коли у мами великий і швидкий потік молока. Дитина не встигає її ковтати і в результаті захлинається і зригує. Це частіше спостерігається при неправильному охопленні маленьким ротиком соска, внаслідок чого відбувається заковтування повітря.

Закидання шлункового вмісту та повторне його заковтування характерне для синдрому румінації. Це небезпечно тим, що дитина може поперхнутися своєю мовою чи пальцями. Синдром зустрічається у малюків від двох місяців до дванадцяти, але траплялися випадки, коли румінація спостерігалася у дітей від шести років і старше. Наявність у школярів цього синдрому обумовлена тривогою, підвищеною нервозністю, проблемами у школі чи напруженою обстановкою у ній.

Коли треба терміново звернутися до лікаря?

Необхідно в терміновому порядку звернутися до педіатра, якщо у дитини є складності при ковтанні їжі, стілець і блювотні маси набули чорного кольору та присутні прожилки крові, різко підвищилася температура тіла та довгий часне проходить гикавка. Крім цього необхідно терміново відвідати лікаря, якщо лікарські препарати від рефлюксу неефективні і дитина стрімко починає втрачати вагу.

Діагностика

Якщо симптоматика рефлюкс-езофагіту не минає та посилюється, необхідно провести дитині діагностичне обстеження. Методи діагностики – це рентгенологічні дослідження, проба на рН та езофагогастродуоденоскопія

Рентген проводиться з використанням контрастної речовини – сульфату барію, що дозволяє розглянути не тільки стравохід, але й верхні відділи тонкого кишечника та шлунка. Проба на рН проводиться за допомогою трубочки із зондом маленького діаметру. Пацієнт ковтає зонд на добу, після чого його вилучають та діагностують взаємозв'язок дихання та рефлюксу. Для проведення ендоскопії використовують довгу трубочку, на кінці якої знаходиться камера. Завдяки їй, лікар має можливість оглянути всі відділи ШКТ.

Способи лікування рефлюкс-езофагіту у дітей

Після діагностичного обстеження малюка лікар призначає лікування, яке ґрунтується на прийомі лікарських препаратів та дотриманні необхідного режиму харчування та способу життя. При тяжкій формі недуги може знадобитися оперативне втручання.