Розрізняють гострий та хронічний гломерулонефрити.

Гострий гломерулонефрит(ОГН) розвивається через 1-3 тижні після перенесеної інфекції (наприклад, після ангіни) і зазвичай закінчується одужанням.

При хронічному гломерулонефриті(ХГН) відбувається загибель нефронів, розвиток вторинно-зморщеної нирки та розвиток ХНН.

Для гломерулонефритів характерні провідні синдроми:

1. набряковий синдром -ниркові набряки виникають вранці, з локалізацією на обличчі, зникають до вечора, шкірні покриви бліді, теплі та м'які на дотик

2. гіпертензивний синдром- підвищується і систолічний, але переважно діастолічний артеріальний тиск

3. сечовий синдром- у сечі з'являються: протеїнурія, гематурія, циліндрурія

Клінічні варіанти перебігу гломерулонефриту:

· моносимптомна форма (з ізольованим сечовим синдромом) – протікає приховано, виявляється за змінами в аналізах сечі (білок, еритроцити, циліндри).

· Розгорнута форма (класичний варіант) - характерні яскраво виражені клінічні симптоми.

· Нефротичний синдром – розвивається при добовій втраті білка із сечею понад 3 г на добу, у пацієнтів з'являються масивні набряки аж до розвитку анасарки, асциту та гідротораксу.

Клінічні прояви гломерулонефриту. Скарги:

· можуть бути незначні тупі двосторонні болі в ділянці нирок.

· Набряки на обличчі

· Зміна кольору сечі (гематурія - сеча кольору «м'ясних помиїв»)

· зменшення кількості сечі, що виділяється (зниження добового діурезу)

· Біль голови, нудота, блювання (при підвищенні артеріального тиску)

· Можливо, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.

Об'єктивний огляд:Зовнішній вигляд: «обличчя нефротика» - одутлість обличчя, набряклість повік (особливо вранці), шкіра бліда. У важких випадках можуть бути поширені набряки (анасарка, асцит, гідроторакс). Зазначається підвищення артеріального тиску. При підвищеному артеріальному тиску пульс напружений.

Биття поперекової області злегка болюче. Сеча має колір м'ясних помиїв.

Дослідження сечі:

· загальний аналіз сечі (білок 0, 33 0/00 (промилі), еритроцити більше 10-15 у полі зору або часто покривають поле зору (макрогематурія), циліндри),

· Проба Нечипоренка збільшується кількість еритроцитів в 1 мл сечі (у нормі 1000 в мл),

· проба Зимницького знижується відносна щільність сечі у всіх порціях, зменшення добового діурезу (нормі більше 1,018), переважання нічного діурезу (ніктурія)

· Проба Реберга - визначення швидкості клубкової фільтрації (у нормі -80-120 мл за хвилину)

· Визначення добової втрати білка з сечею (при гломерулонефритах більше 1 г на добу, при нефротичному синдромі більше 3 г на добу).

Дослідження крові:

· Взяття крові на імунологічні дослідження – визначають імуноглобуліни.

Інструментальні методи:

· УЗД нирок,

· оглядовий знімок нирок,

· радіоізотопна реографія,

· Біопсія нирок.

Ускладнення:

· Гостра (ГНН) та хронічна ниркова недостатність (ХНН)

· гостра серцева недостатність (набряк легень)

· гіпертонічний криз

Лікування:

1. Суворий постільний режим призначається при гострому гломерулонефриті та загостренні хронічного гломерулонефриту на термін 3-4 тижні.

2. Дієта – стіл № 7 (обмеження рідини трохи більше 800 мл, кухонної солі до 2-3г на добу, білків).

3. Лікарські препарати:

· пеніцилінотерапія (10 днів по 500 тис. - 6 разів на добу для санації вогнищ інфекції)

· імунодепресанти: цитостатики (6-меркантоіурин, циклофосфан) під контролем клінічного аналізу крові (еритроцитів та лейкоцитів); глюкокортикоїди (преднізолон)

· Нестероїдні протизапальні препарати (НГЗП) – індометацин, вольтарен. моваліс та ін. після їжі

· антикоагулянти (гепарин 5000 - 10000ЕД через кожні 4 години під контролем зсідання крові, курантил 2 табл. 3 рази на день)

· симптоматичне лікування: гіпотензивні препарати, сечогінні препарати, препарати калію, серцеві глікозиди тощо.

Санаторно-курортне лікування проводиться у теплому сухому кліматі пустелі (Байрам Алі), а навесні та влітку – Південний берег Криму.

Профілактика:

Первинна профілактикагломерулонефритів:

· Профілактичні щеплення проводити на тлі повного здоров'я

Вторинна профілактикаспрямована на попередження загострень (рецидивів) хронічних гломерулонефритів та призначення профілактичних курсів лікування.

Пацієнту, який переніс гострий гломерулонефрит, і страждає на хронічний гломерулонефрит необхідно також:

· здійснювати санацію вогнищ інфекції,

· уникати переохолоджень та контактів з пацієнтами з грипом, ГРВІ, ангіною тощо.

· Профілактичні щеплення проводити в період ремісії за індивідуальним календарем.

· Забороняється робота в холодних та сирих приміщеннях і пов'язана з важким фізичним працею.

Диспансерне спостереженняу нефролога та дільничного терапевта – після виписки зі стаціонару у перший місяць пацієнта обстежують кожні 10 днів, потім 1 раз на місяць, 1 раз на 2-3 місяці:

· Аналіз сечі в динаміці

· аналіз сечі на пробу по Нечипоренко

· Контроль за АТ

· консультація окуліста

· консультація ЛОР – лікаря та стоматолога (санація вогнищ інфекції)

У пацієнтів із гломерулонефритами порушуються задоволення такі потреби: виділяти, пити, їсти, здійснювати самодогляд, підтримувати температуру тіла, відпочивати.

У зв'язку з визначенням порушених потреб у пацієнтів із гломерулонефритами можна виділити такі проблеми:

· головні болі,

· нудота блювота,

· Зменшення кількості сечі, що виділяється.

· Болі в ділянці нирок

· Підвищення температури тіла

Сестринський догляд:

1. Контроль за дотриманням постільного режиму, що сприяє покращенню клубочкової фільтрації та зниженню артеріального тиску

· приготування їжі без солі; вживання рідини з урахуванням добового діурезу попереднього дня + 300-400 мл

· Вживання сиру, м'яса та риби у відвареному вигляді, натуральних фруктових соків, фруктів, овочів, варення, меду, лужних мінеральних вод (Боржомі),

· Виключення алкогольних напоїв, чаю, кави, шоколаду, гострої їжі;

3. Здійснювати догляд за шкірою (виконувати гігієнічні заходи) та профілактику пролежнів при важких формах гломерулонефриту.

5. Допомога при блюванні

6. Підготувати пацієнта до лабораторних та інструментальних методів дослідження

7. Контроль за набряками при нефротичному синдромі (регулярне зважування та облік водного балансу).

8. Контроль артеріального тиску, характеристик пульсу, частоти дихальних рухів, кольору шкірних покривів, кольору сечі, добового діурезу

· сухе тепло на поперекову область (вовняна хустка),

· за наявності набряків на нижніх кінцівках рекомендувати пацієнтові носити м'яке вільне взуття, шкарпетки без тугої гумки

· не носити тугий стискаючий одяг

10. Навчити пацієнта та родичів вимірювання водного балансу та артеріального тиску, догляду за шкірою, зважування.

При огляді привертають увагу блідість шкіри, набряклість, розпухлі повіки, набряки на тулуб. Внаслідок вираженої задишки хворі змушені перебувати в положенні сидячи або напівсидячи. У тяжких випадках можуть виникнути напади ниркової еклампсії. При пальпації уточнюють поширеність та характер набряків. Верхівковий поштовх серця зміщується вліво внаслідок гіпертрофії міокарда на тлі артеріальної гіпертонії. При перкусії можна визначити наявність транссудату у плевральних порожнинах та застій у легенях. При перкусії ліва межа серця зміщується ліворуч від серединно-ключичної лінії. При аускультації у легенях вислуховуються сухі та вологі хрипи, якщо є застійні явища у легенях. При вислуховуванні серця нерідко визначається ослаблений тон і систолічний шум на верхівці, акцент II тону над аортою.
На ЕКГ виявляються ознаки навантаження міокарда лівого шлуночка. Для гострого гломерулонефриту характерний сечовий синдром. При виникненні набряків зменшується діурез (олігурія), сеча хворих містить велику кількість білка та еритроцитів. При сильній гематурії сеча набуває кольору м'ясних помиїв. При мікроскопічному дослідженні у сечі виявляються циліндри та клітини ниркового епітелію. Азотвидільна функція нирок різко не порушується. Лише у важких випадках підвищується рівень залишкового азоту, сечовини, креатиніну.

Поняття гломерулонефрит включає кілька захворювань, що вражають клубочки нирок. Вони різняться за своєю специфікою та методами лікування. Таке захворювання, як і пієлонефрит, має набутий характер і з'являється у віці до 12 років. Але в деяких випадках воно може бути виявлене і у старшому віці. Своєчасна діагностика гломерулонефриту дозволяє розробити грамотну методику лікування.

Гломерулонефрит є патологічними змінами клубочків нирок, а також канальців та інтерстиціальної тканини. Існує кілька форм такого захворювання. Якщо розглядати гломерулонефрит з погляду перебігу хвороби, можна виділити такі його форми:

1. Підгострий

   Він характеризується швидкістю розвитку та появи ускладнень. За даними статистики близько 80% випадків захворювання у цій формі закінчуються летальним кінцем.

2. Хронічний

   Характеризується наявністю стадій ремісії та загострення.

3. Гострий

   Виникає завжди раптово. Перші ознаки захворювання можна виявити вже через тиждень після дії негативного фактора. Якщо вчасно розпочати лікування, то одужання пацієнта настає досить швидко. В окремих випадках може переростати у хронічну форму.

У свою чергу хронічний гломерулонефрит можна поділити на декілька видів:

1. Нефритичний

   Характеризується появою сильних набряків, збільшенням кількості білка у сечі. У цьому артеріальний тиск пацієнта залишається у межах норми.

2. Гіпертонічний

   Основним симптомом такої форми захворювання є підвищення тиску. При цьому показники в аналізі сечі мало відрізнятимуться від нормативів.

3. Змішаний

   Поєднує в собі два вищеописані типи.

4. Гематуричний

   Одна з найскладніших форм. Впізнати її можна за наявності крові у сечі.

Усі форми та види захворювання можуть мати тяжкі наслідки для здоров'я. Тому важливо вчасно діагностувати проблему та розпочати лікування.

У чому відмінність гломерулонефриту від пієлонефриту?

Пієлонефрит – це процес зміни канальців нирок, ниркових чашок та балій. Серед основних відмінностей цих двох захворювань можна виділити такі:

1. Пієлонефрит вражає в першу чергу балії, філіжанки та канальці нирок. Тоді як гломерулонефрит зачіпає судини та клубочки.
2. Причиною пієлонефриту стають бактеріальні інфекції, а чи не імунні реакції організму.
3. Симптомами пієлонефриту є болючі відчуття в ділянці попереку, різке підвищення температури тіла до критичних значень, постійне відчуття слабкості, нудота, блювання, відсутність апетиту.
4. Пієлонефрит найчастіше вражає дітей віком до 7 років, представниць прекрасної статі до 30 років, а також літніх чоловіків, які страждають на аденому простати. Нерідко він виникає через влучення в організм кишкової палички. Нерідко це захворювання стає результатом занедбаного циститу.

Пієлонефрит та гломерулонефрит мають і ряд схожих симптомів, наприклад, підвищення артеріального тиску, озноб та підвищення температури, болі в ділянці нирок.

Але для того, щоб точно визначити наявність пієлонефриту або гломерулонефриту, необхідно пройти повне медичне обстеження. Остаточний діагноз може бути поставлений лише грамотним спеціалістам.

За яких симптомів необхідно пройти медичне обстеження?

Діти гломерулонефрит починається досить гостро. Найчастіше при своєчасному грамотному лікуванні він закінчується повним одужанням. У дорослому віці захворювання може протікати майже безсимптомно. У зв'язку з цим нерідко воно перетікає у хронічну форму за відсутності належної терапії.

Симптоми можуть виявлятися через тиждень після інфікування. Серед них можна виділити:

1. Пацієнт постійно відчуває слабкість. Знижується апетит, завжди хочеться прилягти відпочити.
2. Поява головного болю, який не проходить тривалий час. Вони можуть супроводжуватися ознобом.
3. Не залишає відчуття нудоти. У деяких випадках може виникнути блювання.
4. Больові відчуття в ділянці нирок.
5. Різке безпричинне підвищення температури.
6. Набряки кінцівок та повік.
7. Збліднення шкірних покривів.
8. Підвищення артеріального тиску.
9. Задишка.
10. Присутність крові у сечі.
11. Зменшення кількості сечі, що має періодичний характер.

Якщо ви помітили у себе перераховані вище симптоми, необхідно негайно звернутися до лікаря і пройти медичне обстеження.

Основні засади діагностики

За перших ознак захворювання зверніться до лікаря. Самостійно виявити хворобу неможливо. Пам'ятайте, що самолікування може завдати непоправної шкоди вашому здоров'ю. Точно діагностувати захворювання лікар може лише після цілого комплексу заходів. Диференціальна діагностика включає наступні етапи:

1. Опитування пацієнта. Під час розмови та аналізу історії хвороби фахівець повинен з'ясувати, чи були раніше якісь проблеми з нирками, чи хворів хтось із родичів на гломерулонефрит, які інфекційні захворювання були раніше перенесені пацієнтом.
2. Складання картини захворювання. За результатами опитування лікар повинен визначити, наскільки давно з'явилися симптоми, яку інтенсивність вони мають, а також те, які заходи лікування вживав хворий і як організм зреагував на ці дії.
3. Огляд пацієнта. На наступному етапі фахівець має ретельно оглянути хворого. Звертається особлива увага на характер та ступінь набряків, артеріальний тиск крові.
4. Лабораторні дослідження. Постановка точного діагнозу має базуватись на результатах аналізів. Лабораторна діагностика включає дослідження сечі і крові пацієнта.

Після отримання всіх даних лікар зможе діагностувати наявність захворювання. Залежно від його форми та ступеня тяжкості буде підібрано грамотну програму лікування.

Лабораторні методи визначення гломерулонефриту

Пацієнтам із підозрою на гломерулонефрит призначаються кілька аналізів:

1. Загальний аналіз крові. За його результатами визначається наявність лейкоцитозу та прискорена ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові. Він допомагає визначити концентрацію білка, підвищений рівень холестерину, наявність сіалових кислот, а також підвищений рівень азотистих сполук.
3. Загальний аналіз сечі. За наявності захворювання сеча набуває рожевий або навіть червоний колір. У ній міститься велика кількість еритроцитів. Щільність сечі значно вища за нормативні значення. Спостерігається значне перевищення концентрації білка. Точне формулювання діагнозу можливе лише за дотримання правил збору сечі для аналізу. Її необхідно збирати виключно в ранковий час. Якщо дослідження проводитимуться за методом Яковського-Аддіса, то паркан проводиться за допомогою катетера.
4. Імунологічне дослідження. У розвитку захворювання бере участь вся імунна система організму. Тому необхідно визначити підвищення антистрептокінази, антидезоксирибонуклеази, гамма глобулінів загального IgM та IgG, а також зменшення рівня факторів комплементу С3 та С4.

Додатково може бути призначено пробу Зимницького. У ході цього тесту можна визначити зниження або збільшення добового об'єму сечі, що виділяється. Визначається також густина сечі.

Інструментальні методи діагностики

У деяких складніших випадках одного лабораторного дослідження буває недостатньо. Для того щоб точно визначити стан нирок використовують такі методи:

1. Ультразвукове дослідження

   Таку діагностику призначають лише за підозри на хронічний гломерулонефрит. Всі інші форми захворювання визначити з УЗД неможливо. Під час обстеження може бути виявлено зміну розмірів нирки, підвищення ехогенності тканин, а також зменшення швидкості фільтрації клубочків.

2. Біопсія

   Ця процедура є забір ниркової тканини за допомогою проколу. У деяких випадках пункція може здійснюватись шляхом оперативного втручання. Завдяки такому дослідженню вдається виявити стероїдорезистентні види гломерулонефриту.

   Біопсія має низку протипоказань: індивідуальна непереносимість анестетиків, наявність лише однієї правильно функціонуючої нирки, проблеми зі зсідання крові, збільшення тиску крові у венах, наявність тромбів у ниркових венах, коматозний стан, пухлини, психоз.

Найточніший результат дає одночасне використання обох методів. Найчастіше під час біопсії вдається отримати зразки 10 ниркових клубочків. Якщо ж матеріалу виявиться недостатньо для дослідження, повторну пункцію можна проводити не раніше ніж через тиждень. При цьому лікар повинен суворо стежити за станом пацієнта, щоб вчасно визначити можливість розвитку ускладнень.

Які наслідки можуть призвести несвоєчасне лікування гломерулонефриту?

Несвоєчасне чи неправильне лікування захворювання може призвести до появи серйозних ускладнень:

1. Ниркова недостатність у гострій формі. Вона розвивається внаслідок раптового порушення функціонування нирок. Причина найчастіше криється у недостатності кровопостачання тканин нирок через наявність великої кількості імунних комплексів. Ниркова недостатність супроводжується значними набряками, і навіть отруєнням організму токсичними речовинами.
2. Нефротична еклампсія. З'являється і натомість раптового підвищення тиску. Її основними симптомами є: сильні болі, що довго не проходять, порушення зору, поява чорних крапок перед очима. У особливо тяжких випадках пацієнт може періодично втрачати свідомість, битися у судомах.
3. Лівошлуночкова серцева недостатність у гострій формі. Розвивається внаслідок серйозного підвищення навантаження на серце. Серед головних симптомів виділяються: задишка, сильний кашель з пінистим мокротинням, хрипи у легенях. Нерідко внаслідок захворювання розвивається набряк легень.

Хвороби нирок, чи то пієлонефрит чи гломерулонефрит, несуть серйозну небезпеку для життя людини. Тому, як тільки ви виявили у себе тривожні симптоми, негайно зверніться за консультацією до фахівця. Тільки після ретельного огляду та низки аналізів можна чітко визначити діагноз і розробити методику лікувальних заходів. Ніколи не намагайтеся позбутися захворювання самостійно. Це може призвести до невиправних наслідків для вашого здоров'я.

- це захворювання нирок імунозапального характеру. Вражає переважно ниркові клубочки. У меншій мірі процес залучаються інтерстиціальна тканина і канальці нирок. Гломерулонефрит протікає як самостійне захворювання або розвивається при деяких системних патологіях. Клінічна картина складається з сечового, набряклого та гіпертонічного синдромів. Діагностичну цінність мають дані аналізів сечі, проб Зимницького та Реберга, УЗД нирок та УЗДГ ниркових судин. Лікування включає препарати для корекції імунітету, протизапальні та симптоматичні засоби.

Загальні відомості

– ураження нирок імунозапального характеру. Найчастіше розвиток гломерулонефриту обумовлено надмірною імунною реакцією організму на антигени інфекційної природи. Існує також аутоімунна форма гломерулоронефриту, при якій ураження нирок виникає в результаті руйнівної дії аутоантитіл (антитіл до клітин власного організму).

Гломерулонефрит посідає друге місце серед набутих захворювань нирок у дітей після інфекцій сечовивідних шляхів. За статистичними даними сучасної урології, патологія є найчастішою причиною ранньої інвалідизації пацієнтів унаслідок розвитку хронічної ниркової недостатності. Розвиток гострого гломерулонефриту можливе у будь-якому віці, але, як правило, захворювання виникає у хворих віком до 40 років.

Причини гломерулонефриту

Причиною хвороби зазвичай є гостра або хронічна стрептококова інфекція (ангіна, пневмонія, тонзиліт, скарлатина, стрептодермія). Захворювання може розвинутись, як наслідок кору, вітряної віспи або ГРВІ. Імовірність виникнення патології збільшується при тривалому перебуванні на холоді в умовах підвищеної вологості (окопний нефрит), оскільки поєднання цих зовнішніх факторів змінює перебіг імунологічних реакцій і викликає порушення кровопостачання нирок.

Існують дані, що свідчать про зв'язок гломерулонефриту із захворюваннями, що викликаються деякими вірусами, Toxoplasma gondii, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae та Staphylococcus aureus. У переважній більшості випадків ураження нирок розвивається через 1-3 тижні після стрептококової інфекції, причому результати досліджень найчастіше підтверджують, що гломерулонефрит був викликаний «нефритогенними» штамами b-гемолітичного стрептокока групи А.

При виникненні дитячого колективу інфекції, викликаної нефритогенними штамами стрептокока, симптоми гострого гломерулонефриту відзначаються у 3-15% інфікованих дітей. При проведенні лабораторних досліджень зміни в сечі виявляються у 50% оточуючих хворого дітей та дорослих, що свідчить про торпідну (безсимптомну або малосимптомну) течію гломерулонефриту.

Після скарлатини гострий процес розвивається у 3-5% дітей, які отримували лікування в домашніх умовах та у 1% хворих, пролікованих в умовах стаціонару. До розвитку гломерулонефриту може призвести ГРВІ у дитини, яка страждає на хронічний тонзиліт або є носієм шкірного нефритогенного стрептокока.

Патогенез

Комплекси антиген-антитіло відкладаються в капілярах ниркових клубочків, погіршуючи кровообіг, внаслідок чого порушується процес вироблення первинної сечі, відбувається затримка в організмі води, солі та продуктів обміну, знижується рівень протигіпертензивних факторів. Все це призводить до артеріальної гіпертензії та розвитку ниркової недостатності.

Класифікація

Гломерулонефрит може протікати гостро чи хронічно. Виділяють два основні варіанти перебігу гострого процесу:

1. Типовий (циклічний). Характерно бурхливий початок та значна вираженість клінічних симптомів;
2. Латентний (ациклічний). Стерта форма, що характеризується поступовим початком та слабкою вираженістю симптомів. Має значну небезпеку внаслідок пізнього діагностування та тенденції до переходу в хронічний гломерулонефрит.

При хронічному гломерулонефриті можливі наступні варіанти перебігу:

• Нефротичний. Переважають сечові симптоми.
• Гіпертонічний. Зазначається підвищення артеріального тиску, сечовий синдром виражений слабко.
• Змішаний. Являє собою поєднання гіпертонічного та нефротичного синдромів.
• Латентний. Досить поширена форма, що характеризується відсутністю набряків та артеріальної гіпертензії при слабко вираженому нефротичному синдромі.
• Гематуричний. Відзначається наявність еритроцитів у сечі, інші симптоми відсутні або слабко виражені.

Симптоми гломерулонефриту

Симптоми гострого дифузного процесу з'являються через один-три тижні після інфекційного захворювання, зазвичай спричиненого стрептококами (ангіна, піодермія, тонзиліт). Для гострого гломерулонефриту характерні три основні групи симптомів: сечовий (олігурія, мікро-або макрогематурія), набряковий, гіпертонічний. Гострий гломерулонефрит у дітей зазвичай розвивається бурхливо, тече циклічно і зазвичай закінчується одужанням. При виникненні гострого гломерулонефриту у дорослих частіше спостерігається стерта форма, для якої характерні зміни сечі, відсутність загальних симптомів та тенденція до переходу у хронічну форму.

Починається захворювання з підвищення температури (можлива значна гіпертермія), пізнання, загальної слабкості, нудоти, зниження апетиту, головного болю та болю в ділянці нирок. Хворий стає блідим, його повіки набрякають. При гострому гломерулонефриті спостерігається зменшення діурезу у перші 3-5 діб від початку захворювання. Потім кількість сечі, що виділяється, збільшується, але знижується її відносна щільність. Ще одна постійна та обов'язкова ознака гломерулонефриту – гематурія (наявність крові в сечі). У 83-85% випадків розвивається мікрогематурія. У 13-15% можливий розвиток макрогематурії, для якої характерна сеча кольору «м'ясних помиїв», іноді – чорна або темно-коричнева.

Одним з найбільш специфічних симптомів є набряки обличчя, виражені вранці і зменшуються протягом дня. Слід зазначити, що затримка 2-3 літрів рідини в м'язах та підшкірній жировій клітковині можлива і без розвитку видимих ​​набряків. У повних дітей дошкільного віку єдиною ознакою набряків іноді стає деяке ущільнення підшкірної клітковини.

У 60% хворих розвивається гіпертонія, яка при тяжкій формі захворювання може тривати до кількох тижнів. У 80-85% випадків гострий гломерулонефрит викликає у дітей ураження серцево-судинної системи. Можливі порушення функції центральної нервової системи та збільшення печінки. При сприятливому перебігу, своєчасному діагностуванні та на початку лікування основні симптоми (набряки, артеріальна гіпертензія) зникають протягом 2-3 тижнів. Повне одужання відзначається через 2-2,5 місяці.

Для всіх форм хронічного гломерулонефриту характерна рецидивна течія. Клінічні симптоми загострення нагадують чи повністю повторюють перший епізод гострого процесу. Імовірність рецидиву збільшується у весняно-осінній період і настає через 1-2 доби після дії подразника, у ролі якого зазвичай виступає стрептококова інфекція.

Ускладнення

Гострий дифузний гломерулонефрит може призводити до розвитку гострої ниркової недостатності, гострої серцевої недостатності, гострої ниркової гіпертензивної енцефалопатії, внутрішньомозкового крововиливу, що минає втрати зору. Фактором, що збільшує можливість переходу гострої форми в хронічну, є гіпопластична дисплазія нирки, при якій ниркова тканина розвивається з відставанням від хронологічного віку дитини.

Для хронічного дифузного процесу, що характеризується прогресуючим перебігом та резистентністю до активної імунодепресивної терапії, результатом стає вторинно-зморщена нирка. Гломерулонефрит займає одне з провідних місць серед захворювань нирок, що призводять до розвитку ниркової недостатності у дітей та ранньої інвалідизації хворих.

Діагностика

Постановка діагнозу проводиться на підставі анамнезу (нещодавно перенесене інфекційне захворювання), клінічних проявів (набряки, артеріальна гіпертензія) та даних лабораторних досліджень. За результатами аналізів характерні такі зміни:

• мікро-або макрогематурія. При макрогематурії сеча стає чорною, темно-коричневою, або набуває кольору «м'ясних помиїв». При мікрогематурії зміни кольору сечі немає. У перші дні захворювання у сечі містяться переважно свіжі еритроцити, потім – лужні.
• помірна (зазвичай у межах 3-6%) альбумінурія протягом 2-3 тижнів;
• зернисті та гіалінові циліндри при мікрогематурії, еритроцитарні – при макрогематурії за результатами мікроскопії сечового осаду;
• ніктурія, зниження діурезу під час проведення проби Зимницького. Збереження концентраційної здатності нирок підтверджується високою відносною щільністю сечі;
• зниження фільтраційної спроможності нирок за результатами дослідження кліренсу ендогенного креатиніну;

За результатами загального аналізу крові при гострому гломерулонефриті виявляється лейкоцитоз та підвищення ШОЕ. Біохімічний аналіз крові підтверджує збільшення вмісту сечовини, холестерину та креатиніну, підвищення титру АСТ та АСЛ-О. Характерна гостра азотемія (підвищення вмісту залишкового азоту). Проводиться УЗД нирок та УЗДГ судин нирок. Якщо дані лабораторних досліджень та УЗД є сумнівними, для підтвердження діагнозу проводиться біопсія нирки та подальше морфологічне дослідження отриманого матеріалу.

Лікування гломерулонефриту

Лікування патології здійснюється в умовах стаціонару. Призначається дієта №7, постільний режим. Хворим призначається антибактеріальна терапія (ампіцилін+оксацилін, пеніцилін, еритроміцин), проводиться корекція імунітету негормональними (циклофосфамід, азатіоприн) та гормональними (преднізолон) препаратами. До комплексу лікувальних заходів входить протизапальне лікування (диклофенак) та симптоматична терапія, спрямована на зменшення набряків та нормалізацію артеріального тиску.

Надалі рекомендується санаторно-курортне лікування. Після перенесеного гострого гломерулонефриту хворі протягом двох років перебувають під наглядом лікаря-нефролога. При лікуванні хронічного процесу під час загострення проводиться комплекс заходів, аналогічних терапії гострого гломерулонефриту. Схема лікування в період ремісії визначається, виходячи з наявності та виразності симптомів.

11Набухання та пульсація вен на шиї. Негативний та позитивний венний пульс. Відмінність венозою та артеріальної пульсації на шиї. Причини виникнення, діагностичне значення.

12 Набряки серцеві, їх локалізація, поширеність. Відмінність їхню відмінність від набряків ниркового походження.

1Визначення правого кордону серця

2Визначення верхньої межі серця

3Визначення лівої межі серця

15Точки вислуховування клапанів серця, порядок аускультації серця.

17,18,19,20Тони серця

21Артеріальний пульс. Дослідження його на променевих артеріях, частота, ритм, наявність аритмії, дефіцит пульсу

22Артеріальний тиск. Визначення методом Короткова. Систолічний, діастолічний, пульсовий, середній артеріальний тиск.

23 Функціональні методи дослідження в кардіології; екг, фкг, ЕхоКг. Відведення екг.

24Шуми серця. Механізм освіти. Класифікація.

3. З причини, що викликає появу шумів:

26Систолічне та діастолічне тремтіння, причини їх виникнення.

27Недостатність мітрального клапана.

28Стеноз мітрального клапана

31Визначення поняття та симптоматологія гострого міокардиту. Методи діагностики. Екг - ознаки міокардиту.

32Недостатність тристулкового клапана.

33Симптоматологія сухого та випітного перикардиту. Методи діагностики.

34Визначення поняття та симптоматологія бактеріального ендокардиту. Методи діагностики, основи лікування, профілактика.

35Ішемічна хвороба серця

36Інфаркт міокарда: симптоматологія, екг – ознаки інфаркту міокарда.

38 Гостра та хронічна серцево-судинна недостатність. Класифікація серцевої недостатності за Стражесько-Василенком.

39Симптоматологія гострої лівошлуночкової та правошлуночкової недостатності.

40Форма грудної клітки в нормі та патології. Симетричність та несиметричність грудної клітки, викривлення хребта у грудному відділі. Діагностичне значення.

41 Екскурсія грудної клітки, визначення рухливості нижнього краю легень, діагностичне значення відхилень від норми.

42Типи дихання. Відставання у диханні однієї половини грудної клітки, участь у диханні допоміжної мускулатури. Патологічні види дихання.

43Задишка: типи, діагностичне значення.

44Пальпація грудної клітки, визначення резистентності. Дослідження голосового тремтіння, діагностичне значення.

45Порівняльна перкусія * " "

51 Крепітація, шум тертя плеври. Відмінні ознаки між собою, механізм освіти. Діагностичне значення.

50Техніка пункції плевральної порожнини. Методи дослідження одержаної рідини. Відмінність транссудату від ексудату.

52Пневмонія осередкова: симптоматологія. Об'єм ураження легеневої тканини при осередковій пневмонії, ускладнення, основні принципи лікування.

53 Крупна пневмонія: симптоматологія, фізикальні дані, методи діагностики, основні принципи лікування. Ускладнення крупозної пневмонії

54Симптоматологія бронхіальної астми, принципи лікування.

55Симптоматологія плевритів (сухого, випітного). Методи діагностики наявності рідини у плевральній порожнині.

56Симптоматологія та методи діагностики нагноєльних захворювань легень.

57Синдром порожнини в легені

58 Симптомопатологія гострого та хронічного бронхітів.

59Рак легені: периферичний, центральний. Визначення поняття. Симптоматологія, діагностика, основа лікування.

60 Розпитування хворого із захворюванням органів травлення (скарги, анамнез).

1) Болі:

Розпитування хворого із захворюванням печінки та жовчних шляхів: скарги, болі, їх локалізація, іррадіація, тривалість, умови виникнення. Діагностичне значення. Анамнез захворювання.

62Методика поверхневої пальпації живота. Виявлення ознак наявності чи відсутності симптомів "гострого живота".

63Методика пальпації товстого кишечника.

64Методика пальпації великої та малої кривизни шлунка.

65Методика пальпації підшлункової залози. Симптоми, що вказують на захворювання підшлункової залози.

66Перкусія та пальпація печінки. Методика. Розміри.

67Визначення наявності асциту.

68Блювота: види, механізми виникнення. Вивчення блювотних мас, діагностичне значення.

69 Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки: симптоматологія, методи діагностики, профілактика.

70Хронічний гастрит: симптоматологія, методи діагностики. Дані дослідження шлункового соку, рентгеноскопії, фіброгастродуоденоскопії. Основні засади лікування, профілактики.

71Рак шлунка: симптоматологія, діагностика.

Гострі, хронічні ентерити, коліт:

73Цироз печінки: симптоматологія, основні методи діагностики, принципи лікування.

74Панкреатит гострий, хронічний: симптоматологія, діагностика, основні засади лікування.

75 Гепатит хронічний: симптоматологія, основні засади лікування.

76Синдром портальної гіпертензії: дані розпитування, огляду, лабораторно-інструментальних даних.

77Жовтяниця: види, патогенез, дані огляду, лабораторні дані.

78 Зондові методи дослідження шлункової секреції. Пентагастриновий тест.

79Методи дослідження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

80 Набряки ниркового походження: причини виникнення, на відміну від набряків іншого походження.

81Методика пальпації нирок. Методи дослідження функції нирок.

82Гломерулонефрит гострий: симптоматологія, дані огляду, лабораторні дані.

83Гломерулонефрит хронічний: симптоматологія, дані огляду, лабораторні дані.

85Методика проведення проб з Нечипоренка, Аддіса-Каковського, нормативи, діагностичне значення.

86Методика проведення проби за Зимницьким, нормативи, діагностичне значення

88Визначення розмірів селезінки по Курлову, пальпація селезінки.

89Огляд шкіри, лімфатичних вузлів, м'язової, кісткової системи. Характеристика лімфовузлів.

90Загальний аналіз крові: техніка підрахунку еритроцитів, кількісні зміни еритроцитів – анемія, еритроцитоз. Зміни форми та розмірів еритроцитів.

91Загальний аналіз крові: техніка підрахунку лейкоцитів, нормативи. Поняття про лейкоцитоз, лейкопенію, зсув ліворуч, праворуч у лейкоцитарній формулі.

92 Залізодефіцитна анемія: симптоматологія, класифікація, зміни в крові, принципи лікування.

93Мегалобластні анемії (в12 та фолієводефіцитна): симптоматологія, зміни в крові, принципи лікування.

Гострий лейкоз: симптоматологія, зміни в крові, принципи лікування (поняття), профілактика.

95Хронічні лейкози: загальні поняття, види лейкозів, зміни в крові при хронічних мієло- та лімфолейкозах.

96Поняття про геморагічні діатези. Основні лабораторні методи діагностики

97Цукровий діабет: види, симптоматологія, дані лабораторних досліджень. Основні засади лікування залежно від виду діабету, профілактика.

98Дифузно-токсичний зоб: симптоматологія, дані огляду, основні лабораторно-інструментальні дані.

97Гіпоглікемічна кома: симптоматологія, невідкладна допомога.

98 Гіперглікемічна кетоацидотична кома: симптоматологія, невідкладна допомога

99 Визначення “раптова смерть”. Послідовність заходів при встановленні раптової смерті.

100Симптоматологія та принципи невідкладної допомоги при гіпертонічних кризах.

101 Невідкладна допомога при серцевій астмі.

102Невідкладна допомога при астматичному нападі.

Невідкладна допомога при неприборканому блюванні у тяжких хворих.

104Синдром печінкової недостатності. Печінкова кома: клініка, методи діагностики, прогноз.

3 Стадії печінкової коми.

105Комплекс заходів при отруєнні невідомою отрутою.

106Невідкладна допомога при отруєнні метиловим спиртом.

8.При розладах зору - кальцію хлорид (10 мл 10% розчину) в/в через кожні 6 год.

107Синдром ниркової еклампсії: симптоматологія, харчування, невідкладна допомога.

108Синдром ниркової коліки: симптоматологія, невідкладна допомога.

Загальні принципи надання невідкладної допомоги при отруєннях.

110 Невідкладна допомога при алкогольній комі.

112Невідкладна допомога при утопленні.

113Невідкладна допомога при пневмотораксі.

114Невідкладна допомога при печінковій колькі.

115Невідкладна допомога при отруєнні чадним газом.

116 Невідкладна допомога при тромбоемболії легеневої артерії.

117 Невідкладна допомога при шлунково-кишковій кровотечі.

118 Невідкладна допомога при кровохарканні та легеневій кровотечі.

119 Невідкладна допомога при інфаркті міокарда.

Невідкладна допомога при нирковій колькі.

121Невідкладна допомога при електротравмі.

122Невідкладна допомога при анафілактичному шоці.

82Гломерулонефрит гострий: симптоматологія, дані огляду, лабораторні дані.

Симптоматологія: 1.набряки, 2.артеріальна гіпертензія, 3.зміни сечі. Крім цього хворий може скаржитися на слабкість, головний біль, порушення зору, сечовипускання (олігурія, поліурія, сеча кольору м'ясних помиїв), зниження працездатності, сильна задуха, задишка.

Огляд: набрякле, одутле обличчя, кінцівки, блідість шкіри, через задишку хворі перебувають у напівсидячому або сидячому положенні.

Пальпація допомагає визначити вираженість, локалізацію набряків, зміщення нирок, їх збільшення, напружений пульс, часто уповільнений.

Перкусія дозволяє виявити вільну рідину в порожнинах (плевральній)

Аускультацією вислуховуються хрипи в плевральній порожнині, можливе жорстке дихання або незмінене, аускультація серця - брадикардія, I тон ослаблений, можливий ритм галопу, систолічний шум, що дме.

Лабораторні дані: протеїнурія, циліндрурія, гематурія, проби на очищення інсуліну та ПАГ дають дані про зниження ф-ції клубочкового апарату нирки.

Бурнець початок захворювання, слабкість, пастозність повік та особи

Анамнез: переніс стрептококи інф-я

синдроми: нефротичний, гіпертензійний

ЛІІ: гематурія, цилінрурія, лейкоцитурія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, анемія

запалився пр-ки-С-реактивний білок +, збільшення альфа12 глобулінових фракцій білка

біох аналіз крові: гіпопротеїнемія, гіпо-альбумінемія, гіперхолестеринемія, гіперліпідемія,

зниження зору

імун пр-ки: низ ур-нь комплементу, зниж ур-ня Т-лімфоцитів

біопсія нирок-диф гломералунефрит

ТРІАДА СИМПТОМІВ:НЕФРОТИЧНИЙ,ГІПЕРТОНІЧНИЙ,МОЧОВИЙ

клініч прояви: гострий цикліч, нефротич, латентний

за ступенем тяжкості: легкий, серед тяжкості, важкий,

83Гломерулонефрит хронічний: симптоматологія, дані огляду, лабораторні дані.

Симптоми з'являються через 3-7 днів після впливу провокуючого фактора (латентний період), також вони можуть бути виявлені випадково при медичному огляді. Рецидивні епізоди гематурії. форма - до 10%, гіпертонічна форма - 20-30%). Можливе поєднання проявів остронефритичного та нефротичного синдромів. Скарги на головний біль, потемніння сечі, набряки та зниження діурезу. Температура тіла нормальна чи субфебрильна.

Клінічні прояви при різних клінічних формах

Латентний ХГН(50-60%). Набряки та артеріальна гіпертензія відсутні. У сечі протеїнурія не більше 1 - 3 г/добу, мікрогематурія, лейкоцитурія, циліндри (гіалінові та еритроцитарні)» Може трансформуватися в нефротичну або гіпертонічну форми. Розвиток хронічної ниркової недостатності відбувається протягом 10-20 років. Гіпертонічний ХГН. Клінічні прояви синдрому артеріальної гіпертензії. У сечі невелика протеїнурія, іноді мікрогематурія, циліндрурія. ХНН формується протягом 15-25 років. Гематуричний ХГН. У сечі – рецидивна або персистуюча гематурія та мінімальна протеїнурія (менше 1 г/добу). Екстраренальна симптоматика відсутня. ХНН розвивається у 20-40% протягом 5-25 років. Нефротична форма- клініколабораторні прояви нефротичного синдрому. Змішана форма. Поєднання нефротичного синдрому, артеріальної гіпертензії та/або гематурії. Зазвичай її відзначають при вторинних ХГН, системних захворюваннях (ВКВ, системні васкуліти) ХНН формується протягом 2-3 років.

Клінічна картина в залежності від морфологічної форми

Мезангіопроліферативний ХГН. Ізольований сечовий синдром. Остронефритичний чи нефротичний синдром. Макр.або мікрогематурія - хвороба Берже. ХНН розвивається повільно. Мембранозний ХГНпроявляється нефротичним синдромом (80%). Мембранопроліферативний ХГНПочинається з гостронефритичного синдрому, у 50% хворих – нефротичний синдром Щ ізольований сечовий синдром з гематурією. Характерні артеріальна гіпертензія, гіпокомплементемія, анемія, кріоглобулінемія. Течія прогресує, іноді швидко прогресує. Гломерулонефрит із мінімальними змінами. Нефротичний синдром, у 20-30% випадків із мікрогематурією. Артеріальна гіпертензія та ниркова недостатність виникають рідко. Фокальносегментарний гломерулосклероз. Нефротичний синдром. У сечі еритроцитурія, лейкоцитурія. Артеріальна гіпертензія. Закономірно розвиток ХНН. Фібропластичний гломерулонефрит. Нефротичний синдром (до 50%). ХНН. Артеріальна гіпертензія.

Лабораторні дані У крові- помірне підвищення ШОЕ (при вторинному ХГН можливе виявлення значного підвищення, що залежить від первинного захворювання), підвищення рівня ЦВК, антистрептолізину О, зниження вмісту в крові комплементу (імунокомплексний ХГН), при хворобі Берже виявляють підвищення вмісту IgA. Знижено концентрації загального білка та альбумінів(суттєво – при нефротичному синдромі), підвищені концентрації а7 та Вглобулінів, гіпогамаглобулінемія при нефротичному синдромі. При вторинних ХГН, обумовлених системними захворюваннями сполучної тканини (вовчаковий нефрит), углобуліни можуть бути підвищені. Гіпер та дисліпідемія (нефротична форма). Зниження СКФ, підвищення рівня сечовини та креатиніну, анемія, метаболічний ацидоз, гіперфосфатемія та ін. (ГНН на фоні ХНН або ХНН). У сечі еритроцитурія, протеїнурія(Масивна при нефротичному синдромі), лейкоцитурія, циліндри - зернисті, воскоподібні (при нефротичному синдромі).

Інструментальні дані При УЗД або оглядовій урографії розміри нирок нормальні або зменшені (при хронічній нирковій недостатності), контури гладкі, ехогенність дифузно підвищена. мікроскопія, імунофлюоресцентне дослідження) дозволяє уточнити морфологічну форму, активність ХГН, виключити захворювання нирок зі схожою симптоматикою.

ДіагностикаПри зменшенні діурезу, появі темної сечі, набряків або пастозної особи, підвищенні АТ (може бути норма) проводять комплекс досліджень: вимірювання АТ, загальний OAK, ОАМ, визначення добової протеїнурії, концентрації загального білка та оцінюють протеїнограму, вміст ліпідів у крові. Поглиблене фізикальне та клініколабораторне обстеження спрямоване на виявлення можливої ​​причини ХГН – загального чи системного захворювання. УЗД (рентгенографія) нирок дозволяє уточнити розміри та щільність нирок. Оцінка функції нирок – проба Реберга-Тарєєва, визначення концентрації сечовини та/або креатиніну в крові. Діагноз підтверджують біопсією нирки.

Диференційна діагностиказ хронічним пієлонефритом, гострим гломерулонефритом, нефропатією вагітних, хронічними тубулоінтерстиціальними нефритами, алкогольним ураженням нирок, амілоїдозом і діабети чеською нефропатією, а також ураженням нирок при дифузних захворюваннях сполучної тканини (в).

84Синдром нефротичний: симптоматологія, лабораторні дані. Протеїнурія, типи протеїнурії, діагностичне значення виділення протеїнурії. Нефротичний синдром- це клініко-лабораторний симптомокомплекс, для якого характерні набряки (часто масивні), виражена протеїнурія, що перевищує величину 3,5 г на добу, гіпоальбумінемія, гіперліпідемія, ліпідурія (жирові циліндри, овальні жирові тільця в сечовому осаді), підвищення згортання. проявляється однотипно,незалежно від причини, що його викликала. Для нього характерні масивна протеїнурія, гіпо- та диспротеїнемія, гіперліпідемія (зокрема, гіперхолестеринемія) та набряки.

-протеїнурія, перевищує 3,0-3,5 г на добу і досягає 5,0-10,0-15,0 г, До 80-90% білка, що виділяється з сечею, складається з альбумінів. Є одним з головних патогенетичних факторів гіпо-і диспротеїнемії. Гіпопротеїнемія - рівень загального білка у сироватці крові знижується до 60 г/л, а у важких випадках – до 50-40 і навіть 30-25 г/л. -набряки. при нефротичному синдромі у хворих на хронічний гломерулонефрит. Найбільш часті скарги хворих на загальну слабкість, втрату апетиту, спрагу, сухість у роті, зменшення кількості сечі, головний біль, неприємні відчуття або тяжкість в ділянці попереку, рідше на нудоту, блювання, здуття живота та рідке випорожнення. Хворі малорухливі, іноді адинамічні, бліді. Температура тіла нормальна, або знижена, шкірні покриви на дотик холодні, сухі. Нерідко відзначаються лущення шкіри, ламкість нігтів та волосся. Межі серця в межах норми, проте за наявності транссудату (рідини) у порожнині перикарда зміщуються на всі боки. Число серцевих скорочень та пульс уповільнені і лише при серцевій недостатності та анемії розвивається тахікардія. Тони серця приглушені, а при гідроперикарді – глухі. Артеріальний тиск крові частіше нормальний, але може бути знижений. На ЕКГ виявляються ознаки міокардіодистрофії, низький вольтаж усіх зубців. У легенях при великих набряках визначається скорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання і нерідко вологі хрипи над нижніми відділами, які слід розцінювати як застійні. Мова часто обкладена, живіт збільшений, іноді відзначається збільшення розмірів печінки (наприклад, при амілоїдозі або недостатності кровообігу). У деяких хворих нефротичний синдром може супроводжуватися так званою нефротичною діареєю зі втратою через шлунково-кишковий тракт великої кількості білка (протеіндіарея), що, як вважають, може бути пов'язане з підвищенням проникності слизової оболонки кишечника. У хворих із нефротичним синдромом спостерігається зниження основного обміну, що пов'язують із зниженням функції щитовидної залози. Вважають, що знижена функція щитовидної залози обумовлює певною мірою порушення білкового та жирового обмінів та сприяє зменшенню сечовиділення (олігурія). Олігурія є однією з характерних та постійних ознак нефротичного синдрому. Добовий діурез зазвичай не перевищує 1000 мл, складаючи нерідко трохи більше 400-600 мл. При цьому у хворих із збереженою функцією нирок відносна щільність сечі нормальна або підвищена (до 1030-1040) за рахунок високої концентрації в ній білка та інших осмотичних активних речовин. Гематурія (кров у сечі) нехарактерна для нефротичного синдрому, проте можлива, частіше у вигляді мікрогематурії, рідше вона може бути помірною та ще рідше – вираженою. В осаді виявляються також жироперероджені епітелій, кристали холестерину, іноді краплі нейтрального жиру. В окремих випадках може спостерігатися невелика та нестійка лейкоцитурія. З боку периферичної крові найпостійнішою ознакою нефротичного синдрому є збільшення ШОЕ, яке може досягати 60-85 мм/год. Кількість лейкоцитів та склад лейкоцитарної формули зазвичай не зазнає помітних змін. . Іноді спостерігається минуща еозинофілія, пов'язана, мабуть, з прийомом деяких ліків та підвищеної до них чутливості організму. Можливе збільшення кількості тромбоцитів (до 500-600 тис.) та незначне зниження рівня еритроцитів та гемоглобіну. підвищена згортання крові, яка може варіювати від невеликого її підвищення до розвитку дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції. Це призводить до порушення мікроциркуляції в клубочкових капілярах і сприяє швидшому розвитку гіалінозу та склерозу клубочків з порушенням функції нирок. Клінічно розрізняють дві форми нефротичного синдрому – чисту та змішану. Про чистий нефротичний синдром говорять, коли він протікає без гіпертензії та гематурії. До змішаної форми відносять ті випадки захворювання, коли ознаки, властиві нефротичного синдрому, поєднуються з гіпертензією чи гематурією. Такі варіанти нефротичного синдрому деякі автори позначають відповідно як нефротично-гіпертонічну та нефротично-гематуричну форми.

Типи протеїнурії.За кількістю білка в сечі та видами білкових структур: 1. білок Тамм-Хрсваля; 2. селективна (токо альбуміни). 3. неселективна (альбуміни, глобуліни); 4. Масивна (більше 3г у літрі сечі). З причин: канальцева, протеїнурія переповнення, функціональна, ортостатична, гарячкова, позаниркова, протеїнурія при ожирінні.

Діагностичне значення протеїнурії полягає в тому, що за нею можна визначити вид ниркової та інших патологій, рівень їх розвитку, характер необхідного лікування.

Повернутись