СІНДРОМ ДВС
Загальний час занять- 5:00.
Мотиваційна характеристика теми
Акушерські кровотечі серйозна патологія, що ускладнює перебіг вагітності та пологів і загрожує здоров'ю, а іноді й життю матері та плоду. Дане ускладнення вагітності та пологів вимагає термінової госпіталізації та надання невідкладної допомоги. Знання клініки, профілактики, заходів невідкладної допомоги при цій тяжкій акушерській патології необхідне у практичній діяльності лікаря.
Це визначає актуальність теми для лікаря-лікаря. Тема, що вивчається, має зв'язки з іншими темами програми: перебіг і ведення III періодупологів; аномалії родової діяльності; невиношування та перекошування вагітності; гестози; акушерський травматизм; родоразрешающие операції, і навіть спирається на знання, отримані студентами інших кафедрах - нормальної анатомії, гістології, фармакології, топографічної анатомії, патологічної анатомії.
Ціль:
Ознайомити студентів із причинами акушерських кровотеч, їх клінікою, діагностикою, ускладненнями (геморагічний шок, синдром ДВЗ), методами надання невідкладної допомоги.
Завдання заняття
Студент повинен знатипричини кровотеч у І та ІІ половині вагітності, під час пологів, післяпологовому періоді, їх клінічні прояви, методи діагностики та лікування, заходи профілактики.
Студент має вмітизібрати анамнез, провести клінічний огляд, визначити необхідний обсяг додаткових методів обстеження, обґрунтувати діагноз і провести диференціальний діагноз, надати основні види невідкладної допомоги: провести зовнішні методи акушерського обстеження, оцінити стан плода, об'єм крововтрати, провести катетеризацію сечового міхура, визначити володіти зовнішніми методами виділення посліду, методикою зовнішнього масажу матки, введенням утеротонічних засобів, вимірюванням АТ і частоти пульсу, проводити огляд і оцінку материнської поверхні плаценти; скласти програму інфузійно-трансфузійної терапії.
Вимоги до початкового рівня знань
Для повного засвоєння теми студент має повторити:
1. Анатомію малого тазу (кафедра нормальної анатомії).
2. Методи діагностики, у тому числі гемостазіограму (кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб).
3. Лікарські засоби, механізм їхньої дії (кафедра фармакології)
4. Топографію органів малого таза (кафедра топографічної анатомії).
5. Техніку хірургічних втручань (кафедра хірургії).
6. Механізм згортання крові, механізм м'язового скорочення(Кафедра нормальної фізіології).
7. Патофізіологічні основи порушення системи згортання крові (кафедра патологічної фізіології).
Контрольні питання із суміжних дисциплін
1. Анатомія матки та придатків.
2. Кровопостачання внутрішніх статевих органів.
3. Іннервація сечостатевої системи.
4. Механізм скорочення маткової мускулатури та зупинки кровотечі.
5. Фактори згортання та протизгортання.
6. Що таке коагулограма, її показники гаразд.
7. Перелічити утеротонічні препарати, механізм їхньої дії, дози.
8. Топографічна анатоміясудин, що живлять матку.
Контрольні питання на тему заняття
1. Кровотечі у першій половині вагітності, не пов'язані з патологією плодового яйця (причини, діагностика, лікування).
2. Клініка, лікування, діагностика позаматкової вагітності.
3. Мимовільний аборт. клініка. Невідкладна допомога.
4. Діагностика та лікування шийної вагітності.
5. Міхурний занос: клініка, діагностика, лікування.
6. Передлежання плаценти – етіопатогенез, класифікація, клініка.
7. Діагностика передлежання плаценти. Акушерська тактика
8. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Етіопатогенез. клініка.
9. Діагностика передчасного відшарування плаценти. Акушерська тактика
10. Кровотечі до відділення посліду. Причини. Діагностика Невідкладна допомога.
11. Кровотечі після відокремлення посліду. Причини. Діагностика Невідкладна допомога.
12. Гіпотонічні кровотечі. Причини. Методи зупинки.
13. Коагулопатичні кровотечі. Гострий та хронічний синдромДВЗ.
14. Діагностика коагулопатичних кровотеч. Лікування в залежності від стадії синдрому ДВЗ.
15. Геморагічний шок. Визначення поняття. Причини.
16. Стадії геморагічного шоку. Критерії діагностики.
17. Лікування геморагічного шоку.
18. Методи визначення обсягу крововтрати.
19. Профілактика акушерських кровотеч.
НАВЧАЛЬНИЙ МАТЕРІАЛ
I. Кровотечі під час вагітності.
1. Кровотечі у першій половині вагітності, не пов'язані з патологією плодового яйця.
До цієї групи патологічних станів належать ерозія шийки матки, поліпи шийки матки, рак шийки матки, травми піхви, варикозне розширення вен зовнішніх статевих органів та піхви.
Діагноз встановлюється під час огляду, обстеження за допомогою дзеркал. Для уточнення діагнозу та проведення диференціальної діагностики застосовується кольпоскопія, цитологічне дослідженнямазків із цервікального каналу, біопсія шийки матки з гістологічним дослідженням матеріалу.
Лікування ерозій шийки матки під час вагітності консервативне (ванночки з дезінфікуючим розчином, мазеві тампони). Поліпи, як правило, вимагають хірургічного лікуванняу стаціонарі - проводиться поліпектомія за допомогою обережного відкручування з обов'язковим гістологічним дослідженням. При раку шийки матки, виявленому в першій половині вагітності, показано лікування в онкологічному стаціонарі з виробництвом радикальної операції - розширеної екстирпації матки. При механічної травмивідновлюють порушену цілісність тканин. При пошкодженні венозних сплетень кровотечу зупиняють швами, що обколюють, або перев'язкою вен.
2. Кровотечі у першій половині вагітності, пов'язані з патологією плодового яйця: порушена позаматкова вагітність, шийкова вагітність, міхурове занесення.
А. Позаматкова (ектопічна) вагітність – захворювання, при якому імплантація заплідненої яйцеклітини відбувається поза порожниною матки.
Класифікація ектопічної вагітності: трубна (ампулярна, іст-мічна та інтерстиціальна), яєчникова, черевна, в рудиментарному розі матки. Серед причин цієї патології часті запальні процесиу придатках матки, аборти, генітальний інфантилізм, ендометріоз, перенесені операції на внутрішніх статевих органах, порушення гормональної функції яєчників; крім того, позаматкова вагітність може бути зумовлена патологією яйцеклітини. При імплантації плодового яйця в слизовій оболонці маткової труби (найчастіша локалізація) м'язовий шар труби гіпертрофується, але не може забезпечити нормальні умови для розвитку плодового яйця, і на 4-6 тижні відбувається переривання вагітності.
Причина переривання – порушення цілості плодовмісника, якщо розривається зовнішня стінкавиникає розрив труби, а при порушенні внутрішньої стінки відбувається трубний аборт.
Клінічна картина розриву маткової труби – раптові інтенсивні болі внизу живота з іррадіацією в епігастральну ділянку, плече та лопатку (френікус-симптом); відчуття тиску на пряму кишку; нудота, блювання; частий слабкий пульс, падіння артеріального тиску, холодний піт; перитонеальні симптоми у нижній частині живота; можлива втрата свідомості.
При перериванні вагітності за типом трубного аборту провідний симптом - кров'янисті виділення, що мажуть, на тлі затримки чергової менструації на 6-8 тижнів; наявність можливих ознак вагітності; позитивні імунологічні реакції на вагітність; величина матки менша від передбачуваного терміну вагітності, односторонні переймоподібні або постійні болі, болі при зміщенні шийки матки; односторонній аднекстумор, який визначається при піхвовому дослідженні; загальні порушення- погіршення загального стану, нудота, рідкий стілець, Метеоризм.
Діагностика: точна оцінка даних анамнезу, комплексна оцінка клінічних симптомів у динаміці, визначення ознак вагітності. Уточнюють діагноз додаткові методи - УЗД, лапароскопія, кульдоцентез, діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з гістологічним дослідженням зіскрібка, визначення хоріонічного гонадотропінуу сечі.
Пункція черевної порожниничерез заднє склепінняпіхви (кульдоцентез) дозволяє отримати темну рідку кров із дрібними згустками.
Гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію виявляє наявність децидуальної тканини без ворсин хоріону.
Принципи лікування:усі хворі з підозрою на позаматкову вагітність підлягають шпиталізації; при встановленні діагнозу показано хірургічне втручання. Обсяг операції при трубній вагітності – видалення маткової труби чи консервативно-пластична операція.
Б. Викидень (аборт) – найчастіша причина кровотеч із статевих шляхів при вагітності. Абортом вважається переривання вагітності у перші 22 тижні. Причини мимовільного переривання вагітності: інфантилізм, вади розвитку матки, істмікоцервікальна недостатність, пухлини, нейротрофічні ушкодження ендометрію при штучних абортах, патологічних пологах, інфекційні захворювання, запальні захворювання статевих органів, порушення функціонального станузалоз внутрішньої секреції, стресові ситуації, екстрагенітальна патологія, порушення системи мати-плацента-плід, хромосомні порушення
Протягом мимовільного аборту розрізняють такі стадії: аборт загрозливий, аборт, що розпочався, аборт у ході, неповний аборт, повний аборт.
Діагностика: кровотеча зі статевих шляхів, що у більшості випадків супроводжується переймоподібними болями, за наявності суб'єктивних та об'єктивних ознак вагітності.
Принципи лікування - вагітні з будь-якою клінічною формоюпереривання повинні лікуватися у стаціонарі. При загрозливому або розпочатому аборті (з незначними кров'янистими виділеннями) показаний постільний режимта консервативна терапія щодо збереження вагітності.
При аборті в ході та неповному аборті термінова зупинка кровотечі здійснюється шляхом вишкрібання слизової оболонки порожнини матки та видалення плодового яйця, масивна кровотеча – показання для гемотрансфузії.
При повному викидні показана ревізія порожнини матки, щоб уникнути віддалених ускладнень (запальний процес, кровотеча, плацентарний поліп, хоріонепітеліома).
В. Шийкова вагітність виникає при імплантації та розвитку плодового яйця в каналі шийки матки, яка в силу анатомічних та функціональних особливостей не може служити плодовмісником. Переривання шийної вагітності завжди призводить до сильної, небезпечної для життя кровотечі із судин шийки матки, пошкоджених ворсинами хоріону.
Шийка матки при даній патології набуває бочкоподібної форми, зовнішній зів розташовується ексцентрично, стінки шийки розтягнуті, витончені. Тіло матки щільніше, ніж шийка, і менше її за розмірами. Кров'янисті виділення яскраві, пульсуючим струмком. Ввести палець у шийковий канал для дослідження, як правило, неможливо. Лікування - операція екстирпації матки, що проводиться за екстреними показаннями.
Г. Пухирний замет - захворювання, при якому відбувається переродження ворсинок хоріону і перетворення їх на гроноподібні утворення, що складаються з прозорих бульбашок, заповнених світлою рідиною, що містить альбумін і муцин.
Етіологія захворювання повністю не уточнена. Можливе вторинне ураження ворсин внаслідок децидуального ендометриту або первинне ураження плодового яйця.
Симптоматика та діагностика: провідний симптом – кровотеча після 2-3 місячної затримки менструації, що іноді супроводжується виходом бульбашок; відсутність ознак плода у порожнині матки; величина матки перевищує термін вагітності, виражений ранній гестоз, відсутність серцебиття та ворушіння плода, високі рівні хоріонічного гонадотропіну в крові та сечі (у 50-100 разів вище за норму), дані УЗД.
Лікування полягає у видаленні міхура занесення з матки. При вагітності малих термінів провадиться інструментальне видалення (вакуум-аспірація, кюретаж порожнини матки).
При великих розмірахміхура занесення і відсутність кровотечі застосовують засоби, що скорочують матку, а при рясній кровотечі і відсутності умов для спорожнення матки через піхву показано абдомінальний кесарів розтин, який дозволяє швидко спорожнити матку з найменшою втратою крові.
ІІ. Кровотечі у другій половині вагітності та під час пологів.
1. Передлежання плаценти - патологія, коли він плацента прикріплюється у нижньому сегменті матки (у сфері внутрішнього зіва, тобто. на шляху народження дитини).
Розрізняють неповне та повне (центральне) передлежання плаценти.
При повному (центральному) передлежанні плацента повністю перекриває внутрішній зів, при неповному – частково. При цьому розрізняють бічне передлежання (плацента опускається приблизно на 2/3 внутрішнього зіва) і крайове передлежання (до внутрішнього зіва підходить тільки край плаценти). Прикріплення плаценти області нижнього маточного сегмента без захоплення внутрішнього зіва називається низьким прикріпленням.
Причини: патологічні зміни слизової оболонки матки дистрофічного характеру, особливо у часто, що часто народжують, внаслідок абортів, операцій, запальних процесів; змін самого плодового яйця, при яких трофобласт пізно набуває протеолітичних властивостей.
симптоматика.Провідний симптом - постійні або рецидивні кровотечі, без болю, переважно у другій половині вагітності або під час пологів, зазвичай на тлі нормального тонусу матки. Для центрального передлежання більш типові інтенсивні кровотечі під час вагітності, для бічного - наприкінці вагітності чи під час пологів, при крайовому предлежании чи низькому прикріпленні плаценти - наприкінці періоду розкриття.
Причини кровотечі – порушення зв'язку між дитячим місцем та плацентарним майданчиком, т.к. нижній сегмент матки під час вагітності скорочується і розтягується, а плацента не має здатності до скорочення. Кровотеча походить з зруйнованих маткових судин, міжворсинчастих просторів, що розкрилися.
Тяжкість стану жінки відповідає обсягу зовнішньої кровотечі. Зазвичай посилення родової діяльності кровотеча посилюється.
При передлежанні плаценти часто спостерігається неправильне положення або передлежання плода, оскільки тканина плаценти, що передлягає, заважає правильному вставленню передлежної частини.
В результаті повторних кровотеч, зменшення дихальної поверхні плаценти, виключення частини судин з матково-плацентарного кровообігу, в результаті відшарування дитячого місця плід зазнає кисневого голодування – розвивається внутрішньоматкова гіпоксія, затримка росту внутрішньоутробного плода.
Діагностика ґрунтується на анамнестичних даних, вказівках на обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез, повторні кровотечі під час вагітності; при зовнішньому акушерське дослідженнявиявляється високе стояння передлежної частини плода, тазове передлежання чи поперечне становище плода. При внутрішньому дослідженні визначається тестуватість, пастозність, пульсація у склепіннях, за наявності прохідності цервікального каналу виявляється плацентарна тканина, що повністю або частково перекриває внутрішній зів.
Об'єктивний та безпечний методдіагностики – ультразвукове дослідження, що визначає локалізацію плаценти. З інших додаткових методів дослідження можна використовувати теплобачення, багатоканальну реогістерографію, радіоізотопну плацентографію.
Принципи лікування: у разі кровотечі із статевих шляхів під час вагітності – госпіталізація. У стаціонарі - оцінка загального стану, гемодинаміки та обсягу втраченої крові; виявлення виду передлежання плаценти (піхвове дослідження проводиться тільки при розгорнутій операційній); оцінка стану плода
Лікування вагітних може бути консервативним лише при незначній крововтраті, яка не викликає анемізації жінки, враховується термін вагітності (менше 36 тижнів), ступінь передлежання плаценти (неповне). Проводиться інтенсивне спостереження, призначаються токолітики, гемотрансфузія.
Тактика розродження залежить від сили кровотечі, стану вагітної чи породіллі, виду передлежання та акушерської ситуації.
Операція кесаревого розтину показана при повному (центральному) предле-жании плаценти, при неповному передлежанні і крововтраті більше 250 мл або наявності поперечного, косого положення або тазового передлежання плода.
При неповному передлежанні плаценти, потиличному передлежанніплода, крововтраті менше 250 мл, стабільній гемодинаміці породіллі виробляється рання амяіотомія. У разі припинення кровотечі пологи ведуться вичікувально, при кровотечі, що триває, показано оперативне родорозрішення.
У послідовному і ранньому післяпологовому періоді можлива гіпо-або атонічну кровотечу.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відділення плаценти, прикріпленої у верхньому сегменті матки, під час вагітності або в 1-П періодах пологів.
Причини даної патології – ЕРН-гестози, що призводять до розриву капілярів плацентарного майданчика; травми; коротка пуповина, запізнілий розтин плодового міхура; після народження першого плода при багатоплідній вагітності; дегенеративні та запальні процеси в матці та плаценті.
Передчасне відшарування плаценти буває повним і частковим. Клінічні прояви виражені, якщо відшаровується 1/4-1/3 майданчика плаценти та більше.
Часткове відшарування плаценти на невеликій ділянці, як правило, не є небезпечним для матері та плода і розпізнається тільки під час огляду посліду, що народився.
Відшарування значної частини плаценти призводить до утворення ретроп-лацентарної гематоми між стінкою матки і частиною плаценти, що відокремилася, гематома поступово збільшується і сприяє подальшому відшарування. Значне і повне відшарування плаценти становить велику небезпеку для матері та плода. Для матері – геморагічний шок, коагулопатичні кровотечі. Для плода - внутрішньоутробна гіпоксія, тяжкість якої пропор-
національна протяжності відшарування. При залученні до процесу понад 50% поверхні плаценти плід зазвичай гине.
Симптоматика: гострі сильні боліз початковою локалізацією області розташування плаценти з поступовим поширенням попри всі відділи. При закінченні крові назовні больовий синдром виражений менше.
При огляді матка напружена, болісна при пальпації, збільшена у розмірах, іноді асиметрична. Кровотеча з піхви різної інтенсивності, при цьому тяжкість стану жінки не відповідає обсягу зовнішньої кровотечі. Непрямі ознакинаростаючого геморагічного шоку – блідість шкірних покривів, тахікардія, задишка, зниження артеріального тиску.
Розвиваються симптоми внутрішньоутробної гіпоксії плода або швидко гине.
Як ускладнення (при тривалому періоді до розродження) можуть розвинутися симптоми коагулопатії та тромбоцитопенії.
Діагностика у типових випадках полягає в сукупності перелічених ознак. Труднощі виникають при відсутності зовнішньої кровотечі, загальному тяжкому стані жінки, яке обумовлено не тільки відшаруванням плаценти, але анурією, що розвивається, комою та іншими ускладненнями. Поряд із клінічними ознаками передчасне відшарування нормально розташованої плаценти достовірно діагностується за допомогою УЗД. Диференціальна діагностика проводиться з передлежанням плаценти, розривом матки, синдромом здавлення нижньої порожнистої вени.
Акушерська тактика – негайна госпіталізація; у стаціонарі – визначення гемоглобіну та гематокриту, контроль артеріального тиску та пульсу, чітке визначення об'єму крововтрати, оцінка стану плода.
Розродження повинне здійснюватися за життєвими показаннями з боку жінки протягом години. Вичікувальна тактика виправдана при частковому непрогресуючому відшаруванні плаценти, задовільному стані матері та плоду. У разі у першому періоді пологів виробляється рання амніотонія припинення прогресування відшарування; у разі виникнення ускладнення в кінці I або у II періоді пологів, за наявності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи показана одна з родоразрешающих операцій - акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, вилучення плода за тазовий кінець; за наявності мертвого плода - плодоруйнівна операція. За відсутності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи показано негайне родорозрішення шляхом операції кесаревого розтину, що здійснюється за вітальними показаннями з боку матері, тому стан і життєздатність плода в таких випадках до уваги не приймаються. Під час операції (як і при родоразрешенні через природні родові шляхи) проводиться ручне відділення і виділення посліду, профілактика гіпотонічної кровотечі, контроль за станом системи згортання крові.
Триваюча кровотеча, ознаки синдрому ДВС, наявність матки Кювелера – показання для екстирпації з подальшою корегувальною терапією коагулопатії.
ІІІ. Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.
При кожних пологах у послідовному періоді виділяється певна кількість крові.
Фізіологічна крововтрата - кількість крові, що втрачається породіллю за фізіологічних умов у послідовному періоді - умовно становить 0,3-0,5% ваги породіллі. Фактично це означає втрату 100-300 мл. Крововтрата до 400 мл вважається прикордонною, понад 400 мл – патологічною.
1. Кровотечі до народження посліду найчастіше пов'язані з порушенням процесу відділення та виділення посліду. Причини даної патології – недостатність скорочувальної активності матки; спазм шийки матки; попередні захворювання та операції, що призводять до патології ендометрію (атрофія, рубці, ендометрит, субмукозна міома матки); аномалії прикріплення плаценти
Основний симптом: кровотеча із статевих шляхів після народження дитини при затримці в матці всієї плаценти або її частини.
Щоб уникнути ускладнень після народження дитини, спорожняють сечовий міхур і спостерігають за ознаками відділення плаценти, достатньо 2-3 ознак, щоб встановити, що плацента відокремилася.
При плаценті, що відокремилася, яка самостійно не народжується, вдаються до виділення посліду зовнішніми прийомами з оглядом материнської поверхні. Неприпустимо намагатися виділити слід зовнішніми прийомами при кровотечі та відсутності ознак відділення плаценти. У таких випадках показано операцію ручного відділення плаценти та виділення посліду. Показання до такого невідкладного втручання - крововтрата, що перевищує фізіологічну, погіршення загального стану породіллі за відсутності зовнішньої кровотечі, тривалість послідовного періоду понад 30-40 хвилин за відсутності кровотечі.
Зовнішня кровотеча може бути відсутня при утиску відокремленого посліду внаслідок спазму внутрішнього зіва або рогів матки. Матка при цьому збільшується в розмірах, набуває кулястої форми, стає напруженою. У породіллі спостерігаються явища гострої анемії. Принципи лікування в даному випадку- спазмолітики, атропін, знеболювальні засоби або наркоз для зняття спазму, після чого слід виділяється сам або за допомогою зовнішніх прийомів.
Кровотеча за відсутності ознак відділення плаценти спостерігається при збільшенні плаценти.
Розрізняють помилкове та справжнє збільшення плаценти. При хибному збільшенні або щільному прикріпленні плаценти ворсини добре проникають у глибокий базальний шар децидуальної оболонки; Відокремлення плаценти від стінки матки можливе лише за допомогою операції ручного відділення плаценти.
Справжнє збільшення плаценти зустрічається у трьох варіантах - placenta accreta (ворсини тільки контактують з ендометрієм, не впроваджуючись у нього), placenta increta (ворсини проникають у міометрій), placenta percreta (ворсини проростають міометрій до парієтальної очеревини).
Збільшення плаценти може бути повним та частковим. Кровотеча утворюється при частковому щільному прикріпленні, коли відшаровується частина плаценти, нормально пов'язана з децидуальною оболонкою. На ділянці збільшення плаценти м'язові волокнаматки не скорочуються, судини залишаються відкритими і рясно кровоточать.
Діагноз заснований на клінічній картині та підтверджується відсутністю ознак відділення плаценти. Лікування - ручне відділення плаценти та виділення посліду. При істинному збільшенні плаценти єдиний метод зупинки кровотечі - екстрена операція - надхвильова ампутація або екстирпація матки.
2. Кровотеча після народження посліду.
Джерелом кровотечі може бути додаткова частка плаценти, що залишилася в матці після народження посліду. Діагноз встановлюється при ретельному огляді посліду. У цій ситуації показано ручне обстеження стінок порожнини матки з видаленням залишків плаценти.
Кровотеча, пов'язана із затримкою частин посліду в матці може розвинутися і в пізніші терміни післяпологового періоду. При цьому також проводиться випорожнення матки, причому після 10-15 годин після пологів застосовують інструментальне обстеження стінок матки хворий на тупу кюретку (кюретаж).
Найчастіше у ранньому післяпологовому періоді виникають гіпотонічні кровотечі у зв'язку із зниженням тонусу матки. Атонія – повна втрата тонусу міометрія – дуже рідкісна патологія.
Причини гіпотонії: стомлення м'яза матки після тривалих тяжких пологів; надмірне розтягування м'яза матки при багатоводді, багатоплідності, великому плоді; скупчення згустків крові в порожнині матки; дуже швидке закінчення пологів; дистрофічні, рубцеві, запальні процеси після абортів, пологів; пухлини; патологічне прикріплення плаценти (у нижньому маточному сегменті); неправильне ведення III періоду пологів.
Клініка: кровотеча після народження посліду, одномоментна масивна або повторними порціями по 50-150 мл при недостатньому скороченні матки.
Діагноз встановлюється на підставі клініки кровотечі та об'єктивних даних стану матки – при пальпації вона велика, розслаблена, скорочується на деякий час при масажі через передню черевну стінку.
Диференційна діагностикапроводиться з травматичними ушкодженнями тканин родового каналу та порушенням коагуляції.
Акушерська тактика: випорожнення сечового міхура; холод на нижніх відділах живота; зовнішній масаж матки; введення скорочують матку засобів (окситоцин 1 мл або метилергометрин 1 мл 0,02% розчину одномо-
ментно у вену в 20% розчині глюкози); ручне обстеження порожнини матки з масажем матки на куркулі. Безуспішність проведених операцій – показання до хірургічного лікування.
Накладання клем по Генкелю, Квантіліані, Бакшеєву, поперечного шва по Лосицькій, тампонада матки повинні використовуватися як тимчасовий захід при підготовці до операції.
Операція виконується в обсязі перев'язки маткових судин або надвагінальної ампутації, або екстирпації матки - залежно від ступеня крововтрати, стану життєво важливих системорганізму, відсутності чи наявності синдрому ДВЗ, геморагічного шоку. До хірургічного втручання слід розпочати своєчасно, до значної крововтрати, що перевищує 1200 мл.
Необхідний компонент ефективного лікуваннякровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періоді - адекватна за обсягом та часом інфузійна терапія, спрямована на поповнення крововтрати, профілактику геморагічного шоку. Переливається донорська кров, її препарати, колоїдні та кристалоїдні розчини в кількостях та співвідношеннях, що визначаються ступенем крововтрати та станом жінки.
Причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можуть бути травми м'яких родових шляхів (шийки матки, стінок піхви, промежини) і розрив матки.
Діагноз встановлюється за обов'язкового огляду за допомогою дзеркал. Кровотеча зупиняється ушиванням розривів.
Кровотечі, пов'язані з порушенням системи згортання крові, виникають при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти, емболії навколоплідними водами, тривалому стані мертвого плода в матці, тяжких гестозах, при розриві матки (як результат масивної крововтрати при гіпотонії матки), уроджених і набутих гемостазу (хвороба Віллебранда та ін.).
Характерна клінічна картина - рясна кровотеча з матки на початку з пухкими згустками, а потім рідкою кров'ю при матці, що добре скоротилася; потім приєднуються гематоми в місцях ін'єкцій, петехіальний висип, з'являються симптоми тяжкої недостатності життєво важливих органів- олігурія, порушення мозкового кровообігу, порушення функції дихання та ін.
Тромбогеморагії, профузні кровотечі, дистрофія органів, інтоксикація організму - результат синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (синдрому ДВС).
Синдром ДВС - це неспецифічний загальнопатологічний процес, пов'язаний з надходженням у струм крові активаторів її згортання та агрегації тромбоцитів, утворення тромбіну, активацією та виснаженням згортання, фібринолітичної, калікреїнкінінової та інших систем, утворенням у крові безлічі мікрозгустків і агрегатів.
Гостра форма синдрому ДВЗ розвивається при передчасному відшаруванні
нормально розташованої плаценти, аномаліях її прикріплення та відділення, кесаревому перерізі, розривах матки та м'яких тканин родового каналу, емболії навколоплідними водами, гіпотонічній кровотечі, післяпологовому ендометриті, сепсисі.
розвитку хронічної формисиндрому ДВЗ сприяють тяжкі форми пізнього гестозу, мертвий плід.
Вирізняють такі стадії синдрому ДВС: 1) гіперкоагуляція та агрегація тромбоцитів; 2) перехідна з наростанням коагулопатії та тромбоцитопенія; 3) глибока гіпокоагуляція аж до повної незгортання крові; 4) відновна або, при несприятливому перебігу, фаза наслідків та ускладнень.
Діагностика заснована на даних клінічних та лабораторних досліджень. Гіперкоагуляція виявляється за негайним зсіданням крові в голці або пробірці - час згортання менше 5 хв, тромбіновий час менше 24 с. Для другої фази характерна різноспрямованість зрушень - за одними тестами визначається гіперкоагуляція, за іншими - гіпокоагуляція. У III фазі подовжується час згортання, знижується число тромбоцитів (менше 50-109/л), знижується концентрація фібриногену, підвищується рівень фібринолізу та вміст продуктів деградації фібрину, виявляються ознаки мікрогемолізу. При повному несвертывании крові згусток взагалі утворюється, час згортання крові понад 60 хв.
Принципи лікування ґрунтуються на активній тактиці ведення:
1. Усунення причин, що спричинили порушення коагуляції (швидке розродження через природні родові шляхи або кесарів розтин). Екстирпація матки проводиться як вимушена міра, що застосовується за життєвими показаннями, у разі некупованої кровотечі, що триває.
2. Комплекс протишокової терапії, нормалізація центральної та периферичної гемодинаміки.
3. Відновлення гемостазу з урахуванням стадії синдрому ДВЗ.
Для усунення шоку використовують інфузії сольових розчинів, реопо-ліглюкін, альбумін, розчини декстранів з гепарином, введення глкжокорті-коїдів у великих дозах внутрішньовенно струминно.
На тлі кровотечі та дефекту коагуляції застосовують свіжу донорську кров або свіжоцитратну кров, тромбоцитарну масу, інгібітори протеаз – контрикал, трасилол, гордокс, нативну заморожену та суху плазму (до 600-800 мл), альбумін, кріопреципіт.
VI. Геморагічний шок - клінічна категорія, що позначає критичний стан, пов'язаний з гострою крововтратою, внаслідок якої розвивається криза макро- та мікроциркуляції, синдром поліорганної та полісистемної недостатності.
До розвитку геморагічного шоку призводять аборти, позаматкова вагітність
Передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, родові травми, гіпотонічні післяпологові кровотечі, коагулопатії, крововтрати після хірургічних втручань
У патогенезі патології основну роль відіграє невідповідність між низьким ОЦК та ємністю судинного русла.
До розвитку шоку зазвичай призводять геморагії, що перевищують 1000 мл або 20% ОЦК.
У клініці геморагічного шоку виділяють такі стадії:
1 стадія - компенсований шок, що розвивається при втраті 15-25% (в середньому 20%) ОЦК. Спостерігається блідість шкірних покривів, запустіння шкірних вен на руках, тахікардія до 100 уд. за 1 хв.; помірна олігоурія. Артеріальна гіпотонія до 100мл рт. ст. Концентрація гемоглобіну 90 г/л.
2 стадія – декомпенсований оборотний шок – при крововтраті 30-35% ОЦК. Відзначається акроціаноз на фоні блідості шкірних покривів, зниження артеріального тиску до 80-90 мм рт. ст., виражена тахікардія (120-130 уд. за хв.), знижено ЦВД (нижче за 60 мм вод. ст.), олігоурія менше 30 мл/год. Скарги на слабкість, запаморочення, потемніння у власних очах.
3 ст. - декомпенсований незворотний шок – при крововтраті понад 50% ОЦК. Артеріальний та центральний венозний тиск падає нижче за критичні цифри; пульс частішає до 140 уд. за хв. і вище. Анурія. Ступор. Втрата свідомості. Крайня блідість шкірних покривів, холодний піт.
Комплекс лікувальних заходівпри геморагічному шоці:
1) акушерські посібники та операції до зупинки кровотечі;
2) надання анестезіологічної допомоги;
3) безпосереднє виведення зі стану шоку.
Один з основних методів лікування геморагічного шоку - інфузійно-трансфузійна терапія для поповнення ОЦК та ліквідації гіповолемії, підвищення кисневої ємності крові, нормалізації реологічних властивостей крові та ліквідацію порушень мікроциркуляції, колоїдно-осмотичну корекцію та усунення.
Питання обсяг інфузії вирішується з урахуванням врахованої крововтрати і даних клініки.
Існують прямі та непрямі методи визначення обсягу крововтрати. До прямих відносять колориметричний (витяг крові з матеріалів, що просочилися, з подальшим визначенням концентрації і перерахунком на втрачений об'єм), метод вимірювання електропровідності крові; гравіметричний (зважування закривавленого матеріалу).
До непрямих відносять візуальний метод, метод оцінки крововтрати клінічним ознакам, методи вимірювання об'єму крові за допомогою індикатора; визначення шокового індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного АТ; у нормі – менше одиниці): визначення щільності крові та гематокриту.
При невеликій крововтраті (до 15% ОЦК або 1000 мл) переливання крові не потрібно. Загальний обсяг розчинів, що вводяться (колоїдів, кристалоїдів) повинен становити 150% крововтрати. Співвідношення сольових і плазмозамінних розчинів 1:1.
При втраті крові, що дорівнює 1500 мл, загальний обсяг інфузії повинен у 2 рази перевищувати обсяг крововтрати. Колоїдні та кристалоїдні розчини ввод-
дятся у співвідношенні 1:1. Здійснюється переливання консервованої донорської крові обсягом 40% втраченої.
При крововтраті, що перевищує 1500, загальний обсяг перелитої рідини в 2,5 рази перевищує крововтрату, сольові та колоїдні розчини вводяться у співвідношенні 1:2. Гемотрансфузія становить щонайменше 70% обсягу крововтрати.
Пряме переливання крові здійснюється при рівні гемоглобіну нижче 70 г/л, кількості еритроцитів менше 1,5х109/л, коагулопатичній кровотечі.
Швидкість інфузії за наявності геморагічного шоку має досягати 200 мл/хв.
Поряд з проведенням інфузійної терапії при розвитку геморагічного шоку необхідно вводити глюкокортикоїдні гормони, серцеві засоби, гепатотропні препарати, антигістамінні, що знижують периферичну вазоконстрикцію, коригувати порушення системи згортання крові під контролем коагулограми.
Профілактика акушерських кровотеч починається у жіночій консультації із ретельного обстеження вагітних, формування груп ризику, проведення курсів профілактичного лікування, планової допологової госпіталізації за 2-3 тижні до передбачуваного терміну пологів.
Важлива роль приділяється правильному веденню пологів, попередженню патологічної крововтрати, своєчасному та адекватному її відшкодуванню, своєчасному радикальному оперативному лікуванню.
завдання для самостійної роботистудента
1. Робота у відділенні патології вагітності - вивчення анамнезу у вагітних з патологією, що вивчається, симптомів захворювання з виділенням найбільш характерних клінічних проявів, проведення спеціального акушерського дослідження з оцінкою даних, ознайомлення з додатковими методами дослідження - амніоскопією, ультразвуковою діагностикою, записом серцебиття внутрішньоутробного.
2. Робота в навчальній кімнаті - вивчення питань етіології та патогенезу акушерських кровотеч, робота на фантомі - освоєння зовнішніх методів виділення посліду, методики притискання черевної аорти, огляд родових шляхів за допомогою дзеркал.
3. Робота в пологовому залі під керівництвом викладача - виділення з матки посліду, що відокремився; огляд посліду, оцінка його цілості; вимірювання крововтрати, оцінка реакції організму на крововтрату; визначення показань до інфузійно-трансфузійної терапії.
самоконтроль засвоєння темиСитуаційні завдання
Завдання 1.
Переважна, 23 роки, послупнула в стаціонар зі скаргами на болі внизу живота і сильну кровотечу з піхви. Менструальна функція
не порушено. Остання менструація 8 тижнів тому.
Бімануально: піхва вузька. Шийка матки конічної форми, зовнішній зів закритий. Матка збільшена відповідно до 7 тижнів вагітності, рухлива, безболісна, придатки з обох боків не визначаються. Склепіння вільні. Виділення кров'янисті, рясні.
Діагноз. План ведення.
Завдання 2.
Повторнородна, 32 роки. Пологи треті, термінові. Положення плода поздовжнє, головка плода рухома над входом у таз. Серцебиття плода 136 ударів за хвилину, ритмічне, ясне. Через 2 години після початку сутичок почалися кров'янисті виділення зі статевих шляхів, які посилилися на момент надходження до клініки.
Внутрішнє дослідження: піхва вільна, шийка згладжена, розкриття зіва 8 см. Плодний міхур цілий. Справа в зіві визначаються оболонки, зліва - край плаценти. Передує головка, рухома над входом у малий таз. Стрілоподібний шов у поперечному розмірі входу у малий таз. Мис крижів не досягнемо.
Діагноз. План ведення пологів.
Завдання 3.
Повторновагітна, 30 років, вступила до стаціонару з приводу гострого болюу животі та незначних кров'янистих виділень з піхви, що почалися годину тому.
У другій половині вагітності відзначалися надмірна надбавка ваги, білок у сечі та підвищення артеріального тиску.
При надходженні загальний стан породіллі тяжкий. Пульс 100 уд. за хв, слабкого наповнення, АТ 90/60 мм рт. ст. Матка неправильної форми, різко напружена, болісна при пальпації. Положення плода через напружену матку визначити не вдається. Серцебиття плода не вислуховується. Виділення з піхви кров'янисті, мізерні.
Внутрішнє дослідження: піхва народжувала. Шийка згладжена, розкриття 2 см плодовий міхур цілий, різко напружений. Плацентарна тканина не визначається.
Діагноз. Акушерська тактика
Завдання 4.
Породілля, 31 рік. В анамнезі одні пологи, два штучні аборти. Справжня вагітність протікала без ускладнень. Народився живий хлопчик, масою 300 р. Через 15 хвилин після народження дитини почалася помірна кровотеча.
Діагноз. Диференціальний діагноз. Невідкладна допомога.
Завдання 5.
Родільниця, 38 років. В анамнезі 2 пологів, 2 медаборти, один мимовільний викидень. Справжня вагітність протікала без ускладнень, пологи ускладнилися первинною слабкістю пологової діяльності.
Слід відокремився і виділився самостійно, при огляді дефектів не виявлено. Через 10 хвилин після народження посліду почалося маткове кровотеча.
Об'єктивно: стан породіллі задовільний, скарг немає. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки нормального забарвлення. Пульс 84 уд. за хв., АТ 130/80 мм рт. ст. Живіт м'який безболісний при пальпації. Дно матки на рівні пупка, м'яка матка, погано контурується. Крововтрата 250 мл.
Діагноз. Акушерська тактика
тестові питання
1. Неповний мимовільний викидень - тактика:
а) терапія щодо збереження вагітності;
b) гемостатична терапія;
с) вишкрібання порожнини матки.
2. Для передлежання плаценти характерно:
а) внутрішня кровотеча;
Ь) зовнішню кровотечу;
с) високий тонус матки;
b) головка плода притиснута до входу в таз;
е) головка плода рухома над входом у таз.
3. Передчасне відшарування плаценти – ускладнення:
а) гестозу;
b) міопії;
с) цукрового діабету;
е) анемії.
4. При появі кровотечі в послідовному періоді необхідно: а) перевірити ознаки відділення плаценти; b) зробити ручне відділення посліду; с) зробити зовнішнє виділення посліду.
5. Ознаки гіпотонічної кровотечі: а) матка щільна; b) кровотеча без згустків; с) матка в'яла; с!) Постійна кровотеча.
6. При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти необхідно:
а) продовжити збереження вагітності;
b) зробити кесарів розтин;
с) проводити родозбудження та родоактивацію.
7. Центральне передлежання плаценти – показання: а) до плодоруйнівної операції;
31
b) до кесаревого розтину;
с) до накладення акушерських щипців.
Рідко дають значні кровотечі, найчастіше це незначні кровотечі. Децидуальний поліп – розростання децидуальної тканини і її надлишок спускається в цервікальний канал. Такий поліп найчастіше відпадає сам або його можна видалити обережно відкручуючи. Кровоточивий поліп повинен бути видалений, але без вишкрібання порожнини матки, з проведенням гемостатичної терапії, і терапії, що зберігає вагітність.
Рак шийки матки.
Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічається вкрай рідко, оскільки найчастіше ця патологія розвивається у жінок старше 40 років, у жінок з великою кількістю пологів та абортів в анамнезі, у жінок, які часто змінюють статевих партнерів. Рак шийки матки зазвичай діагностується при обов'язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази – при надходженні вагітної на облік, при видачі декретної відпустки. Рак шийки матки виглядає у вигляді екзофітних (вид цвітної капусти) та ендофітних розростань (бочкоподібна шийка матки). Найчастіше ця жінка мала фонові захворювання шийки матки. При раку шийки матки в залежності від терміну вагітності проводиться оперативне розродження з наступною екстирпацією матки – при великих термінах, видалення матки при невеликих термінах вагітності за згодою жінки. Жодних консервативних методівзупинки кровотечі при раку шийки матки не використовується!
До акушерських кровотеч відносяться кровотечі, пов'язані із позаматковою вагітністю. Якщо раніше жінка гинула від кровотечі при позаматковій вагітності, її смерть розглядалася як гінекологічна патологія, то тепер вона розглядається як акушерська патологія. Внаслідок локалізації вагітності в істмічному трубному кутку матки, в інтерстиціальному відділі може бути розрив матки, та давати клініку позаматкової вагітності.
Кровотечі у другій половині вагітності. Основні причини акушерських кровотеч у другій половині вагітності:
Передлежання плаценти
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП)
Розрив матки.
В даний час, після появи УЗД, і стали ставити діагноз передлежання плаценти до появи кровотечі, то основну групу материнської летальності складають жінки з ПОНРП.
Передлежання плаценти та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
Передлежання плаценти становить 0.4-0.6% від загальної кількості пологів. Розрізняють повне та неповне передлежання плаценти. Групою ризику розвитку передлежання плаценти є жінки з перенесли запальними, дистрофічними захворюваннями, гіпоплазією геніталій, з вадами розвитку матки, при истимоцервикальной недостатності.
У нормі плацента повинна розташовуватися в ділянці дна або тіла матки, по задній стінці, з переходом на бічні стінки. По передній стінці плацента розташовується значно рідше, і це охороняється природою, тому що передня стінка матки піддається значно більшим змінам, ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці захищає її від випадкових травм.
Диференціальна діагностика між передлежанням плаценти, понрп та розривом матки.
|
Симптоми |
Передлежання плаценти |
Розрив матки |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сутність |
Передлежання плаценти – розташування ворсин хоріону у нижньому сегменті матки. Повне передлежання – повне прикриття внутрішнього зіва, неповне передлежання – неповне прикриття внутрішнього зіва (при вагінальному дослідженні можна досягти оболонок плодового яйця). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Група ризику |
Жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (запальні захворювання, вишкрібання тощо). |
Жінки з чистим гестозом (виник на соматично здоровому фоні) та поєднаним гестозом (на фоні гіпертонічної хвороби, цукрового діабету та ін.). В основі гестозу лежить судинна патологія. |
Так як гестоз йде на тлі поліорганної недостатності, то симптом кровотечі протікає важче |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Жінки з наявністю обтяженого акушерськогінекологічного анамнезу, з рубцями на матці – після оперативних втручань на матці, при переростаній матці, багатоводдя, багатоплідність |
Симптом кровотечі |
Починається завжди з внутрішньої кровотечі, рідше поєднується із зовнішнім. У 25% випадків зовнішньої кровотечі взагалі немає. Кровотечатемною кров'ю |
зі згустками. Розвивається і натомість поліорганної недостатності. Ступінь анемізації відповідає величині зовнішньої крововтрати. Стан жінки не адекватний обсягу зовнішньої кровотечі. Кровотеча розвивається і натомість хронічної стадії синдрому ДВС. При відшаруванні починається гостра форма ДВЗ синдрому. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Кровотеча поєднана - зовнішня і внутрішня, червоною кров'ю, що супроводжується розвитком геморагічного та травматичного шоку. |
Інші симптоми | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Приріст ОЦК частіше невеликий, жінки мають малу вагу, страждають на гіпотонію. Якщо розвивається гестоз, то зазвичай з протеїнурією, а не з гіпертензією. На тлі передлежання плаценти, при повторюваних кровотечах знижується потенціал згортання крові. |
Больовий синдром |
Відсутнє |
Завжди виражений, болі локалізуються в ділянці живота (плацента розташовується по передній стінці), в ділянці нирок (якщо плацента по задній стінці). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Больовий синдром більше виражений за відсутності зовнішньої кровотечі, і менше за зовнішньої кровотечі. |
Це пояснюється тим, що ретроплацентарна гематома, яка не знаходить виходу назовні, дає більший больовий синдром. Больовий синдром більше виражений при розташуванні гематоми в дні або тілі матки, і значно менше, якщо йде відшарування низькорозташованої плаценти, з легшим доступом крові з гематоми. |
Може бути виражений незначно, наприклад, під час пологів, якщо починається розрив матки по рубцю, тобто при гістопатичних станах міометрію. |
Тонус матки |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Тонус матки не змінено |
Завжди підвищений, матка болюча при пальпації, можна пропальпувати вибух на передній стінці матки (плацента розташована по передній стінці). |
Матка щільна, що добре скоротилася, в черевній порожнині можна пропальпувати частини плода. |
Страждає вдруге при погіршенні стану матері відповідно до крововтрати. Страждає аж до загибелі при відшаруванні більш ніж 1/3 плаценти. Можливо антенатальна загибель плода. Варіанти гіпотонічних їх кровотеч Акушерські кровотечі завжди були основною причиною материнської летальності, тому знання цього ускладнення вагітності є обов'язковим для будь-якої людини, яка має лікувальний диплом. Кровотечі у першому триместрі вагітності.Основні причини кровотеч у першому триместрі вагітності:1. Самопро і довільні вик ідиші 2. Кровотечі, пов'язані з міхуровим занесенням 3. шийна вагітність 4. Патологія шийки матки – поліпи цервікального каналу, децидуальні поліпи, рак шийки матки – зустрічають рідше, ніж перші 3 групи. Мимовільні викидні.Діагностика заснована на: · визначення сумнівних, ймовірних ознак вагітності: затримка менструацій, поява забаганок, нагрубання молочних залоз, поява молозива. · Дані вагінального дослідження: збільшення розмірів матки, розм'якшення в ділянці перешийка, що робить матку більш рухомою в ділянці перешийка, асиметричність матки (вибухання одного з кутів матки). · При мимовільному перериванні вагітності двома провідними симптомами є: больовий синдром та симптоми крововтрати. Мимовільні викидні характеризуються своєю поетапною течією: загрозливий викидень, викидень, що розпочався, аборт в ходу, неповний і повний мимовільний викидень. Диференціальна діагностика між цими станами ґрунтується на вираженості симптомів кровотечі та структурних змін шийки матки. · Погрозливий викидень: кров'янисті виділення можуть бути дуже мізерними, болю або відсутні або носять ниючий, тупий характер внизу живота. При вагінальному дослідженні ми знаходимо незмінену шийку матки.Викидень, що почався: кровотеча може бути повільною, болі носять переймоподібний характер, шийка матки може злегка укорочена, зовнішній зів може бути відкритий. Погрозливий викидень, що почався, протікають на тлі задовільного стану жінки. Невідкладних заходів із зупинки кровотечі не потрібно. На госпітальному етапі жінці необхідно створити спокій, застосувати · седативні препаративнутрішньом'язово можна ввести спазмолітики (ганглерон, но-шпа, баралгін, серонкисла магнезія 10 мл 25% розчину, прогестерон). У стаціонарі вирішується питання про збереження вагітності, якщо жінка не зацікавлена (необхідно зробити вишкрібання порожнини матки). Аборт у ході: кровотеча рясна, болі носять переймоподібний характер; загальний стан змінюється і залежить від величини крововтрати. P. VПроходимо для одного загнутого пальця. Необхідна невідкладна допомога у вигляді термінової госпіталізації, в стаціонарі виконується вишкрібання порожнини матки, з відшкодуванням крововтрати, залежно від її об'єму та стану жінки. · При неповному мимовільному аборті кров'янисті виділення носять темно-червоного кольору, зі згустками, можуть бути значними. Все це супроводжується переймоподібними болями внизу живота.внутрішньом'язово можна ввести спазмолітики (ганглерон, но-шпа, баралгін, серонкисла магнезія 10 мл 25% розчину, прогестерон). У стаціонарі вирішується питання про збереження вагітності, якщо жінка не зацікавлена (необхідно зробити вишкрібання порожнини матки). . або у дзеркалах: у цервікальному каналі визначається плацентарна тканина, частини плодового яйця, шийка матки значно укорочена, цервікальний канал вільно пропускає 1.5 – 2 пальці. Невідкладна допомога полягає у вишкрібанні порожнини матки, видаленні залишків плодового яйця; відшкодування крововтрати залежно від її обсягу та стану жінки. · При повному мимовільному викидні кровотечі немає, плодове яйце повністю виділилося з матки. Невідкладної допомоги не потрібно. Необхідно перевірити порожнину матки шляхом вишкрібання, щоб переконатися чи немає там залишків плодового яйця. Міхурове занесення.Основна характеристика цієї патології полягає в тому, що ворсини хоріона перетворюються на груздевидні утворення. І всі ворсини можуть перетворитися на бульбашки, що містять велика кількістьестрогенів, а може бути частковеперетворення. Групою ризику розвитку міхурного замету є жінки: перенесли міхурний замет, жінки із запальними захворюваннями геніталій, з порушеннями гормональної функції яєчників. Діагностика заснована на: · визначенні вагітності за ймовірними, сумнівними та ін ознаками вагітності. · На відміну від нормально протікає вагітності симптоми раннього токсикозу виражені значно сильніше, найчастіше це блювання середнього або тяжкого ступеня. При заносі бульбашки дуже рано з'являються симптоми пізнього токсикозу: набряковий синдром, протеїнурія. Гіпертензія також з'являється, але пізніше. Діагноз міхура занесення ставиться на підставі невідповідності розмірів матки терміну затримки менструації, що можна визначити за даними піхвового дослідження та УЗД. Найважливішим критерієм діагностики міхура занесення є титр хоріонічного гонадотропіну, який у порівнянні з нормально протікає вагітністю, збільшується більш ніж у тисячу разів. Кровотеча може бути зупинена лише одним шляхом – вишкрібання порожнини матки.цього вишкрібання є те, що воно повинно проводитись обов'язково під внутрішньовенним введенням утеротоніків і необхідно видалити якнайбільше зміненої тканини абортцангом. Утеротоніки вводяться для того, щоб викликатискорочення матки щоб хірург був більш орієнтований з порожнини матки. Необхідно бути обережним так як міхурний замет може бути деструюючим, тобто проникає в м'язову стінку матки, аж до серозної оболонки. При перфорації матки при вишкрібанні необхідно виконати ампутацію матки.Шийкова вагітність. Практично ніколи не буває доношеною. Вагітність переривається найчастіше до 12 тижнів. У групу ризику розвитку шийкової вагітності є жінки з обтяженим акушерським анамнезом, перенесли запальні захворювання, захворювання шийки матки, порушення менструального циклу на кшталт гіпоменструального синдрому. Має значення висока рухливість заплідненого яйця над тілі матки, а нижньому сегменті чи шийковому каналі.Рідко дають значні кровотечі, найчастіше це незначні кровотечі. Децидуальний поліп – розростання децидуальної тканини і її надлишок спускається в цервікальний канал. Рак шийки матки.Такий поліп найчастіше відпадає сам або його можна видалити обережно відкручуючи. Кровоточивий поліп повинен бути видалений, але без вишкрібання порожнини матки, з проведенням гемостатичної терапії, і терапії, що зберігає вагітність. Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічається вкрай рідко, оскільки найчастіше ця патологія розвивається у жінок старше 40 років, у жінок з великою кількістю пологів та абортів в анамнезі, у жінок, які часто змінюють статевих партнерів. Рак шийки матки зазвичай діагностується при обов'язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази – при надходженні вагітної на облік, при видачі декретної відпустки. Рак шийки матки виглядає у вигляді екзофітних (вид цвітної капусти) та ендофітних розростань (бочкоподібна шийка матки). Найчастіше ця жінка мала фонові захворювання шийки матки. При раку шийки матки в залежності від терміну вагітності проводиться оперативне розродження з наступною екстирпацією матки - при великих термінах, видалення матки при невеликих термінах вагітності за згодою жінки. Жодних консервативних методів зупинки кровотечі при раку шийки матки не використовується! До акушерських кровотеч відносяться кровотечі, пов'язані із позаматковою вагітністю. Якщо раніше жінка гинула від кровотечі при позаматковій вагітності, її смерть розглядалася як гінекологічна патологія, то тепер вона розглядається як акушерська патологія.Внаслідок локалізації вагітності в істмічному трубному кутку матки, в інтерстиціальному відділі може бути розрив матки, та давати клініку позаматкової вагітності.1. Кровотечі у другій половині вагітності. 2. Основні причини акушерських кровотеч у другій половині вагітності: Передлежання плаценти Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) 3. Розрив матки.В даний час, після появи УЗД, і стали ставити діагноз передлежання плаценти до появи кровотечіПередлежання плаценти становить 0.4-0.6% від загальної кількості пологів. Розрізняють повне і неповне передлежання плаценти. Групою ризику розвитку передлежання плаценти є жінки з перенесли запальними, дистрофічними захворюваннями, гіпоплазією геніталій, з вадами розвитку матки, при истимоцервикальной недостатності. У нормі плацента повинна розташовуватися в ділянці дна або тіла матки, по задній стінці, з переходом на бічні стінки. По передній стінці плацента розташовується значно рідше, і це охороняється природою, тому що передня стінка матки піддається значно більшим змінам, ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці захищає її від випадкових травм.
Плід гине.
Розрив матки.У другій половині вагітності до причин акушерських кровотеч крім вищеперелічених причин, може належати розрив матки внаслідок наявності рубця на матці після консервативної міоектомії, кесаревого розтину, або внаслідок деструюючого міхурного занесення та хоріоепітеліоми. Симптоматика: наявність внутрішньої або зовнішньої кровотечі.Якщо розрив матки відбувається у другу половину вагітності, то дуже часто ця ситуація закінчується летально, тому що ніхто не чекає на цей стан. Симптоматика: біль постійний або переймоподібний, яскраві кров'янисті виділення, на тлі яких змінюється загальний стан з характерною клінікою геморагічного шоку . Необхідна невідкладна допомога – лапаротомія, ампутація матки або ушивання розриву матки, що дозволяє зробити це локалізації, заповнення крововтрати.. При ПОНРП зупинка кровотечі проводиться тільки шляхом операції кесаревого розтину, незалежно від стану плода + ретроплацентарна гемотома не менше 500 мл. легка ступінь відшарування практично може не проявляти себе.1. При розриві матки – лапаротомія, з індивідуальним підходом вибору – ушивання чи видалення матки 2. Невідкладна допомога при кровотечі включає: Зупинка кровотечі Своєчасне поповнення крововтратиЛікування ускладнюється тим, що при ПОНРП на тлі гестозу є хронічний ДВС синдром, при передлежанні плаценти може бути збільшення плаценти, враховуючи невелику товщину м'язового шару в нижньому сегменті та дистрофічні зміни, які там розвиваються.1. Кровотечі під час пологів. Причинами кровотечі в 1 періоді пологів: Розрив шийки матки 2. ПОНРП3. Розрив матки Розрив шийки матки. · З розриву шийки матки рідко бувають рясні кровотечі, але бувають рясні, якщо розрив доходить до склепіння піхви або переходить на нижній сегмент матки. · Група ризику: · жінки, що вступають у пологи з незрілими родовими шляхами (ригідна шийка матки), · жінки з дискоординованою родовою діяльністю, Розрив шийки матки проявляється клінічно яскравими червоними кров'янистими виділеннями, різною інтенсивністю. Розрив частіше починається після розкриття маточного зіва на 5-6 см, тобто коли починається просування головки родовим каналом. Розрив шийки матки буває у жінок із швидкими пологами. Розрив шийки матки може бути і не діагностований, тобто бути безсимптомним, з тампонуючої дії головки, що просувається. Як правило, розриву шийки матки не буває при тазовому передлежанні та при слабкості пологової діяльності. Остаточний діагноз встановлюється під час огляду м'яких родових шляхів у післяпологовому періоді. Особливістю ушивання розриву матки 3 ступеня є контроль пальцем накладання шва на верхній кут рани, щоб переконатися, що розрив шийки матки не перейшов на область нижнього сегмента. Профілактика розриву шийки матки: підготовка шийки матки під час вагітності, введення спазмолітиків у першому періоді роду (внутрішньом'язово, внутрішньовенно, найкращий ефект має тривала перидуральна анестезія). ПОНРП.ПОНРП у першому періоді пологів проявляється появою болів у ділянці матки, що не збігаються з переймом, напруга матки між переймами, тобто матка не розслабляється або погано розслабляється, поява кров'янистих згустків. Під час пологів ПОНРП може розвинутись внаслідок надмірної родостимуляції, коли не регулюється введення утеротоніків, і особливо у породіль з наявністю гестозу, дискоординованої родової діяльності, гіпертонічної хвороби, тобто коли є якась передумова до патології судин. Щойно поставлено діагноз у період пологів – зупинка кровотечі шляхом операції кесаревого розтину. Дуже рідко лікування проводиться консервативно, тільки якщо немає симптомів наростання гіпоксії плода, у повторнородящих жінок при повному розкритті маткового зіва - у таких породіль можливе швидке розродження.Розрив матки. Характеризується неадекватною поведінкою жінки на фоні сутичок. Лікар оцінює сутички як недостатні за силою, а жінку турбують сильні сутички і біль, що не проходить.З'являються кров'янисті виділення з піхви. Можливий розвиток симптомів внутрішньоутробної гіпоксії плода. При появі симптомів неспроможності рубця на матці пологи повинні бути закінчені операцією кесаревого розтину.Кровотеча у другому періоді пологів. Причинами кровотечі в 1 періоді пологів: Основні причини кровотечі у другому періоді пологів: важкий станжінки, пов'язане з травматичним та геморагічним шоком, настає інтранатальна загибель плода, і тоді діагноз зрозумілий. Але може стерта симптоматика. Діагноз ПОНРП поставити дуже складно, тому що до сутичок приєднуються потуги, тонус матки значно підвищений, і найчастіше діагноз ставиться після народження плода, на підставі виділення за плодом темнокров'янистих згустків. Якщо має місце розрив матки у другому періоді і головка знаходиться на тазовому дні, то необхідно накладення акушерських щипців або вилучення плода за тазовий кінець. При ПОНРП – скорочення періоду вигнання перинеотомією чи накладенням акушерських щипців.Кровотеча у третьому періоді пологів.Причини кровотеч у третьому періоді пологів. Пов'язані з порушенням відділення та виділення посліду. 1. Щільне прикріплення 2. Справжнє прирощення (тільки при частковому істинному прирощенні або частковому щільному прикріпленні можлива кровотеча). 3. Утиск посліду в області внутрішнього зіва (спазм зіва). 4. Залишки плацентарної тканини у матки Кровотеча може бути дуже багатою. Невідкладна допомога при кровотечі в послідовному періоді полягає у негайній операції ручного відділення плаценти та виділення посліду на тлі внутрішньовенного наркозу та обов'язкового введення утеротоніків, з обов'язковою оцінкою загального стану породіллі та величини крововтрати з обов'язковим її відшкодуванням. Приступати до цієї операції необхідно при крововтраті в обсязі 250 мл і кровотечі, що триває, ніколи не можна чекати обсягу крововтрати в патологічній кількості (понад 400 мл). кожне ручне входження в порожнину матки дорівнює саме собою втраті ОЦК 4. Багатоводдя 5. Багатоплідність1. Варіанти гіпотонічних кровотеч. 2. Кровотеча відразу, рясна. За кілька хвилин можна загубити 1 л крові. Після проведення заходів щодо підвищенняскорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється за кілька хвилин - невелика порція крові - матка скорочується тощо. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони призводять частіше до смерті, оскільки немає своєчасного відшкодування крововтрати. Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.1. встановити чи не залишилося в порожнині матки частин посліду, що затрималися, видалити їх. 2. Визначити скорочувальний потенціал матки. 3. Визначити цілість стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити). 4. Чи встановити немає вади розвитку матки або пухлини матки (фіброматозний вузол часто є причиною кровотечі). Послідовність у виконання операції ручного обстеження порожнини матки.1. Визначити обсяг крововтрати та загальний стан жінки. 2. Обробити руки та зовнішні геніталії. 3. Дати внутрішньовенно наркоз і розпочати (продовжити) введення утеротоніків. 4. Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки. 5. Опорожнити порожнину матки від згустків крові і частин посліду, що затрималися (якщо є). 6. Визначити тонус матки та цілість стінок матки. 7. Оглянути м'які родові шляхи та ушивання ушкодження якщо такі є. 8. Повторно оцінити стан жінки крововтрату, відшкодувати крововтрату. Послідовність дій при зупинці гіпотонічної кровотечі.1. Оцінити загальний стан та обсяг крововтрати. 2. Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоніків. 3. Почати операцію ручного обстеження порожнини матки. 4. Видалити згустки і частини плаценти, що затрималися. 5. Визначити цілість матки та її тонус. 6. Оглянути м'які родові шляхи та ушити пошкодження. 7. На тлі внутрішньовенного введення окситоцину, що триває, одномоментно ввести внутрішньовенно струминно 1 мл метилергометрина і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки. 8. Введення тампонів з ефіром у заднє склепіння. 9. Повторна оцінка крововтрати, загального стану. 10. Відшкодування крововтрати. Атонічні кровотечі.Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча за повної відсутності скорочувальної здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка знаходиться зовсім у відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоніків. Якщо гіпотонічну кровотечу не зупиняється при РОПМ, то подальша тактика така: 1. накласти шов на задню губу шийки матки товстою кетгутовою лігатурою – по Лосицькій. 2. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки, оскільки величезна кількість інтерорецепторів знаходиться в цій губі. 3. Накладення затискачів на шийку матки. Два остаточні затискачі вводяться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маточна артерія відходить від клубової в області внутрішнього зіва, ділиться на низхідну та висхідну частини. Ці затискачі перетискають маткову артерію. Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, інколи ж є етапами підготовки до операції (оскільки вони зменшують кровотечу). Масивна крововтратавважається крововтрата під час пологів 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування- Видалення матки. Приступивши до операції видалення матки можна попобрувати ще один рефлекторний метод зупинки кровотечі: 1. перев'язка судин по Ціцишвілі. Лігують судини, що проходять у круглих зв'язках, власному зв'язкуяєчника і в матковому відділі труби, і на маткові артерії. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає, то ці затискачі та судини буду підготовчими у видаленні. 2. Електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку та подають розряд. 3. Голкорефлексотерапія Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати. Рідко дають значні кровотечі, найчастіше це незначні кровотечі. Децидуальний поліп – розростання децидуальної тканини і її надлишок спускається в цервікальний канал. Такий поліп найчастіше відпадає сам або його можна видалити обережно відкручуючи. Кровоточивий поліп повинен бути видалений, але без вишкрібання порожнини матки, з проведенням гемостатичної терапії, і терапії, що зберігає вагітність. Рак шийки матки.Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічається вкрай рідко, оскільки найчастіше ця патологія розвивається у жінок старше 40 років, у жінок з великою кількістю пологів та абортів в анамнезі, у жінок, які часто змінюють статевих партнерів. Рак шийки матки зазвичай діагностується при обов'язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази – при вступі вагітної на облік, при видачі декретної відпустки. Рак шийки матки виглядає у вигляді екзофітних (вид цвітної капусти) та ендофітних розростань (бочкоподібна шийка матки). Найчастіше ця жінка мала фонові захворювання шийки матки. При раку шийки матки в залежності від терміну вагітності проводиться оперативне розродження з наступною екстирпацією матки – при великих термінах, видалення матки при невеликих термінах вагітності за згодою жінки. Жодних консервативних методів зупинки кровотечі при раку шийки матки не використовується! До акушерських кровотеч відносяться кровотечі, пов'язані із позаматковою вагітністю. Якщо раніше жінка гинула від кровотечі при позаматковій вагітності, її смерть розглядалася як гінекологічна патологія, то тепер вона розглядається як акушерська патологія. Внаслідок локалізації вагітності в істмічному трубному кутку матки, в інтерстиціальному відділі може бути розрив матки, та давати клініку позаматкової вагітності. Кровотечі у другій половині вагітності. Основні причини акушерських кровотеч у другій половині вагітності:Передлежання плаценти Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) Розрив матки. В даний час, після появи УЗД, і стали ставити діагноз передлежання плаценти до появи кровотечі, то основну групу материнської летальності складають жінки з ПОНРП. Передлежання плаценти та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.Передлежання плаценти становить 0.4-0.6% від загальної кількості пологів. Розрізняють повне та неповне передлежання плаценти. Групою ризику розвитку передлежання плаценти є жінки з перенесли запальними, дистрофічними захворюваннями, гіпоплазією геніталій, з вадами розвитку матки, при истимоцервикальной недостатності. У нормі плацента повинна розташовуватися в ділянці дна або тіла матки, по задній стінці, з переходом на бічні стінки. По передній стінці плацента розташовується значно рідше, і це охороняється природою, тому що передня стінка матки піддається значно більшим змінам, ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці захищає її від випадкових травм. Диференціальна діагностика між передлежанням плаценти, понрп та розривом матки.
|