Переливання крові, види, пряме та непряме переливання крові
Види переливання крові. Виділяють чотири види переливання крові: пряме, непряме, зворотне та обмінно-заміщувальне.
Пряме переливання крові.При цьому виді переливання кров спеціальною апаратурою вводиться безпосередньо від донора потерпілому. Пряме переливання здійснити технічно важко, тому застосовується рідко.
Непряме переливання крові.Це гемотрансфузія, за якої донор та хворий роз'єднані у часі. Кров від донора попередньо забирають у пластмасові мішки ємністю 250 і 500 мл, у яких знаходиться стабілізуючий розчин, що перешкоджає згортанню крові та випаданню згустків.
Кров зберігають у холодильниках, суворо підтримуючи +4°С.
За місцем введення непряме переливання крові буває внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне, внутрішньокісткове. За швидкістю введення розрізняють струминний та краплинний способи.
Зворотне переливання крові (реінфузія).В даному випадку для переливання використовується власна кров хворого, що вилилася в серозні порожнини (грудну, черевну).
Обмінно-замінне переливання крові. Складається в кровопусканні та переливанні консервованої крові невеликими порціями (200-300 мл).
В.П. Дядічкін
«Переливання крові, види, пряме та непряме переливання крові»стаття з розділу
Пряме переливання крові
Пряме переливання крові (ППК) – це переливання крові безпосередньо від донора до реципієнта. Цей метод історично був першим. При використанні його не потрібно стабілізувати кров.
Технічно ППК може здійснюватися трьома способами:
1. пряме з'єднання судин донора та реципієнта пластиковою трубкою;
2. взяття крові у донора за допомогою шприца (20 мл) та максимально швидке переливання її реципієнту (т.зв. переривчастий спосіб);
3. Уривчастий спосіб з використанням спеціальних апаратів.
Цей метод незважаючи на очевидні переваги не набув широкого поширення в силу властивих йому не менш очевидних недоліків.
Головною перевагою ППК є те, що кров, що переливається, зберігає всі свої корисні властивості в максимальній мірі.
До недоліків цієї методики слід зарахувати:
1. необхідність присутності при ППК донора (особливо це незручно при потужному ППК);
2. складне апаратне забезпечення методу;
3. дефіцит часу (ППК вимагає максимально швидкого переливання крові з судини донора до судини реципієнта через можливість тромбоутворення);
4. Високий ризик емболічних ускладнень.
В силу перерахованих недоліків безперечна перевага надається переливанню консервованої крові, при необхідності у поєднанні з використанням компонентів крові.
ППК розглядається як вимушений лікувальний захід. Його проводять лише в екстремальних ситуаціях – при розвитку раптової масивної крововтрати, за відсутності в арсеналі лікаря великих кількостей еритроцитів, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату. При необхідності можна вдатися до переливання свіжозаготовленої "теплої" крові.
Метод обмінного переливання крові
Обмінне переливання крові (ОПК) - це метод, у якому одночасно з переливанням донорської крові виробляється ексфузія власної крові реципієнта.
При ОПК обсяг донорської крові, що переливається, повинен бути або адекватним, або перевищує обсяг ексфузованої крові. Показання до проведення ОПК:
1. прогресуючі септичні процеси;
2. септичний шок;
3. важкі екзогенні отруєння різними отрутами;
4. Гіпербілірубінемія при гемолітичній хворобі у новонароджених.
ОПК зменшує ступінь інтоксикації, сприяє нормалізації гемостазу, мікроциркуляції, покращує імунологічний статус реципієнта. Таким чином, ОПК не можна звести до простого заміщення крові: тут поєднуються як мінімум два ефекти – замісний та дезінтоксикаційний.
Найчастіше виробляється часткове заміщення крові, оскільки повного заміщення необхідно перелити реципієнту до 300% ОЦК, тобто. до 15 л донорської крові. Цього не робиться з очевидних міркувань (див. гл. 9). Переливання ж 2-3 л донорської крові дозволяє замістити до 1/3 ОЦК, а це дозволяє досягти значного дезінтоксикаційного ефекту.
При ОПК з кровотоку видаляються сполуки з великою молекулою, такі як гемоглобін та міоглобін, чого не дозволяють зробити інші методи детоксикації.
Методика ОПК ось у чому. У хворого пунктуються дві вени. Через одну вену (зазвичай на ліктьовому згині) кров реципієнта ексфузується, а через іншу (будь-яку доступну) вливається донорська кров. Обидва ці процеси проводяться паралельно зі швидкістю 50-100 мл/хв.
Починають операцію ОПК із кровопускання (50-100 мл), після чого вливають донорську кров із невеликим надлишком. Число кровопускань та темп ексфузії встановлюється індивідуально для кожного конкретного хворого залежно від вихідного стану хворого та рівня АТ під час операції. Якщо максимальний АТ не нижче 100 мм рт. ст., допустиме кровопускання до 300-400 мл. При нижчому АТ (не нижче 90 мм рт. ст.) обсяг одноразового кровопускання не повинен перевищувати 150-200 мл.
Для профілактики можливих ускладнень внутрішньовенно реципієнту вводиться 5000 ОД гепарину та внутрішньом'язово 10 мл 10% розчину глюконату кальцію з розрахунку на 1 л перелитої донорської крові.
Великим недоліком ОПК, крім небезпеки розвитку синдрому гомологічної крові, і те, що у період ексфузії крові реципієнта частково видаляється і донорська кров.
Зменшити цей недолік дозволяє використання поліглюкін. Цей кровозамінник гемодинамічної дії дозволяє збільшити об'єм крові, що ексфузується (в 2-3 рази) без серйозних і тривалих порушень гемодинаміки.
Доза та темп ексфузії крові та інфузії поліглюкіну встановлюється індивідуально для кожного конкретного хворого залежно від вихідного стану хворого та рівня АТ під час операції.
Переливання консервованої крові у вену набуло найбільшого поширення у зв'язку з простотою виконання та удосконаленням методів масової заготівлі консервованої крові. Переливання крові з тієї ж судини, в яку вона була заготовлена, є правилом. Переливають кров шляхом венепункції або венесекції (коли закрита венепункція неможлива) в одну з поверхневих найбільш виражених підшкірних вен кінцівки, найчастіше вен ліктьового згину. При необхідності проводиться пункція підключичної зовнішньої яремної вени.
В даний час для переливання крові зі скляного флакона застосовують пластикатні системи з фільтрами, а із пластикатного мішка систему ПК 22-02, що виготовляються у стерильній упаковці на заводах.
Безперервність потоку крові, що переливається багато в чому залежить від техніки венепункції. Необхідне правильне накладення джгута на кінцівку та відповідний досвід. Джгут не повинен перетягувати кінцівку, в цьому випадку немає блідості або ціанозу шкірних покривів, зберігається артеріальна пульсація, вена добре наповнюється і контурується. Пункцію вени виробляють голкою з приєднаною системою для трансфузії в два прийоми (при відповідній навичці вони становлять один рух): прокол шкіри збоку або над веною на 1-1,5 см нижче за передбачувану пункцію вени* з просуванням вістря голки під шкірою до венозної стінки, прокол стінки вени та введення голки в її просвіт. Систему з голкою фіксують на шкірі кінцівки пластиром.
У лікувальній практиці при показаннях використовують також інші шляхи введення крові та еритромаси: внутрішньоартеріальний, внутрішньоаортальний, внутрішньокістковий.
Метод внутрішньоартеріальних трансфузій застосовують у випадках термінальних станів при шоці та гострій крововтраті, особливо у стадії зупинки серця та дихання. Цей метод дозволяє в максимально стислий термін перелити достатню кількість крові, чого не можна досягти шляхом внутрішньовенних вливань.
Для внутрішньоартеріальних переливань крові використовуються системи без крапельниці, замінюючи її короткою скляною трубочкою для контролю, а до ватного фільтра приєднують гумовий балон із манометром для створення у флаконі тиску до 160-200 мм рт. ст., що дозволяє за 2-3 хв. вводити 250-400 мл крові. Використовують стандартну методику оперативного оголення однієї з артерій кінцівки (переважно артерії, розташованої ближче до серця). Внутрішньоартеріальне переливання крові можна проводити і під час ампутацій кінцівок - в артерію кукси, а також при лігуванні артерій при травматичному їх пошкодженні. Повторні артеріальні переливання крові можна робити у сумарній дозі до 750-1000 мл.
Переливання крові в кістковий мозок (грудину, гребінець здухвинної кістки, кістку п'яти) показано, коли неможливе внутрішньовенне переливання крові (наприклад, при великих опіках). Пункцію кістки роблять під місцевим знеболенням.
Обмінне переливання крові.
Обмінне переливання крові - часткове або повне видалення крові з кровоносного русла реципієнта з одночасним заміщенням її адекватним або перевищує донорської крові. Основна мета цієї операції - видалення разом із кров'ю різних отрут (при отруєннях, ендогенних інтоксикаціях), продуктів розпаду, гемолізу та антитіл (при гемолітичній хворобі новонароджених, гемотрансфузійному шоці, тяжких токсикозах, гострій нирковій недостатності тощо).
Поєднання кровопускання та переливання крові не можна звести до простого заміщення. Дія цієї операції полягає у поєднанні замісного та дезінтоксикаційного ефекту. Використовують два методи обмінних трансфузій крові: безперервно-одномоментний - швидкість трансфузії порівнюється зі швидкістю ексфузії; переривчасто-послідовний - видалення та введення крові виробляють невеликими дозами переривчасто і послідовно в ту саму вену.
Для обмінного переливання крові переважна свіжозаготовлена кров (взята в день операції), підібрана за системою АВО, резус-фактору та реакції Кумбса. Можливе застосування консервованої крові малих термінів зберігання (5 днів). Для проведення операції необхідно мати набір стерильного інструментарію (для вене- та артеріосекції) системи для взяття та переливання крові. Переливання крові виробляють у будь-яку поверхневу вену, а кровопускання здійснюють з великих венозних стовбурів або артерії, оскільки через тривалість операції та перерви між її окремими етапами може статися згортання крові.
Великим недоліком обмінних переливань, крім небезпеки синдрому масивних трансфузій, є те, що в період кровопускання разом із кров'ю хворого частково видаляється кров донора. Для повноцінного заміщення крові потрібно до 10-15 л донорської крові. Обмінне переливання крові з успіхом замінено виконанням інтенсивного лікувального плазмоферезу з вилученням за процедуру до 2л плазми та її відшкодуванням реологічними плазмозамінниками та свіжозамороженою плазмою, гемодіалізом, гемо- та лімфосорбцією, гемодилюдією, застосуванням специф.
ПЕРЕЛИВАННЯ крові пряме, haemotransfusio directa - трансфузія крові, яку проводять за допомогою її перекачування безпосередньо від донора до реципієнта без попередньої консервації та стабілізації.
У сучасній медицині до прямого переливання крові вдаються дуже рідко. У більшості випадків серед показань до застосування прямого переливання крові зазначають:
- тривала кровотеча, що не піддаються гемостатичній терапії, у пацієнтів хворих на гемофілію.
- порушення системи згортання крові, особливо при гострому фібринолізі, тромбоцитопенії, афібриногенемії, а також після масивної гемотрансфузії. Захворювання системи крові також є показання до застосування прямого переливання крові.
- травматичний шок ІІІ ступеня у поєднанні з крововтратою більше 25-50% та відсутністю ефекту від непрямого переливання крові.
Перед тим як розпочати пряме переливання крові, донор проходить ретельне обстеження. По-перше, з'ясовується групова приналежність та резус-фактор, як донора, так і реципієнта. По-друге, обов'язково проводять біологічну пробу, яка також має виявити, чи сумісна кров донора та реципієнта. Крім цього, обов'язково тестують кров донора на відсутність вірусних та інших захворювань. Лише після цього призначають переливання крові.
Пряме переливання крові здійснюється за допомогою шприца чи спеціального апарату.
Пряме переливання крові за допомогою шприців
Донор лягатиме на каталку, яка встановлюється поруч із ліжком пацієнта-реципієнта або поруч із операційним столом. Між столом і каталкою ставлять столик з інструментами, який накривають попередньо, стерильним простирадлом. На стіл кладуть двадцять-сорок шприців ємністю по 20 мілілітрів, спеціальні голки, призначені для венепункції з гумовими трубками, одягненими на їхні павільйони, марлеві стерильні кульки, а також стерильні затискачі.
Операція проводиться медсестрою та лікарем. Пацієнту перед початком процедури налагоджують внутрішньовенне вливання ізотонічного розчину натрію хлориду. Кров, призначена для переливання, набирається в шприц, а потім перетискається гумовою трубкою, після чого вливається у вену хворого. Сестра набирає в шприц кров, перетискає гумову трубку затиском і передає шприц лікареві, який вливає кров у вену хворого. Коли лікар вводить кров реципієнту, медсестра набирає другий шприц. Роботу необхідно здійснювати синхронно.
У разі застосування системи використовують апарат ПКП-210, який має роликовий насос з ручним приводом. Систему використовують відповідно до інструкції.
Ускладнення після прямого переливання
Будь-яка процедура трансфузії крові є відповідальною і не завжди безпечною процедурою. Пряме переливання крові пов'язане з низкою небезпек, які обумовлені двома важливими факторами, а саме:
- біологічна дія донорської крові на організм реципієнта,
- технічні похибки у проведенні самої операції.
Серед ускладнень, які пов'язані безпосередньо з самим методом переливання крові, варто відзначити згортання крові в системі прямо під час переливання. Для того щоб запобігти цьому ускладненню широко застосовуються апарати, які забезпечують безперервний струм крові. Крім цього, широко використовують дренажні трубки з силіконовим внутрішнім покриттям, що значно знижує ризик утворення в них тромбів.
Якщо кров починає згортатися в системі, з'являється небезпека емболії легеневої артерії при проштовхуванні згустку з апарату в судинне русло реципієнта.
Дане ускладнення дається взнаки негайно, пацієнт скаржиться на сильні болі в грудях, при цьому відзначається нестача повітря. Крім цього спостерігають різке падіння тиску, почуття тривоги, страх перед смертю, збудження та підвищена пітливість. Змінюється колір шкірних покривів, особливо у ділянці шиї, обличчя, грудей, набухають шийні вени.
У разі виникнення подібного ускладнення трансфузію крові необхідно негайно зупинити. Більше того, необхідно терміново ввести внутрішньовенно розчин промедолу в дозі 1 мл 1-2% (10-20 кг) і атропіну - 0,3-0,5 мл.
Часто при емболії легеневої артерії внутрішньовенно вводяться нейролептики – дегідробензперидол та фентаніл у дозі 0,05 мл/кг кожного препарату. Для того, щоб запобігти дихальній недостатності, слід провести оксигенотерапію - тобто інгалювати реципієнта зволоженим киснем через носовий катетер або маску.
У більшості випадків цього вистачає для того, щоб вивести хворого з тяжкого стану в гострому періоді емболії легеневої артерії. Згодом призначають застосування антикоагулянтів прямої дії, які перешкоджають розвитку емболу, фібринолітичних засобів (фібринолізин, стрептаза), та сприяють відновленню прохідності блокованої судини.
Крім легеневої існує і повітряна емболія, яка становить не меншу небезпеку для реципієнта. Проте повітряна емболія викликана найчастіше порушеннями у техніці проведення процедури трансфузії крові. Щоб цього уникнути, необхідно ретельно перевіряти кожну деталь, яка задіяна в процесі трансплантації крові.
При повітряній емболії характерними є звучні серцеві тони. У деяких випадках різко можуть бути виражені гемодинамічні розлади. У разі потрапляння в кров більше 3 мл повітря може раптово припинитися кровообіг, що вимагає невідкладних реанімаційних заходів.
Пряме переливання крові застосовувалося практично відразу після початку переливання крові загалом. Проте в сучасній медицині, все більша перевага надається непрямому переливанню крові, і пов'язано це в першу чергу з тим, що пряма трансфузія не завжди можлива, з нею виникають певні труднощі тощо.
Трансфузія – метод лікування шляхом переливання крові. Пряме переливання крові в сучасній медицині застосовується рідко та у виняткових випадках. Вже на початку ХХ століття було створено перший інститут переливання крові (м. Москва, Гематологічний науковий центр РАМН). У 30-х роках на базі Центрального обласного Ленінградського інституту переливання крові були виявлені перспективи використання не тільки цільної маси, а й окремих фракцій, особливо плазми, а також були отримані перші колоїдні кровозамінники.
Види гемотрансфузії
У клінічній практиці існує низка способів лікування: пряме переливання крові, непряме, обмінне та аутогемотрансфузія.
Найбільш поширений метод – непряме переливання компонентів: свіжозамороженої плазми, тромбоцитної, еритроцитної та лейкоцитної мас. Найчастіше вводять їх внутрішньовенно, використовуючи спеціальну стерильну систему, яка приєднана контейнеру з транфузійним матеріалом. Відомі також методи внутрішньоаортального, кісткового та внутрішньоартеріальних шляхів введення еритроцитного компонента.
Новонародженим дітям при тяжких формах жовтяниці призначається замінне переливання крові:
Шлях обмінного переливання здійснюється способом видалення крові хворого та паралельного введення донорської у тому ж обсязі. Такий вид лікування застосовується у разі глибокої токсикації (отрути, продукти розпаду тканин, геомоліз). Найчастіше застосування цього способу показано для лікування новонароджених при гемолітичній хворобі. Щоб уникнути ускладнень, які провокуються цитратом натрію, що перебувають у заготовленій крові, додатково практикується додавання 10% хлориду або глюконату кальцію у необхідних пропорціях (10 мл на літр).
Найбільш безпечний спосіб п.к. - аутогемотрансфузія, так як в даному випадку матеріалом для введення служить заздалегідь заготовлена кров самого пацієнта. Поетапно консервується великий обсяг (близько 800 мл) і за необхідності під час операційного втручання здійснюється подача організму. При аутогемотрансфузії виключається перенесення вірусних інфекційних захворювань, що може бути у разі надходження донорської маси.
Показання до прямого переливання крові
У наші дні чітких та загальновизнаних критеріїв для визначення категоричного застосування прямого переливання немає. З великою ймовірністю можна визначити лише деякі клінічні проблеми та захворювання:
- при великих крововтратах хворих на гемофілію, у випадках відсутності спеціальних гемофільних препаратів;
- при тромбоцитопенії, фібролізі, афібриногенемії – порушенні системи роботи зсідання крові, при безуспішності проведення гемостатичного лікування;
- відсутність консервованих фракцій та цільної маси;
- у разі травматичного шоку, що супроводжується високими крововтратами та відсутністю ефекту від переливання заготовленого консервованого матеріалу.
Застосування цього методу також припустимо при захворюваннях променевої хвороби, аплазії кровотворення, сепсисі та стафілококової пневмонії у дітей.
Перелік показань та протипоказань до переливання крові:
Протипоказання прямої трансфузії
Пряме переливання крові неприпустимо у таких випадках:
- Відсутність належного медичного обладнання та фахівців, здатних провести процедуру.
- Медичних аналізів щодо захворювань донора.
- Наявність гострих вірусних чи інфекційних захворювань обох учасників процедури (донора та реципієнта). Це стосується дітей з гнійно-септичними захворюваннями, коли подача матеріалу здійснюється малими дозами по 50 мл за допомогою шприца.
Вся процедура відбувається у спеціалізованих медичних центрах, в яких здійснюється медичний огляд як донора, так і реципієнта.
Яким має бути донор?
Насамперед донорами можуть стати люди віком від 18 до 45 років, які мають фізично міцне здоров'я. Такі люди можуть поповнити лави добровольців, які бажають просто допомогти ближньому, або допомагають за винагороду. У спеціалізованих відділеннях найчастіше є кадровий резерв, готовий надати допомогу постраждалому у разі потреби. Головною умовою для донора є його попередній медичний огляд та клінічний аналіз щодо відсутності таких захворювань як сифіліс, СНІД, гепатит В.
Перед процедурою донору надається солодкий чай і хліб із білого борошна, а потім показаний ситний обід, який зазвичай надається клінікою безкоштовно. Також показано відпочинок, для чого адміністрація медустанови видає довідку про звільнення від трудової діяльності на один день для надання керівництву компанії.
Умови ексфузії
Пряме переливання крові неможливе без клінічних аналізів реципієнта та донора.. Лікар, незалежно від попередніх даних та записів у медкнижці, зобов'язаний провести такі дослідження:
- визначити групу реципієнта та донора за системою АВ0;
- провести необхідний порівняльний аналіз біологічної сумісності групи та резус-фактора хворого та донора;
- здійснити біологічну пробу.
Допустима подача цільного трансфузіального середовища тільки з ідентичною групою та резус-фактором. Винятки становлять подача резус-негативної групи (I) хворому з будь-якою групою та резусом обсягом до 500 мл. Резус-негативні А(II) і В(III) можна також переливати реципієнту з АВ (IV) як з негативним, так і з позитивним резусом. Що ж до хворого з АВ (IV) позитивним резус-фактором, йому підходить будь-яка з груп.
У разі несумісності у пацієнта спостерігаються ускладнення: порушення обмінних процесів, функціонування нирок та печінки, гемотрансфузійний шок, збій роботи серцево-судинної, нервової систем, роботи органів травлення, проблеми з диханням та кровотворення. Гострий судинний (розпад еритроцитів) призводить до тривалої анемії (2-3 місяці). Також можливі інші види реакції: алергічні, анафілактичні, пірогенні та антигенні, які вимагають негайного медикаментозного лікування.
Методи здійснення трансфузії
Для здійснення прямого переливання мають бути стерильні пункти або операційні. Існує кілька способів передачі трансфузіального середовища.
- За допомогою шприца та гумової трубки лікарем та помічником здійснюється поетапна передача крові. Т-подібні адаптери дають змогу без заміни шприца провести всю процедуру. Для початку пацієнту вливають хлорид натрію, в той же час медсестра робить шприцем забір матеріалу у донора, куди додають 2 мл 4% натрію цитрату, щоб кров не згорталася. Після подачі першими трьома шприцами з перервами в 2-5 хвилин, якщо відмічено позитивну реакцію, поступово подається чистий матеріал. Це необхідно для адаптації хворого та перевірки на сумісність. Робота виконується синхронно.
- Найбільш популярним апаратом для переливання є ПКП-210, який оснащений роликовим насосом із ручним регулюванням. Синусоїдальний хід трансфузіального середовища від вен донора до вен реципієнта проводиться за синусоїдальною схемою. Для цього необхідно зробити біологічну пробу з прискореним темпом переливання по 20-25 мл і уповільненням після кожної подачі. За допомогою апарату вдається перелити 50-75 мл за хвилину. Ускладнення можуть виникнути у разі згортання крові та появи тромбів, які сприяють появі емболії легеневої артерії. Сучасні матеріали дозволяють мінімізувати загрозу цього фактора (трубки для маси силіконізовані зсередини).