Закриті ушкодження серцяпорівняно рідко бувають ізольованими. Ушкодження серця складні для прижиттєвого розпізнавання. Занадто швидко наростає клініка серцевої недостатності, занадто мало часу для диференціальної діагностики. Провідною ознакою розриву стін серця є тампонада. Зазвичай постраждалий перебуває у несвідомому стані внаслідок тяжкої гіпотонії та гіпоксії. Пульс слабкий, аритмічний, іноді змінюється його наповнення при вдиху та видиху. Венозний тиск підвищується. Межі серця швидко розширюються, що в окремих випадках вдасться зафіксувати рентгенологічно. Через крайню тяжкість стану хворих використовувати багато методів діагностики не вдасться. За найменшої підозри на тампонаду серця слід зробити діагностичну пункцію перикарда. Виявлення в порожнині перикарда крові залишає сумнівів у порушенні цілісності серця і вимагає негайного хірургічного втручання.
Поранення серця та перикардустановлять 10-15% проникаючих поранень грудей. Найбільше поранень серця спостерігається, безумовно, під час військових дій. Однак і в мирний час травма цього органу не є рідкісним спостереженням. Ушкодження серця класифікують за видом зброї, якою наноситься поранення, локалізація рани та вираженість клінічної картини. Поранення можуть бути нанесені холодною та вогнепальною зброєю. Пошкодження серця може бути не проникаючим та його порожниною та проникаючим. У свою чергу проникні поранення діляться на наскрізні з ураженням передньої та задньої стінки, і сліпі, у тому числі з наявністю стороннього тіла на міокарді або порожнині серця. Переважають поранення шлуночків серця, головним чином лівого.
Клінічна картина пораненнявключає наступні характерні ознаки: наявність рани у проекції серця, симптоми гострого недокрів'я, симптоми тампонади серця.
Хворі, у яких збережено свідомість, скаржаться на слабкість, запаморочення, здавлене в грудях, задишку. Вони часто неспокійні, відчувають страх смерті. При огляді постраждалих привертає увагу блідість шкірних покривів. Пульс на променевій артерії частий, слабке наповнення, артеріальний тиск на низьких цифрах.
Більшість хворих спостерігаються ознаки здавлення (тампонади) серцящо є дуже патогномонічними для його поранення. Причинами тампонади можуть бути кровотеча з рани серця в порожнину серцевої сорочки, поранення судин перикарда та, нарешті, пошкодження коронарних судин. У свою чергу, наростаюче скупчення крові в перикарді веде до порушення серцевої діяльності аж до її зупинки. При тампонаді серця виникає характерний синювато-червоний колір обличчя, набухають шийні вени, серцевий поштовх різко ослаблений або не визначається. Тони серця дуже глухі. При цьому можна прослухати особливий шум, що булькає, пов'язаний зі скупченням крові в порожнині перикарда.
Діагностика поранень серцяздебільшого не становить особливих труднощів. Іноді вона ускладнюється у зв'язку з поєднаними поразками інших органів і при нетиповій локалізації рани.
Якщо дозволяє стан хворого, а діагноз поранення серцянеясен, слід виконати рентгенологічне дослідження. При пораненні серця втрачає талію і набуває форми кулі або трикутника з основою вниз. Подібна рентгенологічна картина характерна при тампонаді серця. Пульсація серця, зазвичай, ослаблена чи зовсім не виявляється.
Лікування поранень серцяможе бути лише хірургічним. Операцію виконують під ендотрахеальний наркоз. Найчастіше виробляють лівосторонню передньобокову торакотомію в четвертому або п'ятому міжребер'ї (за певної ситуації доступ може бути виконаний праворуч). Перикард розкривають поздовжнім розрізом по всій довжині вперед або назад від діафрагмального нерва. Аспірують рідку кров та видаляють кров'яні згустки. При виявленні рани серця, що кровоточить, вказівним пальцем лівої руки притискають рану і зупиняють кровотечу. Правою рукою хірург накладає вузлові шви, а помічник зав'язує їх. При зашиванні великих ран серця доцільно накласти широкий кисетний або П-подібний шов.
Після зупинки кровотечі (ушивання рани)необхідно ретельно обстежити серце, щоб унеможливити поранення в іншому місці і і першу чергу на задній стінці. При накладанні швів не можна допускати прошивання непошкоджених великих гілок коронарних артерій, оскільки це неминуче призведе до розвитку інфаркту міокарда або навіть зупинки серця. Зашивання перикарда роблять рідкісними вузловими швами. Не можна забувати, що хірургічне втручання з приводу поранення серця слід виконувати одночасно з переливанням крові. При необхідності треба вводити препарати, що покращують серцеву діяльність (строфантин, гідрокортизон та ін.).
СЕРЦЕ
Серце – порожнистий м'язовий орган. Серцевий м'яз поєднує в собі властивості як поперечно-смугастої, так і гладкої мускулатури і виділяється в окремий вид м'яза. Серцевий м'яз називають міокардом. У грудях серце розташоване дещо вліво та оточене навколосерцевою сумкою, яку називає перикард. Говорять, що розмір серця відповідає розміру кулака кожної людини. У середньому маса серця становить 500 г. Проте, індивідуальні коливання може бути дуже значними. Багато в чому це залежить від способу життя. При малорухливому способі життя серце зменшується. м'яз ставати в'ялим. При фізичних тренуваннях серцевий м'яз зміцнюється та маса серця зростає. Середня маса серця – 500 г, у дорослої людини маса серця становить 0,5% від маси тіла, а новонародженого – 0,9%. Розмір серця по вертикальній осі 13-15 см, горизонтальної осі - 8-11 см. Нормальний об'єм серця у здорової людини 600-750 мл. Об'єм серця спортсмена може досягати 800-1600мл. Об'єм серця у знаменитого велогонника Еді Мерцха 1660 мл.
У чоловіків маса серця після 30 років збільшується щорічно на 1 г, у жінок на 1,4 г. Серце досягає вершини своєї продуктивності до 58 років.
Після 90 років маса серця починає знижуватися ("Дорога до довголіття"). Відомо, що починати зміцнювати серцевий м'яз ніколи не пізно. Можна починати це робити у будь-якому віці.
Були проведені експерименти на вагітних кролицях: одна група жила у звичних умовах, в іншій групі кролиць обмежили в русі, а третю - змушували постійно рухатися. В результаті у новонароджених кроленят у другій групі розмір серця був менший за контроль, а в третій достовірно більше, ніж у контролі. Отже, фізичне навантаження вагітних сприятливо позначається серце плода.
У людини чотирикамерне серце: ліве та праве передсердя та лівий та правий шлуночки. У ліве передсердя надходить збагачена киснем кров із легень і перетворюється на лівий шлуночок. Звідти вона потрапляє в аорту, яка розгалужується на артерії, артеріоли та артеріальні капіляри. Інший кінець капіляра називається венозним. Венозні капіляри зливаються у венули, вени і, нарешті, нижню та верхню порожнисті вени. Венозна кров впадає у праве передсердя. Звідти в правий шлуночок. З правого шлуночка кров надходить у легені. Рух крові відбувається завдяки скороченню серцевого м'яза. Скорочення серцевого м'яза на стінках артерій відбивається, як артеріальна хвиля чи пульс.
У дорослої людини кількість таких скорочень - 70 за хвилину, у дитини - 140.
За 5 скорочень серце перекачує 1 л крові, протягом 7-9 тис. л. Напружена робота збільшує об'єм кровообігу на 2500 л на годину. Є дані, що в аорті швидкість поштовху крові - 4 км/год, у капілярах вона рухається міліметровими кроками. За 60 років звичайного, не дуже напруженого та схвильованого життя людське серце здійснює понад 2 мільярди скорочень і виконує таку ж роботу, яку проробив би тягач, якби підняв від рівня моря на висоту 5500 м (майже висота Ельбрусу) величезний валун масою 65 тонн. За цей час серце перекачує 224 мільйони літрів крові, що еквівалентно водоносності такої річки, як Сени за 10 хвилин.
Імпульси, що викликають скорочення серцевого м'яза, виходять з, так званих, водіїв ритму, здатних працювати в системі аутогенерації, розташованих у м'язі передсердя і проходять м'язовими волокнами всього серця. Діяльність цих центрів залежить від нашої волі. Радянський розвідник Ріхард Зорге був схоплений і повішений японцями в 1944 році. Серце його працювало після страти в автоматичному режимі, без підтримки мозку ще майже 29 хвилин.
Ще 400 років тому люди думали, що у серці кров "вариться" і тим самим обігріває весь організм.
У 1551 р. "святі" отці церкви наказали спалити на багатті 42-річного Мігеля Сервета за його різні ідеї, у тому числі й ту, що кров циркулює у легенях.
У Норвегії 8-річному хлопчику Йонасу Б'єрнсу з вродженою пороком серця лікарі пересадили донорське серце в праву частину грудей. Власне серце пацієнта лікарі залишили на колишньому місці, воно скорочується і змушує скорочуватися донорське серце. Тепер у світі є людина з двома одночасно функціонуючими серцями.
Знання про організм людини накопичувалися у європейських, а й інших країнах. Однак при дослідженні історії науки у нас, як правило, посилаються в основному на відкриття європейських учених, а пізніший період - американських учених. Але вже у 7 р.н.е. китайці описали велике і мале коло кровообігу. На Заході це відкриття приписується англійцю Гарві, яке він зробив набагато пізніше, побувавши попередньо в Китаї.
Було встановлено, що стан кровоносної системи схильний до сезонних і добових коливань. Просвіт капілярів уранці менший, ніж увечері.
У період між вереснем та січнем спостерігаються спазми капілярів. Вважають, що саме це явище лежить в основі сезонного прояву хвороб, зокрема гіпертонії.
Серцево-судинним захворюванням та їх профілактиці у суспільстві приділяється велика увага. Дуже часто з'являються нові рекомендації, які спростовують уявлення, що раніше встановилися. Так, вважали, що алкоголь є ворогом номер один для серцево-судинної системи. Але останнім часом все частіше почали говорити про користь невеликої кількості виноградного вина та коньяку для серця. Наприклад, у журналі Medical News було опубліковано повідомлення про те, що між споживанням вина та ішемічною хворобою серця виявлено зворотну залежність.
В 1959 Стефан Фагар з Праги показав в експерименті, що людина зусиллям волі може викликати підйом артеріального тиску в іншої людини.
Дуглас Дін з Інженерного коледжу в Ньюарку з'ясував, що тривалі завзяті думки про друга ведуть до того, що в останнього піднімається артеріальний тиск незалежно від того, де він знаходиться ("Помилка Ромео").
Американський психолог Майкл Аргайл вважає, що циніки частіше страждають на серцево-судинні захворювання. Потенційних "сердечників" відрізняє прагнення успіху за будь-яку ціну, конкурентність, жорсткий, агресивний образ дій, бажання все робити у прискореному темпі, висока працездатність.
Ці особи, на думку Майкла Аргайла, вдвічі частіше наражаються на небезпеку серцевих нападів ("Дієна" Рига).
Норман Канзіс у книзі "Лікарське серце" писав, як він вижив після інфаркту: віра, надія, любов, рішучість вижити, бадьорість духу, почуття гумору, потреба вірити, здатність дуріти - всі ці якості цінні для здоров'я. Вони збуджують позитивні емоції, допомагають вижити та зберегти здоров'я.
Людина істота суспільна. Але спілкування не в базіканні, а вчинках. Людина, яка веде замкнутий спосіб життя, швидко погіршує свій стан, як розумовий, так і фізичний. У мало товариських людей частіше розвиваються захворювання серцево-судинної системи.
Як було зазначено, дуже небезпечний для людей постійний стрес. Вчені встановили, що до 80% жителів розвинених країн перебувають у стані хронічного стресу (депресії). При депресіях рівень ендоорфінів у крові виявився неймовірно низьким. Економісти в США встановили, що масові стреси підривають економіку США і коштують фірмам 150 мільярдів доларів на рік. Теж відноситься і до Японії. За даними ВООЗ до кінця 80-х Японія вийшла на перше місце у світі з придбання ліків на душу населення, що становить 116 доларів на рік, а в США люди витрачають на ліки по 110 доларів на рік на кожного мешканця незалежно від віку.
Ця інформація має бути настільною для редакторів більшості українських видань: вони мають подумати, що важливішим є легкий успіх від публікації гарячих фактів, чи здоров'я нації.
Зняти стрес допомагають: домашні тварини кішки собаки, папуги, рибки; арт-терапія: малювання, скульптура, колекціонування, каліграфія. Встановлено, що з виписування ієрогліфів частота пульсу знижується.
Лікар та художник Микола Токманов запропонував 250 акварельних мініатюр. З різною кольоровою гамою. Розкладені перед пацієнтом у порядку, вони допомагають зняти втому.
Для усунення причини стресу П.В.Симонов пропонує "розпелювати качан капусти", дійти до першопричини, шукати ланцюг подій, які призвели до стресу, а як тільки буде знайдена першопричина, стане ясно, що потрібно усувати.
Фізична активність зокрема біг здатна перетворити людину, зняти стрес. При навантаженнях у кров виділяються ендоорфіни, але це дає різке поліпшення як психічного, і фізичного стану людини.
Для боротьби зі стресом можна використати і акупунктуру. Хороший фахівець знає магічні точки на тілі людини. Часто можна спостерігати, як після введення голок у певні точки пацієнт засинає практично миттєво. Показано, що акупунктура веде до виділення до крові ендоорфінів. Тому може бути ефективним засобом у профілактиці стресів та серцево-судинних захворювань.
Вирішити багато проблем, можна уникнувши дріб'язкових конфліктів. Вийти без втрат – не вплутуватися. Розвивати у собі почуття гумору. Не слід поспішати і не закінчивши одного братися за інше. Потрібно навчитися говорити "НІ".
У порівнянні з людьми врівноваженими у людей, що бурхливо реагують на стресовий подразник інфарктів, у 4 рази більше. Заспокоїти нервову систему допомагає настойка кореня валеріани. У ній є речовини, які уповільнюють передачу нервових імпульсів у ЦНС, що дозволяє заспокоїтися.
Для запобігання ситуаціям, що ведуть до інфаркту, потрібно користуватися психологічними тестами і за цими тестами визначати, що потрібно робити в даний момент. Займатися аутотренінгом. Дуже ефективним у профілактиці серцево-судинних захворювань для всіх просоночний вплив на підсвідомість: навіювання в момент відходу до сну або пробудження.
Впливати на емоційні стани можна за допомогою міміки, а також викликати певні психофізіологічні стани, уявляючи себе.
Можна регулювати власний стан за допомогою кольору, вважає Ю.А. Андрєєв. Потрібно уявити собі лист салату, що просвічується на сонці. Його колір, прожилки тощо. Потім уявіть собі пелюстка червоного тюльпана з усіма подробицями, прожилками, відтінками.
Порівняйте, що вам було легше уявити. Якщо салат, то ви стомлені, якщо тюльпан, то у вас переважає збудження. Але в будь-якому випадку необхідно уявляти те, що вам зараз уявити важко. Якщо вам легше було уявити салат, потрібно підбадьорити нервову систему.
І ви протягом деякого часу дуже ретельно намагаєтеся уявити квітку тюльпана з переходом червоного кольору в чорну внизу пелюстки, тичинки тощо.
Виявилося, що серце та кровоносні судини дуже чуйно реагують на музику, причому різна музика може викликати різний ефект.
Як і серце, шлунок не переносить гучної жорсткої музики. Показано, що поп музиканти часто страждають від серцево-судинних захворювань та виразки шлунка. Один з інформаційних бюлетенів США навів дані, що в озвученій пшениці містилося у 20 разів більше вітаміну А, у 5 разів більше вітаміну С та В6 порівняно з контрольними. Збільшується загальний урожай зеленої маси люцерни. Листя рослин добре реагують як на музику, а й щебетання птахів. Музика та спів птахів можуть використовуватися для лікування серцево-судинних захворювань. Однак ліс лісу різний. Встановлено, що багато сердечників погано сприймають сусідство соснових лісів. Це, мабуть, пов'язане з наявністю у повітрі соснового лісу великої кількості озону.
Згідно з дослідженнями головного кардіолога Волгоградської області Юрія Лопатіна, в області мешкає 5 осіб із серцем, розташованим з правого боку. На їхнє здоров'я це не відбивається. Лопатін вважає, що з таким розташуванням серця народжується 1 на 10 тисяч осіб.
Одним із найважливіших показників стану серцево-судинної системи є величина артеріального тиску. Однак слід зауважити, що це динамічний показник, який постійно змінюється. Навіть коли людина каже її кров'яний тиск підвищується, а коли слухає – знижується (Sciens News).
Тонус судин та робота серця визначають величину кров'яного тиску. За величиною кров'яного тиску в організмі стежить нейроендокринна система. Нещодавно було з'ясовано, що у виробленні регуляторних гормонів беруть участь не лише залози внутрішньої секреції, а й саме серце, в якому виробляється гормон, що регулює кров'яний тиск (Агентство ДПА, Гамбург). Рецептори цього гормону зосереджені у фільтруючому апараті нирок – клубочках. Основна функція гормону - посилювати здатність нирок, що фільтрує, тобто. посилювати виведення з організму води, а з нею та іонів натрію. Гормон виділяється у кров у разі підвищення тиску в передсердях. Після початку його дії збільшується виділення сечі та знижується кров'яний тиск ("J. of Biological Chemistry").
Збільшення кров'яного тиску (гіпертонія) різко погіршує постачання тканин киснем, у людини погіршується самопочуття, погіршується працездатність. Але найстрашніше, що все може закінчитися інсультом чи інфарктом.
Американські дослідники показали, що у молодих людей, схильних до гіпертонії, після того, як вони п'ють чорну каву в плазмі, підвищується вміст кортизолу, що в кінцевому підсумку сприяє розвитку гіпертонії.
Американські кардіологи встановили, що люди маленького зросту (до 154 см) більше схильні до інфарктів, ніж люди вище 183 см. Причому найгірше становище у людей, чиє зростання сповільнилося в дитинстві через погані умови життя.
Якби кисень був розчинений у крові, а чи не пов'язаний гемоглобіном в еритроцитах, то серце, щоб забезпечити дихання тканин, мало битися в 40 разів швидше, ніж воно б'ється (Таємна мудрість людського організму).
Особливо важливим сьогодні постало питання пожвавлення органів. Так, ізольоване серце жаби вдається оживити за кілька десятків годин. Серце теля можна оживити через 6 годин. Це питання стало актуальним у зв'язку з розвитком пересадки органів. Але він також важливий і у випадках реанімації людини. У клініці вдалося запустити серце двадцятирічної канадки Джин Джобоун, яке 3 години 32 хвилини було без руху, перш ніж його роботу було відновлено бригадою медиків, що складається з 26 осіб з Вінніпезького медичного центру (Книга рекордів Гіннеса).
Іноді трапляється, що при пораненнях серця людина залишається живою. З історії відомо, що один дуелянт, який отримав поранення в серці, гнався за своїм противником 200 метрів.
До однієї з обласних лікарень звернувся школяр дванадцяти років, поскаржився на слабкість та запаморочення. Під час обстеження було з'ясовано, що хлопчик має вогнепальне поранення серця. У процесі операції було з'ясовано, що куля пройшла через праву легеню, поранила правий шлуночок серця, і пробивши серцеву перегородку, опинилася в лівому шлуночку. Потоком крові кулю винесло в аорту. Рухаючись із кров'ю, куля потрапила до сонної артерії, де й зупинилася.
В історії медицини описано близько 30 випадків, коли поранене серце викидало з себе сторонні тіла, що потрапили в нього. Їх знаходили потім у різних ділянках тіла.
Григорій Ольховський отримав наскрізне кульове поранення у серці під час Другої світової війни та вижив.
Фронтовика Василя Олексійовича Брюханова було поранено в серці. Лікарі встановили, що куля була в серці, але витягти її не змогли. Протягом кількох десятиліть після війни Брюханов прожив з кулею в серці.
Михайло Мізанов живе 50 років з німецькою кулею, що потрапила в його серце. Куля застрягла у м'язі лівого шлуночка. Поранення Михайло отримав у віці 19 років. Після цього неодноразово лягав у шпиталь, але до операції справа не дійшла ("Робоча газета").
Куля може подорожувати тілом навіть у тому випадку, якщо потрапляє і в інші частини тіла, що не мають великих артерій.
44 роки блукала куля в тілі китайця Гао Жунка. Випадково він знайшов її біля щиколотки. Гао було поранено під час війни в пах, але тоді лікарі кулю не знайшли.
Я знав російського солдата Мойсея Васильовича Тарасенка, у якого протягом 30 років після Вітчизняної війни куля промацувалась у різних місцях тіла, поки її не видалили.
Григорія Івановича Четковського Героя Радянського Союзу було поранено в серці під час Другої світової війни. Вважався загиблим.
Через 20 років після Перемоги побачив своє ім'я в одному із музеїв серед загиблих панфілівців. Проте ще 2001 року був живий та жив у селі на Луганщині (Україна).
У Московському інституті швидкої допомоги ім. Скліфасовського підраховано, що у разі поранення серця та своєчасного надання медичної допомоги потерпілому помирає лише 22% потерпілих, понад 2/3 таких поранених виживало. Це відбувається завдяки високій життєстійкості серця людини.
Класифікацію описано вище. Розглянемо клініку проникаючих поранень серця.
Симптомокоплекс поранення серця складається з: 1. наявність рани у проекції серця; 2. симптоми внутрішньоплевральної кровотечі; 3. ознаки тампонади серця.
Анатомічна область, небезпечна для пошкодження серця обмежена (зона Грекова): зверху – 2 ребро, знизу – ліве підребер'я та надчеревна область, праворуч – парастернальна лінія, ліворуч – середня пахвова лінія. Особливо небезпечні рани, які перебувають у анатомічній проекції серця.
Розмір внутрішньоплевральної кровотечі залежить від величини рани серця і, особливо від розмірів рани перикарда. При дуже маленьких ранах перикарда кровотеча до плевральної порожнини буде незначною. У цій ситуації превалюватиме картина тампонади серця.
При великих ранах перикарда, навпаки, клініка тампонади не буде виражена, а превалює клініка профузної внутрішньоплевральної кровотечі та гострої крововтрати.
Ознаки внутрішньоплевральної кровотечі: зниження артеріального тиску, тахікардія, пульс слабкого наповнення, блідість шкірних покривів, задишка, притуплення перкуторного звуку на боці ушкодження, ослаблення дихання на боці ушкодження. При плевральній пункції отримуємо кров.
Провідну роль діагностиці поранення серця має клініка тампонади серця.
Причина тампонади серця - кровотеча з серцевих порожнин, кровотеча з коронарних судин і судин перикарда. Вираженість тампонади серця залежить від величини рани перикарда. Клінічно тампонада серця проявляється тріадою Бека: 1. Значне зниження артеріального тиску разом із парадоксальним пульсом. 2. Різке підвищення центрального венозного тиску. 3. Глухість серцевих тонів та відсутність пульсації серця при рентгеноскопії. Стан постраждалого дуже тяжкий. Іноді хворий перебуває у клінічній смерті. Шкірні покриви блідоціанотичного кольору. Видно набряклі шийні вени. АТ нижче 60. Перкуторні межі серця розширені. Тони серця глухі або відсутні.
При ЕКГ – ознаки ушкодження міокарда, перикарда: зниження інтервалу QRST, ST, негативний зубець Т.
До прямих рентгенологічних симптомів поранення серця належать: розширення меж серця, згладженість серцевих дуг, збільшення інтенсивності тіні серця, зникнення пульсації серця, ознаки пневмоперикарда.
За клінічним перебігом розрізняють 4 групи постраждалих із пораненнями серця:
1. Постраждалі з клінікою тампонади серця. 2. Постраждалі з клінікою профузної внутрішньоплевральної кровотечі. 3. Постраждалі з поєднанням ознак тампонади та кровотечі. 4. Відсутність симптомів тампонади та кровотечі.
Для виявлення крові у порожнині перикарда використовують пункцію перикарда. Способи пункції перикарду:
Діагностикапоранення серця заснована на наявність рани у проекції серця та ознаках ушкодження серця. Найчастіше діагноз ставиться лише з огляду хворого. Головне завдання хірурга – у дуже обмежений термін встановити діагноз поранення серця та якнайшвидше прооперувати хворого. Успіх лікування поранень серця залежить від:
1. Часу, що минув з моменту травми та швидкості доставки до стаціонару. 2. Швидкості діагностики та своєчасності операції. 3. Адекватність реанімаційних заходів.
При транспортуванні потерпілого з підозрою на поранення серця диспетчер швидкої допомоги зобов'язаний повідомити лікарню про те, що до них везуть цього хворого. Після подібного дзвінка операційна сестра готується до торакотомії, а хірург і реаніматолог чекають на постраждалого в спокої. Якщо в бригаді є кілька хірургів, то один із них готується разом із операційною сестрою до операції. Подібні дії будуть виправдані навіть у тому випадку, якщо лікар СП помилився у діагнозі і потерпілому не потрібне термінове оперативне втручання.
Без такої підготовки бригаді не вистачить часу, щоб урятувати постраждалого у стані клінічної смерті.
Під час доставки постраждалого з підозрою на поранення серця без попереднього повідомлення СП: якщо під час огляду хірургом діагноз підтверджується, то постраждалий негайно прямує до операційної. Реанімаційні заходи проводяться одночасно з діагностичними, та продовжуються на операційному столі.
Будь-яка підозра на поранення серця є показанням до торакотомії. Це має бути правилом для хірургів, які займаються торакальною травмою. За помилки лікаря дана тактика буде виправданою.
Основний доступ - передньобокова торакотомія в 4-5 межреберье.Перікард розкривають спереду від діафрагмального нерва, попередньо взявши на трималки. Потім розпочинають огляд серця. При кровотечі із рани її закривають пальцем лівої руки. Рани серця вшиваються шовним матеріалом, що не розсмоктується: шовк, лавсан, капрон. При ушиванні рани серця не слід пошкодити коронарні судини. На тонкостінні передсердя може бути накладений кисетний шов. Для профілактики прорізування швів міокарда використовують: ділянку перикарда, жир перикарда, ділянку грудного м'яза, клапоть діафрагми. Обов'язково проводиться ревізія задньої стінки серця. Серце для цього піднімають та виводять із порожнини перикарда. При цьому може настати зупинка серця. Якщо рана знаходиться поруч із коронарними судинами, її вшивають п-подібними швами. Особливо гострий 
Треба поводитися з ранами поблизу провідних шляхів. Якщо під час операції сталася зупинка серця, прямий масаж, дефібриляція до відновлення його роботи. Наприкінці операції порожнина перикарда звільняється від крові та згустків. На рану перикарда накладаються рідкісні шви.
Плевральна порожнина осушується, проводиться її ревізія. Встановлюється дренаж з Бюлау.
Найближчий післяопераційний період хворий перебуває у відділенні реанімації. При нормальному післяопераційному перебігу хворий може вставати на 3 добу. Постійно проводиться контроль ЕКГ. Хворий після операції ведеться разом із терапевтом чи кардіологом. При виявленні посттравматичних вад серця, хворий прямує до кардіохірургічного відділення.
Ускладнення: 1. Пневмонія. 2. Плеврит 3. Перікардит. 4. Порушення ритму серця. 5. Нагноєння рани.
Відкриті травми серця відносяться до одного з найнебезпечніших ушкоджень і в основному наносяться вогнепальною або холодною зброєю. У мирний час приблизно у 95% випадків відбуваються колото-різані рани, а у військовий – вогнепальні. Іноді відкриті ушкодження тканин серця наносяться гострими уламками ребер, краями зламаної грудини або катетером.
За даними статистики, відкриті поранення серця становлять близько 13-15% від усіх проникаючих травм грудної клітки та частіше виявляються у чоловіків. Вік постраждалих – 16-40 років. Як правило, ушкодження виникають на передній стінці грудної клітки. А вогнепальні рани зазвичай призводять до загибелі потерпілого дома події.
Завдяки розвитку кардіохірургії тепер поранення серця не вважаються завжди фатальними. Завдяки нововведенням, що з'явилися, стало можливим виконувати ушивання тканин серця і рятувати життя постраждалих. Однак, незважаючи на нові методики, летальність при відкритих пораненнях серця поки залишається високою і становить від 12 до 22%.
Важливим моментом у порятунку пораненого з подібною травмою мають такі фактори як швидке транспортування до хірургічного стаціонару (бажано кардіохірургічного профілю) та правильність надання невідкладної долікарської допомоги. У багатьох випадках ці моменти можуть стати вирішальними для життя постраждалого і нерідко саме відсутність своєчасної кваліфікованої допомоги, а не смертельна рана стає причиною настання летального результату.
У цій статті ми ознайомимо вас із видами, проявами, правилами надання першої допомоги та способами лікування відкритих травм серця. Ця інформація допоможе вам правильно надати невідкладну допомогу потерпілому та збільшити його шанси на виживання.
Іноді вогнепальні травми серця зустрічаються і у мирний час
Залежно від травмуючого фактора відкриті поранення серця бувають:
- колото-різані – наносяться холодною зброєю (ножем, клинком та ін.), металевими штирями, голкою та ін.;
- вогнепальні – наносяться вогнепальною зброєю (кулями, дробом чи осколками снарядів);
- поєднані – наносяться різними пошкоджуючими факторами (наприклад, вогнепальне поранення та опік, мінно-вибухова травма та ін.).
Відкриті травми серця частіше бувають одиночними, у поодиноких випадках – множинними. При особливо небезпечних ситуаціях, що травмують, вони можуть поєднуватися з пошкодженнями інших органів і тканин.
За ступенем ушкодження серця і навколишніх тканин рани бувають:
- непроникні – порожнина серця не повідомляється з навколосерцевою сумкою;
- проникаючі – поранення міокарда є наскрізним.
Найчастіше відбувається поранення лівого шлуночка серця (І місце), рідше – правого шлуночка (ІІ місце). Вкрай рідко трапляється пошкодження передсердь. Крім камер серця поранення може торкатися коронарних артерій, провідних шляхів, клапанів, папілярних м'язів і міжшлуночкової перегородки.
Чому відкриті травми серця вкрай небезпечні
Основні небезпеки поранень серця полягають у наступних наслідках:
- Пошкодження серця призводить до . При накопиченні великого обсягу відбувається значно порушує серцеву діяльність. Серце не може повноцінно скорочуватися і може стискатись аж до повної зупинки.
- Поранення серця супроводжуються потужними кровотечами. Інші органи припиняють отримувати необхідний об'єм крові, та його функції пригнічуються. Особливо небезпечним наслідком таких травм стає кисневе голодування мозку.
- Під час травми серця постраждалий відчуває настільки інтенсивний біль, що він розвивається. Така реакція організму може ще більшою мірою посилити стан постраждалого.
Симптоми
Відкриту травму серця можна запідозрити за характерним розташуванням рани грудній клітці над проекцією серця або поблизу неї. Такі пошкодження завжди супроводжуються кровотечею, і нерідко воно є зовнішнім та рясним. Крім цього, кров, що виливається, накопичується в перикардіальній і плевральній порожнині.
Тампонада серця виявляється приблизно в 76-86% постраждалих. Зазвичай вона розвивається в перші хвилини після травми, але іноді формується тільки через кілька годин (до 24 год) після поранення. Цей характерний для відкритих травм серця стан проявляється такими симптомами:
- блідість;
- відчуття нестачі повітря;
- страх смерті;
- наростаюча синюшність губ, кінчика носа та вух;
- набухання вен на шиї;
- пульс слабкого наповнення;
- порушення частоти та ритмічності пульсу.
При огляді хворого лікар може виявити підвищення венозного тиску та глухість тонів серця (аж до їхньої повної відсутності). Іноді при вислуховуванні тонів серця визначається нерівномірний звук, що плескає, провокується скупченням крові і повітря в порожнині перикарда. Крім цього, загальний стан хворого посилюють ознаки потужної кровотечі: холодний липкий піт, блідість, гіпотонія, слабкий периферичний пульс.
Під час хірургічного втручання з серцевої сумки при пораненнях серця може витягуватися від 150 до 600 мл крові. Особливо несприятливими є поранення про «небезпечних зон» серця – верхні відділи і основи міжшлуночкової перегородки.
Стан потерпілого з раною серця є важким, і його тяжкість визначається обсягом загальної крововтрати, кількістю перикардіальної порожнини крові, що накопичилася, і областю локалізації пошкодження в міокарді.
Невідкладна допомога потерпілому
Перший, найважливіший момент при наданні невідкладної допомоги потерпілому з відкритою травмою серця – дзвінок у швидку допомогу При відкритих травмах серця необхідно відразу викликати бригаду «Швидкої допомоги». До приїзду медиків потерпілому слід надати невідкладну допомогу:
- Якщо предмет, що травмує (ніж, уламок, кинжал і т. п.) знаходиться в грудній клітці, то його не слід виймати. Такі дії лише посилять кровотечу та погіршать стан потерпілого.
- Пораненого слід укласти на рівну тверду поверхню і підняти узголів'я.
- Потерпілого необхідно заспокоїти та пояснити, що йому не можна рухатися та розмовляти.
- Якщо поранений непритомний, слід оглянути його ротову порожнину і за необхідності звільнити дихальні шляхи від труднощів дихання чинників (блювотних мас, згустків крові, слизу, сторонніх предметів). Голову хворого необхідно повернути набік для запобігання аспірації блювотою і не забувати постійно стежити за диханням.
- Рану слід обробити антисептичним розчином і накласти на неї асептичну пов'язку, що герметизує, з марлевих серветок (або складених шматків стерильного бинта) і близько розташованих один до одного смужок лейкопластиру.
- До приїзду медиків можна прикласти до грудей холод, дати прийняти під язик таблетку Нітрогліцерину та виконати внутрішньом'язові ін'єкції 2 мл Анальгіну та 1 мл Димедролу (розчини препаратів змішати в одному шприці) та 2 мл Кордіаміну (або Камфори).
Транспортування постраждалого в хірургічний стаціонар має виконуватися максимально щадно, у положенні лежачи з піднятим узголів'ям.
Діагностика
Нерідко діагностика поранень серця на догоспітальному етапі буває утруднена через нетипову локалізації рани. В інших випадках типові ознаки відкритої рани та тампонади серця дозволяють поставити діагноз правильно.
Якщо стан потерпілого дозволяє, то після прибуття до стаціонару йому проводяться такі види інструментальних досліджень:
- рентгеноскопія грудної клітки – виявляються ознаки розширення серцевої тіні, послаблення або відсутності пульсації контурів серця, присутності рідини та повітря в навколосерцевій сумці, згладженості талії серця, наявності стороннього тіла при осколковому пораненні;
- – визначаються порушення пульсу та ритму серця;
- – визначаються ознаки пошкодження структур серця та гемоперикард.
Крім цього, в екстреному порядку виконується аналіз визначення групи крові.
Раніше для виявлення поранень серця часто рекомендували діагностичну пункцію перикарда. Однак останнім часом багато фахівців вважають її проведення недоцільним і ризикованим, тому що кров у навколосерцевій сумці виявляється не завжди, її виявленню можуть перешкодити згустки, що вже утворилися, і виконання цієї маніпуляції затримує початок радикального лікування. Виняток становлять лише випадки підтвердженої тампонади серця, коли перикардіоцентез необхідний як лікувальний захід.
Лікування
Усі постраждалі з пораненнями серця підлягають екстреній госпіталізації до операційної. При тампонаді серця може проводитися терміновий перікардіоцентез, який виконується під місцевою анестезією.
Зазвичай через брак часу перед втручаннями щодо усунення поранень серця етап передопераційної підготовки та реанімації потерпілого від наслідків шоку та порушень кровообігу проводиться дуже швидко і може тривати навіть після початку виконання операції. Для надання такої допомоги використовуються протишокові та симптоматичні засоби, спрямовані на поповнення крововтрати та підтримку дихальної та серцевої діяльності.
Операції на серці виконуються під ендотрахеальним наркозом із застосуванням міорелаксантів. Хірург проводить передньобічну торакотомію зліва по IV-V міжребер'ю. Далі для більшого операційного доступу рана розширюється за допомогою перетину хрящів ребер або повним перетином грудини.
Після виконання перикардіотомії хірург видаляє кров та її згустки. На рану серця через всю товщу міокарда накладаються П-подібні шви та обережно зав'язуються для профілактики прорізування. Після цього лікар проводить ретельну ревізію задніх відділів серця для виключення наскрізного поранення. При виявленні ушкоджень великих судин ними накладаються бічні шви з допомогою атравматичної голки.
Крім цього, до операції та під час втручання виконується внутрішньоартеріальне вливання крові. Після усунення тампонади та ушивання рани серця воно замінюється на струменеве внутрішньовенне переливання крові. Така тактика поповнення крововтрати пояснюється тим, що до усунення цих наслідків травми введення крові у вену здатне викликати навантаження серця.
Після операції хворий забезпечується достатнім знеболенням. Йому проводять остаточні заходи щодо заповнення втраченої крові, призначається оксигенотерапія, курс антибіотикотерапії та прийом препаратів для підтримки серцевої діяльності. Крім цього, пильна увага приділяється своєчасному видаленню повітря та згустків крові з дренованої плевральної порожнини.
Вирішення питання про поступове розширення активності хворого вирішується хірургом залежно від розмірів та розташування рани, даних про гемодинаміку та ЕКГ. Вставати з ліжка зазвичай дозволяється на 8-10 або 20-25 день після виконаної операції.
Відкриті травми серця завжди є дуже небезпечними. Результат таких ран залежить не тільки від тяжкості ураження міокарда та швидкості настання тампонади серця, а й від швидкості надання невідкладної долікарської та лікарської допомоги.
Ушкодження серця поділяють на закриті та відкриті (поранення).
Закриті ушкодженняможуть виникнути при ударі по грудній клітці твердим предметом або під час падіння з висоти. Ушкодження серця можуть бути різного характеру: і струс серця, стінок і клапанного апарату серця.
Клінічно при закритих травмах серця можуть спостерігатися болі в серці, порушення серцевого ритму (екстрасистолія, брадикардія, часткова або повна блокада серця), збільшення меж серцевої тупості, падіння артеріального тиску. При забитому серці клінічна картина розгортається поступово. Порушення у серцевій діяльності встановлюються.
Усі випадки, які підозрюються на закриті ушкодження серця, підлягають консультації лікарем. До огляду фахівця необхідні суворий постільний режим, суворе спостереження за тонами серця та пульсом (кровотеча в порожнину перикарду!). При найменшій підозрі на кровотечу в перикард (див. Гемоперикард) хворого транспортують з відповідними застереженнями до хірургічного відділення лікарні, бажано до спеціалізованого.
Відкриті ушкодження(поранення серця) у мирний час зазвичай бувають різаними або колото-різаними. У воєнний час найчастіше трапляються вогнепальні поранення серця.
За наявності широкого раневого каналу при пораненні серця спостерігається сильна кровотеча, що швидко приводить хворого до загибелі. Але не тільки кровотеча із зовнішньої зумовлює тяжкість стану. При пораненні серця навіть за наявності вузького раневого каналу може виникнути сильна внутрішня кровотеча в порожнину чи перикард. Кровотеча в порожнину перикарду швидко призводить хворого до смерті внаслідок здавлення серця кров'ю, що вилилася (серця).
У плевральну порожнину вставляють гумовий дренаж. Рану грудної клітки після первинної хірургічної обробки та післяопераційну рану зашивають наглухо.