Особливості дихання при захворюванні на пневмонію. Пневмонія на знімку

Для діагностики такого захворювання, як пневмонія, дуже важливою є акустична складова. Звук при пневмонії може бути різним, це залежатиме від стадії захворювання. Про різновиди цих звуків і йтиметься.

Що таке пневмонія?

Пневмонія - це захворювання, при якому запальний процес охоплює якусь частину легені. Вона може бути різного походження - вірусного (детальніше), бактеріального (детальніше), грибкового (детальніше) і розвиватися як самостійно, так і у вигляді ускладнення після інших захворювань. Особливо часто така патологія розвивається у малюків першого року життя. Це пов'язано з особливостями їх дихальної системи.

До факторів ризику, що сприяють розвитку пневмонії відносять:

• слабкий імунітет;
• наявність хронічних інфекційних захворювань у верхніх дихальних шляхах;
• неповноцінний раціон харчування;
• куріння;
• часті застудні захворювання.

Прояви пневмонії такі:

1. Ознаки інтоксикації організму ( головний біль, підвищення температури тіла, нездужання). Причому температура може бути як субфебрильною (37,5 ° С), так і дуже високою (39-40 ° С).
2. Кашель, що супроводжується в'язким мокротинням. При цьому у легенях прослуховуються нетипові звуки.
3. Утруднення дихання, задишка, ціаноз (тобто синюшність) носогубного трикутника, що спричинено нестачею кисню.

Це захворювання дуже непередбачуване та небезпечне. Особливо блискавичні його форми, коли від початку захворювання до незворотних зміну легенях проходить лише кілька діб. Тому при найменшій підозрі на пневмонію хворого відразу госпіталізують.

Діагностика

При діагностиці цієї недуги використовують кілька методів:

• вислуховування;
• клінічні аналізи;
• Бронхоскопія.

Як почути пневмонію?

Важливу роль постановці діагнозу при такому захворюванні має характер звуків у легенях, які правильніше називати хрипами. Вони бувають такими:

1. Кріпітація. Під час запального процесу альвеоли, тобто бульбашки, з яких складаються легені, наповнюються субфрактантом. Під час вдиху вони злипаються і видають звук, схожий на тихий тріск. Як правило, такий звук можна почути на початку хвороби або, навпаки, в період одужання. Цей звук лікар може почути з допомогою фонендоскопа.
2. Вологі хрипи. Розрізняють дрібно-, середньо-, великопухирчасті хрипи. Їх характер залежить від того, які саме бронхи залучені до запального процесу. Цей звук схожий на лопання бульбашок, і в окремих випадках його можна почути навіть без застосування фонендоскопа.
3. Сухі хрипи. Вони з'являються, зазвичай, тоді, коли пневмонія з'являється і натомість інших захворювань дихальної системи, наприклад, бронхіту. Почути їх можна як на вдиху, так і на видиху, нагадують вони шарудіння паперового листа.
4. Шум тертя плеври. Цей звук приєднується, якщо запалення легень додається плеврит. Він походить від того, що листки плеври труться один про одного. За звучанням цей звук схожий з крепітацією, але виникає зазвичай лише внизу і прослуховується як на вдиху, так і на видиху.

Всі ці хрипи можна виявити за допомогою аускультації. Це спосіб вислуховування легень, який дасть точну відповідь на запитання, що цікавлять лікаря. Виконується така діагностична процедура за різних поз пацієнта. Також для точнішого результату використовуються різні режими дихання. При цьому стає більш вираженою картина до і після откашліванія, під час дихання та його затримки, при проголошенні певних звуків.

Ефективне лікування

Лікування пневмонії – процес серйозний. Насамперед хворому забезпечують постільний режимта повний спокій. Якщо захворів немовлято головку обов'язково слід піднімати, щоб полегшити дихання.

Дуже важливо дотримуватися питного режиму і повноцінно харчуватися. Випивати слід щонайменше 2 л рідини щодня. Це можуть бути соки, вода без газу, морси, компоти. Харчування – різноманітне. Перевагу слід віддавати легкозасвоюваної їжі.

Вологе прибирання та регулярне провітрювання в кімнаті хворого – обов'язкові. Ці процедури забезпечують прохолодне та чисте повітря у приміщенні, що значно полегшує дихання хворого.

Щодо лікарських засобів, то їх може призначити лише лікар. Найчастіше лікування не обходиться без антибіотиків. При легкому перебігу захворювання це можуть бути таблетки, ну а при пневмонії середньої тяжкості і тяжкому перебігу її не обійтися без ін'єкцій або навіть крапельниць.

Важливою складовою лікування є фізіотерапія. Сюди входять і масаж, і ЛФК, і різні апаратні методики: діатермія, електрофорез, УВЧ.

Пневмонія серйозна недуга, який супроводжується різними характером симптомами. Хрипи – один із них.

Встановити характер хрипів та призначити правильне лікування- Завдання лікаря.

Адже від цього залежатиме швидке та успішне лікування від цієї хвороби.

Стан хворих (задовільний, середньої тяжкості та тяжкий) визначається тяжкістю захворювання.

Положення хворих може бути активним, пасивним та вимушеним. До останнього, наприклад, належить становище ортопное (від грецького orthos – стоячи, pnoe – дихання).

З інших вимушених положень слід назвати: положення на хворому – боці при сухому плевриті, що призводить до зменшення болю за рахунок зниження тертя плевральних листків та обмеження участі в акті дихання ураженої сторони; платипное (від грецьких слів platy – плоско, pnoe – дихати) – покращення дихання у положенні лежачи; зустрічається при двосторонньому ураженні легень, наприклад, при множинні рецидивуючій тромбоемболії гілок легеневої артерії, двосторонній нижньодольової пневмонії, коли у вертикальному положенні задишка посилюється за рахунок припливу крові та погіршення вентиляційно-перфузійного співвідношення в нижніх частках; – становище на здоровому боці, коли хворому легше дихати за рахунок покращення кровопостачання неураженої легені при односторонніх обтураційному та компресійному ателектазах; однак, у ряді випадків (пневмонія), це становище стає небезпечним через можливість попадання гною з ураженої сторони до здорової.

Зміна кольору шкіри та видимих ​​слизових оболонок має важливе діагностичне значення. Ціаноз (синюшність) – найчастіше зустрічається зміна забарвлення шкіри при захворюваннях органів дихання, зумовлена ​​альвеолярною гіпоксією та збільшенням вмісту відновленого гемоглобіну. Блідість шкірного покриву пов'язана з розвитком супутньої анемії і має місце при хронічних нагноєльних захворюваннях легень, раку та легеневій кровотечі. На обличчі може виявлятись herpes labialis et nasalis, гіперемія щоки на стороні ураження при пневмококовій пневмонії. Поразка легень при системних захворюваннях сполучної тканини супроводжується появою на шкірі геморагічного висипу. При багатьох хронічних нагноєльних захворюваннях легень (абсцес, бронхоектази) може зустрічатися симптом «барабанних паличок» – булавоподібне потовщення кінцевих фаланг пальців рук.

При огляді шиї визначають ступінь участі в акті дихання допоміжних м'язів (кивальної, трапецієподібної та ін) та наявність їх гіпертрофії (збільшення роботи при хронічних захворюваннях легень). Слід оцінити стан шийних вен, розширення та пульсація свідчать про підвищення тиску в них та розвиток серцевої недостатності, що ускладнює перебіг захворювань органів дихання. Дихання через щільно стислі губи вказує на наявність дихальної недостатності у хворих з обструктивними захворюваннями легень (збільшується опір видиху та підвищується тиск у дихальних шляхах, що запобігає експіраторному колапсу дрібних бронхів).

Огляд грудної клітки.Оцінюється форма грудної клітки, симетричність розташування ключиць, лопаток, обох половин грудної клітки, вираженість над- і підключичних ямок, ширина міжреберних проміжків, величина епігастрального кута, частота та глибина дихання, участь допоміжної дихальної мускулатури в акті дихання. У нормі форма грудної клітки відповідає конституційному типу статури. При різних захворюванняхформа грудної клітки може змінюватися. Вирізняють такі патологічні форми:

– Бочкоподібна або емфізематозна форма характеризується збільшенням передньо-заднього розміру грудної клітини, що знаходиться як би в положенні максимального вдиху; сама назва говорить про те, що вона зустрічається при синдромах бронхіальної обструкції та емфіземі легень, при яких має місце зниження еластичних властивостей стінок альвеол та порушення спадання легеневої тканини на видиху, що призводить до утруднення дихання; при огляді виявляється вибух над- і подключічных ямок, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, розширення міжреберних проміжків, втягнення їх під час вдиху.

- Для паралітичної форми властиві виражені ознаки астенічної грудної клітини: переважання поперечного розміру, атрофія м'язів грудної клітини, асиметричне розташування ключиць і лопаток, ребра сильно нахилені донизу, западіння надключичних ямок, знаходиться в положенні максимального видиху; ця форма грудної клітини зустрічається при тривало протікають і приводять до виснаження хронічних запальних захворювань легень та плеври, туберкульозу, раку легені.

– Рахітична чи «кілеподібна» грудна клітина (pectus carinatum) може зустрічатися при рахіті, вона нагадує курячі груди або кіль корабля за рахунок того, що грудина видається вперед; в області з'єднання ребер з грудиною можна виявити чіткі потовщення («рахітичні чотки»).

– Воронкоподібна форма грудної клітини (pectus excavatum) характеризується наявністю вдавлення в нижній третині грудини («впалі груди» або «груди шевця»), вона зустрічається при аномаліях розвитку, рахіті, синдромі Марфана, деформація грудної клітини може механічно впливати на скорочення серця, викликати аритмії.

– Човноподібна грудна клітка на відміну від лійкоподібної має поглиблення в області верхньої та середньої третини грудини, за формою схоже з поглибленням човна і описана при сирингомієлії (ураження бічних стовпів спинного мозку).

– Аномалії розвитку хребта в сагітальній та фронтальній площинах можуть призводити до розвитку кіфосколіотичної грудної клітки; при цьому слід розрізняти деформацію опуклість у сагітальній площині: кпереді – лордоз, кзади – кіфоз; викривлення у бічну сторону (у фронтальній площині) називається сколіозом; в більшості випадків зустрічається їх поєднання, особливо кіфосколіоз - викривлення хребта взад і вбік; дана деформація призводить до порушення легеневої вентиляції, формування легеневої гіпертензіїта хронічного легеневого серця; причинами кіфосколіозу є туберкульоз та травми хребта, поліомієліт, рахіт, торакопластика.

Важливу інформаціюпри огляді грудної клітки можна отримати щодо її симетричності. На відміну від норми, коли вона симетрична, у патології виявляють асиметрію грудної клітки у вигляді збільшення або зменшення однієї з половин. Збільшення обсягу однієї з половин грудної клітини зустрічається при синдромі гідротораксу (наявність рідини у плевральній порожнині запального чи не запального характеру), пневмотораксу (наявність повітря в плевральній порожнині), гідропневмотораксу (одночасному скупченні та рідини та повітря в плевральній порожнині). Паралельно уражена сторона відстає в акті дихання та має згладженість міжреберних проміжків.

Зменшення однієї з половин грудної клітини спостерігається при зменшенні об'єму легеневої тканини внаслідок пневмосклерозу або оперативного втручання (видалення частки або всієї легені), розвитку локального або поширеного фіброзного процесу в плевральній порожнині, при синдромі обтураційного ателектазу (спадання всього або частини легені внаслідок закриття просвіту брон або стороннім тілом).

Діагностичне значення має визначення симетричності розташування ключиць, надключичних ямок та лопаток. Так, при розвитку туберкульозного інфільтрату в області верхівки легені, верхньодольової пневмонії, сухому плевриті, переломі ребер може спостерігатися більш високе розташування ключиць і лопаток внаслідок рефлекторного спазму грудних м'язів при подразненні рецепторів больових. Огляд хворого дозволяє оцінити основні параметри дихання – тип, частоту, глибину та ритм. Існують різні фізіологічні варіанти дихання: грудний тип (реберний), коли дихальні рухиздійснюються за рахунок скорочення міжреберних м'язів, властивих жінкам; черевний тип (діафрагмальний), коли дихальні рухи здійснюються переважно за рахунок скорочення діафрагми, частіше зустрічається у чоловіків; змішаний тип, коли дихальні рухи відбуваються за рахунок скорочення міжреберних м'язів та діафрагми, зустрічається в осіб похилого віку.

Для нормального дихання в середньому характерна частота від 16 до 20 за хвилину, фізіологічне зменшення частоти дихальних рухів до 12-14 за хвилину спостерігається під час сну, середня глибина (по дихальному об'єму 500 – 800 мл) та правильний ритм.

Зміни частоти дихання бувають у вигляді почастішання або тахіпное (tachypnoe) та урідження або брадипное (bradypnoe). Фізіологічне тахіпное зустрічається в основному при значній фізичній навантаженні, а брадипное - під час сну. У патології тахіпное свідчить про розвиток дихальної недостатності та викликається такими причинами: обструкція дихальних шляхівпри бронхіальній астмі або бронхіоліті, хронічному бронхіті; зниження обсягу дихальної поверхні легень при розвитку пневмококової пневмонії, обтураційному або компресійному ателектазі, пневмотораксі; обмеження глибини дихання внаслідок виникнення больових відчуттів (міжреберна невралгія, міозит, сухий плеврит, переломи ребер), при високому стоянні діафрагми через підвищення внутрішньочеревного тиску(Метеоризм, асцит). Брадипное зазвичай спостерігається при ураженні центальної нервової системи, порушенні функції дихального центру, при гіпотиреозі, інтоксикаціях (ниркова та печінкова недостатність), прийом наркотичних та седативних препаратів.

Зміни глибини дихання.У фізіологічних умовглибина дихання визначається дихальним обсягом, що у середньому дорівнює 500 – 800 мл. У патології може спостерігатися гіперпное – глибоке та галасливе дихання. Класичним прикладом є патологічне дихання Куссмауля, що виникає при діабетичному кетоацидозі, отруєнні метанолом, уремії. Гіпопное - поверхневе дихання може зустрічатися у опасистих людей внаслідок гіповентиляції (синдром Піквіка) і служити провісником дихальної недостатності.

Апное – відсутність дихання протягом 20 сек у неспаному стані чи 30 сек під час сну. Може виникати при обструкції дихальних шляхів під час сну або ураження ЦНС. У будь-якому випадку апное є кінцевим етапом дихальної недостатності.

Порушення ритму дихання.Як вже підкреслювалося, нормальне дихання характеризується ритмічним чергуванням однакових за глибиною та тривалістю фаз вдиху та видиху. Ритм дихання частіше змінюється внаслідок порушення регуляції діяльності дихальних м'язів нервовою системою. Найчастіше зміна ритму дихання супроводжується порушеннями його частоти та глибини. Поразки центрів регуляції процесу дихання можуть викликати наступні видипатологічного дихання:

– дихання Чейн-Стоксахарактеризується поступовим збільшенням, а потім зменшенням амплітуди дихальних рухів та виникненням пауз (апное) тривалістю до 1 хвилини, зустрічається при тяжких порушенняхмозкового кровообігу та інтоксикаціях;

– дихання Грокканагадує подих Чейн-Стокса, але його відмінною особливістює реєстрація слабкого поверхневого дихання замість пауз, що виникає при тих же патологічних процесах, що і дихання Чейн-Стокса, тільки в більш ранніх стадіях;

– дихання Біоттахарактеризується однаковими амплітудою ритмічними глибокими дихальними рухами, що виникають через однакові паузи (до 30 сек);

– агональнедихання має різні за глибиною та тривалістю неритмічні дихальні рухи, спостерігається, як правило, у стані клінічної смерті.

Пальпаціяабо обмацування як метод дослідження доповнює дані, отримані під час огляду. Цей метод вимагає хорошої професійної підготовки та знання анатомії та фізіології людини. Пальпація дозволяє в стислі терміни, вже при першому контакті з хворим, виявити патологічні зміни в різних органах, які у подальшому можна уточнити, застосовуючи сучасні інструментальні методи візуалізації.

Пальпація проводиться в теплому приміщенні з гарним, бажано природним освітленням. Положення хворого залежить від досліджуваного органу та тяжкості стану. Фактори, що впливають на результат дослідження: м'язова напруга, болючі відчуття слід уникати. Дослідник займає зручне йому положення, що дозволяє з максимальною ефективністю використовувати метод, заснований на знанні розпізнавальних знаків та топографічних ліній грудної клітки. Проведення пальпації має наступні цілі- Визначення резистентності грудної клітки, виявлення хворобливості в області грудної клітки, визначення голосового тремтіння. Резистентність або еластичність грудної клітки визначається шляхом її здавлення долонями рук у передньо-задньому та бічному напрямках. Те опір грудної клітини, яке відчуває дослідник при пальпації і характеризує еластичність та резистентність. Збільшення резистентності та зниження еластичності грудної клітки зустрічаються при ексудативних плевритахемфіземі легень. Проведення пальпації дозволяє виявити ділянки хворобливості грудної клітки, ребер, грудини. Локальна болючість спостерігається при переломі ребер та забиття м'яких тканин, а по ходу міжреберій – при міжреберній невралгії. Під час пальпації можна уточнити: Рухомість 1. і зміщення трахеї - зміщення трахеї донизу на вдиху, як правило, свідчить про хронічну обструкцію дихальних шляхів, цей симптом виявляється, якщо кінчик вказівного пальця помістити на щитовидний хрящ під час вдиху. 2.

Порушення дихальної екскурсії, асинхронність руху однієї з половин грудної клітки; це можливо зробити за допомогою наступного прийому: лікар знаходиться ззаду від хворого, охоплюючи долонями з розведеними пальцями обидві половини грудної клітини, протиставивши при цьому великі пальці, спочатку хворий робить глибокий видих і долоні лікаря стискають грудну клітину досліджуваного, а потім вдих по зміщенню великих пальцівназовні визначається симетричність руху обох половин грудної клітки. 3. Форму грудної клітки.

Крім зазначеної інформації при захворюваннях органів дихання за допомогою пальпації можна виявити збільшення лімфовузлів у над- та підключичних ямках, пахвовій западині; ділянки крепітації при підшкірній емфіземі; шум тертя плеври.

Голосове тремтіння (fremitus pectoralis)це пальпована вібрація грудної клітки, обумовлена ​​проведенням обстежуваного голосу. Пацієнт вимовляє слова, що містять гучні приголосні, і дослідник пальпаторно відчуває вібрацію грудної клітки. Неодмінною умовою визначення голосового тремтіння є вивчення його на симетричних ділянках. Будь-яка патологія на шляху розповсюдження звуку змінює його проведення, внаслідок чого тремтіння посилюється або послаблюється.

Слід сказати, що з оцінки голосового тремтіння необхідний достатній досвід і досвід. Фізіологічні відмінності голосового тремтіння полягають у тому, що у дітей і жінок воно слабше, ніж у чоловіків. Крім того, у правій верхній частині грудної клітки голосове тремтіння виражене сильніше через широкий і короткий головний бронх, а в нижніх відділах зліва – слабше. Ослаблення голосового тремтіння пов'язане з виникненням перешкоди для поширення звуку та зустрічається при:

- Збільшення підшкірно-жирового шару;

– синдромах гідро- та пневмотораксу;

- Наявності плевральних спайок і шварт;

– синдром обтураційного ателектазу;

– пневмосклерозі та пневмофіброзі;

– синдром бронхіальної обструкції.

– тонкій грудній клітині;

- синдромі інфільтрату при пневмококовій пневмонії, так як ущільнена запальним ексудатом легенева тканина при збереженій прохідності повітря через бронхи, краще передає звуки (слід зазначити, що при сегментарних пневмоніях, через залучення в процес запалення бронхів і утворення в них слизових оболонок слабшає);

– синдром порожнини (через фізичне явища – резонанс);

– синдром компресійного ателектазу в зоні ущільнення легеневої тканини.Перкусія

(percussio) – це метод дослідження, що полягає у простукуванні різних ділянок тіла та оцінки звуків, що при цьому виникають. Перкусія як спосіб вистукування була відома давно. Пріоритет у розробці цього методу належить австрійському лікареві Ауенбругеру, який у 1761 році виклав його основи у своєму трактаті. Причому тоді це був єдиний фізикальний спосіб дослідження, що дозволяв за життя виявити патологію.у хворих. Надалі метод протягом 50 років був незаслужено забутий і тільки в 19 столітті, особистий лікар Наполеона Жан-Ніколь Корвізар ввів його як стандарт для діагностики захворювань. Потім, в 1828 французький лікар Піоррі запропонував плесиметр, зроблений зі слонової кістки, а Вільям Стокс, Джеймс Хоун і Шкода розробили пальцеву перкусію і описали основні перкуторні тони. У Росії цей метод дослідження було впроваджено відомими клініцистами С.П. Боткін, Г.А. Захар'їним, Г.І. Сокольським та Н.І. Коровщиковим, який застосовував топографічну перкусію різних органів. М.Г. Курлов розробив методику перкусії серця та печінки. Звук, що утворюється при перкусії, залежить від будови тканини, розташованої в області вистукування і характеризується амплітудою, частотою і тривалістю. Звуки по амплітуді бувають гучні та тихі, за частотою високі чи низькі, за тривалістю – тривалі чи короткі. Характеристики звуку залежать від співвідношення у досліджуваному органі повітря та щільної тканини. Чим більша легкість органу, тим звук гучніший, нижчий за частотою і триваліший за рахунок явища резонансу і, навпаки, при перкусії щільних органів звук тихий, притуплений або тупий, високий і короткий, за рахунок швидшого загасання звукових коливань.

В даний час прийнято виділяти 3 основні перкуторні звуки:

1. Ясний легеневий звук, який визначається в нормі над здоровими легенями, він гучний, низький, тривалий і тимпанічний.

2. Стегновий звук, що виявляється в нормі над щільними органами (м'язи, печінка, серце), він тихий, високий, короткий і тимпанічний.

3. Тимпанічний шлунково-кишковий) звук, який визначається над органами, що містять велику кількість повітря і тонкі стінки(газовий міхур шлунка, кишечник), в нормі він гучний, як правило, високий та тривалий.

Перкусія за способом застосування буває прямою (безпосередньою) і непрямою (опосередкованою). Цей методрозробив і почав застосовувати Ауенбругер під час роботи у шпиталі у Відні. Метод полягав у вистукуванні грудної клітки щільно зімкнутими кінчиками пальців. Надалі цей спосіб було модифіковано Ф.Г. Яновським та В.П. Зразковим, які використовували вказівний та середній палець для перкусії. При непрямій перкусії, родоначальником якої був Піоррі, використовується плесиметр та молоточок. В даний час загальноприйнятою є пальце-пальцева перкусія, де плесиметром є 3 палець лівої кисті, а молоточком - 3 палець правої кисті. Перевага цього методу полягає у простоті, він зручний, не треба возити із собою інструментарій, який можна втратити. Крім того, звук, що утворюється при перкусії, більш однорідний.

За силою перкусія буває гучною при дослідженні глибоко розташованої патології (в межах 7-8 см), середньої (5-6 см), тихої (3-4 см) і тихої (2-3 см).

Виділяють порівняльну та топографічну перкусію.

Порівняльна перкусія.Метою порівняльної перкусії є виявлення патологічного вогнища у легенях чи плевральній порожнині шляхом порівняння перкуторного звуку у симетричних ділянках грудної клітки. Для цього використовуються такі правила:

– порівняння перкуторного звуку проводять лише у симетричних ділянках правої та лівої половин грудної клітини; сила перкуторного – тону гучна чи середня залежно від розташування патологічного вогнища;

– перкусія проводиться у строго визначеному порядку;

- Удар пальцем-молоточком наноситься в ямках по кінцевій фаланзі пальця плессиметра, в міжребер'ях - по середній;

– перкусія проводиться при спокійному та глибокому диханніхворого;

– спочатку проводять перкусію по передній поверхні грудної клітки, потім по бічній та задній, рухаючись зверху вниз;

– перкусію виконують спереду та збоку праворуч наліво, ззаду – зліва направо.

У нормі над легенями при порівняльній перкусії вислуховується ясний легеневий тон.Однак, у деяких випадках, можливі фізіологічні зміниперкуторного звуку: над верхівкою правої легенічерез значний розвиток м'язів плечового пояса; – праворуч у нижній частині пахвової області перкуторний звук дещо коротше через розташовану поряд печінки, а ліворуч у нижній частині по передній пахвовій лінії має тимпанічний відтінок через газовий міхур у шлунку.

При розвитку патологічного процесу в легенях та плеврі перкуторний звук може змінитися. Притуплення перкуторного звуку визначається при зменшенні легкості легеневої тканини та появі щільних ділянок при сегментарній пневмонії, пневмосклерозі, пухлини легені, наявності плевральних спайок та шварт.

Тупий звук спостерігається при пневмококовій пневмонії, синдромі гідротораксу (скупченні рідини в плевральній порожнині), синдромі обтураційного ателектазу, за наявності пухлини значних розмірів, при вираженому потовщенні плевральних листків і розвитку потужного спайкового процесу до запобігання легень або туберку.

Притуплене-тимпанічний тон визначається у випадках, коли на тлі невеликого ущільнення легеневої тканини залишається невелика кількість повітря при одночасному зниженні еластичності альвеол. Це зустрічається при пневмосклерозі, пайовій пневмонії в 1 і 3 стадіях, при компресійному ателектазі (тон Шкоди), набряку легень у початковій стадії. Тимпанічний звук визначається при: синдромі пневмотораксу (скупчення повітря в плевральній порожнині), наявності порожнини, що сполучається з бронхом, туберкульозній каверні та абсцесі легень у стадії спорожнення, великому бронхоектазі.

За наявності великої гладкостенной порожнини (6-8 см), розташованої поверхнево, тимпанічний звук має «металевий» відтінок. Він нижчий і нагадує удар по металу. Якщо поверхнево розташована велика порожнина повідомляється з бронхом вузьким отвором, то при перкусії над нею тимпанічний звук нагадує звук «горщика, що тріснув».

Коробковий звук виникає при синдромах бронхіальної обструкції та емфіземи легень: при дифузному збільшенні легкості легеневої тканини при одночасному зниженні еластичності альвеол. Він імітує звук, що виникає при ударі по сірниковій коробці або подушці.

Топографічна перкусія.Метою топографічної перкусії є визначення верхніх та нижніх кордонів легень, а також екскурсії нижніх країв легень основними топографічними лініями.

Правила перкусії:

- Проводять тиху перкусію;

– перкусію проводять по ребрах та міжребер'ях;

- палець-плесиметр повинен пересуватися паралельно визначеній межі від легеневого звуку у бік тупого праворуч і ліворуч;

– межу легені визначають з боку пальця, зверненої у бік ясного легеневого звуку;

– застосовується перкусія, що відскакує.

Практичне значення має визначення нижньої межі легень по основним топографічним лініям праворуч і ліворуч. Палець-плесиметр розташовують у 2 межреберье і направляють вниз паралельно ребрам. Перкутують по середній фаланзі міжребер'ям тихою перкусією до притуплення легеневого звуку. Відмітка межі проводиться по стороні пальця плессиметра, зверненого у бік ясного легеневого звуку.

При косому розташуванні ребер і межреберьев кінцева фаланга плессиметра справа звернена донизу, а ліворуч – догори. Слід знати, що за лопатковою лінією перкусію починають від кута лопатки. Необхідно пам'ятати, що нижній кут лопаток прикриває 7 ребро.

Аускультація (auscultatio)- Метод дослідження звукових явищ, що виникають при їх вислуховуванні. Цей метод відомий дуже давно і описаний близько 1800 до н.е. Він також був відомий Гіппократ, який користувався прямою, безпосередньою аускультацією вухом. Надалі метод згадувався Леонардо Да Вінчі, Вільямом Гарвеєм.

Вперше докладніше описав метод аускультації у 1819 році у 2-х томній праці Рене Лаеннек, який перший запропонував стетоскоп (переклад з грецької – інспектор грудної клітки). Надалі 1854 року у Нью-Йорку він удосконалено Калманом й у Росії Н.Ф. Філатовим у бінауральний. Лаєннек також уперше ввів у термінологію такі слова як аускультація, хрипи, голосове тремтіння, бронхофонія, ослаблене дихання та інші. Фонендоскоп, який відрізняється від стетоскопа наявністю мембрани, яка з одного боку посилює звук, а з іншого може спотворювати його за рахунок власних коливань, був винайдений і вивчений Шкодою, А.А. Остроумовим, В.П. Зразковим та іншими.

Розвитку аускультації у Росії також сприяли відомі лікарі М.Я Мудров, С.П. Боткін, Н.Д. Стражесько. Аускультація із застосуванням стетоскопа та фонендоскопа відноситься до непрямих, опосередкованих методів та на відміну від прямого методу має ряд переваг: методу має ряд переваг:

1. Більш гучний звук під час аускультації.

2. Метод більш гігієнічний.

3. Дозволяє вислуховувати в різних точках грудної клітки.

При аускультації легень спочатку при спокійному вдиху та видиху вислуховують основні дихальні шуми, а потім додаткові чи побічні; для уточнення побічних шумів можна використовувати наступні прийоми: попросити хворого зробити глибокий вдих чи видих, затримати дихання, покашляти, змінити положення тіла.

До основних дихальних шумів відносять везикулярне та ларинго-трахеальне.

Ларинго-трахеальне (бронхіальне) дихання.Це гучний, високочастотний і грубий шум, що виникає при проходженні повітря через горло, голосову щілину і верхню частину трахеї, утворюючи при цьому турбулентний потік. Він нагадує звук «Х», якщо вимовляти цю літерку відкритим ротом. Ларинготрахеальне дихання найкраще вислуховується над гортанню та трахеєю: спереду в яремній ямці, ззаду на рівні VII шийного хребцяі зміщується до III-IV грудних хребців. Співвідношення фаз вдиху та видиху становить 4:5.

Шум, що виник у трахеї і бронхах, поширюється вгору і вниз. Поширюючись нагору, він містить весь спектр частот і тому чується гучним (аускультація в ділянці шиї). Поширюючись вниз, через легені на грудну клітину, його інтенсивність знижується, тому що повітря, що міститься в альвеолах, працює як високочастотний фільтр і видаляє шуми з частотою понад 200 ГЦ, які в основному і сприймає людське вухо. У зв'язку з цим, при ущільненні легень створюються умови для кращого проведенняшуму, у разі підвищення легкості (зниженні еластичних властивостей альвеол) гучність шуму зменшується.

Везикулярне дихання (альвеолярний, нормальний дихальний шум).Це ясний шум, що дме, що нагадує звук при вимові літери «Ф» і пов'язаний з коливаннями стінок альвеол, що забезпечують певну легкість легеневої тканини. Шум вислуховується протягом усього вдиху та в першу третину видиху. Останні дві третини видиху шум зникає, оскільки коливанням альвеол він значно зменшується і практично не чутний. Між вдихом та видихом немає паузи. Ставлення вдиху до видиху становить 5:3. Шум найкраще вислуховується в областях, де найбільша кількістьальвеол – пахвової, підключичної та підлопаткової.

Основні зміни везикулярного дихання.Ослаблення везикулярного дихання, яке пов'язане зі зменшенням тривалості та інтенсивності фаз вдиху та видиху. Причинами послаблення везикулярного дихання є:

1. Фізіологічні:

– надмірний розвиток м'язової маси та підшкірно-жирового шару в ділянці грудної клітки;

- Над верхівкою легень, так як в цій ділянці маса альвеол менше.

2. Патологічні:

- Позалегеневі:

а) утворення перешкоди у верхніх дихальних шляхах при звуженні гортані, трахеї, попаданні стороннього тіла, злоякісні новоутворення;

б) зменшення рухливості грудної клітки, високому стоянні діафрагми при ожирінні, виникненні болю при міжреберній невралгії, травмах та переломах ребер, зниженні функціональної активності дихальних м'язів.

- Плевральні причини:

а) синдром гидроторакса (скупчення в плевральної порожнини рідини запального та незапального характеру, чи крові – гемоторакс);

б) синдром пневмотораксу (скупчення повітря в плевральній порожнині);

в) потовщення листків плеври та розвиток спайок між їхніми листками;

г) сухий плеврит, при якому обмежується дихання через виникнення болючих відчуттів.

– Бронхіальні причини:

а) синдром обтураційного ателектазу - спадання сегмента або частки легені в результаті закриття просвіту відповідного бронха стороннім тілом, пухлиною;

б) синдром бронхіальної обструкції, при якому збільшується легкість легеневої тканини та знижуються високочастотні коливання стінок альвеол, що призводить до зменшення інтенсивності дихального шуму.

- Легкові причини:

а) синдром емфіземи легень, при якому відбувається збільшення легкості легеневої тканини внаслідок зменшення еластичних властивостей альвеол;

б) при потовщенні стінок альвеол в результаті запалення (початкова стадія пневмококової пневмонії) або при порушенні гемодинаміки (набряк легенів, що починається);

в) зменшення маси альвеол внаслідок розвитку пухлини, пневмосклеротичного процесу.

Співвідношення фаз вдиху та видиху при ослабленому везикулярному диханні відповідає 2:1. Посилення везикулярного дихання характеризується посиленням вдиху та видиху без зміни їх співвідношення.

Фізіологічними причинами посилення везикулярного дихання є:

а) тонка грудна клітка;

б) значні фізичні навантаження, що сприяють гіпервентиляції та збільшенню амплітуди коливання стінок альвеол.

– Патологічними причинамиє:

а) гіпертиреоз;

б) гіпервентиляція, що розвивається на протилежній від патологічного процесу частині легень при пневмококовій пневмонії, пневмотораксі, ексудативному плевриті.

До різновидів посиленого везикулярного дихання відносять пуерильне, саккадированное, жорстке.

Пуерильнедихання вперше описав Рене Лаеннек, який зазначив, що у дітей інтенсивність шуму вища. Це голосніше, але ніжне дихання. Співвідношення фази вдиху та видиху 5:5. Причинами збільшення інтенсивності дихання вважаються:

а) резонансні властивості «маленької» грудної клітки;

б) менший радіус повітроносних шляхів, збільшення швидкості повітряного потоку, що призводить до більшої гучності.

Жорсткедихання виникає у зв'язку з появою вихрового повітряного потоку, внаслідок звуження просвіту бронха внаслідок скупчення секрету, потовщення стінок, бронхоспазму. Збільшується інтенсивність та звучність обох фаз дихання з невеликим подовженням видиху. Співвідношення фаз вдиху та видиху становить 5:4.

Саккадоване(переривчасте) дихання. Він характерно переривчастий через однакові паузи вдих при незміненому видиху. Причинами є захворювання дихальних м'язів, переохолодження, порушення прохідності дрібних бронхів та неодночасне розправлення альвеол при запальному та туберкульозному процесах.

Патологічне бронхіальне дихання.При створенні умов поліпшення проведення дихального шуму з трахеї і бронхів і за збереження прохідності бронхів, у сфері, де зазвичай вислуховується везикулярне дихання, можна вислухати бронхиальное. Це дихання називається патологічним бронхіальним.

Причинами появи патологічного бронхіального дихання є:

1. Ущільнення легеневої тканини при: – пневмококовій пневмонії (за рахунок ексудату).

2. Синдром компресійного ателектазу, внаслідок чого відбувається спад та ущільнення альвеол великою кількістю рідини у плевральній порожнині.

За наявності порожнин у легенях: туберкульозна каверна, абсцес легень або ехінококова кіста після спорожнення. Це відбувається за рахунок збереження проведення повітря через бронхи, ущільнення навколо порожнини та явища резонансу (посилення звуку). За певних умов бронхіальне дихання може набувати металевийвідтінок, наприклад, у разі розвитку пневмотораксу, коли виникає повідомлення бронхів з плевральною порожниною (нагадує удар по металу).

Іноді виникає амфоричнедихання. Воно голосне за рахунок гарного резонансу і вислуховується при русі повітря по порожнинах (синдром порожнини), сполучених із бронхами. Це дихання нагадує звук як при вдмухуванні повітря в порожню посудину з вузьким шийкою.

Побічні (додаткові) дихальні шуми.До них відносяться хрипи, крепітація та шум тертя плеври. З'являються вони лише у патології, нашаровуючись при цьому на основні дихальні шуми.

Хрипи (ronchi).Цей термін належить Рене Лаеннеку, який вважав їх шумами, не схожими на везикулярне та бронхіальне дихання. Відповідно до загальноприйнятої класифікації в Росії, прийнято ділити хрипи на вологі та сухі, а згідно з міжнародною класифікацією (1977) вони поділяються на короткочасні (<250мс) и продолжительные (>250мс).

Вологі хрипи.Механізм їх виникнення пов'язаний із проходженням потоку повітря через рідкий секрет, що міститься в трахеї, бронхах або порожнинах легень і виникненням внаслідок цього бульбашок, які лопаючись, видають звук, що нагадує «тріск» або «потріскування» (crackles). Вологі хрипи вислуховуються обидві фази дихання, але більше виражені на вдиху.

Залежно від калібру бронха або порожнини вони поділяються на:

- Великопухирчасті;

- Середньопухирчасті;

- дрібнопухирчасті;

- Субкрепітуючі.

Крупнопухирчасті вологі хрипи це гучні, «вибухоподібні» низькочастотні хрипи, що виникають у трахеї, бронхах великого калібру або порожнинах діаметром не менше 5-6см і сполучаються з бронхом. Вони вислуховуються при абсцесі в стадію спорожнення, туберкульозної каверні, набряку легень, за наявності великих бронхоектазів.

Середньопухирчасті вологі хрипи утворюються в бронхах середнього калібру (сегментарних) при бронхоектатичній хворобі, гострій лівошлуночковій недостатності, хронічному бронхіті.

Дрібнопузирчасті вологі хрипи виникають у дрібних бронхах при хронічній серцевій недостатності, пневмонії, невмофіброзі, хронічному бронхіті. Вони більш тихі, високочастотні та рясні.

Субкрепітуючі вологі хрипи виникають у найдрібніших бронхах при бронхіолітах, сегментарної пневмонії. Їх важко відрізнити від крепітації, тому у ряді літератури вони не виділяються окремо.

За наявності ущільнення легеневої тканини навколо бронхів, що має кращу провідність, або порожнин, що створюють ефект резонансу, хрипи стають більш гучними, звучними, консонуючими. Це спостерігається при пневмонії, інфільтративному та кавернозному туберкульозі. Якщо легенева тканина не втратила легкість, то інтенсивність хрипів, що виникають у бронхах зменшується і вони стають тихішими, незвучнішими, неконсонуючими.Це зустрічається при набряку легень, бронхітах.

Сухі хрипи.Сухі хрипи утворюються в результаті ураження трахеї та бронхів різного калібру і поділяються на свистячі (ronchi sibilantes) і дзижчать (ronchi sonori).

Свистячі хрипи це тривалі (> 250 мс), високі, дискантові і виникають в результаті звуження просвіту дрібних і дрібних бронхів при набряку слизової оболонки, спазмі гладкої мускулатури або скупченні у просвіті бронхів секрету. Це призводить до прискорення руху повітряних потоків через звужені повітроносні шляхи, викликаючи при цьому вібрацію стінок бронхів (ефект Бернуллі) і поява хрипів, що свистять. При значному прискоренні руху повітря через дрібні бронхи, наприклад, при форсованому видиху, свистячі хрипи вислуховуються набагато краще. Причинами появи сухих свистячих хрипів є бронхообструктивний синдром, що зустрічається при бронхіальній астмі, гострому та хронічному бронхітах, бронхіоліт. Під час нападу бронхіальної астми їх можна почути з відривом. Сухі свистячі хрипи вислуховуються в обидві фази дихання, але переважно на видиху і слабшають або зникають при покашлювання.

Сухі дзижчать хрипи - тривалі, низькі, басові, виникають в результаті скупчення в'язкого секрету в просвіті великих повітроносних шляхів у вигляді ниток, коливання яких і супроводжується появою звуків, що «гудуть». Вони також вислуховуються як на вдиху, так і на видиху і змінюються після кашлю. Хрипи, що дзижчать, можуть вислуховуватися при бронхітах, бронхоектатичній хворобі, пневмосклерозі.

Крепітація (crepitatio).Це звукове явище, яке виникає на висоті вдиху за наявності невеликого секрету в альвеолах, що спалися. В результаті надходження повітря в альвеоли відбувається їх розлипання і виникає звук, що нагадує, як писав Лаеннек, «хрускіт солі на нагрітій сковорідці» або тертя волосся над вухом.

Кріпітація може зустрічатися у здорових осіб похилого віку та ослаблених хворих у нижніх відділах по задній поверхні грудної клітки і зникати після перших глибоких вдихів. У патології крепітацію можна вислухати у початковій та кінцевій стадії пневмококової пневмонії, при синдромі компресійного ателектазу, хронічної серцевої недостатності. Велике діагностичне значення має відмінність крепітації від вологих хрипів:

1. Вологі хрипи мінливі, оскільки можуть посилюватися чи слабшати при кашлі, а крепітація немає.

2. Вологі хрипи вислуховуються в обидві фази дихання, а крепітація лише на висоті вдиху.

Шум тертя плеври.Це грубий гучний з переважанням низькочастотного компонента шум, що виникає в результаті тертя нерівних (шорстких) листків плеври один про одного. В нормі, через наявність певної кількості рідини в плевральній порожнині, цього тертя не виникає і шуму немає.

У патології він зазвичай виникає при сухості листків плеври (зневоднення), при відкладенні ниток фібрину (сухий плеврит, плевропневмонія), при утворенні туберкульозних горбків на поверхні плеври, азотистих шлаків (хронічна ниркова недостатність), при спайковому процесі та колагенозах.

Аускультативними властивостями шуму тертя плеври є:

1. Вислуховується в обидві фази дихання, але переважно на вдиху, тому що в цю фазу руху листків плеври сильніші.

2. Не змінюється при кашлі.

3. Вислуховується, як правило, локально, в ділянці ураженої ділянки, частіше в нижньо-задніх відділах.

4. Гучний, зазвичай тривалий і низькочастотний, що нагадує «хрускіт снігу» або «шурхіт паперу».

5. Іноді може пальпуватися.

6. Може посилюватися при натисканні стетофонендоскопом через зближення та посилення тертя листків плеври.

7. Може супроводжуватися больовими відчуттями.

8. Змінюється в динаміці: при появі рідини в плевральній порожнині зникає, тому що тертя листків плеври припиняється.

У практиці дуже важливо відрізняти шум тертя плеври від вологих хрипів та крепітації. Ознаками відхилення від вологих хрипів є:

– шум тертя плеври після кашлю не змінюється, а хрипи можуть змінюватись або слабшати;

- Шум тертя плеври більш тривалий за часом;

- Більш гучний та низькочастотний;

– може відчуватись при пальпації, а вологі хрипи немає;

– посилюються при натисканні фонендоскопом, а вологі хрипи немає;

– зберігаються у пробі з імітацією дихання: при закритих ротовій та носовій порожнинах хворого просять здійснювати рухи передньої черевною стінкою. Шум тертя плеври чути, а хрипи зникають.

Набагато простіше відрізнити шум тертя плеври від сухих свистячих хрипів за такими ознаками:

- шум тертя плеври краще вислуховується на вдиху, а свистячі хрипи під час видиху, особливо форсованому;

- Не змінюється при кашлі, а хрипи непостійні; посилюються – при натисканні фонендоскопом, а хрипи немає;

- шум тертя плеври грубий і низькочастотний, а свистячі хрипи високочастотні;

- Вислуховується в пробі з імітацією дихання, а хрипи - ні.

Відмінності шуму тертя плеври від крепітації:

- Вислуховується в обидві фази дихання, а крепітація на висоті вдиху;

- Може супроводжуватися больовими відчуттями, а крепітація немає;

– може пальпуватись, а крепітація немає;

- Посилюється при натисканні фонендоскопом, а крепітація немає;

– не зникає у пробі з імітацією дихання, а крепітація відсутня;

- Вислуховується тільки в патології, а крепітація може і в нормі.

У поодиноких випадкахдоводиться відрізняти шум тертя плеври від шуму тертя перикарда. Відмінністю є зникнення шуму тертя плеври при затримці дихання.

Бронхофонія (шум бронхів у перекладі з грецької).Це дослідження є заключним етапом аускультації. Вона являє собою звукові коливання, що виникають у гортані і поширюються через бронхи та легеневу тканину на передню, бічні та задню поверхні грудної клітки при тихому та шепітному мовленні. Діагностується бронхофонія за допомогою фонендоскопа, який прикладається на симетричні ділянки грудної клітки (як і голосове тремтіння) у точках порівняльної перкусії. У нормі повітря, що міститься в альвеолах, знижує кількість високочастотних звуків, що містяться в основному в голосних літерах, що робить їх, а разом з ними і ціле слово незрозумілим і таким, що не розпізнається, однаково вислуховується в симетричних ділянках грудної клітини. У патології бронхофонія може посилюватися, що призводить до того, що слова стають ясними і добре помітними і слабшати або навіть не вислуховуватись.

Причиною посилення бронхофонії є покращення провідності звуку через легеневу тканину при:

1. Синдромі ущільнення легеневої тканини (пневмококова пневмонія ІІ стадія, туберкульозний інфільтрат). Іноді при цьому виникає феномен «Е на А», описаний Шестлі в 1922 і виражається в тому, що при вимові літери Е чується буква А через поліпшення провідності звуку, але не високочастотного, характерного для Е.

2. Синдромі компресійного ателектазу (над областю підібганої легені).

3.Синдромі порожнини, внаслідок ефекту резонансу (абсцес у стадії спорожнення, туберкульозна каверна, «сухі» та великі бронхоектази). Важливо також зауважити, що посилення бронхофонії поєднується з посиленням голосового тремтіння та появою бронхіального дихання.

Причинами ослаблення бронхофонії є:

1. Позалегеневі:

– потовщення грудної клітки;

- Надлишковий розвиток підшкірно-жирового шару.

2. Плевральні:

– синдром гідро- та пневмотораксу;

– утворення масивних спайок та шварт.

3. Легкові:

– синдром емфіземи легень, через підвищення легкості легеневої тканини та переважання нерозбірливих низькочастотних звуків;

– синдром обтураційного ателектазу;

– синдром бронхіальної обструкції.

Пневмонія (Від грецького pneumon - легені)- захворювання, що поєднує групу різних за етіологією, патогенезу та морфологічною характеристикою запальних процесів, основним патологічним субстратом, якого є ексудативне, частіше інфекційної природи запалення легеневої тканини з переважним ураженням її респіраторних відділів.

Пневмонія як нозологічна форма включає лише ті випадки, коли збудником є ​​патогенна чи умовно патогенна флора, а головним механізмом захворювання – прорив природних механізмів захисту. Інші запальні захворюваннялегеневої паренхіми, обумовлені різноманітними факторами зовнішнього середовища (неінфекційної природи) або які виникають внаслідок підвищеної чутливості ( алергічні реакції), називають зазвичай пневмонітами або альвеолітами і виключають із групи пневмоній.

Етіологія.Міжнародна класифікація хвороб передбачає дефініцію пневмоній виключно за етіологічним принципом. З'ясування етіології пневмоній, безперечно, покращує лікування хворих, а значна кількість невдач зумовлена ​​саме незнанням збудника.

Пневмонію можуть викликати практично всі відомі на сьогоднішній день інфекційні агенти. Етіологія пневмоній безпосередньо пов'язана з нормальною мікрофлорою “нестерильних” відділів верхніх дихальних шляхів ( порожнин рота, носа, рото- та носоглотки). Однак на практиці в переважній більшості випадків збудниками пневмонії є порівняно обмежена кількість видів мікроорганізмів. Типовими збудниками пневмоній є:

· Streptococcus pneumoniae – грампозитивні коки, які є провідним етіологічним фактором ОП. Питома вага пневмококових ВП становить 80-90%. Етіологічна діагностика збудника ГП за даними секційного матеріалу показує, що у 60% випадків збудником є ​​пневмокок.

· Haemophilus influenzae- грамнегативні палички, відповідальні за розвиток пневмонії у 5-18% дорослих, частіше у курців та хворих на хронічний обструктивний бронхіт.

· Moraxella (Branhamella) catarralis - грамнегативні коккобацили, що має етіологічне значення, як правило, у хворих з супутнім хронічним обструктивним бронхітом.

· Mycoplasma pneumoniae – мікроорганізм, позбавлений зовнішньої мембрани, що обумовлює його природну стійкість до бета-лактамних антибіотиків. Викликає пневмонію у 20-30% осіб молодше 35 років.

· Legionella pneumophila- легіонельозна пневмонія займає друге місце (після пневмококової) за частотою смертельних наслідків.

Ряд мікроорганізмів у нормі рідко зустрічається у складі мікрофлори верхніх дихальних шляхів. Частота їх виявлення, а відповідно, і роль етіології пневмоній дещо збільшується в осіб старших вікових груп із супутніми хронічними захворюваннями та іншими факторами ризику розвитку пневмоній. До таких мікроорганізмів належать:

· Echerichia coli, Klebsiella pneumonia – є причиною розвитку пневмонії, як правило, у хворих з супутні захворювання(цукровий діабет, серцева застійна недостатність, ниркова, печінкова недостатність).

· Staphylococcus aures - збудник пневмонії у хворих з відомими факторами ризику - літній вік, наркоманія, хронічний гемодіаліз, грип

Етіологічний спектр пневмоній протягом останніх 15-20 років значно розширився. Поряд із відомими пневмотропними збудниками з'явилися і нові, які значно видозмінили традиційні клініко-епідеміологічні уявлення про пневмонію.

Епідеміологічна ситуація 80-90-х років характеризується збільшеною етіологічною значимістю таких збудників як мікоплазма, легіонели, хламідії, пневмоцисти і значним зростанням резистентності стафілококів, пневмококів, стрептококів, гемофільних паличок, морак.

Частота мікоплазмових та хламідійних пневмоній змінюється залежно від епідеміологічної ситуації. Мікоплазмової, легіонельозної та хламідійної інфекцій більш схильні молоді люди.

За даними А.Г. Чучаліна (1991), з 349 етіологічно розшифрованих випадків гострої пневмонії бактеріальні агенти та їх маркери були виявлені у 84,5% хворих, мікоплазма – у 10%, віруси – у 8%. З бактеріальних агентів частіше виявлялися пневмокок (60%), стрептокок (15%), гемофільна паличка (15%); рідше виявлялися легіонелла (2%), клебсієла (1,5%), стафілококи (0,5%), ентеробактерії (0,3%), протей (0,15%).

Існує певний зв'язок між віком хворих та етіологією пневмонії. В осіб молодого вікупневмонії частіше викликаються монокультурою збудника (зазвичай пневмокок), а у літніх - асоціацією бактерій, з яких достовірно переважає асоціації пневмококів з гемофільною паличкою (до 18%) та стрептококами (до 11%). Асоціації, що складаються виключно з грампозитивних мікроорганізмів, зустрічаються втричі рідше, ніж асоціації грампозитивної та грамнегативної мікрофлори.

Етіологічна структура сучасних ОП представляється так: 44% - це вірусно-бактеріальні пневмонії, 29% - бактеріальні, вірусні - 7% і частка вірусно-мікоплазмових - бактеріальних ОП становить 8%.

В даний час більшість ВП (у 69% випадків) виникає на тлі ГРВІ. Більшість авторів розглядає вірусну інфекцію як сприятливий фактор для подальшої бактеріальної інфекції.

Незважаючи на зростання числа вірусно-бактеріальних пневмоній, за даними сучасних епідеміологічних досліджень провідними збудниками в етіологічній структурі пневмоній є пневмококи, мікоплазма, легіонелла та хламідії, на частку яких припадає близько 90% усіх випадків пневмонії.

КЛАСИФІКАЦІЯ. Важливе значенняв діагностичному процесіналежить класифікаційним схемам.

Класифікації ГП можна поділити на етіологічні, патогенетичні, клініко-морфологічні та синтетичні.

Етіологічний принципПобудови класифікації було запропоновано Булоу. У міжнародній класифікації хвороб Х перегляду представлено поділ пневмоній залежно від етіологічного чинника, і це дозволяє говорити про нозологічної самостійності пневмонії. Встановлення діагнозу ОП без етіологічного підтвердження дорівнює синдромному діагнозу. Нозологічним діагнозом стає після встановлення збудника.

Проблеми етіологічної розшифровки обумовлені насамперед великою різноманітністю мікроорганізмів, здатних викликати пневмонію.

Бактерії, гриби, хламідії, мікоплазми, рикетсії, віруси, найпростіші – всі вони вимагають різних прийомівдля ідентифікації.

Велике значеннямає вибір матеріалу для пошуку збудника.

Для встановлення збудника зазвичай проводять бактеріологічне дослідження мокротиння. Кількісна оцінка мікрофлори вважається необхідною, оскільки діагностично значущими є концентрації понад 1 млн. мікробних тіл на 1 мл мокротиння, а грибів - понад 10 000 Достовірність мікробіологічного дослідженнязбільшується, якщо від отримання мокротиння до її посіву на середу пройшло не більше 2 годин і попередньо проведено полоскання ротової порожнини 2% розчином соди.

У той самий час не можна забувати, що мікроорганізми, виявлені у мокротинні який завжди є істинними збудниками хвороби. Так показано, що у 35-70% здорових осіб у ротоглотці містяться пневмококи, у 5 – 50% – золотистий стафілокок, у 25-85% – паличка інфлюенцы. Тому вдаються до спеціальних способів отримання "чистого" мокротиння (наприклад, тільки після повторного "глибокого" відкашлювання або транстрахеальної пункції з введенням в бронх катетера).

Результати бактеріологічного дослідження можуть бути спотворені попередньою антибактеріальною терапією. На жаль, найчастіше дослідження проводиться на тлі лікування або після безуспішної антибактеріальної терапії та з мокротиння виділяються мікроорганізми, що не мають відношення до етіології пневмонії.

Досить широко застосовується у клінічній практиці дослідження бронхіальної лаважної рідини, одержуваної в ході бронхоскопічного дослідження та спеціально захищається від бактеріального забруднення. Мікрофлора бронхіального секрету, отриманого при бронхоскопії, найточніше відбиває етіологію захворювання.

Для встановлення етіологічного фактора пневмонії можливе дослідження гемокультури, яка є найбільш суттєвим доказом, проте вона може бути отримана лише за пневмонії, що протікають з бактеріємією. Частота отримання гемокультур при посівах крові на стерильність вища, якщо забір крові здійснюють під час ознобу та посіви проводять неодноразово. Антибактеріальна терапія, що проводиться до забору крові, знижує ймовірність отримання позитивної відповіді.

Основним недоліком цього є тривалість дослідження - результат буває готовий лише до 10 дня.

Не слід нехтувати і орієнтовним методом, доступним будь-якому лікувальному закладу - мікроскопією мазка мокротиння, пофарбованого за Грамом. Природно, що цей метод слід застосовувати на початок антибактеріальної терапії. При бактеріскопії в мазку мокротиння можна диференціювати пневмококи, стрептококи, стафілококи, гемофільні палички і, як мінімум, визначити переважання в мокротинні грампозитивної або грамнегативної флори, що власне і має значення для вибору антибіотика першого ряду.

Таким чином, оптимальна схема бактеріологічної діагностики пневмонії повинна включати посів бронхіального секрету та крові хворого, використання дослідження мокротиння з попередньою бактеріоскопією мазків, пофарбованих за Грамом (рис.1).

При оцінці титрів специфічних антитіл доказовою є 4-кратна сероконверсія, тобто збільшення титрів антитіл у 4 рази в парних сироватках, взятих з інтервалом у 10-14 днів. Отже, серотипування також має суттєвий недолік, оскільки дозволяє встановити етіологічний діагноз тільки ретроспективно.

До експрес-методів відноситься визначення антигенів у харкотинні, мазку зі слизових методом прямої імунофлюорисценції.

Перспективним представляється у майбутньому використання для етіологічного розшифрування пневмонії полімеразної ланцюгової реакції.

Таким чином, етіологічну оцінку ВП слід проводити комплексно з використанням різноманітних методів дослідження, серед яких мають бути не лише докази присутності мікробного агента, а й дані, що характеризують реакцію організму на мікробний агент.

Використання етіологічної класифікації в клініці утруднено ще й тим, що етіологічний діагноз, заснований на даних мікробіологічного та серологічного методів дослідження, - це в більшості випадків ретроспективний діагноз вже купованого інфекційного процесу.

В основі патогенетичних класифікацій лежить поділ пневмоній на

первинні та вторинні з подальшим підрозділом:

а) за синдромами, що послужили тлом для розвитку пневмонії;

б) за шляхами проникнення мікробів у легені.

Основні засади клініко-морфологічних чи анатомічних класифікацій ОП:

1) за протяжністю – лобарні, осередкові, сегментарні, лобулярні

2) за переважною поразкою того чи іншого відділу бронхолегеневого апарату - плевропневмонії, бронхопневмонії, паренхіматозні та інтерстиціальні пневмонії.

3) за характеристикою запального процесу – крупозні, катаральні.

Таким чином, найбільш перспективними є синтетичні класифікації ВП, які повинні відображати такі характеристики запального процесу;

· Характер збудника;

· Патогенетичний варіант;

· Клініко-морфологічну форму, яка встановлюється за особливостями фізикальних та рентгенологічних проявів.

І така класифікація нашій країні було створено Н.С. Молчановим (1962), а надалі доповнено та уточнено О.В. Коровіна (1978) (таб.1).

Зміна клінічної картинипневмоній у наші дні закономірно зумовило перегляд загальноприйнятих класифікацій 70-80-х років.

Однак слід мати на увазі, що етіологічний принцип розподілу пневмоній, покладений в основу міжнародної класифікації, є принципово правильним, але слід визнати, що і на початку ХХ1 століття етіологічна розшифровка пневмоній при першому контакті з пацієнтом неможлива через недостатню інформативність і тривалість традиційних мікробіологічних досліджень

Відповідно до цього альтернативною є класифікація, у якій враховані умови, у яких розвинулося захворювання, деякі особливості інфікування легеневої тканини.

Таблиця 1.

Класифікація гострих пневмоній за О.В. Коровіною (1978)

При правильному обліку перерахованих чинників можна зі значною часткою ймовірності встановити етіологію захворювання. Відповідно до цієї класифікації в даний час для практичних цілей повсюдне поширення отримало поділ пневмоній на такі види пневмоній:

· Позалікарняні - community-acquired pneumonia (придбана поза лікувальним закладом пневмонія). Синоніми: домашня, амбулаторна.

· Внутрілікарняні - nosocomial pneumonia (придбана в лікувальному закладі пневмонія). Синоніми: нозокоміальна, шпитальна.

У цих двох великих групахвиділяють ще аспіраційніі так звані атиповіпневмонії, а також пневмонії у хворих з нейтропеніями та/або на тлі різних імунодефіцитів.

Настільки умовний поділпневмоній є виправданим оскільки різняться їх етіологічні агенти. Істотно, що лікар може оцінити клінічну ситуацію (епідеміологічні та клінічні особливості, що передували захворюванню, фактори ризику) значно раніше, ніж будуть отримані лабораторні дані про етіологічний фактор.

Судження про місце розвитку пневмонії лікар може винести негайно після збирання анамнезу, а отже, і обґрунтовано підійти до вибору антибактеріального препарату.

Патогенез.Вітчизняні клініцисти здавна вважали, що виникнення, перебіг та результат пневмонії залежить як від вірулентності збудника, так і від вираженості реакції макроорганізму на інфекцію.

Протиінфекційний захист нижніх дихальних шляхів здійснюють механічні фактори, а також механізми неспецифічного та специфічного імунітету, які поділяють на клітинні та гуморальні. Причин розвитку запальної реакціїв респіраторних відділах легень можуть бути зниження ефективності захисних механізмів макроорганізму, так і масивність дози мікроорганізмів або їх підвищена вірулентність.

Принципово можна виділити чотири патогенетичні механізми розвитку пневмонії:

· аспірація секрету ротоглотки

· Вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми

· Гематогенне поширення з позалегеневого вогнища

· Безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених тканин.

Аспірація вмісту ротоглотки є основним шляхом інфікування респіраторних відділів легень, а отже, і основним патогенетичним механізмом розвитку пневмонії як позалікарняної, так і госпітальної. Мікроаспірація секрету ротоглотки – фізіологічний феномен, що спостерігається у 70% здорових індивідів під час сну. Однак у нормальних умовах кашльовий рефлекс, налагоджений механізм мукоциліарного кліренсу, антибактеріальна активність альвеолярних макрофагів та секреторних імуноглобулінівзабезпечують елімінацію інфікованого секрету нижніх дихальних шляхів.

У разі пошкодження механізмів “самоочищення” трахеобронхіального дерева, за порушення функції вій епітелію бронхів, зниження фагоцитарної активності альвеолярних макрофагів створюються сприятливі умови у розвиток пневмонії.

Мікроорганізми можуть проникати у легені та викликати пневмонію при інгаляції збудників, що містяться у повітрі. Понад 80 кв.м. дихального епітелію щодня контактує з 107000 л вдихуваного повітря та ймовірність проникнення мікроорганізмів у легені дуже велика. Однак у здорових людей дихальні шляхи дистальніше гортані стерильні.

Ще менше значення (за частотою народження) мають гематогенне і безпосереднє поширення збудника з вогнища інфекції.

Клінічна практика показує, що виникнення пневмоній нерідко пов'язане з низкою умов або факторів ризику, що спричиняють захворювання.

Вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів.Десквамація епітелію і навіть некрози, характерні для вірусної інфекції, ведуть до порушення мукоциліарного транспорту та дренажної функції бронхів, що сприятливо позначається на розмноженні інших мікроорганізмів.

Цьому сприяє також пригнічення клітинного та гуморального імунітету, зниження активності альвеолярних макрофагів

Обструкція бронхіального дерева. Порушення дренажної функції бронхів та мукоциліарного транспорту веде до затримки слизу та розмноження мікроорганізмів, серед яких найчастіше виявляються пневмококи.

У походження значної частини пневмоній вирішальну роль набувають порушення місцевої бронхіальної прохідності. У гострому періоді у 95% хворих є прихований бронхоспазм, а 44% - явний, у період реконвалесценції у 75% прихований, а 21% - явний бронхоспазм.

Бронхоспазм веде до зниження активності мукоциліарного бар'єру, активується мікрофлора.

Розвитку пневмоній сприяють порушення фагоцитарної функції лейкоцитів та макрофагів,що особливо виразно проявляється при лейкозах, цукровому діабеті.

Імунодефіцити. Нині дедалі очевиднішим стає значення у розвитку пневмоній імунодефіцитних станів. Дефіцит гуморального імунітету протікає із недостатньою продукцією антитіл. У цих випадках характерна інфекція пневмококом, стафілококом.

При дефіциті клітинного імунітету спостерігається неповноцінність лімфоцитів Т, що сприяє частішому інфікуванню стафілококом, грамнегативними паличками та вірусом простого герпесу.

Причини розвитку імунодефіцитних станів вдається встановити які завжди. Вони можуть бути пов'язані з раніше перенесеними захворюваннямита травмами, бути наслідком лікування кортикостероїдами, цитостатиками.

Клінічний перебігтаких пневмоній відрізняється великою своєрідністю, що дозволило виділити пневмонії при імунодефіцитах.

Алкоголь.Хворі на алкоголізм схильні до пневмоній слідом.

Є задишка. При її виникненні хворому не вистачає повітря не тільки за найменших фізичних навантажень, а й у стані спокою, а це створює певний дискомфорт. Задишка при пневмонії підвищує ризик розвитку гострої дихальної недостатності, що дуже небезпечно для життя.

Задишка при цьому захворюванні може бути гіпоксемічною, гіперкапнічною або змішаною. Перший варіант виникає через недостатнє оксигенування крові при нормальній вентиляції. Гіперкапнічне супроводжується зниженням легеневої вентиляції. Змішана задишка при запаленні легень включає два попередні типи і з'являється досить часто.

Діагностика пневмонії

Пневмонія - гостре захворювання, що виникає через ураження респіраторних відділів легеневої тканини і викликає їх запалення. Причиною розвитку недуги можуть стати:

• віруси;
• бактерії;
• гельмінти;
• гриби;
• найпростіші мікроорганізми.

Виділяють наступні симптомизапалення легень:

• підвищена температура тіла;
• головний біль;
• ломота в тілі та відчуття слабкості;
• задишка при невеликих фізичних навантаженнях;

Основним симптомом, яким лікар може розпізнати пневмонію, є характерні відхилення в диханні. Про наявність запалення легенів говорить приглушений звук при перкусії, голосове тремтіння, жорсткі вдих-видих, безліч різних (свистять і дзижчать), крепітація над ураженим ділянкою.

Для точної діагностики хворого обов'язково відправляють. Про наявність пневмонії говорить скупчення інфільтрату, який може займати невелику або цілу легеню.

Загальний аналіз крові покаже збільшення лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво та прискорення ШОЕ.

Під час діагностики пневмонії проводять бактерицидний аналіз мокротиння, який допоможе виявити збудника хвороби. Тривалість цього дослідження становить 7 днів.

Типи дихання та їх прояви

Задишка при запаленні легенів є почуттям, при якому людина відчуває дихальний дискомфорт у вигляді нестачі повітря. Обтяжене дихання спочатку з'являється тільки при фізичних навантаженнях, а потім і в стані спокою. Існує 3 стадії задишки:

• Дихання утруднюється і стає жорстким лише після механічного напруження, співвідношення частоти пульсу до дихання становить 2,5:1.
• Задишка виникає при невеликому м'язовому напрузі, з'являється тахікардія, співвідношення пульсу до дихання становить 1,5:1.
• Задишка спостерігається навіть у стані спокою. Частота пульсу до дихання корелює. Свідомість – лише на рівні сопора чи коми.

При пневмонії іноді виникає дихальна недостатність – це стан, у якому легені що неспроможні забезпечити тканинам і клітинам достатній рівень кисню. Компенсаторні механізмив даному випадкувиснажуються.

Гостра дихальна недостатність утворюється внаслідок скупчення в альвеолах ексудату. Це говорить про те, що порушується механізм обміну кисню та вуглекислого газу між альвеолоцитами та капілярами. Для такого стану характерно наростання тиску вуглекислого газу та зменшення тиску в крові кисню.

Симптомами дихальної недостатності є:

• прискорене серцебиття;
• ціаноз;
• втягування міжреберних ділянок грудної клітки;
• дезорієнтація та неспокійний стан;
• гіпертензія;

При підозрі на дихальну недостатність хворому слід терміново викликати швидку допомогу. Лікарі покладуть пацієнта на реанімацію чи терапевтичне відділення.

До приїзду швидкої слід надати першу допомогу. Для цього організовують надходження вологого повітря крізь лицьову маску у легені. Хворий може перебувати в напівсидячому або напівлежачому положенні. Вентилювання легень проводять за допомогою апарата з ендотрахеальною трубкою, через яку має надходити повітря.

Для нормалізації дихальної функції необхідно вилікувати основне захворювання, що спричинило її порушення. З цією метою лікарі призначають відповідні процедури, прийом препаратів та вітамінів.

У разі появи задишки при пневмонії слід відразу ж звернутися до лікаря, інакше хвороба, що стрімко розвивається, призведе до значного погіршення стану здоров'я.

Правила дихальної гімнастики під час пневмонії

Порушення дихання при пневмонії успішно лікують дихальною гімнастикою. Вона є важливою складовою комплексної терапії, до якої також входять медикаментозні препарати, масаж та інші процедури. Виконувати дихальну гімнастику можна лише під контролем медперсоналу, інакше неправильні дії призведуть до погіршення стану. Протипоказаннями до вправ є:

• наявність температури;
• серцево-судинна недостатність;
• виснаження.

Приводить до посилення кровообігу та зниження об'єму лімфатичної рідини. Це сприяє розсмоктуванню ексудату та прискорює відходження мокротиння.

А також вправи допомагають налагодити ритм дихання, позбутися задишки та збільшити амплітуду руху діафрагми. В результаті ємність легень приходить у норму, газообмін стабілізується.

Початкові вправи дихальної гімнастики при задишці

Спочатку роблять вправи, створені задля . Їх виконують не більше 3 хвилин щогодини. Отже, початковий гімнастичний комплекс при пневмонії складається з наступних дій:

• Лежачи на спині і витягнувши руки, хворий виробляє близько 50 вдихів та видихів.
• Долоні ставлять на ребро з відставленим нагору великим пальцемі повертають навколо своєї осі до упору підлогу, потім назад на 180°. Повторення – 7 разів.
• Повільно піднімають руки вгору і одночасно роблять вдих, опускають видих. Виконати 4 рази.
• Згинання та розгинання стоп – 8 разів.
• Руки ставлять на пояс і підтягують одну ногу, згинаючи в коліні та не відриваючи п'яту від підлоги. Потім аналогічно підтискують другу. Зробити 4 рази.
• Обіпершись на лікті, роблять вдих і одночасно прогинають грудну частину хребта. На видиху опускаються. Повторення – 3 рази.
• Тепер можна відпочити, повторивши першу вправу.
• Змикають руки і піднімають, повертають долоні назовні і роблять при цьому вдих. Повернення у вихідне становище – видих. Повторення – 3 рази.
• Ноги по черзі рухають убік паралельно підлозі. Виконують вправу повільно 4 рази.
• Рекомендується знову відпочити та повторити першу дію.
• Тепер хворий кожною рукою по черзі повинен повільно тягтися до предмета, що знаходиться на відстані 3-4 рази.
• Руки покласти на плечі і розвести убік – вдих. Повернутися у вихідне положення – видих. Повторити 4 рази.
• Знову відпочити та повторити вправу №1.
• По черзі повільно піднімати прямі ноги, не прив'язуючись до дихання. Виконують 3 рази.
• Витягнуті руки поступово заводять за голову на вдиху, повертають уперед на видиху. Повторюють 3 рази.
• Наприкінці знову виконують першу дію.

Підвищення навантаження

У процесі полегшення стану навантаження поступово збільшується. Роблять це за рахунок збільшення кількості повторень. А також додають вправи, які виконують у сидячому та стоячому положеннях. Дихальну гімнастикучергують із лікувальною фізкультурою, щоб організм поступово адаптувався до фізичних навантажень. Число вправ для легень має бути в 2 рази більше, ніж для м'язів. Тривалість гімнастики необхідно довести до 15 хвилин.

Наступний крок передбачає додавання ходьби, вправ на шведській стінці, з використанням важких речей і т.д.

Якщо при пневмонії є ателектази, гімнастику роблять лежачи на здоровому боці. Для більшої зручності використовують валики. У цьому випадку знадобиться допомога медперсоналу.

Першу вправу пацієнт повинен виконувати, лежачи на здоровому боці, руки витягнути. Він піднімає верхню рукуна вдиху, потім опускає і натискає нею на ділянку грудей над ураженою легеням на видиху. Дихати при цій дії необхідно максимально глибоко.

Друге вправу хворий виконує у тому позиції. Він робить сильний вдих, а при видиху згинає ногу і максимально натискає нею на груди над хворим на легку.

Повторити ці дії слід 5 разів. За добу рекомендують виконати 6–8 підходів протягом трьох днів.

Комплекс для полегшення задишки та кашлю

При запаленні легень з задишкою або без неї важливо, щоб кашель був продуктивним і забезпечував вихід мокротиння. Якщо вона слабка або зовсім відсутня, слід посилити відхаркування за допомогою спеціальних вправ.

Перед початком гімнастики хворий повинен покашляти та зробити глибокий вдих. Потім перестають дихати протягом кількох секунд, а при видиху натискають на нижню частину грудної клітки. Так роблять її масаж.

«Кроки на місці» роблять протягом 2 хвилин. При цьому важливо високо піднімати коліна. Під час руху однієї ноги вгору, піднімають руки і роблять глибокий вдих через рот. Піднімаючи другу ногу, кисті опускають і виконують видих, видаючи при цьому звук "хуууу".

Запалення легень - небезпечне захворювання, яке не терпить самодіяльності, тому всі гімнастичні процедури повинні призначатися лише лікарем. Не можна самостійно збільшувати навантаження, що рекомендуються, або додавати інші вправи.

Після позбавлення пневмонії слід періодично повторювати гімнастику, щоб зміцнити легені. А також вона є чудовою профілактичним засобомвід інших захворювань органів дихання.

– гостра поразка легень інфекційно-запального характеру, до якої залучаються всі структурні елементилегеневої тканини, переважно - альвеоли та інтерстиційна тканина легень. Клініка пневмонії характеризується лихоманкою, слабкістю, пітливістю, болем у грудній клітці, задишкою, кашлем з мокротинням (слизової, гнійної, «іржавої»). Пневмонія діагностується на підставі аускультативної картини даних рентгенографії легень. У гострому періоді лікування включає антибіотикотерапію, дезінтоксикаційну терапію, імуностимуляцію; прийом муколітиків, відхаркувальних, антигістамінних засобів; після припинення лихоманки – фізіотерапію, ЛФК.

Серед позалегеневих ускладнень пневмонії часто розвиваються гостра серцево-легенева недостатність, ендокардит, міокардит, менінгіт та менінгоенцефаліт, гломерулонефрит, інфекційно-токсичний шок, анемія, психози тощо.

Діагностика пневмонії

При діагностиці пневмонії вирішуються відразу кілька завдань: диференціальна діагностика запалення коїться з іншими легеневими процесами, з'ясування етіології та тяжкості (ускладнень) пневмонії. Пневмонію у пацієнта слід запідозрити на підставі симптоматичних ознак: швидкого розвитку лихоманки та інтоксикації, кашлю.

При фізикальному дослідженні визначається ущільнення легеневої тканини (на підставі перкуторного притуплення легеневого звуку та посилення бронхофонії), характерної аускультативної картини – осередкових, вологих, дрібнопухирчастих, звучних хрипів або крепітації. При ехокардіографії та УЗД плевральної порожнини іноді визначається плевральний випіт.

Як правило, підтверджується діагноз пневмонії після проведення рентгенографії легень. За будь-яких видів пневмоній частіше процес захоплює нижні частки легені. На рентгенограмах при пневмонії можуть бути такі зміни:

• паренхіматозні (осередкові або дифузні затемнення різної локалізації та протяжності);
• інтерстиціальні (легеневий малюнок посилений за рахунок периваскулярної та перибронхіальної інфільтрації).

Рентгенограми при пневмонії зазвичай роблять на початку захворювання та через 3-4 тижні для контролю дозволу запалення та виключення іншої патології (частіше бронхогенного раку легень). Зміни у загальному аналізі крові при пневмонії характеризуються лейкоцитозом від 15 до 30 109/л, паличкоядерним зсувом лейкоцитарної формули від 6 до 30%, підвищенням ШОЕ до 30-50 мм/год. У загальному аналізі сечі може визначатись протеїнурія, рідше мікрогематурія. Баканаліз мокротиння при пневмонії дозволяє виявити збудника та визначити його чутливість до антибіотиків.

Лікування пневмонії

Пацієнтів із пневмонією, як правило, госпіталізують до загальнотерапевтичного відділення або відділення пульмонології. На період лихоманки та інтоксикації призначається постільний режим, рясне тепле питво, висококалорійне, багате на вітаміни харчування. При виряджених явищах дихальної недостатності хворим на пневмонію призначають інгаляції кисню.

Основним у лікуванні пневмонії є антибактеріальна терапія. Призначати антибіотики слід якомога раніше, не чекаючи визначення збудника. Підбір антибіотика здійснює лікар, ніяке самолікування є неприпустимим! При позашпитальній пневмонії частіше призначають пеніциліни (амоксицилін з клавулановою кислотою, ампіцилін і т. д.), макроліди (спіраміцин, рокситроміцин), цефалоспорини (цефазолін та ін.). Вибір способу введення антибіотика визначається тяжкістю перебігу пневмонії. Для лікування внутрішньолікарняних пневмоній використовують пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин тощо), карбапенеми (іміпенем), аміноглікозиди (гентаміцин). При невідомому збуднику призначають комбіновану антибіотикотерапію із 2-3 препаратів. Курс лікування може тривати від 7-10 до 14 днів, можлива зміна антибіотика.

При пневмоніях показано проведення дезінтоксикаційної терапії, імуностимуляції, призначення жарознижувальних, відхаркувальних та муколітичних, антигістамінних засобів. Після припинення лихоманки та інтоксикації режим розширюють та призначають проведення фізіотерапії (електрофорез з кальцієм хлоридом, калієм йодидом, гіалуронідазою, УВЧ, масаж, інгаляції) та ЛФК для стимуляції дозволу запального вогнища.

Лікування пневмонії проводиться до повного одужання пацієнта, що визначається нормалізацією стану та самопочуття, фізикальних, рентгенологічних та лабораторних показників. При частих повторних пневмоніях однієї й тієї ж локалізації вирішується питання хірургічному втручанні.

Прогноз при пневмонії

При пневмонії прогноз визначається низкою факторів: вірулентністю збудника, віком пацієнта, фоновими захворюваннями, імунною реактивністюадекватністю лікування. Несприятливі щодо прогнозу ускладнені варіанти перебігу пневмоній, імунодефіцитні стани, стійкість збудників до антибіотикотерапії. Особливо небезпечні пневмонії у дітей віком до 1 року, викликані стафілококом, синьогнійною паличкою, клебсієллою: летальність при них становить від 10 до 30%.

При своєчасних та адекватних лікувальних заходах пневмонія закінчується одужанням. За варіантами змін у легеневій тканині можуть спостерігатися такі результати пневмонії:

• повне відновлення структури легеневої тканини – 70 %;
• формування ділянки локального пневмосклерозу - 20%;
• формування ділянки локальної карніфікації – 7%;
• зменшення сегмента чи частки у розмірах – 2%;
• зморщування сегмента чи частки – 1%.

Профілактика пневмонії

Заходи запобігання розвитку пневмонії полягають у загартовуванні організму, підтримці імунітету, виключенні фактора переохолодження, санації хронічних інфекційних вогнищ носоглотки, боротьбі із запиленістю, припиненні куріння та зловживання алкоголем. У ослаблених лежачих пацієнтівз метою профілактики пневмонії доцільно проведення дихальної та лікувальної гімнастики, масажу, призначення антиагрегантів (пентоксифіліну, гепарину).

Хрипи - шуми, що виникають у грудній клітці і вислуховуються при диханні. Таке явище спостерігається тоді, коли на шляху повітряного потоку, що проходить через дихальні шляхи, трапляється перешкода. У нормі у цілком здорової людини шумів не виявляється. Зазвичай вони виникають при хворобах дихальних органів. Які бувають хрипи при пневмонії та за якими ознаками вони різняться?

Існує кілька різновидів хрипів, які можуть вислуховуватись при пневмонії:

• крепітація;
• вологі;
• сухі;
• шум тертя плеври;
• Бронхофонія.

Крепітація

Під час запалення легень альвеоли заповнюються рідиною. Коли відбувається процес дихання, вони періодично зліплюються та розліплюються, видаючи тихий звук. Таке явище найчастіше зустрічається на самому початку розвитку пневмонії, а також при одужанні. Цей звук нагадує легкий тріск і вислуховується лише за вдиху.

Кріпітацію можна виявити при прослуховуванні легені за допомогою фонендоскопа.Лікар при цьому щільно притискає його до шкіри пацієнта, зменшуючи цим чутність звуків низьких частот. Якщо хворим є чоловік і у нього присутній волосяний покривна грудях, потрібно змастити це місце жиром, щоб не вийшла імітація крепітації при терті сухого волосся.

Крепітація буває застійна та запальна. Перший вид зазвичай спостерігається у нижніх легеневих відділах. Така крепітація менш гучна, ніж запальна. В останньому випадку навколо альвеол виявляється ущільнена тканина, яка здатна краще проводити звук.

Вологі хрипи

Хрипи такого виду бувають дрібнопухирчастими, великопухирчастими та середньопухирчастими. Усе залежить від залучення у процес дрібних, середніх чи великих бронхів. Вони відбувається накопичення рідини, що утворюється під час запалення. Вона називається ексудатом. При диханні рідина булькає. Вологі хрипи вислуховуються обох фазах дихання.

Якщо запалення легень проходить без ускладнень, часто спостерігаються дрібнопухирчасті шуми. По звуку вони схожі на лопання невеликих бульбашок. Коли пневмонія ускладнена чи занедбана, з'являються великопухирчасті хрипи. Звук можна почути не за допомогою спеціального приладу, а навіть на невеликій відстані від пацієнта. Середньопухирчасті шуми виникають при набряку легені, потраплянні рідини в дрібні або середні бронхи. За звуком вони нагадують тріскотіння.

Сухі хрипи

Такий вид шумів проявляється в тому випадку, якщо повітря, проходячи крізь бронхи, не знаходить перешкоди, як виступає рідина. Сухі хрипи з'являються на початку розвитку запалення легень, що проходить на тлі інших захворювань дихальної системи, таких як, наприклад, бронхіт. Вони спостерігаються на обох фазах дихання і по звуку нагадують шарудіння.

У процесі хвороби іноді приєднується обструкція бронхів. Найчастіше це виникає у пацієнтів, які страждають бронхіальною астмою. При цьому вислуховується свистячий звук. Повітряний струмінь проходить крізь бронхи, як крізь трубу. Такий звук легко почути без спеціального пристрою.

Шуми сухого характеру говорять про звуження просвіту у бронхах.

Це відбувається через пухлини, набряки слизової оболонки, наявність грудок з в'язкого мокротиння.

Шум тертя плеври

Якщо запалення легень приєднується інше захворювання, з'являється шум тертя плеври. Він нагадує шкрябаючі звуки і має схожість із крепітацією. Однак такий шум вислуховує постійно, на обох фазах дихання. Він з'являється тоді, коли труться один об одного під вплив потоку повітря.

Шум тертя плеври характеризується такими властивостями:

• сухий уривчастий звук;
• поверхневість шуму, що відчувається поблизу вуха;
• мінливість звуку (здатний з'являтися та зникати) – виняток становить хронічна форма хвороби;
• невелика поширеність звуку;
• вислуховується в обох фазах дихання;
• присутність болю.

Зазвичай шум тертя плеври виявляється в нижній частині грудної клітки, збоку. Іноді його важко від вологого хрипу. При цьому потрібно знати деякі нюанси. По-перше, при натисканні за допомогою стетоскопа шум плеври стає сильнішим. Що стосується кашлю та глибоких вдихів, звук не змінюється і не пропадає.

Бронхофонія

Бронхофонія – посилення голови пацієнта при вислуховуванні легень. При цьому він вимовляє слово пошепки, а лікар чудово його чує. Якщо бронхофонія яскраво виражена, є ще металевий відтінок звуку. Такий вид шумів свідчить про ущільнення в легенях, яке виникло внаслідок запальної інфільтрації або з інших причин. При бронхофонії часто визначається голосове тремтіння.

Шуми при ускладненнях пневмонії

Пневмонія може спричинити ускладнення. При цьому хрипи можуть залишатись тривалий час. Ускладнення супроводжують хворих, які мають ослаблений імунітет, присутні хронічні недуги. Таким чином, можливий повторний прояв симптомів. Людина починається кашель, підвищується температура тіла. При зверненні до лікарні лікар вислуховує шуми у легенях.

Їх можуть викликати такі групи ускладнень:

1. Легеневі - спайки, пневмофіброз, абсцес, гангрена, емпієма плеври.
2. Позалегеневі.

Шуми при легеневих ускладненнях

При запаленні легенів у плевральній ділянці можуть утворюватися спайки. Коли вони розтягуються і труться одна об одну, виникає шум тертя плеври. Після запального процесу легенева тканина замінюється фіброзною, а також стає щільнішою. В результаті дихальний орган має меншу рухливість. При цьому вислуховуються вологі дрібнопухирчасті та сухі тріскучі шуми. Спостерігається голосове тремтіння.

При пневмонії у вигляді ускладнення може розвинутись абсцес, який є запальним з гнійним вмістом. У цьому підвищується температура, відчувається слабкість. Іноді в голосі прослуховується тремтіння, виникають вологі хрипи.Після розтину абсцесу в легенях залишається порожнина. У цьому додаються ознаки амфоричного дихання.

Іноді запалення легень ускладнюється гангреною. Вона являє собою гнильне утворення, яке локалізується на великих ділянках органу. У разі стан пацієнта різко погіршується, відзначаються вологі шуми під час дихання.

Являє собою запальні процесина листках плеври гнійного характеру. Вони іноді перекидаються на тканина легені. У цьому вислуховуються вологий хрип.

Шуми при позалегеневих ускладненнях

Такий вид ускладнень може призвести до серцево-легеневої недостатності. Виражається це застоєм крові у судинах. Хворий відчуває нестачу повітря, прискорене серцебиття. Хрип вислуховується у нижніх відділах.

Супроводжуючі симптоми

Крім хрипів, при пневмонії виникає задишка, кашель із відділенням мокротиння, озноб, загальна слабкість, голосове тремтіння. Температура підвищується до 39,5 градусів, але може залишатися невисокою. У харкотинні іноді проглядаються прожилки крові. Характерною ознакою пневмонії є болючість у грудній клітці. Зазвичай біль відчувається під час спроби вдиху. Причому вона локалізується саме на тих ділянках легень, де розвивається вогнище запалення. Зачатий біль проявляється у разі плевральної пневмонії.

Щодо кашлю, він не відноситься до характерних симптомів. Інфекція здатна локалізуватися не біля основних дихальних шляхів, а далеко від них. Хворобу можуть супроводжувати головний біль, лихоманка. Іноді хворий непритомний, змінюється колір шкірних покривів.

Аускультація легень

Аускультація – спосіб вислуховування шумів. Виявити хрип, визначити його характер, і навіть точні ознаки – усе це входить у завдання цієї процедури. Аускультація легень здійснюється за різних положень пацієнта. По черзі вислуховуються всі сегменти грудної клітки, як з правого, так і з лівого боку.

При виконанні аускультації легень використовують різні режими дихання. Це дає можливість виявити шуми до і після відкашлювання, при вимові деяких звуків, прийому медикаментозних засобів.

З метою подальших досліджень береться до уваги калібр, тональність, тембр, звучність, поширеність, однорідність, кількість шумів.

Пневмонія - це захворювання, що супроводжується великою кількістю симптомів, до яких відноситься кашель, підвищення температури, голосове тремтіння та інші. Дуже часто цю підступну хворобу супроводжує хрип, що виникає при диханні. Залежно від перебігу недуги, локалізації вогнища запалення, супутніх ускладнень та інших нюансів шуми можуть відрізнятися. Встановити їхній характер – завдання медичних працівників. Від цього залежить правильне визначення діагнозу і, відповідно, ефективне лікування.

Повернутись