Гострі кишкові інфекції педіатрію. Причини та розвиток гострої кишкової інфекції у дитячому віці

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) - велика група різних з етіології інфекційних захворювань, що характеризуються ураженням ШКТ, діареєю, симптомами інтоксикації та зневоднення.

Діарея у дітей - одна з найчастіших причин звернення батьків за медичною допомогою як у розвинених, так і країнах, що розвиваються. За даними ВООЗ, у світі щорічно хворіють на ОКІ більше 1 млрд осіб, причому більше половини з них складають діти. Від гострої діареї гинуть від 2 млн. до 5 млн. дітей на рік.

За даними МОЗсоцрозвитку РФ, захворюваність дорослих і дітей ГКІ в нашій країні висока. Так, у 2004 р. офіційно зареєстровано 372 834 випадки. інфекційної діареїу дітей. Захворюваність на дизентерію становить 147,5 на 100 000, сальмонельозом - 78,05 на 100 000, ОКІ встановленої етіології - 424,7 на 100 000, ОКІ невстановленої етіології - 961,3 на 100 .

Найбільш схильні до ОКИ діти раннього віку. Це пов'язано з анатомо-фізіологічними особливостями їх органів травлення (наприклад, низька кислотність шлункового соку) та недосконалістю захисних механізмів (наприклад, низька концентрація IgA). Збільшують ймовірність захворювання штучне вигодовування та відсутність санітарно-гігієнічних навичок у дитини. Діти раннього віку переносять ГКІ важче за решту контингенту хворих. Хвороба у них призводить до порушення харчування, зниження імунітету, розвитку дисбактеріозу та вторинної ферментативної недостатності. Епізоди діареї, що часто повторюються, негативно позначаються на фізичному і нервово-психічному розвитку дітей. Тому проблеми зниження захворюваності на ОКІ, покращення результатів лікування, реабілітації дітей після перенесеної діареї дуже актуальні для охорони здоров'я багатьох країн світу.

Етіологія

Найбільш частими збудникамигострої діареї виступають грамнегативні патогенні ентеробактерії [шигели (Shigella flexneri,

S. sonneiта ін), сальмонели (Salmonella typhimurium, S. enteritidisта ін), кампілобактери (Campylobacter jejuni, C. coli, C. laridis, C. fetusта ін), ешерихії (ентеропатогенні, ентеротоксигенні, ентероінвазивні та ін.), ієрсинії (Yersinia enterocolitica 03, 05, 06, 09)] та умовно патогенні мікроорганізми (клебсієли, протеї, клостридії, ентеробактери, синьогнійна паличка). Також виявляють діареї, спричинені вірусами (ентеровірусами, ротавірусами, аденовірусами, каліцівірусами), найпростішими (криптоспоридіями, кокцидіями, лямбліями, дизентерійними амебами) та грибами. Спектр патогенів постійно розширюється, останніми роками доведено етіологічну роль. Aeromonas, Plesiomonasта галофільних вібріонів у виникненні ГКИ.

Етіологічна структура ГКІ неоднакова у дітей різних вікових груп. Так, у дітей раннього віку частіше виявляють захворювання, зумовлені сальмонелами, патогенними ешерихіями, кампілобактерами, умовно патогенними мікроорганізмамиі ротавірусами, тоді як у старших дітей переважають шигельози, сальмонельози та ієрсиніози.

Епідеміологія

ГКІ у дітей мають загальні епідеміологічні особливості:

Висока контагіозність збудників (повсюдне поширення);

Фекально-оральний механізм зараження, що реалізується через їжу, воду, забруднені руки, предмети побуту тощо;

Висока стійкість збудників до впливу різних факторів довкілля;

Тривале збереження збудників у ґрунті, воді, різних харчових продуктах.

Зараження дітей відбувається через забруднені руки (як дитини, і матері), посуд, іграшки, соски, білизну; не піддану термічній обробці їжу (молоко, молочні та м'ясні продукти, рибу, овочі), воду, фруктові соки. У забрудненні їжі та посуду певну роль грають комахи (наприклад, мухи) та гризуни (миші, щури). Природним резервуаром для збудників багатьох ОКІ є домашні та сільськогосподарські тварини, птиці, риби. У дітей переважають харчовий та контактний шляхи зараження. ГКЗ, що викликаються вірусами і сальмонелами, можуть поширюватися і повітряно-краплинним шляхом. У ослаблених дітей раннього віку через низький імунологічний захист не виключена можливість ендогенного інфікування умовно патогенними мікроорганізмами. У переважній більшості випадків ГКІ джерелом інфекції буває хворий з маніфестною або стертою формою захворювання, носій або тварини.

Найчастіше реєструють спорадичну захворюваність ГКІ, рідше відзначають епідемічні спалахи та пандемії (наприклад, при холері). Існує деяка специфіка при реалізації різних механізмів інфікування дітей: при контактно-побутовому шляху передачі інфекції найчастіше виникають спорадичні випадки, при харчовому – групові, а при водному – епідемічні спалахи. В даний час спостерігають згладжування сезонних піків при більшості ОКІ. Виразну сезонність реєструють лише при деяких бактеріальних та вірусних інфекціях. Наприклад, для дизентерії характерний літньо-осінній підйом, у той час як для ротавірусної інфекції – зимовий.

Імунітет при ОКИ видоспецифічний та нестійкий.

ПАТОГЕНЕЗ

Тяжкість хвороби та тривалість інкубаційного періоду ГКІ залежать від кількості збудників, що проникли в організм (інфект-дози), їх патогенності, серотипу, а також стану макроорганізму. До провідних факторів патогенності бактеріальних збудників ГКІ відносять їх здатність до адгезії та синтезу ендо- та екзотоксинів (ентеротоксинів).

Ентеропатогенна дія збудників гострих діарів може бути різною.

В одних випадках ентеропатогенність мікроорганізму обумовлена його інвазією в кишкову стінку та внутрішньоклітинним розмноженням (наприклад, в ентероцитах, макрофагах) з виділенням ентеротоксинів. Останні руйнують мембрани епітеліальних клітин, сприяючи інвазії інфекційних агентів та розвитку запальних та некротичних змін слизової оболонки кишечника. До цієї групи належать токсин Шига та шигаподібні токсини (веротоксин). ГКІ, що виникають при зараженні інвазивними мікроорганізмами, клінічно проявляються рідким випорожненням з патологічними домішками (слизом, кров'ю). До них відносять шигельози, сальмонельози, ієрсиніози, кампілобактеріоз, ешеріхіози (обумовлені ентероінвазивними та ентерогеморагічними ешерихіями), а також ГКІ невстановленої етіології, що протікають з ураженням слизової оболонки товстої кишки.

При секреторних діареях збудник колонізує лише поверхню ентероцитів, місцевий запальний процес виражений слабко. Провідну роль у патогенезі діареї відіграє порушення секреції та зворотного всмоктування води та солей у кишечнику під впливом ентеротоксинів, наприклад холерного та холероподібних токсинів (термолабільного та термостабільного). Токсин стимулює аденілатциклазу в клітинах епітелію кишечника, внаслідок цього збільшується со-

тримання внутрішньоклітинного цАМФ, що призводить до секреції у просвіт тонкої кишкивеликої кількості ізотонічної рідини, що не встигає реабсорбуватись у товстій кишці. При таких діареях стілець спочатку носить каловий характер, а потім стає рідким і може містити невелику кількість прозорого або зеленого слизу. До цієї групи відносять холеру, ешеріхіози (обумовлені ентеротоксигенними та ентеропатогенними ешерихіями) та захворювання, що викликаються умовно патогенною флорою.

Розподіл на секреторні та інвазивні діареї дуже умовно, тому що при одних і тих же інфекціях можливі обидва механізми, але зазвичай переважає один із них.

Підсилюють секрецію рідини та електролітів у кишечнику та ендотоксини (ліпополісахариди), що утворюються в результаті загибелі грамнегативних патогенів. При проникненні ендотоксинів через захисні бар'єри в кров (ендотоксинемії) виникає синдром інтоксикації (лихоманка, блювання, гіпотензія тощо), здатний спричинити розвиток ендотоксинового шоку.

При ГКІ вірусної етіології (ротавірус, каліцівірус та ін) збудники прикріплюються до рецепторів епітеліоцитів, що покривають верхню частинуворсинок слизової оболонки тонкої кишки і проникають у клітини. Розмноження вірусу всередині клітин веде до їхнього руйнування. Відбуваються оголення вільної поверхні верхньої частини ворсинок і втрата клітин, що адсорбують рідину з кишки та синтезують дисахаридазу. У вмісті кишки накопичуються нерозщеплені дисахариди, підвищується осмотичний тискщо приваблює рідину в просвіт кишки і призводить до діареї. В останні роки виявлено ентеротоксигенну активність у рота-вірусів. Неструктурний білок NSP-4 ротавірусів діє подібно до ентеротоксинів грамнегативних ентеробактерій.

При всіх механізмах розвитку діареї в дітей віком порушуються функції кишечника (секреція, всмоктування, моторика), і навіть синтез і секреція кишечником ферментів і гормонів.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Тривалість інкубаційного періоду при ГКІ коливається від кількох годин (при харчовому шляху інфікування) до 7 днів, частіше становлячи 2-3 дні. Початок хвороби зазвичай гострий. Підгостре

розвиток захворювання відзначають у дітей раннього віку при сальмонельозі, ієрсиніозі, деяких ешеріхіозах та захворюваннях, викликаних умовно патогенними збудниками.

У розпалі хвороби для більшості ГКІ характерні підвищення температури тіла, млявість, зниження апетиту, біль у животі, блювання та/або діарея. Для ГКІ властива велика різноманітність форм: від латентних (стертих) до вкрай важких. Розрізняють типові (легкі, середньої тяжкості та важкі) та атипові (стерті, гіпертоксичні) форми. Тяжкість хвороби оцінюють за трьома основними параметрами: вираженістю інтоксикації, зневодненням і ступенем ураження ШКТ.

Клінічні прояви місцевого синдрому при ОКИ багато в чому залежать від особливостей збудника (його тропності, здатності виділяти екзотоксин, ступеня інвазивності), шляхів інфікування та місця найбільшого ураження ШКТ (шлунок, тонка або товста кишка). По топіці ураження ШКТ виділяють гастрит, ентерит, гастроентерит, ентероколіт, гастроентероколіт, коліт.

Відмінна риса перебігу ГКІ у дітей, особливо грудних та ослаблених, - розвиток не тільки локалізованих, а й генералізованих форм з поширенням збудника за межі кишечника (наприклад, при сальмонельозі, ієрсиніозі, дизентерії Григор'єва-Шига, кампілобактеріозі).

За перебігом ГКІ у дітей прийнято виділяти абортивну, гостру (до 1,5 міс), затяжну (більше 1,5 міс) та хронічну (понад 5-6 міс) форми. Останніми роками у Росії стали ширше вживати термін «тривалі діареї», прийнятий там для позначення порушення функцій кишечника дитини протягом 2-2,5 місяців і більше.

Нижче наведені клінічні ознаки ГКІ, що найчастіше реєструються у дітей.

Дизентерія (шигельоз)

Найчастіше хворіють діти віком від 3 до 10 років, які відвідують дитячі колективи. Захворюваність цілорічна з підйомом у липні та серпні. Специфічний імунітет нестійкий.

Тривалість інкубаційного періоду – 1-7 днів. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла (до 38,5 - 40,0 ° C), наростаючих слабкості, млявості та головного болю. На тлі лихоманки відзначають озноб, можливі порушення свідомості, марення, судоми, симптоми менінгізму. Апетит знижений чи відсутній. У перші дні може бути блювання. Характерні переймоподібні болі в животі, що локалізуються в лівій здухвинної області, та симптоми дистального коліту: спазм та болючість сигмовидної кишки, болючі тягнуть болі в животі, тенезми (хибні болісні

позиви до дефекації), сфінктерит та податливість анального отвору. Стілець рідкий, мізерний, з домішкою каламутного слизу і прожилок крові (на кшталт «ректального плювка»).

У дітей першого року життя, які хворіють на дизентерію рідко, зазвичай розвивається диспептична форма захворювання: підгострий або поступовий початок, помірне підвищення температури тіла, кашкоподібний або рідкий стілець, нерідко без патологічних домішок. Синдром дистального коліту не виражений. Тяжкість хвороби обумовлена порушеннями гемодинаміки, водно-сольового та білкового обміну.

Для дизентерії у дітей старше рокухарактерні одночасний розвиток симптомів інтоксикації та місцевого синдрому, а також короткочасність захворювання. При дизентерії Зонне тривалість блювання зазвичай становить 1 день, лихоманки - 1-2 дні, діареї - не більше 1 тижня, виділення крові з випорожненнями - 1-3 дні. При дизентерії Флекснера тривалість усіх симптомів і виразність місцевого синдрому більша: частіше дефекації, виразніші ознаки дистального коліту та геморагічний синдром, аж до кишкової кровотечі. Дизентерію Григор'єва-Шига в дітей віком реєструють вкрай рідко.

Сальмонельоз

Останні два десятиліття сальмонельоз став ОКИ, широко поширеної в дітей віком. Це пов'язано з появою нових госпітальних штамів сальмонел (S. typhimurium),що володіють лікарською стійкістю і здатністю викликати спалахи (у тому числі внутрішньолікарняні) з контактно-побутовим шляхом передачі. Сальмонельозом, зумовленим госпітальними штамами S. typhimurium,найчастіше хворіють діти першого року життя. Другий домінуючий штам S. enteritidisвикликає захворювання переважно у дітей старшого віку, частіше передається через яйця та м'ясо птиці. клінічна картиназахворювання більшою мірою, ніж при інших ОКІ, залежить від віку хворого, шляху інфікування, виду та властивостей збудника.

У дітей першого року життя початок хвороби зазвичай підгострий або поступовий, з максимальним розвитком усіх симптомів до 3-7-го дня від початку захворювання. Поступово наростають симптоми інтоксикації (лихоманка, млявість, блідість, зниження апетиту, тахікардія) та кишкові порушення (ентероколіт, гастроентероколіт). Завзяте блювання може початися як з першого дня хвороби, так і пізніше. Стілець багатий, рідкий, має каловий характер, зеленобурого кольору (на кшталт «болотної тину»), з домішкою крові (на 5-7-й день хвороби). Калові маси також можуть бути рідкими. Виражені метеоризм, збільшення печінки та селезінки. Захворювання

протікає тривало, течія хвилеподібна. Тяжкість стану залежить від ступеня інтоксикації та порушення водно-сольового балансу (ексікоз І-ІІІ ступеня). Можливі генералізація процесу з формуванням вторинних осередків та розвитком ускладнень (пневмонії, менінгіту, остеомієліту та ін.), а також тривале (до 1 року) бактеріоносійство у реконвалесцентів.

У дітей старшого року хвороба протікає менш тяжко, переважно у двох клінічних варіантах - за типом ПТІ (з переважанням гастроентериту або гастроентероколіту) або ентероколіту. У старших дітей захворювання може обмежитися розвитком гастриту з його основними симптомами: болем в епігастральній ділянці, повторним блюванням і т.д. Захворювання зазвичай починається гостро з підвищення температури тіла до 38-40 ? C (лихоманка зберігається 1-5 днів, рідко має хвилеподібний характер), блювоти, нерідко повторної, симптомів інтоксикації, помірних болів у животі та рясного рідкого випорожнення з патологічними домішками. Гепатолієнальний синдром виникає рідко. При середньотяжких та важких формах розвиваються токсикоз з ексікозом, серцево-судинна недостатність. При своєчасному початку терапії симптоми захворювання швидко усуваються.

У деяких випадках розвивається форма тифоподібна, що характеризується тривалою (до 10-14 днів) лихоманкою постійного, хвилеподібного або неправильного типу. Відзначають млявість, адинамію, сильний головний біль, біль у м'язах та суглобах, порушення сну, артеріальну гіпотензію, брадикардію. При огляді виявляють збільшення печінки та селезінки, здуття живота. Стілець буває патологічним, іноді виникає запор. В аналізі крові можлива лейкопенія.

Септична та респіраторна (грипоподібна) форми сальмонельозу у дітей розвиваються рідко.

Ешеріхіози (колі-інфекція)

Відповідно до існуючої класифікації ВООЗ, всі ешерихії, викликають захворюванняу людини, поділені на 6 підгруп. У дітей найбільш поширені ешеріхіози, зумовлені ентеропатогенними та ентеротоксигенними ешерихіями, які займають провідну позицію в етіологічній структурі ГКІ дітей першого року життя. Непатогенні ешерихії – звичайні жителі кишечника.

Ешеріхіози, що викликаються ентеропатогенними ешерихіями(найчастіше сероварами 018, 026, 055, 0111). Інкубаційний період триває 2-7 днів. Характерно підгострий, рідше гострий початок захворювання. Температура тіла нормальна чи субфебрильна. Відзначають млявість, слабкість, зниження апетиту. Завзяте блювання

(Зригування) і метеоризм - найбільш постійні симптоми, вони з'являються з першого дня хвороби. Характерний стілець за типом водянистої діареї (бризкаючий, рясний, жовтого кольору, з помірною кількістю слизу). Частота дефекацій наростає до 5-7-го дня хвороби. Втрата рідини з блюванням і рідким випорожненням швидко призводить до розвитку ексикозу I (втрата маси тіла 5%), II (втрата маси тіла до 10%) та III (втрата маси тіла більше 10%) ступенів. Розвиваються сухість шкіри та слизових оболонок, зниження тургору тканин та еластичності шкіри аж до утворення симптому «стоячої шкірної складки», западіння великого тім'ячка та очних яблук. Порушується діяльність серцево-судинної системи (тахікардія, приглушеність серцевих тонів, падіння артеріального тиску), знижується діурез (олігурія або анурія). Страждає ЦНС, що виражається у занепокоєнні дитини, яка змінюється при ексікозі II-III ступеня загальмованістю аж до розвитку коми. У старших дітей цей вид ешеріхіоз може протікати за типом ПТІ.

Ешеріхіози, що викликаються ентеротоксигенними ешерихіями(Найбільш значні серовари 06, 08, 09, 020, 075). Інкубаційний період триває від кількох годин до трьох днів. У дітей старшого віку захворювання починається гостро і протікає на кшталт ПТІ. Характерні завзяте невгамовне блювання, болі в епігастральній ділянці, рідкий стілець без домішок. Одужання настає до кінця першого тижня захворювання. У дітей раннього віку ешеріхіоз, спричинений ентеротоксигенними ешерихіями, протікає за типом холероподібної діареї: гострий або підгострий початок захворювання, повторне блювання, частий водянистий стілець; можливий розвиток ексикозу. Температурна реакція не є характерною.

Ешеріхіози, що викликаються ентероінвазивними ешеріхіями(Серовари 028, 0124, 0144, 0151). Тривалість інкубаційного періоду становить середньому 1-3 дня. Захворювання клінічно нагадує гострий шигельоз, починається гостро з підвищення температури тіла до фебрильних або субфебрильних значень. Хворі скаржаться на переймоподібні болі в животі (зрідка тенезми). При об'єктивне обстеженняпальпують спазмовану болісну сигмовидну кишку. Стілець мізерний, зі слизом і зеленню, можлива поява прожилок крові.

Ешеріхіози, що викликаються ентерогеморагічними ешерихіями,відносять до маловивчених інфекцій. Серед етіологічних агентів домінують ешерихії серогрупи 0157:Н7. Хворіють діти всіх вікових груп, крім дітей перших місяців життя. Зазвичай початок хвороби гострий, незалежно від віку. Виникають переймоподібні болі в животі і короткочасна рідка діарея, що переходить у криваву. У розпалі захворювання стілець частий,

рясний, рідкий, що містить значні домішки крові та слизу. Симптоми інтоксикації виражені помірно, температура тіла нормальна або субфебрильна, 50% хворих скаржаться на нудоту та повторне блювання. Тяжкість захворювання обумовлена частим розвитком гемолітико-уремічного синдрому, що проявляється різким зниженням вмісту Hb і тромбоцитів, збільшенням концентрації креатиніну та сечовини крові, розвитком анемії та ГНН. Про розвиток гемолітико-уремічного синдрому свідчить «зловісна» тріада: анемія, анурія, тромбоцитопенія. При розвитку гемолітико-уремічного синдрому показано переведення на гемодіаліз.

Захворювання, що викликаються ентероадгезивними і ешеріхіями, що дифузно прикріплюються,у Росії поки що не реєструють.

Ієрсиніоз

Ієрсиніоз виявляють серед хворих на ОКІ у 3-9% випадків. Захворювання відрізняється поліморфізмом клінічних проявів. Хворіють найчастіше діти 2-7 років. Реєструють локалізовані та генералізовані форми захворювання. Інкубаційний період триває 5-19 днів.

При локалізованих формах загальні прояви інтоксикації (лихоманка, біль голови, слабкість, порушення сну) виражені помірно, у клінічній картині захворювання переважають локальні прояви з розвитком шлунково-кишкової, абдомінальної, катаральної форм та ієрсиніозного гепатиту.

Основні клінічні прояви генералізованих форм: лихоманка, висип, тривалі болі в животі, повторне блювання, помірна діарея. Симптоми інтоксикації (млявість, адинамія, загальмованість, порушення сну, блідість або мармуровість шкірних покривів, задишка, тахікардія) визначають тяжкість захворювання і превалюють над симптомами ураження ШКТ, частіше протікає за типом гастроентероколіту (у дітей до року) та гастроентеру старше року). Стілець зазвичай буває до 10 разів на добу, рясний, пінистий, смердючий, буро-зеленого кольору, іноді з прожилками крові.

Екзантеми – симптом, патогномонічний для ієрсиніозу. Висипання частіше плямисто-папульозне, рідше дрібноточкове, іноді з геморагічними елементами, у деяких дітей - фестончасте, анулярне, зливне. Улюблена локалізація – шкіра тулуба та кінцівок, рідше – на обличчі. Характерна поява висипки на шкірі кистей та стоп аж до їхньої дифузної гіперемії. Висипання з'являється на 2-4-й день хвороби, наростає протягом 1-2 днів і зникає через 2-5 днів. Можливий розвиток ієрсиніозного гепатиту (частіше безжовтяничного),

вузлуватої еритеми, артритів. Тривалість захворювання становить зазвичай трохи більше 2 тижнів.

Абдомінальна форма супроводжується вираженою лихоманкою, інтоксикацією та болями в животі. Клінічні прояви цієї форми ієрсиніозу визначаються розвитком мезаденіту, апендициту, термінального ілеїту або панкреатиту, що пояснює різний характер локалізації та вираженості больового синдрому. Можливий перитоніт, рідше виявляють міжкишкові абсцеси та спайкову хворобу.

До генералізованих форм з переважанням симптомів загальної інтоксикації відносять тифоподібну, септичну та мононуклеозоподібну форми.

Кампілобактеріоз

Кампілобактеріоз – зооантропонозне захворювання, що викликається кампілобактерами. (Campylobacter jejuni, C. coli, C. laridis).Питома вага кампілобактеріозу у структурі ОКІ становить 6-8%, у літні місяці до 24%.

Захворювання починається гостро і проявляється лихоманкою, інтоксикацією, діареєю та абдомінальним синдромом (інтенсивні постійні нападоподібні болі в животі з локалізацією в навколопупковій та правій здухвинній областях). Нерідко захворювання протікає на кшталт ПТІ, особливо в дітей віком старшого віку. У цьому випадку клінічна картина включає підвищення температури тіла, повторне блювання, слабкість, головний біль, зниження апетиту, біль у животі, рідкий водянистий стілець без патологічних домішок, рідше з прожилками крові. У дітей раннього віку кампілобактеріоз характеризується гострим початком захворювання, субфебрильною температурою тіла та розвитком гемоколіту на тлі помірної інтоксикації. Стілець частий (7-10 разів на добу), рясний, рідкий, з домішкою слизу, зелені та прожилок крові. У частини дітей відзначають збільшення печінки, рідше селезінки. Можливий розвиток виразково-некротичного апендициту, перитоніту та поява позакишкових вогнищ (паренхіматозний безжовтяничний гепатит, реактивний панкреатит, мезаденіт, артрити, міокардит).

Криптоспоридіоз

Криптоспоридіоз - інфекція, спричинена представниками роду Cryptosporidium,характерні хронічні діареї. Питома вага криптоспоридіозу в етіологічній структурі ГКІ у дітей становить 3-8%.

Тривалість інкубаційного періоду становить від 3 до 8 днів. Початок гострий, на кшталт ентериту або гастроентериту, з частим (до 10 разів на день) рясним водянистим стільцем, нерідко з домішкою

слизу.

Діарея максимально виражена у першу добу захворювання, рідше на 2-3-й день. Одночасно з нею з'являється багаторазове наполегливе блювання, розвивається кетоацидоз. Відзначають зниження апетиту аж до анорексії, біль в епігастральній ділянці, метеоризм. Температура тіла частіше субфебрильна. У більшості хворих захворювання протікає у легкій формі. Можливе безсимптомне носійство. У дітей з ослабленим імунітетом криптоспоридіоз може стати хронічним або протікати у важкій формі з профузною водянистою діареєю, що призводить до кахексії.

Ротавірусна інфекція Патогенні для людини види викликають гострий ентерит у новонароджених та дітей раннього віку. Ці види належать роду Rotavirus сімейства Reoviridae.

Ротавірусна інфекція – одна з провідних причин інфекційних гастроентеритів, особливо у дітей віком до 3 років.

Інкубаційний період становить від 15 годин до 3-5 діб, частіше 1-3 дні. Початок гострий, всі симптоми захворювання розвиваються протягом однієї доби. У 60-70% хворих виявляють поєднання ураження ШКТ та органів дихання, причому іноді катаральні явища передують діареї. Респіраторний синдром проявляється помірною гіперемією та зернистістю стінок зіва, м'якого піднебіння та піднебінних дужок, закладеністю носа, покашлюванням. Паралельно розвивається гастроентерит. Стілець при цьому рідкий, водянистий, пінистий, слабо забарвлений, без патологічних домішок або з невеликою домішкою слизу. Частота дефекацій зазвичай не перевищує 4-5 разів на добу, але у дітей раннього віку може зрости до 15-20 разів. Тривалість діареї у дітей старшого віку до 3-7, у немовлят нерідко до 10-14 днів. Блювота частіше виникає одночасно з діареєю або передує їй, буває повторною і продовжується протягом 1-2 днів. Температура тіла зазвичай не перевищує 38,5-39 ° C і нормалізується до 3-4-го дня хвороби. До найбільш типових ознак загальної інтоксикації можна віднести слабкість, млявість, адинамію, біль голови, запаморочення. Тяжкість захворювання визначається розвитком ексикозу І-ІІ, рідше ІІІ ступеня.

Кишкові інфекції, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами Роль умовнояк етіологічного фактора ГКІ найбільша у дітей перших 3 місяців життя, особливо у новонароджених. У цього контингенту захворювання починається поступово. Температура тіла може бути субфебрильною, виникають блювання та рідкий стілець. Симптоми посилюються протягом кількох

днів, наростає зневоднення. Слідом за гастроентеритом може розвинутись коліт або гемоколіт, можлива генералізація інфекційного процесу з вираженою тривалою лихоманкою, діареєю, завзятим блюванням, бактеріємією, появою позакишкових вогнищ та розвитком ускладнень. У дітей старше 1 року хвороба нерідко протікає у формі ПТІ з багаторазовим блюванням та важкою інтоксикацією. На початку захворювання виникає гастроентерит, потім може розвинутися ентероколіт.

Стафілококова кишкова інфекція

Обсімененість стафілококами, у тому числі патогенними, велика як серед здорових дітей, так і серед хворих на інші лабораторно підтверджені ГКИ. Однак етіологічна роль стафілококу у виникненні ГКІ незначна, що пов'язано з наявністю специфічного антитоксичного імунітету у більшості дітей на момент інфікування.

Розрізняють первинну стафілококову кишкову інфекцію та вторинну, що розвивається на тлі стафілококового сепсису або пневмонії, а також в результаті дисбактеріозу при тривалому анти- бактеріальному лікуваннібудь-яких інших захворювань. Крім того, стафілококи можуть спричинити ПТІ.

УСКЛАДНЕННЯ

При тяжкому перебігу ГКІ у хворих можуть розвинутися ексікоз ступеня II-III, гіповолемічний шок, набряк легень, ДВС-синдром, гостра ниркова недостатність, гемолітико-уремічний синдром, гостра серцева недостатність та ін. пієлонефрит, гепатит, інфекційно-токсичний шок. Наслідками перенесеної ГКІ можуть бути вторинна дисахаридазна недостатність (наприклад, лактазна), дисбактеріоз кишечника та ін. Як рідкісні ускладнення при дизентерії реєструють випадання прямої кишки, артрити, неврити, енцефаліт.

ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКАЕтіологічна розшифровка ГКІ за клінічними даними у спорадичних випадках скрутна. При первинному огляді можлива лише попередня діагностика на підставі комплексу клінічних та епідеміологічних даних: пори року, віку захворілого, передбачуваного джерела зараження, наявності ГКІ в оточенні хворого, провідного клінічного синдрому, поєднання симптомів та послідовності їх появи, локалізації патологічного процесу (гастрит, ентерит, коліт та їх поєднання) і т.д.

У попередньому діагнозі найчастіше виділяють основний синдром, що вказує на локалізацію процесу в шлунково-кишковому тракті, етіологію, стадію (фазу) хвороби та характер її перебігу (при надходженні в пізні термінихвороби), а також ступінь та тип дегідратації (зневоднення) та наявність ускладнень. Якщо втрата води та електролітів відбувається у фізіологічних пропорціях, виникає ізотонічний тип дегідратації. Залежно від переважання втрат води або електролітів, в першу чергу К+ та Na+, виділяють водо- та соледефіцитні типи дегідратації.

Остаточний діагноз базується здебільшого на даних клініко- лабораторних досліджень: подальшу динаміку захворювання, вираженість симптомів, виділення збудника або його Аг, виявлення специфічних АТ у крові хворого. При групових спалахах захворювання із встановленою етіологією діагноз ставлять виходячи з клініко-епідеміологічних даних.

Основним методом підтвердження діагнозу є бактеріологічне (вірусологічне) дослідження випорожнень. Забір матеріалу для дослідження необхідно проводити максимально ранні термінидо початку етіотропної терапії

Традиційні серологічні методи (РПГА, РЗК та ін) також мають діагностичну цінність. При їх застосуванні точність лабораторної діагностики ГКІ збільшується в 1,5-2 рази. Необхідно пам'ятати, що дослідження крові хворого на наявність АТ до збудника захворювання проводять не раніше 5-го дня від початку хвороби.

В якості простих, доступних та інформативних експрес-методів діагностики ОКИ можна використовувати латекс-аглютинацію, коаглютинацію, а також сучасні високочутливі методи – ПЛР, ІФА.

Допоміжне значення у постановці діагнозу має мікроскопічне дослідження калу (копрограма та копроцитограма) та крові.

Диференціальний діагноз ГКІ представлений у табл. 29-1.ЛІКУВАННЯ

Лікування ГКІ у дітей має бути комплексним та етапним. Необхідний індивідуальний підхід до вибору лікарських препаратів з урахуванням етіології, тяжкості, фази, клінічної форми захворювання, віку дитини та стану макроорганізму на момент захворювання. Від своєчасності та адекватності терапії значною мірою залежить результат ГКІ, особливо у дітей раннього віку. В даний час легкі форми ГКІ часто лікують амбулаторно, у цьому випадку обов'язкові щоденні візити дільничного педіатра та медичної сестри до хворого.

Таблиця 29-1.Основні диференціально-діагностичні критерії гострих кишкових інфекцій у дітей

	Захворювання
	Дизентерія	Сальмонел- лези	Ієрсиніоз	Ешеріхіози	Кампілобактеріоз	Ротавірусна інфекція	Захворювання, спричинені УПМФ*
Вік	Переважно старше 3 років	Різний, частіше до 1 року	Різний, частіше 2-7 років	Різний, частіше 1-3 роки	Різний, частіше 1-3 роки	Різний, частіше 1-3 роки	Різний, частіше до 6 місяців
Сезонність	Літньо-осіння	Протягом усього року	Зимово-весняна	Зимово-весняна	Весняно-літня	Осінньо-зимова	Протягом року
Початок хвороби	Гострий	У дітей старше року гостре, у дітей до року будь-яке	Гострий	Найчастіше поступове	Гострий	Гострий	У дітей старше року гостре, у дітей до року поступове
Синдром, що визначає тяжкість хвороби	Нейротоксикоз	Токсикоз, ексікоз, у дітей до року генералізація процесу	Інтоксикація	Ексікоз п-ш	Ексікоз П-Ш	Ексікоз І-ІІІ	Інтоксикація, ексікоз І-ІІІ, у дітей раннього віку генералізація процесу
Температура тіла	Фебрильна, гіпертермія	Фебрильна	Фебрильна	Нормальна чи субфебрильна	У дітей до року нормальна, у дітей старше року субфебрильна	Фебрильна або субфебрильна	Фебрильна або субфебрильна

	Захворювання
	Дизентерія	Сальмонел- лези	Ієрсиніоз	Ешеріхіози	Кампілобактеріоз	Ротавірусна інфекція	Захворювання, спричинені УПМФ*
Болю в животі	Помірні, переймоподібні, виникають перед дефекацією, в лівій здухвинній ділянці	Помірні, в епігастральній та околопупувальній областях	Дуже інтенсивні, у навколопупковій ділянці	Рідко, помірні	Інтенсивні, розлиті	Рідко, помірні	Рідко, помірні
Блювота	У половини хворих 1-2 рази на добу	У половини хворих 1-3 рази на добу, завзята	У більшості хворих багаторазова	У більшості хворих багаторазова, у дітей до року наполеглива	До року рідко, у більшості дітей старше року 1-3 рази на добу	У більшості хворих повторна та багаторазова	У більшості хворих повторна
Метеоризм	Не характерний	Діти до року часто	Не характерний	У половини хворих	Не характерний	Відсутнє	Не характерний
Гепатолії- альний синдром	Не характерний	Часто у дітей до року	Рідко	Відсутнє	Рідко	Відсутнє	Рідко

	Захворювання
	Дизентерія	Сальмонел- лези	Ієрсиніоз	Ешеріхіози	Кампілобактеріоз	Ротавірусна інфекція	Захворювання, спричинені УПМФ*
Характер стільця	Убогий, за типом «ректального плювка»: слиз, кров, гній	За типом «болотної тину», часто з кров'ю	Рясний, смердючий, зі слизом і зеленню	Рясний, рідкий, яскраво-жовтого кольору	Рідкий, зі слизом, зеленню, у дітей до року часто із кров'ю	Рясний, слабо забарвлений, без домішок	Рідкий, без домішок, рідше зі слизом, зеленню та кров'ю
Копрограма	Запальні зміни: велика кількість лейкоцитів та еритроцитів	Різна, залежить від клінічного варіанта	Запальні зміни рідко, еозинофілія	Запальні зміни не характерні	Запальні зміни часто у дітей віком до року, у старших дітей рідко	Запальні зміни відсутні	Запальні зміни рідко
Екзантеми	Не характерні	Не характерні	Часто, різноманітні	відсутні	Не характерні	Не характерні	Не характерні

* УПМФ - умовно патогенна мікрофлора.

Етіотропна терапія

Етіотропна терапія включає використання антибіотиків та синтетичних протимікробних препаратів (суворо за показаннями), специфічних бактеріофагів та ентеросорбентів. Антибіотики та синтетичні протимікробні препаратипоказані при інвазивних ГКІ у таких випадках:

При тяжкій формі ГКИ - всім дітям (незалежно від віку);

При ГКІ середнього ступеня тяжкості - дітям до 2 років;

При легкій формі захворювання – дітям до року, що входять до групи ризику (з уродженою патологієюЦНС та інших органів та систем, імунодефіцитами, хворіючим дітям із закритих дитячих колективів тощо), а також при гемоколіті.

При виборі лікарського препаратунеобхідно враховувати особливості його фармакокінетики, спектр антимікробної дії, можливі побічні реакції та лікарську стійкість збудників ГКІ. Усі антибіотики та синтетичні протимікробні препарати, які призначаються дітям, прийнято ділити на наступні групи.

Препарати першого ряду (призначають зазвичай амбулаторно в перші дні захворювання): канаміцин, поліміксин, ніфуроксазид, фуразолідон, котримоксазол, «Інтетрікс».

Препарати другого ряду: налідіксова кислота, рифампіцин, амікацин, нетилміцин, амоксицилін + клавуланова кислота. Препарати другого ряду показані хворим із середньотяжкими та важкими формами захворювання, а також при неефективності препаратів першого ряду.

Препарати третього ряду (препарати «резерву»): цефтибутен, цефтазидим, меропенем, іміпенем+циластатин, норфлоксацин, ципрофлоксацин (останні два препарати лише дітям старше 12 років); їх застосовують при важких та генералізованих формах ГКІ в умовах відділення інтенсивної терапії.

Також застосовують препарати тонкого діапазону дії. Хлорамфенікол, широко застосовуваний раніше, рекомендують тільки для лікування ієрсиніозу та черевного тифу, а еритроміцин – при кампілобактеріозі та холері. Антимікробні препарати призначають у вікових дозах. Тривалість курсу зазвичай не перевищує 5-7 днів. Більше тривало препарати використовують при ієрсиніозі та черевному тифі. За відсутності ефекту протягом 2-3 днів один препарат замінюють іншим.

При повторному висіві патогенних збудників, а також для лікування легких і стертих форм ГКІ доцільно застосовувати специфічні бактеріофаги, лактоглобуліни (сальмонеллезні, дизентерійні, коліпротейні, клебсієлезні та ін.) та Ig (ротавірусний, ін.).

При лікуванні ротавірусної інфекції та ієрсиніозу ефективний препарат «Анаферон дитячий», який призначається за наступною схемою: до 8 прийомів на 1 добу, потім по 1 таблетці 3 рази на добу, курсом 5 днів.

Показання для антибактеріальної терапії в останні роки звузили у зв'язку з широким використанням ентеросорбентів, що надають сануючу, дезінтоксикаційну та протиалергічну дію. Найчастіше призначають природні ентеросорбенти (наприклад, смектіт діоктаедричний та ін). Їхня ефективність зростає при ранньому прийомі (з перших годин хвороби).

Патогенетична та симптоматична терапія

У лікуванні ГКІ велику увагу приділяють патогенетичній терапії, яка обов'язково включає пероральну регідратацію у поєднанні з правильним харчуванням хворих.

Пероральна регідратація. Один з основних методів лікування ГКІ, що протікають з ексікозом І, І-ІІ, а в деяких випадках і ІІ ступеня. Пероральна регідратація спрямована на відновлення водно-сольового обміну, порушеного внаслідок посиленої секреції та зниженої реабсорбції води та електролітів у кишечнику. З цією метою використовують глюкозо-сольові розчини, що містять глюкозу, солі натрію і калію в різних співвідношеннях (наприклад, декстроза+калію хлорид+натрію хлорид+натрію цитрат - "Регідрон") (вибір співвідношення залежить від типу зневоднення). Глюкоза сприяє переходу іонів натрію та калію в епітеліоцити, відновленню порушеного водно-сольового балансу та нормалізації обмінних процесів. Пероральна регідратація найефективніша при ранньому призначенні (з перших годин захворювання). Щоб уникнути зневоднення, слід з перших годин захворювання призначити дитині Рясне пиття(Злегка підсолоджений чай, компот із сухофруктів, відвар шипшини, рису і т.п.) з наступним обов'язковим переходом на стандартний глюкозо-сольовий розчин зі складом солей, оптимальним для даного хворого. У домашніх умовах як тимчасовий замінник можна приготувати такий лікувальний розчин: в 1 л кип'яченої водирозчинити 4 столові ложки цукрового піску, 1 чайну ложку кухонної соліта 1 чайну ложку питної соди.

Пероральну регідратацію проводять у два етапи. І етап (перші 6 годин від початку лікування) спрямований на ліквідацію водно-сольового дефіциту, що є у дитини до початку лікування. Розрахунок кількості рідини для первинної регідратації на першому етапі проводять за формулою:

де V - обсяг рідини, що вводиться хворому за годину, мл/годину; Р – маса хворого, кг; n – дефіцит маси тіла дитини, %; 10 – коефіцієнт пропорційності.

I ступінь ексикозу відповідає втраті 5% маси тіла, II ступінь – 7-9%, III ступінь – 10% і більше. За відсутності точних даних про втрату маси тіла дитини за час хвороби ступінь зневоднення можна визначити за клінічними та лабораторними даними. Можна користуватися і орієнтовними даними про обсяг рідини, необхідної хворому за перші 6 годин регідратації, залежно від маси тіла дитини та ступеня зневоднення (табл. 29-2).

Таблиця 29-2.Орієнтовні обсяги рідини для пероральної регідратації у дітей різного віку

II етап – підтримуюча терапія. Її проводять в залежності від втрат рідини, що продовжуються, і солей з блювотою і випорожненнями. В середньому обсяг рідини, що вводиться на цьому етапі, становить 80-100 мл/кг на добу. Тривалість регідратації – до припинення втрат рідини.

Ефективність пероральної регідратації багато в чому залежить від правильної техніки проведення. Основний принцип – дробність введення рідини. На І етапі кількість рідини, розрахована за кожну годину введення, дитина приймає дробово, залежно від віку по чайній або столовій ложці через кожні 5-10 хв. За наявності одноабо дворазового блювання регідратацію не припиняють, а переривають на 5-10 хв і потім знову продовжують. Не менш важливо правильно визначити оптимальний склад рідини. Так, у дітей до 3 років глюкозо-сольові розчини доцільно поєднувати з безсольовими (наприклад, чай, вода, рисовий відвар, відвар шипшини та ін.) у співвідношеннях: 1:1 - при вираженій водянистій діареї; 2:1 – при втраті рідини переважно з блюванням; 1:2 - при втраті рідини переважно з перспірацією (при гіпертермії на фоні помірно вираженої діареї). Введення сольових та безсольових розчинів чергують (змішувати їх не можна!).

Пероральну регідратацію можна проводити не тільки в стаціонарі, а й удома (під наглядом лікаря та медичної сестри).

Пероральну регідратацію слід припиняти і вночі, під час сну дитини. У цей час рідину можна вводити через соску шприцом або піпеткою. При відмові від пиття пероральну регідратацію можна проводити за допомогою системи для внутрішньовенного введеннярідини, приєднавши її до шлункового зонда чи соски. Критерії ефективності пероральної регідратації:

Зникнення чи зменшення симптомів зневоднення;

Припинення рідкої діареї або зменшення обсягу випорожнень;

збільшення маси тіла хворої дитини;

Нормалізація діурезу, показників КЩС, концентрації Hb та гематокриту;

Поліпшення стану дитини.

Правильно та своєчасно проведена пероральна регідратація дозволяє уникнути парентеральної регідратації у 80-90% хворих на ОКІ та не менш ніж у 2 рази зменшити кількість дітей, які потребують госпіталізації. Після широкого впровадження цього методу лікування летальність від ОКІ серед дітей знизилася у 2-14 разів.

Дієтотерапія.В даний час не рекомендують призначати водно-чайну паузу та голодну дієту, тому що доведено, що навіть при важких формах ГКІ травна функція більшої частини кишечника зберігається, а голодна дієта значно послаблює захисні функціїорганізму та уповільнює процеси репарації. Обсяг та склад харчування залежить від віку дитини, характеру попереднього вигодовування, тяжкості захворювання та наявності супутніх захворювань.

Дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, одночасно з проведенням пероральної регідратації продовжують годувати грудьми або зцідженим молоком 6-8 разів на добу, прикладаючи до грудей на більш короткий термін, ніж зазвичай. Діти, які перебувають на штучному вигодовуванні, одержують звичні для них замінники жіночого молока, при цьому кращі кисломолочні суміші. Якщо до захворювання дитина отримувала прикорм, що відповідає віку, у наступні дні поступово вводять страви прикорму у віковому обсязі. Такі ж принципи харчування дітей старше року: збільшення кратності прийомів їжі, зменшення обсягу їжі однією прийом, використання кисломолочних продуктів, каш і пюре на овочевому відварі, тертих чи печених яблук, омлету, пізніше - сиру. М'ясо піддають спеціальній обробці та дають у вигляді суфле, кнелів. До 3-5-го дня хвороби в більшості випадків вдається перейти на фізіологічний раціон, що відповідає віку, з обмеженням хімічних і механічних подразників слизової оболонки ШКТ. Виключають страви, що підсилюють бродіння і стимулюють секре-

цію та жовчовиділення ( незбиране молоко, житній хліб, сирі овочі, кислі фруктита ягоди, м'ясні бульйони та ін.).

При тривалій постінфекційній діареї (частіше у дітей грудного віку) необхідна додаткова корекція харчування, яка залежить від функціональних порушень.

У комплексній терапії ГКІ також широко застосовують лізоцим, панкреатин, антигістамінні препарати (хлоропірамін, клемастин, ципрогептадин, кетотифен), симптоматичні засоби (індометацин, «Танальбін» та ін.). У періоді реконвалесценції проводять корекцію дисбактеріозу [біфідобактерії, «Лінекс», лактобактерії ацидофільні + кефірні грибки («Аципол»), «Хілак-форте», лактулоза та ін.), також призначають настої трав (ромашки, звіробою, перстачу, вільхових шишок та ін), вітаміни та фізіотерапевтичні процедури.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика ГКІ ґрунтується на санітарно-гігієнічних заходах. У домашніх умовах до них слід віднести правильну термічну обробкута зберігання м'ясних та молочних продуктів, роздільну обробку сирого та вареного м'яса, а також овочів; відмова від кремів та страв, що включають сирі яйця; захист води та харчових продуктів від забруднення та інфікування; утримання житла у чистоті; раннє виявленнята ізоляцію хворих і т.д.

Мати, яка доглядає дитину, повинна дотримуватися елементарних правил гігієни (обробка молочних залоз перед годуванням, миття рук після підмивання і сповивання дитини, а також перед тим, як взяти соску, пляшечку для годування тощо). У дитячих закладах основне місце у профілактиці ГКІ займає правильна організація. В оточенні хворих (у дитячих закладах, вдома чи стаціонарі) проводять поточну чи заключну дезінфекцію. Діти, які мали контакт з хворим на ОКІ, підлягають медичному спостереженню протягом 7 днів та одноразовому бактеріологічному обстеженню. Аналогічні заходи застосовують стосовно працівникам харчових підприємств та іншим особам декретованих груп.

Гострі кишкові інфекції - це група інфекційних захворювань, що викликаються патогенними ентеробактеріями, представниками умовно-патогенної флори(УПФ), численними вірусами і характеризується поразкою шлунково-кишковий трактз розвитком симптомів та дегідратації (зневоднення, ексікозу).

Гострі кишкові інфекції займають у структурі смертності 4 місце, у структурі інфекційних захворювань гострі кишкові інфекції займають 2 місце.

Гострі кишкові інфекції характеризуються не тільки високою захворюваністю, частотою випадків, а й, на жаль, високою летальністю.

Класифікація гострих кишкових інфекцій.

За етіологією

(Шигель). У РМЕ висівають здебільшого шигели Зонне, Флекснера.
Сальмонельози. Займають 2-е місце у структурі гострих кишкових інфекцій за частотою. Уражаються всі вікові групи.
Коли інфекції ().
Кишкові захворювання, викликані стафілококом, ієрсиніями, ентерококом, кампілобактером, представниками умовно-патогенної флори (протей, клебсієла), гриби роду Candida.
Вірусні кишкові інфекції. За даними американських авторів найбільше значеннямають такі віруси як: ротавірус. Також мають значення у виникненні кишкового синдрому: аденовірус - тропен до всіх слизових - тому одномоментно може бути ряд симптомів: нежить, кашель, кон'юнктивіт, виражений пронос і т.д. Ентеровірус це збудник ентеровірусних захворювань, які можуть протікати з менінгітом, поліомієлітоподібним синдромом, у тому числі з діарейним синдромом та висипом. В основному інфікування ентеровірусом йде при купанні у водоймах у які йде комунально-побутовий стік.

за клінічній формізахворювання (посиндромний діагноз).

Гострий, коли захворювання характеризується лише синдромом блювання, немає розладів із боку кишечника. Це буває у дітей старшого віку при харчових отруєннях.
Гострий: відсутній синдром блювоти, але є синдром діареї - стілець частий, рідкий.
Гострий гастроентеритзустрічає найчастіше: є синдром блювання, зневоднення, діареї.
У ряді випадків коли людина хворіє на важку форму дизентерії симптомокомплекс реалізується в нижніх відділах і характеризується гострим колітом: , безкаловий стілець з домішкою крові
Гострий ентероколіт – ураження всього кишечника.

За тяжкістю захворювання:

Типові форми: легка, середньоважка, важка.

Критерії визначення тяжкості: за

висоті температури
частоті блювання
частоті стільця
виразності симптомом та зневоднення

Атипові форми

Стерті форми: мізерний симптомокомплекс - кашкоподібний стілець 1-2 рази, одноразове субфебрильне підвищення температури відсутність блювоти, стан задовільний. Діагноз ставиться за бактеріологічним та серологічним підтвердженням.
Безсимптомна форма: повна відсутність будь-яких симптомів. Діагноз ставлять висівом.
Бактеріоносійство - це повна відсутність клінічних проявів, є лише транзиторне, одноразове виділення мікроба. Ставити такий діагноз досить ризиковано, тому що можливості обстеження в амбулаторних умовні, і краще поставити діагноз – легка форма.
Гіпертоксична форма. Захворювання розвивається дуже бурхливо, гостро, з розвитком іноді інфекційно-токсичного шоку (1-3 ступеня), що характеризується вираженими токсичними симптомами і практично відсутністю місцевих змін (кишечник інтактен, оскільки зміни не встигають розвинутися). При гострих кишкових інфекціях

15.01.2011 46465

Кишкова інфекція в дітей віком.

Дизентерія

Клініка
Інкубаційний період становить від 1 до 7 днів (частіше - 2-3 дні). У клінічній картині дизентерії виділяють синдром загальної інтоксикації, що проявляється лихоманкою різного ступеня вираженості, блюванням, порушенням функції серцево-судинної та центральної нервової системи(ЦНС), і колітичний синдром (спазмові болі в животі, спазм і болючість сигмовидної кишки, тенезми, частий рідкий випорожнення з наявністю в калі патологічних домішок - слизу та крові). Характер та тяжкість клінічних проявів хвороби визначаються видом збудника та дозою інфекту. Шигелли Григор'єза-Шига визначають важкі форми дизентерії, а шигели Зонне – легені. При потужному інфікуванні харчових продуктів дизентерійною паличкою Зонне розвиваються важкі форми хвороби на кшталт токсикоінфекції. Відповідно до класифікації А.А. Колтипіна (1938), дизентерія поділяється на:

1. Типові форми: з величезним переважанням токсичних явищ; з переважанням місцевого запального процесу; змішані форми.
2. Атипові форми: стерта (колитна); диспепсична та гіпертоксична.
За тяжкістю виділяються форми: легка (стерта, безсимптомна чи латентна), середньоважка та важка. Перебіг дизентерії може бути: гострий (до 1 міс.), затяжний (1-3 міс.) та хронічний (понад 3-х міс.).

Легка формадизентерії характеризується підвищенням температури тіла до 37,5 ° С, одноразовим блюванням, незначними болями в животі. Стілець 4-6 разів на добу. Кал рідкий або кашкоподібний, з домішкою слизу та зелені pi тільки у окремих хворих - прожилок крові. Сигмоподібна кишка пальпаторно ущільнена.

Середньоважка формадизентерії починається з підвищення температури тіла до 38-39 ° С, блювання, переймоподібних болів у животі перед дефекацією. Стілець 10-15 разів на добу. Кал рідкий , мізерний, з домішкою каламутного слизу, зелені та прожилок крові. У деяких хворих можливі тенезми. Сигмоподібна кишка щільна, спазмована. Пульс прискорений. Артеріальний тиск (АТ) дещо знижений.

Тяжка формадизентерії має бурхливий початок. Температура тіла різко підвищується до 39,5-40 ° С, з'являються озноб, багаторазове блювання і сильні болі в животі. Швидко розвивається важка інтоксикація, уражається ЦНС – адинамія, збудження, фібрилярні посмикування окремих м'язів. Можливі судоми, непритомність, менінгеальний синдром; порушується серцево-судинна діяльність: блідість, ціаноз, похолодання кінцівок, частий, слабкого наповнення пульс, зниження артеріального тиску. Стілець частий, до 20 разів на добу. Кал рідкий, мізерний, з домішкою слизу, крові та гною. Переймоподібні болі в животі, тенезми, сигмоподібна кишка щільна, спазмована, різко болісна. Тяжка форма дизентерії може бути з переважанням загальнотоксичного або місцевого синдрому.

Стерта формадизентерії протікає без інтоксикації і зі слабко вираженою дисфункцією кишечника. Стілець 3-4 рази на добу, кал кашкоподібний або рідкий, з невеликою домішкою слизу. Діагноз підтверджується бактеріологічно.
Безсимптомна (латентна) форма дизентерії клінічно нічим не виявляється. Виділення шигел та наростання титру протидизентерійних антитіл у динаміці вказують на наявність інфекційного процесу.

Хронічна дизентерія може бути у вигляді безперервно поточної, рецидивуючої та безсимптомної форми. В даний час питома вага хронічної дизентеріїстановить 1-2% серед усіх форм дизентерії.

У дітей раннього віку дизентерія має низку клінічних особливостей:
1. явища загальної інтоксикації переважають над колітичним синдромом;
2. часто розвивається кишковий токсикоз;
3. спостерігається схильність до затяжного, хронічного перебігу хвороби та розвитку ускладнень.

Сальмонельоз

Інкубаційний період триває від кількох годин до 2-3-ї доби при харчовому шляху зараження і до 6-8-ї доби - при контактно-побутовому. Клінічна поліморфна картина. Прийнято розрізняти такі форми сальмонельозу:
1. шлунково-кишкову;
2. тифоподобію;
3. септичну;
4. грипоподібну;
5. стерту;
6. безсимптомну.

За тяжкістю перебігу сальмонельозу виділяються легка, середньоважка та важка форми захворювання; за тривалістю – гостра (до 1 міс.), затяжна (1-3 міс.) та хронічна (понад 3-х міс.).

Шлунково-кишкова формасальмонельозу зустрічається найчастіше (до 90% випадків) і протікає у вигляді гастриту, ентериту, гастроентериту, ентероколіту, гастроентероколіту. У дітей першого року життя сальмонельоз у більшості випадків викликається "шпитальними" штамами сальмонел. Хвороба починається підгостро, з максимальним розвитком симптомів до 3-7-го дня захворювання. Температура збільшується до фебрильних цифр. Дитина млява, бліда; у 50% хворих відзначається блювання; стілець багатий, рідкий, каловий, буро-зеленого кольору (типу "болотної тину"), з домішкою слизу, зелені, у 75% хворих - крові, яка з'являється до кінця першого тижня хвороби. Виявляється гепатолієнальний синдром. Тяжкість інфекційного процесу визначається як наявністю інтоксикаційного синдрому та порушенням водно-мінерального обміну, так і появою вторинних вогнищ (менінгіту, остеомієліту, пневмонії), анемії, ДВС-синдрому.

Шлунково-кишкова форма сальмонельозу у дітей віком від 1 року протікає частіше за типом харчової токсикоінфекції. Захворювання характеризується високою температурою тіла, багаторазовим блюванням, інтоксикаційним синдромом різного ступеня вираженості. Нерідко у хворих збільшено розміри печінки та селезінки. Стілець частий, випорожнення рідкі, зеленого кольору, зі слизом. У половини хворих зустрічається дизентерієподібний варіант сальмонельозу з гострим початком, підвищенням температури тіла протягом 1-2-х днів, інтоксикаційним синдромом та ознаками дистального коліту. Тяжкі форми сальмонельозу можуть протікати з виразками гемодинамічного шоку, менінгізму, судомами та зміною рефлекторної діяльності ЦНС. У крові спостерігаються лейкоцитоз, нейтрофілоз, анеозинофілія, моноцитоз, гілопротеїнемія з диспротеїнемією (відносним збільшенням кількості глобулінів), гіпонатрій та каліємія. Шлунково-кишкова форма сальмонельозу закінчується одужанням. У дітей першого року життя при розвитку тяжкого кишкового токсикозу можливий летальний кінець.

Тифоподібна формасальмонельозу зустрічається рідко (у 2% дітей). Вона характеризується збереженням високої температури тіла протягом тривалого часу (до 3-4-х тижнів), вираженим інтоксикаційним синдромом, симптомами порушення функції серцево-судинної системи (тахі- та брадикардією), змінами в крові: лейкопенією, анеозінофілією, збільшенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Тифоподібна форма сальмонельозу може протікати у середньоважкій та тяжкій формах.

Септична формасальмонельозу спостерігається переважно у новонароджених, дітей перших місяців життя з несприятливим преморбідним тлом. Питома вага її становить 2-3% серед усіх форм сальмонельозу. Захворювання характеризується тяжким перебігом, що ремітує температурою тіла, симптомами септицемії або септикопіємії, порушенням різних видів обміну речовин, особливо водно-мінерального. Кал рідкий, буро-зеленого кольору з домішкою слизу. Можливий розвиток паренхіматозного гепатиту з вираженою жовтяницею; пневмонії, менінгіту, гнійного отиту, антриту, остеомієліту.

Грипоподібна формасальмонельоз також зустрічається нечасто (у 4-5% дітей). Захворювання проявляється підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, інтоксикаційним синдромом (головним болем, болем у м'язах та суглобах), ринітом, фарингітом, кон'юнктивітом, болем у горлі, кашлем, змінами у легенях. Можливі зміни функції серцево-судинної системи: тахікардія, ослаблення тонів серця, артеріальна гіпотензія. У периферичній крові – анеозинофілія, помірне збільшення ШОЕ, іноді тромбоцитопенія. При ретельно проведеному серологічному дослідженні можна поставити діагноз. У посіві слизу зі зіва виявляються сальмонели. За тяжкістю грипоподібної форми сальмонельозу можуть бути легкими та середньоважкими.

Стерта формасальмонельозу частіше спостерігається у дітей старшого віку. Клінічні прояви незначні. Температура тіла підвищується лише у частини дітей (до субфебрильних цифр) і тримається протягом 1-2 днів. Дисфункція кишечника короткочасна (1-2 дні), стілець рідкий, 3-4 десь у день, без патологічних домішок.

Безсимптомна формасальмонельозу відзначається у дітей будь-якого віку. Клінічна діагностика цієї форми захворювання неможлива. Діагноз встановлюється на підставі лабораторних досліджень (висів сальмонел із випорожнень, позитивна реакція непрямої гемаглютинації(РНГА) у титрі сироватки понад 1:200). Підставою для проведення лабораторного обстеженнязазвичай бувають епідеміологічні дані, що вказують на контакт дитини з хворим на кишкові інфекції або бактеріовиділювачі.

Опис різних форм сальмонельозу, наведене вище, не вичерпує різноманіття варіантів клінічного перебігу захворювання. При сальмонельозній інфекції можуть виникати симптоми, властиві апендициту, панкреатиту, холециститу, пієлонефриту.

Стафілококи

Харчова токсикоінфекція

Ця форма є найбільш доступною для діагностики формою захворювання. Інкубаційний період короткий - від 3-х до 6-ї години. Захворювання виникає: гостро, після вживання їжі, зараженої стафілококом. Протягом першої доби після харчової похибки у дітей розвивається тяжкий токсикоз (підвищується температура тіла, з'являється повторне блювання); спостерігається частий рідкий, водянистий випорожнення з невеликою домішкою слизу (рідко - з кров'ю). Явища токсикозу бурхливо наростають: виникає різке занепокоєння, іноді непритомність, сильна спрага. Важкий стандітей вимагає термінових заходів щодо боротьби з токсикозом і ексікозом, що розвиваються. За своєчасної допомоги одужання хворих настає
швидко.

Ентерит та ентероколіт у дітей раннього віку

Ця форма ураження кишечника може бути первинною (стафілокок потрапляє в організм з їжею) і вторинною (збудник поширюється з інших вогнищ).
Первинний ентероколіт починається гостро: підвищується температура тіла, з'являється блювання, прискорений стілець (рясий, рідкий, жовто-зеленого кольору); розвиваються ексікоз і токсикоз, виражені різною мірою. Хворіють ослаблені діти, які перебувають переважно на штучному або змішаному вигодовуванні. Нерідко цього захворювання передує вірусна інфекція. Патогенний стафілокок виділяється з випорожнень з перших днів хвороби, як правило, у великій кількості. Дослідження крові має значну цінність, оскільки стафілококова бактеріємія є досить частою і може спостерігатися тривалий час.

Вторинний ентерит та ентероколіт у дітей раннього віку є або проявом генералізованої стафілококової інфекції, або виникають у результаті дисбактеріозу кишечника У цих випадках ураження шлунково-кишкового тракту буває не ізольованим, а приєднується до інших осередків стафілококової інфекції, причому останні часто є провідними у клінічному перебігу хвороби (пневмонія, отит, стафілодермія). Захворювання може починатися навіть з катаральних явищу верхніх дихальних шляхах, блювання, почастішання випорожнень з 3-6 до 10-15 разів на добу. Стілець рідкий, з наявністю слизу, зелені, рідше - прожилок крові. Температура тіла субфебрильна з окремими підйомами. Діти погано додають у масі. Захворювання приймає тривалий хвилеподібний перебіг із періодами поліпшення та погіршення. Ускладнення (отит, пневмонія) рідкісні. При своєчасному і правильному лікуванні настає одужання.

Умовно-патогенна флора

Характеризуються однотипністю (симптомами ентериту, ентероколіту), але можуть мати деякі особливості. Для клініки кишкової інфекції протейної етіології характерні розвиток ентеритного або гастроентеритного синдрому, виражений метеоризм, гнильний запахвипорожнень; лебсієльозної етіології - ентероколітний або ентеритний синдром, можливе виникнення пульмональних та септичних форм при тяжкому перебігу хвороби.

Клостридіоз

Клостридіоз важкої форми може протікати за трьома клінічними варіантами:
1. з проявом тяжкого токсикозу та анаеробного сепсису;
2. холероподібна форма;
3. з розвитком некротичного ентериту, що іноді ускладнюється перфорацією кишки та перитонітом.

Кишкові інфекції, спричинені ешеріхіями та ротазірусами, протікають із синдромом секреторної діареї. Секреторні діареї мають свої клінічні особливості, що дозволяють диференціювати їхню відмінність від інших захворювань шлунково-кишкового тракту.

Ешеріхіози, спричинені ЕПКП

Більшість захворювань викликають 4 серотипи: Про 18, Про 111, Про 55, Про 26. Переважно хворіють діти раннього віку, які перебувають на штучному вигодовуванні.

Сезонність: зимово-весняна. Шляхи зараження: контактно-побутовий (часто внутрішньолікарняний) та харчовий. Можливий ендогенний шлях розвитку діареї, про що свідчить частота носія ешерихій у здорових осіб та нерідка поява патологічного випорожнення в період інтеркурентних захворювань, наприклад, гострих. респіраторних захворювань(ГРЗ). Залежно від шляху зараження та віку дітей, захворювання може протікати у трьох клінічних варіантах.

Перший - "холероподобний варіант" перебігу хвороби найбільш характерний для дітей першого року життя. Захворювання має поступовий початок з появою симптомів: блювання діареї та приєднанням інших симптомів хвороби в наступні 3-5 днів.

Температура тіла у більшості хворих нормальна чи субфебрильна, гіпертермія майже не спостерігається. Блювота (відрижка) - найбільш постійний симптом, який з'являється вже з першого дня хвороби і має завзятий, тривалий характер. Стілець водянистий, що бризкає, жовто-оранжевого кольору, з помірною кількістю слизу, перемішаного з калом. Частота його наростає і досягає максимуму на 5-7 день хвороби. Рідко відзначаються переймоподібні болі в животі.

За частотою важких форм хвороби у немовлятешеріхіози ентеропатогенної групи стоять на 3-му місці після ієрсиніозу та сальмонельозу (S. thyphimurium). Найбільш важко протікають захворювання, викликані ЕПКП Про 55 і 111 . Тяжкість стану у хворих зумовлена не симптомами інтоксикації, а вираженими порушеннями водно-мінерального обміну та розвитком ехсикозу II та III ступеня. У окремих випадкахвідзначається гіповолемічний шок; зниження температури тіла, холодні кінцівки, акроціаноз, токсична задишка, затемнена свідомість, тахікардія, зміни кислотно-основного стану (КОС). Слизові сухі та яскраві, шкірна складкане розправляється, велике тім'ячко западає. Може розвинутись олігоанурія. Таким чином, "холероподібна" форма ЕПЕ у дітей раннього віку має специфічну симптоматику і в більшості випадків не становить труднощів у диференціальній діагностиці: поступовий початок, рідка діарея, завзята нечаста блювота, помірна лихоманка, ексікоз за відсутності виражених симптомів інтоксикації.

Другий варіант перебігу ешеріхіоз групи ЕПЕ, який зустрічається у 30% хворих, - легкий ентерит, що виникає на тлі ГРЗ у дітей раннього віку. При цьому можна думати про вторинне ендогенне інфікування ешерихіями при ослабленні імунореактивності організму за рахунок основного захворювання.

Третій клінічний варіант хвороби – харчова токсихоінфекція (ПТІ). До його розвитку призводить харчовий шлях інфікування, характерний для дітей віком від 1-го року. Цьому синдрому властиві блювання, рідка діарея. Однак, є і відмінності від токсикоінфекцій іншої етіології (дизентерійної, сальмонельозної, стафілококової):
1. у більшості дітей підгострий і поступовий початок з розвитком усіх симптомів до 3-4-го дня хвороби;
2. переважно легкий перебіг захворювання;
3. відсутність симптомів інтоксикації, тяжкість хвороби визначається явищами ексікозу.

Ешеріхіози, спричинені ЕТКП

Незважаючи на різноманітність збудників цієї групи, більшість захворювань зумовлено п'ятьма з них: O 8 , 6 , 9 , 75 і 20 . Ешеріхіози цієї групи широко поширені серед дітей усіх вікових груп та є етіологічним фактором кожного третього, лабораторно розшифрованого, гастроентериту чи ентериту. Ця група захворювань відрізняється переважно літньою сезонністю (липень-серпень).

Однак, у клінічному перебігу хвороби відзначається їх велика схожість з ешеріхіозами, спричиненими ЕПКП. У дітей 1-го року життя захворювання групи ЕТЕ протікають у вигляді "холероподібної" діареї, а у дітей старше 1-го року - за типом ПТІ, що пов'язано з дією "холероподібного" термолабільного ентеротоксину, який з однаковою частотою виявляється в обох групах ешерихій .

Клінічні відмінності захворювань, спричинених ЕПКП та ЕТКП:

1. при ешеріхіоз типу ЕТЕ може бути не тільки поступове, але і гостре початок, що спостерігається значно частіше у дітей старше 1-го року;
2. ешеріхіози групи ЗТЕ відрізняються більш легким перебігому дітей віком до 1-го року;
3. при ешеріхіозах, викликаних ЕТКП, поряд з ураженням тонкої кишки в інфекційний процес нерідко залучається і товста, що призводить до розвитку ентероколіту;
4. як при ЕПЕ, так і при ЕТЕ в копрограмі відсутні "запальні зміни", а порушення, що виявляються, свідчать про функціональні зміни, що супроводжуються стеатореєю, зниженням рН, підвищенням екскреції вуглеводів з калом.

Ротавірусна інфекція є провідною причиною інфекційних гастроентеритів у дітей. Захворювання високо контагіозне, зустрічається як спорадично, так і у вигляді епідемічних спалахів з переважно контактно-побутовим та водним шляхом розповсюдження. Хворіють діти різного віку, але частіше - у віці 1-3-х років. Для цієї інфекції характерна виражена осінньо-зимова сезонність із майже повною відсутністю захворювань у літні місяці року.

Клінічна картина захворювання однотипна у дітей різного віку і проявляється у вигляді гастроентериту, який може мати два варіанти початку:

1. гостре – захворювання починається з підвищення температури тіла, появи блювоти та діареї в перший день хвороби;
2. підгострий - характеризується появою підвищеної температуритіла та діареї (частіше у дітей раннього віку) або блювання та діареї (у старших дітей) у перші дні та приєднанням інших симптомів на 2-3-й день хвороби.

У більшості дітей у початковому періоді хвороби визначаються одночасно і симптоми ураження респіраторного тракту, які розвиваються одночасно з діареєю, рідше передують дисфункції кишечника на 3-4 дні. Респіраторний синдром при ротавірусній інфекції характеризується помірною гіпертермією та зернистістю слизових. м'якого небаі піднебінних дужок, закладеністю носа. Порівняно з ГРЗ, він менш виражений і нетривалий (3-4 дні).

Температура тіла у більшості хворих на ротавірусну інфекцію підвищується вже в перший день хвороби, рідко досягаючи рівня гіпертермії, і нормалізується до 3-4-го дня хвороби.

Блювота є кардинальним синдромом хвороби у дітей першого року життя. Повторне блювання зазвичай з'являється вже в перший день хвороби і триває не більше 1-2 днів, будучи, в основному, симптомом інтоксикації.

Помірні симптоми інтоксикації у вигляді блідості шкірних покривів та млявості спостерігаються досить часто у дітей усіх вікових груп; значно рідше відзначаються озноб, біль голови, запаморочення. Тяжкий перебіг ротавірусної інфекції не властивий. Тяжкість визначається переважно розвитком ексикозу І-ІІ ступеня.

Для ротавірусної інфекції характерний розвиток ентериту або гастроентериту; стілець рідкий, каловий, без домішок, рідше – з невеликою домішкою слизу. Максимальна частота випорожнень зазвичай не перевищує 4-9 разів на добу, в середньому - 3-4 рази.

Патологічний стілець з'являється у більшості хворих у перший день, швидко досягає максимальної вираженості до 2-го дня хвороби. Тривалість діареї не перевищує тижня, у половини хворих випорожнення нормалізуються в перші 3 дні хвороби.

У дітей при ротавірусній інфекції спостерігається помірно виражений гострий ентерит або гастроентерит із швидкою зворотною динамікою симптомів. При пальпації живота визначаються бурчання і плескіт у процесі кишечника. Метеоризм відзначається вкрай рідко. Іноді діти скаржаться на переймоподібні болі в животі – помірно виражені, спонтанні, без чіткої локалізації. В аналізі крові не відзначається зрушень запального характеруУ копрограмі часто визначається велика кількість нейтрального жиру.

Таким чином, для ротавірусної інфекції характерні: гострий початок хвороби, помірно виражені симптоми гастроентериту або ентериту, відсутність запальних зрушень з боку крові та в копрограмі, часте поєднання кишкового та респіраторного синдромів у початковому періоді хвороби. Труднощі можуть виникнути при диференціальній діагностиці з ешеріхіозами, для яких також властиво ураження верхніх відділів ШКТ (табл.1).

Диференціально-діагностичні критерії захворювань, що протікають із синдромом секреторної діареї
Таблиця 1

Основні ознаки захворювання	Ешеріхіози	Діарея максимально виражена у першу добу захворювання, рідше на 2-3-й день. Одночасно з нею з'являється багаторазове наполегливе блювання, розвивається кетоацидоз. Відзначають зниження апетиту аж до анорексії, біль в епігастральній ділянці, метеоризм. Температура тіла частіше субфебрильна. У більшості хворих захворювання протікає у легкій формі. Можливе безсимптомне носійство. У дітей з ослабленим імунітетом криптоспоридіоз може стати хронічним або протікати у важкій формі з профузною водянистою діареєю, що призводить до кахексії.
	ЕПЕ - переважно 1-е півріччя життя, ЕТЕ всі віки	Різний, частіше 1-3 роки
Сезонність	ЕПЕ – зимово-весняна, ЕТЕ – літня	Осінньо-зимова
Шляхи інфікування	Харчовий, рідше контактно-побутовий (нозокоміальний) та ендогенний	Контактно-побутовий, харчовий, водний
Початок хвороби	Найчастіше поступове
Локалізація інфекційного процесу у шлунково-кишковому тракті	Гастроентерит; при ЕТЕ – можливий ентероколіт, при ЕПЕ – коліт	Гастроентерит, ентерит
Тяжкість хвороби	Різне; при ЕПЕ – у дітей 1-го року життя – тяжке	Найчастіше легке та середньоважке
Провідний синдром, що визначає тяжкість хвороби	Ексікоз П-Ш ступеня	Ексікоз 1-11 ступеня
Температура (висота, день появи, тривалість)	Нормальна або субфебрильна з 1-го дня хвороби, з наростанням до 2-5-го дню, тривалість – 1-5 днів	Фебрильна або субфебрильна з 1-го дня, з наростанням до 3-5-го дня, . тривалість – 2-3 дні
Стілець (характер, частота, термін появи, тривалість діареї)	Рясний, рідкий, яскраво-жовтого кольори, без домішок; рідко – прозора слиз. Частота – 3-7 разів на добу. Тривалість – 3-14 днів	З 1-го дня рясна, слабо забарвлена, без домішок; 2-7 разів на добу, тривалість - 2-7 днів
Блювота (частота, інтенсивність, термін появи, тривалість)	У більшості дітей багаторазова з 1-го дня хвороби, тривалість – 3-7 днів. У дітей 1-го року зберігається триваліше	У більшості дітей повторна та багаторазова з 1-го дня хвороби, тривалість – 2-7 днів.
Болю в животі	Рідко, помірні	Рідко, помірні
Гемограма	Лімфоцитоз, помірно прискорена ШОЕ, при ЕТЕ – зсув формули вліво	Без змін

Педіатрія. Лекція №2

ТЕМА: гострі кишкові інфекції.

Актуальність проблеми: гострі кишкові інфекції посідають у структурі дитячої смертності 4 місце, у структурі дитячих інфекційних захворювань гострі кишкові інфекції посідають 2 місце.

Гострі кишкові інфекції характеризуються не тільки високою захворюваністю, частотою випадків, а й, на жаль, високою летальністю. Особливо висока летальність у дітей 1-го року життя.

Гострі кишкові інфекції - це група інфекційних захворювань, що викликаються патогенними ентеробактеріями, представниками умовно-патогенної флори (УПФ), численними вірусами та характеризується ураженням шлунково-кишкового тракту з розвитком симптомів токсикозу та дегідратації (зневоднення, ексикозу).

Класифікація гострих кишкових інфекцій в дітей віком.

За структурою (етіології)

1. Дизентерія (шигельоз). Займає перше місце серед захворювань у дітей, особливо дошкільного та шкільного віку.

2. Сальмонельози. Займають 2-е місце у структурі гострих кишкових інфекцій за частотою. Уражаються діти всіх вікових груп.

3. Коли інфекції (ешеріхіози).

4. Кишкові захворювання, спричинені стафілококом (в основному патогенним штамом Staphilococcus aureus), ієрсиніями (зокрема Yersinia enterocolitica), ентерококом, кампілобактером, представниками умовно-патогенної флори (протей, клебсієла) ураження всього шлунково-кишкового тракту внаслідок того, що у дітей є фізіологічний імунодефіцит).

5. Вірусні кишкові інфекції. За даними американських авторів, найбільше значення мають такі віруси як: ротавірус. Також мають значення у виникненні кишкового синдрому: аденовірус – тропен до всіх слизових – тому одномоментно може бути ряд симптомів: нежить, кашель, кон'юнктивіт, виражений пронос тощо. Ентеровірус це збудник ентеровірусних захворювань, які можуть протікати з менінгітом, поліомієлітоподібним синдромом, у тому числі з діарейним синдромом та висипом. В основному інфікування ентеровірусом йде при купанні у водоймах у які йде комунально-побутовий стік.

За клінічною формою захворювання (посиндромний діагноз).

1. Гострий гастрит, коли захворювання характеризується лише синдромом блювоти, немає розладів із боку кишечника. Це буває у дітей старшого віку при харчових отруєннях.

2. Гострий ентерит: відсутній синдром блювоти, але є синдром діареї – стілець частий, рідкий.

3. Гострий гастроентерит зустрічає найчастіше: є синдром блювання, зневоднення, діареї.

4. У ряді випадків коли дитина хворіє на важку форму дизентерії симптомокомплекс реалізується в нижніх відділах і характеризується гострим колітом: тенезми, безкаловий стілець з домішкою крові.

5. Гострий ентероколіт – ураження всього кишечника

ЗА ВАЖЛИВОЮ ЗАХВОРЮВАННЯ

Типові форми: легка, середньоважка, важка.

Критерії визначення тяжкості: тяжкість визначається за:

· Висоті температури

· Частоті блювоти

· Частоті стільця

· Виразності симптомом інтоксикації та зневоднення

Атипові форми

1. Стерті форми: мізерний симптомокомплекс - кашкоподібний стілець 1-2 рази, субфебрильне одноразове підвищення температури, відсутність блювоти, стан задовільний. Діагноз ставиться за бактеріологічним та серологічним підтвердженням.

2. Безсимптомна форма: повна відсутність будь-яких симптомів. Діагноз ставлять по висіву дитини.

3. Бактеріоносійство. Багато педіатрів коли не хочуть мати неприємностей із СЕС (з випускниками санітарного факультету) ставлять діагноз бактеріоносійство. Отже, до цього діагнозу треба ставитися обережно: бактеріоносійство - це повна відсутність клінічних проявів, є лише транзиторне, одноразове виділення мікроба. Ставити такий діагноз досить ризиковано тому, що можливості обстеження в амбулаторних умовах немає, і краще поставити діагноз – легка форма.

4. Гіпертоксична форма. Захворювання розвивається дуже бурхливо, гостро, з розвитком іноді інфекційно-токсичного шоку (1-3 ступеня), що характеризується вираженими токсичними симптомами і практично відсутністю місцевих змін (кишечник інтактен, оскільки зміни не встигають розвинутися). При гострих кишкових інфекціях інфекційно-токсичний шок трапляється рідко.

ДИЗЕНТЕРІЯ (ШИГЕЛЛЕЗ). У нашій країні дуже поширене захворювання. З 1980 по 1990 рік захворюваність йшла на спад, якщо діти і захворювали, то це були легкі монотонні форми, єдине, що було неприємно - це висіви (носійство). Але починаючи з 1991-92 рр., у тому числі і в Санкт-Петербурзі катастрофічно зросла захворюваність на дизентерію і погіршилися прояви захворювання. Смертність серед дорослих становить 200 на 100 тис.

ЕТІОЛОГІЯ: дизентерія викликається:

Shigella Sonnei (переважно 2-й ферментативний тип) - у попередні роки переважав цей штам. Shigella Flexneri (штами 2а і 4в. Штам 2а більш злісний і переважає.)

викликає найважчі форми дизентерії.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕЧЕННЯ ДИЗЕНТЕРІЇ У ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ.

1. Діти першого року життя на дизентерію хворіють досить рідко, що пов'язано з відсутністю контактів, грудним вигодовуваннямта антитільним захистом матері. Отже, якщо у немовляти відзначається діарейний синдром, то про дизентерію треба думати в останню чергу.

2. Захворювання протікає переважно в середньотяжкій або легкій формі, досить монотонно, температура частіше субфебрильна, блювання рідке (взагалі блювання не дуже характерне для дизентерії) стілець носить характер ентеритного (високий стілець - рідкий, з дрібним слизом, зеленого кольору, калового характеру) - некласичний, із різною частотою.

3. У дітей раннього віку відсутній такий класичний симптом дизентерії як тенезми (позик на низ). Натомість симптому має місце еквіваленти тенезму: перед актом дефекації дитина різко збуджена, стукає ніжками, кричить, гіперемія обличчя, виражена пітливість, тахікардія, іноді напружений живіт, а після акту дефекації всі ці явища проходять.

4. Нашарування інтеркурентних захворювань: якщо дитина хворіє на дизентерію, то не так сама дизентерія виснажує її, скільки інтеркурентні захворювання: гнійні отити, ГРВІ, пневмонії, гнійничкові ураження шкіри, інфекція. сечовивідних шляхіві так далі.

5. Перебіг дизентерії характеризується повільним (нерідко затяжним – понад 1.5 міс.) монотонним перебігом, у зв'язку з частим розвитком (до 90% випадків) дисбактеріозу, що призводить до тривалого виділення мікроба (місяцями), що важко піддається лікуванню (лікування має бути варіабельним) ).

ОСОБЛИВОСТІ ПРОТЯГУ ТОКСИЧНОЇ ДИЗЕНТЕРІЇ:

1. Найчастіше викликається Shigella Flexneri та переважно у дітей шкільного віку (бо маленька дитиначерез недорозвиненість імунної системине може так відреагувати на інфекцію. Початок гострий: підвищення температури до 39-40 градусів (блискавично), виражений головний біль, різке збудження в перші години, що супроводжується клоніко-тонічними судомами. У ряді випадків можлива втрата свідомості, можливо блювання і при об'єктивному огляді позитивні менінгеальні симптоми. Це типова клініка серозного або гнійного менінгіту, і краще таку дитину госпіталізувати. Складність діагностики полягає в пізнішій (через кілька годин або доби) появі характерного кишкового синдрому – частого характерного випорожнення, тенезму, болю в животі, що сприяє неправильній госпіталізації дитини. У діагностиці допомагає:

· Вказівка на наявність контакту з хворим на гостру кишкову інфекцію

· Посилання на вживання молочних продуктів напередодні захворювання. Тому що саме молочні продукти займають перше місце в причинах виникнення інфекції, оскільки молочне середовище є найкращим середовищем для розвитку Shigella Flexneri.

· обов'язкова госпіталізація дитини для проведення диференціального діагнозуз менінгітом, та при необхідності проведення люмбальної пункції.

· Проведення комплексного лабораторного обстеження:

копрограма

посів калу на дизгрупу, коліпатогенну флору, тифопаратифозну групу. Проводиться 3-х разів у перші години, добу захворювання на початок антибактеріальної терапії. Підтвердження бактеріологічне буває в 30% випадків, тому потрібно обстежити як мінімум тричі.

на 5-7 день від початку захворювання слід провести серологічне дослідження: РНГА з дизентерійним діагностикумом, з повторним дослідженням через 7-10 днів.

Діагностичний титр при дизентерії викликаної Shigella Flexneri 1/200, при дизентерії викликаної Shigella Sonnei - 1/100. Діагностично важливим є зростання титру антитіл в динаміці.

При необхідності проводять ректороманоскопію, яка є дуже актуальною при дизентерії.

ТЯЖКІ ФОРМИ ДИЗЕНТЕРІЇ з переважанням місцевих явищ (колітичний або гемоколітичний синдром). Сучасна дизентерія протікає зазвичай у такій формі. Початок гострий: на перший план виступають скарги на переймоподібні інтенсивні болі в нижній частині живота. Переважно ліворуч у проекції сигмовидної кишки. Болі посилюються перед актом дефекації – тенезми. Поряд з цим больовим синдромомз'являються і наростають симптоми інтоксикації (температура від субфебрильної до високих цифр, що визначає тяжкість перебігу захворювання); слизу, досить часто з домішкою крові, що називається гемоколітом. У копрограмі більша кількість слизу, формений елементкрові: маса лейкоцитів (30-40), збільшення еритроцитів, що не підлягають рахунку. З розвитком ерозивно-виразкового процесу в калі практично одна червона кров (треба виключити хірургічну патологію).

Сальмонелези.

По частоті займають 2-е місце, після дизентерії у структурі захворюваності. У природі існує понад 2000 збудників сальмонельозу. За класифікацією Кауфмана-Уайта переважають збудники, що входять до групи В (Salmonella typhimurium), групи D (Salmonella typhi abdominalis), групи С меншою мірою, групи Е - практично поодинокі випадки.

На сальмонельози хворіють у розвинених країнах частіше. Зараз дуже часто збудником є Salmonella enteritidis.

Інфікування відбувається двома шляхами:

1. Харчовий шлях: при вживанні інфікованих продуктів - найчастіше це м'ясні продукти - фарш м'ясний, колодці, варені ковбаси, яйця, курка, гусак, м'ясні консерви, риба). Salmonella дуже стійка у зовнішньому середовищі.

2.Контактно-побутовий шлях.

За клінічним перебігом та шляхами зараження виділяють 2 клінічні варіанти перебігу сальмонельозів:

1. Сальмонельози, що протікають на кшталт токсико-інфекцій.

2. Контактні (“шпитальні”) сальмонельози.

Сальмонелези, що протікають за типом токсикоінфекції.

КЛІНІКА: хворіють переважно діти старшого віку – школярі. Характеризується гострим бурхливим початком: перший симптом який з'являється це повторне, багаторазове блювання, нудота, відраза до їжі, можливе підвищення температури (від 38 і вище), і паралельно такому початку з'являються болі в животі: переважно в епігастрії, навколо пупка, у ряді випадків без певної локалізації, супроводжуються бурчанням, метеоризмом, живіт різко здутий і через кілька годин утворюється рідкий, слизовий стілець, досить смердючий, з великою кількістю газів. Слиз на відміну від дизентерії дуже дрібна, змішана з каловими масами(оскільки уражаються верхні відділи кишечника). Стілець типу "болотної тину". Частота стільця різна: можливо до 10 разів на добу. Зневоднення розвивається досить швидко за відсутності лікування (треба зробити промивання шлунка, дати питво) або за дуже важкої форми.

Перебіг харчової токсикоінфекції різний: може бути дуже коротким, але може бути досить тривалим із виділенням з випорожнень збудника.

Лабораторна діагностика на відміну від дизентерії, при сальмонельозі йде прорив збудника в кров і має місце бактеріємія, тому діагностика полягає:

1. На висоті лихоманки посів крові у жовчний бульйон. Кров з вени у кількості 3-5 мл призначити у приймальному спокої на час вступу.

2. Копрограма на наявність запального процесу та ферментативних змін.

3. Бактеріологічний посів калу на тифопаратифозну групу.

4. Посів сечі (при виписці обов'язково треба зробити так як часто з калу Salmonella не висівається, а в сечі виявляється в великих кількостях). Робити в період реконвалесценції та при виписці.

5. Серологічне дослідження: РНГА із сальмонельозним антигеном.

6. Можна і потрібно зробити посів блювотних мас чи промивних вод шлунка. Якщо зробити відразу, то відповідь частіше позитивна.

Цей варіант сальмонельозу лікується досить легко.

ГОСПІТАЛЬНИЙ САЛЬМОНЕЛЕЗ. Реєструється в дітей віком переважно першого року життя, часто хворіють, ослаблених (тобто з поганим преморбідним тлом), новонароджених, недоношених. Протікає у вигляді спалаху в дитячих відділеннях, у тому числі в пологових будинках, реанімаційних відділеннях, хірургічних відділеннях. Джерелом інфекції є хворий або бактеріоносій серед персоналу, які доглядають матерів. Коли збудник потрапляє до дитини контактно-побутовим шляхом. Спалах охоплює до 80-90% дітей у відділенні, у зв'язку з чим відділення слід закрити і провести заключну дезінфекцію.

КЛІНІКА розвивається поступово, поступово. Інкубаційний період може подовжуватися до 5-10 днів. З'являється відрижка, відмова дитини від грудей, пиття, млявість, адинамія, втрата у вазі, спочатку з'являється кашкоподібний стілець, а далі рідкий стілець, що вбирається в пелюшку, з частотою до 10-20 разів на добу. Розвивається дегідратація. У зв'язку з неефективністю антибіотикотерапії (мікроб часто резистентний) відбувається генералізація процесу з виникненням множинних осередків інфекції:

Інфекція сечовивідних шляхів

Гнійний менінгіт

Пневмонія

Найголовніше вогнище це ентероколіт.

Особливістю даного сальмонельозу на відміну дизентерії є:

· тривала лихоманка(від кількох днів до тижнів)

· Тривалість інтоксикації

· збільшення печінки та селезінки (гепатолієнальний синдром)

Може настати летальний кінець від септичного дистрофічного стану дитини.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Обов'язкове обстеженнявсього персоналу

2. Обов'язкове обстеження всіх матерів, що доглядають.

3. Негайна ізоляція дитини з відділення на окремий бокс

4. Спостереження під час спалаху

5. З метою профілактики під час спалаху ефективне фагування полівалентним рідким сальмонельозним бактеріофагом персоналу, які доглядають матерів, дітей. Курс 3-5 днів.

ЕШЕРІХІОЗИ (КОЛИ ІНФЕКЦІЯ)

Викликається групою збудників ЕПКП (ентеропатогенна кишкова паличка). Поруч із назвою E.Coli ставлять варіант серотипу (за О-антигеном).

О-111, О-119, О-20, О-18

Ця група викликає найважчі кишкові розладиз розвитком токсикозу та дегідратацією.

О-151 ("Крим"), О-124

Ці збудники називаються "дизентерійноподібні" так як клінічний перебігзахворювання схоже на дизентерію.

Викликають кишкові захворюванняу дітей раннього віку, що по клініці нагадує холеру.

ДЖЕРЕЛА ІНФІКУВАННЯ найчастіше є дорослі мати, батько, персонал для яких даний збудник не патогенний.

ШЛЯХИ ІНФІКУВАННЯ: контактно-побутовий, можливий харчовий (при технологічному зараженні ешерихії можуть зберігатися у продуктах роками).

КЛІНІКА: інкубаційний період від 1 до 7 днів. Початок захворювання може бути різним: гостре, бурхливе: багаторазове блювання, особливо характерне блювання, що фонтанує, паралельно дисфункція кишечника. Поява рідкого випорожнення помаранчевого кольору з білими грудочками, що вбирається в пелюшку, з домішкою слизу (на відміну дизентерії кров не характерна). Дуже часто спостерігається виражений метеоризм, що викликає занепокоєння дитини, категоричну відмову від їжі та пиття, у зв'язку із втратою рідини виникає дегідратація з вираженими електролітними порушеннями (спочатку втрата натрію, потім калію). У цьому з'являються виражені гемодинамічні розлади як: холодних кінцівок, блідо-мармурової шкіри, нерідко з сіруватим колоритом, м'язова гіпотонія, загострені риси обличчя, різко знижений тургор шкіри. Захід великого тім'ячка, сухі слизові: іноді шпатель прилипає до язика.

Грізним симптомом дегідратації є зниження діурезу аж до анурії, падіння артеріального тиску, тахікардія, що переходить у брадикардію, патологічний пульс.

На сальмонельози хворіють у розвинених країнах частіше. Зараз дуже часто збудником є Salmonella enteritidis.

Інфікування відбувається двома шляхами:

1. Харчовий шлях: при вживанні інфікованих продуктів – найчастіше це м'ясні продукти – фарш м'ясний, колодці, варені ковбаси, яйця, курка, гусак, м'ясні консерви, риба). Salmonella дуже стійка у зовнішньому середовищі.

2.Контактно-побутовий шлях.

За клінічним перебігом та шляхами зараження виділяють 2 клінічні варіанти перебігу сальмонельозів:

1. Сальмонельози, що протікають на кшталт токсико-інфекцій.

2. Контактні (“шпитальні”) сальмонельози.

Сальмонелези, що протікають за типом токсикоінфекції.

КЛІНІКА: хворіють переважно діти старшого віку – школярі. Характеризується гострим бурхливим початком: перший симптом який з'являється це повторне, багаторазове блювання, нудота, відраза до їжі, можливе підвищення температури (від 38 і вище), і паралельно такому початку з'являються болі в животі: переважно в епігастрії, навколо пупка, у ряді випадків без певної локалізації, супроводжуються бурчанням, метеоризмом, живіт різко здутий і через кілька годин утворюється рідкий, слизовий стілець, досить смердючий, з великою кількістю газів. Слиз на відміну дизентерії дуже дрібна, змішана з каловими масами (оскільки уражаються верхні відділи кишечника). Стілець типу "болотної тину". Частота стільця різна: можливо до 10 разів на добу. Зневоднення розвивається досить швидко за відсутності лікування (треба зробити промивання шлунка, дати питво) або за дуже важкої форми.

2. Копрограма на наявність запального процесу та ферментативних змін.

3. Бактеріологічний посів калу на тифопаратифозну групу.

4. Посів сечі (при виписці обов'язково треба зробити, оскільки часто з калу Salmonella не висівається, а в сечі виявляється у великих кількостях). Робити в період реконвалесценції та при виписці.

5. Серологічне дослідження: РНГА із сальмонельозним антигеном.

Цей варіант сальмонельозу лікується досить легко.

Інфекція сечовивідних шляхів

Гнійний менінгіт

Пневмонія

Найголовніше вогнище це ентероколіт.

Особливістю даного сальмонельозу на відміну дизентерії є:

· тривала лихоманка (від кількох днів до тижнів)

· Тривалість інтоксикації

· збільшення печінки та селезінки (гепатолієнальний синдром)

Може настати летальний кінець від септичного дистрофічного стану дитини.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Обов'язкове обстеження всього персоналу

2. Обов'язкове обстеження всіх матерів, що доглядають.

3. Негайна ізоляція дитини з відділення на окремий бокс

4. Спостереження під час спалаху

ЕШЕРІХІОЗИ (КОЛИ ІНФЕКЦІЯ)

О-111, О-119, О-20, О-18

Ця група викликає тяжкі кишкові розлади з розвитком токсикозу та дегідратацією.

О-151 ("Крим"), О-124

Ці збудники називаються "дизентерійноподібні" так як за клінічним перебігом захворювання схоже на дизентерію.

Викликають кишкові захворювання у дітей раннього віку, що по клініці нагадує холеру.

ДЖЕРЕЛА ІНФІКУВАННЯ найчастіше є дорослі мати, батько, персонал для яких даний збудник не патогенний.