Прояви правця. Симптоми правця у людини, причини та лікування

Стовпняк відомий ще з часів Гіппократа, який першим зробив докладний опис цього захворювання. У давнину правець часто зустрічався під час воєн у чоловіків. А у жінок – після пологів чи абортів. У ті часи природа правця ще не була відома. Те, що це захворювання викликає бактерія, було виявлено лише наприкінці ХІХ століття.

Стовпняк лякає людей і зараз. Адже більшість людей знають, що він вкрай небезпечний і дуже часто призводить до болісної смерті. Що то за хвороба? Якими симптомами вона проявляється? Чому смерть є її частим результатом? Як можна убезпечити себе? Що робити, якщо зараження все ж таки відбулося?

Збудник правця

Що таке правець? - це важке інфекційне захворювання, при якому уражається нервова система, і виникають численні сильні судоми, які нерідко призводять до смерті.

Збудник правця – паличка Clostridium tetani. Вона відноситься до бактерій, що мешкають у безповітряному середовищі, кисень має на неї згубну дію. Тим не менш, цей мікроорганізм дуже стійкий завдяки здатності утворювати суперечки. Суперечки - це стійкі форми бактерії, які можуть існувати у несприятливих умовах довкілля. У вигляді суперечки Clostridium tetani легко переносить висушування, заморожування і навіть кип'ятіння. А при попаданні у сприятливі умови, наприклад, глибоку рану, суперечка перетворюється на активний стан.

Суперечки Clostridium tetani виявляються у ґрунті, домашньому пилу, фекаліях багатьох тварин, природних водоймах.

Якщо ця суперечка так поширена в нашому оточенні, виникає питання, чому всі люди не заразилися правцем? Справа в тому, що цей мікроб безпечний при ковтанні. Хоч він і не руйнується соляною кислотою та ферментами, але й не може всмоктуватись через шлунково-кишковий тракт.

Як передається правець? Це ранова інфекція – збудник може проникнути в організм через рани, опікові поверхні, ділянки обмороження. Clostridium tetani любить глибокі рани, оскільки у них можливе створення безкисневих умов.

Де поширене захворювання

Стовпняк поширений по всій земній кулі. Велика концентрація збудника у ґрунті помічена в районах з вологим та теплим кліматом. Захворюваність у всьому світі становить близько 1 мільйона людей на рік.

Чи вмирають від правця? За рівнем смертності хвороба знаходиться на другому місці після сказу серед усіх інфекційних захворювань. Летальність від нього в залежності від місцевості коливається від 40 до 70%. Щороку від цього захворювання гине понад 60 000 людей. До цієї статистики не увійшли невиражені форми хвороби та невраховані випадки. У розвинених країнах, де ведена обов'язкова вакцинація проти правця, смертність становить 0,1-0,6 на 100 000 населення, а в країнах, що розвиваються, - до 60 на 100 000.

Серед дітей 80% випадків захворювання припадає на новонароджених переважно це стосується бідних країн (Африка, Латинська Америка, Азія). Серед дорослого населення 60% становлять люди похилого віку. У сільській місцевості смертність вища, ніж у міській через високий травматизм.

Шляхи зараження

Як можна заразитися правцем? Це зооантропонозне захворювання, тобто характерне і тварин, і людини. Але одна людина не може заразити іншу. Захворіти правцем можна, якщо є глибока рана. До цього захворювання схильні:

діти віком до 8–9 років через високий рівень травматизації (особливо хлопчики);
новонароджені внаслідок порушення правил асептики та антисептики при перерізанні пуповини;
дорослі при глибоких ранах (особливо стоп, долоні, обличчя).

Джерело інфекції - людина та тварина. Паличка Clostridium tetani є нормальним мешканцем кишечника, не завдає шкоди господарю, живе, розмножується та виділяється у вигляді суперечок у навколишнє середовище з фекаліями.

Можна помітити сезонність захворювання. Спалахи спостерігаються з квітня до жовтня, у період активних сільськогосподарських робіт. У 60% випадках зараження правцем відбувається за поранення стоп. Ходьба босоніж, колоті рани від цвяхів, колючок рослин, скал часто призводять до розвитку правця. Недарма його називають хворобою босих ніг.

Механізм зародження та розвитку правця

Причина виникнення правця - попадання суперечок Clostridium tetani у рану. За відсутності кисню вони перетворюються на активні форми. Сама собою бактерія нешкідлива. Але вона продукує найсильнішу біологічну отруту - правцевий токсин, що поступається за своєю отруйною дією тільки ботулінічним токсином.

правцевий токсин складається з тетаноспазміну, який впливає на нервову систему, викликаючи судоми, і тетаногемолізину, що викликає гемоліз еритроцитів. Токсин по нервових волокнах і через кров проникає у структури головного та спинного мозку. Там він блокує нервові клітини, які відповідають за гальмування м'язових скорочень. Рухові імпульси від мозку безперервно надходять до м'язів і скорочуються різко і не координовано.

М'язові судоми тривають довго, у цьому задіяні всі м'язи тіла:

кінцівок;
хребта;
особи;
гортані;
серця.

Повноважний токсин порушує циркуляцію біологічно активних речовин у головному мозку, ушкоджує дихальний центр та інші життєво важливі структури. Гемолітичні йдуть на другий план у порівнянні з неврологічними.

Перші ознаки та симптоми правця

Інкубаційний період правця від моменту влучення бактерії в рану до появи перших симптомів становить 1-14 днів. Тривалість його залежить від місця поранення, глибини рани, кількості мікроба, що потрапив. Залежно від близькості рани до обличчя, долоням чи ступням, від глибини проникнення інфекції та її кількості залежить швидкість розвитку хвороби.

Перші ознаки правця:

біль у ділянці рани;
головний біль;

Симптоми правця у людини:

спазм жувальних м'язів (важко відкрити рот);
судоми м'язів обличчя (з'являється «сардонічна» посмішка, губи розтягнуті, їх куточки опущені, чоло зморщено);
судоми, що охоплюють всі м'язи тіла в низхідному напрямку (людина вигинається дугою, стаючи на п'яти і потилицю - опістотонус);
напади судом виникають у відповідь будь-який дратівливий чинник (світло, звук, шум).

Судомні напади тривають лише кілька секунд або хвилин, але за цей час людина витрачає величезну кількість енергії, сильно вимотується та виснажується. З прогресуванням хвороби частота нападів зростає. Тяжким вважається стан, коли вони відвідують хворого практично безперервно один за одним.

Під час судом людина не втрачає свідомість, вона відчуває сильний біль у всьому тілі, страх, кричить, скрегоче зубами. Поза нападами його мучить безсоння.

Як ще проявляється правець у людини

Утруднення відривання рота та спазми глотки призводять до зневоднення та голодування. Одночасно з усією мускулатурою скорочуються і м'язи ануса, сфінктера сечового міхура, тому спорожнення утруднене. Температура тіла збільшується до 40 °C.

ознака хвороби – важко відкрити рот

Існують легші місцеві форми правця, наприклад, лицьової, коли спостерігається лише скорочення м'язів обличчя. Але вони трапляються рідко.

Клініка правця триває 2-4 тижні. Одужання настає через 1-2 місяці. Але людина ще довго не може приступити до роботи через скутість рухів, компресію хребців, контрактур. Прогноз у половині випадків несприятливий. На можливість поганого результату можуть вказувати судоми в області гортані, дихальних м'язів, температура вище 41,0 ° C, ураження дихання, наростання пульсу.

У новонароджених дітей правець проявляється порушенням ссання та ковтання, скороченням м'язів обличчя, «сардонічною» посмішкою. У недоношених і маловагових дітей тетанус (напад судом) може проявлятися вигинанням в один бік. Перебіг хвороби у новонароджених відрізняється особливою тяжкістю, вони хворіють лише на загальні форми правця. Протягом доби можуть з'являтися понад 30 нападів, різних за тривалістю.

Ускладнення

У дорослих захворювання може ускладнюватись:

розривом м'язів;
відривом зв'язок;
переломами кісток внаслідок сильного м'язового скорочення;
бронхіти;
пневмонії;
сепсис.

Найчастішими причинами смерті від правця є:

ядуха в результаті тривалого спазму голосових зв'язок або дихальних м'язів;
параліч серця;
перелом хребта;
больовий шок.

У дітей правець ускладнюється пневмонією, у пізніші терміни – розладом травлення, анемією.

Діагностика захворювання

Діагностика правця ґрунтується на клініці захворювання. Велике значення має анамнез. Виділення та впізнання мікроорганізму проводиться рідко. Визначається вміст токсину у м'язах.

На початку хвороби слід відрізняти правець від періоститу, гінгівіту, абсцесів заглоточного простору, запалення нижньощелепних суглобів, коли хворий не може розкрити рота. При правця присутня тривала напруга жувальних м'язів та їх посмикування.

У пізніші терміни слід диференціювати правець з епілептичними нападами, отруєнням стрихніном, істерією у жінок.

У новонароджених правець треба відрізняти від наслідків родової травми, менінгіту. У сумнівних випадках вдаються до спинномозкової пункції. У старших дітей слід диференціювати правець з істерією і сказом.

Лікування

Лікування правця повинно проводитися лише в умовах лікарні. Основною метою є знешкодження та якнайшвидше виведення токсину з організму.

До комплексу лікувальних заходів входять:

Хворого поміщають в окрему затемнену кімнату, мінімізують усі можливі подразники. Збудник усувається шляхом хірургічної обробки рани. Нейтралізація токсину проводиться за допомогою протиправцевої кінської сироватки. Її роблять один раз внутрішньом'язово у дозі:

- 100 000-150 000 МО;
новонародженим -20 000-40 000 МО;
дітям старшого віку - 80 000-100 000 МО.

Крім сироватки, внутрішньом'язово вводиться протиправцевий людський імуноглобулін у дозі 6 мл.

Протисудомні препарати, міорелаксанти, нейролептики допоможуть полегшити судомний синдром. При дуже важких формах справитися з м'язовими скороченнями можуть лише міорелаксанти.

Профілактика захворювання

Основними заходами попередження правця є:

вакцинація;
профілактика травм.

Активна та пасивна профілактика правця здійснюється у плановому порядку або екстрено.

Планово щеплюють усіх дітей віком від 3 місяців до 17 років за національним календарем щеплень. Щеплення, залежно від обставин, може бути ізольованим правцевим анатоксином або комбінованою вакциною ( , ). Дітям анатоксин від правця у складі вакцини АКДС робиться:

Коли роблять щеплення від правця дорослим? Дорослим щеплення робляться кожні 5-10 років за бажанням або особам, які перебувають у зоні ризику захворюваності: землекопам, залізничникам, будівельникам та іншим.

Вакцинація дорослих від правця, якщо вони раніше не були щеплені, проводиться дворазово, а потім ревакцинація проводиться кожні 10 років.

Якщо людина перехворіла правцем, то тривалого імунітету у неї не формується, і вона може знову заразитися цією хворобою.

Які щеплення є для планової імунізації? І дітям, і дорослим можна ставити щеплення вакцинами АКДС, АКДС-М, АДС-М, «Пентаксим», «Тетракок», «Бубо-Кок», «Інфанрікс».

Екстрена профілактика проти правця проводиться у таких випадках:

Екстрена профілактика захворювання проводиться правцевим анатоксином у дозі 0,5 мл. Якщо дитина або дорослий раніше щеплена не була, то вводиться додатково протиправцева сироватка в дозі 3 тисячі МО. Можна запровадити 3 мл людського імуноглобуліну.

Щеплення від правця під час вагітності робиться лише у разі суворих показань. Краще зробити її завчасно під час планування вагітності.

Низька захворюваність у містах може створити враження малої поширеності та неактуальності хвороби. Але це не так. Хоч зараз і мирний час, але правець, як і раніше, залишається великою проблемою. Хвороба страшна тим, що, перебуваючи у свідомості, людина переживає величезні муки.Навіть незважаючи на сучасні препарати, техніки та методи лікування, смертність від правця залишається дуже високою. Тому основний акцент потрібно робити на його профілактику. Якщо вакцинація проти правця проводилася своєчасно та повноцінно, це дозволяє практично повністю виключити виникнення цього небезпечного захворювання.

Рана може бути несуттєвою, і у 20% випадків взагалі не вдається з'ясувати наявність травми в анамнезі.

Стовпняк - гостре отруєння нейротоксином, що продукується Clostridium tetani. Симптомами є нестійкі тонічні судоми м'язів, що довільно скорочуються. Спазм поперечно-смугастої мускулатури жувальних м'язів спровокував назву «блокування щелепи» (lockjaw). Діагноз ставиться клінічно. Лікування проводиться імуноглобуліном та засобами інтенсивної інтенсивної терапії.

Бацили правця формують стійкі суперечки, які перебувають у ґрунті та екскрементах тварин і залишаються життєздатними протягом багатьох років. У всьому світі правець, як оцінюється, викликає понад півмільйона смертельних випадків щорічно, головним чином серед новонароджених і маленьких дітей, але про хворобу так рідко повідомляють, що всі числа - лише приблизні показники. У США було зареєстровано лише 37 випадків у 2001 р. Захворюваність безпосередньо пов'язана з рівнем імунізації серед населення, що може свідчити про ефективність профілактичних заходів. У більш ніж половини літніх пацієнтів спостерігаються неадекватні рівні антитіл, вони становлять третину всіх хворих. Більшість випадків відбувається серед неправильно щеплених пацієнтів віком 20-59 років. Пацієнти<20 лет составляют <10%. Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами.

Патологічна анатомія. При розтині - набряк легень, крововиливу, повнокровність та набряк мозку. У м'язах – некроз, розриви, гематоми.

Патогенез правця

Прояви правця викликані екзотоксин (тетаноспазмін). Токсин може проникнути в ЦНС по периферичних моторних нервах або гематогенно. Тетаноспазмін незворотно зв'язується з мембранами гангліозиду синапсів нерва.

Найчастіше правець генералізований, вражає кістякові м'язи по всьому тілу. Однак іноді правець обмежується м'язами біля входу в рану.

Розвивається ацидоз і гіпоксія, що посилюють судомний синдром та погіршують порушення серцевої діяльності. Смерть настає від асфіксії та паралічу міокарда, дихальних м'язів або від ускладнень. У тих, хто вижив, тривала реконвалесценція, може бути інвалідизація або повне одужання.

Причини правця

Збудник – Clostridium Tetani – анаероб, утворює суперечки, у присутності кисню виробляє екзотоксин. Токсин не стійкий, руйнується під час нагрівання (вегетативна форма). Спорова форма дуже стійка у стоячих водоймах, а грунті зберігається роками. Екзотоксин блокує гальмування у ЦНС.

Епідеміологія правця

Джерела інфекції: травоїдні тварини та людина, з їх фекаліями збудники по-. падають у ґрунт і роками там зберігаються.

Шлях передачі – контактний. Захворювання частіше розвивається при глибоких колотих ранах та ушкодженнях з некрозом тканин. Але захворювання може бути і при неглибоких ранах, подряпинах, при опіках, обмороженнях, при пролежнях, запаленнях. Новонароджені найчастіше інфікуються через пупочну рану. Іноді вхідні ворота встановити не вдається і розвивається криптогенний правець. Хвора людина небезпечна. Передача можлива через забруднений медичний інструмент, шовний та перев'язувальний матеріал. Хворіють частіше на селі.

Симптоми та ознаки правця

Симптоми включають:

нерухомість щелепи (найчастіше),
проблеми при ковтанні,
неспокій,
дратівливість,
нерухомість шиї, рук або ніг, я головний біль,
тонічні судоми.

Пізніше пацієнти зазнають труднощів при відкритті щелепи (тризм).

Можливо продромальний період: нездужання, скутість, познабування, утруднення ковтання. Характерно підгострий або гострий початок.

Перша ознака – тризм (напруга жувальних м'язів). Важко розкрити або закрити рот. Можливо опистотонус. Шкіра бліда, волога, ціанотична, дегідратація, загальне виснаження. При тяжкому перебігу - розриви м'язів, сухожиль, перелом кісток, хребців. Може бути задишка, аритмія. Можлива аспіраційна пневмонія, ателектази, пневмоторакс, емфізема середостіння, тахікардія, аритмія. Іноді прикус язика, щоки, порушення випорожнень, сечовипускання. Занепокоєння, дратівливість, безсоння. Може бути опістотонус, тетанічні судоми до 1 хвилини, іноді парез лицевого або окорухового нерва.

Спазми. Спазм лицьових м'язів призводить до характерного вираження з нерухомою усмішкою та піднятими бровами. Спазм сфінктера викликає затримку сечовипускання чи запор. Дисфагія може заважати живленню. Психічний стан зазвичай ясний, але кома може піти за повторюваними нападами. Під час генералізованого судомного нападу пацієнти не в змозі говорити чи кричати через ригідність стінки грудної клітки або спазму глотки. Судоми також впливають на дихання, викликаючи ціаноз чи фатальну асфіксію.

Респіраторна недостатність – найпоширеніша причина смерті. Гіпоксемія може викликати зупинку серця, а спазм глотки призводить до аспірації з подальшою пневмонією, що сприяє смерті від гіпоксемії.

Вегетативна нервова система. Температура лише трохи підвищена, якщо немає ускладнення інфекцією, такий як пневмонія. Частота дихання та частота пульсу підвищені. Рефлекси часто перебільшені. Затяжний правець може проявитися як дуже нестійка та надактивна реакція симпатичної нервової системи, включаючи періоди гіпертонії, тахікардії та порушень ритму та провідності.

Локалізований правець. При локалізованому правця є м'язова спастичність біля входу в рану, але немає ніякого тризму; спастичність може зберігатися тижнями.

Головний правець Бруннера - форма локального правця, який вражає черепні нерви. Найпоширеніший серед дітей; у них може протікати з хронічним отитом середнього вуха, або може бути наслідком поранення в голову. Рівень є найвищим в Африці та Індії. Всі черепні нерви можуть бути уражені, особливо 7. Бульбарний правець може стати генералізованим.

Неонатальний правець. Правець у новонароджених зазвичай генералізований і часто фатальний. Часто починається в погано обробленому пуповинному залишку у дітей, які народилися від неправильно щеплених матерів. Початок захворювання – під час перших 2 тижнів життя, характеризується ригідністю, судомами та млявим смоктанням. Двостороння глухота може сформуватися серед дітей, що вижили.

Інкубація суперечка може тривати кілька тижнів, але більшість пацієнтів надходять протягом перших п'ятнадцяти днів із наступними симптомами.

Біль та тугорухливість щелепи.

Ригідність і неможливість відкрити рота: тризм або «блокада щелепи».

Генералізована ригідність мімічної мускулатури, що веде до появи типової для правця сардонічної посмішки або виразу обличчя зі стиснутими зубами.

Ригідність м'язів всього тіла призводить до перерозгинання голови та опістотонуса.

Рефлекторні судоми - хворобливе спастичне скорочення м'язів, що у відповідь зовнішній стимул, наприклад дотик чи шум. Зазвичай їх розвиток припадає на 1-3 день після маніфестації симптомів правця і несе в собі серйозну небезпеку, оскільки призводить до порушення дихання і кардіореспіраторного колапсу.

Дисфункція вегетативної нервової системи із залученням як симпатичного (потовиділення, гіпертензія, тахікардія, аритмія, лихоманка), так і парасимпатичного (брадикардія, асистолія) відділів.

Ускладнення ранні:розрив м'язів, сухожилля, перелом кісток, вивихи в суглобах, перелом нижньої щелепи.

Оцінка тяжкості

Швидко прогресуючі ознаки та поява рефлекторних спазмів на початку захворювання значно погіршують прогноз.

Діагностика при правця

Наявність у пацієнта з судомами рани в анамнезі потребує виключення правця. Стовпняк можна переплутати з менінгоенцефалітом бактеріального або вірусного походження, але комбінація неураженого сенсорного апарату, нормальної ЦСЖ та судом припускають правець.

Тризм слід відрізняти від перитонзилярного чи ретрофарингіального абсцесу чи іншої локальної причини. Фенотіазини можуть спровокувати подібну правцю ригідність (наприклад, дистонічна реакція, злоякісний нейролептичний синдром).

С. tetani може іноді бути культивований при виділенні з рани, але посів не інформативний.

Діагностика на підставі:

паспортних даних (місце проживання, професія);
скарг, анамнезу (головні болі, біль у м'язах, тризм, підвищення температури, послідовність розвитку симптомів - зверху вниз, за винятком стоп, кистей - вони не залучаються до процесу);
епідеміологічного анамнезу за один місяць до захворювання (отримані травми, рани, опіки, обмороження І-ІІІ ступеня, пологи вдома та ін.);
клініки (порушення з боку органів дихання, ЦНС);
бактеріологічного дослідження - взяття та посів тканини при первинній хірургічній обробці (ПХВ), посів відділяється з ран, перев'язувального, шовного, хірургічного матеріалу, ґрунту, пилу, повітря, іноді беруть виділення з піхви та матки (для РНГА);
OAK, лейкоцитоз (якщо гнійні ускладнення), підвищення ШОЕ, нейтрофілоз.

Прогноз правця

Смертність від правця у світі становить 50%, 15-60% серед непролікованих дорослих та 80-90% серед новонароджених, навіть за умови лікування. Смертність є найвищою у крайніх вікових групах та серед наркоманів. Прогноз гірший, якщо інкубаційний період короткий і симптоми прогресують швидко або лікування відстрочене. Захворювання протікає легше, коли немає підтвердженого осередку інфекції.

Лікування правця

Патогенетичне лікування, особливо в плані дихання,
Санація рани.
Антитоксин правцевий.
Бензодіазепіни для спазмів м'язів.
Метронідазол або пеніцилін.
Іноді препарати для усунення симпатикотонії.

До лікувального комплексу входять екстрена госпіталізація, місцева інфільтрація вхідних воріт інфекції антитоксином (тета-гам), а також обробка та дренаж рани, постійне ретельне спостереження, вміст пацієнта у затемненій кімнаті та достатнє надходження рідини.

Медикаментозне лікування - застосування міорелаксантів, наприклад, високих доз бензодіазепінів або баклофену (можливий ендолюмбальний шлях введення), а також протиправцевої сироватки. Для нейтралізації Clostridium tetani застосовують людський протиправцевий імуноглобулін (тетаги). Також рекомендується антибактеріальна терапія пеніциліном G або метронідазолом.

Терапія потребує підтримки відповідної вентиляції (респіраторної підтримки). Додаткові втручання включають раннє та правильне застосування імуноглобуліну людини для заспокоєння; купірування судомних нападів, гіпертонії, водного балансу та виключення випадкової інфекції; постійний догляд.

Загальні принципи. Пацієнт повинен утримуватись у тихій кімнаті. Три принципи повинні дотримуватися при всіх терапевтичних втручаннях: запобігти подальшому виробленню токсину шляхом санації рани та призначення антибіотика; нейтралізувати токсин поза ЦНС імуноглобуліном людини проти правця та правцевим анатоксином, намагаючись вводити ін'єкції в різні місця на тілі, щоб у такий спосіб уникнути нейтралізації антитоксину; та мінімізувати дію токсину безпосередньо в ЦНС.

Догляд за раною. Оскільки забруднення та некротичні маси сприяють зростанню С. tetani важлива швидка та ретельна санація рани, особливо глибокою колотою рани. Антибіотики не є замінником відповідної санації та імунізації.

У лікуванні використовується протиправцева сироватка кінська та протиправцевий людський імуноглобулін. Позитивна дія від отриманого людиною антитоксину залежить від того, наскільки тетаноспазмін вже вступив у зв'язок із синаптичними мембранами – нейтралізується лише вільний токсин. Дорослим вводять імуноглобулін людини проти правця 3000 одиниць IM один раз; цей великий обсяг може бути розділений та введений у різних місцях. Доза може коливатися від 1500 до 10000 одиниць залежно від тяжкості рани, хоча деякі експерти вважають, що 500 одиниць достатньо. Антитоксин тваринного походження значно менш переважний, тому що він не підтримує рівень антитоксину в сироватці пацієнта належним чином, і ризик сироваткового захворювання є значним. Якщо має використовуватися сироватка коня, звичайна доза – 50 000 одиниць (IM або IV).

Для боротьби з судомами застосовуються препарати.

Бензодіазепіни - стандарт терапії при контролі ригідності та судом. Вони блокують абсорбцію ендогенного інгібуючого нейромедіатора, гамма-аміномасляну кислоту (GABA) у рецепторі GABAA.

Діазепам використовується найбільш широко, але мідазолам є водорозчинним і кращим для тривалої терапії. Мідазолам знижує ризик лактоацидозу через розчинник пропіленгліколю, який потрібний для діазепаму та лоразепаму, та зменшує ризик акумуляції метаболітів тривалої дії та розвитку коми.

Бензодіазепіни можуть не запобігти зупинці дихання. Застосовується панкуроніум, але може посилити вегетативну нестійкість. Векуроніум не обтяжений несприятливим серцево-судинним впливом, але має коротку дію. Препарати тривалої дії (наприклад, піпекуроніум, рокуроніум) також працюють, але не було проведено жодних рандомізованих клінічних порівняльних досліджень.

Інтратекальний баклофен (агоніст GABAA) є ефективним, але не має жодної явної переваги перед бензодіазепінами. Він дається безперервно, інфузійно; ефективні дози варіюються між 20 та 2 000 мг/день. Спочатку дається тестова доза 50 мг; якщо відповідь неадекватна, 75 мг можна дати на 24 години пізніше, а 100 мг ще 24 години після. Пацієнтам, які не реагують на 100 мг не можна проводити постійну інфузію. Кома та пригнічення дихання, що потребує вентиляційної підтримки - потенційні негативні дії.

Дантролен зменшує м'язову спастичність. Дантролен перорально можна використовувати замість інфузійної терапії до 60 днів. Гепатотоксичність та ціна лімітують його застосування.

Контроль вегетативної дисфункції. Морфін можна давати кожні 4-6 годин, щоб контролювати вегетативну дисфункцію, особливо серцево-судинну; повна щоденна доза – 20-180 мг. Р-блокада препаратами тривалої дії, такими як пропранолол, не рекомендується. Раптова зупинка серця – характерна особливість правця, і β-блокада може збільшити ризик; проте есмо-лол, (З-блокатор короткочасного впливу успішно застосовується. Використовувався атропін у великих дозах; блокада парасимпатичної нервової системи помітно зменшує надмірне потіння та виділення інших секретів. Нижча смертність була зафіксована серед пацієнтів, яких лікували клонідином порівняно з тими пацієнтами, у яких застосовувалася нормальна терапія.

Сульфат магнію в дозах, які підтримують рівні сироватки в діапазоні 4-8 мек/л, має стабілізуючий ефект, усуваючи стимуляцію продукції катехоламінів. Пателярний рефлекс сухожилля використовується для оцінки передозування.

Піридоксин знижує рівень смертності у новонароджених. Інші препарати, які можуть виявитися корисними, включають Na вальпроат (який блокує GABA-амінотрансферазу, інгібуючи катаболізм GABA), інгібітори АСЕ (які блокують ангіотензин II і зменшують викид артеренолу з нервових закінчень), дексмедетомідин (потужний) (який зменшує передсинаптичний викид артеренолу та протидіє інотропному впливу катехоламінів). Кортикостероїди не рекомендуються.

Антибіотики. Роль лікування антибіотиками незначна порівняно з санацією рани та патогенетичною терапією, включають пеніцилін G та метронідазол.

Підтримуючий догляд. При середній тяжкості та тяжких формах пацієнти повинні бути інтубовані. Механічна вентиляція важлива, коли потрібно подолати нейром'язову блокаду тих м'язів, які заважають диханню.

За IV типом догляду уникають аспірації, пов'язаної з годуванням через трубку в шлунку. Оскільки запор - звичайне явище, стілець має бути м'яким. Ректальна трубка може контролювати здуття. Катетеризація сечового міхура потрібна, якщо відбувається затримка сечовипускання.

Фізіотерапія грудної клітки, часте перевертання та кашель із зусиллям важливі, щоб запобігти пневмонії. Знеболювання опіатами часто необхідне.

Оцінюють тяжкість захворювання. При тяжких нападах або дихальній недостатності потрібне проведення ШВЛ. Пацієнта необхідно помістити у тиху темну кімнату та здійснювати постійне спостереження за ним. Можна призначити діазепам, проте варто побоюватися пригнічення дихання.

Специфічне лікування: людський гіперімунний імуноглобулін у дозі 3-10 тис. ОД внутрішньовенно або внутрішньом'язово призначають з метою нейтралізації циркулюючого токсину. Це не зменшує виразності симптомів, але запобігає подальшому зв'язуванню токсину з рецепторами ЦНС. Для придушення С. tetani слід призначити пеніцилін чи тетрациклін.

Хірургічна обробка рани за загальноприйнятими принципами: відокремлюване з рани необхідно направити на бактеріологічне дослідження, проте мікроорганізм зазвичай не виявляють.

Профілактичні заходи у раніше імунізованих пацієнтів: за будь-якого поранення пацієнту вводять одну дозу анатоксину, якщо він не був повторно імунізований протягом останніх 10 років. Якщо рана забруднена та інфікована або пацієнт ніколи раніше не був імунізований, а також у тому випадку, якщо він не може відповідати або не в змозі надати дані про те, проводилася імунізація чи ні, на додаток до анатоксину вводять людський антитоксин (250 ОД внутрішньом'язово) .

Профілактика правця

Серія з чотирьох основних імунізацій проти правця, що супроводжується бустерами кожні 10 років, з адсорбованим (для основної імунізації) або рідким (для бустерів) анатоксином є високоефективними заходами профілактики. Анатоксин правця існує як окремий препарат (АС), а також комбінації з дифтерією: для дорослих (АДС-М), для дітей (АДС) та в комбінації з дифтерією та кашлюком (АКДС). Після первинної серії щеплень рекомендується ревакцинація. Дорослим треба підтримувати імунітет регулярними бустерними щепленнями кожні 10 років. Імунізація, проведена неімунізованою або неправильно імунізованою вагітній жінці, забезпечує пасивний імунітет у плода і має бути проведена в гестаційному віці 5-6 міс з подальшим бустерним щепленням в 8 міс.

Після травми щеплення від правця проводиться залежно від типу рани та проведених раніше щеплень; імуноглобулін протиправцевий може також бути використаний. Пацієнти, які раніше не щеплені, після екстреної імунізації (по травмі) далі отримують 2-у і 5-ю дозу анатоксину з інтервалом в 1 і 6 міс.

Оскільки інфекція правця не формує стійкого імунітету, пацієнти, які одужали від клінічного правця, повинні бути щеплені.

Стовпняк – це одне з найнебезпечніших інфекційних захворювань, яке характеризується виділенням смертельного токсину та вкрай швидким клінічним перебігом. Щоб зрозуміти всю тяжкість правця, достатньо знати про те, що від 30 до 50% пацієнтів помирають, навіть якщо їм зроблено щеплення проти правця. У регіонах, де медична допомога розвинена дуже слабко, смертність пацієнтів може становити 85-90%.

Правець викликається життєдіяльністю бактерій, які проникають в організм через рани та інші ушкодження шкірного покриву. Найбільш сприятливі умови для розмноження збудників правця формуються у спекотному та вологому середовищі, тому найбільша кількість смертей від правця реєструється в екваторіальних країнах Африки, Азії та Латинської Америки. Втім, і в відносно благополучній Європі правець щороку забирає тисячі життів, тому говорити про її безпеку для розвинених регіонів поки що не доводиться.

Збудник правця та шляхи зараження

Збудники правця відносяться до сімейства Bacillaceae. У звичайних умовах збудники правця розмножуються в кишечнику тварин і людини, не завдаючи їм жодної шкоди. При попаданні в рану та відсутності кисню мирні раніше бацили повністю змінюються. Вони починають активно виділяти токсин, який вважається одним із найсильніших бактеріальних отрут. Він діє дуже швидко, і перші ознаки правця спостерігаються у людини вже за кілька годин після зараження. Зауважимо також, що продукти життєдіяльності збудників не всмоктуються через слизову оболонку та повністю безпечні при ковтанні, хоча при нагріванні та впливі ультрафіолетового випромінювання вони гинуть дуже швидко.

Як було зазначено, щеплення від правця може знадобитися людині при пораненнях і ушкодженнях шкірного покриву чи слизових оболонок. Найбільш небезпечні в цьому плані глибокі колоті рани, усередині яких утворюються ідеальні умови для розвитку шкідливих мікроорганізмів. Крім того, інфекція може активізуватися при опіках, обмороженнях, запальних захворюваннях. Новонародженій дитині правець передається через пуповину, перерізану погано обробленими інструментами.

Обережність слід дотримуватися завжди і скрізь, адже в окремих випадках інфекція заноситься в організм навіть через невеликі ранки, що виникли, скажімо, тоді, коли ви настаєте босою ногою на колючу рослину або випадково пошкоджуєте шкіру скалкою.

Клінічна картина та симптоми правця

Вчені розрізняють 4 періоди хвороби.

Симптоми правця в інкубаційний період– має тривалість від кількох годин до 60 діб. На цій стадії бактерії проникають у живильне середовище та починають розмножуватися з виділенням токсину. Хворі можуть відчувати головний біль, пітливість, напруження м'язів, підвищену дратівливість, озноб, безсоння та інші психоневрологічні розлади.

Симптоми правця при початковому періоді- У пацієнтів спостерігаються тупі тягнуть болі в ділянці рани. Одночасно з цим виявляються перші характерні ознаки правця, наприклад, тризм - судомне скорочення жувальних м'язів, через які часом неможливо відкрити рот.

Симптоми правця в період розпалу хвороби- Зазвичай триває 8-12 днів, але у важких випадках цей термін може збільшитися в 2-3 рази. Тривалість активної фази правця залежить від того, коли хворий звернувся до лікаря, чи було зроблено щеплення від правця, наскільки масштабні ушкодження шкірного покриву. На цій стадії на повну силу виявляються основні симптоми інфекції:

судоми мімічних м'язів, у результаті в людини з'являється характерна «усмішка»;
труднощі при ковтанні їжі;
сильна напруга м'язів кінцівок та живота;
хворобливі судоми;
рясне потовиділення;
стійке безсоння;
апное, ціаноз, асфіксія;
розлади сечовипускання та кровообігу;
висока температура

Якщо хворому не зроблено щеплення проти правця, він, як правило, помирає від спазму дихальних м'язів або паралічу серцевого м'яза. До смерті також призводять інші чинники: інфаркт міокарда, сепсис, емболія, пневмонія.

Період одужання- У тому випадку, якщо фахівці почала вчасно лікувати правець, симптоми поступово сходять «нанівець». Дана стадія може продовжуватися протягом 2-х місяців, і весь цей час хворий особливо схильний до ризику розвитку різних ускладнень, тому необхідно постійно контролювати його стан.

Лікування правця

Усі лікування правця повинні проводитися досвідченими лікарями в умовах стаціонару. Курс лікування правця включає:

боротьбу зі збудниками правця в області первинного вогнища (розтин рани, видалення омертвілих ділянок шкіри, санація та аерація);
введення протиправцевої сироватки;
купірування сильних судом;
підтримка життєдіяльності всіх систем організму;
профілактику ускладнень;
повноцінне харчування, багате на вітаміни та мікроелементи для зміцнення імунітету.

Хворого правцем бажано помістити в окрему палату, щоб уникнути негативного впливу зовнішніх подразників. Біля його ліжка організується цілодобовий пост для постійного моніторингу стану людини. Якщо пацієнт не може їсти самостійно, йому вводять її за допомогою спеціального зонда. Рекомендовані рідкі продукти (молоко, бульйони, морси). Води має бути достатньо для того, щоб заповнити втрати рідини внаслідок пітливості. Лікування правця триває від 1 до 3 місяців.

Профілактика правця

Профілактика правця ведеться відразу в кількох напрямках. Особливо важливо уникати травм та проводити інформаційну роботу серед населення. Крім того, дітям віком від 6 місяців до 17 років робиться щеплення від правця. Якщо уникнути серйозних травм не вдалося, то всім нещепленим людям рекомендовано екстрену профілактику правця.

Відео з YouTube на тему статті:

Правець класифікується в медицині як гостре інфекційне захворювання, яке має контактний механізм передачі збудника. Збудником захворювання, що розглядається, є правцева паличка, здатна проникати в організм людини через пошкодження на шкірних покривах (наприклад, прокол, рана, опік і так далі).

Повноправні палички, ведучи свою життєдіяльність у людському організмі, виділяють токсини. Вони є справжніми біологічними отрутами та з ними пов'язаний прояв захворювання. Якщо говорити про правця коротко, то він характеризується ураженням центральної нервової системи, проявляється загальними судомами та вираженою напругою м'язів.

Зміст:

Форми правця

У медицині прийнято умовний розподіл аналізованого захворювання на форми, визначення кожної їх залежить від тяжкості перебігу правця.

Легка форма

Ознаки правця з'являються і прогресують протягом 5-6 днів, причому температура тіла залишається в межах норми або злегка підвищується. У хворого є утруднене відкривання ротової порожнини (тризм), напруга мімічної мускулатури («сардонічна посмішка»), але все це виражається помірно.

Середньоважка форма

Ознаки захворювання активно прогресую протягом 3-4 діб, хворого турбують, які можуть відбуватися кілька разів на добу. При цьому температура тіла у хворого правцем підвищується, але ніколи не стає критично високою.

Тяжка форма

Ознаки правця прогресують швидко і виявляються на повну силу вже в перші 2 доби з моменту інфікування. У хворого яскраво виражені порушення ковтання, тонусу м'язів, дихання та міміки, кілька разів на годину його турбують судоми (вони завжди інтенсивні). При перебігу правця з тяжкою формою у хворого відзначається прискорене серцебиття, виражене потовиділення та підвищення температури аж до 40 градусів.

Дуже важка форма

Вона характеризується:

стрімким наростанням ознак патології;
практично постійними судомами (кілька разів протягом 3-5 хвилин);
гіпертермією, причому з критичними показниками (40 градусів і вище);
прискореним серцебиттям;
вираженою;
синюшністю шкірних покривів;
загрозою зупинки дихання.

Існує ще один варіант поділу аналізованого захворювання на форми - шляхом проникнення правцевої палички в організм. Виглядає розподіл так:

правець травматичний, коли збудник потрапляє до організму людини при травматичних ушкодженнях шкірного покриву;
правець, що є результатом запальних і руйнівних цілісність шкірного покриву процесів - наприклад, якщо сталося попадання інфекції в рану при пошкодженні шкіри через будь-яку специфічну хворобу;
правець нез'ясованої етіології, коли визначити шлях інфікування неможливо.

Варто виділити ще кілька форм розглянутого захворювання:

Місцевий правець. Зустрічається в медичній практиці дуже рідко, частіше діагностується у раніше щеплених пацієнтів. Для нього будуть характерними місцеві порушення - спазм і легкі посмикування м'язів безпосередньо в місці поранення, незначне підвищення температури (або температура тіла залишається в межах норми), відсутність загальних судом. Місцевий правець, без належної медичної допомоги, нерідко переростає у загальну форму захворювання.
Головний правець Розе. Це один із різновидів місцевого правця, теж діагностується вкрай рідко і частіше зустрічається при пораненні голови або обличчя. Класичними проявами даного виду правця вважаються:
- утруднене відкривання рота (тризм);
- ознаки ушкоджень черепних нервів;
- "Сардонічна посмішка";
- напруга потиличних м'язів.
Головний правець Бруннера. Це дуже важка форма аналізованого захворювання, при якій є ураження м'язів обличчя, шиї та глотки – припиняють працювати в нормальному режимі нерви, що регулюють діяльність усіх внутрішніх органів, зазнають несприятливого впливу нервові центри, які «відповідають» за діяльність дихальної системи. Прогноз такої форми правця вкрай невтішний.
Правець новонароджених. Інфікування відбувається при проникненні правцевої палички через пупкову ранку. Загальні прояви захворювання не відрізнятимуться від симптомів, характерних для дорослих пацієнтів. Відзначаються місцеві зміни в пупковій ранці – вона стає мокрою, набуває яскраво вираженого червоного кольору, з неї може виділятися гнійний вміст.

Причини розвитку правця

Добре відомо, що механізм передачі збудника – механічний, тобто правцева паличка може проникнути в організм людини лише через пошкодження покривів шкіри. Найбільшу небезпеку становлять глибокі пошкодження шкіри та слизових оболонок, проколи, оскільки вся життєдіяльність правцевої палички (зріст, розмноження) відбувається без доступу повітря.

Також інфікування може статися за недотримання правил асептики та антисептики – наприклад, при проведенні будь-яких медичних процедур або оперативних втручань.

Класичні симптоми правця

Для початкового періоду правця будуть характерними такі симптоми:

тупий біль у місці, де в рану проникла інфекція;
судомне скорочення або потужний спазм жувальних м'язів, що призводить до неможливості відкрити рот;
надмірна напруга мімічних м'язів, що проявляється «сардонічною посмішкою»: зморшкуватий лоб, розтягнуті губи, звужені очі, опущені куточки рота;
судомний спазм м'язів глотки, що призводить до утрудненого ковтання.

Зверніть увагу: саме поєднання «сардонічної посмішки», утрудненого ковтання та утруднення у відкриванні рота є ознакою правця, ні для яких інших патологій таке «тріо» не характерне.

Якщо ж захворювання вже активно прогресує, то йому будуть властиві зовсім інші симптоми:

напруга м'язів кінцівок і тулуба, що відрізняється інтенсивним болем, але не захоплює кисті та стопи;
відсутність розслаблення м'язів уві сні;
чітко промальовуються контури великої мускулатури, особливо добре це видно у чоловіків;
на 4 день хвороби черевні м'язи стають надмірно твердими, нижні кінцівки на той час найчастіше витягнуті, а рухи ними сильно обмежені;
дихальна система працює з порушеннями, що характеризується поверхневим та прискореним диханням;
утруднена дефекація (порожнення прямої кишки), тому що м'язи промежини сильно напружені;
практично не відходить сеча;
при положенні хворого на спині його голова максимально закинута назад, поперекова частина тіла піднята над ліжком – опістотонус;
раптово виникають судоми, які можуть тривати від кількох секунд до десятків хвилин;
пацієнт видає сильні крики та стогін через інтенсивний больовий синдром;
температура тіла висока, відзначається підвищене потовиділення та рясне виділення слини.

Діагностичні заходи

Взагалі, правець діагностується лише під час огляду пацієнта – надто характерні симптоми цього захворювання. Після того, як діагноз поставлений, лікар обов'язково проводить епідеміологічний анамнез - коли і як проникла інфекція в організм, якщо є рани, то чим були нанесені і як давно були отримані, чи є ймовірність попадання в рану ґрунту, скла або іржі.

Лабораторні дослідження крові хворого дозволяють виділити правцеву паличку.

Лікування правця

Існує чіткий алгоритм дій при діагностуванні правця:

Крім цього, нерідко лікарі одразу призначають курс антибактеріальних лікарських препаратів, що допомагає попередити розвиток запальних процесів безпосередньо у місці проникнення інфекції та у легенях. Годують хворих через спеціальний зонд або шляхом введення поживних речовин у вену.

Народна медицина в лікування правця

Відразу попереджаємо: у жодному разі не можна ігнорувати ознаки розглянутого захворювання та довіряти рецептам із категорії «народна медицина»! Обов'язково потрібно спочатку отримати кваліфіковану медичну допомогу, а вже потім у відновлювальний період можна застосовувати і народні рецепти.

Засоби для прийому внутрішньо

Ванни у відновлювальному періоді після правця

Дуже ефективними будуть ванни з додаванням цілющих рослин. Можна приготувати ромашкову ванну - півкілограми квітів заливаються водою так, щоб сировина була повністю покрита, кип'ятяться 10 хвилин і додаються до теплої ванни. Непоганий ефект мають і соснові ванни, для яких потрібно шишки та гілочки сосни залити водою в пропорції 500 грам сировини на літр води, проварити протягом 10 хвилин і настояти, накривши рушником, 12 годин. Для прийому однієї ванни знадобиться півтора літри вже готового народного засобу.

Зверніть увагу:після перенесеного правця пацієнт обов'язково спостерігається у свого лікаря. Зверніться за консультацією до цього фахівця щодо доцільності застосування народних засобів.

Можливі ускладнення правця

Захворювання досить серйозне, становить небезпеку всім систем і органів людини. Не дивно, що можливий розвиток деяких ускладнень:

з набряком легень;
освіту у великих та дрібних кровоносних судинах;
травмування кісток, суглобів та м'язової тканини в момент судом;
перелом хребта;
розриви та відриви м'язів від хребта;
погіршення рухливості м'язів та суглобів;
зміна форми та вигинів хребта;
повна чи часткова втрата нервової провідності на окремих ділянках тіла.

Профілактичні заходи

Існує два типи профілактики правця:

Неспецифічна профілактика. Полягає у запобіганні пораненням та травмуванням шкірних покривів у побуті та на виробництві, правильна обробка операційних блоків, щоб запобігти інфікуванню під час оперативних втручань. Мається на увазі і ретельна хірургічна обробка ран.
Специфічна профілактика. Проводиться планове введення, що дозволяє організму швидко виробляти речовини проти токсинів – це буде відповіддю повторне введення анатоксинів.

Крім цього, проводиться і екстрена профілактика при будь-яких травмах та пораненнях, при яких ймовірність інфікування правцевою паличкою надто висока. Екстрена профілактика включає:

первинну обробку рани лікарем;
проведення специфічної імунопрофілактики.

Зверніть увагу:імунітету проти правця не виробляється, тому екстрена профілактика проводиться при кожному надходженні до травматологічного відділення.

Стовпняк - небезпечне захворювання, яке є загрозою життю людини. Лише кваліфікована медична допомога підвищує шанси порятунку пацієнта.

Циганкова Яна Олександрівна, медичний оглядач, терапевт вищої кваліфікаційної категорії

Стовпняк – це гостре захворювання, що розвивається при контактному інфікуванні анаеробною грампозитивною правцевою паличкою, що є убіквітарним (повсюдно поширеним), але при цьому умовно-патогенним збудником, який у звичайних умовах населяє кишечник людини. Як правило, зараження правцем трапляється при травмах, що порушують цілісність шкірних покривів, найбільш небезпечні рани, що проникають, з наявністю каналу або кишені, де збуднику забезпечуються анаеробні умови.

Найбільш схильні до правцевої інфекції новонароджені (до 80% випадків), що заражаються через пуповину, і діти, особливо хлопчики, через їх рухливість, активність, частоту дрібного травматизму.

Екзотоксин, що виділяється збудником правця – це найпотужніша отрута, яка за своєю вбивчою дією поступається тільки ботулінічному токсину. Однак ця вкрай токсична речовина зовсім не проникає крізь стінку травного тракту, тому проживання та розмноження правцевої палички в кишковому вмісті абсолютно нешкідливе. З цієї ж причини при попаданні збудника в систему травлення з їжею правець не розвивається.

Що це таке?

Стовпняк - зооантропонозне бактеріальне гостре інфекційне захворювання з контактним механізмом передачі збудника, що характеризується ураженням нервової системи і виявляється тонічним напруженням скелетної мускулатури та генералізованими судомами.

Хворий не заразний для оточуючих. Епідеміологічних заходів у вогнищі хвороби не проводять. Імунітет після хвороби не розвивається. Одужання після клінічної форми правцевої інфекції не забезпечує захисту від нового захворювання. Невелика кількість правця токсину, достатня для розвитку захворювання, не забезпечує продукцію необхідних титрів антитіл. Тому всі хворі з клінічними формами правця повинні бути обов'язково імунізовані правцевим анатоксином - відразу після встановлення діагнозу або після одужання.

Поширеність

Причини зараження

Шляхи зараження правцем:

колоті, різані чи рвані рани;
скалки, потертості шкіри;
опіки/відмороження;
переломи та укуси тварин;
пупкова ранка у новонароджених.

Люди, змушені часто робити уколи, також наражаються на більший ризик. Будь-яка рана (включаючи укуси та опіки) підвищує ризик зараження правцем.

Найчастішими причинами смерті від правця є:

ядуха в результаті тривалого спазму голосових зв'язок або дихальних м'язів;
параліч серця;
перелом хребта;
больовий шок.

У дітей правець ускладнюється пневмонією, у пізніші терміни – розладом травлення, анемією.

Хвороба правець розвивається виключно при попаданні мікроорганізму на ранову поверхню.

Як розвивається захворювання?

На відміну від збудників інших інфекційних захворювань, палички правця не мають інвазивних властивостей - вони не можуть проникати в організм через неушкоджену шкіру або слизові оболонки. Для зараження потрібна рана. У разі попадання в рану збудіть правця і наявність у ній необхідних умов (відсутність кисню та гнильні процеси), суперечки проростають у вегетативні форми. Місцева запальна реакція у своїй не розвивається. Повна паличка починає активно розмножуватися. При цьому вона не виходить за межі рани, тільки екзотоксин, який всмоктується в кров і поширюється на весь організм. Найбільш значущим екзотоксином є тетаноспазмін, який має тропність вставних нейронів (клітини нервової системи).

Це основні клітини, які модулюють роботу нервової системи, блокують надмірну нервову імпульсацію рухових нейронів. При попаданні в них тетаноспазміну, вставкові нейрони втрачають свої властивості, зменшується їх функціональна активність, що призводить до зниження їхнього гальмівного впливу на рухові нейроцити та розвитку судом. Також тетаноспазмін чинить збуджуючу дію на симпатичний відділ вегетативної нервової системи, викликаючи підвищення артеріального тиску, почастішання серцевих скорочень. Тетанолізин, що виділяється бацилами правця, чинить токсичний вплив на серцевий м'яз (міокард).

Основним патогенетичним механізмом правця є розвиток тоніко-клонічних судом поперечносмугастої мускулатури, що призводить до розвитку ряду фізіологічних порушень в організмі:

Виснаження енергетичних ресурсів поперечносмугастих м'язів у вигляді зменшення концентрації міоглобіну і глікогену в них.
Накопичення в м'язах та крові молочної кислоти, що утворюється при активній м'язовій роботі в умовах недостатньої кількості кисню – анаеробний шлях розщеплення глюкози.
Розвиток метаболічного ацидозу – реакція крові стає кислішою (зниження показника pH крові), внаслідок накопичення у ній молочної кислоти.
Пригнічення судинного та дихального центру довгастого мозку, яке може призвести до раптової зупинки дихання (асфіксія) або роботи серця (асистолія).
Порушення функціональної активності роботи внутрішніх органів – печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту.

Всі ці патофізіологічні механізми розвитку правця при великій кількості бактеріальних екзотоксинів можуть призвести до смерті внаслідок зупинки серцевої діяльності та дихання.

Перші ознаки

У людини перші ознаки правця такі:

біль у ділянці рани;
головний біль;
дратівливість.

Симптоми правця у людини:

спазм жувальних м'язів (важко відкрити рот);
судоми м'язів обличчя (з'являється «сардонічна» посмішка, губи розтягнуті, їх куточки опущені, чоло зморщено);
судоми, що охоплюють всі м'язи тіла в низхідному напрямку (людина вигинається дугою, стаючи на п'яти і потилицю - опістотонус);
напади судом виникають у відповідь будь-який дратівливий чинник (світло, звук, шум).

Симптоми правця у людини

Розрізняють 4 періоди хвороби: інкубаційний, початковий, розпалу та одужання.

Інкубаційний періодпри правця становить зазвичай близько 8 днів, але може тривати кілька місяців. При генералізації процесу, що більш віддалений осередок інфекції від ЦНС, то триваліший інкубаційний період. Чим коротший період інкубації, тим важче протікає захворювання.

Інкубаційний період правця новонароджених у середньому від 5 до 14 днів, іноді від кількох годин до 7 днів.

Захворюванню можуть передувати біль голови, дратівливість, пітливість, напруга і посмикування м'язів у районі рани. Безпосередньо перед початком хвороби відзначаються озноб, безсоння, позіхання, біль у горлі при ковтанні, біль у спині, втрата апетиту. Однак, інкубаційний період може протікати безсимптомно.

Початковий період продовжується до 2 днів.Найбільш ранній симптом - поява тупого болю в області вхідних воріт інфекції, де до цього часу може спостерігатися повне загоєння рани. Практично одночасно або через 1-2 дні з'являється тризм - напруга і судомне скорочення жувальних м'язів, що ускладнює відкриття рота. У важких випадках зуби міцно стиснуті і відкрити рота неможливо.

Період розпалу хвороби продовжується в середньому 8-12 днів., у тяжких випадках до 2-3 тижнів. Його тривалість залежить від своєчасності звернення до лікаря, ранніх термінів початку лікування, наявності щеплень у період, що передує захворюванню.

Розвивається тонічне скорочення жувальних м'язів (тризм) та судоми мімічних м'язів, внаслідок чого у хворого з'являється сардонічна посмішка лат. risus sardonicus: брови підняті, рота розтягнуті в ширину, кути його опущені, обличчя виражає одночасно посмішку і плач. Далі розвивається клінічна картина із залученням мускулатури спини та кінцівок («опистотонус»).

Виникає утруднення ковтання через спазму м'язів глотки та хвороблива ригідність (напруга) м'язів потилиці. Ригідність поширюється в низхідному порядку, захоплюючи м'язи шиї, спини, живота та кінцівок. З'являється напруга м'язів кінцівок, живота, що стає твердим як дошка. Іноді настає повна скутість тулуба та кінцівок, за винятком кистей та стоп.

Виникають хворобливі судоми, спочатку обмежені, а потім поширюються великі групи м'язів, які тривають від кількох секунд до кількох хвилин. У легких випадках судоми виникають кілька разів на добу, у тяжких – тривають майже безперервно.

Судоми з'являються спонтанно або за незначних подразнень (дотик, світло, голос). Під час судом обличчя хворого покривається великими краплями поту, стає одутлим, синіє, виражає страждання, біль. Залежно від напруги тієї чи іншої м'язової групи тіло хворого може приймати найхимерніші пози. Хворий вигинається на ліжку в дугоподібне положення, спираючись лише п'ятами та потилицею (опистотонус). Усі м'язи настільки напружені, що можна побачити їхні контури. Ноги витягнуті у струну, руки зігнуті у ліктях, кулаки стиснуті.

Деякі хворі вважають за краще лежати на животі, при цьому їхні ноги, руки та голова не торкаються ліжка. Хворі відчувають страх, скрегочуть зубами, кричать і стогнуть від болю. У період між судомами розслаблення м'язів немає. Свідомість зазвичай збережено. Хворі рясно пітніють. Виникає стійке безсоння. Спостерігаються апное, ціаноз, асфіксія.

Спазми м'язів призводять до утруднення або повного припинення функцій дихання, ковтання, дефекації та сечовипускання, розладу кровообігу та розвитку застійних явищ у внутрішніх органах, різкого посилення обміну речовин, порушення серцевої діяльності. Температура збільшується до 41-42 °C.

Період одужанняхарактеризується повільним, поступовим зниженням сили та кількості судом та напруги м'язів. Може продовжуватися до 2 місяців. Цей період особливо небезпечний розвитком різноманітних ускладнень.

Правець у дітей

Правець у дитячому віці трапляється набагато частіше, особливо це стосується хлопчиків, що пов'язане з рухливістю дітей, частотою дрібних травм, при яких шкірні ушкодження інфікуються ґрунтом. Тривалість інкубаційного періоду трохи коротша, ніж у дорослих, продромальні прояви зазвичай згладжені, тільки у частини маленьких пацієнтів правець викликає болючі відчуття і напругу в області первинної рани. Частіше виникають слабко виражені симптоми токсичного впливу збудника, вони виявляються дратівливістю, примхливістю, необгрунтованим занепокоєнням дитини, зниженням апетиту, але зазвичай батьки згадують це пізніше, при збиранні анамнезу, оскільки спочатку розцінюють стан дитини як легке нездужання з будь-якої іншої причини. Тому першою ознакою, що дозволяє запідозрити правець, стає тризм - спастичне скорочення жувальної мускулатури, що заважає дитині розкривати рота і ковтати.

Загалом правець у дітей протікає з типовою для цієї інфекції симптоматикою, але наростання проявів відбувається швидше. Повноважний токсин поширюється по ходу нервових волокон, які у дитини мають набагато меншу довжину, відповідно, ураження спинного мозку та ретикулярних структур головного мозку відбувається за більш короткий період. М'язова напруга з жувальних м'язів поширюється на мімічну мускулатуру, надаючи обличчю виразу, що одночасно нагадує плач і сміх – сардонічну посмішку. Далі залучаються м'язи шиї, потім тулуба та кінцівок, до цього періоду виникають і судоми, які посилюються під впливом будь-яких зовнішніх подразників та супроводжуються значною пітливістю. Стовпняк завдає дитині виражених страждань, особливо при розвитку опістотонуса, коли тіло різко вигинається назад, при цьому утрудняється дихання, дитина відчуває не тільки сильний біль, але і страх.

У фазі розгорнутої симптоматики правець найбільш небезпечний такими ускладненнями, як параліч міжреберних м'язів та діафрагми, який здатний призвести до зупинки дихання, а також параліч серцевого м'яза із зупинкою кровообігу.

Стовпняк у дітей за тривалістю основних проявів може затягуватися на кілька тижнів, але зазвичай період розпалу хвороби через 5-6 днів перетікає у фазу затихання симптомів, судоми стають дедалі слабшими, але напруженість мускулатури залишається на тривалий час, одужання зазвичай затягується до місяця або більше. У цей період правець небезпечний ускладненнями, що розвиваються через тривалу тканинну гіпоксію та порушення гемодинаміки – пневмонією, тромбоемболічним синдромом, сепсисом.

Одна з особливих форм хвороби - правець новонароджених - розвивається при попаданні збудника в пуповину або пупкову ранку, при цьому правець завжди протікає в генералізованій формі і відрізняється вкрай важким перебігом, інкубаційний період може скорочуватися до лічені години. Через спазму жувальної мускулатури дитина не в змозі смоктати молоко, залучення інших м'язових груп розвивається стрімко, судоми можуть виникнути вже до кінця першої доби. За різними даними, правець новонароджених закінчується летально в 50-95% випадків.

Наслідки

Тяжкими ускладненнями правця з високою ймовірністю летального результату є асфіксія та зупинка серця. Крім того правець може сприяти виникненню переломів кісток, розривів м'язів, компресійної деформації хребетного стовпа. Нерідким ускладненням правця є пневмонія, може розвинутись коронарний спазм та інфаркт міокарда.

Під час одужання іноді відзначаються контрактури, паралічі третьої, шостої та сьомої пар черепно-мозкових нервів. У новонароджених правець може ускладнитися сепсисом.

Діагностика

При правця лабораторна діагностика практично не має значення, так як на початку хвороби токсин у крові не виявляється, титри антитіл не наростають (навіть летальна доза токсину є незначним антигенним подразником і не викликає імунної відповіді). Виявлення антитоксичних антитіл може свідчити лише про наявність щеплень в анамнезі. Іноді застосовуються бактеріологічні методи (гістологічне дослідження тканин, отриманих при хірургічній обробці ран, мікроскопія мазків-відбитків, посіви ранового відокремлюваного в анаеробних умовах на живильні середовища).

Однак, рання діагностика даного захворювання можлива лише при ретельному збиранні епідеміологічного анамнезу (отримання травм, опіків, інфікування ран, хірургічні втручання, отримані у терміни, що відповідають інкубаційному періоду) та при активному виявленні симптомів продромального періоду. У розпалі хвороби з діагностикою немає проблем через наявність патогномонічних симптомів. При цьому відхилення з боку внутрішніх органів, мозкових оболонок, ліквору, крові та сечі відсутні.

Лікування правця

При підозрі на правець діти та дорослі підлягають негайній госпіталізації до відділення інтенсивної терапії (реанімації) у зв'язку з можливістю порушення життєво важливих функцій організму або до хірургічних відділень. Пацієнти мають бути розміщені в окремих палатах, максимально ізольованих від зовнішніх подразників, здатних спровокувати судоми (звукові, зорові, тактильні).

Основна мета лікування при правця - введення протиправцевої сироватки (протиправцевого імуноглобуліну), правцевого анатоксину, нейтралізація циркулюючого в крові токсину і проведення підтримуючої терапії. Для усунення судом призначаються нейролептики, протисудомні, міорелаксанти - лікарські засоби, що знижують тонус скелетної мускулатури.

Лікування дітей у стаціонарі при неускладненій течії в середньому становить 14 днів, при ускладненій течії – 1 місяць. Диспансерне спостереження за перехворілим правцем здійснюють протягом 2 років. При цьому спостереження у невропатолога та клінічні огляди проводять у перші 2 місяці – 1 раз на місяць, далі – 1 раз на 3 місяці. За свідченнями проводять консультації кардіолога та інших спеціалістів.

Правець в Російській Федерації

На 2012 рік у Росії реєструється в середньому 30-35 випадків правця людини на рік, з них 12-14 закінчуються смертю хворого, решта – одужанням. Імовірність смерті становить, таким чином, 40 %. Більшість хворих - особи старше 65 років (70% випадків), не щеплені від правця.

Профілактика

Щоб профілактика правця була повноцінною, застосовуються заходи профілактики за двома напрямками: по-перше, необхідно проводити профілактику різного роду травм та методи специфічної профілактики.

Дуже важливим методом у процесі профілактики правця вважається щеплення від правця. Щоб створити імунітет проти цієї хвороби, проводиться планова імунізація. Для цієї мети використовується правцевий анатоксин. Його вводять дітям з трьох місяців, він входить до складу АКДС-вакцини (комплексна вакцина проти дифтерії, правця, кашлюку), пізніше щеплення від правця проводиться у вигляді АДС-М, АДС (комплексна вакцина дифтерія+правцевий) або у вигляді . Щеплення від правця – найдієвіший спосіб профілактики хвороби. Якщо пацієнту загрожує розвиток правця, йому негайно проводиться екстрена профілактика, навіщо використовується протиправцева сироватка чи протиправцевий імуноглобулін. У ньому містяться антитіла до токсину. Важливо враховувати, що попередити правець не завжди можна шляхом пасивної імунізації. Для цього хворим вводиться правцевий анатоксин.

Профілактика правця неспецифічного характеру проводиться з метою запобігти випадкам побутових травм, а також травматизму на виробництві. Також необхідно стежити за стерильністю під час проведення операцій, щоб унеможливити зараження ран після оперативного втручання. Усі колоті, різані поранення, обмороження, опіки та інші травми слід відразу ж правильно обробляти та зупиняти кровотечу.

Графік вакцинації

Для планової імунізації дітей та дорослих застосовується комбінована вакцина АКДС, до складу якої входять анатоксини правця, дифтерії та кашлюку. Вакцинація від правця входить до національного календаря щеплень, а план вакцинації відрізняється у дітей та дорослих.

Вакцинація дітей

Скільки щеплень від правця проводиться дітям? Загалом дитині вводиться 5 доз вакцини АКДП, після закінчення курсу імунізації у дитини формується стійкий імунітет, що діє протягом 10 років. Щеплення дітям проводиться у наступні вікові періоди:

у тримісячному віці;
У 4,5 місяці;
У півроку;
У півтора роки;
У 6 – 7 років.

Для підтримки імунітету потрібно кожні 10 років проводити ревакцинацію. Перша ревакцинація проводиться у підлітків у 14- або 16-річному віці.

Вакцинація дорослих

Щеплення від правця дорослим виконується відповідно до наказу МОЗ Російської Федерації № 174 від 17 травня 1999 року. Графік введення протиправцевої вакцини у дорослих:

18 - 27 років;
28 – 37 років;
48 - 57 років;
Після 58 кожні 10 років.

Якщо дорослого від правця вакцинували раніше, кожне десятиліття проводиться ревакцинація однією дозою правцевого анатоксину. У випадку імунізації, що не проводилася раніше, від інфекції вводяться 2 дози правцевого анатоксину, дотримуючись між їх введенням перерву на місяць. Третю та завершальну вакцинацію дозу вводять через 12 місяців, після чого починається відлік, і ревакцинацію повторюють кожні 10 років.

Обов'язкової ревакцинації від цієї хвороби підлягають такі категорії громадян:

Студенти;
Військовослужбовці;
Робітники – будівельники;
Залізничні робітники;
Землекопи.

Крім того, всім дорослим без винятку проводять імунізацію, якщо вони проживають в епідеміологічно несприятливому регіоні з правця.

Екстрена вакцинація

Екстрену імунізацію від правця проводять у разі відсутності інформації про час останнього щеплення (хворий не пам'ятає, немає запису в амбулаторній карті, хворий непритомний) або через 5 і більше років після проведення останнього щеплення. Показання для екстреного введення вакцини:

Обмороження та опіки з великим пошкодженням шкіри;
Будь-які рани (колото-різані, вогнепальні, рубані);
Укус тварини (і дикої та домашньої);
Нагноєння рани;
Шлунково-кишкові операції;
Пологи поза стінами медичного закладу (вдома, в машині, на вулиці);
Кримінальні аборти

Вакцинація вагітних

Забороняється проводити вакцинацію (від будь-якої інфекції) у першому та другому триместрах вагітності. Але якщо виникла екстрена ситуація, майбутню маму імунізують, але не через введення вакцини, а за допомогою імуноглобулінів. Жінкам, що планують вагітність, рекомендується зробити щеплення як мінімум за місяць до настання вагітності. У такому разі новонародженому передадуться антитіла від матері, дія яких зберігається протягом двох місяців життя.

Якщо після проведення останньої ревакцинації минуло менше 5 років, щеплення від правця не слід. Але у разі передбачуваних пологів в епідемічно несприятливому по правця районі слід провести ревакцинацію вагітних за 14 днів до пологів.

Прогноз

Прогноз у дітей раннього віку вкрай несприятливий, вони гинуть. У дорослих залежить від виду правця, від тривалості інфекції та тяжкості, у середньому хвороба триває від двох тижнів до півтора місяця.