Псоріатичний артрит невиліковний, чи з хворобою можна щось зробити? Причини виникнення псоріатичного артриту та основні методи його лікування Псоріатичний артрит – симптоми та клінічна картина.

(Псоріатична артропатія) – асоційоване зі шкірною формою псоріазу запальне ураження суглобів. Псоріатичний артрит характеризується наявністю шкірних бляшок, артралгіями, скутістю суглобів, болями у хребті, міалгіями, подальшою деформацією хребців та суглобів. Псоріатична артропатія діагностується переважно за клінічними та рентгенологічними ознаками. Лікування псоріатичного артриту проводиться тривало та системно за допомогою протизапальних, судинних засобів, хондропротекторів, фізіотерапії, реабілітаційних заходів. Прогресуючий перебіг псоріатичного артриту призводить до інвалідизації пацієнта.

Загальні відомості

Псоріатичний артрит супроводжує перебіг псоріазу у 5-7% пацієнтів; рідше клініка артриту передує шкірним проявам. Етіологічні чинники псоріатичного артриту невідомі. Серед причин розглядаються аутоімунні та генетичні механізми, середовищні фактори, зокрема, інфекції. На користь спадкової теорії псоріатичного артриту свідчить виявлення у 40% найближчих родичів пацієнтів із псоріазом суглобового синдрому. Включення механізмів імунної реактивності при псоріатичному артриті підтверджується в лабораторних тестах. Передбачається участь вірусних та бактеріальних агентів у розвитку псоріатичного артриту.

Факторами, що сприяють виникненню псоріатичної артропатії, відносяться наявність підтвердженого псоріазу, спадкова схильність, вік від 30 до 50 років.

Класифікація псоріатичного артриту

Симптоми псоріатичного артриту

У більшості пацієнтів (70%) суглобовий синдром розвивається за шкірними проявами псоріазу; в інших випадках (близько 20%) передує ураженню шкіри; в інших 10% - поява шкірних та суглобових симптомів збігається за часом. Псоріатичний артрит може поступово розвиватися із загальної слабкості, артралгії, міалгії чи раптово – з гострого артриту з різкими болями і набряклістю суглобів. У початковому періоді відзначається зацікавленість міжфалангових суглобів пальців рук, плюсне- та п'ястково-фалангових, колінних, плечових суглобів.

Суглобові болі при псоріатичному артриті сильніші у спокої та ночами; характерна ранкова скутість і біль зменшуються протягом дня та під час руху. Олігоартрит з асиметричним залученням суглобів становить найчастішу клінічну форму псоріатичного артриту. Відрізняється ураженням не більше 4-х суглобів стоп та кистей, «сосископодібним» набряканням пальців, розвитком тендовагініту згиначів, багряно-синюшним забарвленням шкіри над суглобами. Артрит, що вражає дистальні міжфалангові суглоби, характеризується типовою клінікою псоріатичного артриту.

Ревматоїдоподібний симетричний артрит захоплює від 5 та більше суглобів (міжфалангових, п'ястково-фалангових); призводить до безладної деформації суглобів та різноспрямованості довгих осей пальців. Мутилююча форма псоріатичного артриту викликає підвивихи, незворотну деформацію та укорочення пальців стоп та кистей за рахунок остеолізу дрібних кісток. Даний варіант перебігу псоріатичного артриту нерідко зустрічається у пацієнтів з тяжкою шкірною симптоматикою та поєднується зі спондилоартритом. Спондиліт – форма псоріатичного артриту, що вражає різні відділи хребта. Псоріатичний спондиліт може спостерігатися ізольовано або у поєднанні з ураженням суглобів кінцівок.

Різні варіанти перебігу псоріатичного артриту можуть супроводжуватися м'язовими та фасціальними болями, ураженням акроміально-ключичних та грудинно-ключичних, зчленувань, ахіллобурситом, ураженням очей (іридоциклітом, кон'юнктивітом), рідше – амілоїдозом нирок. Злоякісний розвиток псоріатичного артриту включає важкі ураження шкіри та хребта, генералізований поліартрит та лімфаденопатію, лихоманку за гектичним типом, кахексію, залучення вісцеральних органів, очей, нервової системи.

Діагностика псоріатичного артриту

При підозрі на псоріатичний артрит пацієнту необхідна консультація ревматолога та дерматолога.

Специфічними критеріями діагностики псоріатичного артриту є: зацікавленість пальців стоп та кистей з одночасним ураженням кількох суглобів; дифузна припухлість та деформація пальців; ураження перших пальців стоп; таталгії; псоріатичні бляшки на шкірі та зміни нігтів; випадки сімейного псоріазу; наявність рентгенологічних ознак; прояви сакроілеїту; негативний тест на ревматоїдний фактор. Обов'язковим критерієм є псоріатичний анамнез у пацієнта чи родичів.

У периферичній крові при псоріатичному артриті визначається лейкоцитоз, гіпохромна анемія, наростання ШОЕ; у венозній крові – збільшення рівня сіалових кислот, серомукоїду, фібриногену, γ- та α2-глобулінів. Для псоріатичного артриту характерний негативний результат дослідження крові на РФ, виявлення імуноглобулінів у синовіальних оболонках та шкірі, наростання в крові рівнів IgA та IgG, визначення ЦВК. При дослідженні синовіального випоту виявляється підвищений цитоз та нейтрофілоз, пухкість муцинового згустку, низька в'язкість суглобової рідини.

p align="justify"> На рентгенографії суглобів при псоріатичному артриті виявляються ерозування суглобової поверхні зацікавленої кістки, зменшення ширини суглобової щілини; ознаки остеопорозу, остеолізу з різноосьовим зміщенням кісток пальців, анкілоза суглобів, паравертебральної кальцифікації. При необхідності проводиться артроскопія та діагностична пункція суглоба.

Лікування псоріатичного артриту

Специфічна терапія псоріатичного артриту відсутня, у зв'язку з чим лікування орієнтоване на зменшення явищ запалення, болю та запобігання втраті функції суглоба. Препаратами основного ряду при псоріатичному артриті є НПЗЗ (диклофенак, піроксикам, індометацин, ібупрофен). У разі поганої переносимості, ускладнень з боку нирок, ШКТ, загострення шкірного псоріазу доцільно призначення селективних інгібіторів ЦОГ-2 (мелоксикама, німесуліду, целекоксибу). Виражена скутість суглобів усувається призначенням міорелаксантів (толперизону гідрохлориду, баклофену, тизанідину).

До системної терапії псоріатичного артриту включається прийом глюкокортикоїдів. Для досягнення швидкого та вираженого ефекту (зменшення болю, збільшення амплітуди рухів) можливе внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів. До базисних препаратів, що модифікують перебіг псоріатичного артриту, належать метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, колхіцин, мікофенолату мофетил та ін. Механізм їх дії спрямований на попередження ураження здорових суглобів. Базисні препарати застосовуються разом із НПЗЗ під контролем переносимості. При тяжких формах псоріатичного артриту проводиться імуносупресивна терапія азатіоприном, циклоспорином; моноклональними антитілами до ФНП-α - інфліксімабом, етанерцептом.електрофореза, фонофореза з глюкокортикостероїдами, розчином диметилсульфоксиду, ЛФК. Грубі деформації та анкілози з незворотними порушеннями функцій суглобів є показаннями до ендопротезування суглобів.

Прогноз та профілактика псоріатичного артриту

Перебіг псоріатичного артриту хронічний з високою ймовірністю інвалідного результату. Сучасні методи терапії дозволяють домагатися ремісії та знижувати темпи прогресування хвороби. Ускладнюють прогноз розвиток псоріатичного артриту в дитячому та молодому віці, важка форма шкірного псоріазу, поліартикулярні поразки.

Зважаючи на невивченість етіології псоріатичного артриту попередити захворювання неможливо. До заходів вторинної профілактики відносяться систематична протирецидивна терапія та лікарський контроль з метою збереження функціональності суглобів.

Медична статистика свідчить, що одна із найчастіше діагностованих шкірних захворювань і як 1-2 % їх. У багатьох хворих при досить великому стажі псоріазу в патологічний процес залучаються і суглоби, цей стан носить назву псоріатичний артрит. У минулому цю хворобу вважали особливим варіантом, під впливом шкірної патології, що набуває індивідуальних рис. Однак останнім часом виявлено серйозні відмінності між ревматоїдним та псоріатичним артритом, що дозволило виділити останній як самостійну нозологічну одиницю.

У цій статті розглянемо симптоми та лікування псоріатичного артриту.

Епідеміологія псоріатичного артриту

Псоріатичний артрит діагностується приблизно у 5-7% осіб, які страждають на псоріаз. Початок хвороби припадає, як правило, на вік 20-50 років, в окремих випадках розвивається навіть у дитячому віці. Виникає дана патологія з однаковою частотою як у чоловіків, так і у жінок.

Причини виникнення та механізми розвитку псоріатичного артриту

Псоріатичний артрит супроводжує шкірні висипання у 5-7% хворих на псоріаз.

Етіологія псоріатичного артриту збігається з такою власне псоріазу і на сьогоднішній день остаточно не відома. Вчені вважають, що в основі надмірної проліферації клітин епідермісу, що спостерігається при псоріазі, лежить порушення в них біохімічних процесів, яке пов'язане з дисбалансом між біологічно активними речовинами: цАМФ, цГМФ, простагландинами та іншими. Деякі автори вважають, що клітини, що розмножуються, синтезують особливу речовину, а саме епідермопоетин, яка індукує поділ клітин, що призводить до гіперплазії.

І все ж, однією з провідних теорій виникнення псоріазу та псоріатичного артриту є генетична. Доведено, що особи, у яких відзначається псоріатичний процес, є носіями певних антигенів HLA-системи, крім того, практично у кожного хворого на псоріаз є близький родич з тим же діагнозом. Особи з такою особливістю генотипу є схильними до псоріазу. При вплив на них якихось несприятливих зовнішніх факторів, зокрема стресів, травм, інфекційних агентів, особливо у поєднанні із загальними чи локальними порушеннями в системі імунітету, в організмі відбувається збій, а саме запускається низка біохімічних реакцій, характерних для псоріазу.

У патогенезі псоріазу та псоріатичного артриту, безсумнівно, відіграють роль аутоімунні порушення, тобто організм виробляє антитіла до своїх власних клітин. Доказом цього є виявлені в крові підвищені рівні гаммаглобулінів, IgA, IgM та IgG, стрептококові антитіла, антитіла до антигенів шкіри та інші імунологічні показники.

Симптоми псоріатичного артриту

У 68-75% випадків артрит розвивається у хворих, які страждали на псоріаз протягом 2-10 років, рідше він виникає одночасно з першими шкірними проявами, а іноді суглобовий синдром навіть передує появі ознак патології шкіри.

Дебютує артрит, як правило, непомітно, поступово прогресуючи, але в окремих випадках початок хвороби може бути гострим.

Існує 5 типів ураження суглобів при псоріатичному артриті:

1. Артрит, у якому уражаються дистальні (ті, що ближчі один до периферії) межфаланговые суглоби;
2. Моноолігоартрит (тобто уражається всього 1-2-3 суглоби);
3. Поліартрит, що протікає за типом ревматоїдного;
4. Мутилюючий артрит;
5. Спондилоартрит (хронічне запалення хребта, що призводить до зниження рухливості в суглобах попереково-крижового відділу аж до анкілозу).

Артрит, у якому уражаються дистальные межфаланговые суглоби

Перший тип – запалення дистальних міжфалангових суглобів стоп та кистей – є класичним при псоріатичному артриті. На початку хвороби уражений один або кілька суглобів, у міру її прогресування в процес залучаються та інші, спостерігається множинне їх ураження. Шкіра над ураженими суглобами синюшна або з багряним відтінком. Суглоби набряклі (при пальпації ця припухлість дуже щільна), болючі. Кінцеві суглоби в міру прогресування захворювання змінюють форму, що у поєднанні зі специфічним забарвленням шкіри над ними надає їм редископодібного вигляду. Крім того, у патологічний процес при даному типі артриту, як правило, залучаються нігті: вони висушені, слояться, ламаються.

Патогномонічною ознакою (тобто характерною виключно для даного захворювання) псоріатичного артриту є «осископодібна дефігурація пальців. Вона виникає при ураженні одночасно 3 – дистального, проксимального міжфалангового та п'ястнофалангового – суглобів одного пальця аж до їх анкілозу (повного зрощення з абсолютною відсутністю рухів у них) і носить назву «осьова» поразка.

Мутилююча форма артриту

Мутилююча форма артриту, на щастя, зустрічається досить рідко, лише в 5% хворих. Це тяжке запалення суглобів, що призводить до швидкого їх руйнування, остеолізу. Зовні пальці вкорочені, викривлені, мають вигляд доладної підзорної труби – за бажання можна випрямити їх «вручну» до початкової довжини (так звані, телескопічні пальці). При обстеженні виявляються множинні підвивихи та анкілози уражених суглобів. Зазначені зміни завжди асиметричні і безладні - на одній і тій же руці осі пальців зміщені в різні боки, є згинальні, так і розгинальні контрактури суглобів.

Описані вище варіанти ураження суглобів хоч і є класичними для описуваного нами захворювання, але зустрічаються лише у 5-10% осіб, які страждають на псоріаз. У 7 з 10 хворих виявляють запалення одного-двох великих суглобів – колінного, гомілковостопного, тазостегнового. У 15% хворих діагностується залучення до патологічного процесу більше 3 суглобів, причому абсолютно будь-якої локалізації. Поліартрит може бути асиметричним, так і протікати однаково з 2х сторін, нагадуючи цим клінічну картину ревматоїдного артриту.

Спондилоартрит

Іноді, в 5% випадків, псоріатичний артрит протікає на кшталт хвороби Бехтерева (анкілозуючого спондилоартриту).

Дана патологія нерідко супроводжується ураженням очей - як правило, діагностуються, ірити, епісклерити. Якщо при цьому ще й виявляються виразкові ураження статевих органів та слизової оболонки ротової порожнини, пацієнту виставляють діагноз «хвороба Рейтера».

У разі злоякісного перебігу псоріатичного артриту до патологічного процесу можуть залучатися і внутрішні органи. Як правило, відзначається дане явище у молодих (віком до 35 років) чоловіків, які страждають на атипову форму псоріазу. Хворі пред'являють скарги на чергування різких підйомів і раптових спадів температури (так звану гетичну лихоманку), що супроводжуються приголомшливим ознобом та вираженою пітливістю. Вони швидко худнуть, волосся активно випадає, м'язи атрофуються, на шкірі утворюються пролежні та трофічні виразки, регіонарні лімфатичні вузли, особливо пахвинні, збільшуються в розмірах. Поразка серця протікає за типом: воно збільшено у розмірах, частота серцевих скорочень підвищена; при аускультації (вислуховування за допомогою фонендоскопа) визначається послаблення І тону, систолічний шум; на ЕКГ виявляються і дифузні зміни міокарда. Уражається і печінка – розвивається і гепатолієнальний синдром. У ряді випадків уражаються нирки з розвитком дифузного гломерулонефриту, а згодом і амілоїдозу нирок. При особливо злоякісному перебігу псоріатичного артриту в патологічний процес залучається і центральна нервова система - розвиваються епілептичні напади, і поліневрити.

Хіагностично важливі ознаки псоріатичного артриту. Це:

• біль та припухання дистальних міжфалангових суглобів кистей та стоп;
• біль та припухання 3 суглобів одного і того ж пальця – як руки, так і ноги;
• асиметричний моно-або олігоартрит;
• нічний або ранньоранковий глибокий біль в області крижів;
• біль у ділянці п'яти;
• наявність на шкірі ділянок, притаманних псоріазу;
• забігаючи наперед, відзначимо негативний ревматоїдний фактор, збільшену ШОЕ та характерні зміни на рентгенограмі уражених суглобів.

Діагностика псоріатичного артриту

На підставі скарг, даних анамнезу хвороби та життя (особливо важлива наявність у псоріазу, що обстежується), результатів об'єктивного обстеження хворого лікар визначиться з попереднім діагнозом псоріатичного артриту. Щоб його підтвердити, потрібно провести низку лабораторних та інструментальних досліджень, а саме:

• загальний аналіз крові (на виражене запалення у суглобах кров відреагує підвищенням ШОЕ до 30 мм/год і більше; також може визначатися підвищення рівня лейкоцитів, зниження гемоглобіну та еритроцитів при нормальному значенні колірного показника (тобто нормохромна анемія);
• аналіз крові на ревмопроби, зокрема, визначення ревматоїдного фактора (при даній патології він негативний, тобто в крові не визначається або відсутній) та С-реактивного білка (він визначається у великій кількості);
• біохімічний аналіз крові (підвищено вміст гаммаглобулінів, визначаються IgA, IgG чи IgM);
• аналіз синовіальної (внутрішньосуглобової) рідини, взятий шляхом пункції суглоба (визначається високий цитоз, тобто велика кількість клітин, з наявністю безлічі нейтрофілів, в'язкість рідини низька, муциновий рихлий потік);
• рентгенографія уражених суглобів та/або хребта (на початковій стадії захворювання на знімку визначаються ділянки остеопорозу та остеосклерозу (заміщення кісткової тканини сполучної); на стадії помірних уражень візуалізується звуження суглобових щілин, як у суглобах пальців, так і в міжхребцевих суглобах з здухвинними кістками) також звужені; на пізній, запущеній стадії хвороби щілини між суглобовими поверхнями в ураженому суглобі відсутні, визначається анкілоз;

У 1989 році Інститутом ревматології РАМН було розроблено діагностичні критерії, згідно з якими ймовірність псоріатичного артриту визначається за кількістю балів, нарахованих у процесі тестування. Таблиця відповідності балів певним критеріям представлена ​​нижче.

Діагностичний критерій	Бал
Наявність на шкірі псоріатичних висипів	+5
Псоріаз нігтьових пластин	+2
Псоріаз шкірних покривів, діагностований у найближчого родича	+1
Запалення дистальних міжфалангових суглобів	+5
Осьова поразка суглобів	+5
Підвивихи пальців верхніх кінцівок, спрямовані у різні боки	+4
Хронічний асиметричний артрит	+2
Синюшне або з багряним відтінком забарвлення шкіри над запаленими суглобами, слабка хворобливість їх	+5
Дефігурація пальців стоп у формі сосиски	+3
Шкірний та суглобовий синдром визначаються одночасно	+4
Біль і скутість вранці в області хребта протягом останніх 3 місяців	+1
Ревматоїдний фактор негативний	+2
Руйнування кістки в області верхівки (акральний остеоліз)	+5
Відсутність рухливості (анкілоз) дистальних міжфалангових суглобів кисті або плюснефалангових суглобів стоп	+5
Ознаки сакроілеїту на рентгенограмі	+2
Кісткові розростання по краях суглобових щілин міжхребцевих суглобів: паравертебральні осифікати	+4

Класичний псоріатичний артрит виставляється, якщо сума балів дорівнює 16 і більше. При сумі балів, що дорівнює 11-15, діагностується певний псоріатичний артрит. Якщо ж сума балів дорівнює 8-10 – псоріатичний артрит імовірний, а за значення 7 балів і менше цей діагноз відкидається.

Диференціальний діагноз при псоріатичному артриті

Оскільки це захворювання не завжди протікає в класичній формі, слід вміти відрізнити його від інших ревматологічних захворювань. Зазвичай проводять диференціальну діагностику з:

• ревматоїдний артрит;
• хворобою Бехтерєва;
• хворобою Рейтера;

Лікування псоріатичного артриту

Хворому буде призначено ін'єкції протизапальних та знеболювальних препаратів.

Терапевтичні заходи мають бути спрямовані не лише на лікування суглобового синдрому, а й впливати на шкірний псоріатичний процес.

Терапією шкірних проявів захворювання займається, як правило, дерматолог, при цьому лікувальні заходи включають ультрафіолетове опромінення, місцеве застосування гормональних мазей, системний прийом вітамінів і .

Що стосується безпосередньо артриту, для усунення запального процесу у суглобах можуть бути використані препарати наступних фармакологічних груп:

1. інтраартикулярно (всередину суглоба) – Депо-медрол, гідрокортизон, кеналог та ін.
2. тривалим курсом – мелоксикам, целекоксиб, німесулід, диклофенак, індометацин, піроксикам.
3. Базисні препарати у разі ревматоїдноподібної, поліартикулярної, мутує форм псоріатичного артриту: сульфасалазин, препарати золота (Тауредон, Кризанол), цитостатики (Метотрексат).
4. Препарати системної ензимотерапії – Вобензим, Флогензим.

У складі комплексного лікування артриту можуть бути використані еферентні методи, такі як плазмаферез.

З немедикаментозних методів лікування псоріатичного артриту можуть бути рекомендовані:

• лікувальна гімнастика;
• фізіотерапія (ультразвук з гідрокортизоном на ділянку уражених суглобів, парафінові аплікації);
• бальнеологічне лікування (сірководневі та радонові ванни);
• лікування на курортах Сочі, Талги, Нафталан

У разі завзятого, що не піддається лікуванню препаратами, синовіту (запалення синовіальної оболонки суглоба), а також при грубих змінах, що розвинулися в суглобах, що порушують функціональну активність хворого, йому може бути рекомендовано хірургічне лікування, проте результати його не завжди хороші і довгострокові.

Критеріями ефективності лікування є нормалізація або зниження вираженості клінічних синдромів хвороби: шкірного, суглобового та інших; нормалізація гематологічних показників активності процесу: ШОЕ, лейкоцитів, С-реактивного білка, імуноглобулінів; уповільнення процесів прогресування хвороби, що визначаються на рентгенівських знімках.

Прогноз при псоріатичному артриті

Перебіг захворювання в більшості випадків непередбачуваний. Іноді воно протікає доброякісно, ​​а в ряді випадків – агресивно та у короткий термін запалення призводить до руйнування суглоба. Прогноз визначається індивідуально, залежно від частоти та тяжкості загострень, своєчасності та адекватності призначеного лікування, тривалості прийому лікарських препаратів.

Ця хвороба відноситься до стадій псоріазу з прогресуючим ураженням дрібних периферичних суглобів. Нерідко псоріатичний артрит з'являється раніше від шкірних вогнищ псоріазу.

Хвороба може з'явитися в будь-якому віці (частіше за вік хворих 30-50 років), переважно ним хворіють жінки.

Псоріаз - це спадкове хронічне захворювання, для якого характерні зростання епідермісу, висипання, поразка опорно-рухової системи та внутрішніх органів. Точна причина псоріазу невідома. Є безліч теорій:

1. спадковість;
2. аутоімунний процес;
3. вірусна інфекція;
4. ендокринна патологія

Для активного псоріатичного артриту характерно наступне:

• може уражатися один суглоб (моноартрит), кілька (олігоартрит), множина (поліартрит);
• з'являється частіше через 3-5 років після висипу, іноді під час або до висипу;
• запалення охоплює нижні кінцівки (колінний, гомілковостопний, стопи), іноді дрібні суглоби пальців рук, ніг та великі, рідкохребет;
• уражений суглоб набрякає, відзначається місцеве підвищення температури, почервоніння, інколи біль;
• характерна скутість, особливо вранці;
• при ураженні хребта (спондиліт) та крижів, виявляються біль та скутість у верхніх та нижніх відділах спини, сідницях;
• у суглобах відзначаються дистрофічні, деструктивні та запальні зміни (артралгії – болі в них, остеолізис та остеопороз – руйнування кісткової тканини, контрактури – обмеження в рух), які призводять до вивихів, підвивихів, анкілозу – знешкодження.
• може прогресувати запалення сухожиль - тендиніт (ураження ахіллового сухожилля призводить до хворобливої ​​ходьби);

• іноді з'являється ураження суглобових хрящів (процес у хрящах між ребрами та грудиною викликає біль, як при реберному хондриті);
• бувають зміни нігтьової пластинки у вигляді заглиблень та горбків;
  часто прогресують вугри.

У тяжких випадках спостерігаються патологічні зміни у внутрішніх органах:

1. очі- запалення райдужної оболонки (іридоцикліт), на якій відзначають світлобоязнь, болючість, сльозотечу;
2. дихальна система- пневмонія (запалення легень) та плеврит, які викликають біль, задишку;
3. серце- аортит, який може блокувати аортальний клапан і призводити до задишки та серцевої недостатності; міокардит із порушенням провідності; вади серця;
4. печінка- Розвиваються гепатит, цироз.

Таким чином формується синдром, що включає: артрит, вугри на долонях та стопах, остит (запалення кістки).

Стадії процесу

Недуга має три стадії:

1. псоріатична ентезопатія- патологічний процес у навколосуглобових тканинах, для якого характерний біль (особливо при рухах), зміни виявляються на УЗД, МРТ, сцинтиграфії;
2. псоріатичний артрит- процес переходить на синовіальні оболонки, кістки (відповідно виділяють синовіальну та синовіально-кісткову форми);
3. деформуючий стадія, при якій на рентгені видно деформації, підвивихи, вивихи, остеолізис, остеопороз, анкілоз.

Клінічні форми

Класифікація форм хвороби включає:

• односторонній моно/олігоартрит (несиметрично уражається до трьох суглобів);
• дистальний міжфаланговий;
• симетричний поліартрит (схожий ревматоїдний);

• мутуючий (деформуючий);
• спондиліт і сакроілеїт (уражається хребет, крижово-клубові та тазостегнові суглоби).

Діагностика

Лікар виставляє діагноз на основі огляду та виявлення характерної клінічної картини, історії хвороби хворого та членів його сім'ї, спеціальної діагностики.

Проводять загальний аналіз крові, де можна виявити анемію, прискорення ШОЕ (проте прискорення можливе при новоутворенні, інфекції, вагітності). Не менш важливим є тест на ревматоїдний фактор (для виключення ревматоїдного артриту). Обстежують внутрішньосуглобову рідину, отриману методом артроцентезу (проколу) на предмет кристалів сечової кислоти, лейкоцитів (для диференціальної діагностики з подагрою, інфекціями).

На рентгені та при МРТ можна побачити зміни хряща, пошкодження кісткової тканини, остеолізис, кісткові розростання, деформації. При скануванні виявляють остеопороз та тріщини кісток.

Є метод виявлення генетичного маркера HLA-B27 (у половині випадків позитивний при псоріатичній хворобі хребта).

Значно полегшує встановлення діагнозу наявність характерної для псоріазу висипки.

Необхідно провести тест на феномен Кебнера: при зішкрябанні поверхні бляшки з'являється спочатку світла пухка пляма, схожа на стеарин, далі - волога поверхня, при подальшому зішкрябаванні виділяється крапля крові.

Диференціальну діагностику проводять із:

• ревматоїдний артрит (відзначається симетричний процес, наявність РФ у крові та суглобової рідини, ревматоїдні вузлики);
• захворюванням Рейтера (є зв'язок у часі з урогенітальною інфекцією, зміни шкіри швидко прогресують і проходять);
• хворобою Бехтерєва при ураженні хребта (притаманні постійна артралгія, порушення постави, на рентгені хребет на кшталт «бамбукової палиці»);
• подагрою (з сильним больовим синдромом, синюшно-червоною шкірою над суглобом, підвищеним рівнем сечової кислоти в крові та суглобової рідини).

Методи лікування

При терапії даної патології необхідний комплексний підхід та швидке рішення, оскільки існує великий ризик збільшення стану з розвитком інвалідності.

При псоріазі призначається гіпоалергенна дієта з підвищеним рівнем калію, зниженою кількістю жирів.

Режим під час лікування щадний руховий. Регулярні вправи допоможуть зняти скутість, послабити болючі відчуття. Крім того, зарядка збереже розмір рухів, збільшить гнучкість і еластичність м'язів, нормалізує вагу і таким чином знизить навантаження на суглоби, збільшить витривалість.

Паралельно з лікуванням артриту проводять терапію псоріазу з місцевим та системним застосуванням ліків. Призначають:

• ентеросорбенти;
• гепатопротектори;
• заспокійливі;
• вітамінні засоби.

Початкову стадію лікують за допомогою нестероїдних протизапальних (наприклад, ібупрофен, німесулід, індометацин, вольтарен, напроксен - адвіл, мотрін), які підбираються лікарем, що індивідуально лікує.

Побічні ефекти (подразнення шлунка, виразки, шлункові кровотечі) запобігають таким препаратам: цитотел, омепразол, лансопразол, фамотидин.

При тяжких формах іноді можуть призначатись глюкокортикостероїди (преднізолон, гідрокортизон).

Використовують їх дуже рідко і лише за призначенням лікаря, оскільки вони провокують рецидиви, злоякісну форму, серйозні побічні ефекти (наприклад, нефропатію).

Широко використовують імунодепресанти внутрішньовенно:

1. Метотрексат;
2. Сульфасалазін;
3. Хлорбутін.

За крайньої необхідності вводять внутрішньосуглобові препарати.

У дуже важких випадках проводиться плазмаферез, гемосорбція, гемодіаліз для зменшення запалення та симптомів псоріазу.

Швидкого лікування чекати не варто, оскільки поліпшення настануть лише через 3-6 місяців.
Лікувально-профілактична терапія для попередження погіршення, рецидивів, ускладнень включає антиоксиданти (вітамін Е), хондростимулятори і хондропротектори.

До таких препаратів належать:

• Хондроїтин;
• Хондроксид;
• Глікозаміноглікани;
• Алфлутоп;
• Артродар;
• Артепарон.

У поодиноких випадках показано хірургічне лікування: артропластика, постановка ендопротезів, остеотомія.

При негострому процесі показані бальнео-, клімато-, фізіотерапія (ультразвуком, магнітотерапія), світлолікування ультрафіолетом.

Псоріаз - це хронічне рецидивне захворювання, що проявляється, головним чином, у формі висипань бляшок, що рясно лущаться на шкірі, але яке може супроводжуватися і ураженням інших органів, в першу чергу, ураженнями суглобів, а також кісток, м'язів, підшлункової залози, лімфатичних вузлів, нирок , різними неврологічними та психіатричними симптомами. Тому сучасні вчені іноді віддають перевагу терміну: псоріатична хвороба.

Наприклад, на III Міжнародному симпозіумі з псоріазу у 1987 р. проф. Новотний із Чехословаччини зробив доповідь під назвою «Вісцеральний псоріаз» та представив класифікацію, в якій виділено такі форми, як псоріатичний нефрит, ендокринопатична форма псоріазу тощо. І звичайно, в наш час розглядати псоріаз лише як дерматоз, що обмежується поразкою шкіри та нігтів, вже не можна. Звідси випливає, що треба критично поставитися до визначення псоріазу, зробленого в більшості підручників, де він сприймається як ізольована поразка шкірного покриву.

Вивчення стану внутрішніх органів хворих на псоріаз на аутопсії виявило альтеративні зміни стінок судин основної речовини, деполімеризацію фібрилярних структур сполучної тканини, появу периваскулярних клітинних інфільтратів та макрофагальних вузликів у міокарді, нирках тощо. Виявлено також зміни оборотного та незворотного типу в нервових клітинах (Бухарович М.М. та ін. – у сб.: Системні дерматози. – Горький, 1990).

Слід наголосити, що етіологія та патогенез псоріазу ще залишаються недостатньо вивченими, і що найімовірнішими причинами псоріазу є складний зв'язок генетичних та багатьох інших впливів. Але це визначення поки мало говорить про закономірності суглобових і вісцеральних поразок при псоріазі.

Як виглядають псоріатичні висипання на шкірі, як виглядають псоріатичні зміни нігтів, якими прийомами підтверджується діагноз псоріазу шкіри, які суто морфологічні зміни в шкірі лежать в основі так званої «псоріатичної тріади», як тече псоріаз, які бувають ускладнення, - все це Ви докладно вивчали або вивчатимете на практичних заняттях, і цього питання на лекції ми торкатися не будемо.

Скажу тільки для чого Вам потрібні ці, на перший погляд, суто дерматологічні знання та прийоми діагностики. Справа в тому, що сімейному лікарю, дільничному терапевту, лікарю-хірургу, травматологу у своїй практичній роботі нерідко доводиться зустрічатися з хворими на псоріатичний артрит. А щоб розпізнати цю форму ураження суглобів, потрібно вміти розпізнати і шкірні прояви псоріазу. Між іншим, вміння діагностувати псоріатичний артрит передбачено кваліфікаційною характеристикою лікаря-терапевта, затвердженої МОЗ.

Захворювання суглобів є одним із найчастіших видів патології людини, причому налічують до 100 їх нозологічних форм. Очевидно, щонайменше 20 млн. чоловік у світі страждає на ці захворювання. Серед хворих з різними формами хронічних запальних захворювань суглобів першому місці за частотою нині, безперечно, стоїть ревматоїдний артрит. Однак також важливе місце через частоту захворюваності, резистентність до терапії, складність діагностики та нерідко несприятливий прогноз займає псоріатичний артрит, який за сучасною класифікацією відносять до групи ревматоїдних захворювань.

За даними Всесоюзного артрологічного центру (Абасов Е.М., Павлов В.М., 1985), у хворих на хронічні моноартрити псоріатичні артрити зустрічаються частіше (7,1%), ніж хвороба Бехтерева - анкілозуючий спондилоартрит (5,3%), єрсиніозна. артропатія (2,7), туберкульозний синовіт (3,1) та інші захворювання суглобів. Фактична частота псоріатичного артриту, безсумнівно, набагато вища, оскільки багато хворих, особливо з поширеними висипаннями на шкірі, лікуються в дерматологічних стаціонарах і не враховуються статистикою. З іншого боку, нерідко псоріатичний артрит своєчасно не розпізнається і реєструється, оскільки він може протягом багато часу протікати без характерних висипань на шкірі. І тоді, як відзначали багато відомих ревматологів на Всесоюзній конференції у 1988 р., хворим ставиться помилково діагноз ревматоїдного артриту, інфекційно-алергічного поліартриту тощо.

Вважають, що псоріатичний артрит розвивається в середньому у 7% (за даними американського ревматолога Rodnan G.P., 1973) або навіть у 13,5% хворих на псоріаз (за даними московських ревматологів). Але сам псоріаз відноситься до дуже частих захворювань. За допомогою математичного аналізу встановлено, що показник ймовірності захворіти протягом життя на псоріаз становить 2,2% (Мордовцев В.Н. і співавт., 1985). Таким чином, ймовірність виникнення псоріатичного артриту протягом життя людини (до 75 років) приблизно дорівнює 0,1-0,15 (тобто 100-150 на 100 000 населення). Це досить велика частота: згідно з цим розрахунком у м. Челябінську з населенням у 1 млн. чоловік очікується від 1000 до 1500 хворих на псоріатичне артрит. Цей розрахунок підтверджується відомостями співробітників інституту ревматології АМН Ердеса та Беневоленської, які у 1987 р. навели цифру 0,1% як показник захворюваності на псоріатичний артрит серед населення м. Москви.

Оскільки ми сьогодні говоритимемо про захворювання суглобів, нам треба познайомитись із деякими загальними відомостями.

По перше, суглобовим синдромом називають поєднання болів у суглобі (ах), припухлості, скутості та обмеження функції. Припухлість суглоба може бути обумовлена ​​внутрішньосуглобовим випотом (збільшенням об'єму синовіальної рідини), потовщенням синовіальної оболонки суглоба, потовщенням періартікулярних (внесуставних) м'яких тканин, внутрішньосуглобовими жировими розростаннями тощо. Отже, суглобовий синдром може бути зобов'язаний як внутрішньосуглобових, і навколосуглобових змін.

Терміном артрит(Синовіт) позначаються запальні ураження синовіальної оболонки, що супроводжуються її гіпертрофією та випотом у суглоб.

Терміном артроз(або остеоартроз) позначають дегенеративне ураження хряща у підлягає кістці, первинне або вторинне, супутнє запалення та інших факторів.

Псоріатичний артрит відноситься до так званих серонегативних артритів: ревматоїдний фактор, як правило, у хворих на псоріатичний артрит не виявляється РФ - ревматоїдний фактор - це антитіла до Fс - фрагменту IgG, які виявляються в сироватці крові у більшості хворих на ревматоїдний арт. Але що це за така хвороба псоріатичний артрит? Вперше описав артрит у хворого на псоріаз в 1882 р Алібер (Ailbert) вважав, що це випадкове поєднання. Однак тепер доведено, що псоріатичний артрит є особливою нозологічною формою, що закономірно зустрічається у хворих на псоріаз.

на етіології та патогенезі псоріатичного артриту немає сенсу зупинятися, тому що вона просто не відома, як етіологія та патогенез псоріазу. Бажаючі можуть переглянути збірку «ПСОРІАЗ» (М., 1980). Там знайдуть різні припущення про роль ЦВК та клітинного імунітету, циклічних нуклеотипів та порушень ліпідного обміну, змін слизової оболонки кишечника та нервової системи тощо. Не буде забуто і вірусна теорія етіології псоріазу. Але в результаті виявиться, що псоріаз - багатофакторіальна хвороба і розкриття його патогенезу - справа майбутнього.

Щоправда, цікавий факт, що в хворих вульгарним псоріазом і псоріатичної еритродермією антигени НLА В13 і В17 зустрічаються приблизно 4 разу частіше, ніж у популяції. Підраховано, у носіїв антигену В13 ризик захворіти на псоріаз майже в 9 разів більше, ніж у тих, у кого цього антигену немає (Ердес Ш. і співавт., 1986). Але у хворих на псоріатичний артрит частота виявлення антигену HLA В27 в 2-3 рази вище, ніж у популяції: у хворих на псоріатичний артрит цей антиген зустрічається приблизно в 20-25%, а серед популяції в 7-10%. У хворих на неускладнений псоріаз (без явищ артриту) антиген В27 зустрічається з такою ж частотою, як і у здорових осіб, тобто. у 7-10%. Діагностична значимість антигену HLA В27 при псоріатичному артриті пов'язана з тим фактором, що його знаходять у 80-90% хворих на псоріатичний артрит з ураженням хребта («центральний артрит») і крижово-клубових суглобів, але при ураженні тільки периферичних суглобів цей антиген ж частотою, як і у здорових осіб (Brewerton et. al. 1974; Lambert et. al. 1976).

Повернутись