Рак стравоходу. Лікування

Злоякісна пухлина стравоходу (рак стравоходу) посідає 6-те місце за поширеністю серед злоякісних новоутворень. Серед основних методів лікування раку стравоходу - хірургічне лікування та променева терапія.

Променева терапія може використовуватися як самостійний методлікування раку стравоходу (при початкових стадіях захворювання без ознак і коли радикальна хірургічна операція неможлива з будь-яких причин), а може використовуватися в комбінації з хірургією та/або хіміотерапією. Опромінення може здійснюватися як дистанційним, так і контактним методом. У другому випадку джерело випромінювання поміщається у просвіт стравоходу поблизу пухлини.

Застосування променевої терапіїдля лікування раку стравоходу впливає як на саме пухлинна освіта(Зменшення розміру, зменшення активності росту, краща операбельність), так і на шляху відтоку лімфи від стравоходу, вбиваючи пухлинні клітини, які можуть бути в регіональних лімфатичних вузлах.

При операбельному раку стравоходу променева терапія здійснюється курсами до і після операції. До хірургічного втручання радіотерапія застосовується при інфільтративних та недиференційованих формах раку, а також розташуванні пухлини в середній та верхній частині стравоходу – у місцях, де радикальне видаленняпухлини досить складно. Після хірургічного втручання радіотерапія проводиться, коли при операції не вдалося прибрати пухлину радикально, або якщо є ризик попадання ракових клітин у навколишні тканини.

При неоперабельних формах раку стравоходу радіотерапія зазвичай застосовується як частина комплексних схем лікування, разом з хіміотерапевтичним лікуванням. Наприклад, використання комбінації препаратів цисплатини та 5-фторурацилу разом із радіотерапією (з дозою 50 Гр) приблизно у 20 % хворих призводить до повної регресії пухлинного процесу.

При запущених формах раку, за наявності віддалених метастазів, хірургічне лікування марно через поширеність пухлинного процесу. Для цієї групи хворих основним завданням є збереження чи відновлення ентерального харчування (яке порушено через розвиток пухлини). Серед паліативних методів, які використовуються в цих випадках, - ендоскопічна лазерна або електрокоагуляція, транстуморальна інтубація стравоходу через місце звуження та променева терапія (внутрішньопорожнинна).

Внутрішньопорожнинне опромінення проводиться шляхом приміщення радіоактивних джерел у просвіт зонда, який встановлюється у просвіт стравоходу в області розташування пухлини. При стенозі стравоходу стан хворого може поліпшитись за рахунок використання парентерального харчуваннята/або гастростомії, які передують здійсненню програми паліативної променевої терапії.

Популярні зарубіжні онкологічні клініки та центри

Італійська клініка Сан-Рафаель має заслужений авторитет, як медичний центр, що надає якісні послуги з діагностики та лікування широкого ряду онкологічних захворювань. Центр має у своєму складі Відділення онкогематології, гематології та трансплантації кісткового мозку та ін.

Американський Меморіальний онкологічний центрім. Слоуна-Кеттерінг є одним з найвідоміших і найбільших онкоцентрів не тільки в США, але і в усьому світі. Має першокласне лікувальне обладнання, активно застосовує у лікуванні злоякісних пухлинпередові розробки та методики.

Загальновизнано, що хірургічне лікуваннянайкраще підходить для лікування аденокарциноми стравоходу (майже завжди це ураження нижньої третини), якщо пошкодження операбельні. У більшості інших випадків, особливо для поразок у верхньої третинита шийної частини стравоходу, найкращим виборомЛікування є поєднання хіміотерапії та променевої терапії. Хірург чи радіотерапевт повинен визначити тип лікування (радикальне чи паліативне) до початку місцевої терапії.

Радикальне лікування раку стравоходу

Під час продумування радикальної хірургічної операціїДля пацієнтів, які загалом підходять для неї і не мають ознак віддаленого метастазування, важливо визначити ступінь ураження до остаточної резекції. Для цього рекомендується пробна лапаротомія, що стала звичайною частиною багатьох операцій, коли відновлення досягається шляхом переміщення (транспозиції) ободової кишкита створення тим самим життєздатного каналу між глоткою та шлунком.

Радикальне видалення стравоходу, проведене Черні (Czerny) вперше понад 100 років тому, проводиться в даний час в одну стадію зі шлунково-стравохідним анастомозом або переміщенням (транспозицією) ободової кишки. Раніше під час проведення операцій залишали постійну гастростому для забезпечення харчування.

Тільки менша частина хворих на рак стравоходуможуть бути радикально оперовані, саме часте свідченнядо такої операції - ураження середньої або нижньої третини стравоходу, особливо якщо за гістологією ця поразка є аденокарциномою, при цьому підходять хворі без явних ознакнаявності метастазів. Донедавна практично не було вказівок на те, що передопераційна променева терапія чи хіміотерапія впливає на ступінь радикальності резекції, коефіцієнти смертності під час операції чи сумарного виживання.

Але в недавньому великомасштабному дослідженні Великобританіїпоказано разюче поліпшення при застосуванні передопераційного поєднання хіміотерапії (цисплатином та фторурацилом) з променевою терапією. Коефіцієнти виживання за 2 роки склали 43% та 34% (з використанням хіміотерапії та без неї); медіана коефіцієнтів виживання (із застосуванням хіміотерапії) дорівнювала 16,8 місяці порівняно з 13,3 місяці (без неї). Дані попередніх досліджень були невтішні.

Операція при раку стравоходу:
(а) повне видалення стравоходу із заміщенням ободової кишкою;
(б) мобілізація шлунка та зведення у разі карциноми нижньої третини стравоходу.

Для хворих карциномоюверхній третині стравоходу як лікування зазвичай вибирають променеву терапію, проте деякі лікарі схиляються в цьому випадку до хірургічного лікування. Рандомізованого порівняння цих типів лікування не проводилось. Поєднання хіміорадіотерапії зараз вважаються набагато ефективнішими, ніж тільки променева терапія.

Променева терапія(з супутньою хіміотерапією або без неї) порівняно з операцією має низку переваг, у тому числі ширшу застосовність (адже більшість хворих перебувають у похилому віці і погано харчуються), можливістю уникнути ларингектомії, а також значним полегшенням дисфагії для більшості пацієнтів з лікуванням щонайменше 10% пацієнтів із здатних перенести високі дози: всього 60 Гр щоденними порціями протягом 6 тижнів. До того ж хірургічне лікування характеризується смертністю приблизно на рівні 10% (рис. 14.6), воно, на відміну від променевої терапії, не підходить для хворих з регіональним поширенням хвороби.

І справді, у класичному огляді наводиться коефіцієнт смертності, рівний 29% по хворих у всьому світі, які отримували лікування в 1970-і роки, щоправда, смертність при операціях знизилася з поліпшенням підбору хворих, хірургічної техніки та підтримуючого лікування. Незважаючи на погані загальні результатиПри операції є перевага - тимчасове полегшення може бути дуже хорошим, а також, як і при променевій терапії, в деяких випадках це може призвести до лікування.

Верхню третину стравоходутехнічно складно піддати опроміненню через довжину області обробки та близькості спинного мозку. Зони опромінення в ідеальному випадку повинні простягатися як мінімум на 5 см вище і нижче від відомих меж поширення хвороби, щоб адекватно обробити можливе поширення ураження в підслизовому шарі стінки. Як і при постперстневидних карциномах, тут нерідко потрібно застосування складних технічних прийомів, з використанням переплетених, заклинених, похилих, множинних полів опромінення, часто з компенсаторами (трансформаторами).

Також необхідне ретельне плануванняопромінення на двох або трьох рівнях, щоб тканина циліндричної форми отримала однакову високу дозу радіації, але при цьому щоб не відбулося надопромінення прилеглого спинного мозку.

Радикальна променева терапія у разі карциноми шийного відділустравоходу.
У зв'язку з несиметричною анатомією потрібний план складного багатопольного опромінення.

При пухлинах середньої третини стравоходуяк основне лікування все більше і більше застосовується променева терапія, іноді в поєднанні з операцією. Деякі хірурги вважають, що операція протікає легше, і довготривалі її результати кращі під час проведення передопераційного опромінення. У технічному плані передопераційну та радикальну променеву терапію пухлин середньої третини стравоходу проводити легше, ніж пухлин верхньої третини стравоходу. Як і щодо пухлин верхньої третини стравоходу, в даний час синхронна хіміо-і променева терапія широко застосовуються для середньої третини стравоходу; у нашому центрі стандартом лікування є зараз комбінація мітоміцину С та 5-ФУ.

В разі раку нижньої третини стравоходучасто краща операція, при цьому реконструкція, що зазвичай проводиться з мобілізованим, менш складна.

При рак нижньої третини стравоходуіснує ризик того, що шлунок торкнеться пухлини і виявиться не підходящим для проведення реконструкції. Для неоперабельних пухлин корисною може бути променева терапія.

Ускладнення при лікуванні пухлинвсіх відділів може бути непростими і навіть важкими як у разі променевої терапії, і під час операції. Радикальна променева терапія часто супроводжується радіаційним запаленням стравоходу (езофагітом), що вимагає лікування лужними або аспірин-вмісними суспензіями для місцевого впливу на запалену слизову оболонку стравоходу.

Можливі пізніші ускладненнявключають радіаційне пошкодження спинного мозку та легень, що веде до радіаційного пульмоніту та іноді задишки, кашлю та зменшення дихальної ємності, але у повсякденній практиці такі явища рідкісні. Фіброз і рубцювання стравоходу призводять до його стриктури, через що може знадобитися розширення для збереження розкритого стравоходу. Незважаючи на вищевикладені факти, більшість хворих переносять таке лікування напрочуд добре, навіть при застосуванні хіміотерапії.

До хірургічним ускладненнямвідносяться стриктура стравоходу та неспроможність анастомозу, в результаті цього - медіастиніт, пульмоніт і сепсис, що іноді призводять до смерті хворого.

У хворих з дисплазією високого ступеня в стравоході Барреттабагатообіцяючим виявилося використання фотодинамічної терапії. Поки що дані зібрані за невеликою кількістю хворих, але такий спосіб лікування вже визнаний Національним інститутом клінічного мистецтва (NICE), який є придатним у деяких випадках.

Паліативне лікування раку стравоходу

Паліативне лікування при раку стравоходуможе бути дуже корисним із застосуванням Целестинського або іншого постійного протезу, променевої терапії або лазерного лікування(а також їх обох), або іноді при обхідній операції без спроби видалити місце первинної пухлини, але зі створенням альтернативного каналу. Для пацієнтів, яких не можна піддавати радикальної операціїта променевої терапії, потрібно завжди розглядати можливість паліативного лікування, особливо у випадках тяжкої дисфагії. Помірні дози опромінення можуть призводити до виражених клінічних покращень.

У дослідних руках проведення Целестинської чи розтяжної стравохідної трубкиз металевою сіткою є відносно безпечною та ефективною процедурою, яку можна поєднувати з променевою терапією Поширені проблеми при введенні трубки включають її переміщення, шлунково-стравохідну нориці (іноді пов'язану з попаданням у легені вмісту шлунка), загрудинні болі та дискомфорт. Ускладнення при паліативному опроміненні мінімальні, тому що використовуються низькі дози: зазвичай благотворно впливає лікування дозою 30 Гр протягом 2-тижневого періоду, якщо дисфагія не тотальна і високі дози рідко бувають потрібні. У нашому центрі широко використовується внутрішньостравохідна брахітерапія, що пропонує просту та швидку альтернативу.

Одним з основних терапевтичних методик, що допомагають у рятуванні від карциноми стравохідного каналу, є радіоактивне опромінення аномальних пухлинних структур. Променева терапія при раку стравоходу давно довела свою високу результативність. У клінічній практиці онкологів є цьому незаперечні докази, що ґрунтуються на тому, що у пацієнтів, які мають верхньому відділіШКТ злоякісне новоутворення, після проходження ними курсу ЛТ значно підвищуються показники виживання.

Такий метод терапевтичного впливу на недоброякісні пухлинні структури дає видимі результати у той час, коли злоякісний процес перебуває в 1 стадії свого розвитку, а й за запущених формах хвороби, оскільки здатний полегшувати негативну симптоматику.

Променева терапія при раку стравоходу має велику перевагу в порівнянні з курсом хімії, яка полягає у набагато менших побічні ефектиза високої результативності. Крім цього особливістю ЛТ вважається і те, що він за деяких різновидів онкологічного процесу, що вразив травний тракт, Виявляється ефективніше оперативного втручання. Фахівцями цей факт пов'язується з механізмом дії опромінення на пухлину.

Метод терапевтичного впливу

Морфологічні зміни, що відбуваються в тканинах, що зазнали аномальних змін, складаються з трьох наступних етапів:

• початкове ушкодження карциноми;
• розвиток процесу некроз (відмирання) тканин, що зазнали мутації;
• заміщення зруйнованих іонізуючим випромінюванням клітин пухлини здоровими структурами

Загибель аномальних новоутворень відбувається на клітинному рівні і має безпосередній зв'язок з руйнуванням за допомогою радіаційних рентгенівських або бета-променів ДНК клітин, що мутували, що призводить до збою в них всіх обмінних процесів. Але тканинний некроз починається далеко не відразу, тому результати такого терапевтичного впливу (зниження гостроти хворобливих відчуттів та припинення розростання клітинних структур) оцінюються фахівцями через деякий час після проведення лікувальних процедур, що також вважається однією з особливостей променевої терапії.

Важливо!Променева терапія, спрямовану зменшення розмірів карциноми, має найбільшу ефективність під час використання її проведення іонізуючого випромінювання. Саме такі промені мають здатність надавати шкідливий вплив виключно на аномальні клітини хворого органу, не торкаючись здорових тканинних структур.

Види променевої терапії

ЛТ, що застосовується безпосередньо для позбавлення пацієнта від активного зростання «збожеволіли» клітинних структур, підрозділяється на кілька різновидів, кожна з яких приносить користь тільки в конкретному клінічному випадку.

Радіологи у своїй клінічній практиці використовують наступні видиопромінення:

1. Дистанційний. Терапевтичний впливпроводиться у вигляді що знаходиться поруч із тілом онкохворого джерела випромінювання. Для того щоб дана процедурабула більш ефективною, перед нею проводиться Комп'ютерна томографія, що дозволяє змоделювати передбачувані дії у тривимірному вигляді. Це дає фахівцеві можливість спрямовувати радіаційні промені на осередок поразки точніше.
2. Внутрішній (). Цей методЛТ проводиться за допомогою введення випромінювача всередину хворого органу, що дозволяє досягати прямого впливу на аномальні тканини, не торкаючись при цьому здорових структур і шкірні покриви. Основним плюсом такої методики є зниження радіоактивного впливу випромінювання і можливість проводити процедуру вищими дозами радіації.
3. Поєднаний. Проводиться для посилення ефективності лікування та полягає в одночасному використаннідистанційного та внутрішнього видіввипромінювання.

Також променева терапія при раку стравоходу підрозділяється провідними онкологами на радикальну, що проводиться з метою максимального онкохворого лікування великими дозами радіації, що застосовується при неоперабельних пухлинах для продовження життя пацієнта і симптоматичне лікуваннящо дозволяє знизити важкі прояви хвороби Який із видів ЛТ вибрати у кожному даному випадку, перебуває у компетенції фахівця, здатного виходячи з результатів врахувати все нюанси, що стосуються призначення даних лікувальних процедур.

Протипоказання до проведення променевої терапії

Хоча опромінення і вважається одним із самих ефективних методів протипухлинної терапіїпроведення його не завжди припустимо.

Лікування ракових пухлин стравохідного каналу радіаційними променями має деякі протипоказання, які полягають у наступному:

• ознаки ракової інтоксикації на фоні загального важкого станута лихоманки;
• прорив стінок стравоходу або стан, близький до їх перфорації;
• яскраво виражена (сильне виснаження організму);
• внутрішні кровотечі у системі ШКТ;
• анемія.

У тому випадку, коли процес проростання злоякісного новоутвореннявідбувається лише на рівні регіонарних лімфовузлів, фахівці не бачать перешкод до проведення ЛТ. Необхідно згадати і про наявні у цього різновиду лікування обмеження. Воно суворо індивідуалізується (зменшується доза та посилюється лікарський контроль за кожним конкретним пацієнтом) за наявності в його анамнезі таких патологій, як туберкульоз в активній формі, серцева недостатність, зміни у складі крові, ниркові захворювання.

Показання до проведення променевої терапії

Найчастіше опромінення застосовується у тому випадку, коли у онкохворого діагностовано.

Основними критеріями, які є провідним онкологам основою встановлення показань до ЛТ в пацієнтів із карциномою травного каналу, є такі показники:

• діагностично підтверджений діагноз раку;
• невеликі розміри злоякісної поразки;
• відсутність метастазування у віддалені лімфатичні вузли та внутрішні органи;
• загальний станонкохворого перебуває у задовільному стані (відсутність патологічних фізіологічних відхилень від норми).

Променева терапія повинна підбиратися в індивідуальному пасмо. Ведучий пацієнта онколог у обов'язковому порядкуповинен враховувати такі фактори, як вік пацієнта та розміри пухлинної структури. Але якщо у людини виявляється, таке лікування буває нерентабельним навіть за наявності всіх показань, оскільки даний різновидпухлини, звана ще залізистим раком, до опромінення іонізуючими променями практично не чутлива.

Підготовка та проведення променевої терапії

Перед тим, як розпочати лікування раку стравоходу за допомогою променевої терапії, лікар і радіоонколог ретельно планують курс радіотерапії, що має бути людині. При складанні протоколу лікування вони виділяють зону безпосереднього опромінення і розраховую сумарну дозу радіації, яка безпосередньо залежить від стадії раку стравоходу. Під час проведення цих розрахунків обов'язково враховуються результати проведених МРТ і КТ, що дозволяють найточніше визначити розміри новоутворення. Вибрана площа впливу розмічається мікроскопічним татуюванням і визначається зона обробки. Процес планування може тривати від кількох хвилин до двох годин. Буде проведено КТ або МРТ для точного визначенняпухлини та структур навколо неї.

Важливо!Для досягнення найкращих результатівдо підготовчих заходів має бути включена процедура моделювання, метою якої є підбір оптимального положення тіла пацієнта під час кожного сеансу. Всі дії проводяться на обладнанні, що має велику схожість із натуральним випромінювачем. Людина під час її проведення знаходиться точно так, як лежатиме під час справжньої терапевтичної процедури, а фахівець зазначає це в протоколі лікування. Попередній підбір відповідного положення дуже важливий, тому що забезпечує онкохворому комфортне перебування в нерухомому стані під час тривалого сеансу ЛТ.

Тактика проведення процедури опромінення

Після того, як підготовчі процедури будуть закінчені, радіоонкологу може знадобитися 1-2 дні для уточнення всіх нюансів лікувального опромінювального курсу, що полягають у виборі типу випромінювання, за подачу якого відповідає лінійний прискорювач, який подає пучки заряджених частинок. Він може бути як обертовим, так і нерухомим, що пов'язано з медичними показаннями хворого.

Сама процедура проходить так:

• пацієнта проводять у кабіну і укладають у попередньо обраній позі на спеціальний стіл, де він повинен буде лежати в нерухомості, але без особливої ​​напруги, під час всього сеансу (15-30 хвилин);
• медперсонал переходить до сусідньої кімнати, звідки здійснюється включення апаратури. Спілкування лікаря та пацієнта проходитиме через вікно, що з'єднує приміщення, або телевізор;
• Процедура повністю безболісна, але все-таки онкохворим, що проходить курс променевої терапії, радіологи перед кожним сеансом нагадують, що при найменшому нездужання про це слід повідомити про гучний зв'язок лікаря, а не вживати самостійних заходів щодо його усунення.

Всі терапевтичні заходи, що проводяться за допомогою іонізуючого випромінювання, підбираються залежно від етапу розвитку стравохідного каналу злоякісного процесу. Так, променеве лікування раку стравоходу на 2 стадії, виконується безпосередньо в передопераційному періоді, За допомогою концентрованої ЛТ. Саме використання випромінювання високої концентраціїпри цьому ступеня недуги дозволяє практично вдвічі покращити результати лікування порівняно з тим, якби проводилося одне хірургічне втручання.

Променева терапія при раку стравоходу 3 стадії, коли злоякісні структури проростають крізь усю стінку стравохідного каналу, а також присутня множина метастатична поразкарегіонарних лімфовузлів повинна бути поєднаною, тобто проводитися одночасно як зовні, так і зсередини ураженого органу. Тільки так можна найповніше «випалити» аномальні клітинні структури та зменшити новоутворення у розмірах до досягнення ним ступеня операбельності.

Променева терапія при раку стравоходу 4 стадії проводиться виключно для полегшення загального стану онкохворого та зниження болісних проявів недуги – нестерпних болів, внутрішніх кровотеч, обструкції (непрохідності) стравохідного каналу Паліативне лікування променевою терапією призначається в тому випадку, коли встановлено факт невиліковності пацієнта, у якого яскраво виражені ознаки хвороби, що піддаються усуванню за допомогою іонізуючого випромінювання.

Курси, схеми

Вилікувати повністю або значно продовжити термін життя пацієнта можливо тільки в тому випадку, коли застосовуватиметься правильно підібрана терапія. Це стосується як , так і опромінення чи . Використання в лікувальних ціляхіонізуючого випромінювання передбачає певні його курси та схеми, що призначаються кожному конкретному пацієнту в індивідуальному порядку. Дози променевої терапії при раку стравоходу повинні обов'язково змінюватись у часі.

В даний час радіологи застосовують одноразове (протонне), фракціоноване (дистанційне) і безперервне (внутрішньопорожнинне) опромінення. Найчастіше у клінічній практиці використовують фракціонування, яке полягає у впливі на організм людини загальної сумарної дози радіації в 45-60 Гр (Грей, кількісна одиниця поглиненого) людським організмоміонізуючого випромінювання).

Проводиться за такими схемами:

1. Дрібна. Опромінення проводиться 5 днів на тиждень у кожну з яких людина отримує мінімальну дозурадіації дорівнює 1,8-2,0 Гр.
2. Середня. Пацієнт отримує дозу випромінювання, що становить 4,0-5,0 Гр на день тричі на тиждень.
3. Великий. 1 або 2 рази на тиждень людину опромінюють 8,0-12,0 Гр радіації.

Найбільше значення у променевій терапії приділяється величині дози за фракцію. Чим вона більша, тим результативніша. Також необхідно мати на увазі, що ЛТ карциноми стравохідного каналу проводиться зазвичай за розщепленим курсом, який включає 2 етапи з обов'язковою перервою між ними, що становить 3 тижні. На першому етапі людина отримує опромінення 36-40 Гр, а на другому 30-34 Гр.

Важливо!Для того щоб наслідки опромінення були мінімальними, воно проводиться декількома сеансами. Це дає можливість організму людини адаптуватися до дії радіаційного випромінювання та відновитись.

Додаткове лікування

Променева терапія при раку стравоходу завжди проводиться спільно з іншими видами лікування. оперативним втручаннямта/або . Використання з лікувальною метою таких одночасних лікувальних протоколів значно підвищує ефективність ЛТ і призводить пацієнта до якнайшвидшому наступуремісії в патологічному стані. Для неоперабельних хворих єдиним шансом на продовження життя стає поєднання іонізуючого випромінювання з хімією, так зване паліативне лікування.

Його проводять за наступною стандартною схемою:

• 1 день – внутрішньовенно вводиться Циспластина та фізрозчин, після чого проводиться опромінення. Для кожного пацієнта використовується індивідуальна доза радіації, рекомендована фахівцем.
• 2,3,4,5 день починається з ЛТ, а потім онкохворому протягом доби прокопують фторурацил.

Після того, як завершиться курс опромінення, застосовують ще 4 цикли хімії. Така хіміопроменева терапія в сучасній клінічній практиці є непорушним стандартом лікування неоперабельним карцином стравохідного каналу. Але слід пам'ятати, що її показано не всім пацієнтам. У зв'язку з тим, що цей курс має високий ризик розвитку серйозних ускладнень, його не застосовують у хворих з вираженою кахексією і наявністю певних супутніх захворювань.

Реабілітація: харчування, можливі дієти

При проведенні курсу ЛТ, що знищує ракову пухлину стравохідного каналу, у здорових клітинних структурах відбуваються деякі зміни, пов'язані з руйнуванням генетичного апарату. Крім цього в них накопичуються вільні радикали кисню, що мають яскраво виражену руйнівну дію, здатну в стислі терміниспровокувати загибель клітини. Для зменшення негативного впливуіонізуючого випромінювання фахівці рекомендують посилити вітамінізацію організму, оскільки багаторічними клінічними дослідженнямидоведено, що деякі вітамінні групи, а саме А, С і Е мають антиоксидантні властивості, що блокують руйнівну дію вільних радикалів.

Також пацієнтам, у яких і проводиться променева терапія, необхідно дотримуватись деяких правил корекції харчового раціону:

• всі страви у щоденному меню повинні бути різноманітними та висококалорійними;
• їсти слід часто, але маленькими порціями і саме в той час, коли хочеться, а не примушувати себе до дотримання строгого режимуживлення;
• у проміжках між основними прийомами їжі необхідно вживати йогурти, незбиране молокоз додаванням цукру та олії, кефір високої жирності;
• посилити питний режим соками, найкраще натуральними.

Виконання цих рекомендацій дозволить підтримати ослаблений радіаційною терапією організм і досягти максимальної результативності лікування. , Як під час, так і після ЛТ передбачає обов'язковий облік впливу на тканинні структури та внутрішні органи іонізуючого вивчення. Фахівці при проведенні такого лікувального курсу рекомендують в обов'язковому порядку включати до раціону варене м'ясо, каші (пшеничну, вівсяну, рисову, гречану) сир, зварені круто яйця, картопляне пюре, свіже молоко та ягідні киселі. Категорично неприпустима смажена, жирна, гостра та копчена їжа, оскільки вона для пошкодженого стравоходу є канцерогеном.

Ускладнення та наслідки променевого лікування раку стравоходу

При ЛТ карциноми стравохідного каналу у людини, що опромінюється, можуть виникати досить серйозні ускладнення, пов'язані з променевою реакцією, що провокує в зоні впливу радіації виникнення органічних і функціональних змін тканинних структур. Фахівцями відзначається той факт, що до лікувальним заходамза допомогою іонізуючого випромінювання слід підходити дуже серйозно, оскільки будь-яка похибка в терапевтичному курсі може призвести до неприємних наслідків.

Найчастіше відзначаються такі порушення:

1. Зміна складу крові, що характеризується зменшенням кров'яних тілець, лімфоцитів та лейкоцитів, а також розвитком схильності до тромбоутворення.
2. Диспепсичні прояви з боку шлунково-кишковий тракт- діарея, блювання, сухість та відчуття металевого присмакув роті.
3. Збої в роботі ЦНС – проблеми зі сном, поява гострого головного болю, апатія та дратівливість.
4. Порушення дихальної та серцевої діяльності.

Але, незважаючи на супутні ускладнення, відмовлятися від запропонованого лікарем лікування в жодному разі не слід, оскільки правильно і без похибок виконана променева терапія при раку стравоходу прогноз захворювання робить більш сприятливим. А для того, щоб не допустити виникнення небезпечних ускладнень, необхідно під час лікування щотижня здавати кров на аналіз, повноцінно харчуватися та якомога більше бувати на свіжому повітріЗдійснюючи піші прогулянки.

Інформативне відео

При пухлинах, що переходять на кардіальний відділ шлунка, проводять опромінення двома протилежними полями, розташованими за межами хребта. Досвід провідних онкологічних лікувальних закладів показав, що передопераційне опромінення не збільшує числа післяопераційних ускладнень, ні післяопераційної смертності, а п'ятирічна виживання зростає на 10 - 15% порівняно з такою за суто хірургічного методу.

При неоперабельних формах раку стравоходу показана променева терапія, зокрема дистанційна гамма-терапія та опромінення гальмівним випромінюванням з енергією 2 - 25 МеВ. Дистанційна гамма-терапія, одна або у поєднанні з внутрішньопорожнинним методом, показана при будь-якій локалізації процесу; у верхній, середній чи нижній третині стравоходу. Застосування гальмівного випромінювання доцільніше при пухлинах середньої та нижньої третин стравоходу.

Протипоказанням до променевої терапії раку стравоходу є бронхохарчові нориці, медіастиніти, кахексія, не пов'язана з голодуванням хворого, віддалені метастази. При виснаженні та зневодненні внаслідок звуження або повної непрохідностістравоходу показано гастростомію, після якої можна проводити променеве лікування. Умови опромінення залежать від розмірів та локалізації пухлини.

При опроміненні раку верхньої третини стравоходу внаслідок топографічних особливостейважко створити такі умови, за яких у зону максимальної дозине було б включений хребет зі спинним мозком, а при променевої терапії пухлин, розташованих лише на рівні VI — IX грудних хребців — як хребет, але серце і легкі. Дози, що викликають променеві ушкодження спинного мозку, не перевищують 3000 - 4000 рад, а у частини хворих вони знижуються до 2000 рад, особливо при великому фракціонуванні.

Органічні зміни серцевого м'яза розвиваються при дозі 5000 рад. Симптоми ураження спинного мозку виявляються відразу після опромінення, лише через 8 — 18 міс. Порушення функції серця виявляються під час та невдовзі після променевої терапії і тому краще піддаються обліку.

«Променева терапія злоякісних пухлин»,
А.В.Козлова

Дивіться також:

Лікування раку стравоходу проводиться хірургічним та променевим методами, які мають свої показання. При пухлини нижньогрудного відділу застосовується переважно хірургічний метод. Променева терапія у разі проводиться при протипоказаннях до хірургічної операції. Операції при пухлини середньогрудного та особливо верхньогрудного відділів стравоходу складні та супроводжуються високим ризиком, даючи до 30% післяопераційної летальності. Тому ширше почали застосовувати променеві методи лікування. У разі відсутності ефекту при опроміненні травматичні ризиковані операції виправдані. Лікування раку стравоходу середньогрудного відділу, що супроводжується високим операційним ризиком, може бути проведено невеликій кількості осіб з початковими стадіями захворювання. Променева терапія має більше широке застосування, так як може застосовуватися при обтяжуючих обставин у людей похилого віку, і при супутніх захворюваннях. Хірургічне лікування раку стравоходу забезпечує приблизно 10% хворим на виживання протягом 5 років після операції. Променеві методилікування дають нижчий відсоток 5-річного виживання хворих.

Хірургічне лікування раку стравоходу

Операції при раку стравоходу мають проводитися під інтубаційним наркозом. У ранніх стадіяхпоказано повне видалення пухлини з частиною стравоходу чи грудного відділу стравоходу. При пухлинах черевного та нижньогрудного відділів стравоходу проводиться лівостороння торакотомія з резекцією стравоходу та стравохідно-шлунковим анастомозом. При раку середньогрудного та верхньогрудного відділів показано операцію Торека.

Резекція нижньогрудного відділу стравоходу. Хворого укладають на правий бік і роблять розріз у сьомому або шостому міжребер'ї зліва залежно від рівня ураження стравоходу. Після торакотомії міжребер'ям від паравертебральної лінії до реберної дуги, а іноді при вузькій грудній клітціз розсіченням її хрящової частини розкривають середостіння від дуги аорти до стравохідного отвору діафрагмі. Виділяють стравохід та оцінюють можливість резекції. Далі розтинають діафрагму від стравохідного отвору до переднього кута рани грудної стінкиі виробляють ревізію черевної порожнини. За відсутності метастазів у заочеревинних лімфовузлах, у ділянці кардії, печінки та інших віддалених метастазів проводять мобілізацію шлунка. Розсікають усі зв'язки шлунка, перев'язують ліву шлункову артерію, якнайдалі від шлунка перев'язують і перетинають короткі шлункові артерії і зберігають праву шлунково-сальникову артерію, яка в основному і здійснює кровопостачання переміщеного в грудну порожнину шлунка. Шлунок переміщають у плевральну порожнину. При резекції нижньогрудного відділу стравоходу необхідно резецировать карію та дно шлунка з лімфатичними вузлами, розташованими у кардії. Резецировать стравохід потрібно якомога вище від пухлини, на відстані не менше 5 см вище краю екзофітної пухлини, що чітко промацується, а при інфільтративній формі доцільно видаляти весь грудний відділстравоходу та виконувати операцію Торека лівостороннім доступом. При резекції стравоходу потрібно намагатися зберегти основні стволи блукаючих нервів. Якщо пухлина поширюється по стравоходу високо, стравохід виділяють із-за дуги аорти і переміщують його зліва від неї. Анастомоз між стравоходом та шлунком накладають за одним із прийнятих методів. Шлунок підшивають до країв отвору в діафрагмі, вшивають її, в плевральну порожнину до анастомозу підводять дренаж. При раку середньогрудного відділу теж можна застосовувати одномоментну резекцію з накладенням внутрішньогрудного анастомозу, але ця операція показана міцним людям не в похилому віці. Така операція дає велику летальність, тому більшість хірургів віддають перевагу двомоментному втручанню типу операції Торека.

Операція Торека при лікуванні раку стравоходу

Ця операція проводиться в основному при лікуванні раку стравоходу середньогрудного і верхньогрудного відділу, а також при пухлини нижньогрудного відділу, що інфільтративно зростає. Операція складається з двох моментів – лапаротомії та торакотомії. Послідовність їх може бути різною, але найбільш правильно починати з лапаротомії, ревізії органів черевної порожнини, виключення метастазів та накладання гастростоми. При виявленні віддалених метастазів торакотомія та резекція стравоходу стають безглуздими. Після лапаротомії хворого укладають на ліву сторону. Торакотомію виробляють у сьомому чи шостому міжребер'ї оправа. Розсікають середостіння та виділяють стравохід з пухлиною. Травник резецирують на всьому протязі в грудної порожниниі кінці його ушивають. Рану грудної стінки вшивають та вводять дренаж. Хворого повертають на спину, роблять розріз на шиї паралельно і попереду кивального м'яза, виділяють стравохід, його кінець вшивають у нижній кут рапи па шиї і формують стравохідний свищ. Хворий харчується через гастростому.

Пластику стравоходу після його екстирпації з приводу раку слід робити у виняткових випадках у ранніх стадіях захворювання через 2-3 тижні, не виписуючи хворого зі стаціонару. Більшість хворих повинні перебувати 4-6 місяців під наглядом, щоб виключити рецидиви та метастази. Пластику стравоходу можна виробляти хворим, які видужали після його екстирпації. Серед різних методів пластики при раку стравоходу найбільшого поширення набули пластика товстої та тонкою кишкою. Найбільш вигідний шлях проведення кишки - переднє середостінняабо передгрудинно під шкірою.

Гастростома при лікуванні раку стравоходу

У третій та четвертій стадіях, коли радикальне лікуванняраку стравоходу неможливо і у хворого виражена дисфагія, виснаження, показано накладання гастростоми для харчування. Найбільшого поширення набули методи Топровера та Вітцеля. Виснаженому та ослабленому хворому операцію краще проводити під місцевим знеболенням. Роблять розріз черевної стінки по середньої лініїабо параректальний зліва. У рану виводять передню стінку шлунка і на відстані 10 см від воротаря, ближче до великої кривизни, формують шлунковий свищ. За способом Вітцеля на стінку шлунка укладають шлунковий зонддіаметром 1 см і обшивають його шлунковою стінкою 6-7 вузловими швами, у нижньому останньому шві розсікають шлунок і поміщають у нього кінець зонда. Рану в стінці шлунка ушивають дворядними швами. Шлункову стінку біля зонда підшивають до парієтальної очеревини на рані і зашивають черевну стінку. За методом Топровера на передній стінці шлунка накладають два, а іноді три кисетні шви протягом 2 см один від одного. Через розріз у центрі внутрішнього кисета в шлунок вводять зонд і обидва кісетні шви затягують. Шлунковий зонд протягом 4 см виявляється оповитим шлунком.

Променева терапія раку стравоходу

Променева терапія в даний час є методом вибору лікування раку стравоходу при пухлинах у верхній і середній третинах і може бути проведена у неоперабельних хворих з нижньою третиною пухлини.

Найкращі результати досягаються при опроміненні пухлини середньогрудного відділу стравоходу. Тривалість життя хворих понад 5 років становить 25-6%. При виборі методу опромінення враховуються локалізація процесу, її довжина, характер росту пухлини та загальний стан. Існуючі методи променевого лікуванняраку стравоходу можна ділять на дві групи: зовнішнє опромінення та поєднана променева терапія. Зовнішнє опромінення проводиться у статичному чи ротаційному режимі. Останній має низку переваг. При статичному опроміненні як джерело випромінювання використовуються гамма-установки «Промінь», «Рокус», «Вольфрам», «Рад», лінійні прискорювачі, бетатрони. Застосовуються зазвичай три поля: два паравертебральних і одне розташоване праворуч від грудини, або переднє. Розміри полів визначаються довжиною ураження, причому вони повинні перевищувати рентгенологічні межі пухлини, так як мікроскопічні дисемінати новоутворення поширюються вище і нижче візуально обумовленого новоутворення. Разова осередкова доза 180-220 рад, сумарна - 6000-7000 рад. При рухомому опроміненні використовуються дистанційні гамма-установки Рокус, Вольфрам, іноді при порівняно невеликих ураженнях проводиться ортовольтна рентгенотерапія (напруга трубки 250 кв). При рухливих методах опромінення застосовується секторне та власне ротаційне опромінення. Вогнищеві дози аналогічні таким при статичному опроміненні. У разі поєднаної променевої терапії поряд із зовнішнім опроміненням проводиться внутрішньопорожнинне введення радіоактивних препаратів безпосередньо до пухлини стравоходу. При цьому осередкова доза сумується від обох використаних джерел. У разі поширених уражень можна як паліативний вплив застосовувати нерівномірне опромінення пухлини через свинцеву діафрагму.

Ці методи можуть використовуватися при першій, другій та третій стадіях раку стравоходу. Протипоказаннями вважають перфорацію або преперфоративний стан стравоходу, метастази та кахексію. Протягом променевого лікування раку стравоходу хворий отримує висококалорійну рідку їжу, вітаміни, медикаментозні препаратидля профілактики езофагіту ( риб'ячий жир, метацилова емульсія). У разі розвитку езофагіту призначаються антибіотики. преднізолон, метацилова емульсія, масло обліпихи. При необхідності роблять перерву у лікуванні раку стравоходу. У хворих із стійко вираженим стенозом стравоходу за рахунок циркулярного росту пухлини перед лікуванням накладають гастростому.

Симптоматичне лікування раку стравоходу

У запущених випадках неоперабельні хворі на рак стравоходу 3 та 4 стадій або хворі з накладеною гастростомою та невидаленою пухлиною повинні отримувати медикаментозне лікування раку стравоходу. Для зменшення супутніх запальних явищ вводять внутрішньом'язові антибіотики. Для зменшення гнильних явищ у пухлині, що розпадається, призначають розчин перманганату калію кольору густого червоного вина і соляну кислоту (по 1 чайній ложці 10% розчину на пів-склянки води три рази на день). У разі болю слід давати наркотики до розчину морфіну.

Ретельний догляд потрібен за гастростомою. Видаляти шлунковий зонд на тривалий час не рекомендують, тому що це може повести до звуження нориці і утруднити згодом введення в нього трубки. Трубку слід видаляти тимчасово між годуваннями. Якщо шлунковий вміст підтікає, шкіру навколо нориці слід змащувати індиферентною. цинковою пастоюі присипати товстим шаром гіпсу. У деяких хворих із гастростомою виникає стійкий пілороспазм. У цих випадках може посилитися виділення шлункового вмісту, крім нориці. Введення 1 мл 0,1% атропіну під шкіру за 15 хвилин до їди знімає пілороспазм. Бажано, щоб хворий пережовував повноцінну їжу і через лійку вводив її у шлунок.

Лікування раку стравоходу після операції

Після радикального хірургічного лікування раку стравоходу за оперованою людиною необхідно постійно спостерігати не тільки як за онкологічним хворим, але і як за хворим, які перенесли важке втручання, що спричинило складну перебудову в організмі. Після операції Торека у хворого залишаються дві нориці, за якими потрібні постійний догляд та періодичне спостереження лікаря. Після резекції стравоходу з одномоментним накладенням стравохідно-шлункового анастомозу у хворого можуть тривалий час спостерігатися пілороспазм (при великому культі шлунка) та ряд розладів, пов'язаних із перетином блукаючих нервів (пронос, запори). У перші місяці після операції із загрудинною або передгрудинною пластикою стравоходу можуть виникнути труднощі у проходженні їжі штучним стравоходом. Таким хворим необхідно приймати подрібнену їжу та застосовувати антиспастичні засоби (атропін).

Повернутись