Лише деякі батьки виявляються підготовленими до народження своєї дитини раніше терміну. Найчастіше поява на світ недоношеного немовля стає важким випробуванням для всієї родини. Це відбувається тому, що всі чекають появи на світ пухкого, рожевощокого карапуза, розраховують на повернення з пологового будинку максимум через 5 днів, і взагалі зазвичай будують оптимістичні плани на майбутнє. Величезна кількість інформації для майбутніх і молодих батьків, включаючи інтернет, телебачення, друковані видання присвячено вагітності, що протікає, пологам без ускладнень і турботам про здорового новонародженого. Коли щось починає йти не так, батьки опиняються в інформаційному вакуумі, що часом посилює і так непросту ситуацію.
Вперше у Росії створено ресурс, повністю присвячений проблемі передчасних пологів та недоношеності. Цей ресурс створено батьками для батьків, які чекають або вже народили дитину раніше терміну. Ми на власному досвіді зазнали нестачі інформації, у період збереження вагітності, виходжування малюка у пологовому будинку та перинатальному центрі. Відчули гостру нестачу коштів для спеціалізованого догляду, так необхідного для повноцінного фізичного та психічного дозрівання дитини поза утробою матері. За плечима не один місяць, проведений у кувеза, потім біля ліжечка в нескінченному очікуванні, страху та надіях на одужання. У міру зростання малюка потрібно все більше інформації про догляд, розвиток, навчання дитини, яка народилася раніше терміну, яка була б адаптована до нашої ситуації і яку дуже складно знайти. Такий досвід дає нам підставу вважати, що інформація, розміщена на нашому сайті, допоможе молодим мамам та татам бути більш підготовленими до появи на світ своєї найдорожчої крихти, а отже, легше і спокійніше пережити цей непростий період у житті. Знання та досвід зроблять вас більш впевненими та допоможуть зосередитися на найголовнішому – здоров'я та розвитку вашого малюка.
Як матеріали для створення сайту ми використовували медичну та педагогічну літературу, довідники, практичні посібники, думки фахівців у галузі акушерства, гінекології та неонатології, дитячої психології та педагогіки, матеріали зарубіжних ресурсів, а також безцінний досвід батьків, з якими познайомилися та стали близькими друзями завдяки нашим дітям.
Звертаємо вашу увагу, що матеріали, викладені тут, не є «рецептом» для вас і вашої дитини, а лише покликані допомогти розібратися з ситуацією, розвіяти деякі сумніви і зорієнтуватися у своїх діях. Згадування будь-яких лікарських засобів, обладнання, торгових марок, установ тощо. не є рекламою та не може бути використано без погодження з фахівцями.
Сподіваємося, що будемо вам корисні з моменту народження вашого малюка і ростимемо разом з вами. Якщо у вас виникли будь-які питання, побажання або пропозиції, Ця електронна адреса захищена від спам-ботів, Вам потрібно включити JavaScript для перегляду !
Щиро ваші,
Стенозуючий ларингіт, синдром крупа
Круп - це порушення дихання, що гостро виникло, зазвичай на тлі невисокої температури (найчастіше - інфекція вірусом парагрипу). При крупі утруднений вдих (інспіраторна задишка).
Ознаки крупа
Осиплість голосу, гавкаючий, шумне дихання на вдиху (інспіраторний стридор). Ознаки тяжкості – виражене втягнення яремної ямки та міжреберій, зниження рівня кисню у крові. Круп ІІІ-го ступеня вимагає невідкладної інтубації, круп І-ІІ ступеня лікується консервативно. Слід виключити епіглоттит (див. нижче).
Обстеження при крупі
Вимірювання насичення крові киснем – пульсоксиметрія. Тяжкість крупа іноді оцінюють за шкалою Westlеy (табл. 2.2).
Таблиця 2.1. Шкала оцінки ступеня тяжкості крупа Westley
| Виразність симптому | Бали* |
| Стрідор (шумне дихання) | |
| Відсутнє | 0 |
| При збудженні | 1 |
| В спокої | 2 |
| Втягнення поступливих місць грудної клітки | |
| Відсутнє | 0 |
| Легке | 1 |
| Помірно виражене | 2 |
| Різко виражене | 3 |
| Прохідність дихальних шляхів | |
| Нормальна | 0 |
| Порушено помірно | 1 |
| Значно знижено | 2 |
| Ціаноз | |
| Відсутнє | 0 |
| При руховій активності | 4 |
| В спокої | 5 |
| Свідомість | |
| Без змін | 0 |
| Порушення свідомості | 5 |
| * менше 3 балів - легкий ступінь, 3-6 балів - середньо-важкий, більше 6 балів - важкий ступінь. | |
Лікування крупа
Більшість випадків ларингіту і крупа викликаються вірусами і антибіотиків не потребують. Призначають будесонід (Пульмікорт) в інгаляціях 500-1000 мкг на 1 інгаляцію (можливо, разом з бронхолітиками сальбутамолом або комбінованим препаратом Беродуал - іпратропія бромід + фенотерол), у більш тяжких випадках, при відсутності ефекту дексаметазон 0,6 мг/кг. За ефективністю інгаляційний та системний глюкокортикостероїд (ГКС) однакові, проте дітям до 2 років краще розпочинати лікування із системних препаратів. При необхідності використовують кисень зволожений, судинозвужувальні краплі в ніс.
Важливо!Вірусний круп добре піддається лікуванню глюкокортикоїдами і великих терапевтичних проблем не становить. У хворого зі стенозом горла важливо відразу виключити епіглоттит.
Епіглоттит
Епіглоттит – це запалення надгортанника. Найчастіше викликається Н. influenzae типу b, рідше пневмококом, у 5% випадків - S. aureus, характеризується високою температурою та інтоксикацією. Від вірусного крупу його відрізняють відсутність катара, кашлю, осиплості голосу, наявність болю в горлі, обмеження рухливості щелепи (тризм), поза «триніжника», посилене слиновиділення, а також широко відкритий рот, шумне дихання на вдиху, западіння надгортанника в положенні на спині. , Лейкоцитоз > 15х10 9 /л. Інгаляції Пульмікортом, введення преднізолону або дексаметазону не приносять істотного полегшення.
Важливо!Огляд ротоглотки проводиться лише в умовах операційної під загальною анестезією, у повній готовності інтубувати дитину.
Рентгенографія шиї у бічній проекції, рекомендована рядом авторів, виправдана лише за невпевненості у діагнозі, т. до. в 30-50% випадків вона виявляє патологію. Визначення газів крові для діагностики необов'язкове: при підозрі на епіглоттит будь-які маніпуляції, крім життєво важливих, є небажаними. Достатньо зробити аналіз крові, визначити СРБ, виконати пульсоксиметрію.
Для диференціальної діагностики вірусного крупу та епілоттиту використовується наведений у табл. 2.3 Набір ознак.
Таблиця 2.3. Диференціально-діагностичні критерії епіглоттиту та вірусного крупу (за DeSoto Н., 1998, із змінами)
| Епіглоттит | Круп | |
| Вік | Будь-який | Найчастіше від 6 місяців до 6 років |
| початок | Раптове | Поступове |
| Локалізація стенозу | Над гортанню | Під гортанню |
| Температура тіла | Висока | Найчастіше субфебрильна |
| Інтоксикація | Виражена | Помірна чи відсутня |
| Дисфагія | Важка | Відсутня чи легка |
| Біль в горлі | Виражена | Помірна чи відсутня |
| Порушення дихання | Є | Є |
| Кашель | Рідко | Специфічний |
| Положення пацієнта | Сидить прямо, з відкритим ротом | Будь-яке |
| Рентгенологічні ознаки | Тінь збільшеного надгортанника | Симптом "шпиля" |
Лікування епіглоттиту
внутрішньовенно цефотаксим 150 мг/кг на добу (або цефтріаксон 100 мг/кг на добу) + аміноглікозид. Цефотаксим дітям до 2,5 років внутрішньом'язово не водять через хворобливість. При неефективності (стафілокок!) – внутрішньовенно кліндаміцин 30 мг/кг/добу або ванкоміцин 40 мг/кг на добу. Показано ранню інтубацію (профілактика раптової асфіксії). Екстубація безпечна після нормалізації температури, прояснення свідомості та стихання симптомів, зазвичай через 24-72 години (до екстубації - огляд через гнучкий ендоскоп). Епіглоттит часто супроводжується бактеріємією, що підвищує тривалість лікування.
Важливо!При епіглоттіті забороняється: інгалювати, здійснювати седацію, провокувати занепокоєння!
URL
I. ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУРеспіраторний дистрес-синдром є найбільш патологічним станом, що найбільш зустрічається у новонароджених в ранньому неонатальному періоді. Зустрічаємо його тим вище, чим менше гестаційний вік і чим частіше виникають патологічні стани, пов'язані з патологією систем дихання, кровообігу і ЦНС. Захворювання поліетиологічно.
В основі патогенезу РДСП лежить дефіцит або незрілість сурфактанту, що призводить до дифузного ателектазування. Це, своєю чергою, сприяє зниженню легеневого комплайнса, збільшення роботи дихання, посиленню легеневої гіпертензії, у результаті виникає гіпоксія, що підсилює легеневу гіпертензію, у результаті знижується синтез сурфактанту, тобто. з'являється порочне коло.
Дефіцит і незрілість сурфактанту є у плода в гестаційному терміні менше 35 тижнів. Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія посилює та подовжує цей процес. Недоношені діти (особливо глибоко недоношені) становлять перший варіант перебігу РДСП. Навіть пройшовши без відхилень процес пологів, можуть розгорнути клініку РДС надалі, оскільки їх пневмоцити II типу синтезують незрілий сурфактант і дуже чутливі до будь-якої гіпоксії.
Іншим варіантом РДС, що найчастіше зустрічається, характерним для новонароджених, є знижена можливість пневмоцитів "лавиноподібно" синтезувати сурфактант відразу після народження.
Етіотропними тут є фактори, що порушують фізіологічний перебіг пологів. При нормальних пологах через природні родові шляхи виникає дозована стимуляція симпато-адреналової системи.
Розправлення легень при ефективному першому вдиху сприяє зниженню тиску в малому колі кровообігу, покращенню перфузії пневмоцитів та посиленню їх синтетичних функцій. Будь-яке відхилення від нормального перебігу пологів, навіть планове оперативне розродження, може викликати процес недостатнього синтезу сурфактанту з подальшим розвитком РДС.
Найчастішою причиною розвитку цього варіанта РДС є гостра асфіксія новонароджених. РДС супроводжує цю патологію, ймовірно, у всіх випадках. РДС також виникає при аспіраційних синдромах, тяжкій родовій травмі, діафрагмальній грижі, часто при розродженні шляхом кесаревого розтину.
p align="justify"> Третім варіантом розвитку РДС, характерного для новонароджених, є поєднання попередніх видів РДС, яке зустрічається досить часто у недоношених.
Про гострий респіраторний дистрес-синдром (АRDS) можна думати в тих випадках, коли дитина перенесла процес пологів без відхилень, а в подальшому у нього розгорнулася картина будь-якого захворювання, яке сприяло розвитку гіпоксії будь-якого генезу, централізації кровообігу, ендотоксикозу.
Всі ці варіанти РДС обтяжуються у ранньому неонатальному періоді обмеженими можливостями гемодинаміки новонародженого.
Це сприяє існуванню такого терміна як "кардіореспіраторний дистрес-синдром" (КРДС).
Для більш ефективної та раціональної терапії критичних станів у новонароджених слід розмежовувати варіанти формування РДС.
В даний час основним методом інтенсивної терапії РДСП є респіраторна підтримка. Найчастіше ШВЛ при цій патології доводиться починати з "жорстких" параметрів, за яких, крім небезпеки баротравми, ще суттєво пригнічується і гемодинаміка. Щоб уникнути "жорстких" параметрів ШВЛ з високим середнім тиском у дихальних шляхах середовище ШВЛ починати превентивно, не чекаючи розвитку інтерстиціального набряку легень і тяжкої гіпоксії, тобто тих станів, коли розвивається ARDS.
У разі передбачуваного розвитку РДС відразу після народження слід або "змоделювати" ефективний "перший вдих" або пролонгувати ефективне дихання (у недоношених дітей) з проведенням замісної терапії сурфактантом. У цих випадках ШВЛ не буде настільки "жорсткою" та тривалою. У ряду дітей з'явиться можливість після короткочасної ШВЛ проводити СДППДВ через біназальні канюлі доти, доки пневмоцити не зможуть "напрацьовувати" достатню кількість зрілого сурфактанту.
Превентивний початок ШВЛ з ліквідацією гіпоксії без використання "жорсткої" ШВЛ дозволить більш ефективно використовувати препарати, що знижують тиск у малому колі кровообігу.
При такому варіанті початку ШВЛ створюються умови для більш раннього закриття фетальних шунтів, що сприятиме поліпшенню центральної та внутрішньолегеневої гемодинаміки.
ІІ. ДІАГНОСТИКА.
А. Клінічні ознаки
- Симптоми дихальної недостатності, тахіпное, здуття грудної клітки, роздування крил носа, утруднення при видиху та ціаноз.
- Інші симптоми, наприклад гіпотензія, олігурія, м'язова гіпотонія, нестабільність температури, парез кишечника, периферичні набряки.
- Недоношеність в оцінці гестационного віку.
Протягом перших годин життя дитині щогодини проводиться клінічна оцінка за модифікованою шкалою Downes, на підставі якої робиться висновок про наявність та динаміку перебігу РДС та необхідний обсяг респіраторної допомоги.
Оцінка тяжкості РДС (модифікована шкала Downes)
|
Бали Частота Ціаноз дихання за 1 хв. |
Втягування |
Експіраторне рохкання |
Характер дихання при аускультації |
| 0 < 60 нет при 21% | ні | ні | пуерильне |
| 1 60-80 є, зникає при 40% О2 | помірне | вислуховує- стетоскопом |
змінено ослаблено |
| 2 > 80 зникає або апное при | значник | чути відстані |
погано проводиться |
Оцінка 2-3 бали відповідає РДС легкого ступеня
Оцінка 4-6 балів відповідає РДС середнього ступеня
Оцінка понад 6 балів відповідає тяжкому РДС
Б. РЕНТГЕНОГРАМА ГРУДНОЇ КЛІТИНИ. Характерні вузлові або круглі затемнення та повітряна бронхограма свідчать про дифузні ателектази.
В. Лабораторні ознаки.
- Співвідношення Лецитин/Сфірингомієлін в амніотичній рідині менше 2.0 та негативні результати проби зі струшуванням при дослідженні амніотичної рідини та шлункового аспірату.
- У новонароджених від матерів з цукровим діабетом РДС може розвинутись при Л/С понад 2,0.
Відсутність фосфатилдигліцеролу в амніотичній рідині.
Крім того, слід при появі перших ознак РДС досліджувати Hb/Ht, вміст глюкози та лейкоцитів, за можливості КОС та гази крові.
ІІІ. ПЕРЕЧЕННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ.
А. Дихальна недостатність, що наростає протягом 24-48 годин, а потім стабілізується.
Б. ДОЗВІЛ часто передує збільшення темпу діурезу між 60 і 90 годиною життя.
IV. ПРОФІЛАКТИКА
- При передчасних пологах у терміні 28-34 тижні слід зробити спробу гальмування родової діяльності шляхом застосування бета-міметиків, спазмолітиків або сірчанокислої магнезії, після чого провести терапію глюкокортикоїдами за однією з наступних схем:
- - бетаметазон по 12 мг/м - через 12 годин - двічі;
- - дексаметазон по 5 мг/м - кожні 12 годин - 4 введення;
- гідрокортизон по 500 мг/м - кожні 6 годин - 4 введення.
Ефект настає через 24 години та триває протягом 7 днів.
При пролонгованій вагітності слід щотижня вводити бета- або дексаметазон по 12 мг/м'язово. Протипоказанням для застосування глюкокортикоїдів є наявність у вагітної вірусної або бактеріальної інфекції, а також у виразковій хворобі.
При використанні глюкокортикоїдів слід проводити моніторинг цукру крові.
При передбачуваному розродженні шляхом кесарава розтину, за наявності умов, родорозрішення слід починати з амніотомії, що проводиться за 5-6 годин до операції з метою стимуляції симпатико-адреналової системи плода, яка стимулює його сурфактантну систему.
Мета терапії РДС - підтримати новонародженого, доки настане дозвіл захворювання. Споживання кисню та продукцію вуглекислоти можна зменшити, підтримуючи оптимальний температурний режим.
Оскільки функція нирок у цей період може бути порушена, а перспіраційні втрати збільшуються, дуже важливо ретельно підтримувати водно-електролітний баланс.
- А. Підтримка прохідності дихальних шляхів
- Покладіть новонародженого, трохи розігнувши голову. Повертайте дитину. Це покращує дренаж трахеобронхіального дерева.
Відсмоктування з трахеї потрібне для санації трахеобронхіального дерева від густого мокротиння, що з'являється в ексудативну фазу, яка починається приблизно з 48 годин життя.
- Б. Кисневотерапія.
- Зігріта, зволожена та збагачена киснем суміш подається новонародженому в намет або через ендотрахеальну трубку.
Слід підтримувати оксигенацію між 50 та 80 мм.рт.ст., а сатурацію у проміжку 85%-95%.
В. Судинний доступ
1. Венозний пупковий катетер, кінець якого знаходиться вище діафрагми, може бути корисним для забезпечення венозного доступу та вимірювання центрального венозного тиску.
- Г. Корекція гіповолемії та анемії
- Контролюйте центральний гематокрит та артеріальний тиск, починаючи з народження дитини.
Протягом гострої фази підтримуйте гематокрит у межах 45-50% за допомогою трансфузій. У фазі дозволу достатньо підтримувати гематокрит понад 35%.
- Д. Ацидоз<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
- Метаболічний ацидоз (ВЄ
- Дефіцит підстав менше -8 мЕкв/л зазвичай потребує корекції підтримки рН більше 7.25.
Якщо рН падає нижче 7.25 за рахунок дихального ацидозу, то показано штучну або допоміжну вентиляцію легень.
- Е. Вигодовування
- Якщо гемодинаміка новонародженого стабільна і вам вдається усунути дихальну недостатність, то годування слід почати на 48-72 годину життя.
- Уникайте годування із соски, якщо задишка перевищує 70 подихів за хвилину, т.к. високий ризик аспірації.
- Якщо немає можливості розпочати ентеральне харчування, подумайте про парентеральне харчування.
Вітамін А парентерально по 2000 Од через день, доки не розпочато ентеральне годування, знижує частоту хронічних забав легень.
- Ж. Рентгенологічне дослідження грудної клітки
- Для встановлення діагнозу та оцінки перебігу захворювання.
- Для підтвердження місця стояння ендотрахеальної трубки, плеврального дренажу та пупкового катетера.
Для діагностики таких ускладнень, як пневмоторакс, пневмоперикардіум та некротичний ентероколіт.
- Відхилення РаО2 і РаСО2 можуть спричиняти і викликати збудження.
- З такими дітьми слід поводитися дуже акуратно і торкатися до них лише за показаннями.
Якщо новонароджений не синхронний з респіратором, для синхронізації з апаратом та профілактики ускладнень може знадобитися седація або міорелаксація.
- І. Інфекція
- У більшості новонароджених з дихальною недостатністю слід виключати сепсис та пневмонію, тому доцільно слід призначати емпіричну антибактеріальну терапію антибактеріальними антибіотиками широкого спектру дії до молучення результатів посівів.
Інфекція, спричинена гемолітичним стрептококом групи В може клінічно та рентгенологічно нагадувати РДС.
- К. Терапія гострої дихальної недостатності
- Рішення про застосування методик дихальної підтримки має обґрунтовуватись в історії хвороби.
- У новонароджених із масою тіла менше 1500 г застосування методик СРАР може призвести до невиправданих витрат енергії.
- Потрібно спочатку намагатися налаштувати параметри вентиляції та, щоб знизити FiO2 до 0.6-0.8. Зазвичай для цього потрібно підтримувати середній тиск у межах 12-14 см Н2О.
- а. Коли РаО2 перевищить 100 мм рт.ст. або не буде ознак гіпоксіну, слід поступово знижувати FiO2 не більше ніж на 5% до 60%-65%.
- б. Ефект від зниження параметрів вентиляції оцінюється через 15-20 хвилин щодо аналізу газів крові або пульсоксиметру.
в. При низьких концентраціях кисню (менше 40%) виявляється достатнім зниження FiO2 на 2-3%.
- 5. У гостру фазу РДС може спостерігатись затримка вуглекислого газу.
- а. Підтримуйте рСО2 менше 60 мм рт.ст., змінюючи частоту вентиляції або піковий тиск.
б. Якщо ваші спроби купувати гіперкапнію призводять до порушення оксигенації, проконсультуйтеся з досвідченими колегами.
- Л. Причини погіршення стану хворого
- Розрив альвеол та розвиток інтерстиціальної емфіземи легень, пневмотораксу або пневмоперикардіуму.
- Порушення герметичності дихального контуру.
- а. Перевірте місця підключення апаратури до джерела кисню та стисненого повітря.
- б. Виключіть обструкцію ендотрахеальної трубки, екстубацію або просування трубки у правий головний бронх.
в. Якщо виявлено обструкцію ендотрахеальної трубки або самоекстубацію, приберіть стару ендотрахеальну трубку і роздихайте дитину мішком і маскою. Переінтубацію краще проводити після стабілізації стану хворого.
4. Коли функція зовнішнього дихання покращується, опір судин малого кола може різко знижуватися, обумовлюючи шунтування через артеріальну протоку зліва направо.
5. Набагато рідше погіршення стану новонароджених обумовлено внутрішньочерепним крововиливом, септичним шоком, гіпоглікемією, ядерною жовтяницею, транзиторною гіперамоніємією або вродженими дефектами метаболізму.
Шкала підбору деяких параметрів ШВЛ у новонароджених із РДС
| Маса тіла, г | < 1500 | > 1500 | ||
|
PEEP, див. |
PIP, див. |
PIP, див. |
||
Примітка: Дана схема є орієнтиром. Параметри ШВЛ можуть бути змінені, виходячи з клініки захворювання, газів крові та КОС та даних пульсової оксиметрії.
Критерії застосування заходів респіраторної терапії
|
FiO2, потрібне підтримки рО2 > 50 мм рт.ст. |
||
| <24 часов | 0,65 | Неінвазивні методи (О2-терапія, СДППДВ) Інтубація трахеї (ШВЛ, ВІВЛ) |
| >24 годин | 0,80 | Неінвазивні методи Інтубація трахеї |
М. Терапія сурфактантом
- а. На даний момент проходять випробування людський, синтетичний та сурфактант тварин. У Росії для клінічного застосування дозволено сурфактант "ЕКЗОСУРФ НЕОНАТАЛ", фірми Glaxo Wellcome.
- б. Призначається профілактично у пологовому залі чи пізніше, у терміни від 2-х до 24 годин. Профілактичне застосування сурфактанту показано: недоношеним новонародженим із масою тіла при народженні менше 1350 г із високим ризиком розвитку РДС; новонародженим з масою тіла понад 1350 г із підтвердженою об'єктивними методами незрілістю легень. З лікувальною метою сурфактант застосовується новонародженим з клінічно та рентгенологічно підтвердженим діагнозом РДС, що перебувають на ШВЛ через ендотрахеальну трубку.
- в. Вводиться в дихальні шляхи у вигляді суспензії на фиерастворе.
- З профілактичною метою "Екзосурф" вводиться від 1 до 3 разів, з лікувальною – 2 рази. Одноразова доза "Екзосурфу" у всіх випадках становить 5 мл/кг. і вводиться болюсно двома напівдозами за період часу від 5 до 30 хвилин в залежності від реакції дитини. Безпечніше вводити розчин мікроструминно зі швидкістю 15-16 мл/год. Повторна доза "Екзосурфу" вводиться через 12 годин після першої введення.
р. Зменшує тяжкість РДС, але потреба у ШВЛ зберігається і частота хронічних захворювань легень не зменшується.
VI. ТАКТИЧНІ ЗАХОДИ
З ЛУ з УРНП 1 - 3 обов'язково звернення до РКЦН та очна консультація у 1-у добу. Перегоспіталізація до спеціалізованого центру реанімації та інтенсивної терапії новонароджених після стабілізації стану хворого через 24-48 годин силами РКБН.
Патологічний стан новонароджених, що виникає у перші години та добу після народження внаслідок морфофункціональної незрілості легеневої тканини та дефіциту сурфактанту. Синдром дихальних розладів характеризується дихальною недостатністю різного ступеня вираженості (тахіпное, ціаноз, втягнення поступливих місць грудної клітки, участю допоміжної мускулатури в акті дихання), ознаками пригнічення ЦНС та порушення кровообігу. Синдром дихальних розладів діагностується на підставі клінічних та рентгенологічних даних, оцінки показників зрілості сурфактанту. Лікування синдрому дихальних розладів включає оксигенотерапію, інфузійну терапію, антибіотикотерапію, ендотрахеальну інстиляцію сурфактанту.
Загальні відомості
Синдром дихальних розладів (СДР) – патологія раннього неонатального періоду, зумовлена структурно-функціональною незрілістю легень та пов'язаним із нею порушенням утворення сурфактанту. У зарубіжній неонатології та педіатрії термін "синдром дихальних розладів" тотожний поняттям "респіраторний дистрес-синдром", "хвороба гіалінових мембран", "пневмопатії". Синдром дихальних розладів розвивається приблизно у 20% недоношених (у дітей, народжених раніше 27 тижнів гестації, – у 82-88% випадків) та 1-2% доношених новонароджених. Серед причин перинатальної смертності частку синдрому дихальних розладів доводиться, за різними даними, від 35 до 75%, що вказує на актуальність і багато в чому ще невирішеність проблеми виходжування дітей із СПЗ.
Причини синдрому дихальних розладів
Як зазначалося, патогенез синдрому дихальних розладів у новонароджених пов'язані з незрілістю легеневої тканини і зумовленої цим недостатністю антиателектатичного чинника - сурфактанта, його неповноцінністю, інгібуванням чи підвищеним руйнуванням.
Сурфактант є поверхнево-активним ліпопротеїновим шаром, що покриває альвеолярні клітини і зменшує поверхневий натяг легень, тобто попереджує спадання стінок альвеол. Сурфактант починає синтезуватися альвеолоцитами з 25-26 тижнів внутрішньоутробного розвитку плода, проте його найбільш активне утворення відбувається з 32-34 тижнів гестації. Під дією багатьох факторів, серед яких гормональна регуляція глюкокортикоїдами (кортизолом), катехоламінами (адреналіном та норадреналіном), естрогенами, гормонами щитовидної залози, дозрівання системи сурфактанту завершується до 35-36-го тижня гестації.
Тому, чим нижчий гестаційний вік новонародженого, тим менша у нього кількість сурфактанту у легенях. У свою чергу, це призводить до спадання стінок альвеол на видиху, ателектазу, різкого зниження площі газообміну в легенях, розвитку гіпоксемії, гіперкапнії та респіраторного ацидозу. Порушення альвеолокапілярної проникності призводить до пропотівання плазми з капілярів та подальшого випадання гіаліноподібних речовин на поверхню бронхіол та альвеол, що ще більшою мірою знижує синтез сурфактанту та сприяє розвитку ателектазів легень (хвороба гіалінових мембран). Ацидоз та легенева гіпертензія підтримують збереження фетальних комунікацій (відкритого овального вікна та артеріальної протоки) – це також посилює гіпоксію, призводить до розвитку ДВС-синдрому, набряково-геморагічного синдрому, подальшого порушення утворення сурфактанту.
Ризик розвитку синдрому дихальних розладів підвищується при недоношеності, морфо-функціональної незрілості по відношенню до гестаційного віку, внутрішньоутробних інфекціях, гіпоксії плода та асфіксії новонародженого, ВПС, вадах розвитку легень, внутрішньочерепних пологових травмах, багатоплідності та аспірації. Материнськими факторами ризику розвитку синдрому дихальних розладів у новонародженого можуть служити цукровий діабет, анемія, родова кровотеча, розродження за допомогою кесаревого розтину.
Класифікація синдрому дихальних розладів
На підставі етіологічного принципу розрізняють синдром дихальних розладів гіпоксичного, інфекційного, інфекційно-гіпоксичного, ендотоксичного, генетичного (при генетично обумовленій патології сурфактанту) генезу.
На підставі патологічних зрушень, що розвиваються, виділяють 3 ступеня тяжкості синдрому дихальних розладів.
I (легкий ступінь)- Виникає у відносно зрілих дітей, які мають при народженні стан середньої тяжкості. Симптоматика розвивається лише при функціональних навантаженнях: годівлі, сповиванні, проведенні маніпуляцій. ЧД менше 72 за хв.; газовий склад крові не змінено. Стан новонародженого нормалізується протягом 3-4 днів.
II (середньо-важкий ступінь)– дитина народжується у тяжкому стані, який нерідко вимагає проведення реанімаційних заходів. Ознаки синдрому дихальних розладів розвиваються протягом 1-2 годин після народження та зберігаються до 10 діб. Необхідність дотації кисню зазвичай відпадає на 7-8 добу життя. На тлі синдрому дихальних розладів у кожної другої дитини виникає пневмонія.
III (важкий ступінь)- Зазвичай виникає у незрілих і глибоко недоношених дітей. Ознаки синдрому дихальних розладів (гіпоксія, апное, арефлексія, ціаноз, різке пригнічення ЦНС, порушення терморегуляції) виникають із народження. З боку серцево-судинної системи відзначається тахікардія або брадикардія, артеріальна гіпотонія, ознаки гіпоксії міокарда на ЕКГ. Велика ймовірність смерті.
Симптоми синдрому дихальних розладів
Клінічні прояви синдрому дихальних розладів зазвичай розвиваються на 1-2 добу життя новонародженого. З'являється і інтенсивно наростає задишка (ЧД до 60-80 за хвилину) за участю в дихальному акті допоміжної мускулатури, втягненням мечоподібного відростка грудини та міжреберій, роздмухуванням крил носа. Характерні експіраторні шуми («хрюкаючий видих»), зумовлені спазмом голосової щілини, напади апное, синюшність шкірних покривів (спочатку періоральний і акроціаноз, потім – загальний ціаноз), пінисті виділення з рота часто з домішкою крові.
У новонароджених із синдромом дихальних розладів відзначаються ознаки пригнічення ЦНС, зумовлені гіпоксією, наростання набряку мозку, схильність до внутрішньошлуночкових крововиливів. ДВЗ-синдром може проявлятися кровоточивістю з місць ін'єкцій, легеневою кровотечею і т. д. При тяжкій формі синдрому дихальних розладів стрімко розвивається гостра серцева недостатність з гепатомегалією, периферичними набряками.
Іншими ускладненнями синдрому дихальних розладів можуть бути пневмонії, пневмоторакс, емфізема легень, набряк легень, ретинопатія недоношених, некротичний ентероколіт, ниркова недостатність, сепсис та ін. порушення імунітету, ХНЗЛ (бульозна хвороба, пневмосклероз та ін.).
Діагностика синдрому дихальних розладів
У клінічній практиці для оцінки ступеня тяжкості синдрому дихальних розладів використовується шкала І. Сільвермана, де в балах (від 0 до 2-х) оцінюються наступні критерії: екскурсія грудної клітки, втягнення міжреберій на вдиху, западання грудини, роздування ніздрів, опускання підборіддя на вдо , експіраторні шуми Сумарна оцінка нижче 5 балів свідчить про легкий ступінь синдрому дихальних розладів; вище 5 - середньої, 6-9 балів - про важку і від 10 балів - про вкрай тяжкий ступінь СДР.
У діагностиці синдрому дихальних розладів вирішальне значення приділяється рентгенографії легень. Рентгенологічна картина змінюється на різні патогенетичні фази. При розсіяних ателектаз виявляється мозаїчна картина, обумовлена чергуванням ділянок зниження пневматизації та здуття легеневої тканини. Для хвороби гіалінових мембран характерні «повітряна бронхограма», ретикулярно-надозна сітка. У стадії набряково-геморагічного синдрому визначається нечіткість, розмитість легеневого малюнка, потужні ателектази, що визначають картину «білої легені».
Для оцінки ступеня зрілості легеневої тканини та системи сурфактанту при синдромі дихальних розладів застосовується тест, що визначає відношення лецитину до сфінгомієліну в навколоплідних водах, трахеальному або шлунковому аспіраті; «пінний» тест з додаванням етанолу в аналізовану біологічну рідину та ін. Можливе використання цих же тестів при проведенні інвазивної пренатальної діагностики - амніоцентезу, що здійснюється після 32 тижня гестації, дитячого пульмонолога, дитячого кардіолога та ін.
Дитина з синдромом дихальних розладів потребує безперервного контролю НС, ЧД, газового складу крові, КОС; моніторинг показників загального та біохімічного аналізу крові, коагулограми, ЕКГ. Для підтримки оптимальної температури тіла дитина поміщається в кувез, де йому забезпечується максимальний спокій, ШВЛ або інгаляції зволоженого кисню через носовий катетер, парентеральне харчування. Дитині періодично виконується трахеальна аспірація, вібраційний та перкуторний масаж грудної клітки.
При синдромі дихальних розладів проводиться інфузійна терапія розчином глюкози, гідрокарбонату натрію; трансфузії альбуміну та свіжозамороженої плазми; антибіотикотерапія, вітамінотерапія, діуретична терапія. Важливим складником профілактики та лікування синдрому дихальних розладів є ендотрахеальна інстиляція препаратів сурфактанту.
Прогноз та профілактика синдрому дихальних розладів
Наслідки синдрому дихальних розладів визначаються терміном пологів, тяжкістю дихальної недостатності, ускладненнями, що приєдналися, адекватністю проведення реанімаційних та лікувальних заходів.
У плані профілактики синдрому дихальних розладів найважливішим є попередження передчасних пологів. У разі загрози передчасних пологів необхідне проведення терапії, спрямованої на стимуляцію дозрівання легеневої тканини у плода (дексаметазон, бетаметазон, тироксин, еуфілін). Недоношеним дітям необхідно проводити ранню (у перші години після народження) замісну терапію сурфактантом.
Надалі діти, які перенесли синдром дихальних розладів, крім дільничного педіатра, повинні спостерігатися дитячим неврологом, дитячим пульмонологом,