Після збирання анамнезу слід провести детальне неврологічне обстеження хворого.
Насамперед, необхідно звернути увагу на зовнішній вигляд хворого. У деяких випадках можуть надати допомогу в питаннях діагностики атрофія м'язів, крилоподібні лопатки, качина хода при міопатії, великі розміри черепа при гідроцефалії, акромегалія при захворюваннях гіпофіза, дизрафічний статус, рубці від опіків, трофічні розлади при сирингомієлії, множин.
Перед невропатологом-експертом стоять такі завдання: 1) виявити ознаки органічної поразкинервової системи; 2) встановити характер та ступінь виразності порушення функцій; 3) визначити локалізацію ураження центральної чи периферичної нервової системи та встановити, чи є процес локальним (наприклад, при пухлині мозку) чи дифузним, розсіяним (наприклад, при енцефаліті, розсіяному склерозі); 4) з'ясувати, чи є симптоми тільки осередкового ураження центральної нервової системи або вони поєднуються із загальними мозковими та оболонковими симптомами; 5) визначити наявність вегетативних розладів, невротичних реакцій та психопатологічних порушень; 6) визначити послідовність розвитку симптомів; 7) оцінити характер перебігу захворювання - прогресуючий, регресуючий, ремітуючий або у вигляді стійких залишкових явищі т.д.; 8) встановити поєднання та взаємозв'язок неврологічних симптомів з порушенням функцій внутрішніх органів.
Експерту нерідко доводиться визначати працездатність у хворих з нез'ясованими та складними захворюваннями. Труднощі у вирішенні клінічних та експертних питань можуть пояснюватися такими причинами: 1) малою вираженістю неврологічних симптомів; 2) невідповідністю між виявленими симптомами та функціональними можливостями: наприклад, різка адинамія за відсутності інших порушень рухових функційабо, навпаки, наявність пірамідних симптомівза відсутності розладів рухів (у резидуальному періоді захворювань нервової системи, період ремісії тощо. буд.); 3) труднощами виявлення пароксизмальних станів (діенцефальні кризи, пароксизмальний параліч, напади катаплексії, епілептичні напади, вестибулярні пароксизми тощо), які знижують працездатність хворого; 4) недостатньою можливістю чи невмінням об'єктивно виявити симптоми, особливо при болях центрального та периферичного походження, які зазвичай різко знижують працездатність; 5) своєрідністю «переживання» своєї хвороби та індивідуальними особливостями особистості хворого з різними невротичними реакціями та психопатологічними проявами, іноді з неадекватним ставленням у вигляді недооцінки чи переоцінки свого стану; 6) атиповістю розвитку та перебігу захворювання нервової системи; 7) складністю комплексу перенесених у минулому захворювань та травми та наявного в даний час поєднання нервово-психічних, соматичних та інших захворювань; 8) віком хворого, що накладає нерідко своєрідний відбиток на перебіг захворювання нервової системи (наприклад, перебіг судинних захворюваньз віком прогресує); 9) недоурахуванням здатності до хорошої реституції та компенсації порушених функцій; 10) неповнотою обстеження та неправильним застосуванням методів дослідження.
Для уточнення характеру та ступеня вираженості порушень функцій нервової системи нерідко необхідно, окрім ретельного неврологічного обстеження, застосування спеціальних методів дослідження: електроенцефалографія, електроміографія, рентгенографія, артеріальна осцилографія, капіляроскопія, електродіагностика та хронаксія, психологічне дослідження; аналіз спинномозкової рідини, обмін речовин, біохімія крові та ін. Для своєчасного розпізнавання тромбоемболічних станів велике значеннямає визначення функцій системи згортання крові. З цією метою вивчають коагулограмму. Особливу важливість мають такі показники коагулограми як кількість тромбоцитів, толерантність плазми до гепарину, кількість фібриногену і протромбіну, фібринолітична активність плазми. Комплекс цих показників дає правильне уявлення про стан системи згортання крові. Визначенню активності ревматичного процесу допомагає дослідження білків крові методом електрофорезу, мукополісахаридів, глікопротеїдів та ін.
При гіпертонії, атеросклерозі має значення визначення катехоламінів крові.
За допомогою рентгенологічного дослідження уточнюється морфологічний та функціональний діагноз. При цьому має значення комплекс клініко-рентгенологічних даних. Рентгенологічне дослідження є особливо важливим при експертизі працездатності захворювань головного мозку та його оболонок, зокрема при наслідках черепно-мозкової травми. Навіть таке питання, як розмір дефекту черепа, не може бути вирішене без рентгенографії. Іноді самий факт наявності такого дефекту встановлюється тільки рентгенографічно. Ще більше значення для експертизи працездатності має виявлення металевих сторонніх тіл та кісткових уламків, розташованих інтракраніально. Уточнення цих питань впливає встановлення безстрокової третьої групи інвалідності (виражений анатомічний дефект). При скаргах хворих на завзятий головний біль, особливо в поєднанні з анамнестичними даними про численні осколкові позачерепні поранення або контузії, рентгенографію черепа роблять, щоб не пропустити наявність інтракраніально розташованих сторонніх тіл, можливість проникнення яких у порожнину черепа іноді буває непомітною для.
При рентгенографії черепа іноді виявляються зміни, пов'язані з порушенням ліквородинаміки. У цих випадках на рентгенограмах внаслідок гіпертензійного впливу на кістки черепа видно витончення кісток склепіння, посилення пальцеподібних втискань, розтягнення або ущільнення швів і зміни турецького сідла (поглиблення дна ямки, декальцинація - витончення спинки сідла або її випрямлення та нахил допереду) борозен, особливо борозен венозних синусів. Чим важчий і триваліший процес, тим різкіше виявляються наслідки гіпертензійного впливу. При краніостенозі малюнок швів нівелюється і на цьому фоні виявляється посилення пальцеподібних вдавлень та гіпертензійного характеру зміни турецького сідла. За порушення внутрішньочерепного венозного кровообігу на рентгенограмах черепа відзначається посилення судинного малюнка. Важливе значення має виявлення на рентгенограмах шийної частини хребта остеофітів в області унковертебральних зчленувань, оскільки патологія шийних хребців може вести до стенозу хребетної артерії з минущими. неврологічними порушеннями. Здавлюючи атероматозно змінену, інколи ж і здорову хребетну артерію і дратуючи її периартеріальне сплетення, остеофіти можуть викликати тимчасові чи стійкі порушення кровопостачання мозку. Одним із найбільш характерних проявів стенозу сонних та хребетних артерій на шиї є транзиторні порушення мозкового кровообігу. За наявності остеофітів такі явища можуть виникати при поворотах і нахилах голови, розгинанні та згинанні шиї, оскільки при цьому стискаються хребетні артеріїі кровотік у них зменшується, а це зумовлює відповідну клінічну картину.
За допомогою цього при пухлинах головного мозку виявляються як загальні, так і місцеві зміни кісток черепа.
Загальні зміни кісток черепа розвиваються внаслідок тривалого підвищення внутрішньочерепного тиску, що спостерігається при пухлинах головного мозку. Характер і ступінь розвитку цих змін в основному залежать від розташування пухлини та її ставлення до лікворних шляхів та великої мозкової вені Галена.
Коли пухлина, що швидко росте, розташовується по ходу лікворних шляхів (III шлуночок, сильвієв водогін, IV шлуночок), поступово розвивається вторинна оклюзійна водянка і як наслідок її з'являються зміни з боку склепіння і основи черепа. На ряді рентгенограм, вироблених в одного і того ж хворого протягом декількох тижнів або місяців, спостерігається поступово розвивається стоншення кісток склепіння черепа (загальний остеопороз), сплощення його основи, згладженість базального кута, а також укорочення та витончення спинки турецького сідла, аж до повного її руйнування. Дно турецького сідла заглиблюється, іноді спостерігається його руйнація. Пазуха основної кістки стискається. Поруч із цими змінами виявляється остеопороз, котрий іноді деструкція передніх і задніх клиноподібних відростків.
При підвищенні внутрішньочерепного тиску, що повільно розвивається, визначається здебільшого симетричне розширення нормально преформованих отворів основи черепа, а саме зорових нервів, круглих, овальних і рваних отворів, внутрішніх слухових проходів Нерідко спостерігається також витончення краю великого потиличного отвору. У стадії хвороби, що далеко зайшла, особливо при субтенторіальних пухлинах, відзначається остеопороз вершин обох пірамід. Розвиток остеопорозу вершини лише однієї піраміди на боці пухлини спостерігається при розташуванні її біля основи скроневої часткимозку.
При виражених явищах підвищення внутрішньочерепного тиску в молоді й особливо в дітей віком виявляється також розбіжність черепних швів; вони розтягнуті і сяють. Як наслідок посиленого тиску мозкових звивин на склепіння черепа малюнок пальцевих вдавлень та гребенів посилюється. Ці зміни здебільшого виявляються при субтенторіальних пухлинах. При великих супратенторіальних пухлинах, розташованих по середній лінії, нерідко також спостерігаються різко виражені загальні ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску з боку кісток склепіння явища значного розходження черепних швів.
Внаслідок викликаних пухлиною порушень у мозковому кровообігу в черепі нерідко відзначається дифузне розширення каналів вен дипло. Воно іноді буває рівномірно виражене обох половинах черепа. Широкі канали диплоїчних вен на рентгенограмах виявляються у вигляді маловивих, коротких, що прямують до одного центру борозен. Ямки пахіонових грануляцій та венозні випускники при утрудненні кровообігу також змінюють свій вигляд. Вони значно розширюються та поглиблюються.
Виявлені на знімках загальні зміникісток черепа при підозрі на пухлину мозку підтверджують її наявність, але з дають вказівок на локалізацію.
Для топічної діагностики важливе значеннямає виявлення на рентгенограмах місцевих змін, викликаних зіткненням пухлини безпосередньо з кістками черепа чи відкладенням у ній вапняних включень.
Місцеві зміни кісток склепіння та основи черепа при пухлинах мозку на рентгенограмах виявляються у вигляді локальних гіперостозів, узур, вогнищ патологічного звапніння всередині пухлини або по периферії її та посиленого розвитку борозен судин, що беруть участь у кровопостачанні пухлини.
Локальні зміни в кістках черепа (гіперостози, осередки деструкції) найчастіше спостерігаються при арахноїдендотеліомах. Виявлення цих змін кістках черепа має значення як визначення точної локалізації пухлини; у деяких хворих ці зміни дають можливість судити про ймовірну її гістологічну структуру.
Б. Г. Єгоров з 508 хворих з арахноїдентеліомами у 50,2% з них виявив різні місцеві зміни в кістках склепіння та основи черепа. К. Г. Теріан при арахноїдендотеліомах виявив наявність гіперостозів безпосередньо біля місця зіткнення цих пухлин з кістками черепа у 44% хворих. І. Я. Раздольський спостерігав локальні зміни в кістках черепа у 46% хворих з арахноїдендотеліомами. Наші дані показують, що при ретельному рентгенологічному дослідженні черепа місцеві зміни в його кістках визначаються у 70-75% хворих з арахноїдентеліомами, особливо при локалізації їх на підставі черепа.
Гіперостози кісток черепа (ендостози, екзостози) на рентгенограмах виявляються у вигляді різної форми та величини обмежених ущільнень. Вони нерідко визначаються в малих крилах основної кістки, в області яких часто локалізуються арахноїдендотеліоми. Іноді гіперостози виявляються також в області горбка турецького сідла та ольфакторної ямки. Виражені гіперостози у формі голчастого періоститу виявляються головним чином при арахноїдендотеліомах склепіння черепа і можуть поширюватися на досить великі ділянки кістки.
За наявності гіперостозів та узур у диференціальній діагностиці слід мати на увазі не тільки арахноїдентеліоми, а й захворювання самих кісток черепа, як, наприклад, доброякісні та злоякісні пухлини, локалізовану фіброзну дисплазію, сифіліс та туберкульоз.
Місцеві зміни кісток не виявляються на краніограмах при розташуванні арахноїдендотеліом далеко від склепіння та основи черепа. Місцеві деструктивні зміни кістках черепа найчастіше виявляються при пухлинах мозкового придатка. Вони спостерігалися нами у 97,3% із 355 хворих з пухлинами гіпофіза. При внутрішньосідельних пухлинах ці зміни виражаються в чашоподібному розширенні турецького сідла, руйнуванні його дна, випрямленні спинки, її деструкції, піднесеності та підритості передніх клиноподібних відростків. Наявність двоконтурності дна турецького сідла зазвичай свідчить про нерівномірність зростання пухлини.
Виявлене на прицільних знімках і томограмах турецького сідла більше звуження однієї з половин основної пазухи свідчить про переважне напрям зростання пухлини у бік.
Детальне вивчення деяких особливостей патологічних змін кісткового кістяка турецького сідла дає можливість імовірно висловитися на користь тієї чи іншої гістологічної структури внутрішньосідельної пухлини.
При еозинофільних аденомах, що супроводжуються здебільшого акромегалічним синдромом, турецьке сідло зазвичай чашоподібно розширено, поглиблено та збільшено у переднезадньому розмірі. Спинка його різко випрямлена, відхилена назад і різко розріджена. Поряд з цим відзначається також значне збільшення розмірів пазух повітроносних черепа і підвищена їх пневматизація. Такі зміни турецького сідла і придаткових порожнин носа спостерігалися нами у 82% хворих з еозинофільними аденомами гіпофіза. При хромофобних і базофільних аденомах визначаються лише виражені по-різному деструктивні зміни турецького сідла.
Диференціальна діагностика між цими двома групами пухлин не може бути проведена без аналізу клінічної картини захворювання та вивчення очного дна, поля та гостроти зору хворого, що досліджується.
За характером руйнувань турецького сідла можна також імовірно судити про надсідневу, навколосідневу, позатижневу і спереду локалізації пухлини.
При надсідельній пухлині спинка турецького сідла нахилена допереду, зруйнована та вкорочена. Передні клиноподібні відростки відхилені вниз і зруйновані. Дно турецького сідла здавлене, просвіт пазухи основної кістки зменшено.
При навколосідельної пухлини (пухлина скроневої частки, пухлина оболонок) спостерігається переважно одностороннє руйнування турецького сідла з того боку, де ця пухлина розташовується. У цих випадках на краніограм часто визначається деструкція частини спинки турецького сідла, яка іноді поєднується з одностороннім руйнуванням переднього клиноподібного відростка.
При позадусідневої пухлини спинка турецького сідла віддавлена допереду. Задні клиноподібні відростки укорочені та зруйновані. Іноді спостерігається деструкція блюменбахового схилу. При подальшому зростанні пухлини в результаті стискання сильвієвого водопроводу та розвитку гідроцефалії з'являються вторинні зміни турецького сідла, характерні для хронічного підвищення внутрішньочерепного тиску.
Попередньосідневі пухлини викликають руйнування передніх клиноподібних відростків і деструкцію турецького сідла того чи іншого виду. Ці пухлини виявляються на рентгенограмах завдяки наявності гіперостозів в ділянці ольфакторної ямки або ділянці малих крил основної кістки.
У деяких випадках пухлини розвиваються в пазусі основної кістки та проростають у турецьке сідло знизу. При цій локалізації пухлин порожнина турецького сідла різко звужується, дно або вигинається догори, або руйнується. Просвіт пазухи основної кістки не диференціюється. Найчастіше у цій галузі розвиваються краніофарингіоми - пухлини, що виходять з кишені Ратке, та злоякісні пухлини основи черепа. Характерним для краніофарингіом є відкладення вапна в оболонці пухлини або всередині її кістозного вмісту.
Відкладення вапна є однією з найважливіших локальних рентгенологічних ознак пухлин головного мозку. Наявність цієї ознаки дає можливість не тільки встановити локалізацію пухлини, але іноді правильно визначити її гістологічну природу. Відомо, що такі нормально преформовані утворення, як шишкоподібна залоза, судинні сплетення бічних шлуночків, великий серповидний відросток, тверда мозкова оболонка, пахіонові грануляції, у деяких людей звапніються і в фізіологічних умовах. Особливо часто, не менше ніж у 50-80% здорових людей, спостерігається звапніння шишковидної залози Зміщення її пухлиною мозку має велике діагностичне значення. Під впливом росту пухлини звапніння шишкоподібна залоза, як правило, зміщується від середньої лінії в протилежну від пухлини сторону.
Різні фізіологічні звапніння необхідно диференціювати від відкладень вапна в пухлинах мозку. Внутрішньопухлинні відкладення вапна можуть мати гомогенний характер. Іноді вони виявляються у вигляді лінійних тіней, окремих аморфних глибок або дрібноточкових вкраплень. У деяких пухлинах, наприклад в арахноїдендотеліомах, вапно відкладається тільки в їх оболонці, що дає відоме уявлення про розміри цих новоутворень. Іноді при тривалому спостереженні за хворим вдається побачити на рентгенограмах звапніння пухлини, що наростає.
Найчастіше вапно відкладається в арахноїдендотеліомах. Вона визначається в них у вигляді лінійних звапнінь, що оздоблюють їх периферію, а іноді у вигляді точкових вкраплень, розташованих усередині пухлини. Набагато рідше вапняні включення визначаються у внутрішньомозкових пухлинах нейроектодермального походження. Найчастіше ми виявляли їх в олігодендрогліомах. Вапно у цих пухлинах зустрічається у вигляді лінійних, місцями зливаються між собою утворень. Такої ж форми звапніння зрідка спостерігаються при астроцитомах. Тому відрізнити їх характером звапніння від олигодендроглиом зазвичай неможливо.
Характерне відкладення вапна спостерігається у краніофарингіомах. По периферії цих пухлин вапно відкладається як линеиных чи пластинчастих утворень, а товщі пухлини - як різної величини аморфних брил. Наявність такого роду звапнінь при обліку їхньої локалізації дозволила нам у 28 з 32 хворих з краніофарингіомами встановити правильний діагноз. При диференціальній діагностиці слід враховувати, що аналогічного характеру звапніння можуть також спостерігатися при холестеатомах.
Слід пам'ятати, що відкладення вапна визначається у пухлинах, а й у патологічних процесах непухлинної природи, наприклад цистицерках мозку, мозкових рубцях і тривало існуючих запальних осередках. Диференціальна діагностика в цих випадках між пухлинними та непухлинними захворюваннями мозку на підставі даних краніографії утруднена.
Відкладення вапна, як правило, спостерігається також при хворобі Штурге-Вебера. Характерний малюнок тонких подвійних смужок вапна, розташованих по поверхні мозку, в його корі, дозволяє легко відрізняти ці звапніння від тих, які спостерігаються при різних пухлинах мозку.
Посилення судинного малюнка кісток черепа у деяких випадках є патогномонічною ознакою пухлин мозку. При арахноїдендотеліомах на краннограмах нерідко виявляється характерний для цих пухлин своєрідний малюнок борозен гілок оболонкових артерій, що беруть участь у їхньому харчуванні. У цих випадках на обмеженій ділянці склепіння черепа виявляються нерівномірно розширені, короткі судинні борозни, що переплітаються між собою. На технічно добре виконаних рентгенограмах в цих випадках іноді вдається простежити борозну, що вступає в цей клубок, живить пухлину артеріального стовбура.
При внутрішньомозкових пухлинах переважно на боці пухлини іноді спостерігається дифузне розширення диплоїчних вен кісток черепа, що виникає внаслідок венозного застою.
При пухлинах задньої черепної ямки (субтенторіальних) важливими рентгенологічними ознаками, що сприяють їх розпізнаванню, служить розширення внутрішнього слухового проходу, остеопороз, деструкція вершини піраміди, а також виявлення внутрішньопухлинних звапнінь. Рівномірне розширення внутрішнього слухового проходу найчастіше спостерігається при невриномі. слухового нерва. При оцінці цього симптому слід враховувати, що розширення слухового проходу спостерігається також при непухлинних процесах, наприклад, при внутрішній водянці та обмеженому арахноїдиті.
Найбільш характерною краніографічною ознакою пухлини області мосто-мозочкового кута є деструкція вершини піраміди. Її руйнація спостерігається як за доброякісних, і при злоякісних пухлинах цієї області. При злоякісних новоутворенняхруйнування вершини піраміди відбувається швидше і виражено різкіше, ніж при доброякісних пухлинах.
Цінним краніографічним ознакою пухлин мозочка служить витончення краю великого потиличного отвору за пухлини.
Топічну діагностику субтенторіальних пухлин сприяють іноді виявляються в них на рентгенограмах звапніння. Вогнища вапна найчастіше визначаються в холестеатомах та гліомах мозочка.
У тих хворих, у яких дані клінічного обстеженнята дані краніографії виявляються недостатніми для діагнозу пухлини головного мозку та її локалізації, вдаються до контрастного рентгенологічного дослідження лікворних просторів головного мозку та його судин.
Сторінка 36 з 51
Рентгенографія черепа та хребта.
Рентгенографію черепа застосовують при внутрішньочерепних захворюваннях, травмах голови, захворюваннях кісток черепа, рентгенографію хребта – при патологічних змінах у хребцях, їх зчленуваннях, зв'язковому апараті.
Знімки роблять у двох проекціях – у фас та профіль. На краніограмі звертають увагу на контури і розміри черепа, черепні шви (розбіжність, звапніння), джерельця (раннє або пізнє закриття), розвиток судинних борозен, вираженість пальцевих втисків, контури турецького сідла, клиноподібних відростків, пірамідки скроневої кістки, придатків. При аналізі краніограм враховують вікові особливостібудови кісток черепа дитини (рис. 62).
Товщина кісток черепа в дітей віком менше, ніж в дорослих. Повністю велике тім'ячко закривається до 1 року 4 міс. Кістки черепа податливі та пластичні. Чим молодша дитина, тим різкіше виражена податливість кісток. Пальцеві вдавлення (відбитки звивин) у дітей віком до 1 року відсутні. Вони з'являються після року. Посилення малюнку пальцевих вдавлень та судинних борозен спостерігається при підвищенні внутрішньочерепного тиску.
За допомогою краніограми встановлюють уроджені дефектикісток черепа, рання розбіжність або зарощення черепних швів, каліцтво мозку, гідроцефалію, мікроцефалію, травматичні пошкодження, кальцинати, при невриномах VIII нерва - розширення внутрішнього слухового проходу, при пухлинах гіпофіза, краніофарингіомі - руйнування турецького сідла.
На рентгенограмах хребта виявляються вроджені аномаліїрозвитку хребта: шийні ребра, незарощення дужок хребців - spina bifida (частіше в області I крижового хребця), деструкція тіл хребців при туберкульозному спондиліті. При деформуючий спондилоартроз визначається розростання суглобових поверхонь, при остеохондрозі - розростання хрящових поверхонь.
Мал. 62 Рентгенограми черепа у прямій (а) та бічній (б) проекціях. 
Мал. 63. Схема пневмовентрикулограми.
Дітям молодшого віку, яких важко фіксувати, перед краніографією роблять клізму з 2% розчину хлоралгідрату у віковій дозі. Перед рентгенографією нижньогрудного, поперекового, крижового відділів хребта виробляють очисну клізму.
Контрастні методи дослідження.
Контрастні методи дослідження широко застосовують у клініці для уточнення діагнозу при різних захворюванняхголовного та спинного мозку. До контрастних методів дослідження належать пневмоенцефалографія, вентрикулографія, мієлографія та ангіографія.
Пневмоенцефалографія є цінним діагностичним методом дослідження при захворюваннях нервової системи. Повітря, введене в субарахноїдальний простір спинного мозку, заповнює ліквороносні щілини, цистерни, шлуночки, які стають видимими на краніограмах. Рентгенологічне зображення підпаутинних просторів та шлуночків мозку добре вивчено. При захворюваннях головного мозку, що супроводжуються зміщенням мозкової тканини (пухлина, абсцес, гематома, туберкулома, гумма), топографія та форма шлуночків мозку змінюються, що виявляється на пневмоенцефалограмі (рис. 63).
Перед пневмоенцефалографією напередодні на ніч призначають очисну клізму. Увечері та вранці дають фенобарбітал у дозі, що відповідає віку. Вранці роблять клізму з 2% розчину хлоралгідрату (дітям до 1 року – 10 – 15 мл, потім додаючи по 5 мл на рік життя, але не більше 50 – 60 мл дітям старшого віку).
У деяких випадках дітям молодшого віку замість хлоралгідратної клізми дають наркоз. Дорослим та дітям старшого віку пневмоенцефалографію виробляють у положенні сидячи з дещо нахиленою допереду головою та зігнутими у колінних та тазостегнових суглобахногами. Виконують звичайну люмбальну пункцію двома голками між остистими відростками хребців (L2-L3 та L-4-L5). Через нижню голку виводиться цереброспінальна рідина, через верхню вводиться повітря. Після вимірювання тиску цереброспінальної рідини повільно за допомогою мандрена випускають її з нижньої голки і збирають її в спеціальну градуйовану пробірку для вимірювання загальної кількості. Для запобігання ліквородинамічних порушень рідину виводять дрібними порціями. Після виведення 5-10 мл рідини повільно вводять 10-15 мл повітря, потім знову виводять рідину і вводять повітря; повторюють це у зазначеній послідовності до 3-4 разів. Цереброспінальну рідину виводять на 10 - 20 мл менше, ніж вводять повітря. Дітям старшого віку вводять до 70 – 80 мл повітря, молодшим – до 40 – 50 мл, дорослим – 100-120 мл.
Дітям раннього віку пневмоенцефалографію можна робити у горизонтальному положенні їх тіла однією голкою. Беруть першу порцію цереброспінальної рідини (3-4 мл) і через ту саму голку повільно вводять 7-10 мл повітря, потім все повторюють. Під час пневмоенцефалографії для рівномірного розподілу повітря субарахноїдальними просторами і порожнинами голову дитини згинають допереду, потім кзади, ліворуч і праворуч:
Пневмоенцефалографію без виведення цереброспінальної рідини роблять у випадках високого внутрішньочерепного тиску, обумовленого об'ємним процесом, або при підозрі на гематому після черепно-мозкової травми. Хворого слід посадити перед рентгенівським екраном у вертикальному положенні. Виробляють люмбальну пункцію і, не випускаючи цереброспінальної рідини, вводять по 1 мл повітря протягом хвилини – всього 5 – 7 мл. Потім роблять рентгенівські знімки, після чого знову повільно вводять 6 - 8 мл повітря і знову роблять знімки. Всього можна вводити до 25 мл повітря. Зазвичай роблять чотири рентгенівські знімки.
Під час виробництва пневмоенцефалографії може виникнути біль голови різної інтенсивності; іноді з'являються нудота, блювання. Під час блювання підшкірно вводять кофеїн. Якщо виникають збліднення, оглушений стан, аритмія пульсу та порушення дихання, то пневмоенцефалографію припиняють. Хворому дають кисень і вводять кордіамін. Протягом перших 3 - 5 днів після пневмоенцефалографії можуть спостерігатися головний біль, сонливість, підвищення температури до 39 ° С. У цих випадках застосовують дегідратаційну терапію (сечогінні препарати - парентерально, гіпертонічні розчини внутрішньовенно), антипіретики (амідопірин, анальгін внутрішньо та внутрішньом'язово).
Показання до пневмоенцефалографії: пухлини, абсцеси, кісти, туберкуломи, гуми, ехінококи; епілепсія, особливо травматична; наслідки запальних процесів головного мозку та його оболонок (арахноїдит) без симптомів оклюзії лікворних шляхів.
Протипоказання до пневмоенцефалографії: блокада ліквороносних шляхів (при якій пневмоенцефалографія може призвести до тяжких ускладнень внаслідок вклинення стовбурового відділу мозку у великий потиличний отвір або отвір мозочкового шатра); локалізація пухлини та інших патологічних процесіву задній черепній ямці; оклюзійна форма гідроцефалії; пухлини скроневої частки; підвищення внутрішньочерепного тиску з вторинними симптомами усунення стовбура головного мозку; різке зниженнязору (0,1 і нижче).
Вентрикулографія заснована на введенні повітря або контрастних препаратів безпосередньо у шлуночки мозку. На краніограмах виходить зображення лише шлуночків мозку.
Ангіографія- рентгенографія судин мозку після введення в них контрастної речовини (рис. 64). Ангіографія є важливим методом діагностики дослідження. Мета ангіографії – уточнити локалізацію патологічного вогнища, з'ясувати його природу та характер. За допомогою ангіографії діагностуються різні судинні поразкиголовного мозку, аномалії розвитку мозкових судин, ангіоми, аневризми, пухлини Сутність методу полягає в тому, що в артеріальне русло вводять контрастну речовину (торотраст, діотраст, уротраст, верографін та ін), яка в момент проходження судинами робить їх видимими на краніограмі. Ангіографія дозволяє вивчати зображення артерій, вен, венозних синусів, їхнє розташування, просвіт, стан колатерального кровообігу, швидкість проходження контрастної речовини.
Серійна рентгенографія дозволяє вловити кілька етапів проходження контрастної речовини через судинну систему мозку. На першій ангіограмі фіксується проекція артерій, на другій – капілярів, на третій – вен та венозних синусів. Знімки зазвичай роблять у двох проекціях – профільній та фасній.
Нормальні артеріограми характеризуються певним судинним малюнком. Слід враховувати анатомо-фізіологічні особливості судинної системиновонародженого; калібр артерій має більше калібру вен. У дітей молодшого віку він дорівнює 1:1, у дітей старшого віку та дорослих відношення калібрів становить 1:2.
Серед патологічних змін при ангіографії найчастіше виявляються усунення судин, їх випрямлення, зміна форми та калібру, новоутворення судин. Усунення судин відзначається при пухлинах, абсцесах, кісті, туберкульомі. У міру зростання ці утворення зміщують судини мозку. В одних випадках спостерігається випрямлення звичайного судинного вигину, в інших навпаки він виражений більше. Зміни та усунення судин залежать від місця розташування, напрями зростання та розміру об'ємної освіти. Так, при пухлинах лобової частки характерно здавлення гілок передньої та середньої мозкових артерій. При пухлинах скроневої частки частіше буває зміщення та випрямлення середньої мозкової артерії. Пухлини тім'яної частки, розташовані парасагітально, змінюють напрямок гілок передньої мозкової артерії, конвекситальні - середньої мозкової артерії. Дифузне випрямлення судин свідчить про наявність різкої внутрішньої гідроцефалії. Обмежене випрямлення судин частіше зустрічається при пухлинах, кістах.
Мал. 64 Схеми ангіографій 
Новоутворення судин на краніограмах проявляється розширенням просвіту судин та патологічним розвитком мережі колатералей. Ці зміни спостерігаються найчастіше при пухлинах оболонок головного мозку. Найбільш типові звивисті, на зразок петлистого клубка, дрібні судини, що нагадують голову медузи. Одночасно відзначається значне розширення вен диплое. Зміну форми судин, яка може бути пов'язана з пошкодженням або захворюванням судинної стінки, виявляють при аневризмах та ангіомах.
При каротидній ангіографії контрастну речовину вводять у судинне русло загальної сонної артерії або окремо зовнішньої та внутрішньої. сонних артерійна боці вогнища. Існують два методи введення: закритий пункційний (транскутанний), тобто шляхом пункції судин через шкіру, і відкритий при оголенні артерій хірургічним шляхом.
У дитячій практиці найчастіше застосовують закритий пункційний метод. Дітям молодшого віку ангіографію виробляють під наркозом через маску або інтратрахеально, старшим дітям та дорослим під місцевим знеболенням. У артеріальне русло вводять контрастну речовину торотраст у дозі, що відповідає віку, тобто 10 – 15 мл. Момент введення контрастної речовини є надзвичайно важливим, що забезпечує успіх ангіографії. Він має бути узгоджений у часі з виготовленням знімків. Усю кількість контрастної речовини безперервно вводять зі швидкістю приблизно 3 мл за хвилину. Після введення % усієї кількості контрастної маси роблять перший знімок, при цьому продовжують вводити контрастну речовину. Через 2 с роблять другий знімок, через 2 - 3 с - третій. Після ангіографії призначають постільний режим протягом 3 - 5 днів. До важких, але дуже рідкісних ускладнень при ангіографії належать минущі парези, паралічі, короткочасні судоми.
Показання до ангіографії: пухлини, абсцеси, кісти, туберкульоми мозку, аневризми та вроджені вадирозвитку мозкових судин різного походження, пізній період черепно-мозкової травми, коли є змішання судин внаслідок рубцевих змін з утворенням кіст.
Протипоказання до ангіографії: загальне важкий стандитини пухлини шлуночків мозку.
Для топічної діагностики захворювань спинного мозку та його оболонок застосовують контрастну мієлографію. Сутність методу полягає у визначенні блокади підгірутинного простору спинного мозку шляхом введення у велику цистерну за допомогою субокципітальної пункції різних контрастних речовин – майодилу та ін. Останнім часомуспішно впроваджена у практику ізотопна мієлографія (133Хе). За допомогою мієлографії можна визначити рівень ураження спинного мозку, диференціювати пухлинні захворювання від інших уражень спинного мозку. У дитячій практиці мієлографію застосовують рідко.
Рентгенографія черепа
Суть методу:рентгенографія черепа ( краніограма) дозволяє оцінити стан 3 груп складових його кісток: кісток склепіння черепа, нижньої щелепиі кісток обличчя. Череп є настільки складною анатомічною структурою, що всебічне його вивчення вимагає виконання кількох рентгенівських знімківу різних проекціях. Основа черепа (його нижня частина) при звичайному знімку черепа не досліджується.
Показання до дослідження:деформація та зміна розмірів черепа, черепно-мозкові травми, загальномозкові симптоми (головний біль, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску та ін.), неврологічна симптоматика, ендокринні та обмінні порушення.
Проведення дослідження:знімки виконуються в кількох проекціях при абсолютно нерухомій голові (інакше картина буде змащена, і встановити діагноз виявиться неможливим). Для зручності пацієнта та створення умов для нерухомості голови під час дослідження використовують прокладки з пінопласту, мішечки з піском та фіксуючі пов'язки. У переважній більшості випадків при первинному рентгенологічному дослідженні черепа (краніографії) достатньо оглядових знімків у бічній та прямій проекціях. При необхідності виготовляються знімки в інших проекціях, прицільні знімки орбіт, пірамід скроневих кісток, турецького сідла та ін.
У зону опромінення не повинні потрапляти металеві предмети, включаючи окуляри, зубні протези та прикраси.
Протипоказань та побічних ефектів при проведенні рентгенографії черепа немає. Обмежень частоти застосування цього методу діагностики немає - виконується в міру необхідності і за наявності патологій.
Підготовка до дослідження:не вимагається.
Розшифровка результатів дослідження:основна увага при аналізі звертається на загальну форму та розміри черепа, межі окремих кісток, їх структуру та товщину, рельєф зовнішніх та внутрішніх поверхонь, судинний малюнок, стан швів між кістками, отвори черепного скелета, глибину черепних ямок, турецьке сідло. Найбільша кількістьдіагностичних відомостей можна отримати при бічній краніографії. Так, наприклад, навіть оглядова краніограмадозволяє виявити вроджені аномалії розвитку черепа, а також збільшення розмірів, ерозії або остеопорозу турецького сідла, обумовлені підвищенням внутрішньочерепного тиску або розвитком пухлини гіпофіза, що веде до серйозної ендокринної патології. Крім того, підвищення внутрішньочерепного тиску може супроводжуватися появою характерних знаків («пальцевих втискань»), схожих на сліди, що залишаються від кінчиків пальців на внутрішньої поверхнікісток склепіння черепа.
При цьому треба пам'ятати, що утворення, що складаються з м'яких тканин (абсцеси, пухлини), як і тканини головного мозку, не візуалізуються на рентгенограмах, але можуть бути опосередковано визначені змінами окремих кісток черепа.
Також за краніограмами можна виявити зміни кісткових структур, характерні для метаболічних порушень(наприклад, акромегалії, мієломної хворобиабо хвороби Педжету).
Повинна проводитися кваліфікованим рентгенологом, остаточний висновок на підставі всіх даних про стан пацієнта виноситься лікарем-клініцистом, який направляв хворого на дослідження, - терапевтом, неврологом, ендокринологом.
Рентгенографія скроневих кісток
Суть методу:Оглядові рентгенограми черепа не дають повного уявлення про стан скроневої кістки, тому для цієї мети використовуються прицільні знімки. На них отримують зображення зовнішнього та внутрішнього слухового проходу, барабанної порожнини слуховими кісточками, напівкружних каналів, різних частинпіраміди і т. д. Для детального вивчення скроневої кістки використовуються різні спеціальні укладання, та виконують їх за клінічними показаннями після аналізу оглядових рентгенограм. Найбільш поширені три прицільні знімки: косий - за Шюллером, поперечний - за Стенверсом і поздовжній - за Майєром.
Показання до дослідження:отит, мастоїдит, травми черепа, інші захворювання.
Протипоказання, наслідки та ускладнення:не виявлено.
Підготовка до дослідження:не вимагається.
Розшифрування результатів дослідженняповинна проводитися кваліфікованим рентгенологом, остаточний висновок на підставі всіх даних про стан пацієнта виноситься лікарем-клініцистом, який направляв хворого на дослідження, - неврологом, отоларингологом, травматологом.
Рентгенографія зубів
Суть методу:рентгенівські дослідження потрібні в різних галузях стоматології (хірургічної, терапевтичної, ортодонтичної). Вони дозволяють:
Визначити розмір та глибину каріозної порожнини, у тому числі у недоступних для візуального огляду місцях;
Оцінити довжину та прохідність кореневого каналу;
Виявити стан оточуючих зуб тканин;
Виявити кісти, одонтому, остеому тощо;
Визначити стан раніше поставлених пломб;
Перевірити розвиток зубів;
Спостерігати розвиток молочних зубів у дітей.
Існують різні види рентгенодіагностики зубів: оглядова, позаротова, внутрішньоротова.
До оглядових рентгенограм можна віднести ортопантомограму- знімок усіх зубів верхньої та нижньої щелепи, а також носової та гайморової порожнин, скронево-нижньощелепних суглобів. Це велике оглядове зображення стану зубощелепної системи, яке часто потрібне на першому прийомі.
Внутрішньоротові(прицільні, інтраоральні рентгенограми зуба, ІРЗ) знімки зубів - найпоширеніший і безпечний вигляддослідження з усіх методів променевої діагностики у стоматології. Ці знімки становлять чи не 80% усіх досліджень у стоматології та близько 45% усіх рентгенівських знімків, дають достатньо детальну інформацію, дозволяючи лікарю виявити наявні каріозні порожнини, оцінити загальний стан зуба та навколишнього його кісткової тканини, стадію розвитку зубів, що ростуть, а також простежити в динаміці стан зубів і щелепної кістки.
Позаротова рентгенографіятакож відображає стан зубів, але вона більшою мірою націлена на дослідження стану щелепи та черепних структур. Такі знімки не дають такої детальної картини, як внутрішньоротова рентгенографія, і тому не використовуються в діагностиці карієсу або захворювань окремих зубів. Їх застосовують для динамічного спостереження за зростанням та розвитком щелеп у взаємовідносинах із зубами, а також для виявлення потенційних порушень у взаємоположенні зубів, щелеп та скронево-нижньощелепної або інших кісткових структур лицьового скелета.
Показання до дослідження:захворювання кісток обличчя та нижньої щелепи, захворювання зубів, больові синдроми в області обличчя (наприклад, при невралгії трійчастого нерва), болі в ротової порожнини, болі в зубах, карієс, пухлини щелепи та ротової порожнини, травми обличчя або зубів.
Проведення дослідження:залежно від методу виконання знімків виконується стоячи або сидячи, плівка може поміщатись у рот.
Протипоказання, наслідки та ускладнення:не рекомендується вагітним жінкам, особливо на ранніх термінах, незважаючи на всю безпеку процедури для плоду, що розвивається.
Підготовка до дослідження:не вимагається.
Розшифрування результатів дослідженняповинна проводитися кваліфікованим рентгенологом, остаточне висновок на підставі всіх даних про стан пацієнта виноситься лікарем-клініцистом, який направляв хворого на дослідження - стоматологом, протезистом (ортодонтом), отоларингологом, травматологом, неврологом, щелепно-лицьовим хірургом.
Рентгенографія ока
Суть методу:рентгенографія ока проводиться при підозрах на переломи кісток очної ямки, запальних процесах у ній, пухлинах, за наявності стороннього тіла в оці та інших випадках. Процедура проводиться так само, як і рентгенологічні дослідження інших областей тіла, але випромінювання в цьому випадку використовується спрямовано і незначно впливає на організм в цілому. Рентгенографія ока обов'язково має проводитися у двох проекціях, оскільки цей вид дослідження є відображенням тривимірного зображення на площині. Тому наочне уявлення про просторове розташування об'єктів можливе лише при порівнянні двох або більше знімків.
Показання до дослідження:
Свіже поранення очного яблука та сусідніх областей;
Травма очної ямки;
Удар (контузія) ока;
Дегенеративні та запальні зміни ока, які можуть бути пов'язані з присутністю в оці стороннього об'єкта;
Випадково виявлені сліди старого поранення у здоровому оці.
Проведення дослідження:дослідження не потребує попередньої підготовки. Необхідно лише зняти металеві предмети, які можуть опинитися в проекції досліджуваної області: такі як сережки, шпильки, гумки для волосся, обручі тощо.
На першому етапіпроводиться рентгенографія черепа у двох проекціях - прямий та бічний (див. вище). Якщо в районі очної ямки виявляються великі уламки або множинні дрібні елементи, то переходять до другого етапу.
На другому етапівиконується безскелетний оглядовий знімок, який виконується у бічній проекції. Голова пацієнта при цьому повернена вгору таким чином, щоб середня площина, що розділяє тіло на ліву та праву половини (сагітальна площина), знаходилася під кутом 45° до столу. У таких умовах виходить досить чітке зображення повік, рогівки та переднього відділу очного яблука.
Для виявлення розташування сторонніх тіл в області ока використовуються також різні контактні методики, принцип яких ґрунтується на застосуванні індикаторів, які розміщуються перед проведенням рентгенографії безпосередньо на уражене око. Найбільшого поширення набув метод Комберга-Балтіна, який дозволяє визначити розташування стороннього тіла з точністю до одного - двох міліметрів. Індикаторний протез має вигляд контактного скла, на яке нанесено чотири свинцеві мітки, що служать орієнтирами при подальших розрахунках.
Протипоказання, наслідки та ускладнення:не виявлено.
Підготовка до дослідження:не вимагається. Розшифрування результатів дослідженняповинна проводитися кваліфікованим рентгенологом, остаточний висновок на підставі всіх даних про стан пацієнта виноситься лікарем-клініцистом, який направляв хворого на дослідження, - у даному випадкуокулістом.
Рентгенографія очниці
Ока є складною кістковою структурою, що захищає око. За формою вона нагадує усічену чотиригранну піраміду. У її вершини знаходиться отвір для зорового нервата очної артерії. По краях зорового отвору прикріплюються 4 прямі м'язи, верхній косий м'яз і м'яз, що піднімає верхню повіку. Стінки очних ямок складені багатьма лицьовими кісткамита деякими кістками мозкового черепа. Зсередини стінки вистелені окістям. На оглядових знімках черепа на фоні очної ямки визначається світла вузька верхня очнична щілина, а під входом в очницю - круглий отвір, через який виходить підочноямковий нерв. Отвір каналу зорового нерва (круглий або овальної форми, Діаметром 0,5-0,6 см) на оглядових знімках непомітно; на його дослідження роблять спеціальний знімок, окремо кожної сторони. У складних випадках, при необхідності, використовуються інші способи рентгенологічного дослідження очної ямки: рентгенографія з прямим збільшенням зображення, стереорентгенографія, ксерографія, орбітографія, ангіографія, комп'ютерна томографія.Зазначені методики значно розширюють можливості діагностики хворобливих процесів у очниці. Частина з цих методів описана у відповідних розділах нашої книги («Комп'ютерна томографія», «Рентгеноконтрастні методики»), а частина ознайомлено згадана у цьому розділі у зв'язку з тим, що дані методики є вузькоспеціальними та рідко використовуваними діагностичними методами.
Так, одним із подібних методів, заснованих на рентгеноконтрастуванні очниці, є орбітографія. Сутність методу полягає у введенні в заочний простір ( ретробульбарно, в м'язову воронку) водорозчинних контрастних речовин та наступної рентгенографії очниці. За положенням та формою контрастованої м'язової воронки можна виявити пухлину та визначити її розташування.
Інший спеціальний контрастний метод - венографія очниці. Для цього венозну систему очної ямки через ангулярну або лобову вену заповнюють контрастною речовиною. За зміною розташування верхньої очної вени на рентгенівських знімкахможна судити про наявність та становище новоутворення.
За показаннями може бути використана каротидна ангіографія, при якій контрастну речовину вводять у загальну сонну артерію
Суть методу:процедура проводиться так само, як і рентгенологічні дослідження інших областей тіла, але випромінювання в цьому випадку використовується спрямовано і незначно впливає на організм в цілому.
Показання до дослідження:
Діагностика переломів та захворювань очної ямки;
Виявлення сторонніх тіл очної ямки та очного яблука;
Екзофтальм (випинання або відхилення очного яблука убік);
Порушення здатності очного яблука до зміщення в очницю ( репозиції), що у нормі становить близько 6 мм;
Підозра на пухлини ока, його придатків або анатомічних областей.
Протипоказання, наслідки та ускладнення:не виявлено.
Підготовка до дослідження:спеціальної підготовки не потрібно. Пацієнту потрібно пояснити, що буде зроблено кілька знімків. Обов'язково слід заспокоїти пацієнта, запевнивши, що дослідження безболісне, але може спричинити незручності при укладанні у разі травми обличчя. Перед дослідженням пацієнта просять зняти усі прикраси та металеві предмети.
Розшифрування результатів дослідження: серед виділених ознак важливими можуть бути такі:
при щелепно-лицьовій травмі: переломи найтонших структур очниці - її нижньої стінки та ґратчастої кістки;
при новоутвореннях: збільшення очниці зазвичай вказує на патологію, викликає підвищеннявнутрішньоочного тиску і випинання ока ( екзофтальм). Також до ознак новоутворень відноситься: розширення верхньої очної щілини(найчастіше це пов'язано з судинними аномаліями цієї області, але може бути ознаками менінгіоми очної ямки, внутрішньочерепною патологією - наприклад, пухлини гіпофіза), розширення зорового каналу, руйнування стінок очниці(при інфекціях та пухлинах), локальна чітка зубчастість стінки очниці(при доброякісних новоутвореннях), підвищення щільності кісткової тканини(Метастази остеобластоми, менінгіома гребеня клиноподібної кістки, хвороба Педжета).
NB! Для підтвердження патології очної ямки рентгенографію слід доповнити іншими дослідженнями!
Розшифрування результатів дослідженняобов'язково має проводитися кваліфікованим рентгенологом, остаточний висновок на підставі всіх даних про стан пацієнта виноситься лікарем-клініцистом, який направляв хворого на дослідження, - окулістом, травматологом, неврологом, щелепно-лицьовим хірургом.
Рентгенографія придаткових пазух носа
Навколоносові пазухи розташовані всередині верхньої щелепи, ґратчастої, клиноподібної та лобової кісток і являють собою повітроносні порожнини, вистелені слизовою оболонкою. Коли розшифровка рентгенограм потрібної області утруднена через накладання зображень лицьового скелета, більш детальну інформацію можна отримати за допомогою комп'ютерної томографії , або використовують методи контрастної рентгенографії.
Суть методу:процедура проводиться так само, як і рентгенологічні дослідження інших областей тіла, але випромінювання в цьому випадку використовується спрямовано і незначно впливає на організм в цілому. З метою зниження променевого навантаження іноді замість рентгенографії проводять великокадрову флюорографію, проте на думку ряду авторів флюорограма придаткових пазух носа може мати лише орієнтовний характер.
Показання до дослідження:підозра та наявність гострих та хронічних захворювань придаткових пазух носа (синуситів, гайморитів, фронтитів, етмоїдитів), ускладнень цих процесів, а також при припущеннях про перелом чи зміщення носової перегородки, наявність сторонніх тіл у носових порожнинах, наявність тріщин та переломів кісток, недорозвинення пазух, кістах, пухлинах.
Проведення дослідження:зазвичай – сидячи. Потрібно попередити пацієнта про необхідність зберігати нерухомість під час дослідження.
Протипоказання, наслідки та ускладнення:Звичайна рентгенограма придаткових пазух носа протипоказань немає. Контрастна рентгенографія може бути протипоказана за наявності алергії на йод та йодовмісні препарати (найчастішим контрастом для цього дослідження є йодоліпол, так як даний препаратне викликає подразнення слизової оболонки, а також має антисептичні властивості).
Підготовка до дослідження:для рентгенографії придаткових пазух носа не потрібна спеціальна підготовка. Перед дослідженням пацієнта просять зняти усі прикраси та металеві предмети, що потрапляють у зону опромінення, у тому числі й знімні зубні протези.
Розшифрування результатів дослідження: в нормі навколоносові пазухи рентгенопрозорі та на плівці виглядають чорними. Внаслідок запалення, травми, формування кіст, мукоцеле, гранулематозу та інших патологічних процесів можуть відбутися деформація кісткових стінок пазух, зміна їх слизових оболонок та скупчення рідини або щільних мас у їх порожнинах.
Розшифрування результатів дослідженняповинна проводитися кваліфікованим рентгенологом, остаточне висновок на підставі всіх даних про стан пацієнта виноситься лікарем-клініцистом, який направляв хворого на дослідження, - у цьому випадку отоларингологом (ЛОР).
З книги Стоматологія собак автора В. В. Фролов З книги Відкладення солей. Діагностика та лікування автора Катерина Сергіївна ОльшанськаРентгенографія Незважаючи на широке впровадження комп'ютерної томографії, значущим та інформативним залишається класичне рентгенографічне дослідження. Як правило, у поліклініках його застосовують на етапі скринінгу: простіше, швидше та дешевше зробити рентгенограму
Із книги Медичні дослідження: довідник автора Михайло Борисович ІнгерлейбРентгенографія черевної порожнини Суть методу: черевна порожнина- Це порожнина живота. Цим терміном позначають простір, відмежований зверху діафрагмою, спереду та з боків – м'язами живота або їх сухожильними апоневрозами, ззаду – поперековою частиною хребта та
З книги Повний довідник аналізів та досліджень у медицині автора Михайло Борисович ІнгерлейбРентгенографія черепа Суть методу: рентгенографія черепа (краніограма) дозволяє оцінити стан 3 груп складових його кісток: кісток склепіння черепа, нижньої щелепи та кісток обличчя. Череп є настільки складною анатомічною структурою, що всебічне його
З книги автораРозділ 2 Контрастна рентгенографія Контрастна рентгенографія - це ціла група методів рентгенологічного дослідження, відмінною особливістю яких є використання в ході дослідження рентгеноконтрастних препаратів для підвищення діагностичної
З книги автораp align="justify"> Рентгенографія черевної порожнини Суть методу: черевна порожнина - це порожнина живота. Цим терміном позначають простір, відмежований зверху діафрагмою, спереду та з боків – м'язами живота або їх сухожильними апоневрозами, ззаду – поперековою частиною хребта та
З книги автораРентгенографія грудної клітки Суть методу: є одним із найпоширеніших рентгенографічних досліджень. Застосовується для діагностики патологічних змін грудної клітки, органів грудної порожнини та прилеглих. анатомічних структур. Виконується
З книги автораРентгенографія легень Показання до дослідження: показаннями до проведення рентгенівського дослідження легень можуть бути наступні симптоми: Загальна слабкість, втрата ваги, сухий кашель, кровохаркання, підвищення температури, біль у спині в області легень, а також підозра
З книги автораРентгенографія середостіння Коротка інформація: середостіння – об'ємна освіта, розташоване в центрі грудної клітки, облямоване з боків плевральними порожнинами, знизу – діафрагмою, а зверху – входом до грудної клітки. Середовище анатомічно поділяється на три
З книги автораРентгенографія серця Суть методу: технічно не відрізняється від інших видів рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. Дозволяє оцінити розташування серця, його розміри. Як діагностичний метод рентгенограма серця рідко використовується
З книги автораРентгенографія зубів Суть методу: рентгенівські дослідження потрібні в різних галузях стоматології (хірургічної, терапевтичної, ортодонтичної). Вони дозволяють: визначити розмір та глибину каріозної порожнини, у тому числі в недоступних для візуального.
З книги автораРентгенографія ока Суть методу: рентгенографія ока проводиться при підозрах на переломи кісток очної ямки, запальних процесах у ній, пухлинах, за наявності стороннього тіла в оці та інших випадках. Процедура проводиться так само, як і рентгенологічні
З книги автораРентгенографія очниці Око є складною кістковою структурою, що захищає око. За формою вона нагадує усічену чотиригранну піраміду. У її вершини знаходиться отвір для зорового нерва та очної артерії. По краях зорового отвору
З книги автораРентгенографія кісток тазу Показання до дослідження: кокцигодинія – куприковий больовий синдром; остеомієліт; остеохондропатії; парапроктит; прокталгія – біль у прямій кишці або у задньому проході; рак нирки; родова травма; травма (перелом) кісток
З книги автораРентгенографія хребта Суть методу: рентгенологічне дослідження хребта до сьогодні залишається найчастішим і найпопулярнішим методом діагностики. Це пов'язано, по-перше, з простотою методу, а по-друге, з його дешевизною та більшою доступністю порівняно з
З книги автораРозділ 2 Контрастна рентгенографія Контрастна рентгенографія – це ціла група методів рентгенологічного дослідження, відмінною особливістю яких є використання в ході дослідження рентгеноконтрастних препаратів для підвищення діагностичної
При рентгенодіагностиці захворювань черепа необхідно поряд з глибокими знаннями основ рентгеноанатомії враховувати його вікові, статеві та конституційні особливості, а також анатомічні варіанти та аномалії розвитку кісткових елементів і черепних швів: вставкові - вормієві - кістки, черепицеподібне розташування чешуі. ,6) ділянки витончення кісток склепіння (foramina parietalia permagna), пневматизація крил основної кістки та ін. Це необхідно, з одного боку, для того, щоб уникнути гіпердіагностичних висновків, а з іншого, - не переглянути початкові патологічні зміни в тих випадках, де вони насправді є.
Рентгенологічний аналіз патологічних змін черепа полягає у вивченні стану наступних основних анатомічних елементів, що утворюють рентгенологічну картину черепа загалом.
1. Загальна формата розміри черепа.
Різноманітні деформації черепа спостерігаються при краніостенозі у зв'язку з передчасним зарощенням черепних швів.
2. Товщина кісток черепа, їх контури та структура, рельєф зовнішньої та внутрішньої поверхні.
Товщина кісток склепіння черепа в різних ділянках у різних людей в нормі варіює в досить широких межах (від 2 до 10 мм). Патологічне стоншення та остеопороз окремих ділянок кісток (зводу черепа, турецького сідла) може з'явитися в результаті атрофії від тиску на кістку патологічних утворень, наприклад пухлини та ін., а також внаслідок запальних процесів будь-якої ділянки кістки (рис. 10 а). Нерідко деструктивні процеси, що супроводжуються атрофією кістки, можуть поєднуватися з репаративними змінами, що призводять до її потовщення - гіперостозу, що, зокрема, спостерігається при сифілісі (рис. 12) та актиномікозі.
Мал. 12. Сифіліс лобової кістки. Крайові деструктивні осередки в лусці лобової кістки, на межі з якими кістка потовщена та ущільнена.
При ендокринних порушеннях, наприклад акромегалії (див.), поряд зі збільшенням турецького сідла та витонченням його елементів внаслідок тиску пухлини гіпофіза, спостерігається потовщення кісток склепіння черепа, вистояння надбрівних дуг та потиличного бугра, прогнання нижньої щелепи та незвичайний розвиток придаткових пазух.
Зміни контурів, товщини та структури кісток черепа можуть спостерігатися при різного роду первинних та метастатичних кісткових пухлинах (див. Кісткова тканина, рентгенодіагностика пухлин кісткової тканини). Так, наприклад, при раку, мієломної хвороби, остеокластичних ракових метастазах окремі ділянки кістки можуть представлятися у вигляді дефектів, позбавлених кісткової структури (рис. 13, а).
Мал. 13. Великі дефекти в кістках черепа: а – остеокластичні метастази ракової пухлини в кістках склепіння черепа; б - холестеатому у склепінні черепа; великий дефект тім'яної кістки із хвилястими чіткими контурами.
Диференціальна діагностика солітарних дефектів кісток склепіння черепа важка у випадках, коли вогнище деструкції поширюється попри всі три пластинки кістки; просвітлення на його місці має досить правильну округлу форму, чіткі контури та позбавлене будь-якої структури. Майже ідентична рентгенологічна симптоматика може спостерігатись при туберкульозі, еозинофільній гранульомі, холестеатомі (рис. 13, б). У цих випадках у диференціальній діагностиці особливого значення набувають клінічна картина та анамнез. Округлі солітарні осередки просвітлення в кістках склепіння черепа, що мають правильну зірчасту структуру, типові для гемангіоми. Дуже характерна рентгенологічна картина остеобластичних метастазів раку в кістки склепіння черепа, що являють собою різної величиниінтенсивні круглі осередки затемнення.
При доброякісних пухлинах, зокрема при остеомах, відбувається, на противагу більшості злоякісних, розростання та потовщення кістки у місці локалізації пухлини. Контури остеоми завжди різко окреслені, структура дуже щільна та гомогенна. На відміну від остеоми, при обмеженому гіперостозі кісток черепа немає різкого переходу потовщеної кісткової тканини в нормальну.
Характер внутрішнього рельєфу кісток черепа порівняно із зовнішнім видається більш складним через рентгенологічне зображення на оглядових знімках черепа пальцевих втискань, судинних борозен, каналів і синусів, пахіонових ямок, отворів випускників і т. д. Тому при його оцінці необхідно враховувати як багато варіанти, і конкретну картину захворювання і вікові особливості черепа. Виражені зміни внутрішнього рельєфу кісток склепіння черепа спостерігаються, зокрема, при різних формахгідроцефалії (див.). Відкриті формигідроцефалії відрізняються згладжуванням внутрішнього рельєфу, тоді як закриті характеризуються, навпаки, посиленням пальцевих втисків, борозен венозних синусів, оболонкових артерій та пахіонових ямок.
Зміни кісток склепіння черепа, що супроводжуються їх потовщенням та характерною перебудовою кісткової структури, спостерігаються при остеодистрофіях (див.) та остеодисплазії.
3. Отвори та канали мозкової та лицьової частин черепа.
Вивчення їх стану нерідко вимагає застосування спеціальних двомоментних проекцій для зіставлення однойменних деталей правої та лівої сторін. Іноді незначна деструкція або невелике розширення одного з каналів може вказувати на наявність пухлини відповідного нерва (див. Головний мозок, рентгенодіагностика захворювань). Так, наприклад, при гліомі зорового нерва обов'язковим є дослідження в проекції Резе - Голвіна (рис. 4), а при невриномі VIII нерва, що розширює внутрішній слуховий прохід, - проекції пірамід по Стенверсу (рис. 14).
Мал. 14. Невринома правого слухового нерва. Рентгенограма пірамід скроневих кісток за Стенверсом. Справа визначається різке розширення внутрішнього слухового проходу.
Мал. 15 (праворуч). Гострий синуїт. Рентгенограма придаткових пазух носа. Вертикальне положення голови хворого та касети. Видно горизонтальні рівні рідини в правій лобовій і правій гайморової пазусі.
4. Повітроносні кістки черепа (лобова, гратчаста, основна, верхньощелепна, скронева) та повітроносні клітини та пазухи.
Повітряні простори повітроносних кісток при запальних захворюванняхвиконані патологічним вмістом (серозний або гнійний випіт, набрякла слизова оболонка, поліпи, кісти, грануляції) або відбувається порушення цілості їх стінок внаслідок перелому або деструкції при пухлинних ураженнях. У пазухах, переважно у лобних, іноді вперше вдається виявити рентгенологічно доброякісну пухлину – остеому. У всіх випадках заміна повітря більш важким вмістом дає рентгенологічний симптом затемнення, інтенсивність якого залежить від його кількості, атомної ваги та об'єму пазухи. Рентгенографія при вертикальному положенні голови хворого та касети виявляє рентгенологічний симптом горизонтального рівня рідини у ній (рис. 15). У сумнівних випадках користуються введенням у пазуху йодоліполу чи майодилу.
5. Вогнища звапніння черепа.
При рентгенологічному дослідженні черепа нерідко виявляються внутрішньочерепні кальцифікати, частина яких фізіологічні (обвапніння шишковидної залози, plexus chorioideus, твердої мозковий оболонки, Найчастіше falx cerebri). За симптомом зміщення тіней шишковидної залози та plexus chorioideus можна встановити діагноз та локалізацію деяких пухлин мозку. Звапніння falx cerebri на знімку придаткових пазух носа може проектуватися на лобову пазуху і симулювати остеому.
Мал. 16. Рентгенограми черепа при звапнішій гематомі: а - підборіддя-носова проекція черепа для дослідження придаткових пазух носа. Пазухи повітряні, у зовнішній частині лівої лобової пазухи виявлено інтенсивну тінь; підозра на остеому пазухи; б-права бічна оглядова проекція черепа; у тім'яній ділянці видно та ж тінь: звапніла гематома (після травми в дитинстві) правої тім'яної частки мозку.
Мал. 17. Краніофарингіома. Невелике збільшення передньозаднього розміру турецького сідла. Ущільнення та потовщення його стінок. Ділянка звапніння ландкартоподібної форми над турецьким сідлом.
Патогенні кальцифікати мозку та його оболонок спостерігаються при екстра- та інтрацеребральних гематомах (рис. 16, а і б), менінгіомі, краніофарингіомі (рис. 17), хвороби Стерджа - Вебера, відкладення вапна в стінках великих артерії, цисті. Позамозкові кальцифікати зустрічаються в порожнині носа (риноліти), в слинних залозахта їх протоках (див. Сіалографія), у вушних раковинах боксерів. Рентгенологічна симптоматика багатьох звапнінь черепа дуже патогномонічна; велике значення у встановленні деяких із них має зіставлення даних рентгенологічного та клінічного дослідження.
6. М'які тканини голови та слизові оболонки придаткових порожнин.
На рентгенограмах черепа чітко видно зображення як кісткового скелета, а й м'яких тканин голови. Тінь великий верхньої губина знімку лицьового черепаможе накладатися на просвітлення гайморових пазухі симулювати тіні кіст; спеціальними «безкістними» знімками очного яблука користуються виявлення найдрібніших сторонніх тіл; на спеціальних рентгенограмах кісток носа можна бачити тіні трикутних та крильних хрящів; для дослідження вушної раковиникористуються "безкістною" проекцією її; на тлі повітряного стовпа носоглотки добре позначаються тіні елементів м'якого неба, збільшених аденоїдів, пухлин або хоанального поліпа Тінь масивної пухлини щоки може симулювати затемнення відповідної гайморової пазухи.
Поразки кісток і м'яких тканин черепа та його повітроносних порожнин, розпізнавання яких ґрунтується на методі рентгенографії, різноманітні. Вони супроводжуються різноманітними патологічними змінами кісткової структури (акромегалія, ксантоматоз, хвороба Педжета, мукоцеле пазух, холестеатому вуха, деякі злоякісні пухлини, їх метастази, остеопатії та ін.). Системні та ендокринні захворюваннякісток (хвороба Педжета, множинна мієлома, злоякісні пухлини щитовидної залози, наднирника, статевих залоз тощо) іноді виявляють вперше шляхом рентгенологічного дослідження черепа.