Стандартный венозный катетер представляет собой длинную и гибкую трубку из полиуретана с небольшим диаметром, один конец которой вводится в вену, а противоположный – выводится наружу. Такой катетер устанавливается в стерильных условиях и используется для доставки в кровеносную систему пациента лекарств и медицинских растворов. Обоснованием для установки венозного катетера является необходимость длительного получения препаратов парентеральным путем.

Катетер венозный может быть установлен в одну из центральных или периферических вен. Периферический венозный катетер вводится в хорошо пальпируемые здоровые вены головы, шеи и рук. Центральный венозный катетер может быть установлен в бедренную, подключичную или яремную вены.

Показания к использованию венозного катетера

Необходимость установки катетера в вену возникает в следующих медицинских случаях:

1. Потребность в получении парентерального питания как единственно возможного.
2. Постоянный контроль изменений центрального венозного давления у пациента.
3. Одновременное введение пациенту медпрепаратов, несовместимых между собой.
4. Невозможность введения лекарства пероральным способом.
5. Переливание крови или ее компонентов, забор крови для регулярных анализов.
6. Длительные или множественные инфузии растворов или препаратов, в том числе химиотерапия.
7. Струйное введение лекарственных растворов.
8. Обеспечение доступа в кровеносную систему при критическом состоянии пациента.
9. Анестезиологическое обеспечение.

Центральный венозный катетер применяется в тех случаях, когда требуется вводить большое количество лекарственных препаратов, а также раздражающих сосудистые стенки веществ (например, химиотерапевтических). Кроме того, катетеризация центральной вены производится в случае отсутствия на теле пациента точек для периферического венозного доступа, пригодных для постановки венозного катетера.

Как выбрать венозный катетер?

Катетеры для обеспечения венозного доступа отличаются по размеру, длине, пропускной способности. Для простоты идентификации катетеры окрашивают в разные цвета, по которым можно легко определить их параметры. При выборе размера канюли учитываются такие факторы, как размер самой вены, назначение катетера, физиологические особенности пациента. Выбор периферической венозной канюли зависит от места расположения вены, которую катетеризуют.
При необходимости в длительном доступе к одной из центральных вен врачи рекомендуют имплантацию пациенту порта для инфузий. Порт-система Ю-ПОРТ состоит из титанового порта для инъекций и катетера, который доставляет лекарства из резервуара в кровяное русло пациента. Располагаясь под кожей, порт минимизирует опасность заражения и обеспечивает пациенту комфорт и ничем не ограниченную двигательную активность.

Постановка венозного катетера и уход за ним

Катетер венозный в периферическую вену устанавливается без обезболивания. Постановка центрального венозного катетера всегда выполняется в условиях стерильности с применением местного или общего обезболивания. Правильный уход за венозным катетером позволяет избежать таких осложнений, как инфицирование, эмболия, кровотечение и другие. Уход за центральным венозным катетером включает следующие принципы:

• соблюдение правил гигиены;
• поддержание сухости и чистоты в месте входа катетера;
• регулярный осмотр места катетеризации на предмет воспалений, отеков, повреждений тканей;
• соблюдение всех правил использования катетера и абсолютной стерильности при введении лекарств.

Алгоритм «Техника постановки периферического внутривенного катетера»

Оснащение

• - периферические венозные катетеры нескольких размеров;
• - лейкопластырь
• - подушечка клеенчатая (валик);
• - жгут венозный;
• - лоток стерильный;
• - стерильные ватные шарики, марлевые салфетки;
• - стерильный пинцет;
• - лоток нестерильный;
• - кожный антисептик (70% этиловый спирт или др.);
• - флакон с физ.раствором 0.9%;
• - шприц;
• - перчатки медицинские латексные, стерильные;
• - бинт;
• - емкости для отходов классов: «А», «Б» или «В» (в т. ч. непромокаемый пакет, непрокалываемый контейнер).

I. Подготовка к процедуре

• 1. Идентифицировать пациента, представиться. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его состояние.
• 2. Объяснить цель и ход процедуры, убедиться в отсутствии противопоказаний, уточнить информированность о лекарственном средстве, получить согласие на процедуру.
• 3. Подготовить необходимое оснащение. Проверить целостность упаковки катетера, дату изготовления. Проверить пригодность лекарственного средства. Сверить назначения врача. Собрать шприц и набрать в него лекарственный препарат или заполнить устройство для вливаний инфузионных растворов однократного применения и разместить его на штативе для инфузионных вливаний.
• 4. Помочь пациенту лечь, принять удобное положение.
• 5. Выбрать и осмотреть вену в локтевой ямке методом пальпации. Убедиться, что в месте инъекции нет болезненности, местного повышения температуры, высыпаний.
• 6. Подложить под локоть клеенчатую подушечку, помочь максимально разогнуть руку в локтевом суставе.
• 7. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.
• 8. В стерильном лотке подготовить 3 ватных шарика, обработанных антисептиком , 2 стерильные салфетки.
• 9. Упаковку катетера обработать антисептиком.
• 10. Наложить резиновый жгут (на рубашку или пелёнку) в средней трети плеча.
• 11. Проверить пульс на лучевой артерии, убедится в его наличии.

II. Выполнение процедуры

• 1. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кисть в кулак; одновременно обработать область венепункции ватным шариком, смоченным антисептиком, делая мазки в направлении от периферии к центру, двукратно.
• 2. Снять защитный чехол катетера. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывать, а держать его между пальцами свободной руки.
• 3. Снять колпачок с иглы катетера, крылышки разогнуть, 3-мя пальцами доминантной руки взять катетер: 2-й, 3-й палец доминантной руки охватывают канюлю иглы в области крылышек, 1-й палец поместите на крышке заглушки.
• 4. Фиксировать вену большим пальцем левой руки, натянув кожу над местом венепункции.
• 5. Пациент оставляет кисть сжатой.
• 6. Ввести иглу катетера срезом вверх под углом 15 гр. к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере. На конце камеры имеется пробка, которая предотвращает вытекание крови из канюли.
• 7. При появлении в канюле крови уменьшают угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров вводят иглу в вену.
• 8. Придерживая стальную иглу-стилет на месте, осторожно ввести тефлоновый катетер в сосуд (сдвигать с иглы в вену).
• 9. Снять жгут. Пациент разжимает кисть.

НИКОГДА НЕ ВВОДИТЬ ИГЛУ В ВЕНУ ПОВТОРНО ПОСЛЕ НАЧАЛА СМЕЩЕНИЯ КАТЕТЕРА - этим можно вызвать эмболию катетером.

• 10. Пережать вену для снижения кровотечения (прижать пальцем) и полностью извлечь стальную иглу, утилизировать иглу.
• 11. Снять заглушку с защитного чехла и закрыть катетер (можно сразу присоединить шприц или инфузионную систему).
• 12. Зафиксировать катетер фиксирующей повязкой.

Медикаменты можно вводить в организм различными путями в зависимости от показаний: энтерально (внутрь) вводят лекарства в форме таблеток, порошков, растворов, микстур, капсул; ректально (в прямую кишку) - в виде свечей, клизм; парентерально (минуя ЖКТ) - в виде инъекций или нанося препараты на кожу, слизистые оболочки.

В данной статье пойдет речь о парентеральном способе введения лекарств под кожу и в мышцу посредством шприца, а также в вену при помощи внутривенного катетера.

Общие правила выполнения инъекций

Инъекция - введение препарата путем его нагнетания под давлением в ту или иную среду или ткань организма с нарушением целостности кожных покровов . Это один из самых опасных способов применения медикаментозных препаратов. В результате неправильно выполненной инъекции могут повреждаться нервы, кости, ткани, кровеносные сосуды или организм оказывается инфицированным микрофлорой.

Различают следующие виды инъекций: внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартериальные, внутрисуставные, внутрикостные, внутрисердечные, субдуральные, субарахноидальные (спинномозговые введения), внутриплевральные, внутрибрюшинные.

Для выполнения инъекций требуются стерильные инструменты - шприц и игла, внутривенные катетеры различных размеров, инфузионные (капельные) системы, а также спиртовые шарики, растворы для инъекций, жгуты и т. д. При использовании каждого элемента важно придерживаться определенных правил.

Рис. 1. Шприцы различного объема (от 1 до 50 мл), применяемые в ветеринарии

Шприцы . Приступая к работе, необходимо проверить целостность упаковки шприца, затем стерильно вскрыть ее со стороны поршня, взять шприц за поршень и, не вынимая из упаковки, вставить в иглу.

Иглы . Прежде всего проверяют целостность упаковки. Затем ее вскрывают стерильно со стороны канюли, аккуратно извлекают иглу из колпачка.

Инфузионные системы . Манипуляции выполняют в следующем порядке:

1. упаковку вскрывают по стрелке;
2. закрывают роликовый зажим;
3. удаляют защитный колпачок с иглы для флакона и вставляют иглу полностью во флакон с инфузионным раствором;
4. подвешивают флакон с раствором и сжимают подыгольную емкость, чтобы она заполнилась на ½;
5. открывают роликовый зажим и выпускают воздух из системы;
6. соединяют с иглой или внутривенным катетером;
7. открывают роликовый зажим и регулируют скорость потока.

Набор лекарственного препарата в шприц из ампулы
Прежде всего надо ознакомиться с информацией, помещенной на ампуле: название лекарственного препарата, его концентрация, срок годности.
Убедиться, что лекарственный препарат пригоден для использования: нет осадка, цвет не отличается от стандартного.
Постучать по узкой части ампулы, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части.
Перед тем как отпилить шейку ампулы, нужно обработать ее ватным шариком с дезинфицирующим раствором. Прикрыть ампулу салфеткой, чтобы защитить себя от осколков. Уверенным движением отломать шейку ампулы.
Ввести в нее иглу и набрать необходимое количество лекарственного препарата. Ампулы с широким отверстием не следует переворачивать (Рис. 2). Нужно следить, чтобы при наборе лекарственного препарата игла все время находилась в растворе: в этом случае в шприц не попадет воздух.
Убедиться, что в шприце нет воздуха. Если на стенках есть воздушные пузырьки, следует слегка оттянуть поршень шприца, несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости и выдавить воздух.

Рис. 2. Ампулы с широким "горлышком" не следует переворачивать во избежание вытекания препарата

Набор лекарств в шприц из флакона, закрытого алюминиевой крышкой
Так же как и в случае с ампулой, прежде всего нужно прочитать на флаконе название лекарственного препарата, концентрацию, срок годности; убедиться, что цвет не отличается от стандартного.
Флаконы с растворами проверяют на сохранность упаковки и загрязненность.
Затем отгибают нестерильным пинцетом (ножницами и т.п.) часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку.
Протирают резиновую пробку ватным/марлевым шариком, смоченным антисептическим средством.
Вводят иглу под углом 90° во флакон и набирают из флакона в шприц нужное количество лекарственного препарата.
При каждом взятии содержимого из флакона используют отдельные стерильные иглы и шприцы.
Вскрытые многодозные флаконы хранят в холодильнике не более 6 часов, если иное не указано в инструкции.

Рис. 3. Набор препарата из флакона с резиновой пробкой, закатанной алюминиевым колпачком

Техника инъекций

При выполнении инъекций очень важно соблюдать определенные правила .

Подкожные инъекции . Лекарственное вещество при этом способе вводят непосредственно в подкожную клетчатку, желательно на участке, который хорошо кровоснабжается. Подкожные инъекции менее болезненные, чем внутримышечные. Паховая складка и холка - наиболее подходящие места для подкожных инъекций. Перед инъекцией кожу собирают в складку, чтобы определить толщину подкожной клетчатки. Захватив кожу большим и указательным пальцами, в образовавшийся треугольник делают инъекцию. Чтобы правильно ввести лекарство, необходимо точно рассчитать длину складки и толщину подкожной клетчатки. Иглу вводят под углом от 45° до 90° к поверхности кожи.

Внутримышечные инъекции . Этим способом вводят те лекарственные вещества, которые при подкожной инъекции дают сильное раздражение (например, сульфат магния) или медленно всасываются. Лекарство вводят в заднебедренную группу мышц или в мышцы плеча.

Внутривенные инъекции . Проводятся как шприцем с иглой, так и посредством предварительной установки внутривенного катетера. В ветеринарии из-за подвижности пациентов оптимально применять катетеры. При выборе места катетеризации необходимо учитывать простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Осложнений практически не бывает, если соблюдены основные правила. За катетером должен быть обеспечен безупречный уход.

Правила катетеризации вен

Показания к катетеризации вен . Периферический внутривенный катетер - это инструмент, введенный в периферическую вену и обеспечивающий доступ в кровяное русло.

Рис. 4. Внутривенные катетеры

Показания к применению внутривенного катера :

• неотложные состояния, при которых необходим быстрый доступ в кровяное русло (например, если нужно экстренно и с большой скоростью ввести препараты);
• назначенное парентеральное питание;
• гипергидратация или гидратация организма;
• переливание препаратов крови (цельная кровь, эритроцитная масса);
• необходимость в быстром и точном введении препарата в эффективной концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме).

Хорошо выбранный венозный доступ во многом обеспечивает успешность внутривенной терапии.

Критерии выбора вены и катетера . При внутривенных инъекциях преимущество остается за периферическими венами. Вены должны быть мягкими и эластичными, без уплотнений и узлов. Лучше вводить препараты в крупные вены, на прямом участке, соответствующем длине катетера.

При выборе катетера (рис. 4) необходимо ориентироваться на следующие критерии:

• диаметр вены (диаметр катетера должен быть меньше диаметра вены);
• необходимая скорость введения раствора (чем больше размер катетера, тем выше скорость введения раствора);
• потенциальное время нахождения катетера в вене (не более 5 дней).

При катетеризации вен предпочтение нужно отдавать современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок их эксплуатации значительно выше.
Наиболее часто причиной неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен служат отсутствие практических навыков у персонала, нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним. Это во многом обусловлено отсутствием в ветеринарной медицине общепринятых стандартов катетеризации периферических вен и правил ухода за катетером.

Стандартный набор для катетеризации периферической вены (рис. 5) включает в себя стерильный лоток, стерильные салфетки, смоченные дезраствором, лейкопластырь, периферические внутривенные катетеры нескольких размеров, жгут, стерильные перчатки, ножницы, марлевый или самофиксирующийся эластичный бинт.

Рис. 5. Стандартный набор для катетеризации периферической вены

Установка периферического катетера . Начинают с того, что обеспечивают хорошее освещение места манипуляций. Затем руки тщательно моют и высушивают. Собирают стандартный набор для катетеризации вены, при этом в наборе должно быть несколько катетеров различных диаметров.
Накладывают жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации. Выбирают вену путем пальпации.
Подбирают катетер оптимального размера, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, график внутривенной терапии.
Надевают перчатки.
Место катетеризации обрабатывают кожным антисептиком в течение 30-60 секунд и дают высохнуть.
Зафиксировав вену (ее прижимают пальцем ниже предполагаемого места введения катетера), берут катетер выбранного диаметра и снимают с него защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывают, а держат между пальцами свободной руки.
Катетер вводят на игле под углом к коже 15°, наблюдая за индикаторной камерой. При появлении в ней крови уменьшают угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров вводят иглу в вену (Рис. 6). Зафиксировав иглу-стилет, медленно до конца сдвигают канюлю с иглы в вену (иглу-стилет пока не удаляют полностью из катетера). Снимают жгут.
Нельзя вводить иглу до упора в катетер после смещения его с иглы в вену! Это приведет к травмированию стенок сосуда.
Пережимают вену, чтобы уменьшить кровотечение, и окончательно удаляют иглу из катетера.
Иглу утилизируют с учетом правил безопасности.
Снимают заглушку с защитного чехла и закрывают катетер или присоединяют инфузионную систему.
Катетер фиксируют на конечности лейкопластырем (Рис. 7).

Рис. 6. Установка внутривенного катетера кошке. Ассистент пережимает вену выше установки катетера большим пальцем руки. Трубка катетера в вене, игла-стилет наполовину выведена.

Рис. 7. Установленный катетер зафиксирован на лапе при помощи лейкопластыря.

Правила ухода за катетером
Каждое соединение катетера - это ворота для проникновения инфекции. Нужно избегать многократного прикосновения руками к инструментарию. Рекомендуют чаще менять стерильные заглушки, никогда не пользоваться заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови катетер промывают небольшим количеством физиологического раствора.

Чтобы предупредить тромбоз и продлить срок функционирования катетера в вене, катетер рекомендуют промывать физиологическим раствором дополнительно - днем, между инфузиями.

Осложнения после катетеризации вен подразделяют на механические (5-9%), тромботические (5-26%), инфекционные (2-26%).

Нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости, а также регулярно осматривать место пункции с тем, чтобы как можно раньше выявить осложнения. При появлении отека (рис. 7), покраснения, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекании, а также при болезненных ощущениях животного, которому вводят препарат, следует удалить катетер и установить новый.

Рис. 7. Отек конечности у животного при неправильной фиксации катетера (лапа очень сильно перетянута пластырем)

При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, т.к. можно отрезать катетер, в результате чего он попадет в кровеносное русло. Место катетеризации рекомендуют менять каждые 48-72 ч. Для удаления венозного катетера необходимы лоток, шарик, смоченный дезраствором, бинт, ножницы.

Заключение

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура, чем катетеризация центральных вен, при нарушении правил она может вызвать комплекс осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать при хорошей манипуляционной технике персонала, строгом соблюдении правил асептики и антисептики и правильном уходе за катетером.

Литература

1. Справочник для медицинской сестры процедурного кабинета. - СПб.: «Типография «Береста», 2007.
2. Митин В.Н. Доврачебная помощь мелким домашним животным. - М.: КолосС, 2005.
3. Справочник для медицинских сестер реаниматологического отделения // Под ред. А.Я. Гриненко. - СПб.: Комитет по здравоохранению Ленинградской области, Ассоциация медицинских сестер, 2007.

С. В. Панфилова, ветеринарная клиника «Биоконтроль»
при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина (Москва)

Венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов, а также для забора крови. Этот медицинский инструмент, поставляющий жидкости непосредственно в кровоток, позволяет избежать многочисленных прокалываний вен, если требуется длительное лечение. Благодаря ему можно избежать травмирования сосудов, а следовательно, воспалительных процессов и тромбообразования.

Что такое венозный катетер

Инструмент представляет собой тонкую полую трубку (канюлю), снабженную троакаром (твердым штифтом с острым концом) для облегчения введения ее в сосуд. После введения оставляют только канюлю, через которую в кровоток поступает лекарственный раствор, а троакар удаляют.

Перед постановкой врач проводит обследование пациента, которое включает:

• УЗИ вен.
• Рентген грудной клетки.
• Контрастная флебография.

Сколько времени занимает установка? Процедура длится в среднем около 40 минут. Анестезия места введения может потребоваться при введении туннельного катетера.

На реабилитацию пациента после установки инструмента требуется около одного часа, швы снимаются – через семь дней.

Показания

Венозный катетер необходим, если требуется внутривенное введение препаратов длительными курсами. Его используют при химиотерапии у онкологических больных, при гемодиализе у людей с почечной недостаточностью, в случае длительного лечения антибиотиками.

Классификация

Внутривенные катетеры классифицируются по многим признакам.

По назначению

Различают два типа: центральные венозные (ЦВК) и периферические венозные(ПВК).

ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен, таких как подключичная, внутренняя яремная, бедренная. Таким инструментом вводят лекарства и питательные вещества, делают забор крови.

ПВК устанавливают в периферические сосуды. Как правило, это вены конечностей.

Удобные катетеры-бабочки для периферических вен снабжены мягкими крыльями из пластмассы, с помощью которых они крепятся на коже

«Бабочка» используется для кратковременных инфузий (до 1 часа), поскольку игла постоянно находится в сосуде и может повредить вену, если держать дольше. Обычно их применяют в педиатрии и амбулаторной практике при пунктировании малых вен.

По размерам

Размер венозных катетеров измеряется в гейчах и обозначается буквой G. Чем тоньше инструмент, тем больше значение в гейчах. Каждому размеру соответствует свой цвет, единый для всех производителей. Размер подбирается в зависимости от области применения.

Размер	Цвет	Область применения
14G	Оранжевый	Быстрая инфузия больших объемов препаратов крови или жидкостей
16G	Серый
17G	Белый	Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей
18G	Зеленый	Плановое переливание эритроцитарной массы
20G	Розовый	Длительные курсы внутривенной терапии (два-три литра в сутки)
22G	Голубой	Длительные курсы внутривенной терапии, онкология, педиатрия
24G	Желтый
26G	Фиолетовый	Склерозированные вены, педиатрия, онкология

По моделям

Существуют портированные и непортированные катетеры. Портированные отличаются от непортированных тем, что снабжены дополнительным портом для введения жидкости.

По конструкции

Одноканальные катетеры имеют один канал и заканчиваются одним или несколькими отверстиями. Применяются для периодического и непрерывного введения лекарственных растворов. Используются и при неотложной помощи и при длительной терапии.

Многоканальные катетеры имеют от 2 до 4 каналов. Применяют для одновременного вливания несовместимых препаратов, забора и , мониторинга гемодинамики, для визуализации строения сосудов и сердца. Их часто используют для проведения химиотерапии и длительного введения антибактериальных препаратов.

По материалу

Материал	Плюсы	Минусы
Тефлон	Скользкая поверхность Жесткость	Частые случаи образования тромбов
Полиэтилен	Высокая проницаемость для кислорода и углекислого газа Высокая прочность Не смачивается липидами и жирами Достаточно устойчив к химическим веществам	Устойчивое изменение формы в местах сгибов
Силикон	Тромборезистентность Биосовместимость Гибкость и мягкость Скользкая поверхность Устойчивость к химическим веществам Несмачиваемость	Изменение формы и возможность разрыва при росте давления Тяжело проводится под кожу Возможность запутывания внутри сосуда
Эластомерный гидрогель		Непредсказуемый при контакте с жидкостями (изменения размеров и жесткости)
Полиуретан	Биосовместимость Тромборизистентость Устойчивость к износу Жесткость Устойчивость к химическим веществам Возвращение к прежней форме после перегибов Легкое введение под кожу Жесткий при комнатной температуре, мягкий при температуре тела
ПВХ (поливинилхлорид)	Устойчив ость к стиранию Жесткий при комнатной температуре, мягкий при температуре тела	Частое тромбообразование Пластификатор может вымываться в кровь Высокая абсорбция некоторых лекарств

Это длинная трубка, которая вводится в крупный сосуд для транспортировки лекарственных препаратов и питательных веществ. Для его установки существует три точки доступа: внутренняя яремная, подключичная и бедренная вена. Чаще всего используют первый вариант.

При установке катетера во внутреннюю яремную вену бывает меньше осложнений, реже случается пневмоторакс, легче остановить кровотечение, если оно возникнет.

При подключичном доступе велик риск пневмоторакса и повреждения артерий.

При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет оставаться неподвижным, кроме того, есть риск инфицирования катетера. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, что важно в случае оказания экстренной помощи, а также возможность установки временного кардиостимулятора

Виды

Существует несколько видов центральных катетеров:

• Периферический центральный. Водят через вену на верхней конечности, пока он не достигнет крупной вены у сердца.
• Туннельный. Вводится в крупную шейную вену, по которой кровь возвращается в сердце, и выводится на расстоянии 12 см от места введения через кожу.
• Нетуннельный. Устанавливается в крупную вену нижней конечности или шеи.
• Порт-катетер. Вводится в вену шеи или плеча. Титановый порт устанавливается под кожей. Он снабжен мембраной, которая прокалывается специальной иглой, через которую можно вводить жидкости в течение недели.

Показания к применению

Центральный венозный катетер устанавливается в следующих случаях:

• Для введения питания, если поступление его через ЖКТ невозможно.
• При поведении химиотерапии.
• Для быстрого введения большого объема раствора.
• При длительном введении жидкостей или лекарств.
• При гемодиализе.
• В случае недоступности вен на руках.
• При введении веществ, которые раздражают периферические вены.
• При переливании крови.
• При периодических заборах крови.

Противопоказания

Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.

К основным противопоказаниям относятся:

• Воспалительные процессы в месте введения.
• Нарушение свертываемости крови.
• Двусторонний пневмоторакс.
• Травмы ключиц.

Порядок введения

Ставит центральный катетер или интервенционный радиолог. Медсестра готовит рабочее место и пациента, помогает врачу надеть стерильную спецодежду. Чтобы предотвратить осложнения, важна не только установка, но и уход за ним.

После установки он может стоять в вене несколько недель и даже месяцев

Перед установкой необходимы подготовительные мероприятия:

• выяснить, нет ли у пациента аллергии на лекарства;
• провести анализ крови на свертываемость;
• прекратить приема некоторых препаратов за неделю до катетеризации;
• принимать кроворазжижающие лекарства;
• выяснить, нет ли беременности.

Процедура проводится в стационаре или амбулаторно в следующем порядке:

1. Дезинфекция рук.
2. Выбор места катетеризации и дезинфекция кожи.
3. Определение расположения вены по анатомическим признакам или с помощью ультразвуковой аппаратуры.
4. Проведение местной анестезии и выполнение разреза.
5. Уменьшение катетера до необходимой длины и промывание его в физрастворе.
6. Направление катетера в вену с помощью проводника, который затем удаляется.
7. Фиксация инструмента на коже лейкопластырем и установка колпачка на его конце.
8. Наложение повязки на катетер и нанесение даты установки.
9. При введении порт-катетера для его размещения формируют полость под кожей, разрез зашивают рассасывающейся нитью.
10. Проверяют место введения (не болит ли оно, нет ли кровотечения и отхождения жидкости).

Уход

Правильный уход за центральным венозным катетером очень важен для предотвращения гнойных инфекций:

• Не реже одного раза в три дня необходимо обрабатывать отверстие введения катетера и менять повязку.
• Место соединения капельницы с катетером нужно обернуть стерильной салфеткой.
• После введения раствора стерильным материалом обернуть свободный конец катетера.
• Стараться не прикасаться к системе для инфузий.
• Ежедневно менять инфузионные системы.
• Запрещается перегибать катетер.

Сразу после процедуры проводится рентген, чтобы удостовериться в правильной установке катетера. Место пункции нужно проверить на кровотечение, порт-катетер – промыть. Перед тем как прикасаться к катетеру и перед сменой повязки руки тщательно моют. Наблюдают за пациентом на предмет инфицирования, для которого характерны такие признаки, как озноб, отеки, уплотнение, покраснение места введения катетера, выделение жидкости.

• Держать место пункции сухим, чистым и перевязанным.
• Не трогать катетер немытыми и непродезинфицированными руками.
• Не купаться и не мыться с установленным инструментом.
• Не давать никому до него дотрагиваться.
• Не заниматься деятельностью, способной ослабить катетер.
• Ежедневно проверять место пункции на признаки инфицирования.
• Промывать катетер физраствором.

Осложнения после установки ЦВК

Катетеризация центральной вены может привести к осложнениям, среди которых:

• Пункция легких со скоплением воздуха в плевральной полости.
• Скопление крови в плевральной полости.
• Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной).
• Эмболия легочной артерии.
• Ошибочное расположение катетера.
• Пункция лимфатических сосудов.
• Инфицирование катетера, сепсис.
• Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера.
• Тромбоз.
• Повреждение нервов.

Периферический катетер

Периферический венозный катетер устанавливается по следующим показаниям:

• Невозможность принимать жидкость перорально.
• Переливание крови и ее компонентов.
• Парентеральное питание (введение питательных веществ).
• Необходимость частого введения в вену лекарственных препаратов.
• Наркоз при хирургическом вмешательстве.

ПВК нельзя использовать, если требуется вводить растворы, раздражающие внутреннюю поверхность сосудов, необходима высокая скорость инфузии, а также при переливании больших объемов крови

Как выбирают вены

Периферический венозный катетер можно вводить только в периферические сосуды и нельзя устанавливать в центральные. Обычно его ставят на тыльной стороне кисти и на внутренней стороне предплечья. Правила выбора сосуда:

• Хорошо просматриваемые вены.
• Сосуды, находящиеся не на доминирующей стороне, например, для правшей нужно выбирать на левой стороне).
• На другой стороне от места хирургического вмешательства.
• Если имеется прямой участок сосуда, соответствующий длине канюли.
• Сосуды с большим диаметром.

Нельзя ставить ПВК в следующие сосуды:

• В вены ног (высок риск тромообразования из-за низкой скорости кровотока).
• На места сгибов рук, около суставов.
• В вену, расположенную близко к артерии.
• В срединную локтевую.
• В плохо просматриваемые подкожные вены.
• В ослабленные склерозированные.
• В глубоко залегающие.
• На инфицированные участки кожи.

Как поставить

Постановка периферического венозного катетера может осуществляться квалифицированной медсестрой. Есть два способа взять его в руку: продольный захват и поперечный. Чаще используется первый вариант, позволяющий более надежно зафиксировать иглу по отношению к трубке катетера и не дать ей уйти в канюлю. Второй вариант обычно предпочитают медсестры, привыкшие проводить пункцию вены иглой.

Алгоритм постановки периферического венозного катетера:

1. Место пункции обрабатывается спиртом или спирт-хлоргексидиновой смесью.
2. Накладывают жгут, после наполнения вены кровью натягивают кожу и устанавливают канюлю под небольшим углом.
3. Производится венепункция (если в камере визуализации появилась кровь, значит, игла находится в вене).
4. После появления крови в камере визуализации прекращается продвижение иглы, ее теперь нужно извлечь.
5. Если после извлечения иглы вена потерялась, повторное введение иглы в катетер недопустимо, нужно вытащить катетер полностью, соединить его с иглой и вновь ввести.
6. После того, как игла будет извлечена, а катетер окажется в вене, нужно поставить заглушку на свободный конец катетера, зафиксировать его на коже специальной повязкой или лейкопластырем и промыть катетер через дополнительный порт, если он портированный, и присоединенную систему, если непортированный. Промывание необходимо после каждого вливания жидкости.

Уход за периферическим венозным катетером осуществляется примерно по тем же правилам, что и за центральным. Важно соблюдать асептику, работать в перчатках, избегать прикосновений к катетеру, чаще менять заглушки и промывать инструмент после каждой инфузии. Необходимо следить за повязкой, менять ее каждые три дня и не пользоваться ножницами при смене повязки из лейкопластыря. Следует внимательно наблюдать за местом пункции.

Хотя катетеризация периферических вен считается менее опасной, чем центральных, при несоблюдении правил установки и ухода, возможны неприятные последствия

Осложнения

В наши дни последствия после катетера возникают все реже, благодаря усовершенствованным моделям инструментов и безопасным и малотравматичным методикам их установки.

Из осложнений, которые могут случиться, можно выделить следующие:

• синяки, отеки, кровотечения в месте введения инструмента;
• инфицирование в области установки катетера;
• воспаление стенок вен (флебит);
• образование тромба в сосуде.

Заключение

Внутривенная катетеризация может привести к различным осложнениям, таким как флебит, гематома, инфильтрация и другие, поэтому следует строго соблюдать технику установки, санитарные нормы и правила ухода за инструментом.

Периферические внутривенные катетеры:

классификация и особенности фармацевтической опеки

Н. Б. Ярко, Б. П. Громовик, Е. Н. Елисеева, Н. В. Галайко, Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого, Одесский государственный медицинский университет

Периферические внутривенные катетеры (инфузионные канюли, ПВВК) используют для больных, которым необходима немедленная и/или интенсивная длительная инфузионная терапия, а также для пациентов с «тяжелыми», плохо визуализированными венами. Использование же инфузионных канюль на предбольничном этапе дает возможность комфортно транспортировать больного, не боясь, что игла «выйдет» из сосуда или проколет противоположную ее стенку и осложнит состояние больного инфильтрацией или гематомой.

Учитывая неутешительные результаты анкетирования провизоров и медицинских сестер относительно потребительских свойств ПВВК, целью этой публикации было обобщение данных по вопросам показаний, противопоказаний, строения и особенностей использования инфузионных канюль .

Как видно из данных таблицы 1, для внутривенных катетеров характерны четыре основных вида показаний и три группы противопоказаний.

Наличие широкой номенклатуры ПВВК обусловило необходимость разработки их классификации в зависимости от материала изготовления, строения, размера и цветовой кодировки (рис. 1).

Материалы для изготовления ПВВК термопластичные и крепкие, имеют высокую степень биосовместимости и низкий коэффициент трения. Они способствуют тому, что катетеры при правильном уходе могут использоваться в течение 48–120 часов. В зависимости от материала изготовления бывают полиуретановые (виалоновые) и фторопластовые (тефлоновые) ПВВК. При этом используют два вида фторопласта: политетрафторэтилен (PTFE-тефлон) и аналог тефлона - фторированный этиленпропилен (FEP-тефлон).

По своему строению ПВВК бывают портованные и непортованные. В их строении всегда присутствуют такие основные элементы, как катетер, игла-проводник, заглушка и защитный колпачок. С помощью иглы проводится венесекция, одновременно вводится катетер. Заглушка служит для закрывания отверстия катетера, когда не проводится инфузионная терапия (с целью избежания контаминации), защитный колпачок защищает иглу и катетер и снимается непосредственно перед манипуляцией. Для легкого введения катетера (канюли) в вену кончик катетера имеет вид конуса. Соотношение кончика катетера к началу среза иглы или величина трима является характерным для каждого размера катетера.

Портованные ПВВК имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительной пункции. С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии.

Кроме того, катетеры могут сопровождаться дополнительным элементом конструкции - «крылышками». С их помощью ПВВК не только надежно фиксируются на коже, но и обеспечивается снижение риска бактериального загрязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи.

Таблица 1: Показания и противопоказания к применению ПВВК

Некоторые компании-производители предлагают аксессуары: мандрен или обтуратор (используется для защиты внутреннего просвета катетера от свертывания в нем крови и образования тромбов после инфузии), дополнительные заглушки типа Luer-Loc, стерильные повязки.

С целью уменьшения трения, а значит, болезненных ощущений во время установки катетер и игла покрыты любрикантом (силиконом). Некоторые производители оснащают катетеры рентгеноконтрастной полосой для обеспечения эффективного контроля за их расположением в вене.

ПВВК характеризуются размером, под которым понимают внешний диаметр катетера (иглы) и длину канюли (в мм). При этом по системе измерений Американской ассоциации производителей медицинского инструментария внешний диаметр катетера (иглы) подают в гейчах (gauge - G), а его длину в инчах (inch - in). Размер в гейчах (например, 14 G) соответствует количеству канюль (в нашем случае - 14), которые помещаются в трубке с внутренним диаметром 1 дюйм. В свою очередь, 1 in равняется 25,4 мм, т. е. катетер 14 Gх1,77 in имеет длину 45 мм.

Для всех ПВВК в зависимости от размера обязательной является цветовая кодировка согласно стандарта ISO 10555. Необходимо отметить также, что размер катетера непосредственно связан со сферой его использования, а также со скоростью потока (истечения) жидкости, которая в зависимости от фирмы-производителя у ПВВК одинаковых размеров может быть разной.

Поскольку исследуемые катетеры принадлежат к изделиям «single-use» (одноразового использования), они должны быть стерильными, апирогенными, нетоксичными, а поскольку контактируют непосредственно с кровью - биосовместимыми и гипоаллергенными. Кроме общих требований к качеству предъявляется еще ряд функциональных требований: игла должна быть острой, упругой, без заусениц; заглушка не должна самовольно отсоединяться от втулки катетера; крышка инъекционного порта должна открываться и закрываться без приложения усилий.

Учитывая недостаточный уровень владения провизорами и медицинскими сестрами вопросами ухода за ПВВК, нами разработана блок-схема фармацевтической опеки при использовании катетеров в отделениях лечебно-профилактического учреждения, направленная на врачей и медицинских сестер . Как видно из данных рисунка 2, фармацевтическую опеку можно разделить на восемь этапов.

На первом этапе определяется целесообразность использования ПВВК в конкретном случае, исходя из показаний и противопоказаний к их применению. Врач должен принимать решение о выборе ПВК после оценки доступности и состояния вен конкретного пациента. Принимая решение о канюлизации, врач обязан объяснить больному целесообразность и необходимость манипуляции и проинформировать его о возможных негативных последствиях процедуры.

Информированное согласие пациента на манипуляцию удостоверяется его подписью, обязательно вносится в медицинскую карту стационарного больного (форма № 003–0) и является вторым этапом выбора ПВВК. Перед манипуляцией следует провести проверку на аллергию у пациента на вводимые лекарственные средства.

На третьем этапе рассматриваются вопросы выбора катетера в зависимости от материала изготовления, строения и размера, а также рекомендованных сфер применения тех или иных катетеров, возможности дополнительного введения лекарственных средств и длительности необходимой канюлизации .

Соответствующий ПВВК подбирается с учетом:

• размера, состояния и кровотока доступных вен, поскольку канюля ни в коем случае не должна полностью закупоривать вену;
• длины канюли, которая должна соответствовать примерной длине прямого участка соответствующей вены; местной анатомии;
• требуемой скорости вливания: высокая скорость вливания обуславливает необходимость установки ПВВК в вены большего диаметра;
• вида вливаемой жидкости, поскольку сильнодействующие лекарственные средства раздражающего действия должны вводиться в более крупные сосуды для более интенсивного разбавления кровью;
• прогнозируемой длительности введения, поскольку применение ПВВК меньшего размера позволит свести к минимуму раздражение вены

Четвертый этап - выбор места венепункции. ПВВК следует устанавливать в вены :

• хорошо пальпируемые с высоким кровяным наполнением;
• конечностей недоминирующей стороны тела;
• со стороны, противоположной той, где выполнялось оперативное вмешательство;
• с максимально возможным диаметром.

Следует избегать мест изгиба (область суставов), вен нижних конечностей, близко лежащих к артериям, раздраженных в результате предшествующей катетеризации, ломких и склеризованных вен, области лимфоденомы, инфицированных участков и трещин кожи, а также срединной локтевой вены, которую необходимо оставить для забора проб венозной крови.

Пятый этап охватывает вопросы установки ПВВК, для чего следует проверить его стерильность и срок годности, а также приготовить все необходимые вспомогательные материалы (как правило, готовится стерильный лоток, содержащий вату, дезинфектант для кожи, шприц с 0,9% раствором натрия хлорида, стерильные повязки и пластырь). Согласно листа назначения врач (медицинская сестра) должен провести идентификацию пациента, тщательным образом вымыть, закрыть все повреждения на коже, надеть защитные перчатки (латексные, безлатексные, кольчужные), обработать их дезинфектантом, при необходимости надеть медицинскую маску и очки, занять удобное положение и приступить к процессу установки ПВВК. Место венепункции и прилегающие к нему участки кожи следует тщательным образом дважды обработать дезинфицирующим раствором . При этом участок кожи по площади должен отвечать размеру будущей повязки. Обработку проводят от места планируемой установки катетера в одном направлении или же круговыми движениями во внешнем направлении от него и ожидают, пока высохнет антисептик. Обработанного участка касаться нельзя.

Еще раз убедившись, что упаковка не повреждена и ПВВК не просрочен, пользуясь условными обозначениями (маркировкой), открывают упаковку предусмотренным производителем путем. При необходимости разворачивают «крылышки» и берут ПВВК наиболее удобным способом. Категорически запрещается перед венепункцией вынимать иглу из катетера, поскольку не только нарушается трим, и венепункция будет тяжело выполняться, а у пациента будут сильно выражены болевые ощущения, но и возможно повреждение самого катетера. Далее вену фиксируют и вводят под небольшим углом ПВВК, при этом срез иглы должен быть направленный кверху. О проведении успешной венепункции, а значит, о нахождении иглы в вене свидетельствует появление крови в камере визуализации обратного тока.

После этого медленно продвигают ПВВК вместе с иглой на несколько миллиметров дальше в вену, в которую попадает кончик канюли, после чего одной рукой фиксируют иглу-проводник, а другой продвигают катетер, снимая его таким образом с иглы-проводника, или же медленно оттягивают иглу-проводник и быстрее продвигают канюлю в вену. Если пользовались жгутом, то его нужно снять. Запрещается повторное установление иглы-проводника в канюлю при нахождении ее в вене - это может привести к повреждению стенок канюли. Чтобы не допустить вытекания крови с ПВВК, пальцем необходимо прижать вену немного выше кончика канюли. Далее полностью удаляют иглу-проводник и присоединяют к ПВВК инфузионную систему или закрывают заглушкой. С целью утилизации иглу-проводник помещают в контейнер для острых предметов . Для подтверждения эффективности функционирования и правильности положения ПВВК его следует промыть (лучше всего 0,9% раствором натрия хлорида). Чтобы обеспечить сухость места установки, отсутствие возможного инфицирования и механического флебита, а также соответствующий срок службы ПВВК, следует накладывать стерильную повязку.

Таблица 2: Рекомендации по предупреждению возможных осложнений при использовании ПВВК

Возможные осложнения	Рекомендации по предупреждению осложнений
Воздушная эмболия	Необходимо удалить полностью воздух из всех заглушек, дополнительных элементов и «капельницы» перед присоединением к ПВВК, а также прекратить вливания до того, как флакон или пакет с раствором лекарственного средства опустеет; применять устройства для внутривенного введения соответствующей длины, чтобы можно было опустить конец ниже места установки, таким образом предупредить поступление воздуха в инфузионную систему. Важную роль играет надежная герметизация всей системы с помощью применения соединения «Luer-Lock». Риск возникновения воздушной эмболии при периферийной канюлизации ограничивается положительном периферийным венозным давлением (3–5 мм вод. ст.). Отрицательное давление в периферийных венах может образоваться при выборе места установки ПВВК выше уровня сердца.
Гематома, связанная с удалением катетера	Прижимают место венепункции после изъятия катетера 3–4 мин. или же поднимают конечность.
Гематома, связанная с установкой ПВВК	Необходимо обеспечить адекватное наполнение вены и тщательным образом спланировать процедуру венепункции, не пунктировать слабо контурируемые сосуды.
Тромбоэмболия	Следует избегать венепункций нижних конечностей, а также применять минимально возможный диаметр ПВВК, обеспечивающий непрерывное обмывание кровью кончика находящегося в сосуде катетера.
Флебит	Следует использовать асептическую технику установки ПВВК, выбирать минимально возможный его размер для достижения объемов, необходимых для внутривенной терапии; надежно фиксировать катетер для предупреждения его движения в вене; обеспечить адекватное растворение лекарственных средств и их введение с соответствующей скоростью; проводить замену ПВВК каждые 48–120 часов или раньше (в зависимости от условий) и по очереди менять сторону тела для места установки катетера.

На шестом этапе для предупреждения инфицирования необходимо ежедневно осматривать место установки ПВВК, как до, так и после проведения инфузионной терапии. Влажные и загрязнении повязки следует заменять, придерживаясь требований антисептики, в т. ч. пользоваться перчатками. Время установки ПВВК необходимо фиксировать в листе назначений (форма 004/4), а его замену проводить каждые 48–120 часов. Системы для внутривенного введения удаляют через каждые 24–48 часов. До и после каждого введения лекарственных средств для проверки эффективности системы следует промывать ПВВК гепаринизированным гипертоническим раствором.

Во время использования ПВВК могут возникнуть осложнения: гематома (как во время установки, так и при удалении катетера), инфильтрация, тромбоэмболия, воздушная эмболия, флебит и септицемия (гнойный флебит). При правильной установке ПВВК вероятность осложнений очень низкая . Для профилактики возможных осложнений следует придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.

Седьмой этап охватывает вопросы изъятия и утилизации ПВВК . Удаление катетера связано с окончанием назначенного лечения (плановое изъятие) и с осложнениями: инфильтрация, флебит, инфицирование (внеплановое или экстренное изъятие). Перед удалением ПВВК медицинский работник обязан вымыть руки, надеть защитные перчатки и снять все фиксирующие катетер повязки. Запрещается при этом пользоваться ножницами, потому что это может привести к рассеканию ПВВК и как следствие - к эмболии. Следует накрыть место установки катетера сухой стерильной хлопчатобумажной салфеткой, потом ее удалить. Для предупреждения вытекания крови в подкожные ткани резко и на протяжении 2–3 минут сильно прижать место, где находился катетер. Если же кровотечение сохранилось, поднять руку пациента. При необходимости накладывают стерильную повязку на участок катетеризации. Всегда проверяют целостность и отсутствие повреждений удаленного катетера. Использованные катетеры подлежат химической дезинфекции и утилизации .

Восьмой этап касается вопросов установки следующего ПВВК, которая может быть обусловлена специальными показаниями, продолжением лечения, нежелательными венозными реакциями. Специальными показаниями для повторной установки ПВВК являются случайные нестерильные касания соединений или элементов оборудования прямой внутривенной линии при манипуляциях, а также после переливания крови, при необходимости постоянного венодоступа. Доказано, что после переливания крови возможно образование увеличивающей риск инфицирования фибриновой оболочки вокруг катетера. Выбор последовательности мест установки ПВВК является индивидуальным для каждого пациента и должен учитывать не только анатомию, подвижность пациента, но и факторы, которые освещены на третьем этапе фармацевтической опеки. При этом необходимо придерживать правила: сначала следует выполнять венепункцию в дистальные вены верхних конечностей с последующим перемещением в проксимальном направлении относительно предыдущего места установки.

Выводы

1. Учитывая важность полноты информированности фармацевтических и медицинских специалистов, обобщены вопросы показаний, противопоказаний, строения и особенностей использования периферических внутривенных катетеров.

2. Предложена классификация периферийных внутривенных катетеров в зависимости от материала изготовления, строения, их размеров и цветовой кодировки.

3. Разработана блок-схема фармацевтической опеки по использованию периферических внутривенных катетеров в отделениях лечебно-профилактических учреждений, которая предусматривает профилактику осложнений при использовании инфузионной терапии и, следовательно, способствует улучшению качества медицинской помощи стационарным больным.

(Литература)

(1) Наказ МОЗ України від 22 жовтня 1993 р. № 223 «Інструкція про збір, знераження та утилізацію використанних виробів одноразового застосування із пластичних мас».

(2) Роль і місце клінічного провізора в лікувально-профілактичному закладі (методичні рекомендації). Укладачі: А. Б. Зіменковський, В. М. Пономаренко, О. Ю. Грем. - К., 2005. - 27 с.

(3) Creamer. E. Infection Control, Part 6: Peripheral IV Cannula Infection Complications // World Irish Nursing.- 1998.- Jul/Aug, 6 (6).- P. 15–16.

(4) Fuller. A, Winn C. Selecting Equipment for Peripheral Intravenous Cannulation // Professional Nurse.- 1999.- № 14 (4).- P. 233–236.

(5) http://www.basko.spb.ru/pdf/infusion.pdf

(6) http://www.finnmed.ru/catalogue5.php?i=1&r

(7) http://www.garant1.ru/products/100/

(8) http://www.hemoplast.ua/rus/_kateter_inside.php

(9) http://www.reepl.ru

(10) http://www.rusanesth.com/Genan/kat_jnj.htm

(11) http://www.portex.ru/cathy.htm

(12) http://www.rusmedtorg.ru/priceimg/cateter.html

(13) http://www.vogt-medical.kiev.ua/ruk_pvk.htm

(16) Lippincott J. B. Plummer’s Principles & Practice of Intravenous Therapy // Fifth Edition.- 1993.- Weinstein. S. M.- P. 90–95.

← Вернуться