Класс XIII. СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (M30-M36)
Включены: аутоиммунные болезни:
БДУ
системные
коллагеновые (сосудистые) болезни:
БДУ
системные
Исключены: аутоиммунные болезни с поражением одного органа или
одного типа клеток (кодируются по рубрике соот ветствующего состояния)
M30 Узелковый полиартериит и родственные состояния
M30.0
Узелковый полиартериит
M30.1
Полиартериит с поражением легких [Черджа-Стросса]. Аллергический гранулематозный ангиит
M30.2
Ювенильный полиартериит
M30.3
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]
M30.8
Другие состояния, связанные с узелковым полиартериитом. Полиангиит перекрестный синдром
M31 Другие некротизирующие васкулопатии
M31.0
Гиперчувствительный ангиит. Синдром Гудпасчера
M31.1
Тромботическая микроангиопатия. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
M31.2
Смертельная срединная гранулема
M31.3
Гранулематоз Вегенера. Некротизирующий респираторный гранулематоз
M31.4
Синдром дуги аорты [Такаясу]
M31.5
Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией
M31.6
Другие гигантоклеточные артерииты
M31.8
Другие уточненные некротизирующие васкулопатии. Гипокомплементемический васкулит
M31.9
Некротизирующая васкулопатия неуточненная
M32 Системная красная волчанка
Исключена: красная волчанка (дискоидная) (БДУ) (L93.0 )
M32.0
Лекарственная системная красная волчанка
При необходимости для идентификации лекарственного средства используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
M32.1
+ Системная красная волчанка с поражением других органов или систем
Болезнь Либмана-Сакса (I39
. -*)
Перикардит при системной красной волчанке (I32.8
*)
Системная красная волчанка с:
поражением почек (N08.5
*, N16.4
*)
поражением легких (J99.1
*)
M32.8
Другие формы системной красной волчанки
M32.9
Системная красная волчанка неуточненная
M33 Дерматополимиозит
M33.0
Юношеский дерматомиозит
M33.1
Другие дерматомиозиты
M33.2
Полимиозит
M33.9
Дерматополимиозит неуточненный
M34 Системный склероз
Включена: склеродермия
Исключены: склеродермия:
ограниченная (L94.0
)
новорожденного (P83.8
)
M34.0
Прогрессирующий системный склероз
M
34.1
Синдром CR (E) ST
Сочетание кальциноза, синдрома Рейно, дисфункции пищевода, склеродактилии и телеангиэктазии
M34.2
Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
M34.8
Другие формы системного склероза
Системный склероз с:
поражением легких + (J99.1
*)
миопатией + (G73.7
*)
M34.9
Системный склероз неуточненный
M35 Другие системные поражения соединительной ткани
Исключен: реактивный перфорирующий коллагеноз (L87.1 )
M35.0
Сухой синдром [Шегрена]
Синдром Шегрена с:
кератоконъюнктивитом + (H19.3
*)
поражением легких + (J99.1
*)
миопатией + (G73.7
*)
тубулоинтерстициальным поражением почек + (N16.4
*)
M35.1
Другие перекрестные синдромы. Смешанное заболевание соединительной ткани
Исключен: полиангиитный перекрестный синдром (M30.8
)
M35.2
Болезнь Бехчета
M35.3
Ревматическая полимиалгия
Исключена: ревматическая полимиалгия с гигантоклеточным артериитом (M31.5
)
M35.4
Диффузный (эозинофильный) фасциит
M35.5
Многоочаговый фибросклероз
M35.6
Рецидивирующий панникулит Вебера-Крисчена
Исключены: панникулит:
БДУ (M79.3
)
волчаночный (L93.2
)
M35.7
Гипермобильный синдром разболтанности, излишней подвижности. Семейная слабость связок
Исключены: синдром Элерса-Данло (Q79.6
)
слабость связок БДУ (M24.2
)
M35.8
Другие уточненные системные поражения соединительной ткани
M35.9
Системные поражения соединительной ткани неуточненные
Аутоимунная болезнь (системная) БДУ. Коллагеновая (васкулярная) болезнь БДУ
M36* Системные поражения соединительной ткани при болезнях, классифицированных в других рубриках
Исключены: артропатии при болезнях, классифицированных
в других рубриках (M14
. -*)
M36.0
* Дермато(поли)миозит при новообразованиях (C00
-D48
+)
M36.1
* Артропатия при новообразованиях (C00
-D48
+)
Артропатия при:
лейкозе (C91
-C95
+)
злокачественном гистиоцитозе (C96.1
+)
множественной миеломе (C90.0
+)
M36.2
* Артропатия при гемофилии (D66
-D68
+)
M36.3
* Артропатия при других болезнях крови (D50
-D76
+)
Исключена: артропатия при пурпуре Шенлейна-Геноха (M36.4
*)
M36.4
* Артропатия при реакциях гиперчувствительности, классифицированных в других рубриках
Артропатия при пурпуре Шенлейна-Геноха (D69.0
+)
M36.8
* Системные поражения соединительной ткани при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Системные поражения соединительной ткани при:
гипогаммаглобулинемии (D80
.+)
охронозе (E70.2
+)
ДОРСОПАТИИ (M40-M54)
Следующие дополнительные пятые знаки, обозначающие локализацию поражения, даны для факультативного использования с соответствующими рубриками блока «Дорсопатии», исключая рубрики M50 и M51 ; смтакже примечание на с644.
0 Множественные отделы позвоночника
1 Область затылка, первого и второго шейных позвонков
2 Область шеи
3 Шейно-грудной отдел
4 Грудной отдел
5 Пояснично-грудной отдел
6 Поясничный отдел
7 Пояснично-крестцовый отдел
8 Крестцовый и крестцово-копчиковый отдел
9 Неуточненная локализация
ДЕФОРМИРУЮЩИЕ ДОРСОПАТИИ (M40-M43)
M40 Кифоз и лордоз [код локализации смвыше]
Исключены: кифосколиоз (M41
. -)
кифоз и лордоз:
врожденный (Q76.4
)
после медицинских процедур (M96
. -)
M40.0
Кифоз позиционный
Исключен: остеохондроз позвоночника (M42
. -)
M40.1
Другие вторичные кифозы
M40.2
Другие и неуточненные кифозы
M40.3
Синдром прямой спины
M40.4
Другие лордозы
Лордоз:
приобретенный
позиционный
M40.5
Лордоз неуточненный
M41 Сколиоз [код локализации смвыше]
Включен: кифосколиоз
Исключены: врожденный сколиоз:
БДУ (Q67.5
)
вследствие порока развития костей (Q76.3
)
позиционный (Q67.5
)
кифосколиотическая болезнь сердца (I27.1
)
после медицинских процедур (M96
. -)
M41.0
Инфантильный идиопатический сколиоз
M41.1
Юношеский идиопатический сколиоз
Сколиоз у подростков
M41.2
Другие идиопатические сколиозы
M41.3
Торакогенный сколиоз
M41.4
Нервно-мышечный сколиоз. Сколиоз вследствие церебрального паралича, атаксии Фридрейха, полиомиелита и других нервно-мышечных нарушений
M41.5
Прочие вторичные сколиозы
M41.8
Другие формы сколиоза
M41.9
Сколиоз неуточненный
M42 Остеохондроз позвоночника [код локализации смвыше]
M42.0
Юношеский остеохондроз позвоночника. Болезнь Кальве. Болезнь Шейермана
Исключен: позиционный кифоз (M40.0
)
M42.1
Остеохондроз позвоночника у взрослых
M42.9
Остеохондроз позвоночника неуточненный
M43 Другие деформирующие дорсопатии [код локализации смвыше]
Исключены: врожденный спондилолиз и спондилолистез (Q76.2
)
половинчатость позвонка (Q76.3
-Q76.4
)
синдром Клиппеля-Фейля (Q76.1
)
люмбализация и сакрализация (Q76.4
)
платиспондилиз (Q76.4
)
spinа bifidа occultа (Q76.0
)
искривление позвоночника при:
остеопорозе (M80
-M81
)
болезни Педжета (костей) деформирующий остеит (M88
. -)
M43.0
Спондилолиз
M43.1
Спондилолистез
M43.2
Другие сращения позвоночного столба. Анкилоз суставов спины
Исключены: анкилозирующий спондилит (M45
)
состояние, связанное с артродезом (Z98.1
)
псевдоартроз после сращения или артродеза (M96.0
)
M43.3
Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией
M43.4
Другие привычные антланто-аксиальные подвывихи
M43.5
Другие привычные подвывихи позвонков
Исключены: биомеханические повреждения НКДР (M99
. -)
M43.6
Кривошея
Исключены: кривошея:
врожденная грудино-сосцевидная (Q68.0
)
текущая травма — смтравмы позвоночника
по областям тела
вследствие родовой травмы (P15.8
)
психогенная (F45.8
)
спастическая (G24.3
)
M43.8
Другие уточненные деформирующие дорсопатии
Исключены: кифоз и лордоз (M40
. -)
сколиоз (M41
. -)
M43.9
Деформирующая дорсопатия неуточненная. Искривление позвоночника БДУ
СПОНДИЛОПАТИИ (M45-M49)
M45 Анкилозирующий спондилит [код локализации смвыше]
Исключены: артропатии при болезни Рейтера (M02.3
)
болезнь Бехчета (M35.2
)
юношеский (анкилозирующий) спондилит (M08.1
)
M46 Другие воспалительные спондилопатии [код локализации смвыше]
M46.0
Энтезопатия позвоночника. Нарушение прикрепления связок или мышц позвоночника
M46.1
Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках
M46.2
Остеомиелит позвонков
M46.3
Инфекция межпозвоночных дисков (пиогенная)
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95
-B97
).
M46.4
Дисцит неуточненный
M46.5
Другие инфекционные спондилопатии
M46.8
Другие уточненные воспалительные спондилопатии
M46.9
Воспалительные спондилопатии неуточненные
M47 Спондилез [код локализации смвыше]
Включены: артроз или остеоартрит позвоночника дегенерация фасетных суставов
M47.0
+ Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (G99.2
*)
M47.1
Другие спондилезы с миелопатией. Спондилогенное сдавление спинного мозга + (G99.2
*)
Исключен: подвывих позвонков (M43.3
-M43.5
)
M47.2
Другие спондилезы с радикулопатией
M47.8
Другие спондилезы
Шейный спондилез }
Пояснично-крестцовый спондилез } без миелопатии
Грудной спондилез } или радикулопатии
M47.9
Спондилез неуточненный
M48 Другие спондилопатии [код локализации смвыше]
M48.0
Спинальный стеноз. Хвостовой каудальный стеноз
M48.1
Анкилозирующий гиперостоз Форестье. Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз
M48.2
«Целующиеся» позвонки
M48.3
Травматическая спондилопатия
M48.4
Перелом позвоночника, связанный с перенапряжением. Перегрузочный [стрессовый] перелом позвоночника
M48.5
Разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках. Разрушение позвонка БДУ
Клиновидная деформация позвонка БДУ
Исключены: разрушение позвонка при остеопорозе (M80
. -)
текущая травма — смтравмы по областям тела
M48.8
Другие уточненные спондилопатии. Оссификация задней продольной связки
M48.9
Спондилопатия неуточненная
M49* Спондилопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках [код локализации смвыше]
Исключены: псориатическая и энтеропатическая артропатии (M07 . -*, M09 . -*)
Дорсопатии (классификация и диагностика)
В 1999 г. в нашей стране в законодательном порядке была рекомендована Международная классификация болезней и причин, с ними связанных, Х пересмотра (МКБ10). Формулировки диагнозов в историях болезни и амбулаторных картах с последующей их статистической обработкой позволяют изучать заболеваемость и распространенность заболеваний, а также сравнивать эти показатели с показателями других стран. Для нашей страны это представляется особенно важным, так как статистически достоверные сведения по неврологической заболеваемости отсутствуют. Вместе с тем эти показатели являются основными для изучения потребности в неврологической помощи, разработки нормативов штатов врачей амбулаторного и стационарного звеньев, количества неврологических коек и различных видов амбулаторно-поликлинической помощи.
Анатолий Иванович Федин
Профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ
Под термином "дорсопатии" подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин "остеохондроз позвоночника".
Наиболее трудными для практикующих врачей являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В историческом аспекте при этих заболеваниях прослеживаются различные трактовки и диагнозы. В учебниках по нервным болезням конца ХIХ-начала ХХ в. боль в поясничной области и в нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине ХХ в. появился термин "радикулит", с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин "остеохондроз позвоночника". В монографии Х. Люшка (H. von Luschka. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers.
Berlin: G. Reimer, 1858) остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника. В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен "остеохондроз позвоночника". В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации: 1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний; 2) термин "остеохондроз" применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.
В МКБ10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс "болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)", при этом выделены: "артропатии (М00-М25); системные поражения соединительной ткани (М30-М36); дорсопатии (М40-М54); болезни мягких тканей (М60-М79); остеопатии и хондропатии (М80-М94); другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99)". Под термином "дорсопатии" подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин "остеохондроз позвоночника".
Дорсопатии в МКБ10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.
В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно_двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга могут быть очаговые неврологические синдромы.
Деформирующие дорсопатии
В раздел "деформирующие дорсопатии (М40-М43)" включены:
Как видно, этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками. На рис. 1 представлено строение межпозвонкового диска, состоящего из пульпозного ядра и фиброзного кольца. На рис. 2 показана тяжелая степень остеохондроза шейных межпозвонковых дисков при их дегенеративном поражении.
Наличие деформирующих дорсопатий подтверждается данными лучевой диагностики. На рис. 3 представлены магнитно_резонансные томограммы (МРТ) позвоночника при остеохондрозе межпозвонковых дисков, свидетельством которого является их уплощение и уменьшение межпозвонкового расстояния. На рис. 4 показана спондилограмма поясничного отдела позвоночника у больной в 4-летнем возрасте с идиопатическим сколиозом позвоночника. В разделе "спондилопатии (М45-М49)" наиболее распространенным дегенеративным изменением является спондилез (М47), в который включены артроз позвоночника и дегенерация фасетных (дугоотростчатых) суставов. На рис. 5 представлен позвоночный двигательный сегмент, включающий два позвонка с расположенным между ними диском и их сочленение с помощью суставов.
Рис. 1. Строение межпозвонкового диска (по Х. Люшка, 1858).
Рис. 2. Тяжелая дегенерация шейных межпозвонковых дисков (по Х. Люшка, 1858).
Рис. 3. МРТ при остеохондрозе межпозвонковых дисков (стрелками показаны дегенеративно измененные диски).
Рис. 4. Идиопатический сколиоз позвоночника.
Рис. 5. Позвоночный двигательный сегмент на грудном уровне.
Рис. 6. Шейная дорсопатия.
При дегенерации выделяются спондилез с синдромом сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (М47.0), с миелопатией (М47.1), с радикулопатией (М47.2), без миелопатии и радикулопатии (М47.8). Диагноз устанавливается с помощью лучевой диагностики. На рис. 6 показаны наиболее характерные изменения на спондилограмме при спондилезе.
Более точный характер изменений позволяет установить рентгеновская компьютерная томография (рис. 7). При обострении заболевания у больных проявляются дорсалгические синдромы различной локализации. Компрессия позвоночной артерии в позвоночном канале сопровождается признаками вертебрально-базилярной ишемии с головокружением, атаксией, кохлеарными, зрительными и глазодвигательными нарушениями. При ишемически_компрессионной миелопатии развиваются различные синдромы в зависимости от уровня поражения, особенностей и степени ишемии. Наиболее частым вариантом является цервикальная миелопатия с синдромом бокового амиотрофического склероза, признаками которой могут быть сегментарные гипотрофии в кистях и одновременно симптомы пирамидной недостаточности с гиперрефлексией, патологическими пирамидными рефлексами и спастическим повышением мышечного тонуса в нижних конечностях. На рис. 8 представлены схема прохождения позвоночной артерии в ее канале в поперечных отростках шейных позвонков и спондилограмма компрессии позвоночной артерии при шейном спондилезе.
При компрессии спинномозговых корешков определяются сегментарные гипотрофии и гипостезии, гипорефлексия отдельных глубоких рефлексов. На рис. 9 дана топография стеноза межпозвонкового отверстия с компрессией корешка гипертрофированной суставной поверхностью.
Рис. 7. Рентгеновская компьютерная томограмма (КТ) при поясничной дорсопатии, артрозе левого дугоотростчатого (фасетного) сустава L5-S1 позвоночника.
Рис. 8.
Рис. 9. Стеноз межпозвонкового отверстия с компрессией корешка L5
Другие дорсопатии (М50-М54)
В разделе "другие дорсопатии" представлены часто встречающиеся в клинической практике дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или смещения (грыжи), сопровождающиеся болевым синдромом:
При формулировке диагнозов следует избегать таких пугающих пациентов терминов, как "грыжа диска" (его можно заменить термином "смещение диска", "поражение диска" (синоним "дегенерация диска"). Это особенно важно у пациентов с ипохондрической личностью и тревожно-депрессивными состояниями. В этих случаях неосторожно произнесенное слово врача может быть причиной длительной ятрогении.
На рис. 10 представлены топография спинномозгового канала, морфология и МРТ при протрузии межпозвонкового диска. При смещениях (грыжах) межпозвонкового диска возможны различные клинические варианты в зависимости от локализации смещения, наличия компрессии дурального мешка или спинномозгового корешка. На рис. 11 даны варианты смещения межпозвонковых дисков и топография различных вариантов компрессии дурального мешка или корешка. На рис. 12 представлены морфология смещения диска, КТ и МРТ при различных вариантах патологии. Вариантом смещения фрагментов диска в спонгиозное вещество тела позвонка является грыжа Шморля, как правило, клинически не проявляющаяся болевыми синдромами (рис. 13).
Рис. 10. Топография спинномозгового канала и протрузия межпозвонкового диска.
Рис. 11. Варианты смещения межпозвонковых дисков.
Рис. 12. Морфология и лучевые методы диагностики при смещении межпозвонкового диска.
Раздел "другие дорсопатии" в рубрике М53 включает симпаталгические синдромы, связанные с ирритацией афферентного симпатического нерва при задне_боковом смещении шейного диска или спондилезе. На рис. 14 показаны периферическое шейное нервное(сплетение соматической нервной системы, шейные ганглии симпатической нервной системы и ее постганглионарные волокна, располагающиеся в мягких тканях шеи и по ходу сонных и позвоночных артерий. На рис. 14а
виден выход спинномозговых корешков и спинальных нервов из спинного мозга, формирование шейного и плечевого периферических сплетений, в составе которых имеются постганглионарные симпатические волокна. Выделена топография в области позвонка С1, выход позвоночной артерии из позвоночного канала, где ее прикрывают нижняя косая мышца и другие подзатылочные мышцы. На рис. 14б, 14в видны основные нервы в области шеи, выход спинальных нервов из межпозвонковых отверстий, формирование симпатическими волокнами пограничного симпатического ствола. На рис. 14г показана общая и внутренняя сонные артерии, ганглии пограничного симпатического ствола и его постганглионарные волокна, которые "оплетают" сонные и позвоночные артерии.
Рис. 13. МРТ при грыже Шморля.
Рис. 14 .Шейные симпатические нервы.
Шейно-черепной синдром (М53.0) соответствует широко распространенному в нашей стране термину "задний шейный симпатический синдром", основными клиническими проявлениями которого являются реперкуссивные (распространенные) симпаталгии с цервикокраниалгией, глазничной болью и кардиалгией. При спазме позвоночной артерии могут быть признаки вертебрально-базилярной ишемии. При переднем шейном симпатическом синдроме у больных наблюдается нарушение симпатической иннервации глазного яблока с синдромом Горнера, часто парциальным.
При шейно-плечевом синдроме (М53.1) у больных наряду с симпаталгической болью определяются дегенеративно-дистрофические изменения в области верхней конечности (плече-лопаточный периартроз, синдром "плечо-кисть-пальцы").
Кокцигодиния (М53.3) проявляется симпаталгической болью в области копчика и дегенеративно-дистрофическими изменениями мягких тканей в области малого таза.
Дорсалгия
В раздел "дорсалгия" (М54) включены болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей в случаях исключения смещения межпозвонковых дисков. Дорсалгические синдромы не сопровождаются симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга. В разделе имеются следующие рубрики:
Рис. 15.Иннервация мягких тканей позвоночника.
Рис. 16.Фасции и мышцы поясничной области.
Дорсалгия при отсутствии смещения межпозвонковых дисков может быть связана с ирритацией нервных окончаний синувертебрального нерва (ветви спинального нерва), расположенных в мягких тканях позвоночника (рис. 15).
Наиболее часто встречающимися в клинической практике дорсалгическими синдромами являются люмбалгия и люмбоишиалгия, что объясняется особенностями функциональной анатомии поясничной области (рис. 16). Важной в функциональном плане является тораколюмбальная фасция спины (рис. 16б), осуществляющая связь между поясом верхних конечностей (через длиннейшую мышцу) и поясом нижних конечностей. Фасция стабилизирует с внешней стороны позвонки и активно участвует в акте ходьбы. Экстензию позвоночника (рис. 16в) осуществляют подвздошнореберная, длиннейшая и многораздельная мышцы. Флексию позвоночника (рис. 16г) производят прямая и косые мышцы живота, частично подвздошнопоясничная мышца. Поперечная мышца живота, прикрепляясь к тораколюмбальной фасции, обеспечивает сбалансированную функцию задних и передних мышц, замыкает мышечный корсет и поддерживает осанку. Подвздошнопоясничная и квадратная мышцы поддерживают связь с диафрагмой и через нее с перикардом и брюшной полостью. Ротацию производят самые глубокие и короткие мышцы - ротаторы, идущие в косом направлении от поперечного отростка к остистому отростку вышерасположенного позвонка, и многораздельные мышцы.
Передняя и задняя продольные, межостистая, надостистая и желтая связки позвоночника с функциональной точки зрения составляют единую связочную структуру. Эти связки стабилизируют позвонки и дугоотростчатые суставы с внешней и боковой поверхности. В двигательном акте и поддержании осанки существует баланс между фасциями, мышцами и связками.
Современная концепция люмбалгии (дорсалгии) при отсутствии вышеописанных дегенеративных изменений позвоночника предполагает нарушение биомеханики двигательного акта и дисбаланс мышечно-связочнофасциального аппарата между передним и задним мышечным поясом, а также в крестцово_подвздошных сочленениях и других структурах таза.
В патогенезе острых и хронических люмбалгий большое значение придается микротравмам мягких тканей мышечно-скелетной системы, при которых происходит избыточное высвобождение химических медиаторов (алгогенов), приводящее к локальному мышечному спазму. Мышечные спазмы при ишемии мышц и фасций становятся участками болевой ноцицептивной импульсации, которая поступает в спинной мозг и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. Формируется порочный круг, когда первичный локальный мышечный спазм создает условия для его поддержания. При хронической дорсалгии включаются центральные механизмы с активацией надсегментарных структур, в том числе симпатической нервной системы, что создает дополнительные условия для формирования более распространенных мышечных спазмов и алгических феноменов.
Наиболее частыми синдромами люмбалгий (дорсалгий) являются синдром тораколюмбальной фасции, "футлярный" синдром многораздельной мышцы, синдром мышц-ротаторов и синдром подвздошнопоясничной мышцы. Диагностика этих синдромов возможна на основании тестов мануальной диагностики
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Дорсопатии (классификация и диагностика)
Анатолий Иванович Федин
Профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ
В 1999 г. в нашей стране в законодательном порядке была рекомендована Международная классификация болезней и причин, с ними связанных, Х пересмотра (МКБ10). Формулировки диагнозов в историях болезни и амбулаторных картах с последующей их статистической обработкой позволяют изучать заболеваемость и распространенность заболеваний, а также сравнивать эти показатели с показателями других стран. Для нашей страны это представляется особенно важным, так как статистически достоверные сведения по неврологической заболеваемости отсутствуют. Вместе с тем эти показатели являются основными для изучения потребности в неврологической помощи, разработки нормативов штатов врачей амбулаторного и стационарного звеньев, количества неврологических коек и различных видов амбулаторно-поликлинической помощи.
Наиболее трудными для практикующих врачей являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В историческом аспекте при этих заболеваниях прослеживаются различные трактовки и диагнозы. В учебниках по нервным болезням конца ХIХ–начала ХХ в. боль в поясничной области и в нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине ХХ в. появился термин “радикулит”, с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин “остеохондроз позвоночника”. В монографии Х. Люшка (H. von Luschka. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers.
Berlin: G. Reimer, 1858) остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника. В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен “остеохондроз позвоночника”. В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации: 1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний; 2) термин “остеохондроз” применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.
В МКБ10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс “болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00–М99)”, при этом выделены: “артропатии (М00–М25); системные поражения соединительной ткани (М30–М36); дорсопатии (М40–М54); болезни мягких тканей (М60–М79); остеопатии и хондропатии (М80–М94); другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95–М99)”. Под термином “дорсопатии” подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин “дорсопатии” в соответствии с МКБ10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин “остеохондроз позвоночника”.
Дорсопатии в МКБ10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.
В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно_двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга могут быть очаговые неврологические синдромы.
Деформирующие дорсопатии
В раздел “деформирующие дорсопатии (М40–М43)” включены:
М40 Кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника)
М41 Сколиоз
М41.1 Юношеский идиопатический сколиоз
М41.4 Нервно-мышечный сколиоз (вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы)
М42 Остеохондроз позвоночника М42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана)
М42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых
М43 Другие деформирующие дорсопатии
М43.1 Спондилолистез
М43.4 Привычные атланто-аксиальные подвывихи.
Как видно, этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками. На рис. 1 представлено строение межпозвонкового диска, состоящего из пульпозного ядра и фиброзного кольца. На рис. 2 показана тяжелая степень остеохондроза шейных межпозвонковых дисков при их дегенеративном поражении.
Наличие деформирующих дорсопатий подтверждается данными лучевой диагностики. На рис. 3 представлены магнитно_резонансные томограммы (МРТ) позвоночника при остеохондрозе межпозвонковых дисков, свидетельством которого является их уплощение и уменьшение межпозвонкового расстояния. На рис. 4 показана спондилограмма поясничного отдела позвоночника у больной в 4-летнем возрасте с идиопатическим сколиозом позвоночника. В разделе “спондилопатии (М45–М49)” наиболее распространенным дегенеративным изменением является спондилез (М47), в который включены артроз позвоночника и дегенерация фасетных (дугоотростчатых) суставов. На рис. 5 представлен позвоночный двигательный сегмент, включающий два позвонка с расположенным между ними диском и их сочленение с помощью суставов.
Рис. 1. Строение межпозвонкового диска (по Х. Люшка, 1858).
Рис. 2. Тяжелая дегенерация шейных межпозвонковых дисков (по Х. Люшка, 1858).
Рис. 3. МРТ при остеохондрозе межпозвонковых дисков (стрелками показаны дегенеративно измененные диски).
Рис. 4. Идиопатический сколиоз позвоночника.
Рис. 5. Позвоночный двигательный сегмент на грудном уровне.
Рис. 6. Шейная дорсопатия.
При дегенерации выделяются спондилез с синдромом сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (М47.0), с миелопатией (М47.1), с радикулопатией (М47.2), без миелопатии и радикулопатии (М47.8). Диагноз устанавливается с помощью лучевой диагностики. На рис. 6 показаны наиболее характерные изменения на спондилограмме при спондилезе.
Более точный характер изменений позволяет установить рентгеновская компьютерная томография (рис. 7). При обострении заболевания у больных проявляются дорсалгические синдромы различной локализации. Компрессия позвоночной артерии в позвоночном канале сопровождается признаками вертебрально-базилярной ишемии с головокружением, атаксией, кохлеарными, зрительными и глазодвигательными нарушениями. При ишемически_компрессионной миелопатии развиваются различные синдромы в зависимости от уровня поражения, особенностей и степени ишемии. Наиболее частым вариантом является цервикальная миелопатия с синдромом бокового амиотрофического склероза, признаками которой могут быть сегментарные гипотрофии в кистях и одновременно симптомы пирамидной недостаточности с гиперрефлексией, патологическими пирамидными рефлексами и спастическим повышением мышечного тонуса в нижних конечностях. На рис. 8 представлены схема прохождения позвоночной артерии в ее канале в поперечных отростках шейных позвонков и спондилограмма компрессии позвоночной артерии при шейном спондилезе.
При компрессии спинномозговых корешков определяются сегментарные гипотрофии и гипостезии, гипорефлексия отдельных глубоких рефлексов. На рис. 9 дана топография стеноза межпозвонкового отверстия с компрессией корешка гипертрофированной суставной поверхностью.
Рис. 7. Рентгеновская компьютерная томограмма (КТ) при поясничной дорсопатии, артрозе левого дугоотростчатого (фасетного) сустава L5–S1 позвоночника.
Рис. 9. Стеноз межпозвонкового отверстия с компрессией корешка L5
Другие дорсопатии (М50–М54)
В разделе “другие дорсопатии” представлены часто встречающиеся в клинической практике дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или смещения (грыжи), сопровождающиеся болевым синдромом:
М50 Дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с болевым синдромом)
М50.0 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с миелопатией
М50.1 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с радикулопатией
М50.3 Другая дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела (без миелопатии и радикулопатии)
М51 Дегенерация межпозвонковых дисков других отделов
М51.0 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с миелопатией
М51.1 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
М51.2 Люмбаго вследствие смещения межпозвонкового диска М51.3 Другая уточненная дегенерация межпозвонкового диска
М51.4 Узлы [грыжи] Шморля
При формулировке диагнозов следует избегать таких пугающих пациентов терминов, как “грыжа диска” (его можно заменить термином “смещение диска”, “поражение диска” (синоним “дегенерация диска”). Это особенно важно у пациентов с ипохондрической личностью и тревожно-депрессивными состояниями. В этих случаях неосторожно произнесенное слово врача может быть причиной длительной ятрогении.
На рис. 10 представлены топография спинномозгового канала, морфология и МРТ при протрузии межпозвонкового диска. При смещениях (грыжах) межпозвонкового диска возможны различные клинические варианты в зависимости от локализации смещения, наличия компрессии дурального мешка или спинномозгового корешка. На рис. 11 даны варианты смещения межпозвонковых дисков и топография различных вариантов компрессии дурального мешка или корешка. На рис. 12 представлены морфология смещения диска, КТ и МРТ при различных вариантах патологии. Вариантом смещения фрагментов диска в спонгиозное вещество тела позвонка является грыжа Шморля, как правило, клинически не проявляющаяся болевыми синдромами (рис. 13).
Рис. 10. Топография спинномозгового канала и протрузия межпозвонкового диска.
Рис. 11. Варианты смещения межпозвонковых дисков.
Рис. 12. Морфология и лучевые методы диагностики при смещении межпозвонкового диска.
Раздел “другие дорсопатии” в рубрике М53 включает симпаталгические синдромы, связанные с ирритацией афферентного симпатического нерва при задне_боковом смещении шейного диска или спондилезе. На рис. 14 показаны периферическое шейное нервное(сплетение соматической нервной системы, шейные ганглии симпатической нервной системы и ее постганглионарные волокна, располагающиеся в мягких тканях шеи и по ходу сонных и позвоночных артерий. На рис. 14а
виден выход спинномозговых корешков и спинальных нервов из спинного мозга, формирование шейного и плечевого периферических сплетений, в составе которых имеются постганглионарные симпатические волокна. Выделена топография в области позвонка С1, выход позвоночной артерии из позвоночного канала, где ее прикрывают нижняя косая мышца и другие подзатылочные мышцы. На рис. 14б, 14в видны основные нервы в области шеи, выход спинальных нервов из межпозвонковых отверстий, формирование симпатическими волокнами пограничного симпатического ствола. На рис. 14г показана общая и внутренняя сонные артерии, ганглии пограничного симпатического ствола и его постганглионарные волокна, которые “оплетают” сонные и позвоночные артерии.
Рис. 13. МРТ при грыже Шморля.
Рис. 14. Шейные симпатические нервы.
Шейно-черепной синдром (М53.0) соответствует широко распространенному в нашей стране термину “задний шейный симпатический синдром”, основными клиническими проявлениями которого являются реперкуссивные (распространенные) симпаталгии с цервикокраниалгией, глазничной болью и кардиалгией. При спазме позвоночной артерии могут быть признаки вертебрально-базилярной ишемии. При переднем шейном симпатическом синдроме у больных наблюдается нарушение симпатической иннервации глазного яблока с синдромом Горнера, часто парциальным.
При шейно-плечевом синдроме (М53.1) у больных наряду с симпаталгической болью определяются дегенеративно-дистрофические изменения в области верхней конечности (плече-лопаточный периартроз, синдром “плечо–кисть–пальцы”).
Кокцигодиния (М53.3) проявляется симпаталгической болью в области копчика и дегенеративно-дистрофическими изменениями мягких тканей в области малого таза.
Дорсалгия
В раздел “дорсалгия” (М54) включены болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей в случаях исключения смещения межпозвонковых дисков. Дорсалгические синдромы не сопровождаются симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга. В разделе имеются следующие рубрики:
М54.1 Радикулопатия (плечевая, поясничная, пояснично-крестцовая, грудная, без уточнения)
М54.2 Цервикалгия
М54.3 Ишиас
М54.4 Люмбалгия с ишиасом
М54.5 Люмбалгия
М54.6 Торакалгия
М54.8 Другая дорсалгия
Рис. 15. Иннервация мягких тканей позвоночника.
Рис. 16. Фасции и мышцы поясничной области.
Дорсалгия при отсутствии смещения межпозвонковых дисков может быть связана с ирритацией нервных окончаний синувертебрального нерва (ветви спинального нерва), расположенных в мягких тканях позвоночника (рис. 15).
Наиболее часто встречающимися в клинической практике дорсалгическими синдромами являются люмбалгия и
люмбоишиалгия, что объясняется особенностями функциональной анатомии поясничной области (рис. 16). Важной в функциональном плане является тораколюмбальная фасция спины (рис. 16б), осуществляющая связь между поясом верхних конечностей (через длиннейшую мышцу) и поясом нижних конечностей. Фасция стабилизирует с внешней стороны позвонки и активно участвует в акте ходьбы. Экстензию позвоночника (рис. 16в) осуществляют подвздошнореберная, длиннейшая и многораздельная мышцы. Флексию позвоночника (рис. 16г) производят прямая и косые мышцы живота, частично подвздошнопоясничная мышца. Поперечная мышца живота, прикрепляясь к тораколюмбальной фасции, обеспечивает сбалансированную функцию задних и передних мышц, замыкает мышечный корсет и поддерживает осанку. Подвздошнопоясничная и квадратная мышцы поддерживают связь с диафрагмой и через нее с перикардом и брюшной полостью. Ротацию производят самые глубокие и короткие мышцы – ротаторы, идущие в косом направлении от поперечного отростка к остистому отростку вышерасположенного позвонка, и многораздельные мышцы.
Передняя и задняя продольные, межостистая, надостистая и желтая связки позвоночника с функциональной точки зрения составляют единую связочную структуру. Эти связки стабилизируют позвонки и дугоотростчатые суставы с внешней и боковой поверхности. В двигательном акте и поддержании осанки существует баланс между фасциями, мышцами и связками.
Современная концепция люмбалгии (дорсалгии) при отсутствии вышеописанных дегенеративных изменений позвоночника предполагает нарушение биомеханики двигательного акта и дисбаланс мышечно-связочнофасциального аппарата между передним и задним мышечным поясом, а также в крестцово_подвздошных сочленениях и других структурах таза.
В патогенезе острых и хронических люмбалгий большое значение придается микротравмам мягких тканей мышечно-скелетной системы, при которых происходит избыточное высвобождение химических медиаторов (алгогенов), приводящее к локальному мышечному спазму. Мышечные спазмы при ишемии мышц и фасций становятся участками болевой ноцицептивной импульсации, которая поступает в спинной мозг и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. Формируется порочный круг, когда первичный локальный мышечный спазм создает условия для его поддержания. При хронической дорсалгии включаются центральные механизмы с активацией надсегментарных структур, в том числе симпатической нервной системы, что создает дополнительные условия для формирования более распространенных мышечных спазмов и алгических феноменов.
Наиболее частыми синдромами люмбалгий (дорсалгий) являются синдром тораколюмбальной фасции, “футлярный” синдром многораздельной мышцы, синдром мышц-ротаторов и синдром подвздошнопоясничной мышцы. Диагностика этих синдромов возможна на основании тестов мануальной диагностики.