Обследование в фтизиатрии других органов кроме легких. Какие используют методы диагностики туберкулеза

2.1. ОПРОС БОЛЬНОГО

Большинство случаев туберкулеза выявляется при обращении больного к врачам общей практики.

Пациент, отмечая недомогание, обычно не сразу направляется в поликлинику. Больной жалуется на субфебрильную температуру до 37,5 °C, более или менее постоянную. Если туберкулез легкого продолжает развиваться, присоединяется сухой кашель или кашель с выделением небольшого количества мокроты. Интенсивные курильщики обычно не придают значения кашлю и объясняют его наличием вредной привычки.

Врач любой специальности должен помнить о распространенности туберкулеза и в связи с этим задать пациенту следующие контрольные вопросы:

1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?

2. Были ли его (ее) родственники больны туберкулезом?

3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например, из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, контактировал ли с больными туберкулезом или с подозрением на туберкулез?

5. Когда пациент проходил флюорографическое обследование?

6. Приглашался ли больной после флюорографии на дополнительное исследование?

7. Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее находившимися в тюрьме?

8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

За последние годы ВИЧ-инфекция стала одним из важных факторов увеличения риска заболевания туберкулезом. Среди лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и МБТ, риск развития туберкулеза в течение жизни составляет 50%.

Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на повторные респираторные инфекционные заболевания. Это явление обычно рассматривается больными как простуда. Если у больного, перенесшего грипп, температура в течение длительного времени остается субфебрильной, сохраняются кашель, недомогание, необходимо думать, что это не грипп, а одно из проявлений туберкулеза.

Если пациент перенес экссудативный или сухой плеврит, то это может свидетельствовать о наличии туберкулеза.

Изучая анамнез у подростков, взрослых и пожилых лиц, чрезвычайно важно установить, имели ли они хронический конъюнктивит, узловую эритему и другие признаки скрытой туберкулезной интоксикации.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положительными.

Тщательно собранный анамнез облегчает установление диагноза туберкулеза.

2.2. СИМПТОМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

Если пациент имеет любой из нижеследующих симптомов, его можно считать «больным с подозрением на туберкулез»:

1. Кашель в течение 3 нед и более.

2. Кровохарканье.

3. Боль в груди в течение 3 нед и более.

4. Лихорадка в течение 3 нед и более.

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями; необходимо исследовать мокроту при наличии любого из вышеуказанных симптомов.

Кашель и выделение мокроты наблюдаются часто. Эти симптомы встречаются при острых респираторных заболеваниях и продолжаются в течение 1-2 нед.

Случаи хронического кашля связаны с распространенностью хронических бронхитов (часто называемыми «хроническая обструктивная болезнь легких» - ХОБЛ). Это состояние главным образом является следствием курения, но может быть обусловлено атмосферными причинами (бытовым задымлением или промышленным загрязнением).

Поскольку специфических симптомов туберкулеза не существует, окончательно установить диагноз этого заболевания часто не удается. Единственным способом подтверждения диагноза является исследование мокроты не менее 3 раз на наличие МБТ у каждого пациента, имевшего кашель в течение 3 нед и более.

Ниже представлены некоторые ориентиры для установления диагноза туберкулеза легких.

Общие симптомы:

Потеря массы тела.

Лихорадка и потливость.

Потеря аппетита.

Одышка.

Респираторные симптомы:

Кашель.

Мокрота.

Кровохарканье.

Чувство усталости.

Боли в грудной клетке.

Ограниченные хрипы в легких.

Частые простуды.

(Чем больше обозначений «+», тем симптом представляется более значимым в отношении туберкулеза.)

Важно помнить, что все признаки могли быть обусловлены другими болезнями.

Одним из наиболее важных признаков, который должен заставить думать о наличии туберкулеза, - это то, что симптомы развивались постепенно, на протяжении недель, месяцев.

Кашель является обычным симптомом после острых инфекционных заболеваний органов дыхания, часто встречается у курильщиков. В некоторых регионах, где дома не имеют дымоходов и внутренние помещения часто заполнены дымом, когда открытый огонь используется для согревания и приготовления пищи, также страдают от кашля.

Курение и дым оказываются причиной хронического бронхита.

Кашель может постепенно усиливаться у больного раком легких. Эта болезнь достаточно распространена в странах, где много курящих.

В некоторых странах бронхоэктатическая болезнь имеет особое распространение: в таких случаях пациент с детства может иметь

хронический кашель с гнойной мокротой. Но если пациент кашляет более 3 нед, необходимо обследовать его мокроту на наличие МБТ

и удостовериться, что кашель не связан с туберкулезом.

Мокрота не имеет особых признаков, которые могли бы прямо указывать на туберкулез. Она может содержать слизь, гной или кровь. При туберкулезе содержание крови в мокроте может варьировать от нескольких пятен до внезапного кашля с большим количеством крови. Иногда потеря крови настолько велика, что пациент быстро погибает, обычно от асфиксии из-за аспирации крови.

Если в мокроте имеется кровь, всегда необходимо обследовать мокроту больного на наличие МБТ.

Боли в груди при туберкулезе встречаются часто. Иногда это только тупая боль. Порой она усиливается при вдохе (из-за плеврита), при кашле в связи с напряжением мышц грудной клетки.

Одышка при туберкулезе обусловлена обширным поражением легочной ткани или массивным плевральным выпотом при осложнении туберкулеза легких.

В некоторых случаях пациент имеет симптомы острой пневмонии. Но эта пневмония не купируется обычными антибиотиками. Кашель и лихорадка в таких случаях могут сохраняться. При тщательном опросе выясняется, что больной отмечал кашель и потерю массы тела в течение последних недель или месяцев, прежде чем проявилась пневмония.

Необходимо помнить, что у курильщиков со стажем кашель и похудание развиваются постепенно, что может быть также следствием рака легкого. Однако при такой динамике симптомов необходимо обследовать мокроту на туберкулез.

У женщин при развитии туберкулеза может исчезнуть менструация (аменорея).

Физикальные признаки. Часто они не являются достаточно информативными. Вместе с тем необходимо тщательно обследовать больного. Могут обнаружиться характерные симптомы.

1. Общее состояние. Иногда оно бывает удовлетворительным, несмотря на далеко зашедшее заболевание.

2. Лихорадочное состояние может быть любого типа, проявляться только небольшим повышением температуры по вечерам. Температура может быть высокой и непостоянной. Часто лихорадочное состояние отсутствует.

3. Пульс обычно учащен пропорционально температуре.

4. Утолщение концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки»). Этот симптом может присутствовать, особенно при далеко зашедших случаях. Необходимо помнить, что «барабанные палочки» часто встречаются у больных раком легкого.

5. Обследование грудной клетки. Обычно характерные признаки отсутствуют. Наиболее часто встречаются мелкопузырчатые хрипы (крепитирующие хрипы) в верхних отделах одного или обоих легких. Они особенно слышны при глубоком вдохе после покашливания. Позже может выявиться бронхиальное дыхание в верхних отделах обоих легких. Иногда имеются ограниченные свистящие хрипы, обусловленные локальным туберкулезным бронхитом или сдавлением бронха лимфатическим узлом. При хроническом туберкулезе легких с выраженным фиброзом (рубцеванием) может быть смещение трахеи или сердца в одну сторону. В любой фазе заболевания могут проявляться симптомы плеврита.

Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут отсутствовать.

2.3. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика является ценным методом, дополняющим клинический диагноз туберкулеза. Она указывает на наличие специфической сенсибилизации организма, обусловленной вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.

Для туберкулиновых проб применяют туберкулин. Впервые туберкулин был выделен из продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза Р. Кохом в 1890 г. Он представляет собой водно-глицериновый экстракт из бульонной культуры туберкулезных бактерий.

Туберкулин не обладает полными антигенными свойствами, т.е. не сенсибилизирует здоровый организм и не вызывает образования противотуберкулезного иммунитета. Его действующим началом является туберкулеопротеин. Главным термостабильным компонентом туберкулина считается антиген А60.

Туберкулин вызывает ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ. На месте внутрикожного введения туберкулина через 24-48 ч развивается специфическая аллергическая реакция замедленного типа в виде формирования инфильтрата. Патоморфологически инфильтрат

характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией. Эта реакция характеризует степень аллергии - изменение чувствительности или реактивности организма на туберкулин, но не является мерой иммунитета.

Препараты туберкулина

К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л (автор М. Линникова); диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тестсистема иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

В России выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:

1. В форме готовых к употреблению растворов - аллергена туберкулезного, очищенного, жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении).

2. Аллергена туберкулезного, очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин).

Туберкулин - жидкий аллерген, представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида, с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых растворов ППД-Л позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина в момент его применения.

Сухой очищенный туберкулин имеет вид компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах по 50 000 ТЕ. Срок годности - 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется национальными стандартами соответствующих видов туберкулинов.

ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких рекомендуют использовать PPD-RT23 - очищенный туберкулин.

Тест Манту

Тест Манту выполняется следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой.

Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности - внутрикожно. При введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу, содержащую 2 ТЕ ППД-Л.

При правильной технике в коже образуется папула в виде лимонной корочки размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета (рис. 2-1, см. вклейку).

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ - допуск к производству.

Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой.

Оценка результатов пробы Манту проводится через 72 ч и начинается с внешнего осмотра места введения туберкулина на предплечье. При этом можно установить отсутствие реакции, наличие гиперемии или инфильтрата. Необходимо отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого вначале пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка над ним утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии - одинаковая (рис. 2-2, см. вклейку). После внешней оценки проводится измерение реакции прозрачной линейкой (в мм).

Ответная реакция на туберкулин может быть:

1) отрицательная - отсутствие инфильтрата и гиперемии или иначе уколочной реакции (0-1 мм);

2) сомнительная - наличие инфильтрата размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера;

3) положительная - наличие инфильтрата размером 5 мм и более.

Положительные реакции на туберкулин по размерам инфильтрата в диаметре разделяют:

Рис. 2-3. Определение размера инфильтрата через 72 ч после введения туберкулина

- на слабоположительные - размер инфильтрата 5-9 мм;

- средней интенсивности - 10-14 мм;

- выраженные - 15-16 мм;

- гиперергические - к таким реакциям у детей и подростков относят реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него;

- усиливающиеся - реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Применение туберкулинового теста

Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика), а также в клинической практике для диагностики туберкулеза (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Цели массовой туберкулинодиагностики:

1. Выявление групп повышенного риска заболевания туберкулезом, к которым относятся дети и подростки:

1.1. первично инфицированные МБТ;

1.2. инфицированные МБТ более 1 года с гиперергическими реакциями;

1.3. инфицированные МБТ более 1 года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более, без гиперергии;

1.4. инфицированные МБТ с неустановленным сроком инфицирования.

2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

3. Определение инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

У детей раннего возраста положительная реакция имеет большое диагностическое значение. Благодаря динамическому (ежегодному) наблюдению за туберкулиновыми пробами у детей старшего возраста и подростков удается установить время появившейся у них впервые положительной туберкулиновой реакции - «виража», как принято ее называть.

При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых:

1) отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;

2) стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;

3) отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) у туберкулинположительных детей (например, было 5 мм, а стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более.

2.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза - выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:

1) сбор и обработка мокроты;

2) микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых субстанциях или тканях;

3) культивирование;

4) определение резистентности к препаратам;

5) серологические исследования;

6) использование новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полифиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ).

Сбор мокроты, содержащей МБТ, проводится в специально подготовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно отосланы для микробиологического исследования.

Для этого необходимо использовать специальные контейнеры. Они должны быть прочными, устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее содержимого.

Существует два типа контейнеров. Один - распространяемый международной организацией UNICEF (Детский фонд ООН) - является пластмассовой пробиркой с черным основанием, прозрачной крышкой, утилизация которого может быть обеспечена сжиганием. На контейнере (не на крышке) отмечаются данные обследуемого. Другой тип контейнера сделан из прочного стекла с завинчивающейся крышкой. Такой контейнер может многократно использоваться после дезинфекции, кипячения (10 мин) и полной очистки.

При сборе образцов риск инфицирования очень большой, особенно когда больной выкашливает мокроту. В связи с этим процедуру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.

Дополнительные процедуры для сбора МБТ

Забор образцов из гортани тампоном. Оператор должен носить маску и закрытый халат. Язык пациента вытягивается изо рта, одновременно вводится тампон за языковое пространство ближе к гортани. Во время кашля пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещается в закрытый сосуд и направляется в бактериологическую лабораторию.

Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики туберкулеза легких и других органов большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях к ее использованию. Людям старческого возраста промывание бронхов

следует делать с большой осторожностью. Процедура противопоказана при бронхиальной астме и явлениях сердечно-легочной недостаточности.

Для получения промывных вод бронхов больному анестезируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15-20 мл физиологического раствора, подогретого до 37 °C. Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обрабатывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания МБТ. Производится исследование отдельного бронха или целого ветвления. Метод бактериоскопии промывных вод и особенно их посев способствует увеличению числа находок МБТ на 11-20%.

Промывные воды желудка. Промывные воды желудка нередко исследуются у детей, которые не умеют откашливать мокроту, а также у взрослых при скудном количестве мокроты. Метод не труден и дает довольно большой процент обнаружения МБТ в промывных водах желудка у больных не только легочным туберкулезом, но и туберкулезом других органов (кожи, костей, суставов и др.).

Для получения промывных вод больной утром натощак должен выпить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугируют, мазок делают из гнойных элементов полученного осадка, обрабатывают и красят обычным способом, как мокроту.

Исследование спинно-мозговой жидкости. При подозрении на туберкулезный менингит необходимо в первые дни сделать анализ спинно-мозговой жидкости. При взятии спинно-мозговой жидкости обращается внимание на степень давления, под которым она вытекает из спинно-мозгового канала. Жидкость, вытекающая непрерывной струей и под большим давлением, свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нормальном давлении, а редкими малыми каплями - о пониженном давлении или о препятствии для ее истечения.

Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну оставляют на холоде, и через 12-24 ч в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для биохимических исследований и изучения цитограммы.

Бронхоскопия. В том случае, если другие методы не сумели обеспечить постановку диагноза, применяется сбор материала непос-

редственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза изменения, выявляемые при гистологическом исследовании.

Плевральная жидкость. В плевральной жидкости МБТ могут быть выявлены с помощью флотации, но обычно обнаруживаются только в культуре. Чем большее количество жидкости используется для культурального исследования, тем вероятней положительный результат.

Биопсия плевры. Биопсия плевры может быть полезна в тех случаях, когда имеется плевральный выпот. Для ее проведения необходимы обученный персонал, средства для проведения гистологического исследования, специальная биопсийная игла.

Биопсия легкого. Биопсия легкого должна выполняться хирургом в стационарных условиях. Диагноз может быть сделан на основе гистологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале.

Микроскопия мокроты

Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) - микроскопия мазка. КУБ - это микобактерии, способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами. Они могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образцах мокроты. Микобактерии отличаются от других микроорганизмов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот. Кислоты благодаря своим сорбционным свойствам обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выявляющим КУБ.

Резистентность к стандартным методам окрашивания и способность МБТ сохранять раннее окрашивание является следствием высокого содержания липидов во внешней оболочке клетки. Вообще грамположительные бактерии в своем составе имеют приблизительно 5% липидов или воска, грамотрицательные организмы - около 20% и МБТ - примерно 60%.

Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого проводится «простым» методом и методом флотации.

При простом методе мазки приготавливают из комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один из

мазков окрашивают по Граму на общую флору, другой - на туберкулезные микобактерии.

Основным методом окрашивания является карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена). Главный принцип этого метода - в способности наружной оболочки МБТ адсорбировать карбол-фуксин. Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МБТ настолько прочно связывает краску, что ее нельзя удалить обработкой серной кислотой или солянокислым спиртом. Затем образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроскопии МБТ появляются в виде красных палочек на синем фоне.

Начиная с 1989 г., в современных лабораториях флюоресцентная микроскопия в значительной степени вытеснила старые методы, основанные на кислотоустойчивости микобактерий. Этот метод базируется на тех же свойствах МБТ, связанных со способностью наружной мембраны МБТ, богатой липидами, удерживать соответствующий краситель, в данном случае - аурамин-родамин. МБТ, поглощая это вещество, одновременно устойчивы к обесцвечиванию солянокислым спиртом. При этом МБТ, окрашенные аурамин-родамином, флюоресцируют под воздействием ультрафиолета или других световых спектров, выделенных соответствующими фильтрами. Под воздействием ультрафиолета МБТ проявляются как ярко-желтые палочки на черном фоне.

Подготовка образца для культурального исследования

При поступлении в современную лабораторию диагностического материала с возможным содержанием МБТ проводятся следующие диагностические манипуляции:

1. Обработка материала миколитическими разжижающими веществами с целью удаления белковых масс.

3. Встряхивание смеси и ее отстаивание.

4. Холодное центрифугирование.

5. Содержимое центрифужной пробирки используется для микроскопии посева на:

5.1. плотную яичную среду (Левенштейна-Йенсена или Финна III);

5.2. агаровые среды (7Н10 и 7Н11);

5.3. автоматизированную систему бульонного культивирования (MB/BacT или BACTEC MGIT 960).

Молекулярно-генетические методы диагностики МБТ

Расшифровка генома МБТ открыла неограниченные перспективы в разработке генетико-молекулярных тестов, в том числе в изучении и выявлении МБТ и диагностике в организме человека.

Классические методы, применяемые для обнаружения в организме микобактерий туберкулеза, такие, как бактериоскопия, культуральный, иммуноферментный, цитологический, весьма эффективны, но отличаются или недостаточной чувствительностью, или длительностью выявления МБТ. Развитие и совершенствование молекулярнодиагностических методов открыло новые перспективы для быстрого выявления микобактерий в клинических образцах.

Наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Этот метод основан на амплификации особых фрагментов бациллярной ДНК, которая обнаруживается в диагностических образцах. Тест предназначен для выявления МБТ в мокроте или идентификации разновидности бактерий, которые произрастают в культуральной среде.

Реакция ПЦР позволяет проводить идентификацию МБТ в диагностическом материале за 5-6 ч (включая обработку материала) и обладает высокой специфичностью и чувствительностью (в диапазоне от 1-10 клеток в образце).

2.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ МБТ

Чувствительными к данному препарату считаются те штаммы микобактерий, на которые этот препарат в критической концентрации (критерий устойчивости) оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие.

Устойчивость (резистентность) определяется как снижение чувствительности до такой степени, что данный штамм микобактерий способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации.

Наряду с понятиями чувствительности и устойчивости к противотуберкулезным препаратам в настоящее время используются также термины, определяющие количественную и качественную стороны лекарственной устойчивости.

Характеристика лекарственно-устойчивого туберкулеза

Приобретенная (вторичная) резистентность - это такие случаи туберкулеза, когда штаммы МБТ превращаются из чувствительных в устойчивые фенотипы в процессе или после курса химиотерапии. Неэффективная химиотерапия туберкулеза способствует селекции лекарственно-устойчивых мутантов МБТ.

Наличие приобретенной резистентности подозревается у больных, имеющих в анамнезе указания на лечение противотуберкулезными препаратами в течение 1 мес или более, при этом первоначально было известно, что в начале терапии данный штамм МБТ был чувствителен к противотуберкулезным препаратам.

Первичная резистентность. В некоторых случаях у больных при начальном обследовании выявляются штаммы МБТ, имеющие выраженную резистентность к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

Первичная резистентность имеет место, когда человек инфицирован МБТ, уже будучи резистентными к одному или большему количеству противотуберкулезных препаратов.

Комбинированная резистентность. Определение, принятое Всемирной организацией здравоохранения, суммирует первичную и приобретенную резистентность для определения ее распространенности.

Монорезистентность. Штаммы МБТ резистентны только к одному из пяти противотуберкулезных препаратов первого ряда (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин).

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ к

действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.

Полирезистентность (сложнаякомбинационнаярезистентность)-

это устойчивость МБТ к любым двум противотуберкулезным препаратам и более без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Мультирезистентные микобактерии туберкулеза, или мультирезистентный туберкулез (МРТ) - наиболее опасная форма бактериальной резистентности в настоящее время. МРТ вызывает серьезную озабоченность при борьбе с туберкулезом во многих странах.

Начиная с 90-х г. прошлого века отмечено несколько вспышек МРТ в различных регионах мира как следствие неправильного использо-

вания противотуберкулезных препаратов. Обычно МРТ возникает при хроническом туберкулезе, отсутствии эффекта от стандартной схемы химиотерапии, предложенной ВОЗ, или других схем лечения и составляет существенную долю больных туберкулезом с приобретенной резистентностью.

Критерии лекарственной устойчивости

Уровень устойчивости данного штамма в целом выражается той максимальной концентрацией препарата (количество микрограммов в 1 мл питательной среды), при которой еще наблюдается размножение микобактерий (по числу колоний на плотных средах).

Для различных препаратов установлена определенная концентрация (критическая), имеющая клиническое значение, при которой еще наблюдается размножение чувствительных к этому препарату микобактерий.

Для определения лекарственной устойчивости микобактерий наиболее распространенным является метод абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена.

Лекарственно-устойчивые микроорганизмы способны размножаться при таком содержании препарата в среде, которое оказывает на чувствительные особи бактериостатическое или бактерицидное воздействие.

Геномный анализ чувствительности МБТ к препаратам. Идентифицированы генетические мутантные локусы, обусловившие резистентность к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и фторхинолонам. Основанные на этой методологии молекулярнобиологические методы постоянно совершенствуются и внедряются в практику, обеспечивая быструю идентификацию лекарственной чувствительности клинических штаммов МБТ.

2.6. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Серологические методы изучения компонентов плазмы крови при туберкулезе разрабатывались на протяжении всего ХХ столетия. Особый интерес исследователей концентрировался на использовании серологических методов при изучении внелегочных форм туберкулеза. Однако, в отличие от многих инфекционных болезней,

для которых серодиагностика оказалась эффективным инструментом, для туберкулеза этот тип исследования не достиг достаточного уровня чувствительности и специфичности, что определяло бы обоснованность его использования в клинической практике.

Результаты многих исследований, посвященных серодиагностике туберкулеза, указывают на наличие разнообразия антигенов, потенциально имеющих отношение к туберкулезу, а также множество иммунных ответов, связанных с различными клиническими формами туберкулеза (с распадом в легких, без распада в легких и внелегочный). В последнее время научные исследования нацелены на изучение следующих антигенов, связанных с туберкулезом:

Антиген из 38 Kilodaltons;

Антиген 5;

Антиген A60;

Антиген 88 Kilodaltons;

Мультиантигеновый тест.

Применение методов нефелометрии и турбидиметрии дает возможность повысить чувствительность и специфичность исследования отдельных белков, при непосредственном участии которых происходят практически все физиологические и патофизиологические реакции в организме.

По характеру функций и ряду индивидуальных свойств эти белки можно условно разделить на несколько групп.

1. Белки, связанные с иммунным ответом; IgG, IgA, IgM, СЗ, С4 - компоненты комплемента.

2. Белки-реактанты острой фазы воспаления: С-реактивный белок, альфа 1 - кислый гликопротеин, альфа 1 - антитрипсин.

3. Транспортные белки: альбумин, гаптоглобин, макроглобулин, церулоплазмин.

4. Белки, поступающие в организм главным образом в процессе питания: трансферрин, ферритин, преальбумин.

Таким образом, пока эти методики не позволяют в значительной степени повысить диагностическую и экономическую способность традиционных методов обнаружения туберкулеза (микроскопия МБТ и культуральные методы выявления МБТ). Однако в результате быстрого прогресса в разработке сложных молекулярно-биологических методов, несомненно, в скором времени будет создан новый, эффективный и дешевый серологический тест выявления туберкулеза.

2.7. АНАЛИЗ КРОВИ И МОЧИ

Элементы красной крови, как правило, мало изменяются при туберкулезе. Только после острой потери крови из легких или кишечника может наблюдаться анемия. Небольшое снижение уровня гемоглобина можно видеть при хронических формах фибрознокавернозного туберкулеза легких.

Одним из показателей активности туберкулезного процесса является СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускоренная СОЭ коррелирует не только с активностью и протяженностью текущего свежего процесса, но также с обострением хронических, особенно фибрознокавернозных, процессов.

Элементы лейкоцитарной фракции крови реагируют на туберкулезный процесс более активно.

Условно различают три фазы изменений лейкоцитарной фракции крови, связанные с характером поражений при туберкулезе легких.

1. Нейтрофильная фаза борьбы. В крови доля нейтрофилов увеличена, в результате имеется сдвиг формулы влево. Эозинофилы отсутствуют, количество лимфоцитов и моноцитов уменьшено.

2. Моноцитарная фаза - преодоление инфекции. В крови количество лимфоцитов увеличено, формула крови сдвинута влево, число нейтрофилов снижено, выявляются одиночные эозинофилы.

3. Фаза восстановления. Доля лимфоцитов и эозинофилов увеличена. Показатели крови постепенно нормализуются.

Такое разделение на фазы отражает только общую реакцию крови.

Ядерный сдвиг нейтрофилов при туберкулезе

Помимо количественной, группа нейтрофилов имеет качественную характеристику, которая значительно тоньше и раньше свидетельствует о различных патологических процессах.

Туберкулез взрослых обычно вторичный процесс, чаще всего он вызывает в крови только увеличение палочкоядерных нейтрофилов. При выраженных инфильтративно-пневмонических формах и явлениях распада легочной ткани сдвиг нейтрофилов влево выявляется довольно отчетливо и может доходить до 20-30% палочкоядерных.

Легочный же инфильтрат не имеет распада, и очаговые формы туберкулеза в период их первого выявления или обострения при субфебрильной температуре и маловыраженных функциональных

расстройствах дают менее выраженный сдвиг. При этом остальные элементы гемограммы могут совершенно не выявлять отклонений от нормы. Поэтому тщательное определение ядерного сдвига получает при туберкулезе особое значение.

Учение о ядерном сдвиге нейтрофилов было выдвинуто Арнетом (1905 г.) на основании изучения крови при различных инфекциях, в том числе и при туберкулезе.

Производя сложные подсчеты с многочисленными зарисовками, Арнет подметил некоторую закономерность в конфигурации ядер нейтрофилов. В крови здорового человека содержатся:

5% нейтрофилов с неразведенными перетяжками, несегментированным ядром (I класс);

35% нейтрофилов с двумя сегментами, соединенными нитевидной перетяжкой (II класс);

41% нейтрофилов с тремя сегментами (III класс);

17% нейтрофилов с четырьмя сегментами (IV класс);

2% нейтрофилов с пятью сегментами (V класс).

Помимо сегментации ядра, Арнет учитывал и его форму. Так, для I класса он выделил несколько подклассов по степени вдавления несегментированного ядра. Остальные классы разбиты на подклассы в зависимости от формы сегментов.

При инфекциях пропорционально их тяжести число многосегментированных форм уменьшается, число малосегментированных (2-3 сегмента) и несегментированных (являющихся относительно молодыми клетками) растет. В схеме Арнета число несегментированных нейтрофилов I класса представлено слева; справа же располагается число клеток II класса, затем III класса и т. д. Следовательно, при увеличении несегментированных и малосегментированных форм возрастает число клеток левой стороны схемы и происходит «сдвиг влево».

Анализ мочи

Экскреция мочи у больных туберкулезом практически нормальная. Патологические изменения в моче могут быть при поражении туберкулезом почек или мочевыводящих путей.

У больных с хроническими формами туберкулеза легких или костей могут быть выявлены признаки амилоидоза.

2.8. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

Нижеприведенные биохимические показатели, как правило, коррелируют с тяжестью туберкулеза.

Анемия. У большинства больных с выраженным или хроническим туберкулезом развивается умеренная анемия.

СОЭ. Обычно наблюдается повышение СОЭ в диапазоне 40-80 мм/ч. Как правило, снижается по мере выздоровления больного.

Альбумин. Пониженные концентрации альбумина связаны с тяжелым, хроническим течением заболевания, продолжительной лихорадкой и истощением.

Натрий сыворотки крови. Гипонатриемия обычно является вторичным признаком синдрома недостаточной экскреции антидиуретического гормона, обусловленной патологией в легких.

Изменения показателей функции печени. Измененные показатели функции печени могут быть следствием туберкулеза печени, неспецифической воспалительной реакции или хронического застоя в печени, обусловленного легочным сердцем при далеко зашедшем туберкулезе. Иногда это связано с алкоголизмом или вирусным гепатитом.

Гиперкальциемия. Умеренное повышение содержания кальция в сыворотке отмечается у большей части больных, получающих дополнительно кальций и/или витамин D. Вместе с тем это повышение встречается редко, если дозы кальция или витамина D не превышены.

2.9. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

При диагностике туберкулеза легких наиболее часто применяются следующие рентгенологические методы обследования:

1) рентгеноскопия;

2) рентгенография;

3) томография;

4) флюорография.

Рентгеноскопия - «просвечивание» - наиболее дешевый метод использования рентгеновских лучей для диагностики. Рентгенолог изучает изображение органа на экране в момент рентгенологического облучения. Недостаток этого метода состоит в том, что он не дает объективной документации обследования, плохо выявляет мелкие патологические образования, в частности, очаги размером 2-3 мм и тонкую тяжистость. Поэтому при туберкулезе легких рентгеноскопия применяется для предварительного, ориентировочного обследования. Вместе с тем этот метод полезен для выявления экссудата в плевральной полости, патологических образований, скрывающихся на рентгенограммах за тенью средостения, диафрагмы, позвоночника, а также для уточнения локализации процесса.

Рентгенография более полно отображает детали патологического процесса в легких. Стандартная рентгенограмма - это проекция теней человеческого тела на рентгеновскую пленку (рис. 2-4). При прохождении через тело пучок рентгеновских лучей неоднородно ослабляется пропорционально плотности органов и тканей. Этот измененный пучок попадает на пленку, содержащую бромистое серебро, и свойство пленки меняется. После проявления и фиксации мы видим картину восстановления серебра пленки. Там, где экспозиция пленки была сильнее, восстановилось больше серебра - участок пленки становится темнее. Там, где лучи были затенены плотными образованиями, костями, кальцинатами и т.п., восстановлено меньше серебра, и пленка более прозрачна. Таков механизм образования негатива, на котором все более освещенное темнее. Поэтому опухоль, инфильтрат, кости почти прозрачны на пленке, а грудная клетка с воздухом в плевральной полости при спонтанном пневмотораксе почти черная.

Жесткость рентгеновского снимка оценивается по тени позвоночника. На мягком снимке грудной отдел позвоночника представлен в виде сплошной тени. На жестком снимке хорошо виден каждый позвонок. На оптимальном по жесткости снимке просматриваются первые 3-4 грудных позвонка. Другие тени на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции не имеют решающего значения при оценке жесткости.

Серии рентгенограмм, сделанные во время болезни, позволяют проводить динамическое наблюдение за течением процесса в легких. Рентгенография - основной метод, применяющийся в настоящее время для диагностики туберкулеза легких. Принято делать прямую

Рис. 2-4. Нормальная рентгенограмма ребенка (обзорный снимок). Отсутствие воспалительных процессов в области лимфатических узлов средостения

(обзорную) и левую или правую профильные рентгенограммы в зависимости от предполагаемой локализации поражения.

Томография - получение послойных снимков при помощи специальных приспособлений к рентгеновскому аппарату. Рентгенотомография грудной клетки дает возможность получения снимков без наложения отображений органов друг на друга. Размазывание мешающих тканей достигается путем движения трубки и кассеты в противоположных направлениях. Применяется для уточнения характера процесса, его топографии и изучения деталей в очаге поражения - глубинный распад, более четко выявляемые границы и объем поражения.

Флюорография - фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорограммы бывают мелкокадровые (размер кадра 34x34 мм), крупнокадровые (размер кадра 70X70 мм и 100x100 мм) и электронные. Электронные флюорограммы производятся с помощью специальных флюорографов, оснащенных ЭВМ. Флюорография в основном применяется для массового профилактического рентгенологического обследования населения с целью выявления скрытопротекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и опухолей.

Рентгенологические отображения при туберкулезе легких

На рентгенограмме туберкулезные поражения паренхимы, стромы легкого выявляются в виде теней (уплотнений, затемнений). При описании теней следует учитывать:

1) количество;

2) величину;

4) контуры;

5) интенсивность; 6)структуру;

7) локализацию.

По количеству тени могут быть единичные или множественные; по величине - мелкие, средние, крупные; по форме - округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные. Контуры теней могут быть четкие и нечеткие; интенсивность теней - слабая, средняя, большая; структура - однородная или неоднородная. Локализация теней указывается в соответствии с долями или сегментами легких.

Изменения легочного рисунка бывают тяжистого или сетчатого

характера.

Тяжи заметны в виде линейных теней, идущих параллельно или веерообразно.

Сетчатость определяется переплетающимися линейными тенями. Эти тени могут быть различной ширины - от 1-2 до 5-6 мм. Нередко они сливаются в широкие полосы, особенно в прикорневой области. Контуры их четкие или размытые. Интенсивность средняя или резкая. При сетчатом расположении теней образуются мелкие или крупные петли.

Тяжистость и сетчатость легочного рисунка являются отражением воспалительных процессов, рубцовых и фиброзных изменений в лимфатических сосудах или в междольковой соединительной ткани. Обычно для воспалительного процесса (лимфангита) характерны большая ширина, нечеткость контуров и средняя интенсивность линейных теней, для фиброза и рубцов - небольшая ширина, четкость контуров, высокая интенсивность. Но это необязательные признаки. Поэтому нередко отличить свежие изменения от старых в соединительной ткани легкого удается лишь при повторных рентгенологических исследованиях. Свежие изменения уменьшаются или увеличиваются в зависимости от

течения процесса (затихание или прогрессирование), а старые остаются стабильными.

Очаговые тен и - наиболее частое проявление туберкулеза. Они определяются в виде пятен величиной от 2-3 мм до 1,0 см в диаметре. Они могут быть единичными, но чаще встречаются множественные. По величине делятся на три группы: мелкие - 2-4 мм, средней величины - до 5-9 мм и крупные - до 1-1,2 см. Форма очагов - круглая, полигональная, неправильная. Контуры четкие или размытые. Нередко видны линейные тени - тяжи, отходящие от контура очага в окружающую его паренхиму легкого. Интенсивность очагов бывает слабой, когда она соответствует интенсивности продольной тени сосуда, средней - соответствующей интенсивности поперечной тени сосуда, и большой, когда она соответствует интенсивности тени ребра или средостения.

Структура очагов может быть однородной и неоднородной. Неоднородная структура наблюдается обычно при их неравномерном уплотнении и кальцинации, а также при наличии распада. При неравномерном уплотнении и кальцинации очага интенсивность тени его будет различной в отдельных ее частях; интенсивность средней степени располагается в непосредственной близости от участка большой интенсивности. Распад определяется в виде просветления с четким контуром внутри тени очага.

Инфильтраты (инфильтративные фокусы) - это тени размером более 1,5 см в диаметре. Различают фокусы мелкие - 2 см, средней величины - до 3 см и крупные - 4 см и более. Фокусы обычно образуются при слиянии очагов или мелких и средних фокусов. В основном фокусы единичные. Форма их круглая, овальная, неправильная. Крупные фокусы, занимающие сегменты или долю, обычно повторяют форму пораженного участка. Контуры чаще четкие, интенсивность средняя или большая, структура, как правило, однородная.

Каверны из практических соображений делят на три вида:

1) формирующиеся (острые);

2) свежие;

3) старые.

Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается на обнаружении двух признаков:

1) наличии внутри очага поражения замкнутой кольцевидной тени различной формы и величины;

2) внутренний контур каверны никогда не повторяет ее наружного контура.

Свежая (формирующаяся) каверна определяется в виде просветления неправильной формы, с четким неровным (бухтообразным) контуром (в очаге или фокусе). Формирующаяся каверна (в зоне казеоза) располагается в центре или вне центра.

Свежая каверна имеет вид круглой кольцевидной тени с четкой, гладкой стенкой, формирующейся более медленно, чем окружающие инфильтративные изменения. Ширина стенки каверны различная, чаще 5-10 мм. Могут быть свежие каверны одиночные или множественные, с очень тонкой, почти незаметной стенкой - так называемые штампованные каверны.

Если свежая каверна возникает среди старых туберкулезных изменений (рубцов, плотных очагов), то ее форма может быть вытянутой и даже неправильной. Характерным признаком свежей каверны является наличие двух широких парных полосок, идущих от нижнего ее полюса к корню легкого. Это воспалительно-уплотненные стенки дренирующего бронха.

Старая каверна определяется в виде кольцевидной тени овальной или неправильной формы с четкими внутренними и наружными контурами, сформировавшимися в результате хронического процесса. Ширина ее обычно достигает нескольких миллиметров, интенсивность большая. Вокруг тени каверны часто заметны множественные линейные и сетчатые тяжи фиброза. Нередко видны стенки дренирующего бронха, но тени стенок тоньше и интенсивнее, чем у свежей каверны.

Описанные признаки отдельных видов каверны относительные. Они встречаются в значительном проценте случаев, но необязательно все. Поэтому окончательный вывод о свежести или давности каверны часто приходится делать лишь после динамического наблюдения.

Статистически более часто вторичный туберкулез легких локализуется в I, II, VI и иногда в X сегментах. Верхние и дорсальные отделы, подключичная область являются наиболее частыми областями расположения свежих туберкулезных элементов, в надключичных областях и верхушках легких часто определяются старые специфические изменения.

Артефактами или дефектами на рентгенограммах называют тени или просветления, вызванные техническими погрешностями и не связанные с тенями тканей тела человека. Линейные белые полосы

могут быть просто царапинами, круглые прозрачные пятна или подтеки - следствием попадания на непроявленную пленку фиксажа (или закрепителя). Ветвящиеся или похожие на рисунок молнии черные тени возникают при электростатических разрядах, возникающих в результате трения пленок одна о другую.

Методика описания рентгенологических изменений в легких. При изучении рентгенологических изменений в легких описывать их следует в определенной последовательности.

1. Положение (локализация процесса). Указать распределение по долям и сегментам.

2. Число, количество теней. Указать: тени единичные, множественные.

3. Форма. Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные.

4. Размер, величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные.

5. Интенсивность. Указать: слабая, средняя, большая (резкая).

6. Рисунок. Указать структуру рисунка: пятнистая или линейная, однородная или неоднородная.

7. Контуры. Указать: четкие и нечеткие (размытые).

8. Смещаемость. Указать: отклонение структур легких от их местоположения в норме.

9. Состояние окружающей легочной ткани.

Рентгенологическая классификация туберкулезных поражений легких

Чтобы иметь общее представление о степени и распространенности туберкулезных поражений в легких, разработана классификация, используемая главным образом в английской литературе.

Распространенность легочных повреждений:

1. Минимальная. Небольшие повреждения без очевидных признаков распада, ограниченных небольшими размерами, в одном или обоих легких. Полный объем повреждений, независимо от расположения, не должен превышать эквивалент объема легкого, который ограничивается уровнем второго костально-грудинного соединения и выше или уровнем четвертого или пятого грудного позвонка и выше в одном легком.

2. Умеренно выраженная. Одно или оба легких могут быть вовлечены в процесс, но полная степень повреждений не должна превышать следующие лимиты.

2.1. Небольшие распространенные изменения, которые могут занимать не более объема одного легкого или эквивалента этого в обоих легких.

2.2. Плотные и сливные изменения, которые могут занимать объем легких не более трети объема одного легкого.

2.3. Любые проявления в пределах вышеупомянутых объемов.

2.4. Полный диаметр каверн, если они имеются, не должен превышать 4 см.

3. Далеко зашедшие (выраженные). Повреждения более обширные, чем описанные выше.

2.10. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ТУБЕРКУЛЕЗА

Трахеобронхоскопия. Бронхоскопический лаваж. Торакоскопия (плевроскопия). Трансбронхиальная биопсия. Трансторакальная игловая биопсия. Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры.

Все вышеперечисленные методы исследования доступны в оснащенных, специализированных медицинских учреждениях, укомплектованных подготовленным персоналом.

Трахеобронхоскопия

Осмотр бронхов проводится в сочетании с осмотром трахеи. Для бронхоскопии пользуются жестким (металлическим) или гибким бронхоскопом со стекловолоконной оптикой (бронхофиброскоп). При осмотре бронхов оценивают состояние и кровоточивость слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Фиксируют и другие отклонения от нормы. Фотографируют эндоскопическую картину. Исследование заканчивают при необходимости забором материала для бактериологического и патоморфологического исследований.

Бронхоскопический лаваж

Сбор лаважной жидкости во время бронхоскопии позволяет получить материал для гистологической верификации диагноза туберкулеза при отрицательных данных бактериологического исследования.

Иногда из лаважной жидкости можно выделить МБТ, которые другими способами выявить не удается.

Торакоскопия (плевроскопия)

Исследование заключается в осмотре плевральной полости торакоскопом. Могут быть использованы и другие оптические аппараты, например, бронхофиброскоп.

Трансбронхиальная биопсия

Прямым показанием для ее проведения является наличие патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (губчатая или браш-биопсия), прижатие губкой из поролона (губчатая или спонг-биопсия), пункция, аспирация.

Трансторакальная игловая биопсия

Используется в целях получения:

Материала для гистологического и цитологического исследований тканей плевры и легкого;

Биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем операции вскрытия грудной полости.

Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры

Методом аспирационной биопсии (пункции иглой) можно извлекать материал из плевры и плевральной жидкости. Из жидкости, получаемой при плевральной пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для лабораторного исследования. Определяют относительную плотность жидкости, клеточный состав и т.д. Пункционную биопсию плевры производят специальной иглой под контролем рентгеноскопии. Обычно получают два биоптата плевры, которые исследуют гистологически и на наличие МБТ.

2.11. ПОНЯТИЕ О СВОЕВРЕМЕННО ИЛИ ПОЗДНО ВЫЯВЛЕННОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излече-

ния. Выявление туберкулеза на ранних, начальных стадиях развития позволяет предупредить его распространение, что имеет решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.

Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные эпидемически опасны для окружающих.

Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считаются:

1) ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ - период виража туберкулиновой реакции);

2) туберкулезная интоксикация;

3) неосложненный первичный туберкулез органов дыхания;

4) диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения без бактериовыделения и с бактериовыделением, экссудативный и сухой плеврит.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:

1) кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;

2) диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;

3) острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.

Первым, к кому обращается человек, заболевший туберкулезом, является врач поликлиники - это терапевт, чаще, педиатр, хирург; практически это может быть врач любой специальности. Именно он должен заподозрить и грамотно провести целевое минимальное обследование пациента, и обоснованно направить его к фтизиатру. По сути дела, своевременная диагностика туберкулеза в основном зависит от врача общей сети.

В настоящее время более 50% впервые заболевших туберкулезом с симптомами интоксикации первоначально обращаются в поликлинику. Правильный и клинически обоснованный подход к этим больным окажет помощь в выявлении заразной формы болезни, но для этого надо знать диагностику туберкулеза.

Сбор жалоб у больного туберкулезом легких

1. Исходное положение. Медработник работает с больным в палате один на один. Положение медработника: здоровается с больным, садится справа от него, лицом к больному. Положение больного: сидя или лежа, в зависимости от состояния пациента. Медработники работают с больными в туберкулезных больницах в масках, сменной обуви и шапочках. После окончания работы в палатах, руки моются с применением дезинфицирующих растворов.

2. Особенности жалоб больных туберкулезом легких. Имеют место 2 основных синдрома:
1) интоксикационный синдром;
2) бронхо-легочный синдром.

Интоксикационный синдром проявляется комплексом функциональных нарушений организма: недомогание, слабость, потливость, нарушение сна и аппетита, раздражительность или заторможенность, депрессия, похудание. Указанный комплекс жалоб проявляется в различных сочетаниях и степени выраженности. Характерна длительная упорная малая или большая субфебрильная температура с нормальными цифрами в первую половину дня и повышением после обеда. Нередко имеет место рано утром «испарина» разной степени выраженности. Степень выраженности синдрома интоксикации обычно прямо пропорциональна объему процесса при выраженном прогрессировании.

Однако надо помнить, что до определенного момента туберкулез протекает инапперцептно (не ощущается больным) - это свойство туберкулеза настолько характерно, что около 80% очаговых процессов выявляются именно в инапперцептной фазе; аналогичное положение относительно нераспространенных инфильтратов (более 50% из них выявляются на фоне отсутствия жалоб). Важной особенностью является хорошая переносимость лихорадки больными туберкулезом - нередко они не ощущают субфебрильную температуру.

Итак, для туберкулеза характерен длительный период отсутствия жалоб; на втором этапе отмечается диссонанс между объемом процесса и степенью выраженности синдрома интоксикации и на третьем этапе, когда процесс приобретает обширный казеозно-кавернозный характер, наступает соответствие выраженности тяжелой интоксикации объему и характеру процесса в этот период состояние больных характеризуется как тяжелое (прогрессирующая «чахотка» по определению старых авторов). Аналогично широкий диапазон имеет степень выраженности лихорадки: от непостоянной малой субфебрильной температуры, которая часто не ощущается больными, догектической с проливными потами и потрясающими ознобами при генерализации процесса и казеознной пневмонии. Согласно современным данным механизм лихорадки при туберкулезе связан с «разобщающим» действием токсинов и кордфактора на прохождение электронов по дыхательной цепи от коэнзима Q к цитохрому С, следствием чего происходит высвобождение большого количества тепла.

Исходя из вышеизложенного, медработник при опросе больного по поводу жалоб должен подробно выяснить появление симптомов во времени и в их динамике (когда появились и темпы их нарастания; их сочетания и особенности).

Бронхо-легочный синдром заключает в себя кашель, одышку, боли в грудной клетке, кровохарканье. Кашель при туберкулезе легких наблюдается часто и обычно не носит интенсивного характера. Причиной этого являются особенности патогенеза туберкулеза: процесс начинается в дистальных отделах органа, где в мелких бронхах нет тусигенных зон, и по мере распространения воспаления в проксимальном направлении, процесс длительно локализуется в зоне относительно мелких бронхов, где туссигенных зон мало - вот этим и объясняется умеренная степень интенсивности кашля при туберкулезе. Сильный, упорный и иногда мучительный кашель появляется при поражении крупных бронхов, что чаще бывает при распространенных деструктивных процессах.

Согласно рекомендациям ВОЗ в бедных странах надо обязательно исследовать мокроту на МБТ методом прямой микроскопии у лиц, которые кашляют в течение 2–4 недель. Эта рекомендация разумна: в случае туберкулеза наличие длительного постоянного кашля говорит о вероятности деструктивного процесса. Кашель при туберкулезе чаще сопровождается выделением небольшого количества слизистой мокроты (т.е., малопродуктивный). Это объясняется особенностью динамики специфического иммунитета, когда экссудативный этап воспаления быстро переходит в продуктивный. Если у больного с впервые выявленным туберкулезным процессом преобладает гнойный характер мокроты, то за этим стоит наличие у него фонового заболевания типа бронхоэктазов или гнойного бронхита. При фиброзно-кавернозных процессах часто характер мокроты носит слизисто-гнойный характер, что объясняется патологической активизацией неспецифической флоры (в том числе и сапрофитов) в связи с нарушением местных механизмов защиты в легких.

Одышка: основным механизмом развития одышки при туберкулезе является рестриктивный механизм. Обструктивный механизм для туберкулеза не характерен. Следовательно, одышка сопровождает процессы с объемным поражением легочной паренхимы. Боли в грудной клетке: в бронхах (кроме самых крупных) и висцеральной плевре нет чувствительных нервных окончаний, но они есть в париетальной плевре. Таким образом, наиболее частая причина появления болей это развитие «сухого» (фибринозного) плеврита. Следует иметь в виду возможность межреберной невралгии и миозита, опосредованные процессом в легких. Надо сказать, что боли в грудной клетке у впервые выявленных больных не являются частым симптомом. При туберкулезе боли в грудной клетке чаще связаны с наличием плеврита (плевральные боли); для них характерна нижне-боковая локализация, острота, интенсивность и явная связь с дыханием. Следует иметь в виду возможность болевого синдрома, связанного со спазмом мелких легочных сосудов из-за гиперкапнии при гипоксемии, а также при эмболии ветвей легочной артерии. Кровохарканье: у впервые выявленных больных при возникновении полости распада приблизительно в 20–25% возникают кровохарканья и реже легочное кровотечение (когда за короткое время выделяется более 50 миллилитров крови). При «свежих» процессах гемаптоэ редко носят злокачественный характер и быстро ликвидируются под влиянием консервативной терапии. Профузные кровотечения редки, а при даже выраженных кровотечениях редко приходиться прибегать к хирургическим методам помощи. Иная ситуация при хронических процессах (фиброзно-кавернозный и цирротический): развившиеся фиброз в легких и гипертензия в малом круге, делают гемаптоэ крайне опасным для жизни симптомом и требует быстрой, квалифицированной реакции врача с частым применением оперативных методов.

Таким образом, умело и полно полученная информация о жалобах больного дает чрезвычайно ценный материал для ориентировки в дифференциальной диагностике, или для понимания конкретного туберкулезного процесса.

Радовицкий А. Л.

Весьма важное доказательство туберкулеза - обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, в желудочном содержимом, в смывах из бронхов. Правда, в этих случаях бацилловыделение - непостоянное или очень скудное, поэтому установить его удается только при многократных и часто специальных исследованиях.

Обследование больного туберкулезом проводят по общему плану. Вместе с тем для фтизиатрии, как и для других медицинских отраслей, характерны некоторые специфические особенности. Прежде всего, нужно больше внимания уделять изучению симптомов, свойственных туберкулеза, а также физическим методам обследования. При определении формы процесса и его распространения, а в некоторых случаях при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, используют ряд специальных методов исследования (торакоскопия, бронхоскопию и другие).

Важным моментом является разграничение методов диагностики на обязательные и дополнительные.

1. Обязательные методы обследования:

• сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование;
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• томография пораженных долей легких или трахеобронхиального дерева (срединная);
• туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-​​Л (РРО-Л);
• бактериоскопия мазка мокроты и диагностического материала в зависимости от локализации процесса;
• трехкратная (3 дня подряд до начала применения противотуберкулезных препаратов) бактериоскопия мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КСБ) по Цилю-Нильсену;
• трехкратный посев мокроты на микобактерии туберкулеза (3 дня подряд до начала применения специфической противотуберкулезной терапии) с последующим определением чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи.

2. Дополнительные методы обследования:

• компьютерная томография;
• рентгенологическое исследование в других проекциях;
• контрольное рентгенологическое обследование через 3 недели (если у больного не было бактериовыделения);
• эндоскопические исследования, биопсия;
• трансторакальная биопсия;
• иммунологическое исследование;
• ускоренные культуральные методы выявления микобактерий туберкулеза: ВАСТЕК;
• электрокардиография;
• исследование функции внешнего дыхания;
• исследование функции пораженных органов и систем.

Анамнез болезни

Сбор анамнеза начинается с уточнения паспортных данных: фамилии, имени и отчества, возраста, места жительства и работы. После этого врач должен внимательно изучить выписку из истории болезни (истории болезни), если она есть, а затем переходит к выяснению жалоб больного.

Ранними и частыми жалобами больных туберкулезом являются слабость, быстрая утомляемость и пониженная работоспособность. Кроме этого, больной часто может замечать ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, повышенную ночью, нарушение сна. Эти жалобы отражают наличие симптомов интоксикации и свойственные легочного и внелегочного туберкулеза.

Причиной этих жалоб является туберкулезная интоксикация, возникающая вследствие жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, а также накопление продуктов белкового распада. Поэтому в зависимости от степени туберкулезной интоксикации при одних и тех же формах туберкулеза общие жалобы больного выражены по-разному.

Особенно разнообразно повышение температуры тела. У большинства больных туберкулезом легких она нормальная или субфебрильная. В случае обострения туберкулезного процесса или острого его начала температура тела повышается до 38-39 ° С. Только в случаях диссеминированного туберкулеза, казеозной пневмонии, острого или пневмоплевритах температура тела достигает иногда 40 ° С. Следовательно, у больных туберкулезом фебрильная температура тела мало характерна. Температурная кривая масс неправильный характер, в основном температура тела повышается вечером, а утром нормализуется. Реже повышенная температура у больного может длиться весь день и снижаться только после сна.

При распространенных формах фиброзно-кавернозного туберкулеза температура тела может иметь инвертированный характер. Это объясняется скоплением большого количества мокроты в легких во время сна, токсичные продукты которого частично всасываются и вызывают повышение температуры утром. После откашливания мокроты температура тела постепенно снижается. В некоторых случаях инвертированный характер температурной кривой может быть при наличии казеозных очагов в легких или лимфатических узлах. Гектическая температура наблюдается у больных милиарный туберкулез и в случаях эмпиемы плевры.

У тяжелых больных сон поверхностный, что связано с гипоксией и интоксикацией. Кроме этого, больной туберкулезом может жаловаться на кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышку, боль в грудной клетке. Такие жалобы свидетельствуют о поражении бронхов, легких и плевры (бронхо-легочно-плевральный синдром) и зависят от формы и локализации туберкулезного процесса. Так, в начале заболевания кашель тихий (покашливание), мало заметен для самого больного и беспокоит его редко.

С прогрессированием болезни кашель постепенно усиливается, а в случаях фиброзно- кавернозного туберкулеза становится утомительным и нередко не позволяет больному заснуть. Громкий кашель характерен для больных бронхоаденит, туберкулез бронхов. В начале заболевания туберкулезом органов дыхания мокроты часто нет. С прогрессированием туберкулезного процесса и особенно после образования полостей распада количество мокроты увеличивается и постепенно может достигать 200 мл в сутки и более. Оно имеет слизистый характер, затем слизисто-гнойный и может быть гнойным. Откашливается легко, и больной даже не замечает. Это объясняется тем, что функция мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов длительно сохраняется, мокроты во время сна продвигается к бифуркации трахеи, а утром легко откашливается.

Постепенно развивается эндо- и перибронхит, а в легких разрастается фиброзная ткань. Нарушается структура бронхов. Кашель становится тяжелым, потому мокроты откашливается с большим трудом. При этом большое количество мокроты откашливается утром, а потом в течение суток оно выделяется равномерно.

Кровохарканье и легочное кровотечение наблюдаются в основном в случаях деструктивных форм туберкулезного процесса и особенно часто — . При кровохарканье и легочном кровотечении кровь алого цвета, пенистая. При кровотечениях из носа, горла кровь также ярко-красного цвета и может содержать пузырьки воздуха, но больной их не выкашливает, а отхаркивает и сплевывает. При кровотечениях из пищевода кровь выделяется во время рвоты, а когда к ней примешивается желудочное содержимое, она становится темного цвета. В случае кровотечения из верхних отделов пищевода кровь имеет темно-красный цвет.

Кровохарканье и кровотечение чаще всего возникают при выраженных морфологических изменениях в легких, но могут быть также в случаях прикорневых склероза легких и бронхоэктазы, которые трудно распознать. Побочным диагностическим признаком легочного кровотечения и кровохарканье является то, что при этом общий гемоглобин крови или не снижается, или снижается медленно и не так сильно, как это бывает в основном в случаях желудочной и кишечной кровотечения. Это объясняется тем, что начало легочного кровотечения больной замечает сразу, а потому принимает меры к ее прекращению. По интенсивности выделения крови различают , кровотечение и кровоизлияние.

Одышка в начале заболевания также не слишком выражена и проявляется только во время физической нагрузки. Со временем она резко усиливается и не оставляет больного даже в состоянии покоя. Поскольку легкие имеют большие компенсаторные возможности при нарушении дыхания, можно предположить, что в начале заболевания причиной одышки являются главным образом туберкулезная интоксикация, которая влияет на функцию центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Впоследствии одышка определяется распространенностью процесса и развитием легочно-сердечной недостаточности. Одышка может быть резко выраженной в начале заболевания только в случаях милиарного туберкулеза и плеврита, казеозной пневмонии.

В отличие от перечисленных жалоб, боль в груди часто возникает уже в начале заболевания. Он обусловлен распространением процесса на плевру, а дальше — сморщиванием легких и сужением грудной клетки. Боль может также быть обусловлена атрофией мышц груди, развивающейся при этом, а также невралгией. Плевральная боль имеет колющий характер и связана с актом дыхания, а боль, возникающая вследствие сморщивания легкого, — тупой или ноющей.

В анамнезе заболевания прежде выясняем продолжительность и особенности его течения. При этом следует стремиться установить первого обнаружения деструктивных изменений и бактериовыделения.

Туберкулез может начинаться остро , под маской другого инфекционного заболевания, или постепенно, то есть с медленным нарастанием недомогание, появлением субфебрильной температуры тела, похуданием и кашлем с мокротой. Также туберкулез может начинаться незаметно для больного (инаперцептно). В таких случаях туберкулезная инфекция вызывает определенные функциональные изменения, но человек может быть невнимательным к себе или окунуться в работу, в семейные или иные обстоятельства и не замечать или не придавать значения возникновению признаков болезни. Поэтому начало заболевания туберкулезом не всегда удается выяснить при тщательном сборе анамнеза.

Малые формы туберкулеза (очаговые, инфильтративные, ограничены диссеминированные без распада легочной ткани) более чем в половине случаев начинается незаметно. При этом субъективно больной чувствует себя хорошо, и только патологические изменения во время рентгенологического обследования является единственным признаком туберкулезного процесса.

Следует подчеркнуть, что различные формы туберкулеза не имеют своей патогномонической и ночного картины, и незамеченное его начало может протекать под маской других заболеваний (гриппа, рака, брюшного тифа, малярии, хронического бронхита, хронического кератоконъюнктивит, плексита, радикулита и нарушений со стороны сердца с болевым синдромом). Если признаки перечисленных заболеваний, и особенно их течение, имеют необычный характер, больного следует обследовать на туберкулез.

Давность заболевания и особенно продолжительность выделения МБТ имеют чрезвычайно важное значение для характеристики туберкулезного процесса. Обнаружены в мокроте МБТ, как правило, свидетельствуют о появлении в очагах туберкулезного воспаления казеозного некроза и полостей распада легочной ткани. Иными словами, наличие МБТ в мокроте всегда свидетельствует об активности и прогрессирования туберкулезного процесса. Чем продолжительнее больной выделяет МБТ, тем значительнее будут морфологические изменения в легких.

Течение туберкулезного процесса зависит во многом от эффективности лечения, чувствительности МБТ к антимикобактериальным препаратам, а также от социально-бытовых условий больного. До появления этиотропных препаратов туберкулез имел волнообразное течение — периоды обострения процесса (вспышки) изменялись периодами затихания. Чем выше была резистентность организма, и чем лучше больной соблюдал гигиеническо-диетический режим, тем длительнее был период клинического благополучия. Искусственный пневмоторакс, климатотерапия, рациональный режим способствовали повышению резистентности организма и продлению интервалов между обострениями туберкулезного процесса.

Сейчас излечение наступает после проведения антимикобактериальной терапии. В отдельных случаях антимикобактериальную терапию сочетают, по показаниям, с хирургическим вмешательством. Поэтому при сборе анамнеза заболевания следует уточнять, проводившееся специфическое и неспецифическое лечение, применялись ли операции и какие. Очень важно выяснить, какими антимикобактериальными препаратами и как долго лечился больной, поскольку применение противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

В анамнезе жизни выясняем наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также операции по поводу язвы. Беременность, роды особенно искусственное прерывание беременности вызывают эндокринные изменения в организме и могут спровоцировать обострение туберкулезного процесса.

Важно также выяснить условия быта, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков). Как уже отмечалось, эти факторы негативно влияют на организм человека и могут способствовать возникновению туберкулеза или обременять его течение.

Физикальные методы обследования

Состояние больного туберкулезом чаще активное. Только в случае распространенного хронического туберкулеза или тяжелых острых форм больной находится в пассивном состоянии (например, ).

При внешнем осмотре у большинства больных туберкулезом выявляются "следы" туберкулезной интоксикации. Так как в результате туберкулезной интоксикации преимущественно раздражается симпатический отдел нервной системы, у больных наблюдается повышенный блеск глаз, могут быть расширены зрачки, удлиненные ресницы и гектический румянец на щеках. При этом кожа других участков бледная. Румянец на щеках чаще бывает в фазе обострения туберкулезного процесса и в случаях длительного течения заболевания.

Дермографизм у больных туберкулезом красный, стойкий. Кроме этого, во время обследования больного могут появиться красные пятна на лице, шее, передней части груди (пятна Труссо) как следствие нарушений функции симпатической и парасимпатической нервной системы.

У больных хроническими формами туберкулеза меняется не только цвет кожи, но и поражается их трофика. Поэтому нарушается рост волос, меняется форма ногтей, на лице и спине отмечается чрезмерный рост волос. В случае осложнения туберкулеза амилоидозом или длительного течения заболевания ногти приобретают форму "часового стекла" или развивается симптом "барабанных палочек".

Хотя кожа у больного туберкулезом чаще бледно-розового цвета, однако часто наблюдается диффузный цианоз, особенно в случаях распространенных форм процесса. В области остистых отростков VI-VII шейных и I-II грудных позвонков, а также над остью лопатки могут быть расширены капилляры (симптом Франка), увеличенные лимфоузлы при бронхоадените могут давить на верхнюю полую вену и поэтому в области груди у таких детей расширяются подкожные вены (симптом Видергоффера). Перенесенный в прошлом туберкулез лимфатических узлов шеи может оставлять рубцы, главным образом, в области наружного треугольника шеи.

Следует обращать внимание на форму грудной клетки, ее подвижность при дыхании и на локализацию видимой пульсации. Вследствие фиброзно-цирротических изменений легкое сморщивается соответствующая половина или часть грудной клетки сужается. Поэтому пораженная сторона часто отстает при дыхании и она уже, чем здоровая. По этой причине могут быть выражены над- и подключичные ямки, смещение пульсации сердечного толчка в сторону пораженного легкого, а также появление пульсации легочной артерии у края грудины слева.

Пальпацией исследуем лимфатические узлы шеи и подмышечных впадин, которые чаще всего поражаются туберкулезным процессом. В детском возрасте может наблюдаться микрополиадения. В области шеи чаще поражаются лимфоузлы в заднем треугольнике. В случаях туберкулезного лимфаденита узлы увеличиваются, часто спаиваются с кожей потом казеозный некроз может прорываться наружу и образовывать свищи, длительно незаживающих и, в конце концов, оставляют звездчатые рубцы. Из таких свищей выделяется небольшое количество гноя с примесью казеозных некротических масс. Когда туберкулезный процесс в лимфоузлах испытывает обратное развитие, особенно после соответствующего лечения, во время пальпации обнаруживаются многочисленные мелкие, плотные, безболезненные узлы.

Далее следует обращать внимание на влажность кожи. У большинства больных с хронической туберкулезной интоксикацией ладони холодные, влажные. Однако в случаях распространенного туберкулеза легких, который сопровождается гипоксией, рука больного может быть сухой, теплой и синюшной.

Потливость в случаях умеренной туберкулезной интоксикации беспокоит больных больше ночью, во время сна. При этом пот имеет неприятный запах "прелого сена" (Яновский Ф. Г.). При распространенных процессах или в случаях казеозной вспышки могут наблюдаться профузные поты, что значительно ухудшает самочувствие больных.

Методом пальпации определяем тургор кожи, толщину подкожной клетчатки и тонус мышц. Тургор кожи при начальных формах туберкулеза изменяется мало. Только в случае резкого истощения, длительной туберкулезной интоксикации тургор кожи значительно снижается. Кроме этого, подкожная клетчатка становится тонкой и ее может совсем не быть. Мышечная система у больных туберкулезом с длительной интоксикацией также может подвергаться значительным изменениям. Если туберкулезная интоксикация была длительной в детском возрасте, мышечная система может быть слабо развитой.

При заболевании туберкулезом взрослых людей мышцы постепенно атрофируются, тонус их снижается, а пальпация сопровождается ощущением боли. Это особенно заметно при пальпации верхнего края трапециевидной мышцы, причем на стороне пораженного легкого изменения более выражены (симптом Поттенджера). У истощенных и ослабленных больных можно наблюдать клавишный симптом, который заключается в последовательном сокращении волокон большой грудной мышцы при проведении пальцем по коже вдоль парастернальной линии.

Однако наибольшее значение метод пальпации масс при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание грудной клетки возникает и хорошо проводится при произнесении слов, содержащих звук "р". У лиц с повышенной массой тела оно ослаблено и, наоборот, несколько усиленное — у худых больных. Голосовое дрожание ослаблено или вовсе его не слышно в случаях эмфиземы легких, ателектаза, экссудативного плеврита, пневмоторакса и усиленное при инфильтрации и фиброзных изменениях легких. Наконец, при одностороннем циррозе легких может отмечаться вилочный симптом (описан Г. Рубинштейном) — смещение трахеи в сторону поражения вследствие сморщивания легкого. Смещение трахеи в таких случаях определяют двумя пальцами над рукояткой грудины.

Перкуссию проводят по общепринятой методике : сначала сравнительную, затем топографическую. Тихая перкуссия позволяет выявить незначительные морфологические изменения в легких и плевре. С помощью топографической перкуссии определяют границы легких и органов средостения, а также границы распространения патологического процесса.

Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено его эластичностью и воздушностью. Нарушение эластичности легочной ткани часто сопровождается повышенной насыщенностью легких воздухом, поэтому при перкуссии определяется тимпанический звук. Это наблюдается у больных с эмфиземой легких, которая часто является следствием диссеминированного , но может также быть в нижних отделах легких в случаях фиброзно-кавернозного и милиарного туберкулеза.

Тимпанический звук возникает также при перкуссии над гигантскими или большими кавернами, если их диаметр не менее 4 см. Итак, перкуссия не является совершенным методом диагностики каверн. Напротив, над каверной чаще определяется укорочение перкуторного тона или его тупость. Это объясняется тем, что легочная ткань вокруг каверны безвоздушная вследствие развития в ней фиброзных и инфильтративных изменений.

Укороченный и тупой перкуторный звук определяется над безвоздушной легким или в области пониженной его пневматизации при инфильтратах, ателектазах, очагово-фиброзных изменениях, а также в случаях экссудативного плеврита. При этом имеет значение распространенность и локализация этих изменений. Легче обнаруживаются патологические очаги, расположенные субплеврально, и размеры которых не менее 4x4 см.

В большинстве случаев патологические изменения при вторичных формах туберкулеза локализуются в верхних отделах легких. Вследствие этого верхушки сморщиваются, так и высота их стояния над ключицами может быть меньше 4 см, то есть меньше, чем в норме. При этом уменьшается также и ширина полей Кренига. Определяя перкуторно нижнюю границу легких на вдохе и выдохе, можно измерять активную экскурсию легких и диафрагмы. Однако экскурсию диафрагмы лучше определять при рентгеноскопическом исследовании.

Туберкулез является инфекционным заболеванием, поэтому при аускультации врач должен стоять сбоку перпендикулярно к больному. Больной должен дышать через полуоткрытый рот и по просьбе врача тихо покашлять в конце выдоха.

Аускультация

Для легких, так же как и для сердца, есть определенные точки выслушиваний. Так как при большинстве форм туберкулеза поражаются верхние отделы легких, каверны часто локализуются в подключичной области или в верхушке легкого, особенно внимательно следует проводить аускультацию в над- и подключичных участках. Точки над верхним углом лопатки, а также под ключицей называют "тревожной зоной". Выслушивание измененного дыхания и фокуса влажных хрипов в этих зонах, как правило, свидетельствует о наличии деструктивного процесса. Кроме верхушек легких, точки выслушивания содержатся в IV межреберье спереди, во II и VI межреберье подмышечной области, сзади у нижнего угла лопатки и в паравертебральной области на уровне середины лопатки.

Над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание, для которого характерно вдох, который слышен как произнесения звука "ф", и начальная фаза выдоха. Когда развиваются патологические процессы в легких, дыхание меняется и, кроме того, часто выслушиваются хрипы.

Ослабленное дыхание выслушивается над участками ателектатического легкого при эмфиземе, а также при экссудативном плеврите, утолщенной плевре и повышенной массе тела. При очагово-фиброзных изменениях дыхания в легкие становится жестким, а в случаях образования больших полостей распада и особенно при наличии старых каверн, которые имеют фиброзную капсулу, дыхание становится бронхиальным или амфорическим. Хрипы выслушиваются только над патологически измененым легким и, как правило, являются признаком активности туберкулезного процесса. В случаях экссудации, инфильтрации легочной ткани и особенно казеозного некроза возникают разнокалиберные влажные хрипы. Сухие чаще выслушиваются при поражении бронхов.

При многих формах туберкулеза и особенно во время проведения антимикобактериальной терапии дыхание может быть малоизмененным, а хрипы совсем не выслушиваются, Это так называемые анаускультативные формы туберкулеза. Далее, хрипы часто могут выслушиваться только на высоте вдоха при покашливании больного. Для большинства форм туберкулеза легких характерны локальные или фокусные хрипы, то есть на ограниченном участке.

Туберкулезный очаг может локализоваться в различных участках легких, однако свежий очаг преимущественно локализуется в верхних отделах. Поэтому наличие влажных хрипов в нижних отделах легких чаще всего свидетельствует об аспирационных явлениях или очага бронхогенного обсеменения или присоединении неспецифического воспаления. В случае фибринозного воспаления плевры при аускультации определяется шум трения ее листьев.

Из особенностей физического исследования других органов следует отметить следующее. У большинства больных туберкулезом легких границы сердца не изменены, но часто выслушивается расщепление второго тона, акцент второго тона над легочным стволом, нередко слабо выраженный систолический шум и тахикардия, то есть признаки правожелудочковой недостаточности. Пульс учащенный, лабильный.

Органы брюшной полости поражаются туберкулезным процессом или непосредственно, или в результате осложнения. В связи с этим выясняем, нет ли диспептических явлений, боли в животе и т. д. Затем проводится пальпация кишечника, который может быть изменен в случаях амилоидоза, туберкулеза, в частности туберкулезного мезаденита. Затем пальпируют печень, селезенку, почки. Выясняем, нет ли дизурических явлений, а также гематурии, пиурии. Далее исследуем костно-мышечную, нервную систему, органы чувств.

В заключение следует подчеркнуть, что различные формы туберкулеза могут сопровождаться сопутствующими заболеваниями легких и других органов, следует иметь в виду при обследовании больного.

Исследование крови

Нарушение процессов обмена в организме больного туберкулезом является причиной изменений в крови. Основными непосредственными причинами нарушения обмена веществ в организме больного туберкулезом является интоксикация и гипоксия. Транспорт кислорода осуществляется главным образом гемоглобином, который содержится в эритроцитах, а лейкоцитам свойственны защитные функции. Поэтому изменения со стороны эритроцитов менее характерны для начальных форм туберкулеза и их нет, когда еще не нарушены процессы газообмена. Обычно у таких больных в крови содержится нормальное количество эритроцитов и .

По мере прогрессирования туберкулезного процесса нарушается газообмен, вследствие чего может развиваться гиперхромная анемия (увеличение уровня гемоглобина при уменьшенном количестве эритроцитов). В случае резкого похудения больного может развиваться гипохромная анемия, которая характеризуется пониженным количеством эритроцитов и гемоглобина.

Со стороны лейкоцитов у больных туберкулезом выражены больше. При инфильтративном туберкулезе, обострении очагового, хронического диссеминированного процесса, а также при казеозной пневмонии может быть незначительный лейкоцитоз, который обычно не превышает 10-14х109 / л. При всех формах туберкулеза, если нет сопутствующих заболеваний, количество лейкоцитов редко превышает норму. Характерным является нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что наблюдается во время обострения туберкулезного процесса. При этом появляются палочкоядерные и даже юные нейтрофилы.

При тяжелых формах туберкулеза наблюдается эозинопения и лимфопения. При антибактериальном лечении, а также в случае сопутствующих аллергических заболеваний количество эозинофилов увеличивается. Лимфопения характерна для тяжелых форм туберкулеза. При малых и свежих формах туберкулеза обычно отмечается лимфоцитоз.

Особенно характерной для туберкулеза является повышенная СОЭ. В объяснении механизма этой реакции нет единого мнения. Вероятнее всего, что при воспалительных процессах, в том числе и при туберкулезе, в кровь поступают продукты белкового распада и происходит адсорбция их на поверхности эритроцитов. Эритроциты при этом теряют одноименный заряд, склеиваются и быстрее оседают. Этому также способствует несколько уменьшенная вязкость крови. Только у больных туберкулезным менингитом, а также при распространенном хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда происходит резкое снижение защитных сил организма, СОЭ может быть в пределах нормы вследствие нарушения процессов всасывания продуктов распада в кровь. Обычно отмечается прямая зависимость между активностью туберкулезного процесса и повышением СОЭ.

Важное значение в клинической практике имеет исследование белковых фракций плазмы крови, которое проводится методом электрофореза. Альбумины изменяются мало. Общее количество протеинов у больных туберкулезом остается в пределах нормы. Только в случае амилоидоза почек, эмпиемы плевры и в терминальных стадиях течения хронических распространенных форм туберкулеза может наблюдаться гипопротеинемия.

Биохимические методы исследования

Методам биохимического исследования принадлежит существенная роль в выборе оптимальной специфической и патогенетической терапии, в контроле за переносимостью противотуберкулезных препаратов.

Биохимические нарушения при развитии воспаления любого генеза по своей природе являются неспецифическими, подавляющее большинство биохимических тестов не может быть абсолютным диагностическим критерием. Время воспаления, в том числе и туберкулезное, сопровождается усилением процессов свободнорадикального окисления, сопровождающееся повреждением клеточных мембран, образованием биологически активных веществ со свойствами медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лейкотриены), освобождение большого количества бактериальных, лейкоцитарных и макрофагальных протеолитических ферментов, обусловливают деструктивные изменения в очаге туберкулезного воспаления.

От повреждающего влияния этих факторов организм защищается повышенным образованием системы белков, которые подавляют освобождение биологически активных соединений или блокируют их действие. Эти белки преимущественно синтезируются в печени и получили название белков острой фазы. К ним относятся С-реактивный белок, фибриноген Б и т.д. Поскольку большинство белков острой фазы являются гликопротеинами, одновременно в крови возрастает содержание углеродных соединений, которые являются их структурными компонентами (сиаловые кислоты, гексозы, связанные с белком).

В печени происходит биотрансформация большинства белков. Эти процессы проходят в гепатоцитах и сопровождаются накоплением в них свободных форм лекарств, в результате чего могут возникать токсические повреждения паренхимы печени. На функцию печени негативно влияет лечение изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, особенно в случае злоупотребления алкоголем. О повреждении гепатоцитов свидетельствует повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Рост активности трансаминаз в пределах удвоенной нормы — о развернутой картине паренхиматозного гепатита.

О нарушении желчевыделительной функции печени (холестаз) свидетельствует повышение в крови соединений, которые являются нормальными компонентами желчи (прямой билирубин, основная фосфатаза, у-глутамил-транспептидаза, (3-липопротеиды). Если в крови содержание этих соединений повышается, а уровень транспептидаз остается в пределах нормы, то это свидетельствует о холестазе, в случае одновременного повышения и тех и других — о паренхиматозном гепатите. Паренхиматозные изменения чаще возникают вследствие назначения гепатотоксических препаратов, а холестаз — вследствие развития токсико-аллергических реакций на лекарства. В случае нарушения функции печени может проявляться увеличение фруктозо-1-фосфатальдолазы, орнитинкарбамаилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы и других ферментов.

Другим органом, который определяет переносимость специфической терапии, являются почки, через которые выделяется подавляющее большинство лекарств. Некоторые противотуберкулезные препараты обладают специфическим нефротоксическим влиянием:

• канамицин,
• флоримицин,
• капреомицин.

Для изучения функционального состояния почек определяют уровень клубочковой фильтрации и показатели концентрационной способности почек. Уровень клубочковой фильтрации у здоровых людей в каждой почке составляет (55,8 ± 1,9) мл / мин. Уменьшение ее уровня свидетельствует о снижении функционирования почечной паренхимы и развитие почечной недостаточности, которая позже приведет к азотемии. Повышенный уровень мочевины, креатинина, остаточного азота наблюдается позже — при выраженной почечной недостаточности.

Концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы С.С. Зимницкого, которая основывается на колебаниях удельного веса мочи в течение суток. О нарушении функции почек свидетельствуют микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия.

Существенно влияет на состояние реактивности усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Интенсивность процессов перекисного окисления липидов определяется по уровню диеновых конъюгат, малонового диальдегида, а степень эндогенного антиоксидантной защиты — по антиокислительной активности, содержанию в крови альфа-токоферола.

Длительное течение туберкулеза и выраженная интоксикация сопровождается истощением функциональных резервов коры надпочечников. Диагностика хронической недостаточности коры надпочечников основывается на определении в биологических жидкостях ее гормонов и влияния кортикостероидов на различные виды обмена веществ. Для недостаточности надпочечников характерно снижение в крови и моче содержания глюкокортикоидов, 17-оксикортикостероидов и альдостерона.

В формировании характера обратной реакции организма на проникновение возбудителя туберкулеза существенное значение играет универсальная биорегуляторных система эйкозаноидов. Система эйкозаноидов тесно связана с внутриклеточными посредниками воздействия на клетки гормонов и биологически активных нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). Эйкозаноиды различных классов — простагландины, тромбоксаны и лейкотриены —влияют на функциональное состояние сосудов и бронхов, проницаемость сосудов, хемотаксис фагоцитирующих клеток, реакции клеточного и гуморального иммунитета (Петренко В. И.).

Для цитирования: Мишин В.Ю. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ // РМЖ. 1998. №17. С. 9

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый - выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии , которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания , так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы .
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез); распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы , обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы - кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение - волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю - Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб . В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus . Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 - 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз . К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 - 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

К одному из приоритетных направлений в системе противотуберкулёзных мероприятий в современных условиях относят выявление туберкулёза в учреждениях здравоохранения различного профиля среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. Выявление больных туберкулёзом среди обращающихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети осуществляют работники этих учреждений.

Обследованию подлежат пациенты:

• с симптомами воспалительного бронхолёгочного заболевания (респираторная симптоматика):
  • наличием продолжительного кашля (более 2-3 нед) с выделением мокроты:
  • кровохарканьем и лёгочным кровотечением;
  • болями в грудной клетке, связанными с дыханием;
• с сохраняющимися более 2-3 нед интоксикационными симптомами:
  • повышение температуры тела;
  • слабость;
  • повышенная потливость, особенно ночная;
  • потеря массы тела.

В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят:

• клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное исследование;
• лабораторное исследование: трёхкратно изучают под микроскопом мокроту (при её наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю-Нельсену;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объёме (оптимальный вариант применение цифровой флюорографии). Большинство пациентов с заразными формами туберкулёза имеют симптомы заболевания. поэтому микроскопическое исследование мокроты у людей, обращающихся в медицинские учреждения с подозрительными на туберкулёз жалобами, является наиболее быстрым способом выявления эпидемически опасных бальных. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращении пациента (с промежутком 1,5-2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача.

Если пациент проживает далеко от лечебного учреждения или находится в неудовлетворительном состоянии, его госпитализируют на 2-3 дня для обследования.

В отдалённых населённых пунктах необходимо обучать фельдшеров или других медицинских работников технике сбора и консервации мокроты. В терапевтических, пульмонологических и прочих стационарах учреждений здравоохранения любого профиля, куда поступают больные с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нельсену, - обязательный компонент обследования. Собранную мокроту нужно как можно быстрее доставить в лабораторию. Если такой возможности нет, материал сохраняют в холодильнике при температуре воздуха 4-10 С. Если лаборатория расположена в отдалении от учреждения здравоохранения, доставку материала для исследований осуществляют 1 или 2 раза в неделю.

При отсутствии кислотоустойчивых микобактерий во всех трёх исследованных мазках мокроты, но наличии клинических и рентгенологических признаков воспаления в лёгких возможно проведение тест-терапии длительностью до 2 нед антибиотиками широкого спектра действия. При этом не следует применять препараты, обладающие противотуберкулёзной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин, группа фторхинолонов и др.). При неэффективности антибактериальной терапии больной должен быть направлен в противотуберкулёзное учреждение.

При наличии необходимого оснащения в учреждениях здравоохранения любого профиля, в первую очередь в терапевтических и пульмонологических стационарах, для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждений диагноза туберкулёза должны применяться инструментальные методы исследования. Инвазивные исследования проводят в условиях стационара либо, при возможности, в стационаре одного дня. дневном стационаре или иных стационарзамещающих условиях

Объём обследования больного с подозрением на туберкулёз определяется необходимостью получить достоверное подтверждение или исключение диагноза туберкулёза. При невозможности в данном учреждении обеспечить проведение необходимых исследований, больной должен быть направлен в учреждение здравоохранения, где такая возможность есть.

На фельдшерско-акушерских пунктах, в амбулаториях, участковых больницах, поликлиниках должны быть собраны и проанализированы жалобы и анамнез, трёхкратно проведена микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий, сделаны общие анализы крови и мочи, а у детей и подростков - туберкулиновая проба Манту.

На уровне муниципальной больницы к этим исследованиям должны быть добавлены рентгенологическое (флюорографическое) обследование пациента и необходимые консультации у специалистов по внелёгочной патологии при наличии показаний (невролога, уролога, хирурга-ортопеда, гинеколога, офтальмолога и др.).

В учреждениях областного, краевого, республиканского и федерального уровня обследование может быть дополнено высокотехнологичными методами лучевой диагностики (компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией, позитронно-эмиссионной томографией), эндоскопическими исследованиями, иммунологическими и специальными методами обследования у специалистов по внелёгочной патологии, цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов. В крупных стационарах и клиниках терапевтического, пульмонологического и хирургического профиля по показаниям могут быть использованы также молекулярно-генетические методы обнаружения микобактерий туберкулёза, высокотехнологичные инвазивные методы хирургической диагностики.

При положительных или сомнительных результатах обследования в учреждениях здравоохранения любого профиля больного направляют в противотуберкулёзное учреждение для подтверждения или исключения диагноза туберкулёза и взятия больного на учёт.

Для оценки уровня организации своевременного выявления больных туберкулёзом применяют следующие показатели и критерии:

• охват населения проверочными осмотрами (должен составлять 60-70% от числа проживающего населения на данной территории);
• доля больных активным туберкулёзом, выявленных при проверочных осмотрах среди всех впервые взятых на учёт (70-75%);
• доля активно выявленных больных методом микроскопии мазка мокроты среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания-несвоевременное выявление (не более 10%);
• доля больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом среди впервые выявленных больных (не более 1-1,5%);
• доля больных, умерших от туберкулёза в 1-й год наблюдения, среди всех умерших от туберкулёза;
• доля больных с посмертно установленным диагнозом среди всех умерших от туберкулёза (5%) и среди всех впервые взятых на учёт (1%).

Активное выявление больных туберкулезом

Под активным выявлением туберкулёза в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Активное выявление туберкулёза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях (традиционно именуемых «профилактическими»), при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулёзным процессом.

Ответственность за работу по своевременному активному выявлению больных туберкулёзом несут руководители медицинских учреждений. Контроль за выявлением больных туберкулёзом осуществляют руководители муниципальных органов здравоохранения и Роспотребнадзора. Организационно-методическую помощь оказывают работники противотуберкулёзных учреждений.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.

Система активного выявления больных туберкулёзом в настоящее время претерпевает период модернизации и перехода на новые организационные технологии и методики исследования.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, - в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

• лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;
• микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек. Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;
• туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены. Микробиологический метод исследования мокроты является очень важным дополнительным способом выявления больных заразными формами туберкулёза.

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

• военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
• работники родильных домов (отделений);
• лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулёзной инфекции;
• лица, снятые с диспансерного учёта в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учёта;
• лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
• ВИЧ-инфицированные;
• пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях;
• лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;
• подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осуждённые, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

• больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
• больные сахарным диабетом:
• лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
• лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом:
  • без определённого места жительства;
  • мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
  • проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий;
• лица, работающие:
  • в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;
  • в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат:

• лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорождёнными;
• граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
• лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

При анализе охвата населения осмотрами и доли впервые выявленных больных активным туберкулёзом необходимо сопоставлять эти показатели с уровнем показателя заболеваемости населения туберкулёзом.

Уменьшение охвата населения проверочными осмотрами и снижение качества этих осмотров создавали иллюзию благополучия, что не позволило своевременно разработать соответствующие мероприятия по улучшению выявления больных туберкулёзом.

В 2005 г. при проверочных обследованиях выявлено 51594 больных активным туберкулёзом.

Таким образом, без применения флюорографического метода около половины впервые выявленных больных туберкулёзом (49,5%) остались бы неизвестными, и лечебно-профилактические мероприятия по отношению к ним и окружающим их лицам не были бы проведены. Анализ результатов бактериологических методов исследования для активного выявления больных туберкулёзом свидетельствует об их недостаточном применении и о необходимости улучшения работы в этом направлении.

Эффективность флюорографических обследований зависит oт:

• полноценного учёта лиц, подлежащих обследованию, и планирования их обследования;
• организации обследования во флюорографических кабинетах;
• организации обследования лиц с выявленными изменениями.

Планирование обследований, организацию и отчётность обеспечивают руководители лечебно-профилатических учреждений по данным индивидуального учёта населения по территориальному или территориально-производственному принципу. Обследования проводят во флюорографических кабинетах поликлиник, больниц, противотуберкулёзных диспансерах по месту жительства, по месту работы, при обращении за медицинской помощью. Очень важно учитывать все данные в масштабах территории для статистической и медицинской обработки, что возможно при наличии единой информационной системы. Система должна быть доступна для медицинских учреждений при повторных обследованиях пациентов. Внедрение такой системы позволит:

• снизить лучевую нагрузку на пациентов;
• исключить дублирование обследований;
• использовать возможность ретроспективного изучения рентгенологических исследований прошлых лет. сократить время постановки диагноза и, как следствие, начать в более ранние сроки адекватную терапию;
• выявлять туберкулёзный процесс на ранних стадиях развития, что позволит повысить эффективность лечения и приведёт к снижению смертности;
• создать банк данных для научного анализа тенденций развития туберкулёзного процесса и обмена информацией.

При проверочных флюорографических обследованиях, кроме туберкулёза, выявляют посттуберкулёзные изменения, рак лёгкого, метастатические поражения лёгких, доброкачественные опухоли, саркоидоз. пневмокониозы. эмфизему лёгких, пневмофиброз. плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения рёбер и др.

Бурное развитие цифровых технологий в рентгенодиагностике за последние 10 лет позволило многократно снизить дозу облучения пациента и использовать все преимущества компьютерной обработки изображения. Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники резко изменило отношение к статусу флюорографических обследований и повысило диагностические возможности метода для выявления туберкулёза и других заболеваний лёгких. Отрадно отметить, что отечественная промышленность уже сегодня может обеспечить страну цифровыми флюорографами хорошего качества. При этом стоимость их в 4-5 раз ниже стоимости зарубежных аналогов.

Новым этапом в совершенствовании цифровых технологий в рентгенодиагностике считают создание малодозовых цифровых аппаратов следующего поколения с высокой разрешающей способностью (от 2,3 пар линий на 1 мм и выше), позволяющих не только выявлять изменения в лёгких, но и диагностировать туберкулёз на ранних стадиях.

Выявление туберкулеза у детей и подростков

Характерная особенность туберкулёза у детей-вовлечение в патологический процесс всей лимфатической системы, преимущественно внутригрудных лимфатических узлов, и медленная инволюция специфических изменений в них. Локализация возбудителя заболевания в лимфатической системе - одна из причин, ограничивающих возможность бактериологического подтверждения диагноза (не менее 90% детей и 50% подростков с впервые выявленным туберкулёзом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов не являются бактериовыделителями). В этих случаях диагностика туберкулёза основана на совокупности данных анамнеза, результатов туберкулинодиагностики, клинико-рентгенологических данных и результатов лабораторных исследований.

Выбор методики проведения исследований определяют биологические возрастные особенности детско-подросткового контингента и. как следствие, особенности течения туберкулёзной инфекции у ребёнка. В задачи врачей общей лечебно-профилактической сети на участке, в детских учреждениях (ясли-сад, школа), врачей общей практики, семейных врачей входят массовая туберкулинодиагностика, проведение противотуберкулёзной вакцинации новорождённых, не вакцинированных в роддоме, ревакцинации БЦЖ.

Выявление туберкулёза при обращении за медицинской помощью

При обращении за медицинской помощью туберкулёз выявляют у 40-60% детей старшего возраста и подростков, у подавляющего большинства детей первого года жизни. При этом обнаруживают, как правило, наиболее распространённые и тяжёлые формы. Практически все больные туберкулёзом дети раннего возраста поступают сначала в общесоматические отделения с такими диагнозами, как: пневмония, острая респираторная вирусная инфекция, менингит. При отсутствии положительной динамики при лечении возникает подозрение на туберкулёз, после чего детей госпитализируют в специализированные детские туберкулёзные отделения.

Подростки (учащиеся в средних специальных учебных заведениях, работающие, неорганизованные) должны быть обследованы с помощью рентгенологического (флюорографического) метода в следующих случаях:

• при любом обращении к врачу, если флюорография не была проведена в текущем году;
• при обращении к врачу с симптомами, которые позволяют заподозрить туберкулёз (лёгочные заболевания затяжного течения (более 14 дней), экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатая эритема, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей и др.);
• перед назначением физиотерапевтического лечения;
• перед назначением кортикостероидной терапии;
• часто и длительно болеющих подростков обследуют в период обострения, независимо от сроков предшествующей флюорографии.

Выявление туберкулёза при профилактических осмотрах

Массовую туберкулинодиагностику проводят при помощи реакции Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) детям и подросткам, вакцинированным против туберкулёза. Пробу делают 1 раз в год начиная с возраста одного года. Детям и подрост кам, не вакцинированным против туберкулёза, пробу делают 1 раз в 6 мес начиная с 6-месячного возраста до получения прививки.

Флюорографию проводят подросткам по месту работы или учёбы. Работающим на мелких предприятиях и неорганизованным - в поликлиниках и ПТД.

Флюорографию проводят подросткам от 15 до 17 лет ежегодно, а в дальнейшем по схеме обследования взрослого населения - не реже 1 раза в 2 года. Подросткам, прибывшим в учебные заведения из других регионов России и стран СНГ, флюорографию проводят, если она не была предоставлена или с момента её проведения прошло более 6 мес.

До рождения ребёнка в первые 6 мес беременности флюорографию проводят всем лицам, которые будут проживать с ребёнком в одной квартире.

Бактериологигеские исследования для диагностики туберкулёза проводят при наличии у ребёнка:

• хронических заболеваний органов дыхания (исследуют мокроту);
• хронических заболеваний мочевыделительной системы (исследуют мочу);
• менингитах (исследуют ликвор на микобактерии туберкулёза, фибриновую плёнку).

Выявление при обследовании по контакту. При выявлении любого случая активной формы туберкулёза (больной человек, больное животное) контактировавших с ним детей и подростков в обязательном порядке направляют на консультацию к фтизиатру и наблюдают в противотуберкулёзном диспансере в ГДУ IV. Возможные контакты:

• бытовой (семейный, родственный);
• проживание в одной квартире;
• проживание на одной лестничной клетке;
• пребывание на территории туберкулёзного учреждения;
• проживание в семьях животноводов, содержащих больных туберкулёзом сельскохозяйственных животных или работающих на неблагополучных по туберкулёзу фермах.

Педиатр общей амбулаторной лечебной сети должен уметь выявлять детей, относящихся к группам риска по развитию туберкулёза, проводить необходимые диагностические и лечебно-профилактические мероприятия в отношении детей указанных групп, правильно и систематически применять методы по выявлению туберкулёзной инфекции и предупреждению развития заболевания в детском возрасте.

Выявление туберкулёза в учреждениях общей лечебной сети

В учреждениях общей лечебной сети проводят первичную дифференциальную диагностику туберкулёза с заболеваниями нетуберкулёзной этиологии. Для этого:

• собирают анамнез чувствительности к туберкулину за предыдущие годы и сведения об иммунизации вакциной БЦЖ;
• проводят индивидуальную туберкулинодиагностику.
• детей и подростков консультирует фтизиатр;
• по рекомендации фтизиатра проводят клиническую туберкулинодиагностику, рентгенологическое исследование и др.

Выявление туберкулёза в противотуберкулёзных диспансерах

Одна из задач ПТД - организация первичного клинического обследования детей и подростков из групп риска по развитию туберкулёза (ГДУ 0, IV и VI). В обязательный диагностический минимум обследований, проводимых в условиях ПТД, входят:

• знакомство с анамнезом и физикальное обследование детей и подростков из групп риска по развитию заболевания;
• индивидуальная туберкулинодиагностика;
• лабораторная диагностика (анализы крови и мочи);
• бактериологическая диагностика: люминесцентная микроскопия и посев мочи, мокроты или мазка из зева на микобактерии туберкулёза (троекратно);
• рентгенологическое и (или) томографическое обследование.

Диспансерное наблюдение

Одним из важнейших направлений деятельности противотуберкулёзных учреждений является диспансерное наблюдение больных. Формы и методы диспансерной работы изменялись на протяжении многих лет существования противотуберкулёзных учреждений. В основу всех действовавших диспансерных группировок (1938 г., 1948 г., 1962 г., 1973 г.. 1988 г., 1995 г.) положен принцип длительного (2-4 года) контроля за стойкостью излечения после завершения комплексной терапии.

В связи со снижением эффективности лечения больных туберкулёзом, увеличением числа бактериовыделителей (в 3 раза за последние 15 лет) принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений были видоизменены. Нормативно-правовой базой новой системы диспансерного наблюдения и учёта контингентов противотуберкулёзных учреждений стали Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации», постановление Правительства Российской Федерации о реализации этого закона № 892 от 25 декабря 2001 г.. приказ Минздрава России № 109 от 02 марта 2003 г. На их основании пересмотрены принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений, почти на 1 млн сокращена численность контингентов, состоящих на учёте, и сосредоточено внимание фтизиатров на пациентах, нуждающихся в лечении. В основу новой диспансерной группировки положены следующие принципы:

• обоснованность определения активности туберкулёзного процесса и проведение дифференциальной диагностики;
• обоснованность и своевременность решения вопроса о клиническом излечении туберкулёза;
• подтверждение стойкости излечения при наблюдении пациентов в контрольных группах;
• проведение противорецидивных курсов лечения по показаниям.

Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых

Выделяют несколько групп диспансерного наблюдения (ГДН) и учёта (ГДУ) взрослых контингентов противотуберкулёзных учреждений.

Группа диспансерного наблюдения 0 (ГДН 0)

В эту группу включают лиц. нуждающихся в диагностике активности туберкулёзного процесса (ГДН 0А) и в дифференциальной диагностике (ГДН ОБ). Диагностику заболевания осуществляют как у впервые обратившихся в противотуберкулёзное учреждение больных, так и у ранее состоящих на учёте. Продолжительность диагностического периода и сроки наблюдения в ГДН 0 должны составлять 2-3 нед и не более 3 мес при тест-терапии.

После завершения периода диагностики при определении активной формы туберкулёза больного переводят в ГДН I. При выявлении нетуберкулёзного заболевания или неактивного туберкулёза больного снимают с учёта и направляют в поликлинику с соответствующими рекомендациями. Лиц, состоящих на учёте в ГДН III, IV, у которых возникла необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят в ГДН 0. Эти вопросы решаются при обследовании и наблюдении таких больных в той же группе учёта.

Группа диспансерного наблюдения I (ГДН I)

В ГДН I включают больных активными формами туберкулёза: в подгруппу IA-с впервые выявленным заболеванием, в IБ-с рецидивом туберкулёза. Обе подгруппы подразделяют ещё на 2 в зависимости от наличия у больного бактериовыделения: IA (МБТ+), IA (МБТ-), IБ (МБТ+) и IБ (МБТ-). Кроме того, в этой группе выделяют подгруппу IB для больных, которые самопроизвольно прервали лечение или не были своевременно обследованы по окончании курса лечения (т.е. результат лечения остался неизвестным). Группу учёта больных туберкулёзом органов дыхания обозначают как IA ТОД, группу учёта больных туберкулёзом с внелегочным и локализациями-IA ТВЛ.

Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК или КЭК по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). Продолжительность наблюдения в ГДН I определяется сроками исчезновения признаков активного туберкулёза органов дыхания, однако она не должна превышать 24 мес с момента постановки на учёт. После исчезновения признаков активного туберкулёза лечение считают законченным и эффективным, а больного как клинически излеченного переводят в ГДН III для последующего контроля стойкости излечения и оправданности его перевода в группу III.

Группа диспансерного наблюдения II (ГДН II ТОД, ГДН II ТВЛ)

В ГДН II наблюдают больных активными формами туберкулёза с хроническим течением заболевания, в основном с бактериовыделением и деструктивными изменениями. Группа включает 2 подгруппы. В подгруппе IIA наблюдают больных, нуждающихся в интенсивном лечении, с помощью которого можно достичь клинического излечения и перевести больного в ГДН III. В подгруппу ПБ включают больных с далеко зашедшим процессом, нуждающихся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулёзной терапии. Сроки наблюдения в ГДН II не ограничены.

Хроническое течение активных форм туберкулёза - это длительное (более 2 лет) волнообразное (затихание, обострение) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулёзного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулёза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулёза.

Не допускается перевод из ГДН I в ГДН II больных, закончивших курс лечения, без деструктивных изменений и бактериовыделения. для подтверждения стойкости излечения. В этом заключается принципиальное отличие ГДН II новой системы наблюдения от прежней.

Группа диспансерного учёта III (ГДУ III ТОД. ГДУ III ТВЛ)

В ГДУ III (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулёза, с большими и малыми остаточными изменениями или без них. ГДУ III является группой повышенного риска развития рецидива туберкулёза. В этой группе осуществляют контроль стойкости клинического излечения и обоснованности этого диагноза после завершения наблюдения в ГДН I и II.

Сроки наблюдения зависят от величины остаточных изменений и отягощающих факторов, в том числе от сопутствующих заболеваний. Продолжительность наблюдения лиц с большими остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов составляет 3 года, с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 2 года, без остаточных изменений - 1 год.

В последние годы наблюдают увеличение реактивации туберкулёза у пациентов ГДУ III. Рост числа рецидивов происходит, с одной стороны, из-за неправильной оценки активности процесса (излечения) при переводе в ГДУ III, с другой - из-за действительной реактивации заболевания. В связи с этим целесообразно увеличить сроки наблюдения в ГДУ III до 5 лет.

Группа диспансерного учёта IV (ГДУ IV)

В ГДУ IV включают лиц, находящихся в контакте с больными туберкулёзом. В группе выделяют 2 подгруппы. В подгруппе IVA учитывают лиц. состоящих в бытовом контакте (семейном, родственном, квартирном) с больным активным туберкулёзом с установленным и неустановленным бактериовыделением. Продолжительность наблюдения в данной группе ограничивают одним годом после окончания эффективного лечения больного туберкулёзом, пребывания в очаге или после смерти больного от туберкулёза. Этим лицам проводят два курса химиопрофилактики продолжительностью 3 мес в течение I года после выявления источника инфекции. Комплексное обследование лиц, состоящих в контакте с больным туберкулёзом, проводят 2 раза в год.

В подгруппе IVБ учитывают лиц, имеющих профессиональный и производственный контакт с больными туберкулёзом людьми и животными, а также всех лиц. имеющих контакт с бактериовыделителями по месту работы. Продолжительность пребывания в ГДУ IVБ определяется сроком работы в условиях профессиональной вредности и производственного контакта плюс 1 год после его прекращения. Контрольное комплексное обследование проводят не реже 1 раза в год. Лицам, состоящим в данной ГДН, рекомендуют общеоздоровительные мероприятия (желательно в условиях санатория, дома отдыха). Химиопрофилактику туберкулёза проводят по показаниям.

Группы диспансерного наблюдения и учета детей

Данная группировка является единой для детей раннего, старшего возраста и подростков. Контингенты детей и подростков, подлежащих учёту диспансера, распределены на 5 основных групп.

Нулевая группа (0)

В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и (или) для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтвердить или исключить туберкулёз любой локализации.

Первая группа (I)

В группе I наблюдают больных с активными формами туберкулёза любой локализации. В группе выделяют 2 подгруппы:

• подгруппу IA. В неё входят больные с распространённым и осложнённым туберкулёзом;
• подгруппу IБ, включающую больных с малыми и неосложнёнными формами туберкулёза.

Вторая группа (II)

В группе II наблюдают больных с активными формами туберкулёза любой локализации и хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в том числе индивидуального) и более 24 мес.

Третья группа (III)

В группе III учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулёза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

• подгруппу IIIA. В неё входят впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулёзными изменениями;
• подгруппу IIIБ, в которую включают лиц, переведённых из групп I и II. а также подгруппы IIIA.

Четвёртая группа (IV)

В четвёртой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулёзной инфекции. В группе выделяют 2 подгруппы:

• подгруппу IVA. К ней относят лиц, состоящих в семейных, родственных и квартирных контактах с бактериовыделителями, а также в контактах с бактериовы-делителями в детских и подростковых учреждениях; детей и подростков, проживающих на территории туберкулёзных учреждений:
• подгруппу IVB. В неё входят лица, контактирующие с больными активным туберкулёзом без бактериовыделения; проживающие в семьях животноводов, которые работают на неблагополучных по туберкулёзу фермах, а также в семьях, содержащих больных туберкулёзом сельскохозяйственных животных.

Пятая группа (V)

В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулёзных прививок. Выделяют 3 подгруппы:

• подгруппу VA, объединяющую больных с генерализованными и распространёнными поражениями;
• подгруппу VБ, которая включает больных с локальными и ограниченными поражениями;
• подгруппу VB. В неё входят лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведённые из подгрупп VA и VБ.

Шестая группа (VI)

В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском развития локального туберкулёза. Она включает 3 подгруппы:

• подгруппу VIA, куда входят дел» и подростки в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции (вираж туберкулиновых реакций):
• подгруппу VIБ. В неё включают ранее инфицированных детей и подростков с гиперергической реакцией на туберкулин;
• подгруппу VIB. в которую отнесены дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Определения, используемые при диспансерном наблюдении и учете активности туберкулезного процесса

Туберкулёз сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулёзные изменения в лёгких и других органах, активность которых неясна.

Активный туберкулёз. Активная форма туберкулёза - это специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулёза и определяемый с помощью клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков. Больные активной формой туберкулёза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.

Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения больного извещает противотуберкулёзное учреждение в письменной форме с заполнением извещения. Даты оповещения регистрируют в специальном журнале.

Клиническое излечение - это исчезновение всех признаков активного туберкулёзного процесса в результате проведённого основного курса комплексного лечения. Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом:

• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления;
• стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическими и культуральными исследованиями;
• регрессия остаточных рентгенологических проявлений туберкулёза на фоне адекватной терапии в течение последних 2 мес.

Полирезистентность возбудителя - устойчивость микобактерий туберкулёза к любым двум и более противотуберкулёзным препаратам, кроме одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Множественная лекарственная устойчивость возбудителя - устойчивость микобактерий туберкулёза к действию и изониазида, и рифампицина вне зависимости наличия или отсутствия устойчивости к любым другим противотуберкулёзным препаратам.

Монорезистентность возбудителя - устойчивость микобактерий туберкулёза к одному (любому) противотуберкулёзному препарату.

Эпидемический очаг (очаг заразной болезни) - это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распротранение возбудителя инфекции. Общающимися с источником инфекции считают лиц, контактирующих с бактериовыделителей. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулёзные учреждения (отделения, кабинеты) также считают очагом туберкулёзной инфекции. На этом основании работники противотуберкулёзных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями и учитываются по ГДУ IVБ.

Бактериовыделители - больные активной формой туберкулёза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях и/или патологическом материале обнаружены микобактерии туберкулёза. Больных с внелёгочными формами туберкулёза причисляют к бактериовыделителям в том случае, если у них обнаруживают микобактерии туберкулёза в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Таких больных считают бактериологически опасными для окружающих. Больных, у которых получен рост микобактерий туберкулёза при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделителей не учитывают.

На учёт в качестве бактериовыделителей больных берут в следующих случаях:

• при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности туберкулёзного процесса. В этом случае больного берут на учёт даже при однократном обнаружении микобактерий туберкулёза:
• при 2-кратном обнаружении микобактерий туберкулёза любым методом микробиологического исследования при отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулёзного процесса. В этом случае источником бактериовыделения могут быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфоузла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом, и др.

Однократное обнаружение микобактерий туберкулёза у пациентов ГДУ III при отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих реактивацию туберкулёза, требует применения углублённых клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования в условиях стационара с целью установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия рецидива туберкулёза.

У каждого больного туберкулёзом до начала лечения должны быть тщательно исследованы мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее 3 раз методом бактериоскопии и посева. Контрольные микробиологические и рентгенологические обследования проводят в течение месяца от начала лечения и повторяют 1 раз в 2-3 мес до окончания наблюдения в ГДН I.

Прекращение бактериовыделения (абациллирование) - исчезновение мико-бактерий туберкулёза из выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, подтверждённое двумя отрицательными последовательными (бактериоскопическим и культуральным) исследованиями с промежутками в 2-3 мес после первого отрицательного анализа.

При исходе деструктивного туберкулёза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учёта через 1 год с момента исчезновения бактериовыделения.

Вопрос о постановке больных на учёт бактериовыделителей и снятии их с этого учёта решает ЦВКК (КЭК) по представлению лечащего врача с направлением соответствующего извещения в центр Роспотребнадзора.

Остаточные посттуберкулёзные изменения - плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзно-рубцовые и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в лёгких, плевре и других органах и тканях, функциональные отклонения, определяемые после констатации клинического излечения.

Малые остатотные изменения - единичные (до 3 см), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествлённые очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов). Большие остаточные изменения - все другие остаточные изменения.

Деструктивный туберкулёз - это активная форма туберкулёзного процесса с наличием распада ткани, определяемого с помощью лучевых методов исследования. Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях считают лучевое исследование (рентгенологическое: обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, различные виды томографии и др.). Кроме того, при туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ). Закрытием (заживлением) полости распада называют её исчезновение, подтверждённое томографическим и другими методами лучевой диагностики.

Прогрессирование - появление новых признаков активного туберкулёзного процесса после периода улучшения или усиление имеющихся признаков болезни при наблюдении в ГДН I и II до установления диагноза клинического излечения. При обострении и прогрессировании туберкулёза больных наблюдают в тех же группах диспансерного учёта, в которых они были (ГДН I, II). Возникновение обострения или прогрессирование свидетельствуют о неудачном лечении и требуют его коррекции.

Рецидив - появление признаков активного туберкулёза у лиц. ранее перенесших это заболевание и излеченных от него при наблюдении в ГДУ III или снятых с учёта в связи с выздоровлением. Этих больных не относят к числу впервые выявленных больных туберкулёзом. Реактивация туберкулёза, возникшая у лиц спонтанно выздоровевших и ранее не состоявших на учёте в противотуберкулёзных диспансерных учреждениях, расценивают как новый случай заболевания.

Основной курс лечения больных туберкулёзом - комплекс лечебных мероприятии, включающий интенсивную и поддерживающую фазы и направленный на достижение клинического излечения активного туберкулёзного процесса. Основным методом лечения является комбинированная лекарственная терапия противотуберкулёзными препаратами: одновременное назначение больному нескольких противотуберкулёзных лекарственных средств согласно утверждённым стандартным схемам и индивидуальной коррекции. При наличии показаний следует применять хирургические методы лечения.

Отягощающие факторы - факторы, способствующие снижению устойчивости к туберкулёзной инфекции, утяжелению течения туберкулёзного процесса и замедлению излечения. К отягощающим относят:

• медицинские факторы: нетуберкулёзные заболевания, патологические состояния, вредные привычки;
• социальные факторы: стрессы, доход ниже прожиточного минимума, плохие жилищные условия, повышенная производственная нагрузка;
• профессиональные факторы: постоянный контакт с источниками туберкулёзной инфекции.

Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учёта, при выборе формы организации лечения и проведении профилактических мероприятий:

Формулировка диагнозов. При постановке на учёт больного активным туберкулёзом (ГДН I) диагноз формулируют следующим образом: называют заболеванием (туберкулёз), указывают клиническую форму, локализацию, фазу, наличие бактериовыделения. Например:

• туберкулёз, инфильтративный, верхней доли правого лёгкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+;
• туберкулёзный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков TVIII-IX, МБТ-;
• туберкулёз правой почки, кавернозный, МБТ+.

При переводе пациента в ГДН II (больные с хроническим течением туберкулёзa) клиническую форму туберкулёза указывают ту, которую наблюдают на момент перевода. Например, если при постановке на учёт была инфильтративная форма туберкулёза. а при неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (или сохраняется крупная туберкулёма с распадом или без него), в переводном эпикризе должна быть указана фиброзно-кавернозная форма туберкулёза лёгких (или туберкулёма).

При переводе пациента в контрольную группу учёта (ГДУ III) диагноз формулируют следующим образом: «клиническое излечение той или иной формы туберкулёза (выставляют наиболее тяжёлый диагноз за период болезни) с наличием (больших, малых) остаточных посттуберкулёзных изменений в виде (указывают характер и распространённость изменений)». Например:

• клиническое излечение диссеминированного туберкулёза лёгких с наличием больших остаточных посттуберкулёзных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространённого фиброза в верхних долях лёгких;
• клиническое излечение туберкулёмы лёгких с наличием больших остаточных изменений в виде состояния после экономной резекции верхней доли (S1, S2) правого лёгкого.

Для больных внелёгочными формами туберкулёза диагнозы формулируются по такому же принципу. Например:

• клиническое излечение туберкулёзного коксита справа с частичным нарушением функции сустава;],

← Вернуться