Это всё от нервов, или психосоматические расстройства у детей. Психосоматические расстройства у подростков

Введение

Психосоматические соотношения это проблема не сегодняшнего дня и не только медицинская и социальная проблема. В широком смысле этого слова - это проблема существования человека.

На сегодняшний день психосоматические расстройства у детей дошкольного возраста являются очень важной проблемой, как для психологов, так и для практического здравоохранения.

Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психосоматических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в раннем возрастном периоде, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического).

Проблема психосоматических расстройств и повышенной тревожности у детей дошкольного возраста достаточно актуальна в современном мире и нуждается в детальном разборе для того, чтобы наконец-то найти ответ на интересующий многих вопрос: «Почему так часто дети подвержены нервным и психическим расстройствам, и как можно предотвратить, или хотя бы немножко сгладить и уменьшить последствия всех переживаний?» Если будет найден ответ на этот вопрос, то для многих это станет настоящим спасением, ведь каждый любящий родитель и уважающий себя воспитатель хотят избежать того, чтобы их дети чувствовали себя несчастными и обреченными.

Но мы ведь даже представить себе не можем, как тяжело дошкольнику приспособиться к новому миру: ему нужно привыкнуть к новым условиям.

Целью реферата изучить психосоматические расстройства у дошкольников их симптомы

Определение психосоматических расстройств было впервые дано психоаналитиками, в частности, L. Halliday в 1943 году: «Психосоматическим заболеванием следует считать такое, природа которого может быть понята только из установления несомненного влияния эмоционального фактора на физическое состояние». В своем определении автор также подчеркивает, что природа психосоматического заболевания обязательно включает эмоциональный фактор и добавляет, что к психосоматическим заболеваниям приложена следующая шести членная формула: особенности этиологии и течения (этиология - это эмоциональные нарушения, течение - это развитие клинических проявлений в последующем); тип личности, т.е. подчеркивание личностных особенностей как отдельного фактора; особенности пола; взаимодействие с другими заболеваниями; семейные особенности.

Психосоматические расстройства - это большой круг расстройств, объединяющие в себе и депрессивные расстройства с соматическими нарушениями, и различные психические расстройства, включающие, в той или иной мере, соматические, которые, на каком-то этапе заболевания, преобладают и расцениваются как просто соматические без связи или в связи с психическими нарушениями.

Термин «психосоматика» включает в себя 2 понятия: с одной стороны, сюда относится группа расстройств, в клинической картине и динамике которых важное место занимают как телесно-органные дисфункции, так и психопатологические проявления; с другой стороны, под «психосоматикой» понимается не столько группа болезненных состояний, сколько определенный методологический подход или образ научного мышления в медицине. Основу указанного подхода составляет исследование характера взаимосвязи между психическими и соматическими сдвигами.

К настоящему времени установлены некоторые особенности эмоциональной жизни детей.

Во-первых, эмоции у ребенка кратковременны. Они редко длятся больше нескольких минут и, как правило, быстро исчезают. Но при повторении отрицательных эмоций, может формироваться пониженное настроение, депрессивное состояние.

Во-вторых, эмоции ребенка интенсивны. На какой-либо пустяк ребенок может дать выраженную эмоциональную реакцию. Мы видели детей, которые в ответ на помещение их в детский сад, ясли давали выраженные (субшоковые) аффективные (психосоматические) реакции. Иногда дети способны дать реакцию, которая может сделать их инвалидами на всю жизнь. У них относительно слабый раздражитель может вызвать такие бурные реакции как страх, гнев, радость. У возбудимых детей, в отличие от уравновешенных, чаще проявляются негативные эмоции.

У детей психоаналитики (L.Krisler,1994) выделяют по локализационному принципу расстройства с неврологическими проявлениями (сюда они относят нарушения сна и судороги), отклоняющееся пищевое поведение (анорексия, рвота, геофагия, копрофагия, трихофагия, т.е. поедание земли, кала и волос, извращенный аппетит). Также выделяются расстройства пищеварения в первые полгода жизни: запоры, понос, колиты, раздражимость ободочной кишки. К ним присоединяют также заболевания дыхательных путей: спастический плач, астму, поражения носоглотки, болезненные отиты, бронхиты, рецидивирующие пневмопатии. Из кожных заболеваний выделяются экзема, крапивница, алопеция, псориаз. Все эти заболевания относятся к психосоматическим расстройствам. Наряду с этим выделяют как психосоматические такие синдромы как аллергические заболевания, истощение, задержка роста и т.д.

Классифицируя психосоматические расстройства, некоторые исследователи разделяют их на психогенные, психофизиологические и соматопсихические психосоматические категории. При психогенных заболеваниях (сюда относят истерию, ипохондрию, булимию) наблюдаются относительно выраженные нарушения функций органов и систем. Психофизиологические симптомы - это всего лишь физиологические корреляты аффекта, т.е. это не патологические состояния, тогда как большинство психосоматических заболеваний относятся к категории соматопсихических - психосоматических синдромов. Отличительной особенностью возникновения этих синдромов у детей является наличие в детском возрасте предрасполагающих факторов, не только определяющих биологическую ранимость данного органа и системы, но и влияющих на психологическое развитие. Некоторые авторы предполагают, что указанные конституциональные факторы (в частности, соматическая и эмоциональная ранимость) проявляясь, в большей степени, во взаимодействии и причинно-следственных отношениях, являются основным фактором патогенеза психосоматических расстройств.

Генетические:

1. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями психотического и непсихотического характера.

2. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами.

3. Личностные особенности родителей.

4. Личностные особенности детей.

Церебрально-органические:

1. Патология беременности и родов.

2. Нарушение вскармливания.

3. Нарушения психомоторного развития.

4. Травмы, операции, интоксикации.

5. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС.

6. Вредные привычки (патологически привычные действия (ППД): сосание пальца, грызение ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.).

Микросоциальные:

1. Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье.

2. Нарушение системы «мать - дитя».

3. Дефекты воспитания.

4. Посещение детских учреждений.

5. Наличие сестер и братьев.

6. Неполная семья.

7. Курение и алкоголизм у родителей.

8. Потеря (болезнь) родителей или близких родственников.

9. Изменение стереотипа общения.

10. Психоэмоциональные перегрузки.

Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются:

Срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения);

Неправильное построение режима дня ребенка;

Неправильные воспитательные приемы;

Отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;

Создание односторонней аффективной привязанности;

Отсутствие единого подхода к ребенку.

Обобщая все это необходимо помнить: быть ребенком - это уже стресс. В раннем детском возрасте возникновение негативных реакций более частое, в соматическом оформлении - более выразительное. Собственные отрицательные эмоциональные реакции у некоторых детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседливости, страшных снов, некоторых дурных привычек (кусание ногтей, сосание пальца), в различных стереотипиях, трудностях разговорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, истерических припадках. Так описывает отрицательные эмоциональные проявления у детей Ю. А. Макаренко (1977), отмечая, что негативные реакции имеют не только психические, но и физические проявления, такие как нарушения аппетита, истерические припадки - двигательные функциональные нарушения, которые встречаются у детей, в той или иной мере имитируя такое тяжелое психическое заболевание, как эпилепсия, что во многих отношениях плохо сказывается на их здоровье.

Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного возраста.

Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного возраста - это характерная форма проявления психической патологии в силу возрастных, в том числе алекситимических особенностей реагирования.

Психосоматическая головная боль у детей.

Психосоматическая «Мышечная головная боль» у детей.

Психосоматическая мигрень у детей.

Лихорадка неясного происхождения у детей.

Психосоматические боли в животе у детей.

Психогенная рвота у детей.

Психогенный запор у детей.

Психосоматический понос у детей

Психосоматическое недержание кала.

Синдром ухода и бродяжничества.

Синдром патологического фантазирования.

У детей дошкольного возраста проявления психосоматических расстройств становятся разнообразнее и сложнее. Наряду с уже указанными расстройством аппетита, тучностью, запором, недержанием кала могут возникнуть бронхиальная астма, вегетососудистая, дистония и другие соматические заболевания, обусловленные нервными потрясениями.

Депрессия у детей с психосоматическими расстройствами, в основном, психогенная 72,8%; соматогенная составляет 22,6%; эндогенная 4,6%. Клинические особенности депрессии позволяют выделить следующие типологические варианты. Самой представленной является тревожная депрессия; депрессия, при которой слабо выраженный тоскливый аффект проявляется в виде скуки, грусти, плохого настроения, сопровождается тревогой, беспокойством, внутренним напряжением, страхом. Тревожный компонент депрессивного синдрома чаще всего выступает на передний план, и потому рано диагностируется, тогда как пониженное настроение - больной чаще грустный, чем веселый, когда говорит, старается улыбаться, а его лицо не совсем соответствует ситуации, устанавливается гораздо позже, если диагностируется вообще. Для тревожной депрессии характерно усиление ее к вечеру, на фоне усталости, затрудненное засыпание, поверхностный сон и трудные подъемы по утрам.

У детей, особенно в дошкольном возрасте, часто отмечается астенический вариант депрессии. Наряду со скукой, грустью у таких детей отмечается вялость, утомляемость, истощаемость, слабость.

Что еще характерно для астенической депрессии? Во-первых, дети устают уже с обеда, у них падает активность; к вечеру они утомлены настолько, что стараются лечь пораньше спать. Сон у них, как правило, глубокий и утром, если достаточный, дети просыпаются сами и достаточно быстро, если сон недостаточный дети с утра чувствуют себя плохо, жалуются на усталость, залеживаются в постели. Тоскливая депрессия отмечалась всего в 3,2% случаев. Для нее характерны более частые, спонтанные жалобы на скуку, грусть; дети малоактивны, медлительны. Обращает на себя внимание изменение походки. Когда молодой человек или ребенок ходит как старик, шаркая ногами, сразу же возникает сомнение относительно достаточности уровня его настроения. Эти дети утром чувствуют себя хуже, чем днем и вечером, т.е. особенности изменения настроения с утра выступают более заметно. Иногда эти дети очень рано просыпаются и не могут больше уснуть. У детей с психосоматическими расстройствами отмечаются также смешанные депрессивные состояния: астено - тревожные в трети случаев и тревожно-тоскливые менее 8% случаев. Чаще всего эти состояния возникают при большей длительности заболевания, когда к тревожному компоненту присоединяется астенический или нарастает тоскливый. Это клинически полиморфные состояния, требующие сбалансированного терапевтического подхода.

Особенности эмоциональной сферы дошкольника.

Физическому и речевому развитию ребенка сопутствуют изменения в эмоциональной сфере. Меняются его взгляды на мир и отношения с окружающими. Способность ребенка сознавать и контролировать свои эмоции возрастает, как понимание поведения, например в тех областях, где важно мнение взрослых по поводу того, что такое «плохое» и «хорошее» поведение. Взрослым надо хорошо представлять себе, чего следует ожидать от детей, иначе появятся неверные оценки, не учитывающие возрастные особенности ребенка. Идеальное отношение взрослого к малышу - это постепенное подстраивание под эмоциональное развитие и становление личности ребенка.

К трем годам эмоциональное развитие ребенка достигает такого уровня, что он может вести себя образцово. То, что дети способны к так называемому «хорошему» поведению, еще не значит, что оно постоянно будет таким. У малышей нередки проявления недовольства в виде слез, истерик и крика. Если четырехлетний ребенок в споре аргументирует с помощью речи, ему незачем впадать в истерику. Но если взрослый не ответит малышу на его вопрос: «А почему я должен?» - то может случиться срыв. Если четырехлетний ребенок очень устал или перенес полный напряжения день, его поведение скорее напомнит поведение ребенка более младшего возраста. Это сигнал взрослому, что в данный момент на ребенка навалилось слишком много, чтобы он мог вытерпеть. Ему нужны ласка, утешение и возможность некоторое время вести себя так, как если бы он был младше.

Чувства дошкольника непроизвольны. Они быстро вспыхивают, ярко выражаются и быстро гаснут. Бурное веселье нередко сменяется слезами.

Вся жизнь ребенка раннего и дошкольного возраста подчинена его чувствам. Управлять своими переживаниями он еще не может. Поэтому дети, гораздо больше подвержены переменам настроения, чем взрослые. Ребенок, который катается по полу от смеха, может внезапно расплакаться или прийти в отчаяние, а минуту спустя, с еще не высохшими глазами, опять заразительно смеяться. Подобное поведение детей совершенно нормально.

Кроме того, у них бывают хорошие и плохие дни. Ребенок может быть сегодня спокойным и задумчивым либо капризным и хнычущим, а назавтра - живым и веселым. Иногда мы можем объяснить его плохое настроение усталостью, огорчениями в детском саду, недомоганием, ревностью к младшему брату и т.д. Другими словами, его длительное плохое настроение вызвано тревожным состоянием из-за какого-то конкретного обстоятельства. Если плохое настроение не затягивается надолго - к примеру, на несколько дней - и не переходит какие-то границы, нет нужды беспокоиться. Но если ребенок очень долго находится в подавленном настроении или с ним происходят резкие и неожиданные перемены нужна консультация психолога.

С развитием эмоциональной сферы дошкольника постепенно происходит отделение субъективного отношения от объекта переживаний. Развитие эмоций, чувств ребенка связано с определенными социальными ситуациями.

Развитие эмоций и чувств у дошкольников зависит от ряда условий.

1. Эмоции и чувства формируются в процессе общения ребенка со сверстниками. Отдельные стороны психики детей на разных возрастных этапах неодинаково чувствительны к условиям воспитания. Чем младше ребенок и чем больше его беспомощность, тем значительнее обнаруживается его зависимость от условий, в которых он воспитывается. При недостаточных эмоциональных контактах может быть задержка эмоционального развития, которая может сохраниться на всю жизнь. Чувства, возникающие у ребенка по отношению к другим людям, легко переносятся и на персонажей художественной литературы - сказок, рассказов. Переживания могут возникать и по отношению к животным, игрушкам, растениям. Ребенок сочувствует, например, сломанному цветку.

Неправильное общение в семье может привести:

К односторонней привязанности, чаще к матери. При этом слабеет потребность в общении со сверстниками;

К ревности при появлении второго ребенка в семье, если первый ребенок;

К страху при выражении взрослыми отчаяния по малейшему поводу, угрожающему ребенку. Например, страх темноты. Если ребенок испугался темноты, то потом темнота сама по себе будет пугать его.

2. При специально организованной деятельности (например, музыкальные занятия) дети учатся испытывать определенные чувства, связанные с восприятием (например, музыки).

3. Эмоции и чувства очень интенсивно развиваются в соответствующем возрасту дошкольников виде деятельности - в игре, насыщенной переживаниями.

4. В процессе выполнения совместных трудовых занятий (уборка участка, группой комнаты) развивается эмоциональное единство группы дошкольников.

Вообще, в целом дети относятся к жизненным ситуациям оптимистично. Им присуще бодрое, жизнерадостное настроение. Обычно эмоции и чувства дошкольников сопровождаются выразительными движениями: мимикой, пантомимикой, голосовыми реакциями. Выразительные движения являются одним из средств общения. Развитие эмоций и чувств связано с развитием других психических процессов и в наибольшей степени - с речью. Следует постоянно обращать особое внимание на состояние детей, их настроение.

Терапия психосоматических расстройств у детей.

В основу терапии психосоматических расстройств должны лежать следующие принципы. Во-первых, это комплексный подход. Лечение больного должны осуществлять психиатр, психотерапевт, педиатр или детские специалисты различного профиля в условиях в многопрофильной больницы. Во-вторых, должен соблюдаться принцип приоритетности психиатра. В-третьих, принцип преемственности лечебного процесса при передаче больного для курации другим специалистом. Необходимо учитывать, наряду с локализацией, степень выраженности функциональных нарушений при проведении симптоматической терапии. И, в-четвертых, клинико-патогенетический подход, с учетом особенности депрессии, как основного фактора возникновения психосоматических расстройств.

Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств

1. Медикаментозная терапия включает:

Седативную или тонизирующую терапию.

Используются препараты растительного происхождения (валерианы, пустырника, мелиссы, пассифлоры -- с седативной целью; лимонника, элеутерококка -- в качестве тонизирующих средств). С седативной целью также используются транквилизаторы (диазепам, элениум) в небольших дозировках.

2. Психотерапия.

Психотерапия - целенаправленный метод воздействия на больного, на его патологическое соматическое и психическое состояние.

Психотерапевтическая беседа;

Поддерживающая психотерапия;

Динамическая психотерапия;

Психотерапия, основанная на глубинной психологии;

Психоанализ;

Аналитическая групповая психотерапия;

Семейная психотерапия;

Поведенческая психотерапия;

Телесно-центрированные методики;

Суггестивные и упражняющие методики;

Стационарная психотерапия;

Группы самопомощи.

A. Психотерапевтическая беседа. Однократной беседы иногда бывает достаточно. Разговор ведется не только о жалобах и настроении, но и о понимании ребенком жизненной ситуации, в которой он оказался. Важным этапом является уточнение: остался ли конфликт и участие в нем пациента «снаружи» или он может представить его сценически.

B. Поддерживающая психотерапия - психотерапевтическое управление.

C. Динамическая психотерапия. Заключается в связывании конфликтов с условиями жизни в прошлом и понимании собственных ошибок, позволяет поддержать свое «Я».

D. Психотерапия, основанная на глубинной психологии. Вид психотерапии, поделенный на ядро конфликтов, вначале представляющихся неодолимыми.

E. Психоанализ. Проводится в виде частых сеансов (по 3--4 ч в неделю) с использованием определенных церемоний и ритуалов: пациенту предлагается в свободной форме высказывать все, что ему приходит в голову.

F. Аналитическая групповая психотерапия (АГПТ). Групповая психотерапия дает возможность перенесения переживаний не только на психотерапевта, но и на других пациентов.

G. Семейная психотерапия. При семейной психотерапии разговор ведется не только с пациентом, но и с членами его семьи. Решающим здесь является то, что целью лечения становится не отдельный человек, а система семейных отношений в целом, которую необходимо понять и изменить.

H. Поведенческая психотерапия. Болезнь при этом виде психотерапии рассматривается как заученная форма поведения. Суть психотерапии, ее ядро -- анализ поведения. Пациента в представлениях или в реальности (в жизни) ведут к устранению психотравмирующей ситуации.

I. Гипноз - лечение внушением.

J. Телесно-центрированные методики. Этот метод психотерапии осуществляется через телесное самовосприятие к упражнениям по снятию напряженности, основанным на АГТ.

K. Суггестивные и упражняющие методики. Ориентированы на выполнение определенных упражнений по указаниям врача.

L. Стационарная психотерапия. При лечении в стационаре используют методики терапии образами и концентрационную двигательную терапию.

M. Группы самопомощи. Группы самопомощи нацелены на общение пациентов между собой, а также на улучшение сотрудничества с врачом; в таких группах при беседах с «товарищами по несчастью» пациенты быстрее находят решение своей проблемы, становятся более самостоятельными и зрелыми.

N. Физиотерапия (ФТ) - лечение физическими факторами. ФТ оказывает рефлекторное, местное противовоспалительное действие, улучшает функции органов, метаболизм и микроциркуляцию, используется для введения лекарственных средств (седативных, тонизирующих, анальгетических).

O. Гидро- и бальнеотерапия - водолечение с использованием пресной воды различной температуры. Бальнеотерапия включает наружное применение минеральных вод в виде ванн, для внутриполостных процедур и питьевое лечение. Лечебное действие ванн складывается из влияния температурного, гидростатического, механического и химического факторов. Углекислые ванны воздействуют на систему кровообращения, дыхания и обмен веществ. Солевые (хлоридные, йодобромные) оказывают болеутоляющее, успокаивающее действие. Азотные дают седативное и болеутоляющее действие. Сероводородные ванны восстанавливают равновесие нервных процессов, системы иммунитета. Радоновые ванны оказывают успокаивающее и болеутоляющее действие.

P. Курортотерапия (КТ) - лечение посредством природных лечебных средств (благоприятным климатом, минеральными водами, лечебными грязями).

Вывод.

Эмоции играют в жизни человека очень значительную роль. Под ними мы подразумеваем самые разнообразные реакции человека – от бурных взрывов страсти до тонких оттенков настроения. Эмоции проходят общий для всех высших психических функций путь развития – от внешних социально детерминированных форм к внутренним психологическим процессам.

Психологическое здоровье всегда нуждается в большем внимании, ведь если вовремя не отследить проблему в этой области, она остается с человеком на всю жизнь.

Современный ритм жизни почти не оставляет нам времени на себя и наших детей. Однако крайне важно все же находить время. Пусть это будет всего лишь час или даже полчаса, но вы должно посвящать его только ребенку и его интересам.

Помните о том, что чрезмерная опека и постоянные запреты могут быть не менее губительны, чем полное отсутствие внимания. Оставьте своему малышу личное пространство, хозяином которому будет только он.

Какими бы сложными ни были отношения в семье, постарайтесь сделать так, чтобы ребенка это не касалось. Не ругайтесь при детях, не кричите и не устраивайте скандалов. Не говорите плохо о тех людях, которые дороги вашему малышу.

Доброжелательная спокойная атмосфера любви и понимания в семье – лучшая профилактика любых психосоматических расстройств у детей. Да и взрослым она будет только на пользу, ведь мы так же подвержены психосоматике, как и дети.

1. Александр Ф. Психосоматическая медицина М.. 2000.

2. Астапов В.Н. Функциональный подход к изучению состояния тревоги.

3. Бернс. Развитие Я-концепции и воспитание. -М., 1990.

4. //Психологический журнал, 1992. Т.13 №5.

5. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб., 1996.

6. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. СПб:, Питер, 2000, 3 - 500 с.

7. Кочубей Б. Детские тревоги; что, откуда, почему? //Семья и школа.- М., 1988.

8. Немов Р.С. Психология. Учебник для студентов высших педагогических учебных заведений в 2-х кн. Кн. 2. Психология образования.- М., 1994.

9. Николаева В.В., Арина Г.А. Принципы синдромного анализа в психологическом изучении телесности. // I Международная конференция памяти А.Р. Лурия. М., 1998.

10. Осипова А.А. Введение в практическую психокоррекцию: групповые методы работы.-М: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: НПО «МОДЕК», 2000.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Введение

Целью реферата изучить психосоматические расстройства у дошкольников их симптомы

Понятие о психосоматическом расстройстве.

К настоящему времени установлены некоторые особенности эмоциональной жизни детей.

Классификация психосоматических заболеваний.

Факторы риска возникновения у детей дошкольного возраста психосоматических заболеваний.

Генетические:

1. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями психотического и непсихотического характера.

2. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами.

3. Личностные особенности родителей.

4. Личностные особенности детей.

Церебрально-органические:

1. Патология беременности и родов.

2. Нарушение вскармливания.

3. Нарушения психомоторного развития.

4. Травмы, операции, интоксикации.

5. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС.

Микросоциальные:

1. Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье.

2. Нарушение системы «мать - дитя».

3. Дефекты воспитания.

4. Посещение детских учреждений.

5. Наличие сестер и братьев.

6. Неполная семья.

7. Курение и алкоголизм у родителей.

8. Потеря (болезнь) родителей или близких родственников.

9. Изменение стереотипа общения.

10. Психоэмоциональные перегрузки.

Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются:

Срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения);

Неправильное построение режима дня ребенка;

Неправильные воспитательные приемы;

Отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;

Создание односторонней аффективной привязанности;

Отсутствие единого подхода к ребенку.

4. Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного возраста.

Психосоматическая головная боль у детей.

Психосоматическая «Мышечная головная боль» у детей.

Психосоматическая мигрень у детей.

Лихорадка неясного происхождения у детей.

Психосоматические боли в животе у детей.

Психогенная рвота у детей.

Психогенный запор у детей.

Психосоматический понос у детей

Психосоматическое недержание кала.

Синдром ухода и бродяжничества.

Синдром патологического фантазирования.

5. Особенности эмоциональной сферы дошкольника.

Развитие эмоций и чувств у дошкольников зависит от ряда условий.

Неправильное общение в семье может привести:

К односторонней привязанности, чаще к матери. При этом слабеет потребность в общении со сверстниками;

К ревности при появлении второго ребенка в семье, если первый ребенок;

6. Терапия психосоматических расстройств у детей.

Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств

1. Медикаментозная терапия включает:

Седативную или тонизирующую терапию.

2. Психотерапия.

Психотерапевтическая беседа;

Поддерживающая психотерапия;

Динамическая психотерапия;

Психотерапия, основанная на глубинной психологии;

Психоанализ;

Аналитическая групповая психотерапия;

Семейная психотерапия;

Поведенческая психотерапия;

Гипноз;

Телесно-центрированные методики;

Суггестивные и упражняющие методики;

Стационарная психотерапия;

Группы самопомощи.

B. Поддерживающая психотерапия - психотерапевтическое управление.

I. Гипноз - лечение внушением.

Вывод.

Список использованных источников.

1. Александр Ф. Психосоматическая медицина М.. 2000.

2. Астапов В.Н. Функциональный подход к изучению состояния тревоги.

3. Бернс. Развитие Я-концепции и воспитание. -М., 1990.

4. //Психологический журнал, 1992. Т.13 №5.

5. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб., 1996.

6. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. СПб:, Питер, 2000, 3 - 500 с.

7. Кочубей Б. Детские тревоги; что, откуда, почему? //Семья и школа.- М., 1988.

Предпосылками для возникновения таких расстройств являются индивидуально-психологические особенности личности и характера и состояние вегетативного гомеостаза. Наиболее подвержены формированию психосоматических нарушений лица со слабым типом реагирования на внешние раздражители. Это могут быть лица с астеническими, психастеническими, ипохондрическими чертами личности.
Актуальность необходимости выявления психосоматических расстройств диктуется статистическими данными специалистов из разных стран цивилизованного мира (Ремшмидт, Карвассарский и др.). По их обобщённым данным 22% пациентов, которые обращаются к врачам с многочисленными и различными жалобами на своё соматическое нездоровье, имеют психосоматические нарушения.

Психосоматические нарушения

Под психосоматическими нарушениями понимают психогенно обусловленные симптомы и синдромы со стороны соматической сферы, а именно – нарушения функциональных систем внутренних органов и других сфер.

В медицинской клинической психологии существуют несколько основных моделей формирования психосоматических нарушений:
1) психо-физиологическая модель, основанная И.П.Павловым и названная им «экспериментальный невроз», в основе которой лежит закрепление условно-безусловных рефлексов и срыв адаптации;
2) психодинамическая модель Александера, который определил психосоматические расстройства как «вегетативный невроз», при этом симптомы его могут проявляться физиологическим вегетативным сопровождением эмоционального состояния;
3) Пезешкиан, один из основоположников психосоматической медицины, полагал, что человек способен говорить речью органов, так как в этот момент не имеет других способов переработки своих переживаний;
4) социо-психосоматическая модель (Делиус) утверждает, что психосоматическая болезнь является результатом неправильного развития отношений между индивидом и социальными структурами, и главное – это неправильное решение своих индивидуальных проблем.
В механизме формирования психосоматических нарушений немаловажную роль играет фактор вегетативной дисфункции, что может стать «предиспозицией» в клинической картине психосоматического заболевания.

Критерии психосоматических расстройств

Критерии психологической диагностики психосоматических расстройств:
– наличие у пациента множественных и различных жалоб на симптомы со стороны внутренних органов или других систем, для которых не было обнаружено адекватного объяснения наличия соматического заболевания;
– игнорирование советов врачей в плане отсутствия у пациента болезни, бесконечные поиски им других врачей либо парамедиков, которые бы подтвердили наличие у него тяжёлого заболевания;
– явное нарушение семейного и социального функционирования, связанного с соматическими симптомами и особенностями поведения пациента;
– активное самолечение с множеством нецелесообразных обследований и употребление различных препаратов по совету других людей, но не специалистов, которым пациент обычно не доверяет.
Следует отличать психологические особенности у пациента с психосоматическими расстройствами – он создаёт свою индивидуальную концепцию внутренней картины болезни и считает её единственно правильной и непререкаемой.
При этом в отличие от «ипохондрика», где тот, в основном мысленно, считает себя больным, «психосоматик» же действительно испытывает от своих внутренних органов и других «больных» систем неприятные и подчас болезненные ощущения.
В медицинской клинической психологии рассматривают такие основные группы психосоматических расстройств:
– конверсионные или дисоциативные расстройства;
– функциональные синдромы или соматизованные, соматоформные расстройства, «неврозы органов».

Конверсионные, диссоциативные расстройства

Понятие «конверсия» было введено в клинику З.Фрейдом ещё в 1894 году. Под этим термином он понимал переход, конвертацию психической отрицательной энергии на психосоматический уровень. При этом обращает на себя внимание несоответствие между психотравмой и мотивами больного с тяжестью имеющихся у пациента симптомов. В последующем, когда подобные расстройства рассматривались лишь в рамках истерических симптомов, их определяли как «бегство в болезнь» от фрустрирующей ситуации. Однако, переход психологически отрицательной энергии на двигательный или соматический уровень значительно сложней по своему механизму. Здесь задействованы особенности личностного реагирования, стабильность мотивации, наличие сверхценной убеждённости пациента в правильном выборе собственной внутренней картины болезни, подчас глубоко скрытый внутриличностный конфликт, пассивно-защитный тип личности и многое другое.
Конверсионные расстройства могут проявляться в различных формах: двигательные нарушения, нарушения чувствительности, расстройства функции анализаторных систем (слух, зрение). Все эти расстройства психогенно обусловлены, и блокада функций не зависит от воли пациента. Возможно, поведение пациента кажется демонстративным, но оно явно не нарочито, это подсознательные нарушения.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся конверсионные расстройства со стороны двигательной функциональной системы.

Двигательный ступор

Двигательный ступор – это полная обездвиженность пациента с утратой экспрессивной речи (ответа на вопросы). Такие расстройства чаще всего возникают при стрессовых ситуациях (катастрофы либо их свидетельство, острые психотравмы, переживание горя, страх перед неизвестностью).
Примером подобного состояния может послужить случай из практики.

Юра М., 12 лет, заболел внезапно. До болезни мальчик рос спокойным, общительным, но несколько боязливым ребёнком. В школе учился хорошо, успешно занимался в музыкальной школе по классу фортепиано.
Психогенная ситуация перед болезнью развивалась так: по настоянию врачей Юру поместили в отделение ЛОР для тонзилэктомии. После операции ему было больно и страшно, так как «со рта сочилась кровь, и я боялся умереть». Он начал плакать и звать медсестру, но в операционный день она, естественно, была очень занята и не сразу пришла. Страх у Юры нарастал, он стал кричать, чем обеспокоил медсестру, и она запретила ему реветь и потребовала, чтобы он лежал спокойно, а иначе могут быть плохие последствия. Мальчик перестал плакать и «замер».
С тех пор прошло 7 месяцев, а Юра оставался недвижимым, хотя ночью, во время сна, довольно свободно двигался в кровати. Ни с кем не разговаривал, ел из рук матери. За время болезни поменял несколько клиник, куда его перевозили в лежачем положении на носилках. Однако никаких неврологических расстройств выявлено не было.
Последние 2 месяца лечился в психиатрическом стационаре с диагнозом «психогенный конверсионный ступор». Затем по настоянию родителей был выписан домой в состоянии некоторого улучшения (начал садиться в кровати, восстановилась речь).
Весной отец вынес его на улицу и посадил в раздвижное кресло. Мальчик с удовольствием наблюдал за играми детей, стал более активным, повеселел.
Однажды рядом дети играли в мяч и случайно бросили его на колени Юре. Он поймал мяч руками и, отбросив обратно, рассмеялся. Он обрадовался, что может двигаться. С тех пор двигательная сфера стала постепенно восстанавливаться. В течение месяца вернулись движения в руках и ногах, туловище. Юра быстро научился ходить и бегать.
И вот, почти через 10 месяцев от начала болезни, Юра вернулся к полноценной жизни: продолжил учёбу в школе и успешно занимался в музыкальной школе.Однако, на протяжении последующих двух лет при встрече с медиками Юру словно подменяли: движения становились замедленными и неуверенными, походка неуклюжая, говорил после паузы, медленно растягивая слова. В повседневной привычной жизни мальчик был абсолютно здоров.

Психогенные параличи проявляются нарушением сложных и целенаправленных двигательных актов, произвольных движений. Но эти нарушения двигательной функциональной системы не укладываются в картину неврологического расстройства согласно иннервации.

Пример из практики . Девочка Маша, 12 лет, очень переживала по поводу развода родителей, после чего мать оставила семью и уехала с новым мужем за границу. Маша по своему желанию осталась с отцом. Пару лет они жили с отцом дружно, в полном согласии. Редкие встречи с матерью не нарушали их благополучной жизни. Однако, спустя 2 года после развода отец встретил женщину, с которой у Маши установились тёплые и доверительные отношения. Так было до того времени, пока отец не объявил о своей женитьбе на этой женщине.
Машу это очень огорчило, она предполагала прожить с отцом вместе, пока не станет взрослой. Настроение и отношения Маши изменились – она стала раздражительной, грубила отцу и его невесте, часто плакала, всеми способами выказывала активный протест женитьбе отца. Примерно через месяц после этих событий отца вызвали в школу и обратили его внимание на то, что отличница Маша стала плохо учиться, и особенно по письменным предметам. Девочка отказывалась делать письменные задания, заявляя, что ей стало трудно писать, «на письме корёжит руку». На вопросы отца Маша отвечала, что при попытке писать пальцы немеют, не слушают её и не могут написать нужных букв и цифр.
При осмотре девочки неврологом оказалось, что когда Маша берёт в любую руку ручку либо карандаш, рука как бы «цепенеет», становится жёсткой. Пальцы самостоятельно не разгибаются, хотя девочка делает тщетные попытки ими пользоваться на письме. С течением времени такие же явления повторялись и с пальцами стоп, что мешало ей надевать обувь и носки. Со стороны нервной системы каких-либо изменений выявлено не было. Пассивное сгибание и разгибание пальцев рук и стоп, произведенное врачом, удавалось легко, а вот произвольные движения блокировались.
После сеансов психотерапии состояние Маши улучшилось, она успокоилась, примирилась с женитьбой отца, произвольные двигательные акты восстановились полностью.

Астазия-абазия

Астазия-абазия – это невозможность сидеть, стоять и ходить самостоятельно, сохраняя равновесие, при этом сохранена возможность производить другие произвольные целенаправленные сложные движения.

Приведём пример психогенного расстройства такого типа.
Кира И., 16 лет, обратилась в клинику с жалобами на то, что она не может самостоятельно сохранять равновесие при ходьбе, стоя.
Из истории развития этого состояния известно, что семья состоит из 3-х человек: отец, мать и девочка. По характеру Кира спокойная, уравновешенная, коммуникабельная, хорошо учится и никаких проблем у неё нет. Кроме…её собственной семьи, где происходят постоянные скандалы между отцом и матерью, что очень расстраивает девочку. Во время этих конфликтов родители стремятся «перетянуть» её на свою сторону.
Однажды Кира заболела ОРВИ с невысокой температурой и катаральными явлениями. Через три дня после нормализации температуры мать, вернувшись с работы, обнаружила, что девочка по настоянию отца всё ещё находится в постели, а вокруг полно вещей и мусора. Мать возмутилась и потребовала, чтобы девочка встала с постели и убрала за собой. Но зашедший в это время отец стал возмущаться требованиями матери, кричал, утверждал, что девочка ещё слаба и тяжело больна. По настойчивому требованию матери Кира поднялась с постели и пошатнулась. Отец страшно закричал, увидев в этом проявления тяжёлой болезни девочки. Хотя врач накануне выписал девочку в школу и считал её здоровой.
С тех пор Кира стала жаловаться на то, что ей трудно самостоятельно стоять и ходить, потому что она «не чувствует ног» и не может сохранять равновесие. Отец предпринял активные попытки по установке диагноза и лечения девочки и стал обращаться к специалистам различного профиля. При этом врачи-неврологи с разных клиник не находили каких-либо отклонений в неврологическом статусе. Передвигалась Кира очень быстро на четвереньках.
На протяжении последующих двух лет отец, разуверившись в компетентности врачей, стал лечить её самостоятельно: методами нетрадиционной медицины, физическими упражнениями. Кира очень хорошо самостоятельно ездила на велосипеде, но стоять и ходить продолжала с помощью отца. Дома по-прежнему была напряжённая психологическая обстановка.
Однажды, когда Кира в очередной раз ехала на велосипеде по обочине дороги, ей навстречу нёсся огромный грузовик. Девочка испугалась, бросила велосипед и быстро побежала по тротуару. С тех пор она стала нормально ходить и бегать.
Через полгода она снова на приёме у врача, куда привёл её отец уже с другими жалобами. Кира стала отказываться от еды. В отдельной беседе с врачом девочка попросила избавить её от чрезмерной опеки отца, иначе она покинет дом.
Психотерапевтическая беседа с отцом не дала желательных результатов.
Мать подала на развод и размен квартиры. С тех пор Кира жила с матерью и жалоб на свои болезни не предъявляла.

Как видно из приведенного примера, психосоматические расстройства при наличии значимой для пациента психогенной ситуации могут меняться – от двигательных нарушений до соматизированных симптомов.

Расстройства со стороны органов слуха и зрения

Расстройства со стороны органов слуха и зрения также могут быть психогенно обусловлены, если ребёнок находится в хронической фрустрирующей ситуации. Это может быть психогенная слепота, полная или частичная, и психогенная глухота.

Пример из практики. Мальчик Женя, 10 лет, очень неохотно занимался музыкой по классу фортепиано. Учительница и родители не раз ругали его за нерадивость, плохую подготовку к занятиям. А Жене «не сиделось» на месте, очень хотелось поиграть с ребятами во дворе.
И вот однажды Женя пожаловался на ухудшение зрения; он не видит и не различает нотных знаков. Проверка состояния зрительного аппарата у окулиста показала нормальное зрение со стороны обоих глаз.
Но окулист обратила внимание на тот факт, что обычные буквы и цифры Женя хорошо видит, а нотные символы или схожие с ними рисунки – нет.
Была проведена психотерапевтическая беседа с Женей и его родителями, в результате которой было выявлено, что у мальчика сложный комплекс неприятия не только считывания нот, но и прослушивания музыкальных фраз. На время музыкальные занятия были приостановлены, а затем прекращены и вовсе, тем более, что Женя не обладал достаточными способностями для будущего музыканта.

Расстройства чувствительности психогенной природы чаще возникают после стресса и проявляются потерей ощущений (а не истинной чувствительности) в виде «носок» и «перчаток». Неврологическое обследование не выявляет никаких расстройств чувствительности по иннервационному типу. Тем более, что при отвлечении внимания эти явления исчезают, и реакции на болевые ощущения естественные.
Медицинские клинические психологи предлагают обратить внимание на психологические особенности пациентов с конверсионными расстройствами.

Симптомы у пациентов с конверсионными расстройствами

Для них характерно (Ремшмидт, Карвассарский):
– симптоматика имеет свои цели и содержание, её можно связать с провоцирующей ситуацией;
– симптоматика подчас носит демонстративный характер («смотрите какая у меня тяжёлая болезнь»);
– имеет место значительное противоречие между тяжестью симптомов и поведением человека: он остаётся бездейственным в отношении избавления от своей болезни;
– конечные ориентиры очевидны для людей, но не для самого пациента.

Соматизированный, соматоформный тип психосоматических расстройств представляет собой психогенно обусловленные нарушения функциональных систем регуляции различных внутренних органов.

С позиций медицинской клинической психологии в основе соматоформных расстройств лежит алекситимия. Термин «алекситимия» был введен Сифеос в 1973 году, что буквально означало – «без слов для чувств».

Алекситимия

Алекситимия – это психологическая характеристика, которой определяются следующие особенности индивида (Б.Д.Карвассарский):
1. Трудность в проведении различия между чувствами и телесными ощущениями;
2. Трудность в описании и идентификации собственных чувств;
3. Снижение способности к фантазированию, ограничение символизации;
4. Фокусирование в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.
По определению Н.В.Хайтовича, «алекситимия – это ограниченная способность индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче».
С точки зрения концепции алекситимии неспособность индивида регулировать и модулировать причиняющие ему страдания эмоции на психическом уровне приводят к усилению физиологических реакций со стороны внутренних органов, особенно в стрессовых ситуациях (Тейлор, Карвассарский).
Если рассматривать детский возраст, то согласно основным концепциям психологии развития наличие алекситимических проявлений в психике ребенка может быть связано с вариантами недостаточного созревания вышеназванных компонентов психического реагирования на внешние условия.
В подростковом возрасте по психофизиологическим признакам возникают трудности в идентификации «себя» и собственных ощущений, эмоциональная нестабильность, ригидность подростковых мотиваций и недостаток опыта. Эти особенности психики подросткового возраста согласно психологии развития могут также явиться предиспозицией для возникновения алекситимических проявлений.
Кроме того, в детском и подростковом возрасте в механизмах формирования соматизированных расстройств играет роль также состояние вегетативной нервной системы как автономного регулятора функций внутренних органов.

Соматизированные, соматоформные расстройства

Соматизированные, соматоформные расстройства характеризуются наличием множественных, возникающих повторно и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые могут относиться к любой части тела или системе внутренних органов (Г.Хемингхаузен).
Такие расстройства хорошо известны педиатрам и семейным врачам.
Соматизированные расстройства в детском и подростковом возрасте представляют собою психогенно обусловленные симптомы, которые проявляются функциональными нарушениями регуляции различных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочевыделительной, системы терморегуляции и регуляции сна. Особое место занимает болевой синдром и его психологическое оформление.

В детском возрасте, особенно младенческом, чаще всего встречаются соматизированные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, расстройства терморегуляции и сна. Эти нарушения проявляются у младенцев с невропатической конституцией, в основе которой лежит вегетативная дизрегуляция функционирования внутренних органов. При этом незначительные условия физиогенного либо психогенного дискомфорта могут привести к появлению симптомов соматизированных расстройств.
Например, «кишечная колика» обычно возникает в возрасте до 3–4 месяцев и проявляется, как известно, спазмами по ходу кишечника. Это, естественно, очень беспокоит малыша и его родителей. Рассматриваются случаи, когда тёплые руки матери, спетая песенка нивелируют эти болевые ощущения, и ребёнок успокаивается. И, наоборот, вынужденное отсутствие матери является стрессовой ситуацией для малыша, и подобные явления повторяются и усиливаются. Описанные случаи положительного эмоционального влияния матери проявляются только в том случае, если в системе отношений «мать–дитя» наблюдается полное согласие, и мать «понимает» своего ребёнка, его потребности и эмоциональное состояние.
В младенческом возрасте также может наблюдаться частое срыгивание, иногда обильное, которое является сопровождением эмоционального беспокойства ребёнка.
Для ребёнка с невропатической конституцией также характерны расстройства терморегуляции, нарушение сна, . Причём, эти проявления могут быть спровоцированы разнообразными факторами: нарушение режима сна, незнакомый запах, наличие множества людей, которым хочется «потискать славного ребёночка», особенно в отсутствие матери, которую малыш воспринимает как «оберег», и т д.
В дошкольном возрасте соматизированное расстройство со стороны желудочно-кишечного тракта может проявляться в виде привычной рвоты.

Приведём пример из практики.
Люся С., 5 лет. Мама ребёнка обратилась на приём по поводу повторяющейся у него ежедневно по утрам рвоты. Девочка – единственный ребёнок в семье, росла эгоистичной, избалованной, плаксивой. Воспитывалась в семье из 3-х человек: мать, отец и дочь. В связи с занятостью родителей на работе Люся находилась преимущественно с бабушкой и чувствовала себя психологически комфортно.
Когда девочке было 4,5 года, бабушка заболела и не смогла ухаживать за Люсей. Девочку определили в детский сад, где её встретили доброжелательно. Но девочка не привыкла быть в коллективе детей, самостоятельно не умела наладить с ними контакт и отказалась посещать детский сад. Однако выхода у родителей не было, и Люся вынуждена была посещать детский сад. Примерно через 2–3 месяца у Люси по дороге в детский сад начиналась рвота. Обследование у специалистов не обнаружило каких-либо органических изменений со стороны внутренних органов девочки. А рвота продолжалась и перешла в «привычную рвоту».
После консультации психолога, проведения игровой психотерапии, психологической коррекции в системе отношений девочки с детьми рвоты прекратились.

В школьном возрасте также могут проявиться психогенно-обусловленные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Например, ощущение тошноты перед контрольной работой в школе, если школьник не уверен в успешной оценке.
Метеоризм, «синдром раздражённого кишечника» могут иметь психогенную провокацию на фоне вегетативной дизрегуляции у личности пассивного типа. Это одна из форм соматизированного реагирования на ситуацию.

Приведём пример из практики.
Игорь Л., 15 лет. По характеру спокойный, застенчивый, робкий, несколько неуверенный в себе, влюбился в одноклассницу. Он долго не решался пригласить её на свидание, при этом краснел, потел, с трудом произносил короткие фразы. И, наконец, свершилось! Девочка оказалась «побойчее» и сама пригласила Игоря на свидание. Он тщательно готовился, ночью плохо спал, волновался. Но встреча прошла интересно, эмоционально насыщенно, если бы не одно неприятное обстоятельство. Во время беседы у Игоря стало «бурлить в животе». С его слов: «Особенно шумно вёл себя кишечник и прямая кишка – она прямо пела». Игорю казалось, что девочка слышит эти звуки, и он, естественно, старался отодвинуться от неё. Такое поведение поклонника не понравилось девушке, и она ушла со свидания. В последующем любая встреча Игоря с девочкой сопровождалась более или менее интенсивными проявлениями подобного типа. Обследование кишечника и прямой кишки не выявило органических изменений. Обращение к психотерапевту помогло мальчику избавиться от этого «страдания».

Проведенная психотерапия повысила самооценку мальчика, научила его преодолевать психологически трудные ситуации и помогла снять внутренний комплекс собственной неполноценности.
Всем известно, что в ситуации стресса, помимо двигательной сферы, может реагировать и функциональная система желудочно-кишечного тракта. Эта соматизированная реакция может проявляться различно: запоры и диареи («медвежья болезнь»), анорексия и булимия и другие формы.
Соматизированные расстройства со стороны мочевыделительной системы также могут наблюдаться у детей.
Например, частичное мочеиспускание у мальчика во время урока у строгой учительницы. Эти проявления усилились после того, как учительница строгим голосом запретила ему пойти в туалет по надобности во время урока. Это привело к появлению психогенно обусловленного дневного энуреза, и мальчика пришлось перевести на домашнее обучение.
Обратим внимание на следующий случай и тактику врача в помощи ребёнку.

Маша, 4,5 года. Умная, общительная девочка воспитывалась дома под присмотром бабушки. Жили они на 4-м этаже пятиэтажки без лифта.
Однажды в конце октября Маша с бабушкой собрались идти гулять. Бабушка, которой трудно было подниматься по лестнице, напомнила девочке, что перед прогулкой нужно обязательно сходить в туалет. На что Маша ответила отрицательно, так как увидела на улице подружку и очень торопилась к ней. Бабушка с внучкой вышли на улицу, и буквально через 15 минут Маше потребовалось сходить в туалет и срочно помочиться. Естественно, бабушка вернулась с ней в квартиру и с раздражением отправила её в туалет. Однако Маша помочиться не смогла, несмотря на все усилия девочки и бабушки, «моча не отходила». Вызванные родители девочки отвезли её в поликлинику, где её обследовал уролог, но органических нарушений не выявил. Однако моча «не шла». Пришлось делать катетеризацию. С тех пор на протяжении 2-х суток катетеризацию мочевого пузыря повторяли неоднократно. Обследование у невролога также не выявило никаких органических изменений со стороны иннервации мочевыделительной системы девочки. C тех пор девочка стала активно сопротивляться посещению поликлиники. Приглашённый на дом врач провёл с Машей беседу. Затем они поиграли с куклой-голышом в ванной под струёй воды. Удалось уговорить девочку покупаться вместе с куклой. И когда Маша стала в ванную, то на лобок ей полилась тёплая вода – моча пошла рефлекторно. После нескольких сеансов рефлекторного мочеиспускания Маша стала мочиться произвольно, чему была несказанно рада.

Соматизированные расстройства со стороны дыхательной системы могут проявляться в форме гипервентиляционного синдрома (частое дыхание без физической необходимости), психогенный кашель, «мнимая бронхиальная астма» и другие.

Приведём пример из практики.
Ульяна, 15 лет. Обратилась по настоянию матери в пульмонологическое отделение с жалобами на постоянные приступы удушья. До этого она жила в небольшом городке и на протяжении 2-х лет безуспешно лечилась от бронхиальной астмы. Жили они вдвоём с матерью, отец умер, когда девочке было 3 года. Девочка обладала средними способностями, учёба давалась ей с трудом. Однако Ульяна была некритична к своим возможностям, имела завышенную самооценку и отсутствие реальной возможности к самореализации на желаемом ею уровне. К тому же она была крайне пассивна.
С тех пор как заболела девочка, средства на лечение давали родственники отца. В отделении пульмонолог при физикальном и инструментальном обследовании явных симптомов бронхиальной астмы не обнаружил.
Медперсонал обратил внимание на то, что любые ситуации в палате не в пользу девочки приводили к провокации приступа «астмы». При аускульптации в момент приступа никаких изменений в лёгких выявлено не было. Но девочка и мать продолжали настаивать на тяжёлой болезни. По их настойчивому требованию Ульяна получила направление в реабилитационный центр в Солотвино.
Вначале лечения с её слов приступы прекратились. Но затем после конфликта с нянечкой снова возобновились. Фиксация матери на болезни девочки поддерживала и провоцировала приступы удушья и страх перед возможностью задохнуться от нехватки воздуха.
Со временем Ульяна перестала учиться даже дома, заявляя при этом, что вид тетрадей и книг приводит к появлению приступов. То есть личность «вошла» в болезнь, и возникло патологическое развитие личности пассивно-защитного типа с проявлениями алекситимии.

Следует отметить, что в механизме истинной бронхиальной астмы также присутствует психосоматический радикал. Так, например, уберечь больного от наступления очередного приступа поможет его уверенность в незамедлительной помощи со стороны окружающих или наличие под рукой необходимого лекарства.
Психогенный кашель может возникнуть у ребёнка после нетяжелого ОРВИ, когда соматические проявления уже прошли, но кашель остаётся и проявляется в трудной ситуации (контрольная работа, конфликты в семье и школе).

Нарушение терморегуляции

Нарушения терморегуляции – повышение либо понижение температуры тела под влиянием психотравмирующих обстоятельств может наблюдаться у детей и подростков. При наличии постоянного субфебрилитета, который не может быть объяснён органическим заболеванием со стороны внутренних органов либо гипоталамической области, целесообразно обратиться к медицинскому психологу. В его задачи входит: исследование психологических особенностей личности, её реакций во фрустрирующих ситуациях, а также выявление внутриличностного конфликта у пациента, а у подростков – наличия внутренней картины болезни, алеситимического радикала.
Соматизированные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в форме «невроза сердца», гиперкинетического сердечного синдрома, психогенной пароксизмальной тахикардии и других нарушений ритма сердца. Эти расстройства хорошо известны врачам и широко представлены в соответствующих публикациях (Н.В.Хайтович, Г.Ремшмидт).
Болевой синдром и его психосоматические аспекты являются одной из центральных проблем в биологии, медицине, психологии.
По определению П.К.Анохина, «боль – это своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражителем». Болевое ощущение возникает под влиянием внешних раздражителей и является предупреждением о грозящей человеку опасности.
Однако, врач не всегда может судить об объективной характеристике боли и всех её параметров. Это связано с тем, что боль является субъективным ощущением, которое зависит не только от интенсивности и качества вызвавшего её раздражителя, но и от психологической личностной реакции индивида на болевое ощущение.

Психологические факторы

Из психологических факторов, имеющих большое влияние на переживание боли, выделяют следующие, основные (Б.Д.Карвассарский):
– отвлечение внимания пациента от окружающего мира и сосредоточение его на болевом ощущении и ожидании его;
– особенности личности пациента, стойкость и выносливость к боли либо изнеженность и непереносимость болевых ощущений;
– различные эмоциональные состояния в стрессовых ситуациях могут блокировать болевые ощущения (посттравматический шок);
– общественно-моральные установки и направленность жизненных ценностей человека, которые могут определять его отношение к боли.
Примером того, что в болевом синдроме, кроме физиогенных механизмов, присутствуют психологические факторы, являются различные формы психалгии.

Психалгия

Психалгия – это ощущение боли в различных частях тела (голове, конечностях, спине), которое возникает и усиливается под влиянием психотравмирующей ситуации и может самостоятельно исчезнуть после её прекращения.

«Фантомные» боли

«Фантомные» боли – это боль в несуществующей части тела или органа, также имеет психосоматический механизм.
Психалгии и фантомные боли успешно лечатся гипнотерапией либо другим видом психотерапевтического вмешательства, которое больше подходит данному пациенту. У детей и подростков психалгии нередкое явление, которое возникает в ситуации фрустрации, и может задерживаться надолго по принципу патологически упрочившихся связей. Разорвать эту связь можно путём применения адекватной для личности пациента психотерапии.

Хотите знать больше – прочитайте:

1. Анохин П.К. – Узловые вопросы теории функциональной системы. М., Наука. 1980.
2. Карвассарский Б.Д. – Учебник психотерапии. Питер. СПб. 2002.
3. Менделевич В.Д. – Клиническая и медицинская психология. М. Медпресс-информ. 2002.
4. Ренмшмидт Г. – Детская и подростковая психиатрия. М., Эксмо-пресс. 2001.
5. Психология развития. – Под ред. М.Марцинковской. М., Академия. 2001.
6. Учебник – клиническая психология.– Под ред. Карвассарского Б.Д. 2-е изд. СПб. Питер. 2006.
7. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.В. – Психотерапія в педіатрії. Київ. Аспект-поліграф. 2003.
8. Хемингаузен К. – Соматоформные расстройства. В кн. «Детская и подростковая психиатрия». М., Эксмо-пресс. 2001. с. 334 – 338.

Проблема психосоматического здоровья составляет значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства - невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «органные неврозы».

Современные представления о сущности проблемы психосоматического здоровья предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как биологический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых позиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, предписаниями и ограничениями.

Подростковый возраст представляет собой начальный шаг на пути перехода от детства к взрослости. Ребенок знает и отчасти правильно может оценивать себя как с положительной, так и с отрицательной стороны, видя свои достоинства и недостатки. Такое отношение, помимо прочего, противоречиво.

Подросток, с одной стороны, может видеть и оценивать себя как вполне достойного, заслуживающего уважения человека, а с другой стороны - как личность, обладающую многими реальными недостатками, от которых необходимо избавляться.

Но и в этом подросток чаще всего проявляет себя не как взрослый человек, он по-детски преуменьшает недостатки. Источником нормативной регуляции и нравственной оценки поведения для подростков становятся социализированные нормы. Это - лидерские групповые нормы, принятые в референтных группах.

К подросткам, - коль скоро они уже не дети, но еще и не взрослые - необходим особый психодиагностический подход, учитывающий как их детские, так и взрослые черты.

Повышенное внимание подростка к самопознанию создает благоприятные условия для применения в процессе их тестирования методик, позволяющих получать интересные и полезные сведения о себе.

Подросток гораздо более независим и гораздо менее податлив внешнему психологическому влиянию, особенно со стороны взрослых людей, родителей и учителей.

Эта независимость, однако, относительная и скорее напоминает собой негативистическую реакцию на слова и действия взрослого человека, чем взвешенный самостоятельный поступок.

Этот возраст также характеризуется началом установления подлинной социально-психологической независимости во всех поведенческих отношениях, включая материальное, финансовое само обеспечение, самообслуживание, независимость в моральных суждениях, политических взглядах и поступках.

Это своеобразный переворот в психологии человека, связанный с осознанием многих противоречий в жизни: между нормами морали, утверждаемыми людьми, и их поступками; между идеалами и реальностью; между способностями, возможностями и признанием людей; между социальными ценностями и реальной прозой жизни.

Потребность в самопознании в этом возрасте бывает настолько сильной, что нередко перевешивает отсутствие непосредственного интереса к тестовым заданиям.

При наличии такой потребности подростками будут нормально восприниматься даже сами по себе малоинтересные тесты, но только в том случае, если они дают возможность лучше узнать самих себя с другими.

В наше случае мы продиагностировали 16 подростков в возрасте 15 - 16 лет. Это ученики 10 классов. Перед тем как проводить обследование, была проведена работа с родителями, с каждым в отдельности, работа с учителем (его наблюдения по поводу каждого ребенка). Для диагностики выявление риска появления психосоматических заболеваний был взят патохарактерологический диагностический опросник для подростков - ПДО (Личко А.Е., Иванов Н.Я.).

Этот опросник предназначен для определения типов акцентуации характера и типов психопатий, а также сопряженных с ними некоторых личностных особенностей (психологической склонности к алкоголизации, дилинквентности, развитию психосоматических заболеваний).

Методика состоит из множества суждений, объединенных в 25 подшкал. В ходе проведения исследования при помощи данной методики испытуемые получают соответствующие 25 списков суждений.

Из каждого из них они должны выбрать такие три, которые к ним относятся в наибольшей степени и три такие, которые относятся в наименьшей степени. По характеру выборов судят о типе акцентуированного характера, к которому относится испытуемый.

Для тестирующих представляется набор фраз, отражающих отношения к ряду жизненных проблем, актуальных в подростковом возрасте при разных типах характера, реагирования на те или иные ситуации.

В эти наборы также были включены фразы индифферентно, не имеющие диагностического значения.

В число таких проблем вошли оценка собственных витальных функций (самочувствие, сон, аппетит, сексуальное влечение); отношение к окружению (родителям, друзьям, незнакомым); к некоторым абстрактным категориям (к правилам, законам, к опеке и наставлениям, к критике в свой адрес).

Выборы, которые производятся испытуемыми, заносятся ими в специальный регистрационный бланк.

С помощью ПДО могут быть диагностированы следующие типы психопатий и акцентуаций характера, краткое описание которых приводится ниже.

Гипертимный тип . Отличается почти всегда хорошим, слегка повышенным настроением. Имеет высокий тонус, энергичен, активен. Проявляет стремление быть лидером. Общителен и неустойчив по интересам, недостаточно разборчив в знакомствах. Плохо переносит одиночество.

Легко адаптируется в незнакомой обстановке. Не любит однообразие, дисциплину, вынужденное безделье, монотонную работу. Оптимистичен и несколько переоценивает свои возможности. Нередко бурно реагирует на события, раздражителен.

Циклоидный тип . Часто меняет настроение, падает работоспособность, утрачивается интерес к работе и окружающим людям, причем это происходит периодически. Тяжело переживает неудачи, часто думает о собственных недостатках, ненужности, испытывает чувство одиночества.

Периоды депрессии время от времени перемежаются активностью, свойственной гипертимному типу. Самооценка нередко бывает неточной.

Лабильный тип . Характеризуется крайней, непредсказуемой изменчивостью настроения. Сон, аппетит, работоспособность и общительность зависят от настроения.

Испытывает глубокое чувство личной привязанности к тем людям, которые к нему относятся с симпатией и любовью. Высоко чувствителен к отношениям людей. Избегает лидерства. Имеет адекватную самооценку.

Астено - невротический тип . Характеризуется повышенной утомляемостью, раздражительностью, склонностью к ипохондрии - преувеличенному вниманию к состоянию своего здоровья. Тревожно мнителен. Боится ситуаций соревнования и экзаменационных испытаний. Имеются частые аффективные вспышки в состоянии утомления.

Сенситивный тип . Характеризуется повышенной впечатлительностью и обостренным чувством собственной неполноценности, особенно в самооценках качеств морального и волевого характера.

Замкнутость, робость и застенчивость - типичные черты, проявляемые в незнакомой обстановке и среди незнакомых людей. Открытость, общительность и откровенность появляются только к кругу достаточно близких людей.

Психастенический тип . Нерешителен, склонен к пространным рассуждениям, испытывает повышенную боязнь за будущее и судьбу своих близких и себя самого. Склонен к углубленному самоанализу и появлению навязчивых состояний (мыслей, переживаний). Неспособен отвечать за себя, за свои поступки.

Шизоидный тип . Характеризуется замкнутостью и неумением понимать состояния других людей. Испытывает трудности в установлении нормальных отношений с людьми. Частый уход в себя, в свой замкнутый, недоступный окружающим людям внутренний мир, в сферу фантазий и грез. Имеет сильные, устойчивые увлечения чем-либо.

Эпилептоидный тип . Склонен впадать в злобно-тоскливое состояние с постепенным возрастанием раздражения и поиском объекта, на котором можно было бы разрядиться. Имеет аффективно-взрывной характер.

Повышенно ревнив, агрессивен, проявляет стремление к лидерству со строгой дисциплиной и наказаниями подчиненных. Инертен в мышлении, педантично аккуратен, чрезмерно исполнителен, беспрекословно подчиняется приказам.

Истероидный тип . Проявляет повышенную любовь к самому себе, жажду внимания со стороны, потребность в почитании, восхищении, сочувствии со стороны окружающих людей. Склонен к приукрашиванию своей особы, стремится показать себя в лучшем свете.

Отсутствуют глубокие чувства, имеется театральность в поведении, тенденция к позерству. Неспособен к упорному труду и высоким достижениям, но обладает неумеренно высокими притязаниями на успех.

Склонен к выдумкам и пустому фантазированию. Претендует на исключительное положение среди сверстников. Непостоянен и ненадежен в человеческих отношениях.

Неустойчивый тип . Обнаруживает повышенное нежелание добросовестно трудиться. Склонен к развлечениям, к получению удовольствий, к праздности. Не желает подчиняться другим и находиться под контролем.

Безволен, склонен к подчинению сильным лидерам. Равнодушен к будущему, живет интересами настоящего дня. Избегает трудностей. Имеет неадекватную самооценку.

Конформный тип . Чрезмерно податлив внешним воздействиям. Характеризуется повышенным стремлением быть как все и тем самым, с одной стороны, избегать ненужных проблем, а с другой стороны, извлекать для себя выгоду из сложившейся обстановки.

Некритичен к своему поведению и некритично принимает то, что говорят окружающие люди. Консервативен, не любит новое, испытывает неприязнь к «чужакам».

Кроме описанных типов, в реальной жизни нередко встречаются смешанные, соединяющие в себе разные акцентуации характеров.

Промежуточные типы. Здесь имеющие место сочетания обусловлены эндогенными, прежде всего, генетическими факторами, а также, возможно, особенностями развития в раннем детстве.

Амальгамные типы . Подобного рода смешанные типы формируются в течение жизни как следствие напластования черт одного типа на эндогенное ядро другого в силу неправильного воспитания или других длительно действующих неблагоприятных факторов.

Проведенная диагностика показала следующие результаты:

Сопоставляя беседу, проведенную с родителями, учителем и самими обследуемыми, можно сказать о том, что никаким воспитанием невозможно вырастить ни гипертимика, ни циклоида, ни шизоида. Видимо, эти типы акцентуации обусловлены генетическим фактором.

Однако и при других типах акцентуаций среди кровных родственников нередко встречаются лица с теми же чертами характера. Особенно это касается эпилептоидов, истероидов, психастеников.

Наряду с этим, некоторые виды неправильного воспитания могут способствовать развитию определенных смешенных амальгамных типов.

Безнадзорность (гипопротекция) культивирует неустойчивые черты (у испытуемых это циклоидный - 2 человека, гипертимный - 3 человека, неустойчивый - 1 человек), т.е. это дети предоставленные сами себе. У таких детей либо родители очень заняты, так как зарабатывают деньги, либо неблагоприятные семьи.

В то же время, доминирующая гиперпротекция (чрезмерная опека) усиливает именно сенситивные и психастенические черты (такие акцентуации получили 6 человек). Такое воспитание чревато тем, что не дает право выбора для ребенка, самостоятельности. Родители испытывают повышенную боязнь за будущее и судьбу своего ребенка и себя самого. Этот тип реакции, отношения перенимается и выражается в акцентуации.

Потворствующая гиперпротекция (воспитание по типу «кумира семьи») накладывает истероидные черты на представителей всех типов, кроме сенситивного и психастенического. Ребенок, воспитанный по типу «кумир семьи» проявляет повышенную любовь к самому себе, жажду внимания со стороны, потребность в почитании, восхищении, сочувствии со стороны окружающих людей. Склонен к приукрашиванию своей особы, стремится показать себя в лучшем свете.

Пагубное действие воспитания в условиях жестоких взаимоотношений развивает эпилептоидные черты, а в условиях повышенной моральной ответственности - психастенические черты.

Психический стресс может способствовать возникновению различных психосоматических заболеваний или изменять их течение. Этот факт известен давно. Однако все в воспитании остается по-прежнему. В некоторых семьях - воспитательный процесс как традиция. «Никто же от этой традиции не умер», так рассуждают родители, воспитатели, учителя.

У человека под влиянием психических факторов возможно снижение кожной гиперчувствительности замедленного типа. Действие психосоциальных стрессов, провоцирующих внутренние конфликты и вызывающих адаптивную реакцию, может проявляться скрытно, под маской соматических расстройств, симптоматика которых схожа с симптоматикой органических заболеваний.

В подобных случаях эмоциональные нарушения нередко не только не замечаются и даже отрицаются как самими детьми, так и их родителями, но и не диагностируются врачами.

Причины и механизмы формирования того или иного психосоматического симптома в ответ на психосоциальный стресс могут прослеживаться достаточно отчетливо. Например, тревога прямо связана с адренергическими феноменами: тахикардией, потоотделением и другими. Однако механизмы развития психогенных симптомов часто остаются неясными, хотя, как правило, их связывают с напряженностью, проявляющейся как непосредственно (например, мышечное напряжение), так и в конверсионной форме.

Конверсия - это неосознаваемый процесс трансформации психических конфликтов и тревоги в соматические симптомы. Понятие конверсии традиционно связывается с истерическим поведением.

Тревогу и депрессию принято считать выражением психического стресса, проявляющегося нередко в форме соматических расстройств. Чаще подростки могут жаловаться на расстройства одной определенной системы, это так же подтверждается из слов родителей, отвечая на вопрос: «Ваш ребенок хорошо себя чувствует? Были ли какие-нибудь жалобы на самочувствие?». Редко, когда дети сообщают родителям об эмоциональном дискомфорте. Этим и осложняется диагностика.

Подобные случаи выглядят как маскированные депрессии, хотя все более подходящим было бы название маскированная тревога.

В этих случаях могут выявляться дисфория и такие симптомы депрессии, как инсомния, идеи самоуничижения, двигательная заторможенность, пессимистический взгляд на жизнь. И даже при этом подростки могут отрицать снижение настроения.

В других случаях тревога и депрессия осознаются, но воспринимаются как нечто вторичное, т.е. реакция на физическое недомогание, утомление.

Понятия и принципы нашей культуры воспитания, общения, взаимодействия друг с другом формирует личность в строго заданном направлении, которое характеризуется определенным, конкретным психическим состоянием, в рамках которого происходят характерные психические процессы.

При изменении психического состояния личность выходит за рамки конкретной культуры социума. Это глобальное психическое состояние, определяемое социумом, называется типом психики или социальной акцентуацией личности.

Следствием этого является то, что любая личность, любой характер обязательно акцентуированы в той или иной степени, т.е. развиты неравномерно сильно в одной области в ущерб другим (негармонично).

Именно в результате этого и возникает те или иные заболевания как следствие недоразвития психических и телесных задатков, заложенных генетически.

Получается, что все заболевания как некая расплата за упущенные потенциальные возможности развития психики и тела. Если тело и психика связаны теснейшим образом, то только путем изменения психического состояния мы сможем избавиться от тех или иных болезней соматического характера.

Высокая стрессогенность социально-экономических факторов, экологических условий и стиля жизни в современном обществе обусловливает прогрессивное снижение в последние годы уровня психофизического состояния и психосоциального здоровья не только подростков, но и всего населения. В связи с этим особую актуальность приобретают поиск наиболее адекватных путей и методов укрепления психофизического состояния населения и разработка оздоровительных технологий, способных обеспечить формирование устойчивых личностных установок на здоровый стиль жизни. Разработка систем интегрированного психофизического тренинга для укрепления психического здоровья и позитивного личностного саморазвития - как необходимое условия для поддержания психосоматического здоровья.

Психосоматика, достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания как здоровых, так и больных.

Диагностика подростков позволяет увидеть тонкое, но важное взаимодействие между соматическими и органическими дисфункциями и психологическими, эмоциональными факторами во всех случаях.

Хронический и повторяющийся стресс может причинить вред физическому здоровью и нарушить эмоциональное благополучие. Длительные стрессовые реакции тесно связаны с большим количеством психосоматических заболеваний.

Ошибочно предполагать, что стресс - единственная причина психосоматических заболеваний. Различные наследственные заболевания, слабость отдельных органов и приобретенные реакции на стресс усиливают ущерб, наносимый стрессом здоровью. Личность человека тоже имеет значение.

Поскольку в настоящий момент "психическое здоровье" рассматривается как благополучие в широком смысле слова, мы разработали представление о "психологическом благополучии" как качестве жизни человека, обретаемом им в процессе жизнедеятельности на основе психофизиологической сохранности функций. Оно проявляется у субъекта в переживании содержательной наполненности и ценности жизни в целом как средства достижения внутренних, социально ориентированных целей и является условием реализации его потенциальных возможностей и способностей.

На разных уровнях пространства бытия человека, формируемых в разных типах деятельности, закладываются внутренние интенции (сознательные и бессознательные ресурсные установки). Они складываются в качественно своеобразные иерархические уровни психологического благополучия человека: психосоматического здоровья, социальной адаптированности, психического здоровья и психологического здоровья. Мы полагаем, что каждый следующий уровень, формирующийся в процессе развития и воспитания, дает человеку новое видение самого себя, мира и себя в мире и, в силу этого, новые возможности для реализации замыслов, творческой активности, большую "степень свободы" для выбора путей адекватного реагирования.

Вернуться к номеру

Психосоматические расстройства в детском и подростковом возрасте

Авторы: Г.Я. ПИЛЯГИНА, старший научный сотрудник, д.м.н., профессор кафедры детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Е.В. ДУБРОВСКАЯ, научный сотрудник сектора агрессологии Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины

Версия для печати

Проблема распространенности и хронификации психических заболеваний среди населения в настоящее время приобретает характер одной из самых важных в современной медицине. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие десятилетия именно психические расстройства войдут в число наиболее распространенных болезней, а экономический ущерб, связанный с наличием и затратами на лечение психических нарушений и их последствий, будет постоянно возрастать. И безусловно, диагностика и эффективное лечение психических расстройств в детском возрасте — важнейшая задача современной психиатрии. А одной из основных задач современной психиатрической науки является приоритетность изучения особенностей психопатологических и психологических механизмов формирования психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, к которым относится и проблематика формирования психосоматических расстройств (ПсР) в этой возрастной группе .

В настоящее время психосоматическая концепция нашла свое наиболее полное отражение в биопсихосоциальной патогенетической парадигме развития различных психических расстройств. Традиционно семантика ПсР связана с именами психоаналитически ориентированных психотерапевтов Ф. Александера, Ф. Данбар, М. Шура . Они выдвинули и разработали теорию о том, что формирование определенных соматических расстройств вызвано непосредственно психологическими причинами — патопсихологическими проблемами, возникающими в раннем онтогенезе. ПсР представляют собой соматические болезни, в патогенезе которых присутствует значимый психопатологический компонент — когда внутриличностный психологический конфликт не выражается нарушениями поведения или другими психопатологическими симптомами, а проявляется соматическими эквивалентами и очень быстро трансформируется в соматические заболевания. К основным ПсР (рубрика F54 — психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах) вне зависимости от возраста относятся гипертоническая болезнь, синдром артериальной гипотензии, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, хронический полиартрит, бронхиальная астма, дерматиты, синдром хронической боли. В дальнейшем при наличии ПсР психопатологический компонент существенно влияет на выраженность декомпенсаций данных соматических нарушений. Кроме ПсР в психиатрии выделяются многочисленные психопатологические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими дисфункциями (ПРСД). Необходимо подчеркнуть, что ПРСД — психические нарушения, нуждающиеся прежде всего в психофармакологическом и психотерапевтическом вмешательстве. Именно поэтому акцент на соматическом лечении при таких состояниях оказывается неэффективным в отличие от ПсР, при которых терапия собственно соматического заболевания должна носить преимущественное или равноправное с психотерапевтическим, психиатрическим вмешательством значение. К ПРСД, согласно МКБ-10 , можно отнести большинство нозологических рубрик:

1. Органические расстройства (F0): тревожное расстройство органической природы — F06.4; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство — F06.6; органическое расстройство личности — F07.0.

2. Аффективные расстройства (F3): депрессивный эпизод с соматическими симптомами — F32.01, F32.11; рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство — F33.01, F33.11; циклотимия — F34.0; дистимия — F34.1.

3. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4): паническое расстройство — F41.0; посттравматическое стрессовое расстройство — F43.1; расстройства адаптации — F43; неврастения — F48.0; соматизированное расстройство — F45.0; недифференцированное соматоформное расстройство — F45.1; ипохондрическое расстройство — F45.2; соматоформная вегетативная дисфункция — F45.3; хроническое соматоформное болевое расстройство — F45.4.

4. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6): тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — F60.6; зависимое расстройство личности — F60.7; причиняющие беспокойство изменения личности — F61.1; стойкие изменения личности — F62.

5. К ПРСД, формирующимся в детском и подростковом возрасте, относятся поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (рубрика F9): нарушения активности и внимания — F90.0; смешанные расстройства поведения и эмоций — F92; эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста, — F93; реактивное расстройство привязанности — F94.1; тикозные расстройства — F95; другие поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (включая энурез, энкопрез, расстройства питания, стереотипные двигательные расстройства, заикание), — F98. При этом важно помнить, что по критериям МКБ-10 для детского и подросткового возраста применимы рубрики F0 — F5.

К этиопатогенетической основе ПсР и ПРСД относят неспецифическую наследственную и врожденную отягощенность соматическими нарушениями и дефектами; наследственную предрасположенность к ПсР; нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС); личностные особенности — степень психологической уязвимости; психофизическое состояние во время психотравмирующего воздействия и его особенности; неблагоприятный фон семейных и социальных факторов. То есть ПсР и ПРСД в патогенетическом смысле представляют собой системную реакцию высшей нервной и психической деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. При этом вегетативная дисфункция, развивающаяся в результате дисрегуляции надсегментарных вегетативных структур, проявляется в основном как собственно вегетативными, так и эмоционально-когнитивными расстройствами (потенцирующими поведенческие нарушения, особенно в детском и подростковом возрасте). Следовательно, можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно формируются и симптомы вегетативной дисфункции . И только в дальнейшем вегетативные нарушения трансформируются в соматическое заболевание (ПсР), или в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройство, или в соматоформную дисфункцию конкретной органной системы. Такую психопатологическую симптоматику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют общей категорией — психовегетативный синдром.

К симптомам соматической дисфункции при различных ПРСД в детском возрасте относят: капризность, раздражительность, проявления перевозбуждения, приступы непослушания и агрессивного поведения, повышенную утомляемость, слезливость, температурные реакции, спастические нарушения (прежде всего ларингоспазмы), необъяснимую сонливость и т.д., тогда как в подростковом возрасте проявления соматической дисфункции приближены к симптомам, выявляемым у взрослых: физическая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, нарушения сна, гипергидроз, тремор, кардиалгии, ощущение недостатка воздуха или комка в горле, алгии различной локализации, мышечная скованность, диспептические и дизурические расстройства, длительное необъяснимое агрессивное и протестное поведение.

К психологическим качествам и особенностям личности, обусловливающим формирование ПсР и ПРСД в детском и подростковом возрасте, можно отнести: психофизический инфантилизм, когнитивно-эмоциональный дисбаланс (КЭД), эгоцентризм (преимущественно вследствие воспитания по типу «кумир семьи»), перфекционизм (комплекс отличницы), сниженный импульс-контроль (непереносимость отсрочки удовлетворения потребностей), повышенную агрессивность или тревожность, «выученную беспомощность», алекситимию (невозможность выразить свои чувства, диссоциацию или отщепление эмоциональных переживаний).

Распространенность ПсР и ПРСД у детей и подростков обусловлена частотой психической травматизации вследствие искаженных родительско-детских отношений (РДО), а также нарушений привязанности в раннем онтогенезе, что потенцирует развитие психопатологических нарушений в процессе взросления. Тяжесть данных патологических нарушений обусловлена незрелостью когнитивно-эмоциональных структур и преодолевающих поведенческих стратегий в раннем возрасте. Искаженные РДО основаны на расстройствах привязанности (РП) — нарушениях межличностного взаимодействия между ребенком и ухаживающим за ним взрослым (прежде всего между ним и его матерью), что непосредственно вызывает развитие ПсР и ПРСД.

У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите. Не менее фундаментальным для нормального развития ребенка и его привязанностей является психологический комфорт, который формирует у ребенка чувство психологической защищенности и удовлетворенности, а следственно, доверия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт адекватных РДО первого года жизни являются определяющими для нормального физического, психического, психологического и социального развития ребенка на протяжении всей его дальнейшей жизни.

Джон Боулби (John Bowlby) создал теорию привязанности (и РП), к основным положениям которой можно отнести следующие центральные понятия :

— Привязывающие модели поведения (жесты, сигналы), которые обеспечивают и поддерживают близость ребенка к опекающим взрослым, заложены как эволюционная социобиологическая модель выживания человеческого сообщества (вида), следовательно, имеют инстинктивную сущность. Ребенок как продукт эволюции испытывает инстинктивную потребность оставаться рядом с родителем (опекающим взрослым), на которого у него выработался импритинг, без чего человеческое сообщество не смогло бы выжить.

— Стратегия привязывания создает внутреннюю рабочую модель близких отношений, которая представляет собой неразрывное и взаимообусловленное единство себя и другого: ребенок осознает себя через отношение к нему матери и воспринимает мать как источник отношения к себе. Сейчас в русле теории привязанности изучается не столько самосознание ребенка, сколько прежде всего его поведение как формирующиеся способности (компетенции) в области социального адаптирования.

— Теория привязанности (как способности формировать длительные близкие отношения) распространяется на весь онтогенез — фактически всю жизнь человека. Сформированная привязанность (ее качество) в раннем возрасте непосредственно влияет на дальнейшие успехи человека в общении в целом (как уровень компетентности в социальном адаптировании), семейной жизни, профессиональных достижениях и т.д.

При наличии патологических РДО РП формируются практически с рождения ребенка, а их манифестные клинические проявления очевидны в возрасте 6-8 месяцев жизни. Наиболее ярко типы РП определяются в возрасте от года до 3-4 лет. Стандартно клиническая диагностика РП проводится в процессе анализа поведения ребенка в помещении после ухода матери и при ее возвращении. При этом выделяют четыре основных типа РП :

1. Тип А — небезопасная привязанность избегающего типа. Дети данной категории обозначаются как индифферентные, ненадежнопривязанные. Такие дети выглядят достаточно независимыми в незнакомой ситуации. В игровой комнате сразу же начинают изучать игрушки. Во время своих исследований не используют мать в качестве отправной точки, не подходят к ней, что означает — мать не осознается ребенком как объект защиты. Когда мать покидает комнату, они не проявляют беспокойства и не ищут близости с матерью при ее возвращении. Если мать пытается взять их на руки, они стараются этого избежать, вырываясь из ее объятий или отводя взгляд. Такое поведение может казаться исключительно здоровым. Но на самом деле при избегающем поведении дети испытывают серьезные эмоциональные трудности в виде блокирования, осознавания эмоциональных переживаний в моменты телесной или эмоциональной близости с опекающим взрослым. Основой подобного независимого поведения часто является беспомощность матери в реализации опекающей функции при гипертрофии контролирования ребенка и манипуляций им. Внешняя отчужденность детского поведения часто связана с пережитым травмирующим разлучением в более раннем возрасте или частым переживанием брошенности при регулярном отсутствии взрослых в момент какой-то потребности ребенка. Внешне безразличная, сдержанная манера поведения, отрицание каких-либо чувств — защита от частого отвержения.

Матери таких детей — относительно несенситивные, черствые к потребностям детей, отвергающие их интересы и личность. При этом они постоянно вмешиваются в жизнь ребенка, исходя из собственных представлений о его благополучии, жестко контролируют его поведение (раннее навязывание социальных стандартов поведения), что делает малышей неуверенными в себе при внешнем очень независимом поведении.

Дети с избегающим типом РП учатся организовывать свое поведение без использования эмоциональных сигналов от матери и подавляя собственное эмоциональное реагирование. Они воспринимают в основном интеллектуальную информацию (вытесняя в подсознание эмоциональные сигналы), чтобы не испытывать запредельную боль отвержения; вырабатывают стратегию защищающегося или вынужденно уступающего поведения. Взрослея, при наличии избегающего типа РП ребенок становится замкнутым, часто угрюмым, псевдозаносчивым (комплекс Печорина), что часто обусловлено скрытой депрессивной симптоматикой и попыткой отгородиться от ранящего мира. Такие подростки не допускают доверительных отношений со взрослыми и ровесниками. Основной паттерн, мотив их поведения — «никому нельзя доверять» — формируется вследствие болезненного переживания частого отвержения со стороны взрослых. Ребенок эмоционально «застревает» на подобных болезненных переживаниях, сохраняющихся неосознанно годами с постепенной гипертрофией невротических переживаний при отсутствии адекватной коррекции. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД — диспропорционального преобладания интеллектуального развития над неадекватно формирующимся эмоциональным развитием на основе нарушений стратегий переработки информации и построения соответствующего поведения. В норме при отсутствии КЭД аффективная и интеллектуальная информация интегрируется личностью и адекватно перерабатывается, тогда как при РП один из видов поступающей информации игнорируется, а другой усиливается и становится ведущим в качестве основного способа патологической адаптации. Этот процесс становится основой формирования КЭД и отражается в диспропорции эмоционального и когнитивного развития. При избегающем типе нарушений привязанности КЭД выявляется в регрессивных, инфантильных формах поведения даже у взрослых.

ПсР в детском возрасте в таких случаях проявляются в виде частых респираторных инфекций с затяжным течением на фоне сниженного иммунитета, многочисленных аллергических реакций. В подростковом возрасте ПсР наблюдаются в виде хронических или подострых воспалительных процессов преимущественно желудочно-кишечного тракта.

2. Тип B — надежная безопасная привязанность (не относится к РП). Именно у таких детей наблюдается адекватное формирование привязанности к опекающему взрослому (матери). Такой ребенок может не сильно огорчиться после ухода матери, но сразу тянется к ней после ее возвращения, стремясь к близкому физическому контакту. В незнакомой обстановке ребенок охотно исследует новое пространство, отталкиваясь от матери как исходной точки взаимодействия с миром. Дети с надежным типом привязанности усваивают коммуникативное значение множества средств общения, используют в приспособительном поведении как интеллект, так и эмоциональное реагирование. Способность к интегрированию интеллектуальной и эмоциональной информации позволяет им сформировать адекватную внутреннюю модель реальности и образцы поведения, максимально обеспечивающие безопасность и комфорт ребенка как адекватное приспособление и являющиеся основой нормального психобиологического развития. Поэтому у таких детей не выявляются выраженные проявления КЭД.

В таких случаях развитие ПсР и ПРСД не характерно. Детские инфекции переносятся ребенком достаточно легко на фоне нормально развивающегося иммунитета.

3. Тип C — небезопасная привязанность тревожно-сопротивляющегося амбивалентного типа. В процессе диагностики видно, как дети с таким типом РП очень сильно огорчаются после ухода матери, а после ее возвращения цепляются за нее, но практически сразу же ее отталкивают. Это ненадежно-аффективный, амбивалентный, манипулятивный патологический тип привязанности. В незнакомой ситуации эти младенцы держатся близко к матери, беспокоясь по поводу ее местонахождения, и при этом практически не занимаются исследованиями пространства. Они приходят в крайнее волнение, когда мать покидает комнату, и проявляют заметную амбивалентность по отношению к ней, когда она возвращается (то приближаясь к ней, то сердито отталкивая ее). Амбивалентность взаимоотношений с матерью проявляется в двойственном отношении (привязанность — отвержение) к близкому взрослому попеременно, а иногда практически одновременно. Такой ребенок не осознает амбивалентность эмоциональных переживаний, хотя явно страдает от этого и не может объяснить своего внешне капризного поведения, что еще больше потенцирует проявления искаженных патологических РДО. Часто такой тип РП приобретает черты негативной невротической привязанности, когда ребенок постоянно, но неосознанно «цепляет» родителей, стараясь вывести их из себя и провоцируя их на наказание как суррогат прямого внимания со стороны родителей. Эрзац-внимание со стороны родителей проявляется в необходимости разрешать постоянно возникающие проблемы вследствие неадекватного поведения ребенка.

Такой тип РП формируется в результате пренебрежительно-гиперопекающего (амбивалентного по сути) типа воспитания. Амбивалентный тревожно-сопротивляющийся тип РП характерен для детей, чьи родители непоследовательны и истеричны. Они то заласкивают ребенка, то взрываются, обижают его, часто несправедливо наказывают, бьют, делая и то и другое бурно, без объективных причин, объяснений и извинений. Этим родители (преимущественно мать, так как отец часто в таких случаях либо отсутствует, либо не принимает участия в непосредственном воспитании ребенка) лишают ребенка возможности как понять родительское поведение и приспособиться к нему, так и осознать родительское отношение к себе.

Основными проявлениями поведения таких детей в детском возрасте являются капризность, непослушание, истерики в людных местах. В подростковом возрасте при наличии амбивалентного типа РП ребенок часто выявляет различные формы оппозиционно-протестного поведения. Основной паттерн и мотив его поведения — «меня никто не любит, я никому не нужен». Патогенетической основой РП становится эмоциональное «застревание» ребенка на болезненных переживаниях одиночества и брошенности в сочетании с озлоблением (часто неосознаваемым) за это на близких. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД, когда стойко закрепляется бурное неадекватное эмоциональное реагирование при отсутствии достаточного импульс-контроля и навыков использования интеллектуальной организации поведения («подумай, что будет дальше»). У них вырабатываются перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения на фоне основных механизмов психологической защиты в виде проекции и смещения. Такие дети считают, что в их проблемах виноваты другие (родители), и именно они должны изменяться и приспосабливаться к потребностям, проблемам ребенка. Для общения они избирают исключительно эмоциональный компонент: аффективные вспышки, слезливость, тревожность, страхи без реальных причин. Эмоции таких детей незрелы, поверхностны, с выраженным нарушением волевого компонента (отсутствием самодисциплины, толерантности к отсроченному вознаграждению, умения планировать и осуществлять планы в соответствии с возрастом), поскольку тип воспитания в их семье носит характер гиперопеки или соответствует типу «кумир семьи».

ПсР детского возраста в таких случаях проявляются в виде тяжелых бронхитов, легко возникающих воспалительных процессов с выраженными температурными реакциями, энуреза, нарушений питания. В подростковом возрасте для них характерны в большей степени поведенческие нарушения со склонностью к ранней наркотизации и девиантному поведению. Из ПсР наблюдаются тяжелые формы угревой сыпи, хронические плохо курируемые воспалительные процессы, соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы. У детей с РП типа С (амбивалентный, манипулятивный тип привязанности) психосоматическая патология наиболее часто возникает вследствие манипулирующего поведения — постоянных попыток привлечь к себе внимание окружающих и избежать ответственности за свои поступки. Для них характерны психосоматические проявления регрессивного поведения: склонность к ипохондризации с преувеличенно демонстративными симптомами болезненности, которые очень тяжело поддаются коррекции и часто рецидивируют при фиксации врачом внимания к успешному окончанию лечения. Они выражают беспомощность и отчаяние, постоянную всепоглощающую потребность во внимании.

4. Тип D — небезопасная привязанность дезорганизованного типа. В незнакомой ситуации после ухода матери дети либо застывают в одной позе, либо убегают от пытающейся приблизиться матери после ее появления. Такие дети научились выживать, нарушая все правила и границы человеческих отношений, отказываясь от привязанности в пользу силы: им не надо, чтобы их любили, они предпочитают, чтобы их боялись.

Дезорганизованный тип РП характерен для детей, подвергающихся систематическому жестокому обращению и насилию. Они просто не имеют опыта привязанности, так как их родители практически не демонстрируют сигналы привязанности (часто они сами пережили насилие в своем детстве). В таких семьях часто встречается крайне жесткий (жестокий) отец с ригидными перфекционистскими установками о значимости спартанского воспитания, тогда как слабая субмиссивная мать не способна защитить ребенка от агрессивного отца. Либо подобный дезорганизованный тип РП выявляется при выраженных депрессивных состояниях у матери, которая способна проявлять внимание к ребенку только в форме агрессии, большую часть времени никак не откликаясь на ребенка вследствие замершего депрессивного состояния.

В подростковом возрасте при наличии дезорганизованного типа РП часто выявляются различные формы психопатологических расстройств, доходящие до субпсихотического уровня. Основной паттерн и мотив поведения таких подростков — выразить свою боль и отомстить за нее. Патогенетической основой РП становится крайняя дезорганизованность поведения при полном отсутствии импульс-контроля и выраженных нарушениях аутоидентификации в виде негативной Я-концепции и чувства собственной малоценности. Для таких детей и подростков также характерны перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения, которые могут стать доминирующим и практически не регулируемым стилем. На фоне такого неконтролируемого волей и социальными ограничениями поведения возможна его трансформация в явно агрессивное или очевидно беспомощное. Основой подобных проявлений и преобразований является не только полное вытеснение интеллектуального потока информации и неспособность адекватного осмысления ситуаций (на фоне выраженного КЭД), но и трансформации бурного амбивалентного аффективного реагирования в крайне деструктивные формы.

Для таких детей и подростков характерны такие же виды ПсР и ПРСД, как и при типе С.

Кроме вышеперечисленных изолированных типов РП можно говорить также о симбиотическом типе привязанности как о смешанном (комбинация типов А/С). Такие дети не отпускают мать от себя ни на шаг, и в этом проявляется их психологический симбиоз. Данный тип РП формируется у высокотревожных матерей, плохо осознающих и реагирующих на сигналы и потребности ребенка и ориентирующихся исключительно на собственные «правильные» представления о воспитании с избежанием малейшей опасности для ее ребенка, «грозящей отовсюду». У детей с данным симбиотическим типом РП нарушено формирование Я-концепции и принятия себя как самостоятельной личности в силу отсутствия ощущения себя автономной частью диады «мать — дитя». С возрастом у этих детей нарастает и закрепляется стойкое высокотревожное реагирование, поскольку мать отвечает на их сигналы только при прямом зрительном контакте и выраженных аффективных реакциях ребенка (плач, боль), что потенцирует формирование его болезненности как единственного эффективного способа привлечь материнское внимание к собственным потребностям. Для таких детей характерны наиболее выраженные, тяжелые формы ПсР, ПРСД, как и при типе А. В подростковом возрасте нарастает конфликт между потребностью психологического отделения от матери, разрыва симбиотической привязанности со стороны ребенка и потребностью удержать такую симбиотическую зависимость, что приводит к усугублению и без того крайне высокой тревожности у обоих. Это и проявляется формированием психосоматических нарушений или усугублением имеющихся соматических/неврологических расстройств и ПРСД с существенной склонностью к ипохондризации и нарушению адекватного образа жизни.

Комбинация амбивалентного и депривационного типов РП (тип А/С) у детей с выраженными экстравертированными чертами может способствовать формированию промискуитетного типа привязанности. Такие дети постоянно нацелены на заслуживание любви у любого взрослого и любой ценой, часто с закреплением субмиссивного подчиняемого поведения. В незнакомой ситуации такой ребенок начинает быстро включаться в близость с любым незнакомым человеком на фоне неотлагательной потребности увидеть знаки любви со стороны взрослого. Именно такой закрепленный паттерн вынужденно уступающего поведения формирует многочисленные варианты проявлений эмоциональной зависимости в более старшем возрасте и в крайних формах приобретает черты постоянной жертвенности. Подобная психологическая искаженность поведения также сопровождается диспропорциональным преобладанием эмоционального реагирования (с выражением крайней ранимости и беззащитности) над интеллектуальным осмыслением ситуаций и при формировании длительных отношений на основе выраженного КЭД и нарушенных стратегий переработки информации и построения эмоционально зависимого поведения — крайне деструктивных паттернов, также вызывающих формирование различных психосоматических расстройств. Для таких детей и подростков в качестве ПсР характерны дерматиты, воспалительные процессы ЖКТ (прежде всего нарушения функционирования печени), частые респираторные заболевания, подострый тип течения соматических расстройств.

Дети как с изолированными, так и с сочетанными типами РП достаточно часто наблюдаются в детской психиатрии. В общесоматической практике они становятся регулярными пациентами исключительно педиатров или узкоспециализированных интернистов, которые наблюдают и лечат соматические проявления психологического дискомфорта, вызванного патологическими РДО. Маской (и наиболее тяжелым следствием) практически всех типов РП являются ПРСД, при которых под видом соматических проявлений скрываются серьезные эмоционально-когнитивные и поведенческие расстройства. К ним относятся прежде всего различные виды соматоформных расстройств: преимущественно недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), ипохондрическое расстройство (F45.2) и соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3). Особую сложность данные нарушения представляют тем, что такие пациенты в отличие от детей с выраженными поведенческими расстройствами попадают на прием к психиатру через длительный промежуток (месяцы, годы) после возникновения и манифестации как РП, так и психосоматических проявлений, а соответственно, не получают адекватной и эффективной помощи.

Поэтому врача-интерниста должны насторожить частые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхиты, острые гастриты), высокая резистентность к проводимой терапии, появление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка самостоятельно работать или играть, привлечение к себе постоянного внимания со стороны взрослых, особая болезненность в течение учебного года и хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно диагностировать наличие психосоматической природы болезненности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений. Определение лежащего в основе ПсР (ПРСД) типа РП с последующей квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощью предотвратит как частое рецидивирование болезненных проявлений или их хронификацию, так и применение зачастую малоэффективной лекарственной терапии, направленной на купирование соматических симптомов.

В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений на приеме врачу-педиатру целесообразно обращать пристальное внимание на особенности отношений в диаде «мать — дитя». Для этого во время сбора анамнеза следует прицельно интересоваться характером взаимоотношений в семье (между всеми ее членами) и реальных последствий этих отношений. Прежде всего это касается стиля воспитания, отношения к учебе, удовлетворения интересов ребенка, наличия у ребенка собственного пространства, включая свое спальное и игровое место, и т.д. Принципиально важными в диагностике ПсР и ПРСД являются следующие аспекты здоровья ребенка: частота соматических заболеваний, быстрота выздоровлений во время предыдущих заболеваний, наличие необъяснимых соматических симптомов, неадекватная реакция на проводимую терапию, влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни (с кем ребенок себя чувствует лучше, а с кем хуже), отношение матери к болезням ребенка (склонность к преувеличению тяжести состояния ребенка или отсутствие установок на скорое выздоровление), наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок крайне болезненный». Последнее утверждение связано с выявлением тенденции к ипохондризации психосоматических проявлений, в том числе трансформации реальных соматических заболеваний в сторону ощущения их крайней тяжести и опасности, и к формированию на фоне патологических РДО преимущественности интересов матери вокруг лечения и профилактики любых симптомов нездоровья у ребенка.

Признаками наличия РП, которые может увидеть врач-педиатр на приеме, можно считать сочетание нескольких из следующих факторов:

— когда на приеме мать пытается все время держать ребенка на коленях при возрасте ребенка старше 5-6 лет или когда обращение врача (или приход любого иного незнакомца) вызывает у ребенка выраженное стремление прижаться к матери, «спрятаться» в ее теле (особенно в возрасте старше 5-6 лет);

— когда ребенок старается держать мать в поле зрения (в пределах досягаемости вытянутой руки), реагирует на рассказ матери демонстрацией описываемых симптомов (начинает демонстративно кашлять, показывать неадекватную болезненность при обследовании и т.д.), негативно, протестно реагирует в ответ на предположение врача о наличии более легкого заболевания, не требующего продолжительного и интенсивного лечения;

— когда мать боится оставить ребенка старше 6-7 лет одного в кабинете или отпустить на обследование с врачом: ребенок демонстрирует рез кое повышение тревоги в ответ на предложение разлучиться с матерью (осмотр в отдельном кабинете, попросить мать выйти за пределы кабинета);

— когда мать старается держать ребенка подальше от себя, отказывая ему в адекватном физическом контакте, но при этом все время пытается установить с ним зрительный контакт, ища подтверждения своим словам (при рассказе о симптомах болезни мать больше смотрит на ребенка, чем на врача);

— когда в беседе, рассказе о состоянии здоровья ребенка выражена эмоциональная отстраненность матери, словно она говорит о постороннем человеке, не обращая внимания на реакции ребенка.

Выявление данных факторов в сочетании с анамнестическими данными позволяет заподозрить наличие РП и психосоматическую природу различных соматических симптомов (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной и дыхательной систем) или заболевания в целом, по поводу которого обратились родители ребенка. Для уточнения или опровержения данного предположения целесообразно направить ребенка на консультацию к психиатру, помощь которого в лечении (особенно ПРСД) может стать единственным эффективным методом вмешательства.

Все это подтверждает значимость для практической педиатрии знаний о специфике формирования РП как патологической основы ПсР и ПРСД. Нарушения РДО искажают формирование адекватных адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, являются облигатным признаком возникновения психосоматических расстройств детского возраста. Возникающие на фоне искаженных РДО нарушения привязанности приводят к формированию негативной модели себя и окружающей реальности, а также формируют деструктивные стратегии преодолевающего поведения и тестирования реальности, что в дальнейшем практически всегда приводит к формированию хронических форм психических и поведенческих нарушений, в частности невротических и личностных расстройств, различных форм зависимого поведения. Особую роль в патогенезе ПРСД играют нарушения интегративной способности ребенка к восприятию интеллектуальной или эмоциональной информации с последующим формированием КЭД как патологического типа предпочтения того или иного вида информации (преимущественно интеллектуальной при игнорировании, вытеснении эмоциональной или наоборот). Это приводит к хронификации высокого уровня тревожности и депрессивных паттернов реагирования, что впоследствии трансформируется в манифестные психопатологические проявления, являющиеся ключевыми пусковыми моментами в формировании любых видов психосоматических расстройств или других нарушений поведения.

Таким образом, своевременная диагностика ПРСД и ПсР в общесоматической практике позволит вовремя начать адкватную терапию данных нарушений, избежать их трансформации в хронические, практически неизлечимые психические расстройства взрослого возраста, а также существенно повысить качество жизни наших пациентов и уровень психического и психологического здоровья общества в целом.

Список литературы

1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков. — М., 1997. — 198 с.

2. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 2000. — 512 с.

3. Губачев Ю.М., Стамбровский Е.М. Клинико-физиологиче-ские основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981. — 216 с.

4. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: Медпресс-информ, 2002. — 608 с.

5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медици-на. — М., 1999. — 376 с.

6. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.

7. Пезешкян Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. — М., 1996. — 464 с.

8. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина. — С. 466-490.

9. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — К.: Факт, 1999. — 272 с.

10. Боулби Дж. Привязанность: Пер. с англ. — М.: Гардарики, 2003. — 477 с.

11. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. — М.: Академический проект, 2004. — 232 с.

12. Ainsworth M.D.S., Blehar M., Warers E., Wall E. Patterns of Attachment. A psychological study of the strange situation. Hillsdale. — N.-Y.: Erlbaum Associates, 1987.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ О.Г. РОДЦЕВИЧ, А.Ф. ГУЛЯКЕВИЧ, О.М. РАДЮК Тревога и депрессия в детско-подростковой соматической практике (алгоритмы диагностики и лечения) Минск БелМАПО 2006 1 УДК ББК Рекомендовано в качестве учебно- методического пособия УМС государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (протокол № от 2006г.) Родцевич О.Г., Гулякевич А.Ф., Радюк О.М. Тревога и депрессия в детско- подростковой соматической практике(алгоритмы диагностики и лечения): Учебно- методическое пособие. – Мн.: БелМАПО, 2006. –с. Рецензенты: В учебно-методическом пособии изложены основные диагностические критерии, дифференциальная диагностика, психо- и фармакотерапия тревоги и депрессии, а также коррекционные методики. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров, психотерапевтов, неврологов и психиатров. УДК ББК 2 Психосоматические расстройства у детей и подростков, являются важной проблемой практического здравоохранения. Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психосоматических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев и утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического). Это препятствует адекватному лечению и в значительной мере ухудшает прогноз. До недавнего времени проблема психосоматических расстройств в детской практике не обсуждалась и не анализировались, хотя эта группа нарушений представляет собой значительную часть соматической патологии у детей. Основная масса больных с подобными расстройствами первично обращаются, к врачу-интернисту, а затем наблюдаются в поликлиниках и стационарах общего профиля. Часто они сообщают врачу только о тех симптомах, которые имеют существенное значение лишь, по их мнению, а психопатологическую симптоматику стараются скрыть. Последняя может расцениваться интернистами как психологически подобная реакция личности на соматическую патологию и в связи с этим игнорироваться как в диагностическом, так и в лечебном плане. Поэтому проблема диагностики и лечения психосоматических нарушений в детско-подростковом возрасте является своевременной, актуальной и малоизученной. Термин "психосоматика" включает в себя 2 понятия: с одной стороны, сюда относится группа расстройств, в клинической картине и динамике которых важное место занимают как телесно-органные дисфункции, так и психопатологические проявления. С другой стороны, под "психосоматикой" понимается не столько группа болезненных состояний, сколько определенный методологический подход или образ научного мышления в медицине. Основу указанного подхода составляет исследование характера взаимосвязи меду психическими и соматическими сдвигами. В современном понимании психосоматическая медицина рассматри- 3 вается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Такой принцип, опирающийся на единство телесного и душевного, является основой медицины. Он обеспечивает правильный подход к больному, что необходимо не только в одной медицинской специальности, но и во всех сферах доклинического и клинического обследования и лечения. Психосоматические расстройства - это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными, нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах. Факторы риска возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков: 1.Генетические 1.Наследственная отягощенность психическими заболеваниями;  психотического характера;  непсихотического характера. 2.Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами 3.Личностные особенности родителей. 4.Личностные особенности больных. 2.Церебрально-органические 1.Патология беременности и родов. 2.Нарушение вскармливания. 3.Нарушения психомоторного развития 4.Травмы, операции, интоксикации. 5.Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС. 6. Вредные привычки (патологически привычные действия - ППД - сосание пальца, грызение ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.). 3.Микросоциальные 1.Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье. 4 2.Нарушение системы мать-дитя. 3.Дефекты воспитания. 4.Посещение детских учреждений. 5.Наличие сестер и братьев. 6.Неполная семья. 7.Курение и алкоголизм у родителей. 8.Потеря (болезнь) родителей или близких родственников. 9.Изменение стереотипа общения. 10.Психоэмоциональные перегрузки. Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются:  срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или крута общения);  неправильное построение режима для ребенка;  неправильные воспитательные приемы;  отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;  создание односторонней аффективной привязанности;  отсутствие единого подхода к ребенку. К школьным стрессовым ситуациям можно отнести: отсутствие дружеских отношений или неприятие детским коллективом; неспособность ребенка соответствовать настроениям, желаниям и деятельности; сверстников; смена школьного коллектива; негативное отношение учителя; пребывание в закрытых детских учреждениях (интернатах, детских домах, больницах, санаториях и т.д.); неспособность справиться с учебной нагрузкой. Классификация психосоматических расстройств у детей и подростков. Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10), обосновывает употребление термина "расстройство" тем, что употребление 5 терминов "болезнь" или "заболевание" вызывают при их использовании большие сложности. "Расстройство" не является точным термином, но здесь под ним подразумевается определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдания и препятствуют личностному функционированию. Понятие психосоматического расстройства включает в себя синдромальный и патогенетический смысл, т.е. это состояния, которые проявляются сочетанием психических и соматических нарушений, связанных между собой причинноследственными связями. Отсутствие в данной классификации термина "психосоматические" (в МКБ-10 названные как соматоформные-категория F45) объясняется различиями его значения при разных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновений, течении и исходе. Расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, в детском возрасте могут быть обнаружены также в следующих диагностических рубриках МКБ-10: F 30-F 39 .Аффективныерасстройства настроения. F 40-F 48. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. F 93-F 94. Эмоциональные и расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского и подросткового возраста. F 50 Расстройство приема пищи. F 52 Сексуальная дисфункция. F 54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами ILIU заболеваниями, классифицированными в других разделах. В детской практике психосоматические расстройства преимущественно классифицируются в разделе F 45.-соматоформные расстройства. Главным признаком соматоформных расстройств (F 45) являются повторяющиеся возникновения физических симптомов, заставляющих предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается 6 объективными данными медицинского обследования, что заставляет больных постоянно требовать новых медицинских обследований. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача. При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Для диагностики этих расстройся в МКБ-10 выделены следующие диагностические критерии: F 45.0 - соматизированное расстройство F 45.1 - недифференцированное соматоформное расстройство F 45.2 - ипохондрическое расстройство F 45.3 - соматоформная вегетативная дисфункция F 45.4 - хроническое соматоформное болевое расстройство F 45.8- другие соматоформныерасстройства F 45. 9- соматоформное расстройство, неутонченное. У детей и подростков клинически соматоформные расстройства чаще диагностируются как соматоформная вегетативная дисфункция (F 45.3), имеющая следующие диагностические критерии: F 45.30 - сердце и сердечно-сосудистая система. (Включаются: невроз сердца, синдром Да Каста, нейрациркуляторная дистония). F 45.31 - верхний отдел желудочно-кишечного тракта. (Включаются: невроз желудка, психогенная аэрофагия, икота, диспепсия, пи- 7 лороспазм). F 45.32 - нижний отдел желудочно-кишечного тракта. (Включаются: психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника, синдром газовой диареи). F 45.33 - дыхательная система. (Включаются: психогенные формы кашля и одышки). F 45.34 - мочеполовая система. (Включаются: психогенное повышение частоты мочеиспускания, психогенная дизурия). F 45.38 - другие органы и системы. Жалобы, предъявляемые больными, касаются тех органов или систем, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы. Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:  симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство; 8  дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе, озабоченность и огорчение по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;  отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы. Гораздо реже психосоматические расстройства у детей и подростков могут выступать под шифром F 45.8-другие соматоформные расстройства. При этих расстройствах жалобы больных не опосредуются вегетативной нервной системой и ограничиваются отдельными системами либо частями тела (что отличает их от соматизированного и недифференцированного соматфоного расстройства). Повреждения тканей при этом не имеется. Сюда же следует отнести любые другие расстройства ощущений, возникающих вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями:  "Истерический ком" (ощущение кома в горле, вызывающее дисфагию), а также другие формы дисфагии.  Психогенная кривошея и другие расстройства, сопровождающиеся спазмоидными движениями (исключая синдром Туретта).  Психогенный зуд (исключая специфические кожные расстройства, такие какалопецию, дерматиты, экзему или уртикарию психогенного генеза (F 54)).  Психогенную дисменорею.  Скрежетание зубами. Классификация психосоматических расстройств у детей строилась на разных принципах: патогенетическом, анатомо-физиологическом (локализованном), возрастном, синдромальном и т.д. Большинство врачей группируют психосоматические расстройства по возрастному признаку. В младенческом возрасте к этим расстройствам относятся колики третьего месяца, метеоризм, аэрофагию, срыгивания, жвачку (мерицизм), ано- 9 рексию грудного возраста, извращение аппетита (симптом Пика), недостаточную прибавку массы тела, тучность, остановку развития, функциональный мегаколон, приступы нарушения дыхания, спастический плач, нарушения сна, запор (кон-стипация), энкопрез, внезапную смерть младенца. В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, "раздраженный кишечник", боли в животе, циклические рвоты, отказ от жевания, анорексия и булемия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др. У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, "ростовые боли", рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетосо-судистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булемию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энкопрез, энурез, расстройства менструального цикла и др. Однако, в последние годы, в детскую клиническую практику все шире внедряется классификация психосоматических расстройств, разработанная Ю.Ф. Антроповым с соавт. (1999, 2002) и базирующаяся как на анатомофизиологическом (локализационном), так и на патогенетическом принципах. В ней учитывается не только степень выраженности соматических нарушений, но и основной патогенетический фактор - депрессивные расстройства. Положенный в основу типологии психосоматических расстройств у детей анатомо-физиологический принцип требует, наряду с локализацией, установления качественных и количественных особенностей психосоматических проявлений, их распространенности по органам и системам. А выделение аффективной патологии в качестве основного патогенетического звена с учетом степени клинической выраженности, генеза и качественных особенностей депрессивных нарушений позволяет проводить патогенетически обоснованную и высокоэффективную терапию. > По локализации - психосоматические нарушения пищеварительной, кожной, двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, на рушения терморегуляции, речи и выделительных функций и алтические 10 проявления психосоматического характера с относительно кратковременной фиксацией в каком-либо органе или системе. > По качественным и количественным особенностям патологических проявлений - психосоматические реакции, состояния и психосоматические заболевания. > По распространенности - условно моносистемные и полисистемные психосоматические (функциональные) расстройства, т.к. при этом поражается не только соматическая, но и психическая сфера. > По степени клинической выраженности депрессивных проявлений субдепрессия, скрытая депрессия, средневыраженная депрессия (дистимия, дисфория) и выраженная депрессия. > По генезу депрессивных нарушений - эндогенная, психогенная и резидуально-органическая депрессия. > По качестенным особенностям (синдромалъной структуре), лежащим в основе психосоматических и сопутствующих им аффективных (депрессивных) расстройств, - астеническая, тоскливая, тревожная и смешанная (астенотревожная и тревожно-тоскливая) депрессии. На основе анатомо-физиологического (локализационного) принципа у детей и подростков следует выделять психосоматические расстройства: пищеварительиой системы: -нарушение аппетита (снижение или повышение), -аэрофагия, -тошнота, -рвота, -боли в животе (абдоминалалгии), -метеоризм, -нарушения стула (запоры, понос), кожных покровов: -аллергические проявления в виде высыпаний, -кожный зуд, -угревая сыпь, -выпадение волос, 11 двигательной системы: -тики, -гиперкинезы, -кривошея, -торзионная дистония, -псевдопарезы, нарушения походки, -астазия-абазия, -псевдоэпилептнческие проявления, эндокринной системы: -нарушение менструального цикла, -углеводного обмена, -изменение массы тела, респираторной: -одышка, -навязчивый кашель, -затруднение вдоха, выделительной: -энурез, -энкопрез, -обменная нефропатия, сердечно-сосудистой: -нарушение ритма сердца (тахикардия, брадиаритмия), -боли в сердце (кардиалгии), -повышение или понижение артериального давления, нарушения терморегуляции: -субфебрилитет, -гипертермия, -гипотермия, нарушения речи: -запинки, -заикание, -более детская речь, -трудности в разговоре, 12 алгичеекие нарушения: -головные боли (цефалгии), -боли в мышцах (миалгии), -суставах (артралгии), -мочевом пузыре и других органах. Критерии диагностики психосоматических расстройств у детей и подростков. Основные: 1.Наличие функциональных нарушений, сопровождающихся, а нередко только проявляющихся болями, не связанных с органическими изменениями со стороны органов и систем, подтвержденных параклинически и ориентированными па определенную висцеральную систему. 2.Связь функциональных нарушений и/или боли с эмоциональными (аффективными) факторами. 3.Функциональные нарушения и болевые проявления чаще всего не относятся к специфическим признакам психических заболеваний, а сопутствуют не резко выраженным аффектиным (депрессивным) нарушениям, которые не замечаются больными и врачами или же им придается второстепенное значение. 4.Спонтанность возникновения и редукция психосоматических расстройств объяснимы действием психоэмоциональных факторов. 5.Выраженная эффективность терапии психотропными препаратами. Дополнительные: 1.Невозможность уложить соматическое проявление в симптоматологию какого-либо соматического заболевания. 2.Полисистемность поражения (наличие функциональных нарушений или болевых проявлений в нескольких органах и системах). 3.Диссоциация между степенью выраженности функциональных нарушений (или болевых проявлений) и поведением больного-"марафон" по специалистам в поисках своего врача в результате неудовлетворенности результатами предшествующего обследования и лечения. 4.Связь отрицательных эмоций с личностными особенностями больных, 13 колебание состояния под влиянием различных факторов (психогенных, психофизических, интоксикации, метео- и т.д.). 5.Доминирование долгосрочной памяти (нарушение временного восприятия и фиксация на прошлых переживаниях). 6.Отчетливые постоянные психологические характеристики пациентов. 7.Внешне гладкие и формальные социальные контакты. Для установления диагноза психосоматического расстройства достаточно в некоторых случаях 2-3 основных и 3-4 дополнительных критериев. Клинические проявления психосоматических расстройств у детей и подростков. Отдельные признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности у детей обнаруживаются задолго до появления явных психосоматических расстройств. Причем, в более младшем возрасте оно проявляется различной степенью выраженности и стойкости дистимических явлений, суетливостью, неусидчивостью и двигательным беспокойством. Старшими детьми эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт. Проявления эмоционального напряжения у детей условно можно разделить на 3 группы: 1.Преневротические: -нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения) -тики (двигательные и вокальные) -патологически привычные действия (ППД) - онихофагия, сосание пальцев, як-тация, доподростковая мастурбация, трихотилломания и др.) -навязчивости -непослушание -враждебное отношение к окружающим - безучастность -трудности в разговорной речи -страх 14 -беспричинный плач и др. 2.Вегетодистонические: -потливость -головные боли -сердцебиение -головокружение -одышка -обмороки -повторные боли в различных частях тела -гипертермия кожи при волнении (кожная чувствительность) -отрыжки воздухом -тремор -алгические ощущения и дисфункции различных органов и систем 3. Соматические: -повышенная жажда -нарушение аппетита (повышение или понижение) -рвота после еды -непереносимость отдельных видов пищи -ожирение -субфебрилитет неясного происхождения -гиперпирексия -эпизодический кожный зуд -неоднократно появляющиеся кожные высыпания и др. Практически у всех детей с психосоматическими (психовегетативными) нарушениями выявляются депрессивные расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии). Наиболее часто встречаются слабовыраженные (субдепрессивные, скрытые) депрессивные состояния (легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия (МКБ-10)). Характерно: -периодическое незначительное снижение настроения в течение дня, чаще к вечеру, редко по утрам с нежеланием что-либо делать; 15 -чувство безразличия или раздражения в отношении окружающих; -нарушения поведения (замкнутость в себе, отсутствие улыбки, малая активность в играх, уединение) и его перемены; -тревога за свою жизнь и жизнь родителей в контексте "а как я буду жить без них". Умеренно выраженная депрессия (умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия по МКБ-10) встречается у детей и подростков относительно редко. Протекает с явлениями:  дистимии (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность);  дисфории (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность);  тревогой и невыраженной тоской, которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле;  двигательной и идеаторпой заторможенностью. Выраженная депрессия у детей и подростков с психосоматическими расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная реакция на ситуацию. Характеризуется: -значительным снижением двигательной активности; -покорно-страдальческим видом (особенно когда речь идет о своих переживаниях); -амимичным и даже маскообразным выражением лица во время общения с детьми. -отсутствием жестикуляции; -изменением осанки (иногда согбенной, старческой позой); -ухудшением памяти, затруднением переключаемости внимания и осмысления происходящего. 16 Как правило, при усилении депрессивных расстройств уменьшается выраженность соматовегетативных нарушений, т.е. имеет место обратно пропорциональная зависимость. По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических расстройств у детей и подростков выделяют следующие типологические варианты депрессии: ■ тревожный, встречающийся наиболее часто и протекающей с пониженным настроением, беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения, чаще по вечерам, непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной активностью, ускоренной речью. Гримасы недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменяются на лице в течение короткого времени. При расспросах выявляются опасение за жизнь близких, тревога за свою жизнь, страх смерти. Затруднено засыпание, сон поверхностный, тревожный, с подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением. ■ астенический, при котором, обращает на себя внимание внешний вид больных: унылое, грустное, иногда- недовольное выражение лица, двигательная активность снижена, вялость в начале дня. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Дети и подростки предъявляют жалобы на общее недомогание, физическую и психическую утомляемость, скуку, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Они не переносят психического напряжения, шума, жалуются на затруднение в усвоении школьного материала. Малоактивны, раздражительны, конфликтны, из-за чего ограничено речевое общение со сверстниками. Засыпают рано, сон глубокий, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени. ■ тоскливый, клинические проявления которого, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых. Больные малоактивны, несколько заторможены. Лицо амимично, поза нередко сгорбленная. Говорят тихим, затухающим голосом, с жалобнопросительными интонациями. Жалуются на скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Им - "всегда плохо", однако к вечеру двигательная активность несколько возрастает 17 и мимика становится живее. Периодически испытывают нарушения сна в виде бессонницы, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть. ■ смешанный (астенотревожный и тревожно-тоскливый): ■ астенотревожный вариант депрессии включает вместе с невыраженных аффектом тоски, в основном, астенические и тревожные проявления, редко истерические. ■ тревожно-тоскливый вариант депрессии наряду с тревожным аффектом включает более заметный тоскливый, а также рудиментарные истерические синестопатические и ипохондрические расстройства. Этапность развития психовегетативных нарушений. 1-ый этап (квалифицируется как психосоматические реакции) и характеризуется: -эпизодичностью; -незначительной степенью выраженности вегетососудистых проявлений; -их кратковременностью (от нескольких минут до нескольких часов с критическим возникновением и возвращением к норме); -вовлечением в процесс одного органа или системы, без признаков их органического поражения; -отсутствием изменений со стороны пораженных органов или систем при параклинических исследованиях; -возможностью спонтанной и тем более полной терапевтической редукцией аффективных и соматических расстройств. 2-й этап (локализованное психосоматическое состояние) -характеризуется большей, по сравнению с реакциями, частотой и выраженностью вегетососудистых проявлений -продолжительным временем существования (дни и даже месяцы) -вовлечением в процесс одной или нескольких (две-три) систем -наличием некоторой параклинической объективизации вегетососудистых нарушений не соответстующей степени выраженности клинических проявлений -частичным нарушением функций "пораженных" органов и даже 18 незначительными органическими изменениями в них -возможностью лишь терапевтической редукции аффективных и соматических расстройств 3 этап (психосоматическое заболевание), которому присущи: -выраженные и стойкие вегетативно-висцеральные проявления со стороны пораженного органа или системы -подтвержденная параклиническими исследованиями их органическая измененность -продолжительность течения (годы) - частые (сезонные) обострения или декомпенсации - терапевтически достигнутые состояния компенсации или улучшения Психосоматические реакции чаще встречаются в младшем возрастном периоде- до 10 лет; психосоматические состояния - в школьном и подростковом возрастах, начиная с 7 лет;а психосоматические заболевания после 10-летнего возраста (в среднем и старшем подростковых периодах). Принципы психосоматической терапии у детей и подростков. Клинико-пснхологические (общие): 1.индивидуализации - терапия определенной болезни у определенного больного. 2.опосредованности - действие любого из средств лечения не свободно от аффектов опосредования, прежде всего психического. Лечение должно быть опосредовано установками ребенка, страхом перед лечением, установками родителей, врача, внешними характеристиками медикаментов и способами их введения. 3.отношений - любое лечение - это не воздействие врача на болезнь или больного, а процесс отношений врача и больного, причем мотивация отношений слишком часто неосознаваема. 4.среды - среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существенным элементом. 5.гуманизма - терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства и методы игнорируют интересы личности и ее развития. Клинико-динамические: 19 1.системность (комплексность) терапии с обязательным участием врачей различного профиля (педиатра, психиатра, психотерапевта, детского невропатолога и но необходимости - других узких специалистов). 2.приоритетность лечения психиатром и психотерапевтом на различных этапах развития психосоматических расстройств, за исключением остро возникающих ургентных состояний, где эти специалисты наряду с педиатрами или реаниматологами должны проводить дополнительную терапию. 3.преемственность (этапностъ) терапевтических мероприятий, производимых специалистами различного профиля, исключающая неадекватное изменениетерапии и тем более резкую отмену психотропных препаратов. Клинико-патогенетические: 1. обязательное использование антидепрессантов; 2. дифференциация антидепрессивной терапии на основе типологии, степени выраженности и генеза депрессивных нарушений; 3. проведение седативной терапии с учетом аффекта тревоги и локализации соматических расстройств; 4.использование психофармакотерапии, дегидратационных, рассасывающихсредств, вазопротекторов и корректоров поведения при церебральноорганической недостаточности и патологических чертах характера. В лечении психосоматических расстройств у детей и подростков должна использоваться комплексная (патогенетическая и симптоматическая) терапия. В связи с тем, что депрессия лежит в основе вегетососудистых расстройств, т.е. является основным фактором патогенеза и облигатным симптомо-комплексом психосоматических нарушений, ведущее место в лечении должны занимать антидепрессивные и/или другие лекарственные средства, обладающие антидепрессивной направленностью действия. Следует помнить, что при лечении депрессивных нарушений при психосоматических расстройствах у детей и подростков необходимо учитывать качественные особенности клинической картины депрессии, т.е. этиологические варианты (астеническая, тревожная, тоскливая и смешанная - асгенотревожная и тревожно-тоскливая), а также качественные и 20 количественные особенности патологических проявлений. При всех видах депрессии на начальном этапе для получения выраженного терапевтического эффекта нередко достаточно назначения препаратов растительного происхождения, обладающих антидепрессивным характером действия, реже - синтезированных антидепрессантов. Наряду с фитосредствами с антидепрессивным характером действия следует назначать препараты с седативным и тонизирующим действием (таблица № 1). Таблица № 1 Возраст до 6 мес. 6 мес.-1 год от 1до 2 лет. от 2 до Злет отЗдо 4лет от 4 до 6 лет от 6 до 8 лет от 8 до 10 лет от 10 до 14 лет от 14 до 18 лет Часть взрослой дозы 1/10 1/8 1/7 1/6 1/5 1/4 1/3 1/2 3/4 1/2-1 Если дозы синтетических психотропных препаратов у детей и подростков определены, то дозировки большинства лекарственных средств растительного происхождения пока не установлены. Поэтому, для расчета их доз целесообразно пользоваться таблицей, предложенной Б.Н. Гажевым с соавторами (1995), в которой для каждой возрастной группы рекомендованы усредненные дозировки. Этой таблицей следует пользоваться при применении фитотерапии по рекомендации любых литературных источников, если не указаны возрастные дозы. В качестве фитопрепаратов с антидепрессивным действием могут использоваться: вьюнок полевой (повилика), герань розовая, душица, ель, жасмин лекарственный, кориандр посевной, маралий корень, огуречная трава, шафран посевной и другие. К лекарственным растениям со стимулирующим и тонизирующим действием можно отнести: аир болотный, алое, базилик, гвоздичное дерево, грейпфрут, кизил, клевер (белый), можжевельник, мордовник, мускатный орех, овес посевной, одуванчик, 21 розмарин, сандал, чайное дерево, фенхель и другие. Успокаивающее и седативное действие на ЦНС оказывают: горицвет (адонис) весенний, анис, апельсин, астра, багульник, береза белая, боярышник, чай луговой, вереск, гвоздика, герань луговая, перец водяной, дыня, мокрица, ноготки (календула), калина, иван-чай, кувшинка белая, кукуруза, зайцегуб (лагохилюс) опьяняющий, ладан, ландыш майский, салат посевной, лимон, морковь огородная, мята перечная, полевая, пион, полынь и другие. С целью дегидратации целесообразно использовать такие фитопрепаты как: боярышник, вьюнок полевой, герань розовую (пеларгонию), душицу обыкновенную, огуречную траву, шафран посевной, овес, чабрец, терн, укроп, шиповник и другие. Если фитотерапия оказалась недостаточно эффективной, после 2-х недельного лечения (можно после недельного перерыва в лечении), следует переходить к антидепрессивным препаратам (2-ой этап) (таблица № 3) в сочетании с транквилизаторами (при выраженном тревожном компоненте депрессии) (таблица № 4) и ноотропами. Дополнительное введение нейролептиков (таблица,№ 5) необходимо только в случаях выраженных патологических особенностей личности и эндогенного происхождения депрессивных расстройств и связанных с ними соматических нарушений. Общие принципы назначения антидепрессивных препаратов при психосоматических расстройствах у детей: -адекватность назначаемого антидеирессанта типологическому варианту депрессии; -учет характера и особенностей психотропного действия применяемого антидепрессанта; -использование антидепрессантов и их дозировок следует проводить с учетом степени выраженности депрессии; -наращивание доз и отмена лечения антиденрессивными препаратами должны быть обусловлены характером депрессивных проявлений; -выход на адекватную состоянию дозу антидепрессанта следует осуществлять постепенно в течение 10-15 дней, если речь идет об антидеирессантах с выраженным седативным эффектом; в течение 7 дней - со слабым седативным эффектом и быстро (в течение 2-3 дней) при исполь- 22 зовании препаратов комбинированного (сбалансированного) действия пиразидол, паксил. анафранил и другие; -оптимальная доза должна достигаться ко дню начала антидепрессивного действия препарата; -в конце лечения постепенно снижать дозу; -необходимость комбинирования антидепрессантов с другими психотропными препаратами должна определяться генезом депрессивных расстройств -широкое использование антидепрессантов растительного происхождения, которые в связи с малой дозировкой активных веществ наиболее адекватны в лечении психосоматических расстройств у детей. Таблица №2 Схема лечения психосоматических расстройств у детей и подростков 23 Этапы. Длительность лечения Варианты депрессии Астенический, тоскливый Тревожный 1 этап (началь- Фитопрепараты ный) С антидеирессивным и стиму- С антидепрессивным и седалительность тивным (противотревожным) назначения от лирующим действием действием 10-14 дней до 21. Фитоседатики: 3 месяцев с ненастойка валерьяны, пудельными пере- 1. Фитоадаптагены: рывами между экстракт элеутрококка, левзеи, стырника, пассифлоды, норо лионы, настойка лимонни- во-пассит, отвары или ними ка, заманихи, женьшеня, масло настои корневиш синюхи лаветивера и др. зурной, настои успокаивающих сборов Назначаются: в возрастных Назначаются: в возрастных дозах (капля на год жизни), 2 дозах. 3 раза в лень - утром, раза в день -утром и в обед, за днем и вечером, за 30 минут 30 минут до еды. до еды. 2. Фитоседатики Назнача- 2. Фитоадаптагены: ются: в половинных возраст- Назначаются: в половинных дозах, 3 раза в день - ных возрастных дозах,2 раза утром, днем и вечером, за 30 в день, за 30 минут до еды. минут до еды. 3. Фитобиостимуляторы 3. Фитобиостимуляторы зверобой, чистотел, дягиль, девясил, лаванда-в настоях или отварах, настойка аралии (после 14 лет) t сапарал 0,05 в табл. (по 1 табл. 2 р. в день утром и в обед, гслариум, деприм-300 в табл. 2 этап Антидепрессанты (таблица № 3) 24 В случае недо- Со слабым седативным дсй- С седатнвным характеромстаточной эф- ствием или стимулирующим действия фективности без холинолитического. фитотерапии после 2-х недельного лечения (можно после недельного перерыва в лечении) Транквилизаторы (таблица № 4) В основном дневного действия Тазепам, нозенам, элениум, -мебикар, мезапам, седуксен реланиум (реланиум) и др. Ноотропы С выраженным активирующим С седативным эффектом: действием: ноотропил (гшра- панто-гам, глииин и др. цетам), пиридитол, сер-миои и др. Нейролептики (по показаниям) 3 этап 1.Психотерапия (ее начало возможно уже на 1-м или на 2ом этапах. 2.ФТЛ. злектросонтерапия 5-10 Гц (постоянный ток с прямоугольными импульсами, при частоте импульсного тока 510 Гц, с увеличением в процессе лечения до 15-20 Гц. Продолжительность воздействия-20-40 минут, через день, 8-10 сеансов. Электофорез (вводится по глазо-затылочной методике с положительного полюса, при плотности тока 0,03 мА/см2), в течение 15-20 минут, ежеднсвно,12-15 сеансов. 3. Водолечебные процедуры 4. Массаж 25 Таблица №З Возрастные дозы антидепрессантов, применяемых у детей и подростков с психосоматическими расстройствами № Название препа- Механизм рата действия Интервал возрастных суточных доз (в мг) (средне-максимальные) 3-6 лет 7-14 лет 15-18 лет 1. Амитриптилин ТАД* (триптизол, амизол, саронтен, саротекс, эливел) 6,25-12,5 12,5-75,0 25,0-125,0 2. Имипрамин (ме- ТАД липрамин, имизин, тофранил) - 12,5-50,0 25,0-125,0 3. Кломипрамин (анафранил, кломинал) ТАД* - 12,5-75,0 25,0-125,0 4. Доксепин (синскван) ТАД 6,25-12,5 12,5-50,0 25,0-125,0 26 5. Миансерин ТАД* (мнансав, леривон) - - 10,0-90,0 6. Дезипрамин (пе- ТАД тилил, пертофран) - - 25,0-125,0 7. Тримипрамин (герфонал) - - 25,0-125,0 8. Тианентин (ко- ТАД аксил, стаолон) - - 12,5-37,5 9. Пипофезин (аза- ТАД фен) 6,25-12,5 12,5-50,0 25,0-125,0 (нар- ИМАО - - 7,5-30 11. Ниаламил (нуре- ИМАО дал) - - 12,5-50 12. Моклобемид (аурорикс) ИМАО - - 12,5-75 13. Пароксетин (паксил) СИРС - - 10,0-40,0 (зо- СИРС - - 25,0-100,0 15. Флуоксетин СИРС (прозак, портал, продел) - - 20,0-40,0 16. Флувоксамип (феварин) СИРС - - 25,0-100,0 17. Циталоирам (ципрамил) СИРС - - 20,0-40,0 12,5-25,5 12,5-50,0 10. Фенелзин дин) 14. Сертралин лофт) ТАД* 18. Мапротилин тетрацикл. {ладисак, лудиомнн) отмечены антидепрессанты с седатиеным характером действия. 27 Таблица № 4 Транквилизаторы, наиболее часто применяемые в терапии психосоматических расстройств у детей и подростков Интервал возрастных суточных доз (в мг) (средне-максимальные) № Название препарата 3-6 лет 7-14 лет 15-18 лет 1. Алыфазолам (ксанакс, касса- дан, альзолам) - 0,1251,5 2 Диазепам (сибазон, реланиум, 1,0-5,0 седуксен, валиум,адаурин) 2,5-10,0 5,0-20,0 3. Гидроксизин (агаракс) 25,0-100,0 50,0100,0 4. Ксанакс-рстард золам-ретард) - 0,1251,0 5. Медазепам зепам) 5,0-20,0 20,040,0 6. Нитразепам (радедорм) 1,25-2,5 2,5-5,0 2,5-7,5 7. Тофизопам (грандакенн) - 25,0-50,0 50,0100,0 8. Феназепам 0,125-0,25 0,25-1,0 1,0-3,0 9. Хлордиазепоксид либриум) 10,0-20,0 10,050,0 25,0-50,0 (альпра- - (рудотель, ме- - (элениум, 5,0-10,0 28 Таблица № 5. Нейролептические средства, применяемые в лечении психосоматических расстройств у детей и подростков Интервал возрастных суточных доз (в мг) № Название препарата (средне-максимальные) 3-6 лет 7-14 лет 15-18 лет 1. Алимемазин (терален) 2. Галопсридол (сенорм) 0,5-5,0 0,1-0,3 5,0-15,0 0,75-4,5 10,0-20,0 1,5-9,0 3. Сульпирид (эглонил) 4. Сонапакс (меллярил) 5. Неулептил (перициазип) 25,0-50,0 5,0-30,0 1,0-3,0 50,0-100,0 10,0-75,0 2,0-20,0 50,0-200,0 25,0425,0 5,0-40,0 Следует знать, что иногда при назначении антидепрессантов у некоторых больных спустя 5-7 дней от начала лечения отмечается усиление соматических нарушений. Это расценивается многими врачами как ухудшающие прогноз побочные явления, а по существу являются показателем терапевтической эффективности препарата, т.к. существует принцип обратного соотношения выраженности аффективной и соматической патологии. В данном случае идти на отмену препарата не рекомендуется, так как может произойти возврат к прежнему состоянию. Необходимо принять тактику либо выжидания, либо увеличение дозы антидепрессанта, но не его отмену. При усилении тревожной и вегетативной симптоматики с началом применения антидепрессантов к схеме лечения добавляются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, ксанакс и др.). 29 Общие принципы использования транквилизаторов у детей: > лечение начинается с малых доз, осторожно и медленно повышая дозу каждые 3-4 дня до достижения суточной терапевтической дозировки; > при окончании терапии дозы должны постепенно снижаться; > родители ребенка (подростка) либо он сам должны быть заранее предупреждены о возможности побочных эффектов (мышечная релаксация, вялость, трудность концентрации внимания) особенно в первые дни приема; > чтобы избежать формирования зависимости, рецепт лучше выписывать на небольшое количество препарата; > ребенка следует осматривать 1 -2 раза в неделю; > недопустимо монотонное назначение препарата в неизменной высокой дозе на срок, более 3-х недель; > если необходим длительный курс лечения (2-3 месяца и более) в высоких дозах, то препараты и их дозы должны меняться или применяться с перерывами. Ноотропы с учетом типологического варианта дополнительно назначаются практически всем больным с психосоматическими расстройствами. При астеническом и тоскливом вариантах депрессии, применяются ноотропы с выраженным активизирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-1600 мг; пиридитол до 100-400 мг; сермион до 10-40 мг в сутки; при тревожной направленности депрессивных проявлений - пантогам по 50-100 мг, глицин по 100-300 мг, фенибут по 250-750 мг в сутки. В случаях выявления у больных резидуально-органических поражений головного мозга необходимо проведение дегидратационной терапии. У детей младшего возраста jryniue применять препараты растительного происхождения, обладающие мочегонным эффектом. В более старшем возрасте можно назначать фуросемид, диакарб-1/2-1 таблетки утром по схеме - с панангином (1/ 2 таблетки 3 раза в день), триамнур, верошпирон-1 таб- 30 летка в день. При выраженных органических изменениях головного мозга должна проводиться рассасывающая терапия - экстракт алое, лидаза, стекловидное тело. Также осязательно назначение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, трентал, сермион, пикамилон). Психотерапия психосоматических расстройств у детей и подростков. Психотерапия предполагает: обязательный учет при составлении индивидуальной программы всех основных характеристик как личности пациента, так и клинической картины психосоматического расстройства (клиническая форма, этап заболевания и ведущий психосоматический синдром, психопатологическая типология аффективного расстройства (депрессии), лежащего в его основе, сопутствующая психопатологическая и соматоневрологическая симптоматика, характеристика внутренней картины болезней). □ Индивидуальная разговорная психотерапия (глубиннопсихологическая или конфликт центрированная) основана на взаимодействии врача и личности больного. Этот метод целесообразно использовать на этапе индивидуального психологического консультирования, при выявлении психосоматических расстройств, а также при амбулаторных приемах во время катамнестического наблюдения. Основные задачи: -глубокое изучение личности больного; -выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению болезненного состояния; -достижение осознания больным причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; -помощь в разумном разрешении психотравмирующей ситуации; - изменение взаимоотношений больного с окружающими, коррекция неадекватных реакций и форм поведения. Практически во всех случаях индивидуальная психотерапия у детей и 31 подростков должна сочетаться с семейной психотерапией, которая направлена на изменение совокупных и взаимосвязанных взаимоотношений, складывающихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. Многие из психологических факторов, вызывающих отрицательное эмоциональное реагирование, формируются под воздействием семейного окружения, особенно в раннем детстве, в младшем дошкольном и младшем школьном возрастах. Поэтому проведение семейной психотерапии при психосоматических расстройствах является почти всегда обязательным. Цель семейной психотерапии – ориентация родителей и прародителей в вопросах воспитания, играющих значительную роль в формировании завышенного уровня притязаний и, как следствие этого, в возникновение эмоциональных нарушений, а также корректировка воспитательных подходов с устранением возникших личностных изменений и профилактикой неадекватных аффективных реакций. □ Суггестивная психотерапия в форме внушения в гипнотическом или бодрствующем состоянии, аутогипноз направлена на улучшение настроения, ослабления болезненных ощущений и переживаний, оптимизацию состояния отдыха и мобилизацию ресурсных сил организма. Весьма эффективными методами, суггестивной психотерапии, детей дошкольного и младшего школьного возраста являются: психическая саморегуляция с рекомендацией кратких и простых формул самовнушения, которую можно применять с 5-летнего возраста и внушение устами матери ("материнский гипноз"). □ Рациональная психотерапия предполагает логическое воздействие на психику больного с целью изменить неправильные представления о проявлениях болезни и степени ее тяжести, выработать лучшее понимание собственной жизненной ситуации и избрать более эффективные способы реагирования на них. □ Нервно-мышечная релаксация и аутотренинг направлены на релаксацию мускулатуры, нормализацию деятельности вегетативной нервной системы, эмоциональное равновесие. □ Поведенческая (бихевиоралъная) терапия модифицирует осознаваемые 32 и неосознаваемые неадаптивные формы поведения по заранее составленной программе с помощью методов поощрения, наказания, принуждения и вдохновения. □ Игровая психотерапия включает невербальные игры и основана на вербальных контактах с "десенсибилизирующим" характером. Способствует адаптации больных к реальным условиям жизни через этап игры в ситуациях, которые актуальны для них. К методам игровой психотерапии может быть отнесена сказкотерапия. □ Сказкотерапия – один из наименее травмоопасных и безболезненных способов психотерапии. Возможно, потому что, с помощью сказок (или под их влиянием) сформировался жизненный сценарий и с помощью сказки же можно попытаться из этого неудачного жизненного сценария человека извлечь. (См. приложение №1) □ Арттерапия (терапия изобразительным творчеством) используется в качестве средства общения, для получения расслабления, улучшения самооценки, преодоления страхов и психотравмирующих ситуаций, улучшения понимания и отреагирования проблем. Средства могут быть различны: рисунок, лепка, танец и т.д. □ Имаготерапия (символ-драма) позволяет детям и подросткам в различных образах реализовать свои измененные представления, что имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение. □ Методы групповой психотерапии применяются для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогают им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами. Групповая психотерапия дает также возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их. На всех возрастных этапах эффективно проведение музыкотерапии, оказывающей успокаивающее или активизирующее влияние на эмоциональный статус ребенка, т.е. непосредственное лечебное воздействие, или выступающей в качестве вспомогательного приема, сопровождающей другие психотерапевтические методы. □ Психоанализ используется для понимания и интерпретации расстройств в целом и отдельных его проявлений, выявления подавленных или вы- 33 тесненных комплексов, влечений, переживаний. Профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков. Должна проводиться с учетом всех основных факторов патогенеза (психосоциальных, генетических, церебрально-органических) психогенной аффективной патологии. Профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков включает: > Достаточное общение ребенка с матерью (особенно на 1 -м году жизни). > Грудное вскармливание до 1 года. > Коррекцию психического состояния матери (тревожности, пониженного настроения). > Адекватное воспитание ребенка (с умеренной дисциплиной, достаточным эмоциональным контактом между ребенком и родителями, особенно матерью, и обязательным контактом со сверстниками). > Коррекцию социально-обусловленного дизонтогенеза (чаще в виде акцентуированных черт характера) с помощью психотерапевтического воздействия. > Коррекцию биологически (церебрально-органически) обусловленного психического дизонтогенеза (пороков развития головного мозга, обусловленных поражением генетического материала, внутриутробными нарушениями, токсикозами беременности, инфекциями, различными интоксикациями гормонального и лекарственного происхождения; патологией родов, инфекциями, интоксикациями и травмами раннего постнатального периода, следствием которых является резидуальноорганическая недостаточность головного мозга - минимальная мозговая дисфункция) путем назначения на первом году жизни, в основном, фитопрепаратов дегидратирующего (фитодиуретиков - отвар или настойку боярышника, настой соцветий клевера), успокаивающего (мед, настой или настойка валерианы, пустырника, травы тысячелистника, 34 мордовника, отвары пиона декоративного, шишек хмеля), вегетостабилизирующего и общеукрепляющего (настойка элеутерококка, боярышника, настой листьев мелиссы, аминокислот - глицин (аминоуксусная), лимонтар (лимонная и янтарная кислоты). После 5-ти лет из вегетостабилизаторов можно назначать ноотропил, сермион, пикамилон, пшгогам и стугерон, кавинтон как ангиопротекторы в возрастных дозах. 35 Заключение Таким образом, психосоматические расстройства у детей и подростков являются сегодня одной из самых распространенных форм патологии детского возраста. Подавляющее большинство больных с этими нарушениями обращаются за помошью именно к врачу-интернисту, а не к психиатру. Поэтому умение правильно диагностировать и строго индивидуализировано и рационально сочетать базисную биологическую терапию с психотерапевтической коррекцией и психофармакотерапией позволяют добиться значительных успехов в лечении этих расстройств. 36 Приложение № 1 «ГОРОШИНКА» Жила-была на свете маленькая зеленая горошинка, поэтому все звали ее Зеленочка. Родилась она в дружной семье Горохов и все свое детство провела в уютном стручке. Днем горошинка развлекалась и болтала с соседями, а вечером мирно засыпала, уткнувшись в теплый бок брата или сестры. Но однажды покой в семье Горохов был нарушен: неизвестные люди врывались в зеленые домики и собирали всех жильцов в одну большую корзину. Когда люди подошли к домику Зеленочки и открыли его, налетел сильный ветер, подхватил горошины и раскидал их по всему полю. Зеленочка попала на соседний участок и оказалась рядом с незнакомым и очень красивым цветком. Он весь был белый и нарядный, а сердце его горело, как маленькое солнышко. - Какой Вы красивый, - сказала горошинка, - можно узнать, как вас зовут? - Меня зовут Ромашка, - ответил цветок, я живу здесь все лето и хорошо знаю вашу семью. Так они познакомились и подружились. Зеленочка с удовольствием слушала рассказы Ромашки о солнце, лете, дожде и людях. - Люди, - говорила Ромашка, бывают разные. Одни тебя любят, ухаживают за тобой, а другие могут и обидеть: сломать или затоптать. Так что, берегись, горошинка, людей, неизвестно, что у них на уме. А лето – оно всегда прекрасное, дождик – он всегда добрый, солнышко – всегда ласковое, - заканчивала свою речь Ромашка и засыпала. Так, за разговорами, прошло лето. Осенью подул сильный ветер, подхватил горошинку и перекинул ее на соседнее поле, по которому ходили большие важные птицы. Одна из них, увидев Зеленочку, сверкнула глазами и открыла клюв, но ветер снова схватил горошинку и перенес на другой конец поля. - Что же ты такая рассеянная? – спросил он. – Ведь так и съесть могут. Надо уметь о себе заботиться. 37 Ветер улыбнулся ей, помахал крылом и полетел дальше. А горошинка поняла, что началась ее взрослая жизнь, в которой надо уметь выживать. Она узнала, что такое сильные ветра, голодные птицы и беззеботные люди, которые со своей высоты не видят, как ей холодно и одиноко. Зеленочка научилась сопротивляться ветрам, укрываться от птиц и не думать об одиночестве. С каждым днем она становилась все тверже и тверже, и только глубоко внутри оставалось мягким ее сердце. Однажды горошинку нашли дети. Маленький мальчик взял ее в руки, покатил по ладошке и захотел унести с собой, но Зеленочка испугалась и сильно надавила на ладонь ребенку. - Ой, какая она твердая! С ней даже поиграть нельзя,- сказал мальчик и бросил горошинку на холодную землю. Зеленочка закатилась в какую то ямочку и спряталась. Вскоре пошел снег. Он укрыл ее теплым одеялом, и горошинка, уставшая от вечной борьбы, уснула. Всю зиму Зеленочка никто не беспокоил, но однажды она открыла глаза и не нашла своего одеяла. Над ее головой было большое синее небо, а откуда-то сбоку доносился странный шум. Горошинка выглянула из ямки и увидела несколько журчащих ручейков. Они так весело болтали друг с другом, что ей захотелось поговорить с одним из них. - Извините, - обратилась она к самому шумному, - не могли бы вы уделить немного внимания мне и рассказать, что сейчас происходит? Ручеек повернулся к горошинке и любезно сказал: - Конечно, я с удовольствием с вами поболтаю. И он весело поведал, что уже наступила весна, вся природа просыпается: на деревьях набухают почки, птицы из теплых краев возвращаются домой, чтобы вывести птенцов, а солнышко усиленно прогревает землю, чтобы на ней вырос хороший урожай. - Ну и я вношу свой скромный вклад в это благородное дело, - добавил ручеек и ласково обнял горошинку. Зеленочке так понравилось внимательное отношение ручейка, что, неожиданно для себя, она стала мягче. Даже мир показался ей совсем 38 иным. «Не такой уж он колючий и безжалостный», - подумала горошина и впервые за долгое время легла спать спокойной и влюбленной. Проснувшись, Зеленочка с удивлением заметила, что сильно изменилась: крепкими корнями она уверенно держалась за землю, а ее молодой и нежный росток с радостью смотрел в высокое синее небо. - Как интересно! – воскликнула горошина и изо всех сил стала тянуться к солнцу. Она росла и размышляла: «Удивительно, раньше я справлялась со всеми трудностями, но оставалась твердой и одинокой. А сейчас, когда позволила себе стать мягче, я так изменилась!» Шли дни. Росток становился все выше и выше, и радость Зеленочки сменялась беспокойством: все труднее ей становилось удерживать его в равновесии. - Тяжело, как тяжело, - думала горошинка, - но я выстою, ведь это мой росток, и я в ответе за него. Рядом, на поле, росли цветы – добрые и милые, но они были заняты только собой и не догадывались о ее трудностях. Цветы постоянно болтали друг с другом, хвалились нарядами, рассуждали о важных пустяках. И вот наступил момент. Когда у горошинки не нашлось сил держать свой росток. Она уронила его на землю и расплакалась. Росший недалеко куст смородины повернулся к ней и, увидев слезы, сказал: - Зеленочка, я давно хотел тебе предложить свою помощь, но ты всегда была такая недоступная, самостоятельная и занятая, что я даже не решался даже заговорить об этом. Разреши сейчас помочь тебе. Обопрись на меня, и ты почувствуешь, насколько станет легче. Куст поднял росток, и зеленочка с удивлением почувствовала, что ей стало не только легче, но и спокойнее. Наконец-то впервые за долгие месяцы, она смогла расслабиться и отдохнуть. Стало так хорошо, что незаметно для себя она расцвела. - Какая вы красивая! – вдруг заговорили все вокруг. – Какие красивые у вас цветы! 39 А горошинка в ответ только улыбалась и радостно шевелила листочками. Солнышко дарило ей свое тепло, дождик умывал и питал, птицы пели песни, а соседние цветы забавляли интересными рассказами. Опираясь на куст, она чувствовала его поддержку и теплоту. И вдруг Зеленочка поняла: чем более открытой она становиться миру, тем больше мир открывается ей. - Оказывается, он не такой уж и жестокий – наш мир,- подумала горошинка, - и совсем не страшно быть слабой и просить о помощи. Надо просто не бояться. Со временем ее красивые цветы стали такими же домиками, как и тот, в котором прошло ее детство, и уже ее дети, окруженные любовью, счастливо там росли. Возможные вопросы при анализа сказки: 1. Нарисуйте самую яркую картинку сказки. Что вас в ней наиболее привлекло? 2. Кто из героев вам понравился больше всего? Почему? 3. Почему горошинка стала твердой? 4. Как изменилась горошинка после встречи с Ручейком? 5. Почему Куст Смородины не сразу предложил горошинке свою помощь? 6. Что произошло с Зеленочкой после того, как она приняла его помощь? 7. Какой вывод сделала для себя горошинка? 8. Чему мы можем научиться у этой сказки? «ЛАСТОЧКА» Жила-была ласточка, у которой не было своего гнезда. Она часто гостила у многочисленных друзей, но нигде долго не задерживалась. Минуты радости от встреч сменялись часами непонятной грусти, и ласточка стремительно улетала к другому гнезду. Так повторялось снова и снова. Однажды. Устав от бесконечных полетов, ласточка села на цветущее 40 дерево. На нем не было гнезд, рядом не летали добрые друзья, но сердце птицы неожиданно сказало: - Здесь место для твоего дома. Создай его сама. И ласточка свила свое гнездо, принеся в него тепло, радость и уют. Возможные вопросы при анализа сказки: 1. Почему Ласточка часто гостила у друзей? 2. Почему она нигде не могла прижиться, что ей мешало? 3. Знакома ли вам такая ситуация и те чувства, которые испытывала героиня сказки? 4. Что помогло Ласточке изменить взгляд на свою жизнь? 5. Как это произошло? 6. Нарисуйте самую яркую картину сказки. 7. Чему мы можем научиться у этой сказки? 41 Литература: 1. Александер Ф„ Сенсник Ш. Психосоматический подход в медицине. В кн.: «Психосоматика: взаимосвязь психики и здоровья». Хрестоматия./Сост. К.В.Сельчонок, Мн.: Харвест,1999.С. 129-151. 2. Асимон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Изд-во «Речь»,2002. 3. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства и патологически привычные действия у детей и подростков. М.: Издательство Института психотерапии, 1999. 4. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. Санкт-Петербург: Издательство «Речь»,2002г.,556с. 5. Бойтигач В., Кристиан П.. Рад М. Психосоматическая медицина. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999. 6. Вейн A.M. Психосоматические отношения//3аболевания вегетативной системы//Под ред. A.M. Вейна, М.: Медицина, 1991,с.374-384. 7. Гажев Б.П., Виноградова Г.А., Мартыном B.К. И др. Лечение детей лекарственными растениями. СПб.: АОЗТ «Аспект» ИКП и МИМЭкспресс»,1995. 8. Губачев Ю.М., Ситабровский Е.М., Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: «Медицина», 1981. 9. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб, 1996. 10.Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Питер»,2000. 11.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: «Медицина»,1995. 11.Мамцева В.Н. Психофармакотерапия в детской психиатрии. М.,1985. 12.Мосолов СП. Основы психофармакотерапии. М..1996. 13.Н.Печешкиап, Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: пер. с нем.: М., «Медицина»,1996. 14.Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: «Медицина», 1986. 15.Стишенок И.В. Сказка в тренинге: коррекция, развитие, личностный рост.- СПб.: Речь, 2005.- 144 с. 42 Учебное издание Родцевич Ольга Григорьевна, Гулякевич Алла Федоровна, Радюк Олег Михайлович Тревога и депрессия в детско-подростковой соматической практике (алгоритмы диагностики и лечения) Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск О.Г.Родцевич 43