Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.
КОД ПО МКБ-10
O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощиматери.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота возникновения разгибательных предлежаний головки составляет 0,5–1% случаев всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательного предлежания:
·переднеголовное предлежание;
·лобное предлежание;
·лицевое предлежание (рис. 52-1).
Рис. 52-1. Разгибательное предлежание головки плода.
А - переднеголовное; Б - лобное; В - лицевое.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития разгибательных предлежаний:
·снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;
·узкий таз (особенно плоский);
·снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
·малые или чрезмерно большие размеры плода;
·снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
·боковое смещение матки;
·опухоль щитовидной железы плода;
·тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;
·короткость пуповины.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Распознавание переднеголовного предлежания основано на данных влагалищного исследования: можноодновременно прощупать большой и малый роднички головки, которые расположены на одном уровне, либо большойродничок ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере.
Вид (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.
Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих отличиях от заднего вида затылочногопредлежания:
·при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и малый роднички, часто большой родничок стоитниже малого, а при заднем виде затылочного вставления прощупывается только малый родничок, иногда и заднийугол большого родничка;
·при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки - надпереносье и затылочный бугор,при заднем виде затылочного вставления - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочнойямки;
·родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка).
ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Лобное предлежание - переходное от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившисьна тазовое дно, головка прорезывается в лобном вставлении.
Диагностика лобного предлежания основана на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования.
Сердцебиение плода можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой - угол междуспинкой плода и затылком; эти данныедают основание для предположения о лобном предлежании. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь приУЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка,надбровные дуги, глазницы, переносицу; рот и подбородок не удаётся прощупать.
ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Лицевое предлежание - довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода, крайняя степеньразгибания головки.
Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухолищитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например,при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз возникает лобное предлежание, которое по мере опускания иразгибания головки превращается в лицевое.
Проводная точка - подбородок. Большинство авторов определяют вид плода по расположению спинки, некоторыеавторы определяют вид плода по подбородку.
Диагностика лицевого предлежания основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищногоисследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок,с другой - ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороныспинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определитьподбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отёке лица возникает опасность ошибочного диаг-ноза ягодичного предлежания.
Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевомпредлежании можно прощупать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При ягодичном предлежаниипальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует производить очень осторожно, чтобы неповредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в ротплода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательныхдвижений.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
·Первый период срочных родов. Переднеголовное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод.
·Второй период срочных родов. Лицевое предлежание головки плода. Угроза разрыва промежности.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Механизм родов при переднеголовном предлежании состоит из пяти элементов. Первый момент родов - вместосгибания головки происходит незначительное разгибание. Второй момент - по мере опускания головки в полостьтаза происходит внутренний поворот, кпереди обращён большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит впрямом размере, лоб обращён к симфизу, затылок - к копчику. Третий момент - сгибание. Врезывание головкипроисходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участкитеменных костей. После выхождения из под лобковой дуги лобных бугров происходит фиксация головки областьюнадпереносья у нижнего края лобковой дуги (рис. 52-2) и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.
Четвёртый момент - головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из под лобкаосвобождается лицо и подбородок (рис. 52-3). Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворотголовки и рождение туловища плода - происходит так же, как и при затылочном предлежании (табл. 52-1).
Рис. 52-2. Прорезывание головки при переднеголовном предлежании. Первая точка фиксации - область переносицы;сгибание головки.
Рис. 52-3. Разгибание головки при переднеголовном предлежании.
Проводная точка при переднеголовном предлежании - большой родничок. При прорезывании головки возникают дветочки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность,соответствующая прямому размеру головки плода.
Таблица 52-1. Механизм родов при разгибательных предлежаниях
| Критерии | Переднеголовное | Лобное | Лицевое |
| 1-й момент | Умеренное разгибание головки | Сильное разгибание головки | Максимальное разгибание головки |
| 2-й момент | Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида | Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую | Внутренний поворот головки с образованием заднего вида |
| 3-й момент | Сгибание головки | Сгибание головки | Сгибание головки |
| 4-й момент | Разгибание головки | Разгибание головки | |
| 5-й момент | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки | |
| Проводная точка | Большой родничок | Лоб | Подбородок |
| Точка фиксации | Переносица - нижний внутренний край лонного сочленения; |
Верхняя челюсть - нижний внутренний край лонного сочленения, затылочный бугор - верхушка копчика |
Подъязычная кость - нижний внутренний край лонного сочленения |
| Размер, которым рождается головка | Прямой - 12 см | Верхняя челюсть + затылочный бугор - 12,5–13 см | Вертикальный - 9,5 см |
| Родовая опухоль | В области большого родничка | В области лба | В области подбородка |
| Форма головы | Башенная | Треугольная | Нестандартная |
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Механизм родов при лобном предлежании состоит из следующих этапов. В первый момент во входе в таз происходитразгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Во второй момент родов,опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид). При врезывании изполовой щели показываются лоб, корень носа ичасть темени (рис. 52-4). Далее последовательно возникают две точки фиксации: вначале под лобковой дугой областью верхней челюсти, головка слегка сгибается, происходит рождениезатылка (третий момент механизма родов), затем область затылка фиксируется над промежностью, происходитлёгкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка (четвёртый момент механизма родов).
Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят так же, как ипри затылочном предлежании.
Рис. 52-4. Врезывание головки при лобном предлежании.
Проводная точка при лобном предлежании - лоб; при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняячелюсть и затылочный бугор. Головка при лобном предлежании проходит плоскости таза большим косым размером ирождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется налбу.
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛИЦЕВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Механизм родов при лицевом предлежании включает следующие моменты. Во входе в таз происходит разгибаниеголовки (первый момент механизма родов). Лицевая линия (идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку)стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза (второй момент механизмародов), головка совершает внутренний поворот, на тазовом дне происходит поворот головки подбородком кпереди(третий момент механизма родов, рис. 52-5). Из половой щели первым показывается отёчный рот с синюшнымитолстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости (рис. 52-6), при сильном растяжениипромежности прорезывается лоб, темя и затылок (четвёртый момент механизма родов); т.е. головка совершаетсгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру (от макушки доподъязычной кости). Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов)происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечают сильную отёчность щеки (больше на однойстороне), носа, губ, иногда кровоподтёки (рис. 52-7). Новорождённый в первые дни лежит с разогнутой головкой.
Рис. 52-5. Лицевое предлежание, внутренний поворот головки подбородком кпереди (происходит на тазовом дне).
Рис. 52-6. Лицевое предлежание, врезывание личика.
Рис. 52-7. Конфигурация головки при лицевом предлежании.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.
При переднеголовном предлежании плода возможно выжидательное ведение родов, но данное состояние считают относительным показанием для операции КС. При обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии, а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы (данную операцию выполняет высококвалифицированный врач). При тракциях необходимо строго следовать механизму родов.
При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений лобное предлежание - абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). При внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию (краниотомия).
При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Роды при переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого предлежания обычно ведут консервативно; в 90–95% случаев роды проходят самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращён подбородок плода. При переднем виде лицевого предлежания, если головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).
Разгибательные вставления головки. Этиология. Общим для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, анатомически суженный таз, особенно плоский, многоплодие, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, кифоз позвоночника у матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвисший живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежание плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др.. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно в повторнорожениц. Классификация. Различают три степени разгибания головки. При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным вставлением, головка проходит через родовой канал прямым размером, ведущей точкой является большой родничок. Вторая степень разгибания, или лобное вставление, характеризуется более значительным разгибанием головки, которая проходит через родовой канал большим косым размером, ведущей точкой является середина лобного шва. Третья степень - лицевое вставление. Головка разогнута так сильно, что ведущей точкой становится подбородок. Через родильный канал головка проходит вертикальным размером. Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные состояния. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных вставлениях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же вставлениях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием, во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки происходит так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательных же типе вставления головки поворот происходит так что, когда головка устанавливается в выходе таза плод, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем. Каждый степень разгибания головки имеет "свои" особенности биомеханизма родов и их клинического течения. Роды в разгибательном вставлении происходят в заднем виде. Переднеголовное вставление. Правильный диагноз устанавливают только при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни жизни ребенка. При переднеголовном вставлении головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка). Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Третий момент биомеханизму родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейном отделе позвоночника. Точкой фиксации является переносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода. Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка, точкой опоры - верхушка копчика. Рождается лицо плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании. Течение родов при переднеголовном вставлении - затяжной, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения дистресса плода проводят его профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовых путях и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа. Лобное вставление. Распознавание лобного вставления происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносица и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка. Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, равным 13,5 см. Головка резко конфигурируется и с большим напряжением проходит в полость малого таза. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки затылком к копчику - происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном вставлении. Роды при лобном вставлении доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное вставление является показанием для кесарева сечения, а завершиться роды могут в заднем виде при недоношенном плоде. Лицевое вставление. Лицевое вставление - крайняя степень разгибательных вставлений. Распознается на основании данных наружного исследования и подтверждается данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, являющийся ведущей точкой. Первый момент биомеханизма родов у лицевом вставлении - разгибание головки. Разгибание происходит в шейном отделе позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см. Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а потом когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки происходит подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело - головка и туловище плода). Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки после фиксации ее участком подъязычной кости в лобковую дугу, а над промежностью выкатывается личико, темя и затылок. Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции. Роды через естественные родовые пути при лицевом вставлении в заднем виде возможны, если нет других моментов, затрудняющих (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму, на лице - выраженный отек, деформация. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути невозможны. При такой ситуации необходимо сделать кесарево сечение. Стоит отметить, что роды в разгибательном вставлении имеют затяжное течение, значительно повышают риск травматизма матери и плода и возможны лишь тогда, когда происходящие в заднем виде. Неправильное положение плода. Если ось плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90 °, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол меньше 90 °, то положение плода считается косым (situs obliguus). Неправильные положения плода встречаются в 0,2-0,4% случаев. Необходимо отметить, что положение плода интересует акушера с 22 недель беременности, когда могут начаться преждевременные роды. Косое и поперечное положение плода возникает в ситуации, при которой плод не может занять продольное положение в полости матки, ввиду отсутствия сил, обеспечивающих поддержку его тела в продольной оси. Причины формирования неправильных положений плода, имеют много общего с причинами тазовых предлежаний. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограничена подвижность плода, или при препятствии для установки продольного положения плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, аномалиях развития плода, предлежании плаценты, многоводии, маловодии, многоплодной беременности, дряблости передней брюшной стенки, а также при состояниях, которые затрудняют вставления предлежащей части плода во входе в малый таз, например при опухолях матки или при крайних степенях сужения размеров таза. Аномальное положение, особенно косое, может быть временным и связанным прямо с положением тела матери. Диагностика. Поперечное и косое положение плода в большинстве случаев диагностируются без особого труда. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, которая вытянута в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для соответствующего срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда - Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо большая часть, в боковых отделах матки обнаруживают большие части плода (с одной стороны - круглую плотную, с другой стороны мягкую), предлежащей части плода не определяется. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка определяется слева, при второй - справа. Вид плода, как правило, распознают по спинке: спинка повернута вперед - передний вид, спинка назад - задний. Если спинка плода обращена вниз, то имеет место неблагоприятный вариант (dorsoinferior) - при нем создаются неблагоприятные условия для экстракции плода. Влагалищное обследование, сделанное во время беременности или в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно лишь подтверждает отсутствие предлежащей части. После отхождения околоплодных вод при достаточном раскрытии шейки матки (4-5 см) можно определить плечо, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечных впадину. УЗИ - наиболее информативный метод диагностики (А). Он позволяет определить не только неправильное положение, но и ожидаемую массу плода, положение головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалии развития матки и опухоли, аномалии развития плода и т.д.. 1. Течение и тактика ведения беременности. Беременность при неправильном положении плода протекает без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в третьем триместре беременности. Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности ЗО недель, окончательный - в 37-38 недель. Начиная с 32 недели, частота самопроизвольного поворота резко уменьшается, поэтому коррекцию положения плода целесообразно проводить именно после этого срока беременности (А). В женский консультации в срок ЗО недель с целью самовозврата плода на головку беременной необходимо рекомендовать корректирующую гимнастику (С): положение на боку, противоположном позиции плода; коленно-локтевое положение по 15 мин. 2-3 раза в сутки. С 32 до 37 недель назначают комплекс корректирующих гимнастических упражнений (с) по одной из существующих методик [И. Ф. Дикань, И. И. Грищенко, В. В. Фомичева, Е. В. Брюхина]. Упражнения проводятся в условиях женской консультации под наблюдением врача или опытной акушерки. Метод основан на том, что при предоставлении телу беременной различных положений повышается подвижность плода, и на определенном этапе занятий плод может занять нормальное положение - продольное. Противопоказаниями для проведения гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II - III степени. Не проводят в условиях женской консультации внешний профилактический поворот плода на головку (А). В тех случаях, когда неправильное расположение продольной оси плода выявляется после 32 недель беременности, необходимо попытаться выявить причину, которая лежит в основе аномального положения плода. Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в проведении попытки наружного поворота плода на головку при доношенном сроке беременности и последующей индукции родов, либо выжидательном ведении беременности и последующей попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится. При выжидательной тактике ведения беременности большая часть плодов, имевших неправильное положение, располагается продольно к началу родов. Только менее 20% плодов, располагавшиеся поперечно до 37 недель беременности, остаются в таком положении до начала родов. В сроке 38 недель определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение данной беременности, экстрагенитальная патология, возможность проведения наружного поворота плода. В акушерском стационаре с целью уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, оценивают состояние плода (проведение биофизического профиля плода - БПП, при необходимости - допплерометрия), определяют возможность проведения наружного поворота плода на головку, определяющих готовность женского организма к родам. План ведения родов разрабатывают консилиумом с участием анестезиолога и неонатолога и согласовывают с женщиной. При доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при информированного согласия беременной (А). Наружный поворот плода на головку по методу Б. А. Архангельского в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании (А). Проведения наружного поворота на головку при доношенной беременности позволяет чаще осуществиться спонтанном поворота плода, а также дает возможность сказаться тем осложнением течения беременности, которые сами по себе будут самостоятельными показаниями для кесарева сечения. Таким образом, ожидания срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелого плода. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками наружного поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, начавшиеся до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Использование токолитиков при внешнем повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиками следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом в отношении сердечно-сосудистой системы матери. Следует отметить, что риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родильном отделении с непрерывным мониторингом за состоянием плода до родоразрешения. Условия для проведения наружного поворота: предполагаемая масса плода <3700,0 г, нормальные размеры таза, опорожнен мочевой пузырь беременной, возможность проведения УЗИ положения и состояния плода до и после поворота, удовлетворительное состояние плода по БПП и отсутствие аномалий развития, нормальная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод, нормальный тонус матки, целый плодный пузырь, готовность операционной для оказания экстренной помощи при возникновении осложнений, наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота. Противопоказания для проведения наружного поворота: осложнения течения беременности на момент принятия решения о внешнем поворот (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе); много-или маловодие; многоплодная беременность; анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки; предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология; рубец на матке, спаечная болезнь; аномалии развития плода; аномалии развития матки; опухоли матки и придатков матки. Внешний поворот проводится натощак, накануне операции опорожняется кишечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится справа от беременной. Определяется положение, позиция и вид плода. Общим правилом для наружного поворота является выполнение поворота плода смещением ягодиц в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - к брюшной стенки плода. Техника операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положениях плода. Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, потом ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода ко дну матки. В случаях поперечного или косого положения, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот плода на головку приведет к ее разгибание и формирования разгибательного вставки головки. Чтобы избежать этого, поворот производится на тазовой конец или продолжается дальше на 270град, и операция заканчивается поворотом на головку. Осложнения при проведении наружного поворота: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае аккуратного и квалифицированного выполнения наружного поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1% (А). Течение и тактика ведения родов Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное отхождение околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. При нормальной родовой деятельности плечо плода все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи может произойти ее разрыв. Чтобы избежать подобных осложнений за 2-3 недели до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где его обследуют и готовят к завершению беременности. Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения в сроки 38-39 недель. Ранее часто применялась операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим изъятием плода. Но она дает много неудовлетворительных результатов. На сегодня при живом плоде ее проводят только в случае родоразрешения второго плода при двойне. Следует отметить, что операция классического акушерского поворота плода на ножку очень сложная и поэтому, учитывая тенденции современного акушерства, выполняется очень редко. Условия для операции акушерского классического поворота. 1. Полное раскрытие шейки матки. 2. Достаточная подвижность плода. 3. Соответствие между размерами головки плода и таза матери. 4. Плодный пузырь цел или воды только что отошли. 5. Живой плод средних размеров. 6. Точное знание положения и позиции плода. 7. Отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища. 8. Согласие роженицы на поворот. Противопоказания для операции акушерского классического поворота: 1. Запущенное поперечное положение плода. 2. Угрожающий разрыв матки, разрыв, начавшийся или состоявшийся. 3.Вроджени пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия, и др.).. 4. Недвижимость плода. 5. Узкий таз (II-IV степени сужения). 6. Маловодие. 7. Крупный или гигантский плод. 8. Рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза. 9. Опухоли, препятствующие естественному родоразрешению. 10. Тяжелые экстрагенитальные заболевания. 11. Тяжелая преэклампсия. Подготовка к операции: Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для вагинальных операций. Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Опорожняют мочевой пузырь. Проводится дезинфекция наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки, живот накрывают стерильной пеленкой. Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью внешних приемов и влагалищного обследования подробно изучаются положения, позиция, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды цели, плодный пузырь разрывают непосредственно перед проведением поворота. Комбинированный поворот следует проводить под глубоким наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление мышц. Техника операции акушерского классического поворота включает следующие этапы: 1. Введение руки в полость матки. 2. Отыскивание, выбор и захват ножки. 3. Собственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки. После завершения поворота проводят изъятие плода за ножку. 1 этап. В матку может быть введена любая рука акушера, однако, более легко выполняется поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции - левой руки, а при второй - правой. Кисть руки вводится составленной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их прижиматы друг друга). Другой рукой разводят половую щель. Составленную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится с прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только кисть внутренней руки вполне введена во влагалище, внешнюю руку перемещают на дно матки. II Этап. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки. Выполняя II этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, что лучше готовит родовые пути для прохождения последующей головки. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде увлекается нижняя ножка, при заднем - верхняя. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка выбрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны. Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода до того места, где примерно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода в ягодичной области, далее до бедра и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке. После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц так, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень, таким образом, как бы находится в шине по всей длине, что предупреждает ее перелом. III этап. Выполняется собственно поворот, что, осуществляется путем низведения ножки после ее захвата. Внешней рукой одновременно головка плода перемещается до дна матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси таза. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого, вслед за поворотом, выполняется экстракция плода за тазовый конец. Техника операции извлечения плода за ножку описана в соответствующем разделе. При выполнении акушерского поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений: 1. Ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного ячейки, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, эпизиотомии. 2. Выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях вправление ручки является ошибочным, на ручку надевается петля, с помощью которой ручка отодвигается при повороте в сторону головки. 3. Разрыв матки является наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Учет противопоказаний к выполнению операции, обследования роженицы (определение высоты стояния контракционной кольца), применение наркоза необходимы для профилактики этого грозного осложнения. 4. Выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного последующего извлечения плода за ножку. 5. Острая гипоксия плода, родовая травма, интранальная гибель плода - частые осложнения внутреннего акушерского поворота, обуславливающих в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняется редко. 6. Инфекционные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовом периоде, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются с помощью плодоруйнивнои операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоруйнивнои операции следует провести ручное обследование стенок полости матки.
Контрольные вопросы для оценки исходного уровня по теме: «разгибательные вставления головки плода» 1. Какая разница между понятием «предлежание» головки и «вставление» головки? 2. Что такое разгибательные вставления головки? 3. Какие степени разгибательного вставления головки? 4. Какие методы диагностики разгибательных вставлений головки? 5. Как дифференцировать различные степени разгибательного вставления головки? 6. Какой биомеханизм родов при переднеголовном вставлении головки? 7. Какой биомеханизм родов при лобном вставлении головки? 8. Какой биомеханизм родов при лицевом вставлении головки? 9. Как протекает беременность при разгибательных предлежаниях головки? 10. Как вести роды при переднеголовном вставлении головки? 11. Как вести роды при лобном вставлении головки? 12. Как вести роды при лицевом вставлении головки? 13. Какие возможны со стороны матери и плода в родах при разгибательных вставлениях головки? Контрольные вопросы для оценки исходного уровня знаний
Тема: Роды при аномалиях вставления головки.
План:
1) виды аномалий вставления головки и причины этих аномалий;
2) биомеханизм родов при разгибательных вставлениях, осложнения и особенности родоразрешения;
3) размеры головки, как объекта родов.
Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, когда головка сгибается и проходит через таз наименьшим размером (малым косым).
Роды при заднем виде затылочного предлежания относятся также к сгибательному типу и представляют собой вариант основного, нормального механизма родов.
Нередко наблюдаются отклонения от нормального механизма родов, осложняющие течение родов в большей или меньшей степени. К этим отклонениям относятся разгибательные предлежания головки, асинклитические вставления головки, высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Разгибательные предлежания головки
При сгибательном типе механизма родов (затылочное предлежание) впереди идущей частью головки является затылок, проводная точка - малый родничок, головка проходит через таз окружностью, соответствующей малому косому размеру (при заднем виде - среднему косому).
Иногда головка проходит через таз в разогнутом состоянии. Подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей областью головки становится темя, лоб или лицо.
Таким образом, возникают разгибательные предлежания. Различают три степени разгибания головки и соответственно три вида разгибательных предлежаний.
1. При первой наиболее легкой степени разгибания подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей частью становится темя, проводной точкой является большой родничок - переднеголовное предлежание.
2. Вторая степень характеризуется более значительным разгибанием головки; наиболее низко расположенной частью становится лоб - лобное предлежание.
3. При третьей степени проходит максимальное разгибание, ниже всего опускается лицевая часть головки, проводной точкой становится подбородок - лицевое предлежание.
Причины возникновения разгибательных предлежаний различны; к ним относятся все моменты, затрудняющие сгибание головки. Разгибательные предлежания чаще всего возникают при узком (особенно плоском) тазе. При несоответствии между размерами таза (узкий) и головки разгибание возникает потому, что задерживается опускание затылка, являющегося наиболее широкой областью головки.
Такое же препятствие к сгибанию может возникнуть при чрезмерно большой головке. Кроме того, маленькая головка плода может беспрепятственно пройти через таз в разогнутом состоянии. В последнем случае почти полностью отсутствует обычный механизм родов.
Разгибательные предлежания могут возникнуть в связи с преждевременным излитием вод (особенно при многоводии), если головка в момент отхождения вод находилась в состоянии разгибания, она может зафиксироваться в этом состоянии. К редким причинам возникновения разгибательных предлежаний относятся опухоли шеи, затрудняющие сгибание, долихоцефалическая (вытянутая спереди назад) форма головки, при которой задерживается опускание затылка.
Механизм родов при всех разгибательных предложениях имеет следующие общие черты.
1. Первым моментом механизма родов является разгибание головки (в отличие от затылочного, когда происходит сгибание головки).
2. В полости таза головка при всех сгибательных предлежаниях, как правило, поворачивается затылком кзади. Поворот разогнутой головки затылком кпереди происходит как исключение, роды при этом обычно невозможны.
Переднеголовное предлежание
Распознать переднеголовное предлежание при наружном акушерском исследовании обычно не удается. При влагалищном исследовании в периоде раскрытия оба родничка находятся на одном уровне. В периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой; малый родничок отстает в движении, поэтому достигается с трудом; удается прощупать верхний конец лобного шва, который отходит от переднего отдела большого родничка. Таким образом, наиболее низко расположенной областью является темя с большим родничком.
Механизм родов. Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом (и частью лобного шва) в поперечном или слегка косом размере; большой и малый роднички находятся на одном уровне.
Первый момент - небольшое разгибание, подбородок отходит от грудной клетки, темя опускается, большой родничок располагается ниже малого, он является проводной точкой. В таком положении головка опускается в полость таза.
Второй момент - внутренний поворот головки. В полости таза происходит поворот головки затылком кзади - стреловидный шов переходит в косой размер таза. В выходе таза поворот головки заканчивается, большой родничок обращен к лону, малый - к крестцу, стреловидный шов находится в прямом размере.
Третий момент - происходит во время прорезывания головки, он слагается из: а) сгибания и б) разгибания прорезывающейся головки. Вначале из половой щели появляется теменная часть головки с большим родничком, затем прорезывается лоб и область переносицы подходит к нижнему краю лонной дуги. Область переносицы является первой точкой фиксации. Вокруг этой точки головка сгибается. В этот момент происходит прорезывание затылка до затылочного бугра. Затем затылочный бугор упирается в область крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации. Вокруг этой точки происходит разгибание головки; во время разгибания из-под лона выходит личико плода.
Четвертый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Головка проходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо окружностью в 34 см, соответствующей прямому размеру головки (12 см). Родовая опухоль располагается в области большого родничка; конфигурация головки резко выражена, она вытянута вверх теменной частью, по форме напоминает башню.
Механизм родов при переднеголовном предлежании напоминает механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Однако сходство является внешним. Оно состоит в том, что в обоих случаях роды происходят в заднем виде. Во всем остальном механизм родов при указанных предлежаниях различен. При заднем виде затылочного предлежания согнутая головка проходит окружность в 33 см (по среднему косому размеру). При переднеголовном предлежании разогнутая головка проходит через таз и промежность окружностью в 34 см. При заднем виде проводная точка находится на границе между большим и малым родничком, при переднеголовном - проводной точкой является большой родничок. При заднем виде затылочного предлежания первая точка фиксации - граница волосистой части головки, вторая - подзатылочная ямка; при переднеголовном предлежании первая точка фиксации - переносица, вторая - затылочный бугор.
Течение родов при переднеголовном предлежании. Период изгнания затяжной, потому что разогнутая головка проходит через таз сравнительно большим размером (прямой размер) и встречает значительное препятствие со стороны родовых путей. При суженном тазе или крупном плоде может развиться судорожная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента или вторичная слабость родовой деятельности, прекращение поступательного движения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия внутриутробного плода. При нормальном тазе, обычной величине плода и нормальной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно.
Ведение родов выжидательное. Акушерка внимательно следит за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, продвижением головки, регулярно выслушивает и сосчитывает сердцебиение плода. Рекомендуется профилактика асфиксии плода. В момент прорезывания головка должна сгибаться кпереди (к лону), после прорезывания затылка головку захватывают рукой и производят осторожное разгибание ее кзади. Оперативные вмешательства применяют только при возникновении осложнений (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.). Роды проводятся под наблюдением врача.
Лобное предлежание
Лобное предлежание может быть временным; в процессе родов разгибание головки нередко увеличивается и лобное предлежание переходит в лицевое. Если максимальное разгибание не совершится, лобное предлежание закрепляется.
Роды в лобном предлежании встречаются редко (1 на родов), течение их затяжное. В периоде изгнания нередко возникают осложнения, угрожающие благополучию матери и плода. Самопроизвольное окончание родов при лобном предлежании возможно только при нормальном или обширном тазе, недоношенном плоде и хорошей родовой деятельности.
Распознавание лобного предлежания путем наружного исследования затруднительно. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае, если прощупывается лоб с лобным швом при головке, плотно прижатой к тазу или вступившей в таз.
Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с другой - передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание еще может перейти в лицевое.
Механизм родов.
Первый момент - разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером, ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза (если она невелика и родовая деятельность хорошая).
Второй момент - внутренний поворот головки затылком кзади, глазницами кпереди (к симфизу); лобный шов переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.
Третий момент происходит во время прорезывания и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. При очень сильных потугах из половой щели показываются лоб, глаза, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, в момент сгибания над промежностью выкатываются темя и затылок. В дальнейшем затылочный бугор (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчико-вое сочленение, происходит разгибание головки, при котором из-под лона появляются рот и подбородок.
Четвертый момент механизма родов обычный - наружный поворот головки, зависящий от внутреннего поворота плечиков.
Головка подвергается резкой конфигурации, она вытягивается в направлении лба; родовая опухоль обычно велика, располагается в области лба. Головка прорезывается окружностью, равной 35 см (соответствует среднему размеру).
Течение родов затяжное, обычно патологическое. Самопроизвольное окончание родов наблюдается крайне редко (небольшой плод, недоношенный; сильные схватки, обширный таз). Период изгнания продолжительный; нередко возникает вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия плода. В результате длительного сдавления мягких тканей могут образоваться пролежни, ведущие к возникновению мочеполовых свищей. Может возникнуть чрезмерно сильная родовая деятельность, перерастяжение нижнего сегмента матки и ее разрыв. Часто наблюдаются глубокие разрывы промежности. Ребенок рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы, часто наблюдаются мертворождения.
Ведение родов. Роды при лобном предлежании ведет только врач. Если головка еще не вставилась, роды ведут выжидательно, потому что разгибание головки может усилиться и при этом лобное предлежание перейдет в лицевое. Попытки искусственного превращения лобного предлежания в лицевое (пальцем, введенным в рот плода) обычно бывают безуспешными и небезопасными. Поэтому, если лобное предлежание самопроизвольно не исправляется, родоразрешение производится путем кесарева сечения.
Если головка опустилась в полость таза, роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за состоянием матери и плода. При возникновении осложнений (слабость родовых сил, длительное сдавление мягких тканей родовых путей между головкой и стенками таза, признаки угрожающего разрыва матки) роды заканчивают оперативным путем. В таких случаях плод обычно погибает, поэтому производят краниотомию.
Лицевое предлежание
Лицевое предлежание обычно образуется во время родов, реже - во время беременности ; оно является результатом максимального разгибания головки. Роды в лицевом предлежании составляют 0,23% общего числа родов.
Распознавание лицевого предлежания возможно при наружном и внутреннем исследовании. Вследствие максимального разгибания головка откидывается назад, между затылком и спинкой образуется углубление; спинка плода выгибается кпереди и поэтому отдаляется от стенки матки, а грудная клетка, наоборот, приближается к ней. Следовательно, при лицевом предлежании наружное исследование позволяет выявить характерные данные:
1) углубление между спинкой и запрокинутой головкой;
2) наиболее отчетливое прослушивание сердцебиения плода не со стороны спинки, а со стороны грудной клетки (где прощупываются мелкие части).
При влагалищном исследовании прощупываются лоб (с лобным швом), надбровные дуги, нос, рот и подбородок плода. После отхождения вод образуется родовая опухоль, которая может затруднить распознавание лицевого предлежания. При большой родовой опухоли лицевое предлежание может быть принято за ягодичное.
Для того чтобы отличить лицевое предлежание от ягодичного, надо помнить, что при ягодичном предлежании прощупывается крестец, половые части плода, паховый сгиб, при лицевом - надбровные дуги, нос, рот, подбородок. При большой родовой опухоли иногда рот плода ошибочно принимают за заднепроходное отверстие. Если ввести палец в рот, то можно прощупать челюсти, язык и небо; палец, введенный в заднепроходное отверстие, встречает сопротивление жома. Однако введение пальца не рекомендуется, так как можно причинить повреждение плоду. Следует помнить, что влагалищное исследование при лицевом предлежании необходимо производить крайне осторожно, чтобы не травмировать плод.
При влагалищном исследовании уточняются позиция и вид плода. Если подбородок обращен вправо, позиция первая, влево - вторая. Вид при лицевом предлежании определяется по подбородку, а не по спинке (затылку), как при всех других предлежаниях. Если подбородок поворачивается кпереди (спинка кзади), вид передний, кзади - вид задний.
Механизм родов. К началу периода изгнания головка прижимается ко входу в таз или вступает в него; лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку, находится в поперечном или слегка косом размере таза.
Первый момент механизма родов - разгибание, во время которого подбородок становится самым низкорасположенным пунктом - проводной точкой. В таком состоянии головка опускается до дна таза.
Второй момент - внутренний поворот головки - происходит на дне таза. Во время поворота подбородок обычно поворачивается кпереди; лицевая линия переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.
Третий момент - сгибание головки. Сгибание происходит следующим образом. При сильных потугах из половой щели показывается подбородок, область подъязычной кости упирается в лонную дугу. Вокруг этой точки фиксации головка сгибается; во время сгибания головки над промежностью выкатываются личико, темя и затылок.
Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Родовая опухоль располагается на личике; личико отечное, сине-багровое, особенно припухлые губы и веки, иногда отекает также и язык. В связи с этим в первые дни жизни сосание затруднено.
Течение родов. При лицевом предлежании головка проходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо сравнительно небольшой окружностью (32-33 см), соответствующей вертикальному размеру (9,5 см). Поэтому при нормальном тазе и хорошей родовой деятельности роды обычно заканчиваются самостоятельно. При крупном плоде, недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затягиваются и возникают осложнения (сдавление мягких тканей, асфиксия плода, эндометрит в родах и др.).
В редких случаях возникает тяжелое осложнение - задний вид лицевого предлежания: подбородок поворачивается к копчику, лоб - к симфизу. Продвижение головки прекращается, потому что головка должна проходить через таз вместе с грудной клеткой. Объем головки вместе с грудной клеткой несовместимы с размерами таза, поэтому роды в заднем виде лицевого предлежания невозможны, требуется оперативное родоразрешение.
Ведение родов при переднем виде лицевого предлежания выжидательное, потому что они в большинстве случаев заканчиваются самостоятельно.
В первом периоде родов роженицу укладывают в постель, чтобы предупредить раннее отхождение вод. Рекомендуют лежать на том боку, куда обращен подбородок плода; такое положение роженицы способствует опусканию подбородка плода и облегчает течение родов.
Во втором периоде родов внимательно наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности, продвижением головки. При переднем виде лицевого предлежания терпеливо выжидают прорезывания подбородка; после этого приступают к приему родов. Необходимо бережное обращение с головкой, чтобы не повредить прорезывающееся личико. После прорезывания личика левой рукой головку осторожно и медленно сгибают по направлению к симфизу, а правой рукой бережно отводят мягкие ткани родовых путей от рождающейся головки. При лицевом предлежании защиту промежности необходимо производить весьма внимательно, потому что нередко наблюдаются разрывы ее; при угрожающем разрыве промежности производится ее разрез - перинеотомия или эпизиотомия.
В случае возникновения осложнений оказывается необходимая помощь (борьба с асфиксией, стимуляция родовой деятельности и т. д.); оперативное родоразрешение производится по показаниям со стороны матери или плода. При заднем виде лицевого предлежания необходимо оперативное родоразрешение: производится кесарево сечение при живом плоде или краниотомия - при мертвом. Без оперативной помощи роды невозможны, происходит разрыв матки.
Асинклитические вставления головки
Синклитическое (осевое) вставление головки характеризуется тем, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория, т. е. по оси таза. При асинклитическом (внеосевом) вставлении стреловидный шов отклоняется ближе к промонторию или симфизу. Если стреловидный шов ближе к промонторию, то вставляется передняя теменная кость - передний асинклитизм. Когда стреловидный шов приближается к симфизу и вставляется задняя теменная кость - говорят о заднем асинклитизме. Небольшая степень асинклитизма встречается при нормальных родах как временное явление; по мере опускания головки в таз асинклитизм исчезает. Этот асинклитизм, встречающийся при нормальных родах, является физиологическим.
Более стойкий, умеренно выраженный асинклитизм (чаще передний) встречается при узких, главным образом плоских тазах. Умеренный асинклитизм благоприятствует прохождению головки через суженный вход плоского таза, поэтому он также считается физиологическим (приспособительным) явлением.
Сильные степени асинклитического вставления головки затрудняют или нарушают роды и поэтому являются патологическими.
Патологический передний (негелевский) асинклитизм, или переднетеменное вставление. Стреловидный шов располагается у мыса; вставляется передняя теменная кость, задняя задерживается у мыса, головка склоняется к заднему плечику.
Патологический задний (литцмановский) асинклитизм, или заднетеменное вставление. Стреловидный шов приближен к симфизу или находится рядом с ним; вставляется задняя теменная кость, передняя задерживается над лоном, головка наклонена к переднему плечику. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса достигается ухо плода.
Возникновению патологического асинклитизма способствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с головкой и другие моменты. Диагноз асинклитического вставления устанавливается при влагалищном исследовании на том основании, что стреловидный шов отклоняется от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет данное положение.
Патологический асинклитизм затрудняет продвижение головки., Только при сильной родовой деятельности, небольшой головке и отсутствии значительного сужения таза роды заканчиваются самопроизвольно. При этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретает косую форму; под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса или симфиза.
Течение родов затяжное, нередко возникает сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, вторичная слабость родовых сил, асфиксия и внутричерепная травма плода и другие осложнения. Особенно неблагоприятен прогноз при патологическом заднем асинклитизме: резко выраженное заднетеменное вставление является препятствием для родов.
Ведение родов. При патологическом асинклитизме роды ведет врач. При умеренном асинклитизме, особенно переднем, ведение родов выжидательное; вмешательства производятся при возникновении осложнений, угрожающих матери или плоду. При выраженном заднем асинклитизме и живом плоде роды следует закончить кесаревым сечением. При мертвом плоде показана плодоразрушающая операция.
Высокое прямое стояние головки
Как правило, головка устанавливается во входе в таз стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере. Очень редко головка вступает в таз так, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа - истинной конъюгатой. Это отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. В этом случае затылок может быть обращен к симфизу или к крестцу. Когда затылок обращен кпереди, говорят о переднем виде высокого прямого стояния головки, если затылок обращен к мысу - о заднем виде высокого прямого стояния головки.
Возникновению высокого прямого стояния головки способствуют узкий таз, изменение формы головки (большой поперечный размер больше малого косого), понижение тонуса матки и брюшной стенки и др.
Высокое прямое стояние головки осложняет течение родов. Второй период родов обычно бывает затяжным, нередко возникает слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей, асфиксия и внутричерепная травма плода и другие осложнения, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. При нормальном тазе, хорошей родовой деятельности и небольшом плоде роды могут закончиться самопроизвольно.
При переднем виде прогноз значительно лучше, чем при заднем. Головка сильно сгибается и проходит в таком виде (стреловидный шов в прямом размере) через все плоскости таза. Когда головка доходит до дна таза, она опирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается).
При заднем виде происходит резкая конфигурация и сгибание головки. В таком состоянии головка опускается в таз, если размер ее невелик, таз нормален и родовая деятельность энергичная. В полости таза может произойти поворот головки на 180° и она родится в переднем виде. Если поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде. При заднем виде самопроизвольные роды наблюдаются редко, в большинстве случаев возникает необходимость в оперативном родоразрещении (поворот на ножку, кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).
Низкое поперечное стояние головки
Низким поперечным стоянием головки называется такое нарушение механизма родов, при котором внутренний поворот головки не происходит; головка доходит до полости и даже до выхода таза со стреловидным швом, стоящим в поперечном размере. Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при узком, особенно при простом плоском тазе; имеет значение расслабление мышц тазового дна.
Низкое поперечное стояние головки нарушает процесс изгнания плода. Головка, стоящая стреловидным швом в поперечном размере выхода, прорезаться не может, потому что разгибанию мешают неподатливые седалищные бугры. Прорезывание головки может произойти только в том случае, если совершится поворот и стреловидный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности и отсутствии значительного сужения таза. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, угрожающие матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, асфиксия плода и др.).
Ведение родов выжидательное. Рекомендуется роженицу укладывать на тот бок, куда обращен затылок плода. Проводят профилактику асфиксии плода. Внимательно наблюдают за состоянием матери и плода; при осложнениях роды заканчиваются оперативным путем. При живом плоде накладывают акушерские щипцы, при мертвом - производят краниотомию.
Асинклитические вставления
В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса.
Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.
Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону
К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.
Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).
Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.
Неправильные стояния головки плода
К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.
Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.
Высокое прямое стояние стреловидного шва
Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.
В зависимости от того, куда обращен малый родничок - кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.
Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.
Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.
Низкое поперечное стояние стреловидного шва
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия). В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.
Оглавление темы "Членорасположение плода (habitus).":1. Членорасположение плода (habitus). Положение плода (situs). Продольное положение. Поперечное положение. Косое положение.
2. Позиция плода (positio). Вид позиции (visus). Первая позиция плода. Вторая позиция плода. Передний вид. Задний вид.
3. Предлежание плода (рrаesentatio). Головное предлежание. Тазовое предлежание. Предлежащая часть.
4. Наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда). Первый прием Леопольда. Цель и методика исследования (приема).
5. Второй прием наружного акушерского исследования. Второй прием Леопольда. Цель и методика исследования (приема).
6. Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием Леопольда. Цель и методика исследования (приема).
7. Четвертый прием наружного акушерского исследования. Четвертый прием Леопольда. Симптом баллотирования. Цель и методика исследования (приема).
9. Аускультация плода. Выслушивание живота беременной и роженицы. Сердечные тоны плода. Места наилучшего выслушивания сердечных тонов плода.
10. Определение срока беременности. Время первого шевеления плода. День последней менструации.
Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе.
Рис. 4.21. Затылочное предлежание. Головка над входом в малый таз (пальцы обеих рук могут быть подведены под головку) .При высоком стоянии головки плода , когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 4.21).
Рис. 4.22. Затылочное предлежание. Головка во входе в малый таз малым сегментом (пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся по направлению стрелок)
.
Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегменто м (рис. 4.22).
Рис. 4.23. Затылочное предлежание. Головка во входе в малый таз большим сегментом (пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся по направлению стрелок)
.
Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе , либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 4.23).
Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами уже не удается.