Характер и тяжесть абдоминальных повреждений варьируют в зависимости от механизма травмы и воздействовавших сил. Таким образом, обобщения по поводу смертности и необходимости хирургического лечения могут вводить в заблуждение.

Повреждения часто характеризуются по типу поврежденной структуры:

абдоминальная стенка;
плотный орган;
полый орган;
сосудистая сеть.

Некоторые специфические повреждения в результате травмы брюшной полости, обсуждаются в другом разделе, включая повреждения печени, селезенки и мочеполовой системы.

Причины абдоминальной травмы

Также абдоминальная травма всегда характеризуются по механизму повреждения:

тупая;
проникающая.

Тупая травма может быть результатом удара (например, удар ногой), столкновения с каким-либо объектом (например, падение на руль велосипеда) или внезапного торможения (например, падение с высоты, автомобильная авария).

Проникающие ранения могут проникать либо не проникать в брюшину, и если это происходит, то могут и не привести к повреждению отдельного органа. Колотые раны с меньшей вероятностью повреждают интраабдоминальные структуры, чем огнестрельные ранения; при любом из таких ранений может быть повреждена любая структура. Проникающие ранения нижнего отдела грудной клетки могут пересечь диафрагму и повредить абдоминальные структуры.

Классификация . Шкалы оценки травм разработаны для классификации тяжести повреждения органа от 1 (минимальная) до 5 или 6 (массивная) степени; показатель смертности и необходимость хирургического вмешательства повышаются с увеличением степени повреждения.

Сопутствующие повреждения . Тупая или проникающая травма интраабдоминальных структур может также стать причиной повреждения позвоночника и/или таза. Больные с выраженной брадикардией часто получают повреждения других частей тела, включая грудную аорту.

Патофизиология абдоминальной травмы

Тупая или проникающая травма может привести к разрыву интраабдоминальных структур. Тупая травма также может явиться причиной только гематомы плотного органа или стенки полого органа.

При разрывах сразу начинается кровотечение. Кровотечения при низкой степени повреждения плотного органа, минимальных разрывов сосудов или разрывах полого органа обычно необильные, с миниальными физиологическими последствиями. Более серьезные повреждения сопровождаются обильным кровотечением с развитием шока, ацидоза и коагулопатии; необходимо хирургическое вмешательство. Внутреннее кровотечение может быть интраперитонеальным или ретроперитонеальным.

При разрывах полых органов содержимое желудка, кишечника или мочевого пузыря попадает в перитонеальную полость, вызывая перитонит.

Осложнения . Поздние осложнения абдоминальной травмы включают следующее:

разрыв гематомы;
интраабдоминальный абсцесс;
непроходимость кишечника или илеус;
истекание желчи и/или билома;
абдоминальный компартмент-синдром.

Абсцесс, непроходимость кишечника и абдоминальный компартмент-синдром также могут быть осложнениями лечения.

Гематомы обычно проходят спонтанно в течении от нескольких дней до нескольких месяцев, в зависимости от их размера и локализации. Гематомы селезенки и, реже, печени могут разорваться обычно в первые несколько дней после травмы (иногда это происходит спустя месяцы), что иногда вызывает развитие позднего

кровотечения. Иногда происходит перфорация стенки кишечника в области гематомы, обычно в течение 48-72 ч после травмы, и из-за вытекания содержимого кишечника развивается перитонит, но без значительного кровотечения. Гематомы стенки кишечника редко вызывают стеноз кишечника, обычно проходят месяцы и годы, хотя описывались случаи развития непроходимости уже через 2 нед после тупой травмы.

Внутриабдоминальный абсцесс обычно является результатом невыявленной перфорации полого органа, но может быть и осложнением лапаротомии. Частота формирования абсцесса колеблется от 0% после диагностической лапаротомии до 10% после хирургической, хотя этот показатель может достигать 50% после операции по восстановлению тяжелых разрывов печени.

Непроходимость кишечника редко развивается спустя недели или даже годы после травмы в результате гематомы стенки или спаек, вызванных разрывами серозной оболочки или брыжейки. Гораздо чаще непроходимость кишечника является осложнением диагностической лапаротомии. Даже после диагностической лапаротомии иногда появляются спайки, что наблюдается в 0-2% случаев.

Истечение желчи и/или билома является редким осложнением повреждения печени и еще более редким при повреждении желчных протоков. Желчь может истекать из кровоточащей поврежденной поверхности печени или из поврежденных желчных протоков. Она может диссеминировать по всей перитонеальной полости или скапливаться с образованием псевдокапсулы или биломы. Истекание желчи может сопровождаться болями.

Абдоминальный компартмент-синдром подобен компартмент-синдрому в конечностях, который развивается после ортопедической травмы. При абдоминальном компартмент-синдроме истечение капиллярной крови из сосудов брыжейки и кишечника (например, в результате шока, длительного хирургического вмешательства на брюшной полости, системного ишемического/реперфузионного повреждения) вызывает отек тканей брюшной полости. В брюшной полости больше пространства для расширения, чем в конечности, невыявленный отек, иногда асцит в конечном итоге приводят к повышению интраабдоминального давление, вызывая боль, а также ишемию и дисфункцию органов. Ишемия кишечника дополнительно усиливает истечение крови из сосудов, образуя порочный круг. Могут быть поражены следующие органы:

почки (развивается почечная недостаточность);
легкие (повышенное абдоминальное давление может привести к нарушению дыхательной функции, став причиной гипоксемии и гиперкапнии);
сердечно-сосудистая система (повышенное абдоминальное снижает венозный отток в нижних конечностях, вызывая артериальную гипотензию);
ЦНС (повышается внутричерепное давление, возможно снижая церебральную перфузию, что может усугубить состояние внутричерепных повреждений).

Обычно абдоминальный компартмент-син-дром развивается в условиях, когда присутствуют и истекание из сосудов и замещение больших объем жидкости (обычно > 10 л). Поэтому он часто развивается после лапаротомии по поводу различных травм, сопровождавшихся шоком, но может возникать при условиях, не имевших прямого воздействия на брюшную полость, таких как тяжелые ожоги, сепсис и панкреатит. При тяжелой степени асцита эффективным может быть проведение объемного парацентеза.

Симптомы и признаки абдоминальной травмы

Типичным проявлением является боль, однако часто боль умеренная и не в полной мере ощущается на фоне других, более болезненных повреждений (например, переломов) и нарушенний сознания (например, в результате травмы головы, злоупотребление лекарственными средствами, шок). При повреждениях селезенки боль иногда иррадиирует в левое плечо. При перфорации тонкой кишки боль изначально слабая, но постоянно нарастает в течение нескольких первых часов. Больные с повреждениями почек могут отмечать гематурию.

При осмотре жизненно важные признаки могут демонстрировать наличие гиповолемии (тахикардия) или шока (например, темная окраска, диафорез, нарушение сознания, гипотензия).

Обследование . Проникающие ранения по своему определению вызывают нарушение кожного покрова, но дополнительно к брюшной полости врач должен обследовать спину, ягодицы и нижний отдел грудной клетки, особенно при травмах в результате применения огнестрельного оружия или взрывных устройств. Часто повреждения кожи очень незначительные и сопровождаются минимальным кровотечением, хотя иногда раны бывают большими и могут сопровождаться эвисцерацией.

Тупая травма может вызвать кровоподтек (например, поперечный, линейный кровоподтек, который называют признаком ремня безопасности), но эти признаки малочувствительны и неспецифичны. Растяжение брюшной стенки после травмы указывает на массивное кровотечение (от 2 до 3 л), но растяжение может не быть очевидным у больных, потерявших всего несколько единиц крови.

Пальпация . При пальпации брюшной полости часто присутствует болезненность. Этот признак весьма ненадежен, поскольку ушибы абдоминальной стенки могут быть болезненными, и у многих больных с внутриабдоминальной травмой результаты обследования могут быть двусмысленными, если имеются сопутствующие повреждения или нарушение сознания, или когда повреждения локализуются, главным образом, ретроперитонеально. Хотя перитонеальные признаки не очень чувствительны (например, защитное напряжение мышц, боль при отдаче), их выявлении обязательно предполагает присутствие интраперитонеальной крови и/или содержимого кишечника.

Обследование прямой кишки может показать присутствие большого объема крови в результате проникающего ранения ободочной кишки, может определяться кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала из-за повреждения мочеполовых путей. Хотя эти обнаружения достаточно специфические, они не очень чувствительны.

Диагностика абдоминальной травмы

Клиническая оценка состояния пациента.
Часто КТ и ультрасонография.

Как и у всех пациентов с тяжелой травмой, проводят тщательное всестороннее обследование и начинают реанимационные мероприятия. Поскольку многие интраабдоминальные травмы заживают без специфического лечения, главная задача врача - идентифицировать повреждения.

Некоторые больные относятся к группе очень низкого риска и могут быть выписаны, либо их осматривают и не проводят никаких исследований, кроме визуального определения наличия крови в моче. Для таких больных типична изолированная тупая травма брюшной полости, полученная при ее минимальном механизме, ненарушенное сознание, отсутствие болезненности при пальпации и перитонеальных признаков; больного предупреждают о необходимости немедленного возвращения в клинику при усилении болей.

У большинства пациентов нет таких четких положительных или отрицательных проявлений, поэтому им необходимо пройти обследование для подтверждения или исключения наличия интраабдоминальной травмы.

Варианты обследования:

методы визуализации (ультрасонография, КТ);
процедуры (обследование раны, диагностический перитонеальный диализ - ДПД).

Кроме того, пациентам следует выполнить рентген грудной клетки, чтобы определить наличие воздуха под диафрагмой и поднятие одного из ее куполов (что предполагает рызрыв диафрагмы). Рентген костей таза выполняется больным с болезненностью в этой области или значительной децелерацией.а также при ненадежных результатах клинического обследования.

Лабораторные исследования вторичны. Полезно выполнить анализ мочи на гематурию (макро- или микроскопический), а больным с очевидными серьезными повреждениями - клинический анализ крови на гематокрит. Уровни ферментов поджелудочной железы и печени недостаточно чувствительны или специфичны при серьезном повреждении органов, поэтому их можно не выполнять. Банк крови должен провести типирование и скрининг на случай необходимости в переливании крови; типирование и анализ на совместимость выполняются при высокой вероятности трансфузии. Подсчет уровня лактата в сыворотке крови или дефицита оснований (по результатам анализа газов крови) может помочь в идентификации скрытого шока.

Методы выявления интраабдоминальной травмы варьируют в зависимости от механизма травмы и результатов клинического обследования.

Проникающая травма . Нельзя зондировать раны тупым инструментом (например, ватным тампоном на стержне, кончиком пальца) вслепую. Если брюшина была повреждена, зондирование может привести к инфицированию или дополнительной травме.

Колотые раны (включая проникновение кола) переднего отдела брюшной полости (между двумя передними подмышечными линиями) у больных без перитонеальных признаков можно обследовать локально. Проводится местное обезболивание и рана открывается до полной визуализации всего раневого канала. Если пенетрация повредила переднюю фасцию, больной госпитализируется для прохождения серии обследований; диагностическая лапаратомия выполняется при наличии перитонеальных признаков или развитии гемодинамической нестабильности. Если фасция не повреждена, рану промывают, ушивают и больного выписывают. В некоторых центрах проводят КТ и, реже, ДПД для оценки состояния пациентов с пенетрацией фасции. КТ рекомендовано при колотых ранениях в бок (между передней и задней подмышечными линиями) или в спину (между двумя задними подмышечными линиями), поскольку ранения ретроперитонеальных структур под этими областями можно пропустить при серийных обследованиях брюшной полости.

При огнестрельных ранениях большинство врачей выполняют диагностическую лапаротомию, за исключением случаев, когда ранение касательное и артериальная гипотензия отсутствует. В некоторых центрах, в которых консервативно лечат больных с повреждением только плотного органа (обычно печени), выполняют КТ стабильным пациентам с огнестрельными ранениями.

Тупая травма. Всем больным с сопутствующими отвлекающими внимание больного травмами и/или затуманенным сознанием показано обследование брюшной полости, как и больным с изменениями, выявленными при осмотре. Обычно используют ультрасонографию или КТ, иногда их комбинацию.

Ультрасонография (иногда ее называют фокусированной ультрасонографической оценкой при травме - ФУОТ) выполняется во время проведения первичной оценки состояния вне рентгенологического кабинета. Ультрасонографии не оказывает радиационного воздействия и чувствительна при определении больших объемов абдоминальной жидкости, но не позволяет в достаточной степени идентифицировать специфические повреждения плотных и перфорацию полых органов. Ее возможности ограничены у тучных пациентов и пациентов с подкожной эмфиземой (например, в результате пневмоторакса).

КТ выполняется с внутривенным, но не пероральным введением контрастного вещества; это исследование очень чувствительно для определения свободной жидкости и повреждения плотного органа, но менее чувствительно при идентификации небольших перфораций полых органов (лучше ультрасонографии), и позволяет одновременно выявить повреждения позвоночника или костей таза. Однако КТ оказывает радиационное воздействие, что особенно значимо для детей и пациентов, которым могут потребоваться повторные исследования (например, стабильные пациенты с небольшим объемом свободной жидкости). Кроме того, для проведения исследования пациента надо вывозить из реанимационного отделения.

Выбор между ультрасонографией и КТ обусловлен состоянием пациента. Если больному показана КТ другой области (например, шейный отдел позвоночника, таз), разумно выполнить и КТ брюшной полости. Некоторые врачи выполняют ФУОТ-сканирование в период проведения реанимационных мероприятий и переходят к лапаротомии, если выявляют большие объемы свободной жидкости (у гипотоников). Если результаты ФУОТ отрицательные или слабоположительные, то при наличии каких-либо сомнений назначают КТ. Причины для такого беспокойства включают усиление абдоминиальных болей или предполагаемая неспособность клинического мониторинга пациента (например, пациенты, которым требуется глубокая седация или предстоят длительные хирургические вмешательства).

При ДПД катетер для перитонеальный диализа вводится в тазовую/перитонеальную полость через абдоминальную стенку рядом с пупком. Аспирация крови подтверждает абдоминальную травму. Если крови нет, брюшную полость промывают 1 л кристаллоидного раствора. Обнаружение > 100,000 эритроцитов/мЛ эффлюента подтверждает абдоминальную травму. Однако проведение ДПД все больше заменяют ФУОТ и КТ. ДПД обладает низкой специфичностью, идентифицируя значительное число не требующих хирургического вмешательства повреждений, что приводит к высокому показателю отрицательных результатов лапаротомии. Этот метод может быть полезен в ограниченных клинических случаях, когда присутствует свободная жидкость в полости таза при отсутствии повреждения плотного органа, или у больных с гипотензией, у которых сомнительные результаты ФУОТ.

Осложнения . У больных с внезапным усилением абдоминальных болей в течение нескольких дней после травмы следует заподозрить разрыв гематомы плотного органа или позднюю перфорацию полого органа, особенно если у них тахикардия и/или гипотензия. Постоянно усиливающаяся в течение первых суток боль предполагает перфорацию полого органа или, если это происходит через несколько дней, образование абсцесса, особенно если сопутствуют лихорадка и лейкоцитоз. В обоих случаях стабильным пациентам обычно назначают ультра-сонографию или КТ с последующим хирургическим вмешательством.

После тяжелой абдоминальной травмы у пациентов со сниженным диурезом, дыхательной недостаточностью и/или гипотензией следует предположить абдоминальный компартмент-синдром, особенно при напряжении брюшной стенки и вздутии живота (однако результаты осмотра недостаточно чувствительны). Такие проявления могут также быть признаками декомпенсации в результате менее выраженных или скрытых повреждений, необходимо быть очень настороженным в отношении больных из группы риска. Диагностика требует измерения интраабдоминального давления, обычно с помощью датчиков давления, подсоединенных к катетеру мочевого пузыря; показатели > 20 мм рт. ст. характерны для интраабдоминальной гипертензии и должны насторожить. Когда у больных с такими показателями появляются признаки дисфункции органов (например, гипотензия, гипоксия/гиперкапния, сниженный диурез, повышенное внутричерепное давление), выполняется хирургическая декомпрессия. Обычно хирургическую рану оставляют открытой и прикрывают вакуумной повязкой или другим способом.

Лечение абдоминальной травмы

Иногда выполняют лапаротомию для контроля кровотечения, восстановления органа или их комбинацию.
Редко применяют артериальную эмболизацию.

Восполнение жидкости проводят по показаниям. Некоторым гемадинамически нестабильным пациентам безотлагательно выполняют диагностическую лапаратомию, как описано ранее. Для большинства пациентов, которым не требуется безотлагательное хирургическое вмешательство, но у которых имеют место выявленные при визуализации интраабдоминальные повреждения, варианты ведения включают наблюдение, ангиографическую эмболизацию и, реже, хирургическое вмешательство. При консервативном лечении профилактические антибиотики не назначают. Однако антибиотики назначают перед диагностической операцией, когда появляются показания к оперативному вмешательству.

Наблюдение. Наблюдение, начатое в отделении интенсивной терапии, обычно проводится у гемодинамически стабильных больных с повреждением плотного органа, многие из которых заживают спонтанно. Больных со свободной жидкостью на КТ, но неидентифицированным специфическим повреждением органа, также можно наблюдать, при отсутствии перитонеальных признаков. Присутствие свободной жидкости без очевидного повреждения плотного органа также является наиболее частым результатом радиографического исследования при повреждении полого органа, хотя этот результат обладает низкой специфичность. Простое наблюдение неприемлемо при повреждениях полых органов (на фоне перитонита у пациентов обычно развивается сепсис), врачи должны проводить диагностическую операцию при минимальном ухудшении состояния больного с изолированной свободной жидкостью или при отсутствии улучшения в течение периода наблюдения.

В период наблюдения больных осматривают несколько раз в сутки (предпочтительно одним и тем же врачом) и делают анализ крови каждые 4-6 ч. При оценке состояния стараются идентифицировать непрекрающееся кровотечение и перитонит.

Непрекращающееся кровотечение предполагается

При ухудшении гемадинамического статуса.
Необходима непрерывная гемотрансфузия (например, от более 2 до 4 единиц в течение 12 ч).
Существенное снижение уровня гематокрита (например, на > 10 до 12%).

Значимость в потребности гемотрансфузии и изменения уровня гематокрита зависит, в некоторой степени, от поврежденного органа и других сопутствующих повреждений (что также может привести к кровопотере), и от физиологических резервов пациента. Однако в отношении пациентов с подозрением на значительное непрекращающееся кровотечение следует рассмотреть возможность проведения ангиографии с эмболизацией или безотлагательной лапаротомии.

Перитонит требует дополнительного ДПД, КТ, а в некоторых случаях диагностической лапаротомии.

Стабильные больные обычно переводятся в профильное отделение через 12-48 ч, в зависимости от тяжести абдоминальной травмы и других повреждений. По состоянию больных назначается диета и начинается активизация. Обычно больных выписывают через 2-3 сут. Им рекомендуют ограничить активность минимум на 6-8 нед.

Не ясно, кому из бессимптомных больных необходимо полное обследование с использованием методов визуализации до возобновления прежней активности, особенно если она связана с подъемом тяжестей, контактными видами спорта или есть вероятность травмы туловища. Больные с травмами высокой степени тяжести (4 и 5 степени) подвержены высокому риску развития посттравматических осложнений и им необходимы такие повторные исследования.

Лапаротомия . Решение в пользу проведения лапаротомии обусловлено характером травмы и клиническим состоянием пациента (например, гемодинамическая нестабильность) либо последующей клинической декомпенсацией. Большинству пациентов достаточно провести одну процедуру, во время которой останавливают кровотечение и восстанавливают повреждения.

Однако пациенты с интраабдоминильной травмой, перенесшие длительное хирургическое вмешательство, плохо восстанавливаются, особенно при тяжелых травмах, шоковом состоянии или их комбинации. Чем обширнее и длительнее первое хирургическое вмешательство, тем выше у таких больных вероятность развития высоколетальной комбинации ацидоза, коагулопатии и гипотермии с последующей полиорганной дисфункцией. В таких случаях смертность можно снизить, если значительно сократить время проведения первого вмешательства (так называемая «операция контроля повреждений», по отечественной терминологии «прерванная операция»), при котором останавливается самое тяжелое кровотечение, но остальные повреждения просто тампонируют и брюшную полость временно закрывают. Для временного закрытия можно использовать закрытую систему вакуумной аспирации, сконструированную из полотенец, дренажных трубок и больших биооклюзионных повязок, либо промышленные абдоминальные повязки, создающие отрицательное давление. Период стабилизации состояния проходит в отделении интенсивной терапии. Удаление тампонов и окончательное восстановление дефекта выполняют после нормализации физиологогических показателей (особенно рН и температуры тела), обычно это происходит в течение 24 ч. Поскольку состояние больных, которым требуется «операция контроля повреждений», наиболее тяжелое, смертность и частота развития послеоперационных интраабдоминальных осложнений по-прежнему высокие.

Иногда непрекращающееся кровотечение можно остановить без хирургического вмешательства, использовав процедуру чрескожной ангиографии (ангиографической эмболизации). Гемостаз достигается за счет инъекционного введения тромбогенного вещества (например, порошкообразного желатина) или металлических спиралей в кровоточащий сосуд. Хотя и нет полного единодушия по поводу общепринятых показаний, к таковым относятся:

псевдоаневризма;
артериовенозный свищ;
повреждение плотного органа (особенно печени) или переломы костей таза с достаточно массивным кровотечением, которое может потребовать гемотрансфузии после завершения реанимационных процедур.

Не рекомендуется проводить ангиографическую эмболизацию пациентам с нестабильным состоянием, поскольку отделение радиологии не приспособлено для оказания экстренной медицинской помощи. Кроме того, не стоит предпринимать длительные попытки выполнить эмболизацию при кровотечении, которое требует постоянной гемотрансфузии; таких больных лучше сразу прооперировать.

Абдоминальная травма – это одно из самых опасных и сложно диагностируемых внутрибрюшных повреждений вследствие различных травм, поскольку сопровождается многочисленными осложнениями, высоким уровнем инвалидизации и летальности. Главная причина смерти – это неконтролируемое кровотечение, особенно из поврежденной печени или селезенки. В зависимости от вида энергии, наносящей вред организму травмы бывают:

механические,
термические,
химические,
лучевые,
комбинированные.

Наиболее часто при абдоминальной травме повреждения получают паренхиматозные органы брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки), также страдают полые органы (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и сосуды (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки). Общая летальность пострадавших от повреждений живота при абдоминальной травме достигает 60 %.

лечение

Абдоминальные травмы не лечатся изолированно, а требуют мультидисциплинарного подхода. В сомнительных случаях, когда ясной симптоматики со стороны брюшной полости не наблюдается, окончательное заключение о характере травмы производится после первичной хирургической обработки раны. Методы диагностических и лечебных технологий УЗИ, КТ, рентгеновской компьютерной томографии, ангиографии, эндоваскулярного гемостаза позволяют с высокой точностью визуализировать морфологию и степень тяжести повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Больные с ранениями живота подлежат хирургическому лечению , за исключением затяжных инфицированных ран, которые обрабатывают антисептиком, укрывают повязкой и осуществляют активное наблюдение в течение двух суток. Предоперационная подготовка включает инфузионно-транфузионную терапию. Для некоторых абдоминальных травм (печени и селезенки) достаточно консервативного лечения , которое заключается в восполнении кровопотери, проведении противошоковых мероприятий, введении гемостатических средств, гемодеза, вазопрессоров. Мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта, включают: назоеюнальную интубацию, внутривенное введение растворов, содержащих калий, гипертонические клизмы. Появление признаков внутрибрюшного кровоизлияния или перитонита требует проведения лапаротомии. Во избежание бактериемии и сепсиса пострадавшему в послеоперационном периоде назначается антибактериальная терапия.

симптоматика

При общем осмотре пострадавшего прежде всего обращается внимание на признаки острой анемии из-за внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое дыхание, учащенный пульс (более 100 уд. в минуту), слабое наполнение, низкое артериальное давление (менее 100 мм рт.ст.), тошнота, рвота, сухость языка, задержка газов, отсутствие стула, боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Признаками повреждения внутренних органов при осмотре живота являются:

обнаруженные ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния, однако их отсутствие не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов;
рана стенки живота, выпадение из нее внутренних органов и тканей;
наличие примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата;
асимметрия живота в результате различных вспуханий;
исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки;
напряжение мышц живота;
болезненность мышц передней брюшной стенки при пальпации, особенно в области пупочного кольца;
вздутие живота, причем резкое вздутие в течение первых 2 часов после травмы характерно для забрюшинной гематомы;
болезненность и симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении;
укороченный перкуторный звук в боковых отделах живота показывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости – крови, экссудата, транссудата, кишечного содержимого, гноя, мочи и т.п.);
скопление свободного газа под правым куполом диафрагмы свидетельствует о разрыве полого органа в брюшной полости;
отсутствие перистальтических шумов на фоне отсутствия резкого вздутия;
в течение первого часа после получения травмы развивается выраженный парез кишечника;
затруднение самостоятельного мочеиспускания указывает на травму органов мочевыделения.

– обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

S36 S30 S31 S37

Общие сведения

Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита , представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением . Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным (симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы . Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия .

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки .

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию , которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии , при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия . В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы .

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

Абдоминальная травма

Конец XX и начало XXI века характеризуется резким ростом травматизма, что связано с возрастающими транспортными потоками, высотным строительством и криминализацией общества. Особенно заметны эти тенденции в крупных городах. За исключением черепно-мозговой травмы абдоминальные повреждения являются самыми опасными, т.к. сопровождаются большим числом осложнений, высоким уровнем летальности и инвалидизации. Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме достигает 60 %. Первое место по частоте повреждений органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки).

Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значительной степени зависит от ее организации, которая немыслима без четкой классификации повреждений.

Классификация абдоминальной травмы

Классификация должна быть простой и удобной в практическом применении, а также давать возможность на ее основе выбирать диагностическую и лечебную тактику. Таким требованиям отвечает классификация повреждений, представленная в отечественной доктрине военно-полевой хирургии. Вместе с тем, учитывая специфику оказания помощи пострадавшему гражданскому населению, в эту классификацию нами внесены соответствующие дополнения.

Повреждающий агент. В зависимости от того, какого вида энергия нанесла вред организму человека, травма может быть:

Механической -- вследствие воздействия механической энергии. В основном, именно пострадавшие с механической травмой являются объектом деятельности хирургов (различного рода ранения, травмы вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и т.д.);

Термической -- возникает от действия высокой (ожоги) или низкой (отморожение) температуры. Оказанием помощи при этом виде повреждений занимаются комбустиологи;

Химической - обусловлена контактом с каким-либо из множества химических соединений. Строго говоря, любое отравление химическим препаратом (в том числе, лекарственным) является химической травмой. Однако хирурги имеют дело с такими последствиями действия так называемых прижигающих жидкостей (кислот и щелочей), как некроз органов пищеварительного тракта или рубцовое перерождение этих органов;

Лучевой - вследствие воздействия лучевой энергии.

Комбинация двух или более видов энергий, нанесших повреждение организму человека, носит название комбинированной травмы. Очень важно запомнить это определение, т.к. до настоящего времени во многих руководствах термин «комбинированная травма» употребляется как синоним «сочетанной травмы». Конечно, само по себе комбинация и сочетание значат одно и то же. Более того, в современной англоязычной медицинской литературе эти два понятия не разделяются. Между тем такое смешение понятий не способствует быстрой ориентации в характере патологии, и, следовательно, не должно устраивать практического врача. Поэтому следует разграничивать эти термины.

Распространенность (масштабность) травмы . Для определения объема травмы все тело человека довольно условно разделено на 5 областей. Повреждение каждой из них приводит к специфическим методам диагностики и лечения и поэтому каждой из них занимается врач соответствующей специальности. Такими областями являются: 1) голова (а также условно позвоночник и спинной мозг), 2) шея, 3) грудь, 4) живот, 5) опорно-двигательный аппарат (конечности и таз).

Если действие одного из перечисленных выше повреждающих агентов ограничилось только одной областью, речь идет об изолированной травме этой области (механическая изолированная травма живота, например). Если действие того же агента вызвало повреждение двух или более областей тела, речь идет о сочетанной травме (механическая сочетанная травма груди и живота, например). Так как хирурги занимаются в основном механической травмой, определение «механическая» обычно опускается. В дальнейшем мы рассматриваем только классификацию механической травмы.

Характеристика травмы . Все механические повреждения делят на открытые (ранения) и закрытые. Такое подразделение повреждений является не менее важным, чем понятие «изолированное», «сочетанное», «комбинированное». Дело в том, что открытые и закрытые повреждения принципиально отличаются друг от друга: и причинами, и тяжестью, и методами диагностики, и методами лечения и, что самое главное, исходами. Поэтому эти повреждения следует рассматривать отдельно.

Ранения . Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) является наличие раны (нарушение целости кожного покрова, наружных слизистых оболочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кинжал, нож, «заточка», употребляемая в криминальной среде) или предметами быта, использованными в качестве холодного оружия (шило, отвертка, столовая вилка, ножницы и т.д.) Ранения делят по внешнему виду ран на колотые, резаные, рубленые.

Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут быть серьезные повреждения жизненно-важных органов и крупных сосудов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания. Напротив, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют наиболее драматический вид вследствие рассечения множества подкожных сосудов и расхождения краев. Однако они редко бывают настолько глубокими, чтобы повреждались внутренние органы (исключение составляли сабельные раны прошедших времен). Следует отметить, что наиболее часто хирург имеет дело с ножевыми ранами, которые являются колото-резаными, т.е. сочетают признаки как колотой, так и резаной раны.

Рубленые раны были непременным атрибутом вооруженных конфликтов прошлых веков (алебарда, боевой топор, палаш, тесак), в настоящее время встречаются редко, наносятся топором. Сопровождаются большим разрушением тканей, характерны больше для ран головы, чем груди и живота.

Своеобразный вид ранения возникает при поражении стрелой из спортивного лука, арбалета, гарпуном из подводного ружья. Несмотря на древнюю историю этого вида оружия, такие ранения в последние годы стали снова встречаться и раны, нанесенные им, могут сопровождаться повреждением жизненно важных органов.

Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металлическими конструкциями и стеклом (классический пример - автомобильная авария) и так называемыми вторичными снарядами - летящими с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (при разрушении здания во время землетрясения, например). Такие раны называются рвано-ушибленными и их особенность видна из названия. Наконец, особую разновидность представляют собой рваные раны, нанесенные собаками, дикими зверями.

Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. В отличие от различных видов ранения холодным оружием, при которых длина раневого канала (следовательно, разрушение тканей на его протяжении) определяется локализацией кожной раны и длиной ранящего орудия, протяженность раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависит от кинетической энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), то есть скорости, с которой этот снаряд проникает в тело человека.

Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующегося перед ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение тканей по ходу раневого канала с частичным выбросом разможженной массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани.

Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и высоко повышается, что ее возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превышают калибр снаряда в 10 и более раз. В результате огнестрельного ранения в тканях и органах различают 3 зоны повреждений: зону раневого канала, зону первичного травматического некроза (контузии) и зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).

Зона первичного травматического некроза колеблется в широких пределах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как некроз тканей может отчетливо наступить через несколько часов или даже суток. Это обстоятельство намного затрудняет правильный выбор объема первичной хирургической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затрудняет прогнозирование осложнений.

Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как некробиоз. Она без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоятельств и в этой зоне происходит некроз тканей.

Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколочные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесенные газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния.

Пулевые ранения, нанесенные современным стрелковым оружием, характеризуются наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь.

Для осколков разорвавшихся артиллерийских снарядов или авиационных бомб характерным является множественные раны. По свидетельству американских хирургов, во время операции «Буря в пустыне» (Персидский залив, 1991 г.) большинство осколочных ранений были множественными и непроникающими. Здесь следует заметить, что в каждом вооруженном конфликте, в зависимости от конкретной обстановки, существуют свои особенности в структуре санитарных потерь, другими словами - в соотношении видов огнестрельных ранений.

Особой разновидностью огнестрельной травмы является минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречается в практике хирурга в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд причиняет огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, является действие пламени (ожоги) и взрывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает комбинированная травма.

Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные. Ранение считается слепым, когда имеется только входное отверстие (место вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находится в тканях. При сквозном ранении ранящий снаряд образует не только входное, но и выходное отверстие (ранение «навылет» по терминологии времен Великой Отечественной войны).

Как правило, размеры входного отверстия соответствуют размерам ранящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстрелах с близкого расстояния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тканей, более интенсивное наружное кровотечение. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.

Совместив локализацию входного и выходного отверстий по прямой линии, можно с большой долей вероятности представить ход раневого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использовании современного боевого оружия такой закономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещенным центром тяжести.

Опасность любого вида ранения резко возрастает, если раневой канал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степени относится к ранам передней стенки живота.

Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огнестрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к повреждениям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.

Даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множества подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к жизнеугрожающей кровопотери, если помощь не будет оказана своевременно.

Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную полость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутренних органов и с повреждениями внутренних органов.

Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проникающих колото-резаных ранений живота повреждений внутренних органов не наблюдается, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. может быть проникающее повреждение без повреждения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать казуистикой. Непроникающие ранения, как было сказано выше, также могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

При ранениях живота различают повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), полых органов (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки).

Разделение органов на паренхиматозные и полые имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если для повреждения паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кровопотеря, то для ранения полых органов пищеварительного тракта и мочевого пузыря - фактор массивного инфицирования (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Существует множество предложений по классификации ранений живота. Наиболее приемлемые из них будут рассмотрены ниже в разделах, посвященных лечению повреждений органов, поскольку одна из главных задач создания классификации - определение на ее основе тактики лечения. Общие принципы этих классификаций заключаются в делении повреждений паренхиматозных органов на:

1) поверхностные раны капсулы органа; 2) раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки органа; 3) раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа; 4) разможжение (при огнестрельном ранении) или отсечение (при ранении холодным оружием) части органа.

Все классификации ранений полых органов также можно свести к единому принципу: 1) ранения серозной оболочки; 2) ранения, проникающие в просвет органа; 3) сквозные ранения; 4) разможжение или пересечение органа.

При ранении полых органов большое значение имеет локализация раны - имеет ли она внутрибрюшное расположение или внебрюшинное.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и в исходе травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган. Повреждения одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего имеется ножевое ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, других повреждений нет).

Если поврежденный орган имеет одну рану, такое повреждение следует называть монофокальным, если имеется несколько ран, то - полифокальным. (В проведенном выше примере мы имеем дело с одиночной полифокальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).

Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (пулевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, например).

Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять торакоабдоминальные, абдоминоторакальные ранения и одновременные ранения груди и живота.

Закрытая травма . У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи.

Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными.

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.

В зависимости от распространенности, забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. В частности, если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем - не менее 1,5 л; при достижении верхних полюсов -2 л; при распространении на диафрагму - 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку.

В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающемся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Понятно, что столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно начинает нарастать эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов различают: поверхностные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек) разрывы; глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины); центральные разрывы, проходящие через область ворот; подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой); внутрипеченочные гематомы (разрывы паренхимы с сохраненной капсулой); отрыв или разможжение целого органа или его части.

Примером удачной клинико-морфологической классификации является классификация повреждений печени, принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов в 1986 г. и пересмотренная в 1996 г. В ней учитывается не только морфология ранений и закрытых повреждений, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. В этой классификации удалось совместить признаки как открытой, так и закрытой травмы.

Кранио-абдоминальная травма характеризуется одновременным расстройством высшей регуляторной (головной мозг) и исполнительной (органы брюшной полости) систем. Если при изолированной абдоминальной травме состояние больного определяется тяжестью повреждений органов брюшной полости при первичной сохранности ЦНС, то при наличии такого же абдоминального поражения при черепно-мозговой травме состояние больного значительно тяжелее, так как нарушены центральные регуляторные механизмы. Сочетание повреждений черепа и живота - наиболее частый вид.

Сочетанная кранио-абдоминальная травма обычно наблюдается при автотранспортных и железнодорожных происшествиях, при падении с высоты. При таком механизме травмы чаще повреждаются паренхиматозные, реже полые органы (в отличие от изолированной абдоминальной травмы, при которой чаще повреждаются полые органы).

Подавляющее число больных поступает в клинику в тяжелом, крайне тяжелом и терминальном состоянии. Причинами тяжелого состояния при кранио-абдоминальной травме наряду с ушибом и сдавлением головного мозга являются травматический шок, внутреннее кровотечение, перитонит, а также острая печеночно-почечная недостаточность.

Если при изолированной тяжелой абдоминальной травме травматический шок возникает у 61% больных, то при сочетанной кранио-абдоминальной травме - у 89% больных. Несомненно доминирующее значение внечерепных повреждений в развитии травматического шока.

При кранио-абдоминальной травме кардинальные признаки травматического шока и внутреннего кровотечения (низкое артериальное давление, тахикардия, гипотермия) часто затушевываются артериальной гипертонией, брадикардией и гипертермией, обусловленными поражениями головного мозга (особенно в первые минуты и часы после травмы). Шок имеет и другие атипичные черты: он может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться грубыми нарушениями внешнего дыхания, очаговой и менингеальной неврологической симптоматикой.

По степени тяжести кранио-абдоминальная травма может быть разделена на 4 группы.

Тяжелая черепно-мозговая травма (ушибы головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга поврежденными костями черепа и внутричерепными гематомами) и тяжелая травма органов брюшной полости (разрывы полых и паренхиматозных органов, массивная забрюшинная гематома).
Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелая травма органов брюшной полости (ушибы передней брюшной стенки, субсерозные кровоизлияния под висцеральную и париетальную брюшину, небольшие надрывы брыжейки, десерозирование небольшого участка кишки, ушибы мочевого пузыря, печени и т. д.).
Нетяжелая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени) и тяжелая травма органов брюшной полости.
Нетяжелая травма органов брюшной полости и нетяжелая черепно-мозговая травма.

Трудности диагностики как черепно-мозговой, так и закрытой травмы живота обусловлены следующими причинами.

Большинство больных поступает в состоянии шока, часто в тяжелом бессознательном состоянии, а иногда и в терминальном. Нарушение сознания может быть обусловлено тяжелой черепно-мозговой травмой, иногда тяжелым состоянием больного в торпидной фазе травматического шока или гипоксией вследствие обтурации дыхательных путей. Если после освобождения полости рта, нормализации дыхания и проведения противошоковой терапии сознание проясняется - можно считать выключение сознания не столько результатом прямого повреждения головного мозга, сколько следствием циркуляторной, гемической или дыхательной гипоксии.
Очень часто больной получает травму в состоянии алкогольного опьянения. Это затрудняет, с одной стороны, оценку мозговой патологии, а с другой - влияя на проявления абдоминальной симптоматики, существенно искажает клинику поражения. Вследствие алкогольной интоксикации угнетается рефлекторная сфера, утрачиваются реакции на болевые раздражения (что особенно затрудняет диагностику внутрибрюшной катастрофы). При высоких концентрациях алкоголя в крови исчезают сухожильные, зрачковые и корнеальные рефлексы, оболочечные симптомы, что препятствует выявлению очаговой неврологической симптоматики. Вместе с тем при опьянении часто отмечаются симулирующие очаговые поражения нарушения координации, дизартрия, нистагм и другая очаговая симптоматика.
Одновременное повреждение органов брюшной полости и черепа взаимно отягощает друг друга и вносит особенности в диагностику как абдоминальной, так и черепно-мозговой травмы.
Введение пострадавшему на догоспитальном этапе наркотических средств затушевывает клиническую картину повреждения органов брюшной полости.

Клинические признаки при сочетанной закрытой абдоминальной травме одни и те же, что и при изолированной.

При кранио-абдоминальной травме классические симптомы внутрибрюшной катастрофы в значительной мере маскируются или даже вообще не проявляются, прежде всего, в результате нарушения сознания, угнетения рефлекторной деятельности за счет черепно-мозговой травмы.

Расстройство сознания снижает реактивность организма на внешние и внутренние раздражители, поэтому ведущие локальные симптомы повреждения внутренних органов могут быть слабовыраженными или совсем не проявляться до выхода пострадавшего из бессознательного состояния. Если в сопоре, коме пострадавший не реагирует на болевые раздражители, то это не указывает на отсутствие раздражения брюшины и повреждение внутренних органов, а свидетельствует лишь о невосприимчивости болевых раздражений заторможенной корой головного мозга. В связи с этим при обследовании брюшной полости нужно учитывать эту измененную реактивность.

При кранио-абдоминальной травме характерные симптомы раздражения брюшины - напряжение передней брюшной стенки, болезненность при пальпации - порой перекрываются диффузной мышечной гипотонией у коматозных больных, снижением или отсутствием болевой чувствительности. Для адекватной диагностической оценки клинической картины при этом виде травмы некоторые ученые предлагают так называемое динамическое наблюдение, довольно широко распространенное в хирургии, т. е. повторные осмотры с интервалом в 20-30 мин. С этим трудно согласиться, так как динамическое наблюдение с целью уточнения диагноза закрытой травмы живота опасно из-за промедления с оперативным вмешательством. Существует известная закономерность между временем выполнения операции и ее исходом.

В диагностике при кранио-абдоминальной травме важное значение имеет степень нарушения сознания. Если у больных, с которыми возможен хотя бы минимальный словесный контакт, удается при расспросе выявить анамнез, жалобы на боли в животе, а при пальпации обнаружить болезненность и симптомы раздражения брюшины, то у больных в сопоре и тем более в коме получить информацию невозможно. Однако даже при выключенном сознании у больного в ответ на глубокую пальпацию живота удается заметить мимическую реакцию, непроизвольное подтягивание ноги к животу, отталкивающее движение руки, стоп, увеличение двигательного беспокойства, усиление напряжения брюшных мышц.

Обследование больных при кранио-абдоминальной травме начинают с осмотра кожных покровов. При повреждении внутренних органов они бледные, при развивающемся перитоните приобретают пепельный оттенок. При черепно-мозговой травме, сопровождающейся повышением внутричерепного давления, лицо обычно гиперемировано, с синюшным оттенком, вены головы и лица вздуты и напряжены.

Рвота наблюдается как при повреждении органов брюшной полости (преимущественно полых), так и при черепно-мозговой травме, но при повреждении органов брюшной полости рвоте предшествуют позывы, она мучительна, а «мозговая» рвота возникает неожиданно и протекает менее тягостно.

Диагностическое значение при кранио-абдоминальной травме имеет состояние зрачков. При абдоминальной травме зрачки расширены, с вялой фотореакцией, при черепно-мозговой - сужены, фотореакция отсутствует. Расширение зрачков наблюдается в агональном состоянии. При кранио-абдоминальной травме зрачки узкие, их расширения в слабом свете не наблюдается. Нередко отмечается анизокория.

Корнеальные рефлексы живые при абдоминальной травме, при кранио-абдоминальной - ослаблены или отсутствуют. При черепно-мозговой травме, как правило, выявляется брадикардия, напряженный пульс. Артериальное давление нормальное, повышено или умеренно снижено. При внутрибрюшном кровотечении нарастает тахикардия, падает артериальное давление. Таким образом, происходит «компенсация» частоты пульса и артериального давления, т. е. они могут находиться в пределах нормы, что дезориентирует при оценке тяжести травмы.

Заслуживает внимания также характер дыхания. У пострадавших с повреждением внутренних органов живота оно поверхностное, частое, нередко до 30 в минуту, отмечается постепенный переход в грудной тип дыхания. Исчезновение брюшного типа дыхания является одним из достоверных признаков закрытого повреждения живота.

Очень важен анализ сердечно-сосудистой деятельности, главным образом наблюдение за пульсом и артериальным давлением.

При диагностике поражений органов брюшной полости следует помнить о псевдоперитонеальном синдроме, развивающемся при тяжелой черепно-мозговой травме.

Псевдоперитонеальный синдром характеризуется приступообразными или постоянными болями в животе, его вздутием, тошнотой, рвотой. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, тахикардия, обложенность языка белым налетом, задержка стула и газов.

Этот синдром «острого живота» имеет некоторые особенности, отличающие его от истинной катастрофы в брюшной полости: нет резкого напряжения мышц брюшной стенки, слабо выражен синдром раздражения брюшины. Общее состояние больного резко не ухудшается.

Некоторые ученые считают, что псевдоперитонеальный синдром развивается не только при тяжелой черепно-мозговой травме, но и при ушибах других областей тела (спина, грудная клетка, таз), а также при переломах нижних ребер, позвоночника и костей таза. В этих случаях для исключения повреждений органов брюшной полости необходимо сделать новокаиновые блокады мест переломов. Если перитонеальный синдром исчезнет, значит, патологии в брюшной полости нет.

Абдоминальная травма иногда значительно усложняет диагностику черепно-мозговой травмы. При сочетанной черепно-мозговой травме, сопровождающейся нарушениями мозгового кровообращения на фоне анемии и шока, особенно при ушибе мозга, может развиться клиническая картина, напоминающая таковую при внутричерепной гематоме. Наблюдаются мидриаз на стороне «гематомы» с контралатеральным нарастающим гемипарезом и повторная утрата сознания с предшествующим светлым промежутком. Улучшение состояния больного в результате противошоковой терапии приводит к нивелировке симптоматики.

Диагностика повреждений органов брюшной полости при кранио-абдоминальной травме с использованием «классических» методов очень трудна. В связи с этим происходит постоянный поиск новых методик, позволяющих в минимально короткий срок поставить правильный диагноз и выбрать патогенетические методы лечения. Одним из таких методов является лапароцентез. Показаниями к применению его являются:

Замаскированная, или «смазанная», клиническая картина катастрофы в брюшной полости. Чаще всего ее стимулируют повреждения паренхиматозных органов с продолжающимся внутренним кровотечением при кранио-абдоминальной травме.
Подозрение на повреждение органов брюшной полости у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, поступающих в бессознательном состоянии, в состоянии алкогольного опьянения или после предварительного введения наркотиков на догоспитальном этапе.

Раннее применение лапароцентеза в таких случаях позволяет своевременно поставить диагноз повреждения внутренних органов, произвести срочное оперативное вмешательство и тем самым спасти больного.

Лапароскопия при закрытой травме живота является относительно безопасным диагностическим методом. Показанием к ней также служит подозрение на повреждение паренхиматозных и полых органов брюшной полости.

Диагностические мероприятия осуществляют одновременно с реанимационными - борьба с шоком, восполнение кровопотери, так как кровопотеря способствует не только развитию травматического шока, но и ухудшает течение черепно-мозговой травмы, усиливая гипоксию и отек мозга.

Лечебные мероприятия при повреждении органов живота с черепно-мозговой травмой должны быть направлены в первую очередь на борьбу с шоком, внутрибрюшным кровотечением и перитонитом. Отказ от оперативного вмешательства по поводу указанных осложнений обоснован лишь при наличии выраженных стволовых расстройств. Одновременно проводят мероприятия, направленные на предупреждение развития гипоксии, борьбу с отеком и сдавлением мозга и устранение психомоторного возбуждения.

Продолжающееся внутреннее кровотечение быстро приводит больного к угрожающему состоянию, поэтому таких больных надо как можно быстрее оперировать, а восполнение потери крови проводят во время оперативного вмешательства - наиболее эффективного противошокового мероприятия. В связи с этим крайне тяжелое состояние больного при полной безуспешности попыток вывести из него является показанием, а не противопоказанием к операции.

При тяжелой кранио-абдоминальной травме операции по поводу повреждений органов брюшной полости производят в экстренном порядке независимо от тяжести и характера черепно-мозговой травмы. Лишь устранение окклюзии дыхательных путей предшествует им. При быстро нарастающем сдавлении головного мозга трепанацию выполняют тотчас вслед за остановкой внутрибрюшного кровотечения. При наличии специалистов, достаточном реанимационно-анестезиологическом обеспечении целесообразно осуществлять синхронные операции на черепе и органах брюшной полости. При сочетанной травме очередность вмешательств на той или иной области зависит от того, насколько сопутствующая повреждениям органов брюшной полости травма непосредственно угрожает жизни пострадавшего. Трепанация черепа должна предшествовать лапаротомии, если имеются признаки сдавления мозга гематомой.

Несомненно, оперативное вмешательство по поводу внутричерепных гематом, кровотечения из синусов и вдавленных переломов должно выполняться в более ранние сроки.

Оценивая все эти концепции о последовательности выполнения оперативных вмешательств при кранио-абдоминальной травме, можно предложить такую тактику. Если диагностированы повреждения органов брюшной полости и черепно-мозговая травма, характер которой также требует оперативного вмешательства, следует вначале произвести лапаротомию (на фоне противошоковой терапии), а затем приступить к операции на черепе. Одновременное оперирование двумя бригадами на черепе и брюшной полости малоприемлемо из-за сложности организации, тяжести оперативного вмешательства для больного и неудобства для анестезиологов. В особых случаях, когда критическое состояние больного обусловлено тяжелой черепно-мозговой травмой, оперативное вмешательство можно начать на черепе.

Диагностика повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной черепномозговой травмой представляла значительные трудности, особенно у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Им практически невозможно поставить своевременный диагноз по клиническим данным. Диагностировать повреждение органов брюшной полости можно лишь инструментальными методами - лапароцентезом и лапароскопией.

Общая летальность при сочетанной черепно-мозговой травме и закрытой травме живота составляет 50,8%, послеоперационная - 41,8%.

Абдоминальная травма. Кранио-абдоминальная травма