Арендный блок
Методика исследования механизма панкреатической секреции, состава панкреатического сока и влияния различных условий, прежде всего пищевых факторов, на отделение сока разработана И.П. Павловым и его школой. Павлов впервые выработал способ получения чистого поджелудочного сока в течение длительного времени путем наложения у животного постоянной панкреатической фистулы. Павловская методика дала возможность ему и его ученикам (С.Г. Метт, Л.Б. Попельский, А.А. Вальтер, И.А. Долинский, И.П: Разенков и др.) подробно изучить панкреатическую секрецию в различных условиях постановки опыта и тем самым получить представление о физиологических процессах этого органа. В последующем изучение панкреатической секреции на человеке было произведено К.М. Быковым и Г.М. Давыдовым у больного с хронической панкреатической фистулой, а также в клинике путем применения двойного зонда, дающего возможность получить дуоденальное содержимое отдельно от желудочного.
Дополнительно: Чтобы изучить состав и действие пищеварительных соков, надо было получать их в чистом виде. До Павлова никто из физиологов добиться этого не мог. Высшим достижением считалась, например, следующая операция. Для получения сока поджелудочной железы вскрывали у собаки брюшную полость, находили железу и ее Проток; проток перерезали, вставляли в него стеклянную трубочку, и за те немногие минуты, пока животное еще оставалось живым, получали несколько капель чистого сока. И. П. Павлов выступил решительно против подобных операций. Потому, заявил он, и находится в тупике изучение пищеварительных желез, что изучаются соки либо загрязненные, либо полученные от умирающего животного. Такие данные не могут продвинуть науку вперед.Завершив свои исследования по физиологии кровообращения, И. П. Павлов взялся за преодоление трудностей, стоявших перед наукой о пищеварении, и не только вывел этот раздел физиологии из тупика, но и создал принципиально новую физиологическую методику. Как мы уже говорили, вместо методики острых опытов, проводимых на операционном столе, Павлов ввел в физиологию методику хронических опытов, чем открыл новую эпоху в развитии нашей науки - эпоху синтеза.Для получения чистого сока поджелудочной железы у здоровой собаки И. П. Павлов вскрывал брюшную полость животного и, найдя проток железы, не перерезал его, а отыскивал место стенки двенадцатиперстной кишки, куда впадает проток. Этот кусочек стенки Павлов вырезал, чем полностью отделял проток от кишки, ничуть не повреждая его. Далее, зашив образовавшееся отверстие в кишке, экспериментатор пришивал кусочек ее стенки с открывающимся на нем протоком к краям брюшной раны отверстием протока наружу. Получалось, что поджелудочный сок вытекал теперь не в кишку, а наружу, в воронку, подставленную экспериментатором. Через несколько дней собака поправлялась после перенесенной операции, и теперь в течение ряда лет можно было получать при работе железы чистый поджелудочный сок у совершенно здорового животного. При наличии остальных желез отсутствие сока одной из них не приводило к нарушениям жизнедеятельности. Таково уж замечательное свойство симфонии жизни - здесь большей частью имеет место избыточность, множественное обеспечение функций, в силу чего всегда или почти всегда есть резервные возможности.Аналогичным путем И. П. Павлов получал и чистую слюну, и желчь.Поскольку желудок не имеет крупных желез, протоки которых можно было бы вывести, Павлов просто «выкраивал» из желудка маленький желудочек, который и соединял с внешним миром. Полость искусственного желудка отделялась от полости большого желудка, но все сосуды и нервы при этом сохранялись. В результате у животного работали два желудка - один для собаки, другой для науки.Подобным же способом изучался кишечный сок. Одна из петель тонкого кишечника вырезалась (с сохранением ее брыжейки, содержащей сосуды и нервы) и концы ее вшивались в кожу живота. Теперь можно было не только собирать сок, но и следить за движениями кишки: в один конец ее вводили какой-нибудь предмет, например маленький шарик, который вываливался из другого конца изолированной кишечной петли.Совершенно исключительную по смелости операцию разработал Павлов в целях получения больших количеств желудочного сока. Еще в 1842 году русский хирург Басов предложил делать фистулу желудка - вводить в желудок трубку (через разрез живота), которая позволяла бы затем в любой момент получать содержимое желудка. Операция Басова была предтечей хронических опытов Павлова. Однако сок получался нечистый, смешанный с остатками пищи. Поэтому Павлов и сконструировал маленький желудочек. Вместе с тем выдвигалась новая задача. Сок был необходим не только для ученых, но и для больных, страдавших пониженной желудочной секрецией. В целях получения больших количеств чистого сока Павлов предложил следующее. Собакам с басовской фистулой желудка была сделана вторая операция. Он перерезал у них пищевод и оба конца его пришивал отверстиями наружу к коже. После такой операции ни одна капля пищи не загрязняла желудочного сока. При еде проглоченные куски пищи тотчас вываливались обратно в чашку, собака вновь глотала их и т. д. Одни и те же куски она могла есть 3-4 часа подряд, а из желудка целыми литрами тек чистый сок. Павлов назвал этот замечательный опыт «мнимым кормлением», а собак с такой операцией - «дойными коровами желудочного сока». Каким же образом, спросит читатель, собаки могли жить, если проглоченная пища не попадала в желудок? По-видимому, другие читатели объяснят ему, что через ту же фистулу, через которую льется сок, можно «загружать» желудок пищей. Допустимо ли так мучить животное? Право, никаких мук здесь нет. Наоборот, процесс длительной еды без насыщения - не удовольствие ли это? Одно из величайших благ, какое обещает священное писание мусульман праведникам в раю, - это любовные услады с гуриями, не приводящие к насыщению.
У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы
Эта тема принадлежит разделу:
Физиология. Ответы
Вопросы и ответы к экзаменам. Физиология - это наука о жизнедеятельности человеческого организма, о деятельности его отдельных органов и систем органов.
К данному материалу относятся разделы:
Роль физиологии в диалектико-материалистическом понимании сущности жизни. Связь физиологии с другими науками Физиология как наука
Основные этапы развития физиологии
Этапы развития развития физиологии. Аналитический и системный поход к изучению функций организма. Метод острого и хронического эксперимента
Роль физиологии в материалистическом понимании сущности жизни. Значение работ И.М.Сеченова и И.П.Павлова в создании материалистических основ физиологии
Защиту осуществляют две системы: неспецифическая (сопротивляемость организма) и специфическая (иммунная система).
Возбудимые ткани и их основные свойства
Современные представления о строении и функции мембран. Активный и пассивный транспорт веществ через мембраны
Электрические явления в возбудимых тканях. История их открытия
Мембранный потенциал, его происхождение
Соотношение фаз возбудимости с фазами потенциала действия и одиночного сокращения
Законы раздражения возбудимых тканей
Действие постоянного тока на живые ткани
Физиологические свойства скелетной мышцы
Виды и режимы сокращения скелетных мышц. Одиночное мышечное сокращение и его фазы
Тетанус и его виды. Оптимум и пессимум раздражения
Лабильность, парабиоз и его фазы (Н.Е.Введенский)
Сила и работа мышц. Динамометрия. Эргография. Закон средних нагрузок
Распространение возбуждения по безмиелиновым и миелиновым нервным волокнам. Характеристика их возбудимости и лабильности
Строение, классификация и функциональные свойства синапсов. Особенности передачи возбуждения в них
Функциональные свойства железистых клеток
Основные формы интеграции и регуляции физиологических функций (механическая, гуморальная, нервная)
Системная организация функций. И.П.Павлов - основоположник системного подхода в понимании функций организма
Учение П.К.Анохина о функциональных системах и саморегуляции функций. Узловые механизмы функциональной системы
Понятие о гомеостазе и гомеокинезе. Саморегуляторные принципы поддержания постоянства внутренней среды организма
Рефлекторный принцип регуляции (Р.Декарт, Г.Прохазка), его развитие в трудах И.М.Сеченова, И.П.Павлова, П.К.Анохина
Основные принципы и особенности распространения возбуждения в ЦНС
Торможение в ЦНС (И.М.Сеченов), его виды и роль. Современное представление о механизмах центрального торможения
Общие принципы координационной деятельности центральной нервной системы ЦНС
Функциональные особенности соматической и вегетативной нервной системы
Сравнительная характеристика симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; синергизм, относительный антагонизм их влияния
Врожденная форма поведения (безусловные рефлексы и инстинкты), их значение для приспособительной деятельности
Условный рефлекс как форма приспособления животных и человека к изменяющимся условиям существования. Закономерности образования и проявления условных рефлексов; классификация условных рефлексов
Физиологические механизмы образования рефлексов. Их структурно-функциональная основа. Развитие представлений И.П.Павлова о механизмах формирования временных связей
Явление торможения в ВНД. Виды торможения. Современное представление о механизмах торможения
Аналитико-синтетическая деятельность коры больших полушарий. Динамический стереотип, его физиологическая сущность, значение для обучения и приобретения трудовых навыков
Архитектура целостного поведенческого акта с точки зрения теории функциональной системы П.К.Анохина
Мотивации. Классификация мотиваций, механизм их возникновения
Память, ее значение в формировании целостных приспособительных реакций
Учение И.П.Павлова о типах высшей нервной деятельности ВНД, их классификация и характеристика
Биологическая роль эмоций. Теории эмоций. Вегетативные и соматические компоненты эмоций
Физиологические механизмы сна. Фазы сна. Теории сна
Учение И.П.Павлова о I и II сигнальных системах
Роль эмоций в целенаправленной деятельности человека. Эмоциональное напряжение (эмоциональный стресс) и его роль в формировании психосоматических заболеваний организма
Роль социальных и биологических мотиваций в формировании целенаправленной деятельности человека
Особенности изменения вегетативных и соматических функций в организме, связанных с физическим трудом и спортивной деятельностью. Физическая тренировка, ее влияние на работоспособность человека
Понятия о труде. Классификация
Адаптация организма к физическим, биологическим и социальным факторам. Виды адаптации. Значение нервных, эндокринных, генетических факторов. Биологические ритмы.
Характеристика и классификация адаптивных механизмов
Стрессоры и стадии резистентности организма
Адаптация к физической нагрузке
Своевременная активация мышечной деятельности постепенно нормализует функции всех систем организма
Физиологическая кибернетика - изучение физиологических процессов на основе теории управления. Основные задачи моделирования физиологических функций.
Понятие о крови ее свойствах и функциях
Электролитный состав плазмы крови. Осмотическое давление крови. Функциональная система, обеспечивающая постоянство осмотического давления крови
Функциональная система, поддерживающая постоянство кислотно-щелочного равновесия
Характеристика форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), их роль в организме
Гуморальная и нервная регуляция эритро- и лейкопоэза
Понятие о гемостазе. Процесс свертывания крови и его фазы. Факторы, ускоряющие и замедляющие свертывание крови
Группы крови. Резус-фактор. Переливание крови
Тканевая жидкость, ликвор, лимфа, их состав, количество. Функциональное значение
Значение кровообращения для организма. Кровообращение как компонент различных функциональных систем, определяющих гомеостаз
Сердце, его гемодинамическая функция. Изменение давления и объема крови в полостях сердца в различные фазы кардиоцикла. Систолический и минутный объем крови
Физиологические свойства и особенности сердечной мышечной ткани. Современное представление о субстрате, природе и градиенте автоматии сердца
Тоны сердца и их происхождение
Саморегуляция деятельности сердца. Закон сердца (Старлинг Э.Х.) и современные дополнения к нему
Гуморальная регуляция деятельности сердца
Рефлекторная регуляция деятельности сердца. Характеристика влияния парасимпатических и симпатических нервных волокон и их медиаторов на деятельность сердца. Рефлексогенные поля и их значение в регуляции деятельности сердца.
Кровяное давление, факторы, обусловливающие величину артериального и венозного кровяного давления
Артериальный и венный пульс, их происхождение. Анализ сфигмограммы и флебограммы
Капиллярный кровоток и его особенности. Микроциркуляция и ее роль в механизме обмена жидкости и различных веществ между кровью и тканями
Лимфатическая система. Лимфообразование, его механизмы. Функция лимфы и особенности регуляции лимфообразования и лимфотока
Функциональные особенности структуры, функции и регуляции сосудов легких, сердца и других органов
Рефлекторная регуляция тонуса сосудов. Сосудодвигательный центр, его эфферентные влияния. Афферентные влияния на сосудодвигательный центр
Гуморальные влияния на сосудистый тонус
Кровяное давление - как одна из физиологических констант организма. Анализ периферических и центральных компонентов функциональной системы саморегуляции кровяного давления.
Дыхание, его основные этапы. Механизм внешнего дыхания. Биомеханизм вдоха и выдоха
Газообмен в легких. Парциальное давление газов (О2, СО2) в альвеолярном воздухе и напряжение газов в крови
Транспорт кислорода кровью. Кривая диссоциации оксигемоглобина, ее характеристика. Кислородная емкость крови
Дыхательный центр (Н.А.Миславский). Современное представление о его структуре и локализации. Автоматия дыхательного центра
Рефлекторная саморегуляция дыхания. Механизм смены дыхательных фаз
Гуморальная регуляция дыхания. Роль углекислоты. Механизм первого вдоха новорожденного ребенка
Дыхание в условиях повышенного и пониженного барометрического давления и при изменении газовой среды
Функциональная система, обеспечивающая постоянство газовой константы крови. Анализ ее центральных и периферических компонентов.
Пищевая мотивация. Физиологические основы голода и насыщения
Пищеварение, его значение. Функции пищеварительного тракта. Типы пищеварения в зависимости от происхождения и локализации гидролиза
Принципы регуляции деятельности пищеварительной системы. Роль рефлекторных, гуморальных и местных механизмов регуляции. Гормоны желудочно-кишечного тракта, их классификация
Пищеварение в полости рта. Саморегуляция жевательного акта. Состав и физиологическая роль слюны. Слюноотделение, его регуляция
Пищеварение в желудке. Состав и свойства желудочного сока. Регуляция желудочной секреции. Фазы отделения желудочного сока
Виды сокращения желудка. Нейрогуморальная регуляция движений желудка
Пищеварение в 12-перстной кишке. Внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы. Состав и свойства сока поджелудочной железы. Регуляция и приспособительный характер панкреатической секреции к видам пищи и пищевым рационам
Роль печени в пищеварении. Регуляция образования желчи, выделения ее в 12-перстную кишку.
Состав и свойства кишечного сока. Регуляция секреции кишечного сока.
Полостной и мембранный гидролиз пищевых веществ в различных отделах тонкой кишки. Моторная деятельность тонкой кишки и ее регуляция.Полостное и пристеночное пищеварение в тонкой кишке
Особенности пищеварения в толстой кишке
Всасывание веществ в различных отделах пищеварительного тракта. Виды и механизм всасывания веществ через биологические мембраны
Понятие об обмене веществ в организме. Процессы ассимиляции и диссимиляции веществ. Пластическая и энергетическая роль питательных веществ
Основной обмен, значение его определения для клиники
Энергетический баланс организма. Рабочий обмен. Энергетические затраты организма при различных видах труда
Физиологические нормы питания в зависимости от возраста, вида труда и состояния организма
Постоянство температуры внутренней среды организма как необходимое условие нормального протекания метаболических процессов. Функциональная система, обеспечивающая поддержание постоянства температуры внутренней среды организма
Температура тела человека и ее суточные колебания. Температура различных участков кожных покровов и внутренних органов.
Теплоотдача. Способы отдачи тепла и их регуляция.
Выделение как один из компонентов сложных функциональных систем, обеспечивающих постоянство внутренней среды организма. Органы выделения, их участие в поддержании важнейших параметров внутренней среды
Почка. Образование первичной мочи. Фильтр, ее количество и состав
Образование конечной мочи, ее состав и свойства. Характеристика процесса реабсорбции различных веществ в канальцах и петле. Процессы секреции и экскреции в почечных канальцах.
Регуляция деятельности почек. Роль нервных и гуморальных факторов
Процесс мочеиспускания, его регуляция
Выделительная функция кожи, легких и желудочно-кишечного тракта
Образование и секреция гормонов, их транспорт кровью, действие на клетки и ткани, метаболизм и экскреция. Саморегуляторные механизмы нейрогуморальных отношений и гормонообразовательной функции в организме
Гормоны гипофиза, его функциональные связи с гипоталамусом и участие в регуляции деятельности эндокринных органов.
Физиология щитовидной и околощитовидной желез
Эндокринная функция поджелудочной железы и роль ее в регуляции обмена веществ
Физиология надпочечников. Роль гормонов коры и мозгового вещества в регуляции функций организма
Половые железы. Мужские и женские половые гормоны и их физиологическая роль в формировании пола и регуляции процессов размножения. Эндокринная функция плаценты
Роль спинного мозга в процессах регуляции деятельности опорно-двигательного аппарата и вегетативных функций организма. Характеристика спинальных животных. Принципы работы спинного мозга. Клинически важные спинальные рефлексы
Продолговатый мозг и мост, их участие в процессах саморегуляции функций
Физиология среднего мозга, его рефлекторная деятельность и участие в процессах саморегуляции функций
Децеребрационная ригидность и механизмы ее возникновения. Роль среднего и продолговатого мозга в регуляции мышечного тонуса
Статические и статокинетические рефлексы (Р.Магнус). Саморегуляторные механизмы поддержания равновесия тела
Физиология мозжечка, его влияние на моторные и вегетативные функции организма
Ретикулярная формация ствола мозга и ее нисходящее влияние на рефлекторную деятельность спинного мозга. Восходящие активирующие влияния ретикулярной формации ствола мозга на кору больших полушарий. Участие ретикулярной формации в формировании целостной де
Таламус. Функциональная характеристика и особенности ядерных групп таламуса. Гипоталамус. Характеристика основных ядерных групп. Участие гипоталамуса в регуляции вегетативных функций и в формировании эмоций и мотиваций
Лимбическая система мозга. Ее роль в формировании биологических мотиваций и эмоций
Роль базальных ядер в формировании мышечного тонуса и сложных двигательных актов.
Современное представление о локализации функций в коре полушарий большого мозга. Динамическая локализация функций
Учение И.П.Павлова об анализаторах
Рецепторный отдел анализаторов. Классификация, функциональные свойства и особенности рецепторов. Функциональная мобильность (П.Г.Снякин). Проводниковый отдел анализаторов. Особенности проведения афферентных возбуждений. Корковый отдел анализаторов (И.П.Па
Адаптация анализаторов, ее периферические и центральные механизмы
Характеристика зрительного анализатора. Рецепторный аппарат. Фотохимические процессы в сетчатке при действии света. Физиологические механизмы аккомодации глаза
Слуховой анализатор. Звукоулавливающие и звукопроводящие аппараты. Рецепторный отдел слухового анализатора. Механизм возникновения рецепторного потенциала в волосковых клетках спирального органа
Роль вестибулярного анализатора в восприятии и оценке положения тела в пространстве и при его перемещении. Особенности деятельности вестибулярного анализатора при ускорениях и в невесомости и его значение для космической медицины
Двигательный анализатор, его роль в восприятии и оценке положения тела в пространстве и формировании движений
Тактильный анализатор. Классификация тактильных рецепторов, особенности их строения и функций
Роль температурного анализатора в восприятии внешней и внутренней среды организма. Особенности функционирования различных отделов температурного анализатора, его роль в поддержании температурного гомеостаза
Физиологическая характеристика обонятельного анализатора. Классификация запахов, механизм их восприятия
Физиологическая характеристика вкусового анализатора. Механизм генерирования рецепторного потенциала при действии вкусовых раздражителей разной модальности
Роль интероцептивного анализатора в поддержании постоянства внутренней среды организма, его структура. Классификация интероцепторов, особенности их функционирования.
Экологическое действие загрязняющих агентов может затрагивать либо отдельные организмы (проявляться на организменном уровне), либо популяции, биоценозы, экосистемы и даже биосферу в целом.
Коммуникация в малой группе
Понятие, виды и функции коммуникации в малой группе. Структура и динамика коммуникации в малой группе. Семья как коммуникативная система. Технология принятия группового решения. Особенности коммуникации в психокоррекционных (тренинговых) группах.
Философия науки
Понятие истины в философии науки 20 века. Научная рациональность и истина. Проблемы философии науки с примерами из истории науки и жизни ученых или нашей повседневной жизни.
Желудок исследуют натощак (до приема пищи и жидкости). Накануне больной ужинает в промежутке от 6 до 8 часов вечера. Исключается пища, способная вызвать метеоризм кишечника. Голод в течение 12 – 13 часов обеспечивает полное опорожнение желудка. В день исследования исключается прием любого количества жидкости, прием лекарств, пациент не чистит зубы, не курит. Прием даже одного глотка жидкости может привести к уменьшению контрастности бариевой взвеси, ее адгезивности, и привести к снижению диагностической эффективности метода.
Исследование желудка начинают с исследования рельефа слизистой . Для этого больной выпивает 1 или 2 небольших глотков жидкой бариевой взвеси, которая равномерно распределяется по поверхности слизистой оболочки желудка, проникает между складками и, тем самым, отображает ширину и направление складок. Распределение бариевой взвеси по слизистой оболочке желудка достигается при исследовании в горизонтальном положении на спине и животе, при пальпации и компрессии передней стенки желудка тубусом под контролем просвечивания. Рисунок складок соответствует нормальной анатомии слизистой оболочки желудка.
Для визуализации слизистой оболочки обязательным является использование эффекта двойного контрастирования . Двойное контрастирование предполагает отображение рельефа слизистой оболочки на фоне воздуха или газа при расслаблении тонуса желудка. Воздух или газообразующая смесь растягивают желудок и позволяют видеть внутренний контур – слизистую – и контурировать любое образование, выступающее в просвет желудка, а также поверхностное изъязвление. Двойное контрастирование можно получить при перемене положения больного и перемещения в желудке газового пузыря. Другая методика выполнения двойного контрастирования достигается при введении в желудок газообразующих смесей, которые или прилагаются к контрастному препарату, или получаются путем смешивания определенных количеств (до 5 мл каждый компонент) пищевой соды и лимонной кислоты.
Критерием хорошей импрегнации контрастным препаратом слизистой желудка является визуализация желудочных полей (area gastrica), которые создают ячеистый рисунок и наиболее часто видны в теле и антральном отделах желудка.
После исследования рельефа слизистой желудка больной выпивает остаток бария для тугого заполнения желудка. При тугом наполнении исследуется форма и положение, величина, контуры желудка, эластичность стенок, активность перистальтики и эвакуаторная способность желудка. Важное значение имеет определение функции привратника: прохождение первой порции контрастной массы через канал привратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращается внимание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. По мере эвакуации из желудка бариевая взвесь поступает в двенадцатиперстную кишку, что позволяет изучить состояние луковицы и двенадцатиперстной кишки. Оценивается форма луковицы, положение петли кишки, рельеф слизистой луковицы и петли.
В настоящее время не применяется методика париетографии для уточнения толщины стенки желудка. С этой целью используют УЗИ или КТ.
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - основные и широкораспространенные заболевания органов пищеварения. Из болезней желудка наиболее часто выявляются функциональные расстройства желудка (ФРЖ), острые и хронические гастриты - воспаления слизистой оболочки желудка, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки - изъязвление слизистой оболочки желудка, хронический дуоденит, полипы и рак желудка. Клинические проявления этих заболеваний разнообразны, отражают их патогенетическую сущность - нарушения процессов пищеварения - и описываются как синдром диспепсии, включающей различные симптомы (боль, изжогу, чувство расширения желудка, тошноту, рвоту и др.). Детальные клиническое и лабораторное исследования позволяют выявить патологические процессы, вызвавшие симптомы, характерные для данного конкретного заболевания.
Инструментальная диагностика
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Проводится с целью диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Современные гибкие волокнистые эндоскопы имеют прямое, косое и боковое видение, что позволяет проводить постоянный визуальный контроль и выполнять различные манипуляции: щипковую и щеточную биопсию, удаление инородных тел, коагуляцию полипов и др.
ЭГДС проводят после подробного объяснения больному характера манипуляциии. Вначале процедуры выполняют местное обезболивание глотки лидокаином. Верхушку эндоскопа подводят к верхнему краю крико-фарингеального сфинктера, просят больного делать глотательные движения и смещают эндоскоп вперед, вводя небольшое количество воздуха, под визуальным контролем в пищевод и в желудок. Детально осматривают тело и антральный отдел желудка. Для осмотра кардиального отдела, дна и большой кривизны поворачивают головку эндоскопа с одновременным введением воздуха. Затем аппарат проводят до пилорического отдела и осматривают верхнюю и среднюю части двенадцатиперстной кишки. Специальными фиброволокнистыми эндоскопами можно исследовать большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, контрастировать проток поджелудочной железы и/или желчный проток. Обнаруженные патологические образования фотографируют или снимают на видеокассету. Из подозрительных участков берут биоптат или выполняют щеточную биопсию.
Риск серьезных осложнений ЭГДС (кровотечение, заражение вирусным гепатитом и ВИЧ, перфорация желудка и др.) в руках опытных специалистов составляет 1:800, а летальный исход - 1:5000. Риск увеличивается при экстренных исследованиях и у пожилых больных. Противопоказаниями для гастродуоденоскопии являются гипертоническая болезнь III ст., тяжелая, с высоким риском, нестабильная стенокардия, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца и легочное сердце.
Рентгенологическое исследование
Проводят после соответствующей подготовки больного. Накануне исследования, вечером, очищают кишечник при помощи клизмы, утром, в день исследования, клизму ставят вторично. Рентгенологическое исследование проводят натощак, используют водную взвесь бария. В ходе исследования определяют рельеф слизистой и контуры желудка, его перистальтику и опорожнение, наличие патологических образований (ниши, опухоли, стеноза привратника). В настоящее время роль рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки уменьшается. В ургентных ситуациях у женщин, которые могут забеременеть, проводят ЭГДС.
Электрогастрография (ЭГГ)
Электрогастрография - метод избирательной записи биотоков желудка. ЭГГ регистрируется с помощью электрогастрографа в диапазоне частот 0,03-0,07 Гц. Биотоки регистрируются с поверхности брюшной стенки в проекции желудка. На ЭЭГ у здоровых видны зубцы, амплитуда которых составляет 0,1-0,4 мВ, ритм правильный, частота - 3 колебания в минуту. В патологии меняется главным образом амплитуда зубцов ЭЭГ (от 0,02 до 1 мВ).
Лабораторная диагностика
Фракционное зондирование
Фракционное зондирование проводят с целью определения желудочной секреции. Исследуют субмаксимальную и максимальную секрецию путем ее стимуляции. Для определения субмаксимальной секреции применяют гистаминовый тест (под кожу вводят дигидрохлорид гистамина в дозе 0,008 мг/кг массы тела), для определения максимальной секреции вводят под кожу пентагастрин в дозе 6 мг/кг массы тела.
Сразу после введения зонда в течение 5-7 минут откачивают все содержимое желудка (порция исследованию не подлежит). Затем в течение часа с 15-минутным интервалом получают 4 порции (базальный секрет); после введения под кожу гистамина или пентагастрина извлекают 4 порции желудочного сока с интервалом 15 минут (стимулированная секреция). В каждой порции определяют объем желудочного сока, общую кислотность, свободную и связанную HСl. Основные нормативы показателей желудочной секреции представлены в таблице ниже.
Нормативные величины основных показателей секреции желудка |
|||
Показатели | Секреция | ||
| базальная | стимулированная | ||
| субмаксимальная | максимальная | ||
| Объем желудочного сока, мл | 50 - 100 | 100 - 140 | 180 - 220 |
| Общая кислотность, ммоль/л | 40 - 60 | 80 - 100 | 100 - 120 |
| Свободная HCI, ммоль/л | 20 - 40 | 65 - 85 | 90 - 110 |
| Связанная HCI, ммоль/л | 10 - 15 | 10 - 15 | 10 - 15 |
| Дебит-час общей кислотопродукции. ммоль | 1,5 - 5,5 | 8 -14 | 18 - 26 |
| Дебит-час свободной HCI, ммоль | 1 - 4 | 6,5 - 12 | 16 - 24 |
Дебит-час определяет функцию желудка и рассчитывается по формуле: Д = V * P / 1000, где V - объем желудочного секрета в мл, Р - концентрация общей кислотности или свободной HСl в мг%. Пробные завтраки (мясной бульон по Зимницкому, отвар капусты по Лепорскому, 5% раствор этилового спирта по Эрлиху и др.) в связи с нестабильностью получаемых результатов в настоящее время не применяют. Интрагастральная pH-метрия проводится зондом с двумя датчиками, позволяющими регистрировать кислотообразование в теле желудка и получать данные о щелочном резерве в пилорическом отделе.
Кислотообразование в теле желудка натощак классифицируется следующими величинами:
рН 0,9-1,5 - гиперацидность;
рН 1,6-2,0 - нормацидность;
рН 2,1-5,0 - гипацидность;
рН более 6 - ахлоргидрия.
В пилорическом отделе желудка рН обычно регистрируется выше 2,5. Декомпенсированный кислый желудок характеризуется рН в теле желудка 0,6-1,5 и рН в пилорическом отделе 0,9-2,5. При высоком кислотообразовании раздражители секреции не применяются, при кислотообразовании средней и пониженной интенсивности или ахлоргидрии проводят стимуляцию гистамином или пентагастрином. После стимуляции показатели рН регистрируются в течение 30-60 мин до их стабилизации.
Величины рН желудка после стимуляции оценивают следующим образом:
рН 0,9-1,2 - гиперацидность;
рН 1,2-2,0 - нормацидность;
рН 2,0-3,0 - умеренная гипацидность;
рН 3,0-5,0 - выраженная гипацидность;
рН более 6 - истинная ахлоргидрия.
На основании анализа изменений секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка выделяют два типа: гиперстенический, гипо- и астенический.
- Гиперстенический тип характеризуется сочетанием гиперсекреции желудочного сока, гипермоторики желудка, повышения тонуса желудка и периодическими спазмами мышц кардиального и пилорического сфинктеров.
- Гипо- и астенический тип характеризуется сочетанием гипосекреции (ахлоргидрия) желудочного сока с понижением тонуса и гипомоторикой желудка.
Диагностика хеликобактерной инфекции
Диагностика хеликобактерной инфекции (Helicobacter pylori) производится с помощью инвазивных и неинвазивных тестов.
Инвазивные тесты
Проводят на биоптатах, полученных с помощью фиброэзофагогастродуоденоскопии, и включают бактериологический, морфологический и биохимический методы исследования.
- Бактериологический метод. Биоптат гомогенизируют, засевают в питательную среду, дополненную внесением крахмала, крови или древесного угля, выращивают в микроаэрофильных условиях при температуре 37 °С и идентифицируют выросшие бактерии. Точный диагноз устанавливают при росте нескольких колоний Helicobacter pylori.
- Морфологические методы:
- Цитологический метод. Мазки - отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка окрашивают по Романовскому-Гимзе и Граму.
- Гистологический метод. Биоптаты фиксируют в формалине и затем заливают парафином. Срезы окрашивают гематоксилин-эозином по Романовскому-Гимзе или импрегнируют серебром по Уортину-Стари. Подсчитывают количество микробных тел в поле зрения. Степень обсеменения слизистой оболочки оценивают по следующим критериям:
- слабая - до 20 микробных тел в поле зрения;
- средняя - до 40 микробных тел в поле зрения;
- высокая более 40 микробных тел в поле зрения.
Неинвазивные тесты
Включают тест на выявление антител к Helicobacter pylori и дыхательный тест.
- Выявление антител к Helicobacter pylori. Антитела к Helicobacter pylori выявляют с помощью иммуноферментного анализа (ELISA-тест).
- Дыхательный тест. Пациент принимает внутрь раствор, содержащий меченую 13 С или 14 С мочевину, которую расщепляет фермент уреаза, секретируемый Helicobacter pylori. Выдыхаемый воздух содержит СО 2 с меченым изотопом углерода (13 С или 14 С), содержание которого определяют с помощью сцинтиллярного счетчика или методом масс-спектроскопии. В норме содержание изотопа 13 С или 14 С не превышает 1% от общего количества СО 2 в выдыхаемом воздухе. При хеликобактерной инфекции количество изотопа С резко возрастает.
Человеческий организм подвержен различным заболеваниям. Недуги могут поразить любой внутренний орган. Не является исключением 12-перстная кишка. Наиболее известный недуг этого отдела пищеварительной системы - это язвенная болезнь. У многих людей она ассоциируется с желудком, но на самом деле она связана не только с ним. В патологический процесс довольно часто вовлекается двенадцатиперстная кишка. Что собой представляет этот недуг? Какие еще заболевания могут поразить двенадцатиперстную кишку? Прежде чем искать ответы на эти вопросы, стоит рассмотреть строение названного отдела системы пищеварения.
Строение двенадцатиперстной кишки
Человеческая пищеварительная система сложно устроена. Одна из ее составляющих - это 12-перстная кишка. Она считается начальным отделом в тонкой кишке. Двенадцатиперстная кишка берет свое начало от и завершается двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом, который переходит в следующий отдел тонкой кишки (в тощую кишку).
В двенадцатиперстной кишке выделяют несколько составных элементов:
- верхнюю часть, длина которой составляет от 5 до 6 см;
- нисходящую часть, составляющую по длине 7-12 см;
- горизонтальную часть, которая по длине равна 6-8 см;
- восходящую часть, равную по длине 4-5 см.
Функции двенадцатиперстной кишки
Несколько важных функций выполняет 12-перстная кишка:
- В ней начинается процесс Поступающая из желудка пища приводится здесь к щелочному pH, не раздражающему другие отделы кишечника.
- Двенадцатиперстная кишка регулирует выработку желчи и панкреатических ферментов в зависимости от химического состава и кислотности попадающей из желудка пищи.
- Начальный выполняет еще эвакуаторную функцию. Из него пищевая кашица, поступившая из желудка, отправляется в другие отделы кишечника.
Некоторые заболевания, которые могут быть связаны с 12-перстной кишкой
Одна из болезней, возникающих в двенадцатиперстной кишке, - это дуоденит. Данным термином обозначаются воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки. Они возникают из-за воздействия на организм вредных факторов: пищевых токсикоинфекций, токсических веществ, вызывающих отравление при попадании в пищеварительную систему, острых продуктов питания, алкогольных напитков, инородных тел. При дуодените чувствуется боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, слабость, повышается температура тела.
Болезни 12-перстной кишки еще включают хроническую дуоденальную непроходимость. Это процесс, который ведет к нарушению пассажа по двенадцатиперстной кишке, т. е. нарушается моторная и эвакуаторная деятельность в этой части пищеварительной системы. Заболевание возникает по множеству различных причин (например, наличие опухолей, врожденные аномалии и др.). Признаки зависят от причин, вызвавших хроническую дуоденальную непроходимость, от стадии недуга и от того, насколько давно поражена 12-перстная кишка. Симптомы больные люди отмечают у себя такие, как дискомфорт и тяжесть в эпигастральной области, изжога, ухудшение аппетита, запоры, журчание и переливание в кишках.
Лечение дуоденита и хронической дуоденальной непроходимости
Лечение заболеваний должен назначать врач. Для того чтобы при дуодените 12-перстная кишка восстановила свои функции, могут потребоваться следующие мероприятия:
- голод на 1 или 2 дня;
- промывание желудка;
- назначение специальной диеты (№ 1, 1а, 1б);
- назначение вяжущих, обволакивающих, антацидных, спазмолитических, холинолитических, ганглиоблокирующих средств, витаминов;
- в некоторых случаях требуется оперативное вмешательство и антибиотикотерапия.
При хронической дуоденальной непроходимости лечение 12-перстной кишки требует индивидуального подхода. Если заболевание спровоцировало механическое препятствие, то проводится оперативное вмешательство. В других случаях могут назначаться прокинетики. Эти препараты оказывают стимулирующее воздействие на мышцы желудочно-кишечного тракта, повышают сократительную активность, тонус желудка и двенадцатиперстной кишки, делают более быстрой эвакуацию желудочного содержимого.
Что подразумевается под язвенной болезнью?
Рассматривая недуги двенадцатиперстной кишки, особое внимание стоит уделить язвенной болезни. Этим термином обозначают серьезное заболевание, которое протекает в хронической форме с чередованием периодов ремиссии и обострения. Этиология этого недуга изучена недостаточно хорошо. Раньше считалось, что язвенную болезнь провоцируют такие вещества, как пепсин и соляная кислота, которые вырабатываются в пищеварительной системе. Однако исследования показали, что немаловажную роль играют микроорганизмы Helicobacter pylori.
Статистика свидетельствует, что распространенность составляет от 6 до 15%. Нельзя сказать, что представитель какого-то пола болеет реже или чаще. Мужчины и женщины одинаково подвержены этому недугу.
Особенности язв двенадцатиперстной кишки
Язвы представляют собой повреждения двенадцатиперстной кишки. Их можно сравнить с эрозиями. Однако у этих двух видов повреждений есть значительные отличия. Эрозия поражает только слизистую оболочку, которая выстилает двенадцатиперстную кишку. Язва же проникает в подслизистый и мышечный слои.
Исследования показывают, что язвы в большинстве случаев находятся в верхней части. Они локализуются недалеко от привратника желудка. Диаметр повреждений бывает различным. Чаще всего встречаются язвы, у которых этот параметр не превышает 1 см. В некоторых случаях обнаруживаются большие язвы. Врачи в своей практике встречали повреждения двенадцатиперстной кишки, которые в диаметре достигали 3-6 см.
Клинические проявления язвенной болезни
У одних людей недуг протекает незаметно, а у других подозрительными признаками проявляется язвенная болезнь 12-перстной кишки. Симптомы наблюдаются чаще всего следующие:
- рецидивирующие боли, локализующиеся в верхней части живота;
- расстройства пищеварения;
- ухудшение у больного человека аппетита и уменьшение веса;
- дегтеобразный стул;
- кровотечение, возникающее из-за разъедания желудочным соком стенок кровеносного сосуда;
- болевые ощущения в области спины (они возникают по причине прорастания язвы в поджелудочную железу);
- интенсивные боли в животе (они наблюдаются при прободении язвы, развитии перитонита).
Из перечисленных признаков наиболее часто встречаемым является боль. По своему характеру она бывает разной - острой, жгучей, ноющей, неопределенной, тупой. Боли, как правило, возникают натощак (утром после пробуждения). Также они могут появляться после приема пищи примерно через 1,5-3 часа. Неприятные ощущения купируются антацидными препаратами, едой и даже стаканом молока или теплой воды. Дело в том, что продукты и напитки при попадании в организм частично нейтрализуют воздействие соляной кислоты. Однако через короткий промежуток времени боль вновь возобновляется.
Диагностические процедуры при язвенной болезни
Диагноз «язва 12-перстной кишки» невозможно поставить лишь по одним симптомам и внешнему осмотру больного человека, ведь названные выше признаки свойственны широкому перечню болезней. За перечисленными симптомами может скрываться не только язва двенадцатиперстной кишки, но и желчнокаменная болезнь, панкреатит, доброкачественные опухоли и т. д.
Подходящий и достоверный метод диагностики язвенной болезни - это фиброгастродуоденоскопия. В ходе этого исследования через рот в желудок для осмотра слизистой оболочки пищеварительной системы вводится специальный инструмент с источником света и камерой. Изображение формируется на мониторе. Врачом оценивается желудок и 12-перстная кишка. Заболевания диагностируются по замечаемым патологическим изменениям. При необходимости специалист берет образец слизистой оболочки для исследования на наличие микроорганизмов, провоцирующих возникновение язвенной болезни.
Медикаментозное лечение язвы двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь может лечиться медикаментозным или хирургическим путем. При первом способе больным людям врачи назначают препараты, которые нейтрализуют соляную кислоту. Они называются антацидами. Также помогают при болезни лекарства, способствующие подавлению выработки соляной кислоты в человеческом организме. Например, может назначаться «Омепразол».
Если в ходе диагностики выявляются микроорганизмы Helicobacter pylori, то тогда возможно назначение трехкомпонентной терапии. «Омепразол» или «Ранитидин» назначаются в сочетании с антибиотиками («Амоксициллином» и «Кларитромицином»).
Оперативное вмешательство при язвенной болезни
Когда слишком поздно ставится диагноз «язва 12-перстной кишки», лечение назначается хирургическое. Оно проводится при определенных показаниях:
- при перфорации язвы или обильном кровотечении;
- частых обострениях заболевания, возникающих несмотря на проводимое медикаментозное лечение;
- сужении выходного отдела желудка, которое возникло из-за рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки;
- хроническом воспалении, которое не поддается проводимой медикаментозной терапии.
Сущность хирургического лечения заключается в удалении При операции иссекается та часть внутреннего органа, которая отвечает за секрецию в организме гастрина. Это вещество стимулирует выработку соляной кислоты.
В заключение стоит отметить, что при возникновении подозрительных симптомов, характерных для заболеваний двенадцатиперстной кишки, стоит обратиться за помощью в поликлинику к специалистам. Самолечение при недугах неуместно, ведь неправильной лекарственной терапией, ее отсутствием или ненужными народными средствами можно нанести серьезный вред своему организму, ухудшить свое самочувствие.
Основными признаками дуоденостаза при рентгеноскопии являются: а) задержка контрастной взвеси в двенадцатиперстной кишке; б) нарушение нормальных маятникообразных и перистальтических сокращений; в) расширение кишки.
В свете изложенных данных можно считать, что задержка контрастной взвеси в двенадцатиперстной кишке свыше 30 с, наличие усиленных антиперистальтических движений или полная адинамия являются рентгенологическими признаками дуоденального стаза. В некоторых случаях эти нарушения сочетаются с заметной эктазией и атонией кишки.
Различают парциальный и тотальный дуоденальный стаз, каждый из которых может быть гипотонического или спастического типа.
Несмотря на хорошо изученные рентгенологические признаки дуоденального стаза, большинство авторов обращает внимание на часто встречаемые трудности в постановке диагноза и выявлении истинного состояния моторики двенадцатиперстной кишки. Так, по данным Н. Н. Еланского, на основании рентгенологического исследования точный диагноз выявляется не более чем в 1/3 всех случав даже специалистами, которые имеют опыт в диагностике данного заболевания. Подчеркивается, что рентгенологическая картина нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки во многом зависит от методики исследования, периода болезни, а также от стадии дуоденального стаза. Трудность выявления данного заболевания также зависит от перемежающегося характера страдания.
Причину дуоденального стаза на основании рентгенологических данных также установить трудно. Fournier и Guien, Mizray отмечали, что при функциональной форме дуоденального стаза антиперистальтические движения кишки будут менее выражены, чем при механической функции. По данным Daumerie и Keerle, из 30 исследованных больных у 11 человек, у которых при рентгенологическом исследовании предполагали механическую причину дуоденостаза, при операции никаких механических препятствий установлено не было.
Ducasse для дифференциации между функциональной и органической формой дуоденального стаза рекомендовал применять медикаментозную блокаду симпатических нервов. При функциональных формах дуоденального стаза, по его данным, после блокады устраняется нарушение проходимости.
Наиболее вариабельными бывают рентгенологические данные при артериомезентериальной форме дуоденостаза. По мнению большинства рентгенологов, для артериомезентериальной формы дуоденостаза типичен перемежающийся характер непроходимости. Рентгенологически можно поставить правильный диагноз только во время приступа болезни, а между приступами изменений со стороны моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки можно не установить.
По данным А. В. Ефремова и К. Д. Эристави, в случае хронической артериомезентериальной непроходимости при рентгеновском исследовании в вертикальном и горизонтальном положении на спине четко прослеживается место сдавления нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки по обрыву контрастной массы на линии позвоночника. При укладывании больного на живот или в коленно-локтевом положении контрастная масса быстро заполняет нижнюю горизонтальную часть кишки до конца и переходит в тощую кишку.
Оценку моторной функции двенадцатиперстной кишки более достоверно и документально можно дать с помощью рентгенокинематографии.
Licht исследовал 21 больного с нарушением моторики двенадцатиперстной кишки, иногда сопровождающейся ее эктазией, с помощью обычного рентгенологического исследования и рентгенокинематографически. Он отмечает, что в случаях, когда при обычном рентгенологическом исследовании можно было предполагать органическую природу нарушения моторики кишки, при рентгенокинематографии это подозрение исключалось. На основании полученных данных автор приходит к заключению, что рентгенокинематографический метод исследования является более точным и достоверным.
И. А. Шехтер и П. А. Рабухина выявили при обычном рентгенологическом исследовании 108 больных с различными заболеваниями органов пищеварения те или иные отклонения со стороны двенадцатиперстной кишки у 42 человек. В то же время при исследовании тех же больных рентгенокинематографически с помощью электронного оптического преобразователя изменения моторной функции двенадцатиперстной кишки в виде дискинезии или явлений дуоденостаза были выявлены у 94 человек.
Нами рентгенологическое исследование выполнено у 322 больных. При этом у 16 больных, наряду с обычным исследованием, произведено изучение моторики двенадцатиперстной кишки с использованием электронно-оптического преобразователя и кинематографии.
У 8 больных, которые были оперированы по экстренным показаниям, рентгенологическое исследование не производилось.
У 14 больных при рентгенологическом исследовании существующая экстазия двенадцатиперстной кишки с застойным содержимым в ее просвете диагностирована не была. Это относилось к 12 больным, у которых дуоденостаз был в стадии компенсации или субкомпенсации или у которых исследование производилось в стадии затишья. Изменения со стороны двенадцатиперстной кишки, характерные для дуоденостаза, у данных больных были выявлены при операции, предпринятой с различными предоперационными диагнозами. У 2 больных рентгенологом было дано заключение о стенозе выходного отдела желудка. При операции оказалось, что стеноз был обусловлен кольцевидной поджелудочной железой и привел к экстазии двенадцатиперстной кишки.
Среди 90 больных язвенной болезнью в сочетании с дуоденостазом, у которых производилось рентгенологическое исследование, правильный диагноз такого сочетания был установлен лишь у 52. У одного больного было дано заключение о сочетании дивертикула двенадцатиперстной кишки с дуоденостазом, а еще у одного - сочетание опухоли с дуоденостазом (при наличии язвы). Приведем наблюдение правильного заключения рентгенолога о сочетании язвы с дуоденальным стазом.
Больной В., 19 лет, страдает язвенной болезнью много лет. В последнее время появилась рвота с примесью желчи после приема пищи. Питание пониженное, бледен. Заключение рентгенологического исследования: язва двенадцатиперстной кишки ; резко выраженный гипотонический дуоденостаз с эктазией и длительным застоем бария в просвете кишки в течение часа наблюдения.
При операции выявлена каллезная язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы и стенозом выхода из желудка. В субмезокольном отделе двенадцатиперстная кишка шириной 8 см, пролабирует из-под брыжейки поперечной кишки, атонична, и в ее просвете имеется застойная желчь. Механических препятствий на пути желчи нет. Желудок эктазирован. Выполнена резекция желудка для выключения с дополнительным дуоденоеюноанастомозом. Через нос в двенадцатиперстную кишку вставлена хлорвиниловая трубка.
Послеоперационное течение гладкое.
У 12 больных заключение было дано лишь о дуоденостазе, а существующая язва выявлена не была. У данных больных дуоденостаз носил кратковременный характер, не сопровождался эктазией кишки и был парциальным и гипотоническим. С учетом клинической картины у части больных было высказано предположение о язвенной природе заболевания, по поводу чего было проведено консервативное лечение. При повторном рентгенологическом исследовании у них была выявлена язва двенадцатиперстной кишки.
У 24 больных, у которых имелось сочетание язвы с дуоденостазом, последний при рентгенологическом исследовании выявлен не был. Наиболее объяснима недооценка моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки у 12 больных со стенозом выходного отдела желудка язвенной природы. В результате существующего стеноза оценка состояния двенадцатиперстной кишки была затруднительна или невозможна. У остальных больных дуоденостаз был в стадии компенсации, а исследование проводилось в период ремиссии, поэтому рентгенологически признаки существующего стаза выявлены не были. Экстазия двенадцатиперстной кишки была выявлена во время операции, предпринятой по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Среди больных, страдающих холециститом (53 человека), панкреатитом (47), хроническим гастритом (33), при рентгенологическом исследовании у подавляющего большинства выявлен дуоденостаз, в различной степени выраженный. Он носил кратковременный характер и был парциальным, гипотонического типа. Необходимо отметить, что у этих больных нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки было выявлено в стадии обострения основного процесса. При утихании воспалительных изменений, вызванных основным заболеванием (после соответствующих консервативных мер), восстанавливалась моторно-эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки. Лишь среди больных с длительным анамнезом страдания и частыми приступами выявлялся стойкий дуоденостаз с эктазией двенадцатиперстной кишки.
Приводим наблюдение над больным, у которого при рентгенологическом исследовании выявлен стойкой формы дуоденостаз при хроническом панкреатите.
Больной С, 50 лет, страдает болями в животе в течение многих лет. За последний год приступы болей участились. При рентгенологическом исследовании выявлена гипотония желудка; контрастная взвесь длительно задерживается в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, которая значительно расширена, атонична.
При операции, наряду с хроническим панкреатитом, выявлена значительная эктазия и атония двенадцатиперстной кишки с наличием застойного содержимого в ее просвете, по поводу чего произведена соответствующая операция.
Среди 28 больных опухолевым поражением определенный интерес представляет выявленный при рентгенологическом исследовании дуоденальный стаз у 3 человек, страдающих раком желудка . Это касалось двух больных с локализацией рака в кардиальном отделе желудка и одного - в пилороантральном отделе. У данных больных при первичном рентгенологическом исследовании было констатировано лишь наличие гипотонического дуоденостаза. Однако с учетом клинической картины было высказано подозрение на раковое поражение желудка как первопричины дуоденостаза.У одного больного это было подтверждено при повторном и целенаправленном исследовании, а у 2 - во время операции. На возможность дуоденостаза при раке кардии в свое время обращал внимание В. С. Левит. Он считал необходимым исключить рак кардии во всех случаях выявленного дуоденостаза.
У 14 больных, страдающих раковым поражением желудка (2) и поджелудочной железы (12), при рентгенологическом исследовании была дана правильная оценка имеющейся патологии. У 4 человек в результате стеноза выхода из желудка оценки состояния моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки дано не было. Существующие изменения были определены во время операции, при обследовании подковы двенадцатиперстной кишки.
При рентгенокинематографии 16 больных у 12 данные исследования моторики двенадцатиперстной кишки соответствовали результатам обычного рентгенологического исследования.
У 4 больных кинематографически с использованием электронно-оптического преобразователя выявлены в различной степени выраженные нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, что при обычной рентгеноскопии замечено не было. У 2 больных установлена механическая причина дуоденального стаза.
Приведем одно наблюдение стойкого дуоденального стаза, заснятого на видео.
Больную К., 40 лет, в течение 5 лет беспокоят диспепсические расстройства и ноющие боли в подложечной области, иногда рвота желчью. Питание пониженное, астеническое телосложение. При рентгенологическом исследовании установлен тотальный гипотонический дуоденостаз с длительным застоем контрастной взвеси в кишке. Данные рентгенокинематографии: петля двенадцатиперстной кишки на всем протяжении растянута, атонична, слизистая ее изменена, складки отечные. В процессе исследования наблюдается глубокая перистальтика и антиперистальтика. В дальнейшем перистальтическая деятельность затухает, и контрастная масса оседает в расширенной нижней горизонтальной части кишки, образуя горизонтальный уровень жидкости. Часть контрастной массы попадает в петли тощей и подвздошной кишки, пассаж по которым не нарушен. Данных за механическое препятствие нет.
Заключение: тотальный гипотонический дуоденостаз немеханической природы со значительной эктазией кишки.
При операции установлено, что двенадцатиперстная кишка шириной 12 см атонична, с застойным содержимым в ее просвете. Стенка кишки истончена. Пилорический жом зияет, ширина привратника 6 см. Желчный пузырь в спайках, с трудом опорожняется. Поджелудочная железа уплотнена. Механических препятствий на протяжении двенадцатиперстной кишки нет. В просвет двенадцатиперстной кишки вставлен хлорвиниловый зонд, который через нос выведен наружу. В течение 12 дней дуоденальное содержимое эвакуировалось через зонд.
Послеоперационное течение гладкое. Контроль состояния больной через 3 года. Периодически беспокоит отрыжка, а иногда и боли в подложечной области. При рентгенологическом исследовании выявляется замедленная функция дуоденоеюноанастомоза.
У подавляющего числа больных дуоденальный стаз был гипотонического типа, парциального характера (189 человек) и реже тотального (63). Лишь у 18 человек дуоденальный стаз был спастического типа. Это касалось больных с органическим заболеванием панкреатодуоденальной зоны, исследованных в периоде обострения. Дуоденальный стаз у них был функционального характера и существовал кратковременно.
Подытоживая результаты рентгенологического исследования больных при различных вариантах дуоденального стаза, можно прийти к заключению, что, несмотря на хорошо разработанную методику этого исследования двенадцатиперстной кишки, правильное выявление истинного состояния моторно-эвакуаторной ее функции и наличия анатомических измерений в ней не всегда бывает легким. Во многом это зависит от методики исследования, а также от периода заболевания (обострения или затишья), стадии дуоденального стаза (компенсации или декомпенсации).
При наличии симптомов дуоденостаза некоторые авторы считают важным для подтверждения или исключения артериомезентериальной причины непроходимости исследовать больного в коленно-локтевом положении. Goin и Wilk с этой же целью рекомендуют производить исследование в положении «ноги к груди» (что обуславливает давление на нижний отдел живота).
В случае клинического подозрения на нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки следует во время рентгенологического исследования обратить внимание: 1) на состояние тонуса желудка, силу его перистальтики и размеры, на функцию пилорического жома и начало эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку; 2) на состояние подковы двенадцатиперстной кишки (ее тонус, силу перистальтики и антиперистальтики, размеры кишки и т. д.).
Когда дуоденальный стаз выявлен, не следует производить насильственного проталкивания контрастной взвеси, а необходимо проследить за тем, как она продвигается самостоятельно. При этом исследование больного нужно производить не только в вертикальном положении, но и в различных позициях горизонтального положения (на спине и на животе). Это особенно бывает важно для дифференциальной диагностики между артериомезентериальной формой нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки и другими его вариантами.
В случаях, когда было подозрение на наличие дуоденального стаза, но при первичном исследовании он выявлен не был, рационально повторить ренгеноскопию и лучше всего это делать в стадии обострения (приступа). Необходимо иметь в виду, что в начальной стадии дуоденостаза (стадии компенсации) и в периоде ремиссии рентгенологические признаки нарушения моторики могут отсутствовать или будет наблюдаться всего лишь усиленная перистальтика желудка и двенадцатиперстной кишки при сохранении по ней пассажа контрастной взвеси. В стадии обострения процесс» обычно выявляются признаки нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. Вначале это проявляется более активной перистальтикой желудка и двенадцатиперстной кишки, при которой перистальтическая волна доходит до дуоденального угла (места физиологического препятствия), и появляется усиленная антиперистальтика, иногда с забросом бария в луковицу двенадцатиперстной кишки. Несколько раньше истощается резервная возможность двенадцатиперстной кишки. При продолжающемся воздействии патологического агента на ее стенку сократительная способность ее ослабевает и кишка начинает расширяться. При рентгенологическом исследовании это проявляется в более ослабленной перистальтике кишки и антиперистальтике, эктазии и скоплении бария в нижней горизонтальной ее части. Со временем можно отметить истощение резервных возможностей и желудка. Если в первое время наблюдается его активная перистальтика при сохраненном тонусе и размере, то и дальнейшем он также расширяется и активность его сокращений ослабевает (стадия суб- и декомпенсации).
В начальной стадии пилорический жом бывает спазмирован, а в стадии суб- и декомпенсации он зияет. При рентгенологическом исследовании в таких случаях наблюдается заброс бария из двенадцатиперстной кишки в желудок. Развивается картина гастрита и дуоденита (отек складок и их сглаженность).
Однако следует отметить, что резервные возможности желудка значительно больше, чем у двенадцатиперстной кишки. Поэтому при рентгенологическом исследовании нередко можно видеть, что при наличии стойкой и выраженной атонии и эктазии двенадцатиперстной кишки с длительным застоем в ней содержимого желудок может быть мало изменен и сократительная его способность сохранена. В таких случаях за счет активной сократительной деятельности желудка осуществляется пассаж содержимого по двенадцатиперстной кишке. Лишь в дальнейшем, при истощении резервных возможностей желудка, развивается его эктазия.
В связи с развитием рентгенокинематографии стало возможным уточнять в более высокой степени характер и природу моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки и снимать весь процесс на пленку. Исследование производится с помощью электронно-оптического преобразователя путем просвечивания больного в вертикальном положении без применения пальпации и компрессии.
Изучение моторной функции двенадцатиперстной кишки и приводящей петли у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II, представляет определенные трудности. При рентгеновском исследовании больному дается бариевая взвесь, и изучается ее прохождение по гастроэнтероанастомозу. Иногда уже при таком исследовании наблюдается прохождение контрастного вещества в приводящую петлю тощей кишки и даже в двенадцатиперстную кишку. В случаях, если бариевая взвесь не попадает в приводящую петлю, можно блокировать отводящую петлю путем введения в нее через рот и желудок зонда с резиновым баллончиком на конце. Этот баллончик после попадания его в отводящую петлю раздувают, больному дают контрастную взвесь, и тогда удается проследить ее постепенное прохождение в приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку.
Kajas для изучения состояния двенадцатиперстной кишки у больных, которые перенесли резекцию желудка по Бильрот II, производит рентгенологическое исследование больного в положении лежа. После приема бария больной постепенно поворачивается на правый бок таким образом, чтобы барий проходил в приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку. Кроме того, Kajas вводит зонд в желудок и, манипулируя им, старается ввести его в приводящую петлю. Благодаря такой методике ему удалось в 74,5% получить хорошую и удовлетворительную видимость приводящей петли и двенадцатиперстной кишки.
Для оценки функциональной деятельности двенадцатиперстной кишки и приводящей петли у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II, мы проводили исследование больного как в вертикальном, так и в горизонтальном положении и в различных позициях. При таком исследовании во многих случаях удается направить бариевую взвесь в приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку и проследить ее Эвакуацию оттуда. В затруднительных случаях мы вводили в желудок зонд с баллончиком и, когда он проходил в отводящую петлю кишки, раздували его. После этого больному давали контрастную взвесь и направляли ее в приводящую петлю.
Среди 60 больных, перенесших в прошлом резекцию желудка или гастроэнтероанастомоз с клиническими признаками синдрома приводящей петли, у которых было выполнено рентгенологическое исследование, диагноз был подтвержден у 49 больных. При этом у 26 ил этих 49 больных рентгенологически было установлено, что контрастная взвесь проходила из желудка не только в отводящую петлю анастомоза, но и в приводящую, а у 16 - даже в двенадцатиперстную кишку и там задерживалась. У 7 больных наблюдался «порочный круг», т. е. контрастная взвесь из отводящей петли проходила через существующее межкишечное соустье в приводящую петлю и вновь поступала в культю желудка или же (при наличии гастроэнтероанастомоза) из желудка проходила в двенадцатиперстную кишку и через имеющийся гастроэнтероанастомоз возвращалась в желудок.
У 11 больных с клинической картиной синдрома приводящей петли при рентгенологическом исследовании никакой патологии выявлено не было. Диагностика заболевания в таких случаях основывалась на данных анамнеза и клинической картины. Во время операции, предпринятой у всех этих больных, диагноз подтвердился. Приводящая петля и двенадцатиперстная кишка были расширены, отечны и содержали в своем просвете застойную желчь.
Дуоденография. Ввиду того, что при обычном рентгенологическом исследовании не всегда можно получить правильное представление об имеющихся изменениях в двенадцатиперстной кишке и ее моторной деятельности, стала применяться дуоденография (без гипотонии), которая исключает действие сокращений со стороны желудка и позволяет устанавливать лишь сократительную способность двенадцатиперстной кишки. При этом ответная реакция двенадцатиперстной кишки на введение зонда в виде некоторого повышения ее тонуса не будет оказывать существенного влияния на результат исследования.
Pribram и Kleiber применили дуоденографию в сочетании с введением контрастной взвеси и воздуха. Они полагали, что воздух должен удерживать контрастную массу в двенадцатиперстной кишке, блокируя вход и выход из нее. Однако С. Г. Моисеев и А. П. Иванов, применяя эту методику, пришли к заключению, что она не обладает преимуществами по сравнению с другими методами исследования.
А. Д. Слобожанкин с соавт. дают положительную оценку дуоденографии без гипотонии для исследования больных дуоденальным стазом.
С помощью данного метода они исследовали у больных характер перистальтики двенадцатиперстной кишки, скорость ее эвакуации и длительность задержки в ней контрастной взвеси. По данным дуоденографии им удалось констатировать при наличии дуоденостаза выраженные расстройства моторной деятельности двенадцатиперстной кишки, которые проявлялись в виде различной длительности задержки контрастного вещества в просвете кишки.
Для изучения ряда больных мы также применяли дуоденографию без гипотонии. В этой процедуре обязательно должен принимать участие вместе с рентгенологом и лечащий врач. Через рот в начальный отдел двенадцатиперстной кишки проводится зонд с оливой, и через него с помощью воронки или шприца Жане в просвет кишки медленно, без какого-либо давления, вводится жидкая, хорошо перемешанная и теплая взвесь бария в количестве 20-30 мл. Благодаря такому способу введения контрастной взвеси исключается возможность активного повышения давления в двенадцатиперстной кишке. В этот момент устанавливаются истинные размеры двенадцатиперстной кишки и фиксируется время выхода взвеси в начальную часть тощей кишки. В последующем вводится еще 100 мл контрастного вещества, после чего зонд извлекается и производится наблюдение за тонусом двенадцатиперстной кишки, ее перистальтикой, размерами и характером эвакуации. Все изменения в ходе исследования фиксируются на рентгеновскую пленку.
Наряду с дуоденографией без гипотонии значительно большее распространение получила и с успехом применяется дуоденография в состоянии искусственной гипотонии. С помощью данного метода дается оценка состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ее складок, выявляется органическое заболевание двенадцатиперстной кишки, проводится дифференциация между органической и функциональной причинами нарушения проходимости, а также дается оценка состояния большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы. При этом методе с помощью фармакологических средств снижается тонус двенадцатиперстной кишки и создается искусственный стаз, после чего в просвет кишки через зонд вводится 200 мл теплой контрастной взвеси, и кишка рассматривается при тугом заполнении. Затем часть контрастной взвеси отсасывается, и в двенадцатиперстную кишку вводится воздух для выявления «пневморельефа» ее слизистой оболочки.
Исследование двенадцатиперстной кишки и условиях искусственной гипотонии впервые произвели Г. И. Варновицкий и В. В. Виноградов. И 1961 г. свою модификацию этого метода опубликовали П. И. Рыбакова и М. М. Сальман, а в 1963 г. - Л. И. Добычина.
Н. А. Рабухина и М. М. Сальман в монографии, посвященной дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии, специально оценили значение данного метода для распознавания внелуковичных сужений, аномалий двенадцатиперстной кишки, а также для диагностики артериомезентериальной непроходимости. По их данным, среди 7 больных с дуоденостазом у 3 при обычном рентгенологическом исследовании никакой патологии выявлено не было. Диагноз был подтвержден с помощью дуоденографии. Эти авторы обращают внимание, что у больных хронической артериомезентериальной непроходимостью при дуоденографии определяется удлиненная кишка с увеличенным диаметром; у левого края позвоночника они видели узкую полосу просветления, шириной до 1 см, с гладкими наружными границами. При заполнении кишки через зонд наблюдалась длительная задержка контрастного вещества у правой границы участка просветления.
Иногда контрастное вещество проходило по кишке только в положении больного на животе. Степень заполнения контрастной взвесью кишки менялась при изменении положения больного.
Соглашаясь с заключением о пользе дуоденографии с искусственной гипотонией для оценки состояния слизистой оболочки и для дифференциальной диагностики природы сужения двенадцатиперстной кишки, все же следует отметить, что не всегда легко выявить полосу просветления в кишке у левого края позвоночника (о которой пишут авторы).
С помощью зондовой дуоденографии мы исследовали 52 больных с различными вариантами нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. У 27 больных дуоденография производилась без применения искусственной гипотонии, а у 25 - в состоянии искусственной гипотонии.
Среди 27 больных, у которых была применена дуоденография без искусственной гипотонии, у 17 выявленный при обычной рентгеноскопии дуоденостаз подтвердился.
При этом у некоторых больных удалось установить, что двенадцатиперстная кишка атонична, эктазирована, сократительная ее способность резко ослаблена или совершенно не наблюдалась. Введенный в кишку барий скапливался в нижней горизонтальной ее части, которая провисала. В течение длительного времени не наблюдалось эвакуации бария из двенадцатиперстной кишки.
Такая картина чаще всего наблюдалась у больных с выраженной стадией дуоденостаза (суб- и декомпенсации) и при врожденных аномалиях развития двенадцатиперстной кишки (мегадуоденум). Приводим данные дуоденографии больной К. Диагноз: мегадуоденум.
У 10 больных с начальной стадией дуоденостаза, особенно как сопутствующего состояния другой болезни, при введении бария в просвет двенадцатиперстной кишки отмечался дуоденостаз в течение различных периодов времени: от нескольких минут до 30- 40 мин исследования, после чего контрастная взвесь переходила в тощую кишку. У этих больных тонус кишки был сохранен.
У 10 больных выявленный при рентгеноскопии дуоденостаз при дуоденографии не подтвердился. После введения бария отмечалась быстрая его эвакуация. Тонус кишки был сохранен или же кишка была несколько спазмирована. Это чаще всего касалось больных с начальной стадией развития нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.
Дуоденографию в состоянии искусственной гипотонии мы выполняли по методике, рекомендуемой Л. И. Добычиной. С этой целью за 30 мин до исследования больному делается инъекция 1 мл 0,1% раствора атропина, и с помощью зонда в двенадцатиперстную кишку вводится 15-20 мл 2% раствора новокаина, а затем через 15 мин - подогретая взвесь бария, после чего начинается рентгенологическое наблюдение.
При исследовании двенадцатиперстной кишки в состоянии ее искусственной гипотонии у 25 больных нам удалось дать оценку состояния ее слизистой оболочки, а также выявить заинтересованность поджелудочной железы.
У 4 больных с помощью дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии была исключена предполагаемая механическая причина дуоденостаза, а у 3 - подтверждено, что причиной его является механическое препятствие.
Наши данные свидетельствуют о том, что применение дуоденографии без искусственной гипотонии бывает эффективным для оценки моторной деятельности двенадцатиперстной кишки лишь в выраженной стадии дуоденостаза (стадия суб- и декомпенсации), в то время как в начальной стадии, особенно если стаз рефлекторного происхождения, на основании данных дуоденографии без гипотонии можно и не выявить каких-либо признаков нарушения моторики.
Дуоденография в состоянии искусственной гипотонии позволяет дать оценку состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ее складок, а также произвести дифференциальную диагностику между механической и функциональной формами дуоденостаза. При дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии можно выявить заинтересованность поджелудочной железы.