Непонятные процедуры с неизвестными терминами всегда пугают, поэтому нет ничего предосудительного в том, чтобы побольше узнать о предстоящем методе лечения. Стентирование мочеточника – именно такой случай, когда в первую очередь хочется узнать: стент – что это такое и лишь потом будут вопросы о целесообразности его установки в мочеточнике.
Что представляет собой стент?
Есть два неизвестных слова – стент, стентирование, поэтому немного теории в целом. Стентом в медицине называют каркасную конструкцию цилиндрической формы. Проще говоря – это специальная трубочка, которую изготавливают из металла или пластика. Задача конструкции – расширить участок, который сузился из-за патологических процессов в организме, поэтому ставят стенты только в полые органы, в их просвет.
Имейте в виду! Стент дает уникальную возможность органу начать нормально функционировать, избежать необратимых процессов в организме. Лечащий врач обязан подробно все объяснить, не стесняйтесь, задавайте ему все возможные вопросы. У вас перед процедурой не должно быть ни малейшего сомнения.
Что представляет собой стент для мочеточника
Когда станет понятной целесообразность установки стента, возникает следующий вопрос – как? Стентированием называется процедура установки стента, его имплантация в нужный орган. В каждом конкретном случае процедура имеет свои особенности.
Для чего нужен стент в мочеточнике?
Как всегда, когда что-то непонятно, надо смотреть на проблему через призму анатомии. Обратимся к схематичному изображению мочеполовой системы, чтобы понять, где будет стоять стент в мочеточнике.Почки – наш фильтр, очищают кровь от всего вредного. В них образуется моча, которая при здоровых органах без проблем поступает через мочеточники в мочевой пузырь. Мочеточники здорового взрослого человека – длинные узкие трубки, которые имеют длину 300-350 мм, ширину – 30-40 мм.
В норме у левого и правого мочеточника есть три места с сужением. Отток мочи может нарушиться, если произойдет патологическое сужение какого-либо участка в полости мочеточника. Чтобы восстановить выведение мочи и требуется стентирование мочеточника.
Что дает установка стента в мочеточнике
Причины нарушения оттока мочи
Мочеточники благодаря эластичным стенкам устроены так, что могут при необходимости расширяться и сужаться. Когда возникает патологическое сужение, что нарушает в целом весь процесс выведения мочи? Вот основные причины:
- отек слизистой внутренних стенок;
- опухоли, лимфомы;
- спайки, закупорка сгустками крови;
- инфекции, воспалительные процессы.
Отток мочи в зависимости от причины может нарушиться либо в одном мочеточнике, либо в двух, что бывает нечасто.
Важно знать! Стент можно ставить при беременности. Если возникают серьезные урологические проблемы (мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит) во время ожидания малыша, оперативное вмешательство невозможно и только стент в мочеточнике сможет на время решить проблему.
Как устанавливают стент?
Имплантацию стента часто называют процедурой, но это все-таки операция, которую делают в условиях стационара. В конкретном случае стент – это цилиндрическая конструкция из сетки. Установка его производится цистоскопом через мочевой пузырь:
- Сетка надевается на баллон и вводится в мочеточник с помощью специального проводника.
- Когда конструкция попадает в нужное место, баллон начинают раздувать.
- При этом сетчатое приспособление расправляется и начинает занимать весь спавшийся просвет.
- Далее баллон извлекается из мочеточника, а стент остается играть роль надежного каркаса, предупреждающего сужение.
Что нужно знать об операции? Стент в мочеточнике устанавливается под местным обезболиванием, общее назначают лишь маленьким детям. Перед процедурой больного ограничивают в приеме пищи и воды. После операции – в первое время возможны частые позывы и жжение при мочеиспускании. Пациент быстро возвращается к нормальному образу жизни.
Важно понимать, что, как и при любой другой операции, возможны осложнения. Гематомы, перфорации паренхимы, почечной лоханки – самые распространенные. Спровоцировать их могут жесткие стенты. Чтобы предотвратить подобное, рекомендуется рентгеноскопия, адекватный подбор длины конструкции. Есть и противопоказания к стентированию мочеточника: серьезная травма мочеиспускательного канала и ярко выраженные воспалительные процессы.
Удаление стента из мочеточника
Учитывайте, что даже самые современные стенты можно использовать не более 3-6 месяцев. Своевременное удаление дает шанс избежать образования пролежня мочеточника и возникновения восходящей инфекции в мочеполовой системе.
Обратите внимание! Продолжительность работы одного стента определяется характеристиками, которые даются производителем. Кроме этого показанием к удалению являются состояние и возраст больного.
В течение нескольких дней после изъятия приспособления возможны болезненные ощущения. Пациент находится под внимательным наблюдением и строгим контролем лабораторных данных. Ежедневно назначаются исследования мочи. Сама процедура удаления не занимает много времени, не требует общей анестезии.
Нужно ли снова устанавливать стент? Важно понять, что его предназначение в устранении непроходимости мочи, но он не может самостоятельно убрать саму причину, по которой затрудняется отток. Только комплексное обследование может пролить свет на истинную картину состояния больного и от этого будет зависеть, что потребуется в будущем – новый стент или хирургическое вмешательство.
Мочеточниковым стентом является тонкая гибкая трубка, устанавливаемая в мочеточник, осуществляющая отток мочи из почки в мочевой пузырь или внешнюю систему сбора.
Отток мочи, как известно, осуществляется из почек в мочевой пузырь через пару длинных узких трубок называемых мочеточником (каждая почка подключается к одному из мочеточников). Мочеточник может засоряться в результате ряда факторов, таких как почечные камни, опухоли, сгустки крови, послеоперационный отек или инфекции. Мочеточниковоый стент устанавливается в мочеточник, чтобы восстановить отток мочи в мочевой пузырь. Мочеточниковые стенты могут быть использованы у больных с активной инфекцией почек или с заболеваниями мочевого пузыря (например, в результате рака или лучевой терапии). Кроме того, мочеточниковый стент может устанавливаться во время или после некоторых хирургических вмешательств на мочевыводящих путях - эндоскопичекое удаление камней, после реконструктивных операций, перед органосохраняющими операциями на почках и т.д. Иногда стент устанавливается для облегчения идентификации мочеточника в трудных хирургических вмешательствах. Различные стенты устанавливаются на различные сроки - от 2 недель до 1 года.
Рисунок. Виды стентов.
Показания к выполнению стентирования мочеточника является наличие обструкции чашечно-лоханочной системы почек (препятствие для оттока мочи из почек).
Причины обструкции:
Урологические:
- Мочекаменная болезнь (камни почек, мочеточника)
- Новообразования (мочеточника, мочевого пузыря, простаты)
- Аденома простаты (ДГПЖ)
- Забрюшинный фиброз (Болезнь Ормонда)
Не урологические:
- Сдавление и прорастание мочеточников опухолями других локализаций
- Гематологические (лимфомы, лимфаденопатии)
Ятрогенные
Описание
Размер, форма и материал мочеточникового стента зависит от анатомии пациента и причин установки стента. Большинство стентов 12-30 см в длину и имеют диаметр 1,5-6 мм. Один или оба конца стента могут быть спиральными (так называемый свиной хвост), что является удерживающим механизмом стента и препятствует его миграции.
Стент обычно устанавливается под общей анестезией или наркозом, что обеспечивает безболезненность процедуры. Цистоскоп (эндоскоп для осмотра мочевого пузыря) вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, визуализируется устье мочеточника, куда вводится мочеточниковый стент. Как правило эта процедура проводится под рентген теревизионным контролем. После установки стента цистоскоп удаляется. В некоторых случаях при невозможности установки стента стандартно через мочевой пузырь (ретроградно), выполняется установка стента антеградно через кожу через предварительно установленную нефростому (ЧПНС).
Рисунок. Рентгенограмма пациента со стентом.
Удаление стента производится амбулаторно в процессе цистоскопии.
Стандартные силиконовые и полиуретановые стенты.
- Наиболее безопасное время стояния - 6-8 недель
- У пациентов с пожизненным стентированием рекомендуется смена стента каждые 3 месяца
- Низкая цена
Стент в мочеточнике используется при проведении урологических операций, которые устраняют причины затрудненного оттока мочи.
Во избежание осложнений после проведения операции пациент должен знать, что такое стентирование почки, какие существуют показания и последствия. Главная цель лечения − восстановление нормального оттока урины.
Стентирование почки – современная альтернатива полостной операции, которая проводится малоинвазивным способом, без нарушения целостности кожных покровов. Такое вмешательство восстанавливает нормальное функционирование мочевыводящего тракта, для этого и устанавливается стент в почке.
Метод лечения стентированием используется от 2 недель до одного года. Человек может вести достаточно активную жизнь, работать, но обязательно проходить аппаратную диагностику для наблюдения за состоянием стента.
Виды стентов
Стент – это медицинская силиконовая или полиуретановая трубочка с каркасом, которая вводится в место сужения. В ее состав входят гибкие материалы, поэтому она легко принимает форму изгибов мочевыводящей системы.
Внутренняя поверхность трубочки гладкая, что позволяет моче свободно выводиться из почки по мочеточнику в мочевой пузырь и исключает негативное влияние мочевых солей и кислот.
Установка стента в мочеточнике должна проходить без осложнений, поэтому для каждого конкретного случая выбирается подходящий вариант.
Существует более 70 видов изделий. Самые распространенные:
- Стент с завитками. У трубочки с обеих сторон имеются закрученные концы, они служат для закрепления механизма в органах. Необходимая длина определяется с помощью катетера и считается вместе с завитками (от 22 до 30 см). Самый распространенный и стандартный вид.
- Изделие с 1 закрученным концом. Трубка длиной до 90 см с одной петлей, выполнена из полиуретана, завиток с дренажными отверстиями. Удлиненное изделие часто используется при оперативном вмешательстве у беременных женщин, при установке остается запас с учетом роста плода.
- Прямой стент. Силиконовая трубочка, отличается тонкими стенками и гибкостью. Часто применяется при тонких стенках мочеточника.
- Пиелопластический. Используется в урологии для коррекции сужений путем отсоединения мочеточника от почечной лоханки с удалением закупоренного участка и соединения стентом с мочеточником. После заживления трубка удаляется.
- Специальной формы. Конструкция трубки позволяет вывести остатки раздробленных камней.
- Транскутанный. Стент почечный отличается специальной конструкцией, которая позволяет изменить длину и форму трубки при проведении операции.
- С несколькими расширенными участками. Если сужение мочеточника обнаруживается не на одном участке, то применяется данный вид трубки.
Покрытия трубочек зависят от срока их использования:
- гидрофильное покрытие необходимо при длительном пребывании трубки в мочеточнике для исключения воспаления. Поверхность препятствует развитию инфекции, понижает вероятность отложения солей;
- на изделии, которое устанавливается на короткий срок или должно часто меняться, специальное покрытие отсутствует.
Изделия могут быть разного диаметра.
Размеры — от 4 Fr до 12 Fr, где единица шкалы равняется 0,33 мм.
Показания для стентирования
Стентирование мочеточника проводится при различных патологиях (урологических, неурологических), при которых нарушен нормальный отток мочи.
Мочевыводящие пути имеют 3 физиологических сужения, где при нарушениях работы органов мочеполовой системы повышается вероятность закупорки проходов.
То есть жидкость не сможет проходить и выводиться в мочевой пузырь.
Жидкость не проходит по мочевыводящему тракту из-за ряда нарушений и заболеваний:
- опухоли злокачественного и доброкачественного характера;
- отечность слизистых оболочек стенки мочеточника;
- наличие кровяных сгустков;
- воспалительные процессы (часто при пиелонефрите нужен стент);
- сужение просвета мочеточника;
- мочекаменная болезнь (стент необходим при камне или песке в почке);
- лимфома;
- аденома простаты;
- инфекционные заболевания с острым течением;
- гипертония при стенозе почечных артерий или почечной недостаточности;
- образования из соединительной ткани после операций, перенесенных воспалительных процессов;
- ретроперитонеальный или забрюшинный фиброз.
В этих случаях врач-уролог определяет состояние мочевыводящих путей и назначает установку стента.
Противопоказания
Стентирование является хирургической операцией, которая имеет некоторые ограничения. Установка стента в почку не рекомендуется при следующих патологиях:
- нарушения работы органов дыхательной системы;
- нарушения свертываемости крови;
- воспалительный процесс в острой форме;
- аллергия на материалы и препараты, применяемые в процессе стентирования.
Стент в мочеточнике при указанных противопоказаниях может привести к травмированию, кровоизлияниям мочеиспускательного канала. Перед операцией проводится тщательное обследование соседних органов для исключения осложнений.
Виды стентирования и техники его выполнения
Стентирование мочеточника возможно несколькими методами. То, как ставят стент, зависит от особенностей состояния пациента.
Перед проведением вмешательства проводится полная диагностика организма (УЗИ, рентгенография, МРТ, цистоскопия). При обследовании изучаются анатомические особенности и зоны сужения.
Установка стента в почку проводится через мочевой пузырь. Подготовка к операции включает соблюдение диеты, ограниченное употребление жидкости.
Процедура выполняется часто под местным обезболиванием, у детей и взрослых с особыми показаниями стентирование мочеточника проводится только под анестезией.
В организм вводится цилиндрическая конструкция с баллоном внутри. Врач контролирует перемещение стента при помощи цистоскопа.
При достижении правильной позиции сетка стента расправляется, образуя необходимое расширение для прохождения жидкости. После постановки конструкции баллон удаляется, а трубочка служит каркасом, не позволяющим просвету сужаться.
Так происходит установка стента. Дополнительно устанавливается катетер в мочевой пузырь для отслеживания характера выделений. Если в моче появляются кровяные примеси, процедура отменяется.
Ретроградное стентирование проводится при камнях в почках, опухолях, уплотненных стенках слизистой оболочки.
Антеградное стентирование
Если существуют ограничения для ретроградного способа установки стента в мочеточник (непроходимость уретры, травмы мочевыводящих органов), стентирование почек проводится антеградным способом (с помощью разреза).
Особенности установки стента: делается надрез брюшной полости, конструкцию вводят через отверстие. Один конец входит в почку, второй опускается в резервуар, куда стекает моча. Это позволяет контролировать состав выделений.
При стентировании правой или левой почки доктор наблюдает за процессом на рентгене, иногда используется контрастное вещество, которое улучшает визуализацию.
После проведения стентирования катетер остается в закрытом состоянии 2-3 дня, за это время исключается опасность отторжения и побочных реакций. Процесс стентирования занимает около 20 минут. Прогноз операции положительный.
Стентирование при беременности
Беременным женщинам также проводится стентирование с цистоскопом на временной основе при возникновении нарушений работы мочевыводящей системы.
Стент используется только из гипоаллергенных материалов, безопасных для плода. Женщина может ходить с трубкой всю беременность и рожать после того, как установили стент.
На протяжении этого времени пациентка должна постоянно наблюдаться у уролога, проводить УЗИ ежемесячно. После рождения ребенка конструкция снимается спустя 2-4 недели.
Возможные осложнения
Стентирование почки и мочеточника − это хирургическое вмешательство, после которого могут возникать неприятные последствия.
Самые распространенные жалобы пациентов следующие:
- неприятные ощущения во время мочеиспускания (боль, жжение);
- частые ложные позывы к опорожнению;
- болезненность при половом акте;
- боли в паху, пояснице, животе.
После установки стента в мочеточник могут возникнуть осложнения:
- развитие воспаления. Воспалительные заболевания появляются в результате недостаточно профессионально проведенного хирургического вмешательства, непринятия организмом материалов, из которых изготовлен стент, инфицирования. Проявляется такими симптомами: повышенной температурой, изменением состава мочи, болями при мочеиспускании. Лечение включает прием антибиотиков;
- нарушения технологии стентирования. Неправильная установка конца трубки или слишком твердый материал стента приводит к образованию гематом, разрывов. Признаками некорректной операции являются боль и кровь в моче. Требуется удаление мочеточникового стента;
- миграция конструкции. Если для процедуры используется трубочка без завитка на конце, который вводится в почку, то появляется вероятность смещения. Необходимо провести изъятие стента из мочеточника;
- разрушение трубки. Материал может потерять целостность под влиянием мочи. Развитие осложнений исключается заменой изделия, старое необходимо удалить;
- инкрустация (забивание). Трубка заполняется солями, которые препятствуют свободному прохождению мочи. Возникает при продолжительном ношении. Пациентам рекомендуется употреблять побольше жидкости;
- эрозия мочеточника, свищ. Редкие явления, возникают при частых оперативных вмешательствах.
Важно! Прислушивайтесь к своему организму, при возникновении дискомфорта, болей, появлении крови в моче или изменении ее цвета незамедлительно обращайтесь к врачу, чтобы исключить смещения трубки.
Процедура выполняется через 3-4 месяца, а при предрасположенности к образованию камней срок значительно уменьшается.
Проводится под местной анестезией (обезболивающий гель) или внутривенной инъекцией, ощущения от удаления стента безболезненные даже без препаратов.
Техника включает введение проволочного проводника в мочеточник для выпрямления трубки, снимают стент инструментом (похожим на щипцы) через цистоскоп. Процедура выполняется под рентген-контролем. Затем вводится новый.
После проведения удаления боли и осложнений не наблюдается, но необходимо сдавать анализ мочи на протяжении 4 дней.
Стентирование – это щадящая операция, которая помогает при нарушении работы жизненно важных органов, потому что процесс мочеиспускания должен проходить без каких-либо затруднений.
Иногда по различным причинам может происходить нарушение оттока мочи из мочеточника. Это может случиться из-за смещения камней из почек, сгущения крови и т.д.
Назначение
Стент мочеточниковый предназначен для восстановления тока мочи. Это легко сгибающаяся трубка, которая должна будет находиться в мочеточнике. Она служит для вывода мочи во внешнюю среду мимо Мочеточниковый стент устанавливают при определенных инфекционных болезнях почек и при сложных операциях.
Устройство
Длина стента достигает 30 см при диаметре трубки до 6 мм. Чтобы мочевой катетер надежно фиксировался, один из его концов оснащен спиралью, которая иначе называется "свиным хвостом". Прибор устанавливают при помощи цистоскопа или уретероскопа. Мочеточниковый стент изготавливается из полиуретана или силикона. Его поверхность должна быть гладкой, он не должен подвергаться действию мочи, не покрываться солями. Силикон оказался наиболее устойчивым к разрушению и солевой инкрустации, но из-за высокой гибкости трубка трудно фиксируется и удерживается в необходимом положении. Для снижения реакционной способности стента его обрабатывают гидрогелевым покрытием. Это увеличивает срок службы прибора.
Осложнения после процедуры установки стента
Пациенты жалуются на дизурию, непроизвольные позывы к мочеиспусканию, никтурию. Эти явления наблюдаются чаще сразу же после установки катетера, иногда очень сильно выражены. Чтобы избежать удаления стента, назначаются спазмолитики. Уменьшение интенсивности симптомов наблюдается спустя несколько дней. Иногда больные жалуются на боли в боку и животе. Причина боли в боку - рефлюкс мочи при мочеиспускании. Установленный стент мочеточниковый иногда вызывает инфекционное воспаление мочевых путей. Для профилактики осложнения назначаются антибиотики, хотя применять их длительно нежелательно, так как могут развиться резистентные микроорганизмы.
Проксимальная миграция - серьезное осложнение, возникающее при установке очень короткого стента с неоптимальной закрученностью дистального конца или при травмировании верхней чашечки почки проксимальным концом. При длительном нахождении стента в мочеточнике может произойти его фрагментация.
Стент мочеточниковый фрагментированный подлежит удалению, которое проводится путем уретероскопии, цистоскопии или через кожу.
Применение
Стент мочеточниковый используется для стентирования мочеточника при наличии обструкции почечной системы, т.е. если возникает проблема с оттоком мочи из почек. Причины могут быть разные - урологические, неурологические и ятрогенные. К урологическим можно отнести мочекаменную болезнь, новообразования в мочеточнике, простате или мочевом пузыре, аденому простаты, забрюшинный фиброз. Обструкция, которая не относится к области урологии - сдавление и прорастание в другой локализации, различные лимфомы и лимфаденопатии. Ятрогенными причинами являются после операций, которые проводились на органах малого таза, а также после лучевой терапии.
В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии для восстановления проходимости верхних мочевых путей используют малоинвазивную методику - стентирование мочеточника.
Мочеточниковый стент - полая трубка с двумя завитыми концами, которая временно устанавливается в мочеточник для облегчения оттока мочи из почки в мочевой пузырь. В основном стенты изготавливаются из специального медицинского пластика с «памятью формы» и имеют длину обычно от 22 до 30 см.
Для чего устанавливают стент мочеточника?
Моча, образующаяся в почках, попадает в мочевой пузырь через мочеточники. В норме у человека две почки и два мочеточника. Нарушения оттока мочи, проявляется сильной болью в поясничной области, но иногда в случае медленно протекающей обструкции, может встречаться безболевой блок почки.Основными показаниями к процедуре стентирования являются состояния сопровождающиеся нарушением оттока мочи из почки, вызывающие почечную колику (камень мочеточника, кровяные сгустки, опухоль просвета мочеточника или мочевого пузыря), при реконструктивных операциях в малом тазу, на мочеточнике или при необходимости пассивной «дилатации» просвета мочеточника перед или после эндоскопического удаления камней (уретероскопией, уретеронефроскопией, перкутанная нефролитотрипсия). В зависимости от показаний, варьируется тип стента и сроки, на который он устанавливается – от 2 недель до 1 года.
Рисунок. Виды стентов.
Причины нарушения оттока мочи из почки
Урологические:
- Мочекаменная болезнь (конкременты почек, мочеточника)
- Злокачественные опухоли (мочеточника, мочевого пузыря, простаты)
- Доброкачественная аденома предстательной железы (ДГПЖ)
- Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда)
Не урологические:
- Распространение опухолей других локализаций на мочеточники
- Гематологические (лимфомы, лимфаденопатии)
- Ятрогенные (по вине врачей, например при проведении операции в малом тазу было повреждение мочеточника)
Как происходит установка стента мочеточника? Преимущества гибкой цистоскопии
Как правило процедура стентирования выполняется цистоскопически (ретроградно). После предварительного обезболивания, в уретру вводится специальным инструмент - цистоуретроскоп. В зависимости от оснащения клиники, данный инструмент может быть ригидным (жестким) или гибким. В случае если пациент женщина, особой разницы между двумя инструментами она не почувствует, но совершенно иначе обстоит дело у мужчин. Дело в том, что анатомически мужская уретра имеет S образный изгиб и более длинную протяжённость.Для снижения интенсивности болей, мужчинам просто необходимо выполнение данной процедуры с использованием гибкого цистоуретроскопа и местным обезболиванием уретры.
Если Вам планируется выполнение данной процедуры обратите внимание на очень важный момент, а именно: при стентировании существует обязательное условие - рентгенологический контроль, как во время процедуры, так и после неё. Использование рентгена позволяет установить стент корректно. В своей практике мы нередко сталкиваемся с осложнениями наших «коллег», когда проксимальный конец стента был недоведён до почки или, того хуже дистальный конец не выходит из мочевого пузыря, а все из-за того, что не осуществлялся своевременный рентген контроль.
В случаях при невозможности установки стента цистоскопическим путем, например если камень или стриктура обтурируют просвет мочеточника, таким образом, что не получается пройти данное препятствие специальным проводником, тогда выполняется установка черезкожной нефростомы.
Важный факт! Необратимая гибель почечной паренхимы наступает через 4 недели после нарушения оттока мочи из почки!
На какой срок устанавливают стент?
В большинстве случаев стент устанавливают на срок не более 4-6 недель. При нахождении стента более 3 месяцев, может возникать инкрустация (покрытие) конкрементами, что может привести к невозможности его удаления.Как происходит удаление стента мочеточника?
Удаление мочеточникового стента происходит амбулаторно и занимает гораздо меньше времени, чем процедура его установки. В настоящее время существует несколько способов удаления стента. Первый традиционный - цистоскопически. Второй при помощи нитей которые привязаны к стенту и выходят, через наружное отверстие уретры. Третий способ применим только у женщин и заключается в использовании специальной стерильной петли под рентген или УЗИ контролем. Четвёртый способ менее распространён, ввиду дороговизны используемого специального стента с магнитом.В случаях инкрустации, запутывании или миграции стента может требоваться оперативное лечение.
Возможные осложнения после установки стента:
- Боль и частые позывы к мочеиспусканию
- Дизурия
- Гематурия
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
- Лихорадка и почечная колика
- Бактериурия, уросепсис и пиелонефрит
- Гидронефроз
- Инкрустация стента и блок почек
- Застрявший стент
- Миграция стента
- Разрывы стента и образование узлов
- Самопроизвольная фрагментация и стентурия
- «Забытый» стент