Рак пищевода. Лечение

Злокачественная опухоль пищевода (рак пищевода) занимает 6-е место по распространенности среди злокачественных новообразований. Среди основных методов лечения рака пищевода - хирургическое лечение, и лучевая терапия.

Лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения рака пищевода (при начальных стадиях заболевания без признаков и когда радикальная хирургическая операция невозможна по каким-либо причинам), а может использоваться в комбинации с хирургией и/или химиотерапией. Облучение может осуществляться как дистанционным, так и контактным методом. Во втором случае источник излучения помещается в просвет пищевода вблизи опухоли.

Применение лучевой терапии для лечения рака пищевода оказывает влияние как на само опухолевое образование (уменьшение размера, уменьшение активности роста, лучшая операбельность), так и на пути оттока лимфы от пищевода, убивая опухолевые клетки, которые могут быть в регионарных лимфатических узлах.

При операбельном раке пищевода лучевая терапия осуществляется курсами, до и после операции. До хирургического вмешательства радиотерапия применяется при инфильтративной и недифференцированных формах рака, а также расположении опухоли в средней и верхней части пищевода – в местах, где радикальное удаление опухоли достаточно сложно. После хирургического вмешательства радиотерапия проводится, когда при операции не удалось убрать опухоль радикально, или если имеется риск попадания раковых клеток в окружающие ткани.

При неоперабельных формах рака пищевода радиотерапия применяется обычно как часть комплексных схем лечения, вместе с химиотерапевтическим лечением. Например, использование комбинации препаратов цисплатины и 5-фторурацила вместе с радиотерапией (с дозой 50 Гр) примерно у 20 % больных приводит к полной регрессии опухолевого процесса.

При запущенных формах рака, при наличии отдаленных метастазов, хирургическое лечение бесполезно в связи с распространенностью опухолевого процесса. Для данной группы больных основной задачей является сохранение или восстановление энтерального питания (которое нарушено из-за развития опухоли). Среди паллиативных методов, которые используются в этих случаях, - эндоскопическая лазерная или электро- коагуляция, транстуморальная интубация пищевода через место сужения и лучевая терапия (внутриполостная).

Внутриполостное облучение проводится путем помещения радиоактивных источников в просвет зонда, который устанавливается в просвет пищевода в области расположения опухоли. При стенозе пищевода состояние больного может улучшиться за счет использования парентерального питания и/или гастростомии, которые предшествуют осуществлению программы паллиативной лучевой терапии.

Популярные зарубежные онкологические клиники и центры

Итальянская клиника Сан-Рафаэль пользуется заслуженным авторитетом, как медицинский центр, оказывающий качественные услуги по диагностике и лечению широкого ряда онкологических заболеваний. Центр имеет в своем составе Отделение онкогематологии, гематологии и трансплантации костного мозга и др.

Американский Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга является одним из известнейших и крупнейших онкоцентров не только в США, но и во всем мире. Имеет первоклассное лечебное оборудование, активно применяет в лечении злокачественных опухолей передовые разработки и методики.

Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.

Радикальное лечение рака пищевода

При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.

Радикальное удаление пищевода , проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.

Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции - поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.

Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.

Операция при раке пищевода :
(а) полное удаление пищевода с замещением ободочной кишкой;
(б) мобилизация желудка и низведение в случае карциномы нижней трети пищевода.

Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.

Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.

И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности , равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество - временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.

Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).

Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.

Радикальная лучевая терапия в случае карциномы шейного отдела пищевода.
В связи с несимметричной анатомией необходим план сложного многопольного облучения.

При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.

В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным , менее сложна.

При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.

Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.

Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.

К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого - медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.

У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.

Паллиативное лечение рака пищевода

Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.

В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.

Одним из основных терапевтических методик, помогающих в избавлении от карциномы пищеводного канала, является радиоактивное облучение аномальных опухолевых структур. Лучевая терапия при раке пищевода давно доказала свою высокую результативность. В клинической практике онкологов имеются этому неоспоримые доказательства, основывающиеся на том, что у пациентов, имеющих в верхнем отделе ЖКТ злокачественное новообразование, после прохождения ими курса ЛТ значительно повышаются показатели выживаемости.

Такой метод терапевтического воздействия на недоброкачественные опухолевые структуры даёт видимые результаты не только в то время, когда злокачественный процесс находится на 1 стадии своего развития, но и при запущенных формах болезни, так как способен облегчать негативную симптоматику.

Лучевая терапия при раке пищевода имеет большое преимущество по сравнению с курсом химии, которое заключается в намного меньших побочных эффектах при высокой результативности. Помимо этого особенностью ЛТ считается и то, что он при некоторых разновидностях онкологического процесса, поразившего пищеварительный тракт, оказывается эффективнее оперативного вмешательства. Специалистами данный факт связывается с механизмом действия облучения на опухоль.

Метод терапевтического воздействия

Морфологические изменения, которые происходят в подвергнувшихся аномальным изменениям тканях, состоят из трёх следующих этапов:

• начальное повреждение карциномы;
• развитие процесса некроз (отмирания) тканей, подвергшихся мутации;
• замещение разрушенных ионизирующим излучением клеток опухоли здоровыми структурами.

Гибель аномальных новообразований происходит на клеточном уровне и имеет непосредственную связь с разрушением при помощи радиационных рентгеновских или и бета лучей ДНК мутировавших клеток, что приводит к сбою в них всех обменных процессов. Но тканевый некроз начинается далеко не сразу, поэтому результаты такого терапевтического воздействия (снижения остроты болезненных ощущений и прекращения разрастания клеточных структур) оцениваются специалистами спустя какое-то время после проведения лечебных процедур, что также считается одной из особенностей лучевой терапии.

Важно! Лучевая терапия, направленная на уменьшение размеров карциномы, имеет наибольшую эффективность при использовании для её проведения ионизирующего излучения. Именно такие лучи обладают способностью оказывать повреждающее воздействие исключительно на аномальные клетки больного органа, не затрагивая здоровые тканевые структуры.

Виды лучевой терапии

ЛТ, применяемая непосредственно для избавления пациента от активного роста «взбесившихся» клеточных структур, подразделяется на несколько разновидностей, каждая из которых приносит пользу только в конкретном клиническом случае.

Радиологи в своей клинической практике используют следующие виды облучения:

1. Дистанционный. Терапевтическое воздействие производится посредством находящегося рядом с телом онкобольного источника излучения. Для того, чтобы данная процедура была более эффективной, перед ней проводится компьютерная томография, позволяющая смоделировать предполагаемые действия в трёхмерном виде. Это даёт специалисту возможность направлять радиационные лучи на очаг поражения более точно.
2. Внутренний (). Данный метод ЛТ проводится посредством введения излучателя внутрь больного органа, что позволяет достигать прямого воздействия на аномальные ткани, не затрагивая при этом здоровые структуры и кожные покровы. Основным плюсом такой методики является снижение радиоактивного влияния излучения, и возможность проводить процедуру более высокими дозами радиации.
3. Сочетанный. Проводится для усиления эффективности лечения и заключается в одновременном использовании дистанционного и внутреннего видов излучения.

Также лучевая терапия при раке пищевода подразделяется ведущими онкологами на радикальную, проводимую с целью максимального излечения онкобольного большими дозами радиации, применяемую при неоперабельных опухолях для продления жизни пациента и симптоматическое лечение, позволяющее снизить тяжёлые проявления болезни. Какой из видов ЛТ выбрать в каждом конкретном случае, находится в компетенции специалиста, способного на основании результатов учесть все нюансы, касающиеся назначения данных лечебных процедур.

Противопоказания к проведению лучевой терапии

Хотя облучение и считается одним из самых эффективных методов противоопухолевой терапии, проведение его не всегда допустимо.

Лечение раковых опухолей пищеводного канала радиационными лучами имеет некоторые противопоказания, которые заключаются в следующем:

• признаки раковой интоксикации на фоне общего тяжёлого состояния и лихорадки;
• прободение стенок пищевода или состояние, близкое к их перфорации;
• ярко выраженная (сильное истощение организма);
• внутренние кровотечения в системе ЖКТ;
• анемия.

В том случае, когда процесс прорастания злокачественного новообразования происходит только на уровне регионарных лимфоузлов, специалисты не видят препятствий к проведению ЛТ. Необходимо упомянуть и об имеющихся у этой разновидности лечения ограничениях. Оно строго индивидуализируется (уменьшается доза и усиливается врачебный контроль за каждым конкретным пациентом) при наличии в его анамнезе таких патологий, как туберкулёз в активной форме, сердечная недостаточность, изменения в составе крови, почечные заболевания.

Показания к проведению лучевой терапии

Чаще всего облучение применяется в том случае, когда у онкобольного диагностирован .

Основными критериями, служащими ведущим онкологам основанием для установления показаний к ЛТ у пациентов с карциномой пищеварительного канала, являются следующие показатели:

• диагностически подтверждённый диагноз рака;
• небольшие размеры злокачественного поражения;
• отсутствие метастазирования в отдалённые лимфатические узлы и внутренние органы;
• общее состояние онкобольного находится в удовлетворительном состоянии (отсутствие патологических физиологических отклонений от нормы).

Лучевая терапия при должна подбираться в индивидуальном прядке. Ведущий пациента онколог в обязательном порядке должен учитывать такие факторы, как возраст пациента и размеры опухолевой структуры. Но если у человека обнаруживается , такое лечение бывает нерентабельным даже при наличии всех показаний, так как данная разновидность опухоли, называемая ещё железистым раком, к облучению ионизирующими лучами практически не чувствительна.

Подготовка и проведение лучевой терапии

Перед тем, как начать лечение рака пищевода посредством лучевой терапии, лечащий врач и радиоонколог тщательно планируют предстоящий человеку курс радиотерапии. При составлении протокола лечения они выделяют зону непосредственного облучения и рассчитываю суммарную дозу радиации, напрямую зависящую от стадии рака пищевода. При проведении этих расчётов в обязательном порядке учитываются результаты проведённых МРТ и КТ, позволяющие наиболее точно определить размеры новообразования. Выбранная площадь воздействия размечается микроскопическими татуировками и определяется зона обработки. Процесс планирования может занимать от нескольких минут до двух часов. Будет проведено КТ или МРТ для точного определения опухоли и структур вокруг нее.

Важно! Для достижения наилучших результатов в подготовительные мероприятия должна быть включена процедура моделирования, целью которой является подбор оптимального положения тела пациента во время каждого сеанса. Все действия проводятся на оборудовании, имеющем большое сходство с натуральным излучателем. Человек во время её проведения располагается точно так, как будет лежать во время настоящей терапевтической процедуры, а специалист отмечает это в протоколе лечения. Предварительный подбор подходящего положения очень важен, так как обеспечивает онкобольному комфортное нахождение в неподвижном состоянии во время длительного сеанса ЛТ.

Тактика проведения процедуры облучения

После того, как подготовительные процедуры будут закончены, радиоонкологу может потребоваться 1-2 дня для уточнения всех нюансов лечебного облучающего курса, заключающихся в выборе типа излучения, за подачу которого отвечает линейный ускоритель, подающий пучки заряженных частиц. Он может быть как вращающимся, так и неподвижным, что также связано с медицинскими показаниями больного.

Сама процедура проходит следующим образом:

• пациента проводят в кабину и укладывают в предварительно выбранной позе на специальный стол, где он должен будет лежать в неподвижности, но без особого напряжения, во время всего сеанса (15-30 минут);
• медперсонал переходит в соседнюю комнату, откуда производится включение аппаратуры. Общение врача и пациента будет проходить через соединяющее помещения окошко или телевизор;
• процедура полностью безболезненна, но всё-таки онкобольным, проходящим курс лучевой терапии, радиологи перед каждым сеансом напоминают, что при малейшем недомогании об этом следует сообщить по громкой связи доктору, а не предпринимать самостоятельные меры по его устранению.

Все терапевтические мероприятия, проводимые при помощи ионизирующего излучения, подбираются в зависимости от этапа развития в пищеводном канале злокачественного процесса. Так, лучевое лечение рака пищевода на 2 стадии, выполняется непосредственно в предоперационном периоде, с помощью концентрированной ЛТ. Именно использование излучения высокой концентрации при этой степени недуга позволяет практически в 2 раза улучшить результаты лечения по сравнению с тем, если бы проводилось одно хирургическое вмешательство.

Лучевая терапия при раке пищевода 3 стадии, когда злокачественные структуры прорастают сквозь всю стенку пищеводного канала, а также присутствует множественное метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, должна быть сочетанной, то есть проводиться одновременно как снаружи, так и изнутри поражённого органа. Только так возможно наиболее полно «выжечь» аномальные клеточные структуры и уменьшить новообразование в размерах до достижения им степени операбельности.

Лучевая терапия при раке пищевода 4 стадии проводится исключительно для облегчения общего состояния онкобольного и снижения мучительных проявлений недуга – нестерпимых болей, внутренних кровотечений, обструкции (непроходимости) пищеводного канала. Паллиативное лечение лучевой терапией назначается в том случае, когда установлен факт неизлечимости пациента, у которого ярко выражены признаки болезни, поддающиеся купированию с помощью ионизирующего излучения.

Курсы, схемы

Излечить полностью или значительно продлить сроки жизни пациента возможно только в том случае, когда будет применяться правильно подобранная терапия. Это касается как , так и облучения или . Использование в лечебных целях ионизирующего излучения предусматривает определённые его курсы и схемы, назначаемые каждому конкретному пациенту в индивидуальном порядке. Дозы лучевой терапии при раке пищевода должны в обязательном порядке варьироваться во времени.

В настоящее время радиологи применяют однократное (протонное), фракционированное (дистанционное) и непрерывное (внутриполостное) облучение. Чаще всего в клинической практике используют фракционирование, которое заключается в воздействии на организм человека общей суммарной дозы радиации в 45-60 Гр (Грей, количественная единица поглощенного человеческим организмом ионизирующего излучения).

Проводится по следующим схемам:

1. Мелкая. Облучение проводится 5 дней в неделю в каждый из которых человек получает минимальную дозу радиации равную 1,8-2,0 Гр.
2. Средняя. Пациент получает дозу излучения, составляющую 4,0-5,0 Гр в день трижды в неделю.
3. Крупная. 1 или 2 раза в неделю человека облучают 8,0-12,0 Гр радиации.

Самое большое значение в лучевой терапии отводится величине дозы за фракцию. Чем она крупнее, тем более результативна. Также необходимо иметь в виду, что ЛТ карциномы пищеводного канала проводится обычно по расщеплённому курсу, который включает в себя 2 этапа с обязательным перерывом между ними, составляющим 3 недели. На первом этапе человек получает облучение в 36-40 Гр, а на втором в 30-34 Гр.

Важно! Для того, чтобы последствия облучения были минимальными, оно проводится несколькими сеансами. Это даёт возможность организму человека адаптироваться к воздействию радиационного излучения и восстановиться.

Дополняющее лечение

Лучевая терапия при раке пищевода всегда проводится совместно с другими видами лечения – оперативным вмешательством и/или . Использование в лечебных целях таких одновременных лечебных протоколов значительно повышает эффективность ЛТ и приводит пациента к скорейшему наступлению ремиссии в патологическом состоянии. Для неоперабельных больных единственным шансом на продления жизни становится сочетание ионизирующего излучения с химией, так называемое паллиативное лечение.

Его проводят по следующей стандартной схеме:

• 1 день – в/в вводится Циспластина и физраствор, после чего проводится облучение. Для каждого конкретного пациента используется индивидуальная доза радиации, рекомендованная специалистом.
• 2,3,4,5 день начинается с ЛТ, а затем онкобольному на протяжении суток прокапывают Фторурацил.

После того, как завершится курс облучения, применяют ещё 4 цикла химии. Такая химиолучевая терапия в современной клинической практике является непреложным стандартом лечения неоперабельных карцином пищеводного канала. Но следует помнить, что она показана не всем пациентам. В связи с тем, что у данного курса имеется высокий риск развития серьёзных осложнений, его не применяют у больных с выраженной кахексией и наличием определённых сопутствующих заболеваний.

Реабилитация: питание, возможные диеты

При проведении курса ЛТ, уничтожающего раковую опухоль пищеводного канала, в здоровых клеточных структурах происходят некоторые изменения, связанные с разрушением генетического аппарата. Помимо этого в них накапливаются свободные радикалы кислорода, обладающие ярко выраженным разрушительным действием, способным в короткие сроки спровоцировать гибель клетки. Для уменьшения негативного воздействия ионизирующего излучения специалисты рекомендуют усилить витаминизацию организма, так как многолетними клиническими исследованиями доказано, что некоторые витаминные группы, а именно А, С и Е обладают антиоксидантными свойствами, блокирующими разрушающее действие свободных радикалов.

Также пациентам, у которых и проводится лучевая терапия, необходимо придерживаться некоторых правил в коррекции пищевого рациона:

• все блюда в ежедневном меню должны быть разнообразными и высококалорийными;
• кушать следует часто, но маленькими порциями и именно в то время, когда хочется, а не принуждать себя к соблюдению строгого режима питания;
• в промежутках между основными приёмами пищи необходимо употреблять йогурты, цельное молоко с добавлением сахара и масла, кефир высокой жирности;
• усилить питьевой режим соками, лучше всего натуральными.

Выполнение этих рекомендаций позволит поддержать ослабленный радиационной терапией организм и добиться максимальной результативности проводимого лечения. , как во время, так и после ЛТ подразумевает обязательный учёт влияния на тканевые структуры и внутренние органы ионизирующего изучения. Специалисты при проведении такого лечебного курса рекомендуют в обязательном порядке включать в рацион варёное мясо, каши (пшеничную, овсяную, рисовую, гречневую) творог, сваренные вкрутую яйца, картофельное пюре, свежее молоко и ягодные кисели. Категорически недопустима жареная, жирная, острая и копчёная пища, так как она для повреждённого пищевода является канцерогеном.

Осложнения и последствия лучевого лечения рака пищевода

При ЛТ карциномы пищеводного канала у облучаемого человека могут возникать достаточно серьёзные осложнения, связанные с лучевой реакцией, провоцирующей в зоне воздействия радиации возникновение органических и функциональных изменений тканевых структур. Специалистами отмечается тот факт, что к лечебным мероприятиям с помощью ионизирующего излучения следует подходить очень серьёзно, так как любая погрешность в терапевтическом курсе может привести к неприятным последствиям.

Чаще всего отмечаются следующие нарушения:

1. Изменение состава крови, характеризующееся уменьшением кровяных телец, лимфоцитов и лейкоцитов, а также развитием склонности к тромбообразованию.
2. Диспепсические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта – диарея, рвота, сухость и ощущение металлического привкуса во рту.
3. Сбои в работе ЦНС – проблемы со сном, появление острых головных болей, апатия и раздражительность.
4. Нарушение дыхательной и сердечной деятельности.

Но, несмотря на сопутствующие осложнения, отказываться от предлагаемого доктором лечения ни в коем случае не следует, так как правильно и без погрешностей выполненная лучевая терапия при раке пищевода прогноз заболевания делает более благоприятным. А для того, чтобы не допустить возникновения опасных осложнений, необходимо во время лечения еженедельно сдавать кровь на анализ, полноценно питаться и как можно больше бывать на свежем воздухе, совершая пешие прогулки.

Информативное видео

При опухолях, переходящих на кардиальный отдел желудка, проводят облучение двумя противолежащими полями, расположенными за пределами позвоночника. Опыт ведущих онкологических лечебных учреждений показал, что предоперационное облучение не увеличивает числа послеоперационных осложнений, ни послеоперационной смертности, а пятилетняя выживаемость возрастает на 10 — 15% по сравнению с таковой при чисто хирургическом методе.

При неоперабельных формах рака пищевода показана лучевая терапия, в частности дистанционная гамма-терапия и облучение тормозным излучением с энергией 2 — 25 МэВ. Дистанционная гамма-терапия, одна или в сочетании с внутриполостным методом, показана при любой локализации процесса; в верхней, средней или нижней трети пищевода. Применение тормозного излучения более целесообразно при опухолях средней и нижней третей пищевода.

Противопоказанием к лучевой терапии рака пищевода являются бронхопищеводные свищи, медиастиниты, кахексия, не связанная с голоданием больного, отдаленные метастазы. При истощении и обезвоживании вследствие сужения или полной непроходимости пищевода показана гастростомия, после которой можно проводить лучевое лечение. Условия облучения зависят от размеров и локализации опухоли.

При облучении рака верхней трети пищевода вследствие топографических особенностей трудно создать такие условия, при которых в зону максимальной дозы не был бы включен позвоночник со спинным мозгом, а при лучевой терапии опухолей, расположенных на уровне VI — IX грудных позвонков — не только позвоночник, но сердце и легкие. Дозы, вызывающие лучевые повреждения спинного мозга, не превышают 3000 — 4000 рад, а у части больных они снижаются до 2000 рад, особенно при крупном фракционировании.

Органические изменения сердечной мышцы развиваются при дозе 5000 рад. Симптомы поражения спинного мозга выявляются не сразу после облучения, а лишь спустя 8 — 18 мес. Нарушения функции сердца выявляются во время и вскоре после лучевой терапии и потому лучше поддаются учету.

«Лучевая терапия злокачественных опухолей»,
А.В.Козлова

Смотрите также:

Лечение рака пищевода проводится хирургическим и лучевым мето­дами, которые имеют свои показания. При опухоли нижне­грудного отдела применяется преимущественно хирурги­ческий метод. Лучевая терапия в таком случае проводится при противопоказаниях к хирургической операции. Операции при опухоли среднегрудного и особенно верхнегрудного отделов пищевода сложны и сопровождаются высоким риском, давая до 30% послеоперационной летальности. Поэтому шире стали применяться лучевые методы лечения. В случае отсутствия эффекта при облучении травматичные рискованные операции более оправданы. Лечение рака пищевода среднегрудного отдела, сопровождающееся высоким операционным риском, может быть проведено небольшому числу лиц с начальны­ми стадиями заболевания. Лучевая терапия имеет более широкое применения, так как может применяться при отяг­чающих обстоятельствах у пожилых людей, и при сопутствующих заболеваниях. Хирургическое лечение рака пищевода обеспечивает примерно 10% больным выживание в течение 5 лет после операции. Лучевые методы лечения дают более низкий процент 5-летней выжи­ваемости больных.

Хирургическое лечение рака пищевода

Операции при раке пищевода должны проводиться под интубационным наркозом. В ранних стадиях показано полное удаление опу­холи с частью пищевода или грудного отдела пищевода. При опухолях брюшного и нижнегрудного отделов пищевода производит­ся левосторонняя торакотомия с резекцией пищевода и пищеводно-желудочным анастомозом. При раке среднегрудного и верхнегрудного отделов показана операция Торека.

Резекция нижнегрудного отдела пищевода. Больного укладывают на правый бок и делают разрез в седьмом или шестом межреберье слева в зависимости от уровня поражения пище­вода. После торакотомии по межреберью от паравертебральной ли­нии до реберной дуги, а иногда при узкой грудной клетке с рассече­нием ее хрящевой части вскрывают средостение от дуги аорты до пищеводного отверстия в диафрагме. Выделяют пищевод и оценивают возможность резекции. Далее рассекают диафрагму от пищеводного отверстия до переднего угла раны грудной стенки и производят ре­визию брюшной полости. При отсутствии метастазов в забрюшинных лимфоузлах, в области кардии, в печени и других отдален­ных метастазов производят мобилизацию желудка. Рассекают все связки желудка, перевязывают левую желудочную артерию, как мож­но дальше от желудка перевязывают и пересекают короткие желу­дочные артерии и сохраняют правую желудочно-сальниковую арте­рию, которая в основном и осуществляет кровоснабжение переме­щенного в грудную полость желудка. Желудок перемещают в пле­вральную полость. При резекции нижнегрудного отдела пищевода необходимо резецировать кардию и дно желудка с лимфатическими узлами, расположенными у кардии. Резецировать пищевод нужно как можно выше от опухоли, на расстоянии не менее 5 см выше края отчетливо прощупываемой экзофитной опухоли, а при инфильтративной форме целесообразно удалять весь грудной отдел пище­вода и выполнять операцию Торека левосторонним доступом. При резекции пищевода нужно стараться сохранить основные стволы блуждающих нервов. Если опухоль распространяется по пищеводу высоко, пищевод выделяют из-за дуги аорты и перемещают его слева от нее. Анастомоз между пищеводом и желудком накладывают по одному из принятых методов. Желудок подшивают к краям от­верстия в диафрагме, ушивают ее, в плевральную полость к анасто­мозу подводят дренаж. При раке среднегрудного отдела тоже можно применять одномоментную резекцию с наложением внутригрудного анастомоза, но эта операция показана крепким лю­дям не в пожилом возрасте. Такая операция дает большую леталь­ность, поэтому большинство хирургов отдают предпочтение двухмоментному вмешательству типа операции Торека.

Операция Торека при лечении рака пищевода

Эта операция производится в основном при лечении рака пищевода среднегрудного и верхнегрудного отдела, а также при инфильтративно растущей опухоли нижнегрудного отдела. Операция состоит из двух моментов - лапаротомии и торакотомии. Последовательность их может быть разная, но наиболее пра­вильно начинать с лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, исключения метастазов и наложения гастростомы. При выявлении отдаленных метастазов торакотомия и резекция пищевода становятся бессмысленными. После лапаротомии больного укладывают на левый бок. Торакотомию производят в седьмом или шестом межреберье оправа. Рассекают средостение и выделяют пищевод с опухолью. Пищевод резецируют на всем протяжении в грудной полости и концы его ушивают. Рану грудной стенки ушивают и вводят дренаж. Боль­ного повертывают на спину, делают разрез на шее параллельно и впереди кивательной мышцы, выделяют пищевод, его конец вшивают в нижний угол рапы па шее и формируют пищеводный свищ. Боль­ной питается через гастростому.

Пластику пищевода после его экстирпации по поводу рака сле­дует делать в исключительных случаях в самых ранних стадиях забо­левания через 2-3 недели, не выписывая больного из стационара. Большинство больных должны находиться 4-6 месяцев под наблю­дением, чтобы исключить рецидивы и метастазы. Пластику пищевода можно производить больным, поправившимся после его экстирпации. Среди разных методов пластики при раке пищевода наибольшее рас­пространение получили пластика толстой и тонкой кишкой. Наиболее выгодный путь проведения кишки - переднее средостение или предгрудинно под кожей.

Гастростома при лечении рака пищевода

В третьей и четвертой стадиях, когда радикальное лечение рака пищевода невозможно и у больного выражена дисфагия, истощение, показано наложение гастростомы для питания. Наибольшее рас­пространение получили методы Топровера и Витцеля. Истощенному и ослабленному больному операцию лучше производить под местным обезболиванием. Делают разрез брюшной стенки по средней линии или параректальный слева. В рану выводят переднюю стенку желуд­ка и на расстоянии 10 см от привратника, ближе к большой кривизне, формируют желудочный свищ. По способу Витцеля на стенку желудка укладывают желудочный зонд диаметром 1 см и обшивают его желудочной стенкой 6-7 узловыми швами, у нижнего последнего шва рассекают желудок и помещают в него конец зонда. Рану в стенке желудка ушивают двухрядными швами. Желудочную стенку у зонда подшивают к париетальной брюшине н ране и зашивают брюшную стенку. По методу Топровера на передней стенке желудка накладывают два, а иногда три кисетных шва на протяжении 2 см один от другого. Через разрез в центре внутреннего кисета в желудок вводят зонд и оба кисетных шва затя­гивают. Желудочный зонд на протяжении 4 см оказывается оку­танным желудком.

Лучевая терапия рака пищевода

Лучевая терапия в настоящее время яв­ляется методом выбора лечения рака пищевода при опухоли в верхней и средней третях и может быть проведена у неоперабельных больных с опухолью нижней трети.

Лучшие результаты достигаются при облучении опу­холи среднегрудного отдела пищевода. Длительность жизни больных свыше 5 лет составляет 2,5-6%. При выборе метода облучения учи­тываются локализация процесса, ее протяженность, характер роста опухоли и общее состояние. Существующие методы лучевого лечения рака пищевода можно делят на две группы:наружное облучение и сочетанная лучевая те­рапия. Наружное облучение проводится в статическом или ротацион­ном режиме. Последний имеет ряд преимуществ. При статическом облучении в качестве источника излучения используются гамма-уста­новки «Луч», «Рокус», «Вольфрам», «Рад», линейные ускорители, бе­татроны. Применяются обычно три поля: два паравертебральных и одно расположенное либо справа от грудины, либо переднее. Разме­ры полей определяются протяженностью поражения, причем они должны превышать рентгенологические границы опухоли, так как микроскопические диссеминаты новообразования распространяются выше и ниже визуально определяемого новообразования. Разовая очаговая доза 180-220 рад, суммарная - 6000-7000 рад. При подвижном облу­чении используются дистанционные гамма-установки «Рокус», «Вольфрам», иногда при сравнительно не­больших поражениях проводится ортовольтная рентгенотерапия (напряжение трубки 250 кв). При подвижных методах облучения применяется секторное и собственно ротационное облучение. Очаговые дозы аналогичны таковым при статическом облучении. В случае сочетанной лучевой терапии наряду с наружным облучением производится внутриполостное введения радиоактивных препаратов непосредственно к опухоли пищевода. При этом очаговая доза суммируется от обоих использованных источников. В случае распространенных поражений можно в качестве паллиативного воздействия применять неравномерное облучение опухоли через свинцовую диафрагму.

Эти методы могут использоваться при первой, второй и третьей стадиях рака пищевода. Противопоказаниями считают перфорацию или преперфоративное состояние пищевода, метастазы и кахексию. На про­тяжении лучевого лечения рака пищевода больной получает высококалорийную жид­кую пищу, витамины, медикаментозные препараты для профилактики эзофагита (рыбий жир, метациловая эмульсия). В случае развития эзофагита назначаются антибиотики. преднизолон, метациловая эмульсия, облепиховое масло. При необходимости делают перерыв в лечении рака пищевода. У больных со стойко выраженным стенозом пищевода за счет циркулярного роста опухоли перед лечением накладывают гастростому.

Симптоматическое лечение рака пищевода

В запущенных случаях неоперабельные больные раком пищевода 3 и 4 стадий или больные с наложенной гастростомой и неудален­ной опухолью должны получать медикаментозное лечение рака пищевода. Для уменьшения сопутствующих воспалительных явлений вводят внутримышечно антибиотики. Для уменьшения гнилостных явле­ний в распадающейся опухоли назначают раствор перманганата ка­лия цвета густого красного вина и соляную кислоту (по 1 чайной ложке 10% раствора на пол-стакана воды три раза в день). При возникновении болей следует давать наркотики вплоть до раствора морфина.

Тщательный уход необходим за гастростомой. Удалять желудоч­ный зонд на длительное время не рекомендуют, так как это может повести к сужению свища и затруднить впоследствии введение в него трубки. Трубку следует удалять на время между кормлениями. Если желудочное содержимое подтекает, кожу вокруг свища следует смазывать индифферентной цинковой пастой и присыпать толстым слоем гипса. У некоторых больных с гастростомой возникает стойкий пилороспазм. В этих случаях может усилиться выделение желудоч­ного содержимого, помимо свища. Введение 1 мл 0,1% атропина под кожу за 15 минут до приема пищи снимает пилороспазм. Желательно, чтобы больной пережевывал полноценную пищу и через воронку вводил ее в желудок.

Лечение рака пищевода после операции

После радикального хирургического лечения рака пищевода за оперированным человеком необходимо постоянно наблюдать не только как за онкологиче­ским больным, но и как за больным, перенесшим тяжелое вмеша­тельство, вызвавшее сложную перестройку в организме. После операции Торека у больного остаются два свища, за которыми нужны постоянный уход и периодическое наблюдение врача. После резекции пищевода с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза у больного могут длительное время наблюдаться пилоро­спазм (при большой культе желудка) и ряд расстройств, связанных с пересечением блуждающих нервов (понос, запоры). В первые меся­цы после операции с загрудинной или предгрудинной пластикой пи­щевода могут возникнуть затруднения в прохождении пищи по искусственному пищеводу. Таким больным необходимо принимать из­мельченную пищу и применять антиспастические средства (атропин).

← Вернуться