Не всем известно, как лечить выпадение прямой кишки. Иначе данная патология называется ректальным пролапсом. Ее диагностика не представляет затруднений. С подобной проблемой нередко сталкиваются дети.

Выпадение наружу прямой кишки

Кишечник человека имеет большую протяженность. Его длина составляет 4 м. Конечным отделом является прямая кишка. В ней происходит формирование каловых масс и их вывод наружу. В норме она плотно прикреплена и не смещается. Выпадение слизистой прямой кишки - это патологическое состояние, при котором орган частично или полностью выходит за пределы анального отверстия наружу.

Нередко это происходит во время дефекации при сильном напряжении мышц брюшного пресса. Размер выпадающего участка не превышает 25–30 см. В группу риска входят дети дошкольного возраста. Наиболее часто прямая кишка выпадает у малышей 3–4 лет. Среди взрослых болеют преимущественно мужчины.

Различают 2 основные формы данной патологии: грыжевую и инвагинационную. В первом случае выпадающий участок представлен дугласовым карманом и передней стенкой прямой кишки. В основе этой патологии лежит повышение внутрибрюшного давления. При этой форме пролапса в область дугласова кармана могут смещаться сигмовидная и тонкая кишка.

Имеется классификация этой патологии. Выделяют 3 степени пролапса прямой кишки. Легкая форма выпадения отличается тем, что смещение органа происходит только во время опорожнения. При 2 степени пролапс наблюдается при дефекации и физическом напряжении. Наиболее тяжело протекает выпадение 3 степени. У таких больных симптомы заболевания появляются во время движения в вертикальном положении тела.

Основные этиологические факторы

Причины опущения прямой кишки и ее выпадения различны. Наибольшее значение имеют следующие факторы:

• удлинение сигмовидной кишки;
• аномальное расположение крестца и копчика;
• увеличение внутрибрюшного давления;
• удлинение брыжейки;
• зияние заднего прохода;
• проведение хирургических вмешательств на прямой кишке;
• сильные потуги;
• интенсивный кашель;
• физическое перенапряжение;
• слабость наружного сфинктера;
• изменения в мышцах малого таза.

У детей и взрослых пролапс нередко связан с механическими травмами. Это могут быть падения, ушибы или повреждение спинного мозга. В детском возрасте причины ректального пролапса включают болезни органов дыхания, которые сопровождаются кашлем. В эту группу входит бронхит, коклюш, паракоклюш, воспаление легких. Опускание прямой кишки может быть обусловлено развитием новообразований.

К ним относятся кисты, полипы, доброкачественные и злокачественные опухоли. У женщин данная патология нередко диагностируется после родов. Определенный риск развития этого недуга имеется при острых и хронических заболеваниях органов пищеварения. Причина - повышение внутрибрюшного давления на фоне диареи, запора и сильного вздутия.

Реже причинами пролапса у взрослых являются геморрой, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, фимоз, уролитиаз. У женщин возможно выпадение прямой кишки во влагалище. Данная патология часто сочетается с перемещением матки. Подобные изменения выявляются при гинекологическом осмотре.

Клинические проявления пролапса

При выпадении прямой кишки симптомы специфичны. Пролапс происходит внезапно или постепенно. К провоцирующим факторам относится перенапряжение, чихание и сильный кашель. Возможны следующие симптомы:

• боль в животе;
• недержание газов;
• ощущение присутствия в заднем проходе инородного предмета;
• дискомфорт;
• выделение крови и слизи;
• дизурия (частые и прерывистые микции);
• тенезмы.

Наиболее частый признак - болевой синдром. Он может быть очень резким. Появление боли связано с натяжением брыжейки кишки. В тяжелых случаях возможно развитие шока и коллапса. У больных людей падает артериальное давление. При вправлении кишки болевой синдром исчезает или значительно уменьшается. Он может усиливаться во время работы и активных движений. Из прямой кишки часто выходит слизь и кровь.

Причина - повреждение кровеносных сосудов. Кишка может защемляться, что приводит к ректальному кровотечению. Нередко присоединяется инфекция. В этом случае развивается проктит. Иногда в ходе осмотра кишки определяется язвенный дефект. Его величина составляет 1–3 см. Частичное выпадение менее опасно. В этом случае человеку постоянно требуется вправлять кишку обратно. Если не вылечить пациента, то возможно омертвение тканей. Опорожнение кишечника бывает затрудненным. Это указывает на развитие непроходимости. Грозным осложнением пролапса является перитонит.

План обследования пациентов

Перед тем как лечить больных, нужно поставить правильный диагноз и исключить другую патологию. Изначально проводится ректальный осмотр. В ходе него врач оценивает состояние сфинктера и слизистой прямой кишки. Возможны следующие изменения:

• зияние заднего прохода;
• отек;
• покраснение;
• наличие язв;
• кровь;
• большое количество слизи;
• выпавший участок длиной несколько сантиметров.

Последний имеет цилиндрическую или конусовидную форму. Цвет его - ярко-красный. Возможен синюшный оттенок. В центре располагается щелевидное отверстие. Так выглядит выпавший участок кишки. Исследование проводится в состоянии покоя и при натуживании. Обязательно нужно исключить выпадение узлов при геморрое. Для этого потребуется пальцевое исследование.

Узел можно прощупать. Он небольшого размера и плотный. Это расширенный участок геморроидальной вены. Требуются следующие инструментальные исследования:

• ректороманоскопия;
• колоноскопия;
• биопсия;
• ирригоскопия;
• аноректальная манометрия.

Эндоскопический осмотр позволяет исключить геморрой и другие болезни. Данное исследование помогает обнаружить инвагинацию. При ректороманоскопии оценивается состояние сигмовидной и прямой кишки. К этому исследованию нужно подготовиться. Необходимо очистить кишечник с помощью клизмы и исключить прием пищи перед процедурой.

Врач должен не только отличить пролапс от другой патологии, но и установить причины его возникновения. Для этого понадобится колоноскопия. Она позволяет осмотреть весь толстый кишечник. Нередко обнаруживается дивертикулит или опухоль. В случае выявления язвы проводится гистологическое исследование. Для этого берется фрагмент тканей. Обязательно устанавливается степень пролапса. От этого зависит лечебная тактика.

Лечебная тактика при пролапсе

Что делать при выпадении прямой кишки, известно каждому опытному хирургу и проктологу. Лечение в домашних условиях возможно только при 1 и 2 степени данной патологии. Обязательно требуется врачебная консультация. Консервативное лечение включает:

• введение склерозирующих веществ;
• электростимуляцию;
• гимнастику;
• соблюдение диеты.

Упражнения не всегда дают желаемый эффект. Подобная терапия может быть эффективна для детей. При выпадении прямой кишки лечение с применением склерозирующих веществ применяется редко и только для людей младше 25 лет. Если пролапс легкой степени развился при беременности или после родов, то важно обучить больного специальным позам во время дефекации.

К вспомогательным методам лечения относится диета. Она позволяет нормализовать стул, предупредить развитие диареи и запора. Пролапс, как и геморрой, эффективнее лечить хирургическим способом. Консервативная тактика возможна при развитии инвагинации и пролапсе у молодых людей, который наблюдается не более 3 лет.

Если геморрой лечится посредством склерозирования, лигирования, коагуляции или эктомии, то при пролапсе перечень хирургических вмешательств иной. Наиболее часто проводятся следующие операции при выпадении прямой кишки:

• резекция;
• фиксация;
• пластика.

При необходимости часть кишки выводится на переднюю брюшную стенку. Это требуется в случае некроза. Нередко проводится резекция. Часть выпавшего участка удаляется. Существуют следующие способы отсечения:

• циркулярное;
• лоскутное;
• с наложением шва.

Очень часто проводится пластика заднего прохода. Она позволяет укрепить мышцы и сузить выводное отверстие. Применяются синтетические, рассасывающиеся нити из лавсана, проволока и другие пластические материалы. В последнее время операции выполняются посредством лапароскопического доступа. При длинной сигмовидной кишке или наличии солитарной язвы осуществляется резекция дистальной части толстого кишечника. Эффективным методом лечения является ретроспекция (фиксация к связкам).

Прогноз и возможные осложнения

Не все люди своевременно обращаются за помощью, стесняясь своей болезни. При отсутствии лечения возможны следующие последствия:

• воспаление (развитие проктита);
• ущемление;
• некроз тканей;
• разрыв кишки;
• кровотечение;
• изъязвление или образование эрозий;
• перитонит;
• геморрой;
• образование опухоли.

Осложнения возникают и после проведения хирургического вмешательства. Иногда развивается ректальное кровотечение. Другие операционные осложнения включают расхождение краев анастомоза, недержание кала и запор. При неправильном лечении возможны рецидивы пролапса. Наиболее опасно такое осложнение, как некроз тканей кишки. Он развивается в результате защемления и травмирования органа. В данной ситуации требуется удаление омертвевших тканей. Такие больные не могут нормально опорожняться.

Прогноз при пролапсе чаще всего благоприятный. Оперативное лечение эффективно в 75% случаев. После него функция кишки восстанавливается. У некоторых людей возникают рецидивы. Это происходит в том случае, если не были устранены основные предрасполагающие факторы. Чтобы предупредить рецидивы, необходимо снизить физическую нагрузку, правильно питаться, нормализовать стул и отказаться от анального секса.

Меры профилактики пролапса

Выпадение кишки является опасной патологией. Ее можно предупредить. Для этого необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• отказаться от занятий анальным сексом;
• нормализовать стул;
• вылечить хронические заболевания кишечника и желудка;
• укреплять мышцы брюшного пресса;
• не перенапрягаться во время дефекации;
• опорожнять кишечник только при сильном желании;
• вести подвижный и здоровый образ жизни.

Нужно предупреждать развитие у детей респираторных болезней (коклюша, бронхита). Важным аспектом является профилактика запора и диареи. Для этого необходимо обогатить рацион продуктами, которые содержат много клетчатки (овощами, фруктами, ягодами), пить больше жидкости, отказаться от грубой и жирной пищи. Еда всегда должна быть свежей. Для предупреждения острых кишечных инфекций необходимо тщательно мыть овощи и фрукты, пить только кипяченую воду и отказаться от употребления просроченных продуктов.

Профилактика осложнений при развившемся выпадении кишки включает своевременное обращение к врачу и адекватное лечение. Таким образом, пролапс прямой кишки встречается как у детей, так и у взрослых. Только хирургическое лечение дает желаемый эффект. Игнорирование болезни может привести к серьезным последствиям. В случае некроза люди часто становятся инвалидами. Если четко придерживаться назначений врача, то можно исключить риск осложнений.

Catad_tema Болезни толстой и прямой кишки - статьи

Выпадение прямой кишки у взрослых

МКБ 10: К62.3, K62.3, K62.6

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР177

Профессиональные ассоциации:

Утверждены

Ассоциацией колопроктологов России

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

внутренняя инвагинация прямой кишки

солитарная язва прямой кишки

синдром опущения промежности

синдром обструктивной дефекации

диссинергия мышц тазового дна

биофидбек-терапия

колопроктология

Список сокращений

ИМТ – индекс массы тела

МКБ – международная классификация болезней

СОП – синдром опущения промежности

СОД – синдром обструктивной дефекации

СРК – синдром раздраженного кишечника

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ФГБУ – Федеральное Государственное бюджетное учреждение

ГНЦК – Государственный научный центр колопроктологии

МЗ – Министерство здравоохранения

РФ – Российская Федерация

Термины и определения

Симптомокплекс - ряд симптомов, объединенных общим патогенезом обычно характерных для одной или нескольких нозологических форм. Иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или формы какой-либо болезни.

Синдром опущения промежности – совокупность заболеваний, возникающих вследствие опущения или выпадения органов таза. Эти заболевания могут существовать как отдельные нозологические формы (ректоцеле, выпадение прямой кишки, энтероцеле).

Синдром обструктивной дефекации – нарушение опорожнения прямой кишки, обусловленное анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, такими как ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки наружу через заднепроходное отверстие .

Синоним: ректальный пролапс.

Внутреннее выпадение прямой кишки – интраректальная инвагинация прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, т.е. стенка прямой кишки пролабирует в ее просвет, но не выпадает через задний проход .

Синоним: внутренняя (интраректальная) инвагинация прямой кишки.

1.2 Этиология и патогенез

Наружное и внутреннее выпадение прямой кишки развиваются вследствие слабости связочно-мышечного аппарата органов таза. Эти заболевания принято считать нозологическими формами синдрома опущения промежности, возникающего чаще у женщин. Соответственно, выпадение прямой кишки чаще отмечается у представительниц женской половины населения. Однако у мужчин, подвергавшихся в течение жизни воздействию характерных факторов риска, может развиваться опущение тазового дна с выпадением или внутренней инвагинацией прямой кишки.

Риск развития заболевания у женщин увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях при родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом .

Развитию синдрома опущения промежности способствует тяжелый физический труд и интенсивные занятия спортом, причем не только сопровождающиеся поднятием тяжестей. В основе влияния этих факторов лежит повышение внутрибрюшного давления, а также резкие вертикальные нагрузки, ведущие к смещению органов таза в сагиттальной плоскости .

Следующим фактором риска, провоцирующим опущение тазовых органов с последующим выпадением прямой кишки, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронический запор, провоцирующий частое и интенсивное натуживание и упорный кашель, приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и как следствие – перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна, обеспечивающих нормальное положение органов.

К особенностям конституции организма и строения прямой кишки, которые могут послужить причиной развития выпадения прямой кишки, относят большую глубину прямокишечно-маточного углубления у женщин и прямокишечно-пузырного у мужчин, диастаз порций леватора, недостаточную фиксацию прямой кишки к крестцу, слабость анального сфинктера .

Среди патогенетических механизмов развития ректального пролапса выделяют три основных теории. Первая, т.н. «грыжевая», теория, описывает механизм, согласно которому при повышении внутрибрюшного давления в Дугласов карман смещаются петли тонкой кишки, раздвигая порции леватора и 12 оказывая повышенное давление на прямую кишку. Передняя стенка кишки постепенно начинает выпадать через задний проход и вместе с тазовой брюшиной формирует грыжевой мешок . Вторая теория – инвагинационная - первичное значение в генезе выпадения придает прямокишечной инвагинации, а все остальные изменения («расслабление жома, рубцовое перерождение стенки кишки») считает вторичными . Согласно третьей, нейрогенной, теории генеза ректального пролапса в основе выпадения лежит первичное поражение полового нерва, что приводит к опущению тазового дна и выпадению прямой кишки . В клинической практике порой приходится сталкиваться с сочетанием различных механизмов возникновения ректального пролапса, и вышеописанные теории не могут объяснить все многообразие случаев выпадения. Поэтому W.A. Altmeier c соавт. высказали предположение, согласно которому теория скользящей грыжи и теория инвагинации отнюдь не исключают, а дополняют друг друга и вносят совокупный вклад в патогенез заболевания .

1.3 Эпидемиология

Частота заболеваемости выпадением прямой кишки составляет в среднем 9% от всех колопроктологических заболеваний или от 0,3% до 5,2% среди пациентов общехирургических стационаров .

Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки . Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжёлых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием являются нерожавшими. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития, а также различных психических заболеваний, требующих длительного приёма нейролептиков . У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжёлого физического труда .

1.4 Код по МКБ-10

Другие болезни кишечника (К62).

K62.2 Выпадение заднего прохода.

K62.3 Выпадение прямой кишки.

K62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки.

1.5 Классификация

Оксфордская рентгенологическая классификация:

1) высокая ректо-ректальная инвагинация (выпадение остаётся выше пуборектальной линии);

2) низкая ректо-ректальная инвагинация (пролапс на уровне пуборектальной линии);

3) высокая ректо-анальная инвагинация (пролапс доходит до анального канала);

4) низкая ректо-анальная инвагинация (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку);

5) наружное выпадение прямой кишки .

Классификация ГНЦ колопроктологии:

Стадии выпадения прямой кишки :

стадия - прямая кишка выпадает только при акте дефекации;

стадия - прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке;

стадия - прямая кишка выпадает при ходьбе.

Фазы компенсации функции мышц тазового дна :

фаза компенсации - выпавшая кишка вправляется за счёт сокращения мышц тазового дна;

фаза декомпенсации - вправление кишки осуществляется только при помощи руки.

Степени недостаточности анального сфинктера :

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациент предъявляет жалобы на наличие выпадения, выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину [ 4].

При внутреннем выпадении прямой кишки отмечаются следующие жалобы:

затруднение опорожнения прямой кишки;

ощущение неполного опорожнения;

необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения;

выделение крови при дефекации (при наличии повреждения слизистой прямой кишки или солитарной язвы) ).

Примерно 50-75% пациентов с выпадением прямой кишки жалуются на недержание кала, а 25-50% на запоры [ 8].

• При сборе анамнеза рекомендуется обращать внимание на количество родов, выяснять характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение), профессиональные вредности (тяжелые физические нагрузки), наличие запоров или хронических заболеваний легких .

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития .

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В .

• Рекомендуется пальцевое исследование прямой кишки, влагалища и аноскопия, позволяют обнаружить внутреннюю инвагинацию прямой кишки в виде избыточной складчатости кишечной стенки, парадоксальную реакцию пуборектальной петли, не расслабляющейся во время натуживания. При пальцевом осмотре также можно определить каловые камни, стриктуру или опухоль прямой кишки .

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В .

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется инструментальное обследование с использованием эндоскопических, рентгенологических и физиологических методов, которое позволяет определить степень выраженности синдрома опущения промежности, наличие сопутствующих признаков СОП (ректоцеле, сигмоцеле, диссинергия тазовых мышц), а также функциональное состояние толстой кишки .

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - С .

Коментарий: Кроме этого, при ректороманоскопии можно обнаружить солитарную язву, уточнить её расположение и произвести биопсию для морфологического подтверждения диагноза

Солитарная язва чаще представляет собой участок гиперемированной слизистой оболочки небольшого размера с белым налётом. Приблизительно у 57 % пациентов с солитарной язвой встречается изъязвление дефекта, а полиповидные разрастания в области язвы выявляются в 25 % .

• Рекомендуется выполнеить дефекографию, котораяопределяет положение прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем (табл. 1).

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В .

Таблица1 . Нормальные показатели дефекографии .

Коментарий: Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени СОП, выявить внутреннюю инвагинацию прямой кишки и сопутствующие ей изменения, такие как ректоцеле, сигмоцеле и диссинергия тазовых мышц

• Из физиологических методов исследования у пациентов с выпадением прямой кишки рекомендуется профилометрию, исследование латентности половых нервов и электромиографию мышц тазового дна

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В .

Коментарий: Профилометрия определяет исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки, которое может отличаться от нормальных значений при выпадении прямой кишки . Исследование осуществляется с помощью катетера, введенного в прямую кишку, по которому устанавливается скорость перфузии жидкости равная 1 мл/мин. Затем катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (Таблица 2). Анализ данных проводится компьютерной программой с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале .

Таблица 2. Показатели профилометрии в норме (мм.рт.ст.) .

*Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера (УДД 3, УУР С).

• Рекомендуется исследование латентности половых нервов, которое производится для оценки соматической иннервации мышц тазового дна.

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Исследование выполняют при помощи стимуляции специальным электродом дистальных ветвей половых нервов в точке их входа в седалищно-прямокишечную ямку у седалищных остей. С электродом соединён датчик, который регистрирует вызванный моторный ответ. Время проведения импульса оценивается как латентность полового нерва. В норме она составляет 2,0±0,2 мс.

Пациенты с увеличением латентности половых нервов, могут иметь более высокую степень недержания кала после хирургической коррекции пролапса, хотя прямой корреляционной зависимости этих состояний не обнаружено.

• Электромиография мышц тазового дна рекомендуется для оценки функционального состояния мышц тазового дна, нарушение которого может быть причиной синдрома обструктивной дефекации .

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Электромиографический датчик вводится в анальный канал в проекции наружного сфинктера и мышц таза. В начале исследования регистрируется суммарная электрическая активность сфинктера в покое и при волевом сокращении. Затем выполняются пробы с изменением внутрибрюшного давления (напряжение брюшной стенки, покашливание и натуживание) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели электромиографии в норме (мкВ).

При ЭМГ в покое оценивается тонус наружного сфинктера. При волевом усилии сократительная способность наружного сфинктера. При натуживании возможно выявление диссинергии мышц таза, проявляющееся не в снижении, а в повышении их биоэлектрической активности, что может служить причиной СОД.

• Рекомендуется исследование пассажа по толстой кишке, которое имеет значение для выявления медленно-транзитных запоров, которые могут быть одним из пусковых механизмов развития выпадения прямой кишки.

Коментарий: Существуют разные методики данного исследования, включая использование радиоизотопных маркеров. Однако все они проводятся по одинаковой схеме: после приема контрастного вещества через рот осуществляется ежедневный рентгенологический контроль над его продвижением по толстой кишке, что позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию различных ее отделов. Исследование проводится на фоне обычного для пациента режима питания, а также обращается внимание на наличие или отсутствие стула во время диагностической процедуры. В норме кишка полностью опорожняется от контрастной взвеси в течение 48-72 часов. Время транзита свыше 72 часов говорит о нарушении функции кишки. В функционально скомпрометированных отделах стаз контрастного вещества может превышать 96 часов, что определяется при прочтении рентгенологических снимков .

• Интерпретация данных пассажа по толстой кишке рекомендуется производить с учетом показателей дефекографии..

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки – преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений.

2.5 Дифференциальная диагностика

Распространённым заблуждением является ошибочное выявление ректального пролапса при выпадении геморроидальных узлов. Как правило, эти состояния легко дифференцировать при клиническом осмотре. Направление складок на выпадающих тканях показывает, что в случае полнослойного выпадения они всегда ориентированы концентрически, в то время как при выпадении геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки наблюдается их радиальное расположение[ 0, 32].

Уровень Достоверности доказательств - 4, Уровень Убедительности Рекомендаций - С

Уровень Достоверности доказательств - 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций - А.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется консервативное лечение выявленных при обследовании функциональных нарушений толстой кишки перед проведением хирургических мероприятий по поводу выпадения прямой кишки .

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В .

Коментарий: Лечение следует начинать с мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости. Ежедневный прием 25 граммов волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами .

• Рекомендуется употребление жидкости до 1,5 -2 литров в день, что увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высоко шлаковую диету .

Уровень Достоверности доказательств - 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций - А .

• В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, рекомендуются слабительные средства и прокинетики :

Макрогол образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы и улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г. макрогола .

Прукалоприд – прокинетик, селективный антогонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов, что объясняет его действие на моторику кишечника. Рекомендуемая доза – 2 мг. в день. В результате семи плацебо-контролируемых исследований установлено, что прокинетики увеличивают частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с группой, принимавшей плацебо . Сочетание препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд) часто дает эффект в лечении хронических запоров .

Подорожника овального семян оболочка – препарат растительного происхождения, состоящий из оболочек семян подорожника, увеличивает объем химуса, что стимулирует перистальтику. Доза подбирается в зависимости от выраженности запора – от 3 до 6 саше в день в 2 -3 приема (максимальная доза соответствует 20 граммам псилиума) .

Лактулоза оказывает осмотическое, слабительное действие, стимулирует размножение молочнокислых бактерий и усиливает перистальтику толстой кишки. Максимальная доза для взрослых - 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 (реже 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости - и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула .

Рекоменуется сравнительная оценка действия мукофалька (фитомуцила), который является более эффективным средством, обеспечивающий лучшую консистенцию стула и дает меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными .

Кроме указанных препаратов для улучшения функции толстой кишки могут применяться другие слабительные средства, такие как магния гидроксид, бисакодил и т.д. (УДД 3, УУР С) .

Уровень Достоверности доказательств - 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций - С

Коментарий: Цель терапии - моделирование режима работы мышц тазового дна, необходимого для осуществления эффективного акта дефекации. Метод основан на принципе обратной связи, который заключается в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и изменении некоторых собственных физиологических процессов. На практике это реализуется в виде установки датчиков в анальный канал, на кожу промежности или брюшного пресса, и выведения с них данных о состоянии мышц на экран, находящийся перед глазами пациента. В зависимости от полученных сигналов пациент может изменять мышечные сокращения при помощи волевых усилий и улучшать функцию мышц тазового дна. Упражнения выполняются 15–30 раз. Курс 10–15 сеансов .

По разным данным эффект от биофидбек-терапии отмечается у 70% пациентов с диссинергией мышц тазового дна, а у 50% эффект сохраняется в отдалённом периоде .

3.2 Хирургическое лечение

Хирургический метод является основным для лечения выпадения прямой кишки. Существует множество способов коррекции ректального пролапса.

В зависимости от доступа они подразделяются на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор операции зависит от возраста пациента, наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта .

3.2.1. Трансабдоминальные операции

Трансабдоминальные вмешательства имеют лучшие функциональные результаты и низкую частоту рецидивов по сравнению с трансперинеальными, что делает их операциями выбора при лечении ректального пролапса . Практически все трансабдоминальные операции могут выполняться как открытым, так и лапароскопическим способом [ , 77, 78, 79].

• Рекомендуется шовная ректопексия – операция Зеренина-Кюммеля в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР.

Уровень Достоверности доказательств - 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций - А

Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки. Методика. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывается тазовая брюшина. Разрез продлевается вниз до дна Дугласова кармана, огибая кишку спереди. Производится мобилизация прямой кишки по задней и правой боковой полуокружностям до леваторов. Затем, начиная от мыса крестца, в дистальном направлении накладываются 3-4 шва нерассасывающимся материалом (полиамид), захватывая продольную связку крестца. Этими же швами, начиная с нижнего, прошивается передняя стенка прямой кишки. При завязывании швов происходит ротация кишки на 1800 с её фиксацией к крестцу. Тазовая брюшина ушивается над кишкой с созданием дубликатуры для того, чтобы ликвидировать глубокий Дугласов карман.

По данным литературы, частота рецидивов после шовной ректопексии составляет от 3% до 9% . Эта методика может вызвать возникновение запоров или усиление уже существующих нарушений транзита в отдалённые сроки после операции у 50% оперированных больных .

• Рекомендуется Ректо(кольпо)сакропексия.

Уровень Достоверности доказательств - 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций - А

Коментарий: Показания: наружный или внутренний пролапс, сочетание выпадения кишки с ректоцеле и сигмоцеле. Методика. После рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки производится её мобилизация по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишка мобилизуется до границы средне- и нижнеампулярного отделов. У женщин при сопутствующем ректоцеле операция выполняется с расщеплением ректовагинальной перегородки и мобилизацией передней стенки кишки до анального сфинктера. Синтетический имплант (полипропиленовая сетка размерами 10х3 см.) подшивается тремя-четырьмя не рассасывающимся швами (полиамид) ко всей поверхности мобилизованной передней стенки прямой кишки. У женщин двумя дополнительными швами к сетке фиксируется задний свод влагалища. Затем свободный конец сетки крепится к надкостнице 1-го крестцового позвонка двумя нерассасывающимся швами (полиамид), и операция завершается ушиванием тазовой брюшины над сеткой.

Систематический обзор 12 нерандомизированных серий из 728 пациентов установил, что частота рецидивов после ректо(кольпо)сакропексии составляет 3,4%, а средняя частота послеоперационных осложнений - 23%. Возникновение запоров в послеоперационном периоде было отмечено лишь у 14,4% пациентов.

• Рекомендуется Задне-петлевая ректопексия (операция Уэллса).

Уровень Достоверности доказательств - 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки. Методика. Рассекают тазовую брюшину с обеих сторон от прямой кишки, обнажая мыс крестца. Кишку мобилизуют по задней и боковым полуокружностям до уровня леваторов. К крестцу двумя швами с использованием не рассасывающегося материала (полиамид) подшивается в поперечном к оси крестца направлении сетчатый имплант (полипропиленовая сетка) размерами 8х3 см. Мобилизованная кишка без избыточного натяжения помещается на аллотрансплантат, и свободные края сетки фиксируются нерассасывающимся материалом (полиамид) к боковым стенкам кишки (2 шва с каждой стороны). Тазовая брюшина ушивается над сеткой.

Частота рецидивов после заднепетлевой ректопексии составляет 3-6%, а улучшение держания в послеоперационном периоде происходит у 3-40% пациентов . Вероятность запоров составляет 19% .

Уровень Достоверности доказательств - 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций - А

Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки в сочетании с хроническим толстокишечным стазом (время транзита более 96 часов за счёт задержки в левых отделах). Методика. Выполняется стандартная резекция левых отделов ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец. Затем прямая кишка фиксируется к крестцу при помощи одного из вышеописанных методов таким образом, что сигмо-сигмоидный анастомоз находится на 2-3 см выше мыса крестца.

Процент рецидивов после использования данного метода колеблется от 2% до 5%, а частота осложнений достигает 20% [ , ]По данным некоторых авторов, у пациентов с нарушением транзита по толстой кишке после выполнения резекции кишки с ректопексией происходит нормализация стула [ , 88,89]. Другие авторы утверждают, что удаление левых отделов является неадекватным объёмом резекции, и у пациентов с хроническим толстокишечным стазом должна выполняться ректопексия с субтотальной колэктомией. Отмечено, что выполнение резекции кишки в сочетании с ректопексией у пациентов с признаками анальной инконтиненции снижает вероятность улучшения анального держания в послеоперационном периоде по сравнению с изолированной ректопексией

В литературе появляется все больше доказательств того, что резекцию левых отделов ободочной кишки можно выполнять только в случаях нарушения транзита по левым отделам ободочной кишки, а при преобладании симптомов недержания выполнение данного оперативного вмешательства противопоказано .

• Рекомендуется Передняя резекция прямой кишки..

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - С

Коментарий: Показания: внутреннее выпадение прямой кишки, осложнённое солитарной язвой с рубцовой деформацией стенки кишки, нарушающей кишечную проходимость. Методика. Производят разрез брюшины в области корня брыжейки сигмовидной кишки. Затем разрез продлевают на тазовую брюшину, огибая прямую кишку в виде лиры. Выполняют мобилизацию сигмовидной и прямой кишки до нижнеампулярного отдела. Граница резекции прямой кишки проходит ниже края солитарной язвы, сигмовидную кишку резецируют на уровне дистальной трети. Анастомоз накладывают конец в конец с использованием циркулярного сшивающего аппарата.

По результатам ретроспективных исследований установлено, что частота рецидивов выпадения прямой кишки после передней резекции растёт с течением времени и через 2, 5 и 10 лет после операции составляет до 3%, 6% и 12%, соответственно . Послеоперационные осложнения развиваются в 29% случаев . Важно отметить, что низкое наложение анастомоза у больных с недержанием может привести к полной потере контроля над дефекацией

3.2.2. Промежностные операции

Выполнение хирургических вмешательств промежностным доступом менее травматично для пациента. Однако высокая частота рецидивов и плохие функциональные результаты определяют их применение лишь у пожилых пациентов или у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями .

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Показания: наружное выпадение прямой кишки у пожилых пациентов с наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний, повышающих риск трансабдоминальных вмешательств. Методика. Трансанально, отступя 2 см от зубчатой линии, циркулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последняя отпрепаровывается от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекается. На мышечную стенку прямой кишки накладывается 4-5 вертикальных швов для создания мышечного валика, затем восстанавливается целостность слизистой оболочки.

Положительной стороной данного вмешательства является малая травматичность. Однако вероятность развития рецидива пролапса после этого метода выше, чем при трансабдоминальных операциях, и составляет 10%-15% . Воспалительные осложнения, задержка мочеиспускания, кровотечение и запоры встречаются в послеоперационном периоде в 4-12% случаев.

• Рекомендуется Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмейера).

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - С

Коментарий: Показания: наружное выпадение прямой кишки у пациентов, страдающих тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Методика. На 2 см. выше зубчатой линии производят циркулярный разрез всей толщи кишечной стенки. Трансанально мобилизуют прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной с перевязкой кровеносных сосудов в максимальной близости от кишечной стенки до уровня, когда дальнейший пролапс кишки невозможен. После пересечения ободочной кишки и удаления препарата накладывают анастомоз ручным швом или с помощью сшивающего аппарата.

Преимущество данной операции заключается в низкой частоте осложнений (до 10%), которые включают в себя кровотечение из линии швов, тазовые абсцессы и несостоятельность анастомоза. Частота рецидивов колеблется от 16% до 30% . Ряд хирургов дополнительно к ректосигмоидэктомии выполняют леваторопластику. В литературе есть сообщения, что применение леваторопластики уменьшает частоту рецидивов до 7% .

• Рекомендуется Трансанальная проктопластика (операция Лонго).

Уровень Достоверности доказательств - 2а, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Показания: внутреннее выпадение прямой кишки, не осложнённое солитарной язвой. Методика. При выполнении данной операции используются два циркулярных сшивающих аппарата (PPH-01, PPH-03). В анальный канал вводят окончатый аноскоп, идентифицируют инвагинированную стенку прямой кишки. Затем накладываются два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат. Расстояние между швами 1-2 см. в зависимости от выраженности пролапса. После введения в прямую кишку головки аппарата на ней завязывают наложенные швы и производят резекцию избыточных тканей при помощи циркулярного степлера. Аналогичным образом поступают и с задней стенкой.

Частота осложнений после операции Лонго варьирует от 15 до 47% . Чаще всего встречается императивный позыв на дефекацию (40%), однако спустя год он сохраняется лишь у 10% пациентов .

По данным литературы хорошие функциональные результаты лечения в первые месяцы после операции достигают 90%, однако через 18 месяцев возврат симптоматики отмечается у 52% пациенток.

4. Реабилитация

• В послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение режима с ограничением физических нагрузок, включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости и использование объемных слабительных для регуляции стула, а также гимнастические упражнения для укрепления мышц тазового дна. У пациентов с наличием диссинергической реакции мышц тазового дна проводится курс биофидбек-терапии через 1 мес. после операции. При недостаточном эффекте от лечения курс повторяется через 3 месяца.

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

• Рекомендуются контрольные осмотры через 3, 6, 9, 12 месяцев после оперативного лечения. Результаты оцениваются по опросникам качества жизни и шкалы эвакуаторных нарушений. Кроме этого необходимо инструментальное обследование через 6, 12, 24, 36 месяцев после операции для объективной оценки анатомического и функционального состояния тазовых органов.

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется профилактика выпадения прямой кишки состоит в устранении факторов риска развития заболевания: повышения внутрибрюшного давления вследствие тяжелых физических нагрузок, запоров, хронических заболеваний легких, отсутствие послеродовых осложнений, адекватное выполнение акушерских и гинекологических пособий .

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

• Вследствие беременности и родов происходит растяжение мышц тазового дна с развитием нейромускулярной дисфункции, которая носит обратимый характер . В связи с этим для профилактики развития синдрома опущения промежности (СОП), внутренней инвагинации и выпадения прямой кишки после родов рекомендуется проведение гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна – гимнастика Кегеля .

Уровень Достоверности доказательств - 2а, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

Отказ от приема препаратов, улучшающих функцию толстой кишки и облегчающих опорожнение;

Физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;

Обострения хронических заболеваний легких, сопровождающихся длительным и натужным кашлем;

Присоединения инфекционных осложнений.

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное может проводиться в амбулаторных условиях при участии врача-колопроктолога или врача-хирурга. Хирургическое лечение проводится в условиях круглосуточного стационара, необходимо применение КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Абдоминальная хирургия» перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Джанаев Ю.А., Бирюков О.М., Мудров А.А., Краснопольская И.В. Особенности клинической картины и характер нейро-функциональных нарушений у больных ректоцеле. Колопроктология. 2012. №4(42). с. 27-32.
2. Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э. И., Полетов Н. Н., Фоменко О. Ю., Алешин Д. В. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции. Колопроктология. 2006. №2(16). с. 24-30.
3. Hutchinson R., Kumar D. Colonic and small-bowel transit studies. In: Wexner S.D., Bartolo D.C., eds. Constipation: etiology, evaluation and management. Oxford: Butterworth-Heinemann, Ltd., 1995:52-62.
4. Van der Sijp J.R., Kamm M.A., Nightingale J.M. et al. Radioisotope determination of regional colonic transit in severe constipation: comparison with radiopaque marcers. Gut. 1993;34:402-8.
5. McLean R.G., Smart R.C., Gaston-Parry D. et al. Colon transit scintigraphy in health and constipation using oral iodine-131-cellulose. J Nuc Med. 1990;31:985-9.
6. Schmitt B., Wexner S.D., Bartolo D.C. Surgical treatment of colonic inertia. In: Wexner S.D., Zbar A.P., Pescatori M., eds. Complex anorectal disorders: investigation and management. London: Spinger-Verlag, 2005:153-9.
7. Voderholzen W.A., Schatke W., Mudldorfer B.E. et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol. 1997;92:95-8.
8. Anti M., Pignataro G., Armuzzi A. et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber dieton stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology. 1998;45:727-32.
9. Griffenberg L., Morris M., Atkinson N., Levenback C. The effect of dietary fiber on bowel function following radical hysterectomy: a randomized trial. Gynecol Oncol. 1997;66:417-24.
10. Cleveland M.V., Flavin D.P., Ruben R.A., Epstein R.M., Clarc G.E. New polyethylene glycol laxative for treatment of constipation in adults: a randomized, doble-blind, placebo controlled study. South Med J. 2001;94:478-81.
11. Ramkumar D., Rao S.S. Efficasy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71.
12. Evans B.W., Clarc W.K. et al. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; Issue 2.
13. Dettmar P.W., Sykes J. A multi-centre, general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation. Curr Med Res Opin. 1998; 14:227-33.
14. Jones M.P., Talley N.J., Nuyts G., Dubois D. Lack of objective of efficacy of laxatives in chronic constipation. Dig Dis Sci. 2002;47:2222-30.
15. Khaikin M., Wexner S.D. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence. World J Gastroenterol. 2006. 12(20): 3168-73.
16. Andromanakos N., Skandalakis P., Troupis T., Filippou D. Constipation of anorectal outlet obstruction: pathophysiology, evaluation and management. J Gastroenterol Hepatol. 2006. 21(4): 638-46.
17. Engel B.T., Nikoomanesh P., Schuster M.M. Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal incontinence. N Engl J Med. 1974. 290(12): 646-9.
18. Foxx-Orenstein A.E., Camilleri M., Szarka L.A., McKinzie S., Burton D., Thomforde G., Baxter K., Zinsmeister A.R. Does co-administration of a non-selective opiate antagonist enhance acceleration of transit by a 5-HT4 agonist in constipation-predominant irritable bowel syndrome? A randomized controlled trial. Neurogastroenterol Motil. 2007. 19(10): 821-30.
19. Rao S.S., Seaton K., Miller M., Brown K., Nygaard I., Stumbo P., Zimmerman B., Schulze K. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007. 5(3): 331-8.
20. Tou S., Brown S.R., Malik A.I., Nelson R.L. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4): CD001758.
21. Kim D.S., Tsang C.B., Wong W.D., Lowry A.C., Goldberg S.M., Madoff R.D. Complete rectal prolapse: evolution of management and results. Dis Colon Rectum. 1999. 42(4): 460-6; discussion 466-9.
22. Deen K.I., Grant E., Billingham C., Keighley M.R. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg. 1994. 81(2): 302-4.
23. Boccasanta P., Venturi M., Reitano M.C., Salamina G., Rosati R., Montorsi M., Fichera G., Strinna M., Peracchia A. Laparotomic vs. laparoscopic rectopexy in complete rectal prolapse. Dig Surg. 1999. 16(5): 415-9.
24. Purkayastha S., Tekkis P., Athanasiou T., Aziz O., Paraskevas P., Ziprin P., Darzi A. A comparison of open vs. laparoscopic abdominal rectopexy for full-thickness rectal prolapse: a meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2005. 48(10): 1930-40.
25. Solomon M.J., Young C.J., Eyers A.A., Roberts R.A. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse. Br J Surg. 2002. 89(1): 35-9.
26. Briel J.W., Schouten W.R., Boerma M.O. Long-term results of suture rectopexy in patients with fecal incontinence associated with incomplete rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1997. 40(10): 1228-32.
27. Graf W., Karlbom U., Pahlman L., Nilsson S., Ejerblad S. Functional results after abdominal suture rectopexy for rectal prolapse or intussusception. Eur J Surg. 1996. 162(11): 905-11.
28. Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W., Merrie A.E., Plank L.D., Bissett I.P. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Dis. 2010. 12(6): 504-12.
29. Penfold J.C., Hawley P.R. Experiences of Ivalon-sponge implant for complete rectal prolapse at St. Mark"s Hospital, 1960-70. Br J Surg. 1972. 59(11): 846-8.
30. Morgan C.N., Porter N.H., Klugman D.J. Ivalon (polyvinyl alcohol) sponge in the repair of complete rectal prolapse. Br J Surg. 1972. 59(11): 841-6.
31. Keighley M.R., Fielding J.W., Alexander-Williams J. Results of Marlex mesh abdominal rectopexy for rectal prolapse in 100 consecutive patients. Br J Surg. 1983. 70(4): 229-32.
32. Yakut M., Kaymakcioglu N., Simsek A., Tan A., Sen D. Surgical treatment of rectal prolapse. A retrospective analysis of 94 cases. Int Surg. 1998. 83(1): 53-5.
33. Мусин А.И., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Выпадение прямой кишки. Современное состояние проблемы (обзор литературы). Колопроктология. 2011. 3: 41-47.
34. Sayfan J., Pinho M., Alexander-Williams J., Keighley M.R. Sutured posterior abdominal rectopexy with sigmoidectomy compared with Marlex rectopexy for rectal prolapse. Br J Surg. 1990. 77(2): 143-5.
35. McKee R.F., Lauder J.C., Poon F.W., Aitchison M.A., Finlay I.G. A prospective randomized study of abdominal rectopexy with and without sigmoidectomy in rectal prolapse. Surg Gynecol Obstet. 1992. 174(2): 145-8.
36. Hsu A., Brand M.I., Saclarides T.J. Laparoscopic rectopexy without resection: a worthwhile treatment for rectal prolapse in patients without prior constipation. Am Surg. 2007. 73(9): 858-61.
37. Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Котелевский Е.В., Игнатенко В.В., Чембаху М.Р., Игнатенко М.Ю. Современная технология хирургического лечения хронического колостаза. Колопроктология. 2012. 3: 15-19.
38. Schlinkert R.T., Beart R.W., Jr., Wolff B.G., Pemberton J.H. Anterior resection for complete rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1985. 28(6): 409-12.
39. Cirocco W.C., Brown A.C. Anterior resection for the treatment of rectal prolapse: a 20-year experience. Am Surg. 1993. 59(4): 265-9.
40. Tsunoda A., Yasuda N., Yokoyama N., Kamiyama G., Kusano M. Delorme"s procedure for rectal prolapse: clinical and physiological analysis. Dis Colon Rectum. 2003. 46(9): 1260-5.
41. Lieberth M., Kondylis L.A., Reilly J.C., Kondylis P.D. The Delorme repair for full-thickness rectal prolapse: a retrospective review. Am J Surg. 2009. 197(3): 418-23.
42. Senapati A., Nicholls R.J., Thomson J.P., Phillips R.K. Results of Delorme"s procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1994. 37(5): 456-60.
43. Watkins B.P., Landercasper J., Belzer G.E., Rechner P., Knudson R., Bintz M., Lambert P. Long-term follow-up of the modified Delorme procedure for rectal prolapse. Arch Surg. 2003. 138(5): 498-502; discussion 502-3.
44. Riansuwan W., Hull T.L., Bast J., Hammel J.P., Church J.M. Comparison of perineal operations with abdominal operations for full-thickness rectal prolapse. World J Surg. 2010. 34(5): 1116-22.
45. Azimuddin K., Khubchandani I.T., Rosen L., Stasik J.J., Riether R.D., Reed J.F., 3rd. Rectal prolapse: a search for the "best" operation. Am Surg. 2001. 67(7): 622-7.
46. Pescatori M., Zbar A.P. Tailored surgery for internal and external rectal prolapse: functional results of 268 patients operated upon by a single surgeon over a 21-year period*. Colorectal Dis. 2009. 11(4): 410-9.
47. Altomare D.F., Binda G., Ganio E., De Nardi P., Giamundo P., Pescatori M., Rectal Prolapse Study G. Long-term outcome of Altemeier"s procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2009. 52(4): 698-703.
48. Chun S.W., Pikarsky A.J., You S.Y., Gervaz P., Efron J., Weiss E., Nogueras J.J., Wexner S.D. Perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse: role of levatorplasty. Tech Coloproctol. 2004. 8(1): 3-8; discussion 8-9.
49. Habr-Gama A., Jacob C.E., Jorge J.M., Seid V.E., Marques C.F., Mantese J.C., Kiss D.R., Gama-Rodrigues J. Rectal procidentia treatment by perineal rectosigmoidectomy combined with levator ani repair. Hepatogastroenterology. 2006. 53(68): 213-7.
50. Lenisa L., Schwandner O., Stuto A., Jayne D., Pigot F., Tuech J.J., Scherer R., Nugent K., Corbisier F., Espin-Basany E., Hetzer F.H. STARR with Contour Transtar: prospective multicentre European study. Colorectal Dis. 2009. 11(8): 821-7.
51. Boccasanta P., Venturi M., Salamina G., Cesana B.M., Bernasconi F., Roviaro G. New trends in the surgical treatment of outlet obstruction: clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial. Int J Colorectal Dis. 2004. 19(4): 359-69.
52. Reboa G., Gipponi M., Ligorio M., Marino P., Lantieri F. The impact of stapled transanal rectal resection on anorectal function in patients with obstructed defecation syndrome. Dis Colon Rectum. 2009. 52(9): 1598-604.
53. Titu L.V., Riyad K., Carter H., Dixon A.R. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation: a cautionary tale. Dis Colon Rectum. 2009. 52(10): 1716-22.
54. Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F., Binda G.A., Bottini C., Dodi G., Filingeri V., Milito G., Rinaldi M., Romano G., Spazzafumo L., Trompetto M., Italian Society of Colo-Rectal S. Results, outcome predictors, and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation. Dis Colon Rectum. 2008. 51(2): 186-95; discussion 195.
55. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R. et al. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 107.P. 1253–1260.
56. Marques A , Stothers L , Macnab A . The status of pelvic floor muscle training for women. Can Urol Assoc J. Dec;4(6):419-24.
57. Harvey MA . Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. J Obstet Gynaecol Can. Jun;25(6):487-98.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Все члены рабочей группы являются членами Ассоциации колопроктологов России.

Конфликт интересов отсутствует.

Врач – колопроктолог.

Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательности.

Форма помощи

Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациенткам с ректоцеле носит плановый характер .

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий и консервативного лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Хирургическое лечение проводится в условиях специализированных отделений стационара.

Приложение А3. Связанные документы

Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";

Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;

Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Курс ЛФК для пациентов с синдромом опущения промежности (комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц тазового дна):

Максимальная оценка по шкале составляет 22 бала и свидетельствует о наиболее выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Данная шкала позволяет объективизировать степень нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, определить алгоритм консервативной терапии и прогнозировать результаты лечения. Суммарный балл выше 12 свидетельствует не только о нарушениях опорожнения прямой кишки, но и о выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки.

Для оценки качества жизни пациенток с синдромом опущения промежности применяется вопросник PFDI-20 (PELVIC FLOOR DISORDERS DISTRESS INVENTORY):

Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6)

1. Вы обычно испытываете чувство давления в нижних отделах живота?

Нет 0; ?Да

Никогда Редко Часто Всегда

1. Вы обычно испытываете тяжесть в области таза?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас выпадает что-то из влагалища, что Вы можете почувствовать или увидеть?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Необходимо ли Вам вправить влагалище или часть прямой кишки для полного опорожнения

кишечника?

Нет 0; ?Да

Если да, то как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Вы обычно испытываете чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Вам когда-нибудь требовалось вправлять влагалище для начала мочеиспускания или полного

опорожнения мочевого пузыря?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

Colorectal-Anal Distress Inventory 9 (CRAD-8)

1. Вы чувствуете необходимость сильного натуживания для опорожнения кишечника?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывает чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывают эпизоды недержания кала при хорошо оформленном стуле?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывают эпизоды недержания кала при жидком стуле?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывают эпизоды недержания газов?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы боль при дефекации?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы нестерпимо сильные позывы к дефекации?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Выпадала ли когда-нибудь у Вас часть прямой кишки через анальное отверстие?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

Urinary Distress Inventiry 6 (UDI-6)

1. Бывают ли у Вас учащенное мочеиспускание?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Бывает ли у Вас недержание мочи вследствие сильного позыва к мочеиспусканию?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Бывает ли у Вас недержание мочи при кашле, чихании, или смехе?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Теряете ли вы мочу в незначительных количествах (по каплям)?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы затруднение опорожнения мочевого пузыря?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы боль или дискомфорт в нижних отделах живота или области половых органов

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

При подсчете баллов вычисляется среднее арифметическое в каждой группе вопросов (разброс от 0 до 4), значение умножается на 25, при этом разброс показателей составляет 0-100 баллов. Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника.

Для подсчета вопросника PFDI-20 необходимо сложить 3 шкалы вместе (разброс показателей составляет 0-300 баллов).

Ректальный пролапс относится к наиболее распространенным патологиям, связанным с прямой кишкой. Несмотря на то, что подобная проблема даже в случае тяжелого течения не представляет собой серьезной опасности для жизни пациента, она способна омрачить его состояние рядом неприятных изнурительных симптомов.

В группе повышенного риска находятся пожилые люди и мужчины, чья работа связана с физическими нагрузками. Женщины и дети страдают от выпадения прямой кишки наружу значительно реже. Зная причины, симптоматику и способы лечения пролапса, можно своевременно помочь собственному организму либо не допустить возникновения патологии.

Анатомическое строение прямой кишки у мужчин и женщин обладает незначительным числом отличий. Несмотря на свое название, прямая кишка представляет собой весьма извилистый орган, и совершает массу изгибов, опускаясь к области малого таза . Образуется он из мышечной ткани, слизистой оболочки подслизистой части.

Прямая кишка состоит из двух частей: промежностной и тазовой .

Первая представляет собой анальный канал, который находится под сферой диафрагмы таза, вторая располагается непосредственно над ней, и состоит, в свою очередь, из широкой ампулы прямого кишечника и узкого над ампулярного отдела.

Слизистую оболочку покрывает эпителиальная ткань, в которой в больших количествах содержатся либеркюновые крипты (железы), состоящие из клеток, вырабатывающих слизь, необходимую для поддержания нормальной жизнедеятельности желудочно-кишечного тракта.

В женском организме стенки прямой кишки находятся в тесном соседстве с влагалищем, поэтому воспалительный процесс одного из органов так или иначе сказывается на другом.

Окончанием прямой кишки является сфинктер, строение которого варьируется в зависимости от пола : мужчины чаще всего обладают задним проходом воронкообразной формы, женщины – более плоским и немного выступающим вперед сфинктером.

Подобное строение наблюдается в случае сильного растяжения мышц, поддерживающих задний проход. Перед прямой кишкой у мужчин расположен мочевой пузырь и протоки, отвечающие за вынос семени. Анальное отверстие защищено специальными прослойками, состоящими из жира и соединительного волокна.

Почему происходит ее выпадение

Выпадение кишки из заднего прохода у человека именуется ректальным пролапсом. Для возникновения подобной проблемы характерно растяжение заднего прохода и снижение тонуса мускулатуры, окружающей сфинктер. По этой причине у больных могут наблюдаться сложности с удержанием каловых масс и газов. От подобной патологии страдают как люди в возрасте, так и дети.

Причины выпадения прямой кишки чаще всего неоднозначны, и зависят от целого ряда факторов. Причины, провоцирующие возникновение ректального пролапса, бывают предрасполагающими и производящими .

К первой из групп относятся:

К числу предрасполагающих факторов относится также наличие анатомических дефектов в строении таза (к примеру, удлиненная прямая кишка или расположенный вертикально копчик).

Наиболее распространенными производящими причинами , которые влекут за собой выпадение прямой кишки, принято считать:

• язвы и воспалительные очаги, расположенные на поверхности слизистых оболочек кишечника;
• травмы крестцового отдела;
• наличие частых запоров и проблем с дефекацией, вынуждающих человека с усилием тужиться.

К производящим причинам относятся последствия хирургических операций, затрагивающих кишечник или желудок, а также травмы у женщин, которые были получены в процессе родов.

Симптомы выпадения прямой кишки

На симптоматику оказывает влияние стадия патологического процесса: при ректальном пролапсе первой степени наблюдается незначительное выворачивание слизистой оболочки в момент опорожнения кишечника. Когда процесс дефекации завершен, сегменту удается вернуться к «исходному положению». Данную стадию называют компенсированной.

Вторая (субкомпенсированная) стадия характеризуется значительно более медленным возвратом вывернутой прямой кишки, кровавыми выделениями и болевым синдромом.

На декомпенсированной стадии патологического процесса сегмент перестает возвращаться в «исходную позицию», что приносит больному ряд серьезных неудобств.

В случае выпадения прямой кишки симптомы у женщин и мужчин по большей части идентичны.

Подобное выпадение может иметь грыжевую форму , когда передней стенке органа приходится смещаться из-за слабых мышц таза и повышенного давления в области брюшной полости.

Инвагинационную форму диагностируют, если патологический сегмент не покинул пределов анального прохода.

Основными симптомами выпадения считаются:

• слизистые или кровяные выделения из анального отверстия, возникающие при травмах и повреждениях;
• выпадение сегмента прямой кишки, который при остром воспалительном процессе выступает из заднего прохода на 8-10 см;
• учащенные позывы к дефекации и болезненные запоры.

К главным симптомам выпадения прямой кишки также относится наличие постоянных позывов к испусканию мочи в сочетании с прерывистой струей. Если у женщины подобному недугу сопутствует выпадение матки, она испытывает неприятные ощущения, связанные с ощущением неполного опорожнения пузыря.

Как выглядит пролапс

Из общего количества заболеваний проктологического характера, пролапс диагностируется только в половине процента от всех случаев.

При ректальном пролапсе сосуды, расположенные в подслизистом слое, подвергаются сдавливанию, что влечет за собой ряд негативных изменений в слизистых оболочках выпадающего сегмента.

Они приобретают признаки отечности при сохранении присущего им блеска. Сдавливание сосудов, питающих ткани, приводит к возникновению синюшного оттенка, а из-за продолжительной компрессии происходят некротические процессы.

Пролапс прямой кишки — что такое и как выглядит подобная патология? Исходя из сократительных возможностей и тонуса различных групп мышц, выпавший сегмент может обладать формой шара, конуса или цилиндра. Когда прямая кишка вправляется, функции кровотока стабилизируются, и слизистые оболочки возвращаются к нормальному виду.

Больной испытывает выраженный дискомфорт во время ходьбы или физических нагрузок. Резкое неожиданное выпадение вызывает сильный болевой синдром в нижних отделах брюшной полости . Посмотрев на фото выпадения прямой кишки у женщин, можно определить, что от геморроя пролапс отличается выпадением не узлов, но части прямой кишки, находящейся незначительно выше анального канала.

Лечение

Ректальный пролапс лечится посредством как консервативных, так и хирургических методов. К консервативной терапии прибегают преимущественно на первых этапах заболевания. В задачи подобного способа лечения входит:

1. Ликвидация причин, спровоцировавших возникновение недуга (хронические болезни толстого кишечника, чрезмерные физические нагрузки, нетрадиционный секс).
2. Упражнения, направленные на укрепление мускулатуры, поддерживающей нормальную работу тазового дна и промежности.
3. Ряд физиопроцедур, таких как массаж ректального отдела и стимуляция определенных мышц при помощи электрического тока.

Лечение выпадения прямой кишки без операции не предполагает использования каких-либо фармацевтических препаратов, поскольку ни один из них не способен вернуть выпавший сегмент на место . Около 30% от общего количества всех больных отмечает положительные результаты консервативного лечения, которое наиболее эффективно именно в случае инвагинации (внутреннего выпадения).

Важно! Консервативную терапию обыкновенно проводят только при заболевании, начавшемся не больше 3 лет назад. Важную роль в задаче восстановления здоровья играет регулярное выполнение комплекса упражнений, таких как подъемы таза из лежачего положения с коленями, согнутыми в суставах, поочередное расслабление мускулатуры сфинктера и промежности, сменяемые напряжением, и другие.

Оперативное

К хирургическому вмешательству прибегают в случае хронического заболевания и наличия серьезных осложнений. На сегодняшний день выпадение ануса лечится преимущественно следующими оперативными способами:

• подшивание тканей;
• внутрибрюшная резекция сегментов;
• пластическая операция, которая восстанавливает утраченный тонус мышц таза и сфинктера.

В отдельных случаях врач может выбрать комбинированную операцию или метод хирургического иссечения сегмента прямой кишки .

Сегодняшняя хирургия обладает возможностью осуществлять операции фиксирующего типа, когда пораженный участок крепится непосредственно к позвоночным связкам.

Изредка для таких операций используется специальная сетка, выполненная из тефлона.

Для выбора оптимального способа доктор должен учитывать такие важные параметры, как стадия и продолжительность течения недуга, общее самочувствие пациента, возраст и наличие противопоказаний.

Заключение

Для того, чтобы предотвратить выпадение слизистой прямой кишки у женщин и мужчин, необходимо сделать свой рацион питания сбалансированным и насыщенным продуктами, которые не провоцируют запоры. Употребление клетчатки растительного происхождения самым лучшим образом сказывается на профилактике недуга, от соленой, жареной, копченой и жирной пищи рекомендуется воздержаться полностью.

Большинство специалистов советует минимизировать число тяжелых физических нагрузок, однако активность в виде прогулок и выполнения комплекса специально разработанных упражнений должна быть регулярной. Анальный секс и другие провоцирующие опущение прямой кишки факторы нужно исключить.

Выпадение прямой кишки – недуг, при прогрессировании которого нижний участок кишки выпадает за пределы канала. Клиника недуга всегда очень ярко выражена – наблюдается сильный болевой синдром, недержание сфинктера, появление выделений кровянистого или слизистого характера из ануса. Выпадение прямой кишки – опасное состояние, которое требует своевременного и полноценного лечения. Стоит отметить, что недуг не имеет ограничений, касательно пола и возраста.

Этиология

Причины выпадения прямой кишки разделяются на производящие и предполагающие. Предполагающие причины это те, которые непосредственно провоцируют прогрессирование патологии. К таким относят:

• оперативные вмешательства на кишечнике;
• сильное и регулярное натуживание во время опорожнения кишечника (часто наблюдаются при хронических );
• тяжело протекающие роды, в процессе которых произошли травмы тазовых мышц;
• травмы сакрального участка позвоночного столба;
• язвенное поражение слизистой кишечника;
• трудная работа, из-за которой мышечный аппарат брюшины постоянно напряжён.

Предрасполагающие причины выпадения прямой кишки:

• патологии мышечных структур тазового дна;
• растяжение кишечных мышц;
• возросшее давление внутри брюшины;
• сниженный тонус мышц сфинктера;
• удлинение прямой кишки;
• отягощённая беременность;
• копчик анатомически расположен в вертикальном положении.

Классификация

• грыжевой тип. В этом случае наблюдается смещение передней стенки прямой кишки вниз. Такое патологическое состояние возникает по причине возрастания давления в брюшине, а также из-за слабости мышечных структур таза. Вследствие этого слизистая продавливается и выводится наружу;
• инвагинационный тип. Вдавливание определённой части кишки наблюдается только в анусе. Слизистая не выводится за его границы.

Степени

Клиницисты выделяют всего 4 степени выпадения прямой кишки:

1. компенсированная. Во время акта дефекации наблюдается незначительное выпадение слизистой. По окончании опорожнения кишечника она возвращается в своё физиологическое положение;
2. субкомпенсированная. Слизистая выворачивается на таком же уровне, как и при компенсированной стадии. Только в своё первоначальное положение она возвращается медленно. Этот процесс сопровождается болью и незначительным кровотечением;
3. декомпенсированная. Выпадение прямой кишки наблюдается не только при опорожнении кишечника, но и при любом другом напряжении. Самостоятельно на своё место она не возвращается. Кровотечения из ануса появляются все чаще, и иногда наблюдается недержание каловых масс и газов;
4. декомпенсированная глубокая. Выпадение наблюдается даже при незначительной физ. нагрузке. Также кишка может выпасть даже в положении сидя или стоя. Слизистая повреждается, и на ней начинают прогрессировать некротические процессы, которые провоцируют сильный зуд и кровотечения.

Симптоматика

Выпадение прямой кишки может произойти как постепенно, так и внезапно. Но все же более часто патологический процесс прогрессирует постепенно. На 1 стадии выпадение прямой кишки происходит только во время опорожнения кишечника. Но по мере прогрессирования недуга, слизистая выпадает даже при незначительном напряжении, и пациент вынужден её вправлять.

Внезапное выпадение прямой кишки развивается после резкого возрастания внутрибрюшного давления при повышенной нагрузке (к примеру, подъем тяжестей). В данный момент ярко проявляются симптомы выпадения – резкая боль, которая может привести к коллапсу, а также кровотечение.

Общие симптомы выпадения прямой кишки:

• ложные позывы к дефекации;
• характерный симптом – у пациента проявляется чувство, что у него в анусе находится инородное тело;
• пациенту сложно задерживать каловые массы и газы;
• болевой синдром;
• кровотечение.

При появлении первых симптомов, следует безотлагательно обратиться к высококвалифицированному проктологу для проведения диагностики и лечения недуга.

Диагностика

Диагностирование выпадения прямой кишки у ребёнка и взрослого начинается с визуального осмотра. Стоит отметить важный момент – визуально отметить выпадение можно лишь при запущенных стадиях недуга. Если у врача есть подозрение, что у больного начальная стадия недуга, то обычно он просит его присесть и натужиться. Появление слизистой служит подтверждением диагнозу.

Стандартный план диагностики выпадения прямой кишки включает в себя:

• пальцевое исследование;
• ректороманоскопия;
• дефекография.

Лечение

Выпадение прямой кишки лечение подразумевает как консервативными, так и хирургическими методиками. Определённую методику подбирает только лечащий врач с учётом симптомов недуга, стадии прогрессирования, а также причины возникновения.

Консервативная терапия выпадения прямой кишки:

• физиотерапия;
• специальный массаж через прямую кишку;
• инъекционное введение склерозирующих лекарств.

Хирургические методики лечения выпадения прямой кишки:

• пластика мышечных структур таза;
• резекция (хирурги проводят экстракцию выпадающего участка);
• операции, суть которых заключается в подшивании слизистой;
• резекция определённого участка толстой кишки.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Внутренний геморрой – заболевание, которое характеризуется воспалением геморроидальных узлов в прямой кишке человека. Этот патологический процесс чаще развивается у людей преклонного возраста, но не исключено его прогрессирование и у людей в возрасте от 25 до 45 лет. Определить его наличие на ранних стадиях иногда сложно, так как воспалённые узлы локализуются не снаружи прямой кишки, а внутри.

Геморрой, заболевание, о котором пойдет речь в нашей сегодняшней статье, иначе, как проблемой деликатной, называть не приходится. Более того, геморрой, симптомы которого мы сегодня рассмотрим, во многих случаях пациенты пытаются излечить самостоятельно, что, к сожалению, никоим образом не благоприятствует его течению и последствиям, возникающим по причине подобного отношения к нему.

На выпадение прямой кишки приходится десятая часть от всех . В медицине используется термин «ректальный пролапс». Проктологи различают разные виды, но фактически все они сопровождаются выходом с выворачиванием внутренней части конечного отдела прямой кишки через анальное отверстие.

Длина выпавшего сегмента колеблется от 2 см до 20 и больше. Заболевание встречается в детском возрасте до четырех лет. Это объясняется анатомическими особенностями развития кишечника у детей. Среди взрослых пациентов мужчин около 70%, женщин в 2 раза меньше. Чаще болеют люди трудоспособного возраста 20–50 лет.

Какие изменения происходят в прямой кишке?

Анатомическое строение прямой кишки предназначает ее для выполнения функции удержания и вывода каловых масс. На самом деле участок не является прямым, поскольку имеет 2 изгиба (крестцовый и промежностный). Выделяют 3 отдела, снизу вверх: анальный, ампулярный и надампулярный. Ампула - самая широкая и длинная часть.

Слизистая оболочка, которая покрывает внутреннюю сторону стенки выстлана эпителием с бокаловидными клетками, вырабатывающими защитную слизь. Мышцы имеют продольное и циркулярное направление. Особенно мощные в области сфинктеров. При выпадении и других заболеваниях прямой кишки сила сфинктеров уменьшается в 4 раза.

Перед прямой кишкой у женщин брюшина образует карман, он ограничивается маткой, задней стенкой влагалища. По бокам находятся мощные прямокишечно-маточные мышцы, прикрепляющие органы малого таза к крестцу, фиксирующие органы. Это пространство называется дугласовым. Его учитывают хирурги при подозрении на .

Выявление конкретного типа проводится при обследовании

Выпадение прямой кишки может протекать по грыжевому механизму или путем инвагинации (загиба). Грыжевой пролапс вызывается смещением дугласова кармана вниз вместе с передней кишечной стенкой. Слабость мышц тазового дна ведет к постепенному полному опущению и выходу в анус.

Вовлекаются все слои, петля тонкого кишечника и сигмовидная кишка. В случае инвагинации процесс ограничивается внутренним внедрением между прямым или сигмовидным отделом. Выхода наружу не наблюдается.

Почему происходит выпадение?

Основные причины выпадения прямой кишки:

• ослабление связочных структур прямой кишки;
• рост внутрибрюшного давления.

Важную роль играет развитие у человека мышечного поддерживающего аппарата. К нему относятся мышцы:

• тазового дна;
• брюшного пресса;
• сфинктеров заднего прохода (как внутреннего, так и наружного).

Ослабление возможно при нарушении иннервации, кровоснабжения, в результате перенесенного воспалительного процесса после дизентерии, при язвенном колите, общей дистрофии и резком похудении. К анатомическим особенностям, увеличивающим риск выпадения прямой кишки, относятся длинная брыжейка конечной части кишечника, малая вогнутость крестца.

Рост внутрибрюшного давления возникает:

• при подъеме тяжестей;
• у людей, страдающих запорами;
• у женщин в родах.

Изгиб формируется по вогнутости крестцово-копчикового отдела позвоночника. При его недостаточной выраженности или отсутствии кишка не задерживается и соскальзывает вниз.

На фото процедура ректоскопии

Сочетание факторов риска вызывает выпадение прямой кишки даже при умеренном напряжении. Проведенные исследования показали, что основной причиной пролапса у пациентов были:

• 40% - заболевания с длительными запорами;
• в 37% случаев - тяжелая работа, связанная с подъемом грузов;
• 13% - травмы позвоночника и спинного мозга, вызванные падением на ягодицы с высоты, приземлением с парашютом, сильным ударом по крестцу;
• 7% женщин - заметили признаки после тяжелых родов;
• 3% - страдали частыми поносами и значительно похудели.

Натуживание может быть вызвано сильным кашлем (особенно у детей, курильщиков), полипами и опухолью прямой кишки, аденомой простаты у мужчин, мочекаменной болезнью, фимозом у мальчиков.
Частые беременности, родовая деятельность на фоне многоплодия, узкого таза, крупного плода сопровождается одновременным выпадением влагалища и матки, развитием недержания мочи.

Проктологи обращают внимание на осложняющую роль анального секса. Выпадение возникает во время чихания, смеха, дефекации.

Типы и степени нарушений

Принято различать разные типы выпадения:

• слизистой оболочки;
• ануса;
• всех слоев прямой кишки;
• внутреннюю инвагинацию;
• с выходом наружу инвагинированного участка.

Пролапс прямой кишки делят на степени:

• I - происходит только при дефекации;
• II - связан как с дефекацией, так и с подъемом тяжести;
• III - происходит во время ходьбы и при длительном стоянии без дополнительной нагрузки.

Клиническое течение заболевания различается по стадиям:

• компенсации (начальная стадия) - пролапс наблюдается при дефекации, вправляется без усилий самостоятельно;
• субкомпенсации - наблюдается как при дефекации, так и при умеренной физической нагрузке, вправление возможно только ручным способом, при обследовании обнаруживается недостаточность сфинктера ануса I степени;
• декомпенсации - выпадение случается при кашле, чихании, смехе, одновременно не удерживается кал и газы, определяется недостаточность сфинктера II–III степени.

Как проявляется заболевание?

Симптомы выпадения прямой кишки развиваются постепенно. В отличие от трещин и геморроя болевой синдром менее выражен. Первичное выпадение может случиться при резком подъеме тяжести, во время натуживания при дефекации. После стула каждый раз приходится рукой вправлять участок на место.

Бывают случаи неожиданного выпадения, связанные с подъемом груза, которые сопровождаются настолько сильными болями, что человек теряет сознание. Болевой синдром вызывается натяжением брыжейки. Наиболее часто пациенты жалуются:

• на умеренные тянущие и ноющие , усиливаются после дефекации, физической работы, проходят при вправлении;
• чувство инородного предмета в анусе;
• недержание кала и газов;
• ложные позывы к опорожнению (тенезмы);
• обильное выделение слизи, примесь крови в каловых массах (кровь выделяется при травмировании слизистой, геморроидальных узлов);
• нередко недержанием мочи, учащенное мочеиспускание.

Пациенты чувствуют влажность вокруг анального отверстия, зуд кожи в этой зоне

При внутренней инвагинации в области передней стенки кишки обнаруживают отек и гиперемию, возможно изъязвление многоугольной формы до 20–30 мм в диаметре. Оно имеет неглубокое дно без грануляций, ровные края.

Если вправление выполнено неправильно или поздно, то происходит ущемление. Нарастающий отек ухудшает условия кровоснабжения. Это приводит к некротизации выпавших тканей. Наиболее опасно опущение вместе с прямой кишкой петель тонкого кишечника в дугласов карман. Быстро развивается картина острой непроходимости и перитонит.

Методы выявления

Диагностика включает осмотр проктолога, проведение функциональных проб и инструментальные виды. Пациенту предлагается натужиться. Выпавший участок кишки выглядит как конус, цилиндр или шар с наличием в центре щелевидного отверстия, цвет ярко-красный или синюшный. При дотрагивании кровоточит.

После вправления кровоток восстанавливается, и слизистая становится нормального вида. При пальцевом исследовании проктолог оценивает силу сфинктера, выявляет геморрой и анальные полипы. Для женщин с признаками пролапса прямой кишки обязателен осмотр гинеколога.

Ректороманоскопия позволяет обнаружить внутреннюю инвагинацию, язву передней стенки. Колоноскопическое исследование уточняет причины выпадения (дивертикулит, опухоли), дает возможность взять подозрительный материал из слизистой на биопсию и цитологический анализ. Проводится дифференциальная диагностика рака.

Метод ирригоскопии с введением контраста служит для выявления инвагинации, длинной толстой кишки (долихосигмы), помогает выявить нарушение проходимости, атонию. Способом дефектографии уточняют степень пролапса.

Исследование с рентгеноконтрастным веществом выполняют на фоне симуляции акта дефекации. Аноректальная манометрия позволяет объективно оценить работу мышечного аппарата тазового дна.

Что делать в разных стадиях заболевания?

Лечение выпадения прямой кишки включает консервативные меры и хирургическое вмешательство. Большинство проктологов скептически относится к лекарственной терапии и особенно к народным методам лечения.

Считается оправданным выбор консервативной тактики в терапии лиц молодого возраста, при частичном пролапсе, внутренней инвагинации. Специалисты ожидают при этом положительный результат, только если заболевание длится не дольше трех лет.

Применяются:

• специальные упражнения для укрепления мышц тазового дна;
• выбирается диета в зависимости от нарушения стула (послабляющая или закрепляющая);
• глицериновые ректальные свечи помогают при запорах, с красавкой - снимают боли и неприятные ощущения;
• электростимуляция мышц;
• введение склерозирующих препаратов, временно закрепляющих слизистую.

Свечи Анестезол подходят для местного обезболивания

Упражнения для восстановления тонуса мышц особенно подходят для занятий женщин после родов. Они просты в исполнении, поэтому выполняются в домашних условиях. Каждое упражнение должно повторяться не менее 20 раз, постепенно нагрузку следует увеличивать.

В положении лежа на спине согнуть и подвести к ягодицам стопы как можно ближе. Сделать выход в мост на лопатках при этом с силой втягивать ягодицы и живот. Можно после нескольких подъемов постоять одну минуту в статике. Важно не задерживать дыхание.

Из положения сидя с вытянутыми ногами «походить» на ягодицах вперед назад. Сжатием мышц промежности можно незаметно заниматься на работе сидя на стуле, в транспорте. При сдавлении задержаться на несколько секунд.

Применение хирургии

Только хирургическое лечение дает гарантию полного выздоровления и укрепления прямой кишки. Для операции используется промежностный доступ, лапаротомия (рассечение живота). В нетяжелых случаях с успехом применяются лапароскопические техники.

Используются следующие виды вмешательства:

• Резекция (отсечение) пролабирующей части прямой кишки - выполняется циркулярным или лоскутным отсечением, укрепления мышечной стенки добиваются сборивающим швом.
• Пластика мышц и анального канала - производится с целью сужения заднего прохода путем пришивания мышц-леваторов к прямой кишке. Фиксация специальным проволочным каркасом, нитями, аутопластическими и синтетическими материалами дает частые осложнения, рецидивы, поэтому менее практична.
• Резекция толстой кишки - необходима при долихосигме, наличии язв. При обнаружении некроза ущемленного участка удаляется часть кишки с формированием соединения с сигмовидной.
• Фиксация (ректопексия) конечного отдела - подшивание к продольным связкам позвоночника или крестца. Комбинированные виды вмешательства сочетают удаление участка прямой кишки с фиксацией оставшегося отдела и пластикой мышц.

О тактике лечения детей с пролапсом прямой кишки можно подробно узнать .

Как оказать первую помощь при внезапном выпадении?

В начальной стадии заболевания у взрослого человека выпавшая кишка вправляется с небольшими усилиями, но самостоятельно. Некоторые пациенты умеют силой воли сократить мышцы заднего прохода и втягивать кишку.

Другие способы основаны на принятии положения на животе с приподнятым тазом, сжатии ягодиц руками, глубоком дыхании в коленно-локтевом положении. Человек вполне справляется со вправлением. При сильных болях и подозрении на ущемление следует вызвать «Скорую помощь».

Оказывать помощь ребенку лучше вдвоем. Малыша укладывают на спину. Один человек приподнимает и разводит ребенку ноги. Другой - смазывает выпавшую часть вазелином и пальцами мягкими движениями всовывает кишку в анальное отверстие, начиная с самого конца. Чтобы участок кишки не скользил в руке его придерживают марлей или чистой пеленкой.

Для исключения повторного выпадения ягодицы ребенка стягивают пеленкой.

Народные методы

• сидячие ванночки с добавлением отвара шалфея, конского каштана, спорыша, коры дуба, цветков ромашки;
• компрессы из сока айвы, отвара пастушьей сумки;
• корень аира для приема внутрь.

Продолжение курения, постоянный кашель ухудшают состояние пролапса

Последствия нелеченого пролапса

При отказе от оперативного лечения у пациентов нельзя исключить негативные последствия в виде: гангрены ущемленной части кишки, ишемического колита, полипов, локального воспаления (проктит, парапроктит), трофических язв слизистой, рака прямой кишки.

Результативность лечения

Полного устранения пролапса проктологи добиваются с помощью своевременной операции у 75% пациентов. Важно, что для стойкого положительного эффекта больной должен правильно соблюдать режим и контролировать питание. Категорически противопоказаны физические нагрузки. Необходимо устранить все факторы риска и причины заболевания.

Профилактика

Люди из групп риска должны использовать меры предупреждения пролапса кишки. Сюда включаются:

• устранение хронических запоров с помощью диеты, употребление не менее 1,5 л воды в день;
• лечение заболеваний, вызывающих кашель, прекращение курения;
• выполнение «зарядки» для тонуса мышц промежности и заднего прохода;
• отказ от тяжелых физических нагрузок, длительной ходьбы или стояния.

При появлении симптомов не нужно стесняться, обратитесь к врачу-специалисту и последуйте его совету. Лечение поможет избежать больших проблем в будущем.

← Вернуться