В литературе по психиатрии истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы причисляют к так называемым нарушениям конверсионного типа (используются синонимические термины конверсия, конверсивная реакция, истерическая конверсия, конверсивная истерия, истерический невроз конверсивного типа). Широкое распространение понятия конверсии независимо от теоретических взглядов авторов обусловлено психоаналитическими традициями и связано с введением этого названия в психопатологию Фрейдом (см. раздел 31). Среди современных психоаналитиков принято определять конверсию вообще как механизм трансформации страха, порожденного внутренними психическими конфликтами, в соматические симптомы . Психодинамическая модель конверсионной реакции включает в себя три основных элемента. 1) конверсия служит средством защиты от страха, т. е. является механизмом снижения страха; 2) сущность конверсии состоит в преобразовании «психической энергии» (либидо) в соматический синдром или симптом; 3) соматические симптомы в символической форме выражают лежащий в их основе внутренний конфликт. По Ziegler, Imboden (1962), «выбор» симптомов зависит от имеющейся у больного концепции болезни (обычно она определяется перенесенной им самим или наблюдавшейся у других болезнью), от идентификации с лицами, отношения с которыми нарушены, а также от соответствия симптомов символическому отражению определенных чувств и фантазий. Под конверсией авторы подразумевают исполнение роли человека с соматическим заболеванием, который в символах-симптомах сообщает окружающим о своем эмоциональном дискомфорте. Поэтому термин «конверсия» следует использовать только в метафорическом, а не дословном значении. Многозначность понятия конверсии и связанная с этим необходимость постоянно объяснять его в зависимости от теоретических принципов свидетельствуют о практической и научной бесполезности этого термина. Учитывая более широкое клиническое значение, в соответствии с которым конверсия—Это потеря чувствительной и (или) двигательной функции , мы будем использовать определение «истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы» (в значении истерической, функциональной дисфункции этой системы). Perley, Guze (1962) различают конверсионную реакцию (псевдоневрологические симптомы) и истерию как полисимптомное заболевание, в клинической картине которого имеются также и конверсионные симптомы. Подобное мнение высказывал Briquet (1839), в связи с чем предложено название «синдром Брике». По мнению авторов этого термина, диагноз истерии (синдром Брике) должен основываться на трех фундаментальных критериях: 1) появление первого эпизода заболевания до 35-го года жизни; 2) отсутствие органической причины расстройства; 3) наличие не менее 25 из 60 симптомов, к тому же распределенных по крайней мере на 9 из 10 групп симптомов: 1) головная боль, чувство общего недомогания; 2) парезы дли параличи, афония, анестезия, слепота, глухота, судорожные припадки, нарушения сознания, истерические галлюцинации, астазия — абазия, амнезия, задержка мочи; 3) физическая и психическая утомляемость, истерический «комок в горле», обмороки, боль при мочеиспускании; 4) страх, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, головокружение; 5) отвращение к пище, тошнота, метеоризм, потеря аппетита, колебания массы тела, похудание, понос, запор; 6) боли в животе, рвота; 7) дисменорея, аменорея, обильные месячные; 8) половая слабость и холодность, болезненные половые сношения, плохое самочувствие во время беременности; 9) боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела, 10) страхи, плаксивость, раздражительность, снижение настроения, пессимизм, ожидание смерти, суицидальные мысли и попытки. Столь большое количество и многообразие симптомов отличают истерию от ипохондрии, при которой симптомы в основном постоянны и сохраняются «в одном тоне». Ценность описанных диагностических критериев была проверена на протяжении 6—8-летнего катамнеза , больные истерией сравнивались также с группой больных, страдающих различными психическими заболеваниями (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, алкоголизм, органические нарушения, депрессивные синдромы, фобический невроз, социопатия), с группой больных, госпитализированных по поводу хронических соматических заболеваний, и с контрольной группой . При этом обнаружено сходство этиопатогенетических факторов при истерии и социопатии . Указанные критерии стали основой программирования ЭВМ для целей клинической диагностики истерии . Такая медицинская модель истерии завоевывает все больше приверженцев среди американских психиатров. Однако установленные диагностические критерии по своему существу вызывают ряд серьезных сомнений . Принципиальной ошибкой представляется включение в рамки истерии многих симптомов, типичных для депрессивных синдромов, ипохондрических, фобических и психосоматических нарушений. Что касается истерических расстройств чувствительно-двигательной сферы, то наиболее характерными их свойствами считаются: 1) чрезмерность, нетипичность, экспрессивность, интенсивность; 2) особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения, а при длительном сохранении — быстрое и неожиданное исчезновение); 3) изменчивость клинической картины в зависимости от исторической эпохи, уровня медицинских знаний и социально-культуральных условий; 4) широкие возможности подражания любым болезням или наслоения на их течение; 5) обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, ятрогении, наблюдения других больных, внушения окружающих; 6) демонстративный характер в присутствии других лиц (что не встречается в одиночестве или при отсутствии интереса со стороны окружающих); 7) появление при использовании методов провокации (например, при сдавлении шейных сосудов); 8) инструментальный характер (является источником потребности «быть больным»), который проявляется исчезновением или ослаблением симптоматики при получении определенного вознаграждения (например, избавление от трудной ситуации и необходимости ее разрешения, удовлетворение эмоциональных потребностей, привлечение интереса, заботы, помощи или других форм участия окружающих, подчинение себе близких); 9) излечимость . Как упоминалось ранее, некоторые психиатры расценивают и «прекрасное безразличие» как достоверный признак истерического расстройства. Хотя это мнение опровергалось многими авторами (следует подчеркнуть, что их наблюдения часто касались больных с истерически-ипохондрическими синдромами, что снижает ценность сделанных выводов), представляется обоснованным признание существования отчетливой «толерантности к симптомам» истерии у лиц данного типа; об этом свидетельствует диспропорция между драматичностью, распространенностью, интенсивностью симптомов и сравнительно небольшой степенью переживания их. Предположение о наличии толерантности к симптомам является также логическим следствием предлагаемой нами гипотетической модели истерии: устранение информационного несоответствия вызывает падение активизации и снижение эмоционально-мотивационного напряжения, т. е. ведет к уменьшению выраженности отрицательных эмоций (к снижению страха). Таким образом истерические симптомы приобретают ценность в качестве вознаграждения. Противоречие во взглядах по этому вопросу нередко может быть результатом неправильной оценки, так как чрезмерное демонстрирование симптомов и навязчивые декларации ощущения болезни очень легко можно принять за проявление глубоких переживаний в связи с фактом своей болезненной неполноценности. Во всяком случае чрезмерное сосредоточение на собственном теле (форма патологического «вовлечения я») в сочетании с явным страхом за свое здоровье характерно для ипохондрической настроенности, а не для истерии. До сих пор не проведены детальные исследования факторов, которые обусловливают появление определенных истерических симптомов, и частоты проявления определенных симптомов в репрезентативных выборках популяции. Поэтому приводимые в литературе проценты не имеют ценности, поскольку являются результатом анализа отобранных групп больных из одного, обычно психиатрического, центра. Отсюда большие расхождения цитируемых данных: например, частота проявления истерических парезов или параличей оценивается в широких границах — 5—33 %, астазии — абазии—13— 53 %, припадков — 5—76 %, афонии — 2—25 %, слепоты — 3— 50 %, глухоты—1—10 %, анестезии — 4—47 %, болей — 2— 68 % и т. д., причем обследовались группы, насчитывающие от 20 до 200 больных,. Часть авторов отмечают отчетливую зависимость возникновения определенной формы симптомов от их инструментальной функции приспособления. Например, Mucha, Reinhardt (1970) наблюдали даже 73 % истерических нарушений зрения у слушателей летного училища, а во время второй мировой войны Grinker, Spiegel (1945) выявляли слепоту почти исключительно у летчиков, а парезы и параличи ног — гораздо чаще у парашютистов, чем у солдат других родов войск. Истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы могут иметь преходящий, кратковременный характер (продолжительность симптомов от нескольких минут до 10 дней и более) или относительно постоянный характер (симптомы сохраняются на протяжении многих недель, месяцев и даже лет). На таком основании часто выделяют острые и хронические истерические нарушения, хотя точные критерии такого разделения довольно априорны и произвольны . Еще более необъективно разделение истерических реакций на немедленные и отсроченные, т. е. наблюдающиеся в случаях, когда эмоциональное напряжение не сразу достигает соответствующего уровня. Общепринята лишь классификация чувствительно-двигательных дисфункций на две основные категории симптомов: торможение функции («гипофункция», «недостаточность») и возбуждение функции («гиперфункция», «гиперактивность», «усиление функции»). К истерическим нарушениям типа торможения двигательных функций относятся парезы или параличи, спастические явления, астазия—абазия и нарушение речи. Функциональные парезы и параличи проявляются чаще всего в виде трех основных форм: 1) односторонний вялый парез или паралич, захватывающий верхнюю иди нижнюю [Прохорова, 1956] конечность; 2) парапарез или параплегия , т. е. обеих верхних или нижних конечностей, или же тет-раплегия ; 3) гемипарез или гемиплегия . Вялым парезам или параличам могут (хотя необязательно) сопутствовать спастические парезы или атаксия . Истерические параличи обычно имеют следующие общие признаки: 1) боли или ощущение слабости конечностей в период, предшествующий появлению пареза или паралича; 2) отсутствие патологических рефлексов; 3) нормальные, а иногда и повышенные глубокие рефлексы; 4) сниженный или нормальный мышечный тонус (обычно истерические параличи вялые, хотя нередко могут носить и спастический характер); 5) отсутствие мышечной атрофии (за исключением многомесячных или многолетних расстройств); 6) нормальная функция парализованной конечности в момент, когда внимание больного отвлечено от симптомов; 7) активное сопротивление при пассивных движениях, часто с участием всех «пораженных» мышц; 8) локализация паралича не соответствует физиологии (например, при полном, т. е. как сгибателей, так и разгибателей, параличе кисти сохранены полностью движения плеча); 9) мышцы, парализованные для данной требуемой функции, участвуют в других функциях (например, несмотря на паралич сгибателей стопы, больной может ходить на носках); 10) невозможность выполнения или выполнение в малом объеме движений в области, пораженной параличом; 11) неподвижность парализованной конечности при попытках активных движений в сочетании с демонстрацией усилий пошевелить ею (например, преувеличенные гримасы, покраснение лица, напряжение мышц, непораженных участков и т. п.); 12) частое сочетание с другими истерическими нарушениями, особенно с анестезиями и припадками; 13) поражение мышечных групп в соответствии с популярными представлениями (например, половина тела точно по средней линии, рука, нога и т. п.); 14) внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживаний. В зависимости от локализации истерического пареза или паралича можно основывать диагноз на дополнительных, более подробных характерных признаках. При функциональном параличе в плечевой области больной прижимает верхнюю конечность к туловищу при быстром повороте всего тела вокруг оси . При истерической гемиплегии мышцы лица и языка не затронуты, нижняя конечность действует хуже, чем верхняя, при ходьбе она волочится. Для нижней параплегии характерны сведение и легкая ротация ног кнутри. В диагностике знаменательно отсутствие симптомов Барре, Мингаццини и Грассе. Большой диагностической ценностью обладает также отсутствие симптома Hoover при функциональном параличе одной из нижних конечностей . Кроме исключения органической основы симптоматики (повреждения центральной нервной системы или периферических нервов), истерические парезы и параличи следует дифференцировать от более редких патологических состояний, в частности от миастении, периодических параличей и приступообразной адинамии, болезни Мак-Ардла, спорадической миоглобинурии и гипокалиемии . В сомнительных случаях надо воспользоваться электромиографическим исследованием и измерить скорость проведения импульсов в нервных волокнах. В последнее время Krokowscy, Schliak разработан объективный метод дифференцирования органических параличей от истерических (относительно небольшой длительности) и главным образом от симуляции. Бездействие, вызванное настоящим параличом, приводит к уменьшению содержания гидроксилапатита, которое можно определить количественно при рентгенологическом анализе костного вещества пораженных конечностей (таким образом можно установить даже длительность существования пареза). При симуляции можно утверждать, что якобы парализованная конечность выполняла свои нормальные функции. В клинической практике проще всего обнаружить функциональный характер парезов или параличей, наблюдая нормальные движения пораженных конечностей во время сна больного. Истерическим поражением нижних конечностей обычно сопутствуют более или менее выраженные нарушения походки . Можно выделить несколько основных форм истерической походки: 1) зигзагообразную походку, движение по ломаной линии, напоминающей букву «Z»; 2) приволакивающую походку — волочение конечности с характерным поворотом стопы внутрь с опорой на пятку и основание I пальца или, что бывает реже, волочение конечности, касаясь пола дорсальной стороной пальцев; 3) ходульная походка — на жестко выпрямленных и слегка раздвинутых ногах, напоминающая ходьбу на ходулях или движения робота; 4) скользящая походка — выдвигание конечности вперед со скольжением подошвы по полу, как коньков на катке; 5) коленопреклоненная походка — при перемещении вперед вставание на колени при каждом шаге; 6) балансирующая походка — наклоны, покачивание в стороны, как будто трудно сохранять равновесие; 7) хореоподобная походка — выгибание туловища в разные стороны, перекрещивание ног, танцевальные движения рук; 8) прыгающая походка — прыжки, чаще всего на одной ноге, причем другая конечность используется мало и служит лишь опорой; 9) машущая походка — размахивание конечностью, прежде чем ее поставить; 10) псевдотабетическая походка — неловкое передвижение на широко расставленных ногах, слишком высоко поднимая их и шлепая стопами об пол. Частым симптомом истерии является невозможность стоять (астазия) и ходить (абазия), обычно проявляющаяся вместе как астазия — абазия Интересное описание казуистического наблюдения астазии — абазии, сохраняющейся в течение 30 лет, приведено в статье Friedman, Goldstein (1958). Больной с астазией — абазией не может самостоятельно стоять и ходить, хотя сила и тонус мышц, чувствительность и координация у него сохранены. При полной астазии — абазии пациент может самостоятельно подняться и встать, но не в состоянии ни стоять без посторонней помощи (падает назад или набок), ни сделать даже несколько шагов. При меньшей выраженности этого расстройства чаще всего наблюдается балансирующая, хореоподобная или прыгающая походка. Для диагноза важно обнаружить, что лежа или сидя больной все движения выполняет правильно. Иногда он свободно приседает, легко ходит на четвереньках или широко расставленных конечностях, а иногда может подпрыгивать на одной ноге или на двух ногах . Астазию — абазию и разнообразные формы истерической походки следует дифференцировать, в частности, от: 1) «косящей» походки при спастическом гемипарезе мозгового происхождения; 2) походки типа «перочинный нож» при спастическом нижнем парапарезе; 3) шаркающей походки при полиневритах, неврите малоберцового нерва, прогрессирующей мышечной атрофии; 4) утиной походки при парезе мышц нижней конечности в результате, например, повреждения ягодичных нервов; 5) паретической походки при вялом парезе нижних конечностей; 6) пропульсивной походки или походки мелкими шажками при синдромах паркинсонизма; 7) мозжечковой походки при повреждениях мозжечка; 8) табетической походки при повреждении задних канатиков (например, атрофия спинного мозга, дегенерация канатиков мозга); 9) шаткой походки при вывихе тазобедренных суставов или мышечной дистрофии, вызывающей ослабление мышц туловища и мышц нижних конечностей; 10) прихрамывающей походки при укорочении нижней конечности или деформации стопы. Астазию — абазию следует также отличать от психогенных нарушений процессов стояния и хождения из-за страха упасть (так называемая стазобазофобия), которые относятся к невротическим фобически-ипохондрическим синдромам, а не к истерии, как полагают некоторые авторы. По мнению Prusinski (1974), астазию — абазию нужно дифференцировать от нарушений статики и походки в результате старческой атрофии мозжечка, глиомы мозжечка, псевдобульбарного паралича, болезни Паркинсона, повреждения лобных долей мозга, а также отравления медикаментами (например, фенитоином, пиперазином). Моносимптоматическими, обычно истерическими, расстройствами являются параличи век (или века) и связанная с этим невозможность открыть глаза . В таких случаях обследование, как правило, обнаруживает легкий спазм круговой мышцы глаза, поэтому часть авторов называют его псевдопараличом века, поскольку при истинном параличе поражается мышца, поднимающая веко. Кроме того, обычно отмечаются отсутствие компенсаторного напряжения мышц лба, небольшая складчатость верхнего века и сопротивление при попытке пассивно поднять его, полное закрытие или значительное сужение глазной щели. Чаще, однако, встречается сильный двусторонний спазм круговых мышц глаза (блефароспазм), препятствующий открытию век или затрудняющий его . При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание двустороннее поражение глазодвигательного нерва, спастический паралич круговых мышц при повреждении подкорковых ядер, миастению, рефлекторный блефароспазм при конъюнктивите и различных заболеваниях глаза. Относительно редкими видами истерических спазмов считаются: тризм i , спастическое сходящееся косоглазие , контрактуры суставов и камптокормия . При тризме наблюдаются невозможность открыть рот и значительное сопротивление при пассивном открывании рта, а также отсутствие повышенного напряжения жевательных мышц. При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание столбняк, травмы, артрит челюстно-височного сочленения, тонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. В свою очередь спастическое сходящееся косоглазие (поворот глазных яблок внутрь и вниз) дифференцируются от мезэнцефальных повреждений антетенториальной области или задней спайки. Истерические контрактуры суставов проявляются постоянным поддержанием конечности в определенном положении, сочетающимся с повышенным мышечным напряжением, они могут захватывать одну или несколько конечностей [крайне редко все четыре; Ruch, 1953]. Типичны локализация спазмов, вторичная деформация конечностей и усиление мышечного напряжения при попытках преодолеть его или в виде эмоциональной реакции на ситуацию. Верхняя конечность бывает отведена в плечевом суставе, согнута в локтевом, а пальцы сжаты в кулак или сложены в положении «писчего спазма». Нижние конечности принимают максимально выпрямленное или согнутое положение, хотя иногда наблюдаются деформация по типу «конской стопы» и спазм передней большеберцовой мышцы. Истерические спазмы появляются также на фоне болевых синдромов, приобретая в этих случаях локализацию, аналогичную наблюдаемой при органических процессах, что нередко создает серьезные диагностические затруднения. По Prusinski (1974), дифференцирование должно основываться на следующих предпосылках: 1) болезненность при пальпации в случае истерических спазмов носит разлитой характер, в основном охватывает мягкие ткани и не ограничивается областью суставов; 2) болезненность обнаруживается во всех мышцах данной конечности; 3) кожа в области суставов обычно не изменена (иногда отмечается гиперемия), температура ее нормальна; 4) всегда имеются сопутствующие истерические симптомы, особенно нарушения чувствительности; 5) спазм снимается при отвлечении внимания больного, во время наркоза и при гипнозе Специфическим видом истерических двигательных нарушений является камптокормия , описанная впервые Brodie в 1837 г. Она появляется чаще всего у солдат во время войны, действительной военной службы или у призывников . До настоящего времени в литературе опубликовано только 4 казуистических случая камптокормии у женщин . Термин «камптокормия» (от греч. «кампто» — сгибаю, «кормо» — туловище) ввели Sougues и Rosanoff-Saloff (1914—1915). Проявление ее заключается в сгибании туловища вперед почти под прямым углом (обычно 30—70°; Carter, 1972). Характерные для нее симптомы также: 1) невозможность выпрямиться и сильное сопротивление при попытках пассивно изменить положение; 2) выполнение в таком положении всех действий (в том числе ходьбы); 3) интенсивная перемежающаяся боль в спине и нижних конечностях; 4) руки, свисающие вдоль боков [как у «антропоида», Ballenger, 1976]; 5) лежа сгибание туловища полностью исчезает и позвоночник обнаруживает правильную конфигурацию; 6) расстройства походки; 7) сочетание с другими истерическими симптомами, например, расстройствами чувствительности, ограничением движений и т. п. Неврологическое и ортопедическое исследования, рентгенография позвоночника не обнаруживают отклонений от нормы. Особую группу истерических двигательных дисфункций, при которых происходит избирательное расстройство вплоть до невозможности выполнения некоторых усвоенных профессиональных действий за счет спазма соответствующих мышц, в то время как другие движения тех же мышечных групп не страдают, мы называем профессиональными дис-кинезиями (синонимы: двигательный невроз, профессиональный спазм, профессиональный невроз . При этом симптомы зависят от характера профессиональных действий, выполняемых больным. Известны спазмы, проявляющиеся у писателей, машинисток, стенографисток, телеграфистов, скрипачей, виолончелистов, пианистов, портных, сапожников, чеканщиков, часовщиков, швей, доярок и т д У танцовщиц встречается спазм мышц голеней, а у музыкантов, играющих на духовых инструментах,— спазм мышц губ и языка. Лучше всех изучен так называемый писчий спазм , представляющий собой как бы модель профессиональных дискинезий и описанный еще в 1831 г. Bruck. Сущность этого расстройства в затруднении или невозможности писать с полным сохранением функций кисти при других действиях. В настоящее время выделено пять основных клинических форм «писчего спазма»: 1) спастическая, 2) болевая, 3) дрожательная, 4) паралитическая, 5) атактическая . При спастической форме возникает спазм пальцев, которые держат карандаш или ручку, в связи с чем движения кисти, а значит, и письмо невозможны. Иногда двигательное расстройство распространяется на схожие действия, например, бритье, шитье . В других клинических формах при попытке писать возникают боли, дрожание, расслабление пальцев (вызывающее выпадание ручки или карандаша) или нарушение координации движений. Во многих случаях, по мнению Gromska (1962), «писчий спазм» следует считать видоизменением дисграфии. При дифференциальной диагностике любых профессиональных дискинезий нужно принимать во внимание заболевания экстрапирамидной системы (например, паркинсонизм, торсионная дистония) и местные изменения органов движения. К числу истерических расстройств принадлежит также спазм глотки, часто приступообразного характера и в сочетании с симптомом истерического «комка в горле» . Спазм глотки характеризуется затруднением глотания (дисфагия), как правило, более выраженным при приеме жидкой, чем твердой, пищи, обычно в сочетании с сильной болью . В дифференциальной диагностике следует учитывать органическое сужение или перфорацию глотки, инородное тело, болезнь Plummer, псевдобульбарный паралич, новообразования, туберкуле» глотки и бешенство. Истерический «комок», т. е. ощущение сдавливания в горле вследствие наличия как бы неопределенной «глыбы» или «комка», может проявляться и как самостоятельный симптом (т. е. без спазма глотки); в этих случаях он исчезает во время еды. При сомнениях в диагностике полезно рентгенологическое исследование . Lehtinen, Puhakka (1976) пишут о «синдроме истерического комка», потому что этот симптом нередко появляется при различных соматических заболеваниях (например, воспаление язычных миндалин, грушевидных синусов, фарингит, анемия, гипофункция щитовидной железы) и психосоматических нарушениях. Miayake и Matsuzaki (1970) обнаружили истерический «комок» у больного с дефицитом железа в крови, но без признаков анемии. Некоторые авторы включают в число истерических расстройств вагинизм [Еу et al, 1974; Israel, 1976; Moody, Blyth, 1956], заключающийся в спазме мышц влагалища перед половым сношением или во время него. Представляется правильной позиция Bilikiewicz (1973), который расценивает вагинизм как половое расстройство типа фобического невроза Ведь основной психогенной причиной этого страдания является так называемый страх ожидания, например, боязнь дефлорации или страх быть обнаруженной в интимной ситуации. Распространению неправильного мнения об истерическом генезе этой формы полового невроза способствовали психоаналитические концепции и ошибочное диагностирование вагинизма у женщин с истерической личностью, у которых уклонение от половой жизни (например, известны случаи многолетнего супружества без половой близости на этой почве) является выражением манипуляционных механизмов (см. раздел 4.9). Также необоснованны мнения о мнимой половой холодности при истерии. Особую категорию двигательных дисфункций составляют истерические расстройства речи , из которых чаще всего встречаются афония, речь шепотом или охриплость, а также так называемое истерическое щебетание . Значительно реже наблюдается полная истерическая немота , называемая также истерическим мутизмом. С целью четкого дифференцирования этого симптома от шизофренического мутизма Bilikiewicz (1973) предложил термин «апситирия» (от греч. «пситиризейн»— шептать). Типичным признаком истерической афонии или мутизма является общение больного с окружающими посредством жестикуляции или письма. Lederer (1953) полагает, что истерическая афония вызывается парезом латеральной перстнечерпаловидной мышцы и лишь в редких случаях—-параличом щиточерпаловидной и поперечной черпаловидной мышц. Многие авторы считают причиной афонии прежде всего парез щиточерпаловидной мышцы и редко — поражение других мышц . В польской литературе подробный анализ проблемы истерической афонии содержится в работах Fo>udzka-Biela (1972) и Laczkowska (1953). Истерическая афония как форма функциональной недостаточности мышц голосовой щели характеризуется: 1) двусторонним вялым парезом приводящих и лишь иногда и отводящих мышц; 2) отсутствием патологоанатомических изменений в гортани; 3) зависимостью формы раскрытия голосовой щели от группы пораженных мышц, например, во время фонации голосовая щель может принимать форму ромба (парез латеральной перстнечерпаловидной мышцы), овала (парез щиточерпаловидной мышцы), треугольника (парез поперечной черпаловидной мышцы); 4) изменчивостью ларингоскопической и стробоскопической картин за короткий период; 5) частым возвращением голоса во время кашля, чиханья, смеха, крика и даже способностью петь, 6) внезапностью появления и исчезновения афонии; 7) сочетанием с истерическими расстройствами чувствительности к глотке, конъюнктиве и коже шеи. При дифференциальной диагностике следует помнить о других функциональных двигательных нарушениях гортани, таких, как координационная голосовая недостаточность (фонастения), ложная координационная недостаточность голоса (наблюдается в профессиях, требующих значительного напряжения голоса, в частности у учителей, певцов, актеров, ораторов, адвокатов и т. п.), спастическая афония, а также о нарушениях функции голоса на органической почве, например, при туберкулезе легких, гипофункции желез внутренней секреции, одностороннем воспалении голосовой связки на почве вазомоторных расстройств . Довольно редко встречается истерическое заикание , которое не всегда легко отличить от классического, «настоящего», заикания на почве фобического невроза. В сомнительных случаях следует помнить о следующих типичных признаках истерического заикания: 1) более поздний возраст появления симптоматики (не раньше половой зрелости), ее нестабильность и кратковременность; 2) сочетание с другими истерическими нарушениями речи; 3) гримасы и мимика, не соответствующие действительному затруднению произношения; 4) нетипичное, громкое и преувеличенное втягивание воздуха при дыхании; 5) отсутствие эмоциональной реакции на дефект; 6) отсутствие характерной последовательности: запинание — заикание; 7) сочетание с различными истерическими симптомами. На основании кибернетической модели Jones (1970), а также Mysak (1966) предложили интересную теоретическую интерпретацию нарушений речи указанного типа. К истерическим гиперкинезам, т. е. двигательным дисфункциям по типу возбуждения, относятся дрожание, непроизвольные движения, судорожные припадки и различные формы двигательного возбуждения (например, моторная буря). Припадки и двигательное возбуждение обсуждаются ниже (см. раздел 5.4), а пока мы в нескольких словах проанализируем дрожание и непроизвольные движения при истерии. По Prusinski (1974), дрожанием называются попеременные ритмичные движения небольшой амплитуды, захватывающие главным образом дистальные участки конечностей (чаще всего верхних), а также голову, язык и т. д. Дрожание может возникать как в физиологических условиях, так и в патологических (симптоматическое или идиопатическое, обусловленное скорее всего органической этиологией дрожания). С патофизиологической точки зрения выделены три формы дрожания: 1) релаксационное (статическое) —проявляется только в покое; 2) позиционное (постуральное) —проявляется при принятии конечностью определенного положения; 3) интенционное (кинетическое)—возникает во время произвольного движения при приближении к цели. Истерическое дрожание может подражать любому из перечисленных видов органического дрожания настолько, что при первом обследовании отличить его бывает невозможно. Довженко (1958) выделяет три типа истерического дрожания: театральное и изменчивое; статическое, паркинсоноподобное; дрожание одной конечности, наблюдающееся чаще всего после травм. Woolsey (1976) высказывает мнение, что истерическое дрожание захватывает главным образом дистальные части конечностей, особенно верхних, и отличается низкой амплитудой и частым ритмом (например, частота дрожания пальцев составляет 10—20 Гц, а ритм значительно более часто наблюдающегося «сгибательно-разгибательного» дрожания запястий составляет 5—15 Гц). Очевидно, истерическое дрожание проксимальных частей конечностей, в том числе плечевых и тазобедренных суставов, почти не встречается. Об истерическом характере дрожания свидетельствуют, в частности, его изменчивость, перемещение, исчезновение при отвлечении внимания или под влиянием сильных эмоций, а также наличие других истерических симптомов и отсутствие органической симптоматики. По мнению Prusinski (1974), при дифференциальной диагностике следует принимать во внимание статическое дрожание при болезни Паркинсона, паркинсоноидных синдромах, болезни Вильсона, отравлениях ртутью и морфинизме; постуральное дрожание при тиреотоксикозе, алкоголизме, печеночной энцефалопатии, повреждениях мозжечка и невротических синдромах; интенционное дрожание при рассеянном склерозе, болезни Вильсона, атрофии мозжечка и отравлении фенитоином. Кроме того, не следует забывать о так называемом идиопатическом (наследственном) дрожании, описанном Л. С. Минором. По мнению некоторых авторов, истерические гиперкинезы проявляются также в форме тиков , т. е. быстрых координированных стереотипных и ограниченных одной группой мышц непроизвольных (простых или сложных) движений. Отличительной чертой истерических тиков является возможность временно справиться с ними при сосредоточении внимания. Тики бывают двусторонними или односторонними, чаще всего затрагивают мышцы лица, но могут включаться и мышцы головы, шеи, верхних конечностей. Редко они носят генерализованный характер. Обычно они проявляются прищуриванием глаза, сморщиванием носа, пожатием плечом, различными непроизвольными движениями губами или головой, шмыганием носом, хмыканием, покашливанием, скрежетанием зубами и т. д. Разнообразие тиков огромно, перечислить все возможные сочетания их невозможно. Происхождение тиков до сих пор не выяснено, хотя большая часть из них несомненно психогенной этиологии, что, однако, совсем не равнозначно с их принадлежностью к сфере истерических расстройств. Возможно, об истерических тиках следует говорить только в случаях, когда одновременно с ними наблюдаются другие истерические симптомы, а тики характеризуются изменчивостью, кратковременностью и отсутствием стереотипности. В любом случае необходим дифференциальный диагноз от тиков предполагаемой или несомненной органической этиологии, например: от синдрома Gilles de la Tourette, тиков «полосатого тела», нейролептических синдромов, периодических спазмов лица, миоклоний, тиков при различных формах хореи, от начальной фазы спастической кривошеи, которую многие авторы ошибочно считают типичным примером истерического нарушения . Не следует забывать, что при истерии иногда появляются непроизвольные движения типа хореи [так называемая танцевальная хорея; Woolsey, 1976] или атетоза, поразительно напоминающие соответствующие органические синдромы (обычная хорея, хорея Гентингтона, атетозы и т. п.). Огромно разнообразие клинической картины истерических дисфункций чувствительной сферы. Наиболее частыми расстройствами чувствительности являются истерические кожные анестезии , которые Шарко (1889) считал фундаментальными, постоянными стигмами истерии. Эти нарушения, как правило, затрагивают поверхностную чувствительность (осязание, ощущения боли, температуры и дискриминация раздражителей). Хотя истерические анестезии известны с древности (в период процессов по обвинению в колдовстве их считали «печатью дьявола»), описаны они были при установленном диагнозе истерии только в 1843 г. Piorry . Установление истерического генеза анестезий часто затруднено , несмотря на многие характерные признаки: 1) область анестезии не соответствует периферической иннервации, границы ее четкие, произвольные (в соответствии с представлениями больного), захватывают обычно предплечье (так называемые короткие перчатки), плечо («длинные перчатки»), голень («носки»), половину тела точно по средней линии (гемианестезия), участки кожи определенной формы и т. п.; 2) границы анестезии легко смещаются в зависимости от отвлечения внимания больного или от внушения обследующего; 3) при отсутствии болевой чувствительности никогда не возникает травм и термических повреждений; 4) несмотря на полную анестезию пальцев, точность выполнения ими мелких и сложных движений не нарушается; 5) анестезия может быть незамеченной больным, который узнает о ней только во время медицинского обследования; 6) иногда обнаруживается «расщепление чувствительности», т. е. полная поверхностная анестезия при сохранной стереогнозии или дермолексии; 7) гемианестезия чаще всего бывает левосторонней и обычно сопровождается нарушением глубокой чувствительности, причем больной не ощущает вибрации на одной половине грудины и хорошо ощущает ее на другой; 8) стимуляция анестезированных участков не обнаруживает отличия вызванных потенциалов от наблюдаемых при стимуляции здоровых участков [результаты исследования этим методом не всегда однозначны; Levy, Mushin, 1973; Moldofsky, England, 1975]; 9) рефлекторное расширение зрачка при болевом раздражении (а иногда и учащение дыхания при направлении струи холодной воды на анестезированную область), как правило, сохранено. Относительно редко встречается анестезия слизистых оболочек, например: надгортанника, глотки, ротовой полости, крайней плоти, влагалища и т. п. По мнению Ludwig (1972) и Whitelock (1967), механизм возникновения истерических анестезий заключается в торможении корой по принципу обратной связи поступления стимулов на уровне сетчатого образования, а не на уровне рецепторов. Главную роль в процессе торможения играют корковые структуры (познавательная система), поскольку важными становятся не физические свойства раздражителя, а его значение (семантический аспект информации). Таким образом, в формировании процесса торможения главную роль играют познавательные структуры и сетчатое образование. В этом отношении концепции обоих авторов соответствуют принятым нами теоретическим принципам. Истерическая гиперфункция чувствительной сферы выражается в форме парестезии , болей , а также гиперестезии к осязательным, зрительным, слуховым, обонятельным и вкусовым раздражителям . Парестезия — это особое ощущение, при котором создается впечатление онемения, жжения, покалывания, «бегания мурашек». Необходимо исключить парестезии органического происхождения, например, при рассеянном склерозе, атрофии спинного мозга, фуникулярном миелозе, полиневропатии, мигрени, джексоновской эпилепсии, синовитах. Парестезии могут также наблюдаться в ипохондрических синдромах при неврозах, депрессии или шизофрении. Многие клиницисты считают боли самым частым симптомом истерии . Полярно противоположную позицию занимает Carter (1949), который считает, что истерических болей не существует. Диагноз истерических болей требует осторожности, тем более что точный механизм возникновения истерических болей, так же как патогенез психогенной боли вообще, нам неизвестен . Выдвинут ряд неверифицированных догадок по этому вопросу вроде снижения порога возбудимости , влияния познавательных структур , зависимости от содержания переживаемых эмоций , степени осознания висцерорецепции или схемы распределения активации . При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание как органические заболевания (в зависимости от локализации болевых ощущений), так и невротические синдромы, а также более редкие психогенные болевые синдромы (например, функциональная полиалгия, оталгия, прокталгия и т. п.). Истерические боли могут затрагивать любые части тела, хотя чаще всего локализуются в голове (так называемые истерический «гвоздь» и истерическая «каска»), верхних конечностях и в грудной клетке . Вообще истерические боли (по терминологии, предлагаемой Walters, «региональные психогенные боли») отличаются: 1) отсутствием точной локализации (располагаются в соответствии с представлениями о собственном теле), изменчивостью и несовпадением с распределением иннервации; 2) отсутствием вегетативных симптомов и нарушений функции, которые обычно сопутствуют органическим болям (например, мышечный спазм, ограничение движений, вынужденное положение конечности и т. п.); 3) хорошим сном, несмотря на сильные страдания; 4) отсутствием характерных для органических болей типичных эмоциональных реакций; 5) сочетанием с другими истерическими дисфункциями, особенно двигательными (например, парезы) или чувствительными (например, потеря осязания); 6) частым снятием боли при использовании плацебо или сохранением ее, несмотря на применение мощных анальгетиков. В отдельных случаях истерические боли могут продолжаться многие годы. Следует подчеркнуть, что истерические боли в сочетании с другими симптомами истерии не раз имитировали многие хирургические заболевания (включая симптоматику так называемого острого живота), что в практике иногда приводило к хирургическим вмешательствам. Довольно широко распространены истерические расстройства зрения, частота которых составляет 40—-50 % в группе офтальмологических пациентов . Кроме описанных уже двигательных нарушений (парез века, спазм круговой мышцы глаза и спастическое сходящееся косоглазие), встречаются также спазмы аккомодационных мышц. Нарушения аккомодации при этом проявляются более высокой рефракцией при субъективном исследовании, чем при объективном (большая близорукость, меньшая дальнозоркость), и исчезновением симптомов после закапывания атропина в конъюнктивальный мешок . Разнообразные истерические нарушения функции органа зрения можно свести к следующим основным формам: 1) концентрическое сужение или крайне редко спиральное сужение полей зрения , либо их расширение {Moody, Blyth, 1956]; 2) множественное видение , например двоение, троение и т. д., причем чаще всего встречается двоение в одном глазу или двустороннее учетверенное изображение; 3) макропсия или микропсия, т. е. восприятие предметов в увеличенных или уменьшенных размерах ; 4) дальтонизм ; 5) нарушение остроты зрения, или амблиопия (Perris, Ferris, 1954; Schlaegel, Quilala, 1955]; 6) слепота желтого пятна ; 7) «куриная слепота» (гемералопия) ; 8) полная одно- или двусторонняя слепота . При концентрическом сужении полей зрения чем дольше продолжается периметрическое исследование, тем уже становится поле зрения. При истерическом двоении закрытие одного глаза не снимает двоения. Амблиопия обычно сочетается со светобоязнью и блефароспазмом, сопутствует, как правило, истерической гемианестезии, причем снижение остроты зрения более выражено на стороне анестезии. При спиральном сужении полей зрения наблюдаются многочисленные кольцевые скотомы, но центральные скотомы отсутствуют. Часто в период, предшествующий полной истерической слепоте, можно наблюдать постепенную последовательную утрату ощущения фиолетового, зеленого и красного цветов. Неспособность различать цвета (истерическая дисхроматопсия),—-пожалуй, уникальное явление. Наряду с концентрическим сужением полей зрения, которое большинство авторов расценивают как истерическую стигму, самой частой формой истерических нарушений зрения является слепота. Важнейшие отличительные признаки истерической слепоты: 1) сохраненная реакция зрачков на свет; 2) нормальная реакция десинхронизации, т. е. блокирование а-ритма в записи ЭЭГ при открывании глаз; 3) наличие вызванных потенциалов на зрительные стимулы; 4) сохранение оптико-кинетического нистагма; 5) наличие рефлекторного фиксирования глазных яблок; 6) сохранение зрительного контроля над поведением (например, уклонение от препятствий при ходьбе); 7) склонность к рецидивам; 8) внезапность возникновения (обычно при серьезной опасности) и исчезновения, а для случаев постепенного исчезновения симптомов характерно восстановление зрения через стадию концентрического сужения полей зрения; 9) сочетание с другими истерическими дисфункциями. Обычно слепота бывает двусторонней и кратковременной, но в отдельных случаях может сохраняться многие годы, особенно если приобретает инструментальный характер. Диагноз нужно ставить с большой осторожностью, дифференцировать следует всегда, в частности, от неврита и атрофии зрительного нерва, эмболии или тромбоза центральной артерии сетчатки или внутренней сонной артерии, опухоли или воспалительного процесса в области хиазмы, повреждения зрительного тракта, корковой слепоты (зрительная агнозия) и т. п. . Истерическая глухота, подобно слепоте, преимущественно двусторонняя (редко односторонняя), появляется и исчезает внезапно, возникает в ситуациях реальной опасности (например, для жизни), хотя по сравнению с другими истерическими расстройствами очень часто является реакцией на физическую травму органа слуха, например: на взрыв, засыпание землей, сильный шум, травму области уха и т. п. [Вагг, Koch, 1956; Blegvad, 1951; Bourgeois, Souraille, 1917; Doerfler, 1951; Getz, 1957; Johnson et al., 1956; Malmo et al., 1952; Ventry, 1968]. Как правило, истерическая глухота моносимптомна, но иногда обнаруживаются анестезия кожи, ограниченная областью «глухого» уха и шеи, отсутствие глоточного и роговичного рефлексов или немота [так называемый истерический сурдомутизм; Moody, Blyth, 1956]. Отоскопия иногда бывает затруднена из-за гиперестезии кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. По мнению Sieluzycki (1953), почти в 75 % случаев истерической глухоте сопутствует органическая тугоухость. Обычно наблюдается полная глухота и весьма редко снижение слуха (истерическая тугоухость). Типичными признаками истерической глухоты, облегчающими правильную диагностику, считают: 1) отсутствие отоскопических изменений (иногда обнаруживаются лишь легкое помутнение и втяжение барабанных перепонок атрофической природы); 2) нормальные ухопальпебральный и улиткозрачковый рефлексы, особенно при сильных слуховых раздражителях; 3) усиление кожно-гальванического рефлекса при раздражении нерва улитки; 4) сохраненная физиологическая ва-гусная возбудимость при вращательной, температурной и гальванической пробах; 5) низкая и плоская аудиометрическая кривая; 6) изменчивость пороговых кривых костной и воздушной проводимости; 7) хорошая слышимость, как правило, высоких частот; 8) появление так называемого К-синдрома на ЭЭГ в ответ на сильные звуковые стимулы; 9) наличие вызванных потенциалов (обнаруживаются методом усреднения); 10) отсутствие симптома выравнивания громкости; 11) зачастую хорошая слышимость шепота, нередко с большого расстояния, при одновременной глухоте к обычной речи; 12) отрицательные результаты проб на симуляцию, так называемые пробы Herman, Marx, Stenger, Lombard, Gloring, Doerflef-Steward, Lucae-Danert, Lee-Assi и др.; 13) нередко исчезновение глухоты под влиянием громкого шума; 14) изменчивость и неполнота глухоты: больной то совершенно не слышит, то слышит хуже или лучше (часто с больным можно обращаться при помощи громкой речи, произносимой обычно в одно ухо) . Методы исключения симуляции детально описаны в работах Szlezak (1972a). При дифференцировании от органической глухоты следует также помнить о возможности сифилитического поражения (вторичный или поздний врожденный сифилис). Относительно редко встречается истерическая потеря обоняния и (или) вкуса . которой обычно сопутствуют другие проявления нарушения чувствительности (например, анестезии). Истерическая потеря обоняния включает также потерю способности ощущать резкие запахи (например, аммиака), восприятие которых зависит от возбуждения волокон тройничного нерва и не нарушается при расстройствах обоняния органической этиологии. В свою очередь истерическая потеря вкусовых ощущений часто сочетается с патологическим отсутствием чувства голода (анорексия). В сфере дисфункций вегетативной нервной системы наблюдается огромное богатство истерических симптомов . Истерические анестезии нередко сочетаются с функциональным спазмом сосудов, поэтому после укола или травмы данная область не кровоточит. Значительно более интересно возникновение так называемых истерических стигм, т. е. локальных кровотечений на лбу, ладонях, стопах и в области сердца соответственно религиозным верованиям в распятого Иисуса Христа. Это еще одно доказательство фундаментальной роли познавательных структур в формировании истерических симптомов. Стигмам могут сопутствовать сужение сознания и экстатические переживания (см. разделы 5.4 и 5.5). Klauder в течение длительного времени наблюдал больную, у которой каждую пятницу появлялись стигмы и кровавые слезы, причем микроскопически в жидкости конъюнктивального мешка обнаруживались многочисленные эритроциты. При диагностировании истерических стигм не следует забывать о возможности психопатической мистификации; например, Galuszko (1960) наблюдал больную, которая прокалывала губу изнутри и, насосав кровь, переносила ее в участки тела, соответствующие локализации стигм. Следует упомянуть, что Lifschutz (1957) опубликовал наблюдение «нерелигиозных истерических стигм». Среди многочисленных истерических дисфункций вегетативной системы в литературе упоминаются прежде всего: икота , кашель , часто сочетающийся с чиханьем и зеванием, учащенное заглатывание воздуха [так называемая истерическая аэро-фагия; Laughlin, 1967], лихорадка , полиурия или задержка мочи , рвота , анорексия или прожорливость . Многие авторы неправильно причисляют к истерическим феноменам такие вегетативные расстройства, как запоры, поносы, урчание в животе, метеоризм [Еу et al., 1974; Moody, Blyth; 1956]. Истерический кашель, икота, зевота, аэрофагия обычно носят приступообразный характер, длительность их различна (от нескольких минут до 10 мес и более), они исчезают во время сна. В настоящее время большинство исследователей сомневаются в существовании истерической лихорадки (т. е. «мнимой», по терминологии Pinard), тем более что тщательный анализ описанных в литературе случаев указывает скорее на симуляцию. Аналогичным образом подвергается сомнению истерический фон функциональных нарушений мочеиспускания. В то же время много внимания уделяется истерической рвоте, которая, как видно из клинических наблюдений, характеризуется упорством (длится нередко 10 мес и более), высокой частотой (после каждого приема пищи или несколько раз в день), отсутствием первоначальной тошноты, отрыгиванием пищи без напряжения тотчас после еды, хорошим или повышенным аппетитом, отсутствием нарушения питания, несмотря на длительность рвоты. Лишь в исключительных случаях могут возникнуть обезвоживание, гипокалиемия и общее истощение . Поскольку в большинстве случаев не наблюдалось исхудания и обезвоживания, можно не без оснований предполагать, что это был психопатический обман. Одним из широко описываемых истерических расстройств является потеря аппетита, известная в литературе под названием истерической анорексии . Впервые оно описано Gull (1868) и названо им «истерическая апепсия». Она представляет собой одну из форм так называемой нервной анорексии —симптомокомплекса, который сопутствует различным психическим расстройствам (например, простой или кататонической шизофрении, эндогенной депрессии, органическим повреждениям мозга, неврозу навязчивых состояний) или соматическим заболеваниям (например, злокачественным процессам, язвенной болезни, острой порфирии), а также чрезмерному стремлению похудеть. Истерическая анорексия, как правило, носит инструментальный характер (служит средством манипулирования окружающими) и приводит к вторичному общему истощению и расстройствам гормональной системы. Основные симптомы французские психиатры называют «три А»: анорексия, аменорея, ахилия [Еу et al., 1974]. Часто один из основных симптомов — упорная рвота или тошнота. Свидетельством выдающейся роли познавательных структур в патогенезе истерии является истерическая беременность , называемая также мнимой, ложной или (что менее адекватно) воображаемой. Истерическая мнимая беременность может «подражать» почти всем симптомам беременности. Клиническая картина достаточно типична: 1) аменорея или дисменорея; 2) тошнота и рвота; 3) пигментация сосков, околососковых кружков и даже белой линии и половых губ; 4) нагрубание молочных желез и наличие клейкого отделяемого, а иногда и молока; 5) увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жировой ткани в брюшной стенке и на ягодицах; 6) иногда ощущение движений плода и даже болезненных родовых схваток (в результате значительно усиленной перистальтики кишечника или его спазма) к предполагаемому сроку родов; 7) походка и осанка, характерные для беременных. Известны случаи «отхождения плодных вод», которые являлись попросту мочеиспусканием . При обследовании, однако, можно обнаружить отсутствие увеличения матки и сердцебиения плода, явное вздутие кишечника, отрицательные серологические пробы на беременность и отсутствие скелета плода на рентгенограмме. Правильную диагностику мнимой беременности нередко затрудняют снижение экскреции гонадотропина с мочой и рост содержания лютеотропного гормона, что в определенных условиях может вызвать положительный результат биологических проб . Мнимая беременность проявляется не только при истерии, но и при шизофрении или у женщин, которых лечили прогестероном и эстрадиолом по поводу недоразвития матки или дисменореи, обусловленной недостатком женских гормонов . Изложенные основные типы истерических расстройств чувствительно-двигательной сферы, безусловно, не исчерпывают множества возможных дисфункций, а охватывают лишь главные и наиболее часто описываемые в литературе. Ведь истерия, как уже указывалось, может подражать почти всем симптомокомплексам, которые известны современной медицине. Поэтому не без оснований Babinski (1934) называл истерию «великой симулянткой». Эта своеобразная способность к подражанию стала, в частности, причиной ошибочного отождествления ее с симуляцией. До настоящего времени еще многие врачи, к сожалению и психиатры, считают больных с истерическими нарушениями симулянтами. А ведь симуляция представляет собой сознательное демонстрирование симптомов психического расстройства фактически здоровым лицом, которое умышленно обманывает окружающих, чтобы считаться психически больным. Такое лицо все время сознательно управляет своим поведением и может в любой момент прекратить симуляцию. Детальный анализ этиопатогенеза истерии (см. разделы 5.1 и 5.2) указывает, что она является формой настоящего психического расстройства с разнообразной клинической картиной. В психиатрической практике именно в случае настоящей симуляции дифференцировать истерические симптомы, особенно слепоту, глухоту, афонию или парезы, исключительно трудно. Поэтому проблематике симуляции посвящаются обширные монографические труды .
Истерия (син.: истерический невроз) - форма общего невроза, проявляющаяся разнообразными функциональными двигательными, вегетативными, чувствительными и аффективными расстройствами, характеризующаяся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любым путем привлечь к себе внимание окружающих.
Истерия как болезнь известна с глубокой древности. Ей приписывалось много мифического и непонятного, что отражало развитие медицины того времени, господствующие в обществе идеи и верования. Эти данные сейчас имеют лишь общепознавательный характер.
Сам термин «истерия» произошел от греч. hystera - матка, так как древнегреческие врачи полагали, что эта болезнь встречается только у женщин и связана с нарушением функции матки. Блуждая по телу с целью удовлетворения, она якобы сдавливает себя, другие органы или идущие к ним сосуды, что и вызывает необычные симптомы болезни.
Клинические проявления истерии, согласно дошедшим до нас медицинским источникам того времени, также были несколько иными и более выраженными. Однако ведущим признаком были и остаются истерические припадки с судорогами, нечувствительность отдельных участков кожи и слизистых оболочек, головная боль сжимающего характера («истерическая каска») и давление в горле («истерический ком»).
Истерический невроз (истерия) проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик). Могут быть судорожныгиперкинезы (насильственные движения), преходящие параличи, потеря чувствительности, глухота, слепота, потеря сознания, галлюцинации и др.
Основная причина истерического невроза - психическое переживание, приведшее к срыву механизмов высшей нервной деятельности. Нервное напряжение может быть связано с каким-нибудь внешним моментом или внутреличностным конфликтом. У таких лиц истерия может развиваться под влиянием ничтожного повода. Возникает заболевание или внезапно под влиянием тяжелой психической травмы, или чаще, под влиянием длительной травмирующей неблагоприятной ситуации.
Истерический невроз имеет следующие симптомы
Чаще заболевание начинается с появления истерических признаков. Обычно припадок провоцируется неприятными переживаниями, ссорой, душевным волнением. Припадок начинается с неприятных ощущений в области сердца, ощущения «комка» в горле, сердцебиения, чувства недостатка воздуха. Больной падает, появляются судороги, чаще тонические. Судороги носят характер сложных хаотических движений, по типу опистотонуса или, другими словами, «истерической дуги» (больной становится на затылок и пятки). Во время припадка лицо или краснеет, или бледнеет, но никогда не бывает багрово-красным или синюшным, как при эпилепсии. Глаза закрыты, при попытке их открыть больной еще больше зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол, не причиняя себе значительных повреждений, стонут или вьжрикивают какие-то слова. Судорожному припадку нередко предшествует плач или смех. Приступы никогда не возникают у спящего человека. Не бывает ушибов или прикусов языка, непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Сознание сохранено частично. Больной о припадке помнит.
Одним из частых явлений истерии является расстройство чуствительности (анестезия или гиперестезия). Это может выражаться в виде полной потери чувствительности в одной половине туловища, строго по средней линии, от головы до нижних конечностей также повышением чувствительности и истерическими болями. Часто бывают головные боли, а классическим симптомом при истерии является ощущение «вбитого гвоздя».
Наблюдаются расстройства функции органов чувств, которые проявляются в преходящих нарушениях зрения и слуха (скоропроходящие глухота и слепота). Могут быть речевые нарушения: утрата звучности голоса (афония), заикание, произношение по слогам (скандированная речь), молчание (истерический мутизм).
Двигательные нарушения проявляются параличами и парезами мышц (в основном конечностей), вынужденным положени конечностей, невозможностью выполнять сложные движения.
Больным присущи черты характера и особенности поведения: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, брать ведущую роль, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к преувеличениям. Поведение больного отличается демонстративностью, театральностью, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной доволен своей болезнью.
Истерия начинается обычно в юношеском возрасте и протекает хронически с периодическими обострениями. С возрастом симптомы сглаживаются, а в климактерическом периоде обостряются. Прогноз благоприятен при устранении ситуации, которая вызвала обострение.
Немного истории
В средневековье истерия считалась не болезнью, требующей лечения, а бесоодержимостью, перевоплощением в животных. Больные страшились церковных обрядов и предметов религиозного культа, под влиянием которых у них возникали судорожные припадки, они могли лаять по-собачьи, выть по-волчьи, кудахтали, ржали, квакали. Наличие у больных нечувствительных к боли участков кожи, что нередко встречается при истерии, служило доказательством связи человека с дьяволом («печать дьявола»), и таких больных сжигали на кострах инквизиции. В России подобное состояние рассматривалось как «кликушество». Такие больные могли вести себя спокойно в домашней обстановке, но считалось, что в них вселился бес, поэтому в силу большой внушаемости в церкви нередко возникали припадки с выкрикиваниями - «выкликание».
В Западной Европе в XVI и XVII вв. были своеобразные истерии. Больные собирались толпами, плясали, причитали, шли к часовне святого Витта в Цаберне (Франция), где считалось возможным исцеление. Такая болезнь носила название «большая хорея» (фактически истерия). Отсюда и возник термин «пляска святого Витта».
В XVII в. французский врач Шарль Лепуа наблюдал истерию и у лиц мужского пола, что опровергало роль матки в возникновении болезни. Тогда же возникло предположение, что причина кроется не во внутренних органах, а в мозгу. Но характер поражения головного мозга, естественно, был неизвестен. В начале XIX в. Брикл считал истерию «мозговым неврозом» в виде нарушений «чувствительных восприятий и страстей».
Глубоко научное изучение истерии было проведено Ж. Шарко (1825-1893) - основоположником французской школы невропатологов. Вместе с ним работали над данной проблемой 3. Фрейд и известный невропатолог Ж. Бабинский. Была четко установлена роль внушений в происхождении истерических расстройств, подробно изучались такие проявления истерии, как судорожные припадки, параличи, контрактуры, мутизм (отсутствие речевого общения с окружающими при сохранности речевого аппарата), слепота. Было обращено внимание, что истерия может копировать (симулировать) многие органические болезни нервной системы. Шарко назвал истерию «великой симулянткой», а еще раньше, в 1680 г., английский врач Сиденгам писал, что истерия подражает всем болезням и «является хамелеоном, который беспрестанно меняет свои цвета».
Еще и на сегодняшний день в неврологии используются такие термины, как «Шарко малая истерия» - истерия с двигательными расстройствами в виде тика, тремора, подергивания отдельных мышц: «Шарко большая истерия» - истерия с выраженными двигательными расстройствами (истерические припадки, параличи или парезы) и (или) нарушения функций органов чувств, например слепота, глухота; «Шарко истерическая дуга» - приступ генерализованных тонических судорог у больных истерией, при которых тело больного истерией выгибается с опорой на затылок и пятки; «Шарко истерогенные зоны» - болезненные точки на теле (например, на затылке, руках, под ключицей, под молочными железами, на нижней части живота и др.), давление на которые может вызвать истерический припадок у больного истерией.
Причины возникновения и механизмы развития истерического невроза
Согласно современным воззрениям, в возникновении истерического невроза важная роль принадлежит наличию истерических черт личности и психического инфантилизма как фактору внутренних условий (В. В. Ковалев,1979), в чем, несомненно, существенная роль отводится наследственности. Из внешних факторов В. В. Ковалев и другие авторы придавали значение семейному воспитанию по типу «кумир семьи» и другим видам психотравмирующего воздействия, которые могут быть весьма различными и в определенной степени зависят от возраста ребенка. Так, в младшем детском возрасте истерические расстройства могут возникнуть в ответ на острый испуг (чаще это кажущаяся угроза жизни и благополучию). В дошкольном и младшем школьном возрасте подобные состояния в ряде случаев развиваются после физического наказания, при выраженном недовольстве родителей поступком ребенка или категорическом отказе выполнить его просьбу. Подобные истерические расстройства носят обычно временный характер, они могут не повториться в последующем, если родители поймут свою ошибку и будут более бережно относиться к ребенку. Следовательно, речь не идет о развитии истерии, как болезни. Это лишь элементарная истерическая реакция.
У детей среднего и старшего (фактически, у подростков) школьного возраста истерия обычно возникает вследствие длительно действующей психотравмы, которая ущемляет ребенка как-личность. Давно подмечено, что различные клинические проявления истерии чаще наблюдаются у изнеженных детей со слабой волей и невосприимчивостью к критике, не приученных к труду, не знающих слов «нельзя» и «надо». У них доминирует принцип «дай» и «хочу», имеется противоречие между желанием и реальной действительностью, недовольством своим положением дома или в детском коллективе.
Механизм возникновения истерического невроза И. П. Павлов объяснял преобладанием подкорковой деятельности и первой сигнальной системы над второй, что четко сформулировано в его работах: «... истерический субъект живет в большей или меньшей степени не рассудочной, а эмоциональной жизнью, управляется не корковой деятельностью, а подкорковой...».
Клинические проявления истерического невроза
Клиника истерии весьма разнообразна. Как было указано в определении данной болезни, она проявляется двигательными вегетативными, чувствительными и аффективными расстройствами. Эти нарушения в различной степени выраженности могут быть у одного и того же больного, хотя иногда имеет место только один из приведенных симптомов.
Клинические признаки истерии наиболее выраженны у подростков и взрослых. В детском возрасте она менее демонстративна и часто моносимптоматична.
Отдаленным прообразом истерии могут быть состояния, часто встречаемые у детей первого года жизни; ребенок, который еще осознанно не произносит отдельных слов, но уже может самостоятельно садиться и сидеть (в 6-7 месяцев), протягивает к маме свои ручки, выражая этим желание, чтобы его взяли. Если мать по каким-то причинам не выполняет эту бессловесную просьбу, ребенок начинает капризничать, плакать, а нередко забрасывает головку назад и падает, кричит, дрожит всем телом. Стоит взять его на руки, как он быстро успокаивается. Это есть не что иное, как самое элементарное проявление истерического припадка. С возрастом проявление истеричности все более усложняется, но цель остается прежней - добиться своего «хочу». Она лишь может дополняться противоположным желанием, «не хочу», когда ребенку предъявляются требования или даются поручения, которые он выполнять не хочет. И в чем больше категоричной форме предъявляются эти требования, тем выраженнее и многообразнее реакция протеста. Семья, по образному выражению В. И. Гарбузова (1977), становится для ребенка настоящим «полем битвы»: борьба за не разделенную ни с кем любовь, внимание, заботу, центральное место в семье, нежелание иметь братика или сестричку, отпускать от себя родителей.
При всем разнообразии истерических проявлений в детском возрасте наиболее часто встречаются двигательные и вегетативные расстройства и относительно редко чувствительные нарушения.
Двигательные нарушения. Можно выделить отдельные клинические формы истерических расстройств, сопровождающихся двигательными нарушениями: припадки, в том числе респираторные аффективные, параличи, астазия-абазия, гиперкинезы. Они обычно сочетаются с аффективными проявлениями, но могут быть и без них.
Истерические припадки - основное, наиболее яркое проявление истерии, которое позволило выделить эту болезнь в отдельную нозологическую форму. Следует отметить, что в настоящее время как у взрослых, так и у детей практически не встречаются или наблюдаются исключительно редко развернутые истерические припадки, которые были описаны Ж. Шарко и 3. Фрейдом в конце XIX в. Это так называемый патоморфоз истерии (как и многих других заболеваний) - стойкое изменение клинических проявлений болезни под влиянием факторов окружающей действительности: социальных, культурных (обычаи, мораль, культура, образование), успехов медицины, профилактических мероприятий и др. Патоморфоз не относится к числу наследственно закрепленных изменений, что не исключает проявлений в первоначальном виде.
Если сравнивать истерические припадки, с одной стороны, у взрослых и подростков, и с другой - в детском возрасте, то у детей они носят более элементарный, простой, рудиментарный (как бы недоразвитый, сохраняющийся в зачаточном состоянии) характер.
Для иллюстрации будет приведено несколько характерных наблюдений.
Бабушка привела на прием трехлетнего Вову, который, по ее словам, «болен нервным заболеванием». Мальчик часто бросается на пол, колотит ножками, плачет. Такое состояние наступает при невыполнении его желаний. После приступа ребенка укладывают в постель, около него часами сидят родители, затем покупают много игрушек и тут же выполняют все его просьбы. Несколько дней назад Вова был с бабушкой в магазине, просил ее купить шоколадного мишку. Зная характер ребенка, бабушка хотела выполнить его просьбу, но не хватило денег. Мальчик начал громко плакать, кричать, затем упал на пол, бился головой о прилавок. Дома были подобные приступы до тех пор, пока его желание не было исполнено.
Вова - единственный ребенок в семье. Родители большую часть времени проводят на работе, а воспитание ребенка полностью поручено бабушке. Она очень любит своего единственного внука, и у нее «разрывается сердце», когда он плачет, поэтому все прихоти мальчика выполняются.
Вова - живой, подвижный ребенок, но очень упрям, а на любые поручения дает стандартные ответы: «не буду», «не хочу». Родители расценивают такое поведение как большую самостоятельность.
При осмотре со стороны нервной системы не обнаружено никаких признаков ее органического поражения. Родителям дан совет не обращать внимания на подобные приступы, игнорировать их. Совет врачей родители выполнили. Когда Вова падал на пол, бабушка выходила в другую комнату, и приступы прекратились.
Второй пример - истерический припадок у взрослого.
Во время моей работы невропатологом в одной из районных больниц Беларуси однажды зашел в наше отделение главный врач и сообщил, что мы должны на следующий день пойти на овощную базу и перебрать картошку. Все мы молча, но с воодушевлением (раньше нельзя было иначе) встретили его распоряжение, а одна из санитарок, женщина около 40 лет, упала на пол, выгнулась дугой и затем стала биться в судорогах. Мы знали о наличии у нее подобных припадков и оказали необходимую в таких случаях помощь: побрызгали холодной водой, похлопали по щекам, дали понюхать нашатырный спирт. Через 8- 10 минут все прошло, но женщина испытывала большую слабость, не могла сама передвигаться. Ее отвезли домой на больничной машине и, разумеется, она не пошла работать на овощную базу.
Из рассказа больной и разговоров ее знакомых (женщины всегда любят посудачить) выяснено следующее. Она росла в деревне в зажиточной и трудолюбивой семье. Окончила 7 классов, училась посредственно. Родители рано приучили ее к труду по хозяйству и воспитывали в жестких и требовательных условиях. Многие желания в подростковом возрасте подавлялись: запрещалось ходить на посиделки со сверстниками, дружить с ребятами, посещать танцы в деревенских клубах. Всякие протесты в этом плане встречали запрет. Девушка испытывала ненависть к родителям, особенно к отцу. В 20 лет вышла замуж за разведенного односельчанина, который был значительно старше ее. Человек этот был ленив и имел определенную страсть к выпивке. Жили отдельно, детей не было, домашнее хозяйство было запущенным. Через несколько лет развелись. Часто вступала в конфликты с соседями, которые пытались чем-то ущемить «одинокую и беззащитную женщину».
Во время конфликтов с ней случались припадки. Односельчане стали ее сторониться, лишь с несколькими подругами находила общий язык и взаимопонимание. Вскоре ушла работать санитаркой в больницу.
В поведении очень эмоциональна, легковозбудима, но старается сдерживать и скрывать свои эмоции. На работе в конфликты не вступает. Очень любит, когда ее хвалят за хорошую работу, в таких случаях трудится, не покладая рук. Любит помодничать на «городской манер», пококетничать с больными мужского пола и поговорить на эротические темы.
Как видно из приведенных данных, причин для невроза было более чем достаточно: это и ущемление сексуальных влечений в детстве и в юношеские годы, и неудачно сложившиеся семейные отношения, и материальные трудности.
Насколько мне известно, истерических припадков у этой женщины не было в течение 5 лет, по крайней мере на работе. Состояние ее было вполне удовлетворительным.
Если проанализировать характер истерических припадков, то может сложиться впечатление, что это простая симуляция (притворство, т.е. имитация болезни, которой нет) или аггравация (преувеличение признаков существующего заболевания). В действительности же это болезнь, но протекающая, как образно пишет А. М. Свядощ (1971), по механизму «условной желательности, приятности для больного, или «бегство в болезнь» (по 3. Фрейду).
Истерия - это способ защитить себя от сложных жизненных ситуаций или достичь желаемой цели. Истерическим припадком больной стремится вызвать сочувствие у окружающих, они не наступают, если нет посторонних лиц.
В истерическом припадке нередко видна определенная артистичность. Больные падают, не получая ушибов и повреждений, нет прикусов языка или слизистой полости рта, недержания мочи и кала, что часто встречается при эпилептическом припадке. И все же их отличить не так просто. Хотя в ряде случаев могут быть индуцированные расстройства, в том числе за счет поведения врача во время припадка у больного. Так, Ж. Шарко во время демонстрации студентам истерических припадков обсуждал при больных их отличие от эпилептических, обращая особое внимание на отсутствие непроизвольного мочеиспускания. Когда в следующий раз он продемонстрировал того же больного, то тот во время припадка помочился.
Респираторные аффективные припадки . Данная форма припадков известна также, как спастический плач, плач-рыдания, приступы задержки дыхания, аффект-респираторные припадки, судороги ярости, плач гнева. Главное в определении - респираторный, т.е. относящийся к дыханию. Припадок начинается с плача, вызванного отрицательным эмоциональным воздействием или болью.
Плач (или крик) становится все более громким, дыхание учащается. Внезапно во время вдоха дыхание задерживается вследствие спазма мышц гортани. Голова обычно запрокидывается кзади, вздуваются вены на шее, возникает синюшность кожных покровов. Если это длится не более 1 минуты, то появляются лишь бледность и небольшая синюшность лица, чаще только носогубного треугольника, ребенок делает глубокий вдох и на этом все прекращается. Однако в некоторых случаях задержка дыхания может продолжаться несколько минут (иногда до 15-20), ребенок падает, частично или полностью теряет сознание и могут быть судороги.
Данный вид припадков наблюдается у 4-5% детей в возрасте 7-12 месяцев и составляет 13% всех судорог у детей до 4 лет жизни. Респираторные аффективные припадки подробно нами описаны в «Медицинской книге для родителей» (1996), где указана их связь с эпилепсией (в 5-6% случаев).
В данном разделе отметим лишь следующее. Респираторные аффективные припадки чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, они психогенно обусловлены и являются часто встречающейся формой примитивных истерических реакций у детей раннего возраста, обычно исчезают к 4-5 годам. В их возникновении определенную роль играет наследственная отягощенность подобными состояниями, что, по нашим данным, имело место у 8-10% обследованных.
Что делать в подобных случаях? Если ребенок плачет и «заходится», то можно его побрызгать холодной водой, шлепнуть или встряхнуть, т.е. нанести другой выраженный раздражитель. Нередко этого бывает достаточно и припадок дальше не развивается. Если же ребенок падает и возникают судороги, то его следует положить на кровать, придержать голову и конечности (но не удерживать их насильно), чтобы избежать ушибов и повреждений, и вызвать врача.
Истерические парезы (параличи) . В плане неврологической терминологии парез - ограничение, паралич - отсутствие движений в одной или нескольких конечностях. Истерический парез или паралич - это соответствующие расстройства без признаков органического поражения нервной системы. Они могут захватывать одну или несколько конечностей, чаще бывают в ногах, а иногда ограничиваются только частью ноги или руки. При частичном поражении одной конечности слабость может ограничиться только стопой или стопой и голенью; в руке это будет соответственно кисть или кисть и предплечье.
Истерические парезы или параличи встречаются значительно реже приведенных выше истерических двигательных нарушений.
В качестве примера приведу одно из личных наблюдений.
Несколько лет назад меня попросили проконсультировать девочку 5 лет, у которой несколько дней назад парализовало ноги. Кем-то из врачей предполагалось даже заболевание полиомиелитом. Консультация была срочной.
Девочку принесли на руках. У нее совершенно не двигались ноги, она не могла даже пошевелить пальцами стопы.
Из расспроса родителей (анамнеза) удалось установить, что 4 дня назад девочка стала без видимой причины плохо ходить, а вскоре не могла совершать ни малейшего движения стопами. При подъеме ребенка подмышки ноги свисали (болтались). Когда приставляли ноги к полу, они подгибались. Она не могла садиться, а посаженная родителями тут же валилась набок и назад. При неврологическом обследовании не было обнаружено органических поражений нервной системы. Это наряду с многими предположениями, которые складываются в процессе осмотра больного, наводило на мысль и о возможности истерического паралича. Быстрое развитие этого состояния потребовало выяснить его связь с определенными причинами. Однако родители их не находили. Стал уточнять, чем она занималась и что делала несколько дней накануне. Родители снова отметили, что это были обычные дни, они работали, девочка находилась дома с бабушкой, играла, бегала, была веселой. И как бы между прочим мама отметила, что купила ей коньки и уже несколько дней водила учиться кататься. При этом у девочки изменилось выражение лица, она как-то вроде встрепенулась и побледнела. На вопрос, нравятся ли ей коньки, неопределенно пожала плечами, а на вопрос, хочет ли она ходить на каток и стать чемпионкой по фигурному катанию, вначале ничего не ответила, а потом тихо сказала: «Не хочу».
Оказалось, что коньки были ей несколько велики, она не могла на них стоять, катание не получалось, она постоянно падала, а после катка побаливали ноги. Следов ушибов на ногах не обнаружено,хождение на каток продолжалось несколько дней с минимальными сдвигами. Очередное посещение катка было назначено на день начала болезни. К этому времени у девочки появился страх перед очередным катанием, она стала ненавидеть коньки, боялась кататься.
Причина паралича стала ясной, но как ей помочь? Выяснилось, что сна любит и умеет рисовать, ей нравятся сказки про хороших животных, и разговор перешел на эти темы. Тут же был «поставлен крест» на коньках и катании, и родители твердо пообещали отдать коньки племяннику и каток больше не посещать. Девочка оживилась, охотно беседовала со мной на нравящиеся ей темы. Я же во время беседы поглаживал ее ноги, слегка массируя. Понял также, что девочка внушаема. Это дает надежду на успех. Первым делом удалось добиться, чтобы она лежа немного упиралась ногами в мои руки. Это получилось. Затем она смогла самостоятельно сесть и посидеть. Когда и это удалось, попросил ее, сидя на диване и опустив ноги, прижать их к полу. Так постепенно, этап за этапом, она начала стоять самостоятельно, вначале пошатываясь и подгибая колени. Затем, с перерывами на отдых, начала немного ходить, а в конечном итоге почти хорошо прыгать то на одной, то на другой ноге. Родители все это время сидели молча, не проронив ни слова. После завершения всей процедуры сказал ей с оттенком вопроса «Ты здорова?» Она вначале пожала плечами, затем ответила «да». Отец хотел взять ее на руки, но она отказалась и пошла с четвертого этажа пешком. Я наблюдал за ними незаметно. Походка у ребенка была нормальной. Больше они ко мне не обращались.
А всегда ли так легко удается вылечить истерический паралич? Конечно, нет. Повезло мне и ребенку в следующем: раннее обращение, установление причины заболевания, внушаемость ребенка, правильное реагирование на психотравмирующую ситуацию.
В данном случае был явный межличностный конфликт без всяких сексуальных наслоений. Если бы родители вовремя прекратили посещение катка, купили ей коньки по размеру, а не «на вырост», возможно, не было бы подобной истерической реакции. Но, как знать, хорошо то, что хорошо кончается.
Астазия-абазия в дословном переводе означает отсутствие возможности самостоятельного (без поддержки) стояния и ходьбы. При этом в горизонтальном положении в постели активные и пассивные движения в конечностях не нарушены, сила в них достаточная, координация движений не изменена. Встречается при истерии преимущественно у лиц женского пола, чаще в подростковом возрасте. Мы наблюдали подобные случаи у детей, как мальчиков, так и девочек. Предполагается связь с острым испугом, который может сопровождаться слабостью в ногах. Могут быть и другие причины данного расстройства.
Приведем несколько наших наблюдений.
Мальчик 12 лет поступил в детское неврологическое отделение с жалобами на невозможность самостоятельно стоять и ходить. Болен в течение месяца.
Со слов родителей, перестал ходить в школу через 2 дня после того, как пошел с отцом на длительную прогулку в лес, где испугался внезапно вспорхнувшей птицы. Сразу же подкосились ноги, посидел и все прошло. Отец дома подтрунивал над ним, что трусливый и физически слабый. Подобное было и в школе. На насмешки сверстников болезненно реагировал, переживал, пытался при помощи гантелей «накачать» силу мышц, но через неделю охладел к этим занятиям. Первоначально лечился в детском отделении районной больницы, где был правильно поставлен диагноз астазия-абазия психогенного гене-за. При поступлении в нашу клинику: спокойный, несколько медлительный, в контакт вступает неохотно, отвечает на вопросы односложно. К своему состоянию относится индифферентно. Со стороны нервной системы и внутренних органов патологии не выявлено, в постели садится и сидит самостоятельно. При попытке поставить на пол не сопротивляется, но ноги сразу подгибаются, как только коснется ими пола. Весь обвисает и падает в сторону сопровождающего персонала.
Вначале естественные потребности справлял в постели на судно. Однако вскоре после насмешки сверстников попросил отводить его в туалет. Было отмечено, что по пути в туалет неплохо опирается ногами, хотя требовалась двусторонняя поддержка.
В стационаре проводились курсы психотерапии, принимал ноотропные препараты (аминалон, затем ноотропил), рудотель, дарсонвализацию ног. Лечению поддавался плохо. Через месяц мог ходить по отделению с односторонней помощью. Нарушения координации существенно уменьшились, оставалась выраженная слабость в ногах. Затем еще несколько раз лечился в стационаре психоневрологического диспансера. Через 8 месяцев от начала болезни походка полностью восстановилась.
Второй случай более своеобразный и необычный.
В нашу детскую неврологическую клинику поступила девочка 13 лет, которая до этого в течение 7 дней находилась в реанимационном отделении одной из детских больниц, куда была доставлена «скорой помощью». А предыстория этого случая была такова.
Родители девочки, жители одной из союзных республик бывшего СССР, часто приезжали торговать в Минск. В последнее время они живут здесь около года, занимаясь своим бизнесом. Их единственная дочь (назовем ее Галей - у нее действительно русское имя) жила с бабушкой и тетушками у себя на родине, ходила в 7-й класс. Летом приехала к родителям. Здесь ее встретил 28-летний уроженец той же республики, и она ему очень понравилась.
В их стране давно был обычай воровать невест. Эта форма заполучить жену в настоящее время стала более распространенной. Молодой человек познакомился с Галей и ее родителями, и вскоре ее, как рассказывала Галина мама, украл и увез на свою квартиру, где они пробыли трое суток. Затем родителям было сообщено о случившемся и, со слов мамы, якобы согласно обычаям мусульманских стран, украденная женихом девушка считается его невестой или даже женой. Этот обычай был соблюден. Молодожены (если их можно так назвать) стали жить вместе на квартире жениха. Ровно через 12 дней Гале утром стало плохо: появились боли внизу живота слева, болела голова, не могла подняться, а вскоре перестала говорить. Была вызвана «скорая помощь» и больную отвезли в одну из детских больниц с подозрением на энцефалит (воспаление головного мозга). Естественно, что врачу «скорой помощи» не было ни слова сказано о предшествующих событиях.
В больнице Галю осматривали многие специалисты. Данных, свидетельствующих об остром хирургическом заболевании, не установлено. Гинеколог находил болезненность в области яичника слева и предполагал наличие воспалительного процесса. Однако девочка не вступала в контакт, не могла стоять и ходить, а при неврологическом обследовании вся напрягалась, что не позволило судить о наличии органических изменений нервной системы.
Проводилось всестороннее клиническое и инструментальное обследование внутренних органов и нервной системы, в том числе компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, которые не выявили органических расстройств.
В первые дни пребывания девочки в стационаре к ней в палату сумел войти и ее «муж». Увидев его, она стала плакать, что-то выкрикивать на своем языке (русский знает крайне плохо), вся затряслась и замахала руками. Его быстро вывели из палаты. Девочка успокоилась, а на следующее утро стала самостоятельно садиться и беседовать с мамой. Вскоре посещения «мужа» переносила спокойно, но в контакт с ним не вступала. Врачи заподозрили что-то неладное, и возникла мысль о психическом характере болезни. Матери пришлось рассказать некоторые детали случившегося, и через несколько дней девочка была переведена к нам на лечение.
При осмотре установлено: высокого роста, стройная, несколько склонная к полноте, хорошо развиты вторичные половые признаки. На вид можно дать 17-18 лет. Известно, что у женщин Востока раньше наступает половое созревание, чем в нашей климатической зоне. Несколько настороженна, невротична, в контакт вступает (через мать как переводчика), жалуется на головные боли сжимающего характера, периодически наступающие покалывания в области сердца.
При ходьбе несколько заносит в стороны, пошатывается во время стояния с вытянутыми вперед руками (проба Ромберга). Ест хорошо, особенно острые блюда. Возможность беременности не доказана. В палате адекватно ведет себя с окружающими. Во время посещения жениха уединяются и долго о чем-то беседуют. Спрашивает у мамы, почему он не приходит ежедневно. А в общем состояние заметно улучшается.
В данном случае явно видна истерическая реакция в виде астазии-абазии и истерического мутизма - отсутствие речевого общения при сохранности речевого аппарата и его иннервации.
Причиной состояния явилась ранняя половая жизнь ребенка со взрослым мужчиной. Возможно, в этом плане были и какие-то другие обстоятельства, о которых девушка вряд ли расскажет своей матери и тем более врачу.
Истерические гиперкинезы . Гиперкинезы - разнообразные по внешним проявлениям непроизвольные, избыточные движения в различных частях тела. При истерии могут быть как простыми - дрожание, вздрагивание всем телом или подергивание различных мышечных групп, так и весьма сложными - своеобразные вычурные, необычные движения и жесты. Гиперкинезы могут наблюдаться в начале или в конце истерического припадка, возникать периодически и без припадка, особенно в трудных жизненных ситуациях, или наблюдаются постоянно, особенно у взрослых или подростков.
В качестве примера приведу одно личное наблюдение, или свою, «первую встречу» с истерическим гиперкинезом, которая имела место в первый год моей работы районным невропатологом.
На центральной улице нашего небольшого городского поселка в маленьком частном домике жил с матерью один молодой человек 25-27 лет, у которого была необычная и странная походка. Он поднимал ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах, отводил в сторону, затем вперед, вращая стопой и голенью, а затем штампующим движением ставил на землю. Движения были одинаковыми как с правой, так и с левой стороны. Этого человека часто сопровождала толпа детворы, повторяя его странную походку. Взрослые привыкли к этому и не обращали никакого внимания. Знали этого человека во всей округе из-за странностей ходьбы. Он был стройным, высоким и подтянутым, всегда ходил в военном кителе защитного цвета, штанах-галифе и начищенных до блеска сапогах. Понаблюдав за ним в течение нескольких недель, я сам подошел к нему, представился и попросил прийти на прием. Он отнесся к этому без особого энтузиазма, но все-таки явился в назначенный срок. Узнал от него лишь то, что подобное состояние продолжается в течение нескольких лет и наступило без видимой причины.
Исследование нервной системы ничего плохого не выявило. На каждый вопрос он отвечал кратко и обдуманно, говорил, что очень переживает из-за своей болезни, которую многие пытались вылечить, но никто не добился даже минимального улучшения. О своей прошлой жизни говорить не хотел, не видя в ней ничего особенного. Однако по всему было видно, что он не допускает вмешательства ни в свою болезнь, ни в свою жизнь, отмечалось лишь, что он артистически демонстрирует всем свою походку с какой-то гордостью и презрением к мнению окружающих и насмешкам детей.
Я узнал от местных жителей, что родители больного живут здесь давно, отец ушел из семьи, когда ребенку было 5 лет. Жили очень бедно. Мальчик окончил строительный техникум и работал на стройке. Был эгоцентричным, самолюбивым, терпеть не мог чужих замечаний, часто вступал в конфликты, особенно в тех случаях, когда речь шла о его личных качествах. Познакомился с разведенной женщиной «легкого» поведения и старше его по возрасту. Поговаривали о свадьбе. Однако вдруг все расстроилось, якобы на сексуальной основе, об этом рассказывала его бывшая знакомая кому-то из очередных своих кавалеров. После этого ни одна из девушек и женщин не хотела с ним иметь дела, а мужчины посмеивались над «слабаком».
Перестал ходить на работу и несколько недель не выходил из дому, а мать никого не пускала в дом. Затем его увидели во дворе со странной и неуверенной походкой, которая зафиксировалась на многие годы. Получил вторую группу инвалидности, мать же получала пенсию за выслугу лет. Так и жили вдвоем, кое-что выращивали на своем небольшом огороде.
Меня, как и многих врачей, лечивших и консультировавших больного, интересовал биологический смысл такой необычной ходьбы со своеобразным гиперкинезом в ногах. Он рассказывал лечащему врачу, что при ходьбе половые органы «прилипают» к бедру, и он не может сделать правильный шаг, пока не наступит «разлипание». Возможно, так и было, но в последующем он уходил от обсуждения данного вопроса.
Что же здесь произошло и каков механизм истерического невроза? Очевидно, что болезнь возникла у человека с истерическими чертами личности (акцентуация по истерическому типу), психотравмирующую роль сыграла подостро действующая конфликтная ситуация в виде неполадок на работе и в личной жизни. Человека везде преследовали неудачи, создающие противоречие между желаемым и возможным.
Больного консультировали все ведущие неврологические светила того времени, работавшие в Беларуси, он неоднократно обследовался и лечился, но эффекта не было. Даже сеансы гипноза не возымели положительного действия, а психоанализом в то время никто не занимался.
Понятна психологическая значимость для данного человека его истерических расстройств. Фактически это был единственный способ получения инвалидности и возможности существования без работы.
Лишился бы он этой возможности, и все бы пошло прахом. А работать он не хотел, да и, видимо, уже не мог. Отсюда глубокая фиксация данного синдрома и отрицательное отношение к лечению.
Вегетативные нарушения . Вегетативные расстройства при истерии обычно касаются нарушения деятельности различных внутренних органов, иннервация которых осуществляется за счет вегетативной нервной системы. Это чаще боли в сердце, эпигастральной (подложечной) области, головные боли, тошнота и рвота, чувство кома в горле с затруднением глотания, нарушение мочеиспускания, вздутие живота, запоры и др. Дети и подростки особенно часто испытывают покалывание в сердце, чувство жжения, нехватки воздуха и страха смерти. При малейшем волнении и различных ситуациях, требующих умственного и физического напряжения, больные хватаются за сердце, глотают лекарства. Свои ощущения они описывают как «мучительные, страшные, ужасные, непереносимые, жуткие» боли. Главное - привлечь к себе внимание, вызвать сострадание у окружающих, избежать необходимости выполнять какие-то поручения. И, повторяю, это не притворство и не аггравация. Это своеобразная болезнь у определенного типа личности.
Вегетативные нарушения могут быть и у детей раннего и дошкольного возраста. Если, к примеру, ребенка пытаются насильно покормить, то он с плачем жалуется на боли в животе, а иногда во время плача от неудовольствия или нежелания выполнить какое-то поручение ребенок начинает часто икать, затем возникают позывы на рвоту. В таких случаях родители обычно сменяют гнев на милость.
В силу повышенной внушаемости вегетативные нарушения могут возникать у детей, которые видят болезнь родителей или других лиц. Описаны случаи, когда ребенок, увидев задержку мочеиспускания у взрослого, сам перестал мочиться, и даже приходилось спускать мочу катетером, что приводило к еще большей фиксации данного синдрома.
Это общее свойство истерии - принимать формы других органических заболеваний, имитируя эти болезни.
Вегетативные нарушения часто сопутствуют другим проявлениям истерии, например, могут быть в промежутках между истерическими припадками, но иногда истерия проявляется только в виде разнообразных или стойких однотипных вегетативных расстройств.
Чувствительные нарушения. Изолированные чувствительные нарушения при истерии в детском возрасте встречаются исключительно редко. Они выраженны у подростков. Однако и у детей возможны изменения чувствительности, обычно в виде ее отсутствия в определенной части тела с одной или с обеих сторон. Одностороннее снижение чувствительности на боль или ее повышение всегда распространяется строго по средней линии тела, что отличает данные изменения от изменений чувствительности при органических заболеваниях нервной системы, которые обычно не имеют четко очерченных границ. Такие больные могут не чувствовать части конечности (руки или ноги) с одной или обеих сторон. Могут встречаться истерическая слепота или глухота, но они более присущи взрослым, чем детям и подросткам.
Аффективные нарушения. В плане терминологии аффект (от лат. affectus - душевное волнение, страсть) означает относительно кратковременное, выраженное и бурно протекающее эмоциональное переживание в виде ужаса, отчаяния, тревоги, ярости и других внешних проявлений, что сопровождается криком, плачем, необычными жестами или угнетенным настроением и снижением психической активности. Состояние аффекта может быть физиологическим в ответ на резко выраженное и внезапно наступившее чувство гнева или радости, что обычно адекватно силе внешнего воздействия. Оно кратковременное, быстро преходящее, не оставляющее длительно сохраняющихся переживаний.
Все мы периодически радуемся хорошему, переживаем огорчения и невзгоды, которые часто встречаются в жизни. Например, ребенок нечаянно разбил дорогую и любимую вазу, тарелку или испортил какую-то вещь. Родители могут накричать на него, пожурить, поставить в угол, проявить на некоторое время индифферентное отношение. Это обычное явление, путь привития ребенку запретов («нельзя»), необходимых в жизни.
Истерические аффекты носят неадекватный характер, т.е. не соответствуют содержанию переживания или возникшей ситуации. Они обычно резко выражены, внешне ярко оформлены, театрализованны и могут сопровождаться своеобразными позами, рыданиями, заламыванием рук, глубокими вздохами и т.д. Подобные состояния могут возникать накануне истерического припадка, сопровождают его или наступают в промежутке между приступами. В большинстве случаев им сопутствуют вегетативные, чувствительные и другие расстройства. Нередко на определенном этапе развития истерии могут проявляться исключительно эмоционально-аффективными расстройствами, к которым в большинстве случаев присоединяются и другие нарушения.
Другие расстройства
. Среди других истерических расстройств следует отметить афонию и мутизм
.
Афония
- отсутствие звучности голоса при сохранении шепотной речи. Она преимущественно носит гортанный или истинный характер, встречается при органических, в том числе воспалительных, заболеваниях (ларингит), при органических поражениях нервной системы с нарушением иннервации голосовых связок, хотя может быть психогенно обусловлена (функциональная), что в ряде случаев имеет место при истерии. Такие дети говорят шепотом, иногда напрягая лицо, чтобы создать впечатление невозможности нормального речевого общения. В ряде случаев психогенная афония наступает только в определенной ситуации, например, в детском саду при общении с воспитателем или на уроках в школе, в то время как при разговоре со сверстниками речь более громкая, а в домашних условиях она не нарушена. Следовательно, имеет место речевой дефект лишь на определенную ситуацию, чем-то неугодную ребенку, в виде своеобразной формы протеста.
Более выраженной формой речевой патологии является мутизм - полное отсутствие речи при сохранности речевого аппарата. Он может встречаться при органических заболеваниях головного мозга (обычно в сочетании с парезами или параличами конечностей), тяжелых психических заболеваниях (например, при шизофрении), а также при истерии (истерический мутизм). Последний может быть тотальным, т.е. отмечается постоянно в различных условиях, или избирательным (элективным) - наступает только в определенной ситуации, например, при разговоре на определенные темы или в отношении конкретных лиц. Тотальный психогенно обусловленный мутизм часто сопровождается выразительной мимикой и (или) сопутствующими движениями головы, туловища, конечностей (пантомимика).
Тотальный истерический мутизм в детском возрасте встречается исключительно редко. Описаны отдельные казуистические его случаи у взрослых. Механизм возникновения данного синдрома неизвестен. Общепринятое ранее положение о том, что истерический мутизм обусловлен торможением речедвигательного аппарата, не содержит никакой конкретизации. По мнению В. В. Ковалева (1979), элективный мутизм обычно развивается у детей с речевой и интеллектуальной недостаточностью и чертами повышенной тормозимости в характере при повышенных требованиях к речевой и интеллектуальной деятельности во время посещения детского сада (реже) или школы (чаще). Подобное может встречаться у детей в начале пребывания в психиатрическом стационаре, когда они молчат на занятиях, но вступают в словесный контакт с другими детьми. Механизм возникновения данного синдрома объясняется «условной желательностью молчания», которое защищает личность от психотравмирующей ситуации, например, вступать в контакт с непонравившимся воспитателем, отвечать на уроках и т.д.
В случае наличия у ребенка тотального мутизма всегда следует проводить тщательное неврологическое обследование с целью исключения органического заболевания нервной системы.
Об истерических проявлениях можно говорить, если человек подвержен постоянной внушаемости, настроение его неустойчиво, суждения поверхностны. Индивидуумам истерического типа часто присуща театральность поведения, так как они отчаянно пытаются привлечь внимание окружающих к своим поступкам. Причинам истерического невроза большое внимание уделял З. Фрейд. О его теории механизмов невроза вы узнаете в этом материале.
Невротическое расстройство невроз и истерический тип личности
Истерический невроз - это функциональное расстройство, в развитии которого определяющую роль играет механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» разнообразных болезненных проявлений. Нередко признаки истерического невроза имитируют симптомы различных неврологических и соматических заболеваний.
Истерический тип личности можно определить по ее чрезмерно завышенным претензиям, всегда сочетающимся с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий. У такого человека наблюдаются значительное превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе.
Ещё один симптом истерического невроза - отсутствие критического отношения к своему поведению («я не имею права, но хочу»).
Истерическая личность, подверженная невротическому расстройству невроз, склонна воспринимать психотравмирующие ситуации в качестве реальной или кажущейся угрозы своему материальному и/или социальному благополучию, своей самооценке и выгодному для себя представлению в глазах окружающих.
Под механизмом «условной желательности» истерического синдрома понимается своеобразная полезность наличия каких-либо болезненных симптомов, с помощью которых человек пытается избавиться от психотравмирующей ситуации, а также, чтобы достигнуть своей цели (обычно неосознаваемой им), манипулировать окружающими.
Истерические проявления позволяют получить двойную выгоду от болезни:
1) путем образования истерического симптома достигается определенное удовлетворение от вытесненных побуждений (психологическая польза от болезни);
2) благодаря большему вниманию, признанию и оценке достигается социальное удовлетворение.
Механизмы истерического синдрома по Фрейду
Чтобы лучше понять механизмы формирования истерического невроза, следует обратиться к «принципу удовольствия» и «принципу реальности», сформулированному Фрейдом.
Принцип удовольствия - один из базовых регуляторов психической жизни. В его основе - изначально присущее организму бессознательное стремление к получению удовольствия и удовлетворения, непосредственно либо опосредованно, в том числе путем избегания неудовольствия. Выводится из принципа постоянства: с неудовольствием связано определенное напряжение, которое не возникнет или будет незначительным, если устранить неудовольствие или получить удовольствие.
Принцип реальности - один из руководящих принципов регуляции психической деятельности, формирующийся в процессе становления личности. Обеспечивает приведение бессознательных и эгоистических стремлений к получению удовольствия «здесь и сейчас» в известное соответствие с объективной реальностью. Таким образом, достижение результата (удовольствия) может в зависимости от внешних условий на некоторый срок откладываться, и человек будет временно терпеть неудовлетворенность. Парадокс в том, что отказ от непосредственного, немедленного удовлетворения позволяет в итоге достичь более стабильного и устойчивого состояния благополучия.
Принцип реальности возникает, по Фрейду, позже принципа удовольствия под влиянием стремления организма к самосохранению.
Он характерен для взрослой, полноценной личности, которая способна:
- принять негативную информацию о себе или сложившейся ситуации;
- проанализировав ситуацию, вынести решения, на основе которых перейти к соответствующим действиям, позволяющим выйти из конфликтной ситуации, претерпев внутренние или/и внешние изменения.
Отсюда понятно, что в происхождении истерического расстройства личности существенное значение приобретают история развития личности и процесс формирования системы ее взаимоотношений с окружающим миром. Большую роль здесь играет воспитание. Например, потворствующие модели воспитания по типу «кумира семьи», вседозволенности, поощрения эгоистических потребностей, ограждения от требований общества.
Вот почему истерические неврозы часто возникают у молодых людей, когда они, покинув «родное гнездо», впервые сталкиваются с реальной действительностью.
Институт, армия, производство - это не заботливые родители, готовые прощать, жалеть, идти на поводу. И в этой ситуации человек либо взрослеет и изживает свою излишнюю инфантильность, либо, наоборот, принцип удовольствия остается преобладающим. Происходит формирование личности с симптомами истерического синдрома, для которой характерно сохранение детских форм взаимодействия с миром.
Симптомы истерического синдрома: психические и вегетативные расстройства
При истерическом неврозе констатируют психические, вегетативные, двигательные и сенсорные расстройства.
Психические расстройства при неврозах проявляются следующим образом:
- большой истерический припадок с выраженным двигательным возбуждением, когда больной, медленно и неопасно упав, начинает кататься по полу, кричать, выгибаться дугой и т. п. (создание ореола страдающего чем-то серьезным). Припадок продолжается от нескольких минут до нескольких часов (при сочувствии окружающих) и может быть прерван каким-то внешним воздействием, например громким звуком или обливанием холодной водой;
- малые истерические припадки - кратковременные судороги; приступы смеха, плача, задержки дыхания; обмороки, а также повышенная сонливость различной степени выраженности;
- альтернирующая (множественная) личность - внутри больного существуют как бы две и более личностей, каждая из которых независима, автономна и внешне представляет самостоятельное и полноценное Я. Переход от одной личности к другой при истерическом расстройстве обычно происходит внезапно, с отсутствием памяти на действия предыдущей;
- потеря памяти (мотивированная, психогенная, истерическая амнезия) - отсутствие памяти как на непосредственно психотравмирующие события, так и на всё, что с ними ассоциируется.
Вегетативные расстройства при неврозах - это спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов, которые могут имитировать практически любые патологические состояния:
- нарушение деятельности - тошнота и рвота («все противно»); спазм глотки («не проглотить обиду»), характеризующийся затрудненным глотанием (дисфагия), как правило, более выраженным при приеме жидкой пищи, обычно в сочетании с сильной болью; ком в горле; икота; учащенное заглатывание воздуха (истерическая аэрофагия); отрыжка, метеоризм, поносы и запоры;
- нарушение сердечной деятельности - одышка, ;
- истерическая беременность - может подражать почти всем признакам нормальной беременности. Наблюдаются аменорея или дисменорея; тошнота и рвота; пигментация сосков и нагрубание молочных желез (иногда даже выделение молока); увеличение объема живота (вследствие вздутия кишечника и отложения жира в брюшной стенке); ощущение движения плода и даже болезненных родовых схваток (в результате усиления перистальтики кишечника или его спазма); походка и осанка, характерные для беременных;
- сексуальные расстройства;
- истерические стигмы - локальные кровотечения на лбу, ладонях, стопах и в области сердца соответственно религиозным верованиям в распятого Иисуса Христа. Стигмам могут сопутствовать сужение сознания и экстатические переживания (состояние экстаза).
Признаки истерического невроза: двигательные и сенсорные расстройства
Проявления двигательных истерических расстройств:
- псевдопараличи - отсутствие произвольных движений либо контрактуры: ограничения подвижности суставов, стойкие мышечные спазмы («я не могу быть активным в этом мире»);
- астазия-абазия - нарушение походки и равновесия («потеря опоры, почвы под ногами»);
- мутизм - отказ от речевого общения и афония - отсутствие голоса («у меня даже голос пропал от такой несправедливости»);
- блефароспазм - двусторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий открытию век («видеть все это не могу»).
Сенсорные расстройства (нарушение различных функций восприятия и чувствительности) при неврозах - это:
- гиперестезия - повышенная чувствительность с болевым компонентом к раздражителям, воздействующим на органы чувств;
- парестезия - ощущение онемения, жжения, покалывания, бегания мурашек;
- гипостезия - снижение чувствительности к прикосновениям, боли, температурному воздействию;
- анестезия - полное отсутствие чувствительности;
- слепота, глухота («не хочу и не могу видеть и слышать») -туннельное зрение (неспособность к периферическому обзору);
- потеря обоняния , вкуса (часто сочетается с патологическим отсутствием чувства голода);
- истерические боли - нередко они становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена).
Статья прочитана 5 398 раз(a).
При истерических параличах отсутствуют признаки органического поражения нервной системы. Наблюдаются монопарезы, гемипарезы, нижние парапарезы и состояние обездвиженности с тетрапарезом (истерический ступор). Монопарезы (моноплегии) могут быть проксимальными и дистальными. Нередко они сопровождаются чувствительными расстройствами: гипоанестезией или анестезией с «ампутационной» границей, чаще на уровне лучезапястного, локтевого, плечевого суставов руки и голеностопного, коленного, тазобедренного (паховая складка) суставов ноги.
При нижней параплегии уровень расстройства чувствительности соответствует паховым складкам с обеих сторон. При гемиплегии расстройство чувствительности проходит строго по средней линии спереди и сзади без «просветления» в аногенитальной области, как это бывает при органических процессах. Во время ходьбы больной тащит ногу, как бревно. У больных с истерическим параличом можно выявить психогенные моменты, вызвавшие двигательные расстройства, отметить повышенную эмотивность, манерность, театральность. Обнаруживается несоответствие между тяжестью двигательного дефекта и неадекватно спокойным отношением к этому больного. При истерическом ступоре больной неподвижен, однако рефлексы вызываются, патологические рефлексы отсутствуют, зрачки реагируют на свет.
Неотложная помощь при параличах и парезах
Нарушение мозгового кровообращения. Независимо от характера инсульта в догоспитальном периоде необходимо создать больному покой, раздеть его и уложить в постель так, чтобы голова и верхняя часть туловища были слегка приподняты. При артериальной гипертонии применяют гипотензивные (1 — 3 мл 1% раствора дибазола внутривенно и внутримышечно, резерпин — по 0,25 мг, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно медленно с 10 мл 40% раствора глюкозы или 1 — 2 мл 12% раствора эуфиллина внутримышечно), противоотечные (10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно, гипотиазид — по 0,05 г внутрь), сосудорасширяющие средства (1 — 2 мл 2% раствора папаверина подкожно, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты внутривенно).
Необходимо избегать быстрого и интенсивного снижения артериального давления. При возбуждении и артериальной гипертонии вводят 1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно в сочетании с 2 мл 1% раствора димедрола, при низком артериальном давлении, слабом и частом пульсе — 2 мл 10% раствора кофеина подкожно, 1 мл раствора кордиамина подкожно или 2 мл 20% раствора камфоры подкожно, при острой сердечной недостаточности — 0,25 — 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы.
«Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи», Е.И. Чазова
При нем невозможно или ограничено сгибание бедра, а также сгибание и разгибание голени вследствие слабости проксимальных мышечных групп при относительно достаточной силе дистальных мышечных групп. Проксимальный парез может быть периферическим и центральным. Периферический проксимальный парез наблюдается при травме бедренного нерва, поясничных корешков, при полиомиелите и полиомиелитоподобных заболеваниях, при туберкулезном спондилите, реже — при протрузии межпозвонковых…
Псевдодементный синдром К остро возникающим истерическим, психогенно вызванным реакциям, требующим принятия мер неотложной помощи, относится псевдодементный синдром. Симптомы. Внешне симптомы напоминают поведение глубоко слабоумного больного. Больной суетлив, почти не сидит на месте, обращается с нелепыми вопросами к хорошо знакомым окружающим его лицам. Особенно демонстративна нелепость в осуществлении самых элементарных привычных действий. Например, больной пытается захватить…
Сотрясение спинного мозга. Возникают парапарез с проводниковым типом расстройства чувствительности, кратковременная задержка мочи. Патологические явления подвергаются регрессу в различное время — от нескольких часов до 2 — 3 нед. Ушиб спинного мозга. Наблюдается нижняя параплегия с проводниковым типом расстройства чувствительности и тазовыми нарушениями; сегментарно-корешковый синдром раздражения (боли) и выпадения (гипестезия, снижение или отсутствие брюшных рефлексов)…
Сдавление шеи петлей производится преимущественно с суицидальной целью. Изредка сдавление шеи между плотными предметами происходит случайно (например, ущемление шеи дверцей автомобиля при аварии, у детей вовремя игры и т. д.). Тяжесть состояния пострадавшего зависит от длительности странгуляции и во многом определяется способом наложения петли. При типичном положении петли, когда узел находится в области затылка, клиническая…
При поражении корешковых артерий, нижнегрудной артерии и артерии поясничного утолщения возникает нижняя спастическая или вялая параплегия с диссоциированным типом расстройств чувствительности и тазовыми нарушениями. Чаще всего причиной спинального инсульта бывает острая протрузия межпозвонкового диска со сдавлением артерии, реже — атеросклероз, при этом степень двигательных нарушений обычно выражена не столь резко, как при дискогенном ишемическом инсульте:…
Проявление душевного дискомфорта, напрямую связанного с патологическим перенесением внутреннего конфликта на соматическую почву. Характерны двигательные (тремор, проблемы с координацией, афония, судороги, парез или паралич), сенсорные (нарушение чувствительности) и соматические нарушения (нарушение работы внутренних органов), а также истерические припадки. Диагноз устанавливается на основании серьезных жалоб, не соответствующих действительности. Лечебные мероприятия включают в себя психо- и трудотерапию, общее укрепление здоровья и устранение текущих клинических симптомов.
Общие сведения
Резкое ухудшение состояния (припадок) при истерии очень похож на проявление эпилепсии . Любая, психологически трудно воспринимаемая пациентом ситуация - ссора, неприятная новость, отказ окружающих исполнить желание больного - заканчивается театрализованным припадком. Этому могут предшествовать головокружение, тошнота и другие признаки псевдоухудшения состояния.
Больной падает, изгибаясь в дугу. При этом пациент всегда упадет «правильно», стараясь максимально обезопасить себя от травмирования. Махая руками и ногами, ударяясь головой о пол, бурно проявляя свои эмоции слезами или смехом, пациент изображает невыносимое страдание. В отличие от эпилептика, истерик не теряет сознание, сохраняется реакция зрачков. Громкий окрик, орошение лица холодной водой или пощечина быстро приведут больного в чувство. Также больного выдает цвет лица: при эпилептическом припадке лицо багрово-синюшное, а при истерии - красное или бледное.
Истерический припадок в отличие от эпилептического никогда не случается во сне. Последний всегда происходит прилюдно. Если публика перестает обращать внимание на конвульсии истерика или удалится, припадок быстро закончится. После приступа больной может проявлять амнезию , вплоть до незнания собственных имени и фамилии. Однако и это проявление краткосрочно, восстановление памяти происходит достаточно быстро, так как неудобно для самого пациента.
Истерия - «великая симулянтка». Пациент ярко рассказывает о своих жалобах, чрезмерно демонстрируя их подтверждение, однако при этом проявляет эмоциональное равнодушие. Можно подумать, что больной получает удовольствие от множества своих «болячек», при этом считая себя сложной натурой, которая требует пристального всестороннего внимания. Если пациент узнает о каких-либо проявлениях болезни, ранее у него отсутствующих, с большой вероятностью эти симптомы появятся.
Диагностика истерического невроза
Истерия - перевод пациентом своих психологических проблем в физическое русло. Отсутствие органических изменений на фоне серьезных жалоб является основным признаком в диагностике истерического невроза. Чаще всего пациенты обращаются к педиатру или терапевту. Однако при подозрении на истерию больного направляют к неврологу. При всем разнообразии проявлений истерического невроза врач находит несовпадения между симптомами и реальным состоянием организма. Хотя нервное напряжение пациента может вызвать некоторое усиление сухожильных рефлексов и тремор пальцев рук, постановка диагноза «истерический невроз» обычно не составляет труда.
Важно! Припадки у детей до 4 лет, желающих добиться исполнения своего желания, являются примитивной истерической реакцией и также обусловлены психологическим дискомфортом. Обычно аффективные припадки самостоятельно исчезают к 5 годам.
Инструментальные исследования проводятся для подтверждения отсутствия каких-либо органических изменений со стороны внутренних органов. КТ позвоночника и МРТ спинного мозга назначают при двигательных расстройствах. КТ и МРТ головного мозга дают подтверждение отсутствия органической патологии. К ангиографии сосудов головного мозга, реоэнцефалографии , УЗДГ сосудов головы и шеи прибегают для исключения сосудистой патологии. ЭЭГ (электроэнцефалография) и ЭМГ (электромиография) позволяют подтвердить диагноз истерии.
При истерии данные вышеуказанных исследований опровергнут патологию структур головного и спинного мозга. В зависимости от жалоб, которые пациент подтверждает теми или иными внешними проявлениями, невролог принимает решение назначить консультацию нейрохирурга , эпилептолога и других специалистов.
Лечение истерического невроза
Суть лечения истерии заключается в коррекции психики пациента. Одной из таких методик является психотерапия . При этом врач не уделяет чрезмерного внимания жалобам больного. Это лишь спровоцирует учащение истерических припадков. Однако полное игнорирование может привести к тем же результатам. Обязательны повторные курсы психотерапии с выявлением истинной причины возникшего состояния. Психолог или психотерапевт , используя внушение, поможет пациенту адекватно оценивать себя и происходящие события. Важное значение при истерии уделяется трудотерапии. Привлечение пациента к труду, поиски нового хобби отвлекают больного от невротического состояния.
В основном сводится к назначению общеукрепляющих средств. При повышенной возбудимости целесообразно назначение препаратов на основе лекарственных трав (валерьяна, пустырник), брома. В некоторых случаях оправдано применение транквилизаторов в малых дозах и краткосрочными курсами. При установлении инсомнии (продолжительной бессонницы) назначают снотворные.
Прогноз и профилактика истерического невроза
Прогноз для жизни таких больных вполне благоприятный. Более длительного наблюдения требуют пациенты с признаками анорексии , сомнамбулизма и попытками суицида . Более длительное, а порой и затяжное лечение требуется больным художественного типа и с явлениями истерии, зародившимися в детском возрасте. Более неблагоприятный исход наблюдается при сочетании истерического невроза с органическими поражения нервной системы или тяжелыми соматическими болезнями.
Профилактика истеричного невроза включает в себя мероприятия по предупреждению нарушения психики и нервных процессов, а также укреплению и подготовке нервной системы к перенапряжениям. Эти мероприятия особенно важны в отношении людей художественного типа и детей.
Необходимо несколько ограничить воображение и фантазии ребенка, попытаться создать для него спокойную обстановку, привлечь к спорту и пребыванию со сверстниками. Не следует постоянно потакать капризам и окружать чрезмерной заботой. Важную роль в предотвращении развития истерического невроза играет правильное воспитание малыша и формирование полноценной личности. Самому же пациенту не стоит игнорировать свои психологические проблемы, быстрое их решение устранит стрессовую ситуацию и не позволит укорениться психопатии.