Лапароскопическая пиелолитотомия. Осложнения и период восстановления после пиелолитотомии

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, М.Э. Еникеев, Д.Г. Цариченко, Е.В. Шпоть, Д.О. Королев, А.А. Воробьев, Д.В. Еникеев

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Цель исследования: определить место лапароскопической пиелолитотомии в структуре методов хирургического лечения нефролитиаза.
Материалы и методы: нами проанализировано 16 лапароскопических пиелолитотомий, выполненных в клинике за последние несколько лет по поводу крупных и коралловидных камней аномалийных почек (n=8), «гигантских» (более 30–40 см³) монолитных камней крупных внепочечных лоханок (n=3), множественных камней ЧЛС, суммарный объем которых составлял ≥ 40 см³ (n=2), крупных рецидивных (после ЧНЛТ) камней почек у больных с риском бактериотоксических осложнений чрескожной нефроскопии (n=3). Возраст пациентов варьировался от 39 до 72 лет (средний возраст 51±8 лет). Средняя плотность камней составила 1012 (160–1483) HU.
Результаты: все лапароскопические пиелолитотомии протекали без конверсий. Среднее время лапароскопической пиелолитотомии составило 137 (96–255) мин, гибкой трансабдоминальной пиелокаликоскопии - 31,2 (12–110) мин. Показатель «stone free» составил 87%. Резидуальные клинически незначимые камни выявлены у двух (13%) больных с коралловидными конкрементами подковообразных почек и сложными чашечно-лоханочными системами. Дооперационный койко-день составил 1 день, послеоперационный - от 2 до 18 (в среднем 6).
Обсуждение: лапароскопическую пиелолитотомию, дополненную трансабдоминальной гибкой пиелокаликоскопией, считаем возможным рекомендовать для хирургического лечения больных с «гигантскими», множественными и инфицированными камнями почек, длительность чрескожного удаления которых выходит за рекомендованные временные интервалы и сопровождается повышенным риском гнойно-септических осложнений.

Ключевые слова: лапароскопическая пиелолитотомия, гибкая нефроскопия, камни почек, коралловидные камни, аномалийные почки, показатель «stone free»

Литература

1. Sahinkanat T., Ekerbicer H., Onal B., Tansu N., Resim S., Citgez S., Oner A. Evaluation of the effects of relationships between main spatial lower pole calyceal anatomic factors on the success of shock-wave lithotripsy in patients with lower pole kidney stones. Urology. 2008;71:801.

2. Türk C., Petřík A., Sarica K., Seitz C., Skolarikos A., Straub M., Knoll T. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69:475.

3. Schnabel M.J., Gierth M., Chaussy C.G., Dötzer K., Burger M., Fritsche H.M. Incidence and risk factors of renal hematoma: a prospective study of 1,300 SWL treatments. Urolithiasis. 2014;42:247.

4. Cormio L., Gonzalez G.I., Tolley D., Sofer M., Muslumanoglu A., Klingler H.C., Stolzenburg J.U., de la Rosette J. Exit strategies following percutaneous nephrolithotomy (PCNL): a comparison of surgical outcomes in the Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) PCNL Global Study. World J Urol. 2013;31:1239.

5. Garofalo M., Pultrone C.V., Schiavina R., Brunocilla E., Sanguedolce F., Borghesi M., Rocca C., Del Prete C., Morselli-Labate A.M., Paccapelo A., Martorana G. Tubeless procedure reduces hospitalization and pain after percutaneous nephrolithotomy: results of a multivariable analysis. Urolithiasis. 2013;41:347.

6. Zheng C., Xiong B., Wang H., Luo J., Zhang C., Wei W., Wang Y. Retrograde intrarenal surgery versus PCNL for treatment of renal stones > 2 cm a meta-analysis. Urol Int. 2014;93:417.

7. Hyams E.S., Munver R., Bird V.G., Uberoi J., Shah O. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. J Endourol. 2010;24:1583.

8. Riley J.M., Stearman L., Troxel S. Retrograde ureteroscopy for renal stones larger than 2.5 cm. J Endourol. 2009;23:1395.

9. Honeck P., Wendt-Nordahl G., Krombach P., Bach T., Häcker A., Alken P., Michel M.S. Does open stone surgery still play a role in the treatment of urolithiasis? Data of a primary urolithiasis center. J Endourol. 2009;23:1209.

10. Bichler K.H., Lahme S., Strohmaier W.L. Indications for open stone removal of urinary calculi. Urol Int. 1997;59:102.

11. Skolarikos A., Papatsoris A.G., Albanis S., Assimos D. Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review. Urol Res. 2010;38:337.

12. Simforoosh N., Aminsharifi A. Laparoscopic management in stone disease. Curr Opin Urol. 2013;23(2):169-174.

13. Garcнa-Seguн А., Gascуn-Mir M. Nephroscopy with carbon dioxide in combination with laparoscopy in the treatment of urinary stones. Actas Urol Esp. 2012;36(3):186-190.

14. Whelan J.P., Wiesenthal J.D. Laparoscopic pyeloplasty with simultaneous pyelolithotomy using a flexible ureteroscope. Can J Urol. 2004;11:2207-2209.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Д. О. Королев – врач-уролог, аспирант НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; e-mail: [email protected]

Пиелолитотомия – удаление камней из почек и мочеточников

Суть операции – в удалении конкрементов целиком, без их дробления. В зависимости от расположения камней наши специалисты проводят вмешательство с использованием лапароскопического, ретроперитонеоскопического или открытого доступа.

Лапароскопическая пиелолитотомия 


После начала действия анестезии в брюшную полость вводится специальный газ, увеличивающий рабочее пространство хирурга. Затем врач делает несколько проколов в передней брюшной стенке и специальные порты для лапароскопических инструментов: специальную камеру, изображение с которой выводится на монитор. После этого хирург осматривает зону вмешательства, выделяет почку, мочеточник и питающие их кровеносные сосуды. Следующий этап – рассечение тканей органов и удаление конкремента. Затем камень помещают в специальный пакет и удаляют из брюшной полости. После этого устанавливается дренаж и накладываются саморассасывающиеся швы. Операция завершается извлечением лапароскопических инструментов и портов. 


Открытая пиелолитотомия

Открытая пиелолитотомия является методом выбора при особо крупных камнях в почках, а также при наличии противопоказаний к другим методам. Операция занимает несколько часов и во время ее проведения наши хирурги делают все возможное, чтобы минимально травмировать окружающие ткани. 



В ходе операции врач проводит дугообразный разрез тканей в проекции камня и послойно осуществляет доступ к конкременту. Аккуратно рассекая мягкие ткани, хирург удаляет камень из почки или мочеточника, после чего проводит установку дренажа (по показаниям) и ушивание разрезов тонким саморассасывающимся шовным материалом. Дренаж помогает удалить избыток жидкости и экссудата из почек и околопочечного пространства. Также в послеоперационном периоде через него вводят антибактериальные препараты.

Вне зависимости от способа доступа все операции проводятся с использованием современных препаратов для наркоза, а состояние пациента контролирует анестезиолог.

Необходимость удаления почечных камней с помощью открытой операции значительно уменьшилась в связи с использованием чрескожных эндоскопических методик и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, но крупные камни удобнее удалять посредством пиелолито-томии или нефролитотомии, особенно если нет литотриптора или опытного уролога-эндоскописта. Показаниями к открытой операции по поводу почечных камней являются:

1) желание больного и отсутствие у него средств для более дорогих альтернативных методов лечения;

2) наличие сопутствующих заболеваний мочевых путей, требующих оперативного вмешательства;

3) необходимость в тщательной ревизии и удалении всех камней при инфекции мочевых путей;

4) неудачные попытки дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопического удаления камней;

5) невозможность выполнить ли-тотрипсию. Открытая операция показана также при сужении шейки почечной чашечки, стенозе лоханочно-мочеточникового или другого отдела мочеточника, а также в случае, если размеры и форма камней не позволяют произвести дистанционную ударно-волновую литотрипсию или эндоскопическое удаление (например, если размеры камня в почечной чашечке превышают объем почечной лоханки).

При сочетании инфекции мочевых путей с нефролитиазом необходим посев мочи. На основании результатов микробиологического исследования мочи перед операцией в течение 24-48 ч проводят антибиотикотерапию препаратами, которые накапливаются в тканях и моче в высоких концентрациях, но не обладают нефротоксичностью. Полусинтетические пенициллины и цефалоспорины более предпочтительны, чем аминогликозиды. При использовании аминогликозидов необходим контроль функции почек до и после операции. Непосредственно перед операцией выполняют обзорный снимок мочевой системы; этот снимок вместе с экскреторными урограммами должен находиться в операционной во время операции.

Инструменты. Кольцевой ранорасширитель с глубокими зеркалами; ретракторы Жиля-Верне; ингредиенты для приготовления специального геля; пинцеты Рэндолла, лапчатый и сосудистые пинцеты; набор для холецистэктомии; желобоватый зонд; портативный рент-геноаппарат со стерильным пластиковым чехлом; УЗ-датчик; гибкий нефроскоп; катетер 18F из красной резины или такого же диаметра хлорвиниловая трубка для кормления грудных детей; мочеточниковый стент с J-образным концом; ирригатор; диссектор Кюттнера; крючковидное лезвие скальпеля; угловые ножницы Поттса; отсос Эндрюса; ручной электрод для коагуляции; зажимы Аллиса-Адера; ножницы Стивенса. В операционной вывешивают последние рентгенограммы больного.

А. Разрез. Выбирают боковой или передний подреберный внебрюшинный доступ. У детей эффективным доступом можно считать люмботомию. При боковом доступе валик под область почки подкладывают, не форсируя, чтобы избежать нарушения гемодинамики.

Б. Вскрывают фасцию Героты латерально, чтобы в дальнейшем зону разреза лоханки можно было укрыть околопочечной жировой клетчаткой. После обнажения почки ассистент, накладывая зажимы на фасцию Героты и околопочечную жировую клетчатку или используя тупфер, отворачивает почку к срединной линии. Выделяют мочеточник и берут его на резиновую держалку. Острым и тупым путем продолжают выделение кверху до лоханочно-мочеточникового сегмента и далее к воротам почки. При выраженном слое жировой клетчатки целесообразно пользоваться лапчатым пинцетом.

ПРОСТАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ

Ворота почки приподнимают с помощью венозного ретрактора или ретрактора Жиля-Верне (на рисунке не показано). Лоханку прокатывают крючковидным лезвием скальпеля и рассекают ножницами Поттса в поперечном направлении в виде буквы U. Разрез лоханки должен располагаться на достаточном расстоянии от лоханочно-мочеточникового сегмента. При наличии мелких камней необходимо ввести в лоханочно-мочеточниковый сегмент хлорвиниловую трубку 8F во избежание миграции камней в мочеточник. Наложение швов-держалок на лоханку перед ее рассечением нежелательно из-за опасности разрыва ткани.

Камни удаляют пинцетом или зажимом Микстера. Если крупный камень спаян со стенкой лоханки, то его отделяют тонким зондом. Орошают чашечно-лоханочную систему водой с помощью срезанного катетера Робинсона. Применяют ирригатор. При подозрении на остаточные камни, спаянные со стенками чашечно-лоханочной системы, производят ревизию гибким нефроскопом. Возможен другой способ - ушивание лоханки и введение специального геля. Перед ушиванием лоханки целесообразно провести мочеточниковый катетер до мочевого пузыря, чтобы убедиться в отсутствии фрагментов камня в мочеточнике. Такие мелкие фрагменты могут быть причиной долгого подтекания мочи из раны в послеоперационном периоде. Лоханку герметично ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0 внахлестку через несколько стежков. К лоханке подводят дренажную трубку, которую фиксируют "длинным швом", причем конец трубки не должен касаться линии швов. Сшивают края фасции Героты, послойно ушивают рану.

КОАГУЛЯЦИОННАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ

Размораживают 2 пакета криопреципитата (объем каждого пакета примерно 15 мл) при комнатной температуре. В каждый пакет добавляют по несколько капель метиленового синего, затем криопреципитат набирают в шприц объемом 35 мл.

А. Перекрывают мочеточник, натягивая резиновую держалку. В лоханку вводят ангиокатетер, удаляют из него проводник и эвакуируют мочу из лоханки. Определяют объем мочи.

Б. В шприц с криопреципитатом добавляют 1 мл 10% раствора хлорида кальция, образовавшуюся смесь сразу вводят в лоханку по ангиокатетеру, стараясь не перерастянуть лоханку. Ангиокатетер удаляют.

А. Выжидают 5 мин, затем вскрывают лоханку U-образным разрезом и осторожно удаляют образовавшийся сгусток с содержащимися в нем камнями. Иногда удаление сгустка облегчается при надавливании на почку. После удаления сгустка мочеточник орошают физиологическим раствором по хлорвиниловой трубке 8F.

Б. Осматривают сгусток, чтобы убедиться, что он не поврежден. Лоханку и мочеточник обильно промывают.

РАСШИРЕННАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ (методика Жиля-Верне )

Альтернативными вариантами операции являются секционная (анатрофическая) нефролитотомия и резекция почки.

Противопоказаниями к широкому внутрисинусному обнажению лоханки являются: предшествующая расширенная пиелолитотомия, внутрипочечныи тип строения лоханки, коралловидные камни в расширенных чашечках. Перед операцией тщательно оценивают рентгенограммы больного. Эти снимки должны быть вывешены в операционной во время операции.

Почку полностью обнажают, как при простой пиелолитотомии, чтобы была возможность пережать почечную артерию и произвести интраоперационную рентгенографию. Ассистент отворачивает почку к срединной линии. Выделяют почечную артерию, ориентируясь на пальпаторно определяемую пульсацию в почечной ножке. С помощью диссектора под артерию подводят держалку. При крупных размерах артерии и при необходимости выделить ее можно попытаться наложить на артерию сосудистый зажим.

А. Обнажают заднюю поверхность лоханки и входят в почечный синус под жировой клетчаткой по адвентиции лоханки. Б. Избыток жировой клетчатки иссекают. Оставляют небольшое ее количество, чтобы в дальнейшем закрыть ею линию швов.

Тупым путем отсепаровывают лоханку от прилоханочной жировой клетчатки и почечной губы. Следует остерегаться повреждения позадилоханочнои артерии - задней ветви почечной артерии. Позадилоханочная артерия начинается у верхнего края лоханки, проходит позади нее и может располагаться как в воротах, так и вне ворот почки. Лоханку следует выделять в слое, соответствующем ее адвентиции. Даже при выраженных рубцовых изменениях прилоханочной жировой клетчатки адвентиция лоханки обычно не спаяна с окружающими тканями. Специальными ретракторами Жиля-Верне отводят прилоханочную жировую клетчатку, под почечную губу вводят угол алажной марлевой салфетки размером 4x8 см и обнажают шейки почечных чашечек. Ассистент поднимает и поворачивает почку, чтобы лоханка оказалась в поле зрения. При внепочечном типе строения лоханки ассистенту следует периодически ослаблять ретракторы, чтобы не нарушался кровоток по позадилоханочнои артерии. Если не удается добиться удовлетворительного доступа, на почечную артерию накладывают сосудистый зажим; это обычно сопровождается уменьшением напряжения и плотности почечной паренхимы.

U-образным разрезом вскрывают почечную лоханку, при этом вначале протыкают ее стенку крючковидным лезвием скальпеля, после чего рассекают ножницами Поттса. Разрез должен находиться по возможности дальше от лоханочно-мочеточникового сегмента и проходить соответственно конфигурации той части камня, которая располагается вблизи лоханочно-мочеточникового сегмента. Обычно разрез соединяет основания нижней и верхней почечных чашечек. Накладывать швы-держалки нежелательно, так как они могут порвать стенку лоханки.

А. Тонким зондом отделяют камень от слизистой оболочки в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента. Б. Часть камня в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента выводят наружу, при этом обнажается не менее 70% камня.

Камень захватывают камнеуловителем Рэндолла, осторожно раскачивают и поворачивают, чтобы извлечь его отростки, расположенные в чашечках. В первую очередь выводят из лоханки наиболее короткий отросток камня. При необходимости отламывают один или несколько отростков от основной массы камня, а затем эти отростки, расположенные в чашечках, удаляют через поперечные нефротомические разрезы. Часто с помощью пинцета расширяют шейку чашечки, и тогда отросток камня удается удалить вместе с его основной частью. Если позволяют размеры ворот почки, для удаления большого отростка камня производят вертикальный разрез вдоль шейки чашечки (каликотомия). После удаления все части камня складывают вместе, чтобы убедиться в том, что в чашечно-лоханочной системе не осталось фрагментов. Удаленный камень посылают на исследование.

Гибким нефроскопом осматривают чашечно-лоханочную систему и удаляют оставшиеся фрагменты камня камнеуловителем или зажимом Микстера. Если фрагменты слишком велики и их не удается вывести из чашечки в лоханку, шейку чашечки осторожно расширяют, раскрывая введенные в нее бранши зажима. Не следует пытаться расширить шейку чашечки пальцем или высоким давлением. Каждую чашечку поочередно орошают раствором, который вводят большим шприцем по резиновому катетеру 18F.

А. Выполняют радиальную нефротомию над булавовидно расширенными отростками камня, оставшимися в почечных чашечках и слишком крупными, чтобы пройти через их шейку. Палец или зажим вводят через шейку чашечки и подталкивают фрагмент камня к почечной капсуле, а место нефротомии определяют пальпацией фрагмента через корковый слой почки. Если пальпаторно определить положение фрагмента не удается, через паренхиму проводят тонкую иглу до соприкосновения с камнем.

Б. Круговым разрезом, соответствующим диаметру удаляемого камня, рассекают почечную капсулу, тупым путем проникают в глубь почечной паренхимы навстречу камню, который подталкивают со стороны чашечки зажимом или пальцем. Камень извлекают пинцетом, введенным в разрез почечной паренхимы. При значительной толщине паренхимы почечную артерию пережимают сосудистым зажимом; при этом происходит некоторое размягчение паренхимы и облегчаются пальпация и удаление фрагмента камня. Если предполагаются продолжительные манипуляции, почку охлаждают и внутривенно вводят маннитол. Чашечку обильно орошают физиологическим раствором. Возможен отрыв лоханки почки от мочеточника. Длительное давление крупного камня на стенку лоханки вызывает ее ишемию и истончение, поэтому отрыв мочеточника может возникнуть даже при выделении лоханочно-мочеточникового сегмента.

При отрыве лоханки от мочеточника необходимо наложить анастомоз при введенном в мочеточник катетере (Howard, Hinman, 1952), даже если ткани по консистенции напоминают размокшую бумагу.

В. Рану почечной паренхимы ушивают матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 на прокладках из жировой ткани.

Доступ к внутрипочечно расположенной лоханке можно расширить, если ввести желобоватый зонд (Гоули) вдоль наружного края нижней части лоханки и нижней чашечки и вывести его наружу через паренхиму нижнего сегмента почки. Продвигая скальпель по желобку зонда, рассекают корковое вещество почки. Можно поступить иначе: последовательно наложить парные швы на почечную паренхиму, завязать их и затем рассечь почечную паренхиму между ними.

Делают обзорный снимок. Определить положение фрагментов камня, оставшихся в чашечках, можно, зондируя почечную паренхиму с помощью прямой тонкой иглы, а 2 иглы могут играть роль ориентиров на рентгенограмме. Лучшими интраоперационными методами, позволяющими выявить и удалить остаточные фрагменты камня, можно считать нефроскопию и УЗИ. Если лоханка ушита, для извлечения остаточных фрагментов камня используют фибриновый сгусток. Следует убедиться в проходимости мочеточника - провести мочеточниковый катетер вниз до мочевого пузыря.

Нефростомический дренаж - силиконовую трубку с множественными отверстиями - вводят в чашечно-лоханочную систему через нижний сегмент почки. Нефростомия показана лишь в случае неполного удаления камней, когда в послеоперационном периоде планируется орошение лоханки гемиацидрином (ренацидин).

Рану лоханки ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0 внахлестку через несколько стежков. Иногда при ушивании лоханки не удается наложить швы на один из углов разреза, однако это не чревато серьезными последствиями, так как почечная паренхима обычно закрывает дефект лоханки и предотвращает подтекание мочи. Обильно промывают операционную рану. Вблизи раны лоханки "длинным швом" укрепляют резиновый дренаж, хотя подтекание мочи отмечается нечасто. Сшивают края фасции Героты кетгутовой нитью 3-0, послойно ушивают рану.

Во время повторной операции из-за выраженных рубцовых сращений между почкой и поперечной фасцией возможно случайное повреждение почечной паренхимы. При мобилизации почки у таких больных следует по возможности раньше идентифицировать почечную капсулу и тщательно выделить ее из окружающих рубцовых тканей. Входят в почечный синус спереди и снизу, на некотором расстоянии от зоны предшествующей пиелолитотомии.

ПИЕЛОНЕФРОЛИТОТОМИЯ

Пиелонефролитотомию производят при крупных камнях, расположенных в нижней группе чашечек.

Обнажают лоханку и почечные сосуды. Рассекают лоханку косым разрезом на достаточном отдалении от лоханочно-мочеточникового сегмента, доходящим до шейки пораженной чашечки. Чтобы предотвратить миграцию фрагментов камня, в мочеточник устанавливают J-образный силиконовый стент. Рассекают почечную капсулу над шейкой чашечки, содержащей камень, тупым путем расслаивают почечную паренхиму. Разрез лоханки продолжают на шейку чашечки, а затем - на стенки всех чашек, содержащих камни. Удаляют камень или его фрагменты. Кровоточащие сосуды прошивают 8-образными швами тонкой хромированной кетгутовой нитью. Промывают чашечки и осматривают их в поисках неудаленных камней. При сомнениях в полноте удаления камня производят обзорный снимок. Если шейка вскрытой чашечки сужена, продольный дефект ушивают в поперечном направлении или вшивают лоскут лоханки (каликопластика). Почку дренируют мочеточниковым стентом, шейку чашечки и лоханку ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Ушивают дефект почечной паренхимы, проверяют гемостаз. Устанавливают дренаж, который фиксируют "Длинным швом", и выводят его через контрапертуру. Сшивают края фасции Героты, окутывая почку, послойно ушивают рану.

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА ПОЧКИ

В расширенной нижней чашечке могут повторно образоваться камни, поэтому ее целесообразно удалить вместе с окружающей паренхимой нижнего сегмента почки. Пережимают почечную артерию. Поперечным разрезом дистальнее зоны резекции рассекают почечную капсулу и отворачивают ее в проксимальном направлении. Удаляют нижний сегмент почки, пересекая междолевые сосуды по мере их обнажения. Пересекают шейку нижней чашечки, затем удаляют весь нижний сегмент почки вместе с камнем. Поврежденные сосуды прошивают 8-образными швами и перевязывают, шейку нижней чашечки ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Дефект паренхимы укрывают почечной капсулой и околопочечной жировой клетчаткой. Сводить края почечной паренхимы не следует.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОГРАФИИ

Оборачивают почку марлевой салфеткой размером 10x20 см в виде пращи, концы салфетки захватывают зажимами. В почечную паренхиму в область предполагаемого расположения камня вводят тонкие прямые иглы с нитями.

Стерильную рентгеновскую пленку (или пленку в стерильной кассете) помещают позади почки. Пленку можно захватить тем же зажимом, что и марлевую салфетку. Наводят рентгеновскую трубку, обернутую стерильным пластиковым пакетом. Удерживая почку за зажимы, становятся вне зоны рентгеновского пучка. Делают снимок. Иглы из почки не удаляют до проявления снимка.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Послеоперационное кровотечение обычно обусловлено слишком грубым извлечением камней из почечных чашечек. Обычно такое кровотечение останавливается самопроизвольно, но сгустки крови могут заполнить всю лоханку и привести к разрыву швов. Если кровотечение не останавливается, рану открывают и ушивают кровоточащие сосуды. Подтекание мочи из раны может быть вызвано разрывом швов лоханки, но чаще возникает из-за сужения мочеточника или обструкции его камнем, поэтому следует провести все необходимые исследования для исключения обструкции мочевых путей. Стриктуры в отдаленном периоде после операции могут быть обусловлены прохождением разреза лоханки через лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Пневмоторакс обычно удается диагностировать до ушивания раны. Однако легочные нарушения встречаются часто и требуют коррекции.

Содержание страницы:

Лапароскопическая пиелолитотомия – это хирургическая малотравматичная операция, в ходе которой удаляются камни из почек и мочевых путей. Это вмешательство назначается, когда диагностированы конкременты больших размеров, не поддающиеся дроблению ультразвуком и другими способами. В ходе операции доступ к внутренним органам осуществляется через небольшие проколы в брюшной стенке.

(уролитиаз) доставляет много неприятностей человечеству, и особенно – его прекрасной половине. Разработано немало методик профилактики и лечения камней в почках. Однако редко когда удается достичь исцеления от уролитиаза неинвазивными методами. Так что рассчитывать на помощь квалифицированного хирурга приходится достаточно часто.

Применение лапароскопических методик в хирургии – визитная карточка клиники Биляка, г. Ужгорода, поэтому и удаление камня почки у нас можно провести без разрезов.

Конечно, есть показания именно к хирургическому вмешательству – это конкременты почечной лоханки.

Широкое внедрение уникальных для Украины лапароскопических операций выводит клинику Биляка в лидеры не только среди лечебных учреждений нашей страны, но и ставит в один ряд с ведущими клиниками Европы и мира.

Показания к операции

В современных условиях, при камнях в почках врачи отдают приоритет неинвазивным методикам. Сегодня «золотым стандартом» для лечения этой болезни считаются литотрипсия (дробление ударными волнами) и эндоскопические процедуры. Но есть ряд случаев, когда единственной альтернативой является операция по удалению камней:

• наличие в почках и мочевых путях отложений крупных размеров;
• коралловидный характер отложений;
• длительное нахождение камней внутри органа;
• аномалии строения почки и мочевых путей, при которых исключается эндоскопический доступ;
• аномалии расположения почки – дистопия, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и прочие;
• различные осложнения при мочекаменной болезни;
• ранее проведенная нефрэктомия на другой почке;
• выраженное ожирение пациента;
• отсутствие результатов от неинвазивного лечения.

Прежде чем назначить пациенту операцию, лечащий врач тщательно изучает его анамнез, стараясь исключить противопоказания. В клинике Биляка пиелолитотомия проводится лишь в тех случаях, когда без нее обойтись действительно невозможно.

Подготовка к операции

Залогом успешной операции является качественная и всесторонняя диагностика. Основной метод выявления камней в почках и мочевыводящих путях – рентгенологический. Но полная картина получается только в результате анализа комплекса данных о патологии.

В обязательный перечень обследования входят:

• клинический анализ мочи – позволяет получить информацию о химическом составе камней, их влиянии на процесс оттока мочи ;
• клинический и биохимический анализы крови – дают информацию о группе крови, характеристиках ее свертываемости, наличии в организме инфекций и воспалений ;
• УЗИ – показывает локализацию отложений, их размеры, форму, влияние на ткани почки ;
• обзорная и контрастная урография – позволяет детально исследовать расположение камней, их влияние на функциональность почки .

Полученная информация помогает врачам клиники Биляка тщательно подготовиться к лапароскопической пиелолитотомии в каждом отдельно взятом случае (ведь одинаковых людей не бывает). Также с помощью диагностических данных исключаются противопоказания, к которым относят инфекционные и воспалительные процессы в организме, нарушения свертываемости крови.

От пациента требуется выполнение простых рекомендаций – соблюдение строгого поста накануне операции. За 2-3 дня до вмешательства назначается диета с минимальным содержанием клетчатки и газообразующих продуктов. С вечера перед операцией и в день ее выполнения показано полное голодание. Непосредственно перед хирургическим вмешательством делается очистительная клизма.

Ход операции

Когда выполняется пиелототомия, операция проводится под общим наркозом, с типичной укладкой пациента для вмешательств на почке: на здоровом боку. Проколы под троакары могут варьировать по локализации, что зависит от телосложения, тучности пациента, других индивидуальных особенностей.

Началом собственно лапароскопического удаления камня почки служит введение в брюшную полость лапароскопа, в который вмонтирована миниатюрная камера с многократным увеличением. В брюшную полость закачивается углекислый газ, чтобы улучшить видимость в ходе операции.

В ходе операции выделяется и визуализируется лоханочный аппарат почки. Для этого вскрывается фасция Герота, отслаивается паранефральная жировая клетчатка. Затем почечная лоханка вскрывается с помощью миниатюрного хирургического инструмента, чтобы обеспечить доступ к камню и затем извлечь его.

Опыт и профессионализм хирургов закарпатской клиники Биляка позволяют рассекать лоханочную систему без кровопотерь. Камень обнаруживается и извлекается из почки. Для удаления конкремента из брюшной полости иногда приходится расширять отверстие для большого троакара.

Если признано целесообразным, устанавливается лоханочно-мочеточниковый стент. Камень извлекается, после чего хирург укладывает его в специальный пакет, удаляя из брюшной полости. Разрез лоханки ушивается саморассасывающимися нитями , проводится тщательный контроль гемостаза. Под завесу вмешательства извлекаются троакары, и закрываются проколы.

Длительность лапароскопического удаления камня почки, проводимого квалифицированными хирургами клиники Биляка, составляет около часа.

Преимущества удаления камней почки путем лапароскопии

Раньше хирургическое удаление камней из почек проводилось путем открытого доступа. Пациенту делали большой разрез на пояснице, который нарушал целостность мышечной ткани, оставлял грубый шрам. Сегодня такие операции проводятся лапароскопическим доступом. Это значит, что все делают через небольшие 3-4 прокола. У таких вмешательств есть немало плюсов:

• сведение кровопотери к минимуму;
• минимальная травматичность;
• отсутствие влияния на соседние органы;
• исключение контакта с перчатками хирурга и перевязочными материалами;
• сокращение реабилитационного периода;
• эстетичность.

Благодаря лапароскопии можно существенно минимизировать последствия операции по удалению камней из почек. Период пребывания в стационаре обычно составляет около 3 дней, при этом пациенту в тот же день разрешено вставать. На полное восстановление организма уходит меньше 1 месяца.

Еще один плюс – отсутствие риска послеоперационных осложнений. Благодаря лапароскопии удается избежать инфицирования внутренних органов, поскольку они не соприкасаются с различными предметами и атмосферным воздухом. Также лапароскопический доступ позволяет избежать образования грыж и спаек, открытия полостных кровотечений.

Восстановление после операции

В первые дни после вмешательства моча выводится через специальную дренажную систему. Медперсонал контролирует ее цвет и химический состав, определяя по этим параметрам состояние почки. Когда показатели нормализуются, дренаж удаляется. Также во время пребывания в стационаре человеку дают анальгетики и, при необходимости – антибиотики.

• не поднимать тяжестей;
• ограничить спортивную активность;
• соблюдать диету и режим питания – чтобы исключить образование новых камней;
• не посещать сауну и баню;
• избегать перегревов и переохлаждений;
• не купаться в бассейнах и водоемах;
• регулярно проходить обследование у врача-уролога.

При мочекаменной болезни главная опасность – риск рецидива. Важно понимать, что отложения образовались у человека под влиянием определенных факторов, их нужно установить и исключить. Обычно для этого человек пересматривает режим питания, ограничив соленое, копченое, маринованное и прочие “вредные” продукты. Также стоит позаботиться, чтобы жидкость не застаивалась в организме. Для этого рекомендуется пить больше воды.

Особенности лечения в клинике

Организация питания основана на скорейшем восстановлении организма. Экологически чистые продукты, для каждого отдельно взятого клиента разрабатывается сбалансированное и полноценное меню. При этом учитываются индивидуальные особенности организма, преследуются и профилактические цели.

Лапароскопическому вмешательству по поводу удаления камня в почке присущ короткий послеоперационный период, редко больше 4-х дней, пациент клиники Биляка проводит его в индивидуальной палате, под наблюдением врача, с круглосуточным медсестринским постом.

Озонотерапия – важная составляющая восстановительного периода. Наработанные персоналом клиники схемы ее применения не только ускоряют выписку, но и действуют оздоравливающе на весь организм в целом.

Комплексный подход к пациенту со стороны наших специалистов позволяет скорее восстановить силы, избежать рецидивов мочекаменной болезни и вернуться к полноценной жизни, не омраченной страхом почечной колики.

Если вас интересует удаление камней из почек, цена указана в специальном разделе нашего сайта. В цену входит полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:

• медикаментозное и хирургическое обеспечение;
• круглосуточное наблюдение врача;
• индивидуальный медсестринский пост;
• перевязки и все медсестринские манипуляции;
• пребывание в клинике;
• питание.

Обратите внимание! В других клиниках выше перечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.

Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.
Специализация: хирургия, урология, гинекология.
Протоиерей УПЦ, настоятель храмов святого архидеякона Стефана и преподобного Агапита Печерского.

Впервые лапароскопическая методика удаления камней была применена около 20 лет назад. Чаще удаление камней лапароскопическим путем выполняется во время лапароскопической пиелопластики (пластики лоханки), а не как самостоятельный метод лечения. Вопрос о целесообразности проведение данной операции в эру эндоскопического удаления камней остается дискутабельным. Большинство камней почки и мочеточника удаляются с помощью эндоскопических методик или ударно-волновой литотрипсии .

Однако, упомянутые выше методики являются «золотым стандартом» при лечении «идеальных» камней, что не всегда имеет место у пациентов. Именно в подобных случаях, например, при очень больших размерах камней, коралловидных камнях, различных аномалиях мочевыводящей системы, наиболее эффективным и наименее инвазивным методом является лапароскопическая или ретроперитонеоскопическая операция.

Кому показана лапароскопическая пиелолитотомия?

Удаление камня при помощи лапароскопической (ретроперитонеоскопической) операции показано, если имеет место одно из нижеперечисленных условий:

• осложненные камни почки;
• если не удалось избавиться от камня при помощи других методик (ДЛТ , КУЛТ или эндоскопические процедуры);
• анатомические особенности (при обструкциях лоханочно-мочеточникового сегмента, дистопиях почки, т.е. при ее ненормальном расположение, например, в области таза);
• выраженное ожирение;
• если ранее была выполнена нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки.

Лапароскопическое удаление камней является альтернативой открытым операциям, поэтому показания во многом схожи.

Противопоказания

• нарушение работы свертывающей системы крови (как врожденные или приобретенные заболевания, так и прием препаратов, вызывающих гипокоагуляцию), так как возникает большой риск кровотечения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде;
• инфекционные заболевания ;
• поздние сроки беременности ;
• острые воспалительные процессы в связи с большой вероятностью инфицирования брюшной полости.

Наличие рубцов в брюшной полости от ранее выполненных операций вызывает технические трудности при выделении почки и ее окружающих тканей, что значительно затрудняет или делает лапароскопическое вмешательство невозможным.

Подготовка к операции

Перед операцией вас проконсультируют несколько специалистов - уролог, терапевт, анестезиолог, а также другие врачи, если возникнет необходимость. Лечащий врач в индивидуальном порядке даст рекомендации, которым вы должный строго следовать.

Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов, разжижающих кровь, что может вызвать кровотечение как во время операции, так и после нее).

Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как выполняется лапароскопическая пиелолитотомия?

Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон в течение всей операции). Операция осуществляется при помощи 3-4 (чаще 3) маленьких отверстий (менее 1 см) на передней брюшной стенке, через которые вводятся лапароскопические инструменты: специальная камера (лапароскоп) и другие необходимые хирургические инструменты.

С помощью специальной иглы в брюшную полость вводят газ, для того чтобы увеличить рабочее пространство. После того как газ введен, устанавливаются порты (полые трубки, через которые вводятся инструменты). Первой вводят камеру и осматривают брюшную полость (забрюшинное пространство, в случае ретроперитонеоскопической операции), затем под контролем камеры вводят остальные инструменты, чтобы не повредить органы.

Далее хирург начинает выделять почку и мочеточник, находятся крупные сосуды, для того чтобы их не повредить. После того как почка выделена, рассекается лоханка и удаляется камень. Камень укалывается в специальный пакет и удаляется из брюшной полости. Почечная лоханка зашивается и устанавливается дренаж. Далее хирург удостоверяется в отсутствии кровотечений, после чего извлекает все инструменты и зашивает разрезы.

Возможные осложнения во время и после операции

• кровотечение - но обычно кровопотеря составляет около 100 мл. или даже меньше;
• инфекционные осложнения - для предотвращения возникновения инфекционных осложнений перед операцией и после вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия, что сводит риск возникновения этого осложнения к минимуму;
• повреждения соседних органов - крайне редко встречающееся осложнение, избежать его помогает в несколько раз увеличенный обзор операционного поля;
• послеоперационная грыжа - как и повреждения органов встречаются редко, в связи с тем, что отверстия после лапароскопических операций маленьких размеров;
• конверсия (переход в открытую операцию) - встречается при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство из-за спаечного процесса или кровотечения.

Что ожидать после операции?

После лапароскопической пиелолитотомии пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи). Кроме этого оценивают отделяемое по дренажам (специальным трубкам, введенным в полость раны), температуру, цвет мочи и общее самочувствие больного.

Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:

• боли в области послеоперационной раны - большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые зачастую не требуют медикаментозного обезболивания, что отличает от болей при открытых операций, когда требуется анальгетическая терапия;
• тошноту - она чаще всего является следствием введения различных препаратов, необходимых для анестезии;
• наличие уретрального катетера - он необходим для контроля цвета и количества мочи, убирается уже на следующий день после операции.

Что делать в послеоперационном периоде?

В среднем пациент приводит в больнице около недели после проведенной лапароскопической пиелолитотомии. Пить, есть и ходить разрешают обычно на следующий день после операции. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций, для проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Записаться на консультацию к нашим специалистам по поводу лечения камня почки можно по телефону, указанному на сайте.

← Вернуться