Перешеек маточной трубы. Непроходимость маточных труб – как одна из причин бесплодия

Маточная труба (фаллопиева труба), tuba uterina ( sal - pinx ), - парный орган (см. рис. 13), служит для проведения яйцеклетки от яичника (из брюшинной полости) в полость матки. Маточные трубы расположены в полости малого таза и пред­ставляют собой цилиндрической формы протоки, идущие от мат­ки к яичникам. Каждая труба залегает в верхнем крае широкой связки матки, часть которой, ограниченная сверху маточной тру­бой, снизу яичником, является как бы брыжейкой маточной трубы. Длина маточной трубы составляет 10-12 см, просвет трубы колеблется от 2 до 4 мм. Просвет маточной трубы с одной стороны сообщается с полостью матки очень узким маточным отверстием, dstium uterinum tubae , с другой стороны открывается брюшным отверстием, dstium abdominale tubae uterinae , в брю­шинную полость, возле яичника. Таким образом, у женщины полость брюшины через просвет маточных труб, полость матки и влагалище сообщается с внешней средой.

Маточная труба вначале имеет горизонтальное положение, затем, достигнув стенки малого таза, огибает яичник у его труб­ного конца и заканчивается у его медиальной поверхности. В ма­точной трубе различают следующие части: маточную часть, pars uterina , которая заключена в толще стенки матки. Далее идет ближайшая к матке часть - перешеек маточной трубы, isthmus tubae uterinae . Это самая узкая и вместе с тем самая толстостен­ная часть маточной трубы, которая находится между листками широкой связки матки. Следующая за перешейком часть - ампула маточной трубы, ampulla tubae uterinae , на которую при­ходится почти половина длины всей маточной трубы. Ампулярная часть постепенно увеличивается в диаметре и переходит в сле­дующую часть - воронку маточной трубы, infundibulum tubae uterinae , которая заканчивается длинными и узкими бахромками трубы, fimbriae tubae . Одна из бахромок отличается от осталь­ных большей длиной. Она достигает яичника и нередко прирас­тает к нему - это так называемая яичниковая бахромка, fimbria ovarica . Бахромки трубы направляют движение яйце­клетки в сторону воронки маточной трубы. На дне воронки име­ется брюшное отверстие маточной трубы, через которое выделив­шаяся из яичника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы.

Строение стенки маточной трубы. Стенка маточной трубы снаружи представлена серозной оболочкой, tunica serosa , под которой находится подсерозная основа, tela subserosa . Следую­щий слой стенки маточной трубы образован мышечной оболоч­кой, tunica musculdris , продолжающейся в мускулатуру матки и состоящей из двух слоев. Наружный слой образуют продольно расположенные пучки гладких мышечных (неисчерченных) кле­ток. Внутренний слой, более толстый, состоит из циркулярно ориентированных пучков мышечных клеток. Под мышечной обо­лочкой находится слизистая оболочка, tunica mucosa , образую­щая продольные трубные складки, plicae tubariae , на всем про­тяжении маточной трубы. Ближе к брюшному отверстию маточ­ной трубы слизистая оболочка становится толще и имеет больше складок. Особенно многочисленны они в воронке маточной тру­бы. Слизистая оболочка покрыта эпителием, реснички которого колеблются в сторону матки.

Сосуды и нервы маточных труб. Кровоснабжение маточной трубы происходит из двух источников: трубной ветви маточной артерии и ветви от яичниковой артерии. Венозная кровь от ма­точной трубы оттекает по одноименным венам в маточное веноз­ное сплетение. Лимфатические сосуды трубы впадают в пояс­ничные лимфатические узлы. Иннервация маточных труб проис­ходит из яичникового и маточно-влагалищного сплетений.

На рентгенограмме маточные трубы имеют вид длинных и узких теней, расширенных в области ампулярной части.

Маточная труба, tuba uterina (salpinx), — парный орган, располагается почти горизонтально по обеим сторонам дна , в свободном (верхнем) крае широкой сказки матки. Трубы представляют собой цилиндрические каналы (трубки), один (латеральный) конец которых открывается в полость брюшины, другой (медиальный) — в полость матки. Длина трубы у взрослой женщины в среднем достигает 10-12 см, а ширина 0,4-0,6 см. Правая и левая трубы имеют неодинаковую длину.

Различаются следующие отделы маточной трубы: воронка маточной трубы, infundibulum tubae uterinae, расширение — ампула маточной трубы, ampulla tubae uterinae, перешеек маточной трубы, isthmus tubae uterinae, и маточная часть, pars uterina.

Наружный конец — воронка маточной трубы, infundibulum tubae uterinae, имеет брюшное отверстие маточной трубы, ostium abdominale tubae uterinae, окаймленное большим количеством остроконечных выростов — бахромок трубы, fimbriae tubae. Каждая бахромка по своему краю несет мелкие вырезки. Самая длинная из них — яичниковая бахромка, fimbria ovarica, следует по наружному краю брыжейки трубы и представляет собой как бы желоб, идущий к трубному концу яичника, где и прикрепляется. Иногда на свободном брюшном конце трубы имеется небольшой пузыреобразный придаток, который свободно висит на длинной ножке.

Брюшное отверстие трубы имеет диаметр до 2 мм: через это отверстие полость брюшины через , и сообщается с внешней средой. Латеральная, расширенная часть — ампула маточной трубы, ampulla tubae uterinae, является наиболее длинной ее частью, имеет изогнутую форму; просвет ее шире, чем у других частей, толщина до 8 мм.

Медиальная, более прямая и узкая часть маточной трубы — ее перешеек, isthmus tubae uterinae, подходит к углу матки на границе между ее дном и телом. Это самый тонкий участок трубы, просвет его очень узок, толщина около 3 мм. Он продолжается в участок трубы, который находится в стенке матки — в маточную часть, pars uterina. Эта часть открывается в полость матки маточным отверстием трубы, ostium uterinum tubae, диаметром до 1 мм.

Маточная труба покрыта с боков и сверху серозной оболочкой, tunica serosa, составляющей верхнебоковые поверхности широкой связки матки. Та часть маточной трубы, которая направлена в просвет широкой связки, свободна от брюшины. Здесь передний и задний листки широкой связки соединяются, образуя связку между трубой к собственной связкой яичника — так называемую брыжейку маточной трубы, mesosalpinx.

Под серозной оболочкой находится рыхлая соединительная ткань — подсерозная основа, tela subserosa.

Глубже залегает мышечная оболочка, tunica muscularis. Она состоит из гладких мышечных волокон, расположенных в три слоя: более тонкого наружного продольного слоя (подбрюшинный); среднего, более толстого циркулярного слоя и внутреннего продольного слоя (подслизистый). Волокна последнего слоя лучше всего выражены в области перешейка и маточной части трубы. Более развита мышечная оболочка маточной трубы в медиальном отделе и в маточном конце и постепенно истончается в направлении к дистальному (яичниковому).

Мышечная оболочка окружает самый внутренний слой стенки маточной трубы — слизистую оболочку, tunica mucosa, характерной особенностью которой являются продольно расположенные трубные складки, plicae tubariae. Складки ампулы маточной трубы хорошо выражены, они высокие и образуют вторичные и третичные складки: складки перешейка развиты слабее, они ниже и вторичных складок не имеют; наконец, в интерстициальном (внутриматочном) отделе складки наиболее низкие и слабо выражены.

По краям бахромок слизистая оболочка маточной трубы граничит с брюшинным покровом. Слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим и реснитчатым эпителием; реснички мерцают в сторону маточного конца трубы. Часть клеток эпителия лишена ресничек, эти клетки являются секреторными.

(фаллопиевы или яйцеводы ) – два органа, имеющих форму трубы, продолжающие рога матки. Описание этих органов было дано в шестнадцатом столетии итальянским ученым Фаллопием , по имени которого они и названы.

Строение и функция

Трубы отходят от дна матки, длина их от 10 до 12 см, диаметр не превышает 5 мм.
Стенка трубы включает три слоя: серозная оболочка снаружи, мышечная оболочка посередине и внутренняя – слизистая оболочка.

Функции труб:

• Место, где происходит оплодотворение яйцеклетки
• Передвижение оплодотворенной яйцеклетки в матку.

Проходимость и непроходимость

Внутренняя поверхность труб покрыта ворсинками, движение которых осуществляет перенос оплодотворенной яйцеклетки в матку. Транспортировка осуществляется за счет сокращения мускульного слоя труб. При нормальной проходимости процесс транспортировки обеспечивает зачатие .

Непроходимость труб бывает:

• Органической (трубы закупорены новообразованием, изменена их форма )
• Функциональной (несмотря на нормальный просвет труб, яйцеклетка не передвигается к матке ).

Причины непроходимости:

• Воспалительные процессы
• Инфекционные осложнения абортов
• Гормональные сбои
• Новообразования
• Психическая и эмоциональная перегрузка, стресс .

Методы проверки маточных труб:

• Гистеросальпингография
• Эхогистеросальпингография

Рентген (Гистеросальпингография)

В процессе процедуры через шейку матки в трубы вливается контрастное вещество и выполняется рентген , показывающий нахождение контрастного вещества и место, где оно не проходит в матку. Рентген фаллопиевых труб делается в первую половину менструального цикла , чтобы созревающая яйцеклетка не подвергалась облучению. По мнению некоторых специалистов, данная диагностическая процедура может помочь восстановить проходимость труб. Достоверность метода составляет 80%.

УЗИ

Процедура осуществляется с 5 по 7 день цикла, но если цель исследования – это контроль над созреванием фолликулов, назначается несколько обследований с промежутком в 6 дней.
УЗИ маточных труб чаще делают через брюшную стенку, и в таком случае следует как можно больше пить перед процедурой, чтобы мочевой пузырь был наполнен жидкостью. Для этого за два часа до исследования нужно выпить не менее 1,5 литров воды.
При выполнении УЗИ трансвагинально во влагалище вводится специальный приборчик. Никакие подготовительные меры в данном случае не нужны. Такой метод называется эхогистеросальпингография .

Лапароскопия

Цель процедуры:

• Диагностика заболевания
• Устранение спаек
• Восстановление проходимости труб
• Устранение скоплений жидкости в трубе
• Устранение внематочной беременности
• Стерилизация.

После процедуры не остается шрамов, длительность пребывания в стационаре – всего один день (если нет никаких осложнений, и пациентка чувствует себя хорошо ).

Жидкость в маточных трубах (гидросальпинкс)

Гидросальпинкс – это следствие воспаления трубы, проявляющееся в накоплении в полости трубы прозрачной желтоватой жидкости.

Причины:

• Спайки
• Воспалительные процессы
• Внематочная беременность
• Стерилизация
• Хирургические вмешательства.

При сильном скоплении жидкости, заметном на УЗИ, вероятность беременности составляет всего 4%.
Так как наличие гидросальпинкса в два раза уменьшает вероятность успешного ЭКО , следует обязательно устранить скопление воды в трубах. Также увеличивается вероятность невынашивания беременности при ЭКО на фоне гидросальпинкса.
Если же скопление воды не обнаруживается на УЗИ, но существует и на фоне него проводится ЭКО, степень гидросальпинкса может возрасти в процессе гормональной стимуляции овуляции .

Воспаление (сальпингит)

Воспалительный процесс провоцируется болезнетворными микроорганизмами. Толчком к развитию воспаления могут стать роды, искусственное прерывание беременности, менструация.
Зачастую сальпингит комбинируется с воспалением яичников. И в некоторых случаях он провоцируется хроническим возвратным воспалением придатков.
Воспаление изначально затрагивает слизистую, после чего переходит на мускульный слой.

Признаки:

• Боли в нижней части живота
• Нарушение мочевыделения
• Боли во время совокупления
• Гнойные выделения.

При остром процессе увеличивается температура тела, боль становится сильной.
Если не лечить заболевание, в трубах образуются спайки. Для предупреждения воспаления труб следует своевременно посещать консультации гинеколога для выявления воспалений, остерегаться абортов и случайных связей.

Разрыв

Разрыв маточной трубы характеризуется резким ухудшением состояния женщины. Это может случиться во время поднятия тяжести или при испражнении: в нижней части живота женщина ощущает острую боль с отдачей в прямую кишку, бледнеет, покрывается холодным потом, может упасть в обморок , давление падает, пульс несильный и очень частый.

Причина: внематочная беременность, крупное новообразование.

Лечение: хирургическая операция с удалением пораженной трубы.

Рак

Среди онкологических заболеваний половых органов рак маточной трубы встречается реже всего. Обнаруживается чаще всего в возрасте от 50 и выше. Новообразование развивается в одной трубе. Более подвержены женщины, страдающие бесплодием или не рожавшие.
Чаще является вторичным при поражении матки или яичника. Дает метастазы в близлежащие лимфоузлы.

Симптомы:

• Выделения серозного, серозно-кровянистого характера, не проходящие от полугода до года
• Боль в нижней части живота, чаще с той стороны, где развивается опухоль
• Нередко можно прощупать новообразование диаметром больше 3 см
• Асцит (скопление жидкости в тканях )

Лечение:

• Только хирургическая операция.

Гидатида

Это некрупные кисты, которые обычно образуются группами и покрывают наиболее отдаленную от матки часть маточных труб. Образования имеют тонкие стенки и внутри заполнены жидкостью. Данное явление совершенно безопасно для здоровья и при некрупных размерах не препятствует нормальному зачатию.
В некоторых случаях показано удаление гидатид методом лапароскопии.

Извитые маточные трубы

Извитые маточные трубы часто наблюдаются на фоне инфантилизма . Просвет труб в таком случае мал, а моторная функция слаба. Поэтому данная форма труб способствует развитию внематочной беременности.

Отсутствие маточных труб

Полное отсутствие маточной трубы – это один из пороков развития матки, а также яичника. Данное нарушение наблюдается в очень редких случаях. Для его обнаружения проводят газовую гинекографию .
Отсутствие маточных труб – это одна из самых редких причин бесплодия.
Если нет одной трубы, для лечения бесплодия назначают экстракорпоральное оплодотворение с использованием яйцеклетки пациентки. Если же отсутствуют обе трубы, используют яйцеклетку донора.

Удаление (сальпингэктомия)

Показания:

• Внематочная беременность
• Сильное повреждение трубы.

Процедура проводится методом лапароскопии, так как после такой операции период восстановления меньше, состояние больных лучше, меньше постоперационных осложнений.
В некоторых случаях сальпингэктомия назначается перед процедурой ЭКО, так как непроходимые, а также сильно извитые или содержащие жидкость трубы значительно снижают эффективность ЭКО.
Жидкость, находящаяся в трубах, может затекать в матку и мешать приживлению эмбриона. В жидкости создается благоприятная среда для развития вредных микробов, провоцирующих воспаление и ставящих под угрозу течение беременности.

После сальпингэктомии вероятность беременности и родов составляет около 60%.

Продувание

Продувание маточных труб – это диагностическая процедура, дающая возможность проверить проходимость труб.

Противопоказания:

• Эндоцервицит
• Новообразования органов воспроизводства
• Воспалительные процессы
• Период лечения воспалений.

Перед процедурой половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами, в канал шейки матки вводят трубку, соединенную с источником воздуха. Далее медленно накачивают воздух. При проходимости труб воздух проникает в брюшную полость.
Если трубы в нормальном состоянии, достаточно давления 75 мм ртутного столба, если же наблюдается стеноз – необходимо давление до 125 мм рт. столба.
Давление не увеличивают более чем до 150 мм. рт. ст. так как это может вызвать нарушение целостности стенок труб.

Вероятные осложнения, появляющиеся при неграмотно проведенной процедуре:

• Обострения воспалительных процессов
• Разрыв трубы
• Воздушная эмболия, вызывающая смерть.

Перевязка (хирургическая стерилизация)

Этот способ предохранения от беременности в большинстве случаев является необратимым. Это достаточно распространенная процедура.
Перевязка маточных труб осуществляется методом лапароскопии, а также может быть осуществлена во время кесарева сечения .

Перевязка бывает 4 видов:
1. Перевязка шовным материалом, когда трубу сворачивают петлей и затягивают.
2. Перетяжка силиконовыми кольцами, зажимами. Эта процедура более щадяща по отношению к тканям трубы и подразумевает возможность восстановления репродуктивности.
3. Теплоэнергетические способы (диатермия, биполярная электрохирургия ).
4. Прочие методы, например, закупорка трубы временной пробкой, а также введение реагентов, формирующих рубцы на внутренней поверхности труб.

Медицинские показания:

• Желание женщины (возраст не менее 32 лет, наличие не менее одного ребенка или любой возраст при наличии двух и более детей )
• Пороки сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной, дыхательной, нервной системы, раковые опухоли, а также иные заболевания, являющиеся противопоказанием к беременности и родам.

Противопоказания:

• Острые воспалительные процессы органов воспроизводства.

Осложнения:

• Воспалительные явления
• Эпидидимит.

Восстановление

1. Лапароскопическая операция – восстанавливает проходимость труб при спайках. Следует тщательно выбирать врача для этой процедуры, так как после повторных лапароскопий возможность забеременеть практически отсутствует. Действенность операции при лечении бесплодия от 50 до 60%. Назначаются только при частичной непроходимости. Если же непроходимость полная, данный метод не дает эффекта.

2. После трубной перевязки также можно восстановить функцию маточных труб. Эффективность лечения зависит от способа перевязки, наличия повреждений труб, длительности срока после перевязки. Эффективность составляет 70 - 80%. 50% женщинам, желающим восстановить трубы, отказывают по медицинским соображениям и лишь 50% из тех, кто прошел восстановление могут забеременеть.

Искусственные маточные трубы

На сегодняшний день не созданы аналоги маточных труб. Работа в этом направлении была начата еще в 70-е годы двадцатого века и были сделаны попытки приживить искусственные маточные трубы. Однако функциональность этих органов оставляла желать лучшего, поэтому данный метод не прижился в медицине.

Народное лечение

При воспалении:
1. Взять по 1ст. л. ромашки , семян льна , черной бузины , заварить 1 л. кипящей воды, выдержать 60 мин. под колпаком. Использовать для спринцеваний.

2. 100 гр. косточек черешни белого цвета , 2 ст. л. сухой полыни , 500 мл сухого белого вина, 1 л воды – все смешать и выкипятить на малом огне наполовину. Пропустить через сито и употреблять по 100 мл через 2 часа после трапезы. Пить 5 суток до менструации и столько же после.

3. По 50 гр. корня мыльнянки и зелени манжетки , 100 гр. корня стальника – хорошо смешать. На 2 ст. л. сбора 500 мл кипятка протомить под крышкой полчаса. Употреблять по 100 мл трижды в сутки натощак.

При непроходимости:
1. 5 ст. л. боровой матки залить 500 мл водки, выдержать 14 дней в кладовке. Каждый день встряхивать бутылку. Употреблять по 40 капель утром, в обед и вечером за 60 мин. до еды.

2. Желательно первый рецепт комбинировать с этим: 1ч. л. расторопши запарить стаканом кипятка на 20 минут, пропустить через сито. Употреблять в теплом виде медленно, по 150 мл трижды в сутки перед приемом пищи и перед сном.

3. 1 ст. л. горицвета заварить 200 мл кипятка, накрыть колпаком и выдержать 2 часа, употреблять трижды в сутки.

4. 3 – 4 ст. л. спорыша залить 500 мл кипящей воды, выдержать под колпаком 4 часа, пропустить через сито. Употреблять по 100 мл четырежды в сутки за 20 минут до трапезы.

Маточная труба по строению представляет собой что-то вроде тоннеля, внутри имеющего очень нежное, изящное и тонкое строение. Фимбрии маточных труб встречают овулировавшую из яичника яйцеклетку, обнимают, укутывают в бахрому и завлекают её в тоннель. Тоннель устлан своего рода ворсом (мерцательным эпителием), колебательные движения которого и благоприятствуют встрече сперматозоидов с яйцеклеткой, а после и транспортировке в полость матки уже оплодотворившейся яйцеклетки. Как видите, маточные трубы играют огромную роль в зачатии ребёнка, а непроходимость маточных труб является основной причиной бесплодия у 40% женщин, имеющих такой диагноз.

Где находятся маточные трубы

Очень часто можно встретить вопрос: «Где находятся маточные трубы?». Расположение маточных труб в организме женщины в норме по обе стороны от дна матки. Одна сторона маточной трубы практически горизонтально соединена с маткой, а другая сторона прилегает к яичнику. Нередко можно встретить аномальное расположение маточных труб и их недоразвитие, что в большинстве случаев приводит к бесплодию.

Длина маточной трубы

Длина маточной трубы зависит от индивидуальных особенностей организма, в среднем длина маточной трубы составляет 10-12 см. Что интересно, длина левой маточной трубы может значительно отличаться от длины правой маточной трубы. Нередки случаи аномального развития труб, когда длина маточных труб чрезмерная, зачастую они извитые, имеют узкий просвет и перистальтика труб понижена, что приводит к нарушениям транспортировки яйцеклетки.

Строение маточной трубы

Фимбрии маточных труб

На верхнем рисунке слева яичник не охватывается маточной трубой, а находится рядом с ней. Маточная труба условно крепится к яичнику длинной яичниковой фимбрией. Фимбрии маточных труб напоминают бахрому, повёрнутую к яичнику и ожидающую овуляцию. На волне фолликулярной жидкости выплывающую из яичника яйцеклетку ловко захватывают фимбрии маточных труб и увлекают в тоннель маточной трубы.

Мерцательный эпителий

Далее яйцеклетка попадает в очень нежное и тонко организованное пространство маточной трубы, слизистую которой выстилает мерцательный эпителий, каждая его клеточка имеет длинный вырост. Благодаря колебательным движениям ворсинок (ресничек) по маточной трубе происходит продвижение яйцеклетки в сторону матки и навстречу сперматозоиду. При благоприятном стечении обстоятельств яйцеклетка оплодотворяется, и новоиспечённый эмбрион продолжает путешествие по маточной трубе ещё примерно семь дней, прежде чем имплантироваться в матку.

Итак, делая выводы из вышеописанного, можно говорить о том, что строение маточной трубы очень нежное и тонкое. Все без исключения воспалительные процессы в фаллопиевых трубах наносят колоссальный урон, повреждая, а иногда доводя до гибели тонко организованные ворсинки.

Последствием воспалительных процессов в трубах может быть образование «залысин» в мерцательном эпителии и невозможности передвижения оплодотворённой яйцеклетки по трубе, что приводит к внематочной беременности и нередко при таком диагнозе может быть удалена одна маточная труба.

Гонорея, туберкулёз и хламидия вызывают сильное воспаление из-за своей крайне агрессивной патогенной флоры, что непременно приводит к выраженному спаечному процессу, происходит перетяжка маточных труб, что также может привести к внематочной беременности. Перетяжка маточных труб спайками зачастую приводит и к бесплодию. Хламидия же очень часто селится в бахромках (в фимбриях маточных труб), что приводит к их полному склеиванию, соответственно овулированную яйцеклетку никто не ждёт, и она попросту погибает, так и не попав в маточную трубу.

Генитальный эндометриоз, особенно в хронической форме, вызывает воспалительные процессы с образованием спаек, что также может привести к перетяжке маточных труб, внематочной беременности и в последствии может быть удалена одна маточная труба. Нередко при хронических воспалительных процессах диагностируется аденокарцинома маточной трубы - это классический рак, симптомы которого начинают появляться только на последних стадиях.

Как же уберечь себя от проблем с маточными трубами, ведь перетяжку маточных труб либо гибель мерцательного эпителия так сложно диагностировать? В современной гинекологии существует огромное количество методов исследования, при помощи которых возможно своевременное медикаментозное вмешательство.

Используются такие методы, как лапароскопия, эхогистеросальпингография (Эхо ГСГ) маточных труб и соногистерография маточных труб (ультразвуковые методы), гистеросальпингография маточных труб и метросальпинография (МСГ) маточных труб (рентгеновские методы). Также зачастую некоторые методы применяют не только как диагностические: при нагнетании жидкости шприцом под давлением в полость матки происходит промывание маточных труб либо прочистка маточных труб, по статистике в 15% случаев после диагностики наступает беременность.

Методы исследования маточных труб

Гистеросальпинография маточных труб (ГСГ) или метросальпинография (МСГ) маточных труб.

Гистеросальпинография маточных труб (ГСГ) или метросальпинография (МСГ) маточных труб – это рентгеновская диагностика фаллопиевых труб на наличие перетяжек маточных труб (на проходимость). Это метод, наиболее часто применяемый в обследовании пациенток с диагнозом бесплодие. Точность исследования достигает 80%.

Суть процедуры гистеросальпинографии маточных труб (или МСГ маточных труб) заключается во введении контрастного вещества в шейку матки, затем оно заполняет полость матки и маточные трубы, вытекая в брюшную полость. После производится рентгеновский снимок, по которому специалист может оценить состояние полости матки и расположение маточных труб, расширения, извитость и перетяжки маточных труб и т.д. (если таковые есть).

Но, несмотря на широкое применение специалистами данного метода исследования, у него имеются свои недостатки. Гистеросальпинография маточных труб (или МСГ маточных труб) проводится только при отсутствии воспалительных процессов, потому что при введении стерильной контрастной жидкости в полость матки (к примеру: пациентке с диагнозом эндометриоз) жидкость переносит отдельные фрагменты эндометрия в брюшную полость и через каких-то несколько месяцев проходимые фаллопиевы трубы становятся совсем не проходимыми.

К недостаткам можно отнести и то, что процедура довольно неприятная, если не сказать больше, многие пациентки просто кричат в голос при введении контрастной жидкости. Также не стоит забывать об облучении рентгеновскими лучами, именно поэтому процедуру назначают на 5-9-й день цикла, во избежание облучения яйцеклетки, или же рекомендуют следующий месяц предохраняться во время интимной близости.

Эхогистеросальпингография (Эхо-ГСГ) маточных труб или соногистерография маточных труб.

Эхогистеросальпингография (Эхо-ГСГ) маточных труб, или соногистерография маточных труб – это метод диагностики полости матки и фаллопиевых труб на основе метода УЗИ. При применении данного метода достигается наиболее высокая точность: от 80 до 90%, при этом он не несёт в себе лучевой нагрузки, а также является менее болезненным и минимально инвазивным.

Суть процедуры Эхо-ГСГ маточных труб или соногистерографии маточных труб заключается во введении специального контрастного вещества в полость матки, затем в маточные трубы и брюшную полость, что указывает на проходимость фаллопиевых труб. После проводят трансвагинальное и абдоминальное УЗИ матки с 3d реконструкцией, что даёт возможность специалисту оценить форму полости матки, поверхность образований в матке и состояние маточных труб (их проходимость).

Также применение обоих этих методов нередко приводят к беременности благодаря промыванию маточных труб или своего рода прочистке маточных труб контрастной жидкостью, но, к сожалению, эффект сохраняется недолго. Эти методы наиболее эффективны для выявления аденокарциномы маточной трубы. Ведущие специалисты настаивают на проведении диагностики маточных труб даже при малейшем подозрении на аденокарциному маточной трубы, потому что данное заболевание диагностировать крайне сложно, а симптомы появляются только на последних стадиях.

Маточные трубы в структуре женского бесплодия

Маточная труба (tuba uterina, фаллопиевы трубы) - парный, трубчатой формы с просветом орган, берущий начало от угла матки.

Анатомия маточных труб

Маточная труба начинается от бокового края матки в области ее дна (угла матки), проходит в верхней части широкой связки матки к яичникам. Один конец маточной трубы открывается в матку (маточное отверстие), другой - в брюшную полость (брюшное отверстие). В маточной трубе различают:

• интерстициальный отдел (в толще стенки матки)
• перешеек (средний отдел)
• ампулу (постепенно увеличивающийся в диаметре отдел, следующий за перешейком кнаружи)
• воронку с выростами-бахромками трубы

Длина маточной трубы - 10-12 см, ширина просвета - 0,5-1 мм, перешейка - 3 мм, ампулы - 6-10 мм.

Строение стенки маточной трубы

Стенка маточной трубы состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка формирует продольные складки, представлена однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, с включением секреторных клеток. Мышечная оболочка представлена круговым и продольным слоями гладких мышечных клеток. Серозная оболочка покрывает маточную трубу снаружи. Маточные трубы имеют разветвленную сосудисто-нервную сеть. Сосудистая сеть сформирована ответвлениями от магистральных маточной и яичниковой артерий, венозная сеть соединяется с маточно-яичниковым, пузырным и другими сплетениями малого таза. Иннервация осуществляется ветвями тазового и яичникового сплетений.

Физиология маточной трубы

Мышечные слои гладкомышечных клеток обеспечивают возможность последовательных сокращений просвета маточной трубы, называемыми перистальтическими направленными (от ампулы маточной трубы к матке) движениями. Активность перистальтики нарастает к моменту овуляции и в начале лютеиновой фазы менструального цикла. Мерцательные движения ресничек эпителия имеют такую же направленность. В преовуляторный период усиливается кровенаполнение вен воронки маточных труб и бахромок, что вызывает их отек, приближая к яичнику к моменту овуляции. Продукция секреторных клеток эпителия обеспечивает постоянство внутренней среды в просвете маточной трубы, обеспечивая нормальную активность сперматозоидов, жизнеспособность яйцеклетки и раннего эмбриона.

Физиологические функции маточных труб

• Захват яйцеклетки фимбриями в воронку из овулирующего фолликула
• Капацитация яйцеклетки
• Обеспечение транспорта сперматозоида из полости матки к месту оплодотворения яйцеклетки (ампулярному отделу маточной трубы)
• Капацитация сперматозоида
• Обеспечение процесса оплодотворения
• Обеспечение развития доимплантационного эмбриона
• Транспорт эмбриона в полость матки путем направленных перистальтических сокращений и активности ресничек мерцательного эпителия

Соответственно, понятие патологии маточной трубы очевидно гораздо более широкое, чем простое анатомическое изменение органа (непроходимость, гидросальпинкс), к трубной аномалии необходимо также относить изменения маточной трубы, оказывающие влияние на ее взаимоотношения с яичником, транспорт яйцеклетки, сперматозоидов, эмбриона, нарушение адекватности секреторной и транспортной функции, должной обеспечить акт оплодотворения и процесс развития раннего эмбриона.

Причины повреждения маточной трубы тривиальны:

• Воспалительные изменения, вследствие активности более (хламидия, гонококк) или менее (весь спектр условно-патогенной флоры, микобактерия) специфичного микроорганизма. Маточная труба может быть также вовлечена в очаг инфекции негинекологического происхождения, например при аппендиците.
• Воспалительные изменения неинфекционного генеза, как следствие активности наружного генитального эндометриоза.
• Трубная беременность
• Ятрогенный генез повреждения маточной трубы. Например, пациентки, желающие восстановить репродуктивную функцию после оперативного лечения с цель стерилизации (пересечения истмического отдела маточной трубы).
• Аномалии закладки и развития маточной трубы, встречаются как изолированно, так и в комплексе аномалии развития нижележащих органов репродуктивного тракта.

Распространенность трубного фактора в структуре бесплодия

Доля пациенток с трубным факторам бесплодия колеблется по данным разных авторов, что во многом объясняется различиями в исследовательских подходах. Так нет единого мнения по поводу включения в статистику пациенток с повреждением маточных труб при средне-тяжелом и тяжелом наружном генитальном эндометриозе, диагнозом сопровождающем самостоятельное влияние на фертильность женщины. Кроме того замечено, что частота повреждения маточных труб вследствие инфицирования социально детерминирована, так как имеет заметные колебания в разных социально-экономических регионах. Обобщая данные, можно резюмировать, что распространенность трубно-перитонеального бесплодия варьирует от 20 до 30%, позиционируя его как лидирующую или одну из лидирующих причин обращения к репродуктологу.
Отмечено, что процент пациенток с трубным факторам имеет тенденцию к увеличению от первичной к высокоспециализированной медицинской помощи, что легко объясняется стойкостью контрацептивного эффекта и сложностью коррекции причины, без привлечения возможностей технологий вспомогательной репродукции.

Методы диагностики патологии маточных труб

• Манипуляционная лапароскопия с хромогидротубацией.
• Трансвагинальная гидролапароскопия (Фертилоскопия)
• Рентгеновская Гистеросальпингография
• Ультразвуковая Гистеросальпингография

Манипуляционная лапароскопия

Преимущества лапароскопии по сравнению с открытой микрохирургией:

• снижение риска образования послеоперационных спаек
• меньший риск хирургических осложнений
• более короткий период госпитализации.

Лапароскопия позволяет получить полезную информацию о внешних характеристиках маточных труб: длине, форме, цвете, наличий участков сужения и расширения просвета, характеристиках окружающих органов (например, матки, яичников), брюшины, наличию и выраженности спаечного просвета и наружного генитального эндометриоза. Возможность оценки проходимости маточных труб путем введения контраста расширяют диагностические возможности манипуляции, позволяя также оценить ригидность стенки, участки расширения и сужения просвета маточной трубы.
Однако основным преимуществом лапароскопии над другими методами диагностики являются ее оперативные возможности. В рамках диагностического исследования хирург способен произвести коррекцию большого спектра выявленной патологии от рассечения нежных спаек, и коагуляции единичных очагов наружного генитального эндометриоза, до санационной тубэктомии в случае грубой патологии маточной трубы, как этапа подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

Минусы:

1. Инвазивность, влекущая за собой хирургические риски
2. Объективная дороговизна
3. Необходимость непродолжительной госпитализации и временная нетрудоспособность
4. Необходимость интубационного наркоза

Трансвагинальная гидролапароскопия (фертилоскопия)

Отличается от классического эндоскопического обследования органов малого таза путем лапароскопии принципиально тем, что доступ в нижний этаж брюшной полости- малый таз производится не через разрезы на передней брюшной стенке, а через задний свод влагалища (маленький надрез за шейкой матки). Рабочее пространство организуется путем нагнетания небольшого количества жидкости, вместо газа, в которой комфортно осматриваются внутренние репродуктивные органы (матка, яичники, маточные трубы). В рамках фертилоскопии также остается возможность оценки проходимости маточных труб и проведения небольших корректирующих вмешательств, так как фертилоскопы имеют канал для введения одного инструмента, по типу гистероскопов.

1. Соизмеримые диагностические возможности в рамках патологии маточных труб
2. Меньшая инвазивность
3. Отсутствие необходимости госпитализации
4. Достаточно внутривенного краткосрочного обезболивания

1. Необъективная дороговизна, соизмеримая по стоимости с лапароскопией
2. Ограниченные диагностические возможности, позволяющие достоверно оценить только небольшой участок в объеме малого таза.
3. Крайне низкие оперативные возможности. На практике, следующим этапом оператор зачастую вынужден рекомендовать пациентке оперативную лапароскопию с лечебной цель, что еще больше затягивает этап обследования, организуя его недружелюбно по отношению к пациентке.

Рентгеновская гистеросальпингография

Непрямой метод визуализации, основанный на оценке маточных труб по форме их просвета при тугом заполнении специальным раствором, задерживающим ионизирующее излучение с большим сопротивлением, чем окружающие мягкие ткани.

Плюсы относительно лапароскопии

1. Меньшая инвазивность, не требующая госпитализации, но настаивающая на проведении адекватного обезболивания
2. Меньшая стоимость

Минусы относительно лапароскопии:

1. Меньшие диагностические возможности. Слабым местом методики остается ложный результат о непроходимости маточной трубы, кроме того в спорных случаях зачастую не удается сделать действительно объективный вывод о целостности органа, присутствии спаечного или иного патологического процесса.

Ультразвуковая контрастная гистеросальпингография

Предложена как альтернатива рентгеновскому исследованию, исключающая негативный эффект ионизирующего излучения. Суть методики заключается в ультразвуковом контроле опорожнения туго наполненной полости матки специальной эхогенной контрастной жидкостью через маточные трубы в брюшную полость. Появление эхогенной жидкости в полости малого таза считается положительным критерием физической проходимости маточной трубы

Плюсы относительно лапароскопии

1. Отсутствие инвазивности, соответственно специфичных осложнений, необходимости обезболивания и госпитализации
2. Меньшая стоимость

Минусы относительно лапароскопии:

1. Ничтожные диагностические возможности. На практике исследователь не получает ценных сведений не только о цвете, форме, участках сужения и расширения просвета маточной трубы, но и факте состоятельности вообще одной из маточных труб, формируя заключение, как: «проходимость хотя бы одной маточной трубы»
2. Отсутствие каких-либо корректирующих возможностей

Сводная таблица оценки методов исследования:

Анализируя доступные диагностические возможности в комплексе, становится понятно, что ни один метод не претендует на звание «золотого стандарта» при оценке состояния маточных труб, так как всегда имеет весомые недостатки, ограничивающие его поголовное использование. В решении конкретной клинической ситуации, практикующему доктору приходится принять важное решение, расставляя приоритеты между инвазивностью, стоимостью диагностическими и оперативными возможностями. При этом, пациенткам потенциально нуждающимся в расширении диагностического этапа, рекомендуется лапароскопия, позволяющая производить объемные вмешательства. Противоположной группе пациенток (без специфичного анамнеза и жалоб) предпочтение отдается рентгеновской гистеросальпингографии, характеризующейся сравнительно адекватной достоверностью и невысокой стоимостью.

Дополнительные непрямые тесты:

В качестве дополнительной менее важной вспомогательной диагностической методики стоит также отметить серологический анализ на выявление иммуноглобулинов А,G,M к хламидии, присутствие которых может также указывать на воспалительные заболевания органов малого таза.

Подходы к лечению патологии маточных труб

Приводятся данные, что с момента внедрения в практику лапароскопической микрохирургии, частота наступления беременности у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия удвоилась. Однако, на сегодняшний день развития технологий вспомогательной репродукции, эффективности их у пациенток с трубным фактором бесплодия в условиях в целом низкой эффективности других терапевтических и хирургических подходов у данной категории пациенток, пересмотрены лечебно-диагностические алгоритмы.
В целом тактика лечения патологии труб зависит от состояния репродуктивной функции обратившейся пары. Хирургическая корректирующая операция рекомендуется лишь в том случае, если ожидается высокая частота наступления спонтанной беременности. В противном случае (например, в условиях сниженной фертильности партнера), оперативное лечение рекомендуется только с цель санации (тубэктомия при гидросальпинксе) или коррекции сочетанной патологии (например, проявлений наружного генитального эндометриоза), при возникновении таковой необходимости.
Замечено, что у пациенток с гидросальпинксом эффективность ЭКО значительно ниже, чем у пациенток без гидросальпинкса, поэтому данная патология выделяется особняком в общей патологии маточных труб. Гидросальпинкс («гидро»-вода, «сальпинкс»-труба) в дословном переводе труба, заполненная водой. Интересно, но нет единого мнения о механизме патологического влияния гидросальпинкса при экстракорпоральном оплодотворении, так предлагается эмбриотоксическая теория, утверждающая, что жидкость, скапливающаяся внутри трубы при гидросальпинксе, токсична для гамет и развивающегося эмбриона, согласно другой теории, вследствие патологического влияния жидкости из гидросальпинкса нарушается процесс имплантации или даже вымывается предимплантационный эмбрион. Диагностика гидросальпинкса сходна с диагностикой общей патологии труб, однако в этом случае чувствительность и специфичность трансвагинального ультразвукового исследования выше, чем при другой трубной патологии. Результаты мета-анализа, сравнивающего проведение ЭКО после сальпингэктомии и без предшествующего оперативного лечения, свидетельствуют в пользу операции по удалению измененной маточной трубы (самый высокий уровень доказательности).

← Вернуться