Реабилитация после травм позвоночника. Реабилитация спинальных больных

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Байконурский медицинский техникум»

(ГБ ПОУ «БМТ»)

Выпускная квалификационная работа

Реабилитация спинальных больных с повреждением

позвоночника и спинного мозга

Специальность 34.02.01

Сестринское дело

очная форма обучения

квалификация: Медицинская сестра/Медицинский брат

Выполнила: студентка 4 курса группы 49

Кайдаулова А.С

Руководитель: Скиц К.Н

преподаватель первой квалификационной категории

Байконур, 2015

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Общие сведения о спинальной травме

1.1 Спинальная травма

1.2 Строение позвоночника и спинного мозга

1.3 Травмы позвоночника и спинного мозга

1.4 Классификация травм позвоночника и спинного мозга

1.5 Последствия травм позвоночника и спинного мозга

Глава 2. Программа реабилитации пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

2.1 Лечебная физкультура

2.2 Методические приемы рефлекторной терапии

2.3 Восстановление тазовых органов

2.4 Регуляция мочеиспускания

2.5 Трофические нарушения у больных с позвоночно-спинальной травмой

2.6 Кинезотерапия

2.7 Контрактуры. Параличи и парезы отдельных мышечных групп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

спинальный травма позвоночник реабилитация

Актуальность: Интерес к проблеме восстановления утраченных функций и социально-трудовой реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга не снижается на протяжении уже многих десятилетий. Вместе с тем, до настоящего, времени идет интенсивный поиск обоснованных методов терапии этой тяжелой категории больных. Мероприятия по восстановлению нарушенных функций должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. Поэтому физическая реабилитация больных при травме позвоночника и спинного мозга является современной и актуальной задачей.

Объект исследования . Объектом нашего исследования является лежачие больные, инвалиды-колясочники, перенесшие травму позвоночника и спинного мозга.

Предмет исследования . Предметом нашего исследования является применение методик реабилитации, перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Гипотеза исследования. В данной работе мы исходили из предположения о том, что применение реабилитации улучшит основные принципы медицинской реабилитации и будет способствовать укреплению здоровья больных, перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Научная новизна. Новизна исследования состоит в том, что нами, на основании изучения современной классификации травмы позвоночника и спинного мозга и исследования методик медицинской реабилитации, предложены методики физической реабилитации, с учетом анатомо-физиологических особенностей больных.

Теоретическая и практическая значимость . Считаем, что исследования по данному вопросу окажут помощь семьям, методистам и инструкторам ЛФК в процессе проведения физической реабилитации больным перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Цель исследования . Наметить пути повышения методики физической реабилитации больных, перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Глава 1. Общие сведения о спинальной травме

1.1 Спинальная травма

Спинальная травма - это травма спинного мозга, его оболочек и нервных корешков в результате механического воздействия, причиной которой являются падения с высоты на ягодицы и спину, при ударе головой о дно при нырянии в воду, дорожно-транспортных происшествиях, огнестрельных и колото-резанных ранениях и т.д. Бывает открытой-при повреждении кожных покровов, мягких тканей и оболочек спинного мозга и закрытой -- без этих повреждений.

Спинной мозг достаточно хорошо защищен позвоночным столбом, который защищает спинной мозг от механических воздействий извне. При механических воздействиях высокой силы-особенно переломах, позвонки могут ломаться, связки между ними рваться, являясь причиной смещения самих позвонков относительно друг друга, деформируя позвоночник в целом.

Чаще повреждение спинного мозга наблюдается при травмах шейного отдела позвоночника, реже при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника. Объясняется это тем, что грудной и поясничный отдел позвоночника являются более стойкими к повреждениям и прочными, чем шейный.

Лечение со спинномозговыми травмами проходит в отделениях нейрохирургии, потому как часто требуется хирургическое лечение. Контингент в основном люди молодого и зрелого возраста. Длительность и результат лечения зависит от тяжести травмы и может растянуться на месяцы. После травмы спинного мозга, особенно шейного отдела, высока степень инвалидизации.

Люди, оказавшиеся в такой ситуации часто нуждаются в длительной реабилитации, приспособлению к новым условиям жизни. После травмы спинного мозга часто нарушается движение в конечностях, сопровождающееся увеличением мышечного тонуса так называемой спастикой. При спинальной травме снижение силы и наличие спастики может наблюдаться в ногах (при поражении поясничного или грудного отделов позвоночника) , а также в ногах и руках- если уровень повреждения располагается в шейном отделе позвоночника.

Кроме того наблюдаются нарушения чувствительности в ногах или в руках, а так же нарушение функций тазовых органов, человек испытывает затруднения при мочеиспускании или акте дефекации. Реабилитация зависит от тяжести повреждения, при механическом повреждении спинного мозга, хорошее восстановление возможно, однако требует долгой и упорной работы человека со спинальной травмой. При полном перерыве о полном восстановлении до прежнего уровня речи не идёт, в данном случае необходимо адаптировать человека к жизни в новых условиях, активно использовать социальную и трудовую реабилитацию.

1.2 Строение позвоночника и спинного мозга

Позвоночник является главной опорной структурой человеческого тела. Он обеспечивает человеку возможность ходить и стоять. Другой важной функцией позвоночника является защита спинного мозга.

Позвоночный столб образован 32-34 позвонками, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (3-5 копчиковых позвонков). Рис.1

Рис.1

Позвонки расположены один над другим, образуя позвоночный столб. Между двумя соседними позвонками расположен межпозвонковый диск, который представляет собой круглую плоскую соединительно-тканную прокладку, имеющую сложное морфологическое строение. Основной функцией дисков является амортизация статических и динамических нагрузок, которые неизбежно возникают во время физической активности. Диски служат также для соединения тел позвонков друг с другом.

Спинной мозг (лат. Medulla spinalis) -- является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале. Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительно-тканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков. Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость. Рис.2

Рис.2

У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела - грудь и живот, поясничного и крестцового - ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку). Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга

1.3 Травмы позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые - без нарушения целости кожных покровов и подлежащих мягких тканей, открытые - с нарушением целости последних (огнестрельные и колото-резаные ранения). Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на две группы.

*Неосложненные повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга или его корешков.

*Осложненные повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга и его корешков:

а) с рентгенологически выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков;

б) без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

Чаще всего переломы позвоночника возникают в области грудного отдела, что объясняется преимущественной передачей кинетических сил на область сочленения подвижных отделов позвоночника с относительно малоподвижными. На втором месте по частоте стоят переломы, локализующиеся в области подвижных отделов шеи на границе с малоподвижным грудным отделом.

При всех видах повреждения позвоночника могут возникать все степени повреждения спинного мозга - от самых легких до необратимого синдрома поперечного поражения. При осложненных повреждениях позвоночника синдром полного поперечного поражения спинного мозга встречается приблизительно у 50% пострадавших.

Существуют следующие синдромы травматического поражения спинного мозга: сотрясение, ушиб, размозжение. Под термином «сотрясение спинного мозга» понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Предполагается, что симптомы сотрясения спинного мозга являются следствием нарушения функций нервных клеток при внезапном выключении супраспинальных влияний, а также микроструктурных изменений и парабиотического состояния нервных клеток и нервных волокон ниже уровня повреждения. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых - в ближайшие дни или недели. В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Под термином «контузия спинного мозга» понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции мозга. Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровождается картиной спинального шока, т.е. временными парезами, параличами, гипотонией, арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов и некоторых вегетативных функций (потоотделения, пиломоторных рефлексов, ложной температуры и т.д.).

1.4 Классификация травм позвоночника и спинного мозга

В настоящее время используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга по Бабиченко И.И, утвержденная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии.

Согласно данной классификации, все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений:

Повреждения связочного аппарата: дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные

v Переломы тела позвонка:

Ш Компрессионные;

Ш горизонтальные;

Ш вертикальные;

Ш отрывные: передне-верхних и передненижних углов тел;

Ш оскольчатые;

Ш компрессионно-оскольчатые;

Ш взрывные.

В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы:

Ш без смещения;

Ш со смещением по высоте;

Ш со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

Перелом позвоночника с повреждением капсульно-связочного аппарата.

Компрессионный перелом тела позвоночника.

Компрессионно-оскольчатый перелом тела позвоночника.

1.5 Последствия травм позвоночника и спинного мозга

Осложнения и последствия повреждений позвоночного столба и спинного мозга делят следующим образом:

Ш инфекционно-воспалительные последствия;

Ш нарушения функции тазовых органов;

Ш сосудистые и нейротрофические нарушения;

Ш ортопедические осложнения.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть как ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинномозговой травмы), так и поздними.

В острой и ранней стадии гнойно-воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления.

К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические нарушения возникают в связи с нарушением иннервации тканей и органов. В мягких тканях у больных со спинномозговой травмой очень быстро образуются пролежни и тяжело заживающие трофические язвы. Язвы и пролежни являются входными воротами инфекции и причинами септических осложнений, приводя в 25-30% случаев к смерти.

Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.

Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения афферентной импульсации от сердца.

Со стороны легких более чем у 60% больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.

К достаточно частому осложнению спинномозговой травмы относится, по различным данным у 15-50% больных, нарушения функции тазовых органов клинически проявляются расстройствами дефекации и мочеиспускания.

В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, которая связана с глубоким поражением рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока степень нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня травмы спинного мозга.

2. Программа реабилитации пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

Травмы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Задачи и последовательность лечебных мероприятий определяются давностью, степенью, характером повреждения и неврологических расстройств. В остром периоде лечение складывается из устранения смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создания наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений, предупреждения рецидивов и вторичных повреждений нервных элементов, после чего основные усилия должны быть направлены на повышение силы и выносливости мышц туловища и шеи, а в дальнейшем и на увеличение мобильности позвоночника.

Медицинская реабилитация

Основные направления медицинской реабилитации:

Ш ранняя диагностика болезни (травмы);

Ш своевременная госпитализация;

Ш полноценное лабораторно-инструмепталыюе обследование;

Ш раннее комплексное лечение (режим, диета, медикаменты и др.);

Ш контроль за динамикой болезненного процесса и эффективностью лечения;

Ш определение прогноза течения болезни;

Ш диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара с проведением лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

Таким образом, своевременное и полноценное лечение имеет решающее значение в эффективности реабилитационных мероприятий. Следовательно, лечение и реабилитация -- это неразрывные части единого процесса. Медицинские мероприятия (медицинская реабилитация) объединяют лечебные меры, направленные на восстановление здоровья. Их следует начинать тотчас по выявлении заболевания и проводить комплексно с использованием всех средств, способствующих развитию компенсаторных процессов и приспособительных реакций организма. Медицинские мероприятия в большинстве случаев проводятся на всех этапах реабилитации и нередко надолго сохраняются в плане диспансерного обслуживания.

Физическая реабилитация

Физический аспект реабилитации включает в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов в восстановительном лечении больных. Сюда относятся лечебная гимнастика и другие элементы лечебной физкультуры, интенсивные тренировки, санаторно-курортное лечение и др. Физический аспект является частью медицинской реабилитации и предусматривает мероприятия по восстановлению трудоспособности больных путем применения лечебной физкультуры и проведения нарастающих по интенсивности физических тренировок. Основное предназначение использования физических факторов -- всемерное повышение физической работоспособности больных, инвалидов, лимитированной по болезни или инвалидности. В отличие от медикаментозных средств.Использование физических факторов окзывает более широкое воздействие на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, обмен веществ и газообмен в легких.

Некоторые методологические аспекты применения физических нагрузок

а) Физические нагрузки -- часть медицинской реабилитации, составная часть комплекса реабилитационных мероприятий. Одна физкультура без правильного питания, здорового образа жизни, полноценного отдыха, без отказа от алкоголя и курения не может обеспечить хорошее здоровье.

б) Физическую реабилитацию следует начинать как можно раньше. Говоря о стратегии физического воспитания и развития человека, следует помнить о необходимости преемственности осуществляемых мер на протяжении всех периодов индивидуальной жизни человека. Решать проблему физического воспитания и физического развития населения необходимо с дошкольного возраста, а затем в школах, училищах, институтах, на предприятиях и т.д.

в) Перед тем как приступить к физическим тренировкам, необходимо пройти серьезное медицинское обследование с использованием различных нагрузок. Ясно, что определение вида и интенсивности физической нагрузки и контроль над ее эффективностью должен взять на себя специалист этого дела -- врач. Врач, давая советы, должен учитывать не только фактическое состояние здоровья человека, но и степень его физической подготовленности, тренированности.

г) Во всякий труд нужно входить постепенно. Не следует сразу перенапрягать свои усилия, а необходимо, входя в работу, развивать свои усилия постепенно.

д) Необходим контроль за эффективностью использования физических нагрузок. Оценка эффекта или, напротив сигнал к отмене или изменению характера и режима физических нагрузок.

е) Оптимальный выбор вида, темпа, интенсивности и продолжительности физических нагрузок с учетом состояния здоровья, индивидуальных особенностей организма и уровня его тренированности. Повышение физической работоспособности с помощью лечебных и физических факторов не является самоцелью. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности.

Таким образом, существует тесная связь между медицинским, физическим и профессиональным аспектами реабилитации. Применение физических факторов способствует сокращению сроков лечения, т.е. уменьшению экономических затрат на реабилитацию. Установлено благоприятное воздействие физических факторов на психологическое состояние больных. Следовательно, физический аспект реабилитации связан с другими реабилитационными аспектами -- экономическим и психологическим.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям следует отнести средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапевтические мероприятия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации, задача которых увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток в раннем восстановительном периоде и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма, особенно в позднем восстановительном периоде.

Важны при этом преемственность и этапность в лечении (стационар - поликлиника - реабилитационный центр - санаторный этап лечения в специализированных отделениях).

2.1 Лечебная физкультура (ЛФК)

Лечебная физкультура -- самостоятельная научная дисциплина. В медицине это метод лечения, использующий средства физической культуры для профилактики, лечения, реабилитации и поддерживающей терапии. ЛФК формирует у человека сознательное отношение к занятиям физическими упражнениями и в этом смысле, имеет воспитательное значение; развивает силу, выносливость, координацию движений, прививает навыки гигиены, закаливания организма естественными факторами природы. ЛФК основывается на современных научных данных в области медицины, биологии, физической культуры. Основным средством ЛФК являются физические упражнения, применяемые в соответствии с задачами лечения, с учетом этиологии, патогенеза, клинических особенностей, функционального состояния организма, степени общей физической работоспособности.

Методика проведения лечения:

v одномоментная репозиция с наложением гипсового корсета;

v постепенная этапная репозиция;

v функциональный метод;

v оперативные методы.

При переломе тел грудных и поясничных позвонков чаще других применяют функциональный метод, при котором больного укладывают на функциональную кровать (под матрац подложен щит) с приподнятым головным концом, под поясничную область кладут ватно-марлевый валик. При этом осуществляют вытяжение собственным весом больного при помощи лямок, проведенных за подмышечные впадины.

I период В этом периоде при лечении вытяжением ЛФК назначают с 3-4-го дня. В первые дни применяют упражнения для мелких и крупных суставов рук и ног (не поднимая ног от постели) и дыхательные упражнения. Постепенно добавляют упражнения с прогибанием позвоночника с опорой на согнутые в локтях руки и стопы согнутых в коленях ног. Во время занятий кровать устанавливают в горизонтальное положение. Занятия проводят 3-4 раза в день по 10-15 мин. Спустя 7--14 дней после трйвмы разрешают поворачиваться на живот (без сгибания туловища). В этом положении применяют упражнения в прогибании позвоночника с опорой на руки, в дальнейшем -- без опоры.

II период Во II периоде включают упражнения со значительным мышечным напряжением, но с обязательным условием безболезненности при движениях. В течение первого месяца этого периода упражнения с отрывом ног от постели проводят только поочередно. Применение ЛФК направлено на укрепление мышц спины, брюшного пресса, таза, рук, ног. В начале 2-го мес. применяют наклоны туловища в стороны и легкие повороты в положениях на спине, в последующем и на животе. Длительность занятия -- до 40--45 мин несколько раз в день с акцентом на специальные упражнения, укрепляющие мышцы туловища.

Основными задачами лечебной гимнастики являются :

v стимулирование нормализации кровообращения в пояснично-крестцовой области и пораженной конечности;

v восстановление нормальной амплитуды движений;

v укрепление ослабленных мышц ягодичной области и ноги, восстановление их нормального тонуса, расслабление напряженных мышц пояснично-крестцовой области;

v оздоровление и укрепление всего организма больного.

2.2 Методические приемы рефлекторной терапии

Цель ее заключается в разработке пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, воспитании активного расслабления и рецепторных сокращений мышц-антагонистов. Характеризуя методические приемы аналитической терапии, необходимо отметить, что все они включают четыре следующих компонента:

1)приемы, направленные на расслабление отдельных мышечных групп;

2)приемы, улучшающие подвижность в суставах;

3)обучение активному напряжению определенных мышц;

4)формирование правильных координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.

Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. В качестве расслабляющих видов массажа применяются поглаживание, потряхивание, катание и вибрация. В последнее время получает распространение точечный массаж, в котором точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мышц.

В последние годы усилился интерес к аппаратным видам массажа.

Вибрация - ритмичные колебания упругой среды - обладает широким терапевтическим диапазоном. Для вибрационного и вибрационно-ударного массажа в основном применяется низкочастотная вибрация от 30-50 до 150- 170 Гц.

Водный массаж (гидромассаж) проводится в ручном и аппаратном вариантах. Ручной массаж под водой представляет собой классический массаж, выполняемый в особых условиях.

Есть несколько разновидностей гидромассажа с помощью аппаратов:

Водоструйный массаж . Процедуры осуществляются струей воды (или несколькими струями одновременно) на воздухе. Примером могут служить душ Шарко, циркулярный душ. Для лечения больных травматической болезнью спинного мозга можно использовать навесной душ-массаж (по типу циркулярного). Массаж струей воды под водой. Процедуры отпускают в специальных ваннах при помощи аппарата. Струя воды выбрасывается через гибкий шланг под давлением 2-3 атм. Для изменения мощности струи на шланг можно надевать различные насадки. Механическую силу струи можно регулировать также изменением расстояния до участка тела и угла воздействия.Подводный пневмомассаж осуществляется струей сжатого воздуха под водой. Метод чрезвычайно прост и может быть применен в любой больнице.

Упражнения для активного, произвольного расслабления мышц ставят своей целью обучение сознательному регулированию степени мышечной напряженности. Затем больного обучают дозировать как степень расслабления, так и напряжения определенных мышечных групп.

Для улучшения подвижности в суставах используются пассивные упражнения, которые лучше сочетать с тепловыми процедурами, что способствует максимальному растяжению мышц. Эффект от пассивных движений может быть закреплен последующей коррекцией положением.

Элементы выработки координации движения содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению (по показаниям) определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на воспитание правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. В одних случаях больного просят внимательно наблюдать за правильностью чередования сгибательно-разгибательных, приводящих, отводящих или ротационных движений в суставе. В других случаях на кожу наносят штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженного агониста или антагониста. Эффективны приемы системы Кебота (медленная или быстрая реверсия антагонистов).

Успешность терапии во многом зависит от возможности найти такие стимулы мышечной активности, которые бы преодолели функциональные нарушения и компенсировали бы гибель части мотонейронов. С этой точки зрения, приобретает особое значение совершенствование упражнений, позволяющих максимально активизировать пораженные сегменты. К таким упражнениям относят упражнения реперкуссивного эффекта, познотонических рефлексов и движения комплексного типа, активирующие пораженные мышцы за счет рефлекторных связей.

Система Kabat предусматривает отказ от постепенного возрастания нагрузок. Максимальное сопротивление дается с самого начала терапии. Полностью исключена аналитическая работа с пораженной мышцей. Вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы. Одним из факторов, облегчающих сокращение паретичной мышцы, является ее предварительное растяжение. «Проприоцептивное облегчение» достигается при помощи следующих приемов:

Ш максимального сопротивления движению;

Ш реверсии антагонистов;

Ш предварительного растяжения пораженных мышц:

Ш комплексных двигательных актов.

Физические упражнения и массаж у больных с вялыми параличами должны рассматриваться как биологический фактор стимулирования восстановительных процессов и развития приспособительных заместительных механизмов. Воспитание двигательной функции должно идти по пути использования сохранившихся активных движений, которые выявляются различными путями: с попыткой выполнения необходимого движения в разных исходных положениях, с различной помощью, в водной среде и т.п.

Длительное вынужденное пребывание больных на постельном режиме приводит к резкому нарушению функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и вестибулярного аппарата, поэтому в методике занятий значительное место должны занимать упражнения, подготавливающие организм к значительным физическим нагрузкам, которые создаются только в вертикальном положении больного.

Важное значение для выработки способности самостоятельного передвижения имеет аппаратное лечение, обеспечивающее увеличение двигательной активности больных. В период обучения передвижению наибольшее применение получили гипсовые лонгеты и туторы. В последние годы используют облегченные гипсово-желатиновые, гипсово-нитролаковые и пластмассовые туторы. Предложены для пользования в период обучения ходьбе учебно-тренировочные фиксирующие аппараты, которые удобны и легко могут подгоняться к нижним конечностям различного объема. М м мСм.приложение 2

2.3 Восстановление тазовых органов. Дефекации.

С момента начала интенсивной реабилитации у пациента начинает восстанавливаться перистальтика кишечника. В первые дни в момент занятий возможно непроизвольное отхождение каловых масс. После туалета занятия продолжают. Атонические запоры будут чередоваться со спастическими. Затем перистальтика нормализуется, и акт дефекации не будет вызывать особых проблем. Начнут самостоятельно отходить газы. Возможно, что первые месяцы придется периодически пользоваться слабительными средствами или специальными свечками. Как только пациент начнет уверенно сидеть на стуле (не в кресле), предлагаем пациенту сделать специальный стульчик-туалет (с отверстием в сиденье).

На второй месяц от начала реабилитации, каждый день в одно и то же время, пациент должен вставить свечку, сесть на этот стульчик и опорожнить кишечник. Можно применять "Регулакс" за 8 часов до дефекации. Со временем у пациента выработается условный рефлекс на время и место, и он сможет совершать акт дефекации самостоятельно.

2.4 Регуляция мочеиспускания

Как только пациент начнет много пить, у него станет выделяться большое количество мочи. Старайтесь, чтобы пациент сконцентрировал внимание на своих ощущениях. Обычно в момент прохождения мочи по уретре пациенты чувствуют "ползанье мурашек по коже".

1. Научите пациента отличать "ползанье мурашек" по коже при мочеиспускании от других видов чувствительности.

2. У многих спинальных больных стоит катетер. В первые месяцы нельзя перевязывать его. Во время занятий мочеотделение усиливается, усиленно начинают отходить камни, гной, отторгаемые клетки мочевыводящих путей, иногда даже примесь крови. Присоедините катетер к мочеприемнику или к полиэтиленовому пакету. После занятий, рассматривая содержимое пакета, можно увидеть, сколько мочи и разных примесей выделилось. Если появились гной, камни, кровь, то в течение недели пациент должен принимать левомицетин по 0,5 г 6 раз в день или другие антибиотики. Со временем моча начнет светлеть и станет обычного желтого цвета. У всех пациентов, длительное время пролежавших без движения, развиваются мочекаменная болезнь и сопутствующая инфекция мочевыводящих путей. При выполнении упражнений скоростной реабилитации у всех пациентов начинают интенсивно отходить камни. Поднимается температура, выделяется обильный пот, меняется цвет мочи от красного до мелочно-белого. Так как чувствительности ниже поражения спинного мозга нет, то эти симптомы из-за отсутствия болей вводят врачей в заблуждение. Анализ мочи поможет установить диагноз. Прекращение занятий приводит к уменьшению симптоматики, возобновление занятий приведет вновь к проявлению этих симптомов. Необходимо снизить нагрузки, но не прекращать занятия. Назначают но-шпу, баралгин, левомицетин, толокнянку, укроп, промывание мочевого пузыря фурациллином, обильное питье. Со временем на фоне реабилитационных занятий все камни отойдут, почки и мочевыводящие пути очистятся, и эти симптомы перестанут беспокоить пациента. Тогда нужно удалить катетер и учиться обходиться без него.

3. Теперь акцентируйте внимание пациента на ощущениях, которые возникают перед мочеиспусканием. Пациент начинает анализировать свои ощущения, на которые раньше не обращал внимание. Теперь главное - вовремя подставить судно или заменяющий его сосуд.

4. Когда мочевыводящие пути очистятся от камней и прочих примесей, процесс мочеиспускания приобретет рефлекторный характер (с интервалом от 45 минут до 3 часов).

5. Когда пациент научится чувствовать позывы на мочеиспускание, начинают тренировать мочевой пузырь. В момент позыва подставляют судно, и пациент пытается отвлечься от этого чувства, считая вначале до 10, а затем до 100 и более. Контролируйте, сколько времени пациент может удерживать мочу. Пациент может отвлечься по-другому: рисовать, петь песни и т.д. Вскоре он обнаружит, что сам позыв на мочеиспускание длится недолго, а управлять мочевым пузырем все легче и легче. Объем выделяемой мочи будет постепенно увеличиваться и достигнет 250-300 мл.

Да, будут срывы: и непроизвольная дефекация, и мочеиспускание, особенно в первые месяцы. Все как у маленьких детей, у которых вырабатывают условный рефлекс на эти проблемы. Так постепенно восстановится управление тазовыми органами.

2.5 Трофические нарушения у б ольных с позвоночно-спинальн ой травмой

Пролежень (лат. decubitus) -- омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики.

Поражение спинного мозга у многих больных приводит к развитию тяжёлого нейродистрофического процесса во всех тканях и органах. Пролежни появляются практически у всех больных с грубым повреждением спинного мозга. Это связано с тем, что нейродистрофический процесс сочетается с неврологическими расстройствами: нарушением или отсутствием чувствительности и движений, а также утратой контроля за функцией тазовых органов. Присоединение инфекции, особенно внутригоспитальных форм Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Proteus mirabilis, вызывает тяжёлый гнойный процесс, часто приводящий к смерти больных . По данным А. Панского, пролежни в период первой мировой войны в 83% случаев становились причиной смертельных исходов. В Великую Отечественную войну пролежни были источником сепсиса и приводили к смерти в 20% случаев. В мирное время, по данным разных авторов, от пролежней умирают от 3 до 9% больных.

Места образования пролежней

Причины возникновения

v Недостаточный уход за больным.

v Слишком большой или слишком малый вес пациента.

v Сухость кожи.

v Недержание мочи или кала.

v Заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей.

v Ограниченная подвижность.

v Повышение или понижение температуры тела.

v Недостаточное белковое питание.

Стадии пролежней

Степень I: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления.

Степень II: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса.

Степень III : разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения.

Степень IV: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).

При пролежнях III-IV степени главный метод лечения -- хирургический.

Профилактика

Лечение и профилактика пролежней неразрывно связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком. Материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше, чем на их лечение.

Организацией ухода и наблюдением за больным должен заниматься один человек. У него могут быть помощники - специалисты, с которыми можно посоветоваться; но принимать окончательное решение должен именно тот, кто организует уход и имеет более всего возможностей наблюдать за больным человеком.

В профилактических мероприятиях нуждаются больные, пользующиеся креслом-каталкой, лежачие больные, больные, страдающие частичной неподвижностью (отельных частей тела), недержанием мочи и/или кала, истощенные больные, больные с ожирением, страдающие сахарным диабетом и т.п.

Во избежание пролежней следует правильно осуществлять их профилактику, для чего необходимо выполнять следующее:

Ш изменять положение тела больного несколько раз в день, если позволяет его состояние;

Ш ежедневно несколько раз в день стряхивать простыни, чтобы на них не было крошек;

Ш следить за отсутствием на постельном и нательном белье складок;

Ш подкладывать тяжелобольным, долгое время находящимся в постели на спине, надувной резиновый круг, вложенный в наволочку, так чтобы крестец находился над его отверстием

Ш при появлении гиперемии (покраснения) растирать кожу сухим полотенцем или кварцевать ее для улучшения местного кровообращения;

Ш обмывать кожу в местах поражения холодной водой с мылом, протирать спиртом с последующим припудриванием;

Ш ежедневно протирать кожу дезинфицирующими растворами.

Как правило, используются дезинфицирующие растворы следующего состава:

Ш камфорный спирт (перед употреблением нагревается под струей теплой воды);

Ш теплая вода - 1/2 л и уксус, одеколон или спирт - 2 ст. л.

При отсутствии дезинфицирующего раствора кожу можно протирать теплой водой. Затылок, лопатки, локти, крестец, колени, пятки, ягодицы - вот те участки тела, на которые ухаживающий за больным должен обращать особое внимание, чтобы предохранить его от пролежней.

Техника протирания кожи

Ш Один конец полотенца смочить дезинфицирующим раствором, слегка отжать.

Ш Протереть шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной клетки, подмышечные впадины.

Ш Особое внимание следует обратить на складки под молочными железами, где у тучных и потливых женщин могут образоваться опрелости.

Ш Кожу протереть насухо в том же порядке.

2.6 Кинезотерапия

Кинезотерапии, или лечению движением, принадлежит ведущая роль в реабилитации больных с двигательными нарушениями. Роль кинезотерапии заключается как в коррекции частных нарушений моторики, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Вынужденная гиподинамия, являясь неизбежным следствием поражения опорно-двигательного аппарата, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприорецептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует ухудшению функции сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма.

Механизмы лечебного действия физических упражнений связаны с многообразием сложных психических, физиологических и биохимических процессов, протекающих в организме при занятиях лечебной физкультурой. Дозированные мышечные нагрузки обладают общетонизирующим воздействием, поскольку двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает и центры вегетативной нервной системы, что приводит к активизации деятельности надпочечников и других желез внутренней секреции, стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышению обмена веществ. В мышцах, принимающих участие в движениях, улучшаются трофические процессы и процессы регенерации, поскольку в результате проприоцептивной импульсации усиливается приток крови к ним, активизируются окислительные процессы, увеличивается поступление пластических белковых фракций и их усвоение, восстанавливается нейрогенная регуляция трофики тканей. Нормализуются также процессы ремоделирования костной ткани, восстанавливаются функции сухожильно- связочного аппарата.

Влияние кинезотерапии на психику характеризуется повышением настроения, отвлечением мыслей от болезни, что также очень немаловажно. Лечебная физкультура показана практически всем больным с двигательными нарушениями, поскольку правильно подобранные (по характеру, интенсивности, длительности выполнения) упражнения обязательно дают положительный эффект. Противопоказания к ее назначению могут быть лишь временными: острый период заболевания либо острое инфекционное заболевание, общее тяжелое состояние больного, высокая температура, сильные боли, опасность массивного кровотечения.

2.7 Контрактуры. Параличи и парезы отдельных мышечных групп

У спинальных больных часто развиваются множественные контрактуры. Иногда это искусственные контрактуры, возникшие из-за принудительной фиксации стоп в положении сгибания (приведения) валиками, гипсовыми повязками или оперативного вмешательства. При сочетанных травмах, в случае внутрисуставных переломов, часто встречаются контрактуры локтевых и голеностопных суставов, как правило сгибательные, из-за консолидации переломов под гипсовой повязкой, фиксирующей конечность в локтевом или голеностопном суставе. Чаще мышечные контрактуры возникают вследствие беспрерывного раздражения двигательной порции корешков спинного мозга как в месте перелома, так и выше и ниже места перелома позвоночника

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ЛИКВИДАЦИИ КОНТРАКТУР

В первые дни реабилитации позволительно покачивание в пораженных суставах в допустимых пределах.

v Только через 2-3 недели от начала реабилитации, когда подвижность сегментов позвоночного столба стала оптимальной и произведена, насколько это возможно, декомпрессия корешков спинного мозга, приступают к ликвидации контрактур.

v Желательно, а иногда и необходимо снять пластины, которыми произведен спондилодез, так как они могут вызывать компрессию двигательных волокон и быть причиной контрактур.

v К моменту разработки контрактур в конечностях должна быть нормализована трофика, восстановлен кровоток. Они должны быть теплыми на ощупь. Наличие ран и трофических язв на конечностях не является противопоказанием для разработки контрактур.

v Разработка контрактур в конечностях обязательно идет от более крупных суставов к более мелким: от тазобедренного к голеностопному. Затем разрабатываются суставы стопы и пальцев.

А. При сгибательной контрактуре вначале обязательно делают движение, продолжающее сгибание, и лишь затем производят разгибание (фото 1, 2).

Б. При разгибательной контрактуре производят вначале разгибание и лишь затем сгибание.

v В тазобедренных и плечевых суставах отрабатывают все возможные степени свободы движений, добиваясь максимально возможной амплитуды, и лишь затем приступают к ликвидации контрактур в локтевых и коленных суставах.

v В локтевых и коленных суставах при разработке контрактур осуществляют движения не только сгибания и разгибания, но и в стороны. Движение в стороны по фронтальной плоскости в этих суставах есть и в норме в виде люфта. Такие же движения в стороны осуществляют в голеностопных и пястных суставах, в суставах кисти, стопы и пальцев.

v Разработка контрактур производится с умеренной силой раскачивающими движениями, постепенно, день за днем.

v Нельзя подвешивать к конечностям груз для пассивной ликвидации контрактур - это всегда приводит к травматизации связочного аппарата, а иногда и к переломам.

При разгибательной контрактуре коленного сустава допускается опускание конечности после занятий. Под действием собственного веса конечности контрактура будет также уменьшаться. При этом необходимо контролировать кровоток в дистальных отделах конечности. При посинении кожных покровов конечность следует приподнять, уложить на стул. После нормализации окраски кожи конечность вновь опускают.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенных мною исследований мы пришли к следующим выводам:

Восстановление утраченных функций после травмы позвоночника и спинного мозга - очень сложная задача. Трудность заключается, прежде всего, в том, что материальной основой восстановления должно быть соединение поврежденных проводников и формирование новых клеточных образований, то есть морфологическое построение ткани, обеспечивающее ее нормальную жизнедеятельность. Однако респаративно-регенеративной процесс затруднен в связи с разрастанием глиальной ткани (вспомогательной ткани нервной системы) в области разрыва спинного мозга и формированием полостей в поврежденной зоне. Одной из причин, препятствующих регенерации, является нарушение гемодинамики в области повреждения в результате обрывов, тромбозов и нарушений гемодинамики в капиллярной сети, что ведет к выключению части сосудистого коллектора, гипоксии, задерживает рост и миелинизацию регенерирующих аксонов.

Применение физической реабилитации после травмы позвоночника и спинного мозга у пациентов должно проводиться самым широким образом с целью общего воздействия на весь организм пострадавшего. Лечебная физкультура показана как при консервативном, так и при оперативном лечении начиная со второго-третьего дня, и, прежде всего, для профилактики возможных осложнений связанных с длительной иммобилизацией.

Выбор метода лечебной физкультуры и режима движений строго индивидуализируется в зависимости от общего состояния пострадавшего, состояния его нервной и сердечно-сосудистой системы и стадии травматической болезни. Физические упражнения назначаются для того, чтобы добиться положительных сдвигов в состоянии здоровья, и, в частности, для улучшения и компенсации утраченных двигательных функций, предупреждения мышечной атрофии, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы, повышения устойчивости организма к неблагоприятным внешним воздействиям.

В настоящее время в лечении повреждений спинного мозга отмечается значительный прогресс. На данный момент открылись множество реабилитационных центров для спинальных больных, который отвечают всем требованиям современной медицины, (Центр Бубновского, Центр Бурденко, Центр Дикуля, Центр Талсуат др.) Мы надеемся что современная медицина и технология помогут обрести полноценную жизнь многим спинальникам.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. http://aupam.ru/pages/fizkult/lfk_i_fizioterapiya_posle_travmih_pozvonochnika/oglavlenie.html

2. http://aupam.ru/pages/fizkult/lfk_i_fizioterapiya_posle_travmih_pozvonochnika/oglavlenie.html

3. Берсенев В.А. Шейные спинномозговые узлы. - М.: Медицина, 1980.

4. Вейсс М., Зембатый А. Физиотерапия / Пер. с польского - М.: Медицина, 1986.

5. http://aupam.narod.ru/pages/invasport/kompleksnaya_profilaktika_zabolevaniyj_reabilitaciya_boljnihkh_invalidov/page_09.htm

6. http://vlanamed.com/prolezhni/ Энциклопедия Заболеваний ©

7. Скоблин А.П., Моськин В.Я. Уход за травматологическими о ортопедическими больными. - Ленинград: «Медицина», 1985.

8. Сумин С.А. Неотложные состояния. - Москва: Миа, 2002.

9. Попов С. Н, Физическая реабилитация: учебник, М.: Феникс, 2008. - 603 с.

10. Медицинская реабилитация: практическое пособие под редакцией академика В.М. Боголюбова, - М.: ИПК «Звезда», Том 2, 1998.- 648 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Гипсовые лонгеты

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Туторы (фр. tuteur) -- фиксирующий ортопедический аппарат для иммобилизации суставов, состоящий из гильз (иногда и башмачка), соединённых шинами без шарниров.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Строение и функции позвоночника и спинного мозга. Классификация травм позвоночника и спинного мозга, их последствия. Методические приемы рефлекторной терапии. Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга.

дипломная работа , добавлен 29.05.2012


Причины травм позвоночника. Виды воздействий, приводящих в повреждению позвоночника, их характер и последствия. Формы травматических поражений спинного мозга. Симптомы травм позвоночника и спинного мозга. Доврачебная помощь при переломе позвоночника.

презентация , добавлен 01.05.2016


Анатомия и классификация травм позвоночника и спинного мозга. Виды политравм спины. Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга. Тактика фельдшера на догоспиталиальном этапе при травмах. Стандарт оказания неотложной помощи.

курсовая работа , добавлен 12.01.2016


Теоретические аспекты изучения повреждений позвоночника. Особенности диагностики позвоночной и спинномозговой травм. Классификация повреждений спинного мозга. Организация лечения пациентов с травмами позвоночника. Осложнения и методы их профилактики.

курсовая работа , добавлен 16.09.2017


Изучение анатомии спинного мозга как отдела центральной нервной системы. Описание системы кровоснабжения спинного мозга. Состав клинико-нозологических вариантов сирингомиелитического синдрома. Дифференциальная диагностика различных травм позвоночника.

презентация , добавлен 20.06.2013


Задачи реабилитации при травмах позвоночника и спинного мозга. Рассмотрение основных периодов лечебной физкультуры при повреждении грудного и поясничного отдела. Проверка функционального состояния позвоночника через четыре месяца после травмы.

презентация , добавлен 23.04.2015


Формы травматических поражений спинного мозга. Симптомокомплекс гематомиелии, его этапы. Последствия травмы или заболевания спинного мозга в зависимости от уровня поражения. Прогнозы восстановительного лечения и реабилитации после спинальной травмы.

реферат , добавлен 13.01.2014


Анатомия позвоночника и спинного мозга, связки позвоночника, оболочки спинного мозга и его кровоснабжение, спинномозговая жидкость. Местные анестетики, физические характеристики растворов анестетиков. Показания и противопоказания к проведению анестезии.

презентация , добавлен 01.04.2010


Травма позвоночника и спинного мозга, включающая их механическое повреждение, травму других образований позвоночного канала: оболочек, сосудов, нервных корешков. Клинические симптомы травм, диагностика степени повреждения, их последствия и осложнения.

презентация , добавлен 22.11.2015


Основные восходящие (чувствительные) пути спинного мозга. Типы волокон мышечной ткани и их значение. Важнейшие двигательные безусловные рефлексы у человека. Общие функции спинного мозга. Морфо-функциональные особенности спинного мозга в онтогенезе.

Специалистам > Лечение и реабилитация > Лечебная физкультура

Кинезитерапия больных со спинальной параплегией

Потехин Л. Д.

Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей-физиотерапевтов

Ответственный редактор: заведующий кафедрой лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, д.м.н., профессор - К.Б. Петров Написано на основе лекций и научных публикаций автора

1. Введение

Термин "кинезитерапия" получает всё большее распространение среди специалистов, занимающихся проблемой восстановления двигательных функций. Кинезитерапия включает в себя все формы лечения движением, кроме того, она определяет такой образ жизни больного, при котором вся его повседневная физическая деятельность способствует восстановлению имеющихся у него двигательных расстройств. Иными словами, кинезитерапия воздействует на больного адаптированными к его состоянию условиями внешней среды, которые, постепенно усложняясь по мере восстановления функций, расцениваются не изолированно, а как часть образа жизни больного. Кинезитерапевтическая программа состоит из средств, непосредственно восстанавливающих двигательные функции (лечебная гимнастика, движения в воде, электростимуляция, массаж и т.д.). Кроме того, она должна включать в себя и рекомендации по бытовой, трудовой и социальной адаптации больного.

Проблема создания оптимальных кинезитерапевтических программ для больных, имеющих двигательные расстройства в результате тяжёлой спинномозговой травмы, принципиально важна для успешной реабилитации. Современные кинезитерапевтические мероприятия позволяют, используя сохранный компенсаторный потенциал, добиваться максимально возможного эффекта, при условии адекватной реконструкции позвоночного канала и надёжной стабилизации позвоночного столба.

Особенности патологии двигательной системы у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют специализированного методического подхода, как в вопросах оценки компенсации нарушенных функций, так и в принципах восстановительного лечения.

Сложная структура двигательного дефекта при травме спинного мозга, обусловлена не только механическими повреждения нервной ткани, корешков и оболочек спинного мозга, но и развивающимися в нём транснейрональными и сосудистыми изменениями, а также вторичными дегенеративными процессами в нервных стволах, мышцах, коже, внутренних органах и костно-суставном аппарате .

Несимметричность повреждения латеральной и медиальной нисходящих двигательных систем спинного мозга , дезорганизация специфических и неспецифических афферентных входов, разрушение проприоспинальных и сегментарных связей, вероятно и обусловливает сложный комплекс сенсомоторных дефектов, клинический рисунок которых определяется поражением одних систем в сочетании с частичной сохранностью других. Пестрота клинической картины усугубляется и разным темпом восстановления функций спинного мозга.

Сложность и неоднозначность синдрома спастической параплегии при травме спинного мозга объясняется комплексом многих причин разной патофизиологической направленности: размозжением и компремированием тканей мозга, геморрагическими и ишемическими сосудистыми расстройствами, воспалительными и аутоиммунными реакциями, транснейрональной дегенерацией, грубой функциональной дезорганизацией интегративных функций всей нервной системы. Всё это, зачастую, сопровождается хроническим урогенным сепсисом. .

2. Общие принципы построения кинезитерапевтических программ

Для успешного составления кинезитерапевтической программы определяющим является диагностика уровня оставшихся двигательных возможностей и учет динамики восстановительного процесса. Система диагностики и прогностики нарушенных двигательных функций у больных с грубыми травмами спинного мозга существенно отличается от таковой при менее тяжёлых поражениях позвоночника и спинного мозга .

Особенности диагностики и восстановительного лечения тяжелой травматической болезни спинного мозга характеризуются следующими специфическими положениями:

1. Реабилитационные кинезитерапевтические мероприятия должны быть начаты в возможно более ранний срок после первичного хирургического лечения (иными словами, кинезитерапия должна в адекватном объеме сопутствовать интенсивной терапии).
2. При наличии в клинической картине нарушений жизненно важных функций (дыхание, кровообращение), лечение этих расстройств должно вестись таким образом, чтобы отсрочка последующей интенсивной кинезитерапии была минимальна.
3. Диагностика должна учитывать не только исходное состояние системы движения, но и факторы, способствующие повышению уровня их компенсации, а также выявлять причины, препятствующие этому.
4. Основой врачебной тактики при тяжёлом поражении спинного мозга является принцип постепенного перехода от примитивных синергий к высокодифференцированному произвольному движению.
5. Вначале следует формировать координацию, а лишь затем увеличивать мышечную силу (мышечная сила должна, как бы, одеваться на правильную координацию).
6. Процесс перехода от синергии к произвольному движению всегда связан со способностью больного к волевому торможению, которое отсекает от онтогенетической синергической заготовки излишние для данной координации фрагменты. Поэтому, произвольное торможение должно формироваться раньше или одновременно с произвольной активацией. Таким образом, обучение больного произвольно расслаблять паретичные мышцы не менее важная задача, чем воспитывать произвольное управление мышечным сокращением. Переход от синергии к произвольному движению в наиболее общем виде может быть обозначен следующей формулой: от синергии - через произвольное торможение - к произвольному движению.
7. Нельзя допускать наращивания мышечной силы и объема движений в антагонистах паретичных мышц (преобладание сгибания над разгибанием, приведения над отведением и т.п.), так как сбалансированность силы тяги мышц является основой двигательной координации.

При составлении кинезитерапевтической программы врач должен получить ответы на следующие вопросы:

• Сколько осталось возможностей для восстановления утраченных двигательных функций?
• Что лимитирует процесс восстановления?
• Как восстановить нарушенную функцию?
• Какова эффективность избранной врачебной тактики?
• Насколько возможно восстановление функции?

С деонтологической точки зрения при тяжелой спинальной травме особенно опасна гипердиагностика полного поперечного поражения спинного мозга. Этот диагноз часто ставится на основе визуальных ощущений оперирующего хирурга, а иногда, и без операции - на основании поверхностного неврологического и кинезиологического обследования, без учёта пластических возможностей нервной системы, а также сложных нейродинамических изменений, определяемых как "спинальный шок" или "функциональная асинапсия".

Выбор пассивной выжидательной тактики, вследствие фатального прогноза при этом диагнозе, приводит к общей гипокинезии больного , образованию стойких функциональных сдвигов в нервной системе, что значительно затрудняет дальнейший восстановительный процесс. Больной, получив весьма пессимистическую информацию, либо впадает в глубокую депрессию, либо полностью утрачивает доверие к врачу и ищет альтернативу в самолечении или в обращении за помощью к лицам, зачастую предлагающим достаточно сомнительные методы исцеления.

В ином случае, нечеткое сверхоптимистическое определение предельного уровня компенсации вынуждает больного годами лечиться в разных лечебных учреждениях страны. Пытаясь достичь этого уровня, он упускает возможность профессионального и социального переориентирования.

Следовательно, генеральная тактика восстановительного лечения заключается в четкой диагностике оставшихся двигательных возможностей; комплексном лечении имеющихся расстройств; активном контроле за временем достижения максимально возможного для данного больного уровня компенсации нарушенных функций, и затем, развертывании мероприятий по социальной реабилитации.

3. Значение анамнестических данных в построении кинезитерапевтических программ

Жалобы пациента позволяют определить мотивационный фон, на котором будут разворачиваться мероприятия по двигательной реабилитации. Выяснение у больного, что, по его мнению, в наибольшей мере ограничивает его бытовую и социальную активность (двигательные расстройства, болевой синдром или иная патология) даёт информацию о его установке на определенный лечебный комплекс. Всячески поддерживая позитивные устремления больного, врач, при необходимости, пытается скоррегировать его мотивационный фон в нужном направлении, используя методы рациональной психотерапии.

Следует отметить, что до двух лет со времени травмы наиболее актуальными остаются двигательные и тазовые нарушения; затем, по мере адаптации больных к своему состоянию, начинают преобладать жалобы на расстройство сексуальных функций и невротическая симптоматика.

Учитывая вышесказанное, кинезитерапевтические мероприятия должны ставиться в зависимость от значимых на данный момент личностных переживаний больного. С другой стороны, несмотря на существенные изменения витальных функций, пациенты, иногда, скрывают свои интимные переживания, требуя при этом всё возрастающего объёма двигательной реабилитации. Диспропорциональное увеличение двигательной нагрузки приводит в конечном счёте к глубоким органическим изменениям со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных систем.

Итак, учёт установок больного и их рациональная коррекция, зачастую оказывает существенное влияние на успех долговременной кинезитерапевтической программы. В анамнезе жизни существенна информация о предшествующих занятиях спортом, балетом или другой деятельностью, требующей высокой моторной координации. Лица, имеющие хорошую двигательную подготовку, значительно лучше понимают инструкции врача и точнее их выполняют. У них быстро восстанавливается потребность в систематических физических нагрузках и, как правило, складываются доверительные отношения с кинезитерапевтом.

Реабилитация лиц с плохой преморбидной двигательной подготовкой, предрасположенных к самоанализу и критической оценке любых рекомендаций, значительно затруднена. Работа с этими больным требует огромного терпения и высокого авторитета кинезитерапевта.

При изучении течения заболевания особое значение имеет выяснение характера утраты и восстановления двигательных и чувствительных функций. Спектр субъективных восприятий ниже уровня поражения спинного мозга весьма широк: от ощущения полного отсутствия ног и нижней части туловища (вплоть до анозотопагнозии) до сенестопатических фантомов с расстройством схемы тела или легких парестезий, ощущения тепла, холода, тяжести и т.п.

Как показали наши наблюдения, лишь в 38% случаев наблюдается строгое соответствие уровня сенестопатий уровню поражения спинного мозга. Асимметричное нарушение чувствительности в пораженных конечностях наблюдается в 94% случаев. Динамика восстановления субъективного ощущения схемы тела в 73% случаев соответствует следующей схеме: анозотопагнозия - недифференцированное нелатерализованное ощущение - латерализованное недифференцировнное ощущение (больной чувствует лишь отличие правой ноги от левой) - ощущение размеров и схемы тела ниже уровня поражения.

Чувствительная окраска восприятий изменяется в следующем порядке: анестезия, гипестезия, гипрепатия, гиперестезия (с парестезиями и без них), нормальное сенсорное восприятие.

Возможны колебания нарушений восприятия у одного и того же больного в зависимости от его функционального состояния. Выраженный сенестопатический гиперпатический синдром препятствует активным занятиям кинезитерапией и нуждается в коррекции специальными методами.

Важно выяснить, где появились первые движения: в дистальных или проксимальных сегментах. Дистальный тип восстановления обычно более благоприятен. Полезно уточнять и латерализацию процесса восстановления движений.

На основании опроса больного следует как можно точнее представить предшествующее кинезитерапевтическое лечение, что позволяет, с учётом уже имеющегося опыта, организовать преемственность реабилитации. Не следует грубо вмешиваться в привычный кинезитерапевтический комплекс, даже если он, по мнению врача, не совсем адекватен. Коррекцию следует производить, постепенно включая новые двигательные задания и исключая старые. Одномоментная замена выработанного двигательного навыка всегда приводит к глубокому психологическому срыву, сопровождающемуся усугублением двигательных расстройств.

4.1. Осмотр кожных покровов и пальпаторное исследование подкожной клетчатки

Нейродистрофичекие и нейрососудистые поражения кожи и подкожной клетчатки часто являются причинами, резко лимитирующими объём кинезитерапевтических мероприятий. При изменениях в эпидермальном слое, сопровождающихся явлениями субэпидермального отёка, энергичные массажные приёмы приводят к повреждению эпидермиса, что вызывает инфицирование кожи и обширную пиодермию. Опрелость или наличие грибкового поражения кожи стоп, а также гипотрофические изменения кожи подошвы в связи с длительным отсутствием ортостатической нагрузки существенно ограничивает возможность применения ортопедической обуви.

Следует считать правилом, что у больных с синдромом нижнего спастического парапареза любое нарушение целостности кожных покровов, особенно в области стопы и голени, является "курковой" (триггерной) зоной с низким порогом механического раздражения, которое вызывает непроизвольные двигательные рефлексы спинального автоматизма. Например, незначительная потёртость стоп при неверном подборе обуви является причиной безуспешности постановки больного на ноги, так как при надавливании на эту потертость возникает сгибательный (флексорный) рефлекс, препятствующий стоянию. Попытка, в этом случае, поставить больного путем жесткой фиксации суставов приводит к значительному повышению мышечного тонуса, что делает невозможным дальнейшую кинезитерапию. Иногда, даже слишком тугая шнуровка ботинок вызывает спастическое сокращение мышц. Курковыми зонами особенно часто становятся трофические язвы и рубцы после их заживления. Поэтому, санация дерматологических расстройств зачастую является абсолютно необходимой прелюдией перед проведением намеченной кинезитерапевтической программы.

Однако, даже при наличии вышеописанных нарушений кинезитерапия в ограниченном объёме возможна. Например, при изменении кожи пяточной области исключается постановка на ноги, но возможны занятия в положении лёжа, сидя или стоя на коленях.

Особого внимания требует, так называемый, твёрдый отёк, который образуется в результате хронического лимфостаза с последующим склерозированием подкожной клетчатки ниже уровня поражения. Он, как правило, препятствует основным кинезитерапевтическим мероприятиям, сильно сдавливая мышечную ткань, ухудшая и без того изменённую трофику.

4.2. Исследование костно-суставного аппарата и внутренних органов

Данные об изменениях костно-суставного аппарата весьма значимы для составления программы двигательной реабилитации. Не останавливаясь на общепринятых методиках нейро-ортопедического обследования , следует заострить внимание на факторах, влияющих на течение восстановительного процесса. Любая ортопедическая ситуация, приводящая к нарушению функции прямостояния, нуждается в коррекции консервативными или оперативными методами, так как при глубоком парапарезе отсутствует возможность коррекции нестабильности костно-суставной системы силой тяги мышц. Например, даже незначительная сгибательная контрактура в коленном суставе, препятствующая его разгибанию за нулевую линию, делает проблематичным постановку на ноги и обучению ходьбе без фиксирующих аппаратов.

Весьма трудной проблемой при реабилитации больного с поражением спинного мозга являются параоссальные образования. До настоящего времени нет достаточно эффективных подходов к её решению. Поэтому важное значение приобретает профилактика, заключающаяся в предупреждении микротравматизации мышц и связок. Важно подчеркнуть опасность неквалифицированной пассивной "разработки" суставов. Неумелое проведение этой процедуры родственниками или другими неподготовленными людьми, как правило, с излишним усилием, травмирует мягкие ткани, что приводит к их осификации. Кинезитерапевт не должен силой и усердием подменять квалификацию. Вопрос о переводе больного в вертикальное положение, обучение его сидению или стоянию решается специалистом по двигательной реабилитации совместно с ортопедом, знакомым с особенностями патологии спинного мозга, и, принимая во внимание степень остеопороза.

При изучении функции внутренних органов реабилитолог, работающий совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. При исследовании желудочно-кишечного тракта необходимо иметь в виду, что язвенно-эрозивные процессы данной локализации встречаются у больных с поражением спинного мозга в 18% случаев, и неадекватная двигательная нагрузка может вызвать тяжёлое внутренние кровотечение.

Следует также уделить внимание характеру тазовых расстройств, поскольку они препятствуют занятиям больного в зале лечебной гимнастики. Иногда, боязнь непроизвольного отхождения газов является единственной причиной отказа больного от занятий в зале. Активная кинезитерапия может быть начата лишь после адекватного лечения урогенной инфекции.

Итак, результаты опроса и общего смотра больного, еще до проведения специальных исследований позволяют определить факторы, способствующие восстановлению двигательных функций, а также причины, лимитирующие двигательную активность.

4.3. Исследование мышечной силы

Для оценки этого важного параметра физического состояния в практике кинезитерапии служит мышечный тест Ловетта, который начал внедряться с 1912 г. Основное преимущество данной методики - её простота . Она не требует никакой аппаратуры. Однако обязательным условием для получения достоверной оценки (методика субъективна) является наличие опыта .

Шестистепенная шкала теста имеет следующие значения:

Степень шкалы (в баллах)	Оценка двигательных возможностей	Соотношение силы пораженной и здоровой мышцы (в %)
0 Полный паралич	Отсутствие признаков движения при попытке произвольного напряжения мышцы (больной пробует выполнить какое-либо движение - усилие не сопровождается пальпируемым сокращением).	0
1 Следы функции	Ощущение напряжения при попытке произвольного движения (пальпируется сокращение мышцы, но не выполняется движение)	10
2 Посредственно	Движение в полном объёме в условиях разгрузки (больной выполняет любое движение, но не может преодолеть силу тяжести)	25
3 Удовлетворительно	Движение полного или частичного объема при отягощении только силой тяжести (мышца пересиливает притяжение и выполняет при этом полный или частичный объем движения)	50
4 Хорошо	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии (мышца может пересилить небольшое сопротивление, но не способна развить максимального усилия)	75
5 Нормально	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимального внешнего противодействия	100

Обычно при тестировании по шкале Ловетта проводят изучение простых движений, выполняемых в одной плоскости. При необходимости осуществить разгрузку её обеспечивают принятием особого антигравитационного положения, когда действие силы тяжести направлено перпендикулярно оси тестируемого движения.

5. Электростимуляция

Электроститмуляция - это метод восстановления нарушенных функций импульсными низкочастотными электрическими токами. Основная сложность использования данной физиотерапевтической процедуры при реабилитации состоит в отсутствии научно-обоснованных принципов подбора параметров электрического импульса.
Различают следующие направления электростимуляционной терапии:
· электростимуляция при двигательных и чувствительных расстройствах;
· электростимуляция при висцеральных нейрогенных расстройствах;
· электростимуляция при трофических расстройствах.

При назначении электростимулирующей процедуры необходимо иметь ответы на следующие вопросы:
1) Какая функция подлежит восстановлению методом электростимуляции?
2) В какой мере возможно устранение имеющегося дефекта при электростимуляции?
3) Какая методика электростимуляции адекватна при данных нарушениях?
4) Какие параметры электрического сигнала следует применять?
5) На какие рецепторные зоны необходимо подавать сигнал?
Обычно в электростимуляции используются импульсные сигналы прямоугольной, пилообразной, экспоненциальной формы, а также более сложные биполярные асимметричные импульсы и непрерывные синусоидальные модулированные токи.

Рис.1. Современный двухканальный прибор для низкочастотной электростимуляции, электроанальгезии и электродиагностики "Магон-СКИФ-24" (Екатеринбург).

В качестве генераторов стимулирующих сигналов хорошо зарекомендовали себя ламповые приборы УЭИ-1, ЭСУ-2, ЭСИ-01. В настоящее время используют аппараты "Элем-1", "Стимул-1", "Стимул-2", СНМ2-01, "Нейропульс", СНИМ-1, "Миотон-604", "Бион", СКЭНАР, "Дельта", "Рефлекс", "Аксон", "Neuroton", "Myodin", "Ergon" и др. (рис. 1).

Для электростимуляции нервов и мышц возможно в ограниченных рамках применять аппараты ДДТ- и амплипульс-терапии. Стимуляцию внутренних органов проводят с использованием аппаратов "Эндотон-01", АЭСЖКТ, ЗЖКТ, ЖКТ-Б-02, "Фосфен", ЭМС-3, ПЭА, ПЭКУ, СТ-2М.

Обычно применяются следующие параметры импульсных токов: частота следования импульсов - 0.5-1000 Гц; длительность импульса - 100-0.01 мс; амплитуда - 5-50 мА. Параметры синусоидальных модулированных токов могут быть следующими: частота модуляции - 100-150 Гц; глубина модуляции - 50-100%.

Вызванный при электростимуляции двигательный ответ должен, по возможности, как можно точнее соответствовать ожидаемому движению, а её побочные эффекты (боль, вовлечение непораженных мышц и мышц-антагонистов данного движения) желательно свести к минимуму. Поэтому, сила стимулирующего сигнала должна соответствовать принципу минимальной достаточности. Обычно электроды располагают в пунктах (уточнённых опытным путём), где порог вызывания ожидаемого двигательного ответа минимален. Количество стимулирующих электродов зависит от формы, объёма и степени сложности программируемой двигательной реакции.

При реабилитации больных со спинальной параплегией перед электростимуляцией, как правило, ставятся следующие задачи: активация движений в парализованных мышцах; снижение патологического гипертонуса мышц (спастики); сенсорная активация; уменьшение болевого синдрома.

Для воссоздания произвольной двигательной активности обычно инициируются следующие рефлекторные автоматизмы:

• Аналитический ответ. Характеризуется сокращением отдельных мышц или группы рядом расположенных мышц-синергистов под воздействием электрических импульсов.
• Надсегментарный ответ. Производится стимуляция непораженных мышц-синергистов, расположенных выше уровня повреждения спинного мозга, с целью вовлечения в рефлекторную двигательную активность паретичных мышц, лежащих ниже этого уровня.
• Флексорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется укоротительная реакция нижней конечности в виде тыльного сгибания пальцев стопы, сгибание голени, бедра, а иногда - и туловища.
• Экстензорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется удлинительная реакция нижней конечности в виде максимального разгибания бедра и голени, сгибания стопы и пальцев.
• Ритмический шаговый ответ. С помощью электрической стимуляции вызываются отдельные компоненты ритмического шагательного рефлекса, моделирующие естественную локомоцию (ходьбу). Чаще всего удаётся вызвать фазу переднего переноса ноги.
• Ортостатический рефлекс. Формируется двигательная реакция, полностью или частично моделирующая позу прямостояния. Обычно при этом вызывается напряжение мышц корсета и антигравитационных (преимущественно разгибательных) мышц нижних конечностей.
• Электростимуляция периферических нервов. Путем чрескожной электрической стимуляции участка нерва, расположенного ниже уровня его поражения (например, при травме нервного ствола), добиваются сокращения иннервируемых им мышц.

Следует помнить, что при поражении спинного мозга вызывание рефлексов спинального автоматизма (сгибательных, разгибательных, шаговых и т.д.) облегчается. С одной стороны, это определяет клинику спинального спастического синдрома, с другой - существенно упрощает задачи электростимуляции (естественно при адекватном подборе параметров электрического импульса).

5.1.Частные методики электростимуляции при спинальной параплегии

5.1.1. Снижение гипертонуса мышц

С этой целью применяются следующие методики:

• Методика стимуляции рецепрокного ответа. Путем электрической стимуляции вызывается ответ аганиста (например, при флексорном гипертонусе - добиваются сокращения экстензоров этого же сегмента конечности и наоборот).
  Эффективность контролируется по снижению площади рефлексогенной зоны, с которой вызывается нежелательный рефлекс. Повышается порог возбуждения подавляемого ответа и снижается порог вызывания антагонистической реакции. Клинически отмечается уменьшение гипертонуса.
• Методика аналитического торможения. Вызывается повышение порога миотатического рефлекса (рефлекс мышцы на растяжение) в отдельной мышце или группе рядом лежащих мышц-синергистов длительным (более 5 секунд) и высокочастотным (более 100 Гц) сигналом.
  Эффективность методики контролируется по повышению порога механической возбудимости двигательного ответа с этой мышцы и снижением его с мышцы-антагониста.

5.1.2. Методы сенсорной активации

• Методика активации ощущения в стимулируемом сегменте конечности. Низкочастотным высокоамплитудным сигналом в стимулируемом сегменте конечности вызывается ощущение жара, давления или тяжести.
• Методика активации ощущения движения в стимулируемом сегменте конечности. Низкочастотными высокоамплитудными сигналами вызывается перемещение конечности. Больной, на основе собственных ощущений, пытается определить направление, силу и скорость движения; состояние замкнутости или разомкнутости коленного сустава в момент опоры на ногу и т.п.
• Методика экстероцептивной активации. Электрическим током вызываются равные по силе ощущения при одновременном раздражении выше и ниже уровня поражения. При этом энергия стимула в зоне гипестезии выше.

5.1.3. Методы электроанальгезии

• Общая сенсорная депрессия. Как и при снижении гипертонуса мышц (см. раздел 5.1.1.) применяются методики электросна и локального воздействия на область пораженных сегментов спинного мозга (рис. 2).
• Методика локальной сенсорной депрессии. Для снижения болевого синдрома воздействие низкоамплитудными высокочастотными электрическими импульсами осуществляется либо на зону иннервации какого-либо чувствительного нерва, лежащего в пределах локализации боли, либо, независимо от расположения болевого синдрома, на дистальные отделы конечности (тыльная поверхность стопы, передняя поверхность голени).

Процедура электростимуляции отпускается медицинской сестрой, прошедшей специальную подготовку. Если форма ожидаемого двигательного ответа изменилась, то процедура прекращается и приглашается лечащий врач. Кроме того, врач контролирует параметры импульса через каждые 3 - 5 процедур.

С 1974 по 1986 гг. данные методики широко применялись нами в кабинете электростимуляции санатория им. Н. Н. Бурденко (г. Саки) у спинальных больных. При этом значительное улучшение было отмечено в 11% случаев, улучшение - у 75% больных, лишь у 14% пациентов динамики не отмечалось.

Таким образом, электростимуляция является высокоэффективным методом реабилитации неврологических расстройств при травматической болезни спинного мозга.

6.1. Виды кинезитерапии

Классификация, делящая все упражнения лечебной гимнастики на активные и пассивные, недостаточна, так как при этом совершенно не учитывается большой подвид движений, обозначаемых как активно-пассивные, произвольно-непроизвольные, синергические, ассистированные, трюковые и т.д. Эти движения, занимая важное место в повседневной жизни больного, должны также использоваться при кинезитерапевтическом воздействии.

Обсуждаемый класс движений, будучи разнообразным по форме и способу управления, включает, например, реакцию тройного укорочения (при сгибании туловища сгибается бедро и голень) или инерционное разгибание голени (при энергичном выбрасывании ноги вперёд, голень разгибается за счет инерционных сил).

В ряде случаев больной может влиять на характеристики движений в паретичных сегментах туловища и конечностей, используя облегчающие или, наоборот, тормозящие влияния со стороны шейных, вестибулярных и установочных рефлексов мозгового ствола.

Некоторые произвольные движения пациент может выполнить лишь в специально созданных облегчённых условиях (на подвеске, в воде, на скользкой поверхности).

Учитывая описанные особенности двигательной активности больных с парезами и параличами, можно классифицировать виды кинезитерапевтических воздействий следующим образом.

1. Кинезитерапевтические воздействия, направленные на воссоздание специфических (активных, произвольных) движений, все параметры которых (сила, скорость, ритм, точность) полностью управляются больным.
   При невозможности восстановить специализированные произвольные движения для выполнения утраченных функций привлекаются неспецифические и резервные двигательные системы, а также технические средства реабилитации.
2. Активация неспецифических двигательных систем, при работе которых вовлекаются большие мышечные массивы. Движение парализованного сегмента тела возможно при содружественном участии непораженных (или менее пораженных) синергистов. Например, синергия тройного укорочения нижней конечности, шейное тоническое облегчение и т.д.
3. Активация резервных двигательных систем. Например, при невозможности восстановить движения в ногах, следует укреплять мышечную силу мышц плечевого пояса, чтобы больной при помощи рук мог передвигаться в кресле-коляске.
4. Обучение пользованию механическими приспособлениями для сидения, стояния и перемещения (корсеты, фиксирующие аппараты, штуцера, манжеты, трости, костыли).
5. При крайнем дефиците двигательных возможностей, для обучения или больному необходима помощь другого человека.
6. Пассивная кинезитерапия. Применяется при полной невозможности выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние, грубый вялый паралич, контрактуры).

Среди упомянутых видов кинезитерапии лишь вопросы активной и пассивной гимнастики хорошо освещены в литературе, доступной широкому кругу специалистов .

Если в процессе реабилитации пациент научился выполнять паретичными конечностями или сегментами тела специфические движения, то говорят о первом уровне компенсации двигательных функций.

Если для выполнения данного движения требуется привлечение неспецифических двигательных систем, говорят о втором уровне компенсации двигательных функций. Необходимость использования резервных двигательных систем свидетельствует о наличии лишь третьего уровня компенсации двигательных функций.

6.2. Методы кинезитерапии

Большое количество методов кинезитерапии предопределяет трудность классификации, что усугубляется и тем, что многие авторы этих методов, абсолютизируя свои приёмы, отвергают иные подходы, не укладывающиеся в жесткие рамки, разработанных ими концепций. Неправомочность подобной практики очевидна. Разнообразие клинических оттенков двигательных расстройств предполагает широкий спектр владения и применения различных форм и методов кинезитерапии в восстановительном лечении.

6.2.1. Аналитические методы

Основным принципом аналитических методов является формирование изолированных сокращений отдельной мышцы или её частей. Для стимуляции таких движений нередко применяются методики проприоцептивного облегчения, например, непосредственно перед сокращением мышцы производится 3-4 пассивных форсированных движений в суставе, направленных на растяжение её антагонистов . Методика экстероцептивного облегчения заключается в потряхивании или покалачивании стимулируемой мышцы перед её сокращением. С целью экстеро-пропри-оцептивного облегчения может быть использована электростимуляция. Механотерапия также относится к аналитическим методам кинезитерапии (рис. 3).

Аналитические методы кинезитерапии, как правило, запрещают использование заместительных и содружественных движений, что бывает оправдано лишь в следующих случаях:

• При локальном поражении отдельных мышц или мышечных групп (полиомиелитический синдром, травматическое поражение отдельного нервного ствола или ветви).
• При выраженной диссоциации мышечной силы и тонуса в близлежащих мышцах, когда попытка произвольного сокращение тренируемой мышцы или её электростимуляция вызывает сокращение мышц-антагонистов.
  Например, при преобладании тонуса в передней большеберцовой мышце возникает порочная варусная установка стопы, существенно ухудшающая стояние и ходьбу. Усиление функции малоберцовых мышц для коррекции имеющейся деформации следует производить сугубо аналитическими методами, не допуская вовлечения в движение ни передней большеберцовой мышцы, ни длинного разгибателя большого пальца, ни, тем более, трёхглавой мышцы голени.
• При пяточной установке стопы, усиливая подошвенное сгибание, нельзя допускать активности разгибателей стопы и пальцев.

Нежелательная активация мышц возникает, как правило, при значительном произвольном усилии пациента или при неумеренной интенсивности электростимуляции. При синдроме нижнего спастического парапареза применение аналитических методов кинезитерапии ввиду обширности поражения имеет ограниченное применение.

6.2.2. Синергические методы кинезитерапии

Ограничения, накладываемые аналитическими методами в их первоначальном применении, не могли удовлетворить клиническую практику. Поэтому, с начала 50-х годов ХХ века всё более энергично в кинезитерапию начинают внедряться методы, использующие закономерности постуральных, локомоторных и некоторых иных синергических реакций для восстановления и формирования естественных произвольных движений .
Одновременно с практическим применением принципа синергизма в реабилитации физиологические механизмы их формирования были подробно изучены исследователями-физиологами .
Таким образом, использование в реабилитации синергий различных фило- и онтогенетических уровней, шейных, вестибулярных и установочных тонических рефлексов, а также различных проприоспинальных автоматизмов при реабилитации двигательных расстройств имеет к настоящему времени не только практическое, но и глубокое физиологическое обоснование.
Сгибательные рефлексы спинного мозга, как правило, представляют собой мощную двигательную реакцию паретичных конечностей защитно-укоротительного типа, филогенетически предназначенную для удаления конечности от повреждающего воздействия . В осуществлении сгибательного рефлекса принимают участие несколько вставочных нейронов, то есть это полисинаптический рефлекс.
При раздражении даже небольшого участка рецепторного поля сгибательного рефлекса (тыльная поверхность стопы, передняя поверхность голени, задняя поверхность бедра, низ живота) в сгибательный рефлекс вовлекается несколько мышечных групп. При более интенсивном раздражении рефлекторная активность охватывает все мышцы паретичной нижней конечности и распространяется на туловище, при этом на противоположной стороне иногда развивается разгибание ноги (перекрёстный разгибательный рефлекс). При ещё большей силе раздражающего стимула у больного с шейным уровнем поражения спинного мозга в двигательный ответ вовлекаются руки, при этом на стороне согнутой ноги рука может разгибаться, а на стороне разогнутой - сгибаться (диагональная квадрилокомоторная реакция). При явно вредящем или очень сильном раздражении, а также при высоком исходном уровне возбудимости поврежденного спинного мозга возникает флексорный масс-рефлекс: сгибаются обе руки, туловище и обе ноги, тело стремится принять "внутриутробную" позу.
Кроме электрической стимуляции, флексорный рефлекс может быть вызван экстеро- и проприоцептивным раздражением путём надавливания на триггерные пункты, точки выхода нервов, места прикрепления мышц и сухожилий, особенно в дистальных отделах конечности.
Если больной с синдромом нижнего спастического паралича будет сгибать разогнутую в локтевом и плечевом суставе руку, преодолевая при этом значительное сопротивление, то облегчается сгибание противоположной ноги и разгибание одноименной. Подобное "проприоцептивное облегчение" впервые было введено в практику кинезитерапии американским реабилитологом Германом Кабатом в середине 50-х годов ХХ века и называется "диагональным". При значительном напряжении мышц рук или задержке дыхания происходит резкое тоническое сгибание обоих нижних конечностей.
Следует добавить, что на фоне небольшой или средней степени выраженности спастичности в ногах, при повышении интенсивности стимула вначале сгибается один сустав, затем в движение вовлекается другой сегмент конечности и лишь при очень высокой интенсивности раздражения возникает масс-рефлекс. При высоком уровне спастичности мышц масс рефлекс возникает сразу, без промежуточных стадий, по закону "всё или ничего", а иногда тоническое сгибание сменяется разгибанием и возникают клонические судороги в мышцах ниже уровня поражения (спинальная эпилепсия).
Возникновение масс-рефлекса в большинстве случаев служит показанием к снижению интенсивности стимула или к полной отмене процедуры с последующими мероприятиями, направленными на снижение возбудимости спинного мозга.
Разгибательные рефлексы спинного мозга. К разгибательным рефлексам спинного мозга в первую очередь относятся моносинаптические, не имеющие в своей рефлекторной дуге вставочных нейронов, рефлексы: коленный, ахиллов, а также вышеописанные диагональные контрлатеральные разгибательные рефлексы.
При нижнем спастическом парапарезе одновременное электрическое раздражение поясничного отдела выпрямителя позвоночника и наружных отделов ахиллова сухожилия можно вызвать разгибательный ответ рывкового типа, напоминающий опистотонус.
При одновременном электрическом раздражении кожи над сгибателями и разгибателями стопы, голени, бедра и туловища можно вызвать напряжение мышц всего тела, напоминающее позу прямостояния (спинальный компонент ортостатического рефлекса).
Ритмические рефлексы. Ритмические рефлексы характеризуются правильным чередованием сгибания и разгибания в ритме шага. Ритмические шагательные рефлексы более стабильно выявляются при попеременной стимуляции ног.
От флексорного ответа шагательный рефлекс отличается тем, что в момент раздражения рефлексогенной зоны происходит короткое движение в направлении подошвенного сгибания стопы и пальцев (имитация заднего толчка), которое затем сразу же сменяется их тыльным сгибанием (передний перенос). Голень также вначале сгибается, а затем слегка разгибается.
Таким образом, при вызывании шагательного рефлекса спинного мозга обычно моделируется две фазы шага: задний толчок и начало переносного периода. Шаговые ответы легче всего вызываются с тыла стопы в местах перехода брюшек короткого разгибателя пальцев в сухожилия.
Ритмические шагательные движения в последнее время связывают с наличием в промежуточном и спинном мозге моноаминэргических и серотанинэргических нейронных образований, обозначаемых как локомоторный генератор. Локомоторный генератор работает в автоматическом режиме, но его активность модулируется многочисленными афферентными связями.
Постуральные рефлексы (рефлексы позы). Шейные тонические рефлексы были подробно описаны в лаборатории Рудольфа Магнуса (1924), в честь которого они и были названы.
Рецептивной зоной этих рефлексов являются проприоцепторы шеи. Рефлекторная дуга имеет полисинаптический характер. В двигательный ответ вовлекаются руки, туловище, ноги. Шейные тонические рефлексы тесно связаны с вестибулярными реакциями и клинически отдифференцировать их друг от друга невозможно.
Двигательные проявления шейного тонического рефлекса демонстрируются следующим образом:
при повороте головы конечности на стороне поворота разгибаются, а на противоположной - сгибаются.
Другой формой шейно-вестибулярных рефлексов Магнуса является феномен усиления сгибательного тонуса в ногах при наклоне головы вперед и уменьшения его при запрокидывании головы назад. В положении стоя боковые наклоны головы вызывают повышение экстензорного тонуса на стороне, соответствующей наклону.
Практическое применение изложенных положений позволило супругам Карелу и Берте Бобат в 1950 году создать строгую систему двигательной реабилитации, особенно успешно применяемую при детском церебральном параличе.
Изложенные закономерности весьма эффективно работают при кинезитерапии нижнего спастического паралича у больных с частичным нарушением проводимости по спинному мозгу. Например, наклон головы вперед вызывает флексию коленных суставов; поворот головы в положении лежа на животе облегчает сгибание ноги на стороне поворота; вращениями головы то вправо, то влево можно добиться поочередного замыкания и размыкания коленных суставов, то есть имитировать ходьбу на месте.
Весьма поучительны некоторые тезисы, пропагандируемые супругами Бобатами:
· восстановление паралича следует за восстановлением координации;
· увеличение мышечной силы при извращенной координации вредит больному настолько, насколько эта сила увеличена.

6.2.3. Метод последовательного кинезогенеза.

Система супругов Бобатов, также как и метод Германа Кабата основаны на учёте эволюционных закономерностей развития движений (кинезогенез). Они наиболее эффективны при наличии определённого, пусть даже небольшого, уровня произвольных движений.
В тех случаях, когда мышечная сила визуально не определяется и может быть выявлена лишь специальными приёмами, необходимы иные методические приёмы.
Одной из первых попыток моделировать ритмические рефлексы у ребёнка с выраженным центральным нарушением двигательных функций было создание в 1954 году американским кинезитерапевтом Темпл-Фей методики, суть которой заключалась в пассивном моделировании с помощью нескольких методистов стереотипа ходьбы . Одновременно с пациентом работали три человека:
один сгибал руки и ноги справа; другой разгибал их слева; третий поворачивал головы то вправо, то влево. Для работы со взрослым требовалось уже 5 человек (один - для поворотов головы и по одному - на каждую конечность).
Естественно, что организационные трудности, возникающие при работе по этому методу, весьма значительны. Кроме того, указанный метод обладает изъянами, свойственным всем пассивным "разработкам", главным из которых является недостаточный учёт собственной активности больного.
Трудоёмкость пассивных методов, применяемых для активации движений, не соответствует их эффективности и они должны использоваться только тогда, когда нет возможности вовлечь в двигательную активность самого больного. Однако, не смотря на перечисленные методические дефекты, идея Темпл-Фей, представляющая собой попытку активировать сложные врожденные двигательные программы, была весьма привлекательной.
Дальнейшим развитием теории и практики кинезитерапии явилось применение эластических резиновых тяг, подвесок, блоков с грузами и скользящих поверхностей для возможно более полной нейтрализации веса перемещаемого сегмента тела , что облегчает выполнения произвольных движений небольшой силы. При силе тяги мышц меньше чем вес сегмента эти приёмы оказываются единственно возможными способами тренировки движений.
Важным этапом развития кинезитерапии является уже упоминавшееся положение В.Л. Найдина о том, что наряду с произвольной активацией движения необходимо формировать и произвольное торможение.
При поражении спинного мозга в грудном отделе врожденные автоматизированные двигательные программы часто остаются сохранными и при глубоком поражении систем, реализующих произвольные движения. Освобожденные от нисходящей преимущественно тормозной коррекции, эти автоматизированные системы, будучи представленными "сами себе", неадекватно усиливаются, что клинически проявляется повышением мышечного тонуса, имеющего флексорную или экстензорную направленность.
Следует заметить, что преобладание сгибательной или разгибательной направленности спастики нередко определяется исходным состоянием связочного аппарата суставов парализованных нижних конечностей. Сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов усиливают флексорную спастику. Рекурвация коленных суставов, как правило, инициирует экстензорный тонус в ногах. Эквинусная деформация стопы чаще способствует сгибанию конечности, однако, возможна и удлинительная направленность реакций.
Преимущественная направленность мышечного тонуса учитывается при работе на подвесках. Раскачивая парализованные конечности наподобие плавания в моноласте, больной формирует синфазные или противофазные исходной спастичности "волны синергий", которые и являются тем первичным материалом, из которого кинезитерапевт должен попытаться сформировать произвольные движения.
Многие больные отмечают факт утраты "двигательной памяти". Они утверждают, что не помнят, забыли, как производится то и ли иное движение. К сожалению, концепция "утраты памяти" не получила до настоящего времени корректного физиологического обоснования. Тем не менее, учёт этого ощущения больного оказывается полезным. Явление распада двигательного навыка "спинальная апраксия" также оказывает существенное влияние на двигательные возможности больного.
Итак, правильное формирование волны синергии как синфазной, так и противофазной, при работе на подвесках и при электростимуляции, выработка произвольного торможения и способности к произвольному изменению формы синергии, восстановление "двигательной памяти", а также преодоление "спинальной апраксии", последовательный переход ко всё большей произвольности и дискретности движений, овладение навыками стояния, ходьбы и самообслуживания с постепенным усложнением этих функций - составляет суть метода последовательного кинезогенеза.
При поражении спинного мозга на грудном уровне, всвязи с большой обширностью и глубиной нарушения двигательных функций, метод последовательного кинезогенеза оказывается наиболее предпочтительным, особенно на ранних этапах восстановительного процесса.

6.3. Формы кинезитерапии

Наиболее удобно формы кинезитерапии классифицировать по структуре конечного результата на специализированные формы, восстанавливающие движения в отдельных сегментах тела; формы, оказывающие общеукрепляющее действие; и формы, способствующие восстановлению прикладных навыков (самообслуживание, участие в производительном труде).
Формы кинезитерапии, приводящие к увеличению мышечной силы и выносливости, как в сохранных сегментах спинного мозга, так и в сегментах, расположенных ниже уровня поражения, подробно изложены в литературе и в дополнительном описании не нуждаются.
Формы кинезитерапии общеукрепляющего действия. Применение форм лечебной гимнастики, оказывающих преимущественно общеукрепляющее воздействие на организм, не оказывает специфического влияния на двигательные расстройства, а действует на них опосредованно, повышая общую резистентность организма, улучшая кровообращение, дыхание, активизируя перистальтику, нормализуя обмен веществ. Общеукрепляющие физические упражнения проводятся, как правило, при нагрузке сохранных мышечных групп, интенсивность нагрузки должна быть адекватной состоянию больного.
В последнее время всё большее значение в общем комплексе восстановительных мероприятий придаётся занятиям спортом. При адаптированным к двигательным возможностям инвалидов условиям соревнований, в индивидуальных и командных видах спорта могут участвовать лица, имеющие двигательный дефект практически любой степени тяжести. Тренировки и командная борьба оказывают выраженное благотворное влияние на эмоциональный и общефизический статус участников. Особенно важно, что спортивные мероприятия, побуждая к общению, положительно влияют на процессы социальной реадаптации.
При организации соревнований следует распределять больных на категории по двигательным возможностям, что обеспечивает равные условия и сравнимость результатов.
Наиболее часто среди больных с поражением спинного мозга устраиваются соревнования по шахматам, шашкам, стрельбе из лука, пневматической винтовки, городкам, кегельбану, адаптированному баскетболу, волейболу, бадминтону, настольному теннису, разнообразным комбинированным эстафетам.
Дальнейшее развитие спортивной реабилитации полезно и перспективно, но всё же не стоит рассматривать спорт изолированно от общих задач кинезитерапии.
Формирование увлечений, требующих пребывания на свежем воздухе и повышенной двигательной нагрузки. Больные, имеющие выраженный двигательный дефицит, часто годами не покидают квартиры, что крайне отрицательно сказывается на их двигательном и психическом статусе. Развивающаяся гиподинамиия существенно ухудшает их общее состояние. Поэтому, врач должен активно пропагандировать увлечения, связанные с выходом из квартиры на природу (автотуризм, рыбалка. охота, садоводство).
Изучение образа жизни деятельных больных показывает, что при помощи друзей, родственников и общественных организаций подобные увлечения доступны всем инвалидам.

7. Восстановление элементарных двигательных функций

Сколько бы не увеличивалась сила или объем движений в отдельном суставе паретичной конечности - это достижение будет иметь практический смысл лишь в связи с возможностью выполнения полезных двигательных функций. Поэтому, восстановление прикладных двигательных навыков, необходимых больному для повседневной жизни, является наиболее важным направлением кинезитерапии.
Различают следующие элементарные двигательные функции: повороты туловища в положении лежа, функция сидения, стояния, ходьбы, прыжки на одной ноге и т.д. Восстановление этих функций имеет существенные особенности в зависимости от исходного уровня компенсации.

7.1. Восстановления функции перемещения туловища в положении лёжа

При первом уровне компенсации функции (см. раздел 6.1.) поворотов туловища лежа больной не может во время поворота переместить ноги и перекладывает их с посторонней помощью или руками.
Наиболее типичен следующий способ поворотов со спины на живот: больной садится, руками складывает ноги крест - на крест, затем рывковым движением корпуса, опираясь руками, переворачивается на живот (рис. 4). Поворот с живота на спину производится так: больной захватывает руками прикроватную раму, рывком поворачивает корпус, садится, руками перекладывает ноги, ложится (рис. 5). Возможны и иные варианты поворотов, но ноги всегда перекладываются пассивно.

Рис. 4. Чтобы повернуться со спины на живот больной сначала садится при помощи рук.

Очевидно, что для того, чтобы поворачивать туловище, необходимо иметь мышечную силу в руках в пределах 4 баллов по шкале Ловетта (см. раздел 4.3.), поскольку руки должны перемещать как минимум часть веса тела. При меньшей силе кинезитерапевтические мероприятия следует направлять на ликвидацию мышечного дефицита в руках путём упражнений с отягощениями, эспандером, гантелями.
Выраженный дефицит силы в руках при верхнегрудном уровне поражения встречается в 4% случаев, что обусловлено патологией шейного утолщения в результате нейродинамических и нейродисциркуляторных расстройств.
При сохранной силе в руках необходимо укреплять мышцы корсета, длинные мышцы спины, прямые, косые и поперечные мышцы живота.

Рис. 5. Чтобы повернуться с живота на спину больной захватывает рукой прикроватную раму и рывком поворачивает корпус.

Мышечная сила корсета должна быть в пределах 3 баллов по шкале Ловетта, так как больной, для того чтобы перевернуться, должен сесть; то есть сила мышц корсета должна быть достаточной для преодоления веса перемещаемого сегмента (в данном случае для преодоления веса половины туловища).
Важное место в укреплении мышц корсета занимает электростимуляция. Обычно используется 8 стимулирующих электродов размером 2х2 см, изготовленных из латунной или медной фольги или графитизированной резины. На каждый электрод надевается фланелевый мешочек-прокладка, который смачивается 0.9% раствором повареной соли. Электроды крепятся резиновыми бинтами или лейкопластырем. Два электрода располагаются паравертебрально на уровне XI-XII грудного позвонка; два электрода накладываются на точки проекции концов двенадцатых рёбер; два электрода - на передне-верхнюю ость подвздошной кости таза; и, наконец, два электрода прикрепляются паравертебрально на уровне Y поясничного позвонка.
Обычно отрицательные электроды (катоды) располагаются на мышцах с наименьшей возбудимостью. Например, если при электродиагностике установлено, что порог возбуждения длинных мышц спины меньше чем косых мышц живота, катоды устанавливаются на соответственно передних верхних остей и концов двенадцатых рёбер. Если возбудимость участков косых мышц живота в зоне иннервации 6-8 грудного сегмента спинного мозга ниже, чем в зоне иннервации 10-12 сегмента - отрицательные электроды располагаются в зоне меньшей возбудимости.
Специалист, начинающий работать в области электростимуляции может руководствоваться следующим эмпирическим правилом подбора параметров тока: величина амплитуды - 1.5 порога, частота - от 1 - 20 Гц (при вялом параличе) и 15 - 17 Гц (при спастическом); длительность импульса - 1-2 сек (при вялом параличе) и 2-5 сек (при спастическом); длительность паузы - 2-5 сек (при вялом параличе) и 1-2 сек (при спастическом).
Другими словами, при относительно большой амплитуде (25-30 мА), малой частоте (1-15 Гц) и большой длительности импульса (100-500 мс), более короткой посылке (до 1 сек) и более длительной паузе (до 5 сек) электростимуляция оказывает возбуждающее действие.
При меньшей амплитуде (8-20 мА), большей частоте (70 - 300 и более Гц), меньшей длительности импульса (0.1 - 0.001 мс), более продолжительной посылке (5-10 сек и более), и короткой паузе (1-2 сек) электрический сигнал оказывает тормозное воздействие.
Средние параметры оказывают как стимулирующее, так и тормозное воздействие в зависимости от функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Следует подчеркнуть, что описанные правила отражают лишь общие тенденции, более оптимальный подбор параметров и точек расположения электродов составляет предмет врачебного искусства. Более надёжных алгоритмов подбора параметров электрического сигнала при электростимуляции в настоящее время нет.
При визуальной оценке эффективности электростимуляции все мышцы корсета, вовлеченные в двигательный ответ, должны сокращаться симметрично и одновременно. Электростимуляцию мышц корсета можно проводить в исходном положении лёжа, сидя, стоя в ортостоле или коленоупоре (см. раздел 7.3.). В момент сокращения мышц больной должен стремиться произвольно содействовать вызванному сокращению.
Арсенал кинезитерапевта при силе мышц корсета менее 3 баллов в исходном положении больного лёжа беден, поэтому, как только возникает уверенность в надёжной стабилизации позвоночника, следует ставить больного в ортостол - приспособление, на котором можно поворачивать реабилитируемого из горизонтального положения в вертикальное (рис. 6).

Рис. 6. Ортостол - приспособление на котором можно постепенно поворачивать больного из горизонтального положения в вертикальное.

При постепенном увеличении угла наклона ортостола примерно на 10о в день больной устанавливается в вертикальное положение на восьмые - десятые сутки от начала тренировки (следует тщательно следить за артериальным давлением, так как существует опасность ортостатического коллапса). Стоя в ортостоле, больной, фиксированный в области голеностопных, коленных и тазобедренных суставов, совершает наклоны туловища вперёд и назад, а также вращает его вокруг вертикальной оси тела.

Рис. 7. Подвесная платформа В.Л. Найдина для тренировки мышц корсета.

При стабильном позвоночнике лучшим способом тренировки мышц корсета являются занятия на подвесной платформе (рис.7), предложенной В.Л. Найдиным. Ноги и таз пациента крепко привязываются к неподвижной кушетке, а туловище размещается на плоскости подвижной платформы, подвешенной к потолку за четыре угла резиновыми жгутами. Больной может раскачивает туловище на платформе вперёд, назад, вверх, вниз, таким образом, можно очень точно нагружать ту или иную группу мышц корсета.
При первом уровне компенсации функции поворотов туловища следует приступить к обучению стояния больного на четвереньках, вначале с помощью эластических тяг, которые одним концом крепятся к полужесткому "ленинградскому" корсету, а другим - к балканской раме. Больной как бы подвешивается на этих тягах, уравновешивающих силу гравитации. Искусство кинезитерапевта заключается в том чтобы, оценив состояние больного, натянуть резиновые жгуты ровно настолько, чтобы больной мог самостоятельно заниматься.
Больной, достигший второго уровня компенсации функции поворотов туловища, активно перекладывает ноги; причём для этого уровня не важно, делает ли он это произвольно или за счёт синергического сокращения мышц. Второй уровень компенсации характеризуется большим, чем первый, участием мышц корпуса в повороте, пациент поворачивается за счёт маховых движений туловища. Мышечную силу в руках при этом уровне компенсации увеличивать не следует, поскольку это не даст существенного прироста независимости при самообслуживании.
Нередко бывает очень сложно переубедить реабилитируемого, хорошо освоившего способ поворотов туловища по первому уровню, начать разучивать это движение вновь, исходя из возможностей второго уровня компенсации, так как это требует дополнительной затраты сил и времени. Это общая закономерность, характерная для перехода от низшего уровня компенсации к высшему. Далеко не все больные стремятся сделать "двигательную карьеру". От кинезитерапевта требуется много настойчивости и такта, чтобы побудить пациента к двигательному совершенствованию.
При переходе ко второму уровню компенсации электростимуляция уже имеет вспомогательное значение, однако, в ряде случаев приходится применять методику аналитической стимуляции мышц. Например, при прямом повреждении сегментарного аппарата и корешков X - XII сегментов спинного мозга возникает зона атрофии косых и прямых мышц живота, а также длинных мышц спины в зоне иннервации поврежденных сегментов. Этот "атрофический пояс" имеет существенные кинезиологические последствия, так как разобщает взаимодействия мышц туловища и тазового пояса, что существенно затрудняет выработку их общих синергий. Волна синергии не может "перепрыгнуть" через атрофический участок и гаснет. В этом случае электростимуляция описанным мультиэлектродным способом будет лишь усиливать вышележащие мышцы, что приведёт к ещё более выраженной диссоциации мышечной силы и ухудшению функции корсета в целом.
Аналитическую электростимуляцию корсета проводят двумя, а при симметричном поражении - четырьмя электродами, которые закрепляются при помощи лейкопластыря в местах наименьшей возбудимости мышц. В данном случае используются сигналы малой длительности (0.2 - 0.01 мс) и низкой частоты (0.05 - 15 Гц). Повышения интенсивности сигнала за счет прироста его амплитуды следует избегать, поскольку при этом возможно вовлечение рядом лежащих мышц. Длительность посылки (пачки) поддерживается в пределах 1 сек, а длительность паузы между посылками - 3-5 сек.
Для повышения возбудимости атрофичных мышц перед курсом электростимуляции на них следует назначить антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин и т.п.), как в форме электрофореза, так и в инъекциях.
При наличии пояса атрофии в зоне поясничного отдела позвоночника приобретенная нестабильность часто осложняется вертеброгенной патологией за счет поясничного остеохондроза. Патология дисков ниже уровня травмы способствует усилению вегетативно-трофических изменений в ногах, извращает мышечный тонус, способствует развитию артропатий, что существенно ухудшает прогноз восстановления двигательных функций. Вообще, недооценка вегетативно-трофических изменений в позвоночнике ниже уровня травмы часто приводит к неуспеху кинезитерапии в целом.
Укрепление мышц корсета при втором уровне компенсации включает в себя, кроме занятий на платформе, ползание, стояние на четвереньках с прогибами спины "кошечкой" и вращениями таза, тренировку перемещения ног с пола на кушетку маховыми движениями корпуса и т.п. Целью тренировки должно быть обеспечение полной независимости больного в положении лёжа.
При третьем уровне компенсации функции поворотов туловища больной может произвольно перекладывать ноги в положении лежа на спине, боку или животе, а также самостоятельно становиться и ходить на четвереньках, однако все эти движения возможны только при помощи рук. Например, если пациент лежит в положении на спине с руками вытянутыми "по швам", он не может повернуться на живот.
Основной реабилитационной задачей этого уровня является восстановление движений в ногах, поскольку мышечная сила корсета в пределах IY баллов уже не нуждается в дальнейшем совершенствовании. Методики восстановления данной функции подробно изложены при описании реабилитации ходьбы (см. раздел 7.4.).

7.2. Восстановление функции сидения

Пациенты, имеющие функцию сидения, соответствующую первому уровню, садятся при помощи рук; сидят, держась руками и/или устойчиво опираясь спиной о спинку кресла, оснащенного подлокотниками, поддерживающими больного с боков. Мышечная сила в руках при этом должна соответствовать IY баллам, так как для того чтобы сесть необходимо преодолеть вес тела при дополнительных точках опоры. Функция корсета может соответствовать I уровню компенсации, поскольку при попытке сесть мышцы корпуса играют второстепенную роль, а при сидении с опорой спиной могут не участвовать вообще. Для укрепления мышц верхних конечностей и корсета можно применять методические приёмы, предложенные для первого уровня компенсации функции перемещения туловища в положении лежа (см. раздел 7.1.).
Характерным признаком достижения второго уровня компенсации функции сидения является возможность сидеть некоторое время без опоры руками. Больной садится при помощи рук, но может сидеть, не держась руками, изменяет позу сидения в пределах площади опоры, может доставать предметы с пола, держась одной рукой.
Плохая устойчивость при наклонах объясняется тем, что больной лишен возможности опираться ногами о плоскость опоры. Подобное состояние возможно и у здорового человека, когда он сидит на заборе, не касаясь земли ногами.
На этом уровне компенсации характерна типичная ошибка в формировании функции сидения: больной садится при помощи рук (способ, присущий I уровню компенсации), траектория движения головы при этом направлена вперёд и вверх, шейный лордоз увеличивается за счет отклонения затылка кзади, грудной кифоз сглажен, а поясничный лордоз усилен; направление движения всего туловища - разгибательное. Мышцы корпуса в формировании этого движения участвую недостаточно.
Основная задача инструктора состоит в обучении пациента биомеханически выгодному "сгибательному" способу перехода из положения лёжа в положение сидя. Траектория этого движения должна соединять по выпуклой дуге лоб и точку, расположенную по средней линии между коленными суставами. Движение начинается со сгибания головы, затем последовательно сгибаются грудной и поясничный отделы позвоночника, а по достижению туловищем вертикального положения, наоборот, сначала разгибается поясничный, затем грудной и шейный отделы. Переход из положения сидя в положение лёжа осуществляется в обратном порядке, то есть вначале назад и вниз движется поясничный отдел позвоночника, как бы "накатываясь на ложе", затем грудной, а потом шея и голова, которая в этом случае разгибается последней.
Наклоны из вертикального положения корпуса вперед и вбок осуществляются в том же порядке. Главное обучить больного чувствовать опору в области таза, а не в руках Таким образом, основной задачей овладения сидением при втором уровне компенсации является формирование правильной координации. Методические приёмы по укреплению мышц корсета описаны в разделе 7.1. Вопросы активации произвольных движений в ногах будут изложены ниже при описании методик обучения ходьбе.
При третьем уровне компенсации функции сидения больной может сесть из положения лёжа без помощи рук и сидит без опоры; наклоняясь, достаёт руками до пола, но плавно сесть из положения стоя без помощи рук не может - падает на сиденье.
Для закрепления компенсации на этом уровне необходима сила в четырёхглавых мышцах бедра не менее 4 баллов, поскольку они своей уступающей работой должны обеспечить плавный переход больного из положения стоя в положение сидя. Специфическая тренировка этой функции заключается в приседаниях и подъёмах, вначале с помощью рук на высокое сидение, затем без рук в положение полного приседа. Для увеличения силы четырёхглавых мышц полезна механотерапия и тренировка с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного (рис. 8). Величину отягощения следует подбирать так, чтобы пациент смог выполнять упражнение не более 10 раз. Больному рекомендуется 2 тренировки в день.

Рис. 8. Тренировка четырёхглавых мышц бедра путём приседаний с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного.

При наличии противопоказаний к большой физической нагрузке по ортопедическому статусу (остеопороз, контрактура, боль и т.д.) принцип максимальных нагрузок при изометрических упражнениях пригоден для увеличения силы в любой мышечной группе. Во время упражнений на увеличение силы следует помнить о соблюдении мышечного баланса и не допускать значительного усиления четырехглавых мышц при относительно слабых сгибателях голени.

7.3. Восстановление функции стояния на двух ногах

Первый уровень компенсации функции стояния на двух ногах характеризуется отсутствием самостоятельного вставания и замыкания коленных суставов в вертикальном положении, а также значительным снижением удерживающей работы корсета. Больной может стоять на двух ногах лишь при наличии внешней фиксации суставов нижних конечностей и позвоночника, придерживаясь руками за опору.
Более ранний перевод больного в вертикальное положение желателен по многим причинам: это и нормализация вегетативных реакций, и профилактика остеопороза костей нижних конечностей, и улучшение дренажа мочевыделительной системы, и усиление перистальтики кишечника. Принципиально важное значение имеет адекватная стимуляция вестибулярного анализатора и, следовательно, активация нисходящих вестибулоспинальных путей. Кроме того, вертикальное положение туловища пациента существенно расширяет арсенал кинезитерапевта и облегчает его работу.
При первом уровне компенсации стояния сила мышц корсета соответствует 2 баллам, поэтому их укрепление составляет главную цель кинезитерапии на этом этапе. Одновременно следует восстанавливать опорность нижних конечностей путём формирования и активации синергий, обеспечивающих замыкание коленных суставов.
Восстановление статики в ногах при первом уровне компенсации проводится в несколько этапов:
· Упражнения на ортостоле с постепенным переводом больного из горизонтального положения в вертикальное. При этом жесткая фиксация суставов лямками постепенно заменяется эластичными резиновыми бинтами, а затем больной обучается стоянию без фиксации вообще.
· Упражнения в коленоупоре. Коленоупор представляет собой щиток длиной 50-70 см и шириной 40-50 см, обитый 2-5 миллиметровым слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Тремя вертикальными брусками, сечением 5 см, этот щиток разделён на два сектора (для каждой ноги). Коленоупор крепится к неподвижной опоре в 25-30 см от пола. Удобнее всего монтировать его по методу И.А. Дашука на параллельных брусьях в виде "калитки" (рис. 9). В начале обучения стоянию в коленоупоре больной опирается руками о параллельные брусья, установленные на высоте его большого вертела. Таз сзади удерживает лямка шириной 20 - 25 см, изготовленная из плотной хлопчатобумажной ткани, прошитой в 4 слоя. Колени пациента упираются между брусками "калитки". Голеностопные суставы сзади фиксированы узкой (3-5 см) лямкой (рис. 10). Реабилитируемый, стоя в коленоупоре, сначала держится обоими руками за брусья, затем руки попеременно отпускаются, в конце курса обучения больной должен научиться стоять в коленоупоре без помощи рук.

Рис. 9. Коленоупор (вид спереди), смонтированный в виде калитки на параллельных брусьях.

Во время обучения стоянию встречается стандартная ошибка, заключающаяся в слабой фиксации тазобедренных и коленных суставов, в результате чего ноги сгибаются в коленях, и больной больше сидит на верхней лямке, чем стоит. Инструктор должен следить за тем, чтобы пациент обязательно стоял на выпрямленных ногах.
По мере обучения можно постепенно убирать лямки, сначала, удерживающие голеностопные суставы, а затем - тазобедренные. К этому времени больной уже должен обучиться замыканию коленных суставов путём смещения кзади общего центра масс.

Рис. 10. При стоянии больного в коленоупоре его таз удерживается лямкой, колени упираются в "калитку", а голеностопные суставы фиксируются ремнём.

Для обучения стоянию возможно применение резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди - назад (рис. 11) или поддерживающие их (рис. 12). С этой же целью можно использовать свинцовые пластины толщиной 3-5 мм и весом 2-4 кг, которые надеваются на голени, как голенища сапог, и смещают их парциальные центры тяжести назад, замыкая, тем самым, коленные суставы. Аналогичный эффект оказывают треугольные подкладки под стопы ("коскъ") с углом наклона в 5о-30о (рис. 13). Кроме того, при стоянии на "косках" натягиваются головки икроножных мышц, что также облегчает стабилизацию коленных суставов.

Рис. 11. Обучение стоянию в коленоупоре с открытой "калиткой" при помощи резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди-назад.

По показаниям применяются беззамковые аппараты, способствующие правильной установки ноги. Использование того или иного приспособления диктуется конкретной ситуацией, зависящей от исходного тонуса мышц и объёмом движений в суставах ног.
Очень важно научить пациента правильно вставать. Практически у всех больных с глубоким парапарезом наблюдается синдром спинальной атаксии, то есть распад оптимальной биомеханической структуры двигательного навыка, вызванного грубым поражением афферентных и эфферентных систем.

Рис. 12. Стабилизация коленного сустава при стоянии резиновой тягой.

Атаксия при спинальном спастическом парапарезе проявляется очень типично. Пациент, отжимаясь на руках, пытается встать, не нагружая ноги, то есть повисает с упором на руки. Затем он, раскачивая корпус, пытается разогнуть ноги и замкнуть коленные суставы, но поскольку ноги не нагружены, не возникает разгибательного опорного рефлекса и коленные суставы не фиксируются, стояние не возможно.
Восстановление нормального стереотипа вставания начинают с формирования опоры в ногах. Вначале больной обучается нагружать ноги: из исходного положения сидя, держась руками за параллельные брусья, он делает глубокий наклон вперёд, таз при этом поднимается назад и вверх (движение подобно нырянию), ноги нагружаются, дистальные концы бедренных костей смещаются кзади, коленные суставы рекурвируются и замыкаются, затем разгибается корпус. При разгибании туловища таз может излишне выдвинуться вперёд, увлекая за собой проекцию общего центра масс, которая оказывается спереди от тазобедренных суставов, что может вызвать их размыкание.

Рис. 13. Треугольные подставки под стопы облегчают замыкание коленных суставов.

Применение электростимуляции существенно ускоряет формирование двигательного навыка стояния. Электрический импульс должен вызывать комбинацию мышечных сокращений, обеспечивающих стояние, то есть воспроизвести ортостатическую синергию. Наиболее надежно ортостатическая реакция вызывается при мультиэлектродном способе электростимуляции. Электрический сигнал наносится на точки прикрепления мышц-разгибателей или зоны перехода их сухожилий в мышечные брюшка. Чаще применяется восьмиэлектродная методика: четыре электрода, по два с каждой стороны, соответствуют точкам стимуляции корсета (см. раздел 7.1.) , два электрода располагаются на больших ягодичных мышцах и два - на четырехглавых мышцах бедра. Возможно и несколько иное расположение электродов, главное, чтобы наиболее полно сформировать позу прямостояния. Окончательное суждение о локализации стимулирующих электродов принимается после проверки нескольких вариантов.
Первоначально, с целью проверки формы двигательного ответа, проводится пробная электростимуляция одиночными импульсами длительностью от 10 до 100 мс, затем наносится раздражение серией импульсов выбранной длительности с частотой 20-30 Гц в течение 1-2 сек. Если форма ответа адекватна, то осуществляется сеанс электростимуляции в положении больного стоя в коленоупоре или в ортостоле. Во время подачи сигнала больной старается содействовать волевыми усилиями вызываемым мышечным сокращениям. Процедура продолжается 20-30 минут с 3-5 минутными перерывами для отдыха.
Занятия по восстановлению функции стояния удобно проводить в зале ЛФК. Полезно совмещать электростимуляцию с занятиями лечебной физкультурой, что значительно эффективнее раздельного отпуска этих процедур. При отсутствии результата от вышеописанных мероприятий по обучению стоянию больного оснащают ортопедическими аппаратами, фиксирующими крупные суставы, и приступают к обучению пользованию ими. Методики их применения подробно изложены в литературе . Больной, достигший второго уровня компенсации функции стояния, встаёт при помощи рук, однако сохранять вертикальную позу может только с поддержкой руками за опору, коленные и тазобедренные суставы замыкаются произвольно. Для этого важно иметь достаточный уровень силы в четырехглавых мышцах бедра. Если сила этих мышц соответствует 2 баллам по шкале Ловетта, то коленные суставы замыкаются за счет синергий, при трёх баллах - возможна уже их произвольная фиксация и стояние с неподвижной опорой (брусья), сила в 4 балла позволяет свободно замыкать и размыкать колени, при стоянии возможно использование подвижной опоры (ходунки, костыли).
Все эти клинические подгруппы относятся ко второму уровню компенсации функции стояния. Для большинства больных первой подгруппы этот уровень компенсации является окончательным, так как, используя только синергии, при минимуме произвольных движений улучшить способ стояния очень трудно.
Для пациентов из второй подгруппы второй уровень компенсации стояния является транзитным. Как правило, они быстро прогрессируют, увеличивая мышечную силу.
Третья подгруппа представлена инвалидами, которые, обучившись ходить на костылях и, добившись минимальной адаптации, не хотят более совершенствовать свой двигательный навык, как правило, у них большой срок травмы и уже установившиеся привычки. У этих людей объём мышечной силы в ногах часто бывает даже большим чем это необходимо для второго уровня компенсации. Убедить таких пациентов в необходимости дальнейшего двигательного совершенствования очень трудно, если это не удаётся, то назначается общеукрепляющая гимнастика.
Для каждой подгруппы существует своя специфическая кинезитерапевтическая программа. Пациенты, обучившиеся стоять и ходить за счёт синергий, при отсутствии дальнейшей динамики восстановления функции должны быть профессионально переориентированы и трудоустроены. Кинезитерапия для них имеет укрепляющую и поддерживающую направленность. Основной её задачей является поддержка достигнутого уровня компенсации путём ежедневных самостоятельных занятий лечебной физкультурой на фоне периодического санаторно-курортного лечения.
Прогрессирование двигательных функций у больных второй подгруппы связано с улучшением мышечной координации и силы в ногах. Помимо упражнений, описанных для третьего уровня компенсации функции сидения (см. раздел 7.2.), используется качающаяся плоскость, которая представляет собой шестиугольную площадку с длиной каждой грани по 50 - 60 см, её центр установлен на шаровидную опору, а каждый угол подпружинен. Амплитуда качания такого устройства составляет от 5 - 75 мм. Раскачиваясь на этой плоскости в положении стоя, больной адекватно тренирует выпрямительные реакции и равновесие, активирует проприорецепторы и нисходящие вестибулярные влияния. Занятия на качающейся плоскости следует проводить 2 - 3 раза в день по 15 - 30 минут. Лучше заниматься под ритмичную музыку.
Тренировки равновесия полезно сочетать с электростимуляцией по следующей методике. Спереди и сзади от наружной и внутренней лодыжек на обе ноги накладываются электроды. Подаётся непрерывный сигнал частотой 15 - 20 Гц подпороговой амплитуды. Посылка сохраняется во время движения плоскости и прекращается в моменты её остановок в крайних точках качания.
По показаниям, во время занятий на восьмигранной плоскости можно стимулировать и ортостатический рефлекс.
Характерной особенностью стояния больных с третьим уровнем компенсации является возможность стояния без опоры руками. Больной встаёт с опорой, но может стоять и без нёё, балансируя руками для поддержания равновесия. Прогресс функции стояния в пределах третьего уровня компенсации связан с развитием мышечной силы в разгибателях коленного сустава (четырёхглавые мышцы) и подошвенных сгибателях стопы (икроножные мышцы). Нередко у этих больных имеется диспропорциональное развитие четырёхглавых мышц бедра при снижении мышечной силы в других мышечных группах. Они не могут устойчиво стоять при полном выпрямлении нижних конечностей и стоят на полусогнутых ногах.
При составлении кинезитерапевтической программы следует обратить внимание на дисбаланс мышечной силы между сгибателями и разгибателями в ногах и исключить любые упражнения на увеличение силы четырёхглавых мышц. Для коррекции дисбаланса применяются аналитические методы лечебной гимнастики. Основное внимание обращается на активацию больших ягодичных и ишиокруральных мышц, а также тыльных сгибателей стопы. Занятия на качающейся плоскости проводятся при стоянии на прямых ногах.
Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий по восстановлению движений стоп в голеностопных суставах, а также наличие порочных установок в них (эквино-варусная контрактура) служит показанием для ортопедо-хирургического вмешательства.

7.4. Восстановление функции передвижения

Восстановление локомоции является главной целью кинезитерапевта. Все предшествующие этапы восстановительного лечения, так или иначе, способствуют этому. Если больной сам, без квалифицированной помощи, формирует способ передвижения, то через 2-3 года после травмы этот способ настолько закрепляется, что изменить его становится очень трудно, поэтому работу по восстановлению локомоции лучше начинать с самых ранних этапов реабилитации.
Больной, находящийся на первом уровне компенсации передвигается только при помощи рук при участии мышц корпуса. Возможно перемещение на коляске, в ортопедических аппаратах, ползком. Как казуистика, встречается рукоходство или хождение на костылях без опоры ногами. В этом разделе мы остановимся на методиках восстановления движений в ногах методом активации синергий, восстановление мышечной силы в руках и корпусе были описаны выше.
Формирование совместных движений обоих ног. Тренировка проводится в положении лёжа на спине, животе или боку. Например, в положении лежа на спине обе ноги реабилитируемого связываются и подвешиваются на резиновой тяге к балканской раме (рис. 14). Больной совершает волнообразные движения корпусом, как при плавании под водой в ластах.

Рис. 14. Формирование совместных движений обоих ног, инициируемых волнообразными движениями корпуса ("плавание в моноласте"), на подвесках.

Нижние конечности при этом вовлекаются в синергические движения. Необходимо добиться максимальной амплитуды раскачивания корпуса и нижних конечностей во всех плоскостях, то есть сверху - вниз, слева - направо, вкруговую.
По достижению максимальной амплитуды пациент должен уметь остановить движение. Аналогичные тренировки производятся в положении пациента на животе и на боку. Этот цикл повторяют 5-10 раз, после чего следует 5-7 минутный перерыв для отдыха.
Формирование флексорных и экстензорных синергий. Эти синергии могут формироваться как в положении лёжа, так и в положении сидя. В положении больного лёжа на спине инструктор поднимает его разогнутую в коленном суставе ногу до угла 45о-60о. Поддерживая двумя руками голень, производится давление по оси бедра в направлении тазобедренного сустава, не допуская при этом сгибания в колене (рис. 15).

Рис. 15. Формирование сгибательной синергии в ноге (синергия тройного укорочения Байюса) в положении лёжа на спине за счет механических координаций.

Одновременно больной движением корпуса смещает таз вниз, то есть в направлении поднятой ноги и слегка вращает его вперёд сгибанием поясничного отдела позвоночника, при этом нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах (флексорная синергия). При формировании экстензорной синергии больной, увеличивая поясничный лордоз, поворачивает таз назад, одновременно производя давление по оси ноги, что способствует разгибанию конечности (рис. 16).

Рис. 16. Формирование разгибательной синергии в ноге в положении лёжа на спине при отсутствии произвольных движений за счёт пассивных мышечных тяг и костных рычагов.

В обоих случаях кинезитерапевт не оказывает ни содействия, ни противодействия движению, руки инструктора лишь следуют за движением, поддерживая ногу. Описанные синергии формируются пассивными эластическими тягами связок сухожилий и мышц, миотатическими рефлексами, а также сгибательными и разгибательными спинальными полисинаптическими рефлексами. Эти синергии могут облегчаться или подавляться шейными и вестибулярными тоническими рефлексами, а также за счёт проприоцептивного облегчения (см. раздел 6.2.2.).

Рис. 17. Формирование сгибательной синергии в ноге в положении сидя..

В положении сидя флексорные и экстензорные синергии вызываются аналогичным способом, то есть больной сгибает и разгибает таз, а инструктор при этом оказывает давление на ногу по её оси (рис. 17, 18). Важно, чтобы реабилитируемый при этом не "втягивал" таз, поскольку это движение извращает форму синергии.

Рис. 18. Формирование разбательной синергии в ноге в положении сидя.

После овладения сгибанием и разгибанием нижних конечностей под контролем рук методиста приступают к формированию синергий на резиновых подвесках. В положении лёжа на спине ноги больного подвешиваются в полусогнутом положении на резиновых бинтах к двум балканским рамам, раздвинутым на ширину таза. Резиновые тяги и голень должны образовывать равнобедренный треугольник, где голень является основанием, а резиновые тяги сторонами, прикрепляющимися к области голеностопного сустава и верхней трети голени (рис. 19).

Рис. 19. Формирование синхронизированных раздельных движений в ногах на подвесках (локомоторная синергия).

Когда обе ноги подвешены, больной начинает делать движения руками, корпусом и тазом, имитируя ходьбу, ноги при этом раскачиваются, пациент старается "подхватить" эти движения и то усиливает, то тормозит их произвольно. Аналогичным образом проводятся тренировки в положении на боку и на животе. Необходимо добиться воспроизведения разнообразных движений в коленных и тазобедренных суставах, как двумя ногами, так и каждой ногой в отдельности. Умение правильно подвесить конечность и четко сформулировать двигательную задачу для больного является важной частью профессиональной подготовки инструктора Обучение ходьбе без фиксирующих приспособлений методами кинезитерапии включает следующие этапы:

· Замыкание коленных суставов с помощью инструктора, который во время опоры придерживает ногу, предохраняя от размыкания коленный сустав (рис. 20).

· Замыкание коленного сустава с помощью резиновых тяг, моделирующих работу двухсуставных мышц. В этом случае резиновые тяги закрепляются ниже коленного сустава на уровне прикрепления четырёхглавой мышцы, одна тяга проходит по внутренней поверхности бедра, другая - по наружной. Обе они закрепляются на кожаном поясе на уровне I-го крестцового сегмента. Степень напряжения тяг должна быть достаточной для удержания коленного сустава (аналогично рис.8 и 12).
· Грузы весом 2 - 2.5 кг в виде свинцовых пластин надевают на голень, чем достигается смещение центра тяжести на уровне коленного сустава назад и вниз, а также активируется проприорецепция, что в целом способствует улучшению опороспособности ноги.
После обучения больного ходьбе в параллельных брусьях, начинают обучать его ходьбе в "ходилках" (рис. 21) или козелках (рис. 22), представляющих собой устойчивую трость с 3 или 4 точками опоры.

Рис. 21. Обучение ходьбе при помощи устойчивой подвижной опоры.

Во время обучения ходьбе необходимо обращать внимание на следующие ошибки: больной не должен ни излишне нагружать руки, ни выносить ногу через сторону, ни производить чрезмерно сильных маховых движений корпусом.

Рис.22. Обучение ходьбе при помощи четырехопорных тростей.

Электростимуляция при первом уровне компенсации функции передвижения. Наиболее часто в этом случае применяется вызывание флексорного и ритмического шагового рефлексов. Аналитические методы электростимуляции вызываются реже.
При инициации флексорного ответа вызывается сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах, тыльное сгибание в голеностопном суставе и разгибание пальцев стопы (рис. 23.). Для этого два электрода, площадью по 2 см кв., накладываются на точки прикрепления мышц передней поверхности голени (передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, малоберцовые мышцы). Удобно подбирать наиболее оптимальные точки расположения электродов, перемещая их про голени снизу вверх (от тыла стопы - до головки малоберцовой кости). Исследование начинают с одиночных импульсов большой длительности (10-100 мс), постепенно повышая их амплитуду, а затем переходя к серии импульсов большей частоты (20-50 Гц) и меньшей длительности (0.5-5.0 мс).

Рис. 23. Вызывание реакции тройного укорочения ноги путём электростиму-ляции на подвесках.

Если в результате эле-ктростимуляции усилится гипертонус мышц - необ-ходимо увеличить часто-ту импульсов и умень-шить их длительность; увеличить продолжительность посылки и уменьшить длительность паузы. Например, если при частоте 20 Гц, длительности импульса 5 мс, длине посылки в 1 сек, и паузы в 2 сек. увеличивается мышечный тонус, необходимо повысить частоту до 70-100-300 Гц, снизить длительность импульса до 0.5-09.05 мс и увеличить паузу до 1 секунды.
Общая продолжительность электростимуляции в зависимости от индивидуальной переносимости варьирует от 15 до 30 минут.
Электростимуляция ритмических шаговых ответов вызывает поочерёдное сгибание - разгибание ног в ритме шага. При использовании одноканального прибора электроды располагаются следующим образом: два электрода накладываются на правую ногу, соответственно двигательным точкам тыльных сгибателей стопы или разгибателей пальцев, другие два электрода закрепляются на разгибатели левой ноги (большая ягодичная мышца и четырёхглавая мышца бедра). При подаче импульсного тока правая нога сгибается, а левая - разгибается. Затем производят переключение тумблера во второе положение, при котором включаются заранее прикреплённые электроды, вызывающие сгибание левой ноги и разгибание - правой. Поочерёдное переключение тумблера осуществляется в ритме шага. Цикл электростимуляции длится 3-5 минут, затем следует пауза для отдыха в 2-3 минуты. За одну процедуру цикл повторяется 3-4 раза.
Сеанс электростимуляции производится в положении лёжа (ноги на подвесках) или во время обучения ходьбе в брусьях.
На втором уровне компенсации больной может ходить без фиксирующих приспособлений, держась руками за опору. Основной задачей кинезитерапии на данном этапе является коррекция походки и последовательная замена более устойчивой опоры на менее устойчивую: ходьба в брусьях заменяется перемещением с ходилкой, козелками, костылями, тростями, с одной тростью. Смена опорных снарядов происходит постепенно, например, при переходе от брусьев к козелкам, реабилитируемый вначале обучается ходить, держась одной рукой за брус, другой - за козелок; положение рук меняется (рис. 24).

Рис. 24. Последовательная смена опорных снарядов при обучении ходьбе (от более устойчивого - к менее устойчивому).

Важное значение имеет подбор обуви. Кроме специальной ортопедической обуви применяются ботинки для хоккея, фигурного катания, "борцовки". В случае отвисшей стопы используются резиновые тяги или фиксация голено-стопного сустава эластическим бинтом; не следует излишне сильно натягивать тяги, поднимающие стопу, так как в результате ухудшается её опорность. Электростимуляция при втором уровне компенсации функции передвижения. При электростимуляции ходьбы в брусьях применяются описанные для первого уровня компенсации локомоторные двигательные ответы. Следует иметь в виду, что в положении стоя обычно требуется меньшая амплитуда стимулирующего сигнала, чем в положении лёжа.
Больной, достигший третьего уровня компенсации функции передвижения, для поддержания равновесия пользуется тростями. Обычно в этом случае преобладают аналитические методы кинезитерапии, направленные на увеличение силы отдельных мышц, а также на обучение ходьбы без опоры при правильной осанке.
При III уровне компенсации ходьбы необходимо решить вопрос о целесообразности для данного больного назначения ортопедо-хирур-гических методов коррекции имеющихся дефектов мышц, сухожилий и суставов.
Отработка равновесия описана в разделе 7.3. (см. III уровень компенсации функции стояния). Для кинезитерапевтической коррекции ходьбы, наряду с методами, описанными ранее, применяются следующие специфические методики.
· Ходьба с эластической опорой. Вместо тростей больной ходит с тонкими гибкими прутиками, которые прогибаются, если он опирается на них чрезмерно.
· Ходьба с коромыслом. Применяется коромысло, служащее для переноски воды. Вначале реабилитируемый обучается ходить без груза, затем - с грузом (от 1 до 10 кг).
· Ходьба по неровной поверхности. Для этой цели на открытом воздухе устраиваются тропинки (теренкуры), выложенные булыжником, гравием, щебёнкой, песком и т.п., с подъёмами и спусками, а также другими препятствиями, встречающимися в реальных условиях.
· Пользование лестницами. Больной обучается ходить по лестницам разной конструкции и крутизны.
· Ходьба с препятствиями. Устанавливаются барьеры, высотой от 10 до 70 см.
· Ходьба с грузом на голове. Больной обучается ходить с грузом на голове (мешочки с песком).
Тренировка симметричности при ходьбе производится под визуальным контролем со стороны нструктора и пациента. Вначале симметричности добиваются путём подстройки более здоровой ноги под двигательные возможности "больной", а затем двигательное задание для "больной" конечности постепенно усложняется. Удобно пользоваться маленькими колокольчиками, которые крепятся к ногам. Реабилитируемый при ходьбе должен добиваться одинакового по силе и ритмичности позванивания колокольчиков.

Рис. 25. Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе путём связывания ног выше коленных суставов.

Для активации стопы во время ходьбы применяют следующие приёмы: · Связывание ног простынью выше коленных суставов (рис. 25). Данный прием позволяет резко ограничить объём движений в тазобедренных суставах и больной вынужден делать маленькие шашки с большим чем обычно тыльным сгибанием стопы (проприоцептивное облегчение).
· Пациент ходит по полу с надетыми на ноги деревянными или пластмассовыми лыжами длиной 50 - 70 см (рис. 26). Лыжа должна быть обязательно фиксирована не только на уровне переднего конца стопы, но и к пятке (для этого обувь намертво прибивают гвоздями к лыже в области носка и каблука). Чтобы лыжи не зацеплялись за пол, реабилитируемый вынужден форсировать тыльное сгибание стопы.

Рис. 26. Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе на лыжах, снабженных задним грузом.

Оба приёма вначале выполняют при ходьбе в брусьях, так как при использовании подвижной опоры возможно падение больного.
Электростимуляция при третьем уровне компенсации функции передвижения. При этом уровне компенсации чаще всего применяется аналитическая стимуляция тыльных сгибателей стопы, сгибателей голени и разгибателей бедра. Возможна аналитическая стимуляция при внешнем запуске электрического сигнала от гониометрического датчика (датчик, регистрирующий объём движения в коленном суставе) при ходьбе.

8. Формы кинезитерапии, способствующие восстановлению прикладных навыков

Восстановление прикладных двигательных навыков (самообслуживание, бытовые и трудовые навыки) должно способствовать и восстановлению элементарных двигательных функций, описанных в разделе 7. Иными словами, насколько восстановлены элементарные двигательные функции, настолько же должна быть повышена адаптируемость больного к окружающей среде.
Уже при I уровне компенсации элементарных двигательных функций больной должен быть независим от постороннего ухода, то есть должен самостоятельно совершать туалет, одеваться, перестилать постель, пользоваться ванной, уметь пересаживаться с кровати на коляску и обратно и т.д. С этой целью кровать оснащают балканской рамой и прикроватным столиком на колёсиках.
Обычно проблемы, связанные с восстановлением функции руки у больных с нижним спастическим парапарезом, возникают редко и они легко обучаются обслуживать себя в секторе длины руки. Гораздо большую проблему представляет надевание брюк, носков и обуви, так как больной из-за слабости мышц корсета не может самостоятельно согнуть туловище, достичь стоп руками и, тем более, подтянуть ноги.
Если коляска расположена от кровати более чем на длину вытянутой руки, больной не способен её достать и должен быть оснащен двумя деревянными щипцами (типа бельевых), длиной 70-80 см и крючком, длиной 120-140 см. При помощи щипцов пациента следует обучить одеваться и обуваться а также доставать предметы с пола, сидя в коляске. Крючок необходим больному, чтобы достать или подтянуть к себе что-либо.
Обучение пересаживанию в коляску при первом уровне компенсации поворотов туловища и сидения удобнее проводить так:
Коляска подтягивается больным, разворачивается и устанавливается сидением к кровати (колёса должны быть на тормозах), затем пациент спиной вперёд, опираясь руками о подлокотники коляски, пересаживается на сидение, после чего руками поочерёдно перемещает ноги.
Для занятий в домашних условиях больному следует сделать манеж, размером 2 х 2 м, обитый 50 мм слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Рядом с манежем монтируется коленоупор, а над ним трубы и крючья для крепления резиновых тяг. Больной, перемещаясь по этому манежу ползком или на четвереньках, обучается самостоятельно вставать на колени, садиться, работать с резиновыми тягами. Пациент добивается независимости от постороннего ухода в облегченных условиях манежа.
Прогресс в совершенствовании бытовых навыков самообслуживания существенным образом зависит от изобретательности пациента и ухаживающих за ним. Прямой уход уменьшает двигательные возможности больного и рано или поздно приводит к тяжелому межличностному конфликту.
Одежда для занятий в манеже с целью предупреждения потертостей может состоять из нижнего шелкового белья (колготки, кальсоны) поверх которого надеваются плотные хлопчатобумажные брюки типа джинсов. Трикотажная или шерстяная одежда менее удобна.
Ванные и туалетные комнаты оборудуются поручнями, благодаря которым возможно пересаживание из коляски, при этом важно подчеркнуть, что больной, умеющий фиксировать коленные суставы, делает это значительно лучше.
При II уровне компенсации двигательных функций больной независим от постороннего ухода в пределах квартиры, он способен помогать семье и заниматься надомным трудом. Его вид подбирается следующим образом.
Вначале производится разложение движений, необходимых для выполнения работ, по элементарным двигательным функциям. Например, при производстве мелких слесарных или электромеханических работ необходимо чтобы функция сидения была в пределах I уровня компенсации, а для работ по ремонту телевизоров важно, чтобы больной мог перемещать значительную тяжесть, что при слабом мышечном корсете, характерном для I уровня, исключено. Работы, требующие перемещения центра тяжести за площадь опоры, в данном случае невозможны.
При III уровне двигательных функций реабилитируемый может заниматься производственным трудом вне дома при наличии транспорта.
Описанные рекомендации не абсолютны, нередко волевые больные активно трудятся при низком уровне компенсации двигательных функций. Как только двигательные возможности пациента будут соответствовать двигательной потребности для выполнения того или иного вида труда, больной должен начинать активно трудится и основной задачей кинезитерапевта на этом этапе становится создание, как внутренних мотиваций, так и внешних возможностей не только для самообслуживания, но и для работы. Производительный труд нужен в первую очередь самому больному, так как напрямую связан с уровнем социальной адаптации.

9. Заключение

Таким образом, ключом к получению первичного приспособительного эффекта при восстановлении элементарных двигательных функций, а также воссоздании бытовых и трудовых навыков у больных с синдромом спинальной спастической параплегии, прежде всего, является, выявление возможностей врожденных двигательных программ, основанных на синергиях, рефлексах спинального автоматизма, инерционных и реактивных силах. Затем на основе достигнутого эффекта последовательно формируются элементы произвольного управления и примитивное двигательное поведение. Новый стереотип - база для дальнейшего роста двигательного потенциала, отправная точка последующих реабилитационных программ.
Важно подчеркнуть, что произвольное управление может быть восстановлено задолго до полной нормализации иннервационных взаимоотношений, тем более, что в большинстве случаев тяжелой позвоночно-спинальной травмы ждать этого - утопия.
Грубое управление парализованными конечностями можно выработать, используя только механические связи. Клинический опыт свидетельствует о возможности прикладного использования полисинаптических рефлексов в организации примитивного двигательного поведения. Естественно этот стереотип движений весьма далёк от нормы, но первичный приспособительный эффект достигается. Будут ли дальше развиваться двигательные функции? Это вопрос конкретной клинической ситуации. Однако достижение даже минимально эффекта уже является веским аргументом в пользу улучшения адаптированности больного. Более того, первичный эффект может оказаться основополагающим звеном в цепи последовательного двигательного совершенствования.
Программа восстановительного лечения - это совокупность последовательных этапов. Каждый последующий этап свидетельствует о достижении более высокого уровня организации движений, росте произвольности управления, меньшей зависимости двигательных функций от условий внешней среды.
При построении реабилитационных программ важно определить, что следует восстанавливать в первую очередь? Восстановление каких функций даст наибольший реабилитационный эффект? Очевидно, что для установления приоритетов реабилитации необходимо четко и однозначно определить подлежащие реабилитации элементы социального поведения.
Изложенные практические методики, основанные на современных теоретических концепциях, позволяют при реабилитации конкретного больного добиться максимально возможного восстановления его соматических, психических и социальных функций.

Словарь терминов

Анамнез жизни - история жизни больного, имеющая отношение к его индивидуальному здоровью, анализирующая наличие внешних и внутренних патогенных влияний на организм, а также отражающая динамику перенесённых острых и хронических заболеваний.
Анозотопагнозия - расстройство восприятия положения частей тела или сегментов конечности в пространстве, нередко приводящее к нарушению "схемы тела".
Антигравитационные мышцы - мышцы, принимающие участие в удержании тела против силы тяжести. Как правило, это крупные мышцы туловища и мышцы, разгибающие преимущественно проксимальные сегменты конечностей.
Апраксия - нарушение сложных целенаправленных движений или действий.
Атаксия - нарушение координации движений.
Афферентные входы - система восприятия и передачи информации, действующая на уровне клетки, тканевой структуры, органа, функциональной системы или целостного организма. См. также "Афферентные связи".
Афферентные связи - система нервных проводников, связывающих чувствительные нервные окончания (рецепторы), а также органы чувств (зрение, обоняние, слух) с центрами анализа и синтеза информации, расположенными в спинном и головном мозге.
Варусная установка стопы - патологическая установка стопы, характеризующаяся её приведением кнутри и супинацией.
Гиперпатия - болевой синдром, характеризующийся необычно болезненной реакцией на раздражение, особенно повторяющееся, либо повышенным болевым порогом.
Гиперестезия - повышенная чувствительность к обычным раздражениям.
Деантологическая точка зрения - точка зрения на тот или иной вопрос, касающийся состояния здоровья пациента, в контексте особенностей взаимоотношения между врачом и пациентом.
Дистальные сегменты тела - нижние отделы конечностей или всего тела.
Задний толчок - период двойного шага, характеризующийся отталкиванием носка опорной ноги от плоскости опоры.
Клонические судороги - попеременное непроизвольное сокращение мышц-сгибателей и разгибателей туловища или конечностей.
Латерализация процесса - смещения патологического процесса в ту или иную сторону от средней линии тела.
Латеральная двигательная система спинного мозга - система нисходящих проводящих путей спинного мозга, включающая в себя филогенетически более молодые двигательные тракты (перекрещенный пирамидный, руброспинальный), расположенных преимущественно в боковых столбах спинного мозга и отвечающих за обеспечение тонких дифференцированных движений дистальных мышц конечностей, а также разгибателей туловища.
Медиальная двигательная система спинного мозга - система нисходящих проводящих путей спинного мозга, включающая в себя филогенетически более древние двигательные тракты (вестибулоспинальный, ретикулоспинальный, тектоспинальный), расположенных преимущественно в передних столбах спинного мозга и отвечающая за обеспечение функции антигравитационных мышц тела, а также сгибателей туловища и конечностей.
Онтогенетическая синергия - двигательная координация, присущая человеку или животному от рождения, и не нуждающаяся в накоплении индивидуального опыта.
Опистотонус - непроизвольная тоническая судорожная реакция, развивающаяся в разгибательных мышцах тела, в результате чего больной, лежащий на спине, выгибается дугой.
Параоссальные образования - патологическое обызвествление мышц, связок слизистых и суставных сумок, а также обызвествление и утолщение надкостницы.
Передний перенос - период двойного шага, характеризующийся сгибанием переносной ноги в тазобедренном и коленном суставе.
Парестезии - вызванное или самопроизвольное необычное ощущение.
Проксимальные сегменты тела - верхние отделы туловища или конечностей.
Проприоспинальные и сегментарные связи - система внутренних нервных связей спинного мозга, обеспечивающих его функционирование как единого целого.
Пяточная установка стопы - патологическая деформация стопы, характеризующаяся её подошвенным сгибанием.
Рекурвация коленного сустава - патологическая или компенсаторная деформация коленного сустава, характеризующаяся его переразгибанием.
Рецепторное поле - рецепторная зона, при адекватном раздражении которой избирательно вызывается тот или иной рефлекс.
Рецепторные зоны - участок кожного покрова, характеризующийся повышенным содержанием нервных окончаний (рецепторов).
Сенестопатические фантомы - сложные, эмоционально окрашенные, нередко сюрреалистические восприятия в ответ на адекватные раздражения рецепторных полей или зон.
Сенсомоторные дефекты - поражения нервной системы, приводящие к сочетанным чувствительным и двигательным нарушениям.
Спинальный шок - обратимое нарушение функций спинного мозга, возникающее по механизму "охранительного торможения" в ответ на травму или иное патологическое состояние, без нарушения анатомической целостности нейронных структур.
Транснейрональные изменения - вторичная дегенерация нейронов, расположенных на отдалении от очага непосредственного поражения или травмы, но имеющих с ним связи через вставочные или промежуточные нейроны.
Триггерные точки - особые изменения мышц, подкожной клетчатки, фасции и надкостницы, обнаруживающиеся при пальпации и обладающие интенсивной болезненностью.
Урогенный - патологический процесс, обусловленный дисфункцией системы мочеобразования и мочеотделения.
Флексоры - сгибатели.
Эквинусная деформация стопы - патологическая установка стопы, характеризующаяся её контрактурой в виде подошвенного сгибания и отсутствием возможности опираться на пятку.
Экстензоры - разгибатели.
Электромиограмма - графическое изображение биоэлектрической активности мышц.
ЭЭГ (электроэнцефалограмма) - графическое изображение биоэлектрической активности головного мозга.

1. Алеев Л.С., Вовк М.И., Горбанёв В.Н., Шевченко А.Б. "Миотон" в управлении движениями. - Киев, Наук. думка, 1980, 144 с.
2. Аникин М.М., Иноземцева А.С., Ткачёва Г.Р. Лечебная гимнастика при параличах и парезах органического происхождения. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1961. - 116 с.
3. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. - М., Медицина, 1966. - 349 с.
4. Бортфельд С.А. Двигательные нарушения и лечебная физкультура при детском церебральном параличе. - Л., Медицина, 1971. - 247 с.
5. Гранит Р. Основы регуляции движений / пер. с англ. - М., Мир, 1973. - 368 с.
6. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М., Наука, 1965. - 256 с.
7. Дашук И.А. Применение комплексов лечебной физкультуры при подготовке к обучению ходьбе больных со спинномозговой травмой: Материалы конференции "Санаторно-курортное лечение с заболеваниями и травмами спинного мозга". - М., 1976. - С. 50 - 51.
8. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга.- М., Медицина, 1975.- 240 с.
9. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А., Заславский Е.С., Петров Б.Г., Рицнер М.С., Миненков В.А. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника.- Новосибирск, Наука.- 1983.- 214 с.
10. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М., Медицина, 1988. - 304 с.
11. Колесников Г.Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата - Киев, Здоров`я, 1977. - 168 с.
12. Костюк П.Г. Особенности процессов возбуждения и торможения в отдельных промежуточных нейронах спинного мозга.// Физиол. журн. СССР.- 1961.- Т. XLVII.- С. 1241 - 1250.
13. Лечебная физическая культура. Справочник. / под. ред. В.А. Епифанцева.- М., Медицина, 1987. - 528 с.
14. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. - М., Изд. АМН СССР, 1948. - 231 с.
15. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. 3-е изд.- М., Медицина, 1982. - 224 с.
16. Найдин В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. - М., Медицина, 1972. - 248 с.
17. Несмеянова Т.Н. Стимуляция восстановительный процессов при травме спинного мозга. - М., Наука, 1971.- 255 с.
18. Николаев А.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. - Киев, 1947. - 315 с.
19. Попов Н.А. Лечение спастических параличей в остром и подостром периоде. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1963. - 120 с.
20. Потехин Л.Д. Позвоночно-спинальная травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройствами, и принципы адекватной реабилитации: дис. ... канд. мед. наук. - Новокузнецк, 1989. - 233 с.
21. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание.- Бухарест, Медицинское издательство, 1972.- 267 с.
22. Руднев В.А. О единице произвольного движения с точки зрения физиологии активности, нейрогенетики и практики реабилитации двигательных функций. - реабилитация двигательных функций в клинике нервных болезней (сб. трудов). - Красноярск, 1979. - С. 41 - 47.
23. Руководство по кинези-терапии / под ред. Л. Бонева, П. Слынчева, Ст. Банкова. - София, Медицина и физкультура, 1978.- 358 с.
24. Транквиллитати А.Н. Возможность восстановления произвольных движений нижних конечностей у больных с перерывом спинного мозга.// В сб.: Восстановление функций при поражениях центральной и периферической нервной системы.- Л.,1967.- С.107.
25. Угрюмов В.М. Повреждения позвоночника и спинного мозга и их хирургическое лечение. - М.-Л., Медгиз, 1961.
26. Угрюмов В.М., Круглый М.М., Винарская Е.Н. Лечебная гимнастика при повреждениях позвоночника им спинного мозга. - Т.1.- М., Медицина, 1964 - 230 с.
27. Физиология движений / под ред. М. А. Алексеева, В. С. Гурфинкеля, П. Г. Костюка и др. - Л., Наука.- 1976. - 375 с.
28. Физиотерапия / пер. с польского/ под. ред. М. Вейса и А. Зембатого.- М., Медицина, 1986. - 496 с.
29. Фрейдин Х.М. Поражения спинного мозга и физические методы их лечения. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1957. - 232 с.
30. Эльнер А.М. Двигательные синергии. // Ж. Невропатол. и психиатр. - 1975. - № 7. - С. 1088-1092.
31. Руководство по неврологии. - Т. 5. - Опухоли нервной системы/ под ред. И. Я. Раздольского и Г.П. Корнянского.- М., Медгиз., 1961.- 570с.
32. Pohl J., Kenny E. The Kenny concept of infantil paralysis.- Saint-Paul (Minn), Ed. Bruce, Pabl. Comp.,1949.

Пожалуй, нет более тяжкого зрелища, чем видеть страдающих спинальных больных, особенно так называемых «шейников» - пациентов, у которых поврежден шейный отдел спинного мозга. Они прикованы к постели. Их жизнь в буквальном смысле зависит от близких им людей, обслуживающего персонала.

Почти все такие пострадавшие, именно пострадавшие, так как это результат не болезни, а тяжелой травмы, «травмы ныряльщика», - молодые люди от 15 до 40 лет, т.е. в самом трудоспособном возрасте. В результате глупого прыжка в воду они ударяются о дно или какой либо другой предмет, например камень, дерево, корягу и ломают шейный отдел позвоночника, повреждают и становятся неподвижными инвалидами.

Не могут ни пить, ни есть без посторонней помощи, не говоря о возможностях физиологических отправлений. Становятся импотентами. Какие моральные страдания испытывает больной. А каковы страдания их родных и близких?

Я думаю, что состояние такого пострадавшего лучше, чем этот больной, который пишет стихи не скажешь. (Печатается с разрешения автора - Павла Агеева, х. Синяп-кин, Волгоградская область, Суворовский район.)

Исповедь
Прости отец Небесный, Господь Бог!
Не посещал я церковь, а ведь мог!
Прости меня мама, прости родной брат!
Прости меня жизнь, перед тобой виноват!
Прости меня ангел за каждый неверный мой шаг!
Отчаянно борюсь за жизнь, не подниму я белый флаг!
Прости меня душа за грешную кровь!
Прости меня сердце, не тобой выбирал я любовь!
Сухими слезами наполнены ладони
Сжимаясь в тоске, не кричу я от боли.
Лишь тяжко сердце стучит,
Но надежда со мной.
Живу я одной, одной лишь мечтой
Ах, как она далека, как в небе звезда,
Сияет лучами, светла и чиста!
Хочу босиком пробежать поутру по росе,
Хочу жить и любить как друзья мои все!
По Божией воле пусть чудо случиться со мной!
Я на ноги встану и стану совсем я иной!
Я б в церковь на крыльях, как птица тотчас полетел,
Я б свечи поставил и слушал, как клирос там пел.
На исповедь к батюшке я б на коленочки встал
И все грехи мои с детства ему без утайки сказал.
Сказал бы я: «Батюшка все мне прости,
Грехи мои тяжкие мне отпусти,
У всех нас скорбит душа от грехов,
В страданиях она очищается вновь».
Не могу я тремя перстами креститься,
Не могу встать на колени молиться.
Лишь смотрю на икону, на святой Богородицы лик,
Прошу, умоляю, услышать мой крик!
Тебе я молюсь и тебя я прошу мой Господь!
Помилуй меня, оживи мою грешную плоть!
Смерти в глаза смотрел я не раз,
Но ты милосердный, не раз меня спас.
В тебе Господи, вижу спасение,
Святый Боже подай мне терпение,
Без роптания крест свой нелегкий нести.
Дар здоровья растратил, - меня Ты прости!
Смиряюсь я - такая доля,
Да будет Господи на все
Твоя святая воля!
На рассвете. На заре
Я болью умываюсь,
Но с любовью, верой я надежде улыбаюсь!
Надежда
Для всех вас слово инвалид
Как страшный приговор звучит.
Но присмотреться - мы живые,
В наших телах сердце стучит,
Мы ведь совсем молодые.
Хоть прячем боль души под маской
Нам хочется тепла и ласки.
Когда бессонными ночами
Грядет тоска, грядет отчаяние
И, кажется уж не придет рассвет
И что надежды больше нет.
Но наступает снова утро,
А с пением птиц приходит вновь,
И согревает нашу душу
Надежда, Вера и Любовь!

Травмы позвоночника и спинного мозга возможны и при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), падения с высоты, а также в результате ранения пулей или но-жом.
В один миг человек становится обездвиженным инвалидом, связывает по рукам и ногам своих близких и родственников!
Многолетнее лечение требует огромных материальных затрат. Люди продают дома, квартиры, чтобы как-то помочь близкому не только в лечении, но и в сложной и длительной реабилитации.

Разработка новых хирургических операций - сложнейшее дело. Малейшие неучтенные детали при выполнении этих операций, могут привести к тяжелейшим последствиям. Поэтому первопроходцу в любых областях хирургии необходимо внимательнейшим образом анализировать каждый этап новой операции.

Спинальный штурм (из Г.А. Степанова «Миссия выполнима») .

Спинальный больной: профилактика осложнений

В тяжелых случаях парализованным, вынужденным большую часть времени проводить лежа в постели, любые движения с изменением положения тела, пусть самые нехитрые (поворот с одной стороны на другую, переворачивание со спины на живот и обратно, пассивные сгибания и разгибания бедер, сведение и разведение колен, их вращение и т.п.), полезны для восстановления и поддержания функций внутренних органов, в первую очередь желудочно-кишечного тракта, мочевыводительной системы. Это серьезная проблема для больного. Что следует делать и как вести себя в создавшихся условиях?

Как предупредить застойные явления

Для постоянно прикованных к постели положения на животе и стоя на коленях - лечебные позы. Это пассивная гимнастика для тазовых органов и брюшной полости. Позы, а точнее, контрпозы и упражнения восстанавливают "порядок" прежде всего в брюшной полости и малом тазу, служат верным средством в борьбе с застойными явлениями и профилактикой образования внутренних пролежней. Ежедневные упражнения, хотя бы по несколько минут, но неоднократно в течение дня, особенно эффективны, если делать их регулярно.

Наиболее благоприятны (оптимальны) исходные положения, изменяющие направление силы внутрибрюшного давления и силы тяжести самих органов: положения с приподнятым тазом, коленно-локтевое, коленно-ладонное - лежа на спине или на животе, но с приподнятым ножным концом кровати (либо на вращающемся столе). Физиологически они самые выгодные для поврежденного позвоночника.

Комплекс I

Упражнение 1. И.п. - стоя на коленях с опорой на предплечья или прямые руки. Задерживая дыхание на вдохе, максимально округлить, выгнуть спину вверх, голову опустить. Держать на 4 счета. При этом втянуть живот в себя и сокращать мышцы промежности. Затем расслабить все мышцы, стараясь как можно ниже прогнуться в пояснице, поднять голову - выдох (3-4 раза).

Комплекс I

Упражнение 2. И.п. - то же. Вращение таза в одну и другую сторону. Дыхание свободное (30-40 секунд).

Упражнение 3. И.п. - лежа на животе, руки вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак. Поочередно поднимать выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы ягодичные и промежности. Дыхание произвольное (20- 30 секунд).

Упражнение 4. И.п. - то же. Задерживая дыхание на вдохе, поднять выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы ягодичные и промежности. Полностью расслабиться - выдох (20-30 секунд).

Упражнение 5. И.п. - стоя на коленях с опорой на прямые руки - вдох. Одновременно понять противоположные руку и ногу. Держать 5-10 секунд. Опуститься в исходное положение - выдох. То же с другой стороны (3-4 раза).

Как восстановить брюшной пресс

В лечебно-гимнастическом комплексе значительное место отводится упражнениям для брюшного пресса. Мышцы его удерживают вертикально позвоночный столб, участвуют в ходьбе, в физиологическом акте дыхания, своим тонусом нормализуют внутрибрюшное давление, а также защищают органы и обеспечивают их нормальное положение не только в покое, но и при движениях, в особенности при настуживании и подъеме тяжестей. Мышцы туловища, особенно живота, слабеют у парализованных, что нередко приводит к высокому стоянию диафрагмы, а отсюда - сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца и нарушение пищеварения.

Анатомически желудок, кишечник, печень, почки как бы "подвешены" связками в строго определенных местах брюшной полости или же, легко прилегая к ее задней стенке, требуют сильной поддержки спереди: одних связок в данном случае недостаточно. Упругая брюшная стенка благодаря мощному мышечному слою служит надежной дополнительной внешней опорой для органов в виде эластичного пояса и к тому же принимает самое деятельное участие в акте дефекации, стимулируя работу внутренних органов, улучшая перистальтику кишечника, компенсирует детрузоры (собственные мышцы мочевого пузыря), а женщинам еще и помогает активно в родах.

При параличе или ослаблениях брюшного пресса атоничные, растянутые, потерявшие эластичность и упругость мышцы не в состоянии выполнять возложенные на них природой функции. Органы пищеварения и почки теряют опору, тянут вниз, удлиняя связки, и соскальзывают со своих мест: опускаются, сдавливаются, могут перекручиваться, что уже само по себе бывает причиной многих заболеваний.

Дряблый, выпячивающийся или отвислый живот не только уродует тело, но и нарушает деятельность внутренних органов. Если при этом у тяжелобольного недостаток движении, то ослабленные мышцы перерождаются, наступает ожирение. Мышцы брюшного пресса могут сохранить либо восстановить эластичность и силу лишь при условии, если они работают - сокращаются и расслабляются. Лично мне для поддержания себя в форме требовалось в течение дня (ежедневно) проделывать сотню различных упражнений.

Комплекс II

И.п. - лежа на спине с приподнятым тазом (валик или руки под крестец):

1) имитировать езду на велосипеде: вращение ног сначала на себя, затем от себя (30 секунд-1 минута);

2) окрестные движения прямыми ногами, поднятыми под углом 45°: сначала по горизонтали - "ножницами", затем по вертикали (1 минута);

3) то же, но с меньшей амплитудой, имитация ходьбы в воздухе - вверх-вниз прямыми ногами (30 секунд- 1 минута);

4) круговые движения каждой ногой по очереди в одну и другую сторону, затем обеими вместе (по 5-7 раз);

5) предварительно сделав вдох, поднять обе ноги вверх до прямого угла, руки в стороны или держаться ими за спинку кровати; опустить прямые ноги в сторону до касания постели - выдох; сделав вдох, поднять ноги в исходное положение и опустить в другую сторону; темп медленный и средний (3-5 раз).

Комплекс II

Совет: тот, кому трудно или невозможно (пока) справиться с этими упражнениями, может выполнять их с помощью гамачков, подвешенных на эластичной резине (тяге в один или два слоя), что уменьшает вес ног и облегчает выполнение данного движения. Постепенно следует ослаблять натяжение резины. Такая попытка - тоже упражнение.

Комплекс III

И.п. - лежа на спине, руки на груди или за головой:

1) предварительно сделав вдох, сесть, не опираясь на руки (за счет сокращения прямой мышцы живота), ноги закреплены; на медленном выдохе наклониться вперед до касания лбом коленей и ниже, руками охватить ступни ног; сохранить позу 20-30 секунд, далее лечь в исходное положение - вдох (3-5 раз);

2) чтобы заработали косые мышцы (талии), надо, повернув (закрутив) туловище влево, правую руку и плечо послать к левому плечу; из этого положения сесть (за счет сокращения косых мышц справа), затем лечь противоположной стороной (7-10 раз).

Совет: если из-за слабости мышц трудно сесть из положения лежа, можно облегчить задачу: применить наклонную плоскость либо сделать горку из подушек или вместо преодолевающей работы мышц использовать уступающую и удерживающую, например, следующим образом:

3) и.п. - сидя, ноги выпрямлены, руки согнуты у груди; поворачивая туловище вправо-влево, не давайте себе легко упасть на спину (5-7 раз).

4) Сочетание двух предыдущих упражнений (для ног и туловища). И.п. - лежа на спине. На задержанном вдохе поднять туловище и ноги навстречу друг другу, руками коснуться стоп, вернуться в исходное положение - выдох, расслабление (3-5 раз).

Предложенные упражнения укрепляют и развивают прямые и косые мышцы живота, формируя талию, эффективно препятствуют птозам (опущениям), смещениям, блужданию внутренних органов. Чтобы облегчить упражнения (из-за слабости мышц брюшного пресса), можно несколько приподнять туловище или головной конец кровати, а чтобы усложнить - приподнять, наоборот, ножной конец кровати.

Комплекс III

С первых дней лечебную гимнастику необходимо сочетать с массажем и самомассажем. При вялых параличах с прогрессирующей атрофией мышц и массаж и самомассаж чередуются с лечебной гимнастикой, дополняя ее. Массируют парализованные ноги, спину и живот с целью стимулировать периферическое кровообращение, избежать застойных явлений и пролежней. Самомассаж живота призван улучшить функции внутренних органов брюшной полости и повысить мышечный тонус тазовых органов. Хорошо дополняют его лечебные позы и движения.

Перед началом массажа мочевой пузырь и кишечник должны быть опорожнены, мышцы живота максимально расслаблены. Массажные движения выполняют осторожно, ритмично, не причиняя боли.

Самомассаж живота осуществляется в положении лежа на спине с полусогнутыми ногами в такой последовательности: сначала поглаживание живота (по ходу часовой стрелки) от правой паховой складки вверх к правому подреберью, потом горизонтально к левому подреберью и, наконец, вниз к левой паховой складке - до расслабления мышц живота.

Вслед за тем легкое растирание, разминание и выжимание живота по ходу толстого кишечника кистью правой руки (тыльной стороной ее, левая рука помогает, надавливая сверху). Это оживляет перистальтику в тонком кишечнике, механически выжимает содержимое ободочной кишки (по восходящей и поперечной, затем по нисходящей, ситовидной и прямой), заставляет его спустить содержимое в ампулу.

Разминание брюшной стенки спереди производят обеими руками влево и вправо, вверх и вниз (как месят тесто), далее на боках, с одной и другой стороны поясницы. Заканчивают массаж легким потряхиванием живота руками по кругу и поколачиванием. Дыхание произвольное.

Усилению сократительной способности мускулатуры мочевого пузыря, кишечника хорошо способствует механическая вибрация брюшной стенки (прием прерывистой вибрации в виде пунктирования кончиками пальцев), а еще похлопывание, встряхивание и раскачивание живота обеими руками попеременно в продольном и поперечном направлениях. Длительность процедуры 2-3 минуты. Людям со слишком дряблой брюшной стенкой рекомендуется спать и отдыхать лежа на животе, что значительно уменьшает его полость.

Как восстановить мочеиспускание

Травматическое или воспалительное поражение спинного мозга, как правило, сопровождается нарушением функций тазовых органов. Наиболее грозное из осложнений - расстройство мочевыделительной системы, которая и определяет в свою очередь "жизненные" прогнозы.

При наличии постоянного катетера нужно добиваться выработки произвольного акта мочеиспускания, закрытия цистостомы. Метод восстановления рефлекторного мочеиспускания применяется с первых дней после травмы и состоит в периодическом перекрывании катетера или дренажной трубки на 3-4 часа, когда идет заполнение пузыря. Так мочевой пузырь сохраняет свой объем, вырабатывается нужный ритм. Эффект усиливается употреблением натощак сырых овощей, фруктов, ягод и соков. Мочегонное действие оказывает и питье холодной воды маленькими глотками через каждые 15 минут. Когда же удается освободиться от постоянного катетера, акт мочеиспускания совершается самостоятельно, хотя с резким натуживанием, большой затратой физических сил.

Мочевой пузырь можно опорожнять в положении лежа на боку с согнутыми в коленях ногами. Взяв в руки салфетку, надавливают на область ануса, что тоже содействует увеличению внутрибрюшного давления. Можно поступить и следующим образом: на вращающемся столе придают пациенту вертикальное положение и надавливают на низ живота (над лобком), вытесняя мочу механически. Кроме таких манипуляций, рекомендую ряд специальных упражнений и поз для резкого сокращения брюшного пресса, повышения внутрибрюшного давления при одновременном расслаблении сфинктеров, чтобы небольшими порциями, толчками выжимать остатки мочи из мочевого пузыря. Особенно эффективны следующие упражнения.

Комплекс IV

Упражнение 1. И.п. - лежа на животе (на валике или на кистях рук, расположенных в области проекции мочевого пузыря). Попеременно поднимать прямые ноги, затем обе ноги вместе (2-3 минуты).

Упражнение 2. И.п. - сидя на пятках, подложив сжатые кулаки под нижнюю область живота. После вдоха наклонить корпус вперед, как бы стремясь коснуться лбом постели, и тут же на вдохе возвратиться в исходное положение (7-8 раз).

Упражнение 3. И.п. - сидя с опорой на прямые руки сзади, ноги прямые, упираются в мягкий валик. Предварительно сделав вдох, приподнять таз и быстро переместить все тело вперед возможно ближе к согнутым ногам, не перемещая рук, - полный выдох и расслабление всех мышц. Принять исходное положение - вдох (3-5 раз).

Упражнение 4. И.п. - лежа на спине, предварительно сделав вдох:

а) резко поднять прямые ноги вверх;

б) резко сесть без помощи рук с наклоном туловища вперед к ногам - полный выдох, расслабиться (стопы ног закреплены или удерживаются помощником);

в) одновременно резко поднять прямые ноги навстречу вытянутым рукам, затем медленно опуститься в исходное положение.

Повторять каждый вариант 7-8 раз.

Упражнение 5. И.п. - стоя на коленях, выпрямив корпус. Предварительно сделав вдох, на выдохе наклониться вперед, коснуться лбом постели. Резко выпрямить корпус в исходное положение. Руки при этом или подстраховывают и помогают (толчком), или соединены за спиной (3-5 раз).

Упражнение 6. Горизонтальное равновесие с опорой на локти в нижней области живота. И.п. - встать на колени, держа ладони вместе, пальцы в стороны. Свести локти поуже, упереться ими в живот. Наклоняясь вперед, опустив голову и касаясь лбом постели, постепенно переходить в положение равновесия в упоре на локтях, вытянув все тело параллельно полу, опираясь только на локти и ладони. Взгляд вперед, но голову не поднимать. Держаться в таком положении 5-10 секунд, задерживая дыхание на 10-20 секунд, и осторожно опуститься (2-3 раза).

Комплекс IV

Это упражнение - одно из самых трудных. Оно требует известной силы мышц и физической ловкости, поэтому ему должны предшествовать длительная подготовка и тренировки. Вначале понадобятся помощники или можно использовать подвесные системы. Лучше поднимать каждую ногу отдельно, опираться на одну руку, поддерживая себя другой. Благодаря сильному давлению локтей на живот кровь выжимается из органов брюшной полости, а при переходе в исходное положение мощный поток свежей крови вторгается в каждый орган, в том числе в почки, предотвращая застой и солевые отложения. Упражнения помогают раскрыть сфинктеры, "выжимая" остаточную мочу из мочевого пузыря и скопившиеся газы из кишечника, а также прекрасно тренируют чувство равновесия, укрепляют мышцы спины.

Упражнение 7. Самое легкое и приятное, но очень нужное. И.п. - лечь на спину или на живот, руки в стороны или вдоль туловища ладонями вниз. Ноги выпрямлены. Дыхание равномерное. Расслабить все мышцы тела на выдохе, соблюдая последовательность (начать с пальцев ног, перейти к мышцам голени, бедра и т.д.).

Тем же, кто постоянно чем-то расстроен, полезно выполнять его несколько раз в день по 5-10 минут.

Как предупредить осложнения в тазовых органах

Нарушения солевого обмена, малая подвижность ведут к мочекаменной болезни. Ранняя лечебная гимнастика возбуждает перистальтику, предохраняет от застоя мочи и образования камней. Когда-то врачи прописывали своим пациентам с камнями в почках езду на велосипеде по проселочной дороге, прогулки верхом на лошади. После двух-трехчасовой тряски камни, вероятно, механически подвергались дроблению, рассыпались в песок.

В этой связи в моем лечебно-гимнастическом комплексе предусматривается ряд особых упражнений.

Комплекс V

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине, согнутые ноги крепко прижаты руками к животу. На вдохе медленно раскачивать себя взад-вперед, влево-вправо. Дыхание равномерное (6-8 раз).

Упражнение 2. И.п. - сидя, согнув обе ноги и крепко обхватив их руками за голени. Опустить голову, прижать

подбородок к груди. Слегка раздвинутые колени притянуть к животу и к груди, падать назад на округленную спину, не раскрывая группировку. Снова вернуться в исходное положение. Выдох (выполнять 10 раз).

Упражнение 3. И.п. - то же. Наклонив плечи и голову, выгнуть, округлить спину, сгруппироваться. Полный кувырок вперед, затем назад и в сторону, не раскрывая группировки (повторять 2-3 раза в каждом направлении).

Комплекс V

Этими упражнениями полезно начинать день, так как они придают гибкость позвоночнику, разминают суставы ног - тазобедренные, коленные, голеностопные, стопы и пальцев, избавляют от болей в спине и пояснице, тонизируют мышцы брюшного пресса и тазового дна, способствуют отводу газов и остаточной мочи. Если какое-то движение выполнить идеально не удается, достаточно сделать несколько попыток - это тоже упражнение.

Для укрепления мышц тазового дна необходимо прежде всего упражнение для мышцы, поднимающей задний проход, которое вызывает активное напряжение промежности, произвольное сжимание и разжимание наружного сфинктера и втягивание в себя прямой кишки, что происходит при одновременном сокращении ягодичных мышц. Большие ягодичные мышцы, сближаясь, создают крепкую опору для мышцы, сжимающей и закрывающей задний проход, что содействует также укреплению (усилению) самих мышц тазового дна. Быстрое сжатие и разжатие мышц промежности массирует и тонизирует мочеполовые органы (тазовые), вызывая прилив артериальной и отток венозной крови. Именно в этом секрет благотворного влияния этого упражнения. В результате органы малого таза и брюшной полости активизируются, оздоровляются, а функциональные расстройства исчезают, конечно, при долгой и упорной работе.

Наиболее благоприятные (оптимальные) исходные положения для тренировки мышц тазового дна - так называемые перевернутые и полуперевернутые (ноги и нижняя половина туловища выше верхней). В этом положении брюшная стенка расслаблена, внутрибрюшное давление понижено и внутренние органы немного смещены: брюшные - по направлению к диафрагме, а тазовые - книзу и чуть вперед. Давление их на тазовое дно уменьшается или вообще сходит на нет, мышцы расслаблены и отдыхают. Промежность втягивается, образуя воронку, дно которой - анус.

Эти так называемые "антигазовые позы" и упражнения незаменимы при скоплении внутренних ядовитых газов в кишечнике, помогая избавиться от них.

Так как большинство мышц тазового дна имеют точки прикрепления на костях таза и бедер, соответствующий подбор упражнений для развития этой мускулатуры основан на движениях нижними конечностями. При этом извлекается двоякая польза: восстанавливая активность нижних конечностей, увеличивая подвижность крестцово-подвздошных сочленений и разрабатывая мышцы вокруг тазобедренных суставов, больные тем самым тренируют и укрепляют мышцы промежности, которые становятся более эластичными.

Эти мышцы, выстилая нижнюю стенку полости малого таза, по принципу равенства действия и противодействия своим тонусом и своим сокращением сопротивляются напору диафрагмы и противостоят давлению, вызываемому сокращением мышц брюшной стенки, когда внутри брюшное давление повышается, внутренности перемещаются вниз и несколько назад. Являясь антагонистами, мышцы брюшной стенки и мышцы промежности должны по своему развитию соответствовать развитию брюшного пресса.

У лежачих парализованных больных при сильном ослаблении брюшного пресса наблюдается истончение и растягивание мышц промежности. В таких случаях при перенапряжениях, натуживаниях и поднятии тяжестей нарушается нормальная функция всей мышечно-связочной системы: дно малого таза, перестав служить надежной опорой, под собственной тяжестью внутренних органов более или менее опускается, и в этих местах нередко образуются грыжи. Не исключены даже выпадения прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища, матки.

При наличии растянутой брюшной стенки недостаточность мускулатуры, функциональная слабость брюшного пресса и тазового дна могут способствовать усилению застойных явлений вследствие расстройства местной циркуляции крови: притока артериальной и оттока венозной, что сказывается на всех органах. В первую очередь внимание должно быть обращено на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна. Необходимо также включить в деятельность мышцы диафрагмы.

Когда парализованы собственные мышцы полых органов (в стенке мочевого пузыря - вытеснители-детрузоры, а в стенке кишечника - циркулярные и продольные), деятельность их становится просто невозможной. Только мощный брюшной пресс, эластичная, подвижная диафрагма и надежное тазовое дно могут (частично) заменить и скомпенсировать нарушение.

Усиленное сокращение мышц брюшного пресса путем попеременного повышения внутрибрюшного давления косвенным путем тренирует и укрепляет мышцы тазового дна, рефлекторно воздействует на функции внутренних органов. Дыхательные упражнения также прессорно воздействуют на мочевой пузырь, кишечник, улучшая питание и обменные процессы, протекающие в них. В итоге возрастает тонус детрузора, исчезает остаточная моча, иногда появляется позыв к акту дефекации.

Итак, установив, что состояние внутренних органов зависит от состояния мышц брюшного пресса и тазового дна, в занятия включают большое количество упражнений для мышц живота, чередуя их со специальными дыхательными упражнениями.

Упражнения с разведением и сведением ног приводят к активному сокращению приводящих мышц бедра (при этом сжимается и притягивается анус в направлении вверх и внутрь). Здесь особую роль играют абдукция (отведение) и ротация (вращение) бедер. Рекомендую следующие упражнения.

Комплекс VI

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине. Поочередно переносить одну ногу через другую, выпрямленную. Затем отвести ногу в сторону с поворотом бедра наружу (3-5 раз каждой ногой).

Упражнение 2. И.п. - лежа на спине. На брюшном дыхании, в конце вдоха задержать дыхание (на 4 счета), сократить промежность и сильно втянуть в себя сфинктер ануса. Выдыхая, не опускать грудную клетку и, поднимая диафрагму, втянуть живот как можно глубже, прижимая его стенку к позвоночнику, затем сфинктер и мышцы промежности расслабить. Выполняется в таких режимах:

а) медленно (на 4 счета) сократить ягодичные мышцы, втягивая в себя промежность и задний проход, и быстро (на 1 счет) расслабить все мышцы;

б) быстро (на 1 счет) сократить мышцы и медленно (на 4 счета) расслабиться;

в) медленно сократить мышцы и расслабиться (на 4 счета);

г) быстро сократить мышцы и быстро расслабиться (на 1 счет).

Это же упражнение выполнять в разных исходных положениях:

а) лежа на спине с приподнятым тазом с согнутыми в коленях ногами;

б) лежа на боку с прямыми или согнутыми в коленях ногами;

в) лежа на животе;

г) сидя на кровати или в коляске;

д) стоя на коленях с опорой на предплечья или на прямые руки;

е) стоя в брусьях или в манеже с опорой на слегка согнутые руки. Повторять 2-3 раза каждое.

Упражнение 3. И.п. - лежа на спине, ноги слегка разведены в стороны. Предварительно сделав вдох с задержкой дыхания, одновременно повернуть прямые руки в плечевых суставах ладонями вверх (супинация), и ноги в тазобедренных суставах носками наружу, сократив при этом ягодичные мышцы и втянув в себя промежность (на 4 счета). Затем повернуть руки ладонями вниз (пронация), а ноги - носками внутрь, расслабиться - выдох (3-5 раз).

Упражнение 4. И.п. - лежа на спине, руки согнуты в локтях, прямые ноги скрещены. Вдох, задержка дыхания. Опираясь на голову, плечи, локти и пятки, приподнять таз, напрягая ягодичные мышцы и промежность (на 4 счета). Опуститься в исходное положение, расслабив все мышцы, - выдох (2-3 раза).

Упражнение 5. И.п. - лежа на спине, ноги вытянуты, руки согнуты в локтях, подведены под поясницу. Предварительный вдох с задержкой. Прогнуться в поясничной области, помогая себе руками приподнять таз (на 4 счета), одновременно сильно сокращая ягодичные мышцы, напрягая промежность и сжимая сфинктер. Вернуться в исходное положение, расслабиться (3-4 раза),

Упражнение 6. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях, стопы приближены к ягодицам, руки на затылке или вдоль туловища. Предварительный вдох, задержка дыхания. Опираясь на голову, плечевой пояс, предплечья и стопы, приподнять таз как можно выше, активно сокращая ягодичные мышцы и промежность (на 4 счета). Опуститься в исходное положение, расслабить мышцы - выдох (2-3 раза).

Упражнение 7. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях и подняты вверх. Руками взяться за пальцы стоп. Сделать вдох через нос и полный выдох через рот, задержать дыхание на выдохе и, разгибая ноги, напрячь промежность, сократить наружный сфинктер и втянуть прямую кишку. Сгибая ноги в коленях, расслабить область промежности и выпятить задний проход - выдох (3-5 раз).

Упражнение 8. То же, что и предыдущее, но поочередно сгибать и разгибать ноги. Дыхание произвольное. Продолжительность от 30 секунд до 1 минуты. Выполнять с приподнятым тазом.

Упражнение 9. И.п. - сидя, опираясь на предплечья сзади. Предварительно сделав вдох с задержкой дыхания, в опоре на предплечья и стопы приподнять таз, сокращая мышцы живота и промежности. Держать на 4 счета. Вернуться в исходное положение, расслабиться - выдох (3-4 раза).

Комплекс VII

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине, ноги выпрямлены, руки - произвольно. Вдох. Развести прямые ноги в стороны, не отрывая пяток от постели. Свести их вместе - выдох. Это же выполнять в исходном положении сидя с упором рук сзади на кисти или предплечья (5-7 раз).

Упражнение 2. И.п. - то же. Вдох. Поднять прямую ногу, отвести ее в сторону и вернуться в исходное положение - выдох. При этом сократить и расслабить мышцы соответствующей стороны живота и промежности. Затем поднять обе ноги и развести их (5-6 раз).

Упражнение 3. И.п. - то же. Вдох. Сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах, прикоснуться пяткой к бедру другой ноги. Вернуться в исходное положение - выдох (5-6 раз).

Упражнение 4. И.п. - то же. Вдох. Не отрывая пяток друг от друга и от постели, подтянуть ноги к туловищу и развести колени как можно шире в стороны. При этом сократить ягодичные мышцы и промежность. Затем свести колени вместе и, выпрямив ноги, вернуться в исходное положение, расслабиться - выдох (4-5 раз).

Упражнение 5. И.п. - то же. Описать полный круг прямыми ногами в одну и другую сторону попеременно и обеими вместе (по 5-6 раз).

Упражнение 6. И.п. - то же. Предварительно сделав вдох, подтянуть к себе согнутые ноги. Развести их в стороны с одновременным выпрямлением и сведением вместе - выдох (4-5 раз).

Упражнение 7. То же, но в обратном порядке: развести ноги в стороны с одновременным сгибанием и подтягиванием их к себе. Затем свести колени вместе и выпрямить ноги в исходное положение - выдох. Работа ног напоминает движения при плавании стилем брасс (по 4-5 раз каждое).

Упражнение 8. И.п. - то же. Поочередное поднимание прямых ног: опуская одну, тут же поднять другую. Сокращать и расслаблять при этом (на каждый счет) мышцы брюшного пресса, ягодиц и тазового дна. Дыхание произвольное (продолжительность от 30 секунд до минуты).

Упражнение 9 . И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Вдох. Положить колени вправо до касания простыни. Сократить мышцы промежности. Вернуться в исходное положение - выдох. Затем проделать то же самое, но положить колени влево. Усложнить и усилить действие, повернув голову, плечи и туловище в сторону, противоположную повороту ног (продолжительность от 30 секунд до минуты).

Упражнение 10. И.п. - то же: ноги, согнутые в коленях, прижаты друг к другу и подняты. Руками можно взяться за головную спинку кровати. Предварительно сделав вдох, медленно опустить согнутые ноги влево. Расслабиться - выдох. Снова предварительно сделав вдох, поднять ноги до исходного положения и опустить их вправо, расслабиться - выдох.

Вариант: выпрямить обе ноги вверх так, чтобы они с корпусом составляли прямой угол (3-5 раз).

Упражнение 11. И.п. - сидя, широко развести ноги, руками взяться за пальцы стоп. Вдох. Свести ноги вместе, сокращая мышцы живота и промежности. Развести ноги в исходное положение. Расслабиться - выдох (4-5 раз).

Упражнение 12. И.п. - лежа на спине, одна нога вытянута, другая прижата к животу. Попеременные быстрые сгибания одной ноги с одновременным разгибанием другой (10-15 движений).

Комплекс VII

Положительный эффект при атонии кишечника, скоплении газов наблюдается и при сокращении подвздошно-поясничных мышц, расположенных в брюшной полости, а также мышц брюшной стенки, что обусловлено сотрясением и перемещением внутренних органов. При энергичном сокращении эти мышцы толчком воздействуют на толстый кишечник, стимулируя активную гиперемию в брюшной полости и влияя на общее кровообращение.

Терапевтическое действие рекомендованного комплекса упражнений: укрепление мышц тазового дна и больших ягодичных мышц, служащих опорой соответствующих внутренних органов; оживление функций наружных и внутренних сфинктеров мочеиспускания и дефекации; наружный массаж тазовых органов и активизация их функций; ликвидация застойных явлений, регулирование притока артериальной и оттока венозной крови из малого таза и брюшной полости; профилактика и лечение варикозного расширения вен, прямой кишки и геморроя.

Как тренировать дыхание

В восстановительно-лечебном процессе дыхательные упражнения лучше начинать как можно раньше, уже в первые сутки после перенесенной травмы или операции, для профилактики застойных явлений в легких, улучшения вентиляции. Предотвращая посттравматические или послеоперационные легочные осложнения, тренируя соответствующую мускулатуру, увеличивая подвижность грудной клетки и диафрагмы, обеспечивая нормальный газообмен в тканях, такие упражнения способствуют оптимально раннему началу реабилитации больного, подготавливая его к восстановлению двигательных функций.

Дыхательные упражнения особенно благотворны, когда сочетается с энергичными движениями рук и корпуса. Это так называемое активное (динамичное) дыхание. Главный его принцип: при поднятии рук вверх и разведении их в стороны грудная клетка раскрывается - вдох; с приведением рук к туловищу и опусканием их вниз грудная клетка сжимается - продолжительный выдох. Фаза выдоха должна быть длиннее вдоха. То же относится к корпусу: при наклонах, группировке - выдох, при выпрямлении - вдох. Необходима строгая согласованность амплитуды и темпа движения, выполняемого руками и корпусом, с глубиной и ритмом дыхания.

Другой вид дыхания - пассивный (статический). С него и надо начинать занятия лечебной гимнастикой, а также завершать им сложные и трудные упражнения - 2- 3 дыхательных движения в полном покое.

Как известно, правильное дыхание и регулярный массаж внутренних органов зависят от диафрагмы - куполообразной мускульной преграды между грудной и брюшной полостями. Сокращение диафрагмы влечет за собой увеличение грудной полости в вертикальном направлении и, таким образом, дает место воздуху при вдохе.

Мышцы брюшного пресса во время дыхательных движений становятся антагонистами диафрагмы: опускание ее возможно лишь при их расслаблении, хотя бы частичном (только при этом органы брюшной полости могут сместиться книзу и вперед). В свою очередь сокращение брюшного пресса вызывает смещение диафрагмы, если она расслаблена, кверху, что и происходит при выдохе. В некоторых случаях диафрагма и брюшной пресс работают как синергисты (т.е. в унисон): одновременное сокращение их повышает внутрибрюшное давление, что бывает иногда необходимо для укрепления туловища, например, при ряде статических положений ("борцовский мост"), при натуживаниях, опорожнении кишечника и мочевого пузыря.

Итак, установив связь жизнедеятельности области живота с диафрагмальным дыханием, начнем лечебную гимнастику с ряда дыхательных движений, очень полезных и важных для внутреннего массажа и нормального функционирования органов брюшной полости. Действуя как мощный нагнетательный насос, который ритмично сжимает все поверхностные и лимфатические сосуды живота, "опорожняя" его венозную систему, массируя печень, селезенку, кишечник, оживляя брюшное и портальное кровообращение, продвигая кровь ближе к сердцу, диафрагмальное, или брюшное, дыхание особенно требуется тем, кто прикован к постели.

При полном вдохе в грудной полости образуется отрицательное давление, которое также способствует наполнению правого предсердия. В связи с этим растет скорость кровотока. Повторю, что при этом очень большую роль играет движение диафрагмы. Когда она в покое (расслаблена), органы брюшной полости давят на нее, и она вздымается вверх в полость грудной клетки в виде купола. Когда же она напряжена (сокращена), то уплотняется и сама давит на органы брюшной полости, в результате чего выпячивается живот.

Занятия лучше начать со следующих упражнений.

Упражнение 1. В исходном положении (лежа, сидя, стоя) проследите, чтобы голова, шея, грудная клетка были на одном уровне. Перед дыханием нащупайте пульс и посчитайте вслух число ударов (как бы навязывая себе соответствующий ритм дыхания). И в таком ритме, сосредоточив внимание на животе, на счет 3-5 сделайте вдох носом, брюшная стенка при этом выпячивается наружу, и нижняя часть легких (синусы, откуда чаще всего распространяется застойная пневмония) заполняется воздухом. На счет 1-2 задержите дыхание, на счет 4-5, подтягивая брюшную стенку (вбирая ее внутрь), выдыхайте воздух носом (двигается только брюшная стенка, грудь неподвижна). На счет 2-3 - задержка дыхания. Для контроля правильного дыхания к животу и груди прикладывайте ладони.

К начальным 5-7 дыхательным упражнениям каждую неделю надо прибавлять 1-2, и так до 21. Для увеличения силы мышц брюшного пресса можно положить на живот (у нижнего края ребер) небольшой мешочек с песком или какой-либо другой предмет весом 1-1,5 кг. Вдыхая, нужно стараться возможно выше поднять вес мышцами живота, на выдохе же - опускать (выдох производится самостоятельно за счет опускания брюшной стенки под давлением груза).

Грудная клетка остается неподвижной, и только брюшная стенка (живот), как кузнечные мехи, производит волнообразные движения, наполняя и освобождая нижнюю часть легкого.

Эти дыхательные упражнения дают полноценный лечебный эффект.

Упражнение 2. Для диафрагмы и мышц брюшного пресса. И.п. - то же. Полный вдох делать очень медленно и спокойно, а выдох быстро через нос с усилием, одновременно сильно сокращая мышцы живота так, чтобы воздух из ноздрей выходил с громким звуком. Сразу, без паузы, расслабить живот, который, опускаясь и выпячиваясь вперед, сам собой засасывает воздух в нижнюю и среднюю часть легких.

Лечебный эффект: очищает носовые ходы, приучает дышать носом; кроме того, сильное движение диафрагмы и брюшного пресса довольно энергично массирует внутренние органы, чем улучшает их функционирование.

Упражнение 3. Для очистительного дыхания. И.п. - то же. Спокойный вдох через нос, а выдох быстрыми мелкими дыхательными толчками через сомкнутые губы.

Упражнение 4. Для тренировки полного дыхания. И.п. - то же. Начинается с брюшной стенки, которая несколько приподнимается, затем расширяется грудная клетка и поднимаются верхушки легких. Выдох в обратном порядке.

Упражнение 5. Лечь на ровную поверхность так, чтобы голова, шея, грудь были на одном уровне. Расслабить мышцы и ритмически дышать, полностью отключившись от всех забот (3-5-7 минут), в любое время суток, особенно вечером перед сном (аутотреннинг). Чтобы усилить эффект, можно приподнять ножной конец кровати на 30 см, но если нет противопоказаний (гипертония, близорукость 7-8 диоптрий, глаукома). В результате улучшается кровообращение в области сердца, головного и спинного мозга (центральной нервной системы). Ритмичное дыхание снимает усталость, нервное напряжение, раздражительность, боли в сердце (стенокардические), головные боли (при гипертонии). Это массаж сердца легкими, снятие спазма, улучшение кровообращения и питание мышц сердца.

Внутренний самомассаж

Одних дыхательных упражнений для полного восстановления и нормального функционирования органов брюшной полости далеко не достаточно. Нужны еще специальные позы и движения. Поэтому рекомендую ряд упражнений, на первый взгляд очень сложных и трудных. Но стоит затратить усилия и время, чтобы ими овладеть, ибо они единственные в своем роде, способные давать поразительные результаты в развитии мышц брюшного пресса, оказывать наилучшее действие на органы брюшной полости и малого таза.

Упражнение на втягивание брюшной стенки. И.п. - лежа на спине, на боку, ноги выпрямлены или согнуты в коленях (тогда мышцы живота расслаблены); лежа с приподнятым тазом; сидя, руки на коленях; стоя на коленях с опорой на руки и выпрямив корпус; стоя (для кого это возможно), ноги на ширине плеч, колени слегка согнуты, туловище немного наклонено вперед, ладони упираются в нижнюю часть бедра.

После спокойного предварительного вдоха через нос полным энергичным выдохом через рот освободить легкие, поднимая диафрагму как можно выше, создавая своеобразный вакуум в полости живота. После этого сильно сокращать и втягивать в себя брюшную стенку так, чтобы живот "исчез". На задержанном дыхании в фазе выдоха отпустить живот, расслабляя мышцы, и втягивать вновь. Для начала - подряд 3-5 колебательных движений стенкой. Можно на одной задержке сделать 10-20 и более "качательных" движений брюшной стенкой. Но, конечно, требуется тренировка. Затем - полный вдох и продолжительный выдох.

Более трудные варианты:

1) изолированное сокращение прямых мышц живота при одновременном расслаблении и втягивании косых мышц (стремясь собрать мышцы в центре, сужая талию, придать животу форму "столба");

2) поочередное изолированное сокращение косых мышц с одной стороны, например справа, а слева расслабить и втянуть их в себя (сдвинув "столб" мышц вправо). Потом сменить сокращение на расслабление и наоборот, облегчая при этом сокращение с соответствующей стороны (усиливая давление на бедро ближайшей рукой). То же с другой стороны. Мышцы как бы скручиваются и перемещаются из стороны в сторону, как в приеме массажа - разминании;

3) вариант самый трудный, объединяющий предыдущие. Медленное круговое движение бедрами и тазом, поочередно медленно сокращая и расслабляя мышцы живота (по кругу). Несколько раз налево, потом - слева направо. Такая периодическая смена (повышение и снижение) внутрибрюшного давления массирует внутренние органы, в частности толстый кишечник, помогая его опорожнению.

Лечебное действие: все внутренние органы брюшной полости получают прекрасный внешний массаж стенкой живота, довольно энергичный и в то же время естественный и специфичный. Это могучее средство борьбы с вялой перистальтикой, застойными явлениями. Оно активизирует внутрибрюшное кровообращение и отвод избыточного количества вяло циркулирующей крови из нижней части живота, малого таза и внутренних органов. Оживляет кровообращение и обмен веществ, разогревает все тело, укрепляет все группы мышц живота, избавляя от жировых отложений. Механически воздействует непосредственно на желудок и кишечник, поэтому выполняется только при пустом желудке.

← Вернуться