Формирование дыхательной системы у ребёнка начинается на 3-4 неделе внутриутробного существования. К 6 неделе эмбрионального развития у ребёнка появляются разветвления дыхательных органов второго порядка. В это же время начинается формирование лёгких. К 12 неделе внутриутробного периода у плода появляются участки лёгочной ткани. Анатомо-физиологические особенности — АФО органов дыхания у детей претерпевают изменения по мере роста малыша. Решающее значение имеет правильное развитие нервной системы, которая задействована в процессе дыхания .
Верхние дыхательные пути
У новорождённых деток кости черепа развиты недостаточно, за счёт чего носовые ходы и вся носоглотка небольшие и узкие. Слизистая оболочка носоглотки нежная и пронизана кровеносными сосудами. Она более ранимая, чем у взрослого человека. Носовые придатки чаще всего отсутствуют, они начинают развиваться только к 3-4 годам.
По мере того как ребёночек растёт, увеличивается в размерах и носоглотка. К 8 годам у малыша появляется нижний носовой проход. У детей придаточные пазухи расположены не так, как у взрослых, за счёт чего инфекция быстро может распространиться в полость черепа.
У детей в носоглотке наблюдается сильное разрастание лимфоидной ткани. Своего пика оно достигает к 4 годам, а с 14 лет оно начинает обратное развитие. Миндалины являются своеобразными фильтрами, защищая организм от проникновения микробов. Но если ребёночек часто и длительно болеет, то лимфоидная ткань сама становится источником инфекции.
Дети часто болеют респираторными заболеваниями, что обусловлено строением дыхательных органов и недостаточным развитием иммунитета.
Гортань
У маленьких деток гортань узкая, имеет форму воронки. Лишь позже она становится цилиндрической. Хрящики мягкие, голосовая щель сужена и сами голосовые связочки короткие. К 12 годам у мальчиков голосовые связки становятся более длинные, чем у девочек. Этим и обусловлено изменение тембра голоса у мальчишек.
Трахея
Отличается у детей и строение трахеи. В течение первого года жизни она узкая, воронкообразной формы. К 15 годам верхняя часть трахеи достигает 4 шейного позвонка. К этому времени вдвое увеличивается и длина трахеи, она составляет 7 см. У деток она очень мягкая, поэтому при воспалении носоглотки нередко сдавливается, что проявляется стенозом.
Бронхи
Правый бронх является как бы продолжением трахеи, а левый под углом отходит в сторону. Именно поэтому при случайном попадании инородных предметов в носоглотку, они нередко оказываются именно в правом бронхе .
Восприимчивы детки к бронхитам. Любая простуда может окончиться воспалением бронхов, сильным кашлем, высокой температурой и нарушением общего состояния малыша.
Лёгкие
Лёгкие у деток претерпевают изменения по ходу взросления. Увеличиваются масса и размеры этих дыхательных органов, а также происходит дифференцировка в их строении. У деток в лёгких мало эластичной ткани, зато промежуточная ткань хорошо развита и содержит большое количество сосудиков и капилляров.
Лёгочная ткань полнокровная, в ней содержится меньше воздуха, чем у взрослых. К 7 годам заканчивается формирование ацинуса, а до 12 лет просто продолжается рост сформировавшейся ткани. К 15 годам альвеолы увеличиваются в 3 раза.
Также с возрастом у деток увеличивается масса лёгочной ткани, в ней появляется больше эластичных элементов. По сравнению с периодом новорождённости, масса дыхательного органа увеличивается к 7 годам приблизительно в 8 раз.
Количество крови, которое протекает по капиллярам лёгких, выше, чем у взрослых, что улучшает газообмен в лёгочной ткани.
Грудная клетка
Формирование грудной клетки у детей происходит по мере роста и заканчивается только ближе к 18 годам. Соответственно возрасту ребёнка увеличивается объём грудной клетки.
У младенцев грудина имеет цилиндрическую форму, в то время как у взрослых грудная клетка приобретает овальную форму. У детей по-особенному расположены и рёбра, за счёт такого их строения ребёночек может безболезненно перейти от диафрагмального к грудному дыханию.
Особенности дыхания у ребёнка
У деток повышена частота дыхания, при этом дыхательные движения тем чаще, чем меньше ребёнок. С 8 лет мальчики дышат чаще, нежели девочки, но начиная с подросткового возраста, девочки начинают дышать чаще и такое положение вещей сохраняется на протяжении всего времени.
Для оценки состояния лёгких у детей, необходимо рассматривать такие параметры:
- Общий объём дыхательных движений.
- Объём вдыхаемого воздуха в минуту.
- Жизненную ёмкость дыхательных органов.
Глубина дыхания у детей увеличивается по мере их взросления. Относительный объём дыхания у деток в два раза выше, чем у взрослых. Жизненная ёмкость повышается после физических нагрузок или спортивных упражнений. Чем больше физическая нагрузка, тем более заметно изменение характера дыхания.
В спокойном состоянии ребёночком используется только часть жизненной ёмкости лёгких.
Жизненная ёмкость увеличивается, по мере роста диаметра грудной клетки. Количество воздуха, которое лёгкие могут провентилировать за минуту, называется пределом дыхания. Эта величина тоже увеличивается по мере взросления ребёнка.
Огромное значение для оценки лёгочной функции имеет газообмен. Содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе у школьников составляет 3,7%, в то время как у взрослых эта величина составляет 4,1%.
Методы исследования дыхательной системы детей
Чтобы оценить состояние дыхательных органов ребёнка, врач собирает анамнез. Внимательно изучается медицинская карточка маленького пациента, и выясняются жалобы. Далее доктор осматривает больного, выслушивает нижние дыхательные пути стетоскопом и простукивает их пальцами, обращая внимание на тип издаваемого звука. Затем обследование происходит по такому алгоритму:
- У матери выясняют, как протекала беременность, и не было ли осложнений при родах. Кроме того, важно, чем болел малыш незадолго до появления проблем с дыхательным трактом.
- Осматривают малыша, обращая внимание на характер дыхания, тип кашля и наличие выделений из носа. Смотрят на цвет кожных покровов, их цианоз говорит о кислородной недостаточности. Важным признаком является одышка, её возникновение говорит о ряде патологий.
- Врач спрашивает у родителей, не наблюдается ли у ребёночка кратковременных остановок дыхания во сне. Если такое состояние характерно, то это может говорить о проблемах неврологического характера.
- Рентген назначается для уточнения диагноза, при подозрении на пневмонию и прочие патологии лёгких. Рентген может проводиться даже детям раннего возраста, при наличии показаний к этой процедуре. Чтобы снизить уровень облучения, обследование детей рекомендуется проводить на цифровых аппаратах.
- Обследование при помощи бронхоскопа. Проводится при бронхите и подозрении на попадание инородного тела в бронхи. С помощью бронхоскопа инородное тело удаляют из дыхательных органов.
- Компьютерная томография проводится при подозрении на онкологические заболевания. Этот метод хоть и дорогостоящий, но наиболее точный.
Детям младшего возраста бронхоскопию проводят под общим наркозом. Это исключает травмы дыхательных органов при проведении обследования.
Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей отличаются от дыхательной системы взрослых. Дыхательные органы у детей продолжают расти приблизительно до 18 лет. Увеличивается их размер, жизненная ёмкость и вес.
Основной жизненно важной функцией органов дыхания являются обеспечение тканей кислородом и выведение углекислого газа.
Органы дыхания состоят из воздухопроводящих (дыхательных) путей и парных дыхательных органов - легких. Дыхательные пути делятся на верхний (от отверстия носа до голосовых связок) и нижний (гортань, трахея, долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов). К моменту рождения ребенка морфологическое их строение еще несовершенно, с чем связаны и функциональные особенности дыхания.
Интенсивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам и в дальнейшем увеличиваются только их размеры.
Анатомо-физиологические особенности. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого.
Особенностями их морфологического строения у детей первых лет жизни являются следующие:
1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина A (SIg А) и недостаточностью сурфактанта;
2) богатая васкуляризация под слизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов;
3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в них и легких эластической ткани.
Это снижает барьерную функцию слизистой оболочки, способствует более легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создает предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавления податливых дыхательных трубок извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами).
Нос и носоглоточное пространство. У детей раннего возраста нос и носоглоточное пространство малых размеров, полость носа низкая и узкая из-за недостаточного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы узкие, нижний формируется только к 4 годам. Даже небольшие гиперемия и отек слизистой оболочки при насморке делают носовые ходы непроходимыми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Пещеристая ткань развивается к 8-9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обусловлены патологическими состояниями. В период полового созревания они наблюдаются чаще.
Околоносовые (придаточные) пазухи. К рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют собой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все околоносовые пазухи носа развиваются к 12-15 годам, однако гайморит может развиться и у детей первых двух лет жизни.
Носослезный проток. Короткий, клапаны его недоразвиты, выходное отверстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.
Глотка.
У детей раннего возраста глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу первого года лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с диатезами. Барьерная их функция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов. Разросшаяся лимфоидная ткань заселяется вирусами и микроорганизмами, образуются очаги инфекции - аденоидит и хронический тонзиллит. При этом отмечаются частые ангины, ОРВИ, нередко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и формируется «аденоидное лицо».
Надгортанник.
Тесно связан с корнем языка. У новорожденных он относительно короткий и широкий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причиной функционального сужения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания.
Гортань. У детей гортань находится выше, чем у взрослых, с возрастом опускается, очень подвижна. Положение ее непостоянно даже у одного и того же больного. Она имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается медленно (6-7 мм в 5-7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции (синдром крупа).
Щитовидные хрящи образуют у маленьких детей тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, чем и объясняются высота и тембр детского голоса.
Трахея.
У детей первых месяцев жизни трахея чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне IV и VI шейных позвонков соответственно), и постепенно опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от III грудного позвонка у новорожденного до V-VI в 12-14 лет). Каркас трахеи состоит из 14-16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа.
Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плотными.
Бронхиальное дерево.
К моменту рождения бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу также составляют хрящевые полукольца, в раннем детстве не имеющие замыкающей эластической пластинки, соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела.
Бронхи, как и трахея, выстланы многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппарат которого формируется уже после рождения ребенка. Гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, воспалительное ее набухание значительно сужают просвет бронхов, вплоть до полной их обтурации. Так, при увеличении толщины под слизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммарная площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75% (у взрослого - на 19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия.
Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь закупоривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфицированию легочной ткани. Таким образом, основной функциональной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.
Легкие.
У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строение. Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (sacculus). Из «кружевных» краев последнего постепенно формируются новые альвеолы, количество которых у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается и диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4-5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких.
Межуточная ткань в легком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Недоразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эмфиземы, так и ателектазированию легочной ткани. Ателектазы особенно часто возникают в задненижних отделах легких, где постоянно наблюдаются гиповентиляция и застой крови из-за вынужденного горизонтального положения маленького ребенка (преимущественно на спине).
Склонность к ателектазу усиливается из-за дефицита сурфактанта, пленки, регулирующей поверхностное альвеолярное натяжение и вырабатываемой альвеолярными макрофагами. Именно этот дефицит приводит к недостаточному расправлению легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз), а также лежит в основе респираторного дистресс-синдрома, клинически проявляющегося тяжелой дыхательной недостаточностью.
Плевральная полость. У ребенка легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у новорожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах. В этих участках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов.
Корень легкого.
Состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов (трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных и вокруг крупных сосудов). Строение и функция их аналогичны периферическим лимфатическим узлам. Они легко реагируют на внедрение инфекции - создается картина как неспецифического, так и специфического (туберкулезного) бронхоаденита. Корень легкого является составной частью средостения.
Последнее характеризуется легкой смещаемостью и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный процесс распространяется на бронхи и легкие. В средостении помещается также вил очковая железа (тимус), которая при рождении имеет большие размеры и в норме постепенно уменьшается в течение первых двух лет жизни. Увеличенная вилочковая железа может вызвать сдавление трахеи и крупных сосудов, нарушить дыхание и кровообращение.
Диафрагма.
В связи с особенностями грудной клетки диафрагма играет у маленького ребенка большую роль в механизме дыхания, обеспечивая глубину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется крайне поверхностное дыхание новорожденного. Любые процессы, затрудняющие движения диафрагмы (образование газового пузыря в желудке, метеоризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов, интоксикации и др.), уменьшают вентиляцию легких (рестриктивная дыхательная недостаточность).
Основными функциональными физиологическими особенностями органов дыхания являются следующие:
1) глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыхательного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. С возрастом эти показатели постепенно увеличиваются. При крике объем дыхания увеличивается в 2- 5 раз. Абсолютная величина минутного объема дыхания меньше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) - значительно больше;
2) частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Она компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом организм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3-5 мин) остановки дыхания (апноэ) у новорожденных и недоношенных связаны с незаконченной дифференци-ровкой дыхательного центра и гипоксией его. Ингаляции кислорода обычно ликвидируют дыхательную аритмию у этих детей;
3) газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диффузионной способности. В то же время функция внешнего дыхания у маленького ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.
Отек эпителия альвеол или интерстиция легких, выключение даже небольшого участка легочной ткани из акта дыхания (ателектаз, застой в задненижних отделах легких, очаговая пневмония, рестриктивные изменения) снижают легочную вентиляцию, вызывают гипоксемию и накопление углекислого газа в крови, т. е. развитие дыхательной недостаточности, а также респираторного ацидоза. Тканевое дыхание осуществляется у ребенка при более высоких затратах энергии, чем у взрослых, и легко нарушается с формированием метаболического ацидоза из-за нестабильности ферментных систем, свойственной раннему детскому возрасту.
Методика исследования.
При оценке состояния органов дыхания используются расспрос (обычно матери) и объективные методы - осмотр и подсчет числа дыхательных движений, пальпация, перкуссия, аускультация, а также лабораторно-инструментальные исследования.
Расспрос. У матери уточняют, как протекали перинатальный период и роды, чем ребенок болел, в том числе незадолго до настоящего заболевания, какие симптомы наблюдались в начале болезни. Обращают особое внимание на выделения из носа и затруднение носового дыхания, характер кашля (периодический, приступообразный, лающий и т. д.) и дыхания (хриплое, свистящее, слышное на расстоянии и т. д.), а также контакты с больными с респираторной или другой острой или хронической инфекцией.
Внешний осмотр. Осмотр лица, шеи, грудной клетки, конечностей дает тем больше сведений, чем моложе ребенок. Обращают внимание на крик, голос и кашель ребенка. Осмотр помогает выявить, прежде всего, признаки гипоксемии и дыхательной недостаточности - цианоз и одышку.
Цианоз может быть выраженным на отдельных участках (носогубный треугольник, пальцы) и быть распространенным. При далеко зашедших расстройствах микроциркуляции наблюдается грубый цианотичный (мраморный) рисунок на коже. Цианоз может появляться при крике, пеленании, кормлении или быть постоянным.
Расширение поверхностной капиллярной сети в зоне VII шейного позвонка (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда является дополнительным симптомом гипертензии в системе легочной артерии.
Одышка часто сопровождается участием вспомогательной мускулатуры и втяжением уступчивых мест грудной клетки.
Инспираторная одышка с затрудненным, звучным, иногда свистящим вдохом наблюдается при синдроме крупа и любой обструкции верхних дыхательных путей.
Экспираторная одышка с затруднением и удлинением выдоха характерна для обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, бронхиолита, вирусной респираторно-синтициальной инфекции, значительного увеличения трахеобронхиальных лимфатических узлов.
Смешанная одышка наблюдается при пневмонии, плеврите, нарушениях кровообращения, рестриктивной дыхательной недостаточности (выраженный метеоризм, асцит). Пыхтящая одышка смешанного характера отмечается при тяжелом рахите.
Раздувание и напряжение крыльев носа свидетельствуют о затруднении дыхания и являются эквивалентом одышки у новорожденных и детей первых месяцев жизни.
Необходимо также обращать внимание на выделения из носа и их характер. Сукровичные, особенно односторонние выделения могут наблюдаться при инородном теле в носовых ходах или дифтерии носа. Розовая пена, выделяющаяся из носа и рта - один из симптомов острой пневмонии у новорожденных.
Голос ребенка позволяет судить о состоянии верхних дыхательных путей. Сиплый, малозвучный голос или полная афония свойственны ларингиту и синдрому крупа. Грубый низкий голос характерен для гипотиреоза. Гнусавый, носовой оттенок приобретает голос при хроническом насморке, аденоидах, парезе небной занавески (при родовой травме, полиомиелите, дифтерии), опухолях и абсцессах глотки, врожденных дефектах развития верхней челюсти.
Крик здорового доношенного ребенка громкий, звучный, способствует расправлению легочной ткани и исчезновению ателектазов. Недоношенному и ослабленному ребенку свойствен слабый крик. Плач после кормления, перед дефекацией, во время мочеиспускания требует соответственно исключения гипо-галактии, трещин заднего прохода, фимоза, вульвита и уретрита. Периодический громкий крик часто наблюдается при отите, менингите, болях в животе, монотонный невыразительный «мозговой» крик - при органическом поражении ЦНС.
Кашель - очень ценный диагностический признак. Для искусственного вызывания кашля можно надавливать на хрящи трахеи, корень языка, раздражать зев. Лающий, грубый, постепенно теряющий звучность кашель характерен для синдрома крупа. Приступообразный, продолжительный, состоящий из следующих друг за другом кашлевых толчков кашель, сопровождающийся звучным затрудненным вдохом (реприз) и заканчивающийся рвотой, наблюдается при коклюше.
Битональный кашель характерен для увеличения трахеобронхиальных и бифуркационных внутригрудных лимфатических узлов. Короткий болезненный кашель с охающим выдохом часто имеет место при плевропневмонии; сухой, мучительный - при фарингите, трахеите, плеврите; влажный - при бронхите, бронхиолите. Необходимо помнить, что отечность слизистой оболочки носоглотки, увеличение аденоидов, избыточное слизеобразование могут быть причиной упорного кашля, особенно при перемене положения и без поражения нижележащих дыхательных путей.
Подсчет числа дыхательных движений должен быть произведен в начале осмотра в состоянии покоя (или сна), так как у ребёнка легко возникает тахипноэ при любом воздействии, в том числе эмоциональном. Бради-пноэ у детей бывает редко (при менингите и других поражениях мозга, уремии). При тяжелых интоксикациях наблюдается иногда дыхание «загнанного зверя» - частое и глубокое. Подсчет производится в течение минуты, лучше у спящих детей и по дыхательным шумам, через фонендоскоп, поднесенный к носу. У более старших детей подсчет производят с помощью руки, положенной на грудь и живот одновременно (на реберную дугу), так как детям свойствен брюшной или смешанный типы дыхания. Частота дыхания ребенка новорожденного - 40-60 в 1 мин, годовалого - 30-35, 5-6 лет - 20-25,10 лет - 1Я-20, взрослого -15- 16 в 1 мин.
Пальпация.
При пальпации выявляют деформации грудной клетки (врожденные, связанные с рахитом или другими дефектами костеобразования). Кроме того, определяют толщину кожной складки симметрично с двух сторон грудной клетки и выбухание или западение межреберных промежутков, отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Отечность клетчатки, более толстая складка на одной стороне, выбухание межреберных промежутков характерны для экссудативного плеврита. Запад ение межреберных промежутков может наблюдаться при ателектазе и слипчивых процессах в полости плевры и перикарда.
Перкуссия.
У детей перкуссия имеет ряд особенностей:
1) положение тела ребенка должно обеспечивать максимальную симметричность обеих половин грудной клетки. Поэтому спина перкутируется в положении ребенка стоя или сидя со скрещенными или вытянутыми ногами, боковые поверхности грудной клетки - в положении стоя или сидя с руками на затылке или вытянутыми вперед, а грудь - лежа;
2) перкуссия должна быть тихой - пальцем по пальцу или непосредственной, так как грудная клетка у ребенка резонирует значительно больше, чем у взрослого;
3) палец-плессиметр располагается перпендикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона.
Перкуторный тон у здорового ребенка первых лет жизни, как правило, высокий, ясный, со слегка коробочным оттенком. При крике он может меняться - от отчетливого тимпанита на максимальном вдохе и укорочения на выдохе.
Любое стабильное изменение характера перкуторного тона должно настораживать врача. При бронхите, бронхиолите, астматическом синдроме и астме, а часто и бронхопневмонии с небольшими по размеру очагами уплотнения легочной ткани и викарной эмфиземой может иметь место коробочный или высокий тимпанический звук. При пневмониях, особенно затяжных и хронических, возможен «пестрый» звук - чередование участков укорочения тона и перкуторного тимпанического звука. Значительное локальное или тотальное укорочение тона свидетельствует о массивной (лобарной, сегментарной) пневмонии или плеврите. Увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов обнаруживается при непосредственной перкуссии по остистым отросткам позвонков, начиная с нижних грудных отделов.
Укорочение звука ниже II грудного позвонка свидетельствует о возможном бронхоадените (симптом Кораньи-де-ла-Кампа).
Границы легких определяют по тем же линиям, что и у взрослых, в среднем на 1 см выше из-за более высокого стояния диафрагмы (у детей раннего и дошкольного возраста). Подвижность легочного края определяется при свободном дыхании ребенка.
Аускультация. Особенности методики: 1) строго симметричное положение обеих половин грудной клетки, аналогичное таковому при перкуссии; 2) применение специального детского стетоскопа - с длинными трубками и малым диаметром, так как мембрана может искажать звук.
Выслушиваемые нормальные дыхательные шумы зависят от возраста: до 6 мес у здорового ребенка дыхание ослабленное везикулярное в связи с его поверхностным характером; в возрасте 6 мес - 7 лет выслушивается пуэридьное (детское) дыхание, с более отчетливым вдохом и относительно более громким и удлиненным выдохом. У детей школьного возраста и подростков дыхание такое же, как у взрослых - везикулярное (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 3:1). При крике ребенка проведение аускультации не менее ценно, чем в состоянии покоя. При крике увеличивается глубина вдоха, хорошо определяется бронхофония, усиливающаяся над участками уплотнения легочной ткани, выслушиваются различные хрипы.
К патологическим дыхательным шумам относятся следующие виды дыхания:
1) бронхиальное (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:1), наблюдаемое при инфильтрации легочной ткани и над зоной поджатого жидкостью или воздухом легкого, при этом удлиненный выдох свидетельствует о бронхоспазме;
2) ослабленное везикулярное у детей старше года при плевритах, туберкулезной инфильтрации легочной ткани, болезненном вдохе (при переломе ребра, миозите, аппендиците, перитоните), тяжелой степени обструкции бронхов, инородном теле;
3) амфорическое, выслушиваемое над буллезными (при деструктивной пневмонии) и другими полостями в легких.
Хрипы прослушиваются при различных патологических процессах в бронхах и легких, чаще всего на глубине вдоха. Сухие хрипы проводного характера (грубые, звучные, свистящие) выслушиваются при ларингите, фарингите, трахеите, астматическом бронхите, инородном теле, приступе бронхиальной астмы. В последнем случае они могут быть слышны на расстоянии. Влажные хрипы - крупно- и среднепузырчатые - свидетельствуют о поражении бронхов; мелкие, звонкие образуются в бронхиолах, крепитирующие - в альвеолах.
Диагностическое значение имеют распространенность и стабильность выслушивания хрипов: локально определяемые в течение длительного времени мелкие и крепитирующие хрипы скорее свидетельствуют о пневмоническом очаге. Диффузные, непостоянные, разнокалиберные влажные хрипы более характерны для бронхита или бронхиолита.
Для бронхоаденита характерен симптом Д"Эспина - четкое выслушивание шепотной речи над остистыми отростками ниже I грудного позвонка. Шум трения плевры определяется при плеврите и характеризуется у детей нестойкостью, преходящим характером.
Ротоглотка исследуется у ребенка в последнюю очередь. Голова и руки пациента надежно фиксируются матерью или санитаркой, с помощью шпателя осматривают вначале слизистую оболочку щек, десны, зубы, язык, твердое и мягкое небо. Затем шпателем нажимают на корень языка вниз и осматривают небные миндалины, дужки, заднюю стенку глотки. У маленьких детей нередко можно осмотреть и надгортанник. Основные признаки поражения ротоглотки, имеющие диагностическое значение, см. Органы пищеварения и брюшной полости.
Лабораторно-инструментальные исследования.
Наибольшее диагностическое значение имеют следующие исследования:
1) рентгенологическое;
2) бронхологическое;
3) определение газового состава, рН крови, кислотно-основного равновесия;
4) функции внешнего дыхания;
5) анализ бронхиального секрета.
Особенностями инструментально-лабораторных исследований в детской практике являются следующие:
1) технические трудности бронхологического исследования, связанные с малыми размерами дыхательных путей;
2) использование общей анестезии, особенно у детей раннего возраста, для проведения бронхоскопии и бронхографии;
3) обязательное участие в бронхологическом исследовании специалистов - педиатра, детского бронхопульмонолога, анестезиолога;
4) невозможность применения наиболее распространенного спирографического определения функции внешнего дыхания у детей до 5-6 лет и использования пневмографии и общей плетизмографии у этого контингента больных;
5) трудности в проведении газоаналитических исследований у новорожденных и детей до 3 лет из-за учащенного дыхания и отрицательного отношения к используемым методикам.
Начало формирования трахеопульмональной системы на чинается на 3—4й неделе эмбрионального развития. Уже к 5— 6-й неделе развития эмбриона появляются разветвления второ го порядка и предопределено образование трех долей правого легкого и двух долей левого легкого. В этот период образуется ствол легочной артерии, врастающей в легкие по ходу первич ных бронхов.
У эмбриона на 6—8-й неделе развития формируются основ ные артериальные и венозные коллекторы легких. В течение 3 ме сяцев происходит рост бронхиального дерева, появляются сег ментарные и субсегментарные бронхи.
В течение 11—12-й недели развития уже имеются участки ле гочной ткани. Они вместе с сегментарными бронхами, артерия ми и венами образуют эмбриональные сегменты легких.
В промежутках между 4-м и 6-м месяцами наблюдается быст рый рост сосудистой системы легких.
У плодов в 7 месяцев ткань легких приобретает черты по ристого строения каналов, будущие воздушные пространства заполнены жидкостью, которая выделяется клетками, высти лающими бронхи.
В 8—9 месяцев внутриутробного периода происходит даль нейшее развитие функциональных единиц легких.
Рождение ребенка требует немедленного функционирова ния легких, в этот период с началом дыхания происходят зна чительные изменения воздухоносных путей, особенно дыхатель ного отдела легких. Формирование дыхательной поверхности в отдельных отделах легких происходит неравномерно. Для рас правления дыхательного аппарата легких огромное значение имеют состояние и готовность сурфактантной пленки, высти лающей легочную поверхность. Нарушение поверхностного натя жения сурфактантной системы приводит к серьезным заболе ваниям ребенка раннего возраста.
В первые месяцы жизни у ребенка сохраняется соотноше ние длины и ширины воздухоносных путей, как у плода, ког да трахея и бронхи короче и шире, чем у взрослых, а мелкие бронхи — более узкие.
Плевра, покрывающая легкие, у новорожденного ребенка более толстая, рыхлая, содержит ворсины, выросты, особенно в междолевых бороздках. В этих участках возникают патологи ческие очаги. Легкие к рождению ребенка подготовлены к вы полнению функции дыхания, но отдельные компоненты нахо дятся в стадии развития, быстро идет формирование и дозревание альвеол, происходят перестройка малого просвета мышечных артерий и ликвидация барьерной функции.
После трехмесячного возраста различают II периода.
- период интенсивного роста легочных долей (от 3 меся цев до 3 лет).
- окончательная дифференцировка всей бронхолегочной системы (от 3 до 7 лет).
Интенсивный рост трахеи и бронхов происходит на 1—2м году жизни, который в последующие годы замедляется, а мел кие бронхи растут интенсивно, углы ветвления бронхов также увеличиваются. Диаметр альвеол нарастает, и дыхательная по верхность легких с возрастом увеличивается в 2 раза. У детей до 8 месяцев диаметр альвеол равен 0,06 мм, в 2 года — 0,12 мм, в 6 лет — 0,2 мм, в 12 лет — 0,25 мм.
В первые годы жизни происходят рост и дифференцировка элементов легочной ткани, сосудов. Выравнивается соотноше ние объемов долей у отдельных сегментов. Уже в 6—7 лет лег кие являются сформированным органом и неотличимы по срав нению от легких взрослых людей.
Особенности дыхательных путей ребенка
Дыхательные пути делятся на верхние, к которым относятся нос, придаточные пазухи носа, глотка, евстахиевы трубы, и ниж ние, к которым относятся гортань, трахея, бронхи.
Основная функция дыхания заключается в проведении воз духа в легкие, очищении его от пылевых частиц, защите легких от вредных воздействий бактерий, вирусов, инородных частиц. Кроме того, дыхательные пути согревают и увлажняют вдыхае мый воздух.
Легкие представлены мелкими мешочками, которые содер жат воздух. Они соединяются между собой. Основная функция легких заключается в поглощении из атмосферного воздуха кислорода и выделении в атмосферу газов, прежде всего угле кислого.
Механизм дыхания. При вдохе происходит сокращение диа фрагмы и мышц грудной клетки. Выдох в старшем возрасте происходит пассивно под влиянием эластичной тяги легких. При обструкции бронхов, эмфиземе, а также у новорожденных имеет место активный вдох.
В норме дыхание устанавливается с такой частотой, при ко торой объем дыхания выполняется за счет минимальных энер гетических затрат дыхательной мускулатуры. У новорожденных детей частота дыхания — 30—40, у взрослых — 16—20 в минуту.
Основным носителем кислорода является гемоглобин. В ле гочных капиллярах кислород связывается с гемоглобином, обра зуя оксигемоглобин. У новорожденных детей преобладает феталь ный гемоглобин. В первый день жизни его содержится в организме около 70%, к концу 2й недели — 50%. Фетальный гемоглобин обладает свойством легко связывать кислород и трудно отдавать его тканям. Это помогает ребенку при наличии кислородного го лодания.
Транспорт углекислого газа происходит в растворенном ви де, насыщение крови кислородом влияет на содержание угле кислого газа.
Функция дыхания тесно связана с легочным кровообраще нием. Это сложный процесс.
Во время дыхания отмечается его авторегуляция. При рас тяжении легкого во время вдоха тормозится центр вдоха, во вре мя выдоха стимулируется выдох. Глубокое дыхание или прину дительное раздувание легких ведут к рефлекторному расширению бронхов и повышают тонус дыхательной мускулатуры. При спа дении и сдавлении легких происходит сужение бронхов.
В продолговатом мозге располагается дыхательный центр, откуда поступают команды к дыхательной мускулатуре. Брон хи при вдохе удлиняются, на выдохе — укорачиваются и су жаются.
Взаимосвязь функций дыхания и кровообращения прояв ляется с момента расправления легких при первом вдохе ново рожденного, когда расправляются и альвеолы, и сосуды.
При заболеваниях органов дыхания у детей могут возник нуть нарушение дыхательной функции и дыхательная недоста точность.
Особенности строения носа ребенка
У детей раннего возраста носовые ходы короткие, нос упло щенный изза недостаточно развитого лицевого скелета. Носо вые ходы более узкие, раковины — утолщенные. Носовые ходы окончательно формируются только к 4 годам. Полость носа — относительно малых размеров. Слизистая оболочка очень рых лая, хорошо снабжена кровеносными сосудами. Воспалитель ный процесс приводит к развитию отека и сокращению изза этого просвета носовых ходов. Нередко происходит застой сли зи в носовых ходах. Она может подсыхать, образуя корочки.
При закрытии носовых ходов может возникнуть одышка, ре бенок в этот период не может сосать грудь, беспокоится, бросает грудь, остается голодным. Дети в связи с затруднением носово го дыхания начинают дышать ртом, у них нарушается согрева ние поступающего воздуха и увеличивается склонность к про студным заболеваниям.
При нарушении носового дыхания отмечается отсутствие раз личения запахов. Это приводит к нарушению аппетита, а также к нарушению представления о внешней среде. Дыхание через нос является физиологическим, дыхание через рот — призна ком заболевания носа.
Придаточные полости носа. Придаточные полости носа или, как их называют, пазухи, являются ограниченными простран ствами, заполненными воздухом. Верхнечелюстные (гайморо вы) пазухи формируются к 7летнему возрасту. Решетчатая — к 12 годам, лобная полностью формируется к 19 годам.
Особенности слезноносового канала. Слезноносовой канал более короткий, чем у взрослых, его клапаны недостаточно раз виты, выходное отверстие находится близко к углу век. В свя зи с этими особенностями инфекция быстро попадает из носа в конъюнктивальный мешок.
Особенности глотки ребенка
Глотка у детей раннего возраста относительно широкая, неб ные миндалины развиты слабо, что объясняет редкие заболе вания ангиной на первом году жизни. Полностью миндалины развиваются к 4—5 годам. К концу первого года жизни миндаль ная ткань гиперплазируется. Но ее барьерная функция в этом возрасте очень низкая. Разросшаяся миндальная ткань может быть подвержена инфекции, поэтому возникают такие заболе вания, как тонзиллит, аденоидит.
В носоглотку открываются евстахиевы трубы, которые со единяют ее со средним ухом. Если инфекция попадает из носо глотки в среднее ухо, возникает воспаление среднего уха.
Особенности гортани ребенка
Гортань у детей — воронкообразной формы, является про должением глотки. У детей она располагается выше, чем у взрос лых, имеет сужение в области перстневидного хряща, где распо лагается подсвязочное пространство. Голосовая щель образована голосовыми связками. Они короткие и тонкие, этим обуслов лен высокий звонкий голос ребенка. Диаметр гортани у ново рожденного в области подсвязочного пространства составляет 4 мм, в 5—7 лет — 6—7 мм, к 14 годам — 1 см. Особенностями гортани у детей являются: ее узкий просвет, множество нерв ных рецепторов, легко возникающий отек подслизистого слоя, что может привести к тяжелым нарушениям дыхания.
Щитовидные хрящи образуют у мальчиков старше 3 лет бо лее острый угол, с 10 лет формируется типичная мужская гор тань.
Особенности трахеи ребенка
Трахея является продолжением гортани. Она широкая и ко роткая, каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых колец, которые соединены фиброзной перепонкой вместо эластичной замыкаю щей пластины у взрослых. Наличие в перепонке большого коли чества мышечных волокон способствует изменению ее просвета.
Анатомически трахея новорожденного находится на уров не IV шейного позвонка, а у взрослого — на уровне VI—VII шей ного позвонка. У детей она постепенно опускается, как и ее би фуркация, которая располагается у новорожденного на уровне III грудного позвонка, у детей 12 лет — на уровне V—VI грудно го позвонка.
В процессе физиологического дыхания просвет трахеи ме няется. Во время кашля он уменьшается на 1/3 своего попереч ного и продольного размеров. Слизистая оболочка трахеи богата железами, выделяющими секрет, который покрывает поверхность трахеи слоем толщиной 5 мкм.
Реснитчатый эпителий способствует перемещению слизи со скоростью 10—15 мм/мин по направлению изнутри кнаружи.
Особенности трахеи у детей способствуют развитию ее вос паления — трахеиту, который сопровождается грубым, низким по тембру кашлем, напоминающим кашель «как в бочку».
Особенности бронхиального дерева ребенка
Бронхи у детей к рождению сформированы. Слизистая обо лочка их богато снабжена кровеносными сосудами, покрыта слоем слизи, которая движется со скоростью 0,25—1 см/мин. Особенностью бронхов у детей является то, что эластичные и мышечные волокна развиты слабо.
Бронхиальное дерево разветвляется до бронхов 21го поряд ка. С возрастом количество ветвей и их распределение остают ся постоянными. Размеры бронхов интенсивно меняются на пер вом году жизни и в периоде полового созревания. Их основу составляют хрящевые полукольца в раннем детском возрасте. Бронхиальные хрящи очень эластичные, податливые, мягкие и легко смещаются. Правый бронх шире левого и является про должением трахеи, поэтому в нем чаще обнаруживаются ино родные тела.
После рождения ребенка в бронхах формируется цилиндри ческий эпителий с мерцательным аппаратом. При гиперемии бронхов и их отеке резко снижается их просвет (вплоть до пол ного его закрытия).
Недоразвитие дыхательной мускулатуры способствует сла бому кашлевому толчку у маленького ребенка, что может при вести к закупорке слизью мелких бронхов, а это, в свою оче редь, приводит к инфицированию легочной ткани, нарушению очистительной дренажной функции бронхов.
С возрастом по мере роста бронхов, появлением широких просветов бронхов, продуцированием бронхиальными железами менее вязкого секрета реже встречаются острые заболевания бронхолегочной системы по сравнению с детьми более раннего возраста.
Особенности легких у детей
Легкие у детей, как и у взрослых, делятся на доли, доли на сег менты. Легкие имеют дольчатое строение, сегменты в легких от делены друг от друга узкими бороздами и перегородками из сое динительной ткани. Основной структурной единицей являются альвеолы. Число их у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрос лого человека. Альвеолы начинают развиваться с 4—6недель ного возраста, их формирование происходит до 8 лет. После 8 лет легкие у детей увеличиваются за счет линейного размера, па раллельно нарастает дыхательная поверхность легких.
В развитии легких можно выделить следующие периоды:
1) от рождения до 2 лет, когда происходит интенсивный рост альвеол;
2) от 2 до 5 лет, когда интенсивно развивается эластическая ткань, формируются бронхи с перебронхиальными включе ниями легочной ткани;
3) от 5 до 7 лет окончательно формируются функциональные способности легких;
4) от 7 до 12 лет, когда происходит дальнейшее увеличение массы легких за счет созревания легочной ткани.
Анатомически правое легкое состоит из трех долей (верхней, средней и нижней). К 2 годам размеры отдельных долей соот ветствуют друг другу, как у взрослого человека.
Кроме долевого, в легких различают сегментарное деление, в правом легком различают 10 сегментов, в левом — 9.
Основной функцией легких является дыхательная. Считается, что через легкие ежедневно проходит 10 000 л воздуха. Кисло род, поглощенный из вдыхаемого воздуха, обеспечивает функ ционирование многих органов и систем; легкие принимают учас тие во всех видах обмена веществ.
Дыхательная функция легких осуществляется с помощью биологически активного вещества — сурфактанта, также оказы вающего бактерицидное действие, препятствующего попаданию жидкости в легочные альвеолы.
С помощью легких из организма удаляются отработанные газы.
Особенностью легких у детей является незрелость альвеол, они имеют небольшой объем. Это компенсируется учащением дыхания: чем младше ребенок, тем более поверхностное у него дыхание. Частота дыхания у новорожденного равна 60, у под ростка — уже 16—18 дыхательных движений в 1 минуту. Завер шается развитие легких к 20 годам.
Самые различные заболевания могут нарушать у детей жиз ненно важную функцию дыхания. Изза особенностей аэрации, дренажной функции и эвакуации секрета из легких воспали тельный процесс часто локализуется в нижней доле. Это про исходит в лежачем состоянии у детей грудного возраста изза недостаточной дренажной функции. Парависцебральные пнев монии чаще возникают во втором сегменте верхней доли, а также в базальнозаднем сегменте нижней доли. Может часто поражать ся средняя доля правого легкого.
Наибольшее диагностическое значение имеют следующие исследования: рентгенологическое, бронхологическое, опреде ление газового состава крови, рН крови, исследование функ ции внешнего дыхания, исследование бронхиального секрета, компьютерная томография.
По частоте дыхания, соотношению его с пульсом судят о нали чии или отсутствии дыхательной недостаточности (см. табл. 14).
Органы дыхания у ребенка значительно отличаются от органов дыхания взрослого. К моменту рождения дыхательная система ребенка еще не достигает полного развития, поэтому при отсутствии надлежащего ухода у детей отмечается повышенная заболеваемость органов дыхания. Наибольшее число этих заболеваний приходится на возраст от б месяцев до 2 лет.
Изучение анатомо-физиологических особенностей органов дыхания и проведение широкого комплекса профилактических мероприятий с учетом этих особенностей могут способствовать значительному снижению заболеваний дыхательных путей, которые до сих пор являются одной из главных причин детской смертности.
Нос ребенка относительно мал, носовые ходы узки. Выстила ющая их слизистая оболочка нежна, легко ранима, богата кровеносными и лимфатическими сосудами; это создает условия для развития воспалительной реакции и набухания слизистой оболочки при инфицировании верхних дыхательных путей.
В норме дыхание у ребенка происходит через нос, ртом он дышать не умеет.
С возрастом по мере развития верхней челюсти и роста лицевых костей длина и ширина исковых ходов увеличиваются.
Евстахиева труба, которая соединяет носоглотку с барабанной полостью уха, сравнительно коротка и широка; она имеет более горизонтальное направление, чем у взрослого. Все это способствует заносу инфекции из носоглотки в полость среднего уха, чем и объясняется частота его поражения при заболевании верхних дыхательных путей у ребенка.
Лобная пазуха и гайморовы полости развиваются лишь к 2 годам, окончательного же развития они достигают значительно позже.
Гортань у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Просвет ее узок, хрящи податливы, слизистая оболочка очень нежна, богата кровеносными сосудами. Голосовая щель узка и коротка. Этими особенностями объясняется частота и легкость сужения голосовой щели (стеноз) даже при сравнительно умеренном воспалении слизистой оболочки гортани, что приводит к затрудненному дыханию.
Трахея и бронхи также имеют более узкий просвет; слизистая оболочка их богата кровеносными сосудами, при воспалении легко набухает, что вызывает сужение просвета трахеи и бронхов.
Легкие , грудного ребенка отличаются от легких взрослого слабым развитием эластической ткани, большим кровенаполнением и меньшей воздушностью. Слабым развитием эластической ткани легкого и недостаточной экскурсией грудной клетки объясняется частота ателектазов (спадение легочной ткани) и грудных детей, особенно в нижнезадних отделах легких, так как эти отделы плохо вентилируются.
Рост и развитие легких происходят в течение довольно продолжительного времени. Особенно энергичен рост легких в первые 3 месяца жизни. По мере развития легких изменяется их структура: соединительнотканные прослойки замещаются эластической тканью, нарастает количество альвеол, что значительно увеличивает жизненную емкость легких.
Полость грудной клетки у ребенка относительно мала. Дыхательная экскурсия легких ограничена не только из-за малой подвижности грудной клетки, но также из-за малых размеров плевральной полости, которая у ребенка раннего возраста очень узка, почти щелеобразна. Таким образом, легкие почти полностью заполняют грудную клетку.
Подвижность грудной клетки ограничена также вследствие слабости дыхательной мускулатуры. Легкие расширяются главным образом в сторону податливой диафрагмы, поэтому до начала ходьбы тип дыхания у детей диафрагмальиый. С возрастом дыхательная экскурсия грудной клетки увеличивается и появляется грудной или грудобрюшной тип дыхания.
Возрастные анатомические и морфологические особенности грудной клетки обусловливают некоторые функциональные особенности дыхания детей в различные возрастные периоды.
Потребность в кислороде у ребенка в период интенсивного роста очень велика в связи с повышенным обменом. Так как дыхание у детей грудного и раннего возраста имеет поверхностный характер, то высокая потребность в кислороде покрывается за счет частоты дыхания.
Уже через несколько часов после первого вдоха новорожденного дыхание становится правильным и довольно равномерным; иногда оно устанавливается лишь через несколько дней.
Число дыханий у новорожденного до 40-60 в минуту, у ребенка в 6 месяцев - 35-40, в 12 месяцев - 30-35, в 5-6 лет - 25, в возрасте 15 лет - 20, у взрослого - 16.
Подсчет числа дыханий нужно производить в спокойном состоянии ребенка, следя за дыхательными движениями грудной клетки или положив руку на живот.
Жизненная емкость легких у ребенка относительно велика. У детей школьного возраста она определяется спирометрией. Ребенку предлагают сделать глубокий вдох и па специальном приборе - спирометре- измеряют максимальное количество выдыхаемого после этого воздуха (табл. 6 .) (по Н. А. Шалкову).
Таблица 6 . Жизненная емкость легких у детей (в см3)
|
Возраст |
Мальчики |
Пределы |
|
С возрастом жизненная емкость легких увеличивается. Она возрастает также в результате тренировки, при физической работе и занятиях спортом.
Дыхание регулируется дыхательным центром, в который поступают рефлекторные раздражения со стороны легочных ветвей блуждающего нерва. Возбудимость дыхательного центра регулируется корой головного мозга и степенью насыщения крови углекислотой. С возрастом корковая регуляция дыхания совершенствуется.
По мере развития легких и грудной клетки, а также укрепления дыхательной мускулатуры дыхание становится глубже и реже. К 7-12 годам характер дыхания и форма грудной клетки почти не отличаются от таковых у взрослого.
Правильное развитие грудной клетки, легких и дыхательных мышц ребенка зависят от условий, в которых он растет. Если ребенок живет в душной комнате, где курят, готовят пищу, стирают и сушат белье, или находится в душной, непроветриваемой палате, то создаются условия, нарушающие нормальное развитие его грудной клетки и легких.
Для укрепления здоровья ребенка и хорошего развития органов дыхания, предотвращения заболевания дыхательных путей необходимо, чтобы ребенок подолгу находился на свежем воздухе зимой и летом. Особенно полезны подвижные игры на воздухе, спорт и физические упражнения.
Исключительно важную роль в укреплении здоровья детей имеет вывоз их за город, где имеется возможность организовать пребывание детей на воздухе в течение целого дня.
Помещения, в которых находятся дети, необходимо тщательно проветривать. Зимой следует открывать форточки или фрамуги несколько раз в день по установленному порядку. В помещении с центральным отоплением при наличии фрамуг проветривание можно проводить очень часто, не охлаждая его при этом. В теплое время года окна должны быть открыты круглые сутки.
Дыхательная система новорожденного, как и все прочие системы только что появившегося на свет малыша, ещё несовершенна. Не развит нижний носовой ход, голосовая щель намного уже, чем у взрослых, глотка недоразвита, бронхи более узкие, а трахея имеет слишком узкий просвет. Всем органам дыхания новорожденных только предстоит окончательно сформироваться, а пока этого не произошло, родители должны быть предельно внимательны.
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания новорожденного ребенка
Во внутриутробном периоде легкие находятся в спавшемся состоянии. В момент рождения ребенок совершает первое дыхательное движение, о чем мы узнаем благодаря первому выдоху - крику. Дыхание становится возможным благодаря специальному вещетву - сурфактанту, покрывающему стенки альвеол уже во внутриутробном периоде. Сурфактант предотвращает спадение альвеол и развитие дыхательных расстройств в период новорожденности.
Верхние дыхательные пути у грудного ребенка имеют ряд особенностей: нос широкий и короткий, нижний носовой ход не развит, слизистая оболочка нежная, легкоранимая. У малыша может возникнуть затруднение дыхания из-за закупорки носовых ходов при воспалительном процессе, это заставляет его дышать ртом.
Ещё одна анатомо-физиологическая особенность органов дыхания новорожденного – недоразвитость лобной и основной пазу, они начинают созревать только после 1-го года жизни.
Глотка у младенца узкая, лимфатические железы, образующие в ней кольцо, недоразвиты, миндалины небольшого размера. В связи с этим у детей первого года жизни не бывает ангин.
Такой орган дыхания новорожденного, как гортань, имеет воронкообразную форму. Голосовые связки короткие, голосовая щель уже, чем у взрослых. Слизистая оболочка гортани нежная, хорошо снабжена кровеносными сосудами и лимфоидной тканью. В силу этих особенностей у малышей часто развивается стеноз гортани. У детей из-за коротких голосовых связок голос звонкий. В 3-летнем возрасте величина и форма гортани у мальчиков и девочек одинаковые. Половые различия формируются к периоду полового созревания и связаны с тем, что у мальчиков угол пересечения щитовидного хряща делается более острым, голосовые связки удлиняются.
Трахея имеет почти воронкообразную форму и узкий просвет, ее хрящи очень податливые и легко смещаются. Количество слизистых желез невелико. Эта анатомо-физиологическая особенность дыхательной системы новорожденных способствует развитию в ней воспалительных процессов и возникновению стеноза.
Бронхи узкие, хрящи в них мягкие. Особенностью является то, что один бронх - правый - занимает вертикальное положение, являясь продолжением трахеи, левый отходит под углом от трахеи. Инородные тела попадают чаще именно в правый бронх. Слизистых желез в слизистой оболочке органа мало, зато она богато кровоснабжается. Все эти особенности органов дыхания детей раннего возраста способствует легкому возникновению воспалительных процессов и стенотических осложнений.
Легкие ребенка находятся в постоянном развитии. В период новорожденности они менее воздушны, обильно снабжены кровеносными сосудами, их эластичная ткань недостаточно развита. После появления на свет количество альвеол в дыхательной системе новорожденного ребенка увеличивается и продолжает нарастать до 8 лет.
Особенности органов дыхания детей раннего возраста: частота дыхания
В течение первых месяцев жизни дыхание изменчиво, может наблюдаться учащение его ритма. В грудном возрасте дыхание поверхностное, что связано с горизонтальным положением ребер, слабым сокращением диафрагмы, относительно большими размерами печени. Все это способствует .
Частота дыхания с возрастом снижается: у новорожденного она равна 75-48 в 1 минуту, на первом году жизни составляет 45-35. Соотношение между дыханием и сердечными сокращениями у новорожденных - 1:3, позже- 1:3,5-4.
Подсчет дыхания у детей проводится рукой, положенной на грудь или живот, у беспокойных детей - на глаз.
У младенцев первых месяцев жизни дыхание подсчитывается через стетоскоп, приложенный к носу ребенка. Нарушения дыхания у детей могут возникать:
- при воспалительном отеке слизистой оболочки бронхов в результате снижения их просвета;
- при скоплении мокроты в дыхательных путях;
- при спазме мускулатуры бронхов, приводящем к нарушению дыхания;
- при вдыхании инородных тел;
- при сдавлении дыхательных путей;
- на фоне заболеваний дыхательных путей. Нарушения дыхания требуют применения экстренных мероприятий.
Анатомические, физиологические и функциональные особенности дыхательной системы у новорожденных детей объясняют значительную частоту возникновения заболеваний, особенно пневмонии, и более тяжелое их течение в грудном возрасте.
Статья прочитана 5 958 раз(a).