Глава 7
ПЛЕВРИТЫ

Глава 7
ПЛЕВРИТЫ

Плеврит - воспаление плевры с образованием на ее поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. В настоящее время плеврит рассматривают как синдром при заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой, кроветворной системы, травмах грудной клетки, других заболеваниях внутренних органов.

Распространенность

В индустриально развитых странах в терапевтических стационарах 5-10% больных составляют пациенты с плевральными выпотами различной этиологии.

Классификация

Выделяют две основные формы плеврита - сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный). В своем течении плеврит может менять характер. Так, при рассасывании экссудата возникает картина сухого плеврита. По происхождению плевриты подразделяют на первичные и вторичные. Экссудативные плевриты по характеру выпота подразделяют на серозные, серозно-фибринозные, гнойные (эмпиема плевры), гнилостные, геморрагические, хилезные, псевдохилезные и смешанные, по распространению процесса - свободные и осумкованные (выпот отграничен сращениями между листками плевры). По характеру микрофлоры плевриты подразделяют на неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулеза, бледная спирохета и др.). По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечные плевриты), костальные (плевриты реберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (плевриты, располагающиеся в области средостения), междолевые плевриты. Кроме того, плевриты могут быть одно- и двухсторонними.

Этиология

Основными причинами плевритов являются инфекционные болезни, в первую очередь туберкулез лёгких или внутригрудных лимфатических узлов. На втором месте стоят пневмонии и нагноительные процессы в лёгких. Злокачественные новообразования - первичный рак лёгкого, мезотелиома, метастатические опухоли лёгких и плевры, молочной железы, яичников, реже рака желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, меланомы, саркома Капоши, лимфома, лейкозы - могут проявляться выпотом в плевральную полость. Плеврит может возникнуть при системных заболеваниях соединительной ткани - СКВ, ревматоидном артрите, при синдроме Шегрена, синдроме Черджа-Стросс, гранулематозе Вегенера, семейной средиземноморской лихорадке. При синдроме Дресслера у больных с инфарктом миокарда, после операций на сердце, имплантации искусственного водителя ритма, ангиопластики также может развиться плеврит. Такие состояния, как сердечная недостаточность, уремия, травмы грудной клетки, переломы ребер, нарушения целостности плевральных листков вследствие спонтанного пневмоторакса, спонтанного хилоторакса или спонтанного гемоторакса, могут приводить к выпоту в плевральную полость.

Патогенез

У здоровых людей в плевральной полости содержится небольшой объем смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими сосудами висцеральной плевры. В норме между париетальным и висцеральным листками плевры создается отрицательное давление, на выдохе оно примерно на 5 см вод.ст. ниже атмосферного, а на вдохе - на 8 см вод.ст. Оно отрицательно лишь потому, что фактически представляет собой не абсолютную величину давления, а разницу между двумя значениями. Баланс между образованием и выведением внутриплевральной жидкости может быть нарушен вследствие повышения лёгочного или системного давления, снижения онко-тического давления плазмы, повышения проницаемости капилляров или затруднения циркуляции лимфы. При плевритах инфекционной этиологии происходит непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных очагов (пневмония, абсцесс, туберкулез). Возможен также лимфогенный путь проникновения инфекции в плевральную полость при ретроградном токе тканевой жидкости. Гематогенное инфицирование имеет небольшое значение, впрочем, как

и прямое инфицирование плевры из внешней среды, что бывает при нарушении целостности плевральной полости при травмах, оперативных вмешательствах. Помимо микроорганизмов, на плевру оказывают воздействие другие повреждающие факторы, повышающие проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов: токсические продукты (эндотоксины, опухолевый процесс), нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока, поражение сосудов плевры при системных заболеваниях соединительной ткани.

Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом.

Транссудаты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы. Транссудат не является следствием воспалительного процесса и может встречаться при заболеваниях печени (циррозы, тромбоз воротной вены), почек (нефроти-ческий синдром различной этиологии), сердца (застойная сердечная недостаточность, адгезивный перикардит), нарушении обмена электролитов, альдостерона, резком снижении содержания белка в плазме крови.

Экссудаты возникают при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие воспалительного процесса, злокачественных новообразованиях, травмах грудной клетки и других патологических состояниях. Экссудат серозного и серозно-фибринозного характера наблюдается при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, серозно-гнойного или гнойного характера - при бактериальной инфекции; гнилостный - из-за присоединения гнилостной флоры; геморрагический экссудат - при злокачественных опухолях и травматическом поражении плевры, инфаркте лёгкого, туберкулезе. Хилезный экссудат возникает при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью или увеличенными лимфоузлами; хилезоподобный - вследствие серозного воспаления и обильного клеточного распада с жировым перерождением.

Клинические проявления

Наиболее частой жалобой при плевритах является боль в грудной клетке. При сухом плеврите она локализуется в основном в зоне фибринозных наложений, носит колющий характер, усиливается при глубоком вдохе, натуживании и кашле. Боль зависит от положения тела: возникает при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положении на больном боку. При диа-фрагмальном плеврите боль часто иррадиирует по ходу диафрагмаль-ного нерва - в область шеи, по нижним межреберным нервам -

на переднюю брюшную стенку с имитацией картины острого живота. При медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной, напоминая ангинозный приступ. Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьева-Поттенджера). Междолевые плевриты практически не сопровождаются болями. Для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, тогда как для экссу-дативного возможно как острое, так и подострое начало.

При выпотном плеврите больные жалуются на чувство тяжести, переполнения в грудной клетке. При медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия (от сдавления пищевода), отеки лица, шеи и рук (от сдавления верхней полой вены) и осиплость голоса (сдавление возвратного нерва). Одышка при плеврите обусловлена компрессией лёгкого накопившейся жидкостью и ограничением подвижности грудной клетки из-за болей. Кашель у больных с плевритом носит рефлекторный характер, чаще сухой, мучительный.

Плеврит может сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, болями в суставах, мышцах, повышением температуры тела.

Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимы расспрос о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулеза, о наличии тех или иных системных заболеваний, поиск факторов, снижающих неспецифическую реактивность или иммунитет, либо косвенных проявлений опухолевого процесса (снижение массы тела, потеря аппетита и др.). Весьма существенным является сочетание признаков плеврального выпота с симптомами основного заболевания.

Физикальное обследование

При объективном обследовании обращает на себя внимание положение больного. В первые дни заболевания, если имеется массивный выпот, больные из-за резких болей и одышки не могут лежать и принимают полусидячее положение. Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с целью фиксировать плечевой пояс и тем самым включить в акт дыхания вспомогательные мышцы. При небольшом выпоте и сухих плевритах болевой синдром выражен слабее, больные не принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине грудной клетки, что резко ограничивает ее экскурсию и вместе с этим облегчает боли. При тяжелом

состоянии пациента отмечается бледность кожи, цианоз губ и кистей рук, холодный липкий пот, одышка в покое, что является признаками кислородного голодания и ацидоза.

При исследовании грудной клетки выявляют отставание пораженной ее половины при дыхании. При выпотном плеврите межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. Пальпация позволяет дополнить данные, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на пораженной стороне кожная складка несколько толще, а исследование более болезненно. При сухом плеврите грубый шум трения плевры может быть ощутим даже при пальпации пораженных областей грудной клетки. Перкуссия при сухом плеврите и при выпоте менее 250 мл не информативна. При выпоте более 250 мл обнаруживают тупой или притупленный перкуторный звук. Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Даму-азо-Эллиса-Соколова. Эта линия идет от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Причина такого дугообразного расположения уровня жидкости при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свободно накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (заднебоковые отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удалена от корня лёгкого и более легко сжимаема. Несомненно, верхняя параболообразная граница экссудата зависит и от наличия воспалительных изменений в плевре и от свойств самого экссудата (высокая относительная плотность, высокая вязкость), склеивающего листки плевры. Под давлением накапливающейся жидкости разлипание листков происходит неравномерно и по краям этой линии отстает (в отличие от невоспалительной жидкости в полости плевры - транссудата). Главным аускультативным признаком сухого плеврита является шум трения плевры. Он хорошо слышен над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть и не слышен. Основной физикальный признак выпота - ослабление дыхательных шумов. Нередко при плевральном выпоте наблюдается смещение левой границы сердца кнаружи и ослабление звучности тонов, тахикардия (рис. 5, 6).

Рис. 5. Рентгенограмма органов грудной клетки при экссудативном плеврите, прямая проекция

Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки при экссудативном плеврите, боковая проекция

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: при сухом плеврите отмечается высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лёгочных границ, легкое помутнение части лёгочного поля. При выпоте средостение обычно смещено в сторону, противоположную большому выпоту. Рентгенологическое исследование, проведенное после эвакуации выпота, помогает выявить изменения в лёгочной ткани, лимфатических узлах средостения и т.д. и уточнить природу основного заболевания. Компьютерная томография обеспечивает четкую картину состояния плевральной полости и в то же время - паренхимы легких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях. КТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различить доброкачественные и злокачественные изменения плевры. На злокачественный характер указывают такие признаки, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые утолщения

плевры, утолщение париетальной плевры до 1 см и более в сочетании с вовлечением медиастинальной плевры. Кроме того, при КТ можно с высокой точностью определить протяженность поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) может помочь в более точном определении локализации жидкости в плевральной полости, в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. Методика удобна, поскольку позволяет проводить диагностику у постели больного. Кроме того, при УЗИ можно обнаружить выпот объемом до 5 мл, при объеме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ также позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения, по показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. УЗИ также применяют для определения оптимальной точки вкола при плевральной пункции, биопсии или при установке дренажа.

Электрокардиограмма (ЭКГ) особенно имеет дифренциально-диа-гностическое значение при левосторонних плевритах для исключения инфаркта миокарда.

Плевральная пункция - обязательная составляющая диагностического поиска при плевральных выпотах. Первым и весьма важным элементом дифференциальной диагностики выпота является определение его характера: транссудат или экссудат.

В таблице приведены признаки, на основании которых можно различить экссудат и транссудат.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки плеврального выпота

Окончание табл. 2

* Качественное определение белка в плевральной жидкости (капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалительном характере выпота дает «облачко» вследствие выпадения серомуцина).

** Соотношение между содержанием ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6.

*** Наличие большого количества эритроцитов в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого, а также выпотах при болезни Верльгофа, циррозе печени, передозировке антикоагулянтов.

Другие лабораторные исследования не имеют решающего значения в диагностике плеврита, но могут помочь в выявлении основного заболевания (например, обнаружение LE-клеток при СКВ, ревматоидного фактора при ревматоидном артрите), в оценке остроты текущего процесса (обнаружение неспецифических острофазовых показателей).

Торакоскопия: позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.

Дифференциальная диагностика проводится с приступами стенокардии и инфарктом миокарда (при левостороннем сухом плеврите). Сухой диафрагмальный плеврит необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит и др.). Отсутствие выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита. Плеври-тическую боль необходимо дифференцировать от боли при переломе ребра, хондрите ребер, компрессии межреберного нерва, опоясываю-

щем лишае, остром бронхите и различной патологии сердечно-сосудистой системы и пищевода.

В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина. Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента. ЭКГ, входящая в диагностический минимум первичных обследований, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.

Осложнения

Несвоевременно и неадекватно леченый плеврит приводит к образованию спаек вплоть до облитерации плевральной полости, кальци-нозу плевры, ограничению подвижности легкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры.

Лечение

Лечение необходимо начинать с выяснения причины плеврального выпота, и если отсутствуют четкие указания на инфекционную его природу, то требуется плевральная пункция, которая может носить не только диагностический, но и лечебный характер. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой природе выпота. Антибактериальная терапия показана при инфекционной природе плеврита. Наряду с антибиотиками целесообразно использовать НПВП (ибупрофен, диклофенак, целебрекс), глюкокортикостероиды (пред-низолон). В ранней стадии плеврита инфекционной этиологии можно применять полуспиртовые согревающие компрессы, электрофорез с хлоридом кальция. В фазе разрешения плеврита с целью ускорения исчезновения экссудата и уменьшения плевральных спаек целесообразно использовать электрофорез с хлоридом кальция, гепарином, дециметровые волны, парафинотерапию. После стихания острых явлений показан массаж грудной клетки.

Плевриты туберкулезной этиологии требуют назначения специфических противотуберкулезных препаратов.

Плевральный выпот у больных с сердечной недостаточностью, циррозом печени исчезает при использовании в комплексной терапии диуретиков.

Прогноз плевритов зависит от адекватного лечения основного заболевания.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Специфических изменений со стороны зубочелюстной системы и полости рта у больных с заболеваниями органов дыхания не отмечено. Вместе с тем при воздействии этиологических факторов (курение), приводящих к развитию заболевания системы органов дыхания, длительном применении этиопатогенетической терапии (антибиотики, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды) могут развиться патологические изменения слизистой оболочки полости рта. Исследование состояния полости рта у курящих с ХОБЛ свидетельствует о высоком гигиеническом и пародонтальном индексах, значительном превышении количества микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, энтерококков) пародонтального кармана. У больных ХОБЛ с декомпенсированным хроническим лёгочным сердцем изменения слизистой оболочки полости рта аналогичны изменениям слизистой оболочки больных с сердечной недостаточностью. Наряду с этим достаточно часто у больных с заболеваниями органов дыхания развивается кандидоз, причиной которого служит длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов без надлежащей обработки полости рта и антибиотиков.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Список аббревиатур

АВ - атриовентрикулярный

АД - артериальное давление

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ЛС - лекарственное средство

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство

ОЦК - объём циркулирующей крови

САД - систолическое АД

СМП - скорая медицинская помощь

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита

ТВ - токсическое вещество

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардио(грамма)графия

ЭМП - экстренная медицинская помощь

В ведение

Актуальность темы

Плеврит -- воспаление плевральных листков, с образованием фибринозного налета на их поверхности или скопление в плевральной полости экссудата различного характера.

Ежегодно плеврит в мире регистрируется около 1 миллиона населения. Частоты заболеваемости плевритом нет, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием. Плеврит является патологическим состоянием, которое осложняет тот или иной процесс в легких, в грудной клетки, средостении, диафрагме, или являются проявлением системных заболеваний. Свидетельства перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев и 80% умерших от различных заболеваний.

Предмет изучения:

Сестринский процесс при плевритах

Объект исследования:

Сестринский процесс

Цель исследования.

Изучение:

сестринского процесса при плеврите

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

· этиологию и предрасполагающие факторы плеврита

· клиническую картину и особенности диагностики плеврита

· принципы оказания первичной медицинской помощи при плеврите

· методы обследований и подготовку к ним;

· принципы лечения и профилактики плеврита (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой).

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

· два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с плевритом;

· основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Методы исследования.

Научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

Эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:

Организационный (сравнительный, комплексный) метод;

Субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

Объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

Биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

Психодиагностический (беседа).

Практическое значение курсовой работы.

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

1. П леврит

Плеврит -- воспаление плевральных листков, с образованием фибринозного налета на их поверхности (сухой плеврит) или скопление в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

1.1 Этиология

· Инфекционные возбудители:

· специфические (микобактерии туберкулеза, бледная трепонема)

· неспецифические (пневмококки, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др.)

· инфекции, проникающие в плевру контактным путем, лимфогенно, гематогенно.

· системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);

· новообразования (мезотелиома плевры и др.)

· тромбоэмболия и тромбоз в системе сосудов малого круга.

1.2 Патогенез

Большинство плевритов аллергические. В развитии плеврита при опухолях большее значение имеет образование метастазами опухоли лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов, при прорастании опухоли из прилежащих органов - деструкция серозных покровов; в генезе плевритов при тромбозах и тромбоэмболиях системы сосудов малого круга - гипоксия и связанная с нею повышенная проницаемость капилляров.

1.3 Клиника

В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 основных синдрома:

· синдром сухого (фибринозного) плеврита

· синдром выпотного (негнойного) плеврита

· синдром гнойного плеврита (эмпиемы плевры)

Эти синдромы могут наблюдаться изолированно или же сменяться один другим в динамике заболевания.

· Клиника фибринозного плеврита.

Жалобы на боли:

§ при дыхании;

§ при кашле;

§ при наклоне в противоположную сторону

Длительное время сохраняется субфебрильная лихорадка преимущественно в вечернее время; потливость.

Объективные данные следующие: поверхностное, учащенное дыхание, положение больного вынужденное (больной лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). При физикальном осмотре наряду с симптомами основного заболевания будет выслушиваться локализованный или обширный шум трения плевры.

· Клиника экссудативного плеврита

Жалобы на болевые ощущения, которые могут изменять свою интенсивность, но при этом у больного появляется чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки, одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный характер). Больной принимает вынужденное положение.

При общем осмотре выявляется цианоз, набухшие вены шеи. При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации обнаруживается ограничение экскурсии грудной клетки, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии обнаруживается бедренная тупость легочного звука. При аскультации дыхание не проводится (если количество жидкости небольшое, то дыхание может проводиться, при наличии гноя дыхание может стать жестким или бронхиальным. При горизонтальном положении будет ослабление везикулярного дыхания).

· Клиника эмпиемы плевры

Характеризуется лихорадкой гектического характера, выраженной интоксикацией, изменением аскультативных данных.

1.4 Особености течения

Особенностями фазы течения плеврита могут быть:

· острыми

· подострыми

· хроническими

1.5 Осложнения плеврита

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

1.6 Особенности лечения

Лечение больных с плевритом проводится в стационаре.

Лечение плеврита должно быть комплексным и направлено прежде всего на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию.

Больным назначается:

· Постельный режим;

· Диетотерапия;

· Медикаментозная терапия;

· Оксигенотерапия

· Физиотерапия;

Симптоматическое лечение имеет целью обезболить и ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование обширных шварт и сращений в плевральной полости.

Медицинская сестра обеспечивает своевременное и четкое выполнение назначений врача, проведение контроля за передачами родственников, контроль переносимости лекарственных средств, контроль АД,ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза, проведение кислородотерапии, ЛФК, подготовка пациента к плевральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а так же к другим лабораторным и инструментальным исследованиям.

Так же медицинская сестра проводит беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучения больных приемам ЛФК.

Медицинская сестра ставит банки, горчичники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие компрессы с тугим обертыванием; осуществляет смазывание грудной клетки в виде сетки с настойкой йода, ассистирует врачу при проведении плевральной пункции.

Лечение фибринозного плеврита:

· Симптоматическое лечение заключается в проведении противоболевых мероприятий:

§ покой, тепло;

§ банки, горчичники;

§ согревающий компресс с тугим бинтованием;

§ фиксация грудной клетки повязкой, пластырем;

§ новокаиновая блокада;

· Противоболевая терапия (кодеин, дионин)

· Противовоспалительные препараты (амидопирин, аспирин, бутадион) плеврит лечение сестринский обследование

Лечение экссудативного плеврита:

Лечение больного с экссудативным плевритом должно включать:

· соблюдение постельного режима;

· высококалорийное питание с достаточным содержанием в пище белков и витаминов;

· при болях - обезболивающие препараты.

Как только уточнено основное заболевание (туберкулез, пневмония, диффузные болезни соединительной ткани), осложнившиеся плевритом, назначают лекарственные средства, показанные при этом заболевании.

Важным лечебным мероприятием является плевральная пункция -- извлечение экссудата из плевральной полости.

Лечение гнойного плеврита:

Лечение гнойного плеврита состоит в сочетании:

· хирургического лечения (резекция ребер, вскрытие плевральной полости и дренаж);

· антибиотикотерапия (антибиотики вводят внутриплеврально и парентерально: пенициллин, стрептомицин, террамицин);

· общеукрепляющее лечение:

§ переливание крови и плазмы;

§ белковых препаратов.

· Оксигенотерапия

1.7 Реабилитация, профилактика, прогноз

Реабилитация

Уход за больным с плевритом:

· постельный режим;

· дробное питание;

· обильное питье;

· создание удобного положения в кровати (при котором интенсивность болей наименьшая) с приподнятым головным концом;

· высококалорийная диета:

Химический состав диеты:

Белки - 70-80 г

Жиры 80-85 г (30 % растительные)

Углеводы -350-400 г

Поваренная соль - 12 г

хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия. Борщ, рассольник; молочные овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые. Мясные и рыбные блюда. Молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Яйца в отварном виде и вблюдах. Блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых. Овощи и фрукты в сыром виде и после тепловой обработки. Зелень. Фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей. Чай, кофе, какао. Масло сливочное, коровье, топленое, растительные масла; ограниченно - маргарины.

Исключают из диеты:

жирные сорта мяса, утку, гуся, тугоплавкие животные жиры, перец, горчицу.

· обеспечение больного свежим воздухом (проветривание помещения);

· выполнение назначений врача;

· при болях - по назначению врача проведение обезболивающей терапии;

· при повышенной температуре - уход как за лихорадящим больным;

· во время обильного потоотделения необходимо проводить смену нательного и постельного белья;

· контроль за дыханием, пульсом и артериальным давлением.

Профилактика

· ранняя диагностика и лечение заболеваний, способствующих развитию плеврита;

· своевременное и полноценное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний легочной системы, туберкулеза;

· предупреждение попадания в организм раздражающих веществ;

· предупреждение аллергических реакций;

· стимуляция иммунитета.

Прогноз

Сухие (фибринозные) и экссудативные плевриты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.

Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и имеют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в неблагоприятном исходе собственно плеврального нагноения и патологического процесса, который явился его причиной, не всегда легко определить. В целом прогноз при эмпиеме плевры следует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5-22 %.

2. С естринский процесс при плеврите

Сестринский процесс при плевритах проводится в 5 этапов:

1. Первый этап - сестринское обследование.

Сестринское обследование проводится двумя методами:

Субъективно у пациента выявляются жалобы на: одышку, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела, тупые боли в области грудной клетки, усиливающиеся при кашле, головную боль, нарушение сна.

И объективный метод - это осмотр, при котором определяет статус пациента в настоящее время.

· общее состояние пациента:

· крайне тяжелое;

· средней тяжести;

· удовлетворительное;

· положение пациента в постели:

· активное;

· пассивное;

· вынужденное;

· состояние сознания (различают пять видов):

· ясное - пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

· помраченное - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

· ступор - оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;

· сопор - патологический сон, сознание отсутствует;

· кома - полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.

· дыхание:

· самостоятельное;

· затрудненное;

· свободное;

· кашель;

· наличие или отсутствие одышки:

· экспираторная;

· инспираторная;

· смешанная;

· частоту дыхательных движений (ЧДД);

· артериальное давление (АД);

· пульс (Ps);

2. Второй этап - определение проблем пациента.

Проблемы пациента:

Настоящие: одышка, слабость, кашель, лихорадка, боль в грудной клетке, нарушение сна, беспокойство за исход лечения.

Потенциальные: риск развития эмпиемы плевры, сепсис, легочно-сердечная недостаточность.

3. Третий этап - планирование сестринского вмешательства

Для составления плана медсестре необходимо знать: жалобы пациента, проблемы и потребности пациента, общее состояние пациента, состояние сознания, положение пациента в постели, дефицит самообслуживания.

Цели краткосрочные(пациент отмечает уменьшение одышки) и долгосрочные(пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки)

4. Четвертый этап - сестринское вмешательство.

Проблемы пациента	Действия медсестры
Боль в грудной клетке	Создать условия для охранительного режима
Повышение температуры	При повышенной температуре ухаживать как за лихорадящим больным
Снижение аппетита	Следить за питанием больного, при необходимости покормить его
Слабость, недомогание	Четко и своевременно выполнять назначения врача
	Следить за ЧДД, АД, пульсом, характером мокроты
	Помочь больному создать полусидящее положение
Потливость	При повышенной потливости своевременно менять нательное и постельное белье

5. Пятый этап - оценка результатов.

На этом этапе медсестра:

· определяет достижение цели;

· сравнивает с ожидаемым результатом;

· формулирует выводы;

· делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

Манипуляции

1. Сбор мокроты на БК

Медсестра обучает пациента, как пользоваться карманной плевательницей.

Оснащение:карманная плевательница для сбора мокроты или чистая, стеклянная широкогорлая банка из тёмного стекла с крышкой, направление в лабораторию.

Подготовка к процедуре.

1.Предупредить и объяснить пациенту смысл и необходимость предстоящего исследования, получить согласие.

2.Объяснить, что не обходимо ежедневно, в течение 3 дней подряд, собирать мокроту для исследования в ёмкость из тёмного стекла.

3.Обеспечить, направлением.

4.Обучить технике сбора мокроты: предупредить, что собирают мокроту только при кашле, а не при отхаркивании. Если пациент испытывает трудности при обучении, оставьте ему письменные рекомендации.

5.Объяснить, что не обходимо соблюдать правила личной гигиены до и после сбора мокроты.

6.Объяснить, что вечером не обходимо почисть зубы, а утром прополоскать рот и глотку кипячёной водой непосредственно перед сбором. Можно собирать мокроту, которая отходит ночью.

Выполнение процедуры.

Утром откашлять и собрать мокроту в чистую банку в количестве не менее 15-20 мл. Закрыть крышку.

Окончание процедуры.

Прикрепить направление и доставить банку в клиническую лабораторию.

2. Плевральная пункция

Показания: экссудативный и гнойный плеврит, пневмоторакс, гемоторакс.

Оснащение: стерильный лоток, пункционная игла длиной 10см, диаметром 1мм, дренажная трубка, зажим, пинцеты, шприц с инъекционной иглой - 2, раствор новокаина (0,05% - 10 мл, стерильный перевязочный материал, пробирка из бактериологической лаборатории, рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции, лейкопластырь, резиновые перчатки.

Последовательность действий.

1. Придать пациенту положение сидя с упором плечевого пояса на спинку стула, без чрезмерного сгибания спины. В тяжелом состоянии - лежа с приподнятой рукой на стороне проколола.

2. Манипуляцию проводит врач!

3. После обработки кожи проводится послойная анестезия мягких тканей до плевры: по верхнему краю ребра в 7-10 межреберье по задне-подмышечной линии при наличии жидкости в плевральной полости; - по верхнему краю ребра 2-3 межреберья по средне-ключичной линии воздуха в плевральной полости.

4. С дренажной трубки убирается зажим и шприцом удаляется плевральная жидкость. Отсасывать содержимое медленно, избегая тем самым быстрого смещения органов средостения.

5. При отсоединении шприца от дренажной трубки вновь сдавит ее зажимом, во избежание попадания воздуха в плевру.

6.Первую порцию содержимого вылить в пробирку.

7. Удалить пункционную иглу и обработать место пункции спиртом.

8. Закрыть место пункции марлевой стерильной салфеткой, заклеить лейкопластырем.

3. П рактическая часть

3.1 Наблюдение из практики 1

В стационар поступил пациент Г. 35 лет, доставлен в терапевтическое отделение машиной «скорой помощи» с диагнозом левосторонний экссудативный плеврит.

Пациент жалуется на одышку, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле.

Объективно:

Состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, температура тела 38,2. Грудная клетка асимметрична.

Отмечается сглаженность межреберных промежутков слева в нижних отделах, левая половина отстает в акте дыхания. ЧДД 24 в минуту, пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм.рт.ст.

Проблемы пациента:

Настоящие: одышка, слабость, кашель, лихорадка, боль в грудной клетке.

Потенциальные: риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности.

Приоритетная проблема: боль в грудной клетке.

Краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли к концу недели.

Долгосрочная: пациент отметит отсутствие боли к моменту выписки.

Сестринское вмешательство:

	Мотивация
Обеспечить постельный режим, удобное положение в постели	Для эффективного лечения
Следить за питанием, обеспечить теплое питье	Для уменьшения раздражения слизистых бронхов
Поставить согревающий компресс на грудную клетку по назначению врача	Для улучшения кровоснабжения органов грудной клетки
Обеспечит контроль за температурой тела, пульсом, ЧДД, АД.	Для контроля за динамикой заболевания и профилактики осложнений
Подготовить пациента и инструментарий для проведения плевральной пункции по назначению врача	Для эффективного лечения
Следить за санитарным состоянием палаты	Для профилактики внутрибольничной инфекции
Дать увлажненный кислород	Для уменьшения гипоксии
Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
Провести беседы: по улучшению питания пациента с высоким содержанием белка и витаминов, о положительном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функций органов дыхания, о вреде курения	Для повышения защитных сил организма, предупреждение осложнений

Оценка результатов

Пациент отметил уменьшение боли к седьмому дню лечения

Цель: достигнута

3.2 Наблюдение из практики 2

Пациент А. 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.

Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39 0 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.

Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.

Проблемы пациента.

Настоящие: одышка, лихорадка, нарушение сна, беспокойство за исход лечения;

Потенциальные: эмпиема плевры, сепсис, легочно-сердечная недостаточность.

Приоритетная проблема: одышка.

Планирование предстоящей работы

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.

Сестринское вмешательство:

	Мотивация
Обеспечить проведение оксигенотерапии.	Для купирования гипоксии.
Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции.	Для снятия страха перед процедурой.
Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции.	Для уточнения диагноза и лечения.
Обеспечить регулярное проветривание палаты.	Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии.
Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному.	Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма.
Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики.	Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений.
Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента.	Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани.
Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.	Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
Проведение лечебного массажа с элементами вибрации.	Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек.
Проведение беседы с родственниками о рациональном питании.	Для повышения защитных сил организма.
Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента.	Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.

Оценка результатов

Пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости.

Цель: достигнута.

В первом случае пациент был доставлен в отделение машиной скорой помощи с предварительным диагнозом левосторонний экссудативный плеврит. Приоритетной проблемой пациента были тупые боли в левой половине грудной клетки. В ходе лечения и сестринского вмешательства пациент почувствовал облегчение состояния и значительное уменьшение боли в грудной клетке.

Во втором случае пациент находился на лечении в стационаре с диагнозом экссудативный плеврит. Приоритетной проблемой пациента была одышка. В ходе лечения пациент почувствовал облегчение и улучшение дыхания.

З аключение

Углублённо изучив сестринский процесс при плевритах, проанализировав два случая из практики, я пришла к выводу, что сестринский процесс в лечении заболевания играет важную роль. Ко всем исследованиям и манипуляциям связанных с данным заболеванием пациента подготавливает медсестра, например к плевральной пункции, к сбору мокроты на БК. Главной задачей в течении заболевания является сестринский уход.

Л итература

1. Приказ Минздрава России от 5 августа 2003 г № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)

2. Отраслевая программа развития сестринского дела Российской Федерации

3. Александров А.Н., Лавренова Г.В., Шахназарова А.З. - Заболевания органов дыхания.- СПб.: Изд-во "Диалог", 2000.- 288с.

4. Аллилуев И.Г. Боль в грудной клетке: Диагностика и лечение: Руководство для врачей и студентов.- М.: Эко-Трендз, 2000.- 144с.

5. Виннер М.Г., Рыбакова Н.И - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1987.-317с.

6. Корягина Н.Ю., Широкова Н. В. - Организация специализированного сестринского ухода - М.: - ГЭОТАР - Медия, 2009. - 464 с.

7. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н - Сестринское дело в терапии - М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008 . - 544 с.

8. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с.

9. Мухина С.А., Тарновская И.И - Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»; 2-е издание исп. доп. М.: - ГЭОТАР - Медиа 2009. - 512 с.

10. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008

11. Путова Н.В.,Федосеева Г.Б., Руководство по пульмонологии 1984.- 414с.

Приложение 1

Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного № 327

Ф.И.О. пациента Гавриков А.С. Адрес проживания: Тепличный переулок 4-1-15 Телефон 499-157-98-13 Лечащий врач Карибов Г.В. Диагноз экссудативный плеврит Дата поступления 13.02.12 время 11.35 первичное ь повторное Поступил по скорой помощи ь самостоятельно направление поликлиники Способ транспортировки в отделение на каталке на кресле Сознание контактен ориентирован дезориентирован спутанное	ь соблюдает аллергия Диспепсические расстройства тяжесть, дискомфорт в области живота Физиологические отправления Мочеиспускание ь обычное по частоте учащенное болезненное ночное (сколько раз) 1 недержание наличие катетера Функционирование кишечника Частота _____________________________ Характер стула ь обычной консистенции недержание Потребность в движении ь независим зависим - полностью; частично Ходьба пешком ь самостоятельно с посторонней помощью использование дополнительных приспособлений ____________________________________ Может ли самостоятельно · ходить по лестнице · сидеть на стуле · дойти до туалета · перемещаться в контрактуры парез______________________________ паралич____________________________ Риск падения да нет Риск развития пролежней да нет Количество баллов по шкале Ватерлоу_ нет риска - 1 - 9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов, очень высокая степень риска - 20 баллов
Потребность в дыхании свободное ь затруднено Частота дыхательных движений 24 в мин Частота пульса 96 в минуту АД 130/80мм рт.ст. Является курильщиком Количество выкуриваемых сигарет________ ь да - сухой; с мокротой Потребность в адекватном питании и питье Масса тела82кг рост 168см Принимает пищу и питье ь самостоятельно нуждается в помощи Аппетит нормальный пониженный повышенный отсутствует Болеет ли сахарным диабетом Если «да», то как регулирует заболевание инсулин сахароснижающие таблетки ь сохранены отсутствуют частично сохранены Имеются ли съемные зубные протезы Да - сверху; снизу Принимает жидкость ограниченно ь достаточно
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена ь независим зависим - полностью, частично Одевается, раздевается ь самостоятельно с посторонней помощью Имеет ли выбор одежды Заботится ли о своей внешности ь Опрятен Неряшлив Не проявляет интереса Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может · мыть руки · умываться · чистить зубы · ухаживать за протезами · бриться · провести гигиену промежности · причесываться · принять душ, ванну · мыть голову · стричь ногти Состояние кожи нормальная	Потребность в сне спит хорошо ь использует снотворные Факторы нарушающие сон_______________ Потребность трудиться и отдыхать ь работает водитель не работает пенсионер учащийся инвалидность Возможность общения Разговорный язык русский

План ухода

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Плеврит - воспаление плевральных листков, с выпадением на их поверхность фибрина или скопление в плевральной полости экссудата. Классификация плевритов, этиология, патогенез. Причины заболевания, течение, клинические симптомы: диагностика и лечение.

презентация , добавлен 14.03.2017


Хронический бронхит как важнейшая социально-медицинская проблема и болезнь века. Этиология и патогенез, клиническая картина и особенности диагностики заболевания. Методы обследования, принципы лечения и профилактика. Особенности сестринского процесса.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Плеврит как воспаление плевральных листков. Анатомическое строение и функции плевры. Механизмы движения плевральной жидкости. Этиология и патология инфекционных и неинфекционных плевритов. Основные симптомы и диагностика, профилактика этого заболевания.

презентация , добавлен 03.12.2017


Воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Хроническое и острое течение плевритов. Отложения известковых масс. Гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, истощение, амилоидоза внутренних органов.

презентация , добавлен 21.11.2016


Этиология, симптоматика, клинические проявления, методы диагностики, лечение, осложнения плевритов или воспалительного заболевания листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности или накоплением жидкости в плевральной полости.

презентация , добавлен 29.11.2015


Анализ заболевания раком легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, психологические особенности. Специфика лечения и осложнения заболевания. Практическое исследование особенностей сестринского процесса при уходе за больными с раком легкого.

курсовая работа , добавлен 18.06.2015


Этиология и способствующие факторы возникновения острого гастрита. Клиническая картина и диагностика заболевания. Методы обследования, принципы лечения и профилактики. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой. Особенности сестринского процесса.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Пиелонефрит - воспаление ткани почки. Этиология, патогенез, клиника и классификация заболевания. Острый и хронический пиелонефрит. Осложнение и прогноз. Диагностика, лечение и профилактика. Сестринский уход за больным. Результаты клинического наблюдения.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Цели сестринских вмешательств при стенокардии. Классификация, особенности диагностики, методы обследования и лечения заболевания, профилактика осложнений. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов со стенокардией.

курсовая работа , добавлен 07.03.2013


Этиология и предрасполагающие факторы ревматизма, особенности сестринского процесса. Клиническая картина заболевания, методы его диагностики и подготовка к ним. Основные принципы лечения и профилактики. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

Прогноз при плеврите зависит от причины данного недуга, а также от стадии заболевания (на момент диагностирования и начала терапевтических процедур ). Наличие воспалительной реакции в плевральной полости, сопровождающей какие-либо патологические процессы в легких, является неблагоприятным признаком и указывает на необходимость интенсивного лечения.

Так как плеврит является заболеванием, которое могут вызвать довольно большое количество патогенных факторов, не существует одной, показанной во всех случаях, схемы лечения. В подавляющем большинстве случаев целью терапии является первоначальный недуг, после излечения которого устраняется и воспаление плевры. Однако с целью стабилизации больного и улучшения его состояния нередко прибегают к использованию противовоспалительных препаратов, а также к хирургическому лечению (пункция и извлечение избыточной жидкости ).

Интересные факты

• плеврит является одной из наиболее распространенных патологий в терапии и встречается почти у каждого десятого пациента;
• считается, что причиной смерти французской королевы Екатерины Медичи, жившей в XIV веке, был плеврит;
• барабанщик группы Битлз (The Beatles ) Ринго Старр перенес хронический плеврит в возрасте 13 лет, из-за чего пропустил два года учебы, так и не окончив школу;
• первое описание эмпиемы плевры (скопление гноя в полости плевры ) было дано древнеегипетским врачом и датируется третьим тысячелетием до нашей эры.

Плевра и ее поражение

Плевра представляет собой серозную оболочку, которая покрывает легкие и состоит из двух листков – париетального или пристеночного, покрывающего внутреннюю поверхность грудной полости, и висцерального, непосредственно обволакивающего каждое легкое. Данные листки являются непрерывными и переходят один в другой на уровне ворот легкого. Состоит плевра из особых мезотелиальных клеток (плоские эпителиальные клетки ), расположенных на фиброэластичном каркасе, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные окончания. Между листками плевры существует узкое пространство, заполненное небольшим количеством жидкости, служащей для облегчения скольжения плевральных листков во время дыхательных движений. Данная жидкость возникает в результате просачивания (фильтрации ) плазмы через капилляры в области верхушек легких с последующим всасыванием кровеносными и лимфатическими сосудами париетальной плевры. В патологических условиях может возникать чрезмерное накопление плевральной жидкости, что может быть связано с ее недостаточным всасыванием или избыточной продукцией.

Поражение плевры с формированием воспалительного процесса и образованием избыточного количества плевральной жидкости может происходить под действием инфекций (непосредственно поражающих плевру или охватывающих близкорасположенные ткани легкого ), травм, патологий средостения (полость, расположенная между легкими, и содержащая сердце и важные сосуды, трахею и главные бронхи, пищевод и некоторые другие анатомические структуры ), на фоне системных заболеваний, а также из-за нарушения метаболизма ряда веществ. В развитии плеврита и других болезней легких важное значение имеет место жительства и род деятельности человека, так как эти факторы определяют некоторые аспекты негативного воздействия на дыхательную систему ряда токсичных и вредных веществ.

Следует отметить, что одним из основных признаков плеврита является плевральный выпот – избыточное накопление жидкости в плевральной полости. Данное состояние является необязательным при воспалении плевральных листков, однако встречается в большинстве случаев. В некоторых ситуациях плевральный выпот возникает без наличия воспалительного процесса в полости плевры. Как правило, подобный недуг рассматривают именно как плевральный выпот, однако в некоторых случаях он может быть классифицирован как плеврит.

Причины плеврита

Плеврит является заболеванием, которое в подавляющем большинстве случаев развивается на основе какой-либо существующей патологии. Наиболее частой причиной развития воспалительной реакции в плевральной полости являются различные инфекции. Нередко плеврит возникает на фоне системных заболеваний, опухолей, травм.

Некоторые авторы относят к плевритам и случаи плеврального выпота без явного наличия воспалительного ответа. Подобная ситуация является не совсем корректной, так как плеврит является недугом, который предполагает обязательный воспалительный компонент.

Выделяют следующие причины плеврита:

• инфекционное поражение плевры;
• аллергическая воспалительная реакция;
• аутоиммунные и системные заболевания;
• воздействие химических веществ;
• травма грудной клетки;
• воздействие ионизирующей радиации;
• воздействие ферментов поджелудочной железы;
• первичные и метастатические опухоли плевры.

Инфекционное поражение плевры

Инфекционное поражение плевры является одной из наиболее частых причин формирования воспалительного очага в плевральной полости с развитием гнойного или иного патологического экссудата (выделения ).

Инфекция плевры является серьезным недугом, который во многих случаях может угрожать жизни больного. Адекватная диагностика и лечение данного состояния требует скоординированных действий пульмонологов, терапевтов, рентгенологов, микробиологов и, нередко, торакальных хирургов. Терапевтический подход зависит от природы возбудителя, его агрессивности и чувствительности к противомикробным препаратам, а также от стадии заболевания и типа инфекционно-воспалительного очага.

Плевриты инфекционной природы поражают пациентов всех возрастных категорий, но наиболее часто они встречаются среди пожилых людей и детей. Мужчины заболевают почти в два раза чаще, чем женщины.

Следующие сопутствующие патологии являются факторами риска для развития инфекционного поражения плевры:

• Сахарный диабет. Сахарный диабет развивается в результате нарушения эндокринной функции поджелудочной железы, которая производит недостаточное количество инсулина. Инсулин является гормоном, который необходим для нормального метаболизма глюкозы и других сахаров. При сахарном диабете поражаются многие внутренние органы, а также возникает некоторое снижение иммунитета . Кроме того, избыточная концентрация глюкозы в крови создает благоприятные условия для развития многих бактериальных агентов.
• Алкоголизм. При хроническом алкоголизме страдают многие внутренние органы, в том числе и печень, ответственная за продукцию белковых компонентов антител, недостаток которых приводит к снижению защитного потенциала организма. Хроническое злоупотребление алкоголем ведет к нарушению метаболизма ряда питательных веществ, а также к снижению количества и качества иммунных клеток. Кроме того, люди, страдающие алкоголизмом, более склонны к травмам грудной клетки, а также к инфекциям дыхательных путей. Происходит это из-за переохлаждения на фоне сниженной чувствительности и нарушений поведения, а также из-за подавления защитных рефлексов, что увеличивает риск вдыхания инфицированных материалов или собственных рвотных масс.
• Ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием, которое может самостоятельно вызвать поражение плевры. Однако данный недуг также является серьезным фактором риска для развития инфекционного поражения плевры. Связано это с тем, что зачастую для лечения этого заболевания используют препараты, снижающие иммунитет.
• Хронические болезни легких. Многие хронические заболевания легких, такие как хронический бронхит , хроническая обструктивная болезнь легких , эмфизема, астма и некоторые другие патологии создают предпосылки для инфекционного поражения плевры. Происходит это по двум причинам. Во-первых, для многих хронических болезней легких характерны вялотекущие инфекционно-воспалительные процессы, которые могут с течением времени прогрессировать и охватывать новые ткани и области легких. Во-вторых, при данных патологиях нарушается нормальная работа дыхательного аппарата, что неминуемо ведет к снижению ее защитного потенциала.
• Патологии желудочно-кишечного тракта. Заболевания зубного аппарата могут стать причиной накопления в ротовой полости инфекционных агентов, которые после глубокого вдоха (например, во время сна ) могут оказаться в легких и вызвать пневмонию с последующим поражением плевры. Желудочно-пищеводный рефлюкс (обратный заброс пищи из желудка в пищевод ) способствует инфицированию дыхательных путей за счет увеличения рисков вдыхания желудочного содержимого, которое может быть инфицированным, и которое снижает местный иммунитет (из-за раздражающего действия соляной кислоты ).

Инфекционное поражение плевры возникает в результате проникновения патогенных агентов в плевральную полость с развитием последующего воспалительного ответа. В клинической практике принято выделять 4 основные способа проникновения возбудителей.

Инфекционные агенты могут проникнуть в полость плевры следующими путями:

• Контакт с инфекционным очагом в легких. При расположении инфекционно-воспалительного очага в непосредственной близости к плевре возможен прямой переход возбудителей с развитием плеврита.
• С током лимфы. Проникновение микроорганизмов вместе с током лимфы обусловлено тем, что лимфатические сосуды периферических областей легких дренируются в полость плевры. Это создает предпосылки для проникновения инфекционных агентов из областей, не вступающих в непосредственный контакт с серозной оболочкой.
• С током крови. Некоторые бактерии и вирусы способны на определенной стадии своего развития проникать в кровоток, а вместе с этим и в различные органы и ткани.
• Прямой контакт с внешней средой (травматизм ). Любая проникающая травма грудной полости рассматривается как потенциально зараженная и, соответственно, как возможный источник инфицирования плевры. Отверстия и разрезы в грудной стенке, произведенные с терапевтической целью, но в несоответствующих условиях или при отсутствии должного ухода, также могут выступать в роли источника патогенных микроорганизмов.

Следует отметить, что во многих случаях пневмония (воспаление легких ) сопровождается появлением плеврального выпота без непосредственного инфицирования плевры. Связано это с развитием реактивного воспалительного процесса, раздражающего листки плевры, а также с некоторым увеличением давления жидкости и проницаемости кровеносных сосудов в области инфекционного очага.

Под действием данных микроорганизмов развивается воспалительный процесс, который представляет собой особую защитную реакцию, направленную на устранение инфекционных агентов и на ограничение их распространения. В основе воспаления лежит сложная цепь взаимодействий между микроорганизмами, иммунными клетками, биологически активными веществами, кровеносными и лимфатическими сосудами и тканями плевры и легких.

В развитии плеврита различают следующие последовательные стадии:

• Фаза экссудации. Под действием биологически активных веществ, которые выделяются иммунными клетками, активированными в результате контакта с инфекционными агентами, происходит расширение кровеносных сосудов с увеличением их проницаемости. Это приводит к усилению продукции плевральной жидкости. На данной стадии лимфатические сосуды справляются со своей функцией и адекватно дренируют плевральную полость – избыточного накопления жидкости не происходит.
• Фаза образования гнойного экссудата. По мере прогрессирования воспалительной реакции на листках плевры начинают формироваться отложения фибрина – «клейкого» плазматического белка. Происходит это под действием ряда биологически активных веществ, которые снижают фибринолитическую активность клеток плевры (их способность разрушать нити фибрина ). Это приводит к тому, что между плевральными листками значительно увеличивается трение, а в некоторых случаях возникают спайки (участки «склеивания» серозных оболочек ). Подобное течение недуга способствует формированию разделенных участков в полости плевры (так называемые «карманы» или «сумки» ), что значительно затрудняет отток патологического содержимого. Через некоторое время в плевральной полости начинает образовываться гной – смесь из погибших бактерий, поглотивших их иммунных клеток, плазмы и ряда белков. Накоплению гноя способствует прогрессирующий отек мезотелиальных клеток и тканей, расположенных вблизи от воспалительного очага. Это приводит к тому, что отток по лимфатическим сосудам уменьшается и в полости плевры начинает скапливаться избыточный объем патологической жидкости.
• Стадия выздоровления. На стадии выздоровления происходит либо резорбция (рассасывание ) патологических очагов, либо, при невозможности самостоятельного устранения патогенного агента, формируются соединительнотканные (фиброзные ) образования, ограничивающие инфекционно-воспалительный процесс с дальнейшим переходом заболевания в хроническую форму. Очаги фиброза неблагоприятно сказываются на функции легких, так как они значительно уменьшают их подвижность, а кроме того, увеличивают толщину плевры и снижают ее способность к реабсорбции жидкости. В некоторых случаях между париетальным и висцеральным листком плевры образуются либо отдельные спайки (шварты ), либо полное заращение фиброзными волокнами (фиброторакс ).

Туберкулез

Несмотря на то, что туберкулез является бактериальной инфекцией, данную патологию зачастую рассматривают отдельно от других форм микробного поражения органов дыхательной системы. Связано это, во-первых, с высокой заразностью и распространенностью данного заболевания, а во-вторых, со специфичностью его развития.

Туберкулезный плеврит возникает в результате проникновения в полость плевры микобактерии туберкулеза, известной также как бацилла Коха. Данный недуг рассматривается как наиболее распространенная форма внелегочной инфекции, которая может возникнуть при расположении первичных очагов как в легких, так и в других внутренних органах. Может развиваться на фоне первичного туберкулеза, который возникает при первом контакте с возбудителем (характерно для детей и подростков ), или вторичного, который развивается в результате повторного контакта с патогенным агентом.

Проникновение микобактерий в плевру возможно тремя путями – лимфогенным и контактным при расположении первичного очага в легких или позвоночнике (редко ), и гематогенным, если первичный инфекционный очаг располагается в других органах (желудочно-кишечный тракт, лимфатические узлы, кости, половые органы и пр. ).

В основе развития туберкулезного плеврита лежит воспалительная реакция, поддерживаемая взаимодействием между иммунными клетками (нейтрофилы в течение первых нескольких дней и лимфоциты в дальнейшем ) и микобактериями. В ходе данной реакции выделяются биологически активные вещества, которые оказывают воздействие на ткани легкого и серозных оболочек, и которые поддерживают интенсивность воспаления. На фоне расширенных кровеносных сосудов в пределах инфекционного очага и сниженного оттока лимфы из плевральной полости формируется плевральный выпот, для которого, в отличие от инфекций другой природы, характерно повышенное содержание лимфоцитов (более 85% ).

Следует отметить, что для развития туберкулезной инфекции необходимо определенное неблагоприятное стечение обстоятельств. Большинство людей при простом контакте с бациллой Коха не подвергаются заражению. Более того, считается что у многих людей микобактерии туберкулеза могут обитать в тканях легких не вызывая заболевания и каких-либо симптомов.

Развитию туберкулеза способствуют следующие факторы:

• Высокая плотность инфекционных агентов. Вероятность развития инфекции возрастает вместе с ростом количества вдыхаемых бацилл. Это означает, что чем выше концентрация микобактерий в окружающей среде, тем выше шансы заражения. Подобному развитию событий способствует пребывание в одном помещении с больными туберкулезом (в стадии выделения патогенных агентов ), а также отсутствие адекватной вентиляции и малый объем помещения.
• Продолжительное время контакта. Длительный контакт с зараженными людьми или длительное пребывание в помещении, в котором в воздухе находятся микобактерии, является одним из основных факторов, способствующих развитию инфекции.
• Низкий иммунитет. В нормальных условиях, при периодических вакцинациях , иммунная система человека справляется с возбудителями туберкулеза и не допускает развития болезни. Однако при наличии какого-либо патологического состояния, при котором возникает снижение местного или общего иммунитета, проникновение даже небольшой инфицирующей дозы может стать причиной заражения.
• Высокая агрессивность инфекции. Некоторые микобактерии обладают большей вирулентностью, то есть повышенной способностью к заражению людей. Проникновение подобных штаммов в организм человека может вызвать инфицирование даже при небольшом количестве бацилл.

Снижение иммунитета является состоянием, которое может развиться на фоне многих патологических состояний, а также при употреблении некоторых лекарственных веществ.

Следующие факторы способствуют снижению иммунитета:

• хронические заболевания дыхательной системы (инфекционной и неинфекционной природы );
• сахарный диабет;
• хронический алкоголизм;
• лечение препаратами, подавляющими иммунитет (глюкокортикоиды, цитостатики );
• ВИЧ -инфекция (особенно на стадии СПИД ).

Аллергическая воспалительная реакция

Аллергическая реакция представляет собой патологический чрезмерный ответ иммунной системы, который развивается при взаимодействии с чужеродными частицами. Так как ткани плевры богаты иммунными клетками, кровеносными и лимфатическими сосудами, а также являются чувствительными к воздействию биологически активных веществ, выделяющихся и поддерживающих воспалительную реакцию при аллергии , после контакта с аллергеном нередко наблюдается развитие плеврита и плеврального выпота.

Плеврит может развиваться при следующих типах аллергических реакций:

• Экзогенный аллергический альвеолит. Экзогенный аллергический альвеолит представляет собой патологическую воспалительную реакцию, которая развивается под действием внешних чужеродных частиц – аллергенов . При этом часто происходит поражение ткани легкого, непосредственно прилегающей к плевре. Наиболее частыми аллергенами являются споры грибов, растительная пыльца, домашняя пыль, некоторые лекарственные вещества.
• Лекарственная аллергия. Аллергия на лекарственные препараты является распространенным явлением в современном мире. У довольно большого числа людей существует аллергия на некоторые антибиотики , местные обезболивающие средства и прочие фармакологические препараты. Патологический ответ развивается в течение нескольких минут или часов после введения препарата (в зависимости от типа аллергической реакции ).
• Другие типы аллергий. Некоторые другие типы аллергий, которые непосредственно не поражают ткани легкого, могут стать причиной активации иммунных клеток плевры с выделением биологически активных веществ и развитием отека и экссудации. После устранения действия аллергена масштабы воспаления снижаются, начинается обратное всасывание избытка жидкости из плевральной полости.

Следует отметить, что истинные аллергические реакции не развиваются при первом контакте с чужеродным веществом, так как иммунные клетки организма не «знакомы» с ним, и не могут быстро отреагировать на его поступление. Во время первого контакта аллерген перерабатывается и представляется иммунной системе, которая формирует специальные механизмы, позволяющие произвести быструю активацию при повторном контакте. Данный процесс занимает несколько дней, по истечении которых контакт с аллергеном неминуемо вызывает аллергическую реакцию.

Необходимо понимать, что воспалительная реакция, лежащая в основе аллергии, незначительно отличается от воспалительной реакции, развивающейся при инфекционном процессе. Более того, в большинстве случаев микроорганизмы провоцируют аллергическую реакцию в плевре, что способствует развитию плеврита и формированию экссудата.

Аутоиммунные и системные заболевания

Плеврит является одной из наиболее распространенных форм поражения легких при аутоиммунных и системных заболеваниях. Данная патология встречается почти у половины больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом и другими болезнями соединительной ткани.

Аутоиммунные болезни являются патологиями, при которых иммунная система начинает атаковать собственные ткани (обычно – соединительнотканные волокна ). В результате этого развивается хроническая воспалительная реакция, которая охватывает многие органы и ткани (в основном – суставы, кожу, легкие ).

Плеврит может развиться при следующих системных патологиях:

• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• дерматомиозит;
• гранулематоз Вегенера;
• синдром Чарга-Стросса;
• саркоидоз.

Необходимо понимать, что в основе аутоиммунной реакции лежит воспалительный процесс, который может либо непосредственно поражать ткани плевры, что ведет к развитию классического плеврита, либо опосредованно при нарушении функции других органов (сердце, почки ), что приводит к формированию плеврального выпота. Важно отметить, что клинически выраженный плеврит встречается довольно редко, однако детальное обследование таких больных позволяет говорить о довольно широком распространении данного явления.

Воздействие химических веществ

Непосредственное воздействие некоторых химических веществ на плевральные листки может вызвать их воспаление и, соответственно, может стать причиной развития сухого или выпотного плеврита. Кроме того, химическое поражение периферических легочных тканей также способствует формированию воспалительного процесса, который может охватить и серозную оболочку.

Химические вещества могут попадать в полость плевры следующими способами:

• При открытом травматизме. При открытой травме грудной клетки в полость плевры могут попасть различные химически активные вещества – кислоты, щелочи и пр.
• При закрытых травмах грудной клетки. Закрытые травмы грудной клетки могут стать причиной разрыва пищевода с последующим попаданием пищевых продуктов или желудочного содержимого в средостение и на париетальные листки плевры.
• При вдыхании химических веществ. Вдыхание некоторых опасных химических веществ может спровоцировать ожог верхних и нижних дыхательных путей, а также воспалительный процесс в тканях легких.
• Инъекции химических веществ. При внутривенном введении веществ, непредназначенных для подобного применения, они могут попасть в ткани легких и плевры и вызвать серьезное нарушение их функции.

Химические вещества провоцируют развитие воспалительного процесса, нарушают структурную и функциональную целостность тканей, а также значительно снижают местный иммунитет, что способствует развитию инфекционного процесса.

Травма грудной клетки

Травматизм грудной клетки является фактором, который в ряде случаев является причиной развития воспалительной реакции и формирования плеврального выпота. Связано это может быть с повреждением как самой плевры, так и расположенных рядом органов (пищевод ).

При повреждении плевральных листков в результате воздействия механического фактора (при закрытых и открытых травмах ) возникает ответная воспалительная реакция, которая, как описывалось выше, приводит к усиленной продукции плевральной жидкости. Кроме того, травматическое воздействие нарушает лимфообращение в поврежденной области, что значительно снижает отток патологической жидкости и способствует развитию плеврального выпота. Проникновение патогенных инфекционных агентов является еще одним дополнительным фактором, увеличивающим риск развития посттравматического плеврита.

Повреждение пищевода, которое может возникнуть при сильном ударе грудной полости, сопровождается выходом пищи и желудочного содержимого в полость средостения. Из-за нередкого сочетания разрыва пищевода с нарушением целостности плевральных листков данные вещества могут попасть в плевральную полость и стать причиной воспалительной реакции.

Воздействие ионизирующей радиации

Под действием ионизирующей радиации нарушается функция мезотелиальных клеток плевры, развивается локальная воспалительная реакция, что в сочетании приводит к образованию значительного плеврального выпота. Воспалительный процесс развивается в связи с тем, что под действием ионизирующей радиации некоторые молекулы изменяют свою функцию и структуру и провоцируют локальное повреждение тканей, что приводит к высвобождению биологических веществ, обладающих провоспалительной активностью.

Воздействие ферментов поджелудочной железы

Плеврит и плевральный выпот развивается примерно у 10% больных с острым панкреатитом (воспаление поджелудочной железы ) в течение 2 – 3 суток после начала заболевания. В большинстве случаев в полости плевры скапливается небольшое количество патологической жидкости, которая самостоятельно рассасывается после нормализации функции поджелудочной железы.

Развивается плеврит по причине деструктивного воздействия на серозные оболочки ферментов поджелудочной железы, которые при ее воспалении попадают в кровь (в норме они транспортируются напрямую в двенадцатиперстную кишку ). Данные ферменты частично разрушают кровеносные сосуды, соединительнотканную основу плевры, активируют иммунные клетки. В результате в плевральной полости скапливается экссудат, который состоит из лейкоцитов, плазмы крови и разрушенных красных кровяных телец. Концентрация амилазы (фермент поджелудочной железы ) в плевральном выпоте может в несколько раз превышать концентрацию в крови.

Плевральный выпот при панкреатите является признаком тяжелого повреждения поджелудочной железы и согласно ряду исследований встречается чаще при панкреонекрозе (гибель значительной части клеток органа ).

Первичные и метастатические опухоли плевры

Плеврит, возникший на фоне злокачественных опухолей плевры, является довольно распространенной патологией, с которой приходится сталкиваться врачам.

Плеврит может развиваться при следующих вариантах опухолей:

• Первичные опухоли плевры. Первичной опухолью плевры называется новообразование, которое развилось из клеток и тканей, составляющих нормальную структуру данного органа. В большинстве случаев подобные опухоли образуются мезотелиальными клетками и называются мезотелиомами. Встречаются всего лишь в 5 – 10% случаев опухолей плевры.
• Метастатические очаги в плевре. Плевральные метастазы представляют собой фрагменты опухоли, которые отделились от первичного очага, расположенного в каком-либо органе, и которые мигрировали в плевру, где продолжили свое развитие. В большинстве случаев опухолевый процесс в плевре имеет именно метастатическую природу.

Воспалительная реакция при опухолевом процессе развивается под действием патологических продуктов метаболизма, продуцируемых тканями опухоли (так как функция опухолевой ткани отличается от нормы ).

Плевральный выпот, который является наиболее частым проявлением опухолевого плеврита, развивается в результате взаимодействия нескольких патологических механизмов на плевру. Во-первых, опухолевый очаг, который занимает определенный объем в плевральной полости, уменьшает площадь эффективно функционирующей плевры и снижает ее способность к реабсорбции жидкости. Во-вторых, под действием продуктов, продуцируемых в тканях опухоли, увеличивается концентрация белков в полости плевры, что приводит к повышению онкотического давления (белки способны «притягивать» воду – феномен, называемый онкотическим давлением ). И, в-третьих, воспалительная реакция, которая развивается на фоне первичных или метастатических новообразований, усиливает секрецию плевральной жидкости.

Виды плеврита

В клинической практике принято выделять несколько видов плевритов, которые различаются по характеру выпота, образованного в полости плевры, и, соответственно, по основным клиническим проявлениям. Данное разделение в большинстве случаев является довольно условным, так как один вид плеврита нередко может переходить в другой. Более того, сухой и экссудативный (выпотной ) плевриты рассматриваются большинством пульмонологов как различные стадии одного патологического процесса. Считается, что первоначально образуется сухой плеврит, а выпотной развивается лишь при дальнейшем прогрессировании воспалительной реакции.


В клинической практике выделяют следующие виды плеврита:

• сухой (фибринозный ) плеврит;
• экссудативный плеврит;
• гнойный плеврит;
• туберкулезный плеврит.

Сухой (фибринозный ) плеврит

Сухой плеврит развивается на начальной стадии воспалительного поражения плевры. Зачастую на данном этапе патологии в полости легких еще нет инфекционных агентов, а возникающие изменения обусловлены реактивным вовлечением кровеносных и лимфатических сосудов, а также аллергическим компонентом.

При сухом плеврите из-за увеличения проницаемости сосудов под действием провоспалительных веществ в полость плевры начинает просачиваться жидкий компонент плазмы и часть белков, среди которых наибольшее значение имеет фибрин. Под влиянием среды в воспалительном очаге молекулы фибрина начинают объединяться и формируют прочные и клейкие нити, которые откладываются на поверхности серозной оболочки.

Так как при сухом плеврите количество выпота минимально (отток жидкости по лимфатическим сосудам нарушен незначительно ), нити фибрина значительно увеличивают трение между листками плевры. Так как в плевре находится большое количество нервных окончаний, усиление трения вызывает значительное болевое ощущение.

Воспалительный процесс при фибринозном плеврите поражает не только саму серозную оболочку, но и кашлевые нервные рецепторы, расположенные в ее толще. Благодаря этому порог их чувствительности снижается, и возникает кашлевой рефлекс.

Экссудативный (выпотной ) плеврит

Экссудативный плеврит представляет собой следующую после сухого плеврита фазу развития заболевания. На данном этапе воспалительная реакция прогрессирует, увеличивается площадь пораженной серозной оболочки. Снижается активность ферментов, расщепляющих нити фибрина, начинают формироваться плевральные карманы, в которых в дальнейшем может скапливаться гной. Нарушается отток лимфы, что на фоне повышенной секреции жидкости (фильтрация из расширенных кровеносных сосудов в очаге воспаления ) приводит к увеличению объема внутриплеврального выпота. Данный выпот сдавливает нижние сегменты легкого с пораженной стороны, что ведет к уменьшению его жизненного объема. Как следствие, при массивном экссудативном плеврите может развиться дыхательная недостаточность – состояние, представляющее непосредственную угрозу для жизни больного.

Так как жидкость, скопившаяся в плевральной полости, в некоторой степени снижает трение между листками плевры, на данной стадии раздражение серозных оболочек и, соответственно, интенсивность болевого ощущения несколько снижается.

Гнойный плеврит

При гнойном плеврите (эмпиема плевры ) между листками серозной оболочки легкого скапливается гнойный экссудат. Данная патология является крайне тяжелой и сопряжена с интоксикацией организма. Без должного лечения представляет угрозу жизни пациента.

Гнойный плеврит может образовываться как при непосредственном поражении плевры инфекционными агентами, так и при самостоятельном открытии абсцесса (или другого скопления гноя ) легкого в плевральную полость.

Эмпиема развивается обычно у истощенных пациентов, у которых существуют серьезные поражения других органов или систем, а также у людей со сниженным иммунитетом.

Туберкулезный плеврит

Зачастую туберкулезный плеврит выделяют в отдельную категорию из-за того, что данный недуг довольно часто встречается в медицинской практике. Для туберкулезного плеврита характерно медленное, хроническое течение с развитием синдрома общей интоксикации и признаков поражения легких (в редких случаях и других органов ). Выпот при туберкулезном плеврите содержит большое количество лимфоцитов. В некоторых случаях данный недуг сопровождается формированием фибринозного плеврита. При расплавлении бронхов инфекционным очагом в легких в полости плевры может попасть специфический творожистый гной, характерный для данной патологии.

Симптомы плеврита

Клиническая картина плеврита зависит от следующих факторов:

• причина плеврита;
• интенсивность воспалительной реакции в полости плевры;
• стадия заболевания;
• вид плеврита;
• объем экссудата;
• характер экссудата.

Для плеврита характерны следующие симптомы:

• повышенная температура тела;
• смещение трахеи.

Одышка

Одышка является наиболее распространенным симптомом, связанным с плевритом и плевральным выпотом. Возникает одышка как на фоне первоначального поражения легочной ткани (наиболее частая причина плеврита ), так и за счет снижения функционального объема легкого (или легких при двустороннем поражении ).

Проявляется одышка как ощущение нехватки воздуха. Данный симптом может возникать при физической нагрузке различной интенсивности, а в случае тяжелого течения или массивного плеврального выпота – в покое. При плеврите одышка может сопровождаться субъективным ощущением недостаточного расправления или наполнения легких.

Обычно одышка, обусловленная изолированным поражением плевры, развивается постепенно. Зачастую ей предшествуют другие симптомы (боль в груди, кашель ).

Одышка, сохранившаяся после лечения плеврита и дренирования плеврального выпота, свидетельствует о снижении эластичности легочной ткани либо о том, что между листками плевры сформировались спайки (шварты ), которые значительно уменьшают подвижность и, соответственно, функциональный объем легких.

Следует иметь в виду, что одышка может развиваться и при других патологиях органов дыхательной системы, не связанных с плевритом, а также при нарушении функции сердца.

Кашель

Кашель при плеврите обычно средней интенсивности, сухой, непродуктивный. Вызван он раздражением нервных окончаний, расположенных в плевре. Кашель усиливается при изменении позиции тела, а также во время вдоха. Боль в груди во время кашля может усиливаться.

Появление мокроты (гнойной или слизистой ) или кровянистых выделений во время кашля свидетельствует о наличии инфекционного (чаще всего ) поражения легких.

Боль в груди

Боль в груди возникает из-за раздражения болевых рецепторов плевры под действием провоспалительных веществ, а также из-за повышенного трения между листками плевры при сухом плеврите. Боль при плеврите острая, усиливающаяся во время вдоха или кашля, и снижающаяся при задержке дыхания. Болевое ощущение охватывает пораженную половину грудной клетки (или обе при двустороннем плеврите ) и распространяется в область плеча и живота с соответствующей стороны. По мере увеличения объема плеврального выпота интенсивность болевого ощущения снижается.

Повышенная температура тела

Повышение температуры тела является неспецифичной реакцией организма на проникновение инфекционных агентов или некоторых биологических веществ. Таким образом, повышенная температура тела характерна для инфекционных плевритов и отражает тяжесть воспалительного процесса и указывает на природу возбудителя.

При плевритах возможны следующие варианты повышенной температуры тела:

• Температура до 38 градусов. Температура тела до 38 градусов характерна для небольших инфекционно-воспалительных очагов, а также для некоторых патогенных агентов с низкой вирулентностью. Иногда данная температура наблюдается на некоторых стадиях системных заболеваний, опухолевых процессов, а также патологий других органов.
• Температура в пределах 38 – 39 градусов. Повышение температуры тела до 38 – 39 градусов наблюдается при пневмониях бактериальной и вирусной природы, а также при большинстве инфекций, способных затронуть плевру.
• Температура выше 39 градусов. Температура выше 39 градусов развивается при тяжелом течении заболевания, при скоплении гноя в какой-либо полости, а также при проникновении возбудителей в кровь и при развитии системного воспалительного ответа.

Повышение температуры тела отражает степень интоксикации организма продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, поэтому зачастую сопровождается рядом других проявлений, таких как головная боль, слабость , боль в суставах и в мышцах. В течение всего периода лихорадки отмечается сниженная работоспособность, замедляются некоторые рефлексы, снижается интенсивность умственной деятельности.

Помимо самой температуры тела имеет значение характер ее повышения и снижения. В большинстве случаев при остром инфекционном процессе температура возрастает быстро в течение первых нескольких часов от начала заболевания, что сопровождается ощущением озноба (отражает процесс активации механизмов, направленных на сохранение тепла ). Спад температуры наблюдается при уменьшении масштабов воспалительного процесса, после искоренения инфекционных агентов, а также при устранении скопления гноя.

Отдельно следует упомянуть о лихорадке при туберкулезе. Для данной инфекции характерны субфебрильные значения температуры (в пределах 37 – 37,5 ), которые сопровождаются ощущением озноба, ночной потливостью , продуктивным кашлем с выделением мокроты, а также потерей веса.

Смещение трахеи

Смещение трахеи является одним из признаков, указывающих на избыточное давление со стороны одного из легких. Подобное состояние возникает при массивном плевральном выпоте, когда большой объем скопившейся жидкости давит на органы средостения, вызывая их смещение в здоровую сторону.

При плеврите могут присутствовать и некоторые другие симптомы, которые зависят от патологии, лежащей в основе воспаления плевры. Данные проявления имеют огромное диагностическое значение, так как позволяют установить причину недуга и начать адекватное лечение.

Диагностика плеврита

Диагностика плеврита как клинического состояния обычно не представляет особых трудностей. Основная диагностическая сложность при данной патологии состоит в том, чтобы определить причину, вызвавшую воспаление плевры и формирование плеврального выпота.

Для диагностики плеврита используются следующие обследования:

• осмотр и опрос больного;
• клиническое обследование больного;
• рентгенологическое исследование;
• анализ крови;
• анализ плеврального выпота;
• микробиологическое исследование.

Осмотр и опрос больного

Во время опроса больного врач выявляет основные клинические симптомы, время их начала, их характеристику. Определяются факторы, которые могли в той или иной степени спровоцировать недуг, выясняются сопутствующие патологии.

Во время осмотра врач визуально оценивает общее состояние больного, определяет существующие отклонения от нормы.

При осмотре могут быть выявлены следующие патологические признаки:

• отклонение трахеи в здоровую сторону;
• посинение кожных покровов (указывает на серьезную дыхательную недостаточность );
• признаки закрытого или открытого травматизма грудной клетки;
• выбухание в области межреберных промежутков с пораженной стороны (за счет большого объема скопившейся жидкости );
• наклон тела в пораженную сторону (уменьшает движение легкого и, соответственно, раздражение плевры при дыхании );
• выбухание вен шеи (в связи с повышением внутригрудного давления );
• отставание пораженной половины грудной клетки во время дыхания.

Клиническое обследование больного

Во время клинического обследования врач производит следующие манипуляции:

• Аускультация. Аускультацией называется метод обследования, при котором врач выслушивает звуки, возникающие в теле человека с помощью стетоскопа (до его изобретения – непосредственно ухом ). При аускультации больных с плевритом может быть выявлен шум трения плевры, который возникает при трении покрытых нитями фибрина плевральных листков. Данный звук выслушивается во время дыхательных движений, не изменяется после покашливаний, сохраняется при имитации дыхания (осуществление нескольких дыхательных движений с закрытым носом и ртом ). При выпотном и гнойном плеврите в области скопления жидкости отмечается ослабление дыхательных шумов, которые иногда могут вообще не выслушиваться.
• Перкуссия. Перкуссия – это метод клинического обследования больных, при котором врач с помощью собственных рук или специальных приспособлений (молоточка и небольшой пластинки - плессиметра ) выстукивает органы или образования различной плотности в полостях пациента. Методом перкуссии может быть определено скопление жидкости в одном из легких, так как при перкуссии над жидкостью возникает более высокий, тупой звук, отличающийся от звука, возникающего над здоровой легочной тканью. При выстукивании границ данной перкуторной тупости определяется, что жидкость в плевральной полости образует не горизонтальный, а несколько косой уровень, что объясняется неравномерным сдавлением и смещением легочной ткани.
• Пальпация. С помощью метода пальпации, то есть при «ощупывания» больного, могут быть выявлены зоны распространения болезненного ощущения, а также некоторые другие клинические признаки. При сухом плеврите наблюдается болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а также в области хряща десятого ребра. При приложении ладоней в симметричных точках грудной клетки отмечается некоторое отставание пораженной половины в акте дыхания. При наличии плеврального выпота ощущается ослабление голосового дрожания.

В большинстве случаев данных, полученных в результате клинического обследования и опроса, достаточно для того, чтобы диагностировать плеврит. Однако полученная информация не позволяет достоверно определить причину недуга, а кроме того, не является достаточной для дифференциации данного состояния с рядом других заболеваний, при которых в полости плевры также скапливается жидкость.

Рентгенологическое обследование

Рентгенологическое обследование является одним из наиболее информативных диагностических методов при плеврите, так как позволяет выявлять признаки воспаления плевры, а также определять количество накопившейся в плевральной полости жидкости. Кроме того, с помощью рентгена легких могут быть выявлены признаки некоторых патологий, которые могли стать причиной развития плеврита (пневмония, туберкулез, опухоли и пр. ).

При сухом плеврите на рентгене определяются следующие признаки:

• с пораженной стороны купол диафрагмы находится выше нормы;
• снижение прозрачности легочной ткани на фоне воспаления серозной оболочки.

При выпотном плеврите выявляются следующие рентгенологические признаки:

• сглаживание диафрагмального угла (за счет скопления жидкости );
• однородное затемнение нижней области легочного поля с косой границей;
• смещение средостения в сторону здорового легкого.

Анализ крови

В общем анализе крови выявляются признаки воспалительной реакции (повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) ), а также повышенное содержание лейкоцитов или лимфоцитов (при инфекционной природе поражения плевры ).

Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение соотношения белков в плазме крови за счет увеличения содержания альфа-глобулинов и С-реактивного белка.

Анализ плеврального выпота

Анализ плеврального выпота позволяет судить о первоначальной причине патологии, что имеет крайнее важное значение для диагностики и последующего лечения.

Лабораторный анализ плеврального выпота позволяет определять следующие показатели:

• количество и тип белков;
• концентрация глюкозы;
• концентрация молочной кислоты;
• количество и тип клеточных элементов;
• наличие бактерий.

Микробиологическое исследование

Микробиологическое исследование мокроты или плевральной жидкости позволяет выявлять инфекционных агентов, которые могли стать причиной развития воспалительной реакции в плевральной полости. В большинстве случаев проводится прямая микроскопия мазков, изготовленных из данных патологических материалов, однако может быть выполнен их посев на благоприятные среды для дальнейшей идентификации.

Лечение плеврита

Лечение плеврита преследует две основные цели – стабилизация больного и нормализация его дыхательной функции, а также устранение причины, вызвавшей данный недуг. С этой целью используют различные медикаментозные препараты и медицинские процедуры.

Лечение плеврита медикаментами

В подавляющем большинстве случаев плеврит имеет инфекционную природу, поэтому он лечится с помощью антибактериальных препаратов. Однако для лечения воспаления плевры могут применяться и некоторые другие лекарственные средства (противовоспалительные, десенсибилизирующие и пр. ).

Следует иметь в виду, что выбор фармакологических препаратов основывается на полученных ранее диагностических данных. Антибиотики подбираются с учетом чувствительности патогенных микроорганизмов (определенной при микробиологическом исследовании или выявленной каким-либо другим методом ). Режим дозирования медикаментов устанавливается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния больного.

Препараты, используемые для лечения плеврита

Группа препаратов	Основные представители	Механизм действия	Дозировка и способ применения
Антибиотики	Ампициллин с сульбактамом	Взаимодействует с клеточной стенкой чувствительных бактерий и блокирует их размножение.	Применяется в виде внутривенных или внутримышечных инъекций в дозе от 1,5 – 3 до 12 грамм в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Не применяется при внутрибольничных инфекциях.
	Имипенем в сочетании с Циластатином	Подавляет продукцию компонентов клеточной стенки бактерии, тем самым, вызывая их гибель.	Назначается внутривенно или внутримышечно в дозе 1 – 3 грамма в сутки в 2 – 3 приема.
	Клиндамицин	Подавляет рост бактерий путем блокирования синтеза белков.	Применяется внутривенно и внутримышечно в дозе от 300 до 2700 мг в сутки. Возможен прием внутрь в дозе 150 – 350 мг каждые 6 – 8 часов.
	Цефтриаксон	Нарушает синтез компонентов клеточной стенки чувствительных бактерий.	Препарат вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 1 – 2 грамма в сутки.
Мочегонные препараты	Фуросемид	Увеличивает выведение воды из организма путем воздействия на канальцы почек. Снижает обратное всасывание натрия, калия и хлора.	Назначается внутрь в дозе 20 – 40 мг. При необходимости может вводиться внутривенно.
Регуляторы водно-электролитного баланса	Физиологический раствор и раствор глюкозы	Ускоряет почечную фильтрацию за счет увеличения объема циркулирующей крови. Способствует выведению токсичных продуктов распада.	Вводится путем медленных внутривенных вливаний (с помощью капельных инфузий ). Дозировка определяется индивидуально, в зависимости от тяжести состоянии.
Нестероидные противовоспалительные препараты	Диклофенак , ибупрофен , мелоксикам	Блокируют фермент циклооксигеназу, который принимает участие в продукции ряда провоспалительных веществ. Обладают обезболивающим эффектом.	Дозировка зависит от выбранного препарата. Могут назначаться как внутримышечно, так и внутрь в виде таблеток.
Глюкокортикостероиды	Преднизолон	Блокируют расщепление арахидоновой кислоты, тем самым предотвращая синтез провоспалительных веществ. Снижают иммунитет, поэтому назначаются только совместно с антибактериальными препаратами.	Внутрь или внутримышечно в дозе 30 – 40 мг в сутки на протяжении короткого периода времени.

Когда нужна пункция при плеврите?

Плевральная пункция (торакоцентез ) представляет собой процедуру, при которой из плевральной полости извлекается определенное количество скопившейся там жидкости. Проводят данную манипуляцию как с лечебной, так и с диагностической целью, поэтому ее назначают во всех случаях выпотного плеврита.

Относительными противопоказаниями к проведению плевральной пункции являются следующие состояния:

• патологии свертывающей системы крови;
• повышенное давление в системе легочной артерии;
• хроническая обструктивная болезнь легких в тяжелой стадии;
• наличие только одного функционального легкого.

Проводится торакоцентез под местной анестезией, путем введения толстой иглы в плевральную полость на уровне восьмого межреберного промежутка сбоку от лопатки. Осуществляется данная процедура под контролем ультразвука (при небольшом объеме скопившейся жидкости ), или после предварительного рентгенологического исследования. Во время процедуры больной сидит (так как это позволяет сохранить наиболее высокий уровень жидкости ).

При значительном объеме плеврального выпота пункция позволяет дренировать часть патологической жидкости, уменьшив тем самым степень сдавления легочной ткани и улучшив дыхательную функцию. Повторяют терапевтическую пункцию по мере необходимости, то есть по мере накопления выпота.

Нужна ли госпитализация для лечения плеврита?

В большинстве случаев для лечения плеврита необходима госпитализация больных. Связано это, во-первых, с высокой степенью опасности данной патологии, а во-вторых, с возможностью постоянного наблюдения за состоянием больного высококвалифицированного персонала. Кроме того, в условиях больницы возможно назначение более мощных и эффективных препаратов, а также существует возможность для проведения необходимых хирургических вмешательств.

Можно ли лечить плеврит дома?

Лечение плеврита на дому возможно, хотя в большинстве случаев не рекомендуется. Лечение плеврита в домашних условиях возможно в том случае, если больной прошел все необходимые исследования, и была достоверно выявлена причина данного недуга. Легкое течение заболевания, низкая активность воспалительного процесса, отсутствие признаков прогрессирования заболевания в сочетании с ответственным отношением больного к приему прописанных препаратов позволяют осуществлять лечение на дому.

Питание при плеврите (диета )

Диета при плеврите определяется основной патологией, вызвавшей развитие воспалительного очага в полости плевры. В большинстве случаев рекомендуется уменьшить количество поступающих углеводов, так как они способствуют развитию патогенной микрофлоры в инфекционном очаге, а также жидкости (до 500 – 700 мл в сутки ), так как ее избыток способствует более быстрому формированию плеврального выпота.

Противопоказаны соленые, копченые, пикантные и консервированные продукты, так как они провоцируют чувство жажды.

Необходимо употреблять в достаточном количестве витамины , так как они необходимы для нормальной работы иммунной системы. С этой целью рекомендуется есть свежие овощи и фрукты.

Последствия плеврита

Плеврит представляет серьезное заболевание, которое значительно нарушает функцию органов дыхательной системы. В большинстве случаев данная патология указывает на осложнение течения основного недуга (пневмонии, туберкулеза, опухолевого процесса, аллергии ). Корректное и своевременное устранение причины плеврита позволяет полностью восстановить функцию легких без каких-либо последствий.

Тем не менее, во многих случаях, плеврит может стать причиной частичного или полного структурного и функционального перестроения тканей плевры или легких.

К последствиям плеврита относятся:

• Спайки между листками плевры. Спайки представляют собой соединительнотканные тяжи между листками плевры. Образуются они в области воспалительных очагов, которые подверглись организации, то есть склерозированию. Спайки, называемые в полости плевры швартами, значительно ограничивают подвижность легких и снижают функциональный дыхательный объем.
• Зарастание плевральной полости. В некоторых случаях массивная эмпиема плевры может стать причиной полного «зарастания» плевральной полости соединительнотканными волокнами. Это практически полностью обездвиживает легкое и может стать причиной серьезной дыхательной недостаточности.

Плеврит - воспалительный процесс в плевре, который возникает в связи с разнообразными причинами. Это заболевание сопровождается либо формированием на листках плевры фибринозных наложений, либо накоплением в плевральной полости выпота различного состава (серозный, гнойный или хилезный экссудат).

Учитывая причины, по которым развился плеврит, их можно подразделить на несколько групп:

• первичный, когда воспалительный процесс в плевре и его проявления являются самостоятельным патологическим процессом.
• вторичный, если плеврит развился на фоне других патологических процессов, например туберкулеза, пневмонии, абсцесса легкого и прочих заболеваний.

В зависимости от того образуется при плеврите выпот или нет, его подразделяют на фибринозный (сухой) и экссудативный (выпотной).

Экссудативный плеврит: причины, классификация, симптомы, диагностика, лечение, профилактика и прогноз заболевания.

Причины развития экссудативного плеврита
У большинства пациентов причиной развития экссудативного плеврита становится туберкулезный процесс или воспалительные заболевания легких (пневмония). Встречаются случаи возникновения экссудативного плеврита при ревматизме и злокачественных опухолях. Порой экссудативный плеврит возникает из-за длительно существующего фибринозного плеврита.

Классификация
Выделяют следующие формы плеврита:

• в зависимости от причины: инфекционный и асептический
• в зависимости от характера выпота: гнойный, серозный, геморрагический, хилезный и др.
• с учетом течения болезни: острый и хронический
• с учетом анатомической формы: ограниченный и диффузный

Жалобы пациента и симптомы
Типичными жалобами пациентов с выраженным экссудативным плевритом становятся: кашель, одышка, чувство тяжести в грудной клетке, дискомфорт при дыхании. Эти жалобы обусловлены сдавлением легких образующимся выпотом и нарушением дыхательной функции.

По мере того, как растет количество экссудата в плевральной полости, симптомы одышки, затруднения при дыхании нарастают, а вот болевые ощущения, напротив, могут уменьшаться.

При наблюдении за пациентом можно отметить цианоз или бледность кожи, а также определённое вынужденное положение – лежа на боку. В основном в разгар заболевания пациент лежит на больной стороне, что снижает болевые ощущения при дыхании.

Если в плевре скапливается очень большое количество экссудата и присоединяются симптомы легочной и сердечной недостаточности, пациент старается принять полусидячее положение для облегчения своего состояния.

Дыхание пациента учащается, а пораженная сторона грудной клетки может увеличиваться в объёме и отставать во время дыхательного акта. Из-за повышенного давления выпота на пораженной стороне грудной клетки и увеличения его объёма могут расширяться и выбухать промежутки между ребрами.

Если давление выпота привело к смещению сердца и сосудов в непораженную сторону, то такое состояние может сопровождаться пульсацией яремных вен, сильной одышкой, цианозом.

Диагностика экссудативного плеврита
Для диагностики заболевания применяют методы перкуссии и аускультации.

При сравнительной перкуссии легких отмечается глухой звук над выпотом.

Доктор может отметить ограничение подвижности нижнего края легкого на пораженной стороне.

При аускультации на начальных стадиях определяют участки легкого с ослабленным везикулярным дыханием, а также шум трения плевры. По мере скопления экссудата наблюдается полное отсутствие везикулярного дыхания над пораженной областью.

Помимо способов диагностики приведенных выше, большое значение для диагностики имеют данные лабораторно-инструментальных исследований:

• Клинический анализ крови. Результаты анализа соответствуют клинической картине основного заболевания, которое вызвало плеврит. Может наблюдаться лейкоцитоз с увеличением юных форм нейтрофилов, повышение СОЭ и другие признаки воспалительного процесса.
• Пункция плевральной жидкости – один из определяющих методов диагностики. Оценивают ее по ряду параметров, таких как внешний вид, клеточный состав, кроме этого производят ряд других микроскопических исследований. Если в полученной жидкости преобладают лимфоциты, то это подтверждает туберкулезную причину патологического процесса; наличие эозинофилов говорит о ревматизме и аллергических заболеваниях; большое количество нейтрофилов наблюдается при развитии гнойного процесса.
• Рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина при плеврите зависит от объёма жидкости и положения пациента. Чаще всего можно наблюдать области затемнения от небольшой до тотальной в зависимости от количества экссудата.
• Торакоскопия с биопсией плевры дает возможность определить опухолевую или туберкулезную этиологию плеврита.

Лечение экссудативного плеврита
В лечении плеврита применяют комплексный подход и в первую очередь необходимо ликвидировать основной процесс, который вызвал его появление.

При туберкулезном процессе используют стрептомицин, фтивазид и ряд других препаратов, входящих в схему противотуберкулезного лечения.

Если причиной плеврита стала пневмония, используют антибиотикотерапию с учетом полученной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

Кроме этого проводится симптоматическое лечение для облегчения страданий пациента. Применяют обезболивающие, противоотечные, дезинтоксикационные и многие другие препараты.

Одним из важнейших лечебно-диагностических мероприятий является плевральная пункция.

Техника выполнения плевральной пункции
Пациент сидит на стуле спиной к врачу, а доктор после предварительной анестезии делает прокол специальной иглой со скошенным срезом в шестом межреберье по лопаточной линии. При попадании иглы в плевральную полость из нее начинает выделяться экссудат.

Жидкость удаляется медленно и небольшими объёмами, чтобы не допустить резкого смещения средостения и возникновения острой сердечной недостаточности.

Выполняется дренаж плевральной полости и промывание ее антисептиками, а также появляется возможность ввести антибиотики внутриплеврально. Полученный экссудат подвергают ряду микробиологических исследований для подтверждения или установки диагноза.

Пациенту в период лечения рекомендуется постельный режим и полноценное питание. В период рассасывания экссудата используют приемы дыхательной гимнастики для предотвращения развития спаек в плевре. При отсутствии противопоказаний пациент может пройти курс физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения.

Профилактика
Профилактические меры при данной патологии заключаются в предупреждении и своевременном лечении болезней, которые могут вызвать патологические изменения в плевре.

Исходы и прогноз болезни
Экссудативные плевриты протекают по различным сценариям. Прогноз чаще всего благоприятный, если заболевание не связано с опухолью или системными заболеваниями пациента.

Обычно острые явления стихают в течение 3 недель с начала заболевания. Экссудат полностью рассасывается через пару месяцев. Чаще всего проявления заболевания исчезают бесследно, но в редких случаях сохраняется уплощение и незначительная асимметрия грудной клетки.

Однако все это очень индивидуально и зависит от причины, вызвавшей плеврит, а также своевременного и грамотного лечения.

Экссудативный плеврит – это заболевание дыхательной системы, которое характеризуется поражением плевры инфекционной, опухолевой или другой природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений. Проявляется односторонней болью в груди, которая по мере накопления жидкости сменяется чувством тяжести и давления.

Что такое экссудативный плеврит?

Плеврит экссудативный — это патология, при которой возникает воспаление плеврального листка легких с накоплением жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Около 80% случаев гидроторакса приходятся на пациентов с туберкулезом легких. Ежегодно патология диагностируется у 1 млн людей.

По своей этиологии экссудативный плеврит похож на сухой плеврит, отличается тем, что часто получает свое развитие при панкреатите, циррозе или опухоли печени, поддиафрагмальных процессах, а также сопровождает некоторые системные заболевания.

Экссудат - это жидкость, выделяющаяся в плевральную полость из капилляров при воспалении.

Жидкость в плевральной полости может накапливаться диффузно или ограниченно. В случае ограниченного накопления выпота формируется осумкованный плеврит (наддиафрагмальный, паракостальный, парамедиастинальный), возникающий в результате спаечного процесса в плевре.

• Код по МКБ-10: J.90 .

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

Принимая во внимание место локализации, может быть:

• диффузный;
• левосторонний;
• осумкованный;
• правосторонний;
• экссудативный плеврит.

Исходя из степени течения, существуют:

• подострая;
• острая;
• хроническая формы.

Во многих случаях недуг локализуется справа, но вероятны и более тяжелые формы течения – плеврит левостороннего и двухстороннего типа.

Причины

Инфекционная форма экссудативного плеврита появляется на фоне следующих процессов в легких:

• абсцесс легких;
• гангрена;
• туберкулез.

В качестве причины заболевания в этом случае выступает попадание инфекционных раздражителей от перечисленных болезней в плевральную полость.

Асептический тип, как правило, сопровождает всевозможные легочные и внелегочные патологические процессы, отягощая развитие таких заболеваний, как:

• постинфарктный аутоаллергический перикардит;
• синдром Дресслера;
• гиперсенситивный интерстициальный пневмонит;
• различные аллергические реакции.

При этом приблизительно 75 процентов случаев выпотного плеврита диагностируются у пациентов, страдающих туберкулезом.

Симптомы

Признаки и симптомы экссудативного плеврита зависят от объема, характера и интенсивности скопления жидкости.

Основными симптомами являются:

• больные жалуются на выраженную одышку и дискомфорт в области грудной клетки при дыхании,
• надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой,
• общую слабость,
• потерю аппетита,
• кратковременное повышение температуры тела до высоких цифр.

Выраженность проявлений болезни зависит от скорости скопления выпота, объема, тяжести течения основного воспаления. При интенсивном накоплении жидкости появляется боль.

По мере скопления экссудата листки смачиваются, что уменьшает выраженность болевого синдрома. При попытке надавливания на межреберные промежутки над местом расположения воспалительного очага возникает острая боль за счет раздражения нервных рецепторов.

Общее состояние пациента тяжелое, особенно при гнойной форме экссудативного плеврита, которая сопутствуется:

• высокой температурой;
• симптомами интоксикации;
• ознобом.

Существует три фазы течения болезни:

Левосторонний экссудативный плеврит приводит к ускорению сердечного ритма, может развиться аритмия. Нехватка воздуха становится причиной заметного набухания вен в районе шеи. Пульс при этом учащается и достигает ста двадцати ударов за минуту.

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких.

После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.

Диагностика заболевания

Информативные методики диагностики:

• физикальная. При её проведении врачи отмечают отставание поражённой стороны грудной клетки при акте дыхания, его ослабление, притупление перкуторного звука при перкуссии, шум плеска при аускультации;
• рентгенологическое обследование (методика диагностики гидроторакса любой этиологии, в том числе и туберкулёзной). В нижних отделах лёгких отмечается значительное затемнение;
• УЗИ плевральной полости;
• торакоцентез. Данную процедуру проходят все пациента с подозрением на экссудативный плеврит. Во время её проведения врачи получают некоторую часть выпота, которую потом используют для цитологического, бактериологического и биохимического исследования;
• торакоскопия;
• компьютерная томография лёгких;
• биохимический анализ крови.

Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход.

Лечение экссудативного плеврита

Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры.

С учетом причины плеврита назначается медикаментозное лечение:

1. Туберскулостатические препараты (при туберкулезной форме экссудативного плеврита);
2. Антибактериальные средства (при пневматических плевритах);
3. Цитостатические средства (при опухолях и метастазах);
4. Глюкокортикоидные препараты (при красной волчанке и )
5. Диуретическое лечение при плеврите, вызванном циррозом печени (как правило, поражается легкое, расположенное справа).

Вне зависимости от этиологии болезни назначаются анальгетики, противовоспалительные, противокашлевые, десенбилизирующие средства.

Для повышения эффективности лечения после плевральной пункции рекомендованы физиопроцедуры:

• Массаж грудной клетки;
• Вибрационный массаж;
• Парафинотерапия;
• Электрофорез;
• Дыхательная гимнастика.

Хроническая форма эмпиемы удаляется посредством хирургического вмешательства, осуществляемого в процессе торакостомии или декортикации легкого. Одним из важнейших лечебно-диагностических мероприятий является плевральная пункция .

1. Пациент сидит на стуле спиной к врачу, а доктор после предварительной анестезии делает прокол специальной иглой со скошенным срезом в шестом межреберье по лопаточной линии.
2. При попадании иглы в плевральную полость из нее начинает выделяться экссудат.
3. Жидкость удаляется медленно и небольшими объёмами, чтобы не допустить резкого смещения средостения и возникновения острой сердечной недостаточности.
4. Выполняется дренаж плевральной полости и промывание ее антисептиками, а также появляется возможность ввести антибиотики внутриплеврально.

При представленном комплексном подходе к восстановлению состояния здоровья при заболевании получится исключить развитие осложнений и отрицательных последствий легких. История болезни в таком случае окажется наиболее положительной.

Через 4–6 месяцев после окончания лечения плеврита делается контрольная рентгенограмма. Чтобы избежать экссудативного плеврита в дальнейшем, необходимо своевременно лечить все заболевания органов дыхания, избегать переохлаждения и травм, укреплять иммунную систему.

Экссудативная форма плеврита является опасным, но не критическим заболеванием, для восстановления при котором следует вовремя начать восстановительный процесс и профилактику. Это позволит выйти из состояния с минимальными потерями, даже если был идентифицирован сухой подтип болезни.

← Вернуться