Основные причины кровотечений
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Дифференциальная диагностика кровотечений при ПП, ПОНРП и разрыве матки
Тактика врача при кровотечении при предлежании плаценты
Разрыв матки
Кровотечения в родах
Кровотечения в первом периоде родов
Разрыв шейки матки
Кровотечения во втором периоде родов
Кровотечения в третьем периоде родов
Плотное прикрепление
Приращение
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Основные причины кровотечений в раннем послеродовом периоде
Варианты гипотонических кровотечений
Задачи операции РОПМ
Последовательность операции ручного обследования полости матки
Последовательность остановки гипотонического кровотечения
Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.
Кровотечения в первом триместре беременности.
Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:
Самопроизвольные выкидыши
Кровотечения, связанные с пузырным заносом
Шеечная беременность
Патология шейки матки – полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки – встречают реже, чем первые 3 группы.
Самопроизвольные выкидыши.
Диагностика основана на:
определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагруба7ние молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).
При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки.
Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.
Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки).
Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P.V. или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца. Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.
При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.
При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.
Пузырный занос .
Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в груздевидные образования. И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичное превращение. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями гормональной функции яичников.
Диагностика основана на:
определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени.
При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже.
Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.
Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости матки. Необходимо быть осторожным так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплость до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.
Шеечная беременность.
Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. В группу риска по развитию шеечной беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.
Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности.. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.
Полипы цервикального канала.
Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.
Рак шейки матки.
Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!
К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.
Кровотечения во второй половине беременности.
Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Разрыв матки.
В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.
В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.
Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.
Сущность Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца). Группа риска Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.). Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие Симптом кровотечения При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности.
Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. Другие симптомы Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови. Болевой синдром Отсутствует Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия. Тонус матки Тонус матки не изменен Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке). Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода. Состояние плода Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей. Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода. Плод погибает.
Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.
Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут). Кровотечение при неполном предлежании плаценты независимо от срока вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.
Разрыв матки.
Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь – лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.
При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояни плода,+ ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.
При разрыве матки – лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора – ушивание или удаление матки.
Неотложная помощь при кровотечении включает:
Остановка кровотечения
Своевременное восполнение кровопотери
Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС синдром, при предлежании плаценты может быть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.
Кровотечения в родах.
Причинами кровотечения в 1 периоде родов:
Разрыв шейки матки
Разрыв матки
Разрыв шейки матки.
Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.
Группа риска:
женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),
женщины с дискоординированной родовой деятельностью,
женщины с крупным плодом
при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков
Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.
Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.
ПОНРП.
ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.
Разрыв матки.
Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.
Кровотечение во втором периоде родов.
Основные причины кровотечения во втором периоде родов:
Разрыв матки
Если имеет место разрыв матки, то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.
Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП - укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.
Кровотечение в третьем периоде родов.
Причины кровотечений в третьем периоде родов.
Связаны с нарушением отделения и выделения последа.
Плотное прикрепление
Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).
Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
Остатки плацентарной ткани в матки
Кровотечение может быть очень обильным.
Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:
Группа риска:
Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом
Беременность, осложненная гестозом
Роды крупным плодом
Многоводие
Многоплодие
Варианты гипотонических кровотечений.
Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.
Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется Ручное Обследование Полости Матки.
Задачи операции РОПМ:
установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
Определить сократительный потенциал матки.
Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).
Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.
Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
Определить тонус матки и целость стенок матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.
Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.
Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
Возмещение кровопотери.
Атонические кровотечения.
Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:
наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
Рождение ребенка - это естественное явление, но в процессе родов возможны осложнения, в числе которых внезапно возникшее кровотечение. Это состояние всегда угрожает жизни матери и ребенка, а поэтому требует обязательной неотложной медицинской помощи.
Основной задачей врача на первом этапе — это определение источника кровотечения. Зачастую единственным способом остановить кровопотерю является оперативное вмешательство.
Причины кровотечения при родах
Основной причиной кровотечений в процессе родов являются патологии плаценты и предрасполагающие заболевания.
Нарушения в работе плаценты могут быть различными. Чаще всего встречается преждевременная ее отслойка при нормальном расположении. Плацента может отслаиваться в разных местах, но если этот процесс начался с края, то неизбежно наружное кровотечение. При этом боль практически не ощущается. При отслойке средней части формируется гематома и возникает выраженная боль.
При кровопотере у женщины и ребенка появляется учащенное сердцебиение, озноб и снижается артериальное давление. Такое явление характерно для любого сильного кровотечения. На фоне этого значительно падает поступление крови к плоду, что чревато его гибелью. При таком развитии событий может быть принято решение о кесаревом сечении.
Иной раз причиной маточного кровотечения становится патологическое приращение плаценты к стенкам матки. Ворсинки хориона проникают в миометрий настолько глубоко, что на последнем этапе родов плацента не способна самостоятельно отделиться от стенок матки, которая не может сокращаться. В таком случае проводится врачебное вмешательство под общим наркозом. Если кровотечение не удается остановить, то жизнь женщины находится в серьезной опасности. Для врачей такое состояние является прямым показанием к удалению матки.
Иногда кровотечение возникает по причине патологического размещения плаценты:
- шеечное предлежание, при котором плацента прирастает к шейке матки;
- , которая частично или полностью перекрывает вход в зев матки;
- слишком близкое размещение плаценты к зеву шейки матки.
Случаи шеечного предлежания особо сложные, но и довольно редко встречаются. При этом все перечисленные патологии приводят к преждевременному отслаиванию плаценты, поэтому уже на 38-й неделе таким женщинам рекомендуется кесарево сечение.
Тяжелым последствием родов считается разрыв стенки матки. Он может произойти как во время родов, так и в период вынашивания ребенка и сопровождается резкой болью. Если вовремя не провести кесарево сечение, то жизнь матери и ребенка не удается спасти. При своевременной медицинской помощи с большой долей вероятности такую матку удаляют по причине невозможности сращивания разрыва.
Факторами риска для возникновения маточных кровотечений являются следующие причины:
- в анамнезе оперативные вмешательства на матке;
- большое количество родов, абортов или выкидышей;
- воспаление половых органов;
- , многоплодие;
- неправильное расположение плода в матке;
- патологии желез внутренней секреции;
- , преэклампсия;
- , прием алкоголя, наркомания (особенно употребление кокаина).
Кроме этих факторов провоцировать развитие кровотечения могут прямые травмы живота, вследствие насилия или ДТП, испуг, стресс и стремительное излитие околоплодных вод при многоводии. Возраст женщины также играет немаловажную роль. У женщин старше 35 лет кровотечения во время родов возникают чаще, чем у более молодых.
Чем опасно кровотечение во время родов?
Несмотря на достижение прогресса в области современной медицины, как и в далекие времена, акушерское кровотечение при родах считается таким же опасным явлением.
Само по себе кровотечение является вторичным признаком возникшего осложнения. Кровопотеря за короткое время способна превратиться в массивное кровотечение, при котором женщина теряет существенные объемы крови. Такое состояние угрожает жизни роженицы. Ребенок при подобном течении родов недополучает необходимого количества кислорода и важных элементов. Впоследствии у этих детей могут возникать определенные проблемы со здоровьем.
Характеризуются обширной кровоточащей поверхностью, при этом кровь выходит из множества мелких и крупных поврежденных сосудов матки. Врачам бывает очень сложно справиться с подобной проблемой.
Физиологически организм будущей матери подготавливается к предстоящим родам, которые предусматривают определенную кровопотерю. Объем крови у беременной женщины увеличивается с каждым месяцем, что в первую очередь необходимо для обеспечения потребностей растущего плода, а затем во время родов компенсирует потери.
Также в период вынашивания система свертывания крови находится в боевой готовности, а затем ее активность может переходить в полное истощение, или коагулопатию. Это явление наблюдается у женщин, перенесших экстрагенитальные заболевания, при этом в их крови не обнаруживается белков, формирующих тромб в сосудах при кровотечении, впоследствии развивается ДВС-синдром. Положение усугубляется изменениями метаболизма, которые связаны с основным осложнением: разрывом стенки матки, преждевременной отслойкой плаценты или ее неправильным приращиванием. Кровотечение удаться остановить лишь в том случае, когда обнаружено и скорректировано первично возникшее осложнение.
Акушерское кровотечение может начинаться не только в роддоме, но и дома. Решающим моментом для спасения жизни женщины при сильном кровотечении является время для госпитализации. Основным методом лечения таких состояний является интенсивная терапия и оперативное вмешательство.
Как избежать кровотечения при родах?
Невозможно полностью предугадать то, как пройдут роды, но снизить вероятность кровопотери можно при регулярном посещении женской консультации. Участковый гинеколог должен быть осведомлен о травмах органов таза в анамнезе.
Еще на этапе нужно вылечить экстрагенитальные заболевания, воспалительные процессы половых органов и нарушения менструального цикла. При опросе и постановке на учет, а также в период беременности, врач определяет группу риска по маточным кровотечениям.
Обо всех признаках, вызывающих беспокойство, также следует незамедлительно сообщать. Не стоит избегать назначенных анализов и ультразвуковых исследований, они безопасны и помогут вовремя распознать проблему, а также предугадать развитие событий. Например, предлежание плаценты определяется до 14-й недели беременности с помощью УЗИ-диагностики.
Об опасности возможных кровотечений врач оповещает беременную и ее родственников. Для профилактики существенных кровопотерь при родах, на этапе беременности постоянно контролируется артериальное давление, проводится лечение гестоза, снимается тонус матки, исключаются физические нагрузки и половая жизнь. Чтобы проследить изменение положения плаценты, УЗИ проводят ежемесячно.
Все беременные женщины должны осознавать опасность «домашних родов». Даже самая благополучная беременность может закончиться кровотечением. В таком случае время на спасение исчисляется минутами.
Физиологическая потеря крови в родах достигает 250-300 мл. Кровопотеря в пределах до 400 мл является пограничной между физиологической и патологической. Кровопотери в родах могут иметь место в первом, во втором, чаще в третьем периодах родов и после рождения . Кровотечение, начавшееся в первом периоде родов, может усиливаться в третьем и тотчас после родов. Кровотечение, начавшееся в третьем периоде, часто продолжается в раннем : Различают кровопотерю компенсированную и декомпенсированную.
Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений: в центральной нервной системе, со стороны дыхания, гемодинамики, обмена веществ и эндокринных органов. После острой массивной кровопотери наступает снижение массы циркулирующей крови без изменения числа и процента гемоглобина. Затем в ближайшие 1-2 дня происходит восстановление объема циркулирующей крови при одновременном ее разжижении.
Реакция роженицы на кровотечение индивидуальна. В отдельных случаях кровопотеря в 700-800 мл может повести к летальному исходу. В то же время при кровопотерях в пределах 800 мл и даже более 1000 мл снижения артериального давления может не наступить, но чаще острая кровопотеря приводит к снижению артериального давления.
Практически целесообразно различать следующие степени гипотензии: I степень - с максимальным артериальным давлением 100-90 мм рт. ст., II степень - с максимальным артериальным давлением между 90 и 70 мм рт. ст., III степень- 70- 50 мм рт. ст. и предагональное состояние.
Систематическое наблюдение за уровнем артериального давления совершенно обязательно при каждом кровотечении в родах.
В первом периоде родов кровотечения чаще бывают при , а также в связи с преждевременной отслойкой нормально прикрепленной . Частыми являются кровотечения в последовом периоде. Они могут быть обусловлены задержкой отделения последа, плотным его прикреплением или так называемым истинным приращением плаценты. После рождения последа могут наблюдаться гипотонические и атонические кровотечения. Клинически при гипотонических и атонических кровотечениях в родах матка плохо сокращается, увеличивается в размерах, дно ее поднимается выше , иногда подходит к подреберью; при массаже из матки выдавливается значительное количество , матка сокращается, но через 10-15 мин. снова распускается и теряет свой . Причиной кровотечений могут быть родовой , задержание кусочка плаценты и гипо- или атония матки. Поэтому при каждом кровотечении должны быть тщательно осмотрены детское место и шейка матки. Необходимо произвести наружный массаж матки, после легкого растирания дна матки производят выдавливание из нее сгустков крови по методу Креде - Лазаревича (см. ).
Так как сокращение мочевого пузыря рефлекторно ведет к повышению тонуса матки, моча спускается катетером. При сомнении в целости детского места необходимо произвести незамедлительно ручное обследование полости матки. В колхозном род. доме и в участковой больнице (при отсутствии врача) акушерка должна произвести ручное обследование полости матки незамедлительно без наркоза. Если после наружного массажа матки кровотечение не останавливается, то при целости детского места следует войти в матку рукой и произвести другой рукой массаж матки на кулаке. Одновременно внутримышечно следует ввести эрготин (1 мл) и (2 мл) или одномоментно внутривенно окситоцин в дозе 0,2 мл (1 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы; окситоцин (5 ЕД) можно влить в ампулу с переливаемой кровью, 3 ЕД окситоцина можно ввести в шейку матки. При недостаточном сокращении матки можно применить метод Гентера. При этом родильнице придают ; акушер становится с левой стороны, захватывает левой рукой матку в области нижнего сегмента (над лоном), отодвигает ее возможно выше и прижимает к , правой рукой производит легкий массаж дна матки. Вместо применявшегося ранее прижатия брюшной аорты кулаком предложено надавливать на аорту пальцами рук, причем пальцы одной руки располагаются между пальцами другой; надавливание производят сначала одной, затем другой рукой. Если кровотечение не останавливается, следует наложить шов по В. А. Лосицкой (операцию производит врач); для этого шейку матки обнажают широкими зеркалами, заднюю губу захватывают пулевыми (или лучше геморроидальными) щипцами и оттягивают вниз; два пальца левой руки вводят в шейку и несколько выпячивают заднюю ее спайку. На месте перехода заднего свода в шейку в поперечном направлении из свода в канал шейки проводят иглой толстую кетгутовую нить; затем на расстоянии 4-4,5 см проводят иглу в обратном направлении - из канала в задний свод; нить туго завязывают. Образовавшаяся продольная складка рефлекторно повышает тонус матки. матки малоэффективна.
Положительную оценку получил метод клеммирования , техника которого сводится к следующему. После катетеризации мочевого пузыря шейку матки обнажают широкими вагинальными зеркалами и, захватив ее щипцами Мюзе, максимально низводят и оттягивают вправо; такие же щипцы накладывают перпендикулярно к шейке в левом своде, захватывая при этом и мышечную стенку шейки; то же самое проделывают с правой стороны. В результате матка оказывается низведенной, что и способствует остановке кровотечения. Клеммы должны быть наложены строго в боковых сводах, так как при расположении их кпереди может быть поврежден мочевой пузырь.
Подобный же эффект может быть получен при наложении на обе губы шейки матки 8-10 щипцов Мюзе до полного закрытия зева с последующим низведением шейки.
Одновременно с остановкой кровотечения в родах проводят терапию острой анемии. Голову родильницы опускают, вынув из-под нее подушку. Кровопотеря должна быть тотчас же замещена адекватной гемотрансфузией. Следует точно учитывать кровопотерю; для этого собирают и измеряют всю излившуюся кровь. Желательно при каждой кровопотере, превышающей 500 мл; оно совершенно обязательно в каждом случае снижения артериального давления, даже I степени. При острой кровопотере необходимо быстрое и полноценное кровезамещение, при снижении максимального артериального давления ниже 70 мм рт. ст. показано внутриартериальное нагнетание. При коллапсе показано внутривенное введение норадреналина (1 мл) и (100 - 150 мг).
Профилактика кровотечения в родах состоит в правильном их ведении, рациональном применении стимуляции родовой деятельности при ее слабости, в правильном (см.) и неотступном наблюдении за родильницей в первые 2 часа после родов. С целью предупреждения гипотонического кровотечения в конце второго периода было предложено вводить роженице внутримышечно питуитрин (1 мл). После отхождения плаценты предлагается вводить внутримышечно хлористый кобальт (2% раствор, не более 2 мл).
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РОДАХ. При физиологических родах величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5% от массы тела (физиологическая кровопотеря). Кровопотеря, соответствующая 0,6% массы тела и более, считается патологической. Кровотечение в периоде раскрытия шейки матки и периоде изгнания плода может быть обусловлено частичной преждевременной отслойкой плаценты предлежанием плаценты, разрывом матки. В последовом и раннем послеродовом периоде кровотечение связано с гипо- и атоническим состоянием матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты; оно может возникать вследствие нарушений гемостаза (врожденных или приобретенных), разрывов тела и шейки матки, влагалища и промежности.
Кровотечение, связанное со снижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом и раннем послеродовом периодах, называют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия - атоническим. Эти кровотечения могут наблюдаться при дистрофических, рубцовых, воспалительных изменениях миометрия в связи с предыдущими родами, абортами (особенно осложненными), операциями на матке, эндометритом, хориоамнионитом. Кровотечениям способствуют недоразвитие матки, гипофункция яичников, перерастяжение миометрия при крупном плоде, многоводии, многоплодии. Гипо- и атония миометрия могут наступить в связи с чрезмерной родовой деятельностью, длительным течением родов, грубым форсированным их ведением, под влиянием ряда лекарственных препаратов, используемых для стимуляции родов и наркоза, а также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде родов может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении или приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей.
По клинической картине различают два варианта гипотонического кровотечения. Первый характеризуется незначительной начальной кровопотерей, повторными небольшими кровотечениями, в промежутках между которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на консервативное лечение. Больная вначале адаптируется к прогрессирующей гиповолемии, АД остается нормальным, выражена нерезко, кожные покровы бледные. При недостаточном лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери возрастает. Если величина кровопотери составляет 25 - 30% объема циркулирующей крови и более, состояние резко ухудшается, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряблая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, а также на наружный массаж и ручное обследование. Быстро прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Нередко кровотечение в последовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления или частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в результате чего ворсины плаценты проникают в нее глубже, чем обычно (но не достигают миометрия). Обычно это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесенные аборты и осложненные , воспалительные заболевания женских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде в этом случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из зияющих сосудов плацентарной площадки, свободной от плаценты.
Приращение плаценты происходит в результате проникновения ее ворсин до миометрия или в его толщу. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца в области перешейка и шейки матки, эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая и др.
В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты различают три варианта ее приращения. Placenta accreta (приросшая плацента): ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру; placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты проникают в миометрий и нарушают его структуру; placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном - лишь на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов.
Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты способствуют развитию гипотонии матки, что в свою очередь приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты быстро развиваются геморрагический , синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют.
При кровотечении в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде для исключения разрывов шейки матки и влагалища необходим их осмотр с помощью влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под общей анестезией выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпацию матки (при развитии этого синдрома).
После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки - введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок.
Выскабливание полости матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и инфицированию. В современной клинике после удаления плаценты или ее частей производят ультразвуковое исследование, при котором определяют полноту опорожнения матки.
При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа или его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, препараты простагландинов и др.), наружный массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки неэффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружновнутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи).
При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружновнутреннего ее массажа показаны надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома).
Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, необходимо проводить восполнение кровопотери и другие мероприятия для восстановления нарушенных жизненно важных функций.
При кровотечении во время родов вне акушерского стационара необходимо срочно доставить больную в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2 - 3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5% раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки внутримышечно целесообразно ввести 1 мл 0,02% раствора эргометрина малеата. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.
Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов Грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20 - 30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения увеличивается. С целью профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно вводят 1 мл 0,02% метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20 - 25 мин после рождения плода внутривенно вводят 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы, если еще через 10-15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).
Известно, что и нормальные роды, а также послеродовый период сопровождают кровянистые выделения. Плацента (детское место) крепится к матке при помощи ворсинок и соединена с плодом пуповиной. Когда в родах она естественным образом отторгается, то происходит разрыв капилляров и сосудов, что и приводит к кровопотере. Если все в порядке, то объем потерянной крови не превышает 0,5% от массы тела, т.е. например, у женщины весом 60 кг кровопотеря не должна быть больше 300 мл. А вот при отклонениях от нормального течения беременности и родов могут возникать опасные для здоровья и даже жизни женщины кровотечения, при которых объем кровопотери превышает допустимые нормы. Потерю крови, составляющую 0,5% массы тела и более (это в среднем больше 300–400 мл), считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл) – уже массивной.
Все акушерские кровотечения можно разделить на две группы. Первая объединяет кровотечения, которые возникают в поздние сроки беременности и в первом-втором периоде родов. Во вторую группу входят те кровотечения, которые развиваются в третьем периоде родов (когда отходит послед) и после появления малыша на свет.
Причины кровотечений в первом и втором периодах родов
Следует помнить, что начало родов может провоцировать кровотечение, которое ни в коем случае не является нормой. Исключение составляют прожилки крови в слизистой пробке, которая выделяется из канала шейки матки за несколько дней до родов или с началом схваток. Отошедшие при родах воды должны быть прозрачными, иметь желтоватый оттенок. Если они окрашены кровью – необходима экстренная медицинская помощь!Почему же может начаться кровотечение? Причины кровопотери могут быть разными:
.jpg)
Кровотечения в третьем периоде родов и после них
Кровотечения в третьем периоде родов (когда отделяется послед) и уже после родов возникают из-за аномалий прикрепления и отделения последа, а также из-за нарушений работы мышцы матки и свертывающей системы крови.- Нарушения отделения последа . В норме через некоторое время (20–60 минут) после рождения ребенка отделяется плацента и плодные оболочки, составляющие детское место или послед. В некоторых случаях процесс отделения плаценты нарушается, и она не выходит самостоятельно. Происходит это из-за того, что ворсины плаценты слишком глубоко проникают в толщу матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и ее приращение. Понять причину нарушений можно только при выполнении ручного отделения последа. В этом случае врач под общим наркозом вводит руку в полость матки и пытается вручную отделить плаценту от стенок. При плотном прикреплении это удается сделать. А при приращении такие действия приводят к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. Тут поможет только немедленная операция. К сожалению, в таких случаях приходится удалить матку.
- Разрывы мягких тканей родовых путей . После того как послед отделился, врач осматривает женщину с целью выявления разрывов шейки матки, влагалища и промежности. Учитывая обильное кровоснабжение, такие разрывы также могут служить причиной сильного кровотечения в родах. Поэтому все подозрительные места тщательно ушиваются сразу после родов под местным или общим обезболиванием.
- Гипотонические кровотечения. Кровотечение, возникшее в первые 2 часа после родов, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки, т.е. ее гипотоническим состоянием. Их частота составляет 3–4% от общего числа родов. Причиной гипотонии матки могут быть различные заболевания беременной женщины, тяжелые роды, слабость родовой деятельности, нарушения отделения последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития и воспалительные заболевания матки. При таком состоянии чаще всего матка периодически теряет тонус, и кровотечение то усиливается, то останавливается. Если медицинская помощь оказывается вовремя, то такую кровопотерю организм компенсирует. Поэтому в первые два часа после родов за новоиспеченной мамой постоянно наблюдают, ведь в случае возникновения кровотечения действовать нужно максимально быстро. Лечение начинают с введения сокращающих лекарственных средств и восполнения объема крови с помощью растворов и компонентов донорской крови. Одновременно освобождают мочевой пузырь с помощью катетера, на низ живота кладут пузырь со льдом, делают наружный и внутренний массаж матки и т.п. Эти механические способы призваны рефлекторно «запустить» сокращения матки. Если лекарственные и механические способы остановки кровотечения оказываются неэффективны и кровопотеря нарастает, делают операцию, по возможно стараясь избежать удаления матки.
- Поздние послеродовые кровотечения . Казалось бы, что когда с женщиной все в порядке и через 2 часа после родов ее переводят в послеродовую палату, то все опасности уже позади и можно расслабиться. Однако бывает и так, что кровотечение начинается в первые несколько дней или даже недель после появления малыша на свет. Оно может быть обусловлено недостаточным сокращением матки, воспалением, травмами тканей родовых путей, заболеваниями крови. Но чаще такая проблема возникает из-за остатков частей последа в матке, что не смогли определить при обследовании сразу после родов. При выявлении патологии проводят выскабливание полости матки и назначают противовоспалительные средства.
.jpg)
Как избежать кровотечений?
Несмотря на многообразие причин кровотечений , уменьшить риск их возникновения все-таки возможно. В первую очередь, конечно, нужно регулярно во время беременности посещать акушера-гинеколога, который внимательно следит за течением беременности и в случае возникновения проблем примет меры, чтобы избежать осложнений. Если вас что-либо беспокоит со стороны «женских» органов – обязательно поставьте в известность своего доктора, а если вам назначили лечение – обязательно доводите его до конца. Очень важно сообщить врачу, если у вас были какие-либо травмы, операции, аборты и венерические заболевания. Такую информацию нельзя скрывать, она необходима, чтобы предупредить развитие кровотечений. Не избегайте УЗИ: вреда это исследование не нанесет, а полученные данные помогут предупредить многие осложнения, в том числе и кровотечения.Выполняйте рекомендации врачей, особенно если необходима дородовая госпитализация (например, при предлежании плаценты), не решайтесь на домашние роды – ведь в случае возникновения кровотечения (да и многих других осложнений) нужны незамедлительные действия, а помощь может просто не успеть! Тогда как в условиях стационара врачи сделают все возможное, чтобы справиться с возникшей проблемой.