Кровопотеря: виды, определение, допустимые значения, геморрагический шок и его стадии, терапия

Что такое кровопотеря лучше всего знают в хирургии и акушерстве, поскольку они наиболее часто встречаются с подобной проблемой, которая осложняется тем, что единой тактики в лечении этих состояний как не было, так и нет. Каждый больной требует индивидуального подбора оптимальных комбинаций лечебных средств, потому что гемотрансфузионная терапия основана на переливании компонентов крови донора, совместимых с кровью пациента. Иной раз добиться восстановления гомеостаза бывает весьма сложно, так как организм на острую кровопотерю реагирует нарушением реологических свойств крови, гипоксией и коагулопатией. Эти расстройства могут привести к возникновению неуправляемых реакций, грозящих закончиться летальным исходом.

Кровопотеря острая и хроническая

Количество крови взрослого человека составляет приблизительно 7% от его веса, у новорожденных и грудных детей этот показатель вдвое выше (14-15%). Довольно значительно (в среднем на 30-35%) повышается он и при беременности. Приблизительно 80-82% принимает участие в кровообращении и называется объемом циркулирующей крови (ОЦК), а 18-20% находится в резерве в депонирующих органах. Объем циркулирующей крови заметно выше у людей с развитой мускулатурой и не обремененных лишним весом. У полных, как ни странно, этот показатель снижается, поэтому зависимость ОЦК от веса можно считать условной. Снижается ОЦК и с возрастом (после 60 лет) на 1-2 % в год, при месячных у женщин и, конечно, при родах, но эти изменения считаются физиологическими и, в общем-то, не влияют на общее состояние человека. Другой вопрос, если объем циркулирующей крови снижается в результате патологических процессов:

Острая кровопотеря, вызванная травматическим воздействием и повреждением сосуда большого диаметра (или нескольких с меньшим просветом);
Острое желудочно-кишечное кровотечение, связанное с имеющимися у человека заболеваниями язвенной этиологии и являющееся их осложнением;
Потеря крови при операциях (даже плановых), возникающая в результате ошибки хирурга;
Кровотечение при родах, влекущее массивную кровопотерю – одно из самых тяжелых осложнений в акушерстве, приводящее к материнской смертности;
Гинекологические кровотечения (разрыв матки, внематочная беременность и др.).

Потерю крови организмом можно разделить на два вида: острую и хроническую , причем хроническая переносится больными лучше и не несет такой опасности для жизни человека.

Хроническая (скрытая ) кровопотеря обычно вызвана постоянным, но незначительным кровотечением (опухоли, геморроидальные узлы), при котором успевают включиться компенсаторные, защищающие организм механизмы, чего не происходит при острой кровопотере. При скрытой регулярной потере крови, как правило, ОЦК не страдает, а вот количество кровяных клеток и уровень гемоглобина заметно падает. Это связано с тем, что пополнить объем крови не так уж и сложно, достаточно выпить определенное количество жидкости, а вот произвести новые форменные элементы и синтезировать гемоглобин организм не успевает.

Физиология и не очень

Потеря крови, связанная с месячными, является для женщины процессом физиологическим, негативного воздействия на организм не оказывает и на здоровье ее не влияет, если не превышает допустимых значений. Средняя кровопотеря при месячных колеблется в пределах 50-80 мл, но может доходить до 100-110 мл, что тоже еще считается нормой. Если женщина теряет кровь свыше этого, то следует задуматься, ибо ежемесячная потеря крови приблизительно 150 мл считается обильной и так или иначе повлечет и вообще может быть признаком многих гинекологических заболеваний.

Роды – процесс естественный и физиологическая потеря крови будет иметь место обязательно, где допустимой нормой считаются значения около 400 мл. Однако в акушерстве все бывает и, следует сказать, что акушерские кровотечения являются достаточно сложными и очень быстро могут стать неуправляемыми.

В этой стадии ярко и четко проявляются все классические признаки геморрагического шока:

Похолодание конечностей;
Бледность кожных покровов;
Акроцианоз;
Одышка;
Глухие тоны сердца (недостаточное диастолическое наполнение камер сердца и ухудшение сократительной функции миокарда);
Развитие острой почечной недостаточности;
Ацидоз.

Отличить декомпенсированный геморрагический шок от необратимого сложно, поскольку они очень схожи. Необратимость – вопрос времени и, если декомпенсация, несмотря на лечение, продолжается более полусуток, то прогноз весьма неблагоприятный. Прогрессирующая органная недостаточность, когда страдает функция главных органов (печень, сердце, почки, легкие) приводит к необратимости шока.

Что такое инфузионная терапия?

Инфузионная терапия не значит замена потерянной крови кровью донорской. Уже давно ушел в небытие лозунг «капля — за каплю», предусматривающий полное замещение, а иногда даже с лихвой. – серьезная операция, предполагающая трансплантацию чужеродной ткани, которую организм больного может и не принять. С гемотрансфузионными реакциями и осложнениями бороться еще сложнее, чем с острой кровопотерей, поэтому цельную кровь и не переливают. В современной трансфузиологии вопрос инфузионной терапии решается по-другому: переливаются компоненты крови, преимущественно свежезамороженная плазма, и ее препараты (альбумин) . Остальное лечение дополняется добавлением коллоидных плазмозаменителей и кристаллоидов.

Задача инфузионной терапии при острой кровопотере:

Восстановление нормального объема циркулирующей крови;
Восполнение количества эритроцитов, так как они переносят кислород;
Поддержание уровня свертывающих факторов, так как система гемостаза уже отреагировала на острую кровопотерю.

Нам нет смысла останавливаться на том, какой должна быть тактика врача, поскольку для этого нужно иметь определенные знания и квалификацию. Однако в заключение еще хочется заметить, что инфузионная терапия предусматривает различные способы ее осуществления. Пункционная катетеризация требует особого ухода за пациентом, поэтому нужно очень внимательно относиться к малейшим жалобам больного, поскольку здесь тоже могут иметь место свои осложнения.

Острая кровопотеря. Что делать?

Как правило, первую помощь в случае кровотечений, вызванных травмами, оказывают люди, находящиеся в этот момент рядом. Бывает, что это просто прохожие. А иногда человеку приходится это делать самому, если беда застигла вдали от дома: на рыбалке или на охоте, например. Самое первое, что нужно сделать – попытаться с помощью имеющихся подручных средств или пальцевым прижатием сосуда. Однако используя жгут, следует помнить, что он не должен быть наложен более чем на 2 часа, поэтому под него подкладывается записка с указанием времени наложения.

Помимо остановки кровотечения, доврачебная помощь состоит и в том, чтобы провести транспортную иммобилизацию, если имеют место переломы, и сделать так, чтобы больной как можно раньше попал в руки профессионалов, то есть, необходимо вызвать бригаду медиков и дождаться ее приезда.

Неотложную помощь оказывают медицинские работники, и она состоит в том, чтобы:

Остановить кровотечение;
Оценить степень геморрагического шока, если он имеет место;
Возместить объем циркулирующей крови путем вливания кровезаменителей и коллоидных растворов;
Провести реанимационные мероприятия в случае остановки сердца и дыхания;

Термином «шок» в медицинской терминологии обозначают критическое состояние микроциркуляции в организме, при котором общая емкость сосудов не соответствует объему циркулирующей крови.

Одной из причин шока может служить острая кровопотеря — внезапный одномоментный выход крови за пределы сосудистого русла.

Такой шок, возникающий вследствие острой патологической потери крови более 1% -1,5% от веса тела, называют гиповолемическим, или геморрагическим.

Сопровождающие его снижение кровоснабжения органов и полиорганная недостаточность клинически проявляются тахикардией, падением артериального давления и бледностью кожного покрова и слизистых оболочек.

Причины геморрагического шока (ГШ) при острой потере можно разделить на три основные группы:

спонтанные кровотечения;
посттравматические кровотечения;
послеоперационные кровотечения

Геморрагический шок часто встречается в акушерстве, становясь одной из главных причин материнской смертности. Чаще всего к нему приводят:

досрочная отслойка либо предлежание плаценты;
послеродовые кровотечения;
гипотония и атония матки;
акушерские травмы матки и половых путей;
внематочная беременность;
эмболия сосудов околоплодными водами;
внутриутробная гибель плода.

Кроме того, причинами геморрагического шока часто служит онкологическая патология и септические процессы, приводящие к массивному некрозу тканей и эрозии стенки сосудов.

Немаловажную роль в возникновении геморрагического шока играет скорость кровопотери. При медленном кровотечении успевают подключиться механизмы компенсации, поэтому гемодинамические нарушения развиваются постепенно, не приводя к серьезным последствиям. И наоборот, быстрая кровопотеря меньшего объема крови неизбежно ведет к опасным гемодинамическим нарушениям, заканчивающихся ГШ.

Симптомы

Диагноз геморрагического шока основан на оценке его основных клинических проявлений:

состояния сознания;
окраске видимых слизистых и кожных покровов;
частоте дыхательных движений;
состоянии и величине пульса;
уровне систолического (АД) и венозного давления (ВД);
величине диуреза (объема выделяемой мочи).

При всей важности оценки симптоматики геморрагического шока полагаться лишь на субъективные ощущения пациентов не только недальновидно, но и крайне опасно.

Клинически значимые симптомы появляются, как правило, уже во второй, некомпенсированной стадии шока, наиболее существенным из которых является устойчивое снижение АД, свидетельствующее об истощении собственных механизмов компенсации.

Как определяется степень кровопотери?

Для адекватной и эффективной терапии ГШ важно точно и своевременно определить степень кровопотери.

Из существующих на сегодняшний день классификаций острой кровопотери наибольшее практическое применение получила следующая:

легкая степень (потеря крови от 10% до 20% объема крови), не превышающая 1 литр;
средняя степень (кровопотеря от 20% до 30% объема крови), в пределах до 1,5 литров;
тяжелая степень (кровопотеря порядка 40% объема крови), достигающая 2 литров;
крайне тяжелая, или массивная кровопотеря — когда теряется свыше 40% объема крови, составляя более 2 литров

В отдельных случаях интенсивной кровопотери развиваются нарушения гомеостаза необратимого характера, не поддающиеся коррекции даже моментальным восполнением объема крови. Потенциально смертельными считают следующие виды кровопотери:

потеря в течение суток 100% объема циркулирующей крови (ОЦК);
потеря в течение 3 часов 50% ОЦК;
одномоментная потеря 25% объема ЦК (1,5-2 литров);
форсированная потеря крови со скоростью 150 мл в минуту

Для определения степени кровопотери и степени тяжести геморрагического шока используется комплексная оценка клинических, параклинических и гемодинамических показателей.

Большое значение имеет подсчет шокового индекса Альговера, определяемого как частное при делении показателя частоты сердечных сокращений на величину систолического давления. В норме шоковый индекс составляет менее 1. В зависимости от степени кровопотери и тяжести шока это может быть:

индекс от 1 до 1,1 соответствующий легкой степени кровопотери;
индекс 1, 5 — средней степени кровопотери;
индекс 2 — тяжелой степени кровопотери;
индекс 2,5 — крайне тяжелой степени кровопотери

Кроме индекса Альговера, уточнению объема потерянной крови помогает измерение величины артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД), мониторирование минутного или почасового диуреза, а также уровень гемоглобина крови и его соотношение с показателем гематокрита (удельного веса эритроцитарной массы от общего объема крови).

О легкой степени кровопотери говорят следующие признаки:

Частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, бледность, сухость и пониженная температура кожных покровов, величина гематокрита от 38 до 32 %, ЦВД от 3 до 6 мм водного столба, величина диуреза более 30 мл.

Кровопотеря средней степени проявляется более выраженными симптомами:

Учащением ЧСС до 120 ударов в минуту, возбуждением и беспокойным поведением, появлением холодного пота, падением ЦВД до 3-4 см водного столба, снижением гематокрита до 22-30%, диурезом менее 30 мл.

О тяжелой степени кровопотери свидетельствуют:

Тахикардия более 120 в минуту, падение артериального давления ниже 70 мм рт ст, а венозного — меньше 3 мм вод ст, выраженная бледность кожи, сопровождаемая липким потом, анурия (отсутствие мочи), понижение гематокрита ниже 22%, гемоглобина — менее 70 г/л.

Видео на тему

Описание:

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.

Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, и артериальная гипотония.

Симптомы:

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.
Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.

Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений:

Кровопотеря 10-15 % ОЦК (450-500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено;
Кровопотеря 15-25 % ОЦК (700-1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей;
Кровопотеря 25-35 % ОЦК (1300-1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия;
Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000-2500 мл), тяжёлая степень ггиповолемии, АД сниже-но до 60 мм. рт.ст., пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая блед-ность, холодный пот, ;
Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной.
Для начальной стадии гемморрагического шока характерно расстройство микроцеркуляции за счёт централизации кровообращения. Механизм централизации кровообращения происходит из-за острого дефицита ОЦК вследствие кровопотери, уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается венозный возврат к сердцу, снижается ударный объём сердца и падает АД. В результате этого повышается активность симпатической нервной системы, происходит максимальный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина), увеличивается частота сердечных сокращений и возрастает общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку.

На ранней стадии шока централизация кровообращения обеспечивает кровоток в коронарных сосудах и сосудах головного мозга. Функциональное состояние этих органов имеет очень важное значение для поддержания жизнедеятельности организма.
Если не происходит восполнения ОЦК и симпатоадренэргическая реакция затягивается во времени, то в общей картине шока проявляются отрицательные стороны вазоконстрикции микроциркуляторного русла – уменьшение перфузии и гипоксия периферических тканей, за счёт которых достигается централизация кровообращения. В случае отсутствия такой реакции организм погибает в первые минуты после кровопотери от острой недостаточности кровообращения.
Основными лабораторными показателями при острой кровопотери являются гемоглобин, эритроциты, гематокрит (объём эритроцитов, норма для мужчин 44-48 %,для женщин 38-42 %). Определение ОЦК в экстренных ситуациях затруднительно и связано с потерей времени.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром) является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроцеркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, тяжёлых инфекционных заболеваний и др.
Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одно-временной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.
Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности.
Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тром-ботических осложнений или повторных кровотечений.
И коагулопатические , и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме – тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС – синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроцеркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия).

Причины возникновения:

Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.
При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.

Лечение:

Для лечения назначают:

Принципы реанимации и интенсивной терапии у больных с острой кровопотерей и в состоянии гемморрагического шока на догоспитальном этапе заключаются в следующем:
1. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это ослож-нение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка.
Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с вве-дённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ.
2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара), но это чисто анестезиологические пособия, требующие наличие анестезиолога и необходимой аппаратуры.
3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. В первые минуты после тяжёлой травмы основной причиной гиповолемии и гемодинамических расстройств является кровопотеря. Предотвращение и всех остальных серьёзных нарушений – немедленное и максимально возможное устранение гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.
Реанимация в случае клинической смерти по причине острой кровопотери проводится по общепринятым правилам.

Основная задача при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на госпитальном этапе - это проведение комплекса мероприятий в определённой взаимосвязи и последовательности. Трансфузионная терапия является только частью этого комплекса и направлена на восполнение ОЦК.
В проведении интенсивной терапии при острой кровопотере необходимо надёжное обеспече-ние непрерывной трансфузионной терапии при рациональном сочетании имеющихся средств. Ещё не менее важно соблюдать определённую этапность в лечении, быстроту и адекватность помощи в самой сложной обстановке.

В качестве примера можно привести следующий порядок действий:

Сразу при поступлении больному измеряют АД, частоту пульса и дыхания, катетеризируют мочевой пузырь и учитывают выделенную мочу, все эти данные фиксируют;
Катетеризируют центральную или периферическую вену, начинают инфузионную те-рапию, измеряют ЦВД. При коллапсе, не дожидаясь катетеризации, начинают струй-ное вливание полиглюкина путём пункции периферической вены;
Струйным вливанием полиглюкина восстанавливают центральное кровоснабжение, а струйным вливанием физраствора восстанавливают диурез;
Определяют число эритроцитов в крови и содержание гемоглобина, гематокрит, а так-же приблизительную величину кровопотери и ещё возможной в ближайшие часы, аказывают необходимое количество донорской крови;
Определяют группу крови больного и резус-принадлежность. После получения этих данных и донорской крови проводят пробы на индивидуальную и резус-совместимость, биологическую пробу и приступают к переливанию крови;
При повышении ЦВД сверх 12 см водного столба ограничивают скорость вливания редкими каплями;
Если предполагается хирургическое вмешательство, решают вопрос о возможности его проведения;
После нормализации кровообращения поддерживают водный баланс и нормализуют показатели гемоглобина, эритроцитов, белка и др.;
Прекращают непрерывное в/в вливание после того, как 3-4 часовым наблюдением доказаны: отсутствие возникновения нового кровотечения, стабилизация АД, нормальная интенсивность диуреза и отсутствие угрозы

Тяжелое состояние, возникшее на фоне острой кровопотери (более 500 мл), называется геморрагическим шоком. Поскольку нарушается микроциркуляция крови, своевременное поступление кислорода и питательных элементов в ткани становится невозможным. Состояние грозит жизни человека, поэтому требует неотложной помощи.

Что это такое?

Резкое нарушение привычного кровообращения вызывает шоковое состояние, которое называется геморрагическим. Это острая реакция организма, спровоцированная невозможностью управлять жизненно важными системами в результате внезапной потери крови. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояние классифицируют как один из типов гиповолемического шока (код R57.1) – неотложного патологического состояния, вызванного резким сокращением объема циркулирующей крови из-за обезвоживания.

Для геморрагического шока важна скорость и количество кровопотери. Если кровотечение медленное, даже в случае потери до 1,5 л крови подключатся механизмы компенсации, поэтому нарушения будут развиваться постепенно и не приведут к серьезным последствиям.

Как правило, большие и внезапные кровопотери возникают в результате травм, оперативных вмешательств или родовой деятельности у женщин.

Причины

Они делятся на 3 основные группы:

кровотечения спонтанные – к примеру, носовые;
кровотечения посттравматические – возникшие после получения травмы;
кровотечения послеоперационные – возможны после кесарева сечения или других оперативных вмешательств.

Помимо этого, шок могут вызвать онкологические заболевания и сепсисы, которые вызывают массивный некроз тканей и эрозию стенок сосудов.

Чаще всего с геморрагическим шоком встречаются акушеры-гинекологи, ведь данное состояние является одним из главных причин материнской смертности. В гинекологии к такому шоку приводит:

трубная беременность;
гибель плода в утробе матери;
послеродовое кровотечение;
преждевременная отслойка плаценты;
предлежание плаценты (она находится в нижних отделах матки и частично или полностью перекрывает область внутреннего зева);
гипотония/атония матки (уменьшение/потеря тонуса и сократительной способности ее мышц);
травмы половых органов или матки.

Относительно большая кровопотеря может случиться во время беременности или при тяжелых родах, а также в период после родов.

Стадии и симптоматика

Клиническая картина зависит от стадии шока, каждая из которых рассмотрена в таблице:

Стадия	Потери объема циркулирующей крови (ОЦК)	Проявления
I (легкая степень, компенсированный шок)	10-20% (до 1 л)	выражена плохо или вовсе отсутствует; нарастает (до 90-110 ударов в минуту); тургор кожи тестообразный; состояние психики нормальное; умеренная даже при незначительной физической нагрузке; похолодание верхних и нижних конечностей.
II (средняя степень, субкомпенсированный шок)	20-30% (до 1,5 л)	артериальное давление падает на 10% от индивидуальной нормы; более выраженная тахикардия (до 130 ударов в минуту); тургор кожи в форме «шатра»; конечности теплые; легкая нервозность, ; незначительная слабость;
III (тяжелая степень, декомпенсированный обратимый шок)	40% (до 2 л)	снижение артериального давления до 90-100 мм рт. ст.; тахикардия – до 140 ударов в минуту; пульсовое давление низкое; одышка в покое; выраженная олигурия; кожа бледная; верхние и нижние конечности холодные; полубессознательное состояние; цианоз; выступление холодного пота.
IV (крайне тяжелая степень, декомпенсированный необратимый шок)	До 50% (2-2,5 л)	потеря 100% ОЦК на протяжении суток; потеря 50% ОЦК на протяжении 3-х часов; моментальная потеря 25% ОЦК (1,5-2 л); усиленная потеря крови со скоростью 150 мл за 60 секунд.

Особенности шока у детей

Геморрагическое шоковое состояние у ребенка может развиться не только на фоне кровотечения, но и из-за неправильного питания клеток. Для растущего организма достаточно потерять около 15% крови и процесс уже будет необратимым. К тому же нужно понимать, что ребенок гораздо сложнее переносит уменьшение объема циркулирующей крови, потому что механизмы компенсации детского организма слабо выражены.

Шок может развиться и у новорожденных, что связано с гибелью или незрелостью всех систем организма.

Возможные осложнения

Если не оказать соответствующую помощь, шок будет прогрессировать в сторону своей необратимости, что приведет к таким осложнениям, как:

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание);
кислородный парадокс;
ишемия миокарда;
фибрилляция предсердий;
инвалидность;
нарушение репродуктивной функции, развитие эндокринной патологии вследствие акушерских массовых кровотечений;
кома;
смерть.

Методы диагностики

Чтобы диагностировать шоковое состояние, нужно оценить состояние больного по таким критериям:

артериальное давление – если оно снижено, но кожа теплая и розовая, то это говорит о хорошем периферическом кровотоке, а если давление повышено, и кожные покровы бледные, то это показатель централизации кровообращения и нарушения периферического кровообращения;
частота сердечных сокращений – укажет на степень потери объема циркулирующей крови и острую сердечную недостаточность;
«шоковый» индекс Альговера – соотношение частоты сердечных сокращений в минуту и величины систолического артериального давления, которое указывает на степень шока: до 1 – норма, 1-1,1 – легкая степень, 1,5 – средняя, 2 – тяжелая, 2,5 – крайне тяжелая;
показатели гематокрита – указывают на адекватность или неадекватность кровообращения в организме: 0,43 – норма, ниже 0,35 – угрожающее состояние, ниже 0,20 – крайне тяжелая степень;
почасовой диурез – при снижении до 50 мл говорит о недостаточности периферического кровообращения, а если же почасовой диурез меньше 15 мл, состояние пациента близко к необратимому декомпенсированному шоку.

Неотложная помощь

Оперативная неотложная помощь – это важный момент при геморрагическом шоке. Для начала необходимо вызвать бригаду скорой неотложной помощи. Ожидая ее, можно выполнить следующие действия:

Остановить кровотечение (если оно не внутреннее). Для этого перевязать рану жгутами или подручными средствами. Зафиксировать время наложения жгута.
Расстегнуть воротник больного.
В случае аварии убрать из ротовой полости инородные предметы, мешавшие оказывать неотложную помощь.
Предотвратить западание языка.
По возможности обеспечить обильное питье для компенсации большой потери жидкости.
Укрыть больного теплым одеялом, подложить под нижние конечности грелки.

Медработники должны определить источник кровопотери, принять срочные меры для облегчения состояния больного и остановки утраты биологической жидкости. Экстренные действия врача выглядят следующим образом:

Проверить эффективность наложенной повязки или жгута. Если имеются открытые раны, наложить зажим на сосуды.
Возместить потери ОЦК, введя внутривенно Реополиглюкин или Полиглюкин. Если таковые препараты отсутствуют, на время транспортировки ввести обычный физиологический раствор.

Обеспечить свободное дыхание, зафиксировав язык, установив воздуховод. В тяжелых случаях провести интубацию и перевод на аппаратное дыхание (можно использовать ручной мешок Амбу).
Провести обезболивание, введя наркотические анальгетики, Баралгин и антигистаминные препараты, Кетамин;
Вводить кортикостероиды, чтобы поддерживать артериальное давление.

Состояние стабилизируется, когда показатели артериального давления будут равны 90 мм рт. ст., почасового диуреза – 30-50 мл, гематокрита – не ниже 0,3. При этом должна пройти одышка.

Лечение

После оказания неотложной помощи в стационарных условиях проводится интенсивная терапия, чтобы восполнить потери ОЦК, обеспечить нормальную микроциркуляцию, вернуть кислородтранспортную способность крови, а также предупредить осложнения шока. Для этого могут вводиться:

растворы Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) до 1,5 л в сутки, пока не нормализуется онкотическое давление;
кристаллоидные растворы до 2 л в сутки, пока не нормализуются показатели артериального давления (100/60 мм рт. ст. и выше);
кровезаменители в виде эритроцитарной массы, пока уровень гематокрита не составит 32-30%;
коллоидные растворы (Желатин, Декстран) в соотношении 1 к 1 относительно объема инфузии;
максимальные дозировки (до 1,5 мг) глюкокортикостероидов;
сосудорасширяющие препараты для снятия спазмов сосудов (Папаверин, Эуфиллин);
ощелачивающие растворы, антиоксиданты, 4-гидроксибутановую кислоту, Трентал, антигистаминные препараты, ингибиторы протеолиза для предотвращения синдрома реперфузии.

После терапии частота сердечных сокращений должна составить 100 ударов в минуту, уровень гемоглобина – 60 г/л, а кислорода в крови – 94-96%, почасовой диурез – от 60 мл.

Видео: шок в акушерстве

Врач акушер-гинеколог с большим стажем работы подробно расскажет обо всем, что касается геморрагического шока в акушерстве:

Даже на незначительную кровопотерю реакция организма может быть непредсказуема. Некоторые просто чувствуют слабость и небольшое недомогание, а другие теряют сознание. Предугадать всё это невозможно, как и вероятные осложнения, поэтому даже после перенесенного геморрагического шока больному необходима реабилитация.

Следующая статья.

Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.

Организм здоровой женщины кровопотерю до 20% ОЦК (примерно 1000 мл) может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределению крови в сосудистом русле. При кровопотере более 20-25% эти механизмы могут ликвидировать дефицит ОЦК. При массивной кровопотере стойка вазоконстрикция остается ведущей «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается нормальный или близкий к нему артериальное давление, осуществляется кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ослабления кровотока в мышцах внутренних органов, в том числе в почках, легких, печени.

Долговременная устойчивая вазоконстрикция, как защитная реакция организма сначала, в течение некоторого времени поддерживает в определенных пределах артериальное давление, в дальнейшем, при прогрессировании шока и при отсутствии адекватной терапии, способствует последовательному развитию тяжелых нарушений микроциркуляции, формированию «шоковых» органов и развитию острой почечной недостаточности и других патологических состояний.

Тяжесть и скорость нарушений при ГШ зависит от длительности артериальной гипотонии, восходящего состояния органов и систем. При восходящей гиповолемии кратковременная гипоксия в родах ведет к шоку, так как является пусковым механизмом нарушения гемостаза.

Клиника геморрагического шока

ГШ проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания. В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием , гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.

Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:

I степень тяжести отмечается при дефиците ОЦК 15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета, незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., Нв 90г / л, центральное венозное давление в норме.
II степень тяжести — дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, Нв 80г / л и ниже.
III степень тяжести имеет место при дефиците ОЦК 30-40%. Общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.
IV степень тяжести наблюдается при дефиците ОЦК более 40%. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Артериальное давление и центральное венозное давление не определяется, пульс отмечается только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения, гипорефлексия, анурия.

Лечение геморрагического шока

Быстрая и надежная остановка кровотечения с учетом причины акушерских кровотечений;
Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокоректорив, глюкокортикоидов и др..;
ТТТВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
Лечение ДВС, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водно-электролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическое защиту мозга;
Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
Поддержание деятельности сердца, печени;

Применение антибиотиков широкого спектра действия.

Устранение причины кровотечения — главный момент лечения ГШ. Выбор метода остановки кровотечения зависит от ее причины. При лечении ГТ большое значение имеет скорость компенсации кровопотери и своевременное хирургическое лечение. ГШ II степени тяжести является абсолютным показанием к оперативной остановки кровотечения.

Инфузионная терапия при ГШ должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. — 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.

Соотношение коллоидив и кристаллоидов должно быть 2:1. В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромассы, нативная или свежезамороженной плазмы (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза — 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин. При гипотензивному синдроме — введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.

Для ликвидации вазоспазма, после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК, применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять при ГШ глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизон или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, применять искусственную вентиляцию легких.

Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженной плазмы, ингибиторы протеаз — контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД. Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов. Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям — антибактериальная терапия, анаболики (неробол, ретаболил), есенциале.

Большое значение после интенсивной терапии имеет реабилитационная терапия, лечебная гимнастика.

Неотложная помощь при геморрагическом шоке. Причины и признаки явления