ЛЕКЦИЯ № 1. Общая психопатология
Организация психиатрической помощи. Основные положения закона РФ о психиатрической помощи. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии. Этиология психических заболеваний. Принципы современной классификации психических расстройств. Общая психопатология.
1. Предмет и задачи психиатрии. История развития
Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая диагностику и лечение, этиологию, патогенез и распространенность психических заболеваний, а также организацию психиатрической помощи населению.
Психиатрия в буквальном переводе с греческого языка – исцеление души. Данная терминология не отвечает нашим современным представлениям о психических заболеваниях. Для того чтобы осмыслить происхождение этого определения, необходимо вспомнить историю формирования человеческого мировоззрения. В древности люди видели окружающие явления и предметы, наделяя их душой. Такие явления, как смерть и сон казались первобытному человеку малопонятными и непостижимыми. По древним поверьям, душа, во сне вылетая из тела, видит разные события, где-то бродит, участвуя в них, именно это и наблюдает человек во сне. В Древней Греции полагали, что если разбудить спящего человека, то душа может не успеть вернуться обратно в тело, а в тех случаях, когда душа уходила и не возвращалась, человек умирал. В той же Древней Греции чуть позже делается попытка объединить психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела, например органом любви считалась печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.
Психиатрия – специальность медицины, которая является частью клинической медицины. Помимо основных методов исследования, используемых в клинической медицине, таких как осмотр, пальпация и аускультация, для изучения психических заболеваний используется ряд приемов для выявления и оценки психического состояния больного – наблюдение и беседа с ним. В случае психических нарушений в результате наблюдения за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения. В том случае если больного беспокоят слуховые или обонятельные галлюцинации, он может затыкать уши или нос. При наблюдении можно отметить, что больные заклеивают окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Такое поведение может говорить о наличии обонятельных галлюцинаций. В случае навязчивых страхов больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами. Примером может служить бесконечное мытье рук при страхе загрязнения, перешагивание через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды».
При беседе с врачом-психиатром больной может сам сообщить ему об имеющихся у него переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объясняя неправильное поведение, а также высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.
Для правильной оценки состояния больного большое значение имеет сбор сведений о его прошлой жизни, отношении к происходящим событиям, взаимоотношении с окружающими его людьми.
Как правило, при сборе таких сведений выявляются болезненные трактовки некоторых событий и явлений. В таком случае речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии пациента.
Важным моментом в оценке психического состояния больного являются данные объективного анамнеза, а также сведения, которые получены от близких родственников больного и окружающих его лиц.
Иногда врачи встречаются с явлением анозогнозии – отрицанием болезни самим больным и его близкими родственниками, что характерно для таких психических заболеваний, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. В медицинской практике встречаются случаи, когда родители больного как бы не видят явных признаков болезни, являясь достаточно образованными людьми и даже врачами. Иногда, несмотря на отрицание факта наличия болезни у родственника, некоторые из них соглашаются на проведение необходимой диагностики и лечения. В подобных ситуациях врач-психиатр должен проявить максимальный профессионализм, гибкость и такт. Проводить лечение необходимо, не уточняя диагноз, не настаивая на нем и не убеждая ни в чем родственников, исходя из интересов больного. Иногда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения курса необходимой терапии. Такое поведение может привести к утяжелению симптомов заболевания и его переходу в хроническое течение.
Психические заболевания, в отличие от соматических заболеваний, являющихся эпизодом в жизни больного, продолжаются годами, а иногда и всю жизнь. Столь длительное течение психических заболеваний провоцирует возникновение ряда социальных проблем: взаимоотношение с окружающим миром, людьми и т. д.
Личностные качества больного, уровень зрелости личности, а также сформировавшиеся особенности характера играют большую роль в процессе оценки психического заболевания и его последствий, что наиболее отчетливо выявляется при изучении клинических вариантов неврозов.
Постепенно (по мере развития и изучения психиатрии) выделилось несколько самостоятельных направлений: детская и подростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиатрия, наркология, психотерапия. Эти направления основываются на общих психиатрических знаниях и получают свое развитие в практической деятельности врача.
Установлено, что между соматическими и психическими заболеваниями имеется тесная взаимосвязь, т. к. абсолютно любое соматическое нарушение оказывает выраженное влияние на личность больного и его психическую деятельность. Выраженность психических расстройств при разных заболеваниях различна. Например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, решающая роль принадлежит соматогенному фактору. Реакции личности более выражены при тех заболеваниях, в результате которых возникают дефекты лица и обезображивающие рубцы.
На реакцию личности, на болезнь влияет множество факторов:
1) характер заболевания, его острота и темп развития;
2) представление об этом заболевании у самого больного;
3) характер лечения и психотерапевтическая обстановка в стационаре;
4) личностные качества больного;
5) отношение к болезни пациента, а также его родственников и сослуживцев.
По мнению Л. Л. Рохлина, выделяются пять вариантов реакции личности на болезнь:
1) астенодепрессивный;
2) психастенический;
3) ипохондрический;
4) истерический;
5) эйфорически-анозогнозический.
Широко распространенный ныне термин «соматически обусловленный психоз» предложил К. Шнейдер. Для того чтобы поставить такой диагноз, необходимы следующие условия:
1) отчетливая симптоматика соматического заболевания;
2) очевидная связь по времени между соматическими и психическими расстройствами;
3) параллельное течение психических и соматических расстройств;
4) экзогенная или органическая симптоматика.
Соматогенно обусловленные психические болезни и психические расстройства могут носить психотический, невротический и психопатический характер, таким образом, правильно будет говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений. Психотический уровень психических нарушений – состояние, при котором больной не способен адекватно оценивать себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к себе и своей ситуации. Такой уровень психических расстройств сопровождается нарушением психических реакций, поведения, а также дезорганизацией психики больного. Психоз – болезненное расстройство психики, которое проявляется целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности. Как правило, психоз сопровождается появлением не свойственных нормальной психике явлений: галлюцинаций, бреда, расстройств психомоторного и аффективного характера.
Невротический уровень психических расстройств характеризуется тем, что сохраняется правильная оценка собственного состояния как болезненного, правильное поведение, а также расстройствами в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. Данный уровень нарушения психической деятельности, расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям. По определению А. А. Портнова, эти расстройства – нарушение непроизвольной адаптации.
Психопатический уровень психических расстройств проявляется стойкой дисгармонией личности больного, которая выражается в нарушении адаптации к окружающей среде, что связано с чрезмерной аффективностью и аффективной оценкой окружающего. Вышеописанный уровень психических расстройств может наблюдаться у больного всю жизнь либо возникать в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, а также при аномалиях развития личности.
Выраженные психотические расстройства в виде психозов встречаются гораздо реже других расстройств. Зачастую больные в первую очередь обращаются к врачам общей практики, что связано с началом болезни в виде появления вегетативной и соматической симптоматики.
На течение соматических заболеваний оказывают неблагоприятное влияние психические травмы. В результате неприятных переживаний пациента нарушается сон, снижается аппетит, уменьшаются активность и сопротивляемость организма к заболеваниям.
Начальные этапы развития психических заболеваний отличаются тем, что более выражены соматические расстройства по сравнению с психическими нарушениями.
1. У молодой работницы пищеблока появились жалобы на учащенное сердцебиение, повышение артериального давления. На приеме у терапевта никакой патологии не отмечается, данные расстройства врач расценил как возрастные функциональные. В дальнейшем у нее исчезла менструальная функция. На приеме у гинеколога патологии также не выявлено. Девушка начала стремительно полнеть, врач-эндокринолог тоже не отметил никаких отклонений. Ни один из специалистов не обратил внимания на пониженное настроение, двигательную заторможенность и снижение работоспособности. Снижение работоспособности объясняли обеспокоенностью девушки, наличием соматической патологии. После попытки совершить самоубийство девушка по настоянию близких родственников была проконсультирована врачом-психиатром, который поставил диагноз – депрессивное состояние.
2. Мужчина 56 лет после отдыха на море стал предъявлять жалобы на боли за грудиной и плохое самочувствие, в связи с чем был доставлен в терапевтическое отделение городской клинической больницы. После проведения обследования наличие сердечной патологии не подтвердилось. Близкие родственники навещали его, уверяя, что все в порядке, хотя мужчина чувствовал себя с каждым днем гораздо хуже. Затем у него появилась мысль, что окружающие считают его симулянтом и думают, что он специально жалуется на боли в сердце, чтобы не работать. В состоянии больного каждый день, особенно по утрам, отмечались ухудшения состояния здоровья.
Неожиданно утром пациент зашел в операционную и, взяв скальпель, попытался покончить жизнь самоубийством. К пациенту работниками стационара был вызван наряд скорой помощи совместно с психиатрической бригадой, которая в дальнейшем выяснила, что у больного депрессия. Данное заболевание у пациента сопровождалось всеми признаками депрессивного состояния, такими как тоска, двигательная заторможенность, снижение интеллектуальной активности, замедление мыслительной деятельности, потеря веса.
3. Во время киносеанса у ребенка появилась рвота. С данной жалобой его родители обратились к врачу. В стационаре провели исследование желудка и печени, ребенка осмотрел врач-невропатолог. После данных процедур никакой патологии обнаружено не было. При сборе анамнеза у родителей ребенка удалось выяснить, что впервые рвота возникла после того, как в кинотеатре ребенок съел плитку шоколада, мороженое, яблоко и конфеты. Во время просмотра кинофильма у ребенка возникла рвота, которая впоследствии приняла характер условного рефлекса.
В какой бы области медицины ни работал, какую бы специальность ни предпочел врач, он непременно обязан исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью, со всеми ее индивидуальными тонкостями. Каждому врачу необходимо знание психиатрической науки, т. к. большая часть больных с психическими нарушениями в первую очередь обращается не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности. Прежде чем пациент попадает под наблюдение психиатра, зачастую проходит весьма значительный период времени. Как правило, врач общего профиля имеет дело с пациентами, которые страдают малыми формами психических отклонений – неврозами и психопатиями. Такой патологией занимается малая, или пограничная, психиатрия.
Советский психиатр О. В. Кербиков утверждал, что пограничная психиатрия является той областью медицины, в которой наиболее необходим контакт врача-психиатра с врачами общего профиля. Последние в данном случае находятся на переднем плане охраны психического здоровья населения.
Чтобы избежать неправильного обращения с больным, врачу необходимо знание психиатрической науки в целом и пограничной в особенности. При неправильном обращении с психическим больным можно спровоцировать возникновение ятрогении – болезни, невольно вызванной врачом. Возникновению данной патологии могут способствовать не только пугающие больного слова, но также мимика и жесты. Врач, человек несущий прямую ответственность за здоровье своего пациента, должен не только вести себя правильно сам, но также контролировать поведение медицинской сестры и обучать ее тонкостям общения с пациентом, соблюдая при этом все правила деонтологии. Во избежание дополнительного травмирования психики больного врач должен уяснить себе внутреннюю картину болезни, т. е. то, как его пациент относится к своему заболеванию, какова его реакция на него.
Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны. Достаточно часто врач любого профиля может столкнуться с начальными проявлениями, особенно если начальная форма психической болезни внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Зачастую выраженное психическое заболевание инициирует соматическую патологию, а сам больной твердо «убежден» в наличии у него какого-либо (на самом деле несуществующего) заболевания (рак, сифилис, какой-то обезображивающий его физический недостаток) и настойчиво требует специального или хирургического лечения. Довольно часто такие заболевания, как слепота, глухота, параличи являются проявлением истерических расстройств, скрытой депрессии, протекающей под маской соматического заболевания.
Практически любой врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание неотложной психиатрической помощи, например купировать состояние острого психомоторного возбуждения у больного с белой горячкой, сделать все возможное при возникновении эпилептического статуса, попытках к самоубийству.
Нозологическое направление в современной психиатрии (от греч. nosos – «болезнь») распространенно как в нашей стране, так и в части европейских государств. Исходя из структуры данного направления все психические нарушения представлены в виде отдельных психических болезней, таких как шизофрения, маниакально-депрессивный, алкогольный и другие психозы. Считается, что каждой болезни присущи разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов, характерная клиническая картина и течение, свой этиопатогенез, хотя и выделяются различные типы и варианты, а также наиболее вероятный прогноз. Как правило, все современные психотропные средства эффективны при определенных симптомах и синдромах вне зависимости от той болезни, при которой они встречаются. Еще одним достаточно серьезным недостатком данного направления является невыясненное положение тех психических нарушений, которые не укладываются в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Например, по мнению одних авторов, расстройства, занимающие промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, являются особыми шизоаффективными психозами. По мнению других, данные расстройства должны быть включены в шизофрению, третьи интерпретируют их как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза.
Основателем нозологического направления считается известный немецкий психиатр Э. Крепелин. Он первым представил большинство психических расстройств в форме отдельных заболеваний. Хотя и до систематики Э. Крепелина некоторые психические заболевания были выделены в качестве самостоятельных: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Ж. – П. Фальре, в дальнейшем названное маниакально-депрессивным психозом, алкогольный полиневритический психоз, изученный и описанный С. С. Корсаковым, прогрессивный паралич, являющийся одной из форм сифилитического поражения мозга, описанный французским психиатром А. Бейлем.
Основополагающим методом нозологического направления является подробное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление описательной психиатрией Э. Крепелина. К основным разделам современной психиатрии относятся: гериатрическая, подростковая и детская психиатрия. Они являются областями клинической психиатрии, посвященными особенностям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.
Раздел психиатрии, именуемый наркологией, изучает диагностику, профилактику и лечение наркоманий, токсикоманий и алкоголизма. В западных странах врачей, специализирующихся в области наркологии, называют аддикционистами (от английского слова addiction – «пристрастие, зависимость»).
Судебная психиатрия занимается разработкой основ судебно-психиатрической экспертизы, а также ведет работу по предупреждению общественно опасных действий психически больных лиц.
Социальная психиатрия занимается изучением роли социальных факторов в возникновении, течении, профилактике и лечении психических заболеваний и организации психиатрической помощи.
Транскультуральная психиатрия – раздел клинической психиатрии, посвященный сравнительному исследованию особенностей психических расстройств и уровня психического здоровья среди различных наций, культур.
Такой раздел, как ортопсихиатрия сплачивает подходы психиатрии, психологии и других медицинских наук к диагностике и лечению нарушения поведения. Особое внимание уделяется мерам профилактики, направленным на предупреждение развития этих нарушений у детей. Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (занимающаяся изучением причин и разработкой мер по предупреждению самоубийств на уровне предотвращения суицидального поведения, предшествующего им).
Пограничными с психиатрией и в то же время обособленными научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология, а также психофармакология.
2. Организация психиатрической помощи
В основе организации психиатрической помощи в любой стране лежат права граждан, которым данная помощь оказывается. Она не может осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных. Согласно законодательству нашего государства, содержащему положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача и психиатрической службы, необходимо максимально защитить интересы психически больных и в то же время оградить общество от опасных действий психически больных. Психиатрическая помощь населению может быть оказана как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Стационарная психиатрическая помощь
Для оказания стационарной помощи населению существуют психиатрические больницы и психиатрические отделения, которые могут быть специализированы для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями, неврозами и неврозоподобными состояниями, цереброастеническими расстройствами, психосоматическими заболеваниями, а также пациентов, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства.
Больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение психиатрической больницы (территориальный принцип распределения больных).
Кроме того, в каждой больнице имеются отделения для лечения больных пожилого возраста, детей, подростков, а также лиц с пограничными состояниями. Совсем недавно в больших психиатрических больницах стали появляться специальные отделения психореанимации.
По данным экспертов ВОЗ, достаточной обеспеченностью психиатрическими койками считается 1,0–1,5 койки на 1000 населения, в России имеется 1,2 на 1000 населения или 10 % от общего числа коек. В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой школы.
Для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психическими заболеваниями, чтобы снизить неблагоприятное влияние изоляции психически больных от общества, в некоторых отделениях психиатрических больниц используется система «открытых дверей». В связи с ростом продолжительности жизни населения возникает острая необходимость в развитии психиатрической помощи лицам пожилого возраста.
Внебольничная помощь психически больным
Психоневрологические диспансеры, работающие по территориальному принципу, были учреждены в 1923 г. В настоящее время психиатрическая помощь вне стен стационара развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; формируется новый вид консультативной психиатрической помощи без постановки больного на учет в этом учреждении; улучшается психиатрическая помощь вне диспансера, в системе общей медицинской помощи – в психотерапевтических кабинетах поликлиник – для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.
Кроме того, в последнее время стали практиковать лечение в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в трудовых процессах, развлечениях, а вечером возвращаются домой. Существуют также ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, иглорефлексотерапия, лечебный массаж, а утром больные возвращаются на работу.
Для детей с различными невротическими состояниями существуют санаторные, так называемые лесные школы, в которых ослабленные дети получают соответствующую терапию и обучаются в течение одной четверти.
В профилактике и лечении психических заболеваний большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой. Больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями, находятся в психоневрологических интернатах, где получают необходимое лечение.
Дети, отстающие в умственном развитии, обучаются в специальных вспомогательных школах. Они могут приходить туда из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется постоянное специальное наблюдение и систематическое лечение. Дети с органическими поражениями центральной нервной системы, а также с заиканием получают необходимую медицинскую помощь в специализированных яслях-садах, где совместно с воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и логопеды.
В состав психоневрологического диспансера, кроме кабинетов, в которых оказывается необходимая медицинская помощь, входят лечебно-трудовые мастерские, где работают инвалиды по психическому заболеванию. Нахождение в лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить систематическое лечение, обеспечивать пациентов питанием, а также самим больным зарабатывать небольшое количество денег.
В последние годы в связи с участившимися случаями самоубийств получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами, в основном представленная «Телефоном доверия», по которому в любое время суток может обратиться любой человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обусловленном жизненными неудачами. Квалифицированную психологическую помощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошедшие специальную подготовку.
В общесоматических поликлиниках для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты. В большинстве крупных городов существуют специальные кризисные отделения, работа в которых направлена на профилактику суицидального поведения.
В сельской местности имеются психиатрические отделения в центральных районных больницах, а также сеть психиатрических кабинетов в сельских больницах и районных поликлиниках.
Наркологическая служба
В 1976 г. в состав учреждений здравоохранения был введен специальный наркологический диспансер, являющийся основой наркологической службы.
Наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья и представляет собой сеть специализированных учреждений, оказывающих медико-юридическую, медико-социальную, а также лечебно-профилактическую помощь больным наркоманией, алкоголизмом и токсикоманией.
Права психически больных людей
Впервые «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, направленные на защиту прав психически больных» были приняты Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г. В дальнейшем (1993 г.) был принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», согласно которому квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижений науки и практики. В основе данного закона лежат постановления, согласно которым при оказании психиатрической помощи не должно ущемляться достоинство больного. Также данный закон регламентирует порядок проведения психиатрического освидетельствования. В настоящем законе сказано, что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся только по просьбе или с согласия обследуемого, а освидетельствование и осмотры несовершеннолетнего до 15 лет – по просьбе или с согласия его родителей либо законного представителя.
Проводя психиатрическое освидетельствование, врач обязан представиться пациенту, а также его законному представителю как врач-психиатр. Исключение составляют те случаи, когда освидетельствование может быть проведено без согласия обследуемого или его законного представителя: при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением. Амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими заболеваниями оказывается в зависимости от медицинских показаний и осуществляется в виде консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.
Под диспансерное наблюдение помещаются лица с психическими расстройствами независимо от их согласия или согласия их законного представителя (в случаях признания их недееспособными). При этом лечащий врач осуществляет постоянное наблюдение за состоянием их психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи.
В случаях стационарного лечения пациента с психическими расстройствами необходимо согласие на данное лечение в письменном виде, исключение составляют больные, находящиеся на принудительном лечении по решению суда, а также больные, стационированные в недобровольном порядке правоохранительными органами. Без согласия больного, т. е. в недобровольном порядке, в психиатрический стационар помещаются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих, а также больные в тех состояниях, когда они не способны удовлетворять основные жизненные потребности (например, при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и могут нанести существенный вред своему здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если будут оставлены без психиатрической помощи.
Пациент, поступивший в стационар в результате недобровольной госпитализации, в течение 48 ч должен быть освидетельствован комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации. В тех случаях, когда госпитализация признается обоснованной, заключение комиссии передается в суд для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, по месту нахождения больницы.
Нахождение пациента в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции).
Для продления недобровольной госпитализации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев.
Важным достижением в соблюдении прав психически больных граждан является освобождение их от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные действия (преступления).
Стационарная психиатрическая помощь организована по территориальному принципу. Основное медицинское учреждение - психиатрическая больница. В ее задачи входит: обследование больных и диагностика психических заболеваний, лечение с использованием всех видов биологической терапии, психотерапии, мероприятий по социально-трудовой реабилитации и реадаптации, трудовая экспертиза, экспертиза по определению годности к военной службе, судебно-психиатрическая экспертиза и др. Психиатрическая больница является многопрофильным стационаром, в состав которого входят отделения лечебные (общепсихиатрические территориальные, для больных неврозами, детские, и др.), лечебно-диагностические (рентгенологическое, физиотерапевтическое и др.), вспомогательные отделения и службы (аптека, центральная стерилизационная и др.), лечебно-производственные мастерские с дневным стационаром. Психиатрическая больница имеет строго определенный район обслуживания. Территориальные участки закреплены за отделениями больницы. Участково-территориальный принцип работы предусматривает постоянный контакт больницы с учреждениями психиатрической сети, в результате чего достигается преемственность в лечении больных, решении их социально-бытовых вопросов, трудовом обучении и устройстве. Кроме общепсихиатрических территориальных отделений, в структуре современной психиатрической больницы имеются соматогериатрические отделения и отделения для больных неврозами и другими пограничными состояниями, экспертные и судебно-психиатрические отделения, детские, подростковые, а также туберкулезные отделения. Наряду с этим отдельные психиатрические больницы или психиатрические отделения обычных больниц могут быть профилированы - психиатрические больницы и отделения для лечения больных неврозами, наркологические больницы и отделения и др. Статья 28. Основанием для госпитализации в психиатрический стационар являются: - наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в стационарных условиях, либо постановление судьи; - необходимость проведения психиатрической (судебно-психиатрической) экспертизы. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, отдельно предусмотренных Законом (см 2 вопрос). Особенности ухода и надзора за психически больными в отделении: обеспечение максимальных удобств для проведения как общего, так и специального режима, специальные меры предосторожности, изъятие из обычного обихода опасных предметов, принятие мер для предупреждения суицидальных попыток, побегов, насилия и др., тщательное наблюдение за питанием больных, приемом лекарств, отправлением физиологических потребностей. Выделяется так называемая наблюдательная палата с неподвижным круглосуточным санитарным постом для больных, требующих особого наблюдения (агрессивные больные, больные с попытками к самоубийству, с мыслями о побеге, с отказом от пищи, возбужденные больные и т.д.). Все изменения в соматическом и психическом состоянии больных фиксируются в «Журнале наблюдений», который ведет дежурная медицинская сестра. Так как психически больные нередко находятся в больнице длительное время, особое внимание должно уделяться созданию в отделениях уюта, наличию культурных развлечений (кино, телевизор, игры, библиотека и т. д.).
Вы также можете найти интересующую информацию в научном поисковике Otvety.Online. Воспользуйтесь формой поиска:
Еще по теме 3. Организация стационарной психиатрической помощи. Принципы устройства, организация надзора и ухода. Показания к госпитализации психически больных.:
- 3.Организация стационарной психиатрической помощи. Принципы устройства, организация надзора и ухода. Показания к госпитализации психически больных.
- 56. Организация стационарной помощи детям. Детская больница, задачи, структура, особенности организации работы. Плановая госпитализация ребенка, документы. Принципы формирования отделения (палаты) стационара.
- 2. Основные положения Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Условия и порядок недобровольной госпитализации и освидетельствования психических больных.
- 4. Организация амбулаторной психиатрической помощи. Место в структуре медико-реабилитационных мероприятий. Преемственность стационарной и амбулаторной помощи.
Психиатрическая помощь – включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
Психиатрическая помощь может быть оказана в добровольном порядке (по просьбе или с согласия лица, страдающего психическим расстройством или его законного представителя) и недобровольном (принудительном порядке). При добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора по оказанию медицинской помощи. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия. Несовершеннолетнему лицу в возрасте до 16 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей. Предусмотрено оказание психиатрической помощи без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя:
при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ и УПК РФ
При недобровольном психиатрическом освидетельствовании, дисциплинарном наблюдении, госпитализации по основаниям, предусмотренным Законом РФ «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании
47. Учреждения, оказывающие психиатрическую помощь. Правовой статус лиц, оказывающих психиатрическую помощь
Статья 18. Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь
1) Психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2) Виды психиатрической помощи, оказываемые психиатрическими и психоневрологическими учреждениями или частнопрактикующими врачами-психиатрами, указываются в уставных документах; информация о них должна быть доступна посетителям.
Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи
1) Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
2) Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.
3) Деятельность врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом.
Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи
1) Профессиональные права и обязанности врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала при оказании психиатрической помощи устанавливаются законодательством Российской Федерации о здравоохранении и настоящим Законом.
2) Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.
3) Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.
21. Независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи
1) При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.
2) Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.
Обеспечение ресурсами психиатрической помощи в России осуществляют в расчете на количество населения. Для амбулаторного приема выделяется один участковый врач-психиатр на каждые 25 тыс. взрослого населения; один врач-психиатр для обслуживания детей и подростков – на 15 тыс. соответствующего контингента. Если населенный пункт позволяет создать четыре и более участков, они могут быть объединены в психоневрологический диспансер, который представляет собой медицинское учреждение, располагающее дополнительными кабинетами и соответствующим персоналом.
На каждый участок (25 тыс. населения) выделяется также социальный работник (с базовым средним социальным образованием), а на 75 тыс. населения, т.е. на три участка – один специалист по социальной работе (с базовым высшим социальным образованием), один психолог и один психотерапевт.
Психоневрологический диспансер может включать в свой состав дневной (ночной) стационар, лечебнотрудовые мастерские, общежитие для психически больных, утративших социальные связи, т.е. подразделения, деятельность которых направлена на реабилитацию и интеграцию психически больных в общество.
Психоневрологический диспансер может иметь также психиатрический стационар. В других случаях роль психоневрологического диспансера на тех же правах осуществляет диспансерное отделение психиатрической больницы.
В Российской Федерации в 2010 г. работали 276 психоневрологических диспансеров, включая диспансерные отделения психиатрических больниц. В сельской местности один врач-психиатр выделяется на 40 тыс. населения, но не менее одного врача на сельский район. Он ведет прием вместе с медсестрой в психиатрическом кабинете, который располагается обычно при центральной районной больнице. В крупных районах в составе кабинета могут работать два или три врача-психиатра.
Стационарная психиатрическая помощь осуществляется психиатрическими больницами различной мощности, которая зависит от величины района обслуживания. В крупных городах, а также в регионах (областях, краях, республиках) может быть одна, две и более психиатрических больниц или стационарных отделений при общесоматических больницах.
В части регионов в сельской местности имеются психиатрические отделения при центральных районных больницах. В некоторых больших городах в многопрофильных соматических больницах имеются соматопсихиатрические отделения, в которые при необходимости направляют лиц, страдающих одновременно тяжелыми психическими и тяжелыми соматическими заболеваниями.
Психиатрические больницы располагают общепсихиатрическими (районированными) и специализированными отделениями (геронтопсихиатрическими, детскими, подростковыми, психосоматическими, а также для больных пограничного профиля, иногда выделяют эпилептологические отделения и др.). Остальных больных, проживающих в данном районе обслуживания, независимо от состояния и нозологии, направляют в районированные отделения, часто имеющие две половины, в которых можно обеспечить раздельное пребывание острых (возбужденных) больных и упорядоченных в поведении (спокойных).
Оказание помощи осуществляется по участково-территориальному принципу. Врачи и другие специалисты каждых двух отделений больницы (женского и мужского) обычно лечат больных, поступающих из нескольких определенных территориальных участков. Вместе с врачами этих участков и другими специалистами диспансера они составляют практически единую бригаду.
Наиболее оптимальный вариант устройства стационарного отделения – 50 коек; его штат включает ставки заведующего отделением и двух врачей (по 25 коек на врача), старшую и лекарственную сестер, медицинского и младшего медперсонала, обеспечивающих круглосуточное обслуживание больных, а также психолога, социального работника. Отделения больницы в зависимости от контингента больных могут работать в режиме открытых дверей, в ряде случаев практиковать полустационарный режим и лечебные отпуска с целью предупреждения развития у больных госпитализма и для более быстрого социального восстановления.
Детские и подростковые отделения организовываются на 30 коек. В них, кроме медицинского, предусмотрен педагогический персонал, обеспечивающий возможность продолжения образования для больных в период стационарного лечения, а также должности воспитателей, логопеда.
Больница имеет лабораторно-диагностический блок, штат консультантов различного соматического профиля в зависимости от числа коек, располагает психологами. Кроме того, больница (как и диспансер) может иметь дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские, общежитие для лиц, утративших социальные связи.
В стране в 2010 г. работали 234 психиатрических стационара, коечный фонд составлял около 150 тыс. коек.
Кроме перечисленных выше психиатрических учреждений, в зависимости от региона страны, имеются областные, краевые или республиканские психоневрологические диспансеры и больницы, обеспечивающие методическое единство оказания психиатрической помощи на конкретной территории, консультирование и помощь больным в более сложных случаях. Областная больница обычно предоставляет также стационарную помощь больным, проживающим в прикрепленных к ней сельских районах.
Для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по психиатрии в штате областного, краевого или республиканского диспансера выделяются должности врачей-психиатров из расчета на 250 тыс. взрослого, на 100 тыс. подросткового и 150 тыс. детского населения данной территории, должность психотерапевта для больных, находящихся под диспансерным наблюдением (на 100 тыс. населения), а также должность заведующего организационно-методическим консультативным кабинетом.
Помимо базовых психиатрических учреждений, региональные психиатрические службы располагают рядом организационных звеньев, оказывающих суицидологическую, сексопатологическую, а также психотерапевтическую помощь лицам, обращающимся в районные поликлиники, а также страдающим различными вариантами патологии речи.
Консультативно-психологические кабинеты суицидологической службы имеются не только в психоневрологических диспансерах, но и в некоторых больницах скорой помощи, крупных вузах. Они могут быть предназначены для детского, подросткового, взрослого контингента больных.
Суицидологическую службу, которая организована во многих крупных городах, дополняют также кризисные стационары и телефоны доверия. Особенно большое развитие получили психотерапевтические кабинеты при районных поликлиниках.
Психотерапевтическая помощь представлена достаточно широко: в ряде регионов существуют кабинеты в учреждениях первичного звена здравоохранения, психотерапевтические центры, открыта возможность организации психотерапевтических отделений в общесоматических больницах.
Всего в России в 2010 г. работали 888 психотерапевтических кабинетов и отделений.
Оказывается экстренная психологическая помощь пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.
Эти звенья помощи составляют внедиспансерный раздел психиатрической службы. Его развитие означает все большее перемещение психиатрической помощи в учреждения общей медицинской практики, а также в различные сферы функционирования общества.
В 2010 г. было занято оказанием психиатрической помощи 14 275 врачей-психиатров.
Всего занято ставок медицинских психологов – 3616; специалистов по социальной работе – 925; социальных работников – 1691.
Психоневрологические диспансеры и психиатрические кабинеты осуществляют внебольничную помощь двух видов: консультативно-лечебную (при которой больные обращаются в эти учреждения на добровольных началах) и диспансерное наблюдение (необходимость которого определяет комиссия врачей, оно предполагает наблюдение за состоянием больного путем периодических осмотров, осуществляемых врачом-психиатром).
Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.
Общее число инвалидов вследствие психических болезней составляет более 1 млн чел.
За последние десятилетия сокращается число инвалидов, работающих на обычных предприятиях – это 3,5% общего числа инвалидов. В три раза и более сократилось число инвалидов, работающих в специализированных цехах (0,1%) и занятых трудом в лечебно-трудовых мастерских (0,3%).
Около 60% инвалидов – лица трудоспособного возраста. Рост безработицы среди психически больных опережает рост безработицы среди населения в целом. По отдельным выборочным исследованиям он составляет 8–9%.
Возрастает роль дневных стационаров в структуре психиатрической службы. Число мест в них составило в 2010 г. более 16 600.
С 1990 г. уменьшилось число психиатрических больниц. Общее их число в 2010 г. составило 317. Существенно сократилось число коек в стационарах.
За последние 15 лет произошли значительные изменения в психиатрической помощи. Во-первых, это связано с переходом от медицинской модели оказания помощи к полипрофессиональному бригадному подходу с участием врачей-психиатров, психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и социальных работников; во-вторых – со все более широким внедрением в практику психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации.
В системе психиатрической службы особая роль принадлежит скорой психиатрической помощи.
Бригады скорой психиатрической помощи (врачебные в составе врача и двух фельдшеров или врача, фельдшера и санитара, а также фельдшерские в составе трех фельдшеров или двух фельдшеров и санитара) в большей части случаев находятся в ведении общей скорой психиатрической помощи, значительно реже включены в структуру учреждений психиатрической службы (диспансера или больницы).
Они располагают специально оборудованным санитарным автомобилем, специальным оснащением и при поступающих вызовах осуществляют скорую психиатрическую помощь, при необходимости – освидетельствование врачом-психиатром лица без его согласия или согласия законного представителя этого лица, а также госпитализацию в недобровольном порядке.
Кроме того, они (чаще фельдшерские бригады) осуществляют транспортировку лиц, страдающих психическими расстройствами, по направлению врача-психиатра. В крупных городах с населением более 1 млн человек могут выделяться специализированные бригады скорой психиатрической помощи (детско-подростковой помощи, соматопсихиатрического или реанимационно-психиатрического профиля). Психиатрические бригады не направляют на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого больного психических расстройств.
Обычно причиной вызова скорой психиатрической помощи являются случаи внезапного развития и обострения психических расстройств. Психиатрическую бригаду чаще вызывают члены семьи больных и близкие, а также работники милиции, сотрудники по работе, соседи и другие лица или сами больные.
Существуют два вида лечебных мероприятий, осуществляемых бригадой скорой психиатрической помощи. Один из них – медицинские меры, не сопровождающиеся госпитализацией больного. Речь идет о лицах с широким кругом состояний, не являющихся тяжелыми психическими расстройствами (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при расстройствах личности, некоторые случаи экзогенно-органических психических нарушений, а также психопато- и неврозоподобные состояния при хронических психических болезнях, неглубокие аффективные расстройства, побочные эффекты психотропной терапии). В этих случаях помощь может быть оказана амбулаторно. Она, как правило, сопровождается психотерапевтической беседой, а также рекомендацией в последующем обратиться в диспансер для систематического лечения.
Другой вид лечебных мероприятий связан с решением о госпитализации больного. Назначение лекарственных средств в первую очередь имеет целью купировать или уменьшить выраженность психомоторного возбуждения, особенно в тех случаях, когда транспортировка больного занимает значительное время. При необходимости проводят также лечебные мероприятия, связанные с развитием судорожных припадков, отеком головного мозга, расстройствами гемодинамики. Бригада скорой помощи располагает обязательным набором лекарственных средств.
При оказании помощи необходимо строго соблюдать правовые нормы. Это особенно важно, когда бригаду скорой психиатрической помощи вызывают к лицам, не освидетельствованным ранее психиатром и не находящимся под диспансерным наблюдением, а также в случае осуществления недобровольной госпитализации.
Дневной (ночной) стационар для психически больных – это широко распространенная организационная форма, занимающая важное место в системе психиатрической помощи. Дневные стационары бывают профилированными: детскими, геронтопсихиатрическими, а также для больных с пограничными состояниями. Чаще их используют при манифестации или обострении болезни как альтернативу госпитализации или для долечивания как промежуточный этап после выписки больного из больницы и перевода его на амбулаторное лечение.
Пребывание в дневном стационаре без отрыва от привычной социальной среды позволяет сократить время лечения по сравнению с пребыванием в психиатрической больнице, а также способствует его скорейшей реадаптации.
Посещение больным дневного стационара делает возможным для врача ежедневно оценивать динамику его состояния, своевременно корректировать терапию, проводя лечение в менее ограничительных условиях и при сохранении привычных социальных условий и связей. Вторую половину дня больной проводит дома.
Ночной стационар используется по таким же показаниям. Лечение в нем проводят в вечерне-ночное время при продолжающейся трудовой деятельности. В отличие от дневного стационара, ночной не получил широкого развития. Иногда создают организационные формы, использующие оба режима – дневной и ночной.
Режим дневного стационара нередко вводится в отделениях психиатрических больниц, что создаст лучшие условия для социальной реадаптации больных.
В дневные и ночные стационары больные направляются участковыми психиатрами или переводятся для долечивания из психиатрической больницы.
Дневные стационары могут создаваться при всех психоневрологических диспансерах, в части случаев они существуют при больницах. В последнем варианте дневной стационар чаще используется для долечивания. Больного переводят сюда, если он не нуждается в обязательном пребывании в больнице, нуждается в усилении социально-восстановительных мероприятий, обнаруживает предрасположенность к отрицательным воздействиям длительной госпитализации.
Для направления в дневной стационар специалисты пользуются соответствующими показаниями и противопоказаниями. Помимо этого, при решении вопроса о направлении больного в дневной стационар или в больницу необходимо учитывать наличие конфликтных взаимоотношений в семье больного, способствующих, провоцирующих обострение или поддерживающих декомпенсацию состояния, а также выявляемое при оценке семейной ситуации неблагоприятное влияние, оказываемое больным в период обострения заболевания на имеющихся в семье детей. В этих случаях пациент должен быть госпитализирован в отделение психиатрической больницы. Наличие сопутствующих инфекционных, а также тяжелых соматических болезней, требующих специальной терапии или постельного режима, является основанием для направления пациентов в психосоматическое отделение.
В условиях дневного стационара используют в основном тот же арсенал терапевтических средств, что и в больнице. Исключают лишь методы, требующие круглосуточного наблюдения.
Из психосоциальных вмешательств обязательным является включение больных в групповые психосоциальные программы с использованием психообразовательной методики. Целями при этом являются формирование у больных правильного отношения к болезни, обучение их распознаванию у себя начальных проявлений приступа или обострения. Это важно для своевременного обращения к врачу при возникновении рецидивов.
Возможна также организация групповых сессий с тренинговыми программами навыков уверенного поведения и самопредъявления, семейного взаимодействия. Эти программы можно варьировать в зависимости от показаний. Возможно также проведение когнитивно-поведенческой психотерапии или психотерапии с использованием других методик. Одной из задач является создание и поддержание в дневном стационаре психотерапевтической среды.
Необходима постоянная индивидуальная или групповая работа с семьями (родственниками) больных, выработка у них правильных представлений о болезни, системе ухода и наблюдения, взаимодействия с больными, участия в обеспечении терапевтического процесса, коррекция конфликтных отношений в семьях, помощь в трудоустройстве, преодолении конфликтных ситуаций на производстве, в трудовых коллективах.
Эти задачи решаются терапевтической бригадой дневного стационара, включающей врача-психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника, медицинскую сестру. Каждый из указанных специалистов решает в процессе ведения больного свои профильные задачи, намеченные сообща при обсуждении тактики лечения на разных его этапах с учетом динамики состояния.
Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Приведенная общая формулировка, закрепленная в статье 1 Закона «О психиатрической помощи», объединяет по содержанию психиатрию с другими отраслями медицины и не подчеркивает ее специфики. В Принципах защиты прав психически больных и улучшения психиатрической помощи, которые были приняты Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г., термин «психиатрическая помощь» включает в себя анализ или диагноз психического состояния лица, а также лечение, уход и реабилитацию в связи с установленным или предполагаемым психическим заболеванием.
Перечисление конкретных видов психиатрической помощи и ее минимальный объем, гарантированный государством, закреплены в статьях 10-12 Закона о психиатрической помощи. Перечень основных видов помощи дает представление об уровне их развития в стране, а также о том, какие из них законодатель считает наиболее необходимыми для обеспечения потребностей граждан в специализированной медицинской помощи. Приведем их краткую характеристику.
Неотложная психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, либо находящимся в состоянии острого психоза, либо обнаруживающим такое хроническое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих. Основными мерами данного вида помощи являются госпитализация в психиатрический стационар, а также применение медикаментозных средств, физическое стеснение и т. п. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята только по решению врача-психиатра, их исполнение возлагается в основном на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь. В экстренных случаях эти функции могут также выполняться до прибытия врача-психиатра бригадой общей скорой помощи, а иногда и органами милиции.
Консультативно-диагностическая, лечебная психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях включает в себя все виды плановой психиатрической помощи, основную часть которой составляют диагностика и лечение. Именно к этому сводится в конечном итоге вся деятельность психиатрической службы. Однако в Законе закреплены и обязанности государства по обеспечению мер, направленных на предупреждение психиатрических заболеваний (профилактика), а также по восстановлению уровня социальной адаптации, снизившегося в результате психического расстройства (реабилитация).
Важным разделом психиатрической помощи являются и все виды психиатрической экспертизы. Проведение экспертизы является органической составной частью лечебно-диагностической работы врача, на которого ложится вся полнота ответственности за ее правильность. Без экспертной оценки характера и глубины психического расстройства в аспекте его влияния на выполнение тех или иных социальных функций невозможно решить вопрос о необходимости защиты прав и законных интересов больного либо об их ограничении.
В настоящее время выделяют следующие виды экспертиз в психиатрии.
1. Судебно-психиатрическая экспертиза.
2. Военно-психиатрическая экспертиза.
3. Экспертиза временной нетрудоспособности.
4. Медико-социальная экспертиза (МСЭК).
5. Специфической разновидностью психиатрической экспертизы можно считать проведение обследований для определения пригодности к некоторым видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности.
Проводимые экспертные обследования помогают выносить квалифицированные и обоснованные заключения, необходимые для решения вопросов, связанных с психическим состоянием лица, страдающего психическим расстройством, и влекущие для него определенные правовые последствия.
Социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве являются одной из существенных сторон деятельности психиатра. Она включает в себя различные меры по обеспечению лицам, страдающим психическими расстройствами, предусмотренных законодательством привилегий и льгот, например жилищных, права на бесплатное медикаментозное лечение и др.; рекомендации местным органам власти, администрации учреждений и предприятий по разрешению социально-бытовых, трудовых вопросов, касающихся лиц, страдающих психическими расстройствами.
Особое значение для реализации этого положения Закона имеет помощь врачей в трудоустройстве пациентов. Для этого могут быть установлены необходимые контакты с местными предприятиями, органами трудоустройства; инвалиды по психическому заболеванию могут непосредственно направляться в лечебно-трудовые мастерские или лечебно-производственные предприятия.
Решение вопросов опеки для защиты личных и имущественных прав и интересов лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, также в значительной степени является сферой деятельности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. С одной стороны, данный вид помощи заключается в выполнении администрацией психиатрического учреждения опекунских (попечительских) обязанностей. С другой стороны, врачи-психиатры в своей повседневной деятельности могут выявлять лиц, нуждающихся в установлении над ними опеки, участвовать в подборе кандидатуры опекуна и осуществлять контроль за его деятельностью. В случае выявления медицинскими работниками фактов ненадлежащего выполнения опекуном своих обязанностей или злоупотребления ими психиатрические учреждения ставят вопрос перед органом местного самоуправления об освобождении или отстранении опекунов.
Осуществление консультаций по правовым вопросам и другой юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях предполагает наличие в них специалистов, компетентных в вопросах права. В первую очередь пациенты нуждаются в предоставлении информации о вопросах, касающихся правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами. Определенным минимумом таких знаний должны обладать все медицинские работники (врачи-психиатры, медицинские сестры, специалисты по социальной работе и др.).
Социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними тоже являются необходимым компонентом системы мер психиатрической помощи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами. Эта мера предполагает заботу о таких больных в амбулаторных условиях с помощью посещений их на дому, направление в специальные общежития, лечебно-производственные мастерские и т. д. Осуществление основного объема такой помощи падает на психоневрологические учреждения для социального обеспечения или специального обучения, которые полностью берут на себя обязанности по содержанию и уходу за такого рода пациентами, а также по их бытовому устройству (обеспечение жилплощадью, прописка и т. п.) в случае выбытия из учреждения.
Обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами , может проводиться в нескольких формах. В случаях длительного проведения лечебных или оздоровительных мероприятий возникает опасность отрыва детей и подростков от учебного процесса. Для предотвращения этих негативных последствий госпитализации в психиатрических учреждениях обеспечивается продолжение обучения за счет включения в штат определенного числа педагогов.
Для несовершеннолетних, не способных по психическому состоянию усваивать программу общеобразовательных школ, создана сеть школ и интернатов для умственно отсталых детей, где обучение проводится по специальной программе педагогами, имеющими соответствующую подготовку. Привитие трудовых навыков и элементов профессионального обучения также осуществляется в названных школах. Особое значение имеет отбор в эти школы, осуществляемый психолого-медико-педагогическими комиссиями (ПМПК), и своевременный перевод в обычные школы в случае улучшения психического состояния. В Украине имеется опыт создания специализированных школ и для детей, страдающих некоторыми другими видами психических расстройств.
Кроме того, местными органами самоуправления определяются производственно-технические училища, принимающие несовершеннолетних и инвалидов, страдающих психическими расстройствами, для обучения доступным для них профессиям. Самостоятельное значение имеет профессиональное обучение взрослых инвалидов, утративших способность работать по имевшейся у них специальности. В настоящее время эту функцию могут осуществлять частично лечебно-производственные мастерские психиатрических учреждений с последующим трудоустройством, специальные участки или цеха, в которые могут приниматься эти лица для работы по новой специальности, а также лечебно-производственные предприятия.
Психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах приобретает все большую значимость в связи с увеличением количества чрезвычайных ситуаций, которые, как правило, сопровождаются выраженным психотравмирующим воздействием. Столкновение с такой ситуацией нередко приводит к психическим расстройствам, принимающим массовый характер. Опыт работы по ликвидации последствий указанных явлений говорит о необходимости участия в них специализированных психиатрических бригад или включения психиатров в состав общемедицинских подразделений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим.