Легочное сердце: механизмы возникновения, симптомы, диагностика, терапия, прогноз. Легочное сердце патогенез Механизм развития легочного сердца

– патология правых отделов сердца, характеризующаяся увеличением (гипертрофией) и расширением (дилатацией) правого предсердия и желудочка, а также недостаточностью кровообращения, развивающейся вследствие гипертензии малого круга кровообращения. Формированию легочного сердца способствуют патологические процессы бронхолегочной системы, сосудов легких, грудной клетки. К клиническим проявлениям острого легочного сердца относятся одышка, загрудинные боли, наростание кожного цианоза и тахикардии, психомоторное возбуждение, гепатомегалия. Обследование выявляет увеличение границ сердца вправо, ритм галопа, патологическую пульсацию, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. Дополнительно проводят рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца, исследование ФВД, анализ газового состава крови.

МКБ-10

I27.9 Легочно-сердечная недостаточность неуточненная

Общие сведения

– патология правых отделов сердца, характеризующаяся увеличением (гипертрофией) и расширением (дилатацией) правого предсердия и желудочка, а также недостаточностью кровообращения, развивающейся вследствие гипертензии малого круга кровообращения. Формированию легочного сердца способствуют патологические процессы бронхолегочной системы, сосудов легких, грудной клетки.

Острая форма легочного сердца развивается быстро, за несколько минут, часов или дней; хроническая – на протяжении нескольких месяцев или лет. Почти у 3% больных хроническими бронхолегочными заболеваниями постепенно развивается легочное сердце. Легочное сердце значительно отягощает течение кардиопатологий, занимая 4-е место среди причин летальности при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Причины развития легочного сердца

Бронхолегочная форма легочного сердца развивается при первичных поражениях бронхов и легких в результате хронического обструктивного бронхита , бронхиальной астмы , бронхиолита, эмфиземы легких , диффузного пневмосклероза различного генеза, поликистоза легких, бронхоэктазов, туберкулеза , саркоидоза , пневмокониоза , синдрома Хаммена - Рича и др. Эту форму могут вызывать около 70 бронхолегочных заболеваний, способствующих формированию легочного сердца в 80% случаев.

Возникновению торакодиафрагмальной формы легочного сердца способствуют первичные поражения грудной клетки, диафрагмы, ограничение их подвижности, значительно нарушающие вентиляцию и гемодинамику в легких. В их число входят заболевания, деформирующие грудную клетку (кифосколиозы , болезнь Бехтерева и др.), нервно-мышечные болезни (полиомиелит), патологии плевры, диафрагмы (после торакопластики, при пневмосклерозе , парезе диафрагмы, синдроме Пиквика при ожирении и т. п.).

Васкулярная форма легочного сердца развивается при первичных поражениях легочных сосудов: первичной легочной гипертензии , легочных васкулитах, тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА), сдавлении легочного ствола аневризмой аорты, атеросклерозе легочной артерии , опухолями средостения .

Основными причинами острого легочного сердца являются массивная ТЭЛА, тяжелые приступы бронхиальной астмы, клапанный пневмоторакс , острая пневмония . Легочное сердце подострого течения развивается при повторных ТЭЛА, раковом лимфангоите легких, в случаях хронической гиповентиляции, связанных с полиомиелитом, ботулизмом , миастенией .

Механизм развития легочного сердца

Ведущее значение в развитии легочного сердца имеет артериальная легочная гипертензия. На начальной стадии она также связана с рефлекторным увеличением сердечного выброса в ответ на усиление дыхательной функции и возникающую при дыхательной недостаточности гипоксию тканей. При васкулярной форме легочного сердца сопротивление кровотоку в артериях малого круга кровообращения увеличивается в основном за счет органического сужения просвета легочных сосудов при закупорке их эмболами (в случае тромбоэмболии), при воспалительной или опухолевой инфильтрации стенок, заращении их просвета (в случае системных васкулитов). При бронхолегочной и торакодиафрагмальной формах легочного сердца сужение просвета легочных сосудов происходит за счет их микротромбоза, заращения соединительной тканью или сдавления в зонах воспаления, опухолевого процесса или склерозирования, а также при ослаблении способности легких к растяжению и спадении сосудов в измененных сегментах легких. Но в большинстве случаев ведущую роль играют функциональные механизмы развития легочной артериальной гипертензии , которые связаны с нарушениями дыхательной функции, вентиляции легких и гипоксией.

Артериальная гипертензия малого круга кровообращения приводит к перегрузке правых отделов сердца. По мере развития заболевания происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия, который первоначально может быть компенсированным, но в дальнейшем может произойти декомпенсация нарушений. При легочном сердце наблюдается увеличение размеров правого желудочка и гипертрофия мышечной оболочки крупных сосудов малого круга кровообращения, сужения их просвета с дальнейшим склерозированием. Мелкие сосуды нередко поражаются множественными тромбами. Постепенно в сердечной мышце развивается дистрофия и некротические процессы.

Классификация легочного сердца

По скорости нарастания клинических проявлений различают несколько вариантов течения легочного сердца: острое (развивается за несколько часов или дней), подострое (развивается на протяжении недель и месяцев) и хроническое (возникает постепенно, в течение ряда месяцев или лет на фоне длительной дыхательной недостаточности).

Процесс формирования хронического легочного сердца проходит следующие стадии:

• доклиническую – проявляется транзиторной пульмонарной гипертензией и признаками напряженной работы правого желудочка; выявляются только при инструментальном исследовании;
• компенсированную – характеризуется гипертрофией правого желудочка и стабильной пульмонарной гипертензией без явлений недостаточности кровообращения;
• декомпенсированную (сердечно-легочная недостаточность) - появляются симптомы недостаточности правого желудочка.

Выделяют три этиологические формы легочного сердца: бронхолегочную, торакодиафрагмальную и васкулярную.

По признаку компенсации хроническое легочное сердце может быть компенсированным или декомпенсированным.

Симптомы легочного сердца

Клиническая картина легочного сердца характеризуется развитием явлений сердечной недостаточности на фоне легочной гипертензии. Развитие острого легочного сердца характеризуется появлением внезапной боли за грудиной, резкой одышки ; снижением артериального давления, вплоть до развития коллапса , синюшностью кожных покровов, набуханием шейных вен, нарастающей тахикардией ; прогрессирующим увеличением печени с болями в правом подреберье, психомоторным возбуждением . Характерны усиленные патологические пульсации (прекардиальная и эпигастральная), расширение границы сердца вправо, ритм галопа в зоне мечевидного отростка, ЭКГ- признаки перегрузки правого предсердия.

При массивной ТЭЛА за несколько минут развивается шоковое состояние, отек легких . Нередко присоединяется острая коронарная недостаточность, сопровождающаяся нарушением ритма, болевым синдромом. В 30-35 % случаев наблюдается внезапная смерть. Подострое легочное сердце проявляется внезапными умеренными болевыми ощущениями, одышкой и тахикардией, непродолжительным обмороком, кровохарканьем, признаками плевропневмонии.

В фазе компенсации хронического легочного сердца наблюдается симптоматика основного заболевания с постепенными проявлениями гиперфункции, а затем и гипертрофии правых отделов сердца, которые обычно неярко выражены. У некоторых пациентов отмечается пульсация в верхней части живота, вызванная увеличением правого желудочка.

В стадии декомпенсации развивается правожелудочковая недостаточность. Основным проявлением служит одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, в лежачем положении. Появляются боли в области сердца, синюшность (теплый и холодный цианоз), учащенное сердцебиение, набухание шейных вен, сохраняющееся на вдохе, увеличение печени, периферические отеки, устойчивые к лечению.

При обследовании сердца выявляется глухость сердечных тонов. Артериальное давление в норме или понижено, артериальная гипертония характерна для застойной сердечной недостаточности . Более выраженными симптомы легочного сердца становятся при обострении воспалительного процесса в легких. В поздней стадии усиливаются отеки, прогрессирует увеличение печени (гепатомегалия), появляются неврологические нарушения (головокружение, головные боли, апатия, сонливость) снижается диурез.

Диагностика легочного сердца

Диагностическими критериями легочного сердца считают наличие заболеваний - причинных факторов легочного сердца, легочной гипертензии, увеличения и расширения правого желудочка, правожелудочковой сердечной недостаточности. Таким пациентам необходима консультация пульмонолога и кардиолога . При осмотре пациента обращают внимание на признаки нарушения дыхания, синюшность кожи, боли в области сердца и т. д. На ЭКГ определяются прямые и косвенные признаки гипертрофии правого желудочка.

Прогноз и профилактика легочного сердца

В случаях развития декомпенсации легочного сердца прогноз для трудоспособности, качества и продолжительности жизни неудовлетворительный. Обычно трудоспособность у пациентов с легочным сердцем страдает уже на ранних этапах заболевания, что диктует необходимость рационального трудоустройства и решения вопроса о присвоении группы инвалидности. Раннее начало комплексной терапии позволяет значительно улучшить трудовой прогноз и увеличить продолжительность жизни.

Для профилактики легочного сердца требуется предупреждение, своевременное и эффективное лечение приводящих к нему заболеваний. В первую очередь, это касается хронических бронхолегочных процессов, необходимости предупреждения их обострений и развития дыхательной недостаточности. Для профилактики процессов декомпенсации легочного сердца рекомендуется придерживаться умеренной физической активности.

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Хроническое легочное сердце (ХЛС) - клинико-функциональный симптомокомплекс, развивающийся на фоне различных бронхолегочных заболеваний, приводящих в конечном итоге к развитию легочной гипертензии.

Фактически развитие ХЛС знаменует собой «смену статуса легочного больного на сердечного» и требует соответственно смещения акцентов при ведении больного.

Эффективность лечения ХЛС во многом зависит от своевременной постановки диагноза. Однако диагностика легочного сердца на ранних этапах, когда данное состояние сохраняет потенциальную обратимость, - весьма трудная проблема. В то же время лечение больных с хроническим декомпенсированным легочным сердцем представляет собой сложную, порой малоперспективную задачу. В связи с этим важное практическое значение приобретает умение своевременно заподозрить и диагностировать ХЛС с учетом его основных этиологических факторов.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Уметь диагностировать ХЛС и составлять программу ведения больных ХЛС на основании знания основных звеньев патогенеза, клинических проявлений, лабораторно-инструментальных признаков, наиболее информативных методов диагностики, принципов лечения больных ХЛС.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Понятие «хроническое легочное сердце», определение.

2. Патогенез ХЛС.

3. Классификация ХЛС.

4. Клинические симптомы ХЛС.

5. Диагностические критерии ХЛС.

6. Принципы лечения больных с ХЛС.

7. Прогноз.

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

1. Назовите основные механизмы развития легочной гипертонии

при ХОБЛ:

A. Альвеолярная гипоксия.

Б. Альвеолярная гиперкапния.

B. Редукция капиллярного ложа вследствие деструкции альвеол. Г. Наличие артерио-венозных анастомозов в легких.

Д. Замедление кровотока в малом круге кровообращения.

2. Какие клинические признаки могут свидетельствовать о развитии у больного ХОБЛ ХЛС?

A. Цианоз.

Б. Одышка, усиливающаяся при физической нагрузке.

B. Бронхиальная обструкция. Г. Эпигастральная пульсация. Д. Сонливость.

3. Назовите симптомы правожелудочковой недостаточности:

А. Тахикардия при физической нагрузке, сохраняющаяся более 10 мин после прекращения нагрузки.

Б. Гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша). В. Асцит.

Г. Увеличение селезенки. Д. Увеличение печени.

4. В анализе крови у больных с ХЛС обнаруживают:

A. Повышение острофазовых воспалительных маркеров. Б. Снижение СОЭ.

B. Эритроцитоз.

Г. Гипопротеинемию.

Д. Гиперхолестеринемию.

5. Аускультативная картина ХЛС включает:

A. Систолический шум над мечевидным отростком. Б. Акцент II тона над легочной артерией.

B. Систолический шум на верхушке.

Г. Усиление I тона в проекции трехстворчатого клапана. Д. Все вышеуказанные аускультативные признаки.

6. ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка:

A. Появление высокого остроконечного зубца Ρ

Б. Высокий зубец R в V1, V2; глубокий зубец S в левых грудных отведениях.

B. Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Г. Отклонение электрической оси сердца вправо.

7. Гипертрофия правого желудочка развивается при следующих заболеваниях:

A. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Б. Стеноз клапанов легочной артерии.

B. Недостаточность аортальных клапанов. Г. Субаортальный стеноз.

Д. Дефект межпредсердной перегородки.

8. При развитии правожелудочковой недостаточности у больных с хроническим легочным сердцем патогенетически оправдано назначение:

A. Нитратов.

Б. Высоких доз антагонистов кальция.

B. Ингибиторов АПФ.

Г. Антагонистов альдостерона. Д. Сердечных гликозидов.

9. Объективные клинические признаки гипертрофии правого желудочка:

A. Разлитой сердечный толчок.

Б. Систолическая прекардиальная и эпигастральная пульсация.

B. Расширение границ сердца вправо. Г. Появление патологического III тона. Д. Выбухание области сердца.

10. Выберите верные утверждения относительно ХЛС:

A. Хронические заболевания легких служат причиной развития ХЛС у 80-90 % больных.

Б. Для больных с ХЛС характерна одышка, усиливающаяся при физической нагрузке.

B. Эритроцитоз у больных ХЛС не требует коррекции.

Г. Резкое медикаментозное снижение легочной гипертонии может приводить к ухудшению газообменной функции легких. Д. Все вышеперечисленные утверждения верны.

11. Критерии диагноза «декомпенсированное хроническое легочное сердце» включают все нижеперечисленное, кроме:

A. Клинических признаков правожелудочковой недостаточности. Б. Застойных явлений в малом круге кровообращения.

B. Выявления легочной гипертензии.

Г. Наличия трикуспидальной регургитации II-III степени. Д. Наличия хронического легочного заболевания.

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

5.1. Определение

Хроническое легочное сердце (ХЛС) - гипертрофия и/или дилятация правого желудочка в сочетании с легочной гипертензией, возникающие на фоне различных заболеваний, нарушающих структуру и/или функцию легких, за исключением случаев, когда изменения в легких сами являются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов.

5.2. Этиология

По этиологической классификации, разработанной комитетом экспертов ВОЗ (1961), выделяют 3 группы патологических процессов, ведущих к формированию ХЛС:

Заболевания, ведущие к первичному нарушению прохождение воздуха в бронхах и альвеолах (ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, силикоз, легочный фиброз, гранулематозы легких различной этиологии, резекции легких и другие);

Заболевания, приводящие к ограничению движения грудной клетки (кифосколиоз, ожирение, плевральный фиброз, окостенение реберных сочленений, последствия торакопластики, миастения и др.);

Заболевания, сопровождающиеся поражением легочных сосудов (первичная легочная гипертензия, васкулит при системных заболеваниях, рецидивирующая ТЭЛА).

Основная причина - обструктивная болезнь легких, на долю которой приходится 70-80 % всех случаев развития ХЛС.

5.3. Классификация хронического легочного сердца (Вотчал Б.Е., 1964 г)

По степени компенсации:

Компенсированное;

Декомпенсированное. По происхождению:

Васкулярный генез;

Бронхолегочный генез;

Торакодиафрагмальный генез.

5.4. Патогенез хронического легочного сердца

В развитии ХЛС выделяют 3 стадии:

Прекапиллярная гипертензия в малом круге кровообращения;

Гипертрофия правого желудочка;

Правожелудочковая сердечная недостаточность.

В основе патогенеза ХЛС лежит развитие легочной гипертензии. Основные патогенетические механизмы:

Заболевания легких, поражение грудной клетки, позвоночника, диафрагмы. Нарушение вентиляции и механики дыхания. Нарушение бронхиальной проходимости (обструкция). Уменьшение дыхательной поверхности (рестрикция).

Генерализированная гипоксическая вазоконстрикция вследствие альвеолярной гиповентиляции (генерализированный рефлекс Эйлера-Лильестранда), т.е. наступает генерализованное повышение тонуса мелких легочных сосудов и развивается легочная артериальная гипертензия.

Гипертензивное влияние гуморальных факторов (лейкотриенов, ПгF 2 a , тромбоксана, серотонина, молочной кислоты).

Редукция сосудистого русла, склеротические и атеросклеротические изменения в ветвях легочных артерий и в легочном стволе.

Увеличение минутного объема кровообращения вследствие гиперкатехоламинемии, вызванной гипоксемией.

Увеличение вязкости крови вследствие эритроцитоза, развивающегося в ответ на хроническую гипоксемию.

Развитие бронхопульмональных аностомозов.

Повышение внутриальвеолярного давления при обструктивных бронхитах.

На ранних этапах формирования ХЛС преобладают компенсаторно-приспособительные реакции, однако длительное повы-

Рис. 7.1. Основные патогенетические механизмы развития хронического легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких

шение давления в легочной артерии приводит к гипертрофии, а с течением времени, при повторных обострениях бронхолегочной инфекции, нарастании обструкции - к дилатации и недостаточности правого желудочка.

5.5. Клиническая картина

Клинические проявления ХЛС включают симптомы:

Основного заболевания, приведшего к развитию ХЛС;

Дыхательной недостаточности;

Сердечной (правожелудочковой) недостаточности.

5.5.1. Жалобы

Одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. В отличие от больных с левожелудочковой недостаточностью при декомпенсированном легочном сердце положение тела не влияет на степень одышки - больные свободно могут лежать на спине или на боку. Ортопноэ для них нетипично, так как отсутствует застой в легких, нет «обструкции» малого круга, как при недостаточности левых отделов сердца. Одышка долгое время обусловлена главным образом дыхательной недостаточностью, на нее не влияет применение сердечных гликозидов, она уменьшается при использовании бронхолитиков, кислорода. Выраженность одышки (тахипноэ) часто не связана со степенью артериальной гипоксемии, поэтому имеет ограниченное диагностическое значение.

Стойкая тахикардия.

Кардиалгии, развитие которых связано с метаболическими нарушениями (гипоксия, инфекционно-токсическое влияние), недостаточным развитием коллатералей, рефлекторным сужением правой коронарной артерии (пульмоно-коронарный рефлекс), уменьшением наполнения коронарных артерий при увеличении конечного диастолического давления в полости правого желудочка.

Аритмии чаще встречаются при обострении ХОБЛ, при наличии декомпенсации легочного сердца и у больных, страдающих сопутствующей ИБС, артериальной гипертензией, ожирением.

Неврологические симптомы (краниалгии, головокружение, сонливость, потемнение и двоение в глазах, нарушение речи, плохое сосредоточение мыслей, потеря сознания) связаны с расстройством церебрального кровообращения.

5.5.2. Объективные признаки

Диффузный «теплый» цианоз (дистальные отделы конечностей теплые вследствие сосудорасширяющего действия накапливающейся в крови углекислоты);

Набухание шейных вен вследствие затрудненного оттока крови к правому предсердию (шейные вены набухают лишь на выдохе, особенно у больных с обструктивными поражениями легких; при присоединении сердечной недостаточности они остаются вздутыми и на вдохе).

Утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»).

Отеки нижних конечностей, как правило, менее выражены и не достигают такой степени, как при первичных заболеваниях сердца.

Увеличение печени, асцит, положительный венный пульс, положительный симптом Плеша (гепатоюгулярный симптом - при нажатии на край печени становится очевидным набухание вен шеи).

Систолическая прекардиальная и эпигастральная пульсация (за счет гипертрофии правого желудочка).

Перкуторно определяется расширение абсолютной и относительной сердечной тупости правой границы сердца; перкуторный звук над рукояткой грудины - с тимпаническим оттенком, а над мечевидным отростком становится притупленно-тимпаническим или совсем глухим.

Глухость тонов сердца.

Акцент второго тона над легочной артерией (при повышении давления в ней более чем в 2 раза).

Появление систолического шума над мечевидным отростком или слева от грудины при развитии относительной недостаточности клапанов.

5.5.3. Лабораторные данные

В клиническом анализе крови у больных с ХЛС определяют эритроцитоз, высокий гематокрит, замедление СОЭ.

В биохимическом анализе крови при развитии декомпенсации по правожелудочковому типу возможны увеличение остаточного азота, билирубина, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.

5.5.4. Рентгенологические признаки

Нормальная или увеличенная тень сердца в боковой проекции.

Относительное увеличение дуги ПЖ в левом (втором) косом положении.

Дилатация общего ствола легочной артерии в правом (первом) косом положении.

Расширение главной ветви легочной артерии более 15 мм в боковой проекции.

Увеличение разницы между шириной тени главных сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии.

Линии Керли (Kerley) - горизонтальные узкие затемнения над реберно-диафрагмальным синусом. Полагают, что они возникают вследствие расширения лимфатических сосудов и утолщения межлобулярных щелей. При наличии линии Керли легочное капиллярное давление превышает 20 мм рт.ст. (в норме - 5-7 мм рт.ст).

5.5.5. Электрокардиографические признаки

Наблюдают признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца.

Прямые признаки гипертрофии:

Зубец R в Vi более 7 мм;

Отношение R/S в V более 1;

Собственное отклонение в V - 0,03-0,05 с;

Форма qR в Vi;

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, если R более 10 мм;

Полная блокада правой ножки пучка Гиса, если R более 15 мм;

Картина перегрузки правого желудочка в V1-V2. Косвенные признаки гипертрофии:

Грудные отведения:

Зубец R в V5 менее 5 мм;

Зубец S в V5 более 7 мм;

Отношение R/S в V5 менее 1;

Зубец S в V 1 менее 2 мм;

Полная блокада правой ножки пучка Гиса, если R менее 15 мм;

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, если R менее 10 мм;

Стандартные отведения:

- Р-pulmonale во II и III стандарстных отведениях ЭКГ;

Отклонение ЭОС вправо;

Тип S1S2S3.

5.5.6. Эхокардиогарфичекие признаки

Гипертрофия правого желудочка (толщина его передней стенки превышает 0,5 см).

Дилатация правых отделов сердца (конечный диастолический размер правого желудочка более 2,5 см).

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов.

«Д»-образная форма правого желудочка.

Трикуспидальная регургитация.

Систолическое давление в легочной артерии, определяемое при ЭхоКГ, в норме составляет 26-30 мм рт.ст. Выделяют степени легочной гипертензии:

I - 31-50 мм рт.ст.;

II - 51-75 мм рт.ст.;

III - 75 мм рт.ст. и выше.

5.5.7. Морфологические признаки

Увеличение толщины стенки правого желудочка (более 5 мм).

Увеличение массы правого желудочка: более 70 г у мужчин, более 60 г у женщин.

Желудочковый индекс более 0,6 (в норме масса правого желудоч- ка/масса левого желудочка - 0,4-0,6).

Гипертрофия папиллярных мышц правого желудочка, которая вызывает синдром относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

5.6. Лечение

Основные принципы лечения больных ХЛС:

Профилактика и лечение лежащих в его основе заболеваний легких.

Медикаментозное снижение легочной гипертензии. Однако резкое медикаментозное снижение легочной гипертонии может приводить к ухудшению газообменной функции легких и увеличению шунта венозной крови, поскольку умеренная легочная гипертония у больных с ХЛС является компенсаторным механизмом вентиляционно-перфузионной дисфункции.

Лечение правожелудочковой недостаточности.

Основная цель лечения больных ХЛС - улучшение показателей транспорта кислорода для снижениия уровня гипоксемии и улучшения контрактильной способности миокарда правых отделов сердца, что достигается за счет снижения резистентности и вазоконстрикции легочных сосудов.

Лечение и профилактика основного заболевания, например ХОБЛ: бронхолитики - антихолинергические препараты (атровент*, беро-

дуал*), селективные Р2-агонисты (беротек*, сальбутамол), метилксантины, муколитики. При обострении процесса - антибактериальные препараты, по необходимости - кортикостероиды.

На всех этапах течения ХЛС патогенетическим методом лечения служит длительная оксигенотерапия - ингаляция воздуха, обогащенного кислородом (30-40 % кислород), через носовой катетер. Скорость потока кислорода - 2-3 л в минуту в покое и 5 л в минуту при нагрузке. Критерии для назначения длительной оксигенотерапии: РаО2 менее 55 мм рт.ст. и сатурация кислорода (насыщенность эритроцита кислородом, S А О 2) менее 90 %. Длительную оксигенотерапию следует назначать как можно раньше с целью коррекции нарушений газового состава крови, снижения артериальной гипоксемии и предупреждения нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения, что позволяет приостановить прогрессирование легочной гипертензии и ремоделирование легочных сосудов, повышает выживаемость и улучшает качество жизни больных.

Антагонисты кальция вызывают дилатацию сосудов малого и большого кругов кровообращения, в связи с чем относятся к прямым легочным вазодилятаторам. Тактика назначения антагонистов кальция: лечение начинают с малых доз препарата, постепенно увеличивая суточную дозу, доводя до максимально переносимой; назначают нифедипин - 20-40 мг/сут, адалат * - 30 мг/сут, дилтиазем - от 30-60 мг/сут до 120-180 мг/сут, исрадин^ - 2,5-5,0 мг/сут, верапамил - от 80 до 120-240 мг/сут и др. Курс терапии составляет от 3-4 нед до 3-12 мес. Дозу препарата подбирают с учетом уровня давления в легочной артерии и дифференцированного подхода к побочным эффектам, возникающим при назначении антагонистов кальция. Не следует ожидать немедленного эффекта при применении антагонистов кальция.

Нитраты вызывают дилатацию артерий малого круга кровообращения; уменьшают постнагрузку на правый желудочек вследствие венулодилатации, снижают постнагрузку на ПЖ вследствие уменьшения гипоксической вазоконстрикции ЛА; снижают давление в ЛП и уменьшают посткапиллярную легочную гипертензию за счет уменьшения КДД в ЛЖ. Среднетерапевтическая доза: нитросорбид - 20 мг 4 раза в день.

Ингибиторы АПФ значительно улучшают выживаемость и прогноз жизни у больных с застойной сердечной недостаточностью, в том числе и у больных с ХЛС, поскольку результат применения

ИАПФ - снижение артериолярного и венозного тонуса, уменьшение венозного возврата крови к сердцу, снижение диастолического давления в легочной артерии и правом предсердии, увеличение сердечного выброса. Назначают каптоприл (капотен*) в суточной дозе 75-100 мг, рамиприл - 2,5-5 мг/сут и др., доза зависит от изначального уровня АД. При развитии побочных эффектов или непереносимости ИАПФ могут быть назначены антагонисты рецепторов АТ II (лозартан, валсартан и пр.).

Простагландины - группа лекарственных препаратов, которые позволяют успешно снижать давление в легочной артерии при минимальном влиянии на системный кровоток. Ограничением к их применению служит необходимость длительного внутривенного введения, так как простагландин Е1 обладает коротким периодом полужизни. Для длительной инфузии применяют специальный портативный насос, соединенный с катетером Хикмана, который устанавливают в яремной или подключичной вене. Дозы препарата варьируют от 5 нг/кг в минуту до 100 нг/кг в минуту.

Окись азота действует аналогично эндотелийрелаксирующему фактору. При курсовом ингаляционном применении NO у больных ХЛС наблюдают снижение давления в легочной артерии, повышение парциального давления кислорода в крови, уменьшение легочного сосудистого сопротивления. Однако нельзя забывать о токсическом влиянии NO на организм человека, что требует соблюдения четкого режима дозирования.

Простациклин (или его аналог - илопрост) применяют в качестве вазодилататора.

Диуретики назначают при появлении отеков, сочетая их с ограничением потребляемой жидкости и соли (фуросемид, лазикс * , калийсберегающие диуретики - триамтерен, комбинированные препараты). Следует учитывать, что диуретики способны вызывать сухость слизистой бронхов, снижать мукозный индекс легких и ухудшать реологические свойства крови. На начальных стадиях развития ХЛС при задержке жидкости в организме вследствие гиперальдостеронизма, обусловленного стимулирующим действием гиперкапнии на клубочковую зону коры надпочечников, целесообразно изолированное назначение антагонистов альдостерона (верошпирон * - 50-100 мг утром ежедневно или через день).

Вопрос о целесообразности применения сердечных гликозидов в лечении больных с ХЛС остается спорным. Считается, что сердечные

гликозиды, обладая положительным инотропным действием, приводят к более полному опорожнению желудочков, увеличивают сердечный выброс. Однако у данной категории больных без сопутствующей патологии сердца сердечные гликозиды существенно не улучшают показатели гемодинамики. На фоне приема сердечных гликозидов у больных ХЛС чаще наблюдают симптомы дигиталисной интоксикации.

Важная составляющая лечения - коррекция гемореологических нарушений.

Используют антикоагулянты с целью лечения и профилактики тромбозов, тромбоэмболических осложнений. В условиях стационара в основном применяют гепарин в суточной дозе 5 000-20 000 ЕД подкожно под контролем лабораторных показателей (времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени). Из пероральных антикоагулянтов предпочтение отдается варфарину, который назначают в индивидуально подобранной дозе под контролем МНО.

Также применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил *), гирудотерапию.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на соблюдение режима труда и отдыха. Необходим полный отказ от курения (в том числе пассивного), по возможности избегание переохлаждения и профилактика острых респираторных вирусных инфекций.

5.7. Прогноз

Длительность легочной гипертензии (от ее появления до летального исхода) ориентировочно составляет 8-10 лет и более. 30-37 % больных с недостаточностью кровообращения и 12,6 % всех больных с сердечнососудистыми заболеваниями умирают от декомпенсации ХЛС.

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации:

Формирование навыков опроса и осмотра больных с хроническим легочным сердцем;

Формирование навыков постановки предварительного диагноза ХЛС на основании данных опроса и осмотра пациента;

Формирование навыков составления плана обследования и лечения больного ХЛС.

Курация больных является самостоятельной работой студентов. Студенты лично или в группе из 2-3 человек проводят опрос, осмотр, обсуждение состояния больного, формируют предварительный и клинический диагноз, составляют план обследования, лечения, определяют прогноз заболевания.

Результаты работы учащиеся докладывают всей группе, коллективно их обсуждают.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Задачи клинического разбора:

Демонстрация методики осмотра и опроса больных с ХЛС;

Контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных с ХЛС;

Демонстрация методики постановки диагноза ХЛС на основании данных опроса и осмотра больных;

Демонстрация методики составления плана обследования;

Демонстрация составления плана лечения.

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения клинические примеры. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача? 1

Больной Д., 54 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением скудной гнойной мокроты, общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно: считает себя больным в течение 1,5 мес, когда на фоне ОРВИ у больного усилился кашель с выделением мокроты гнойного характера, появилось «свистящее» дыхание, сохранялся субфебрилитет, что больной расценил как обострение хронического бронхита курильщика. В результате проведенной антибиотикотерапии температура нормализовалась, однако продолжал

беспокоить кашель. Пациент отметил снижение толерантности к физической нагрузке (появлялась одышка), а также увеличение отеков нижних конечностей.

Данные объективного осмотра. При аускультации сердца выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины и акцент II тона над легочным стволом. ЧСС - 102 в минуту, АД - 140/80 мм рт.ст. Нижний край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги. Плотные отеки стоп, голеней.

Клинический анализ крови: эритроциты - 6,0х10 11 /л, Hb - 170 г/л, лейкоциты - 12,2х10 9 /л, палочкоядерные лейкоциты - 10 %, СОЭ - 7 мм/ч.

Электрокардиография: синусовая тахикардия, S-тип ЭКГ, высокий остроконечный P во II, III, avF отведениях, преобладающий R в V1, V2, глубокий S в левых грудных отведениях.

Данные эхокардиографического исследования: аорта в восходящем отделе - 35 мм в диаметре. Левые отделы сердца не расширены. Левое предсердие - 36 мм в диаметре, левый желудочек - 45 мм в диаметре. Толщина межжелудочковой перегородки - 9 мм, толщина задней стенки левого желудочка - 9 мм. ФВ левого желудочка - 62 %. Створки аортального, митрального и легочного клапанов не изменены, подвижность створок не ограничена. Ствол легочной артерии дилатирован. Правые отделы сердца расширены. Правый желудочек - 52 мм в диаметре, правое предсердие: по горизонтали - 51 мм в диаметре, по вертикали - 55 мм в диаметре. Толщина стенки правого желудочка - 12 мм.

При допплерографии определяется митральная и легочная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени и легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 38,5 мм рт.ст.).

2. Дайте оценку полученным результатам объективного обследования больного.

Клиническая задача? 2

Пациент Л., 37 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильную прибавку в весе в течение 7 лет, утомляемость, выраженную сонливость, эпизоды внезапного засыпания, храп во

сне, одышку в покое смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке.

Объективный осмотр. Рост - 173 см. Вес - 110 кг. Кифоз грудного отдела. Отеки стоп, голеней. Теплый диффузный цианоз. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 19 в минуту. Тоны сердца ритмичны, глухие, ЧСС - 96 в минуту. АД - 140/88 мм рт.ст.

Общий анализ крови: Hb - 174 г/л, лейкоциты - 5,5 х10 9 /л, эритроциты - 6,7х10 11 /л, тромбоциты - 350 000. СОЭ - 4 мм/ч. Увеличение протромбиновой активности плазмы, снижение фибринолитической активности плазмы, усиление адгезии тромбоцитов.

Исследование газов крови: PO2 - 92 мм рт.ст., PCO2 - 46 мм рт.ст.

Рентгенография органов грудной клетки: высокое стояние диафрагмы, обеднение сосудистого рисунка. Относительное увеличение дуги ПЖ в левом косом положении. Дилатация общего ствола ЛА в правом косом положении. В боковой проекции определяется усиленный кифоз грудного отдела позвоночника.

Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ снижена, ФЖЕЛ1 снижена, индекс Тифно - выше 70 %.

На электрокардиограмме: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС резко вправо, блокада левой задней ветви пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса. Амплитуды RV1 + SV5 - более 10,5. Слабоотрицательные зубцы Т в V1-V2.

ЭхоКГ. Левые отделы сердца не расширены. Левое предсердие - 36 мм в диаметре, левый желудочек - 45 мм в диаметре. Толщина межжелудочковой перегородки - 12 мм, толщина задней стенки левого желудочка - 13 мм. ФВ левого желудочка - 60 %. Створки аортального, митрального и легочного клапанов не изменены, подвижность створок не ограничена. Правые отделы сердца расширены. Правый желудочек - 54 мм в диаметре, правое предсердие: по горизонтали - 49 мм в диаметре, по вертикали - 53 мм в диаметре. Толщина стенки правого желудочка - 10 мм.

При допплерографии определяется легочная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени и легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 42,8 мм рт.ст.).

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Объясните патогенез нарушения дыхания при ожирении.

4. Составьте план лечения данного больного.

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Назовите клинические признаки декомпенсированного ХЛС:

A. Диффузный цианоз.

Б. Периферические отеки.

B. Положительный венный пульс. Г. Снижение венозного давления.

Д. Систолический шум на верхушке сердца.

2. Выберите верные утверждения относительно легочной гипертонии:

A. Часто развивается у больных ХОБЛ.

Б. Наиболее информативным методом диагностики служит рентгенологическое исследование грудной клетки.

B. Основной патогенетический механизм - альвеолярная гипоксия. Основной клинический признак - набухание шейных вен на вдохе.

Г. Все вышеперечисленные утверждения верны.

3. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у больных с ХЛС выявляют:

A. Увеличение конуса легочной артерии. Б. Аортальную конфигурацию сердца.

B. Митральную конфигурацию сердца. Г. Линии Керли.

Д. Все вышеперечисленное.

4. В формировании легочной гипертензии у больных ХОБЛ принимают участие:

A. Спазм легочных артериол. Б. Полицитемия.

B. Декомпенсация правого желудочка.

Г. Вазоактивные вещества, блокирующие синтез оксида азота. Д. Лечение ингаляционными кортикостероидами.

5. Назовите клинические признаки гипертрофии правого желудочка:

A. Расширение границ сердца вправо. Б. Акроцианоз.

B. Эпигастральная пульсация. Г. Пульсация печени.

Д. Систолический шум у мечевидного отростка.

6. Для постановки диагноза «хроническое легочное сердце» необходимо наличие всего нижеперечисленного, кроме:

A. Наличия у больного хронического легочного заболевания. Б. Выявления легочной гипертензии при ЭхоКГ.

B. Дефекта МЖП.

Г. ЭКГ-признаков гипертрофии правого желудочка. Д. Наличия высоких остроконечных зубцов Р во II и III стандартных отведениях.

7. В прогрессировании легочной гипертензии у больных ХОБЛ имеет значение:

A. Лечение ингаляционными кортикостероидами в сочетании с длительно действующими ®2-блокаторами.

Б. Повторные обострения бронхолегочной инфекции.

B. Тромбоз мелких ветвей легочной артерии. Г. Повышение внутригрудного давления.

Д. Вторичный эритроцитоз.

8. Лечение пациента с хроническим декомпенсированным легочным сердцем включает:

A. Диуретики.

Б. Ингибиторы АПФ.

B. Сердечные гликозиды.

Г. Антагонисты альдостерона. Д. Антагонисты кальция.

9. В клиническом анализе крови у пациентов с ХЛС обнаруживают:

A. Тромбоцитоз. Б. Эритроцитоз

B. Лейкоцитоз.

Г. Повышение СОЭ.

Д. Увеличение содержания гемоглобина.

10. Выберите неверные утверждения:

A. Гипертрофия правого желудочка приводит к повышению давления в легочной артерии.

Б. Уменьшение содержания углекислого газа в альвеолярном воздухе приводит к повышению тонуса мелких артерий и артериол легких.

B. ХЛС никогда не развивается при рестриктивных заболеваниях легких.

Г. Частое осложнение ХЛС - мерцание предсердий.

Д. Все утверждения неверны.

11. Какие лекарственные препараты снижают давление в легочной артерии?

A. Нитроглицерин. Б. Теофиллин.

B. Дигоксин. Г. Верапамил.

Д. Ипратропиума бромид.

12. Причинами декомпенсации ХЛС у больных ХОБЛ могут быть все нижеперечисленные, кроме:

A. Инфекционных обострений ХОБЛ. Б. Неинфекционных обострений ХОБЛ.

B. Тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Г. Назначения препаратов теофиллина.

Д. Пароксизмов фибрилляции предсердий.

13. Причиной развития ХЛС может быть:

A. Вентильный пневмоторакс. Б. Ожирение.

B. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Г. Бронхиальная астма, леченная ингаляционными кортикостероидами.

Д. Кифосколиоз.

14. ЭхоКГ-признаками ХЛС являются все нижеперечисленные, кроме:

A. Толщина передней стенки правого желудочка превышает

Б. Конечный диастолический размер правого желудочка более 2,5 см.

B. Митральная регургитация.

Г. Трикуспидальная регургитация. Д. Дилатация правого предсердия.

15. Назовите характерные электрокардиографические признаки

A. Амплитуды S V 1 + R V 5 более 38 мм. Б. Отклонение ЭОС вправо.

B. Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Г. Высокий зубец Р во II и III стандартных отведениях.

Д. Широкий зубец Р в I и II стандартных отведениях.

16. Аускультативная картина ХЛС включает в себя:

A. Мягкий систолический шум на верхушке.

Б. Систолический шум над мечевидным отростком.

B. Ослабление I тона в проекции трехстворчатого клапана. Г. Акцент II тона над легочной артерией.

Д. Дополнительный тон на верхушке.

17. У 62-летнего больного, страдающего ХОБЛ, хронической дыхательной недостаточностью, вторичным эритроцитозом, декомпенсированным легочным сердцем, развился сильный приступ загрудинных болей. Объективно: выраженный акроцианоз, число дыханий - 18 в минуту, ЧСС - 100 в минуту, АД - 120/80 мм рт.ст. До снятия ЭКГ необходимо купировать болевой приступ. Назначение какого препарата следует считать ошибочным?

A. Нитроглицерин под язык. Б. Морфин подкожно.

B. Анальгин* внутривенно. Г. Новокаин внутривенно. Д. Гепарин внутривенно.

18. Для больных с хроническим декомпенсированным легочным сердцем характерно:

A. Повышение системного АД.

Б. Повышение центрального венозного давления.

B. Тахикардия. Г. Брадикардия.

Д. Снижение пульсового давления.

19. Признаками легочной гипертензии у больного ХОБЛ служат следующие ЭКГ-признаки (рис. 7.2):

A. Отклонение электрической оси сердца.

Б. Характер зубца Р во II стандартном отведении.

B. Соотношение зубцов R и S в отведении V 5 . Г. Наличие зубца R в отведении V 1 .

Д. Все вышеперечисленные признаки.

20. Тактика лечения пациента с ХЛС без признаков недостаточности правого желудочка включает:

A. Обязательное назначение ингибиторов АПФ. Б. Ограничение физической нагрузки.

B. Назначение осмотических диуретиков.

Г. Профилактику и лечение хронических заболеваний легких. Д. Назначение антагонистов кальция.

Рис. 7.2. (к вопросу 19).

21. Лечение ХЛС на ранних этапах при изолированной гипертензии малого круга кровообращения включает назначение:

A. Селективных ®-блокаторов. Б. Осмотических диуретиков.

B. Пролонгированных нитратов. Г. Антагонистов кальция.

Д. Антиагрегантов.

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача? 1

1. Хронический обструктивный бронхит, в стадии стихающего обострения. ХЛС, стадия декомпенсации. Хроническая сердечная недостаточность, III функциональный класс (по классификации NYHA).

2. Систолический шум вдоль левого края грудины выслушивается при возникновении недостаточности трикуспидального клапана. В данном случае имеет место относительная недостаточность вследствие дилатации правых камер сердца. Акцент II тона над легочным стволом характерен для легочной гипертензии.

3. На электрокардиограмме выявляют признаки нагрузки на правое предсердие, гипертрофии правого желудочка. При эхокардиографическом исследовании обращает на себя внимание интактное состояние левых отделов сердца при гипертрофии в сочетании с дилатацией преимущественно правых камер сердца, наличие легочной гипертензии.

4. Оксигенотерапия, бронхолитики (антихолинергические препараты - беродуал*, атровент*), невысокие дозы ИАПФ или антагонистов рецепторов АТ II под контролем АД, осмотические диуретики (фуросемид - 20-80 мг под контролем диуреза), антагонисты альдостерона (спиронолактон - 25-50 мг в сутки), антагонисты кальция, контроль АД и ЧСС.

Клиническая задача? 2

1. Синдром Пиквика. Ожирение III степени. Дыхательная недостаточность III степени. ХЛС, стадия декомпенсации. Хроническая сердечная недостаточность III функциональный класс (по классификации NYHA).

2. При чрезмерном ожирении происходят следующие нарушения функции дыхания:

Ограничивается подвижность грудной клетки;

Увеличивается кифоз грудного отдела позвоночника, что вызывает почти горизонтальное положение ребер и в связи с этим бочкообразную форму грудной клетки;

Уменьшается подвижность диафрагмы.

Все вышеперечисленные факторы фиксируют грудную клетку в инспираторном положении (как при эмфиземе), вследствие чего

ограничивается пассивный акт выдоха и уменьшается дыхательный объем (ДО) и резервный объем вдоха (РОВд). В результате развивается «поверхностное» дыхание, что приводит к ухудшению притока воздуха к легочным альвеолам. Учащение дыхательных движений - преходящая компенсаторная реакция. При уменьшении ДО на 40 % (250 мл) даже учащение дыхательных движений до 40 в минуту не может поддержать нормальный уровень вентиляции легочных альвеол, что приводит к более или менее устойчивой альвеолярной гиповентиляции.

3. Анализ газового состава крови говорит о наличии синдрома альвеолярной гиповентиляции. В клиническом анализе крови наблюдается вторичный абсолютный эритроцитоз. На электрокардиограмме - признаки легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка. При эхокардиографическом исследовании обнаружены гипертрофия в сочетании с дилатацией правых камер сердца, наличие легочной гипертензии. Спирограмма соответствует рестриктивному типу дыхательной недостаточности.

4. Рекомендуется низкокалорийная диета, ограничение животных жиров, потребление 1 г белка на 1 кг должной массы тела, достаточное количество углеводов для предупреждения кетоза, обогащение витаминами и минералами, снижение потребления поваренной соли. Показаны анорексигенные средства (диетрин®, изолипан®, минифаж®, фепранон*, теронак®), стимуляторы липолиза (диетпласт®). Необходимы консультации различных специалистов (эндокринолога, невролога, генетика и др.) для установления возможной причины ожирения. Следует назначить оксигенотерапию, антиагреганты (ацетисалициловая кислота - 75-125 мг/сут), осмотические диуретики (фуросемид под контролем суточного диуреза), ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов АТ II, антагонисты кальция под контролем

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

3. А, Г. 4.А, Б, Г.

20. А, Б, Г, Д.

В основе развития легочного сердца не зависимо от причины лежит легочная артериальная гипертензия, формирование которой обусловлено несколькими патогенетическими механизмами.

Патогенез острого легочного сердца (на примере ТЭЛА). В формировании ОЛС участвуют два патогенетических механизма:

• - «механическая» обструкция сосудистого русла,
• - гуморальные изменения.

«Механическая» обструкция сосудистого русла возникает вследствие обширной обструкции артериального русла легких (на 40-50%, что соответствует включению в патологический процесс 2-3 ветвей легочной артерии), что увеличивает общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС). Увеличение ОЛСС сопровождается повышением давления в легочной артерии, препятствующей выбросу крови из правого желудочка, уменьшению наполнения левого желудочка, что суммарно приводит к снижению минутного объема крови и падению артериального давления (АД).

Гуморальные нарушения, возникающие в первые часы после обструкции сосудистого русла, в результате выброса биологически активных субстанций (серотонина, простагландинов, катехоламинов, выделение конвертазы, ангиотензинпревращающего фермента, гистамин), приводят к рефлекторному сужению мелких ветвей легочной артерии (генерализованная гипертоническая реакция легочных артерий), что еще больше увеличивает ОЛСС.

Первые часы после ТЭЛА характеризуются особенно высокой легочной артериальной гипертензией, быстро приводящей к перенапряжению правого желудочка, его дилатации и декомпенсации.

Патогенез хронического легочного сердца (на примере ХОБЛ). Ключевыми звеньями патогенеза ХЛС являются:

• - гипоксическая легочная вазоконстрикция,
• - нарушения бронхиальной проходимости,
• - гиперкапния и ацидоз,
• - анатомические изменения легочного сосудистого русла,
• - гипервискозный синдром,
• - увеличение сердечного выброса.

Гипоксическая легочная вазоконстрикция. Регуляция кровотока в системе малого круга кровообращения осуществляется благодаря рефлексу Эйлера-Лильестранда, который обеспечивает адекватное соотношение вентиляции и перфузии легочной ткани. При уменьшении концентрации кислорода в альвеолах благодаря рефлексу Эйлера-Лильестранда рефлекторно закрываются прекапиллярные сфинктеры (возникает вазоконстрикция), что приводит к ограничению кровотока в этих участках легкого. В результате чего местный легочный кровоток приспосабливается к интенсивности легочной вентиляции, и нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений не происходит.

При хронических заболеваниях легких длительная альвеолярная гиповентиляция вызывает генерализованное повышение тонуса легочных артериол, ведущее к развитию стабильной легочной гипертензии. Кроме того, существует мнение, согласно которому в механизме формирования гипоксической легочной вазоконстрикции участвуют эндотелиальные факторы: эндотелины и ангиотензин II прямо стимулируют сокращение гладкой мускулатуры сосудистой стенки, тогда как снижение синтеза простагландина PgI2 и эндотелиального расслабляющего фактора (NO) усиливает вазоконстрикцию легочных артериол.

Нарушения бронхиальной проходимости. Неравномерность легочной вентиляции вызывает альвеолярную гипоксию, обусловливает нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений и приводит к генерализованному проявлению механизма гипоксической легочной вазоконстрикции. Развитию альвеолярной гипоксии и формированию ХЛС больше подвержены больные, страдающие хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой с преобладанием признаков дыхательной недостаточности («синие одутловатики»). У пациентов с преобладанием рестриктивных нарушений и диффузными поражениями легких (розовые пыхтельщики) альвеолярная гипоксия выражена значительно меньше.

Гиперкапния не прямо, а опосредовано влияет на возникновение легочной гипертензии путем:

• - появления ацидоза и, соответственно, рефлекторной вазоконстрикции,
• - снижения чувствительности дыхательного центра к СО2, что усугубляет нарушения вентиляции легких.

Анатомические изменения легочного сосудистого русла, вызывающие повышение ОЛСС, заключаются в развитии:

• - гипертрофии медии легочных артериол (за счет пролиферации гладкой мускулатуры сосудистой стенки),
• - запустевании артериол и капилляров,
• - тромбозе микроциркуляторного русла,
• - развитии бронхопульмональных анастомозов.

Гипервискозный синдром у больных с ХЛС развивается вследствие вторичного эритроцитоза. Этот механизм участвует в формировании легочной артериальной гипертензии при любом типе дыхательной недостаточности, проявляющейся выраженным цианозом. У больных ХЛС повышение агрегации форменных элементов крови и вязкости крови затрудняет кровоток по сосудистому руслу легких. В свою очередь повышение вязкости и замедление кровотока способствуют образованию пристеночных тромбов в ветвях легочной артерии. Вся совокупность гемостазиологических нарушение проводит к увеличению ОЛСС.

Увеличение сердечного выброса обусловлено:

• - тахикардией (увеличение сердечного выброса при значительной бронхиальной обструкции достигается возрастанием не ударного объема, а частоты сердечных сокращений, поскольку повышение внутригрудного давления препятствует венозному притоку крови в правый желудочек);
• - гиперволемией (одной из возможных причин гиперволемии является гиперкапния, способствующая увеличению концентрации альдостерона в крови и, соответственно, задержке Nа+ и воды).

Непременной составной частью патогенеза легочного сердца являются раннее развитие дистрофии миокарда правого желудочка и изменения гемодинамики.

Развитие дистрофии миокарда определяется тем, что укорочение диастолы при тахикардии и повышение внутрижелудочкового давления приводит к снижению кровотока в мышце правого желудочка и, соответственно энергодефициту. У ряда больных развитие миокардиодистрофии связано с интоксикацией из очагов хронической инфекции в дыхательных путях или паренхиме легких.

Гемодинамические изменения наиболее характерны для больных с развернутой клинической картиной ХЛС. Основными из них являются:

• - гипертрофия правого желудочка (ХЛС характеризуется постепенным и медленным развитием, поэтому сопровождается развитием гипертрофии мио-карда правого желудочка. ОЛС развивается в результате внезапного и значительного повышения давления в легочной артерии, что приводит к рез-кому расширению правого желудочка и истончению его стенки, поэтому гипертрофия правых отделов сердца развиться не успевает).
• - снижение систолической функции правых отделов сердца с развитием застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения,
• - увеличение объема циркулирующей крови,
• - снижение сердечного выброса и уровня АД.

Таким образом, при бронхолегочной патологии стойкая легочная гипертензия формируется вследствие органического сужения просвета легочных сосудов (за счет облитерации, микротромбоза, сдавления сосудов, снижения способности легких к растяжению) и функциональных изменений (вызванных нарушениями механики дыхания, вентиляции альвеол и гипоксией). И если при бронхолегочной патологии в основе уменьшения суммарного сечения сосудов легких лежит спазм артериол вследствие развития рефлекса Эйлера-Лильестранда, то у больных с васкулярной формой ЛС первично возникает органические изменения (сужение или закупорка) сосуда вследствие тромбозов и эмболий, некротизирующего ангиита. Схематически патогенез можно представить следующим образом (табл. 1)

Легочное сердце - клинический синдром поражения правого желудочка сердца, возникающий вследствие гипертензии в малом круге кровообращения.

Этиология, патогенез

Причиной гипертензии в малом круге кровообращения могут быть: 1) хронические и специфические заболевания бронхов и легких; 2) поражение легочных сосудов, воспалительные процессы или тромбоэмболия легочной артерии; 3) деформация грудной клетки или позвоночника, вызывающая нарушение механизма дыхания.
Патогенез возникновения легочного сердца сложен и зависит от этиологического фактора, приводящего к развитию данного заболевания. В основе патогенеза лежит гипертония в малом круге кровообращения (легочная гипертензия). Причинами повышения давления в системе легочной артерии могут быть либо орга-
нические поражения в системе мелких сосудов легких, либо функциональные механизмы. Органические поражения легочных сосудов при обтурации капилляров и прекапилляров возникают в связи с:
а) облитерацией или эмболией сосудов легких;
б) механическим сдавливанием легочной артерии извне;
в) пульмонэктомией, когда происходит значительное уменьшение сосудистого русла.
К функциональным механизмам относятся:
а) альвеолярная гипоксия, снижение концентрации кислорода и повышение концентрации углекислого газа в альвеолярном воздухе, что приводит к сужению артерий легких;
б) повышение концентрации в крови метаболитов, оказывающих прессорное действие на сосуды легких;
в) повышение давления воздуха в бронхиолах и альвеолах;
г) повышение вязкости крови;
д) увеличение минутного объема сердца.
Альвеолярная гипоксия развивается при всех хронических неспецифических заболеваниях легких и является одной из главных причин сужения легочных сосудов и уменьшения насыщения крови кислородом. При данной патологии происходит усиление образования в сосудах легких биологически активных веществ (молочной кислоты, гистамина, серотонина, лейкотриенов, тромбоксина), повышающих тонус сосудов легких. Это так называемый рефлекс Эйлера - Лильестранда - спазм артериол легких при уменьшении концентрации кислорода в альвеолярном воздухе.
В свою очередь, спазм сосудов легких приводит к развитию стойкой легочной гипертонии и в конечном итоге к формированию гипертрофии правых отделов сердца, сначала правого желудочка, затем правого предсердия. С течением времени имеющаяся артериальная гипоксемия приводит к некробиотическим и дистрофическим изменениям в сердечной мышце гипертрофированных правых отделов, что способствует быстрому прогрессированию сердечной недостаточности.

Клиническая картина

Клиническая картина легочного сердца представлена симптомами основного заболевания, послужившего причиной его возникновения, а также степенью выраженности легочной и сердечной (правожелудочковой) недостаточности. ВОЗ выделяет три основные группы заболеваний, приводящих к развитию легочного сердца:
1. Заболевания, первично влияющие на прохождение воздуха в легких и альвеолах:
а) хронический бронхит;
б) бронхиальная астма;
в) бронхоэктатическая болезнь, диффузный интерстициальный склероз легких с эмфиземой или без нее (туберкулез, саркоидоз, пневмокониоз, муковисцедоз, синдром Хаммена Рича, диффузный сетчатый пневмосклероз).
2. Заболевания, первично поражающие легочные сосуды:
а) первичная легочная гипертензия;
б) тромбозы и эмболии сосудов легких;
в) сдавливание ствола легочной артерии и легочных вен опухолями средостения и аневризмой;
г) узелковый периартериит и другие артерииты.
3. Заболевания, первично поражающие грудную клетку:
а) кифосколиоз;
б) торокопластика;
в) плевральный фиброз;
г) хронические легочно-мышечные заболевания (в частности, полиомиелит);
д) идиопатическая альвеолярная гиповентиляция.
При тромбоэмболиях ствола, крупных и мелких ветвей легочной артерии, при клапанном пневмотораксе, повторных, тяжелых приступах бронхиальной астмы развивается картина острого и подострого легочного сердца, для которой характерны острое начало, выраженная одышка, серая окраска кожных покровов, акроцианоз, боль за грудиной, нередко интенсивная, кашель, тахикардия, понижение артериального давления, вплоть до коллапса, у 20-30% больных кровохарканье.
На начальных стадиях хронического легочного сердца могут диагностироваться лишь признаки гипертрофии правого желудочка, впоследствии развивается картина легочно-сердечной недостаточности. Основным симптомом легочной И сердечной недостаточности является одышка, которая бывает весьма вариабельной. Усиление одышки обычно наблюдается при обострении хронического бронхолегочного заболевания. Часто больные с хроническими заболеваниями легких отмечают усиление одышки в горизонтальном положении, когда усиливаются вагусное влияние и спазм бронхов.
При декомпенсированном легочном сердце одышка становится постоянной. Она усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в полусидячем. Однако одышка не может служить единственным симптомом при постановке данного диагноза, так как является признаком дыхательной недостаточности у больных с ХНЗЛ задолго до развития недостаточности кровообращения у больных с легочным сердцем. Некоторых пациентов беспокоит боль в области сердца неопределенного характера, она локализуется слева от грудины, весьма продолжительна и не купируется после приема валидола и нитроглицерина. Причиной боли является артериальная гипоксемия, оказывающая инфекционно-токсическое воздействие на мышцу сердца и приводящая к нарушению метаболических процессов в миокарде. Болевой синдром может быть также связан со спазмом коронарные артерий из-за пульмокоронарных рефлексов и развитием легочной гипертензии, приводящей к расширению ствола и крупных ветвей легочной артерии.
При осмотре больного обращает на себя внимание цианоз кожных покровов, который обычно бывает диффузным, увеличивается на кончиках пальцев, носу и мочках ушей. Цианоз «теплый» в отличие от «холодного» при первичном поражении сердца. У больных хроническим легочным сердцем обычно отсутствует прямая корреляционная связь между степенью одышки и цианоза. Цианоз появляется при снижении насыщения крови до 85-90%, по мере нарастания гипоксемии степень его увеличивается. Однимиз основных симптомов декомпенсированной правожелудочковои недостаточности является набухание шейных вен. Этот симптом отмечается примерно у 20% больных, связан с повышением внутригрудного давления и сочетается с увеличением печени и появлением отеков нижних конечностей. При легочной недостаточности набухание шейных вен происходит лишь при вдохе, а при сочетании легочной и сердечной недостаточности - как при вдохе, так и при выдохе. У некоторых больных отмечается усиление пульсации в эпигастральной области, обусловленное гипертрофией и перегрузкой правых отделов сердца. При дилатации правого желудочка может развиться относительная недостаточность предсердно-желудочкового клапана, что приводит к появлению систолического шума у мечевидного отростка грудины.
По мере развития сердечной недостаточности тоны сердца становятся глухими, появляется постоянная тахикардия, гипоксия может привести к повышению артериального давления. При декомпенсации заболевания у больных появляются периферические отеки, увеличение печени, основные признаки недостаточности кровообращения. Как правило, пастозность и отеки нижних конечностей отмечаются в период обострения бронхолегочного процесса, что позволяет диагностировать недостаточность кровообращения на ранних стадиях ее возникновения. При сочетании легочного сердце с атеросклеротическим кардиосклерозом или гипертонической болезнью нередко появляются асцит и гидроторакс.

Диагностика

Основываетсяна клинических данных, а также на методах и рентгенологического исследования. В этой фазе проявляются признаки легочной недостаточности и гипертрофии правых отделов сердца. При декомпенсации присоединяются симптомы недостаточности кровообращения, преимущественно по правожелудочковому типу. Перкуторно у больных с хроническим легочным сердцем над всей поверхностью легких определяется коробочный звук за счет эмфиземы. Она же определяет уменьшение границы относительной сердечной тупости, даже при выраженных признаках гипертрофии правых отделов сердца.
Аускультативная картина в легких зависит от выраженности эмфиземы, пневмосклероза и фазы процесса. Наиболее важный симптом поражения сердца -- глухость сердечных тонов, возникающая в связи с увеличением воздушности легких и нарушением сократимости миокарда. У больных с декомпенсированный легочным сердцем часто выслушиваются усиление II тона над легочной артерией и систолический шум над верхушкой сердца или в области мечевидного отростка. Усиление II тона связано с увеличением давления в системе легочной артерии, а систолический шум обусловлен дисфункцией мышцы сердца и относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. При выраженной декомпенсации может выслушиваться систолический шум Грехема - Стилла во втором межреберье слева. При присоединении коронарного атеросклероза или кардиосклероза у больных могут отмечаться нарушения сердечного ритма.
В ОАК у таких больных могут определяться эритроцитоз как реакция на гипоксию, повышение гематокрита, увеличение вязкости крови, СОЭ при этом может оставаться нормальным даже при активном воспалительном процессе. В ОАМ (- гематурия, протеинурия, цилиндрурия, что помогает подтвердить недостаточность кровообращения. Рентгенологическое исследование подтверждает увеличение правых отделов сердца, расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии сердца при обеднении периферического сосудистого рисунка, усиление пульсации в центре легких и ослабление ее в периферических отделах.
В практической медицине большое значение в диагностике хронического легочного сердца принадлежит электрокардиографии. На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии или перегрузки правых отделов сердца. Электрическая ось расположена вертикально, предсердная ось отклонена вправо. Смещение ее вправо больше чем на 60 градусов приводит к появлению отрицательного зубца Р в отведении aVL, примерно с такой же частотой встречается и P-pulmonale (высокий и заостренный зубец Р более2-2,5 мм во II, III, aVF отведениях при нормальной или несколько увеличенной его ширине).
Одним из популярных неинвазивных методов исследования является реография - определение колебаний кровенаполнения сосудов исследуемого участка тела, связанных по времени с сердечным циклом. Реологическими признаками легочного сердца являются: уменьшение угла наклона систолической волны, почти полное отсутствие диастолической и дикротических волн, низкая реологическая кривая, удлинение периода напряжения, максимального и медленного кровенаполнения.
Типичным признаком может выступать и неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Иногда она сочетается с признаками гипертрофии миокарда правого желудочка.
Эхокардиографическая диагностика зависит от выраженности эмфиземы легких. Эхокардиографическими признаками легочного сердца являются снижение амплитуды волны «а» до 1 мм (соответствует систоле правого предсердия), уплощение створок клапана легочной артерии, увеличение амплитуды и скорости открытия створок клапана, появление систолического прикрытия створки.
Одним из ранних и информативных методов инструментальной диагностики легочного сердца является определение давления в легочной артерии (выше 45 мм. рт. ст.).
При формулировании диагноза указывают основное заболевание, послужившее причиной возникновения легочного сердца, степень выраженности легочной недостаточности (острая, подострая, хроническая) и стадию легочного сердца (компенсированное, декомпенсированное).
Дифференциальный диагноз представляет определенные трудности, особенно при разграничении легочно-сердечной и сердечной недостаточности.
См. таблицу «Основные клинические и дифференциально-диагностические признаки легочно-сердечной и сердечной недостаточности» (Мухарлямов Н. М., 1982 г.).

Основные клинические и дифференциально-диагностические признаки

легочно-сердечной и сердечной недостаточности

Лечение

Оно зависит от течения процесса и основного заболевания, приводящего к данному осложнению. Так, при тромбоэмболии легочной артерии проводится неотложная тромболитическая терапия под контролем свертывания крови. Перед экстренной госпитализацией в стационар больному вводят наркотические анальгетики, начинают внутривенное капельное введение гепарина (20 000-30 000 ЕД), фибринолизина (40 000-60 000 ЕД) в сочетании с антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами, эуфиллином, хлоридом калия, глюкокортикоидами или адреномиметиками, витамином В6. При возникновении пневмоторакса необходимы неотложные мероприятия. Для уменьшения болей и возможного плевропульмонального шока вводят наркотические анальгетики (1%-ный раствор морфина 1-2 мл подкожно), проводят пункцию плевральной полости с аспирацией воздуха. Осуществляют экстренную госпитализацию в стационар хирургического профиля.
Своевременная и индивидуально подобранная комплексная терапия позволяет сохранить трудоспособность больных. Традиционная схема лечения больных хроническим легочным сердцем включает:
1. Лечение основного заболевания, то есть ликвидация активного воспалительного процесса в легочной ткани путем назначения антибактериальных препаратов группы пенициллинов, макролидов, аминогликозидов, цефалоспоринов и др. При необходимости назначают противовирусные препараты ремантадин, ацикловир.
2. Восстановление бронхиальной проводимости, которое достигается с помощью адреномиметических средств (алупент, астмопент, сальбутамол, беротек, бриканил, ипрадол, фенотирол и др.). С этой целью могут быть назначены метилксантины (эуфиллин, теофиллин, теодер, теотард, теолонг) и холинолитики (беродуал, эудур и др.). Для уменьшения отека слизистой оболочки бронхов назначают глюкокортикоиды (преднизолон, триамцинолон), предпочтение отдают использованию глюкокортикоидов в форме аэрозолей (бекотид, бекламетазон).
Для разжижения бронхиального секрета назначают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, профезим). С цельюрегидрации секрета назначают минеральные соли, эфирные масла. Подавляют упорный непродуктивный кашель бромгексином, сиропом и таблетками синекода, ингаляциями лидокаина.
3. Коррекцию нарушенного иммунитета, которая достигается с помощью назначения тимозина, зиксорина, амиксина, иммунала и др.
4. Улучшение гемодинамики, лечение недостаточности кровообращения и легочной гипертензии. С этой целью назначают четыре группы препаратов:
а) сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон, конваллатоксин и др.);
б) периферические вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия, Молсидомин, гидралазин и др.). С целью уменьшения давления в легочной артерии назначают антагонисты ионов кальция (нифедипин, верапамил), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Эналаприл, капотен и др.) и вазодилататоры;
в) диуретики (фурасемид, гипотиазид, лазикс, альдактон и др.);
г) глюкокортикоиды, прогестерон для воздействия на основные звенья патогенеза легочно-сердечной недостаточности, а также проводят гравитационную хирургию крови (гемосорбция, эритроцитопоэз) и сердечно-легочную трансплантацию.
5. Уменьшение внутрисосудистого фибринообразования и тромбинообразования, которое достигается назначением аспирина, гепарина, фибринолизина, тромбокиназы, трентала, курантила.
6. Борьбу с гипоксемией и гиперкапнией, которая проводится при помощи оксигенотерапии - самого эффективного метода лечения хронического легочного сердца (проводится вдыхание 40-60%-ной смеси через носовой катетер со скоростью 6-9 л в минуту), гиперболической оксигенации, вспомогательной искусственной вентиляции легких. В восстановительном периоде широко назначаются массаж грудной клетки, лечебная физкультура для восстановления нормального типа дыхания. Показания к санаторно-курортному лечению при хроническом легочном сердце определяются основным заболеванием. Прогноз зависит от основного заболевания, характера легочного процесса.

Диспансеризация

С целью предупреждения развития легочного сердца необходимо проводить регулярную диспансеризацию, а также своевременную и адекватную терапию заболеваний, приводящих к данному осложнению. Больные подлежат диспансерному наблюдению не реже 1 раза в месяц, для них проводятся курсы поддерживающего и противорецидивного лечения амбулаторно и в стационаре. Показаниями к госпитализации являются острое и подострое легочное сердце, хроническое легочное сердце при нарастании симптомов дыхательной и правожелудочковой недостаточности, нарушения сердечного ритма, угрожающие жизни.

1330 0

Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ, лёгочное сердце - это гипертрофия или сочетание гипертрофии с дилатацией правого желудочка, возникающие на почве заболеваний, поражающих структуру или функцию лёгких или то и другое одновременно и не связанных с первичной недостаточностью левых отделов сердца, например, при приобретённых или врождённых пороках сердца .

К гипертрофии правого желудочка с последующим истощением его энергетических возможностей приводит в основном легочная гипертензия (ЛГ) и связанное с ней возрастание сосудистого сопротивления.

Без легочной гипертензии нет хронического легочного сердца (ХЛС) .

В связи с этим Европейское общество по клинической физиологии дыхания включило наличие ЛГ в само определение ХЛС.

Кроме того, при хроническом легочном сердце довольно рано вовлекается в процесс левый желудочек с развитием его дисфункции. Это связано с гипоксемией, инфекционно-токсическими влияниями и механическими факторами (сдавление левого желудочка дилатированным правым, парадоксальным движением межжелудочковой перегородки и её выпячиванием в полость левого желудочка, что затрудняет его наполнение). В связи с этим имеется тенденция включить дисфункцию обоих желудочков в определение ХЛС.

В нашей стране широко используется классификация лёгочного сердца, предложенная ещё в 1964 г. известным терапевтом и клиническим фармакологом академиком Б.Е. Вотчалом (табл.).

В практике врача наиболее часто встречается хроническое легочное сердце. Причинами ХЛС в 80 % являются заболевания бронхолегочного аппарата: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) , фиброзирующие альвеолиты, гранулематозы (саркоидоз, диссеминированный туберкулёз лёгких и др.), системная склеродермия. На втором месте в качестве причины хронического легочного сердца стоят поражения торакодиафрагмального аппарата: деформации грудной клетки (кифозы, сколиозы), ожирение (Пиквикский синдром), обширные плевральные шварты, миастения.

Несколько меньшее значение имеют заболевания с первичным поражением лёгочных сосудов: первичная лёгочная гипертензия (болезнь Аэрза), узелковый полиартериит и другие системные васкулиты, повторные тромбоэмболии в мелких ветвях лёгочной артерии.

Таблица. Классификация легочного сердца (Б.Е. Вотчал, 1964)

← Вернуться