Печень – важнейший орган человека, который выполняет защитные и производительные функции для осуществления стабильной и полноценной работы всего организма на протяжении всей жизни. Однако бывают случаи, когда этот орган может получить значительные травмы в ходе непредвиденных обстоятельствах. Одним из таких не очень приятных последствий является ушиб печени.
Вероятность ушиба печени и его симптоматика
Несмотря на то что печень является внутренним органом, защита от внешних факторов при этом несущественная. Различные падения с высоты, аварии, уличные драки, неловкие спортивные движения могут способствовать поражению печени.
Человек, подвергшийся такому роду травме, в первую очередь испытывает сильную пронизывающуюся боль в области правого подреберья. Некоторые чувствительные люди теряют сознание от болевого шока, что может повлечь за собой тяжелые последствия. В этом случае пострадавший падает на землю, а поблизости не оказывается людей, которые могут оказать первую помощь.
Симптомы от ушиба печени проявляются по-разному, в зависимости от степени повреждения. Полученный урон по печени может сопровождаться ссадинами, небольшими ранами в виде порезов. Самым опасным видом ушиба печени считается поражение органа с последующим кровоизлиянием. При этом человек ощущает резкую боль в правом боку, начинает подниматься артериальное давление, соответственно повышается температура, и происходит головокружение. После потери 800 мл крови у больного резко понижается давление, бледнеет кожный покров. В такой ситуации срочно необходимо доставить пострадавшего в ближайшую больницу, предварительно оказав первоочередную помощь.
Ушиб печени, сопровождающийся кровотечением, проявляется втягиванием брюшной полости, но если при этом был поврежден кишечник, то живот постепенно начинает вздуваться. Такой случай также носит критический характер поражения не только печени, но и других важных органов, что требует немедленного вызова врача.
При падении с небольшой высоты или получении незначительного урона в правую часть тела, признаки повреждения печени могут выявиться не сразу. Однако, при любом ушибе, характеризующимся болью в правом подреберье, должно насторожить пострадавшего и спровоцировать его на поход в лечебное учреждение для предварительного осмотра.
Последствия
На первый взгляд, сильный урон не всегда проявляется видимыми симптомами. Запущенное отношение к здоровью, неправильный диагноз врачей без внимательного осмотра ссадины могут привести к серьезным последствиям.
После получения удара по печени со временем изнуряющие боли утихают, при этом человек попросту забывает про случившийся инцидент. Однако это может быть роковой ошибкой, так как ушиб печени через несколько дней снова даст о себе знать.
Повышенная температура, образование темно-красных пятен в правом боку, общая слабость организма – первые признаки образования внутреннего кровоизлияния в области печени. Кровь, которая протекает по всей брюшной полости, окружая многие важные органы, образует сложные гематомы в виде скоплений. Наиболее опасной формой осложнения является подкапсульная гематома печени. В этом случае в печени имеются небольшие закрытые полушария с кровью. При малейшем сдавливании или повторном ударе в расположение органа происходит разрыв этих капсул, что чаще всего приводит к внутреннему кровотечению и его распространению по всем тканям организма. Печень начинает увеличиваться в размерах, ее функционирование замедляется, у пострадавшего наблюдается болевой шок. Требуется немедленный вызов скорой помощи, так как внутренние разрывы тканей органов могут привести к летальному исходу.
Такие случаи в жизни происходят не так часто, но это не означает, что человек должен безразлично относиться к последствиям травм. Ссылаться на то, что ссадины и ушибы внутренних органов не вызывают заметных симптомов, неправильно. Тщательный подход к выявленной проблеме и своевременная диагностика врачей сохранит пострадавшего от возможных осложнений.
Лечение после ушиба печени
После получения серьезного ушиба необходимо исключить различные нагрузки и движения тела, которые могут вызвать напряжение и давление на внутренние органы. Если пострадавший корчится от боли, возможно введение обезболивающего средства через укол. Запрещается принимать лекарства в виде таблеток и суспензий. В необходимых случаях для приглушения болевого синдрома на пораженное место прикладывают холодный источник.
Ни при каких обстоятельствах не стоит заниматься самолечением. Это может усугубить проблему и привести к серьезным последствиям.
Получивший урон человек, всегда должен находиться в сознании, в худшем случае контролировать самочувствие и дыхательный процесс больного будет затруднительно. В той или иной ситуации потребуется скорая медицинская помощь.
После того как пострадавший был доставлен в больницу, проводят диагностику, определяют состояние ушиба с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
В зависимости от степени тяжести ушиба, лечение печени проводится несколькими этапами. Если наблюдается осложненная форма поражения с обильными кровоизлияниями, врачи немедленно приступают к операции. Рана тщательно обрабатывается обеззараживающими средствами, устраняется кровопотеря, а после зашиваются имеющиеся на печени трещины, удаляются ее поврежденные части. Через некоторое время удаленные участки органа способны регенерироваться, то есть восстановить свои печеночные клетки для осуществления необходимых функций. Больной, находящийся в стационаре, всегда находится под присмотром врачей.
В случае незначительного ушиба органа, специалисты назначают медикаментозные препараты, направленные на восстановление печени. Реабилитационный период лечения длится в зависимости от состояния пострадавшего. Рекомендуется употреблять правильную и здоровую пищу, периодически принимать витамины, полностью исключить алкоголь и курение, не утруждать организм физическими нагрузками.
Печень человека наделена удивительными способностями, благодаря которым происходит бесперебойная работа каждого органа и всей системы организма в целом. Своевременная медицинская помощь, личная осторожность, внимательность и здоровый образ жизни позволят сохранить печень в лучшем состоянии на долгие годы.
Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?
- Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
- И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!
Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!
Ушиб печени может стать следствием:
- сдавливания;
- травм различного характера;
- падения с большой высоты;
- подъема тяжестей;
- повреждений брюшной полости.
Признаки
Клинические проявления ушиба печени выражаются:
- болью. Болевые ощущения в зависимости от точности и силы удара могут быть различной степени выраженности (и довольно сильными, и практически не ощутимыми). Боль усиливается при любом движении тела.
- кровоподтеками и ссадинами. Такие симптомы развиваются не всегда и указывают на наличие внутреннего кровотечения, при этом боль может отсутствовать. В этом случае часто развивается шоковое состояние (наблюдается заторможенная реакция). После такого ушиба происходит резкое повышение артериального давления, но при значительной потере крови (800 мл и более) оно снижается.
- нарушением сердечной деятельности. При ушибе организм испытывает сильнейший стресс, на фоне которого нарушается нормальная работа сердца: ритм замедляется или ускоряется, может возникнуть боль.
- втянутым или вздутым животом. После ушиба живот может втянуться. Если травмирована и печень, и кишечник, наблюдается вздутие живота. При пальпации ощущается напряжение.
- повышенной температурой тела. После травмы температура тела может повыситься. Также возможно развитие желтухи и увеличение печени. Такие признаки возникают, как правило, спустя 3-е суток после повреждения и являются очень опасными, потому что указывают на появление гематомы.
Кроме этого, ушиб может сопровождаться симптомом Щеткина-Блюмберга, при котором боль начинает ощущаться лишь через некоторое время. При этом характерная боль появляется только в том случае, если на пораженную область не оказывается давление.
Также ушиб нередко проявляется симптомом Куленкампфа - боль ощущается в брюшной стенке.
Последствия
Опасным последствием ушиба выступает гематома печени. Разрыв сосудистых стенок печени приводит к кровоизлиянию, в результате этого развивается гематома, характеризующаяся:
- скоплением крови в правом участке брюшной полости, по этой причине на рентген снимке контуры печени нечеткие;
- сниженной подвижностью правого участка купола диафрагмы и ее высоким положением;
- смещением толстой кишки и желудка вниз и влево;
- переломом нижних ребер;
- расширением и потемнением правого латерального канала, преимущественно, в верхней части.
При травме печени возможно повреждение целостности капсулы (к примеру, при разрыве, размозжении, трещинах) или же она может оставаться ненарушенной (при центральных и субкапиллярных гематомах).
Если наблюдаются скопления крови, вероятность благоприятного исхода повышается. После остановки кровотечения болезненные ощущения исчезнут, а подобные скопления способны рассасываться. Если же кровотечение не останавливается, гематома может разрастаться.
Крайне важно своевременно диагностировать гематому, иначе не исключено развитие тяжелейших осложнений (к примеру, разрыв гематомы при малейшей физической нагрузке).
Диагностика и терапия гематомы печени
Печень обладает способностью к регенерации, однако самостоятельно справиться с ушибами орган не сможет. Любое повреждение печени представляет серьезную угрозу здоровью и жизни человека, поэтому лечением должны заниматься квалифицированные специалисты. С помощью рентгеновского обследования выявляется наличие крови в печени пострадавшего. На снимке можно увидеть нечеткие контуры (или полное их отсутствие) правой почки и выступающую диафрагму. Это будет указывать на наличие забрюшной гематомы.
По результатам обследования врач определит, насколько серьезна полученная травма и назначит необходимую терапию. Лечебные мероприятия разнообразны. Часто применяется оперативное вмешательство, которое в определенных случаях является единственным возможным способом восстановления печени.
Народные методы лечения ушиба и гематомы печени отсутствуют. Самолечение категорически противопоказано. Средства, которые эффективны при ушибах других частей тела, могут не только не дать положительного результата, но и заметно ухудшить состояние пострадавшего, а также снизить шансы на полное выздоровление.
После любого повреждения, удара или другой травмы, следствием которой может стать ушиб печени, рекомендуется посетить специалиста и пройти необходимое обследование. Так как при повреждении этого органа симптомы могут полностью отсутствовать, однако, тем не менее, представлять серьезную опасность. Своевременная квалифицированная помощь врача позволит предотвратить возможные осложнения.
Автомобильные аварии, травмы в быту или на производстве приводят к травмированию брюшной полости и повреждению печени. Под воздействием внешних механических воздействий, а также вследствие особого анатомического расположения органа, хрупкости паренхимы происходит нарушение целостности сосудов. Гематома печени, представляющая собой кровоизлияние на поверхности или в ее тканях, относится к серьезным, тяжелым травмам, требующим незамедлительной профессиональной помощи медиков. Отсутствие своевременного лечения приводит к развитию осложнений, гибели пациента.
От травмирования брюшной полости застраховаться невозможно. Повреждение печени может возникнуть у здоровых людей, сторонников активного образа жизни и сбалансированного питательного рациона. К основным причинам появления гематомы паренхиматозного органа относятся:
- чрезвычайные ситуации, в результате которых произошло случайное сдавливание печени;
- травмирование брюшной полости при выполнении служебных, производственных обязанностей;
- любительские или профессиональные занятия спортом;
- дорожно-транспортная авария;
- падения с объектов строительства или зданий, обрывов, скал;
- повреждение паренхиматозного органа вследствие избиений или поднятия очень тяжелых предметов.
Гематома печени отличается простым механизмом возникновения. Вышеперечисленные факторы становятся причиной разрыва сосудов паренхиматозного органа и последующего кровоизлияния в тканях или на поверхности.
Типы тяжелой травмы органа
Разрыв сосудов печени приводит к разным типам кровоизлияния непарного органа брюшной полости. Врачи выделяют центральные и подкапсульные гематомы. Первый вид травмы печени отличается локализацией поврежденных сосудов в ее тканях, отсутствием ярко выраженной симптоматики. При отсутствии лечения в поврежденных зонах паренхиматозного органа могут развиваться воспалительные процессы, травматические кисты. Не исключается инфицирование и сдавливание паренхимы, некроз тканей самой крупной железы.
Подкапсульный тип кровоизлияния печени образуется между поверхностью и фиброзной оболочкой органа. При отсутствии своевременного лечения такого типа травмы паренхиматозного органа могут возникнуть проблемы с остановкой кровотечения. Накопление крови приводит к разрыву фиброзной оболочки на печени или самой железы, диагностированию перитонита или гибели пациента.
Симптомы гематомы
Симптоматика серьезной травмы печени включает следующие признаки:
- резкое снижение АД;
- учащенный сердцебиение и высокие показатели пульса;
- общая слабость пациента;
- болевые синдромы в области поврежденной печени разной интенсивности, увеличивающиеся при пальпации поврежденного органа;
- развитие синдрома гематомегалии;
- повышение температуры тела пациента;
- желтый оттенок глазных склер и кожного покрова, характерный при диагностировании гепатита «А»;
- усиление болей в правом подреберье при вдохе;
- потеря сознания в течение короткого периода времени.
Появление таких симптомов после повреждения жизненно важной железы внешней секреции в организме человека указывает на необходимость срочной госпитализации и лечения в условиях стационара.
Диагностика кровоизлияния паренхиматозного органа
Своевременное проведение диагностических мероприятий по выявлению гематомы печени играет важную роль и предоставляет возможность избежать развития тяжелейших осложнений. В их перечень внесены:
- визуальный осмотр, пальпация и сбор анамнеза;
- рентгенография, предоставляющая возможность выявить кровоизлияние паренхиматозного органа пострадавшего от несчастного случая или повышенных физических нагрузок пациента;
- лапароскопия, которая относится к наиболее информативному и объективному методу диагностики, позволяющему определять любые типы гематом самой крупной железы человеческого организма;
- ультразвуковое исследование, предоставляющее возможность визуализировать кровоизлияние в тканях или на поверхности жизненно важной железы внешней секреции в организме человека;
- клинический и биохимический анализ крови;
- диагностическая пункция живота с последующим введением катетера из хлорвинила;
- игольчатый парацентез, который позволяет выявить кровоизлияние паренхиматозного органа у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.
Лечение травмы печени
По результатам диагностических мероприятий определяется степень поражения печени, лечение. К главным целям его назначения относится остановка кровотечения, исключение риска разрастания гематомы, развития тяжелейших осложнений, спасение жизни пациента. Среди разнообразных видов лечения травмированного паренхиматозного органа хирургическое вмешательство часто является единственным способом его восстановления. Проведение операции позволяет остановить кровотечение, удалить поврежденные ткани, сегменты или доли поврежденной железы внешней секреции в организме человека, предотвратить перитонит или устранить воспаление брюшины.
Применение рецептов народной медицины и самостоятельное лечение травмы крупного паренхиматозного органа категорически запрещены. Игнорирование требований врачей о незамедлительной госпитализации после повреждения печени относится к главной причине ухудшения состояния пострадавших, развития серьезных осложнений и непоправимых последствий. Только своевременная квалифицированная медицинская помощь повышает шансы на выздоровление и исключает риск серьезной опасности для жизни пациентов.
10.1. Особенности лучевого исследования детей с травматическими повреждениями внутренних органов
Лучевая диагностика травмы органов живота у детей имеет ряд особенностей. Главным отличием ее является ургентность ситуации и зачастую полное отсутствие анамнестических данных. При обращении пациента с травмой органов живота или с подозрением на нее в стационар всегда выполняют обзорную рентгенографию органов живота, а при необходимости и грудной клетки, на которых могут быть выявлены признаки газа в брюшной полости, пневмоторакс, переломы ребер, костей таза и позвонков, инородные тела и пр. В подавляющем большинстве случаев патологических изменений при обзорной рентгенографии органов живота у данного контингента больных не выявляется. При массивном гемоперитонеуме определяются затемнение в нижних отделах живота и «плавающие» кишечные петли, но этот рентгенологический признак появляется только при очень большом объеме крови в брюшной полости.
В значительном проценте случаев дети имеют множественные и/или сочетанные травматические повреждения, что определяет необходимость расширения объема рентгенологического исследования: выполняют рентгеновские снимки черепа, конечностей и пр.
В дальнейшем ведущую роль в диагностике повреждений внутренних органов у детей играет УЗИ, которое дополняется проведением экскреторной урографии при подозрении или при наличии травмы почек. КТ внутренних органов в детской практике выполняют редко - только при наличии сомнительных данных других лучевых методов исследований.
Особенностью УЗИ у детей с подозрением на травму органов живота является непременное наполнение мочевого пузыря; если необходимо, проводят катетеризацию и наполнение пузыря стерильным изотоничес-
ким раствором натрия хлорида в возрастном объеме. Это связано с необходимостью достоверного обнаружения свободной крови в брюшной полости, поскольку один из наиболее важных вопросов - это определе- ние наличия или отсутствия гемоперитонеума. Это условие необходимо также для адекватной оценки почек и МВП.
Среди других особенностей проведения УЗИ детям с подозрением на травму органов живота следует назвать:
Проведение УЗИ обязательно в присутствии лечащего врача, который контролирует состояние ребенка;
Изменение положения тела ребенка может быть затруднено или невозможно, что создает дополнительные трудности проведе- ния УЗИ;
В обязательном порядке должен проводиться осмотр всех доступных визуализации органов живота и плевральных полостей, результаты осмотра заносят в протокол исследования в полном объеме;
Необходимо строго фиксировать время и длительность проведения исследования, поскольку состояние детей с травмой может меняться очень быстро;
При динамическом наблюдении за пациентом ухудшение его состояния является показанием к повторному УЗИ, поскольку в ранние сроки после травмы некоторые повреждения могут не иметь четкого эхографического представительства.
10.2. Гемоперитонеум ■■■
Первый вопрос, который обычно ставят перед специалистом лучевой диагностики, - определить, есть ли кровь в свободной брюшной
полости и если есть, то ее примерный объем. Наличие крови в свободной брюшной полости (гемоперитонеум) характерно для повреждений селезенки и печени, а также для повреждения поджелудочной железы. Травматические повреждения почек и надпочечников сопровождаются образованием забрюшинных гематом. Объем гемоперитонеума напрямую характеризует величину кровопотери и тяжесть гемодинамических нарушений.
При горизонтальном положении пациента в условиях адекватной подготовки больного (наполненный мочевой пузырь) скопление крови в брюшной полости определяется в первую очередь в полости малого таза. При увеличении количества крови в брюшной полости она появляется также и в латеральных каналах, затем - вокруг печени, селезенки,
Количество крови в брюшной полости может быть приблизительно определено следующим образом:
Визуализируется только в полости малого таза - до 8 мл/кг массы тела ребенка;
Визуализируется в полости малого
таза и в латеральных каналах - от 8 до 24 мл/кг массы тела ребенка;
Визуализируется во всех отделах брюшной полости - более 24 мл/кг массы тела ребенка.
в поддиафрагмальных пространствах, в свободной брюшной полости (рис. 10.2.1).
Рис. 10.2.1. Гемоперитонеум:
а - кровь ретропузырно в небольшом количестве; б - кровь ретропузырно в значительном количестве; в - кровь вокруг правой доли печени; г - кровь в латеральном канале;
д, е - кровь в латеральном канале около правой доли печени
Свежая кровь в брюшной полости (первые 1-2 сут после травмы) обычно выглядит как мелкодисперсная взвесь, а не чисто жидкостное содержимое, причем эта особенность визуализации становится более заметной при использовании высокочастотного сканирования (рис. 10.2.2). У крупных подростков, когда использовать датчики высокой частоты невозможно, кровь визуализируется как жидкость (чисто анэхогенное содержимое).
Рис. 10.2.2. Гемоперитонеум, 22 часа после разрыва селезенки:
а - сканирование на частоте 2 МГц; кровь в брюшной полости выглядит
анэхогенной (жидкостной);
б - сканирование на частоте 6,5 МГц. Кровь в брюшной полости выглядит как мелкодисперсная взвесь
При использовании допплеровских технологий можно зафиксировать перемещение свободной жидкости в брюшной полости при глубоком дыхании пациента или при напряжении передней брюшной стенки
(рис. 10.2.3).
В редких случаях кровь в брюшной полости может организоваться, тогда она принимает весьма причудливый вид гетерогенной массы с чередованием жидкостных полостей и самой разнообразной формы включений средней эхогенности (рис. 10.2.4). При изменении положения тела ребенка организующаяся кровь не перемещается. В массе организующейся крови могут быть прослежены окруженные ею фрагменты паренхиматозных органов.
Рис. 10.2.3. Допплеровское исследование при гемоперитонеуме: а - кровь в правом латеральном канале в В-режиме;
б, в - переменное окрашивание жидкости в правом латеральном канале при допплеровском исследовании соответственно ее разнонаправленному перемещению при дыхании
Рис. 10.2.4. Организующийся гемоперитонеум у ребенка 2, 5 лет: а, б - левая доля печени окружена значительным количеством гетерогенного содержимого с жидкостными включениями;
в - в эпигастральной области определяется огромных размеров включение с гипоэхогенным и жидкостным компонентом
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Для адекватной ультразвуковой оценки гемоперитонеума у пациента должен быть наполнен: А - желудок; Б - мочевой пузырь;
В - прямая кишка;
Г - плевральные полости.
2. При горизонтальном положении пациента с разрывом селезенки кровь в первую очередь скапливается:
А - в полости малого таза;
Б - в плевральной полости;
В - в латеральных каналах;
Г - в поддиафрагмальном пространстве.
3. При УЗ-обнаружении крови только в полости малого таза ее количество составляет:
χ вес (кг) χ рост (см).
4. При УЗ-обнаружении крови в полости малого таза и в латеральных каналах ее количество составляет:
А - менее 8 мл/кг массы тела ребенка; Б - 8-24 мл/кг массы тела ребенка; В - более 24 мл/кг массы тела ребенка; Г - 3 мл χ вес (кг) χ рост (см).
5. При УЗ-обнаружении крови во всех отделах брюшной полости ее количество составляет:
А - менее 8 мл/кг массы тела ребенка; Б - 8-24 мл/кг массы тела ребенка; В - более 24 мл/кг массы тела ребенка; Г - 3 мл χ вес (кг) χ рост (см).
6. В ранние сроки после травмы кровь в брюшной полости при УЗИ выглядит:
А - как неправильной формы включения средней эхогенности; Б - как мелкозернистая структура с тяжами линейной формы; В - как жидкость или мелкодисперсная взвесь; Г - возможен любой из перечисленных вариантов.
7. Лучевое исследование ребенка с подозрением на повреждение органов живота должно выполняться:
А - в присутствии родственников;
Б - в присутствии лечащего врача;
В - в присутствии сотрудника милиции;
Г - в присутствии всех перечисленных лиц.
Правильные ответы: 1 - Б; 2 - А; 3 - А; 4 - Б; 5 - В; 6 - В; 7 - Б.
10.3. Травма селезенки ■■■
Селезенка - наиболее часто повреждаемый орган среди всех паренхиматозных органов живота у детей. Механизмом травмы является прямой, часто «точечный» удар в область селезенки, при этом сила удара может быть незначительной. Чаще всего разрывы селезенки бывают у детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, при кататравме, бытовой травме (падение во время игры часто на выступающие твердые предметы - камни, фрагменты игрушек, корни деревьев и пр.).
Возможность достоверной эхографической визуализации повреждений внутренних органов и оценки гемопеитонеума определила в последние годы тенденцию к консервативному ведению этой группы пациентов.
Сложность эхографической диагностики повреждения селезенки определяется так называемым гиперэхогенным паттерном разрыва паренхиматозного органа, который характерен также и для травмы печени, поджелудочной железы и других органов. В ранние сроки после получения травмы эхогенность внутриорганной гематомы и очага имбибиции ткани органа кровью отнюдь не соответствует жидкостному содержимому, а сходна с эхогенностью паренхиматозного органа или несколько превышает ее, что и послужило причиной названия этой стадии травматического процесса. Только через несколько дней, когда начинается лизис сгустка крови, ретракция его и другие биологические преобразования, внутриорганный дефект паренхимы становится хорошо разли- чимым, приобретает вид анэхогенного очага (очагов). В подавляющем большинстве случаев в паренхиме селезенки в проекции гиперэхогенного очага травматического повреждения органа формируется не один дефект, а несколько, иногда сливающихся между собой. Эти отдельные участки имеют неправильную форму и неровные контуры.
Именно гиперэхогенный паттерн разрыва паренхиматозного органа в ранние сроки после травмы и определяет большинство диагностических ошибок, поскольку в этой стадии заболевания дефекта паренхимы органа просто не видно. Определяется только нечетко отграниченная зона гетерогенного повышения эхогенности (иногда - с мелкими гипоэхогенными фокусами), бессосудистая или с резко сниженной васкуляризацией при допплеровском исследовании. Границы зоны повреждения паренхимы органа обычно неотчетливы, контуры неровные, иногда практически неразличимые (рис. 10.3.1).
Рис. 10.3.1. Эхографические изменения селезенки в динамике:
а - через несколько часов после травмы дефект селезенки достоверно не
визуализируется;
б - через 8 суток после предыдущего исследования - поперечный разрыв органа на всю толщу паренхимы
Очень помогает использование допплеровских технологий: отсутствие сосудистого рисунка в подозрительной на травматическое повреждение зоне говорит в пользу повреждения органа (рис. 10.3.2).
Рис. 10.3.2. Эхографические изменения селезенки в динамике (тот же ребенок, что и на рис. 10.3.1):
а - через несколько часов после травмы: очаги нарушения сосудистого рисунка в среднем и верхнем фрагментах паренхимы органа; б - через 8 суток после предыдущего исследования
Необходимо отметить, что изменения структуры паренхимы селезенки могут быть столь незначительными, что выявить их в В-режиме очень непросто, и только применение допплеровского режима скани- рования позволяет дифференцировать более или менее крупные участки нарушения сосудистого рисунка. Примечательно, что в подавляющем большинстве случаев разрывы селезенки сопровождаются значительным по объему гемоперитонеумом. В то же время найти собственно источник кровотечения во время УЗИ бывает очень непросто (рис. 10.3.3). Максимальных размеров и соответственно максимально четкой эхографической картины дефект паренхимы селезенки достигает через 8-10 сут после травмы, затем его размеры постепенно сокращают, уменьшается количество жидкостного содержимого и через 2-3 мес дифференцировать место повреждения селезенки в большинстве случаев бывает невозможно.
Рис. 10.3.3. Разрыв селезенки у ребенка 8 лет:
а, б - через 5 часов после травмы в В-режиме достоверные изменения структуры паренхимы органа не определяется, при допплеровском исследовании - значительный аваскулярный участок паренхимы селезенки в ее нижнем фрагменте;
в, г - через 10 суток достоверно определяются участки нарушения целостности паренхимы органа
Всегда встает вопрос о виде разрыва органа - чрескапсульный или подкапсульный. Достоверно эхографически дифференцировать эти виды повреждений крайне сложно - оценить сохранность собственно капсулы селезенки практически невозможно. На практике наличие гемоперитонеума позволяет высказать заключение о чрескапсульном повреждении органа. В пользу чрескапсульного разрыва селезенки говорит также утрата четкости контура органа на большем или меньшем протяжении (рис. 10.3.4).
Рис. 10.3.4. Полный поперечный разрыв селезенки у ребенка 8 лет:
а - контуры органа в среднем фрагменте практически не определяются,
структура паренхимы изменена;
б - сосудистая ножка прослеживается достоверно (стрелка);
в - в нижнем фрагменте селезенки (пунктир) сосудистого рисунка нет;
г, д - удаленная селезенка: вид с реберной и вентральной поверхностей
Редким вариантом осложнения травмы селезенки является возникновение интраорганной посттравматической артериовенозной фистулы. В В-режиме специфических признаков не выявляется, а при допплеров- ском исследовании в дефекте паренхимы определяется высокоскоростной разнонаправленный кровоток (рис. 10.3.5). Иногда можно четко дифференцировать приносящий и уносящий сосуды с типичными спектральными характеристиками кровотока: в приносящей артерии определяется кровоток с предельно низким периферическим сопротивлением, в уносящей вене - высокоскоростной пропульсивный кровоток. В зоне сосудистой фистулы кровоток имеет турбулентный характер. Течение таких артериовенозных фистул благоприятное, они закрываются само- стоятельно в сроки 7-18 сут после травмы.
В редких случаях возможны полные отрывы фрагментов селезенки. Оптимально такие повреждения визуализируются примерно через
неделю после травмы, когда дефект паренхимы максимально заметен: в эти сроки он имеет наибольшие размеры и наименьшую эхогенность. Полностью оторванный фрагмент может как сохранять васкуляризацию за счет отдельных питающих его сосудов, так и выглядеть аваскулярным (рис. 10.3.6.). В последнем случае к 7-10-м суткам после травмы его структура меняется. Впоследствии происходит постепенная организация дефекта паренхимы.
Рис. 10.3.5. Самостоятельное закрытие посттравматической артериовенозной фистулы селезенки:
а, б - артериовенозная фистула на 3 сутки после травмы; стрелкой показана приносящая артерия, двойной стрелкой - уносящая вена; в - через 17 суток - фистула закрылась, дефект паренхимы сохраняется (организовался через 1 месяц)
Рис. 10.3.6. Травматический отрыв фрагмента селезенки: 1 - сохраненный фрагмент, 2 - оторванный. Стрелкой показан диастаз между фрагментами. Сосудистый рисунок в оторванном фрагменте отсутствует, паренхима его изменена
В отдаленные сроки после разрыва селезенки в редких случаях может быть зафиксирована деформация органа и очаг повышения эхогенности по типу рубца в месте бывшего разрыва, крайне редко формируется пос- ттравматическая киста. В подавляющем большинстве случаев уже через 2-4 мес после травмы эхографических изменений со стороны селезенки не выявляется (рис. 10.3.7).
Рис. 10.3.7. Полгода после разрыва селезенки. В средней трети органа - деформация и плотный аваскулярный рубец
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какой из лучевых методов лучше применить у ребенка для диагностики повреждения селезенки:
Б - МРТ или КТ;
В - ультразвуковое исследование; Г - радиоизотопное исследование.
2. Гиперэхогенный паттерн разрыва паренхиматозного органа - это:
А - область повреждения паренхимы органа в ранние сроки после травмы выглядит гиперэхогенной;
Б - поврежденные внутренние органы на УЗИ визуализируются только при
использовании гиперчувствительных датчиков;
Г - гипердиагностика повреждений внутренних органов при УЗИ.
3. В ранние сроки после травмы область повреждения органа при УЗИ выглядит как:
А - нечетко отграниченная зона повышения эхогенности; Б - неправильной формы жидкостное включение;
В - округлое жидкостное включение;
Г - эхоплотное включение с акустической тенью.
4. Максимальные размеры дефект паренхимы селезенки имеет: А - через 1-3 ч после травмы;
5. Посттравматический дефект паренхимы селезенки имеет вид: А - кистозного образования с жидкостным содержимым;
6. Посттравматическая артериовенозная фистула в паренхиме селезенки в В-режиме:
Б - характеризуется относительно правильной округлой формой, ровными
контурами;
Г - деформирует орган, выходя за пределы его контура в проекции ворот.
7. Допплеровское исследование сосудистого рисунка селезенки при травме органа:
А - помогает обнаружить аваскулярные участки паренхимы при ее минимальных изменениях в ранние сроки после травмы; Б - позволяет проследить динамику репаративных процессов; В - позволяет диагностировать посттравматические артериовенозные фистулы;
8. В отдаленные сроки после травмы селезенки при УЗИ: А - в большинстве случаев изменений не определяется; Б - в редких случаях определяются рубцовые втяжения; В - в редких случаях формируются кисты;
Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - А; 4 - В; 5 - В; 6 - Б; 7 - Г; 8 - Г
10.4. Травма печени ■■■
Травматическое повреждение печени встречается существенно реже, чем селезенки, но принципы эхографической диагностики те же. Динамический эхографический контроль позволяет в подавляющем большинстве случаев отказаться от оперативного вмешательства. Исключение составляют случаи повреждений крупных внутри- и внепе-
ченочных желчных протоков с угрозой развития желчного перитонита и массивные повреждения печени с не поддающимися консервативной коррекции гемодинамическими нарушениями. Наиболее часто повреж- дение локализуется в VIII сегменте, но может занимать и несколько сегментов печени.
Особенностью эхографических проявлений повреждения печени также является характерный для паренхиматозных органов «гиперэхогенный паттерн», когда в ранние сроки после травмы в паренхиме органа имелся неправильной («географической») формы нечетко отграниченный очаг повышения эхогенности. При допплеровском исследовании в цветовом режиме определяется значительное обеднение или исчезновение сосудистого рисунка в этом очаге. При динамическом наблюдении в течение нескольких суток на фоне очага повышения эхогенности формируется гипоанэхогенная область, собственно представляющая собой дефект паренхимы. По периферии этого дефекта обычно сохра- няется зона повышения эхогенности. Максимальных размеров дефект паренхимы достигает на 8-10-е сутки после травмы (рис. 10.4.1). После этого срока зона дефекта паренхимы постепенно уменьшается в размерах, через 20-30 сут в типичных случаях очаговых изменений печени не определяется.
Рис. 10.4.1. Гиперэхогенный паттерн разрыва печени в ранние сроки после травмы:
а, б - через 10 часов после травмы в паренхиме печени определяется нечетко отграниченный участок повышения эхогенности паренхимы (пунктирная линия) с обедненным сосудистым рисунком;
в, г - через 7 суток - в центральной части очага (пунктир) определяется небольших размеров дефект паренхимы: анэхогенный аваскулярный очаг
Так же как и при травме селезенки, вопрос о чресили подкапсульном характере разрыва печени по данным УЗИ не может быть решен однозначно, поскольку достоверно визуализировать капсулу печени, тем более - на всем ее протяжении, невозможно. При УЗИ в ранние сроки после травмы косвенным признаком чрескапсульного характера разрыва является наличие крови в свободной брюшной полости.
При подкапсульных разрывах более благоприятное клиническое течение в ранние сроки после травмы обусловлено отсутствием массивной кровопотери в виде гемоперитонеума, однако в дальнейшем происходит формирование относительно крупных внутриорганных гематом, при этом характерны более длительное их рассасывание и организация
(рис. 10.4.2).
Рис. 10.4.2. Ребенок 13 лет, падение с высоты, подкапсульный разрыв печени:
а, б - осмотр через 18 часов после травмы, зона повреждения печени показана пунктиром;
в - через 12 суток - крупный дефект паренхимы неправильной формы
Формирование крупных внутриорганных гематом в детском возрасте является редкостью. Рассасывание таких гематом может занимать многие месяцы (рис. 10.4.3).
Подкапсульные кровоизлияния при УЗИ нелегко дифференцировать от параорганной гематомы, однако в отличие от нее подкапсульное кро-
воизлияние выгладят как фиксированное включение жидкости, не перемещающееся при изменении положения тела ребенка (рис. 10.4.4).
Рис. 10.4.3. Крупная внутрипеченочная гематома: а, б - через 14 суток после травмы размер гематомы 14 x 12 см; в, г - через 3 месяца гематома размерами около 11 x 8 см; д, е - через 14 месяцев гематома размерами 8 x 6 см;
ж, з - 21 и 24 месяца - гематома без жидкостного компонента размерами около 5 x 3 см
Рис. 10.4.4. Подкапсульная гематома печени при УЗИ (а, б) и интраоперационно (в)
Редким в детской практике осложнением травмы печени является повреждение внутрипеченочных желчных протоков, которое приводит к развитию желчного перитонита, требующего хирургического лечения. Частота этого осложнения у детей не превышает 4% от всех видов повреждения печени. Достоверных эхографических признаков этого осложнения не существует, к косвенным признакам относятся:
Значительное утолщение стенок желчного пузыря;
Небольшое количество содержимого в желчном пузыре (уменьшается в динамике наблюдения на протяжении нескольких суток);
Наличие жидкостного содержимого перипузырно. Специфических изменений содержимого брюшной полости не
выявляется. Дилатации внутрипеченочных желчных протоков и/или отграниченных жидкостных скоплений в проекции ворот печени может не быть (рис. 10.4.5). Точный диагноз ставят при использовании рентгеноконтрастных методик, в том числе интраоперационных.
Рис. 10.4.5. Разрыв печени с травматическим повреждением крупного внут-
рипеченочного желчного протока: ж.п. - желчный пузырь;
а - 3 часа после травмы. Около желчного пузыря определяется небольшое
количество жидкостного содержимого (стрелка), стенки желчного пузыря
утолщены;
б - через сутки количество жидкостного содержимого в желчном пузыре уменьшилось, стенки пузыря резко утолщены;
в - интраоперационная холецистохолангиография. Контрастирован желчный пузырь, определяется затек контрастного вещества (стрелка); г - интраоперационный снимок: разрыв печени показан стрелкой
Одними из осложнений повреждений печени являются сосудистые фистулы. Относительно благоприятным вариантом является возникновение вено-венозной портосистемной фистулы, что не приводит к пор-
тальной гипертензии. При УЗИ в В-режиме в паренхиме печени определяется дефект, не имеющий специфических признаков. В цветовом допплеровском режиме в проекции этого дефекта определяется высо- коскоростной турбулентный кровоток, характерный для вено-венозных шунтов. Длительность существования фистулы может исчисляться многими месяцами (рис. 10.4.6). Посттравматические артериопортальные шунты приводят к быстропрогрессирующей портальной гипертензии.
Рис. 10.4.6. Портосистемная вено-венозная фистула у ребенка 14 лет через 5 месяцев после разрыва печени: ж.п. - желчный пузырь; а, б - в центре крупного гиперэхогенного очага (пунктир) определяется жидкостной участок, окрашенный в разные цвета при допплеровском исследовании. Спектральные характеристики соответствуют вено-венозной фистуле;
в, г - тот же ребенок, другой скан. Собственно фистула имеет неправильную форму и значительные размеры: около 5 x 3 см
Заживление разрывов печени у детей происходит быстро, и в большинстве случаев через 2-3 мес после травмы эхографических изменений печени не определяется. У детей раннего возраста репарация протекает еще быстрее: нетяжелые разрывы печени у детей 2-3 лет жизни полностью заживают за 2-4 нед. В редких случаях формируется деформирующий орган рубец (рис. 10.4.7).
Рис. 10.4.7. Состояние после разрыва печени (9 месяцев). При сканировании в различных плоскостях и режимах определяется деформация органа за счет грубого рубца
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какой из лучевых методов лучше применить у ребенка для диагностики повреждения печени:
А - обзорную рентгенографию органов живота;
Б - МРТ или КТ;
В - ультразвуковое исследование;
Г - радиоизотопное исследование.
2. Гиперэхогенный паттерн разрыва печени - это:
А - область повреждения печени в ранние сроки после травмы выглядит гиперэхогенной;
Б - повреждение печени на УЗИ визуализируется только при использовании
гиперчувствительных датчиков;
В - повышение эхогенности параорганных тканей;
Г - гипердиагностика повреждений печени на УЗИ.
3. В ранние сроки после травмы область повреждения печени на УЗИ выглядит:
А - как нечетко отграниченная зона повышения эхогенности;
Б - как неправильной формы жидкостное включение;
В - как округлое жидкостное включение;
Г - как эхоплотное включение с акустической тенью.
4. Максимальные размеры дефект паренхимы печени имеет: А - через 1-3 ч после травмы;
Б - через 2-3 сут после травмы; В - через 8-10 сут после травмы; Г - через 8-10 нед после травмы.
5. Посттравматический дефект паренхимы печени имеет вид: А - кистозного образования с жидкостным содержимым;
Б - кистозного образования с септами в просвете; В - неправильной формы жидкостного участка;
Г - множественных округлых гипоэхогенных очагов по 6-8 мм в диаметре.
6. Посттравматическая артериовенозная фистула в паренхиме печени в В-режиме:
А - не имеет специфического эхографического представительства;
Б - характеризуется правильной округлой формой, ровными контурами;
В - всегда имеет диаметр более 3 см;
Г - деформирует орган, выходя за пределы его контура в проекции ворот;
7. Допплеровское исследование сосудистого рисунка печени при травме печени:
А - помогает обнаружить аваскуллрные участки паренхимы при ее минимальных изменениях в ранние сроки после травмы; Б - позволяет проследить динамику репаративных процессов; В - позволяет диагностировать посттравматические артериовенозные фистулы;
Г - справедливо все перечисленное.
8. При травме печени с повреждением внутрипеченочных желчных протоков на УЗИ характерно:
А - отсутствие специфических признаков;
Б - небольшое количество содержимого в желчном пузыре (уменьшается в динамике наблюдения на протяжении нескольких суток); В - значительное утолщение стенок желчного пузыря и наличие жидкостно- го содержимого перипузырно; Г - справедливо все перечисленное.
9. Подкапсульные разрывы печени характеризуются:
А - относительно благоприятным клиническим состоянием ребенка в ранние сроки после травмы за счет отсутствия массивного кровотечения в свободную брюшную полость;
Б - несколько более поздним формированием максимальных размеров дефекта паренхимы и его относительно крупными размерами; В - относительно длительным периодом организации дефекта; Г - характерно все перечисленное.
10. В отдаленные сроки после травмы печени на УЗИ: А - в большинстве случаев изменений не определяется; Б - в редких случаях определяются рубцовые втяжения;
В - в редких случаях формируются кисты;
Г - справедливы все перечисленные варианты.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - А; 4 - В; 5 - В; 6 - Б; 7 - Г; 8 - Г;
9 - Г; 10- Г.
10.5. Травма поджелудочной железы ■■
Травма поджелудочной железы в детской практике встречается очень редко. Механизм травмы может быть различным, чаще - прямой удар в эпигастральную область. Типичным обстоятельством получения травмы является падение с велосипеда вперед через руль.
Как и при травме селезенки и печени, в первое время дефект паренхимы может не определяться в соответствии с «гиперэхогенным паттерном» разрыва органа. Но уже через 2-4 сут обычно удается визуализиро- вать нарушение целости железы, появление в ее паренхиме анэхогенного очага. Появление очага деструкции органа происходит значительно быстрее, чем в случаях с селезенкой и печенью, за счет неизбежных при повреждении железы процессов аутолиза, т.е. травматическое повреждение осложняется деструктивным панкреатитом (рис. 10.5.1).
Рис. 10.5.1. Динамика эхографических изменений при травме поджелудочной железы:
а - около 16 часов после травмы. Достоверно дефект паренхимы на момент осмотра не прослеживается, контуры органа нечеткие;
б - спустя 3 суток отчетливо виден дефект паренхимы на границе головка- тело (стрелка) и фрагменты параорганного скопления жидкостного содержимого (двойные стрелки). Контуры железы показаны пунктирной линией
К ранним эхографическим признакам повреждения поджелудочной железы относятся:
. увеличение органа в размерах;
. нечеткость контуров органа;
. отек перифокальных тканей;
. минимальное количество жидкостного содержимого параорганно;
. жидкостное содержимое в полости малого таза.
Учитывая сложность УЗ-визуализации органа и наличие параорганных скоплений жидкости, при повреждении поджелудочной железы у детей в отличие от повреждений других органов живота достаточно широко применяется КТ. При этом точно визуализируются как дефект паренхимы, так и жидкостные включения в полости малого сальника и параорганно (рис. 10.5.2).
Рис. 10.5.2. КТ при травматическом повреждении поджелудочной железы: а - 6-летний ребенок. Четко виден и дефект паренхимы, и параорганная киста;
б - девочка 12 лет. Крупный дефект паренхимы в хвосте поджелудочной железы (стрелка)
Рис. 10.5.3. Больших размеров скопление жидкости в полости малого сальника, сканирование из левого латерального доступа (селезенка в роли акус- тического окна)
Типичной динамикой разрыва поджелудочной железы является нарастание объема жидкостных параорганных включений, образование ложных кист. Скопление жидкости в полости малого сальника может приобретать значительные размеры и причудливую форму (рис. 10.5.3). Часто через 2-3 нед после повреждения поджелудочной железы у детей появляется дилатация вирсунгова протока, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие из лучевых методов наиболее информативны у детей с травматическими повреждениями поджелудочной железы:
А - обзорная рентгенография органов живота; Б - МРТ или радиоизотопное исследование; В - ультразвуковое исследование и КТ
Г - никакие лучевые методы не информативны при этой патологии.
2. В ранние сроки после травмы поджелудочная железа на УЗИ: А - увеличена в размерах;
Б - имеет нечеткие контуры;
В - определяется минимальное скопление жидкости параорганно и в полости малого таза;
Г - характерно сочетание всех перечисленных изменений.
3. Дефект паренхимы поджелудочной железы после травмы появляется: А - через 2-3 ч;
Б - через 2-3 сут; В - через 8-9 сут; Г - через 2-3 мес.
4. Посттравматический дефект паренхимы поджелудочной железы имеет вид:
А - кистозного образования с жидкостным содержимым; Б - кистозного образования с септами в просвете; В - неправильной формы жидкостного участка;
Г - множественных округлых гипоэхогенных очагов по 6-8 мм в диаметре.
5. В динамике заболевания на УЗИ и КТ характерны:
А - нарастание размеров дефекта паренхимы за счет аутолиза ткани железы; Б - формирование ложных кист параорганно; В - расширение вирсунгова протока; Г - характерно все перечисленное.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - Г; 3 - Б; 4 - В; 5 - Г
10.6. Травма почек ■■
Повреждения почек занимают второе место по частоте среди всех повреждений внутренних органов при травме живота у детей, уступая по частоте только травме селезенки.
Наибольшее распространение получила следующая классификация тяжести повреждений почек у детей.
I степень - ушиб почки;
II степень - небольшие разрывы паренхимы без проникновения в чашечно-лоханочную систему;
III степень - тяжелые разрывы почки с проникновением разрыва в чашечно-лоханочную систему;
IV степень - повреждения почечной ножки.
При этом на долю повреждений I-II степеней приходится 65-85% всех повреждений почек, и полное выздоровление происходит в сроки до 3 мес. При повреждении III степени характерны экстравазация мочи, значительное транзиторное снижение функции почки с постепенным ее восстановлением к 4-му месяцу после травмы. При травме почечной ножки у подавляющего большинства детей функция почки значительно снижается. Для повреждений III-IV степеней характерна также транзиторная или постоянная артериальная гипертензия, дети с такими повреждениями нуждаются в длительном ультразвуковом мониторинге.
Лучевая диагностика травматических повреждений почки основана на сочетанном использовании двух методов: экскреторной урографии и УЗИ. Экскреторная урография стала использоваться раньше, и в настоящее время является обязательной к выполнению у детей с подозрением на травму почки в рамках обязательного медицинского страхования. Кроме оценки состояния поврежденной почки, проведение экс- креторной урографии преследует еще одну цель: подтвердить наличие нормально функционирующей контралатеральной почки, что является жизненно важным для пациента в случае необходимости выполнения органоуносящей операции. Опыт использования УЗИ, тем более - с допплеровской оценкой ренального кровотока, значительно меньше, однако использование метода представляется весьма перспективным. В редких случаях выполняют КТ.
Патогномоничным рентгенологическим симптомом разрыва почки является паранефральный затек рентгеноконтрастного вещества
(рис. 10.6.1).
Ограничением для выполнения экскреторной урографии у детей с подозрением на травму почки является снижение артериального дав-
ления ниже 70 мм рт. ст., что может наблюдаться при травматическом шоке, полиорганных повреждениях и пр. Необходимо также учитывать следующие особенности результатов экскреторной урографии:
. снижение или отсутствие функции почки может быть связано просто с ее ушибом без нарушения целости органа;
. снижение или отсутствие функции почки может быть связано с ее преморбидным состоянием;
. если разрыв почки не проникает в собирательную систему, то классической рентгенологической картины разрыва почки в виде параренального затека контрастного вещества не будет.
Рис. 10.6.1. Экскреторная урография: затек контрастного вещества при травме почки:
а - массивный затек (пунктир), контралатеральная почка не изменена;
б - фрагментированный затек (пунктир), контралатеральная почка сохранена
В результате перечисленных выше ограничений диагностическая ценность метода экскреторной урографии может быть невысока, особенно при выраженном ушибе почки, а также при полиорганных повреждениях с явлениями геморрагического шока. Контрастировать собирательную систему почки в таких случаях становится возможным только после купирования ее контузии и/или после нормализации центральной гемодинамики (рис. 10.6.2).
Рис. 10.6.2. Сложности интерпретации результатов экскреторной урографии у ребенка с разрывом и контузией удвоенной левой почки: а, б - 6- и 40-минутные снимки через 4 часа после травмы. Контрастирование ЧЛС справа нормальное (пунктир), слева только на 40-минутном снимке сомнительно определяется пятно, не подлежащее интерпретации (стрелка);
в - через неделю после травмы на повторной урографии на 40-минут- ном снимке определяется нарушение контуров контрастированной ЧЛС. Функция правой почки сохранена
Таким образом, использования одного метода диагностики в большинстве случаев бывает недостаточно для точного определения наличия и степени тяжести повреждения органа. На УЗИ дифференцировать повреждение почки несколько проще, чем повреждения других паренхиматозных органов. Это связано с особенностью нормальной эхографической анатомии почки: наличием кортико-медуллярной дифференцировки, четкого строения пирамид, которое легко определяется у детей. При травме почки даже незначительное кровоизлияние в паренхиму приводит к локальному нарушению четкости паренхиматозного «рисунка» и появлению зон повышенной эхогенности; диагностировать повреждения почки при этом относительно легко. В зоне ушиба паренхимы определяется обеднение интраренального сосудистого рисунка. В таких случаях при наличии локального обеднения ренального кровотока на экскреторной урографии функция почки может быть сниженной (рис. 10.6.3).
Рис. 10.6.3. Ушиб верхнего фрагмента правой почки. Клинически - жалобы на боли в правом боку, кратковременная макрогематурия. В паренхиме вер- хнего фрагмента почки определяется нечетко отграниченная зона повышения эхогенности (между стрелками) с сохраненным сосудистым рисунком
Мелкие, глубиной до 1 см, разрывы почечной паренхимы являются нетяжелым повреждением и обычно не сопровождаются яркой клинической картиной, не проникают в ЧЛС, не вызывают снижения функции почки и не требуют хирургического вмешательства. Мелкие разрывы определяются как участки повышения эхогенности паренхимы почки с выраженным обеднением сосудистого рисунка в зоне травматизации (рис. 10.6.4). На 4-6-е сутки оптимально визуализируется малых размеров дефект паренхимы, организующийся в сроки около 3 нед после травмы. Такие разрывы достаточно часто сопровождаются возникновением небольших паранефральных гематом.
При крупном разрыве почки в ее паренхиме определяется значительных размеров дефект (анэхогенная зона) с перифокальным повышением эхогенности и отсутствием кортикомедуллярной дифференцировки. Контуры почки в месте ее травматического повреждения достоверно не прослеживаются. Сосудистый рисунок в проекции дефекта паренхимы отсутствует, в перифокальной зоне (ушиб ткани почки) - значительно ослаблен. В большинстве случаев определяется значительных размеров параренальное скопление гетерогенного содержимого с жидкостным компонентом (рис. 10.6.5). Четко дифференцировать гематому и урогематому по данным УЗИ невозможно: они имеют вид жидкостного включения с большим или меньшим количеством сгустков. Чистая уринома, в отличие от них, анэхогенна.
Рис. 10.6.4. Мелкий разрыв почки у ребенка 11 лет:
а - на 4 сутки после травмы в среднем фрагменте почки определяется зона повышения эхогенности, соответствующая ушибу почечной ткани (пунктир); небольшая паранефральная гематома показана стрелкой; б - на фоне участка ушиба почки определяются фрагменты дефекта парен- химы (стрелки);
в - участок повреждения почечной паренхимы выглядит аваскулярным при допплеровском исследовании
Рис. 10.6.5. Разрыв почки:
а - контур почки в ее среднем фрагменте не прослеживается, параренально - скопление гетерогенного содержимого (пунктир) с жидкостным компонентом - урогематома. В среднем фрагменте почки - собственно дефект паренхимы (стрелка) на фоне значительных размеров участка ушиба паренхимы почки;
б - та же почка. Сосудистый рисунок в нижнем фрагменте почки сохранен, в зоне дефекта паренхима не определяется, в верхнем фрагменте почки значительно ослаблен
Кроме затеков контрастного препарата, для травматических повреждений почек рентгенологически характерно нарушение четкости конту-
ров контрастированной ЧЛС, возможна картина «ампутации» чашечки, однако и в этом случае точность эхографической картины обычно выше
(рис. 10.6.6).
Рис. 10.6.6. Отрыв нижнего фрагмента правой почки:
а - на экскреторной урографии определяется неровность контура нижней чашечки правой почки, затека контрастного вещества нет; б, в - разрыв правой почки с выраженным расхождением ее фрагментов, массивной параренальной гематомой. Сосудистый рисунок в нижнем фрагменте (стрелки) не прослеживается;
г - интраоперационный снимок: отдельно лежащий фрагмент (стрелка); д - 6 суток после операции (удаление оторванного фрагмента, ушивание дефекта почка)
Благодаря динамическому эхографическому наблюдению за состоянием поврежденной почки в настоящее время имеется возможность в значительном проценте случаев лечить разрывы почек консерватив- но. При этом в динамике заболевания удается четко проследить процесс репарации. На рисунке 10.6.7 показаны эхографические изменения пораженной почки через 10 ч после травмы (а-г), где определяется ишемия всей нижней половины органа, и спустя всего 8 сут (д-ж), когда сосудистый рисунок в нижнем фрагменте почки восстановился, за исключением места собственно дефекта паренхимы, т.е. зона контузии почки в остром периоде после травмы имела транзиторные нарушения кровотока, которые достаточно быстро восстановились.
Значительные сложности возникают при диагностике травматических повреждений аномальных почек, в частности удвоенных.
Невозможность четкой дифференцировки структур почки, в частности - фрагментов удвоенной ЧЛС, не позволяет сразу дифференцировать порок. При необходимости в диагностически сложных случаях могут быть использованы как специальные методики рентгеноконтрастных исследований, так и КТ (рис. 10.6.8).
Рис. 10.6.7. Консервативное ведение пациента с разрывом почки: а - через 10 часов после травмы определяется большое количество гетерогенного содержимого в мочевом пузыре (клинически - макрогематурия); б, в, г - тот же ребенок. Значительные изменения паренхимы нижнего фрагмента почки, контуры его неровные, четко не прослеживаются, достоверно визуализируется дефект паренхимы почки (стрелка), паранефральное включение без жидкостного компонента (гематома). Сосудистый рисунок в нижней половине почки не прослеживается;
д, е, ж - тот же ребенок, осмотр через 8 суток. Дефект паренхимы почки определяется достоверно, паранефральная гематома в стадии неполной организации, сосудистый рисунок в проекции дефекта паренхимы не прослеживается, но в собственно нижнем фрагменте почки восстановился
Травматические повреждения почечной ножки у детей встречаются относительно редко, при этом повреждения почки часто сопровож- даются повреждениями других внутренних органов. Наиболее частым вариантом является травматическая окклюзия магистральной почечной артерии отслоенной интимой, разрыв которой происходит во время травмы. Повреждение левой почечной артерии происходит чаще при ударе в живот или в левый бок, правой - при ударе в область эпигастрия, когда правая почечная артерия еще прижимается к позвоночному столбу.
Рис. 10.6.8. Разрыв удвоенной почки:
а, б - эхограммы. Разрыв почки в среднем фрагменте с расхождением фрагментов на 3 см. Массивные параренальная и интраренальная гематомы. Сосудистый рисунок в обоих фрагментах почки сохранен; в - схема повреждения;
г - на экскреторной урографии контуры нижнего фрагмента ЧЛС нечеткие (в круге);
д - при антеградной пиелографии выявляется нарушение целостности XKC нижнего фрагмента и интраренальный затек контрастного вещества (стрелка)
Типичной для травмы почек гематурии более чем в половине случаев не наблюдается. Наиболее известным осложнением окклюзии магистральной почечной артерии является развитие артериальной гипертензии, при этом сроки развития артериальной гипертензии различны и колеблются от нескольких часов до 3-4 мес (в среднем) после травмы. Известны случаи, когда собственно артериальная гипертензия и являлась причиной первичного обращения пациента к врачам, а факт перенесенной травмы устанавливается ретроспективно. При УЗИ (обязательно с использованием допплеровской оценки ренального крово- тока) определяется отсутствие кровотока в магистральной почечной артерии, что приводит в дальнейшем к развитию нефросклероза (рис. 10.6.9). Для подтверждения этого диагноза может быть использована ангиография или МРили КТ-ангиография, однако в детской практи-
ке малые размеры тела ребенка позволяют четко визуализировать эту патологию при УЗИ.
Рис. 10.6.9. Травматическая окклюзия магистральной почечной артерии слева у ребенка 11 лет с политравмой:
а, б - через 3 часа после травмы, сосудистый рисунок определяется только в паренхиме нижнего фрагмента левой почки, хотя структуры почки не нарушены;
в, г - через 6 суток выраженные диффузные изменения паренхимы верхнего и среднего фрагментов, сосудистый рисунок прослеживается только в нижнем фрагменте за счет дополнительной артерии (стрелка). Двойной стрелкой показана почечная вена;
д, е - через год: левая почка резко уменьшена в размерах (пунктир, 54x26 мм) за счет сморщивания верхнего и среднего фрагментов. Нижний фрагмент сохранен.
е - экскреторная урография, тогда же: справа - контрастирование ЧЛС удовлетворительное, слева - слабо контрастируется паренхима нижнего фрагмента почки
Среди осложнений травматических повреждений почек у детей, одним из наиболее частых и значительно ухудшающих течения заболевания, является обструкция МВП. Ее развитие связано с формированием сгустков крови чаще - в просвете лоханки, которые могут потом смещаться по МВП. Возможно и формирование сгустков крови непосредственно в мочевом пузыре. Причиной массивного кровотечения в
просвет ЧЛС может быть как разрыв паренхимы почки, так и повреждение форникальных зон без эхографически дифференцируемого разрыва собственно паренхимы. Сгустки в просвете МВП достоверно определяются при УЗИ и имеют вид неправильной формы включений повышенной эхогенности без акустической тени (рис. 10.6.10).
Рис. 10.6.10. Форникальное кровотечение после травмы почки: а - большое количество осадка в мочевом пузыре (стрелка); б, в - крупный сгусток (пунктир) в просвете лоханки
Среди поздних осложнений течения разрывов почек можно назвать образование кист и мочевых свищей. Кисты чаще имеют неправильную форму, возможно наличие септ в просвете. Мочевые свищи определя- ются как неправильной формы параренальное скопление жидкости, визуализировать собственно сообщение параренального жидкостного включения с полостью лоханки затруднительно (рис. 10.6.11).
Рис. 10.6.11. Мочевой свищ после разрыва почки:
а, б - параренальное скопление жидкости, распространяющееся непосредственно к коже, почка сохранена, с выраженными изменениями паренхимы, с неизмененным кровотоком; в - внешний вид пациента
Отдаленные результаты травматических повреждений почек в большинстве случаев хорошие. Если кровоток в оставшихся фрагментах почки не нарушен, то как в случаях консервативного лечения, так и после хирургического вмешательства орган сохраняется с формированием рубца в проекции перенесенного разрыва (рис. 10.6.12). Прогрессирования скле- ротических изменений обычно не происходит, случаев развития артериальной гипертензии практически не наблюдается.
Рис. 10.6.12. Формирование рубца (стрелки) после ушивания разрыва почки:
а - через 7 часов после травмы: разрыв нижнего фрагмента правой почки; б, в - через 6 месяцев
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие из лучевых методов наиболее информативны у детей с травматическими повреждениями почек:
А - обзорная рентгенография органов живота; Б - МРТ или радиоизотопное исследование;
В - ультразвуковое исследование, экскреторная урография, иногда КТ Г - никакие лучевые методы не информативны при этой патологии.
2. По существующим медико-экономическим стандартам ребенку с подозрением на травму почки выполняют:
А - экскреторную урографию; Б - УЗИ;
В - КТ;
Г - МРТ
3. Противопоказанием к выполнению экскреторной урографии у ребенка с травмой почки является:
А - снижение систолического артериального давления менее 70 мм рт. ст.; Б - сочетанная черепно-мозговая травма; В - сочетанные переломы конечностей;
Г - сочетанные повреждения мягких тканей в проекции почек.
4. Ушиб почки на УЗИ выглядит как:
А - нечетко отграниченный участок повышения эхогенности паренхимы почки с нарушением кортико-медуллярной дифференцировки; Б - округлой формы гиперэхогенное включение в проекции ЧЛС; В - жидкостное скопление паранефрально;
Г - множественные мелкие субкапсулярные гипоэхогеные очаги.
5. Ушиб почки на экскреторной урографии выглядит как: А - затек контрастного вещества за пределы ЧЛС;
Б - «ампутация» чашечки;
В - отсутствие изменений, редко - снижение интенсивности контрастирования почки;
Г - характерно сочетание всех перечисленных признаков.
6. Патогномоничным признаком разрыва почки на экскреторной урографии является:
А - наличие затека контрастного препарата;
Б - снижение интенсивности контрастирования ЧЛС почки;
В - отсутствие функции почки на стороне поражения;
Г - разделение ЧЛС.
7. Признаками разрыва почки на УЗИ являются: А - нарушение целости контура почки;
Б - дефект паренхимы на фоне зоны повышения эхогенности;
В - паранефральное скопление гетерогенного или жидкостного содержимого;
Г - сочетание всех перечисленных признаков.
8. Для диагностики сосудистых ренальных нарушений после травмы у детей целесообразно использовать:
А - экскреторную урографию;
Б - ангиографию;
В - микционную цистографию;
Г - УЗИ с допплеровской оценкой кровотока.
9. Для динамического контроля состояния травмированной почки применяют: А - УЗИ с оценкой ренального кровотока;
Б - экскреторную урографию;
В - реносцинтиграфию;
Г - сочетание всех перечисленных методов.
10. В отдаленные сроки после разрыва почки на УЗИ чаще всего: А - определяется втянутый рубец;
Б - формируется посттравматическая киста;
8 - формируется нефросклероз; Г - формируется нефролитиаз.
Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - А; 4 - А; 5 - В; 6 - А; 7 - Г; 8 - Г;
9 - А; 10 - А.
10.7. Травматические повреждения надпочечников ■
Травма надпочечника у детей встречается очень редко. Причиной ее возникновения может быть бытовая травма (падение на жесткий предмет), автотравма, кататравма. Клинические проявления зависят от степени выраженности кровотечения и латерализации повреждения. Специфической клинической симптоматики нет. При правостороннем поражении клиническая картина аналогична травме печени, при левостороннем - травме селезенки. Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография) неинформативна. При УЗИ картина зависит как от латерализации процесса, так и от объема кровоизлияния. Возможны трудности в дифференциальной диагностике органной при- надлежности гематомы (рис. 10.7.1).
Мелкие кровоизлияния в надпочечник могут не сопровождаться выраженным болевым синдромом и клиникой геморрагического шока - они могут быть найденными относительно «случайно». В то же время даже небольшие гематомы надпочечников могут вызывать транзиторную бессимптомную компрессию крупных сосудов забрюшинного пространства. Рассасываются небольшие кровоизлияния в надпочечник у детей за 2-4 нед (рис. 10.7.2).
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какой из доступных лучевых методов целесообразно применить у ребенка при подозрении на травму надпочечника:
А - обзорную рентгенографию; Б - экскреторную урографию; В - цистографию;
Г - УЗИ.
2. В ранние сроки после травмы кровоизлияние в надпочечник имеет вид: А - округлого участка неравномерно повышенной эхогенности;
Б - кистозного включения;
В - кальцификата округлой формы;
Г - гиперэхогенного включения треугольной формы.
3. Правосторонний разрыв надпочечника может на УЗИ симулировать: А - травму печени;
Б - травму селезенки;
В - травму правой почки;
Г - травму правого купола диафрагмы.
Правильные ответы: 1 - Г; 2 - А; 3 - А.
Рис. 10.7.1. Девочка 6 лет, падение на детской площадке правым боком на металлическую опору. Поступила в тяжелом состоянии, с проявлениями геморрагического шока:
а, б, в - через 3 часа после травмы; минимальное количество жидкостного содержимого ретроматочно (а); в проекции правой доли печени определяется неправильной формы нечеткий аваскулярный очаг повышения эхогенности - кровоизлияние (б, в);
г, д - через 8 суток по мере эволюции очага повреждения четко видна крупная, до 6 см в диаметре, гематома надпочечника; е - через месяц после травмы гематома значительно уменьшилась. ж.п. - желчный пузырь
Рис. 10.7.2. Кровоизлияние в надпочечник у ребенка после автотравмы: а, б - небольшое кровоизлияние (пунктир) имеет повышенную эхоген- ность;
в, г - в другой плоскости сканирования четко видна компрессия нижней полой вены (стрелки) гематомой надпочечника (пунктир)
10.8. Травма брюшного отдела подвздошно-поясничной мышцы □
Массивные повреждения подвздошных мышц у детей встречаются очень редко, что определяет сложность клинической диагностики этого состояния. В случаях массивного кровоизлияния в мышцу в подвздошной области может пальпироваться опухолевидное болезненное неподвижное образование. Ребенок при этом жалуется на боли в области тазобедренного сустава и нижних отделах живота. При УЗИ определяется значительное увеличение размеров подвздошно-поясничной мышцы, особенно в толщину. Структуры мышцы - с неравномерным повышением эхогенности и отсутствием характерного «рисунка» мышечной массы
Автомобильные аварии, травмы в быту или на производстве приводят к травмированию брюшной полости и повреждению печени. Под воздействием внешних механических воздействий, а также вследствие особого анатомического расположения органа, хрупкости паренхимы происходит нарушение целостности сосудов. Гематома печени, представляющая собой кровоизлияние на поверхности или в ее тканях, относится к серьезным, тяжелым травмам, требующим незамедлительной профессиональной помощи медиков. Отсутствие своевременного лечения приводит к развитию осложнений, гибели пациента.
Причины кровоизлияния самого крупного паренхиматозного органа
От травмирования брюшной полости застраховаться невозможно. Повреждение печени может возникнуть у здоровых людей, сторонников активного образа жизни и сбалансированного питательного рациона. К основным причинам появления гематомы паренхиматозного органа относятся:
- чрезвычайные ситуации, в результате которых произошло случайное сдавливание печени;
- травмирование брюшной полости при выполнении служебных, производственных обязанностей;
- любительские или профессиональные занятия спортом;
- дорожно-транспортная авария;
- падения с объектов строительства или зданий, обрывов, скал;
- повреждение паренхиматозного органа вследствие избиений или поднятия очень тяжелых предметов.
Гематома печени отличается простым механизмом возникновения. Вышеперечисленные факторы становятся причиной разрыва сосудов паренхиматозного органа и последующего кровоизлияния в тканях или на поверхности.
Типы тяжелой травмы органа
Разрыв сосудов печени приводит к разным типам кровоизлияния непарного органа брюшной полости. Врачи выделяют центральные и подкапсульные гематомы. Первый вид травмы печени отличается локализацией поврежденных сосудов в ее тканях, отсутствием ярко выраженной симптоматики. При отсутствии лечения в поврежденных зонах паренхиматозного органа могут развиваться воспалительные процессы, травматические кисты. Не исключается инфицирование и сдавливание паренхимы, некроз тканей самой крупной железы.
Подкапсульный тип кровоизлияния печени образуется между поверхностью и фиброзной оболочкой органа. При отсутствии своевременного лечения такого типа травмы паренхиматозного органа могут возникнуть проблемы с остановкой кровотечения. Накопление крови приводит к разрыву фиброзной оболочки на печени или самой железы, диагностированию перитонита или гибели пациента.
Симптомы гематомы
Симптоматика серьезной травмы печени включает следующие признаки:
- резкое снижение АД;
- учащенный сердцебиение и высокие показатели пульса;
- общая слабость пациента;
- болевые синдромы в области поврежденной печени разной интенсивности, увеличивающиеся при пальпации поврежденного органа;
- развитие синдрома гематомегалии;
- повышение температуры тела пациента;
- желтый оттенок глазных склер и кожного покрова, характерный при диагностировании гепатита «А»;
- усиление болей в правом подреберье при вдохе;
- потеря сознания в течение короткого периода времени.
Появление таких симптомов после повреждения жизненно важной железы внешней секреции в организме человека указывает на необходимость срочной госпитализации и лечения в условиях стационара.
Диагностика кровоизлияния паренхиматозного органа
Своевременное проведение диагностических мероприятий по выявлению гематомы печени играет важную роль и предоставляет возможность избежать развития тяжелейших осложнений. В их перечень внесены:
- визуальный осмотр, пальпация и сбор анамнеза;
- рентгенография, предоставляющая возможность выявить кровоизлияние паренхиматозного органа пострадавшего от несчастного случая или повышенных физических нагрузок пациента;
- лапароскопия, которая относится к наиболее информативному и объективному методу диагностики, позволяющему определять любые типы гематом самой крупной железы человеческого организма;
- ультразвуковое исследование, предоставляющее возможность визуализировать кровоизлияние в тканях или на поверхности жизненно важной железы внешней секреции в организме человека;
- клинический и биохимический анализ крови;
- диагностическая пункция живота с последующим введением катетера из хлорвинила;
- игольчатый парацентез, который позволяет выявить кровоизлияние паренхиматозного органа у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.
Лечение травмы печени
По результатам диагностических мероприятий определяется степень поражения печени, лечение. К главным целям его назначения относится остановка кровотечения, исключение риска разрастания гематомы, развития тяжелейших осложнений, спасение жизни пациента. Среди разнообразных видов лечения травмированного паренхиматозного органа хирургическое вмешательство часто является единственным способом его восстановления. Проведение операции позволяет остановить кровотечение, удалить поврежденные ткани, сегменты или доли поврежденной железы внешней секреции в организме человека, предотвратить перитонит или устранить воспаление брюшины.
Применение рецептов народной медицины и самостоятельное лечение травмы крупного паренхиматозного органа категорически запрещены. Игнорирование требований врачей о незамедлительной госпитализации после повреждения печени относится к главной причине ухудшения состояния пострадавших, развития серьезных осложнений и непоправимых последствий. Только своевременная квалифицированная медицинская помощь повышает шансы на выздоровление и исключает риск серьезной опасности для жизни пациентов.
Source: travms.ru
Самое интересное:
ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА С
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!
Иммунизация населения включает в себя список различных вакцин. Прививка от гепатита В также внесена в этот перечень, потому что виру...
Вирусные заболевания печени очень заразны и способны даже вызвать эпидемию. Для предотвращения вспышек гепатита регулярно проводятся скрининги и плано...
Заболевание воспалительного характера, поражающее клетки печени носит название гепатит. Оно не всегда возникает из-за проникновения в организм челове...
Печень – один из жизненно важных органов для человека. При развитии ее заболеваний и отсутствии своевременного лечения может возникать угроза дл...
Антибиотики тетрациклинового ряда – это несколько препаратов широкого спектра действия, в составе которых присутствует одно действующее вещ...
Можно ли есть печень трески во время диеты Дюкана, вопрос спорный. На самом деле, если нельзя, но очень хочется, то почему бы и нет. Главное, отыс...