Кровотечение при язвенной болезни. Кровотечение язвы желудка

Согласно статистике примерно 5-15 % пациентов, имеющих у себя подобное заболевание, могут столкнуться с открывшимся кровотечением. Как правило, интенсивность зависит от размеров пострадавшего сосуда, а состояние больного – от правильно оказанной врачебной помощи. Последствия такого осложнения могут быть самыми ужасающими, поэтому важно знать, что делать, если внезапно возникло кровотечение при язве желудка.

Обычно этот процесс возникает неожиданно. В некоторых случаях причиной становится нарушение целостности вены или артерии, а иногда – это последствия давно обнаруженной, но своевременно нерешенной проблемы.

Если возникла кровоточащая язва желудка, симптоматика может быть достаточно яркой, особенно в случае явного кровотечения. Если речь идет о скрытом состоянии, то признаки могут быть смазанными (то есть критического состояния не наблюдается).
Итак, каковы наиболее частые симптомы возникшего кровотечения?

• кровавая рвота;
• кал темного цвета;
• ощущение острой потери крови, боль.

Рвота кровью обычно характерна для язвы именно желудка, и крайне редко – двенадцатиперстной кишки. Можно отметить, что цвет рвотных масс может напоминать кофейную гущу из-за того, что гемоглобин превращается в гематин.

Рвота кровью характерна для непосредственно появившегося кровотечения, но может возникнуть через некоторое время после него. Если процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке идет слишком быстро, в рвотных массах может преобладать алый цвет.

Стул темного цвета (мелена) – это еще один признак того, что возникло кровотечение язвы желудка. Такой симптом возникает при потере крови более чем 80-200 мл.
Для мелены характерен стул кашицеобразной консистенции черного цвета. Обычно такие изменения связаны с тем, что гемоглобин вылившейся крови имеет темный оттенок и блестящую поверхность. Обычно такой симптом характерен для массивного кровотечения из желудка. Следует также отметить, что может быть заброс крови и в двенадцатиперстную кишку. В некоторых случаях наблюдается стул алого цвета, в виду того, что кровотечение становится очень интенсивным.

При острой потере крови происходит ряд симптомов, которые могут привести к геморрагическому шоку. Отмечается также бледность кожных покровов, одышка, глухие тоны сердца, слабый пульс, сниженное давление. Возможны также сухие хрипы в груди, кашель, развитие отека легких, что тоже характерно для кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

При скрытых формах симптомы могут быть незначительными, поэтому не замечаются пациентом. Кровотечение, как правило, небольшое, регулярно повторяющееся, однако объемы проблемы становятся заметными лишь тогда, когда хроническая форма переходит в острую.

Чем опасно

Как и любое открытое кровотечение, данное осложнение опасно тем, что организм теряет кровь, не имея возможности восполнять ее. При потерях свыше допустимой нормы больной может погибнуть, поэтому необходимо оказать пациенту помощь и назначить лечение в кратчайшие сроки. От правильности действий врачей, направленных на устранение симптоматики кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, зависит дальнейшая жизнедеятельность больного и его общее состояние.

Первая помощь

При появлении грозных признаков необходимо принять меры для максимально быстрого устранения кровотечения, чтобы не допустить печальных последствий. Так как основную функцию по восстановлению удовлетворительного состояния берут на себя медики, можно лишь временно помочь пациенту. Для этого важно сделать следующее:

• обеспечить больному полный покой;
• желательно уложить пациента на ровную поверхность;
• ни в коем случае не кормить и не давать жидкость;
• при симптомах кровотечения на область живота рекомендуется положить холод;
• нельзя промывать желудок и давать какие- либо лекарства;
• стараться держать больного в сознании до приезда бригады скорой помощи (для этого смочите ватку нашатырным спиртом).

Видео “Симптомы желудочно-кишечного кровотечения”

Как лечить

Любые явные кровотечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки должны стать причиной для обращения к врачу, поэтому основное лечение проходит именно в больнице. Сразу после госпитализации пациенту назначают кровоостанавливающие препараты, которые могут помочь снизить риски развития кровопотери. Как правило, для лечения вводятся инъекции Викасола, раствор хлорида, а также делаются капельницы на основе эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Если кровопотеря при язве желудка и двенадцатиперстной кишки оказалась достаточно сильной, больному могут сделать переливание крови. После того, как нужный объем восстановился, необходима терапия, направленная на устранение дальнейших симптомов и риска развития последующих кровотечений . Очень часто способ лечения язвы связан с тем, где именно она локализуется.

Если эрозия находится в нижнем отделе пищевода, туда вводится баллонный катетер. Он раздувается, создавая давление на область поврежденного сосуда. Возможен также вариант, при котором на опасный очаг воздействует особое химическое вещество, чтобы предотвратить воспаление и фиброз.

Нередки случаи, когда для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки используется эндоскопия. Этот метод заключается в прижигании сосуда, который оказался поврежденным, с помощью электрического тока. В вену также вводится вещество, которое свертывает кровь, препятствуя дальнейшим кровотечениям.

Если все методы испробованы, но симптомы сохраняются, врачи прибегают к хирургическому вмешательству. Данное лечение заключается в резекции желудка – частичной или полной, с целью предотвратить последующее кровотечение. Операция проводится в стационаре, после чего больному необходимо соблюдать режим, предписанный врачами.

Питание больного

Во избежание рецидивов и с целью восстановления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки пациенту важно придерживаться диеты. Сразу после острого кровотечения необходимо отказаться от пищи. Жажду утоляют небольшими кусочками льда или несколькими ложками воды. Через двое суток после интенсивного лечения пациенту можно давать небольшое количество жидкой пищи.

Когда «кризис» миновал, больной возвращается к полноценному питанию, однако ему предписаны следующие продукты:

• яйца всмятку;
• кисель;
• паровые котлеты или рыба;
• слизистые супы;
• каши;
• картофельное пюре;
• несладкий чай;
• нежирное белое мясо;
• фрикадельки;
• компоты из сухофруктов.

Из рациона пациента при лечении язвы желудка полностью исключаются:

• острые и жирные блюда;
• соленья, копчености;
• кислые соки, фрукты;
• бобовые;
• овощи с раздражающим эффектом (редис, редька);
• жирные сладости, торты, пирожные, сдоба;
• алкоголь.

Для того чтобы кровоточащая язва не стала причиной множества проблем в жизни пациента, необходимо своевременно обращаться к врачу, и тогда лечение будет успешным, а последствия – минимальными.

Видео “Желудочное кровотечение при язве”

Что делать, если в желудочно-кишечном тракте началось обильное кровоизлияние? Как справиться с недугом – узнаете в видео.

Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки – тяжелое осложнение язвенной болезни, порой опасное для жизни. Кровотечения при язвенной болезни гораздо чаще возникают у представителей сильного пола, женщины же сталкиваются с подобным явлением в пять - шесть раз реже.

Как определить, что у больного открылось кровотечение? Что нужно предпринять при обнаружении характерных симптомов? Как помочь скорейшему выздоровлению? Об этом вы узнаете из нашей статьи.

Симптомы при кровоточащей язве желудка те же, что наблюдаются при любом внутреннем кровоизлиянии, – слабость, головокружение, побледнение кожных покровов, тошнота и рвота. При этом цвет рвотных масс может быть специфического оттенка «кофе с молоком», как результат смешивания крови с желудочным соком.

При профузном кровотечении у пациента возникает кровавая рвота коричневого цвета. Она может быть как единичной, так и многократно повторяющейся. В редких случаях, когда повреждена артерия и кровотечение слишком велико, может начаться рвота алой кровью с темными сгустками.

Однако при слабом кровотечении рвота может и не возникнуть. В этом случае распознать кровоточащую язву поможет стул пациента – он становится темным, иногда – жидким.

За несколько дней до начала кровотечения пациент начинает страдать от сильного обострения язвенной болезни. После начала кровотечения зачастую наступает облегчение, отмечаются даже случаи, когда у пациента вовсе не наблюдалось признаков язвы. Возникают другие симптомы – сильная жажда, снижение пото и жировыделения, уменьшение количества утренней мочи, боль при надавливании на живот.

Различают четыре степени кровоточащей язвы.

При небольшой, до пяти процентов, кровопотере наблюдается незначительное повышение пульса. Артериальное давление остается в норме, пациент чувствует себе неплохо. Это первая степень.

Вторая определяется кровопотерей до пятнадцати процентов. При этом больной жалуется на вялость и общую слабость. В таком состоянии не следует лишний раз вставать с постели, а если возникла необходимость подняться, его нужно кому-то сопровождать – возможен обморок. Верхнее артериальное давление падает до 90 миллиметров ртутного столба, начинается тахикардия.

При третьей степени кровопотеря может достигать тридцати процентов. Состояние пациента тяжелое, давление падает до 60. Кожа и слизистые оболочки бледнеют, пульс прощупывается слабо.

Четвертая степень кровоточащей язвы сопровождается крайне тяжелым состоянием больного. Давление падает ниже 60, пульс не прощупывается. Пациент при этом может впасть в кому.

Причины

Чаще всего кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у пациентов с язвенной болезнью, у которых, кроме всего прочего, наблюдаются патологии развития сердечно-сосудистой системы. Язва может стать кровоточащей, если изначально заболевание возникло из-за неправильного или неконтролируемого приема глюкокортикостероидов. Причины кровотечения из язвы просты – воспаление в области поражения, повышенная проницаемость капилляров и малое количество тромбоцитов в крови. Зачастую кровотечение возникает из-за разъедания желудочным соком стенок артерии. Реже кровоточащая язва может локализоваться в области вены. Но чаще всего возникает скрытое диапедезное кровотечение – оно не сопровождается никакими симптомами, так как кровь попадает в полость желудка через мелкие сосуды в области язвы.

Кровоточащая язва может возникать, как результат механического или химического повреждения слизистых оболочек желудка. Известны даже случаи, когда язвенная болезнь возникала вследствие психологического или нервного перенапряжения. Реже случаются различные нейротрофические и тромбоэмболические поражения, а также гиповитаминозы.

Кровоточащая язва желудка опасна тем, что вызывает значительное ухудшение состояния пациента. При небольших кровопотерях, при язве первой и второй степени, может возникать общее недомогание, однако состояние пациента остается удовлетворительным благодаря внутренним механизмам защиты. Результатом же третьей или четвертой степени, когда организм уже не в состоянии справиться с заболеванием самостоятельно, может стать печеночная или почечная недостаточность, отек головного мозга, инфаркт миокарда и гиповолемический шок.

Первая помощь

Если вы подозреваете, что у больного началось кровотечение, следует немедленно оказать ему доврачебную помощь. Действия при этом должны быть аналогичны тем, которые предписаны при любом внутреннем кровоизлиянии.

Положите пациента на ровную жесткую поверхность, под ноги поместите валик, чтобы обеспечить прилив крови к голове и избежать кислородного голодания мозга. Больному в это время нужен полный покой, любая физическая активность может спровоцировать усиление кровотечения.

Давать больному пищу или воду не следует, так как она может стимулировать пищеварительные процессы. Зато можно приложить к его животу грелку со льдом или бутылку холодной воды. Каждые пятнадцать минут холод следует на три минуты снимать, а затем снова прикладывать. Так можно добиться сужения сосудов в пораженной области и временного прекращения язвенного кровотечения.

Ни в коем случае не промывайте пострадавшему желудок и не давайте какие-либо медикаментозные препараты! При кровоточащей язве лечение должен назначить квалифицированный медик. Поддерживайте сознание пациента до приезда скорой помощи. Если заметите, что он готов лишиться чувств, смочите клочок ваты небольшим количеством нашатырного спирта и поднесите ее к носу больного. Давать понюхать аммиак прямо из флакона строго запрещается!

После прибытия бригады скорой помощи, осмотра пострадавшего и подтверждению симптомов язвенного кровотечения процедура по оказанию первой помощи продолжается. Для начала пациенту дают две столовых ложки ледяного раствора аминокапроновой кислоты – хорошего кровоостанавливающего препарата. Через некоторое время – чайную ложку хлорида кальция и две измельченных таблетки дициона.

Если по той или иной причине пациенту нельзя принимать эти препараты, ему могут предложить глотать кусочки льда. Правда, эффективность этого средства неоднозначна. С одной стороны, холод сжимает сосуды, но, с другой, глотательные движения могут еще больше повредить слизистую оболочку желудка и усилить кровотечение.

Лечение

Если врач скорой помощи приходит к выводу, что у пациента язвенное кровотечение, следует немедленно прибегнуть к госпитализации: времени на сдачу анализов в поликлинике нет, а состояние больного может ухудшиться в любой момент.

Для подтверждения результатов предварительной диагностики берут ткань для биопсии и изготавливают макропрепарат.

Первые два или три дня в больнице пациент должен воздерживаться от еды. Впоследствии назначается специальная диета. Если пациент потерял слишком много крови или остановить кровотечение не удается, ему делают переливание.

Для остановки кровотечения используют следующие препараты:

«Аминокапроновую кислоту» – наиболее популярное средство для остановки внутренних кровотечений. Этот препарат способствует сжатию сосудов и ускоряет свертывание крови. Средство не только гипоаллергенно, но и может применяться для подавления некоторых специфических аллергических реакций. Кроме того, препарат стимулирует печень на выведение токсинов.

«Викасол» – образованный химическим путем заменитель витамина K. Обеспечивает нормализацию свертывания крови при недостатке тромбоцитов. При язвенной болезни применяется для профилактики кровотечения.

«Хлорид кальция». Это лекарство отпускают в аптеках строго по рецепту. Изначально использовался как противоаллергическое средство, однако вскоре было обнаружено его положительное действие при внутренних кровотечениях. Сейчас хлорид кальция чаще всего применяется как антидот при некоторых пищевых отравлениях химикатами.

«Атропин». Это многоцелевое лекарство, помогающее справиться с различными спазмами – в том числе, при язвенной болезни. Хорошо останавливает кровь и способствует быстрой регенерации поврежденных тканей. Иногда применяется в офтальмологии для расширения зрачка с целью обследования глазного дна.

К сожалению, все эти препараты не подходят пожилым людям, в результате чего приходится прибегать к консервативному лечению.

Существует три основных способа остановки язвенного кровотечения:

1. механический – наложение специальных клипс, легирование или склеивание поврежденных слизистых оболочек;
2. инъекционный – введение кровоостанавливающих препаратов, а также адреналина, новокаина или физиологических растворов, для поддержания нормальной работы сердца пациента;
3. хирургический – прямому хирургическому вмешательству прибегают только лишь в том случае, когда у пожилого пациента наблюдается массовая кровопотеря. Форму операции (ушивание язвы, резекция желудка, иссечение или прошивка сосудов) выбирает сам врач в зависимости от местоположения поражения.

Лечение народными средствами

Как таковых, народных средств от кровоточащей язвы желудка нет – это очень опасное заболевание и первичное лечение следует производить исключительно в больнице с применением медикаментов.

Лечение народными средствами допускается только после прекращения кровоизлияния в полость желудка и перевода пациента со стационара на домашнее лечение. При этом никогда не пренебрегайте лекарствами, назначенными для реабилитационного лечения.

Наиболее популярные и безопасные средства от язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – это соки. Лучше всего принимать картофельный, морковный, капустный или тыквенный сок, они практически не имеют противопоказаний, не вызывают раздражения слизистых оболочек, но, вместе с тем, могут оказать существенный положительный эффект для заживления язвы.

Также народные целители рекомендуют при язвенной болезни лечиться растительными маслами – облепиховым или оливковым. Первое, принимаемое внутрь по чайной ложке трижды в день, быстро и эффективно заживляет язву и способствует ее рубцеванию, а второе добавляется в легкие салаты или используется для приготовления пищи.

Популярны в народной медицине и травы: существует масса экстрактов, настоев и отваров на основе алоэ, семян льна или тыквы, цветков календулы (ноготком) или шиповника, грецких орехов и других целебных продуктов природного происхождения.

Особняком стоит лечение медом и прополисом. Оно чрезвычайно эффективно, однако прибегать к нему следует с осторожностью – возможны побочные действия в виде аллергических реакций.

Питание и диета

После того, как пациента с кровоточащей язвой желудка выписывают из больницы, необходимо обеспечить ему надлежащее питание.

Во-первых, надо исключить из рациона все продукты, которые могут так или иначе способствовать возобновлению кровотечения. К ним относятся алкоголь, соль, сахар, продукты из пшеничной муки, молоко. Чай и кофе пить можно, но в ограниченных количествах. Также следует полностью отказаться от курения и лекарств на основе аспирина – они могут вызвать повторное кровотечение.

В рационе выздоравливающего должны присутствовать:

• яйца – всмятку или в виде омлета;
• нежирные сорта мяса или птицы;
• разнообразные супы на молоке, курином или овощном бульоне;
• полужидкие каши на молоке или воде (манная, овсяная, рисовая) с ложечкой сливочного масла;
• большое количество разнообразных тушеных овощей – моркови, кабачков, картофеля, свеклы;
• сладкие фрукты и ягоды;
• обезжиренные молочные продукты;
• некрепкий сладкий чай (можно с молоком);
• минеральная вода без газа.

Диета при кровоточащей язве должна быть богатой витаминами, минералами и биофлавоноидами. Все эти вещества содержатся в свежих овощах, фруктах и ягодах. Желательно приобретать их не в магазине, а на рынке, у поверенного продавца. Если у вас есть знакомый дачник, договоритесь с ним и приобретайте продукты с его участка.

Помните: при малейшем подозрении на кровотечение нужно как можно скорее доставить больного в стационар!

Является абсолютной нормой при данной болезни. У пациента из раны ежедневно выделяется несколько миллилитров крови.

Однако бывают ситуации, когда кровопотеря более существенна, и часто остановить такое внутреннее кровотечение в домашних условиях не выходит. Более того, в некоторых ситуациях даже в условиях стационара не удается своевременно и эффективно остановить кровопотерю.

В данной статье мы подробно поговорим о том, что из себя представляет кровоточащая язва, как предотвратить данную болезнь и какая должна быть неотложная первая помощь при ее развитии. Мы также поговорим о том, как проводится лечение кровоточащих язв желудка и 12-перстной кишки.

Как и почему появляется кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки?

Язвенное кровотечение встречается примерно у 18-30% всех больных язвой желудочно-кишечного тракта. При этом на все виды кровотечений желудочно-кишечного тракта 60-75% случаев приходится именно на язвенный тип кровотечения.

Открытая кровоточащая язва обычно возникает в желудочном отделе, при этом кровопотеря исходит из аррозированных артерий. Значительно реже кровопотеря исходит из вен или капилляров (по данным «PubMed»).

Причин для язвенного кровотечения большое количество. Перечислим наиболее часто встречающиеся на практике причины:

1. Неправильно составленная диета для пациента или ее отсутствие.
2. Недостаточно эффективное лечение, попытки лечащего врача проводить терапию эмпирически, то есть наугад.
3. Осложненная присоединением инфекции язва.
4. Повреждение язвенной поверхности желудочной кислотой или внедрение инородного тела (выполняя ФГДС анализ, например).
5. Перенапряжение брюшной полости вследствие изнуряющей физической активности на фоне острого язвенного процесса.
6. Прием агрессивных для слизистой желудка и 12-перстной кишки продуктов или лекарств (особенно опасен алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты).
7. Не проведенная первая неотложная помощь при обострении или острой форме язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Чем опасно язвенное кровотечение?

Любое кровотечение, будь оно профузное (обильное) или легкое, опасно для жизни пациента. И если профузное кровотечение может повлечь смерть больного в течение считанных часов, то легкое и длительное кровотечение незаметно убивает человека.

Так нередки случаи, когда пациенты с легким, но длительным кровотечением годами не обращаются врачу. Болезнь дает о себе знать только в терминальной стадии, тогда как на ранних этапах никаких симптомов нет (в том числе и боли).

В итоге у пациента сначала появляется хроническая усталость, нарушение внимания, иногда даже достаточно серьезные проблемы со сном. Спустя несколько месяцев уровень циркулирующей крови падает еще больше, появляется светобоязнь, головокружения и, в редких случаях, приступы синкопе (потери сознания).

В итоге пациент обращается к доктору уже при манифестации болезни, когда насыщения органов кровью падает до критической отметки. Такие случаи нередки и обычно возникают у людей с пренебрежительным отношением к своему здоровью.

Острая кровопотеря не так коварна, но имеет высокую летальность даже при своевременно начатом лечении. Так острая кровопотеря при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки даже в условиях реанимации в 30-50% случаев приводит к смертельному исходу.

Следует понимать, что острая кровопотеря ужасна тем, что может возникнуть на фоне полного благополучия, без предшествующих признаков. И первая помощь в этом случае лишена смысла, так как напрямую без медицинского оборудования повлиять на внутреннее кровотечение возможности нет.

Симптомы язвенного кровотечения

В подавляющем большинстве случаев, когда крови выделяется немного, симптомы язвенного кровотечения настолько скудны, что определить болезнь на ранних этапах практически невозможно.

В других же случаях, когда проблема прогрессирует, наблюдаются следующие симптомы :

• наличие крови в слюне (при забросе содержимого желудка в ротовую полость при изжоге), в том числе и наличие крови в слюне после рвоты;
• бледность тела, исчезновение в толщу тела поверхностных вен;
• понижение температуры тела до 36,3-36,4 градусов;
• светобоязнь (при сопутствующем повышении температуры данный симптом требует анализ на исключение менингита);
• головокружение;
• тошнота и рвота кровавыми массами;
• черный стул при язве желудка и стул с прожилками крови при язве двенадцатиперстной кишки;
• повышенное потоотделение даже на фоне спокойствия и нормальной температуры;
• тремор;
• симптомы обезвоживания, включающие сухость во рту и на губах.

Классификация язвенных кровотечений

Существует медицинская классификация язвенных кровотечений, опирающаяся на характеристики его течения. Медицинская классификация подразделяет кровоточащие язвы по следующим параметрам:

• по причине (этиологии): из хронической формы, из острой или из симптоматической;
• по расположению (локализации): из желудка, из двенадцатиперстной кишки;
• по характеру течения: продолжающееся кровотечение и состоявшееся;
• по степени тяжести: умеренная потеря крови и массивная потеря крови.

Также классификация кровотечений из ран ЖКТ разделяется по степени тяжести. Всего существует три степени тяжести болезни :

1. Легкая: однократная рвота, черный стул (мелена), артериальное давление и пульс нормален, общее состояние пациента в целом удовлетворительно.
2. Средняя: наличие обмороков, повторяющиеся кровавые рвоты, слабость, снижение систолического давления до 90-80 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 100 ударов.
3. Тяжелая: массивная повторяющаяся рвота кровью, дегтеобразный стул, систолическое давление снижено до 60-50 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 120 и более ударов, критическое состояние пациента.

Классификация по Forrest

Помимо общей классификации язвенных кровотечений, существует и специальная классификация Форрест (Forrest). Создал ее врач J. Forrest в 1987 г. Нужна классификация Forrest для оценки вероятности рецидива кровотечения и, соответственно, вероятности смерти пациента.

Классификация по Forrest выглядит так:

1. Струйные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1A).
2. Капельные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1B).
3. Тромбированные артерии на дне язвы (FIIA).
4. Сгусток крови, плотно закрывающий язву (FIIB).
5. Язва без каких-либо признаков кровотечения (FIIC).
6. Источников кровотечения не обнаружено вовсе (FIII).

Опираясь на эту классификацию, риски рецидива и смерти пациента рассчитываются следующим образом:

• F1A: осложненная болезнь, риск рецидива 55-100%, смертность – 11%, симптомы выражены ярко;
• F1B: то же самое, что и F1A, симптомы выражены ярко;
• FIIA: осложненная болезнь, риск рецидива 40-50%, смертность – 11%;
• FIIB: осложненная болезнь, риск рецидива 20-30%, смертность – 7%;
• FIIC: риск рецидива при данном типе болезни 10-20%, смертность – 6%;
• FIII: риск рецидива при данном типе болезни 5%, смертность – 2%.

Желудочно-кишечное кровотечение (видео)

Лечение язвенного кровотечения

При легких и небольших кровотечениях лечение заключается в том, что врачом назначается специальная щадящая диета. Лечебная диета нацелена на минимизацию нагрузки на желудочно-кишечную систему и на усиление регенеративных способностей организма.

Питание (можно почитать подробности ) подбирается с упором на то, чтобы ни в коем случае не провоцировать прогрессию (развитие). Меню очень скромное, так как большинство продуктов больному попросту запрещены. Категорически запрещаются острые, соленые, жареные, копченые и прочие подобные продукты. Из напитков пациенту запрещают употреблять алкоголь, кофеин и стимулирующие напитки.

Когда лечебное питание не помогает или его применять нет смысла, прибегают к хирургическому вмешательству. Хирургическое лечение в данном случае проводят исключительно под общим наркозом, так как местного анальгезирующего эффекта недостаточно, боль может спровоцировать шок у пациента.

Операцию проводят с помощью медицинского эндоскопического оборудования, в более редких случаях прибегают к открытой операции с разрезом вдоль брюшной стенки. После проведения операции больному назначают строжайший постельный режим, питание через зонд и мощную медикаментозную терапию.

При пробуждении пациенты нередко испытывают сильнейший страх смерти, поэтому, во избежание стрессового шока после пробуждения больного, врач должен находиться с ним рядом для успокоения . Не разрешается пациенту первые дни после операции активно двигаться на кушетке, так как из-за активных движений могут сорваться швы или клипсы, наложенные на язвенный дефект.

Кровоточащая язва желудка является самым распространенным осложнением язвенной болезни. Относительно статистики, такого рода осложнение встречается у 10% пациентов.

Как свидетельствуют отзывы специалистов, кровотечение из язвы желудка может возникнуть, как из новообразовавшегося эрозивного образования, так и со старой, которая продолжительное время не давала о себе знать. Данное заболевание является довольно опасным и требует огромных усилий, как медиков, так и пациентов.

Виды кровотечения и причины формирования

Осложнения при данном виде недуга могут быть самыми разнообразными, но самым распространенным является кровотечение. Существуют следующие виды кровотечения:

1. Открытые.
2. Скрытые.

Язва желудка со скрытым кровотечением протекает практически бессимптомно. Факторов, которые способны вызвать кровотечение при язве желудка, немного. К явным раздражителям можно причислит следующие причины:

• Механические. Как правило, к такому роду повреждению слизистой желудка приводит чрезмерное употребление продуктов обогащенных волокнами. Такая пища пагубно влияет на оболочку органа возбуждая формирование ран.
• Термическое. Потребление чрезмерно горячей либо холодной пищи приводит к травмированию внутренней оболочки желудка. Следовательно, резкая смена температуры потребляемой пищи может спровоцировать возникновение кровотечения.
• Химические. Наличие пагубных привычек, таких как потребление спиртных напитков, табакокурение, чрезмерное употребление крепкого кофе способствуют непосредственному структурному повреждению желудка.
• Фармацевтическое. Длительное и чрезмерное потребление медпрепаратов оказывает пагубное влияние на пищеварительную систему.

Довольно часто сразу не получается определить почему кровоточит язва. Специалисты отмечают, что иногда основной причиной возникновения такого рода осложнения является атеросклероз. Также желудочному кровотечению могут способствовать авитаминоз, тромбоз и иные недуги сосудистой сетки. Даже перенесенная инфекционная болезнь может подтолкнуть к таким осложнениям.

Симптомы кровоточащей язвы

Когда язва желудка осложняется кровопотерями, то в таких случаях проявления болезни могут проявляться довольно ярко и интенсивно. Если говорить о скрытом состоянии, то в данном случае симптоматика может быть смазанной. Основными симптомами являются:

• Блевота с кровью.
• Изменение кала. Данный симптом проявляется из-за того, что кровь попадает в кишку.
• Ощущение острой потери крови.
• Болезненные ощущения.

На начальных этапах когда кровь понемногу начинает выделяться из язвенного образования явные признаки могут не проявляться. Что характерно, боль может проявляться и нарастать по мере развития болезни. Как правило, боль обладает приступообразными характеристиками. Именно такие свойства боли многих пациентов вводит в заблуждение. Поскольку в моменты затишья признаков болезни пациенты полагают, что опасность миновала.

Следовательно, происходит утрата драгоценного времени и как результат состояние пациента становится критическим. Как свидетельствуют многочисленные отзывы специалистов, если данное осложнение не выявлено в течение продолжительного отрезка времени, то это может привести к летальному исходу. Общие признаки, которые могут указывать, что открылась язва желудка условно можно поделить на явные и скрытые. К бесспорным признакам можно причислить:

• Спонтанные болезненные ощущения в области живота. Из-за непосредственного проявления такого рода симптоматики боль именуется, как «синдром кинжальной боли». Когда язва уже перфорировала оболочку органа, то желудочный сок не перестает выделяться, а соляная кислота, которая в ней содержится, играет роль раздражителя.
• Нарастающие болезненные ощущения в промежутках меж трапезами.
• Подташнивание.
• Блевота.
• Бледность кожных покровов.
• Явное понижение температуры.
• Пациент теряет возможность передвигаться. При проявлении яркой боли пациент принимает вынуждение положение тела, при котором болезненное ощущения не такое яркое.

Симптомы скрытой кровопотери

К симптомам скрытой кровопотери можно отнести:

• Присутствие дегтеобразных фекалий темного окраса со специфическим запахом указывает на то, что язва с открывшимся кровотечением находится на начальной стадии.
• Головокружение, слабость, нарушение координации свидетельствует о прогрессировании болезни, тем самым несет прямую угрозу жизни.
• Тахикардия, потливость ладошек, существенное понижение кровяного давления. Также возникает чувство волнения, и чрезмерная лихорадочность свидетельствуют о наличии у пациента шока. Такая симптоматика гласит о том, что требуется немедленное замещение объема крови.

Открытая язва желудка прежде всего опасна потерей крови, которую организм попросту не может восполнить. Поскольку при наличии язвенной болезни наличие симптомов, осложняющихся открытием профузного кровотечения утрата крови, происходит молниеносно. В такой ситуации наблюдаются следующие симптомы:

• Гиповолемический шок.
• Отечность мозга.
• Острая дисфункция печени и сердца.
• Интоксикация.

При среднем кровотечении у хворого бледнеет эпидермис, холодеют конечности, значительно снижается объем выделяемой мочи, ускоренное сердцебиение даже в спокойном положении. Признаки при существенной утрате крови можно распознать по стремительному падению кровяного давления, возникновение отдышки, тахикардии. Если потери крови составляют 50%, признаки проявляются в отсутствии сознания, внезапное побледнение кожных покровов, пациент испытывает стрессовое потоотделение. В таких случаях не удается вовсе вымерить артериальное давление. Когда наблюдается расстройство работоспособности большинства органов значительно возрастает риск летального исхода.

Первая помощь при язве с кровотечением

Многие люди не имеют ни малейшего представления о том, что делать когда открывается язва, которая сопровождается кровотечением. Прежде всего специалисты рекомендуют при проявлении таких признаков болезни во избежание негативных последствий принять меры для максимальной ликвидации кровопотери. Поскольку основную нагрузку относительно ликвидации осложнений и проявлений болезни берет на себя врач, можно попытаться лишь немного помочь больному. Для этого необходимо сделать следующие манипуляции:

1. Больному необходимо прежде всего обеспечить покой.
2. Также рекомендуется уложить пациента на спину.
3. В такой период больному воспрещено что-либо потреблять, в том числе и воду.
4. При наличии признаков внутреннего кровотечения хворому следует на область живота приложить холод.
5. Воспрещено пичкать больного медпрепаратами и производить промывание желудка.
6. Всеми силами пытаться не дать человеку потерять сознание.

Хворых, кровотечение которых классифицируется как средней и тяжелой степени, должны в обязательном порядке госпитализировать. В больнице произведут необходимые манипуляции относительно возмещения потерянной крови. Если медикаментозным методом не удается остановить внутреннее кровотечение, то в таком случае применятся оперативное вмешательство. Непосредственные методы такого вмешательства зависят от уровня тяжести хворого и месторасположения язвенного кратера.

Стол при кровотечении

Одним из важных моментов удачного врачевания является верное питание. При явных внутренних кровотечениях первые несколько суток специалисты настоятельно рекомендуют воздержаться от потребления пищи и жидкости. Если больного мучает жажда, то в таком случае разрешено несколько ложек воды либо удалить жажду при помощи кусочка льда. После истечения 48 часов пациенту постепенно водятся жидкие блюда. Диетпитание при язвенных кровотечениях может содержать:

• Молочные продукты.
• Яйца.
• Желе (жиденькое).
• Кисель.

Многие специалисты пришли к единому выводу, что длительное голодание при таком недуге не желательно. Поскольку выделяемый желудочный сок пагубно сказывается на состоянии слизистой. Но следует учитывать, что диетпитание должно обеспечивать насыщение организма витаминами жирами, белками и углеводами. Воспрещено производить самоврачевание, поскольку такие манипуляции могут спровоцировать нежелательные последствия. Даже если кровопотери остановлены, лечение следует производить под строгим контролем специалистов.

Язвенная болезнь желудка острая с кровотечением является основным осложнением язв желудка (ЯЖ) любой этиологии.
Острые ЯЖ по этиологии, как правило, язвы симптоматические и стрессовые.

Под острой язвой желудка (ОЯЖ) следует понимать ЯЖ любой этиологии, имеющую морфологию острой язвы. ОЯЖ следует отличать от эрозии и хронической язвы желудка. Некоторые авторы также понимают под этим термином впервые выявленную ЯЖ или стадию протекания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в т.ч. и хеликобактерной этиологии).

Эрозия - неглубокий дефект, повреждение слизистой оболочки в границах эпителия. Образование эрозии связано с некрозом участка слизистой оболочки. Как правило, эрозии множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже - в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Эрозии могуть иметь различную форму при размере от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит за 3-4 дня путем эпителизации (полная регенерация) без образования рубца. При неблагоприятном течении возможен переход в острую язву.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.

Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Хроническая язва - характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.
В дне язвы выделяют три слоя:
- верхний слой - гнойно-некротическая зона;
- средний слой - грануляционная ткань;
- нижний слой - рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.
Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.
Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.

Под острой язвой, как правило, понимают симптоматическую, стрессорную язву с характерной морфологией, не склонную к хронизации (язва КушингаКушинга язва - язва желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда развивающаяся при поражении центральной нервной системы, например после черепно-мозговой травмы
, язва КурлингаЯзва Курлинга - язва желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающая в результате серьезной травмы или обширного ожога этих органов
).
Иногда под острой язвой желудка могут понимать впервые выявленную язву желудка без учета ее морфологии. Данный подход представляется не совсем корректным и допустим только в случае невозможности сколько-нибудь достоверно (визуально, гистологически, этиологически) определить или предположить морфологию или этиологию выявленной язвы.

Острую язву желудка отличает от хронической хеликобактерассоциированной язвы помимо морфологических особенностей еще и то, что почти всегда удается выявить провоцирующий фактор, при исключении которого заживление язвы и выздоровление происходит достаточно быстро.

Термин пептическая язва , употребляемый в иностранной литературе, позволяет достаточно широко трактовать этиологию язв желудка, включая туда язву желудка, например, при синдроме Золлингера-Эллисона , приеме НПВС и прочем, которые отечественная медицина традиционно относит к симптоматическим язвам.

Кровотечение из острой язвы желудка определяется как хотя бы один эпизод кофейной гущи или мелены , выявленных при промывании желудка или после клизмы (вне зависимости от того снижался гематокрит или нет). Следует отметить, что критерии, используемые для определения кровотечения в опубликованных клинических исследованиях, широко варьируются (например, положительная гваяковая проба стула или присутствие крови в назогастральном аспирате, кровавая рвота, мелена или потребность в переливании крови). Таким образом, разные авторы пользуются различными критериями диагностики этого состояния.

Примеры диагнозов:
1. Острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие острые язвы антрального отдела желудка, осложненные кровотечением средней степени тяжести.
2. Ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственныеязвы передней стенки тела желудка (прием НПВСНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
- индометацина).

Классификация

Классификация Forrest:

Тип F I - активное кровотечение:
- I a - пульсирующей струей;
- I b - потоком.

Тип F II - признаки недавнего кровотечения:
- II а - видимый (некровоточащий) сосуд;
- II b - фиксированный тромб-сгусток;
- II с - плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип F III - язва с чистым (белым) дном.

Этиология и патогенез

Общие сведения

Все симптоматические язвы желудка объединены таким общим признаком, как образование язвенного дефекта слизистой оболочки желудка в ответ на воздействие ульцерогенных факторов (факторы, приводящие к образованию язвы).

1. Симптоматические язвы желудка (чаще стрессовые)

Стрессовые язвы желудка являются одной из разновидностей заболеваний слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанных со стрессом (так называемые - stress-related mucosal disease, SRMD).

SRMD в ЖКТ проявляется двумя типами поражения слизистой:
- связанная со стрессом гипоксическая травма, которая проявляется диффузным поверхностным повреждением слизистой оболочки (некровящие эрозии, петехиальные кровоизлияния в слизистую);
- дискретными стрессовыми язвами, для которых характерны глубокие очаговые поражения, с проникновением в подслизистую, чаще всего в области дна желудка.
Стресс-индуцированные поражения слизистой в конечном итоге влияют на многие области верхних отделов пищеварительного тракта.

Возникновение симптоматических язв ранее связывали с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие последних вызывает повреждение защитного слизистого барьера, острую ишемию слизистой оболочки желудка и ДПК, повышение тонуса блуждающего нерва, нарушения гастродуоденальной моторики.
Современные подходы к патофизиологии процесса не исключают этот механизм, однако представляются многофакторными и связаны, прежде всего, с гипоксией слизистой ЖКТ.

Основные факторы SRMD, признанные на сегодняшний день:
- снижение кровотока;
- повреждения, связанные с ишемией, гипоперфузией и реперфузией.

В нормальных условиях целостность слизистой оболочки желудка сохраняется несколькими механизмами, в том числе и нормальной микроциркуляцией в слизистой. Хорошая микроциркуляция питает слизистую оболочку, устраняет ионы водорода, свободные радикалы и другие потенциально токсичные вещества, образующиеся в просвете кишечника. Секретируемые слизистой "ловушки" в виде ионов бикарбоната могут нейтрализовать ионы водорода.
Если барьер, образованный слизистой оболочкой, не в состоянии блокировать вредное воздействие ионов водорода и радикалов кислорода, развиваются повреждения слизистой. Определенную роль играет повышение синтеза оксида азота, апоптоз и выход цитокинов из поврежденных клеток. Кроме этого отмечается замедление перистальтики в верхних отделах ЖКТ. Снижение скорости опорожнения желудка приводит к длительному воздействию на слизистую оболочку кислоты, тем самым увеличивая риск изъязвления.

Приемлемый уровень SaO 2 не свидетельствует об адекватности перфузии слизистой. Чаще всего у пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, периферическая сатурация не страдает или страдает умеренно, что не свидетельствует об отсутствии ишемии слизистой желудка и ДПК.

Язвы Кушинга изначально описаны у пациентов с опухолью головного мозга или церебральной травмой, то есть у группы пациентов с высоким внутричерепным давлением. Это, как правило, одиночные глубокие язвы, склонные к перфорации и кровотечению. Они связаны с высоким дебетом соляной кислоты в желудке и расположены обычно в ДПК или желудке.
Обширные ожоги связаны с так называемыми "язвами Курлинга ".
Перечисленные выше факторы возникновения стрессовых язв особенно актуальны у детей и пожилых пациентов.

В настоящее время список потенциальных угроз развития стрессовых острых пептических язв (заболеваний, состояний, условий) расширен.
Основные предшествующие состояния:
- сепсис;
- синдром полиорганной недостаточности;
- выделенная положительная гемокультура (даже без какой-либо клиники);
- подтвержденная эндоскопически или радиологически язвенная болезнь желудка и ДПК в течение 6 недель до поступления в ОРИТ ;
- трансплантация органов;
- эпизод кровотечения из ЖКТ в анамнезе в срок 48 дней до поступления в ОРИТОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
;
- коагулопатияКоагулопатия - нарушение функции свертывающей системы крови
(в том числе - вследствие применения гепарина, варфарина, аспирина и прочих антикоагулянтов);
- искусственная вентиляция легких длительностью более 48 часов;
- операции на аорте по поводу аневризмы;
- пожилой возраст;
- прием системных ГКСГКС (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) - лекарственные препараты одно из ведущих свойств которых - угнетать ранние этапы синтеза основных участников формирования воспалительных процессов (простагландинов) в различных тканях и органах.
в/в или внутрь более 40 мг/сут. (по данным отдельных авторов более 250 мг в гидрокортизоновом эквиваленте);
- острый инфаркт миокарда;
- состояние после обширных нейрохирургических операций;
- любой вид острой недостаточности (печеночная, почечная, легочная, сердечно-сосудистая).

2. Язва Дьелафуа
Теория о болезни Дьелафуа, как одной из причин острой язвы желудка с кровотечением, противоречива. Возможной ее причиной является необычно извитая и расширенная артерия подслизистого слоя желудка. При этом даже целенаправленное исследование, как правило, не обнаруживает признаков васкулитаВаскулит (син. ангиит) - воспаление стенок кровеносных сосудов
, атеросклероза или сформированной аневризмыАневризма - расширение просвета кровеносного сосуда или полости сердца вследствие патологических изменений их стенок или аномалии развития
. Соседние вены и сосуды среднего калибра напоминают картину артериовенозных аномалий - ангиодисплазий.

Причиной язвенного кровотечения в основном является чисто местный язвенный некротический процесс при обострении заболевания с поражением сосуда. В некоторых случаях атеросклеротические поражения сосудов приобретают самостоятельное значение в качестве причины язвенного кровотечения. При этом обнаруживаются, по-видимому являющиеся вторичными, изменения сосудов типа продуктивного эндартериитаЭндартериит - воспаление внутренней оболочки артерии, проявляющееся ее разрастанием и сужением просвета артерий, тромбозом и нарушениями кровоснабжения соответствующих органов или частей тела.
, эндофлебитаЭндофлебит - воспаление внутренней оболочки вены
, иногда с тромбозом сосудов. Развитию кровотечения благоприятствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).

3. Острые язвы ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) .
Прием НПВП чаще приводит к образованию хронических язв желудка. Многими авторами по отношению к таким язвам и другим процессам, ассоциированным с приемом НПВП, применяется термин "НПВП-ассоциированная гастропатия". Однако в отдельных случаях, на фоне тяжелой интеркуррентной патологии, прием НПВП прямо провоцирует развитие стрессовых язв и усугубляет кровотечение из них.

В качестве этиопатогенетических факторов развития НПВП-гастропатии рассматриваются следующие:
- локальное раздражение слизистой оболочки желудка (СОЖ) и последующее образование язвы;
- ингибирование синтеза простагландинов (ПГЕ2, ПГI2) и их метаболитов простациклина и тромбоксана А2 в СОЖ, выполняющих функцию цитопротекции;
- нарушение кровотока в слизистой оболочке на фоне предшествующего повреждения эндотелия сосудов после приема НПВП.

Топический повреждающий эффект НПВП проявляется тем, что спустя некоторое время после введения этих препаратов наблюдается повышение проникновения ионов водорода и натрия в слизистую оболочку. НПВП подавляют продукцию простагландинов не только в очагах воспаления, но и на системном уровне, поэтому развитие гастропатии - своеобразный запрограммированный фармакологический эффект этих препаратов.

Предполагается, что НПВП через провоспалительные цитокины могут вызывать апоптозАпоптоз - запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.
эпителиальных клеток. При применении этих препаратов поражается гидрофобный слой на поверхности СОЖ, обедняется состав фосфолипидов и снижается секреция компонентов желудочной слизи.
В механизме ульцерогенного действия НПВП важную роль играет изменение перекисного окисления липидов. Образующиеся продукты свободнорадикального окисления обусловливают поражение СОЖ и разрушение мукополисахаридов.
Кроме того, НПВП имеют определенное влияние на синтез лейкотриенов, снижение числа которых приводит к уменьшению количества слизи, обладающей цитопротективными свойствами. Снижение синтеза простагландинов приводит к уменьшению синтеза слизи и бикарбонатов, являющихся основным защитным барьером СОЖ от агрессивных факторов желудочного сока.

При приеме НПВП снижается уровень простациклина и оксида азота, что неблагоприятно сказывается на кровообращении в подслизистом слое ЖКТ и создает дополнительный риск повреждения СОЖ и ДПК. Изменение баланса защитных и агрессивных сред желудка приводит к формированию язв и развитию осложнений: кровотечения, перфорации, пенетрации.

4. Прочие механизмы и условия возникновения .
Острая язва желудка, осложненная кровотечением, встречается у пациентов с гипергастринемией, гиперкальциемией (единичные случаи).

Эпидемиология

Возраст: кроме детей младшего возраста

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

По статистике стрессовые язвы встречаются наиболее часто (около 80%). У 10-30% пациентов обнаруживаются симптоматические язвы при сердечно-сосудистых заболеваниях. Наиболее редкими являются симптоматические язвы при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлин­ге­ра-Элли­сона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
- не более, чем 4 на 1 млн населения в год).

Стрессовые язвы желудка
Стрессовые поражения слизистой желудка (не только язвы, но и подслизистые петехииПетехия - пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1-2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлиянием
и некровоточащие эрозии) выявляются эндоскопически у 75-100% пациентов, находящихся в ОРИТОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
, в первые 24 часа после поступления. Только 6-10% выявленных поражений слизистой желудка (до 30% язв) сопровождаются кровотечением, которое определяется как хотя бы один эпизод кофейной гущи или мелены, полученной при промывании желудка или после клизмы (вне зависимости от того снижался гематокрит или нет). Только 2-5% пациентов со стрессовыми поражениями слизистой имеют кровотечения, требующие гемотрансфузии.

Симптоматические лекарственные язвы:
1. Установлено, что около 50% язв, связанных с приемом НПВП, осложняются кровотечением.
2. Около 80% язвенных кровотечений останавливаются спонтанно и около 20% продолжаются или рецидивируют после остановки.
3. Около 80% рецидивов кровотечений возникают в первые 3-4 дня.
4. До 10% рецидивов кровотечений приводят к смерти (0,5% - у лиц моложе 60 лет, 20% - старше 80 лет).

Симптоматические язвы при других заболеваниях
Частота развития гепатогенной гастропатииГастропатия - общее название заболеваний желудка.
при циррозе печени составляет 50-60%, гастродуоденальных язв - от 5,5 до 24%. Это в 2,6 раза превышает распространенность язвенной болезни желудка и ДПК среди остального населения.

Болезнь Дьелафуа является относительно редкой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Изъязвления, как источник массивных гастроинтестинальных геморрагий (кровотечений), отмечаются в 0,3-5,8% наблюдений.
Кровотечения возобновляются у 18-100% пациентов - это отличительная черта заболевания. Кровотечение тяжелой степени отмечается более чем у трети больных.

Факторы и группы риска

I. Для стрессовых язв желудка и для стресс-индуцированных повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) были сформулированы перечисленные ниже факторы риска (согласно ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors, 1998, с дополнениями и изменениями от 2012 г.)

1. Независимые факторы риска:
- коагулопатия (в том числе - вызванная лекарственными препаратами) со следующими показателями: количество тромбоцитов <50 000 мм 3 , INR (МНОМеждународное нормализованное отношение (МНО) - лабораторный показатель, определяемыйе для оценки внешнего пути свертывания крови
) > 1,5 или PTT (частичное тромбопластиновое время) > 2 нормальных показателей;
- дыхательная недостаточность: механическая вентиляция (ИВЛ) ≥ 48 часов.

2. Другие факторы риска:
- повреждения спинного мозга;
- множественные травмы : травма более чем одной области тела;
- печеночная недостаточность: уровень общего билирубина > 5 мг/дл, АСТ > 150 Ед/л (или более чем 3-кратное превышение нормальных показателей по верхней границе) или ALT> 150 Ед/л (или более чем 3-кратное превышение нормальных показателей по верхней границе);

Термические ожоги > 35% площади поверхности тела;
- частичная резекцияРезекция - хирургическая операция по удалению части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей.
печени;
- черепно-мозговая травма с комой и оценкой по шкале Глазго ≤10 или с невозможностью выполнять простые команды;
- трансплантация печени или почек;
- язвенная болезнь желудка в анамнезе или кровотечения в течение года до поступления в ОРИТОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
;
- сепсис или септический шок, с поддержкой гемодинамики вазопрессорами и/или положительной гемокультурой или клинически подозреваемой инфекцией;
- пребывание в ОРИТОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
более 1 недели;
- скрытое или явное кровотечение длительностью более 6 дней;
- терапия кортикостероидами вне зависимости от пути введения.

Примечание. Некоторые исследователи из США указывают в группе других факторов риска почечную недостаточность (уровень креатинина сыворотки более 4 mg/dL).

II. Язвы, ассоциированные с приемом НПВП
Согласно рекомендациям American College of Gastroenterology (2009 г.) по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП, всех пациентов можно разделить на следующие группы по степени риска токсического воздействия НПВП на пищеварительный тракт:

1. Высокий риск:
- в анамнезе имеется осложненная язва, особенно недавняя;
- множественные (более 2-х) факторы риска.

2. Умеренный риск (1-2 фактора риска):
- возраст старше 65 лет;
- высокая доза НПВП;
- в анамнезе имеется неосложненная язва;
- одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (в том числе - в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов.

3. Низкий риск: отсутствие факторов риска.

Прием НПВС повышает риск развития кровотечения в 2,74 раза; при возрасте более 50 лет - в 5,57 раза; при ранее имевшихся эпизодах кровотечения или при приеме глюкокортикоидов - в 4,76 раза; при сочетании НПВС с антикоагулянтами - в 12,7 раза.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Гематемезис, мелена, боль в эпигастрии, тахикардия, слабость, головокружение, артериальная гипотензия, ортостатический коллапс

Cимптомы, течение

У пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением проявляются гематемезисГематемезис - рвота кровью или с примесью крови к рвотным массам; возникает при желудочном кровотечении.
, меленаМелена - выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.
, а также дополнительно симптомы и признаки гиповолемии различной степени.

Признаки гиповолемииГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
:
- снижение артериального давления (систолическое или среднее) более чем на 20 мм рт. ст., лежа, или более чем на 10 мм рт. ст., сидя;
- учащение пульса более чем на 20/мин.;
- снижение гемоглобина более чем на 20 г/л.

Кофейня гуща, меленаМелена - выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.
, примесь крови в аспирате из желудка по зонду, положительные пробы на кровь в стуле подтверждают факт кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Гематемезис проявляется в виде рвоты кровью, либо рвотой в неизмененном виде, либо рвотой в виде темно-коричневого зернистого вещества ("кофейная гуща") - формируется в результате длительного нахождения крови в желудке и превращения соляной кислотой гемоглобина в метгемоглобин.

Мелена (появление измененной крови в прямой кишке) распознается по черному жидкому стулу, иногда с красным оттенком (когда кровь свежая и имеет характерный резкий запах). Это происходит из-за окисления гема кишечными и бактериальными ферментами и показывает, что источник кровотечения, вероятно, находится в верхнем отделе ЖКТ и определенно проксимальнее илеоцекальногоИлеоцекальный - относящийся к области соединения подвздошной и слепой кишки.
соустья. Следует иметь в виду, что меленаМелена - выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.
может продолжаться в течение нескольких дней после остановки активного кровотечения. Этот факт может сбивать врачей с толку. Кроме того, необходимо отличать мелену от результатов приема внутрь препаратов железа, вызывающих появление липкого, но сравнительно твердого стула серо-черного цвета.
При повышенной перистальтике ЖКТ (например, стимуляция прозерином) и снижении кислотообразующей функции желудка меленаМелена - выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.
может содержать примесь свежей неизмененной крови, что также может стать причиной диагностической ошибки.

Ректальное кровотечение неизмененной кровью напрямую предполагает, что источник кровотечения толстая, прямая кишка или анальное отверстие. Однако следует помнить, что интенсивное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ может проявляться таким же образом. Поэтому у пациента с массивным ректальным кровотечением неизмененной кровью, особенно при наличии признаков гиповолемииГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
, следует исключить кровотечение из желудка или ДПК.
Если пациенты прежде подвергались хирургическому вмешательству на аорте с установкой протеза, следует рассмотреть возможность аорто-энтерального свища с консультацией сосудистого хирурга.

Диагностика

Предварительное введение назогастрального зонда для эвакуации сгустков крови и повышения точности эндоскопии не получило всеобщего признания.

Основным методом является эндоскопия (ФГДС) , которая должна быть по возможности выполнена в самые ранние сроки (в первые сутки с момента поступления). Эндоскопическое исследование выполняется под бензодиазепиновой седатацией, но если пациента рвет большим количеством крови, то возможно применение общей анестезии с эндотрахеальной интубацией трубкой с манжетой.

Эндоскопическое исследование следует начинать в положении пациента строго на левом боку, так как это обеспечивает скопление крови в области дна желудка, где язвы бывают редко. Если необходимо осмотреть дно желудка, тогда пациента переворачивают на правый бок и поднимают головной конец каталки так, чтобы кровь переместилась в антральную область. После того, как эндоскоп прошел через пищеводно-желудочное соустье, обычно не обнаруживают кажущееся непроходимым скопление крови и сгустков. До тех пор, пока желудок способен растягиваться, умеренное количество крови редко мешает адекватной визуализации источника кровотечения. Скорее всего, будет виден сгусток, прикрывающий язву. Важно попытаться смыть его, чтобы определить насколько плотно он удерживается на своем месте - это влияет на прогноз и лечение, а осторожное отмывание редко ускоряет кровотечение.

В случае, когда крови в желудке оказывается слишком много для проведения адекватного осмотра, необходим лаваж . Лаважная трубка 40 Fr идеально проводится в желудок, где напрямую производится аспирация. Таким образом, обычно убирают достаточное количество крови и сгустков, что позволяет осуществить осмотр. Если это не помогло, то лаважЛаваж - промывание какой-либо полости тела (например, ободочной кишки или желудка) водой или лекарственным раствором
проводится с введением литра воды через канал. Благодаря этому сгустки будут разбиты и затем их нетрудно удалить через трубку, установленную в соответствующем положении.

ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
должна быть выполнена в экстренном порядке всем пациентам группы риска, имеющим клинику кровотечения из верхних отделов ЖКТ, необъяснимое падение гемоглобина (у детей - гематокрита) или положительные пробы на скрытую кровь в стуле.

Лабораторная диагностика

Анализы крови : гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, КЩСКЩС - кислотно-щелочное состояние - баланс кислот и оснований, т. е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма (крови, межклеточной и спинномозговой жидкостях и др.)
.

Анализ кала: определение скрытой крови.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать с кровотечениями из других отделов ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка); с желудочными кровотечениями другой этиологии (острый эрозивный гастрит, варикозное расширение вен, сосудистая мальформация, полип, карцинома, лейомиома, лимфома, пр.).

Осложнения

Возможные осложнения:
- шок;
- анемия;
- коагулопатия потребления;
- рецидивы кровотечения.

В соответствии с современными представлениями, риск развития рецидива кровотечения и/или летального исхода ассоциирован со следующими эндоскопическими признаками:
- обнаружение на дне язвы обнаженного сосуда (риск 90%);
- обнаженный сосуд на дне язвы без видимого кровотечения (риск 50%);
- большой несформированный "красный" тромб, закрывающий дефект и не смыкающийся при орошении язвы изотоническим раствором натрия хлорида (риск 25%).

Согласно Международным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (согласительное совещание было проведено в июне 2002 г. под эгидой Канадской ассоциации гастроэнтерологов), риск рецидива кровотечения можно определить согласно представленной ниже таблице.

Статистически достоверные предикторы рецидива кровотечения

Факторы риска	Показатели повышения риска
Клинические факторы
Возраст > 65 лет	1,3
Возраст > 70 лет	2,3
Шок (сист. АД < 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Общий статус (ASA*)	1,94-7,63
Сопутствующие заболевания	1,6-7,63
Нестабильный уровень сознания	3,21 (1,53-6,74)
Продолжающееся кровотечение	3,14 (2,4-4,12)
Перенесенная гемотрансфузия	Не определен
Лабораторные факторы
Гемоглобин < 100 г/л или гематокрит < 0,3	0,8-2,99
Коагулопатия (длительное АЧТВ)	1,96 (1,46-2,64)
Признаки кровотечения
Мелена	1,6 (1,1-2,4)
Алая кровь при ректальном исследовании	3,76 (2,26-6,26)
Кровь в желудке или зонде	1,1-11,5
Гематемезис	1,2-5,7
Эндоскопические факторы
Активное кровотечение в ходе эндоскопии	2,5-6,48
Признаки высокого риска	1,91-4,81
Сгусток в дне язвы	1,72-1,9
Размер язвы > 2 см	2,29-3,54
Наличие язвенной болезни	2,7 (1,2-4,9)
Локализация язвы
Малая кривизна желудка	2,79
Верхняя стенка	13,9
Задняя стенка	9,2

* ASA - Американское общество анестезиологов

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

← Вернуться