Механизмы свертывания крови: реакция освобождения первого и второго порядка. Биохимические механизмы свертывания крови

Две первые стадии являются подготовительными, обусловливающими появление веществ, участвующих в превращении протромбокиназы крови или тканей в активный фермент - тромбокиназу. Последующие три стадии отражают собственно процесс свертывания крови. Приведенная схема наглядно показывает сложность биохимических взаимоотношений отдельных звеньев системы свертывания крови. Уже из первых исследований стало известно, что тканевые вещества обладают способностью ускорять процесс свертывания крови и это их действие связано с активацией протромбина. В настоящее время они обозначаются как тромбопластин, или тромбокиназа.

Активный тромбопластин в крови отсутствует. Он возникает лишь при ее свертывании из неактивного предшественника под влиянием тромбопластиногенов. Источник неактивного предшественника до сих пор остается неясным. Наибольшее влияние на скорость образования тромбопластина оказывают факторы, содержащиеся в плазме, но количественная сторона образования тромбопластина определяется факторами, находящимися в тромбоцитах. Растворимая предстадия тромбопластинового комплекса содержится в плазме.Тромбопластические вещества содержатся в различных тканях организма. Особенно ими богаты легкие, мозг, кровь, из которых и получают препараты тромбопластина. Тромбопластиновые факторы были обнаружены также в эритроцитах, в водных экстрактах из аорты и полой вены.

При исследовании тромбопластин оказался крупномолекулярным липопротеином; липидная часть его близка к кефалину. Сухие препараты тромбопластина сохраняют активность в течение нескольких месяцев и даже года. Тромбопластин обеспечивает превращение протромбина в тромбин. Ферментативная природа действия тромбопластина, вызывающего это превращение, не вызывает сомнений.

Некоторые разногласия существуют лишь по поводу характера образующейся тромбокиназы. Действие тканевого тромбопластина проявляется в основном при остановке кровотечения, тогда как при внутрисосудистом тромбообразовании на первый план выступает действие тромбопластина, возникающего из разрушенных форменных элементов, в частности тромбоцитов. Для образования его из пластинок необходимо присутствие в крови ионов кальция и ряда факторов плазмы. Существуют два вида предшественника тромбокиназы - тканевая протромбокиназа и протромбокиназа кровяных пластинок, каждая из которых под влиянием тромбопластиногенов способна превращаться в активную фракцию.

Следует подчеркнуть важную роль тромбоцитов в гемостатическом процессе. Их значение определяется тем, что они принимают участие во всех фазах свертывания крови.

Кровяные пластинки являются носителями свертывающих факторов, которые обладают специфическими в отношении тромбообразования свойствами. Они обозначаются римскими цифрами. Факторы пластинок весьма отличны друг от друга и по характеру, и по своим свойствам. Фактор I пластинок является адсорбированным, на их поверхности плазменным фактором V или вообще трудно смываемым плазменным покровом. Напротив, фактор II пластинок более тесно связан с тромбоцитом. Он способствует образованию Фибрина, ускоряя реакцию между тромбином и фибриногеном. К эндогенным факторам тромбоцитов относится и фактор III пластинок. Он обладает значительным тромбопластнческим действием. Вместе с другими тромбопластическими факторами, содержащимися в плазме, и кальцием он образует тромбопластин (тромбокиназу) крови. Фактор IV, обладая антигепариновым действием, уменьшает влияние гепарина. Пластинки содержат и серотонин, значение которого в процессе тромбообразования и, в частности, в превращении фибриногена в фибрин обсуждается в последние годы.

Изучение роли серотонина еще раз подтверждает тесную связь тромбообразования с рядом не только биохимических, но и физиологических процессов, совершающихся в организме. Так, с одной стороны, была отмечена четкая корреляция между выделением серотонина из тромбоцитов и активностью тромбина, а с другой стороны, показана возможность возникновения вазоконстрикции. Повышенным содержанием серотонина в крови стараются объяснить появление некоторых симптомов заболеваний, для которых характерно увеличение его содержания. Это касается облитерирующего эндартериита, при котором, наблюдается увеличение содержания серотонина в крови и для которого характерны наклонность к спазмам сосудов и увеличенное тромбообразование. Серотонин уменьшает время свертывания крови, усиливает ретракцию сгустка, ускоряет превращение фибриногена в фибрин.

Образующийся в результате реакции протромбин представляет собой белок, входящий во фракцию эйглобулинов плазмы. Протромбин является гликопротеином. Кроме того, исследования с использованием метода хроматографии показали, что в протромбине отсутствует гексозамин, в связи с чем он не может быть отнесен к мукополисахаридам. Большинство исследователей на основании многочисленных клинических и экспериментальных наблюдений приходит к выводу, что протромбин синтезируется в печени. Открытие витамина К, его дальнейшие работы, объясняющие нарушение свертываемости крови при авитаминозе К гипопротромбинемией, явились первым поводом к изучению роли печени в синтезе протромбина. В нормальной человеческой плазме протромбина содержится от 10-15 до 20 мг%, причем это количество весьма лабильно и колеблется в зависимости от различных физиологических состояний организма и внешних воздействий. В крови здоровых людей и животных содержится большой избыток протромбина. Образование тромбокиназы и превращение протромбина приводят к появлению в крови тромбина, вызывающего ферментативное превращение растворимого фибрина в нерастворимый фибрин. Активирующие протромбин вещества действуют каталитически, отщепляя ферментативно-протеолитическим путем от протромбина молекулу тромбина.

Тромбин представляет собой гликопротеид, содержащий двухвалентное железо. По растворимости он ведет себя, как альбумин-хорошо растворяется в воде и физиологическом растворе. Максимальная его активность проявляется при рН 7,2-7,5. Температурный оптимум действия лежит в пределах 35-40°. При пониженной температуре активность падает, а нагревание до 60е полностью разрушает тромбин. Тромбин с одинаковой скоростью и в равном количестве образуется как в артериальной, так и в венозной крови. Оказалось также, что тромбин обладает активирующим действием не только в отношении фибриногена, но действует и на начальные фазы свертывания крови, в частности на образование активного тромбопластина. Он способствует переходу проакцелерина в акцелерин, активирует VIII и IX факторы, способствует распаду тромбоцитов и выходу тромбоцитарных факторов.

Заключительным этапом в процессе свертывания крови является выпадение нитей фибрина и образование сгустка в результате взаимодействия тромбина и фибриногена.

Фибриноген относится к глобулиновой фракции белков плазмы, содержится также в небольшом количестве в лимфе и костном мозгу. В норме содержание фибриногена в крови человека колеблется от 0,28 до 0,44%.

В отношении происхождения фибриногена общепризнанной является точка зрения о синтезе его печенью. Однако не исключено, что его биосинтез осуществляется клетками ретикуло-эндотелиальной системы. По своим свойствам фибриноген представляет собой эйглобулин, нерастворимый в воде, но хорошо растворяющийся в разбавленных растворах нейтральных солей и в щелочах. Оптимальная температура превращения фибриногена в фибрин колеблется от 30 до 40°. Образование фибриногена в организме происходит быстро. Уже через 2 часа после его удаления он появляется в крови.

Процесс превращения фибриногена в фибрин весьма сложен и совершается в две фазы - в результате первой, ферментативной, появляется промежуточный продукт, так называемый фибрин-мономер, и лишь вторая, представляющая физико-химический процесс, завершается образованием фибрина. Нити фибрина, выпадающие в результате действия тромбина, образуют основу формирующегося тромба. По своему химическому составу фибрин весьма близок к фибриногену, но по своим физическим свойствам резко отличается, так как фибрин - трудно растворимый белок. Одним из важнейших его свойств является способность адсорбировать тромбин и тем самым, извлекая его из цепи свертывания крови, ограничивать этот процесс.

Таким образом, в крови животных и человека содержится целый комплекс веществ, вызывающих свертывание крови и образование тромба. Наряду с системой, обеспечивающей процесс свертывания в крови, содержатся вещества, способные прерывать процесс тромбообразования на любом этапе.

Ингибиторы свертывания крови. Одной из начальных фаз свертывания крови, как мы упоминали, является образование активного тромбопластина. Одновременно с выделением тромбопластина появились сообщения, указывающие на наличие веществ, тормозящих активность тромбопластина.

Обезвоженный ацетоном мозг обладает большей тромбопластической активностью, чем свежая мозговая ткань. Обработка мозга ацетоном приводила к исчезновению из мозговой ткани липоидной фракции, которая и обладала способностью вызывать ингибицию тромбопластина. Дальнейшие исследования позволили выделить из ряда тканей мозга, легких, крови эту липоидную фракцию, тормозящую действие тромбопластина. Указанный ингибитор был обнаружен в β-глобулиновой фракции и по своей природе оказался липопротеином. Проявлению его активности способствуют ионы кальция, нагревание же до 65° разрушает ингибитор.

Ингибиторные влияния выявлены и в отношении V и VII факторов, участвующих в первой фазе свертывания крови. Антиконвертин, представляющий собой альбумин, действие которого направлено против VII фактора, был обнаружен в плазме и сыворотке людей.

Возможности изучения степени ингибиторных влияний на начальные процессы свертывания крови весьма затруднены в силу некоторых технических причин и отсутствия еще до последнего времени ясных представлений об этом процессе. Вот почему клиническое и экспериментальное изучение антикоагулирующих факторов касается в большей степени последующих этапов ингибиции системы свертывания крови.

Речь идет прежде всего об ингибиции тромбина. Оказалось, что таким действием обладает выпадающий при возникновении тромба фибрин, который, адсорбируя твомбин, уменьшает возможности свертывания крови. Copley с сотрудниками отметил удлинение времени свертывания крови в пробирках, покрытых фибрином. На фибринной сетке, образующейся в момент превращения фибриногена в фибрин, адсорбируется значительное количество тромбина. Так, 1 мл нормальной плазмы способен нейтрализовать от 1000 до 2000 единиц тромбина. Эта реакция, проходящая очень быстро, обратима - при ретракции сгустка и его разрушении возможно освобождение тромбина. В дальнейшем было установлено, что ингибиция тромбина связана с действием особых веществ - антитромбинов. Оказалось, что 1 мл дефибринированной плазмы может нейтрализовать около 700 единиц тромбина. Seegers и Landaburu, Szirmai указывают, что антитромбиновой активностью обладает белковая альбуминовая фракция крови. В настоящее время различают четыре антитромбина, механизмы действия которых различны. Следует отметить, что их действие проявляется относительно медленно - в течение 15-30 минут и, вероятно, поэтому не играет решающей роли в предупреждении тромбоза. Гораздо больший интерес представляет открытый в 1959 г. Niewiarowski и Kowalski так называемый антитромбин VI, образующийся при разрушении фибриногена. Антитромбин VI очень быстро блокирует действие как тромбина, так и тромбопластина. Однако основное физиологическое действие, предупреждающее образование тромба, связано с наличием мощного естественного антикоагулянта - гепарина.

В 1892 г. А. А. Шмидт получил из ткани печени вещество, названное им цитоглобином, обладавшее способностью предупреждать свертывание крови. Вероятно, это был первый аналог гепарина, получение которого из печени было осуществлено Howell, Holt лишь в 1918 г. В 1936 г. было установлено, что выработка гепарина связана с деятельностью тучных клеток Эрлиха, содержащихся в соединительнотканных элементах, в основном в легких, печени и почках. Роль тучных клеток в выработке гепарина подтверждается и фактом соответствия содержания в тканях гепарина и количества тучных клеток. Jurgens и Beller считают, что тучные клетки не только депо гепарина, но, вероятно, своеобразные гормональные железы, секретирующие этот фермент.

Химическая структура гепарина во многом остается неясной, хотя большинство авторов считает его мукополисахаридом, в состав которого входит связанная с эфиром серная кислота. Полагают, что именно сульфатные группы обусловливают активность гепарина. В физиологических условиях гепарин содержится в плазме в небольшом количестве. Возможно, что часть гепарина не попадает в общий кровоток, а, выделяясь из тучных клеток капилляров, оказывает местное действие. Jaques находит, что в норме количество гепарина в крови колеблется от 0,006 до 0,012 мг%. По данным Conley, на 1 мл плазмы приходится 0,0005 мг% гепарина и меньше, хотя в то же время Guarini приводит значительно большие цифры содержания гепарина в крови - в среднем 0,42 мг %.

Каков же механизм противосвертывающего. действия гепарина? Осуществление этого процесса происходит различными путями. Так, связывают инактивацию с действием гепарина на тромбопластин, вызывающим его распад на белок и фосфатид. Эти взгляды можно найти и в,работах Chargafi, Conley, Tropcano, Caccioda и др. O"Brien считает, что гепарин не влияет на активный фермент и что действие его зависит в значительной степени от угнетения тромбопластиногенов, образующих активный тромбопластин, в частности кристмас-фактор. Quick связывает действие гепарина с повышением сродства тромбина к антитромбину, что препятствует взаимодействию фибриногена с тромбином. Littleton, указывая на способность гепарина в высоких концентрациях образовывать обратимый комплекс непосредственно с тромбином, отмечал при этом резкое снижение активности последнего. Е. М. Лейкина связывает антикоагулянтные свойства гепарина с его взаимодействием с тромбином и считает, что основное физиологическое действие гепарина заключается в выделении его в кровяное русло при появлении большого количества тромбогенных компонентов.

Имеются указания на другие возможные пути противосвертывающего действия гепарина, в частности на повышение способности фибриногена к адсорбции тромбина. Ряд авторов считает, что в основе анти-коагулирующего действия гепарина лежит его тормозящее влияние на реакцию превращения протромбина в тромбин. КГ. К. Уколова полагает, что гепарин не только препятствует активации протромбина, но и превращает избыточный тромбин в неэффективный метатромбин. По данным O"Brien, гепарин действует и на ранние стадии свертывания крови.

Даже из краткого изложения взглядов на механизм действия гепарина виден его обширный спектр действия, что делает понятным тот выраженный эффект, который достигается при введении этого мощного антикоагулянта.
При изучении действия гепарина было обнаружено, что в системе, состоящей из очищенных препаратов тромбина и фибриногена, гепарин не проявляет противосвер-тывающей активности. Для осуществления его действия необходим дополнительный фактор, содержащийся в плазме крови, так называемый комплемент гепарина, или кофактор гепарина, являющийся липопротеином. Исследования последних лет внесли много нового в наши представления о регуляции обмена гепарина. Оказалось, что часть гепарина разрушается ферментом гепариназой, выделенной из печени кроликов. К сожалению, еще мало внимания, особенно в условиях клиники, уделяется второй стороне вопроса - изучению содержания ингибиторов гепарина. Установлено, что в сыворотке крови, эритроцитах, тромбоцитах имеются вещества, способные вызывать угнетение гепарина. В 1957 г. Cappeletti сообщил, что в эритроцитах содержатся субстанции, обладающие ингиби-торным действием в отношении гепарина. В 1959 г. В. П. Балуда и Н. А. Горбунова показали, что добавление гемолизата к рекальцифицированной плазме повышает ее толерантность к гепарину приблизительно на 30%. Укорочение времени свертывания плазмы в присутствии гемолизата авторы относили к наличию в эритроцитах ингибитора гепарина, обладающего способностью связывать добавляемый гепарин.

Подобные ингибиторы содержатся и в тромбоцитах.

В 1960 г. Poller, основываясь на факте уменьшения антикоагулирующего действия гепарина при добавлении несвежей сыворотки к нормальной плазме, изучал возможную взаимосвязь антигепаринового действия сыворотки с возникновением тромбоза. Было показано, что это антигепариновое действие не зависит от содержания в крови фактора VII, фактора Кристмаса и не уменьшается при терапии фенандионом. Вопрос об ингибиторных свойствах крови в отношении гепарина требует, несомненно, дальнейших исследований.

Фибринолитическая активность. Образовавшийся в результате свертывания крови сгусток не является обязательно постоянным, он может разрушаться и исчезать. Многие исследователи еще в прошлом веке описали спонтанное растворение сгустков крови у внезапно погибших людей. В 1893 г. Dastre впервые объяснил растворение сгустка наличием в сыворотке крови протеолитического начала, названного им фибринолизином.

В 1906 г. Morawitz определил, что несвертываемость крови внезапно погибших людей связана с исчезновением в ней фибриногена и значительным увеличением содержания фибринолизина. Добавление трупной крови к фибриновому сгустку в этих случаях вызывало его разрушение. Автор высказал предположение о ферментативном характере наблюдаемой реакции. И несмотря на то что некоторые исследователи отрицали ферментативную природу процесса фибринолиза, многочисленные работы советских и зарубежных исследователей не оставили сомнений в правильности взглядов Morawitz.

Хотя процесс фибринолиза был известен давно, лишь последнее десятилетие ознаменовалось его интенсивным изучением, особенно в клиническом аспекте. Наблюдения показали, что в крови здорового человека и животных фибринолитическая активность отсутствует. Появляется она лишь в том случае, если неактивный предшественник под влиянием активирующих факторов превратится в активный фермент. Неактивная форма, которую Morawitz называл про фибринолизином, В. С. Ильин - пр о фибриногеназой, a Astrup- плаз, ми но геном, относится к эйглобулиновой фракции плазмы крови. Профибринолизин, являющийся по своей природе глобулином, нерастворим в воде, но растворяется в физиологическом растворе, кислотах, выдерживает нагревание при 50° в течение 30 минут без потери активности, а при 70° теряет лишь незначительную часть ее. В живом организме профибринолизин находится в недеятельном состоянии и приобретает активность под влиянием специфических веществ, носящих название активаторов.

Roller в своем сообщений приводит схему активации профибрияолизина в активный фермент.

Как видно из схемы, процесс этот сложен и может осуществляться путем прямого превращения профибринолизина и непрямой активации.

Профибринолизин in vitro активируется спонтанно при комнатной температуре, однако процесс в этих условиях совершается медленно. Под влиянием же активаторов он значительно ускоряется. Astrup описывает следующие механизмы превращения: первый - прямая активация профибринолизина, второй - через образование промежуточного активатора. При этом первый процесс имеет значение для местной активации фибринолизина, второй - для общей активации всей фибринолитической системы. Прямая активация профибринолизина может вызываться трипсином, хлороформом и активаторами тканей, мочи, крови, молока. Другой путь косвенный, как это наблюдается при применении стрептокиназы, - через активацию так называемого проактиватора.

Из химических веществ наиболее активен хлороформ. Christensen считает, что его действие зависит от необратимого разрушения ингибитора профибринолизина. Активация фибринолиза, хотя и в меньшей степени, наблюдается при применении ацетона и других органических растворителей. Трипсин, вероятнее всего, осуществляет свое активирующее действие через протеолитическое расщепление молекул профибринолизина до фибринолизина, хотя некоторые авторы рассматривают его как процесс энзиматический. Они исходят при этом из того, что активация профибринолизина отмечалась после применения таких незначительных количеств трипсина, которые не могли сами обеспечить протеолитическое расщепление профермента. Следует отметить, что трипсин, способствуя фибринолизу, в то же время повышает скорость превращения протромбина в тромбин. Однако Biggs и McFarlane считают недоказанным влияние протеолитических ферментов в качестве нормальных компонентов, способствующих свертыванию крови.

Несомненно, как с физиологической точки зрения, так и с точки зрения изучения клинической патологии, что наибольшее значение имеют тканевые активаторы профибринолизина. В 1947 г. Astrup и Permin показали, что фибринолитическое действие различных тканей животных зависит от их" способности активировать протеолитическую систему крови. Дальнейшие исследования доказали, что активатор профибринолизина, названный «фибринокиназой», содержится во всех нормальных тканях, но активность его варьирует в широких пределах.

Последние годы ознаменовались усиленным изучением этих активаторов и первыми попытками связать повышение наклонности к тромбообразованию с изменением фибринолитической активности тканей. Работы Astrup с сотрудниками и Albrechtsen не только установили существование активаторов профибринолизина в тканях, но и показали их отличие у разных животных и в различных тканях. Применяя тиоцианат калия, авторам удалось экстрагировать тканевый активатор. Оказалось, что стенка сосуда обладает различной фибринолитической активностью, причем в адвентиции она значительно большая, чем в media. Серое и белое вещество мозга обладает меньшей активностью, чем мозговые оболочки. Kowalski с сотрудниками сообщает, что аорта, ткань легкого, селезенки и почки содержат большое количество фибринолизинактивных субстанций, которых значительно меньше в стенках вен и фасций. Однако Todd, используя технику «фибриновых пластинок», предложенную Astrup и Mullertz, обнаружил зоны лизиса почти исключительно в зоне вен и венул и лишь в легких они были связаны с легочными артериями и артериолами. Lieberman и Kelloge наиболее высокую фибринолитическую активность наблюдали в коронарных и почечных артериях. Весьма важно подчеркнуть, что активность была выше у женщин, чем у мужчин.

Тщательного изучения состояния тканевых активаторов в условиях патологии человека или в условиях эксперимента, близкого к этим процессам, почти не проводилось. Лишь в последние годы были опубликованы первые сообщения Perlick и Astrup об изменении фибринолитической активности тканей при атеросклерозе. При некоторых состояниях активатор профибринолизина появляется и в плазме людей. Это наблюдается при усиленных мышечных упражнениях, в случаях острой аноксемии при шоке, при повышенной продукции адреналина. С действием данного активатора связан спонтанный фибринолиз. Тканевый и плазменный активаторы отличаются устойчивостью к температуре; тканевый активатор более термостабилен.

Активация профибринолизина может происходить и под влиянием веществ бактериального происхождения. В большей степени это касается стрептокиназы - экзогенного эндотоксина, продуцируемого β-гемолитическим стрептококком, в меньшей - стафилокиназы. Стрептокиназа обладает значительной способностью активировать профибринолизин в крови человека, оказывая очень слабое действие на кровь животных. Это связано, как показали исследования Mullertz и Astrup, с наличием в крови человека еще одного компонента фибринолитической системы -проактиватора профибринолизина, который отсутствует в бычьей плазме. Активация профибринолизина при действии стрептокиназы является двухфазным процессом. В первую фазу стрептокиназа взаимодействует с плазматическим проактиватором, во вторую активатор энзиматическим путем активирует профибринолизин в фибринолизин. Всего несколько миллиграммов стрептокиназы могут активировать значительное количество проактиватора в течение нескольких минут.

Проактиватор профибринолизина, способный активироваться стрептокиназой, обнаружен также в молоке, слезной жидкости, слюне, спинномозговой жидкости. В то же время профибринолизин в этих жидкостях не содержится. Под воздействием стрептокиназы был получен активный фибринолизин, способный разрушать сгусток. Способность стрептокиназы активировать профибринолизин и повышать фибринолитическую активность используется в настоящее время в лечебных целях.

Работы последних лет, как видно из изложенного выше, значительно расширили наши представления об активаторах профибринолизина. Однако дальнейшие исследования раскрывают все новые и новые механизмы этого процесса. В 1951 г. Williams установил, что фибринолитическая активность мочи зависит от присутствия активатора превращения плазминогена в плазмин. Sobel предложил назвать его урокиназой. Ploug и Kjeldgaard удалось впервые получить урокиназу высокой активности, которая оказалась протеином, чрезвычайно устойчивым при нагревании до 50° и выше, с широкой зоной рН. Урокиназа является мощным активатором профибринолизина. По данным Г. В. Андреенко и С. М. Струковой, введение крысам 2 мг урокиназы через 60 минут вызывает увеличение фибринолиза почти вдвое. Однако через 3 часа происходит восстановление исходного уровня.

Образующийся в результате активации фибринолизин, как и его неактивный предшественник, принадлежит к эйглобулиновой фракции плазмы или сыворотки крови человека и животных. Фибринолизин нерастворим в воде, но хорошо растворяется в физиологическом растворе и кислотах. Оптимум действия колеблется в довольно широких пределах рН - от 6-6,5 до 7,4-7,8. Специфическим субстратом для действия фибринолизина являются фибриноген и фибрин. Некоторые авторы считают, что наибольшее действие фибринолизина проявляется в отношении фибриногена, по представлениям других более специфично действие на фибрин. Batnoff приводит доказательства в пользу того, что фибриноген и фибрин в одинаковой степени подвержены расщеплению фибринолизином. Из этих данных видно, насколько разноречивы взгляды по вопросу о точке приложения его действия.
Не меньшие разногласия существуют и в отношении характера воздействия фибринолизина. Большинство ученых отстаивает протеолитический характер этого воздействия, в результате которого происходит распад фибрина на меньшие фрагменты. Ряд авторов высказывается в пользу специфичности фибринолитического действия, отличного от протеолитического. Т. И. Вольфсон считает, что фибринолизин не расщепляет фибриноген и фибрин, а превращает их в другие белки глобулиновой фракции, не свертывающиеся тромбином. Niewiarowski и Kowalski, Cliffton и Caimamella не обнаружили связи между фибринолитической и протеоли-тической активностью крови. Оказалось, что в сыворотке обезьян обнаруживается максимальная протеолитическая активность и в то же время практически отсутствует фибринолитическая, тогда как у лошади отмечается обратное явление.

Изучение фибринолитического процесса в организме осложняется существованием ингибиторов, регулирующих литические процессы. В норме они содержатся в крови человека и животных. Jonson и Hume обнаружили эти ингибиторы в большом количестве в тромбоцитах, a Berley (1958) -в эритроцитах.

Ингибиторное антифибринолизиновое действие оказывают также альбуминовые фракции экстрактов из различных органов. Наиболее активны в этом отношении экстракты селезенки, печени, легкого. Следует отметить, что процесс ингибиции фибринолиза весьма сложен. И хотя удалось даже выделить в чистом виде антифибринолизин, природа игибиторного влияния остается неясной. Norman считает, что в крови присутствуют два антифибри-нолизина. Неясным остается и то, к какой фракции белков крови относится ингибитор фибринолиза: некоторые связывают его с альбуминовой, другие с α-глобулиновой фракцией. Greig и Runde увеличение ингибиторных свойств в отношении фибринолизина объясняют нарушением липидного обмена, в частности изменением содержания β-липопротеинов.

Hladovec и Mansfeld выделили протеазпый ингибитор из поджелудочной железы, обладающий значительным антифибринолитическим действием. Угнетают фибринолиз и некоторые ингибиторы трипсина, выделенные из поджелудочной железы. Появились первые работы, придающие большое значение увеличению антифибринолитической активности как фактору, способствующему образованию тромба. При возникновении тромбоза или в условиях, предрасполагающих к его возникновению, наблюдают увеличение степени ингибиторных влияний.

Несмотря на то что процесс фибринолиза известен давно и последние годы ознаменовались значительными достижениями в выяснении механизмов этого процесса, практическая сторона вопроса, в частности изменение фибринолитической активности крови при некоторых патологических состояниях, изучена очень мало. И в то же время наблюдения показывают большую лабильность этого процесса. Активация фибринолиза происходит при физической нагрузке, стрессорных реакциях; днем фибринолитическая активность крови значительно большая, чем ночью. Повышение активности фибринолиза наблюдается при некоторых патологических состояниях - при обширных ожогах, отравлении метиловым спиртом, токсикозе беременности. Особенно значительное его повышение отмечают при операциях на легких, преждевременном отделении плаценты, травме легких, матки. Duko объясняет развитие острого фибринолиза в этих случаях появлением избытка тромбопластина, способствующего образованию большого количества тромбина, который стимулирует фибринолитическую активность.

Одним из важнейших свойств крови является её способность сохраняться в жидком состоянии внутри неповреждённых сосудов и свёртываться при их ра-нении и возникновении кровотечения. Кровь, которая вытекает из небольшой раны, достаточно быстро свёртывается, образовывая плотный кровяной сгус-ток — тромб (с гр . пробка, сгусток).

Свёртывание крови — это защитная ре-акция организма, направленная на остановку кровотечения и предотвраще-ние попадания в организм болезнетворных микроорганизмов через открытую рану и сосуды.

Процесс свёртывания крови сложный и имеет много стадий. В нём прини-мают участие по меньшей мере 13 факторов плазмы и форменных элементов крови.

Схема образования тромба такая:

• В процессе травмы разрушаются кровяные пластинки — тромбоциты — мельчайшие форменные элементы крови диаметром 1,5-2 мкм. В одном литре крови здорового человека их содержится 200-400 . 10 9 , всего их в организме 1,5 трлн.
• Сталкиваясь с шершавыми краями раны повреждённого кровеносного сосуда или с инородной поверхностью, тромбоциты разрушаются, из них вы-свобождается фермент тромбопластин .
• В плазме крови есть неактивный фермент — протромбин , который обра-зуется в печени. Под действием тромбопластина в присутствии ионов кальция, что постоянно присутствуют в плазме крови, он переходит в активную фор-му — тромбин . Обычно в крови здорового человека его не бывает, поэтому кровь в неповреждённых сосудах не свёртывается. Материал с сайта
• Тромбин действует на растворимый белок плазмы фибриноген (с латин . тот, что создаёт волокна), который также продуцирует печень. Он превращается в нерастворимый волокнистый белок фибрин (с латин . волокнистый). В нитях фибрина, которые постепенно сокращаются, как в рыбачьей сети, запутываются форменные элементы крови. Образуется тромб — плотная «пробка», которая закупоривает «дыру» в сосуде. В норме кровь свертывается за 3-4 мин.

На этой странице материал по темам:

• Схема оброзования тромба

• Схема образования тромба

• Образование тромба кратко

• Свертывание крови (синоним: вторичный гемо­стаз) приводит к образованию сгустка фибрина, ко­торый связывается с тромбоцитарной пробкой и укрепляет ее. Существует два механизма (пути) об­разования фибрина, оба состоят в активации раство­ренных в плазме белков-предшественников факто­ров свертывания (табл. 34-3). Независимо от меха­низма, процесс свертывания в конечном счете за­вершается превращением фибриногена в фибрин. Внешний механизм свертывания запускается вы­свобождением из мембран поврежденных клеток тканевого липопротеина (тромбопластина). Пред­ставляется, что именно внешний механизм играет ведущую роль в свертывании крови у человека. Внутренний механизм свертывания (рис. 34-5) за­пускается при взаимодействии субэндотелиального коллагена с циркулирующим фактором Хагемана (XII), высокомолекулярным кининогеном (ВМКГ) и прекалликреином (ПК). Последние два вещества участвуют также в образовании брадикинина.

  Тромбин играет ключевую роль в процессе свер­тывания, поскольку он не только активирует тром­боциты (см. выше), но также ускоряет превращение факторов V, VIII и XIII из неактивной формы в ак­тивную. В свою очередь, активированные тромбоциты значительно ускоряют превращение протромбина в тромбин. Тромбин превращает фиб­риноген в растворимые фибрин-мономеры, кото­рые полимеризуются на поверхности тромбоцитар­ной пробки. Для образования плотного, нераство­римого фибринового сгустка необходимо перекрестное связывание полимеров фибрина с по­мощью фактора XIII. Наконец, происходит ретрак­ция сгустка (требующая участия тромбоцитов), в результате чего из него удаляется жидкость, что позволяет полностью закрыть дефект сосуда.

  ТАБЛИЦА34-3. Факторы свертывания

  Почему в неповрежденных тканях кровь не сворачивается?

  Процесс свертывания происходит только в по­врежденном участке благодаря его отграничению тромбоцитами pi поддержанию нормального крово-тока в неповрежденных тканях. Эндотелий неповре­жденных сосудов вырабатывает простациклин (PGI 2), который является мощным вазодилатато-ром, ингибирующим агрегацию тромбоцитов и по­могающим ограничить первичный гемостаз повре­жденным участком. Поддержание адекватного кро-вотока имеет важное значение для удаления активи­рованных факторов свертывания, которые поглоща­ются клетками системы мононуклеарных фагоцитов (см. выше). В норме в плазме циркулируют многие ингибиторы свертывания, включая антитромбин III, протеины С и S, а также ингибитор тканевого пути свертывания. Антитромбин III соединяется с цирку­лирующими факторами свертывания (за исключением фактора VII) и инактивирует их. Протеин С специфически инактивирует факторы V и VIII. Гепарин оказывает свое антикоагулянтное действие, повышая активность антитромбина III. Протеин S повышает активность протеина С; дефицит любого из этих белков сопряжен с высоким риском тромбо-образования. Ингибитор тканевого пути свертыва­ния подавляет активность фактора VII.

  Рис. 34-5. Схема свертывания крови: внутренний и внешний механизмы BMK - высокомолекулярный кининоген

  В чем состоит функция системы фибринолиза?

  В норме система фибринолиза активируется од­новременно со свертывающей, а роль ее состоит в поддержании жидкого состояния крови вне по­врежденного участка. Кроме того, система фибри­нолиза обеспечивает лизис сгустков после начала регенерации тканей. В процессе свертывания в cryсток встраивается большое количество плазмино-гена. Под действием тромбина и фрагментов факто­ра Хагемана из эндотелиальных клеток высвобож­дается тканевой активатор плазминогена (ТАП). ТАП превращает плазминоген в плазмин, который расщепляет фибрин, фибриноген и другие факторы свертывания. Урокиназа (вырабатываемая в поч­ках) и стрептокиназа (продукт жизнедеятельности бактерий) также являются мощными активаторами плазминогена. ТАП оказывает локальное действие, что обусловлено рядом причин: 1) ТАП абсорбиру­ется на сгустке фибрина; 2) ТАП более эффективно активирует плазминоген, расположенный в сгустке фибрина; 3) свободный плазмин быстро нейтрализу­ется циркулирующим ингибитором - а 2 -антиплаз-мином. Плазмин расщепляет фибрин и фибриноген на неактивные фрагменты - продукты деградации фибрина, которые конкурируют с фибриногеном за тромбин и обладают поэтому антикоагулянтными свойствами. Продукты деградации фибрина удаля­ются из организма системой мононуклеарных фа­гоцитов. Лекарственные препараты эпсилон-ами-нокапроновая кислота (ЭАКК) и транексамовая кислота препятствуют связыванию плазмина с фибрином. Эндотелиальные клетки вырабатыва­ют ингибитор активатора плазминогена (ИАП-1), который является антагонистом ТАП.

  Какие нарушения свертываемости наиболее вероятны у обсуждаемого больного?

  При тяжелых заболеваниях печени часто разви­вается коагулопатия, причины которой включают: 1) дефицит витамина К (нарушение всасывания или накопления); 2) нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени и 3) секвестрация тромбоцитов в селезенке вследствие гиперсплениз-ма. При циррозе печени, кроме того, повышен риск кровотечения во многих тканях и органах (варикоз-ho расширенные вены пищевода, гастрит, пептиче-ские язвы, геморрой), что часто требует многократ­ных гемотрансфузий. При тяжелых заболеваниях печени нарушается синтез ингибиторов факторов свертывания, а также способность удалять активи­рованные факторы свертывания и продукты расще­пления фибрина (нарушение функции клеток Куп-фера); в этом случае коагулопатия становится практически неотличимой от ДВС-синдрома.

  Что такое диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС, ДВС-синдром)?

  ёёЗапуск механизмов свертывания при ДВС-син-дроме происходит либо в результате высвобождения эндогенного тканевого тромбопластина или тромбопластиноподобных веществ, либо вследст­вие активации фактора XII - прямой (под действи­ем эндотоксинов) или контактной (например, при искусственном кровообращении). В результате ак­тивации свертывания в сосудах микроциркулятор-ного русла откладывается фибрин, что вызывает потребление факторов свертывания, вторичный фибринолиз, тромбоцитопению и микроангиопа-тическую гемолитическую анемию. Следствием этих изменений является диффузная кровоточи­вость, а в некоторых случаях - тромбоэмболия. Ле­чение должно быть направлено на коррекцию ос­новного патологического процесса, являющегося пусковым механизмом ДВС-синдрома. Симптома­тическое лечение состоит в переливании факторов свертывания и тромбоцитов. Показания к примене­нию гепарина четко не установлены; он может ока­заться эффективным при тромбоэмболических ос­ложнениях.

  Что такое первичный фибринолиз?

  Этим термином обозначают геморрагический диатез, обусловленный неуправляемым фибрино-лизом без предшествующего свертывания крови. Причины: дефицит А2-антиплазмина, дефицит ИАП-1, нарушение клиренса ТАП. Нарушение клиренса ТАП часто возникает при тяжелом забо­левании печени, а также в ангепатическую фазу трансплантации печени (глава 35). Первичный фибринолиз может развиваться при раке предста­тельной железы (глава 33). Первичный фибрино­лиз следует заподозрить при геморрагическом диа­тезе, протекающем с низкой концентрацией фибри­ногена плазмы и нормальными показателями свертываемости и уровня тромбоцитов (см. ниже). Лечение: переливание свежезамороженной плазмы или криопреципитата, иногда применяют ЭАКК или транексамовую кислоту.

  
  

  Какие лабораторные исследования наиболее информативны для оценки свертывания крови (вторичного гемостаза)?

  Для оценки системы свертывания определяют частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), про-тромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ) и концентрацию фибриногена в плазме (табл. 34-4). ЧТВ характеризует внутренний механизм сверты­вания (факторы I, II, V, VIII, IX, X, XI и XII). Время свертывания крови и активированное время свер­тывания (ABC) также отражают внутренний меха­низм свертывания (глава 21). Напротив, ПВ харак­теризует внешний механизм свертывания (факто­ры I, II, V и VII). ТВ характеризует скорость превращения фибриногена в фибрин (факторы I и II). В норме концентрация фибриногена плазмы составляет 2-4 г/л (5,9-1,7 мкмоль/л). Поскольку гепарин влияет главным образом на внутренний путь свертывания, в малых дозах он вызывает толь­ко удлинение ЧТВ. Большие дозы гепарина увели­чивают также и ПВ. Варфарин, напротив, оказыва­ет действие преимущественно на витамин К-зави-симые факторы свертывания (II, VII, IX и X), так что его малые дозы вызывают удлинение ПВ, а ЧТВ увеличивается только при назначении боль­ших доз. Активность плазмина in vivo можно оце­нить, измерив уровень циркулирующих в крови пептидов, образующихся при расщеплении фибри­на и фибриногена под действием плазмина, а имен­но продуктов деградации фибрина (ПДФ) и D-ди-меров. При первичном фибринолизе обычно повы­шен уровень ПДФ, в то время как уровень D-димеров нормален.

  Какие лабораторные исследования наиболее информативны для оценки первичного гемостаза?

  Для оценки первичного гемостаза чаще всего оп­ределяют содержание тромбоцитов в крови и время кровотечения. Как правило, время кровотечения не увеличивается, если содержание тромбоцитов больше 100 000/мкл (1 мкл = 1 мм 3). В норме количество тром­боцитов составляет 150 000-450 000 /мкл. Первич­ный гемостаз считают нормальным, если функция тромбоцитов не нарушена и их содержание превышает 100 000/мкл. Если содержание тромбоцитов составляет 50 000-100 000/мкл, то патологическая кровоточивость развивается только при тяжелой травме или обширных хирургических вмешатель­ствах. Если содержание тромбоцитов < 50 000/мкл, то выраженная кровоточивость наблюдается даже при небольшой травме. При содержании тромбоци­тов ниже 20 000/мкл часто возникают спонтанные кровотечения. Причины тромбоцитопении: (1) сни­женное образование тромбоцитов в костном мозге; (2) секвестрация тромбоцитов в селезенке; (3) по­вышенное разрушение тромбоцитов. Повышенное разрушение тромбоцитов может носить иммунный (иммунная тромбоцитопеническая пурпура) или неиммунный (тромбоцитопения при васкулитах или ДВС-синдроме) характер.

  
  

  ТАБЛИЦА 34-4. Нарушения показателей сверты­ваемости при геморрагических диатезах

  Удлинение времени кровотечения при нормаль­ном уровне тромбоцитов свидетельствует о нару­шении их функции. Хотя время кровотечения в не­которой степени зависит от применяемой методи­ки, его считают повышенным при значениях > 10 мин. Если время кровотечения > 15 мин, то очень высок риск значительного кровотечения в интра- или послеоперационном периоде. Для де­тальной оценки функции тромбоцитов применяют специальные методы исследования.

  Каковы наиболее распространенные причины нарушения функции тромбоцитов?

  Наиболее распространенной причиной наруше­ния функции тромбоцитов является угнетение об­разования тромбоксана A2 аспирином и нестероид-ными противовоспалительными средствами (НПВС). Аспирин необратимо ацетилирует цикло-оксигеназу, так что после его приема тромбоциты находятся в инактивированном состоянии все вре­мя своего существования в кровотоке - 7 суток. В отличие от аспирина, НПВС ингибируют цикло-оксигеназу только на 24 ч.

  Что такое болезнь фон Виллебранда?

  Болезнь фон Виллебранда является наиболее распространенным наследственным геморрагиче­ским диатезом (частота составляет 1:800-1:1000). Причины: снижение концентрации ФфВ в плазме (норма: 5-10 мг/л), выработка аномальной формы ФфВ. Большинство больных гетерозиготны по дефектному гену, поэтому у них отмечается относи­тельно умеренная кровоточивость, проявляющаяся клинически только при больших операциях, травмах, а также после приема аспирина и НПВС. ФфВ не только участвует в адгезии и агрегации тромбоцитов, но также служит переносчиком VIII фактора свертывания. В типичных случаях удлинено время кровотечения, снижена концентрация ФфВ в плазме и уменьшена активность VIII факто­ра свертывания. Приобретенные формы болезни фон Виллебранда встречаются при некоторых им­мунных нарушениях, а также при опухолях, абсор­бирующих на своей поверхности ФфВ. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую форму болезни. Десмопрессин повышает концентрацию ФфВ в плазме при легкой форме болезни фон Виллеб­ранда и у здоровых людей. Десмопрессин назнача­ют в дозе 0,3 мкг/кг за 30 мин до операции. Если Десмопрессин неэффективен, то показано перели­вание криопреципитата или концентрата VIII фак­тора свертывания (эти препараты крови содержат большое количество ФфВ). Чтобы гарантировать адекватный хирургический гемостаз, криопреци-питат или концентрат VIII фактора следует перели­вать каждые 12 ч до операции и после нее в течение 2-4 сут. Высокая очистка и тепловая обработка концентратов VIII фактора снижают риск зараже­ния вирусными заболеваниями (глава 29).

  Какие другие наследственные геморрагические диатезы встречаются в анестезиологической практике?

  Наиболее распространенным наследственным дефектом вторичного гемостаза является дефицит фактора VIII (гемофилия А). Это заболевание сце­плено с Х-хромосомой и встречается у мужчин с частотой 1:10 000. Тяжесть заболевания обратно пропорциональна активности фактора VIII. Харак­терные клинические проявления включают гемар-трозы, кровоизлияния в глубоколежащие ткани и гематурию. Эти симптомы развиваются при сниже­нии активности фактора VIII < 5%. Выявляют уд­линение ЧТВ, в то время как ПВ и время кровотече­ния нормальны. Диагноз верифицируют определе­нием активности VIII фактора в крови. Если концентрация фактора VIII > 30%, то в ходе опера­ции обычно не возникает повышенная кровоточи­вость, но большинство исследователей рекоменду­ет в предоперационном периоде повысить содержа­ние фактора VIII в крови до > 50%. В 1 мл СЗП содержится 1 единица активности VIII фактора, в 1 мл криопреципитата - 5-10 единиц, в 1 мл кон­центрата фактора VIII - около 40 единиц. Введе­ние фактора VIII в дозе 1 ед/кг повышает его концентрацию в плазме на 2%. Высокий риск за­ражения вирусными инфекциями послужил толч­ком к разработке и производству рекомбинантных и моноклональных очищенных концентратов фак­тора VIII, которые все шире внедряются в клиниче­скую практику. Препараты фактора VIII следует переливать 2 раза в сутки из-за относительно ко­роткого периода полувыведения (8-12 ч). В некоторых случаях применение десмопрессина позво­ляет в 2-3 раза повысить уровень фактора VIII. В качестве вспомогательного лечения можно на­значить ЭАКК или транексамовую кислоту.

  Гемофилия В (синоним: болезнь Кристмаса) представляет собой наследственный дефицит фак­тора IX, сцепленный с Х-хромосомой. Клинически заболевание очень напоминает гемофилию А, но встречается гораздо реже (1:100 000 мужчин). Ди­агноз верифицируют измерением концентрации фактора IX в крови. В периоперационном периоде для поддержания активности фактора IX > 30% от нормы рекомендуется переливание СЗП. Произво­дятся рекомбинантные и моноклональные очищен­ные концентраты IX фактора, которые имеют пре­имущества перед СЗП (см. выше).

  Дефицит XIII фактора встречается крайне ред­ко. Он характерен тем, что ЧТВ, ПВ, ТВ и время кровотечения не увеличены. Для подтверждения диагноза следует измерить уровень фактора XIII в крови. Поскольку для обеспечения гемостаза дос­таточно повысить активность фактора XIII в крови до 1% от нормы, однократное переливание СЗП яв­ляется адекватным методом лечения.

  Позволяют ли нормальные данные лабораторных исследований исключить нарушение гемостаза?

  Отсутствие отклонений при стандартном лабо­раторном исследовании гемостаза не позволяет полностью исключить геморрагический диатез. Некоторые дефекты гемостаза не обнаруживаются с помощью стандартных методик, для их выявле­ния необходимы более специализированные иссле­дования. На дефект гемостаза указывает повышен­ная кровоточивость после удаления зуба, во время родов, при небольших хирургических вмешатель­ствах и травмах, во время менструации. Геморраги­ческий диатез в семейном анамнезе позволяет запо­дозрить наследственное нарушение свертываемо­сти крови, но больные могут не указывать на эти заболевания у своих родственников, поскольку кровоточивость часто увеличена незначительно и остается незамеченной.

  Дифференциальный диагноз нарушений гемо­стаза часто можно провести на основании клиниче­ской картины. При нарушениях первичного гемо­стаза кровотечения возникают сразу после травмы, носят поверхностный характер (кожа и слизистые) и достаточно легко останавливаются с помощью прижатия. При осмотре выявляют небольшие то­чечные кровоизлияния из капилляров дермы (пе-техии). При нарушении функции тромбоцитов, кроме того, выявляют кровоизлияния в подкожные ткани (экхимозы, кровоподтеки), источником ко­торых являются артериолы и венулы малого калиб­ра. Напротив, при нарушениях вторичного гемоста­за кровотечения развиваются спустя некоторое время после травмы, локализуются в глубоколежа­щих тканях (подкожная клетчатка, суставы, полос­ти тела, мышцы) и прижатием останавливаются со значительными затруднениями. При поверхност­ном расположении кровоизлияние можно пропаль-пировать (гематомы в подкожной клетчатке), а при глубоком оно может оставаться нераспознанным (забрюшинное пространство).

  Список литературы

  Brown BR: Anesthesia in Hepatic and Biliary Tract

  Disease. Davis, 1988. Hawker F: The Liver. Saunders, 1993. Isselbacher KJ et al 9 (editors): Harrison"s Principles

  of Internal Madicine, 13th ed. McGraw-Hill, 1994. Williams WJ et al: Hematology, 4th ed. McGraw- Hill,

  Свойства тромбоцитов. Тромбоциты, как и лейкоциты, способны к фагоцитозу и передвижению за счет образо­вания ложноножек (псевдоподий). К физиологическим свойствам тромбоцитов также относятся их способность прилипать к чужеродной поверхности и склеиваться между собой под влиянием разнообразных причин. Тромбоциты очень легко разрушаются. Они способны выделять и по­глощать некоторые биологически активные вещества: серо-тонин, адреналин, норадреналин. Все рассмотренные осо­бенности кровяных пластинок обусловливают их участие в остановке кровотечения.

  Функции тромбоцитов. Тромбоциты принимают активное участие в процессе свертывания крови и фибринолиза (растворение кровяного сгустка). В пластинках обнаружены биологически активные соеди­нения, за счет которых они участвуют в остановке крово­течения (гемостазе). Кроме того, тромбоциты выполняют защитную функцию за счет склеивания (агглютинации) бактерий и фагоцитоза, они способны вырабатывать неко­торые ферменты (амилолитические, протеолитические и др.), необходимые не только для нормальной жизнедея­тельности пластинок, но и для процесса остановки крово­течения. Тромбоциты оказывают влияние на состояние гистогематических барьеров, изменяя проницаемость стен­ки капилляров (выделе-ние в кровоток серотонина и особого белка - протеина S).

  ГЕМОСТАЗ

  Гемостаз - совокупность физиологических процес­сов, завершающихся остановкой кровотечения при пов­реждении сосудов.

  В настоящее время принято различать два механизма остановки кровотечения: сосудисто-тромбоцитарный или микроциркуляторный гемостаз и свертывание крови с по­следующей ретракцией (сокращением) кровяного сгустка.

  Сосудисто-тромбоцитарный, или микроциркуляторный гемостаз. Под микроциркуляторным гемостазом следует понимать остановку кровотечения из мелких сосудов с довольно низким кровяным давлением. Процесс остановки кровотечения в этих сосудах слагается из следующих компонентов: 1) сосудистого спазма (временного и про­должительного) ; 2) образования, уплотнения и сокраще­ния тромбоцитарной пробки, обеспечивающей надежный гемостаз.

  При травме рефлекторно происходит уменьшение про­света (спазм) мелких кровеносных сосудов. Рефлекторный спазм сосудов является кратковременным. Более длитель­ный спазм сосудов поддерживается действием серотонина, норадреналина, адреналина, которые освобождаются из тромбоцитов и поврежденных клеток тканей.

  Спазм сосудов приводит лишь к временной остановке кровотечения. Основное же значение для гемостаза в зоне мелких кровеносных сосудов (микроциркуляции) имеет процесс формирования тромбоцитарной пробки. В основе ее образования лежит способность тромбоцитов прилипать к чужеродной поверхности и склеиваться друг с другом. Образовавшаяся тромбоцитарная пробка, или тромбоци-тарный тромб, уплотняется в результате сокращения спе­циального белка (тромбостенина), содержащегося в тром­боцитах, который напоминает по своим свойствам сокра­тительный белок мышечной ткани.

  Свертывание крови. Свертывание крови (гемокоагуля-ция) является важнейшим защитным механизмом орга­низма, предохраняющим его от кровопотери в случае повреждения кровеносных сосудов, в основном, мышечно­го типа.

  Свертывание крови - сложный биохимический и физи­ко-химический процесс, в итоге которого растворимый белок крови - фибриноген переходит в нерастворимое со­стояние - фибрин.

  Свертывание крови по своей сущности главным образом представляет собой ферментативный процесс. Принципиальные положения ферментативной теории свер­тывания крови, разработанные более 100 лет тому назад отечественным ученым А. А. Шмидтом (1861), сохранили свое значение и до наших дней. В настоящее время полу­чены новые данные, уточняющие сущность ферментатив­ных реакций, обеспечивающих процесс свертывания крови. Кроме фибриногена, протромбина, тканевого тромбоплас-тина и ионов кальция в процессе свертывания крови при­нимают участие и другие вещества, обнаруженные не толь­ко в плазме, но и в форменных элементах крови, а также во многих тканях и органах. Вещества, участвующие в этом процессе, получили название факторов системы свер­тывания крови.

  Все факторы системы свертывания крови делят на две группы: 1) обеспечивающие и ускоряющие процесс гемо-коагуляции (акцелераторы); 2) замедляющие или прекра­щающие его (ингибиторы). В настоящее время в плазме крови обнаружены тринадцать факторов системы гемо-коагуляции. Большинство факторов образуется в печени и для их синтеза необходим витамин К. Значительное количество плазменных факторов - это проферменты, от­носящиеся к глобулиновой фракции белков. В активную форму - ферменты - они переходят в процессе свертыва­ния крови. При недостатке или снижении активности фак­торов свертывания крови может наблюдаться патологи­ческая кровоточивость. В частности, при дефиците плаз­менных факторов, называемых антигемофильными глобу­линами, проявляются различные формы гемофилии.

  В свете современных данных свертывание крови является итогом сложного каскада ферментативных реакций. Процесс свертывания крови осуществляется в три фазы. В этом Процессе цепные ферментативные реакции, в результате которых активация одного фактора приводит к активации последующих факторов, ускоряются и усиливаются за счет образования белково-липидных комплексов. В первую фазу процесса свертывания крови обра­зуется сложный комплекс, получивший название п р о-тромбиназы.

  Во время второй фазы процесса свертывания кро­ви образуется активный протеолитический фермент - тромбин. Этот фермент появляется в крови в резуль­тате воздействия протромбиназы на протромбин.

  Третья фаза свертывания крови связана с превращением фибриногена в фибрин под влиянием протеоли-тического фермента тромбина. Прочность образовавшегося кровяного сгустка обеспечивается специальным фермен­том, который получил название фибринстабилизирующего фактора. Он находится в плазме, тромбоцитах, эритро­цитах и тканях.

  Для осуществления всех фаз процесса свертывания крови необходимы ионы кальция. В дальнейшем под влиянием тромбоцитарных факторов наступает сокраще­ние нитей фибрина (ретракция), в результате чего проис­ходит уплотнение сгустка и выделение сыворотки. Следо­вательно, сыворотка крови отличается по своему составу от плазмы отсутствием в ней фибриногена и некоторых других веществ, участвующих в процессе свертывания кро­ви. Кровь, из которой удален фибрин, называют дефибри-нированной. Она состоит из форменных элементов и сы­воротки.

  Ингибиторы гемокоагуляции препятствуют внутрисосу-дистому свертыванию крови или замедляют этот процесс.

  Наиболее мощным ингибитором свертывания крови является гепарин.

  Гепарин - естественный антикоагулянт широкого спектра действия, образуется в лаброцитах (тучных клет­ках) и базофильных лейкоцитах. Впервые гепарин выделен из печени, отсюда и название антикоагулянта. Гепарин способен угнетать процесс образования протромбиназы, инактивировать тромбин, соединяться с фибриногеном. Следовательно, гепарин тормозит все фазы процесса свертывания крови.

  Таким образом, кровь, покидая сосудистое русло, свер­тывается и тем самым ограничивает кровопотерю. В со­судистом же русле кровь жидкая, поэтому она и выполня­ет все свои функции.

  Почему у здоровых людей кровь не свертывается в сосудах? Это объясняется тремя основными причинами: 1) факторы системы свертывания крови в сосудистом русле находятся в неактивном состоянии; 2) наличие в крови, форменных элементах и тканях антикоагулянтов (ингибиторов), препятствующих образованию тромбина; 3) наличие интактного (неповрежденного) эндотелия со­судов.

  Кроме системы свертывания крови, в организме чело­века и животных обнаружена так называемая фибринолитическая система, основной функцией кото­рой является расщепление нитей фибрина на растворимые компоненты. Фибринолитическая система является антиподом системы гемокоагуляции. В ее состав входят фермент плазмин (фибринолизин), находящийся в крови в неактивном состоянии, в виде плазминогена (профиб-ринолизина), активаторы и ингибиторы фибринолиза. Активаторы стимулируют превращение плазминогена в плазмин, ингибиторы тормозят этот процесс. Большин­ство компонентов системы фибринолиза являются белковыми веществами. Обнаруживаются они в плазме крови, форменных элементах, в органах и тканях.

  Процесс фибринолиза необходимо рассматривать в совокупности с процессом свертывания крови. В здоро­вом организме эти две системы связаны функционально. Изменение функционального состояния одной из них сопровождается компенсаторными сдвигами в деятель­ности другой. Нарушение функциональных взаимосвязей между системами гемокоагуляции и фибринолиза может привести к тяжелым патологическим состояниям организма, либо к повышенной кровоточивости, либо к внутрисосудистому тромбообразованию. Грозными осложнениями некоторых заболеваний могут быть тром­бозы и эмболии, что обусловлено снижением литических свойств крови с одновременной активацией ее сверты­вающей способности. В некоторых случаях тромбы недостаточно прочно прикрепляются к стенке сосуда, отрываясь, они переносятся током крови, вызывая за­купорку просвета сосуда - эмболию.

  При ряде заболеваний наблюдается значительное повышение фибринолитической активности крови, что приводит к резкому снижению концентрации фибриногена и несвертываемости крови - афибриногенемии.

  Функциональное состояние систем свертывания крови и фибринолиза поддерживается и регулируется нервными и гуморальными механизмами.

  ГРУППЫ КРОВИ

  В 1901 г. австрийский исследователь Ландштейнер установил наличие в эритроцитах людей агтлютиногенов (склеиваемое - агглютинируемое вещество) и предполо­жил наличие в сыворотке соответствующих агглютининов (склеивающее - агглютинирующее вещество). Были об­наружены два агглютиногена и два агглютинина. Первые обозначают буквами латинского алфавита А и В, вторые - буквами греческого алфавита а (альфа) и |3 (бета).

  Агглютиногены - антигены, участвующие в реакции агглютинации. Это сложные вещества (гликолипиды), в их составе обнаружены углеводный и жироподобный компо­ненты. Агглютинины - антитела, агглютинирующие антигены - представляют собой видоизмененные белки глобулиновой фракции. Агглютинация происходит в том случае, если в крови человека встречаются агтлютиноген с одноименным агглютинином, то есть агглютиноген А с агглютинином а, или агглютиноген В с агглютинином р. При переливании несовместимой крови в результате агглютинации эритроцитов и последующего их гемолиза (разрушения) развивается тяжелое осложнение - гемо-трансфузионный шок, который может привести к смерти.

  В физиологических условиях в крови человека никогда не происходит встречи одноименных агглютининов и агглютиногенов.

  Согласно классификации чешского ученого Янского, различают 4 группы крови в зависимости от наличия или отсутствия в эритроцитах агглютиногенов, а в плазме агглютининов:

  I группа - в эритроцитах агглютиногенов нет, в плазме содержатся агглютинины а и р.

  II группа - в эритроцитах находится агглютиноген А, в плазме агглютинин р.

  III группа - в эритроцитах обнаруживается агглюти­ноген В, в плазме - агглютинин а.

  IV группа - в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в плазме агглютининов нет.

  При исследовании групп крови у людей получены следующие средние данные в отношении принадлежности к той или иной группе: I группа - 33,5%, II группа - 27,5%, III группа -21%, IV группа -8%.

  При переливании крови необходимо, чтобы кровь донора (человека, дающего кровь) нормально функциони­ровала бы в кровеносной системе реципиента (человека, принимающего кровь).

  Кроме агглютиногенов, определяющих четыре группы крови, эритроциты могут содержать в разных комбина­циях и многие другие агглютиногены. Среди них особенно большое практическое значение имеет резус-фактор.

  Резус-фактор. Р е з у с - ф а к т о р (Rh-фактор) открыт Ландштейнером и Винером в 1940 г. с помощью сыво­ротки, полученной от кроликов, которым предварительно вводили эритроциты обезьян макак резусов. Полученная сыворотка агглютинировала, кроме эритроцитов обезьян, эритроциты 85% людей и не агглютинировала кровь остальных 15% людей. Идентичность нового фактора эритроцитов человека с эритроцитами макак резусов позволила дать ему название «резус-фактор» (Rh). У 85% людей в крови содержится резус-фактор, такие люди называются резус-положительными (Rh+). У 15% людей резус-фактор в эритроцитах отсутствует [резус-отрицательные (Rh -) люди].

  Наличие резус-агглютиногена в эритроцитах не связано ни с полом, ни с возрастом. В отличие от агглютиногенов А и В резус-фактор не имеет соответствующих агглюти­нинов в плазме.

  Перед переливанием крови необходимо выяснить, совместима ли кровь донора и реципиента по резус-фак­тору. Если кровь резус-положительного донора перелить резус-отрицательному реципиенту, то в организме послед­него будут образовываться специфические антитела по отношению к резус-фактору (антирезус-агглютинины). При повторных гемотрансфузиях резус-положительной крови реципиенту у него разовьется тяжелое осложнение, протекающее по типу гемотрансфузионного шока,- резус-конфликт. Резус-конфликт связан с агглютинацией эритроцитов донора антирезус-агглютининами и их разру­шением. Резус-отрицательным реципиентам можно пере­ливать только резус-отрицательную кровь.

  Несовместимость крови по резус-фактору играет также определен­ную роль в происхождении гемолитических анемий плода и ново­рожденного (уменьшение количества эритроцитов в крови вследствие гемолиза) и, возможно, гибели плода во время беременности.

  Если мать принадлежит к резус-отрицательной группе, а отец - к резус-положительной, то плод может быть резус-положительным. При этом в организме матери могут вырабатываться антирезус-агтлю-тинины, которые, проникая через плаценту в кровь плода, будут вызывать агглютинацию эритроцитов с последующим их гемолизом.

  КРОВЕТВОРЕНИЕ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ

  Кроветворение (гемопоэз) - сложный про­цесс образования, развития и созревания форменных элементов крови. Кроветворение осуществляется в специ­альных органах кроветворения. Различают два периода кроветворения: эмбриональный и постнатальный. Эмбриональное кроветворение происходит в период внутриутробного развития, постнатальное - после рождения ребенка.

  По современным представлениям единой материн­ской клеткой кроветворения является клетка-пред­шественник (стволовая клетка), из которой через ряд промежуточных стадий образуются эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты.

  Эритроциты образуются интраваскулярно (внутри сосуда) в синусах красного костного мозга. Поступающие в кровь из костного мозга эритроциты содержат базо-фильное вещество, окрашивающееся основными краси­телями. Такие клетки получили название ретикулоцит о в. Содержание ретикулоцитов в крови здорового человека составляет 0,2-1,2% . Продолжительность жиз­ни эритроцитов 100-120 дней. Разрушаются красные кро­вяные тельца в клетках системы макрофагов (мононукле-арной фагоцитарной системы).

  Лейкоциты образуются экстраваскулярно (вне сосуда). При этом гранулоциты и моноциты созревают в красном костном мозге, а лимфоциты в вилочковой железе, лимфатических узлах, миндалинах, аденоидах, лимфатических, образованиях желудочно-кишечного тракта, селезенке. Созревшие лейкоциты попадают в системный кровоток за счет активности их ферментов и амебовидной подвижности. Продолжительность жизни лейкоцитов до 15-20 дней. Отмирают лейкоциты в клет­ках системы макрофагов.

  
  
  

← Вернуться