Рефлюкс мочевого пузыря у детей симптомы лечение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или заброс урины из мочевого пузыря в мочеточник

Медицине известно немало патологий, происходящих в мочеполовой системе. Одним из распространенных отклонений является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Патология характеризуется неправильной работой органов выводящей системы, при которой урина из мочевого пузыря попадает в мочеточник. У здорового человека это не считается нормой, поскольку мочеточник соединен с пузырем посредством замыкательного механизма, что предотвращает попадание урины в почки и мочеточник. Заболевание наблюдается у взрослых и детей, причем последние чаще подвержены данному недугу. Если своевременно не диагностировать и не повлиять на патологию, то возникнут осложнения: пиелонефрит или гидроуретеронефроз, которые приведут к дисфункции почек.

Общие сведения

Мочеточниковый рефлюкс является патологическим состоянием, которое чаще наблюдается у детей. При заболевании происходит заброс мочи из мочевого пузыря в почку. Это связано с тем, что сфинктер, который должен предотвращать данное отклонение и служить замыкательным клапаном, не до конца закрывает устье мочеточника. Причина этому кроется в воспалительном процессе, который образовался в мочевом пузыре.

Обнаружить рефлюкс мочевого пузыря можно в процессе мочеиспускания, при котором будет происходить затруднительное выведение урины. Мочеточниковый рефлюкс приводит к накоплению урины в мочевом пузыре, что позволяет вредоносным бактериям размножаться и провоцировать воспалительный процесс. При таком отклонении со временем наблюдается рубцевание паренхимы почек и артериальная гипертензия. Рефлюкс в мочеточнике приводит к нарушению структуры почечной ткани, что служит причиной для нарушения функций почек.

Разновидности

Врачи классифицируют мочеточниковый рефлюкс по нескольким параметрам. В зависимости от течения заболевания есть пассивная, активная и смешанная формы рефлюкса. При пассивном течении моча в почку проникает безотносительно процессу мочеиспускания. Активная форма характеризуется выбросом урины в мочеточник лишь при походах в туалет. При пассивно-активном или смешанном типе наблюдается попадание урины в мочеточник и почки как в процессе опорожнения, так и независимо от него.

Существует разделение рефлюкса мочеточника и почек на первичную и вторичную патологию. Первая вызвана дефектами мочеточниковых устьев и мышц мочевика, которые имеют врожденный характер. Вторичный рефлюкс почек и мочеточника возникает при воспалительных процессах, цистите, пиелонефрите и других отклонениях во внутренних органах малого таза. Данная форма нередко наблюдается после оперативного вмешательства.

Классифицируют рефлюкс относительно того, в какое время он возник. Так, в медицине различают постоянную и транзиторную патологию. Постоянный рефлюкс сопровождает человека на протяжении всей жизни и имеет хроническую форму. При транзиторном типе патология непостоянна и проявляется при обострениях разных болезней мочевыводящей системы. На возникновение транзиторного рефлюкса влияет цистит и острый простатит. При воспалении предстательной железы у мужчин происходит нарушение работы мочевыделительной системы, что приводит к застою урины и ее попаданию в почки.

Основные причины у детей и взрослых

Медицине до конца еще не удалось изучить все источники, которые влияют на возникновение ПМР. Патологию в детском возрасте провоцируют аномалии врожденного характера, которые негативно повлияли на развитие внутренних органов мочевыводящей системы. У детей, как правило, диагностируется первичная патология. Причинами возникновения первичного рефлюкса являются:

• выпячивание мочевого пузыря;
• незрелые смыкательные аппараты устья;
• неправильно расположенные мочеточниковые устья;
• укороченный подслизистый туннель внутреннего отдела мочеточника;
• аномальная форма устья;
• расположение мочевыводящего канала вне треугольника мочевого пузыря в результате удвоения мочеточника.

Цистит может спровоцировать ПМР.

У взрослых врачи наблюдают патологию вторичного типа, которой предшествовали различные заболевания органов мочевыводящей системы. Спровоцировать почечный рефлюкс может цистит, при которой воспаляется слизистая мочевого пузыря. Патология возникает при наличии препятствия, которое не позволяет урине нормально выводиться. Такие препятствия создаются при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, стенозе внешнего отверстия уретры.

Заброс мочи в почки происходит при склерозе шейки мочевика, который характеризуется утолщением стенок внутреннего органа, что препятствует выведению урины.

Причиной для возникновения вторичного рефлюкса является нарушенная функция мочевого пузыря. Она наблюдается в случае гиперактивной работы органа, при которой происходит частое мочеиспускание, энурез или постоянные позывы в туалет. Нередко патологию провоцирует уменьшение внутреннего органа, которое наблюдается в случае сморщивания мочевика.

Степени поражения

Когда возникает рефлюкс мочеточника, то происходит растяжение почечно-лоханочной системы. При этом наблюдается нарушение в работе почек и других внутренних органов. Рефлюкс мочи разделяют на пять степеней протекания. Первая степень патологии самая безопасная, при этом урина поступает из мочевого пузыря в среднее отделение мочеточника. На начальной стадии не меняется структура органа и он не поддается расширению. При второй степени поражения урина забрасывается в обратном порядке: она в полной мере проникает в лоханку почки. Две начальные стадии у ребенка и взрослых не нуждаются в лечении, такие больные ставятся на учет и врачи контролируют прогрессирование или затухание патологии.

Третья степень приводит к расширению и утолщению внутреннего органа, но диаметр мочеточника остается без изменений. На четвертой стадии у человека расширяется орган и структура его становится извитой, при этом наблюдается расширенная лоханка почки. Последняя, пятая стадия, самая серьезная и опасная, поскольку в этом случае возникает дисфункция почек, которая связана с истощением паренхимы органа.

Симптомы рефлюкса

Как таковых особых признаков при рефлюксе у больного не наблюдается. Симптоматика начинает проявляться в том случае, когда на фоне ПМР развились осложнения. В таком случае у пациента наблюдаются болезненные ощущения в поясничном отделе, которые сильнее ощущаются после мочеиспускания. Присутствуют такие признаки патологии:

• распирающее ощущение в почках;
• помутнение урины;
• высокая температура тела;
• головная боль;
• отеки конечностей и лица.

Характерными симптомами рефлюкса являются кровянистые выделения и пена в урине.

Общее состояние больного значительно ухудшается, присутствует вялость и болезненный вид. У пациента повышается артериальное давление, если происходят рубцовые изменения в почечной ткани. Но не всегда симптоматика проявляется или обнаруживаются нечеткие признаки болезни, поэтому при обнаружении подозрительных симптомов не стоит самостоятельно ставить диагноз и заниматься самолечением.

Первые признаки болезни можно перепутать с обычной простудой.

У ребенка данная патология обнаруживается чаще, чем у взрослого и нуждается в своевременном лечении. В первую очередь наблюдается повышение температуры тела до 39 °C, которую очень сложно сбить. Нередко этот первый признак принимают за проявление простуды и самостоятельно предпринимают лечебные меры. Определить рефлюкс у детей позволяют следующие проявления:

• режущая боль при выделении урины;
• отставание в развитии;
• колики и болезненные ощущения в животе;
• примеси крови при мочеиспускании;
• ухудшение общего состояния здоровья.

Заподозрить патологию почек у детей можно до 3-х месячного возраста, поскольку при рефлюксе вес новорожденного малыша будет меньше нормы. При проведении рентгенологического осмотра будут обнаружены изменения в структуре мочевого пузыря. Общие анализы урины и крови укажут на повышенное количество лейкоцитов. Крайне важно вовремя определить патологию у ребенка, чтобы начать лечение на ранних стадиях и избежать осложнений.

Возможные осложнения и последствия

Поскольку рефлюкс часто протекает без особых проявлений, то патологию удается обнаружить, когда уже возникли осложнения. Самым частым обострением ПМР бывает пиелонефрит в острой форме. Его вызывает постоянный застой и выброс урины в почечную лоханку и мочеточник. При таком отклонение следует срочно предпринимать меры и лечить патологию с помощью антибактериальных средств. Несвоевременное выявление и лечение рефлюкса со временем приведет к абсцессу почки.

Тяжелым осложнением является недостаточность почки в хронической форме. Данная проблема возникает на последних стадиях рефлюкса. У больных с запущенным заболеванием наблюдается почечнокаменная патология, которая провоцирует тяжелые боли в пояснице. В процессе обострения заболевания происходит артериальная гипертензия, причина которой заключается в почечной дисфункции. Вследствие частых застоев урины начинает выделяться значительное количество ренина. Он приводит к сокращению артериальных сосудов, которые провоцируют повышение артериального давления. Данное отклонение достаточно проблематично вылечить, как правило, проблему можно решить лишь после устранения рефлюкса.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Врач-уролог для подтверждения диагноза проведет комплексную диагностику.

Для выявления патологии следует обратиться к врачу-урологу и пройти комплексную диагностику органов мочевыделительной системы. В первую очередь врач интересуется сопутствующими симптомами и насколько давно они возникли. Если имеются болезненные ощущения, важно выяснить место их локализации, характер и периодичность возникновения. Немаловажным является наследственная картина больного и болезни в детском возрасте, которые могли повлиять на появление патологии. После опроса врач назначает пройти следующие исследования:

• Общий анализ крови и урины. При таком методе обследования подтверждается воспалительный процесс в мочевыводящей системе.
• Ультразвуковая диагностика органов мочевыводящей системы, которая высвечивает измененные размеры и структуру внутренних органов. С помощью УЗИ можно обнаружить новообразования или камни.
• Экскреторная урография проводится с применением контрастного вещества, которое вводят внутривенно. Таким методом определяется, в какой мере нарушен отток урины из почек.
• регистрирует, с какой скоростью урина выводится из выделительной системы. При данной методике будет зафиксировано нарушение процесса выделения урины.
• Микционная цистоуретрография, которую проводят с помощью вещества, выявляющегося на рентгене. Снимок фиксируют в момент выделения урины, что позволяет оценить вид рефлюкса и его стадию.

Врач назначает больному пройти цистоскопию, при которой в мочевой пузырь вводится оптический прибор, позволяющий провести осмотр слизистой органа и отверстия мочеточника. Комплексное обследование необходимо для выявления полной картины заболевания, чтоб максимально точно подобрать лечение, направленное на устранение симптомов и очага поражения.

Под термином «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» следует понимать процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в выше расположенные мочевыводящие пути.

Данная патология встречается достаточно часто и является одним из самых распространенных заболеваний мочевыделительной системы у детей. Так, среди детского населения, страдающего инфекциями органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается у большей части больных. В первые годы жизни к этому заболеванию больше предрасположены мальчики (6:1), к школьному возрасту соотношение изменяется в пользу девочек. Существуют данные, что рефлюкс чаще выявляется у тех детей, родители которых имели это заболевание.

Причины и механизмы развития

Ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники нефизиологичен и возникает лишь в некоторых патологических ситуациях.

С анатомической точки зрения замыкательная функция пузырно-мочеточникового сегмента достигается:

• соотношением длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (в норме 5:1);
• наличием длинного подслизистого тоннеля;
• функционированием мышечно-связочного аппарата мочеточника и треугольника мочевого пузыря.

В нормальных условиях устье мочеточника способно выдерживать давление со стороны мочевого пузыря до 60-80 мм рт. ст.

При нарушении одного из звеньев замыкательного механизма возможен нефизиологичный ток мочи и формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причинами его могут быть следующие патологические состояния.

1. Врожденные пороки развития:

• дистопия устья мочеточника;
• изменение его конфигурации и постоянное зияние;
• нарушение морфологического строения пузырно-мочеточникового соустья;
• удвоение почек и мочеточников;
• наличие дивертикулов;
• клапан задней части мочеиспускательного канала;
• короткий подслизистый тоннель и др.

1. Склеротические изменения шейки мочевого пузыря.
2. Стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала.
3. Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (разобщенная деятельность мышц детрузоров и сфинктерного аппарата, ).
4. с вовлечением в патологический процесс устья мочеточника.
5. Сморщивание мочевого пузыря.
6. Повреждение устья мочеточника при оперативных вмешательствах или инвазивных процедурах.

Более высокая частота встречаемости рефлюкса у детей связана не только с врожденными аномалиями, но и с функциональной незрелостью органов мочевыделительной системы. С возрастом в пузырно-мочеточниковом сегменте происходят некоторые изменения:

• увеличивается длина внутрипузырного отдела мочеточника;
• изменяется направление его впадения в мочевой пузырь;
• уменьшается диаметр просвета мочеточника относительно длины.

При этом часто наблюдается регрессия симптомов болезни. При 1-2 степени рефлюкса – в 80 %, при 3-4 степени – в 40 % случаев.

Однако несмотря на это более 25 % больных с начальными формами рефлюкса имеют , а с увеличением степени таких расстройств частота поражения почек возрастает, достигая 100 %. У большинства больных, страдающих обратным забросом мочи в верхние мочевыводящие пути, имеются не только воспалительные изменения в паренхиме почек, но и формируется различной выраженности, который в дальнейшем приводит к почечной недостаточности.

Принципы классификации

По общепринятой этиологической классификации (в зависимости от причины) существует разделение пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• на первичный (врожденный);
• вторичный (на фоне приобретенных патологических состояний).

На основании данных цистографии различают активный и пассивный рефлюкс. Первый из них возникает во время мочеиспускания и связан с повышением внутрипузырного гидростатического давления. Пассивный рефлюкс наблюдается в покое при заполнении мочевого пузыря контрастным раствором.

Также по результатам цистографии выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• При 1 степени контрастируется только тазовый отдел мочеточника.
• У пациентов со 2 степенью заброс мочи наблюдается на протяжении всего мочеточника и собирательной системы почек.
• При 3 степени контраст достигает чашечно-лоханочной системы.
• 4 степень характеризуется расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы.
• У больных с 5 степенью рефлюкса развивается выраженная дилятация мочеточника, чашечек и лоханок почки.

Симптомы

Четкой клинической картины при пузырно-мочеточниковом рефлюксе не существует. Сам по себе ретроградный заброс мочи в верхние мочевыводящие пути в большинстве случаев не вызывает у пациентов никаких ощущений, поэтому часто остается невыявленным. Однако такое состояние приводит к развитию различных патологических процессов в органах мочевыделительной системы, и уже они вызывают симптомы у больного. Это может быть:

• у ребенка;
• инфекция мочевых путей;
• снижение функции почек.

При этом на первый план могут выходить следующие жалобы:

• частое болезненное мочеиспускание;
• тупая ноющая боль в пояснице;
• общая слабость;
• апатия и др.

Клиническая симптоматика этих осложнений уже должна насторожить врача, так как нередко в их основе лежит обратный ток мочи.

Некоторых пациентов с данной патологией беспокоит или в поясничной области, которая возникает во время мочеиспускания или сразу после него. Иногда у таких детей наблюдается необъяснимая гипертермия без катаральных явлений, что должно послужить поводом для урологического обследования.

Диагностика

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса основана на результатах дополнительного обследования. Клинические данные при этом имеют меньшее значение, они позволяют выявить у больного различные осложнения и заподозрить возможное наличие обратного заброса мочи в верхние мочевыводящие пути. Среди инструментальных методов особое значение имеют:

• ультразвуковое исследование;
• радиоизотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия (радиоизотопные исследования функционального состояния почек путем регистрации активного накопления в почках специально меченных соединений и их выведения по мочевым путям);
• уродинамические исследования (позволяют обнаружить дисфункцию мочевыводящих путей);
• газовая цистография (заполнение мочевого пузыря кислородом и выполнение УЗИ для визуализации до и после этого);
• экскреторная (рентгенконтрастный метод исследования, дает возможность оценить анатомическое и функциональное состояние органов мочевыделительной системы);
• микционная цистоуретрография (применяется у детей для оценки уродинамики в нижних мочевыводящих путях).

Объем назначаемых диагностических методов определяется в индивидуальном порядке. Дополнительно могут назначаться цистоскопия, профилометрия пузырно-мочеточникового сегмента и др.

Также учитываются результаты лабораторных обследований – и , .

Лечение

В большинстве случаев лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса консервативное, однако иногда не удается обойтись без оперативного вмешательства.

Современная тактика ведения пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом включает комплекс мероприятий, направленный на устранение причины этого состояния и возможных осложнений.

У большинства больных на первых этапах проводится консервативное лечение. Целью его является ликвидация воспаления и восстановление функционирования сфинктера и детрузора.

При наличии хронического воспаления в мочевыводящих путях в первую очередь назначается антибактериальная терапия. Обычно применяются аминопенициллины или цефалоспорины. После этого длительным курсом проводится уросептическая терапия:

• сульфаниламидные препараты (Ко-тримоксазол);
• производные нитрофурана (Нитрофурантоин);
• производные хинолона (Нитроксолин).

У детей старшего возраста общее лечение дополняют внутрипузырными инстилляциями. Для этого используются:

• хлоргексидин;
• солкосерил;
• гидрокортизон и др.

Следует отметить, что лечение воспалительных процессов органов мочевыделительной системы у девочек проводится совместно с гинекологом.

Если причиной рефлюкса является , то ее необходимо устранить. При гипорефлекторном детрузоре рекомендуется:

• интермитирующая катетеризация мочевого пузыря;
• режим принудительных мочеиспусканий;
• ванны с морской солью;
• ультразвук на зону проекции мочевого пузыря или электрофорез с хлоридом кальция.

При гиперактивности детрузора применяется медикаментозная терапия (Толтеродин, Пикамилон, Оксибутинин) в сочетании с воздействием на организм физических факторов. Таким пациентам назначается электрофорез с атропином, ультразвук, магнитотерапия и др.

Показания к оперативному лечению:

• неэффективность консервативной терапии;
• 3-4 степень рефлюкса;
• более чем на 30 %;
• рецидивирующий пиелонефрит;
• врожденные аномалии развития мочеточника.

В литературе описано более 200 методов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса путем уретероцистоанастамоза. Лечащий врач выбирает для каждого больного подходящий метод.

При 1-2 степени рефлюкса и невыраженном снижении функции почек может проводиться эндоскопическое вмешательство, суть которого заключается в трасуретральном подслизистом введении биоимплантантов.

К какому врачу обратиться

Лечением заболевания занимается уролог, у девочек необходима консультация гинеколога. На ранней стадии болезни наблюдать ребенка может педиатр, на более поздней потребуется помощь хирурга. В диагностике и лечении участвуют врачи УЗИ-диагностики, физиотерапевты.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей урологи относят к редким заболеваниям – один случай на сто пациентов. Возможные осложнения этой патологии требуют своевременного обращения к врачу и грамотного лечения – консервативного или хирургического.

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это двунаправленное движение урины, когда часть ее не выводится из организма, а вбрасывается обратно. В здоровом организме моча из почек проходит по мочеточникам в мочевой пузырь, после чего выводится наружу.

Обратный ток урины блокируется сфинктерами, разделяющими мочеточники и пузырь. Если же по каким-либо причинам функция сфинктера нарушена, может возникнуть рефлюкс мочи, когда она из мочевого пузыря забрасывается обратно в мочеточник.

По причинам возникновения различают ПМР:

• первичный – возникает на стадии внутриутробного развития;
• вторичный – приобретается в результате болезни или неудачного хирургического вмешательства.

По фазе рефлюкса ПМР делят на:

• активный – обратный заброс мочи возможен только при освобождении мочевого пузыря;
• пассивный – рефлюкс в фазе накапливания мочи;
• смешанный – обратное движение урины происходит постоянно.

Распознают пять стадий развития ПМР:

1. Заброс урины не далее мочеточника, расширение мочеточника не наблюдается.
2. Рефлюкс мочи достигает почки, деформации органов не наблюдается.
3. Наблюдается незначительное расширение чашечки и лоханки почки.
4. Умеренное расширение мочеточника, почечной чашечки и лоханки.
5. Наблюдается извитый мочеточник, деформирование и нарушение функциональности почки.

Опасность ПМР

Нарушение оттока урины активизирует инфекционные процессы мочевыделительной системы, провоцирует патологические изменения мочеточников и почек, вызывает отклонения в функционировании мочевыделительных органов. Первым осложнением в большинстве случаев становится хронический пиелонефрит. Другие возможные осложнения ПМР у детей:

• инфекция мочевыводящих путей;
• протеинурия;
• заболевания почек вплоть до прекращения функционирования;
• мочекаменная болезнь;
• стойкая гипертония.

Причины заболевания и его симптомы

Причины возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть врожденными и приобретенными. Это могут быть:

• отклонения внутриутробного развития (аномальное строение мочеточников, неправильное расположение их устьев и др.);
• патологии мочевого пузыря, нарушающие его работоспособность (повышенное давление внутри пузыря, уплотнение тканей, уменьшение размеров и др.);
• новообразования в области мочевыводящего сегмента;
• рецидивные циститы;
• последствия неудачного оперативного вмешательства.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать бессимптомно до присоединения мочевой инфекции. В этом случае наблюдается:

• повышение содержания лейкоцитов и уровня белка в моче;
• учащенное, болезненное мочеиспускание;
• недержание мочи;
• болезненный живот;
• боли в пояснице;
• повышение температуры, лихорадка.

У большинства пациентов первым клиническим признаком ПМР становится приступ пиелонефрита. Ребенок с таким заболеванием направляется на урологическое обследование, по результатам которого ставится диагноз.

Диагностика заболевания

Первое подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс появляется еще на стадии внутриутробного развития, если УЗИ показывает расширение сегментов мочевыделительной системы плода. Окончательный диагноз может быть поставлен только после родов. У детей любого возраста поводом для проведения диагностического обследования должно стать повышение содержания лейкоцитов в моче.

Урологическое обследование включает лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы диагностики:

• общий анализ и бактериологический посев мочи – для всех младенцев с подозрением на гидронефроз, для выявления инфекции;
• биохимический анализ крови;
• анализ крови на кислотно-щелочной баланс (для выявления ацидоза).

Инструментальная диагностика:

• ультразвуковое обследование мочевыделительной системы – для обнаружения деформации органов;
• микционная цистоуретрография. Основной метод. В мочевой пузырь вводится контрастное вещество. Рентген до и после мочеиспускания при рефлюксе показывает заброс контрастного вещества в мочеточник;
• цистоскопия;
• урография;
• уродинамическое исследование;
• нефросцинтиграфия.

Методики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Методика лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей определяется стадией заболевания, степенью инфекции мочевыделительной системы, наличием сопутствующих заболеваний. Дети лечатся в условиях стационара. Лечение может быть консервативным и оперативным.

Рецидивы острого пиелонефрита – основание для оперативного вмешательства на любой стадии рефлюкса. ПМР 1-2 стадии (иногда и 3 стадии) при отсутствии воспалительных процессов лечится консервативной терапией. При ПМР 3-5 стадии применяют оперативное вмешательство.

У пациентов с 1-2 стадией рефлюкса при отсутствии патологий в строении мочевыделительной системы хорошие результаты дает консервативное лечение. Методы консервативной терапии:

• медикаментозная антибактериальная и антисептическая профилактика;
• физиотерапия;
• соблюдение режима мочеиспускания (каждые два часа);
• фитотерапия;
• диета – ограничение жидкости, соли, белковых продуктов.

Эндоскопическая коррекция

При отсутствии эффекта от консервативного лечения необходимо оперативное вмешательство. Щадящим вариантом является эндоскопия, когда в выходной сегмент мочеточника через иглу вводится полимер. Образованная им выпуклость прижимает стенки мочеточника, восстанавливая функциональность сфинктера.

Эндоскопические операции малотравматичны, длятся около 15 мин, пациент после них быстро восстанавливается. Эффективность зависит от тяжести патологии, составляет от 51 до 78%. Необходима высокая квалификация врача, т. к. неудачная эндоскопия ухудшает состояние мочеточника.

Хирургическое лечение

Высокие стадии ПМР, серьезные патологии мочевыделительных органов, коррекция неудачной эндоскопии требуют операции на открытом мочевом пузыре. При этом клапанный механизм формируется хирургическим путем по выбранной хирургом методике. Эти операции отличаются высокой травматичностью, длительным наркозом, длительным восстановлением пациента. Эффективность такого вмешательства 92-98%.

Возможность излечения и профилактика ПМР

На появление и развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей влияет большое количество факторов: врожденные патологии мочеточника, приобретенные патологии, циститы, инфекции. Заболевание прогрессирует постепенно, и лечится тем успешнее, чем раньше будет выявлено. Огромное значение имеет своевременно поставленный диагноз и правильно подобранная, с учетом стадии болезни и индивидуальности пациента, тактика лечения.

На ранних стадиях консервативное лечение приводит к полному излечению около 80% пациентов. Для 3-5 стадии необходимо хирургическое вмешательство, процент полного излечения - около 50%. Если лечение отсутствует, неизбежны развитие заболевания и опасные осложнения.

Для профилактики рецидивов необходимо контролировать здоровье ребенка, не допускать инфекции мочевыделительных органов, следить за соблюдением режима мочеиспускания. Из детского рациона необходимо исключить тяжелые соленые и жирные блюда, нагружающие почки.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается у каждого пятого ребенка с инфекцией мочевых путей. Своевременное обращение к урологу и выполнение врачебных рекомендаций позволят сохранить детское здоровье.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей(ПМР)– это обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Рефлюкс встречается у 1–2% детей, среди детей с пиелонефритом – у 25–40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев – в возрасте 1–3 лет, в 15% случаев – в возрасте 4–12 лет, в более старшем возрасте – в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) вызывает нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, что нарушает отток мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР.

Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).

Н.А.Лопаткин выделяет 3 группы теорий развития рефлюкса: первая заявляет главной причиной порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, вторая говорит о формировании несостоятельности уретеро-везикального соустья как следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией, сторонники третьей теории считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса – тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника – дистопии, эктопии.

Причины вторичного ПМР – повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация ПМР.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину – рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистографии, выделяют 5 степеней ПМР:

Рис. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс степени

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень – выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Клиническая картина. Жалобы, симптомы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при проявлениях пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер – более 10 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика.

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через 1-3 недели после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы – внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография (DMSA).

Лечение.

Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора – «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При низкой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

– Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

– Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

– Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.

После проведённого курса лечения через 6–12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I–III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60–70%, у детей раннего возраста – до 90%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:

Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Эндоскопическая коррекция рефлюкса.

Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода – малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы – ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

Рис. Вантрис, уродекс

Оперативная коррекция рефлюкса . В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.

Фото: везикоскопическая (лапароскопическая) операция.

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лич-Грегуара.

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3–6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапана задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход.

При низких степенях рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV–V степени в 50–90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография – после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I–III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV–V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.

КОРРЕКЦИЯ РЕФЛЮКСА ПО ВМП - БЕСПЛАТНО.

Рефлюкс мочевого пузыря – это болезнь, при которой моча вытекает из мочевого пузыря обратно в мочеточники (трубы, ведущие к почкам), поскольку клапан, который должен удерживать мочу в мочевом пузыре, слишком слабый. Если вашему ребенку поставили диагноз «рефлюкс мочевого пузыря», попробуйте управлять болезнью вместе с врачом и только если эти действия не принесут результатов, рассмотрите вариант с операцией.

Шаги

Лечение рефлюкса медикаментозным путем

Наблюдайте и тщательно следите за здоровьем ребенка. Рефлюкс у большинства детей на ранних стадиях лечится без хирургического вмешательства. Обычно это происходит за счет роста мочевого пузыря и клапана мочеточника.

• Если дети с легкой формой болезни больше не подвергаются повторяющейся инфекции, новое повреждение почек случается редко.

1. Вы должны знать о возможностях лечения определенных видов рефлюкса без хирургического вмешательства. Шанс вылечиться без хирургического вмешательства, в какой-то степени, зависит от того, сколько лет ребенку и когда был поставлен диагноз. Чем дольше ребенок болел рефлюксом, тем меньше вероятность того, что проблему можно будет решить самостоятельно. Интенсивность рефлюкса различается по классам.1-й класс характеризуется наименьшей интенсивностью болезни, и, скорее всего, в этом случае проблему можно решить без хирургического вмешательства. . Вероятность вылечить болезнь без хирургического вмешательства примерно:

   • 1 класс: от 80 до 90%.
   • 2 класса: от 70 до 80%.
   • 3 класс: от 50 до 60%.
   • 4 класс: от 10 до 20%.
   • 5 класс: от 5 до 10%.

2. Определите, является ли неправильное мочеиспускание частью проблемы. Дисфункция мочеиспускания может зависеть от некоторых общих условий, не считая умеренных и тяжелых запоров. Несколько общих признаков того, что у вашего ребенка дисфункция мочеиспускания:

   • Частое мочеиспускание с постоянным беганием в туалет и в дневное время.
   • Мочеиспускание может быть редкими, по 2 - 3 раза в день или меньше.
   • Имейте в виду, что родители могут не знать о запоре, если их ребенок об этом не скажет.

3. Для лечения рефлюкса, вылечите сначала дисфункциональное мочеиспускание. Лечение дисфункционального мочеиспускания обычно требует определенного сочетания перестройки работы мочевого пузыря, изменения поведения, лекарств и клинического мониторинга основания таза. В большинстве крупных педиатрических медицинских учреждений есть специалисты или программы, которые могут помочь в разработке программы лечения специально для конкретного ребенка.

   • Вы также можете прочитать о лечении дисфункции мочеиспускания в статье «Управление недержанием мочи у детей».

4. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) также бывают причиной рефлюкса. Дети, в основном девочки, с неправильным мочеиспусканием, склонны к рецидиву ИМП. По мере взросления девочки чаще подвергаются ИМП, чем мальчики. Возможность уменьшить риск заболевания ИМП, в целом, заключается в хорошей гигиене в области половых органов (их нужно держать в чистоте и сухости, вытирать спереди назад и носить хлопчатобумажное белье), и питье достаточного количества воды, чтобы разбавленная моча выводилась 5 - 7 раз в день. Общие симптомы ИМП включают: :

   • Жжение при мочеиспускании.
   • Необычный запах мочи.
   • Лихорадка.
   • Тошнота, рвота и диарея.

5. При лечении ИМП у ребенка используйте антибиотики. Пока есть подозрения на ИМП, нужно выбирать антибиотик с широким спектром действий против самых обычных бактерий (пока нет результатов бактериологического анализа мочи). Обычно анализ занимает от 24 до 48 часов.

   • Самые легкие формы ИМП у детей лечатся около 7 дней. Более серьезные инфекции лечатся 10 - 14 дней или более.

6. * Общие антибиотики включают: амоксициллин, триметоприм, сульфаметоксазол и нитрофурантоин.

   Сделайте бактериологический анализ мочи, который необходим для определения ИМП. Сходите с ребенком к врачу, чтобы сдать анализ и увидеть, есть ли в моче плохие бактерии, которые могут вызвать инфекцию в мочевых путях. Чтобы получить результаты, придется ждать от нескольких дней до недели.

   • Если результат анализа отрицательный, любое лечение антибиотиками можно прекратить.
   • Если результат положительный, антибиотик можно изменить и выбрать наиболее эффективный для конкретного случая. Ваш врач получит эту информацию с результатом анализа мочи.

7. Поговорите с врачом о постоянном применении антибиотиков для лечения рецидива ИМП. Дети с частыми ИМП, особенно с рефлюксом, могут получать долгосрочное (от нескольких месяцев до нескольких лет) лечение маленькими дозами антибиотиков. Это называется профилактика антибиотиками. Смысл в том, что ежедневные небольшие дозы антибиотиков будут подавлять рост бактерий в моче и предотвращать развитие ИМП.

8. Регулярно делайте сонограммы. Во время наблюдения или медикаментозного лечения периодические сонограммы почек и мочевого пузыря могут показать нормальный рост почек без новых шрамов. Если сонограмм не достаточно, или они не позволяют сделать заключение, нужно сделать тест сканирования почек с помощью димеркаптоянтарной кислоты. Этот тест имеет очень высокую чувствительность и позволяет сделать заключение о состоянии шрамов почек. Номограммы для прогнозирования годовых темпов разрешения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса: результаты 2462 детей. J Urol 2009; 182: 1535-41

   Использование хирургии для лечения рефлюкса

   1. Обсудите с врачом ребенка возможность хирургического вмешательства. Основной целью лечения является сохранение нормального роста почек, предотвращение прогрессирующих шрамов почек и предотвращение рецидива серьезных инфекций почек, связанных с этим. При эффективности медикаментозной терапии нельзя сказать, что хирургия лучше. Нет больших различий между этими двумя способами добиться результата. Но если медикаментозная терапия не в состоянии предотвратить последствия рефлюкса, требуется хирургическое вмешательство.

      • Есть два основных метода хирургического лечения рефлюкса: минимально инвазивное эндоскопическое лечение и хирургическое вмешательство.

   2. Воспользуйтесь эндоскопией. Эндоскопия мочевого пузыря делается с помощью цистоскопа (цистоскопии). Цистоскоп представляет собой тонкий, гибкий телескоп со светом, похожий на трубку, который позволяет хирургу заглянуть в мочевой пузырь, взять пробы тканей и сделать инъекцию. Эндоскопию часто называют дефлюксом (по названию материала, используемого для устранения рефлюкса).

      • Процедура дефлюкс делается с помощью цистоскопа. Дефлюкс - это вязкий рассасывающийся гель. Хирургический разрез для этой процедуры не нужен. С помощью цитроскопа хирург вводит дефлюкс, чтобы создать выпуклость чуть ниже или в пределах мочеиспускательного канала, в месте, где он входит в мочевой пузырь. Выпуклость уменьшает размер отверстия, что позволяет ему закрываться при сокращении мочевого пузыря и устранить рефлюкс.
      • После процедуры какое-то время моча может быть светло-розовой, и около одного дня ребенок может чувствовать дискомфорт при мочеиспускании. В качестве обезболивающего средства можно использовать ацетаминофен (выбирая дозировку, следуйте инструкциям на упаковке, чтобы получить максимальный эффект).

   3. Рассмотрите в качестве лечения рефлюкса высокой степень тяжести открытую хирургию. Это лучший способ, особенно когда рефлюкс связан с более обширными аномалиями мочеточника или мочевого пузыря.

      • Дети, которым сделали хирургическую операцию с целью лечения рефлюкса, но у которых дисфункциональное мочеиспускание продолжается, скорее всего, будут периодически подвергаться ИМП и даже рецидиву рефлюкса.

      Предупреждения

      • Детям с ИМП и лихорадкой, которые чувствуют себя особенно плохо/у которых рвота/младше 12 месяцев, часто требуется первоначальное лечение внутривенно. Очень важно начать лечение ИМП с лихорадкой (предположительно пиелонефрит) быстро. Чем позже начнется лечение (позже 48 часов), тем выше риск развития рубцов на почках.

← Вернуться