Острое инфекционное природно-очаговое заболевание, для которого характерна лихорадка, поражение лимфоузлов и кожных покровов — это туляремия. Что это такое?
Если дословно, то название произошло от Tulare - региона в штате Калифорния, где ее впервые выделили.
История и этиология
Возбудитель — Francisella tularensis. Впервые его выделили в 1911 году сотрудники противочумной станции G. Mc-Coy и Ch. Chapin от больных сусликов в Калифорнии. Позже, в 1921 году, заболевание было выявлено у человека. Е. Francis назвал его туляремией.
Туляремия в СССР
В Советском Союзе впервые была диагностирована туляремия у человека в 1926 г. при выявлении С. В. Суворовым, А. А. Вольферц и М. М. Воронковой возбудителя от больных в очаге в дельте Волги. В СССР туляремийные природные очаги зафиксированы повсеместно, в том числе на Чукотке, Камчатке, Сахалине и в Приморском крае. Самый северный очаг обнаружен на реке Пясина (Таймырский полуостров), а самый южный — в Азербайджане. От туляремии свободен лишь Киргызстан.
Неблагополучные по туляремии зоны расположены в северо-западном направлении, в центральном регионе, в европейском южном и юго-восточном регионе Советского Союза, а также в лесостепи Западной Сибири, в Алтае, Алатау и Тянь-Шане. В других регионах инфекция фиксирутеся в основном в речных долинах, а в Закавказье — в предгорных и горных регионах.
В ВОВ и до 1949 года по причине увеличения количества грызунов (из-за оставшихся неубранных полей по причине военных действий) заболеваемость туляремии значительно выросла.
В следующие годы, благодаря профилактическим мерам, в основном прививкам, заболеваемость людей снизилась, и в 1967-1976 гг. она составила ежегодно около 125 заражений. В США в этот период зафиксирован 161 случай.
Географическая характеристика
Туляремийные природные очаги расположены в основном в регионах северного полушария с умеренным климатом. Южнее они фиксируются в Мексике, Венесуэле, а на Севере — за полярным кругом. В Европе туляремия выявлена повсеместно в большинстве стран, в Азии — в Иране, Турции, Китае, Монголии и Японии; на американском континенте — в Мексике, Венесуэле, США и Канаде.
Эпидемиология
Источниками заражения из числа позвоночных животных в естественных условиях являются грызуны и зайцы. В Советском Союзе естественный резервуар возбудителя установлен у диких позвоночных (82 вида). Все животные по степени восприимчивости и чувствительности к туляремии делятся на три группы. Она создается некоторыми мелкими млекопитающими, особо чувствительными к этому заболеванию (млекопитающие I группы): полёвка, домовая мышь, ондатра, заяц, хомяк и др. Внутренние органы, кровь и выделения больных или павших млекопитающих имеют много туляремийных микроорганизмов.
Млекопитающие II группы — мелкие животные (суслик, белка, крысы, полевая мышь, дальневосточные полёвки), которые менее чувствительны к заболеванию.
Млекопитающие III группы — наименее восприимчивы к этому заболеванию хищные: лиса, енотовидная собака, хорёк, из домашних — кот и собака. Они практически не имеют значения как источники туляремийного возбудителя.
Передача этого возбудителя среди млекопитающих осуществляется посредством трансмиссивных членистоногих, особенно иксодовых клещей, комаров, в меньшей степени — блох и гамазовых клещей. Вместе с кровяным путём второстепенную роль играет пищевой, контактное инфицирование (кожа и слизистые оболочки), с помощью воды, в которую попали выделения инфицированного животного.
Патогенез
В развитии инфекционного процесса определяют следующие этапы: проникновение и первичная адаптация микроорганизма, распространение при помощи лимфы, первичную регионарно-очаговую и общую реакцию организма, распространение и генерализацию с кровью, вторичные очаги, изменения реактивно-аллергического характера, обратное преобразование и процесс выздоровления. В месте его проникновения часто развивается первичный процесс с регионарным лимфаденитом или бубоном. Воспаление вокруг лимфоузла выражено умеренно. Возбудитель и его токсины попадают в кровяное русло, что ведет к бактериемии и распространению процесса и развитию вторичных очагов.
Туляремия: симптомы
Инкубационный период продолжается от 1 до 14 дней. Болезнь имеет острое начало, больные часто отмечают даже четкое время начала. Появляется озноб и лихорадка, температура повышается до 38-40 градусов С. Больной жалуется на чувство боли в голове, слабость, головокружение, боли в мышцах, отсутствие аппетита, рвоту. Глаза и кожа лица красного оттенка. При тяжелой степени имеет место бредовое состояние, возбуждение, заторможенность проявляется крайне редко. В зависимости от клинических форм отмечаются глазные боли, боли при глотании, загрудинные боли, боли в месте развития бубона. Начальный период характеризуется локальными изменениями, связанными с входными воротами. Без антибактериальной терапии лихорадка продолжается до двух-трех недель. Заболевания затяжной и хронической формы может протекать несколько месяцев. К концу первой недели увеличиваются печень и селезенка. Инкубационный период по своей продолжительности зависит от индивидуального состояния иммунной системы.
Туляремия — что это такое? В клинической картине отмечаются следующие формы течения:
Кожно-бубонная. Это самая распространенная форма — в 50—70% случаев.
Глазобубонная. Такая форма регистрируется редко — в 1—2% случаев.
Ангинозно-бубонная. Фиксируется в 1% .
Абдоминальная.
Легочная.
Генерализованная (тифоподобная, септическая). Эта форма самая сложная в диагностировании.
Подлежат дифференциальной диагностике болезни с характерным увеличением лимфатических узлов и туляремия, симптомы которой могут копировать иные похожие заболевания, и не только инфекционные. Это болезнь кошачьей царапины, которая характеризуется наличием первичного аффекта и регионарного лимфаденита с увеличением лимфоузла и частыми нагноениями.
Осложнения развиваются в виде менингитов, менингоэнцефалитов, легочных абсцессов, перикардитов, перитонитов. Однако регистрируются случаи обострения и рецидивов.
Лечение
Следует отметить, что только в условиях инфекционного стационара лечится туляремия. Что это такое и как осуществляется этот процесс? Препаратами при туляремии являются антибиотики. Кожно-бубонная форма не опасна для человека и может пройти спонтанно, однако этиотропная терапия позволяет ускорить процесс выздоровления. Легочная форма требует комплексного лечения с обязательным контролем за состоянием больного со стороны специалистов, поскольку может привести к печальным последствиям, вплоть до смерти. В случае хронического течения используют комплексную терапию антибиотиками и вакциной. Применяется убитая прививка, вводимая разными способами в дозе 1-15 млн микроорганизмов с интервалами 3-6 дней, курс терапии— 6-10 инъекций.
Профилактика
В природных очагах осуществляют борьбу с грызунами и клещами. Промысел на зайцев, водяную крысу, хомяков и др. снижает популяцию животных и предотвращает возникновение эпизоотий.
Профилактика туляремии предусматривает: санитарный надзор за источником водоснабжения, пищевым объектом, складами и жильем, предотвращение попадания в них грызунов, проведение вакцинации людей, которые подверглись возможному инфицированию.
Огромное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения.
При эпизоотии прививают невакцинированное население. В жилых зданиях, на складах, предприятиях общепита осуществляют дератизацию. При трансмиссивном заражении устанавливают карантин на посещение предположительного места инфицирования людей, осуществляют истребление кровососущих насекомых, используют препараты, отпугивающие насекомых — репелленты, СИЗ, сетки Павловского и т. д. При инфицировании людей на промысле, при заготовке шкурок грызунов усиливают контроль за соблюдением санитарно-ветеринарных требований. При водной вспышке туляремии тотчас же прекращают использование воды из обсемененного источника, колодцы дезинфицируют.
Специфическая профилактика туляремии, или вакцинация, является эффективным методом профилактики заболевания. Туляремийную вакцину разработали Н. А. Гайский и Б. Я. Эльберт. Живая сухая накожная прививка от туляремии выпускается в ампулах в лиофилизированном виде, она пригодна для продолжительного хранения. В энзоотичных районах прививка проводится как плановое мероприятие.
Существует ассоциированная вакцина против туляремии и бруцеллёза, а также туляремии и других инфекций. Иммунный уровень у вакцинированных оценивают по аллергическому ответу после накожной туляриновой пробы. Своевременная вакцинация населения в очагах в комплексе с другими профилактическими мерами привела к ощутимому результату, было отмечено резкое снижение заболеваемости. В настоящее время фиксируются только спорадические случаи.
На современном этапе к особо опасным инфекциям относится туляремия. Что это такое? Таким вопросом задаются ученые-медики, поскольку эта инфекция представляет интерес из-за своей выраженной природной очаговости и недостаточной изученности.
Туляремия – острое инфекционное природно-очаговое заболевание, распространенное преимущественно в Северном полушарии в природных зонах умеренного климатического пояса. Инфекция поражает кожу человека, лимфоузлы, легкие, слизистую оболочку глаз, зева.
Ввиду широкого распространения возбудителя туляремии в природе, опасность его попадания в организм человека может исходить не только от животных, насекомых, но и от воды, различных пищевых продуктов. Чаще заражаются взрослые, нередко это связано с профессией или хобби (рыбаки, охотники, работники сельского хозяйства, лесники). У мужчин заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.
Туляремия была впервые обнаружена в 1910 году Д. Мак-Коем близ озера Туляре в штате Калифорния. Сейчас выделяют различные типы очагов заболевания: лесной, болотный, полевой, степной и др. В местах распространения очага инфекции обязательно необходимо сделать прививку от туляремии, ее делают всем, кроме детей до 7 лет. После первой прививки каждые 5 лет делают повторное введение вакцины, таким образом снижают вероятность эпидемии.
Симптомы заболевания
Инкубационный период заболевания колеблется в диапазоне 1-30 дней, но в подавляющем большинстве случаев составляет 3-7 дней, затем проявляются основные симптомы:
- Повышение температуры тела до 38-39, а иногда и до 40°С.
- Слабость, повышенная усталость.
- Головная боль.
- Лихорадка, носящая волнообразный характер, может длиться неделями.
- Гиперемия лица, слизистой оболочки глаза и носоглотки.
- Сыпь на коже.
- Увеличение печени, спленомегалия .
Очень большую роль в проявлении симптомов туляремии играет способ заражения. Если инфекция проникла через кожу (бубонная форма), то поражаются лимфоузлы – под мышками, в паху и др. Лимфатические узлы могут достигать размеров куриного яйца, вначале очень болят, затем боль стихает, узлы превращаются в гнойные абсцессы, которые вскоре вскрываются наружу.
Если инфицирование произошло трансмиссивным способом (через укусы комаров, клещей и др.) – язвенно-бубонная форма, то в месте поражения образуется язва, которая заживает очень медленно, сопровождается увеличением лимфатических узлов.
Глазобубонная форма возникает при инфицирование через конъюнктиву глаз и характеризуется отеком глаза, острой болью и ощущением инородного тела в глазах. Эта форма очень долго и трудно лечится.
При попадании возбудителя туляремии с водой или пищей возникает ангинозно-бубонная форма болезни. Возникает боль в горле, очень трудно глотать, миндалины отекают. Увеличиваются шейные и околоушные лимфатические узлы.
При попадании инфекции в желудок или кишечник (абдоминальная форма) возникает сильнейшая боль в животе, понос, тошнота. Отмечается увеличение печени, селезенки, при надавливании на область пупка возникает усиление боли.
Возбудители туляремии могут попасть в организм человека через легкие при вдыхании пыли (легочная форма), например, при обмолоте зерновых культур. Основные симптомы: сухой кашель, бронхоэктаз , боль в груди, проявления плеврита.
Генерализованная форма заболевания протекает по типу общей инфекции воспалительного характера и характеризуется лихорадкой, сильной головной болью, спленомегалией, тахикардией, увеличением СОЭ.
Причины и возбудитель инфекции
Причиной туляремии является попадание в организм возбудителя заболевания – неподвижных аэробных бактерий Francisella tularensis, которые могут длительное время сохраняться в окружающей среде, но нестойкие к дезинфекции, кипячению и попаданию прямых солнечных лучей. Бактерии подразделяются на 3 вида: неарктический (африканский), среднеазиатский и голарктический (евразийский).
Основные переносчики туляремии – грызуны (зайцы, мыши, бобры, крысы и др.), которые много перемещаются и подхватывают эту бактерию. От человека к человеку туляремия не передается, т.е. ваша семья и друзья, с которыми вы контактируете, вне опасности. Заболевание возникает при попадании бактерии в организм через царапины, ожоги, повреждения слизистых оболочек или через воду или пищу, которая загрязнена грызунами. Проникнув в организм, бактерии начинают размножаться и оседают в различных органах, чаще всего в легких, селезенке, печени, лимфатических узлах, что приводит к нарушениям нормальной работы этих органов.
Диагностика
При появлении первых симптомов необходимо обратиться к врачу. Первичные анализы (анализ мочи, общий анализ крови и др.) покажут признаки воспалительного процесса в организме, пониженное содержание лейкоцитов в крови, увеличивается концентрация моноцитов и лимфоцитов. При малейшем подозрении на туляремии на ранней стадии заболевания используют метод ПЦР, реакцию прямой агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (РНГА). На 5-й день после начала заболевания возможно определение инфекции с помощью кожно-аллергической пробы с туляремическим токсином. На 10-й день после начала заболевания можно провести иммуно-флюоресцентный анализ (ИФА), который является наиболее чувствительным методом диагностики туляремии.
При идентификации способа заражения туляремией проводится дополнительная диагностика – если инфекция попала через глаза проводят консультацию у окулиста, если через легкие – проводят рентгенографию или компьютерную томографию легких и т.д.
Осложнения
Чаще всего осложнения возникают при генерализированной форме заболевания и проявляются вторичной пневмонией. Другие возможные осложнения: артрит, менингит , воспаление сердечной сумки, воспаление оболочек головного мозга (менингоэнцефалит).
Лечение
Лечение туляремии проводят в стационаре. Назначается курс антибиотиков: внутримышечно вводят стрептомицин по 1 г/сут и гентамицин 3 раза в день по 80 мг. Также назначают доксициклин внутрь 0,2 г/сут, сизомицин 0,1 г 3 раза в сутки, канамицин 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно. Такую терапию проводят до недельной нормализации температуры тела. Если существенного улучшения не наступает, то применяют левомицетин, цефалоспорины третьего поколения, рифампицин. При глазобубонной форме назначается альбуцид-натрий, мази с антибиотиками, при ангиозно-бубонной форме – полоскание горла антисептиками.
Параллельно принимают меры по дезинтоксикации организма: назаначаются антигистамины, салицилаты, витаминные комплексы. Иногда возникает необходимость применения сердечно-сосудистых препаратов.
Местное лечение туляремии проводят с помощью мазевых повязок, компрессов, иногда применяют диатермию. Если бубон нагноился, то его вскрывают и дренируют.
Прогноз лечения благоприятный. Случаи летальных исходов встречаются достаточно редко и чаще всего наблюдаются при абдоминальной и легочной форме туляремии.
Профилактика
Основные меры профилактики туляремии направлены на обеззараживание выявленных источников распространения инфекции, пресечение расширения очага поражения. Особое внимание отводится соблюдению мер санитарии на сельскохозяйственных предприятиях, проведению дератизации и дезинсекции, информированию населения о возможной опасности болезни.
Профилактические мероприятия должны проводиться ежедневно и также включать в себя индивидуальную защиту каждого человека на охоте (использование защитных перчаток при разделывании туши), дератизации (одевание спецодежды), при обмолоте зерна (специальные фартуки, очки, маски). После окончания перечисленных работ обязательно нужно тщательно вымыть руки с мылом.
Следует помнить, что возбудитель туляремии может попасть в организм человека при употреблении воды или пищи, поэтому не следует пить воду из пруда, озера или реки, особенно в районах распространения инфекции.
Также проводится специфическая профилактика, которая заключается в вакцинации населения в районах повышенного распространения болезни (в Северном полушарии в природных зонах умеренного климатического пояса). Используют аттенуированную вакцину, вакцина дает иммунитет на 5 лет, после чего необходима повторная вакцинация. Непривитому населению (сезонным рабочим, туристам) ограничивают доступ на особо опасные территории (особенно при увеличении количества случаев трансмиссивного заражения через комаров или клещей).
При крайне высокой вероятности заражения проводится экстренная профилактика туляремии – назначение курса антибиотиков внутримышечно или внутривенно.
Каждый выявленный случай заболевания подлежит регистрации и эпидемиологическому исследованию очага инфекции. В доме заболевшего человека необходимо провести мероприятия по дезинфекции, также проводится обеззараживание вещей больного, с которыми он контактировал (обеззараживание абсолютно всех вещей человека не требуется).
Туляремия - особо опасная инфекция. Заболевание входит в группу острых зоонозных инфекций, которые имеют природную очаговость. Возбудитель туляремии мелкая бактерией , устойчивая к низким температурам и высокой влажности.
В природе бактерии поражают зайцев, кроликов, водяных крыс, мышей полевок. При контакте с больным животным микробы передаются человеку. Источником инфекции могут стать зараженные пищевые продукты и вода. Возбудители могут попасть при вдыхании инфицированной пыли, которая образуется при обмолке хлеба и обработке зерновых продуктов. Инфекцию переносят слепни, клещи и комары.
Симптомы туляремии яркие. Болезнь протекает тяжело в виде бубонной, кишечной, легочной и септической форм. Чаще всего поражаются лимфоузлы подмышечных, паховых и бедренных областей.
Рис. 1. На фото места укусов грызунов при туляремии.
Возбудители туляремии высокочувствительны к антибиотикам группы аминогликозидов и тетрациклина. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.
Прививка от туляремии защищает от заболевания сроком на 5 — 7 лет. Мероприятия по эпидемическому надзору за заболеванием направлены на предупреждение заноса и распространение инфекции. Своевременно выявленные природные очаги заболевания среди животных и проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий предупреждают заболевания среди людей.
Туляремия является высокозаразным заболеванием. Она входит в перечень , подлежащих региональному (национальному) надзору.
Возбудитель туляремии
Свое название «Туляремия» заболевание получило в честь озера Туларе (Калифорния), где у сусликов было обнаружено заболевание, сходное по клинической картине с чумой. Бактерия названа в честь исследователя Е. Френсиса, который установил факт передачи заболевания человеку.
Является грамотрицательной палочкой (окрашивается по Граму в розовый цвет), а значит, бактерия имеет капсулу. Возбудитель туляремии является аеробом. Спор не образует.
Рис. 2. На фото бактерии Francisella tularensis под микроскопом (слева, окраска по Граму) и компьютерная визуализация возбудителей (справа). Возбудитель туляремии имеет форму коккобациллы, но может иметь вид нитей.
Бактерии туляремии обладают следующими способностями, определяющими их патогенность:
- адгезия (слипание с клетками);
- инвазия (проникновение в ткани);
- внутриклеточное размножение в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта;
- наличие у бактерий рецепторов к Fс-фрагментам IgG (иммуноглобулинов класса G), что приводит к нарушению активности системы комплемента;
- при разрушении микробов выделяются эндотоксины . Именно они играют ведущую роль в патогенезе заболевания и обуславливают его клинические проявления;
- токсины и компоненты микробной клетки обладают сильными аллергизирующими свойствами, что способствует еще большему повреждению тканей.
Антигенная структура бактерий
У вирулентных форм бактерий туляремии обнаружены антигены O и Vi.
- Vi-антиген (оболочечный). От него зависит вирулентность бактерий и иммуногенность.
- O-антиген (соматический). У бактерий туляремии соматический антиген представляет эндотоксин.
Устойчивость бактерий во внешней среде
Возбудители туляремии проявляют высокую устойчивость во внешней среде:
- до 4-х месяцев сохраняют жизнеспособность в воде и влажной почве при температуре 4°С, до 2-х месяцев — при температуре 20 — 30°С;
- в соломе и зерновых культурах бактерии сохраняются до 6 месяцев при температуре 0°С;
- до 20-и дней бактерии сохраняются в шкурах убитых животных, до 120 дней — в их экскрементах;
- до 6 месяцев бактерии сохраняются в замороженном мясе, до 8 суток — в молоке.
При кипячении бактерии погибают мгновенно, под воздействием солнечных лучей погибают через 30 минут. Растворы сулемы, хлорамина и 50% спирта губительно действуют на бактерии.
Рис. 3. На фото колонии возбудителей туляремии.
При росте на твердых питательных средах они имеют белый цвет с голубоватым оттенком.
Эпидемиология туляремии
В РФ ежегодно регистрируется 50 — 380 случаев заболеваний туляремией человека. В основном это небольшие или единичные вспышки заболевания в летнее-осенний периоды, причиной которых являются нападения клещей, обработка тушек ондатр и зайцев, употребление инфицированной пищи и воды. Механизация сельского хозяйства свела к минимуму случаи массового накопления мелких грызунов и мышей на сельхоз полях. Лица, имеющие дачи и садовые участки, охотники и рыбаки, геологи и сельскохозяйственные работники находятся в группе риска.
Места активного размножения грызунов являются особо опасными в отношении заболевания туляремией.
Рис. 4. На фото носители возбудителей туляремии.
Резервуар инфекции
- В природе РФ бактерии туляремии чаще всего поражают зайцев, кроликов, хомяков, водяных крыс и мышей полевок. Заболевание у них протекает бурно и всегда заканчивается смертью. Болеют туляремией так же черные крысы, суслики и хорьки. Второе место по заболеванию туляремией занимает крупный рогатый скот, свиньи и овцы.
- Источником инфекции могут стать инфицированные пищевые продукты.
- Источником инфекции может стать вода. Загрязняют воду мыши полевки, живущие вдоль берегов рек, озер и прудов. Источником инфекции может стать вода из случайных заброшенных колодцев. Возбудители туляремии водоемы делают долгосрочными резервуарами инфекции.
- Зараженные частицы пыли, которые образуются при обмолоте зерна, пыль из соломы и комбикорма так же могут стать источником возбудителей туляремии. При этом чаще всего поражаются органы дыхания.
Больной человек опасности для окружающих не представляет.
Переносчики туляремии
Переносят инфекцию комары, слепни и иксодовые и гамазовые клещи.
Рис. 5. На фото самец иксодового таежного клеща (Ixodes persulcatus) слева и гамазовый клещ справа.
Пути передачи инфекции
- Контактный (предполагает контакт с больными животными и их биологическим материалом).
- Алиментарный (употребление зараженной пищи и воды).
- Трансмиссивный (укусы инфицированных кровососущих).
- Аэрогенный (вдыхание инфицированной пыли).
Рис. 6. Контакт со шкурками убитых инфицированных животных и укусы кровососущих — основные пути передачи инфекции.
Механизм передачи инфекции
Туляремии присущи множественные пути передачи инфекции:
- через поврежденные кожные покровы,
- через слизистую оболочку ротоглотки и миндалин,
- через слизистую оболочку глаз,
- через дыхательные пути,
- через пищеварительный тракт.
Для заражения туляремией достаточно одной микробной клетки.
Как развивается туляремия (патогенез заболевания)
- Кожа, слизистые оболочки, верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт являются входными воротами для инфекции. Этот факт является определяющим при развитии клинической формы туляремии: язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.
- В период инкубации в области входных ворот возбудители туляремии фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.
- По окончании периода инкубации, бактерии по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфатические узлы, где они усиленно размножаются. Так образуются первичные бубоны.
- Гибель бактерий сопровождается выбросом эндотоксина, что усиливает локальное воспаление, а попадание эндотоксинов в кровь вызывает интоксикацию.
- Внутриклеточное размножение бактерий в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта приводит к формированию гранулем в первичных бубонах, что приводит к их нагноению. Первичные бубоны заживают длительно. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.
- Генерализованная инфекция протекает с выраженным токсикозом и аллергическими реакциями, возникновением вторичных бубонов, поражением разных органов: легких, печени и селезенки. Вторичные бубоны не нагнаиваются.
Естественная восприимчивость человека к заболеванию достигает 100%.
Рис. 7. На фото язва на месте укуса при туляремии.
Признаки и симптомы туляремии
Инкубационный период
Инкубационный период при туляремии в среднем длится неделю. Иногда затягивается до одного месяца. В период инкубации в области входных ворот возбудители фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.
Симптомы туляремии в начальный период клинических проявлений
Интоксикационный синдром
Температура тела в начальный период клинических проявлений повышается до 39 — 40° С, появляется головная и мышечная боли, развивается слабость, пропадает аппетит, развивается брадикардия, падает артериальное давление.
Местные изменения
В местах внедрения инфекции развивается воспалительно-некротическая реакция. На кожных покровах развивается язва, которая в своем развитии проходит стадию папулы, везикулы и пустулы. При оседании бактерий в области миндалин развивается некротическая ангина. При попадании бактерий в легкие развивается некротическая пневмония. При попадании бактерий на слизистую оболочку глаз развивается конъюнктивит.
Рис. 8. На фото увеличенный лимфатический узел при туляремии.
Симптомы туляремии в период клинических проявлений
Период разгара заболевания характеризуется длительным (до 1-го месяца) лихорадочным периодом и проявлением одной из клинических форм заболевания (в зависимости от входных ворот): язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.
Внешний вид больного имеет характерные черты: лицо одутловатое и гиперемированное, иногда с синюшным оттенком, склеры инъецированные, На слизистой оболочке ротоглотки появляются точечные кровоизлияния. Увеличиваются лимфоузлы.
Признаки и симптомы туляремии при бубонной форме заболевания
Лимфоузел появляется на 3-й день клинических проявлений заболевания и достигает максимального размера к концу первой недели заболевания. Его локализация зависит от места входных ворот.
Первичный лимфоузел при туляремии большой — от размеров грецкого ореха до 10 см в диаметре. Чаще всего увеличиваются бедренные, паховые, локтевые и подмышечные лимфоузлы. Ярко выражены явления периаденита. Кожа на лимфатическим узлом краснеет. Сам узел становится болезненным при пальпации.
Лимфоузел либо рассасывается, либо нагнаивается. Нагноившийся лимфоузел заживает длительно. На его месте образуется рубец.
Рис. 9. На фото бубонная форма туляремии.
Признаки и симптомы туляремии при язвенно-бубонной форме заболевания
При трансмиссивном и контактно-бытовом механизме передачи инфекции кроме бубона развивается первичный аффект. Поражение кожных покровов начинается с появления гиперемии (пятна), кожа над которым быстро уплотняется (папула). Далее на месте папулы появляется пустула, при вскрытии которой обнажается безболезненная язва до 7 мм в диаметре. Края язвы подрыты. Отделяемое скудное. Заживление происходит рубцом через 2 — 3 недели. Обычно язвы появляются на открытых частях тела — шее, предплечье и голени.
Рис. 10. На фото язва при туляремии.
Признаки и симптомы туляремии при глазо-бубонной форме заболевания
При попадании возбудителей на слизистую оболочку глаз развивается конъюнктивит. Бактерии в глаза проникают с пылью и грязными руками. Конъюнктивит чаще всего развивается с одной стороны. Больного беспокоит сильное слезотечение. Веки отекают. Отмечается гноетечение. На слизистой оболочке нижнего века появляются желтовато-белые узелки. Роговица поражается редко. Заболевание протекает длительно и является весьма серьезным. Лимфатические узлы чаще всего увеличиваются в заушной области, переднешейные и подчелюстные.
Рис. 11. На фото конъюнктивит при туляремии.
Признаки и симптомы туляремии при ангинозно-бубонной форме заболевания
При попадании возбудителей на слизистую оболочку ротоглотки развивается ангина. Бактерии проникают в ротоглотку с инфицированной пищей или водой. В дальнейшем может развиться абдоминальная форма заболевания. Миндалины быстро приобретают синюшный оттенок. Развивается отек миндалин, язычка и небных дуг.
На их поверхности образуется налет сероватого цвета. Пленка, как и при дифтерии, снимается с трудом, но никогда, в отличие от дифтерии, за пределы органа не выходит. Под пленкой образуются язвы, которые заживают длительно. Бубоны часто развиваются на стороне миндалин — подчелюстные, шейные и околоушные.
Рис. 12. На фото ангина при туляремии.
Признаки и симптомы туляремии при абдоминальной форме заболевания
Желудочно-кишечная форма туляремии встречается редко, но по выраженности клинических проявлений является самой тяжелой. Больного беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота и отсутствие аппетита. Стул часто жидкий, но могут быть и запоры. Увеличиваются брыжеечные лимфоузлы.
Признаки и симптомы туляремии при легочной форме заболевания
При попадании возбудителей в дыхательные пути развивается бронхит или пневмония. При бронхите больного беспокоит сильный сухой кашель, при пневмонии — высокая изнуряющая температура тела. При бронхите прослушиваются сухие хрипы. Через 2 недели наступает выздоровление. При поражении легочной ткани развивается очаговая пневмония, проявляющая склонность к осложнениям в виде бронхоэктазов, абсцесса, гангрены и плеврита. В процесс вовлекаются бронхопульмональные, паратрахеальные и лимфоузлы средостения.
Признаки и симптомы туляремии при генерализованной форме заболевания
Генерализованная форма заболевания протекает по типу сепсиса. Больного беспокоит длительная высокая температура. Симптомы интоксикации резко выражены. Увеличивается печень и селезенка. На симметричных участках тела появляется сыпь. Бактерии, распространяясь с кровью, становятся причиной развития вторичных бубонов.
Туляремия протекает от 2-х до 4-х недель и почти всегда заканчивается выздоровлением. После перенесенного заболевания у человека формируется пожизненный прочный иммунитет.
Диагностика туляремии
При диагностике туляремии используют следующие методы:
- аллергологический,
- серологический,
- биологический.
Аллергологический метод
Аллергологический метод является строго специфичным и самым ранним среди всех методов диагностики туляремии. Тулярин представляет собой взвесь убитых бактерий туляремии в изотоническом растворе хлорида натрия с глицерином. Кожная аллергическая проба проводится с 3-го дня заболевания. Тулярин вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья. Инфильтрат измеряется через сутки, двое и трое. При диаметре инфильтрата 0,5 см проба считается положительной. При исчезновении покраснения к концу первых суток проба считается отрицательной.
Рис. 13. Аллергическая проба с тулярином (аллергеном) является диагностическим методом выявления сенсибилизации организма.
Проба с тулярином является строго специфичной. Единожды возникшая положительная реакция сохраняется годами.
Серологические методы
Реакция агглютинации (РА) при туляремии дает положительный результат со 2-й недели заболевания. Титр антител с 1:100 и увеличение титра антител (РПГА) через 7 — 10 дней подтверждают диагноз.
Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определять наличие иммуноглобулинов класса G и M. Анализ является высокочувствительным. Применяется с 6-х суток заболевания. Наличие IgM говорит об остроте заболевания, IgG — о более поздних сроках заболевания и указывает на наличие хорошего иммунного ответа у больного.
Бактериологическая диагностика туляремии
Бактериологическая диагностика туляремии не всегда дает положительный результат из-за сложности выделения возбудителей туляремии из биологического материала больного.
не растет при посевах на обычных питательных средах. Чистая культура получается при заражении животного с последующими посевами возбудителей из биологического материала животного на питательные среды. Этот процесс проводится только в специализированных режимных лабораториях, так как туляремия является особо опасной инфекцией.
Рис. 14. Колонии Francisella tularensis после посева появляются через несколько дней. Они имеют белый цвет с голубоватым оттенком.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Полимеразная цепная реакция является генетическим методом диагностики туляремии. Информацию о наличии возбудителей можно получить уже в лихорадочном периоде.
Статьи раздела "Особо опасные инфекции" Самое популярноеСодержание статьи
Туляремия (синонимы болезни: малая чума, болезнь Франсиса, кроличья лихорадка, мышиная болезнь, лихорадка от оленьих мух)-острая природно-очаговая инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов, которая вызывается туляремийной бактерией, передается контактным, воздушно-пылевым, алиментарным и трансмиссивным путем, характеризуется лихорадкой, специфическим лимфаденитом (бубен) и поражением зависимости от входных ворот кожи, глаз, миндалин, легких и других органов.Исторические данные туляремии
В 1910 p. G. McCoy при обследовании природного очага чумы в местности Туляре (Калифорния) описал в сусликов чумоподобные болезнь. В 1911 г. вместе с С. Chapin они выделили возбудителя, который получил название туляремийной палочки. В 1921 p. Е. Francis впервые описал клинику этой болезни у людей и дал ей название туляремии.Этиология туляремии
. Возбудитель туляремии - Francisella tularensis - принадлежит к роду Francisella, семьи Brucellaceae. Различают три подвида бактерии туляремии: Голарктической (европейский), среднеазиатский и неарктический (американский). Это мелкая кокобактерия размером 0,2-0,5 мкм, неподвижная, не образует спор, имеет капсулу, грамотрицательная. Окрашивается карболовым фуксином также по Романовскому-Гимзе. Бактерии туляремии - аэробы, культивируются на мясо-пептонный агар с добавлением цистина, глюкозы, дефибринированной кроличьей крови и желтка.Вирулентные штаммы имеют соматический и оболочечный антигенные комплексы. Возбудитель туляремии выдерживает низкие температуры в течение 3-6 месяцев, а также высушивание на зерне, соломе, шкурках животных. Высокая температура и ввичайни дезинфицирующие средства уничтожают возбудителя туляремии в течение 1-5 мин.
Эпидемиология туляремии
Резервуаром и источником инфекции при туляремии являются различные виды диких и синантропных грызунов (ондатры, зайцы, водяные крысы, полевки, хомяки, мыши и др.)., А также домашние животные (свиньи, овцы, крупный рогатый скот). Среди животных болезнь распространяется в основном через кровососущих насекомых. От человека к человеку туляремия не передается.Заражение человека возможно всеми известными путями:
1) контактным - при контакте с больными животными и их выделениями,
2) алиментарным - при употреблении инфицированных продуктов питания и воды,
3) воздушно-пылевым (аспирационным) - во время обмолота зерновых, обработки фуража и т.д.
4) трансмиссивным - через укусы комаров, клещей, овода, мухи-жигалки и др.
Восприимчивость к туляремии очень высокая. Болезнь чаще регистрируется в виде спорадических случаев, хотя наблюдаются эпидемические вспышки. Сезонность летне-осенняя. После перенесенной болезни формируется стойкий иммунитет. В Украине регистрируются единичные случаи туляремии в бассейнах крупных рек.
Патогенез и патоморфология туляремии
Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу (даже неповрежденную), слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, глаз, миндалин. В зависимости от ворот инфекции формируется определенная клиническая форма болезни. С места проникновения инфекции, где иногда развивается первичный аффект, бактерии туляремии лимфатическими путями заносятся в регионарные лимфатические узлы, часть их погибает, выделяется эндотоксин, возникает местная воспалительная реакция (лимфаденит). Вследствие нарушения барьерной функции лимфатических образований, возбудитель и его токсины проникают в кровь, возникает бактериемия с токсемией, что приводит общую интоксикацию.По Г. П. Руднев, в патогенезе туляремии схематично можно выделить следующие фазы:
1) проникновение и первичной адаптации возбудителя,
2) лимфогенного заноса,
3) первичных регионарные-очаговых и общих реакций,
4) бактериемии, гематогенных метастазов и генерализации,
5) вторичной поливогнищевости;
6) реактивно-аллергических изменений;
7) обратного метаморфоза и выздоровления.
В лимфатических узлах и в большинстве внутренних органов выявляют множественные туляремийные гранулемы из лимфоидных, плазматических, эпителиоидных, гигантских клеток, нейтрофилов, которые подвержены некрозу (напоминают туберкулемы). Иногда наблюдается тотальный некроз лимфатического узла. В регионарных лимфатических узлах, первичных (лимфогенных) бубона первого-второго порядка возможно нагноение. Во вторичных (гематогенных) бубона гранулематозные изменения не приводят к нагноению. Заметно увеличены и полнокровные печень и селезенка. Последняя похожа на септическую, в ней много гранулем. Определяются дегенеративные изменения в почках, миокарде, легких, мозга.
Клиника туляремии
Инкубационный период длится от нескольких часов до 20 дней (в среднем 3-7 дней). Течение болезни может быть острым, подострым, рецидивирующим.Различают следующие клинические формы туляремии:
1) бубонной,
2) язвенно-бубонной,
3) очнобубонну;
4) ангинозно-бубонной,
5) генерализованную;
6) абдоминальную;
7) легочную.
Последние две формы впервые выделены Г. П. Рудневими
Все формы болезни имеют острое начало, продромальные признаки нехарактерны. Температура тела с ознобом повышается до 39-40 ° С. На месте внедрения инфекции часто оказываются первичный аффект-инфильтрат, язвы, нагноения (пустулы, абсцессы). Наблюдается боль в голове, пояснице, мышцах, слабость, потливость, часты расстройства сна (сонливость или бессонница), на высоте лихорадки - эйфория. Лицо гиперемирована, конъюнктивит, склерит. Лихорадка является длительной (2-4 недели), имеет ремитирующий или интермиттирующий характер. Очень быстро развивается генерализованная лимфаденопатия. Лимфатические узлы увеличиваются до 1-3 см, эластичные, чувствительны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Увеличивается печень, а с 5-7-го дня болезни и селезенка. В первые 2-3 недели болезни часто появляется розеолезная, папулезная, иногда экссудативный полиморфная сыпь, который, как правило, покрывает симметричные участки а, иногда в виде перчаток, носков, воротника, маски. После исчезновения сыпи часто наблюдается шелушение.
При исследовании крови после непродолжительного умеренного начального лейкоцитоза оказываются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, СОЭ увеличена. В случае нагноения возможен лейкоцитоз. Продолжительность болезни в среднем 15-ЗО дней.
Бубонная форма чаще развивается вследствие проникновения инфекции через кожу и характеризуется увеличением регионарных лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличиваются, достигают размеров ореха, куриного яйца (бубны). Контуры бубнил четкие, подвижные, кожа над ними малоизмененные, болезненность уменьшается. У половины больных бубны медленно уменьшаются, рассасываются и лимфатические узлы приобретают нормальный вид. Иногда через 1-2 месяца или позже туляремийные бубны нагнаиваются, прорывают, образуются свищи. Заживление свищей происходит медленно с образованием рубцов. Возможно склерозирование бормотал.
Первичные (лимфогенные) бубны могут быть одиночными и множественными. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются подмышечные и паховые лимфатические узлы. При алиментарных вспышек туляремии бубны образуются из шейных и подчелюстных лимфатических узлов. При генерализованной форме туляремии гематогенно (реже лимфогенно) возникают вторичные бубны. Они большого размера, малоболезненные, рассасываются без нагноения.
Язвенно-бубонная форма развивается в результате проникновения возбудителя через поврежденную кожу (при снятии шкурок с больных грызунов, укусов инфицированных насекомых). В месте внедрения возбудителя через 1-2 дня последовательно появляются пятно, папула, пустула, малоболезненные язва. Во время заживления она покрывается темным струпом со светлым венчиком («кокардой»), после чего остается пигментированный рубец. Регионарный лимфаденит протекает по типу первичного бубона.
Очно-бубонная форма туляремии развивается в случае проникновения возбудителей через конъюнктиву. Одновременно с общими проявлениями (лихорадка, головная боль, недомогание) наблюдается припухание век, выраженный конъюнктивит с образованием эрозий и язв на конъюнктиве, гнойными выделениями, фолликулярной гиперплазией, болезненным регионарным лимфаденитом передвушних, реже переднешейные или подчелюстных лимфатических узлов (кон " юнктивит Парини). В редких случаях поражение глаз может привести к потере зрения. Течение длительное (4-12 недель).
Ангинозные-бубонная форма туляремии развивается вследствие проникновения возбудителя с инфицированными продуктами питания и водой. Появляется умеренная боль в горле, затрудненное глотание, гиперемия слизистой оболочки глотки. Миндалины увеличены, набухшие, с некротическими налетами серовато-белого цвета, которые трудно снимаются, чем напоминают налеты при дифтерии, но последние, как правило, односторонние и не распространяются за пределы миндалин. Выявляются регионарные бубны (шейные, околоушные, подчелюстные), что иногда нагнаиваются. После выздоровления на месте повреждения миндалин образуются рубцы.
Абдоминальная форма туляремии развивается при заражении инфицированными продуктами или водой. На первый план выступают симптомы поражения брыжеечных лимфатических узлов. Кроме симптомов общей интоксикации возникает боль в животе, который по интенсивности иногда напоминает острый живот. Часто наблюдается тошнота, рвота, запор, иногда понос, метеоризм.
Легочная (торакальная) форма туляремии развивается при заражении воздушно-пылевым путем. Различают бронхитический вариант, когда поражаются дыхательные пути, и пневмонический - при поражении легочной паренхимы. На фоне общей интоксикации появляется боль в груди, сухой кашель, иногда со слизисто-гнойным, реже - с кровянистым мокротой. Физические данные обнаруживают относительно поздно в виде сухих или влажных, дрибнопухирцевих, крепитирующие хрипов. Рентгенологически обнаруживают воспалительные изменения в ткани легких, увеличение легочных (прикорневых), околотрахеальных, средостенных лимфатических узлов. Течение болезни тяжелое, длительное - до 2 месяцев и более, иногда осложняется специфическим абсцессом, плевритом, бронхоэктазами. Иногда возможна вторичная легочная форма туляремии как осложнение любой формы болезни вследствие гематогенного метастазирования возбудителя и лимфатического заноса его в бронхиальные лимфатические узлы. Клинически эта форма чаще всего проявляется как бронхаденитний вариант с признаками длительного бронхита.
Генерализованная форма протекает по типу общей инфекции септического характера. Лихорадка интермиттирующая или гектическая, озноб, головная боль, увеличение печени и селезенки, часто сыпь на коже, тахикардия, снижение артериального давления, лейкоцитоз с лимфомоноцитозом, достаточно увеличенная СОЭ.
Рецидивы, как правило, бубонной формы чумы возникают инечасто. Возможны ранние рецидивы - через несколько недель и поздние - через несколько месяцев и даже лет.
Осложнения чаще развиваются при генерализованной форме - вторичная пневмония, вторичный туляремийный менингит или менингоэнцефалит, миокардит, перикардит, перитонит, полиартрит и др.
Прогноз обычно благоприятный. Летальный исход возможен в 0,5% случаев при генерализованной и легочной формах.
Диагноз туляремия
Опорными симптомами клинической диагностики туляремии е лихорадка, изменения, в зависимости от входных ворот инфекции, со стороны кожи, глаз, миндалин, легких и развитие типового регионарного лимфаденита (бубона). Решающее значение приобретают данные эпидемиологического анамнеза.Специфическая диагностика туляремии
Для лабораторной диагностики туляремии используют биологический, серологические методы и внутрикожную аллергическую пробу. Биологический метод исследования заключается в подкожном или внутрибрюшинном заражении лабораторных животных (морская свинка, белая мышь) пунктата бубнил, кровью, мокротой, выделениями конъюнктивы подобное.Материал погибших от туляремии животных (кровь, печень, селезенка, лимфатические узлы) высевают на желтковая среду (для выделения и идентификации возбудителя). Применение этого метода возможно только в специально оборудованной лаборатории.
Из серологических методов применяют РА, РНГА, которые становятся положительными с 2-3-й недели болезни (диагностический титр 1: 100). Учитывают динамику нарастания титра антител.
Высокоспецифическим и ранним методом диагностики является внутрикожная аллергическая проба с тулярином - зависсю убитых бактерий туляремии. Пробу оценивают через 24-36-48 часа. Положительной (наличие инфильтрата и гиперемии) она становится уже с 3-8-го дня болезни, удерживается положительной годами, использующих и для ретроспективной диагностики.
Дифференциальный диагноз туляремии
В процессе дифференциальной диагностики, зависящей от формы туляремии, надо иметь в виду прежде чуму, обычный лимфаденит, туберкулез лимфатических узлов, лимфогрануломатоз, инфекционный мононуклеоз, язвой, дифтерией, ангиной Симановского-Плаута-Венсана, пневмонию, туберкулез легких, брюшной тиф, бруцеллез и др..Лечение туляремии
Основным методом лечения больных туляремией является антибактериальная терапия. Назначают стрептомицин внутримышечно - 1-2 г в сутки до 5-7-го дня нормальной температуры тела, но не менее 8-10 дней. Рекомендуется также назначать левомицетин, тетрациклин, аминогликозиды в обычных дозах.Для лечения больных затяжные и рецидивирующие формы туляремии используют антибиотики в сочетании со специфической вакциной, которую вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно по 1,5, 10, 15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом в 5 суток. Курс лечения предусматривает 6-12 инъекций. После введения вакцины возможна местная, регионарная и общая реакции. Проводят патогенетическое лечение. Нагноения бубнил является показанием для хирургического вмешательства. Эффективна пункция таких бубнил, отсасывания гноя, введение внутришньобубонно антибиотиков (С. М. Заячкивський, 1956). Больных выписывают из стационара послеисчезновения клинических симптомов болезни. Работоспособность восстанавливается медленно.
Профилактика туляремии
Важными мероприятиями являются ликвидация природных очагов или уменьшения их ареалов, гидромелиоративные работы, усовершенствования системы агротехнических мероприятий, уничтожение диких и регулирования количества промышленных грызунов, обеспечение охраны источников водоснабжения, продовольственных складов, жилых помещений от заселения грызунами. Во время обмолота хлеба (где много грызунов) необходимо пользоваться защитными очками-консервами, масками. Применяют также средства защиты от укусов клещей и других насекомых (репелленты, защитную одежду).Самым эффективным методом профилактики туляремии в природных очагах является вакцинация населения накожно живой туляремийной вакциной Гайского-Эльберта. Используют также ассоциированные вакцины против туляремии, бруцеллеза, чумы и других инфекций.
Давление резко падает (менее 90 миллиметров ртутного столба ), отмечаются перебои в работе сердца. Сознание больных спутанное, может развиваться бред. Быстро нарастает дыхательная недостаточность. При этой форме туляремии могут развиваться менингиты , энцефалиты . Бактерии туляремии часто поражают сердечную систему, а именно сердечную мышцу. Таким образом, развивается миокардиодистрофия (дистрофия мышцы сердца ), которая проявляется одышкой, нарушенным ритмом (аритмией ), слабостью сердечной деятельности.
При этой форме чаще, чем при других, появляется мелкая сыпь. Связано это с действием эндотоксина на кровеносные капилляры. Через поврежденную стенку капилляров кровь пропитывается в кожные покровы. В результате этого на руках и ногах появляется симметричная розеолезная сыпь. Она выглядит в виде перчаток на руках, в виде гетр на ногах, в виде воротника на шее и груди или же в виде маски на лице. Изначально сыпь светло-красная, но потом постепенно темнеет, приобретая медный оттенок. Исчезает она через 10 – 14 дней.
Диагностика туляремии
Обследование у врача
При подозрении на туляремию, человек должен обратиться к инфекционисту или семейному врачу. Медик опрашивает пациента, для того чтобы получить информацию о давности возникновения симптомов, их характере и интенсивности. Также проводится определение эпидемиологического анамнеза, для которого врач уточняет, вступал ли пришедший на обследование человек в контакт с инфицированными больными людьми или животными, посещал ли зоны повышенного риска. Далее врач проводит общий осмотр и физикальное обследование пациента. На базе полученных сведений медик может назначить дальнейшие диагностические исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть первоначальный диагноз.Жалобы, характерные для пациентов с туляремией
При выслушивании пациента врач не только констатирует жалобы, но и детализирует их характер. Пациенты с туляремией жалуются на высокую температуру, которая держится на протяжении длительного времени и не сбивается жаропонижающими препаратами . Инфицированный человек испытывает сильные головные боли и болезненные ощущения в мышцах. Также для данного заболевания свойственна слабость , общее недомогание, снижение работоспособности. Характерны для туляремии тошнота, отсутствие аппетита и другие симптомы пищевого отравления .
Другими, свойственными для этой инфекции жалобами пациентов, являются:
- повышенное потоотделение;
- озноб;
- проблемы со сном;
- снижение артериального давления;
- кожная сыпь;
- увеличение лимфатических узлов.
Опрос пациента
Целью опроса является выяснение начала заболевания, для чего врач спрашивает у пациента о давности возникновения симптомов и их особенностях. Медик обращает внимание на динамику проявлений, уточняя о периодах их усиления и затухания. Также в ходе опроса врач старается определить возможный источник инфекции и способ заражения. Ответы на данные вопросы позволяют установить точный диагноз, сроки инкубационного периода и избежать заражения туляремией других людей.
Вопросами, которые задает врач для эпидемиологического анамнеза, являются:
- наличие сходных симптомов у соседей, коллег по работе, членов семьи;
- участие в охоте, рыбалке, туристических походах;
- были ли поездки за границу;
- подвергался ли пациент укусам животных или насекомых;
- какова профессиональная сфера деятельности больного;
- принимал ли участие человек в забое скота или разделке животных;
- соответствуют ли санитарным нормам условия работы или места постоянного проживания;
- употреблял ли пациент некипяченую воду, сырое молоко, слабопрожаренное мясо, немытые фрукты и овощи.
Во время осмотра пациента врач исследует кожные покровы, глазные склеры, ротовую полость. Также проводится пальпация живота и общий осмотр пациента. Анализируя характер обнаруженных внешних признаков туляремии, врач делает заключение о форме и других нюансах заболевания.
К внешним симптомам туляремии относятся:
- увеличенные лимфатические узлы;
- покраснение глаз;
- воспаленная слизистая горла;
- увеличенная печень и селезенка (при редкой тифоидной форме болезни );
- хрипы и ослабленные дыхательные шумы (при туляремической пневмонии );
- гиперемия кожи в области лимфатических узлов;
- сыпь на коже в виде мелких кровоизлияний;
- отекшее и припухшее лицо;
- синюшно-багровый оттенок лица;
- кровоизлияния в форме точек на слизистой рта.
Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика туляремии включает несколько методов исследований. Из-за разнообразной и неоднозначной клинической картины эти методы играют решающую роль в диагностике туляремии. Материалом для исследования могут служить гнойное содержимое из бубонов, мокрота или кровь.Методами лабораторного исследования при туляремии являются:
- аллергический метод;
- серологические методы;
- бактериологические методы.
Этот метод включает кожные тесты, которые проводятся в первую неделю болезни. Эти тесты относятся к высокоспецифичным методам ранней диагностики туляремии. Они основываются на проявлении местной аллергической реакции у людей, болеющих туляремией. В свою очередь, эта реакция обусловлена наличием аллергического компонента, который стимулируется этим возбудителем.
Тест заключается во внутрикожном введении тулярина и в развитии соответствующей кожной реакции. Тулярином называется биологический препарат, который состоит из взвеси убитых туляремийных бактерий. Его наносят на кожу предплечья скарификационным методом. На месте введения тулярина через 24 – 48 часов появляется местная аллергическая реакция в виде покрасневшего уплотнения (инфильтрата ). Результат теста оценивается по величине инфильтрата. Если через 24 – 48 часов на месте введения тулярина появляется инфильтрат более 5 мм, то реакция считается положительной, и значит, человек болен туляремией. Положительная проба также может быть у вакцинированных или переболевших людей. У них положительный аллергический тест сохраняется в течение нескольких лет.
Преимуществом этого метода является его высокая специфичность, легкость, быстрота проведения, а также то, что он становится положительным уже с 3 – 5 дня заболевания.
Серологические методы
Эти методы включают реакции, основанные на комплексе антиген-антитело. Антителами называются сложные белки, которые синтезируются иммунной системой в ответ на проникновение чужеродных бактерий. Антигенами называются те структуры чужеродных бактерий, которые способны стимулировать иммунный ответ, то есть выработку антител. У бактерий туляремии в качестве антигенов выступает липополисахарид, капсулы, белки. В организме человека, когда встречаются антитело и антиген, они образуют комплекс. Данный комплекс воспроизводится и in-vitro (в лабораторных условиях
).
В диагностике туляремии чаще всего используется реакция агглютинации (РА ). Визуально она проявляется в виде хлопьев или осадка, которые представляют собой склеенные бактерии туляремии и антитела.
Для постановки реакции берут 3 мл крови больного, из которой получают сыворотку (так как именно в ней содержаться антитела ). В качестве антигена используется туляремийный диагностикум, который содержит миллиарды микробов туляремии. Реакцию ставят как на стекле (ориентировочная реакция ), так и в пробирке (развернутая реакция ).
Изначально на стекле смешивают каплю сыворотки больного и туляремийного диагностикума. Если при смешивании образуется осадок, который выглядит в виде небольших хлопьев, то реакция считается положительной. Если же хлопья не образуются – то отрицательной, и значит, человек не болен туляремией. Это быстрый вариант реакции агглютинации и используется он в экспресс-диагностике. Далее делается более подробная и развернутая реакция, которая ставится в пробирке.
Еще одной чувствительной реакцией в диагностике туляремии является реакция непрямой гемагглютинации (РПГА ). Она основывается на том же принципе, что и предыдущая реакция. Однако антигены в этой реакции сорбируются (прикрепляются ) на поверхности эритроцитов . В этом случае образуется комплекс антитело+антиген+эритроцит. Образование комплекса приводит к склеиванию и выпадению в осадок эритроцитов.
Реакция ставится в планшетах-лунках или пробирках. При положительной реакции на дне пробирки (лунки ) образуется фестончатый осадок. При отрицательной реакции (когда не произошло образование комплекса ) эритроциты не склеиваются, а оседают на дно пробирки в виде пуговки.
Бактериологические и биологические методы
Эти методы основываются на выделении чистых культур бактерий на специальные среды. Однако изначально выделить культуру туляремийных бактерий из биологического материала (крови или мокроты
) никогда не удается. Поэтому изначально применяют биологическую пробу. Для этого материалом взятого от больного заражают лабораторных свинок, которые наиболее восприимчивы к туляремии. Уже после того как животное было заражено, от него берут кровь и засевают на специальные среды. Эти среды обогащены аминокислотами, глюкозой, желтком. Посевы помещают в термостат на 5 дней, где культуры растут при температуре 37 градусов Цельсия. Растут колонии туляремийных бактерий в виде небольших колоний, напоминающих капельки росы. Если посев был осуществлен на жидкую среду, то она мутнеет, а на ее дне образуется осадок.
Далее колонии исследуются под микроскопом.
Данным методом исследуется вода, пищевые продукты и смывы с различных объектов на предмет наличия возбудителя туляремии.
Лечение туляремии
Детоксикация организма
Детоксикация организма является важным этапом в лечении туляремии. Она применяется с целью выведения токсинов и самих бактерий из организма больного человека. Для этого используются коллоидные растворы с добавлением витаминов группы В, а также вещества, которые связывают и выводят токсины (сорбенты ). Также с этой целью применяется тактика форсированного диуреза – искусственная стимуляция мочевыделения.Препараты, применяемые с целью детоксикации
| Название препарата | Механизм действия | Как принимать |
| Реамберин | Оказывает свое детоксикационное действие благодаря уменьшению свободных радикалов и восстановлению энергетических обменов. Также устраняет кислородное голодание клеток (антигипоксический эффект ) и восстанавливает кислотно-щелочной баланс. | Суточная доза препарата для взрослых равняется 500 – 800 мл. Препарат вводится внутривенно капельно со скоростью 1 мл в минуту. |
| Поливедон | Благодаря своему низкомолекулярному строению связывает токсины и выводит их из организма. Выведение происходит через почки. Препарат также усиливает почечный кровоток, что, в свою очередь, увеличивает мочевыделение. | Разовая доза равняется 200 – 400 мл. Вводят внутривенно капельно со скоростью 40 капель в минуту. Препарат предварительно подогревают до температуры тела. |
| Венофундин | Увеличивает объем циркулирующей крови, тем самым, способствуя улучшению гемодинамических показателей (пониженного артериального давления при генерализованных формах туляремии ). | Доза препарата в сутки равняется 250 – 500 мл. Вводится препарат очень медленно и под постоянным контролем состояния больного. |
| Витамин С | Обладает антигипоксическим (устраняет кислородное голодание ) действием. Также подавляет воспалительный процесс. | В острый период заболевания препарат вводится внутривенно одновременно с капельницами, разводя препарат в физиологическом или другом растворе. Далее можно перейти на внутримышечное введение препарата – по одной ампуле глубоко в мышцу в течение 7 дней. |
| Пиридоксин
(витамин В6 ) | Активирует обменные процессы в организме, особенно в мышце миокарда. Также усиливает энергетические процессы в нервной ткани. Препарат особенно необходим при генерализованных формах туляремии с поражением сердца и головного мозга. | Можно применять как внутривенно, так и внутримышечно по 50 – 150 мг (1 – 3 ампулы ) в сутки в течение 10 – 14 дней. |
| 20-процентный раствор глюкозы + фуросемид
(метод форсированного диуреза ) | Являясь высокоосмолярным раствором, глюкоза повышает объем циркулирующей жидкости. Фуросемид выводит эту жидкость через почки, тем самым, выводя токсины из организма. | 800 мл глюкозы вводят внутривенно, через час после начала капельницы вводят 40 мг (одна ампула ) фуросемида. |
Лечение антибиотиками
Антибиотикотерапия (лечение антибиотиками ) играет ведущую роль в лечении различных форм туляремии. Используются антибиотики из группы аминогликозидов (стрептомицин , гентамицин ) и антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин ).Антибиотики, которые используются в лечении туляремии
| Название препарата | Механизм действия | Как принимать |
| Стрептомицин | Проникает внутрь бактерий через их клеточную стенку. Внутри клетки связывается с рибосомами (органеллами клетки ) и нарушает синтез белков. | При локальных формах вводится внутримышечно по 500 мг два раза в день в течение 10 дней. При легочной и абдоминальной форме - по 1 грамму два раза в день. |
| Гентамицин | При локальных формах – внутримышечно по 80 мг два раза в день. При туляремии с поражением внутренних органов – по 80 мг 4 раза в день. | |
| Доксициклин | Ингибирует синтез необходимых белков, что приводит к гибели клеток. | Внутрь по 100 мг (одна таблетка ) два раза в день. |
| Тетрациклин | Внутрь по 500 мг 4 раза в сутки. |
Вакцинация от туляремии
Вакцинация от туляремии главным образом предназначена для предупреждения заражения патогенными бактериями и развития заболевания. Особенно важно применение вакцинации населения в очагах с большим риском заражения туляремийной палочкой.Вакцину от туляремии с профилактической целью назначают всем возрастным группам, начиная от детей 7 лет.
Когда назначается?
Вакцинация от туляремии назначается по-разному в зависимости от эпидемиологических особенностей различных природных очагов инфекции.
По особым показаниям проводится плановая вакцинация всего населения определенного географического района, исключением являются только дети до 7 лет и лица с противопоказаниями.
Особыми условиями, при которых проводится вакцинация от туляремии всего населения, являются:
- существуют зарегистрированные случаи заболевания туляремией в данном районе в прошлом;
- существуют зарегистрированные случаи заболевания туляремией в смежных районах в прошлом;
- доказано присутствие возбудителя туляремии в организмах животных и объектах окружающей среды путем выделения культур возбудителя.
Лицами, которым назначается плановая вакцинация от туляремии в неэпидемиологических зонах, являются:
- сельскохозяйственные работники, которые тесно соприкасаются с зерновыми и овощными культурами (работники хранилищ, мельниц, заводов по переработке сельскохозяйственных продуктов );
- сельскохозяйственные работники, которые имеют дело со скотом и домашней птицей (работники ферм и мясокомбинатов );
- дератизаторы (лица, занимающиеся уничтожением грызунов );
- дезинсекторы (лица, занимающиеся уничтожением насекомых );
- работники санитарно-противоэпидемической службы;
- лица, которые временно посещают эпидемические районы туляремии в связи с работой в поймах рек (для покоса, ловли рыбы, охоты, строительных работ );
- лица, которые делают заготовки шкурок грызунов (ондатр, водяных крыс, зайцев );
- сотрудники меховых фабрик, которые работают в сфере первичной обработки шкурок;
- работники лесных хозяйств и лесопилок;
- персонал лабораторий, работающий с культурами бактерий туляремии.
Что содержит вакцина?
Туляремийная вакцина содержит особый вакцинный штамм (тип
) живых ослабленных бактерий. Особенность этого штамма состоит в низкой реактогенности (способности вызывать патологические реакции организма
).
Ослабленные бактерии туляремии выращиваются на специальных средах в лабораторных условиях. При помощи вакуума бактерии высушиваются, и приготавливается лиофилизат (сухая взвесь бактерий
).
Для вакцинации населения лиофилизат растворяется дистиллированной водой и наносится на кожу или вводится подкожно.
Введение вакцины от туляремии
| Накожный способ | Подкожный способ | |
| Доза препарата | 2 капли раствора (около 200 миллионов бактерий туляремии ). | 0,1 миллилитр раствора (около 10 миллионов бактерий туляремии ). |
| Место введения | Наружная поверхность средней трети плеча. | |
| Техника выполнения |
|
|
Какова эффективность при заболевании?
Эффективность вакцинации от туляремии очень высока. Благодаря введению ослабленных бактерий туляремии в организме человека создается большое количество специфических антител против вредоносного возбудителя. Полное формирование специфического иммунитета наступает через 20 – 30 дней после проведения вакцинации. Если в организм проникнут новые живые бактерии туляремии, то специфические антитела уничтожат их, предупредив развитие заболевания. Стойкий противотуляремийный иммунитет сохраняется на срок до пяти лет. По истечении этого срока, при необходимости, возможна ревакцинация (повторная вакцинация ) против туляремии.
Реакция и противопоказания для вакцинации
Местная реакция на прививку должна развиваться у всех пациентов, прошедших вакцинацию. В случае накожного метода нанесения на месте насечек в течение 4 – 5 дней появляются покраснения и отек, диаметр которого не больше 15 миллиметров. По периметру насечек могут возникать небольшие везикулы (пузырьки
). Спустя 10 – 15 дней местная реакция утихает, на месте поставленной прививки формируется корочка. У некоторых людей может отмечаться увеличение и болезненность лимфатических узлов.
При внутрикожной вакцинации на месте укола может возникать припухлость и покраснение. В течение 2 – 3 суток может развиваться общее недомогание, головная боль, повышенная температура. В случае если пациент ранее болел туляремией, реакция на иммунизацию более бурная. Перед проведением вакцинации проводится опрос и осмотр человека для выявления противопоказаний.
Противопоказаниями для проведения прививки против туляремии являются:
- обострения хронических заболеваний;
- острые болезни инфекционного и неинфекционного характера;
- иммунодефицит;
- злокачественные болезни крови;
- новообразования злокачественного типа;
- склонность к аллергическим заболеваниям;
- беременность и период грудного вскармливания .
Хирургическое удаление или вскрытие нагноившихся бубонов
Вскрытие нагноившихся бубонов производится крайне редко, потому как более чем в половине случаев они нагнаиваются и прорываются сами. При этом происходит самопроизвольное излитие гноя из раны. В этом случае рекомендуется лишь обрабатывать уже открытую рану раствором антисептика. После этого следует наложить повязку с тетрациклиновой или стрептомициновой мазью.Если же нагноившийся бубон самопроизвольно не вскрывается, то рекомендуется хирургическое вмешательство. Вскрытие бубона происходит под местной анестезией, поэтому безболезненно для пациента.
Техника проведения
Эта хирургическая манипуляция должна проводиться в стерильных условиях. Кожу над поверхностью бубона несколько раз обрабатывают раствором йода . Далее скальпелем производят широкий разрез. После проведения разреза из раны вытекает гной. Его необходимо максимально эвакуировать, чтоб предотвратить повторное нагноение. Как правило, излившийся гной подлежит дальнейшему исследованию (бактериологической и биологической диагностике
). Образовавшуюся полость обрабатывают антисептиком, а затем накладывают повязку с мазью. Периодически повязку рекомендуется менять, а на рану накладывать антибактериальную мазь.
Профилактика туляремии
Профилактика туляремии заключается в ограничении контактов с потенциальными носителями заболевания. Необходимо соблюдать предосторожность и правила личной гигиены, посещая зоны, где риск инфицирования повышен. Присутствие в потенциальных очагах заражения туляремией может быть связано с профессиональной или бытовой деятельностью человека.Мероприятиями, которые позволят избежать заболевания, являются:
- соблюдение мер предосторожности во время отдыха или активной деятельности на природе;
- выполнение правил безопасности при работе в саду или огороде;
- следование профилактическим рекомендациям при работе с животными;
- вакцинация.
Меры предосторожности на природе
В природных условиях существуют местности, посещая которые человек подвергается повышенному риску инфицирования туляремией. Заразиться можно во время охоты, рыбалки, туристических походов или активного отдыха.Источниками инфекции на природе могут быть следующие представители фауны:
- клещи;
- комары;
- слепни;
- златоглазки;
- блохи;
- водяные крысы;
- ондатры;
- зайцы;
- лисы.
К зонам, где преобладают животные и насекомые, распространяющие инфекцию, являются:
- болота;
- местности вблизи горных и предгорных ручьев;
- поймы рек;
- озера;
- поля;
- луга;
- степи;
- леса.
Чтобы предотвратить контакт с переносчиками инфекции в природных условиях, необходимо носить специальную одежду и обрабатывать кожу и вещи защитными средствами. Следует правильно выбирать места для организации стоянок и спальных мест. Обязательным условием является соблюдение правил личной гигиены и отказ от употребления воды из непроверенных источников.
Средства, отпугивающие насекомых
Средства для защиты от насекомых различаются между собой по ряду характеристик. Выбирая данную продукцию, необходимо учитывать условия, в которых она будет использоваться, продолжительность применения и другие факторы.Средства против насекомых обладают следующими отличительными характеристиками:
- метод воздействия;
- форма выпуска препарата;
- тип применения.
Продукция против насекомых в зависимости от своего состава делится на несколько категорий. Видами защитных средств являются репелленты, акарицидные средства, комбинированные препараты.
Репелленты – это продукция, в состав которой входит токсическое вещество (диэтилтолуамид ), отпугивающее своим запахом насекомых. Такие средства наносятся на одежду и открытые участки тела (запястья, щиколотки ). В зависимости от количества диэтилтолуамида различаются методы использования отпугивающих препаратов. Так, существуют средства, предназначенные для детей (менее токсичные ), или те, которые нельзя наносить на кожу (сильно токсичные ). Информация по методу применения указывается на упаковке производителем. Наиболее эффективны репелленты в борьбе с комарами.
Препаратами, которые относятся к репеллентам, являются:
- рефтамид максимум;
- бибан;
- дэта-ВОККО;
- галл-РЭТ;
- фталар;
- эфкалат.
К акарицидным препаратам относятся:
- рефтамид таежный;
- пикник антиклещ;
- гардекс аэрозоль экстрим;
- претикс.
Средствами защиты комбинированного действия являются:
- медилис-комфорт;
- москитол-спрей;
- клещ-капут;
- гардекс экстрим.
Препараты для защиты от насекомых выпускаются в форме аэрозолей, лосьонов, кремов, карандашей. Также в продаже представлены отпугивающие средства в виде браслетов, которые надеваются на запястье. Некоторые препараты обладают комбинирующим действием, защищая не только от комаров и клещей, но и от солнечных лучей. Наиболее удобна в использовании аэрозольная форма выпуска, но в большинстве случаев такие средства в сравнении с другими препаратами обладают меньшей продолжительностью воздействия.
Тип использования
Средства для отпугивания насекомых могут предназначаться для личного или коллективного применения. К препаратам группового использования относятся различные свечи, фумигаторы, ловушки. Такая продукция используется в качестве дополнительной защиты, так как не является высокоэффективной в профилактике туляремии.
Правила использования защитных средств
Для увеличения эффективности отпугивающих средств и предупреждения возникновения побочных эффектов при использовании таких препаратов необходимо соблюдать ряд правил.
Правилами применения средств защиты от насекомых являются:
- при покупке данной продукции следует проверять срок годности и лицензию;
- при истечении срока действия, указанного на упаковке, препарат необходимо нанести заново;
- активное потоотделение сокращает период действия средств, которые наносятся на кожу;
- время действия препаратов, наносимых на одежду, уменьшается при дожде и ветре.
Одежда для профилактики туляремии в природных условиях
При посещении зон, где риск заражения туляремией увеличен, необходимо надевать одежду, которая максимально закрывает кожу. Даже в теплое время года, выбираясь на природу, следует отдавать предпочтение брюкам и кофтам с длинным рукавом. Ворот, манжеты штанин и рукавов должны плотно прилегать к телу. Также следует надевать головные уборы (кепки, бейсболки, косынки ). В качестве обуви нужно использовать сапоги или ботинки в сочетании с высокими плотными носками.Оптимальным вариантом является специальный противоклещевой костюм, который обеспечивает максимальную защиту от клещей. Существуют модели одежды, которые сочетают в себе механический и химический способы протекции. На поверхности таких вещей располагаются специальные ловушки для насекомых, попадая в которые переносчики заболевания гибнут.
Правила поведения на природе
Во время туристических походов или других занятий, предполагающих длительное пребывание в природных условиях, необходимо тщательно подходить к выбору места для стоянки. Не следует устанавливать палатки или устраивать места для отдыха рядом с норами различных животных, так как они являются переносчиками инфекции. Не нужно выбирать места для размещения вблизи зарослей бурьяна, так как там могут обитать инфицированные грызуны. Периодически во время отдыха необходимо осматривать тело и одежду на предмет наличия клещей. У взрослых людей чаще всего клещи кусают ноги, зону гениталий и ягодиц. Также может быть затронута внутренняя поверхность бедер, пупок или открытые участки тела. У детей клещи чаще всего располагаются на волосистой части головы.
Профилактическими мерами туляремии во время отдыха на природе являются:
- всю воду, используемую для питья и в хозяйственных целях, следует подвергать кипячению;
- после контакта с животным необходимо мыть руки с мылом;
- при разделке туш животных на охоте руки нужно обрабатывать дезинфицирующим средством;
- нельзя употреблять сырое или полусырое мясо, так как в нем могут находиться болезнетворные бактерии;
- вся пища, приготовляемая в природных условиях, должна быть тщательно прожарена или доведена до кипения при варке;
- нельзя собирать грибы или ягоды, имеющие следы помета птиц, грызунов;
- продукты и питье следует хранить в плотно закрывающейся таре.
Меры предосторожности при садово-почвенных работах
Во время работы в саду или огороде, чтобы избежать заражения воздушно-пылевым путем, следует использовать респираторы или ватно-марлевые повязки. Также необходимо носить перчатки и высокую обувь. В хозяйственных помещениях, которые пустовали на протяжении длительного периода, следует провести влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. На садовых участках следует поддерживать чистоту, бытовой мусор и пищевые отходы хранить в специальных местах в плотно закрывающихся емкостях или пакетах. Также в целях предупреждения появления и размножения грызунов следует уничтожать заросли бурьяна, использовать капканы и различные отравленные приманки.Профилактика туляремии при работе с животными
Людям, занимающимся разведением животных, необходимо соблюдать ряд мер, которые помогут предупредить инфицирование. Бактерии могут присутствовать в фекалиях животных, их шкурах, продуктах жизнедеятельности.Сельскохозяйственными животными, которые обладают высокой восприимчивостью к туляремии, являются:
- кролики;
- нутрии;
- поросята;
- ягнята;
- цыплята.
Группы профессионального риска
Предприятия, специализирующиеся в области разведения или содержания животных, выращивания и переработке сельскохозяйственных продуктов, представляют собой очаги повышенного риска инфицирования туляремией.Специальностями, которые подвержены высокой вероятности заражения, являются:
- пастухи;
- рыболовы, охотники;
- персонал служб отлова и содержания бездомных животных;
- сотрудники мясных комбинатов и животноводческих хозяйств;
- люди, занимающиеся расчисткой и благоустройством леса;
- специалисты по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции.