Диагностика Дифференциальная диагностика по внешним признакам Зуд при лимфогранулематозе

Зуд при лимфогранулематозе

В случае различных внутренних и кожных болезней, сопровождающихся зудом, мы имеем дело с самими различными с точки зрения этиопатогенеза формами зуда. При этом гистамин не является единственным пруритогенным медиатором ощущения зуда.

При одних формах зуда достаточно потереть или поскрести, а иногда просто прижать или примять зудящий участок, чтобы зуд успокоился. Другие формы зуда могут с непреодолимой силой заставлять пациента царапать кожу.

В то время, как при миелоидном лейкозе и грибовидном микозе зуд представляет собой более или менее факультативный феномен, при болезни Ходжкина длительный или приступообразно возвращающийся зуд является почти облигатным симптомом, который при этой злокачественной лимфоме может развиваться продромально и усиливаться с развитием заболевания (см. фото). У этих больных зуд вначале ощущается преимущественно в области конечностей и лишь позднее становится универсальным.

Возникающие при частом зуде последствия расчесов многочисленны, их выраженность подчеркивают свежие кровотечения.

Пруригинозные высыпания при непрерывных расчесах могут стать пустулезными. Как следствие, развиваются импетигоподобные вторичные инфекции.

Ф.B.Тишeндop

"Зуд при лимфогранулематозе" и другие статьи из раздела

Лимфогранулематоз - опухолевое заболевание с начальным поражением кроветворных клеток, располагающихся в лимфатических узлах, костном мозге, селезенке, печени и других органах. По клинической картине заболевание напоминает хронический лейкоз, но начинается лимфогранулематоз с мутации некроветворной клетки. Болезнь встречается в любом возрасте, несколько чаще у мужчин 30- 50 лет, частота его около 1 на 50 000 населения.
Заболевание известно 150 лет. Впервые оно было описано английским врачом Ходжкиным в 1832 г. Э 1890 г. киевский врач С. Я. Березовский дал подробную гистологическую характеристику лимфогранулематоза.
Этиология. Множество клинических и экспериментальных данных, накопленных за последнее десятилетие, позволяет утверждать, что лимфогранулематоз начинается с первичного поражения какой-либо ретикулярной клетки с возникновением стойкого дефекта хромосом, т. е. имеет место мутация. Мутагенами чаще выступают химические агенты (особенно летучие органические вещества), радиоактивное излучение, реже - инфекционный фактор. Некоторые лимфатические опухоли у животных вызываются вирусами; у человека вирусное происхождение лимфогранулематоза не доказано.

Патогенез

Патогенез заболевания состоит в прогрессирующем размножении потомков клетки-мутанта и метастазировании их по лимфатическим и кровеносным путям. Нередко болезнь прогрессирует медленно, в течение нескольких лет. Как правило, у больных снижается иммунитет, ибо уменьшается абсолютное количество Т-лимфоцитов в крови.
Морфологически в начале лимфогранулематоза наблюдается реактивное «воспаление» синусов лимфатического узла, затем отмечается очаговое размножение ретикулярных клеток с появлением гигантских форм (клетки Березовского - Штернберга), имеющих светлую цитоплазму и 4-6 гиперхромных ядер. Вокруг клетки Березовского - Штернберга располагаются гистиоциты, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, т. е. формируется картина гранулемы (откуда и название болезни). Наличие гранулем и «смазанность» нормальной структуры лимфатического узла - патогномоничный морфологический признак лимфогранулематоза.
В зависимости от соотношения видов клеток в гранулеме и степени разрастания соединительной ткани в лимфатическом узле выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза - лимфоидную, склеронодулярную (или узелковый склероз), смешанноклеточную и ретикулярную (или форму лимфоидного истощения).

Клиника

Начало болезни обычно незаметное, больной среди полного здоровья обнаруживает увеличенный, как правило, безболезненный, плотноватой консистенции лимфатический узел, чаще на шее (75-80% всех случаев).
Реже лимфогранулематоз начинается с поражения лимфатических узлов средостения (25% случаев); с такой же частотой встречается первичное увеличение подмышечных или паховых узлов; еще реже болезнь начинается с изолированного поражения селезенки, желудка, кишечника, легких, костного мозга и костей. Очень редко отмечается первичное поражение забрюшинных лимфатических узлов (абдоминальная форма лимфогранулематоза).
Увеличение лимфатических узлов в какой-то одной области тела представляет собой ранний и частый симптом лимфогранулематоза. При пальпации узлы, как правило, безболезненны, вначале плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и кожей («картофель в мешке»). С течением времени они становятся малоподвижными из-за сращений, уплотняются, не достигая однако степени каменистой плотности и никогда не спаиваясь с кожей. Увеличение лимфатических узлов на той или иной стадии болезни отмечается в 99% случаев лимфогранулематоза. Практически у всех больных поражается селезенка, но она доступна пальпации лишь в ⅓ случаев.
Важнейший симптом болезни - повышение температуры, вначале эпизодическое. Впоследствии лихорадка приобретает волнообразный характер, не купируется антибиотиками, ацетилсалициловой кислотой и анальгином. Она сопровождается потливостью (особенно по ночам), однако ознобов не бывает. Лихорадочный синдром наблюдается у 60% больных.
В ⅓ случаев заболевание начинается с кожного зуда, который становится все более упорным и не купируется обычными средствами.
Больных нередко беспокоят скованность в суставах и мышцах, головная боль, сердцебиение. Как правило, с начала болезни наблюдаются похудание, слабость, иногда снижение аппетита. Однако эти симптомы неспецифичны. В части случаев рано возникает гепатолиенальный синдром. Из-за иммунных нарушений часто присоединяются бактериальные и вирусные инфекции - пневмония, herpes zoster и т. д.
Как правило, изменяется состав периферической крови: возникают нейтрофильный лейкоцитоз (10 000 - 20 000 в 1 мкл) с умеренным палочко-ядерным сдвигом, относительная или абсолютная лимфоцитопения (не менее 800 лимфоцитов в 1 мкл или 5-15%); СОЭ ускоряется до 30- 40 мм в час.
Уровень тромбоцитов в начале болезни, как правило, нормальный. Нередко наблюдается умеренная нормохромная анемия, эозинофилия (8-15%).
В терминальной стадии лимфогранулематоза нарастают симптомы общей интоксикации, нарушается функция дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Средняя продолжительность жизни больных лимфогранулематозом при современном лечений составляет 60-80 месяцев от начала заболевания. Однако имеются десятки наблюдений полного выздоровления при лимфогранулематозе (I, II и даже IIIA стадии) после адекватной химио- и лучевой терапии.
Нередко в финале болезнь перерождается в саркому; такая дальнейшая малигнизация резко утяжеляет состояние больного. Быстро прогрессируют истощение, анемия, возникают тромбоцитопения и кровоточивость, возрастает СОЭ. Лимфатические узлы (сначала в какой-то одной области) уплотняются, спаиваются с кожей и между собой. Из-за блокады лимфо-оттока часто возникает компрессионный синдром (отеки ног, сдавление бронха, транссудативный плеврит, различные неврологические расстройства и т. д.). В крови нарастает нейтрофилез, падает уровень тромбоцитов.

Наиболее тяжело протекает абдоминальная форма лимфогранулематоза: отмечается высокая лихорадка, проливной пот, боли в животе, лейкопения, резкий сдвиг формулы крови влево, высокая СОЭ. Поражение печени во всех случаях является весьма неблагоприятным прогностическим признаком.
Наилучший прогноз характерен для такого течения лимфогранулематоза, при котором СОЭ нерезко повышена и уровень лимфоцитов достаточен (не менее 1500 в 1 мкл).
По скорости клинического течения различают хроническую форму (длительность жизни без лечения 5-10 лет, иногда до 20-40 лет), подострую (1-2 года спокойного течения с последующим обострением) и острую - с высокой лихорадкой, лейкопенией, кожным зудом (4-12 месяцев). Особенно неблагоприятно протекает болезнь у детей и стариков.
Среди негенерализованных форм лимфогранулематоза выделяют локальную - поражение 1-2 смежных областей и регионарную - вовлечение 2 и более лимфатических узлов несмежных зон по одну сторону от диафрагмы (II стадия). Генерализованной стадии свойственно увеличение 2 и более групп лимфатических узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, а также вовлечение в процесс селезенки (III стадия). Если у больного выявляется поражение внутренних органов (печени, легких, миокарда и т. д.), говорят о IV, диссеминированной стадии лимфогранулематоза. В каждой стадии выделяют формы с признаками интоксикации (Б) или без нее (А). К лабораторным признакам интоксикации относят повышение СОЭ более 30 мм в час, лимфоцитопению, увеличение содержания альфа-2- и гамма-глобулинов, С-реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот, церулоплазмина. Важнейшие клинические симптомы интоксикации - лихорадка, кожный зуд и потливость. Данная Международная классификация была принята в 1965 г. в Париже.

Диагностика

Учитывая 3 характерных клинических симптома лимфогранулематоза - локальное (вначале) увеличение лимфатических узлов, лихорадку и кожный зуд, а также сумму гематологических признаков, заболевание можно распознать и в амбулаторных условиях. Для окончательной диагностики необходимо хирургическим путем иссечь узел, который увеличился первым, и приготовить гистологический препарат, а также мазки-отпечатки ткани узла, на основании чего врач-морфолог сделает заключение. Биопсия может быть выполнена и амбулаторно. В большинстве случаев прибегают к трепанобиопсии костного мозга.
Дифференцировать лимфогранулематоз приходится со всеми видами лимфоаденопатии.

Туберкулезный лимфаденит всегда сочетается с туберкулезным поражением легких или других органов. Лимфатические узлы слегка болезненны, имеют тестоватую консистенцию, гистологически в них находят клетки Пирогова - Лангханса и эпителиоидные. Узлы часть некротизируются и открываются свищевыми ходами, чего при лимфогранулематозе никогда не бывает, как правило, туберкулиновые пробы положительные.
Лимфатические узлы у больных лейкозом обычно диффузно увеличены, гистологически в них выявляется однородная картина лейкозной пролиферации, а в крови и костном мозге имеются типичные для того или иноголейкоза изменения (бласты, клетки лейколиза и т. д.).
При метастазах рака лимфатические узлы всегда имеют каменную плотность, сращены с кожей и между собой, причем сначала они увеличиваются в зоне, ближайшей к первичной опухоли (например, подмышечные узлы при раке молочной железы). У таких больных обычно отмечается анемия, кахексия.
Инфекционный мононуклеоз сопровождается увеличением прежде всего заднешейных лимфатических узлов, реже и в меньшей мере боковых шейных, подмышечных, паховых и других групп.
Печень и селезенка мягкие, слегка увеличенные. Начало заболевания, как правило, острое, с ангиной, высокой температурой. Через 1-3 недели явления интоксикации спонтанно исчезают, хотя незначительное увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки может сохраниться до 6 мес При инфекционном мононуклеозе в крови выявляются лимфоцитоз, моноцитоз, клетки Филатова. С 6-7-го дня положительная серо-реакция Пауля - Буннеля, с первых дней - реакция Гоффы - Бауэра.

Лечение

При локальных стадиях болезни современная химиотерапия обеспечивает практическое выздоровление большинства больных лимфогранулематозом (I-III стадий). Поскольку ранняя диагностика лимфогранулематоза на I-II стадии возможна в амбулаторных условиях, судьба больных во многом зависит от «онкологической настороженности» средних медицинских работников.
Лечение лимфогранулематоза, как и всякой опухоли, начинают в стационаре - онкологическом или гематологическом. Подчеркнем, что без морфологического подтверждения диагноза начинать лечение цитостатическимн препаратами иди преднизолоном недопустимо.

В настоящее время комитетом ВОЗ для всех стран определены наиболее эффективные схемы терапии лимфогранулематоза. Произвольное изменение этих апробированных схем химиотерапии недопустимо.
При I-II стадии болезни применяют хирургическое удаление всех лимфатических узлов пораженной области или фракционированное облучение их гамма-лучами в суммарной дозе 3500-4500 рад, что одинаково эффективно: рецидивов болезни в этой зоне не бывает. Обязательно проводят профилактическое облучение соседних участков тела для ликвидации в них микрометастазов. Такую терапию называют радикальной. Лучевое лечение осуществляют в специализированных стационарах, используя фигурное экранирование жизненно важных органов, что позволяет повысить поглощенную дозу радиации в очаге. В настоящее время чаще применяют облучение с крупных полей в форме мантии. В отдельных случаях прибегают к общему тотальному облучению гамма-лучами в дозах 100-200 рад.
При генерализованной и диссеминированной стадиях (III-IV) показана полихимиотерапия. Наиболее эффективна 2-недельная цикловая схема, предложенная в 1967 г. Bernard: эмбихин (мустарген) - 6-10 мг внутривенно одновременно с винкристином - 1,5-2 мг, только в 1-й и 8-й дни цикла; натулан (прокарбозин).- 50-150 мг в день и преднизолон - по 40 мг в день с последующим 2-недельным перерывом. Проводят не менее 6 таких циклов в течение полугода. Эта схема примерно в 80% случаев обеспечивает полную ремиссию длительностью 5 лет даже при III-IV стадии лимфогранулематоза. Вместо эмбихина иногда используют циклофосфан (800-1000 мг внутривенно) в те же дни. Известные в прошлом цитостатики - дипин и дегранол - сейчас почти не применяются.
Весьма эффективно и комбинированное лечение: сначала 2-4 курса полихимиотерапии, затем лучевое лечение по радикальной программе. При III и IV стадиях гранулематоза после описанной терапии продолжают поддерживающее лечение винбластином в течение 2-3 лет, что дает возможность уменьшить вдвое процент рецидивов. Именно эти схемы позволили достичь практически полного излечения десятков больных лимфогранулематозом.

После достижения ремиссии больной должен оставаться под наблюдением врача, так как важно вовремя диагностировать возможность рецидивов.
Цитостатические препараты, как и лучевая терапия, вызывают побочные реакции: лейкопению, тромбоцитопению, обратимое выпадение волос на голове, диспептические и дизурические явления. При амбулаторном применении этих препаратов обязателен контроль состава крови 2 раза в неделю.
При снижении уровня лейкоцитов до 3000-2000 в 1 мкл дозы циклофосфана и натулана уменьшают в 2-4 раза, при лейкопении менее 2000 в 1 мкл или тромбоцитопении ниже 50 000 в 1 мкл цитостатики отменяют, а больного госпитализируют.
В комплексе лечебных мер применяют антибиотики, сердечно-сосудистые средства, гемотрансфузии и т. д. В начале болезни для понижения температуры с успехом используют бутадион.
Выбор метода лечения определяется стадией процесса. Для исключения поражения внутренних органов и лимфатических узлов выполняют лимфографию (введение рентгеноконтрастного вещества в лимфатические сосуды конечностей), нередко прибегают к диагностической лапаротомии с биопсией печени и за брюшинных лимфатических узлов. Селезенку удаляют как важный очаг болезни.
Беременность у больной лимфогранулематозом женщины следует прерывать только в случае обострения заболевания. В нашей стране и за рубежом описаны десятки случаев, когда женщины, получавшие лучевое, лекарственное или комбинированное лечение по поводу лимфогранулематоза, беременели и рожали здоровых детей. Однако во всех случаях вопрос о сохранении беременности решает врач.

Профилактика

Профилактика лимфогранулематоза состоит в уменьшении воздействия мутагенов на организм (химические вещества, радиация, УФ-лучи). Большое значение имеют санация инфекционных очагов, закаливание. Электролечение и некоторые другие методы физиотерапии у пожилых лиц следует по возможности ограничить.
Большое значение имеют периодические медицинские осмотры работающих, в частности флюорография помогает выявить ранние, доклинические стадии лимфогранулематоза с поражением узлов средостения.

Лимфогранулематоз относится к типу заболеваний с опухолевой этимологией, которые поражают лимфатическую систему человека. Причем заболевание относится и к наследственному. По статистике, встречается лимфогранулематоз в три раза чаще у пациентов, у которых в семейном анамнезе уже есть случаи этого заболевания.

Отметим также, что истинные причины возникновения лимфогранулематоза так до сих пор и не изучены. Основная теория, которая сегодня принята на вооружение в медицине, утверждает, что заболевание вызвано вирусом Эпштейна-Барра.

Симптомы

Симптомы заболевания могут быть весьма обширны и главное, разнообразны. Заболевание появляется изначально в лимфатических узлах. Однако сам по себе процесс болезненного поражения далее может спокойно распространяться по всем органам. При этом отмечается, что процесс распространения проходит на фоне интоксикации. Здесь сразу можно отметить следующие проявления:

Слабость во всем теле.
Вялость, усталость даже без физических усилий.
Сонливость.
Появление головных болей.

Важно! Общая картина проявлений при лимфогранулематозе определяется тем, какой именно орган подвергается поражению.

Проявления в лимфатических узлах

В первую очередь при лимфогранулематозе обращают на себя внимание лимфатические узлы, поэтому определим основные симптомы:

. В 75% всех случаев заболевания, процесс начинается в области шейно-надключичных лимфатических узлах.
При увеличении лимфатических узлов пациент не ощущает дискомфорта или нарушения самочувствия.
В крайне редких случаях лимфатические узлы могут быть болезненными. В большинстве они остаются подвижными и не спаянными с кожей.
Постепенно происходит слияние увеличенных узлов в более крупные образования.

Важно! Появление болевого синдрома наблюдается у некоторых пациентов в области увеличенного лимфатического узла только в случае потребления алкоголя.

Иногда лимфогранулематоз может начинаться с увеличения лимфатических узлов средостения. Причем начало в данном случае обнаруживается часто случайно во время прохождения простой флюорографии. Кроме того, обнаруживается этот вид и на поздних сроках, но там уже и симптомы говорят об этом. На поздних сроках лимфатические узлы настолько увеличиваются, что приводят и к болям в грудной клетке и к отдышке, кашлю.

В некоторых случаях болезнь может начаться не совсем специфически. Это касается моментом, когда лимфогранулематоз начинается с изолированного поражения околоаортальных лимфатических узлов. Главным симптомом в данном случае выступает боль, которая возникает в пояснице, преимущественно в ночное время.

Может лимфогранулематоз начинаться и с того, что пациент ощущает все признаки лихорадки и замечает быструю потерю веса. Вместе с этим наступает ночная потливость, а сами лимфатические узлы незначительно увеличиваются, но позже.

Чаще всего локализация заболевания наблюдается в области легочной ткани. При этом внешние проявления отсутствую или являются совершенно незначительными. Часто можно обнаружить скопление жидкости в плевральных полостях. Такое скопление является признаком специфического поражения плевры. Заметить его удается

При поражении лимфогранулематозом костной ткани можно отметить, что локализуется заболевание чаще всего в следующей последовательности:

Позвонки.
Грудина.
Кости таза
Ребра.
Намного реже поражению могут подвергаться трубчатые кости.

Первым и основным проявлением того, что поражаются костные структуры, выступает появление боли. В этом случае диагностика несколько запаздывает.

При лимфогранулематозе поражение печени может из-за больших компенсаторных возможностей органа, быть замечено поздно. При этом отдельно стоит отметить, что специфических признаков поражения органа вообще не существует.

Что касается отношений заболевания и желудочно-кишечного тракта, то здесь отметим, что любые проявления лимфогранулематоза вторичны и связаны не столько с самим заболеванием, сколько с тем, что опухоль, произрастая из лимфатических узлов, начинает сдавливать определенные органы в ЖКТ.

Важно! В редких случаях встречаются и поражения, которые вызваны непосредственно лимфогранулематозом, и затрагивающие как желудок, так и тонкую кишку. Процесс в этом случае может вовлекать и подслизистый слой. При этом в желудке не образуется язвы.

Намного реже диагностируется поражение центральной нервной системы при лимфогранулематозе. Как правило, чаще всего . Поражение приводит к серьезным неврологическим расстройствам.

Обратимся к влиянию заболевания на кожные покровы и рассмотрим те симптомы, что могут при этом проявляться:

Различные аллергические проявления.
Расчесы, в результате сильно зуда.
Сухость кожи.
Потливость появляется у каждого пациента, при этом
Если наблюдается лихорадка, то это указывает на осложнение заболевания.

А вообще, кожный зуд бывает у 30% всех пациентов с лимфогранулематозом, причем он может проявляться просто умеренным зудом в области воспаления лимфатического узла, а может распространяться в виде дерматита по всему телу.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – онкологическое заболевание, поражающее лимфатическую систему. Образуя первоначальный очаг именно в лимфатической ткани, болезнь быстро распространяется в окружающие ткани.

Причины лимфогранулематоза

Достоверные причины возникновения данного заболевания до сих пор не установлены, хотя впервые эта болезнь была описана в далеком 1832 году доктором Ходжкиным (отсюда второе название). Однако ученые предполагают, что развитию лимфогранулематоза способствует вирус Эпштейна-Барра, который вызывает инфекционный мононуклеоз. Именно этот вирус довольно часто находят в клетках опухоли. Считается, что он вызывает мутацию лимфоцитов – они начинают бесконтрольно расти.

Также к возможным причинам развития злокачественного новообразования относят мутации на генном уровне и поражение т-лимфоцитов различными вирусами.

Стадии лимфогранулематоза

В зависимости от степени распространения опухоли выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:

I стадия: опухоль локализуется в одном узле или нескольких узлах одной группы (чаще всего в области шеи, паха и подмышек);

II стадия: поражается две и более группы лимфоузлов, но по одну сторону диафрагмы;

III стадия: задеты лимфоузлы по обе стороны диафрагмы;

IV стадия: вовлечены другие органы – кишечник, печень, почки, костный мозг и др.

Кроме самой стадии лимфогранулематоза в диагнозе могут указываться буквы: буква А значит, что симптомы болезни у пациента отсутствуют, буква В – что наблюдаются лихорадка, потеря веса и проливной пот, буква Е означает, что заболевание распространилось на органы или ткани, расположенные рядом с крупными лимфоузлами, буква S – что поражение распространилось на селезенку.

Симптомы лимфогранулематоза

Основное проявление онкологического заболевания – это увеличение лимфатических узлов, причем примерно в 70% случаев процесс начинается в шейно-надключичной области. При этом ухудшение самочувствия больного не происходит. Увеличенные узлы подвижны, в крайне редких случаях – болезненны. Постепенно увеличиваясь в размерах, они сливаются в крупные образования.

У некоторых людей лимфогранулематоз начинается с увеличения лимфоузлов средостения, что обычно выявляется случайно при плановой флюорографии. Когда размеры новообразования достигают значительных размеров, появляются кашель и одышка, реже – боли за грудиной.

Иногда заболевание начинается с ночных потов, острой лихорадки и быстрого похудения. Незначительное увеличение узлов происходит позднее.

Если опухоль локализуется в легочной ткани, внешними признаками это не сопровождается.

В костной системе наиболее часто возникновению заболевания подвержены позвонки, затем грудина, кости таза и ребра, еще реже вовлечены трубчатые кости.

Характерных признаков поражения печени не существует, поэтому данный патологический процесс обнаруживается поздно.

Встречаются и случаи поражения центральной нервной системы, преимущественно спинного мозга, в результате чего происходят серьезные неврологические расстройства.

К второстепенным симптомам лимфогранулематоза относятся:

Повышенная потливость (особенно в ночное время), свойственная почти всем больным в большей или меньшей степени;
Изменения кожи (сухость, аллергические проявления, зуд) наблюдаются у трети пациентов;
Резкое похудение;
Повышение температуры тела;
Общая слабость организма;
Нарушение пищеварения.

Диагностика лимфогранулематоза

Даже при достаточно выраженных симптомах лимфогранулематоза и убедительной клинической картине подтвердить диагноз может только гистологическое исследование, по результатам которого определяется наличие в новообразовании клеток Березовского-Штернберга.

Бывает так, что получение материала для такого анализа затрудненно по причине расположения очага поражения. Для диагностики опухоли, расположенной в средостении, применяют метод диагностического вскрытия грудной полости. При локализации лимфогранулематоза в забрюшинном пространстве (что бывает крайне редко), требуется диагностическое вскрытие брюшной полости.

Вовлечение в процесс лимфатических узлов костей, лёгочной ткани, плевры, корней лёгких, средостения выявляют с помощью рентгенологических исследований.

Уточнение стадии лимфогранулематоза производится дополнительными методами, которые включают:

Врачебный осмотр;
Рентген грудной клетки;
Биопсию костного мозга;
Сканирование селезенки и печени;
Контрастную ангиографию.

Лечение лимфогранулематоза

Методика лечения лимфогранулематоза зависит только от стадии заболевания.

На первой стадии применяют лучевую терапию, при необходимости сочетают ее с химиотерапией.

При второй и третьей стадиях сочетание лучевой и химиотерапии обязательно.

На четвертой стадии проводят 6 или 8 курсов химиотерапии.

Если прогноз лимфогранулематоза неблагоприятный, несмотря на проводимое лечение, пациентам назначают высокодозированную химиотерапию и проводят операцию по трансплантации костного мозга.

В некоторых случаях при локализации лимфогранулематоза в одном органе показана радикальная операция, подразумевающая удаление отдельных пакетов лимфатических узлов, резекцию желудка, кишечника и т.д. Такой метод позволяет добиться длительной клинической ремиссии – до 10-15 лет.

Лечение лимфогранулематоза проводят в специализированных онкогематологических клиниках. Все больные даже после излечения подлежат регулярному наблюдению в онкогематологических диспансерах.

Прогноз лимфогранулематоза

Чем раньше диагностировано заболевание и начато лечение, тем более благоприятен прогноз лимфогранулематоза. Согласно статистике, пятилетняя выживаемость составляет:

95% при первой стадии;
Не менее 80% – при второй;
Около 60% – при третьей;
Не менее 45% – при четвертой стадии.

Ранними признаками неблагоприятного течения заболевания являются так называемые «биологические» показатели активности.

Таковыми считаются, при увеличении:

СОЭ в общем анализе крови более 30 мм/ч;
Гаптоглобина более 1,5 мг%;
Концентрации фибриногена более 5 г/л;
Альфа-2-глобулина более 10 г/л;
Церулоплазмина более 0,4 ед. экстинкции.

Если хотя бы два показателя одновременно превышают указанные уровни, констатируют биологическую активность процесса.

Лимфогранулематоз у детей

Среди всех онкологических заболеваний у детей лимфогранулематоз составляет 15%.

Возникнуть это заболевание может в любом возрасте, но отмечены периоды наибольшей активности – 4-6 лет и 12-14 лет.

Крайне редко встречается лимфогранулематоз у детей до 3 лет.

Согласно статистике, мальчики болеют в 2-3 раза чаще, чем девочки, но после 15 лет это соотношение выравнивается.

Лимфогранулематоз - одна из наиболее частых форм злокачественной лимфомы, в основе которой лежит гиперпластически продуктивное поражение ретикулярной ткани, главным образом в лимфатических узлах.

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени остается невыясненной. По этому поводу существует 3 теории: инфекционного происхождения, вирусная и опухолевая.
Об инфекционно-воспалительной природе его свидетельствуют четко очерченная клиническая картина (волнообразность температурной реакции, профузные поты, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ), системный характер поражения ретикулоэндотелиальной ткани и, наконец, образование типичных гранулем по аналогии с туберкулезом , сифилисом и другими заболеваниями. Вместе с тем против инфекционной теории выдвигают такие принципиальные возражения, как отсутствие указаний на заразительность лимфогранулематоза , неэффективность противовоспалительной терапии и разногласие во взглядах на природу возбудителя заболевания.
После работ G. Sternberg (1932), нашедшего сходство гистологической структуры лимфогранулематозной ткани с туберкулезной гранулемой, утвердилось мнение о туберкулезной этиологии заболевания. Этому способствовало также частое сочетание лимфогранулематоза и туберкулеза (примерно у 15- 20% больных). Однако причастность лимфогранулематоза к туберкулезной инфекции была отвергнута экспериментальными исследованиями 3. В. Манкина (1938).
Возбудителями лимфогранулематоза считали также и многие другие микроорганизмы (псевдодифтерийную палочку, стрептококки , стафилококки, пневмококки , грибы , дизентерийную инфекцию и т. д.). Сам факт множественности микрофлоры свидетельствует о случайности находок, что объясняется снижением защитных сил организма - анергией, наблюдаемой уже в самом начале заболевания и связанной, по-видимому, с нарушением фагоцитирующей функции ретикулоэндотелиальной системы.
В последнее время появились работы, в которых лимфогранулематоз рассматривается как заболевание вирусной этиологии. Однако попытка найти специфический вирус методом тканевых культур и другими вирусологическими исследованиями оказались безрезультатными.

В отношении патогенеза лимфогранулематоза большинство авторов в настоящее время придерживаются опухолевой теории, в подтверждение которой выдвигают такие доводы, как инфильтрирующий рост лимфогранулематозной ткани, наличие переходных форм между лимфогранулематозом и лимфо(ретикуло)саркомой, опухолевая природа которой не подлежит сомнению, и, наконец, характер обменных процессов, свойственных злокачественным новообразованиям (высокое содержание рибонуклеиновой кислоты и кислой фосфатазы в клетках Березовского - Штернберга).
По вопросу распространения патологического процесса существуют 2 точки зрения. Согласно одной из них лимфогранулематоз характеризуется системным поражением лимфатической ткани. Но в последние годы преобладает концепция об уницентрическом происхождении лимфогранулематоза с метастатическим путем его распространения.

Патоморфология . Издавна укоренилось мнение о существовании 3 стадий лимфогранулематоза: гиперпластической, гранулематозной и стадии рубцевания - склеротической. Для первой стадии считалось характерной гиперплазия лимфоидноретикулярной ткани. Во второй стадии отмечалось развитие грануляционной ткани, уменьшение лимфаденоидной ткани и «стирание» общей структуры лимфатического узла. Грануляционная ткань представлялась полиморфноклеточной, содержащей нейтрофилы, лимфоциты , плазматические клетки, эозинофилы и макрофаги, часть из которых гигантских размеров, часто с множественными и разнообразными по форме ядрами (клетки Березовского - Штернберга). Наконец, в третьей стадии наблюдалось рубцевание и сморщивание гранулемы с развитием соединительной ткани.

Морфологический диагноз считался доказательным лишь при наличии клеток Березовского-Штернберга. В первой и третьей стадиях патологические изменения были неспецифичны. Согласно существовавшему представлению речь шла не столько о морфологических типах лимфогранулематоза, сколько о разных фазах патологического процесса.
В настоящее время общепризнанной считается гистологическая классификация, предложенная в 1966 г. американскими патологоанатомами (R. J. Lukes и соавт.), согласно которой выделяют 4 варианта лимфогранулематоза:
лимфоидно-гистиоцитарный , характеризующийся пролиферацией лимфоцитов и частично гистиоцитов;
склеро-нодуллярный , характеризующийся развитием фиброзных тяжей, разделяющих ткань лимфоузла на отдельные участки, в которых встречаются немногочисленные клетки Березовского- Штернберга;
смешанный , представленный клеточным полиморфизмом (с наличием клеток Березовского - Штернберга) в сочетании с выраженным фиброзом;
ретикулярный вариант с преобладанием атипичных ретикулярных клеток, в том числе Березовского - Штернберга.

Как утверждают авторы, первые два гистологических варианта сопутствуют начальным стадиям лимфогранулематоза с благоприятным его течением, тогда как два других (с так называемым лимфоидным истощением) наблюдаются во второй- третьей стадиях заболевания, свидетельствуя о неблагоприятном его течении. Однако вряд ли с этим можно согласиться, так как склонность к прогрессии, характер течения и исхода лимфогранулематоза определяются не только гистологическим его типом, но также реактивностью самого организма, эффективностью применяемой терапии и присоединением осложнений. И все же данная классификация способствует оценке распространенности процесса, выбору адекватной терапии и до некоторой степени суждению о прогнозе заболевания.

Клиника . Лимфогранулематоз встречается в различных возрастных группах, у мужчин вдвое чаще, чем у женщин. Одним из наиболее ранних и частых его симптомов является увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, наблюдаемых примерно в 50-75% всех случаев. Пораженные узлы вначале эластической консистенции, безболезненны на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, как правило, не нагнаиваются. На более поздних этапах они становятся множественными, различной величины и плотности, в зависимости от давности поражения (чем старее узел, тем больше в нем рубцовой ткани). Вследствие перехода процесса на капсулу лимфоузлы спаиваются в массивные конгломераты.

Обычно локализованная форма представляет только определенный этап развития заболевания, которое рано или поздно принимает генерализованный характер с вовлечением новых лимфатических узлов, селезенки и других органов. Лишь в редких случаях наблюдаются изолированные формы с длительным многолетним течением. В 10% случаев наблюдается первично множественное поражение периферических лимфатических узлов.
В связи с генерализацией лимфогранулематозного процесса в клинической картине появляются симптомы постепенно нарастающей интоксикации. К ним относятся лихорадка, общая слабость , потливость, кожный зуд, исхудание, иногда боли в костях и суставах. Одновременно отмечается прогрессирующее увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени. Примерно у 1/3 больных заболевание возникает с общих симптомов.
Ф. В. Курдыбайло (1961) выделяет 4 варианта начала заболевания: 1) локальное увеличение лимфатических узлов с последующим повышением температуры и появлении других общих признаков; 2) одновременное развитие интоксикации и увеличение лимфатических узлов; 3) лихорадка, предшествующая появлению увеличенных лимфоузлов (что свойственно в большей степени висцеральным формам); 4) генерализованное увеличение лимфатических узлов с самого начала заболевания. Возможен и 5-й вариант, когда заболевание возникает первично с изменения других органов (легких, желудочно-кишечного тракта, костей).
Наиболее постоянный признак лимфогранулематоза - лихорадка. Температура чаще всего имеет волнообразный характер со снижением до нормы в периоды ремиссии. Только при позднем процессе она остается непрерывно высокой. Ознобы наблюдаются редко, наоборот, сильные ознобы скорее свидетельствуют об отсутствии лимфогранулематоза. Нередко больные жалуются на общую слабость и потливость, которая особенно ярко выражена в развернутом периоде болезни (ночные проливные поты). Необязательным симптомом является кожный зуд, наблюдаемый примерно в 1/3 случаев, часто исчезающий в период ремиссий и вновь возобновляющийся при очередном обострении заболевания. Наличие общих симптомов должно наводить на мысль о возможности скрытой локализации лимфогранулематозного процесса, недоступной выявлению обычными общепринятыми методами исследования.

Второе место по частоте поражения после лимфатических узлов занимает селезенка. На разрезе она имеет характерный вид: на фоне темно-красной пульпы разбросаны серовато-желтые очаги грануляционной ткани различной величины (в связи с этим она получила специальное название - «порфирная селезенка»), При пальпации селезенка гладкая, плотной консистенции и иногда болезненная, что объясняется растяжением капсулы вследствие быстрого увеличения органа при обострении заболевания.

Поражение легких и плевры связано обычно с распространением лимфогранулематозного процесса с лимфатических узлов средостения и корней легких. В исключительных случаях наблюдается изолированное поражение легких в виде ограниченных опухолевых образований или диссеминированных очагов, локализующихся преимущественно в средних и нижних отделах, вблизи корней легких и нередко симулирующих диссеминированный туберкулез или карциноматоз легких. Легочному лимфогранулематозу обычно присущи такие симптомы, как кашель, одышка , боли в грудной клетке, иногда кровохарканье, что, однако, не патогномонично только для лимфогранулематоза.
Поражение желудочно-кишечного тракта чаще всего вторичное, обусловленное изменением мезентериальных лимфоузлов и непосредственным прорастанием лимфогранулематозной ткани различных отделов пищеварительного тракта (в большинстве случаев тонкой кишки и желудка). Однако не исключена возможность первичного развития лимфогранулемы в подсли- зистом слое, богатом лимфоидными элементами.
Основными клиническими симптомами лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта являются диспепсические явления, боли в животе, метеоризм, похудание больных, а осложнениями его - перфорация лимфогранулематозной язвы или пенетрация ее в соседние органы, кровотечение, кишечная непроходимость.
Ведущее значение в диагностике лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта принадлежит рентгенологическому исследованию. Рентгенологически различают 4 формы изменений: инфильтративную (наиболее часто), язвенную, полиповидную и смешанную.
Поражение печени наблюдается преимущественно в конечных стадиях заболевания. В одних случаях патологический процесс так же, как и при поражении селезенки, носит «порфирный» характер (за счет инфильтрации лимфогранулематозной ткани преимущественно вокруг мелких желчных ходов и вдоль сосудов), в других - проявляется в виде токсического гепатита. Не исключается развитие механической желтухи и в результате сдавления общего желчного протока лимфатическими узлами в воротах печени.
Костный скелет вовлекается в патологический процесс преимущественно вторично вследствие перехода лимфогранулематозного процесса с близлежащих лимфатических узлов. Это приводит к деформации и разрушению костей. Наиболее частая локализация костных поражений - позвоночник. Второе место по частоте поражения занимают ребра, затем грудина и тазовые кости. Трубчатые кости и кости черепа, как правило, не поражаются. Возможно гематогенное поражение костей, исходящее из лимфогранулематозных очагов в отдаленных органах. В этом случае процесс носит обычно множественный характер без изменения формы костей, в частности без поражения тел позвонков и межпозвоночных дисков.
Со стороны кожи наблюдаются токсико-аллергические изменения (крапивница, папулезные высыпания, опоясывающий лишай). В исключительно редких случаях возможны специфические поражения в виде отдельных узелков или обширных инфильтратов. Особой разновидностью лимфогранулематоза является грибовидный микоз.
Изменения со стороны нервной системы чаще вторичного характера, обусловлены сдавлением нервных структур или токсическим поражением. Специфические изменения в нервной ткани наблюдаются очень редко.
При лимфогранулематозе возможны также изменения со стороны почек за счет лимфогранулематозной их инфильтрации, токсико-аллергического поражения почечных мембран, развития амилоидоза.

Рис

Картина крови при лимфогранулематозе зависит от степени генерализации, стадии и локализации процесса. Обычно отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения, особенно в разгаре болезни (вследствие замещения лимфоидной ткани гранулематозным процессом) и примерно у 25% больных - эозинофилия и моноцитоз. При абдоминальных формах, которые сопровождаются поражением селезенки, наблюдается тенденция к уменьшению количества лейкоцитов, вплоть до развития резко выраженной лейкопении. Анемия развивается в поздних стадиях заболевания. На протяжении всей болезни и особенно в период обострения может наблюдаться повышение количества тромбоцитов (до 600 000 и более) и, как правило, увеличение
СОЭ.
Изменения со стороны крови в основном связаны с токсическим поражением костного мозга. Роль иммуногематологических сдвигов в генезе цитопении при лимфогранулематозе невелика (Ф. В. Курдыбайло, 1961). Характер изменений системы крови в известной степени зависит и от терапевтических воздействий. Под влиянием рентгенотерапии или химиотерапевтических средств лейкоцитоз часто сменяется лейкопенией, уменьшается ядерный сдвиг и нарастает лимфопения.
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза проводится в первую очередь с заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов (хронический лимфолейкоз, туберкулез лимфатических узлов, лимфо(ретикуло) саркома, саркоидоз Бенье - Бека - Шауманна, метастазы рака в лимфатические узлы и, наконец, макрофолликулярная лимфома - болезнь Брилля - Симмерса).

Рис. 25 . Пунктат лимфатического узла при крупноклеточной лимфосаркоме (акварельные зарисовки).

Рис. 26. Пунктат лимфатического узла при лимфогранулематозе (акварельные зарисовки). В центре гигантская клетка Березовского - Штернберга, вокруг клеточный полиморфизм.

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать клинико-гематологические особенности, а также данные цитологического и гистологического исследований лимфатических узлов. Иногда диагноз может быть поставлен только на основании цитологического исследования пунктата, наличие в котором клеток Березовского - Штернберга может считаться достоверным морфологическим признаком лимфогранулематоза (рис. 26). Если же результаты пункции вызывают сомнения, рекомендуется биопсия лимфоузла. В этом случае наряду с гистологическим исследованием необходимо чаще использовать метод отпечатков лимфатических узлов.
К сожалению, определенной, строго специфической клинической картины органных проявлений лимфогранулематоза не существует . Если, например, поражен желудок, то к общему комплексу симптомов лимфогранулематоза могут присоединиться еще признаки, типичные для рака желудка - диспепсические явления, боли в подложечной области, кровотечения и т. п. Если лимфогранулематозный узел развивается в легком, появляются симптомы, напоминающие злокачественную опухоль: упорный кашель, одышка, боль в груди, нарушение проходимости бронха, ателектаз, плевральный выпот и т. п. При медиастинальной форме лимфогранулематоза могут наблюдаться компрессионные явления (отек шеи и верхних конечностей, застойная венозная сеть на коже груди, синдром Горнера и т. д.). В таких случаях возникают затруднения при дифференциации первично-медиастинальной формы лимфогранулематоза с другими опухолями средостения, такими, как лимфосаркома, метастазы злокачественной опухоли в лимфоузлы средостения, тератома, аневризма аорты, опухоль вилочковой железы и др. Опорными пунктами являются характер тени, ее локализация, отношение опухоли к соседним органам и чувствительность ее к рентгеновым лучам. При абдоминальной форме клиническая картина лимфогранулематоза может напоминать брюшной тиф, сепсис или бруцеллез, а иногда симулирует различные заболевания брюшной полости - острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс или абсцесс печени. Своевременному распознаванию скрытых локализаций лимфогранулематоза способствует рентгенологическое исследование, позволяющее диагностировать поражение лимфатических узлов средостения, легочной ткани, желудочно-кишечного тракта. В частности, для выявления пораженных внутригрудных лимфатических узлов необходимо провести послойное рентгенологическое исследование (томография) в прямой и боковой проекциях. Это диктуется тем, что лимфатические узлы подразделяются на различные группы (паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные), которые подчас глубоко расположены в корнях легких и средостении, вследствие чего не выявляются рентгенографически. Наряду с общепринятыми клинико-рентгенологическими методами исследования в последнее время широко используются контрастная лимфография нижних конечностей, что позволяет судить
о состоянии тазовых и забрюшинных лимфоузлов, сканирование печени и селезенки, внутривенная урография и др. При необходимости допустима торакотомия с биопсией и диагностическая лапаротомия со спленэктомией и биопсией печени и доступных лимфатических узлов. Комплексное применение различных рентгено-радиологических методов, а в отдельных случаях диагностической лапаротомии необходимо как с диагностической целью, так и для определения распространенности процесса, иначе говоря, для оценки стадии заболевания (в соответствии с международной классификацией лимфогранулематоза).

В основу современной классификации лимфогранулематоза положены 2 критерия - острота течения и распространенность патологического процесса. Различают острую, подострую и хроническую формы заболевания. Острая форма характеризуется внезапным началом, высокой температурой (до 40°), проливными потами, резкой слабостью, адинамией, мышечно-суставными болями, что симулирует подчас клинику острого сепсиса или коллагеноза. При подострой форме отмечается поражение не только периферических лимфоузлов, но и висцеральных органов. Подострому течению лимфогранулематоза свойственно неудержимое прогрессирование процесса с нарастающей адинамией, анемией и истощением. Проводимое лечение при этой форме болезни малоэффективно. Хроническая форма лимфогранулематоза (наблюдаемая в преобладающем большинстве случаев) характеризуется длительным локальным увеличением лимфатических лимфоузлов, не причиняющим больным никаких беспокойств. Лишь с течением времени (иногда спустя годы) наблюдается постепенная генерализация процесса с появлением симптомов интоксикации. Эта форма болезни, как правило, протекает волнообразно с чередованием периодов ремиссий и очередных обострений.
В зависимости от распространенности патологического процесса выделяют 4 стадии заболевания, согласно международной клинической классификации лимфогранулематоза (принятой в 1965 г. в Париже и Нью-Йорке):
I стадия - локальная, характеризующаяся поражением одной или двух смежных групп лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы;
II стадия - регионарная, когда поражены более двух соседних групп лимфатических узлов или две несмежные группы их по одну сторону диафрагмы;
III стадия - генерализованная, характеризующаяся поражением по обе стороны диафрагмы, но не выходящим за пределы лимфатических узлов, селезенки и вальдейерова кольца;
IV стадия - диссеминированная, когда в патологический процесс помимо лимфатической системы вовлечены другие органы (легкие, желудочно-кишечный тракт, кости и т. д.).
В свою очередь в каждой стадии различают две подгруппы: а) без клинических симптомов интоксикации; б) с наличием последних.
Данная классификация - весьма прогрессивна, так как способствует выбору правильной тактики лечения и адекватной оценке существующих методов лечения лимфогранулематоза. Однако подразделение на вышеуказанные стадии доступно при хронической и подострой формах заболевания, тогда как при быстротекущей форме стадийность течения практически определить невозможно.
Длительность течения лимфогранулематоза зависит от клинической формы, распространенности патологического процесса, морфологического варианта, наличия или отсутствия симптомов интоксикации. При хронической форме она колеблется от 5 до 10 лет, а в отдельных случаях может достигать даже 20 лет, при подострой форме 1-2 года, а при острой - от 6 нед до 6 мес. Прогноз во всех случаях неблагоприятный. Больные погибают от упадка сердечно-сосудистой деятельности, связанного с интоксикацией организма и развитием на этой почве дистрофических изменений в сердечной мышце, пневмонии, обострения туберкулеза, амилоидоза и других причин.

Существует 3 основных метода лечения : хирургический, рентгено- и химиотерапевтический.
Хирургический метод показан при локальных формах лимфогранулематоза, а также при органном поражении с последующей рентгенотерапией. Если же солитарный узел локализуется в позвоночнике, средостении или воротах легкого, показана рентгено- или химиотерапия.
Рентгенотерапия в лечении лимфогранулематоза по-прежнему занимает ведущее место, так как лимфогранулематозные узлы весьма чувствительны к рентгеновым лучам и, что называется, «тают» после первых же сеансов. Действие их сводится к подавлению специфических разрастаний в пораженных органах с развитием соединительной ткани. Успех рентгенотерапии зависит от стадии и давности заболевания, а также общего состояния больного. Наилучший эффект достигается при хронических формах лимфогранулематоза, особенно в начальных его стадиях, где лучевая терапия является методом выбора.
Клинический опыт показал, что ранее применяемая методика рентгенооблучения поверхностных и глубоко лежащих очагов небольшими суммарными дозами (1500-2000 Р) не обеспечивает стойкой ремиссии. Вследствие частых и быстрых рецидивов процесса возникает необходимость повторного облучения. Однако при повторных курсах рентгенотерапии эффективность ее обычно снижается, вплоть до развития полной рентгенорефрактерности. В последнее время рекомендуется применение высоких суммарных доз на пораженные (в дозе 4000- 5000 Р) и внешне неизмененные регионарные лимфоузлы (3000- 3500 Р) с целью разрушения опухолевых элементов и для локализации патологического процесса. Эта терапия основывается на всеобщем признании опухолевой природы заболевания и возможности его метастатического распространения как в ближайшие, так и отдаленные лимфатические узлы. Поэтому радикальная лучевая терапия лимфогранулематоза должна широко применяться для лечения заболевания в I и II стадиях.

Лучевая терапия по радикальной программе в отличие от обычной рентгенотерапии позволяет получать ремиссии большей продолжительности (иногда до 10 лет и более), хотя отрицательной стороной ее является развитие цитопенического синдрома и кожных поражений на месте облучения. Для стимуляции гемопоэза помимо гемотрансфузии следует более широко использовать пересадки костного мозга. Противопоказанием к рентгенотерапии являются острые формы лимфогранулематоза, характеризующиеся значительной интоксикацией организма, терминальные стадии его, сочетание лимфогранулематоза с туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких, поражение почек и, наконец, угнетение кроветворной функции (в частности, лейкопения ниже 3000).

В настоящее время для лечения лимфогранулематоза предложены различные цитостатические средства, которые можно подразделить на 5 основных групп:
1) анкилирующие соединения - производные β-хлорэтиламина и этиленамина (новэмбихин, допан, лейкеран, дегранол, циклофосфан и др.);
2) противоопухолевые алкалоиды (винбластин, винкристин);
3) производные метилгидразина (натулан);
4) противоопухолевые антибиотики (брунеомицин и др.);
5) кортикостероидные гормоны.

Разовая лечебная доза новэмбихина колеблется от 5 до 8 мг в зависимости от массы больного, индивидуальной чувствительности и функции кроветворения. Практически 1-я доза новэмбихина не должна превышать 5 мг, а при низких цифрах лейкоцитов (3000 в 1 мм3) она снижается до 3 мг. Препарат вводят внутривенно с промежутками в 2-3 дня, на курс лечения от 10 до 20 инъекций. При стойком эффекте (в течение 6- 8 мес), выражающемся в исчезновении симптомов интоксикации и уменьшении лимфатических узлов, проводят профилактический курс из 6-9 инъекций (по 1-2 инъекции в 10 дней). Вследствие резкой токсичности, проявляющейся угнетением гемопоэза и часто диспепсическими явлениями, новэмбихин в настоящее время не применяется.
Допан назначают внутрь из расчета 0,1 мг на 1 кг массы больного, но не более 10 мг на прием. Разовую дозу его для взрослых (6-10 мг) дают I раз в 4-8 дней (на курс 40- 60 мг), прекращая лечение при снижении содержания лейкоцитов до 3000 в 1 мм3 и тромбоцитов - до 100 000. Ремиссия после курса лечения допаном продолжается всего несколько месяцев. Он обладает также побочными свойствами (диспепсические явления, угнетение гемопоэза).

Лейкеран (хлорбутин) эффективен у больных начальными стадиями лимфогранулематоза, а иногда даже с тяжелыми проявлениями его. При обострении заболевания применяют более высокие дозы (15-20 мг в день), чем при хроническом лимфолейкозе (6-10 мг). Суммарная доза его на курс составляет 400-500 мг.

Циклофосфан (эндоксан) вводится внутривенно или внутримышечно по 200-300 мг в день (допустимо по 1000 мг 1 раз в 5-7 дней); на курс - 10-15 г. По мнению большинства исследователей, он обладает высокой противоопухолевой активностью и малой токсичностью, хотя не исключается угнетение кроветворения, а у некоторых больных временная алопеция.

Венгерский препарат дегранол применяют в разовой дозе 50 мг, которую вводят внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида ежедневно или через день. Курс лечения состоит из 20-25 вливаний (1000-1200 мг). Лечебный эффект от дегранола непостоянный и нестойкий.
Наряду с производными хлорэтиламинов высокую оценку получил противоопухолевый алкалоид растительного происхождения винбластин, который назначают внутривенно 1 раз в неделю в разовой дозе 10-15 мг (на курс 80-120 мг). После достижения клинического эффекта проводится поддерживающее лечение (еженедельно по 5-10 мг). Препарат хорошо переносится больными и при поддерживающей терапии способствует наступлению более или менее длительных ремиссий. Однако в случае применения винбластина возможны побочные явления (агранулоцитоз, выпадение волос, диспепсический синдром и др.), исчезающие при временной отмене препарата. Поэтому в процессе лечения винбластином необходимо проводить систематический контроль за составом крови. При наличии выраженной лейкопении (ниже 2500) лечение прекращают и назначают средства, стимулирующие лейкопоэз.

Винкристин дает несколько меньший терапевтический эффект, является нейротоксическим препаратом, хотя цитопенический эффект от него менее выражен, чем от винбластина
Одним из наиболее эффективных цитостатических средств при лимфогранулематозе является натулан. Его назначают с малых суточных доз - 50 мг, увеличивая их в течение 6-8 дней до 200- 300 мг (курсовая доза в среднем равна 6-8 г). Однако ценность препарата снижается из-за коротких ремиссий и неэффективности повторного применения.

Лечение химиопрепаратами следует проводить с учетом их определенной органотропности. Например, винбластин считается высокоэффективным при поражении легких и костей, циклофосфан - при серозитах, а натулан и винбластин быстро снимают общие симптомы интоксикации. Однако, на наш взгляд, это сугубо индивидуально. Поэтому в случаях отсутствия терапевтического эффекта от одного препарата допустима последовательная замена его другим, который может оказаться более эффективным, поскольку все они, как правило, не обладают перекрестной резистентностью.
Учитывая возможность развития устойчивости патологических элементов к мутагенному эффекту химиотерапии, следует назначать цитостатические средства в ударных дозах, сочетать несколько препаратов с различным механизмом действия (полихимиотерапия), а также проводить поддерживающее лечение в период ремиссии.
По сравнению с радикальной лучевой терапией химиотерапия дает преимущественно более короткие ремиссии с частыми рецидивами. По-видимому, несмотря на то что под действием химиопрепаратов лимфогранулематозные очаги подвергаются значительным дегенеративным изменениям, тем не менее в этом случае сохраняются участки грануляционной ткани, которая может стать причиной появления рецидивов. Поэтому химиотерапия является лишь дополнительным методом лечения лимфогранулематоза.
На основании анализа литературных данных и собственных наблюдений мы пришли к выводу, что в начальных стадиях лимфогранулематоза лечение лучше начинать с рентгенотерапии. Химиотерапия может быть рекомендована при генерализованных формах заболевания с последующим проведением радикальной лучевой терапии, направленной на оставшиеся пораженные узлы, не подвергшиеся обратному развитию под влиянием лекарственных средств; при недоступности очагов поражения воздействию рентгенотерапии или при развитии рефрактерности к последней.
Лечение химиопрепаратами и рентгенооблучением следует сочетать с кортикостероидной терапией (преднизолон по 30- 40 мг в сутки).
Прямым показанием к ней являются выраженная интоксикация организма, развитие цитопенического синдрома и аутоиммунных осложнений (в первую очередь гемолитической анемии), а также появление признаков функциональной недостаточности надпочечников.
В общей проблеме лимфогранулематоза недостаточно изучен вопрос о влиянии беременности на течение и прогноз заболевания. Как и при лейкозах, беременность в этом случае таит в себе опасность обострения и генерализации лимфогранулематозного процесса. Поэтому таким больным следует рекомендовать предохраняться от беременности. Доводить ее до родоразрешения допустимо при локальных формах заболевания (I и IIA стадии) и только по настоянию супружеских пар. При этом лактация должна быть прервана с целью избежания дальнейшей гормональной перестройки и сохранения защитных сил организма женщины. От больной матери ребенку заболевание не передается.