Листовидная фиброаденома молочной железы или филлоидная опухоль является фибро-эпителиальным образованием и пограничной формой между обычной фиброаденомой и саркомой, появляется из внутрипротоковой фиброаденомы. Свое название листовидная опухоль получила из-за определенного строения, напоминающего листовые прожилки. Данная фиброаденома относится к группе потенциально злокачественных образований.
Характеристика
Листовидная опухоль представляет собой четко отграниченное уплотнение с дольчатым строением, не имеющим собственной капсулы. Фиброаденома обычно очень подвижна и не прилипает к коже. В разрезе плотный очаг содержит тягучую массу слизи и состоит из щелевидных полостей с мелкими кистами. Крупная опухоль имеет в кистозных полостях полиповидные разрастания. Опухоль этого типа может содержать как один, так и несколько узелков. По сравнению с обычной фиброаденомой листовидная опухоль отличается более сложным строением и большим полиморфизмом стромальных клеток.
Фиброаденома листовидного типа может встречаться у женщин любого возраста, но самыми частыми считаются периоды гормонально активного возраста: 11-20 лет, 40-50 лет. Довольно редко подобное образование встречается и у мужчин. Данное новообразование склонно к резкому развитию, перерождению в злокачественную опухоль и рецидивам. При крупных размерах фиброаденомы молочной железы листовидного вида кожа груди становится истонченной, с явно проступающими расширенными подкожными венами и синюшным оттенком пораженного участка груди.
Листовидная опухоль подразделяется на 3 основные формы:
- доброкачественная;
- злокачественная;
- пограничная или промежуточная.
Размеры листовидной опухоли молочной железы колеблются в пределах 1- 35 см, что не имеет никакого значения, потому что даже самое маленькое новообразование может быть злокачественным. Фиброаденома листовидная может сопровождаться болью в груди и выделениями из соска. Злокачественное образование молочной железы может метастазировать в костную систему, печень или легкие.
Причины возникновения
Выяснить точные причины возникновения филлоидной опухоли пока не удалось, но обычно листовидная фиброаденома и ее появление связано с нарушением баланса производительности эстрогенов и снижением прогестерона. Провоцирующими ее появление факторами считаются следующие:
- беременность;
- лактация;
- неоднократные аборты;
- фиброзно-кистозная мастопатия;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- опухоль щитовидной железы;
- опухоли яичников;
- фиброаденома матки;
- патологические процессы печени;
- другие процессы, вызывающие гормональный дисбаланс организма.
Течение данного заболевания имеет стадийность, в начале процесс развития образования может протекать скрыто и без явной симптоматики. Листовидная опухоль может долгое время быть в замершем состоянии, но спровоцировать ее рост могут различные факторы, среди которых присутствует беременность. Фиброаденома молочной железы листовидного типа может медленно развиваться, сроки ее роста иногда достигают до 10 лет.
Диагностика
Чтобы точно определить тип опухоли и ее характер, нужно пройти ряд обследований, включающих УЗИ, пальпацию, маммографию, допплерографию, пункционную биопсию и цитологическое исследование материала.
Пальпация выявляет уплотнение, отграниченность опухоли, количество узлов. УЗИ молочной железы определяет гипоэхогенное соединение со множественными жидкостными полостями и щелями, напоминающее по строению капустный кочан. Ультразвуковая допплерография обнаруживает сеть различных вен и артерий, окружающих фиброаденому. Маммография определяет форму фиброаденомы, ее структуру и интенсивность развития. Цитологическая оценка опухоли нужна в предоперационное время.
Лечение
При листовидной фиброаденоме не показана лучевая и гормональная терапия, также не выполняется операция лимфаденэктомия, в процессе которой удаляется лимфа. Доброкачественная листовидная опухоль диаметром не более 1 см не требует срочного лечения, достаточно регулярно наблюдаться и обследоваться с помощью анализов УЗИ и маммографии. При увеличении доброкачественной филлоидной фиброаденомы или ее усиленном росте проводят операцию «энуклеацию» — вылущивание опухоли или «квадрантэктомию», удаляя четверть молочной железы.
Фиброаденома злокачественной природы с быстрым ростом и больших размеров требует незамедлительного хирургического вмешательства. Такую операцию проводят секторальной резекцией — удалением ракового образования вместе с окружающей его тканью.
Листовидная опухоль также опасна тем, что она склонна к рецидивам, сроки которых составляют от месяца до 5 лет. Доброкачественная фиброаденома молочной железы способна переродиться в пограничную или злокачественную форму. В случае неоднократного рецидива производится удаление всей молочной железы. После проведения радикальных мер может проводиться маммопластика как посредством собственной ткани, так и эндопротезами.
Листовидная фиброаденома является коварным заболеванием, течение которого отличается нестабильным и внезапным развитием, которое может привести к озлокачествлению опухоли. При раннем выявлении прогноз лечения вполне благоприятен. Поэтому женщинам рекомендуется своевременно проходить осмотр у врача-маммолога и самим регулярно исследовать на ощупь грудь, чтобы вовремя выявить и предотвратить развитие опасной фиброаденомы молочной железы листовидного типа, а также избежать хирургических вмешательств, деформирующих молочную железу.
В комплексе диагностических проблем по раннему выявлению злокачественных поражений молочных желез несомненный интерес представляет своевременное выявление листовидных опухолей.
Листовидная опухоль молочной железы - довольно редкое заболевание (0,3-1% всех заболеваний молочной железы).
В последние годы число публикаций, посвященных этому вопросу, возрастает, что можно объяснить большим интересом морфологов и клиницистов к данной проблеме.
Листовидная опухоль представляет собой смешанную опухоль, занимающую по морфологическим признакам промежуточное положение между фиброаденомой и саркомой молочной железы. В литературе неоднократно указывалось на несоответствие между клиническим течением и гистологической картиной данных опухолей, проявляющееся в местных рецидивах и отдаленных метастазах или длительном, относительно благоприятном, течении злокачественных листовидных опухолей.
Листовидная опухоль отличается от других опухолевых заболеваний молочной железы потенциальной возможностью трансформации в саркому и карциносаркому.
Саркомы из листовидной опухоли - наиболее частая патология среди злокачественных неэпителиальных опухолей молочных желез, которая встречается у женщин более молодого возраста. Большинство специалистов (Treves N., 1964; Von Rocek V., 1981; Бахмутский Н.Г., 1982; Gutman H., Pollock K.A., Janjan N.A., 1995) указывают на то, что относительно достоверный диагноз листовидной опухоли возможен в редких случаях лишь при больших размерах новообразования и длительном ее существовании.
Дифференциальная диагностика листовидной опухоли с фиброаденомой, кистой при клиническом обследовании трудна, а в большинстве случаев невозможна. По данным Lengyel и соавт., злокачественная трансформация существовавшей доброкачественной опухоли (фиброаденома, листовидная опухоль) наступает значительно раньше, чем выявляется при рутинном клиническом исследовании.
Особенно сложна диагностика листовидных опухолей небольших размеров - до 5 см. Дифференцировать такие формы листовидной опухоли с фиброаденомой и солитарной кистой очень трудно, а часто и невозможно не только при клиническом обследовании, но и при рентгеновской маммографии. Оценка информативности ультразвукового исследования молочной железы также неоднозначна (Sickles Е.А. и соавт., 1983).
В международной классификации онкологических болезней 1995 года под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) листовидная опухоль молочной железы относится к смешанным соединительнотканным и эпителиальным опухолям. Выделено 3 гистологических варианта: листовидная опухоль доброкачественная - 9020/0; листовидная опухоль (без других указаний) - 9020/1; листовидная опухоль злокачественная - 9020/3.
В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1976 года по 1999 год проходили обследование и лечение 155 больных с листовидными опухолями молочной железы: с доброкачественной листовидной опухолью - 63,2% случаев, с промежуточным вариантом листовидной опухоли - 26,45%, злокачественной листовидной опухолью - 10,35% случаев. Кроме больных с листовидными опухолями отдельную группу составили 25 пациентов с первичными саркомами молочных желез.
Возраст больных с листовидными опухолями колебался в пределах от 11 до 74 лет, средний возраст пациенток - 39,9 года. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины в возрасте от 30 до 50 лет. В возрастном интервале до 40 лет достоверно преобладают доброкачественные листовидные опухоли (р
В интервале от 41 до 50 лет отмечено преобладание злокачественных листовидных опухолей (р
Как подтверждение роли фоновых процессов в молочной железе для возникновения листовидных опухолей у 45,2% пациенток диагностированы предшествующие изменения в молочных железах: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия в 22,6% случаев и фиброаденома составили основную группу фоновых заболеваний.
Кроме фоновых процессов молочной железы нельзя не указать на состояния, которые прямо или косвенно способствуют возникновению листовидной опухоли. К ним относятся: нарушение репродуктивной функции у женщин, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, беременность и т.д.
Листовидные опухоли молочных желез локализовались одинаково часто в правой и в левой молочной железе.
Среди клинических данных немаловажную роль имеют данные о длительности существования опухоли с момента ее обнаружения до обращения за медицинской помощью и темпы роста новообразования молочной железы. Длительность анамнеза варьировала от 2 месяцев до 38 лет.
При изучении продолжительности существования опухоли отмечено преобладание злокачественных и промежуточных вариантов листовидной опухоли над доброкачественными по длительности анамнеза от 1,1 до 3 лет (р
При изучении темпа роста листовидных опухолей выделено 3 группы:
1 группа. Опухоли, характеризующиеся отсутствием или медленным ростом с момента обнаружения.
2 группа. Опухоли, характеризующиеся быстрым ростом.
3 группа. Опухоли, характеризующиеся двухфазностью клинического течения (длительно существующее образование внезапно начинало быстро расти).
Оценивая темпы роста новообразований молочной железы, отмечено наличие в анамнезе быстрого и двухфазного темпов роста как при листовидных опухолях, так и при саркомах. Медленный темп роста отмечали только пациенты с листовидными опухолями.
При осмотре в большинстве случаев кожа над новообразованием была не изменена (80,2% случаев). При первичных саркомах отсутствие изменений кожи молочной железы выявлено в 32% случаев. Такие кожные симптомы, как фиксация ее над опухолью, симптом "морщинистости", "площадки" крайне редки (3,4%) и не характерны для листовидных опухолей.
Чаще у больных с листовидной опухолью встречаются синюшность, истончение кожи над образованием, выраженный венозный рисунок, изменение кожного рисунка (с изменением направления и глубины складок). Они отражают быстрый экспансивный рост опухоли и нарушение трофики кожи молочной железы, но ни в коем случае не инвазию ее опухолью. Результатом нарастающих трофических изменений кожи является изъязвление.
В комплексе клинических симптомов важную роль играет размер опухоли молочной железы. Большой размер опухоли является основным ориентиром для правильной постановки диагноза (Рис.5.40 а-е).
Рис.5.40 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых гемограммах определяется гипоэхогеннез образование с четкими контурами, структура неоднородная. Отмечаются начальное усиление сигнала, боковые акустические тени. При доплеографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость до 7 см/сек.
Размер листовидных опухолей молочной железы варьировал от 1 см до 35 см. Интересные данные получены при определении среднего размера листовидных опухолей различных гистологических вариантов.
С увеличением среднего размера образования степень злокачественности увеличивается:
Доброкачественные листовидные опухоли - 6,87 см;
- промежуточные листовидные опухоли - 7,16 см;
- злокачественные листовидные опухоли - 11,56 см;
- первичные саркомы молочной железы - 14,09 см.
При размере до 3 см не было выявлено ни одного случая злокачественной листовидной опухоли и саркомы. По этому признаку доброкачественные листовидные опухоли (Рис.5.41 а-д) при размере до 5 см достоверно отличаются от промежуточного и злокачественного вариантов опухолей (р
Рис.5.41 а,б,в,г,д. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами, структура его неоднородная с множественными анэхогенными полостями и щелями. При допплеограрафии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость до 7 см/сек.
С увеличением размера опухолевого узла увеличивается процент листовидных опухолей промежуточного и злокачественного вариантов, а также сарком.
При анализе клинических диагнозов, установленных в поликлинике РОНЦ, из 155 больных с листовидными опухолями в 7,8% случаев поставлен диагноз листовидной опухоли без уточнения степени злокачественности. При этом во всех наблюдениях при опухолях менее 5 см диагнозы были различными - фиброаденома, рак, киста, узловая мастопатия.
При опухолях больших и гигантских размеров клиницист в большинстве случаев ставил диагноз саркомы молочной железы, что составило 16,8% случаев. При этом наблюдались: быстрый рост опухоли с достижением больших размеров; характерные изменения кожи над опухолью в виде истончения, гиперемии, синюшности, усиления венозного рисунка; разнородная консистенция новообразования; бугристость контуров; характерные для злокачественных опухолей изменения соска; увеличение лимфатических узлов в подмышечной области. Все это признаки злокачественной опухоли неэпителиальной природы.
В отдаленном послеоперационном периоде рецидивы в зоне операции возникли у 18,2% пациентов с листовидными опухолями и у 23,8% - с саркомами молочной железы. При этом оказалось, что наибольшее число рецидивов возникало после выполнения сохранных операций без достаточного широкого иссечения здоровых тканей.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) анализировались следующие признаки: характер контуров образования молочной железы (четкие, нечеткие); наличие окружающего гиперэхогенного ободка; структура образования (однородная, неоднородная); наличие жидкостных полостей, мелких кистозных включений, щелевидных структур; наличие таких акустических эффектов, как дорсальное усиление, центральная акустическая тень, латеральная акустическая тень (Рис.5.42 а-г).
Рис.5.42 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами, неоднородной структуры за счет множественных анэхогенных мелких жидкостных полостей и щелей. При допплерографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость - до 6 см/сек.
Для листовидных опухолей характерно наличие гипоэхогенного образования неоднородной структуры с четким контуром, наличие щелей и кистевидных полостей. В большинстве случаев выявлялось дорсальное усиление сигнала, и только в одном случае злокачественной листовидной опухоли определялась центральная акустическая тень.
При небольших размерах щели выглядят узкими и нежными, характерна неоднородная слоистая структура, позволяющая предположить листовидную опухоль. Визуализация округлых, овальных, либо неправильной формы жидкостных структур, особенно с нечеткими размытыми контурами, может свидетельствовать о злокачественной природе листовидной опухоли (Рис.5.43а-г).
Рис.5.43 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения злокачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипэхогенное образование неоднородной структуры с множественными анэхогенными полостями. Контуры полостей размыты. При допплерографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость составила 5 см/сек.
В группе первичных сарком молочной железы во всех случаях определялась нечеткость контуров образования. Структура была неоднородной, смазанной, а отдельные жидкостные полости без четких контуров. Вокруг образования определялся ободок инфильтрации.
Новым направлением диагностического применения цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии является оценка степени и характера васкуляризации опухоли. Во всех случаях опухоль была хорошо васкуляризирована, отмечалось обилие мелких разнокалиберных артерий и вен.
При анализе количественных характеристик были выявлены низкие скорости кровотока - от 2,4 до 7,4 см/сек (Рис.5.44а-е).
Рис.5.44 а,б,в,г,д,е. Варианты эхорафического изображения листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, структура неоднородная, множественные анэхогенные полости и щели. При допплерографии визуализируется обилие разнокалиберных сосудов по периферии и в центральных отделах образования.
Всем 155 больным с листовидными опухолями молочной железы было выполнено цитологическое исследование. Всего при данном исследовании установлено 10,3% правильных диагнозов листовидной опухоли.
Причины трудностей и ошибок цитологической диагностики:
Пролиферативные процессы в строме сопровождаются резкими изменениями эпителия, что приводит к неправильной диагностике рака молочной железы.
Пунктаты были взяты из обширных полостей (щелей) и неправильно расценены как содержимое кистозной полости.
Преобладание в цитограмме эпителиальных клеток при отсутствии или небольшом числе стромальных элементов не дало возможности цитологически заподозрить листовидную опухоль, и диагноз трактовался как мастопатия или фиброаденома.
Несмотря на гетерогенность листовидной опухоли, пунктаты не были взяты из нескольких ее участков.
Листовидные опухоли имеют широкий диапазон гистологических вариантов.
При оценке гистологических вариантов листовидной опухоли использовались гистологические критерии предложенные, Azzopardi:
1. Характер края опухоли (оценен как четкий, нечеткий и промежуточный).
2. Клеточность стромального компонента (оценен по шкале от + до +++).
3. Выраженность стромального компонента (по шкале от + до +++).
4. Ядерный полиморфизм стромальных клеток (оценен по шкале от + до +++).
5. Митотическая активность - среднее число митотических фигур в 10 полях зрения при высоком увеличении (х40).
6. Наличие некроза в опухоли.
7. Присутствие или отсутствие гетерогенных стромальных компонентов.
Диагноз не зависел от отдельного гистологического критерия. Оценивалась гистологическая картина в целом. Некроз и гетерогенные элементы были найдены только в злокачественных опухолях. При оценке особенностей гистологического строения рецидивных опухолей отмечены более выраженная агрессивность рецидивов по сравнению с первоначальной опухолью (тенденция к большему стромальному разрастанию, увеличению клеточности, ядерного полиморфизма, увеличению числа фигур митоза), появление гетерогенных стромальных компонентов.
Многофакторный анализ
Чтобы провести оценку всего объема информации, включая и качественные, и количественные параметры, мы воспользовались математической обработкой базы данных с использованием многофакторного анализа. Задачей явилось выявление такого сочетания признаков, которое было бы информативным в определении доброкачественности и злокачественности листовидных опухолей.В результате многофакторного анализа из 60 признаков были отобраны 10 наиболее информативных факторов, позволяющих с вероятностью до 83,6% указать на один из вариантов листовидной опухоли. Для повышения процента правильных диагнозов после клинического и первичного рентгенологического обследования пациенткам с листовидными опухолями и саркомами молочной железы применен классический алгоритм отнесения объекта к одному из двух классов.
Вычислены Байесовские весовые коэффициенты. При сумме весовых коэффициентов более 0, больная относиться к 1 классу (доброкачественная листовидная опухоль), при сумме менее 0 - ко 2 классу (злокачественная листовидная опухоль).
Таким образом, результаты практического применения решающего правила, основанного на многофакторном анализе информативных признаков, характеризующих наиболее значимые данные о больной (в контексте изучаемой патологии молочной железы), позволяют даже без применения ЭВМ, дифференцировать доброкачественные и злокачественные варианты листовидной опухоли, основываясь на числовых градациях прогностических признаков.
Для диагностики листовидных опухолей молочной железы в большинстве случаев требуется сочетание клинического обследования, рентгеновской маммографии, ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией.
Следует обратить внимание на нецелесообразность проведения рентгеновской маммографии молодым женщинам до 30 лет с выраженным железистым строением молочных желез (информативность маммографии снижается при плотном фоне молочной железы). При гигантских размерах опухолей маммографическое исследование производить нецелесообразно ввиду невозможности получения качественного изображения, позволяющего оценить структуру и контуры новообразования.
В этих случаях сочетание клинического обследования и ультразвуковой томографии с допплерографией достаточно для постановки правильного диагноза. Кроме того, прицельная пункция под контролем УЗИ позволит получить информативный клеточный материал из различных участков новообразования.
При небольших размерах листовидных опухолей, даже после полного клинического маммографического и ультразвукового обследования , остается вопрос о дифференциальной диагностике с фиброаденомами. Мы рекомендуем в таких случаях дополнительно производить сцинтимаммографию с Тс-99т технетрилом. Отсутствие накопления радиофармпрепарата свидетельствует в пользу фиброаденомы.
Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова
Новообразования в молочной железе появляются в результате неправильного развития ее тканей. Состояние груди связано с соотношением половых гормонов в организме женщины. В различные периоды ее жизни, связанные с репродуктивными процессами, гормональные сдвиги неизбежны, что повышает риск возникновения опухолей. Некоторые из них имеют доброкачественный характер, но при этом не исключается вероятность злокачественного перерождения. К таким опухолям относят, например, листовидную фиброаденому молочной железы. Ее удаляют хирургическим путем.
Содержание:
Что такое листовидная фиброаденома
Филлоидная (листовидная) фиброаденома образуется за счет аномального разрастания соединительной (фиброзной) и железистой тканей молочных протоков и долей. Фиброаденома представляет собой плотный узел , состоящий преимущественно из фиброзных волокон и небольшого количества железистого эпителия.
Тело листовидной опухоли разделено на отдельные кистозные полости, напоминающие щели или листья. Каждая из них заполнена киселеобразной массой. На внутренней стороне стенок крупных полостей вырастают полипы.
Такой узел легко перемещается под кожей при прощупывании, чем отличается от раковой опухоли. Особенность состоит в том, что это новообразование может перерождаться в саркому (злокачественную опухоль). У женщин листовидная фиброаденома груди обнаруживается преимущественно в период полового созревания (в 11-20 лет) или возрастного торможения работы репродуктивных органов (при климаксе, в 40-55 лет). В редких случаях заболевание встречается и у женщин репродуктивного возраста.
Чаще всего обнаруживаются фиброаденомы диаметром 1-7 см. Но известны случаи, когда опухоль вырастает до 35-45 см, а вес ее доходит до 6 кг. Характер новообразования от размеров не зависит. Даже маленькая опухоль может резко перерождаться в рак. В то же время большая опухоль нередко оказывается доброкачественной.
По степени опасности такую фиброаденому подразделяют на следующие формы:
- доброкачественную;
- злокачественную;
- промежуточную (или пограничную).
Возможно образование единственного уплотнения, а также одновременно нескольких, даже сразу в обеих железах.
Развитие опухоли продолжается годами. После обнаружения может пройти 10 лет, прежде чем она начинает расти под воздействием каких-либо факторов, приводящих к внезапному сдвигу гормонального фона. Появлению и развитию опухоли способствует резкое повышение уровня эстрогенов в организме или снижение уровня прогестерона.
Листовидная форма фиброаденомы встречается реже, чем остальные. Злокачественное перерождение наблюдается примерно в 10% случаев.
Видео: Симптомы фиброаденомы груди, причины, методы диагностики
Причины возникновения листовидной опухоли
Образованию и росту фиброаденомы молочной железы способствуют факторы, приводящие к значительному изменению гормонального фона. К ним относятся:
- Аборты. После них происходит резкое падение уровня прогестерона, который усиленно вырабатывался для сохранения жизнеспособности зародыша.
- Заболевания яичников и матки, приводящие к нарушению процессов менструального цикла и связанных с ними гормональных изменений.
- Заболевания органов эндокринной системы. В поддерживании гормонального баланса важную роль играют гормоны, вырабатываемые гипофизом, щитовидной железой, надпочечниками.
- Нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), заболевания печени.
- Длительное использование оральных контрацептивов и употребление лечебных гормональных препаратов, содержащих преимущественно эстрогены.
- Нарушения в работе центральной нервной системы.
- Возрастные колебания гормонального фона.
Ускоренный рост фиброаденомы может произойти под воздействием ультрафиолетового облучения в солярии или во время долгого пребывания под лучами солнца. Провоцируют рост подобного новообразования травмы молочных желез, купание в чересчур горячей ванне.
Фиброаденома у девушек
Причиной образования фиброаденомы у юных девушек является резкое увеличение содержания эстрогенов в крови, связанное с созреванием яичников. Нередко после стабилизации гормонального фона рост опухоли полностью прекращается. Иногда она обнаруживается лишь в зрелом возрасте, когда начинает развиваться в результате каких-либо гормональных нарушений.
Листовидная фиброаденома у беременных женщин
Такая опухоль, как правило, появляется у женщин еще до зачатия. Гормональный всплеск, повышенная выработка эстрогенов при беременности могут спровоцировать рост новообразования, быстрое перерождение филлоидной фиброаденомы.
Однако это происходит не всегда. На протекание беременности и развитие плода опухоль не влияет, но за ее состоянием ведется постоянное наблюдение.
Листовидная фиброаденома у пожилых женщин
После прекращения менструаций в период постменопаузы выработка эстрогенов в организме значительно снижается, поэтому чаще всего рост уже существующей опухоли прекращается. Однако в этот период нередко у женщин возникают заболевания эндокринных желез, следствием которых является аномальное повышение уровня эстрогенов в организме. При этом начинается быстрый рост и перерождение небольшой листовидной опухоли молочной железы, не обнаруженной ранее. Поэтому женщинам пожилого возраста рекомендуется чаще проходить профилактические осмотры у маммолога.
Симптомы и признаки наличия листовидной фиброаденомы
Отличительной особенностью такой опухоли является поэтапное развитие. Между ее образованием и началом роста могут пройти годы. При этом какие-либо внешние признаки и болезненные симптомы у женщины довольно долго отсутствуют, поэтому опухоль редко удается обнаружить на ранней стадии.
Когда опухоль начинает расти, появляются следующие признаки:
- Увеличение размеров и формы молочных желез. Крупные узлы обычно выпирают под кожей, железа обвисает под тяжестью растущей опухоли.
- Изменение цвета кожи над опухолью. Кожа растягивается, становится тоньше, краснеет. Появляется синюшный оттенок, образуются язвочки.
- Нарушается симметрия сосков, из них выделяется жидкость , иногда с примесью крови.
- В груди появляются боли, которые трудно ослабить с помощью обычных обезболивающих средств.
При прощупывании опухоль обнаруживается в виде плотного образования, не связанного с кожей, имеющего четкие границы. Чаще всего она расположена в верхней наружной части молочных желез.
Видео: Почему опухоли груди обязательно удаляют хирургическим путем
Диагностика
Диагностируя фиброаденому, врач учитывает возраст пациентки. Листовидная фиброаденома молочной железы, как правило, начинает расти у женщины после 40 лет, а другие фиброаденомы – после 30 лет. Филлоидная опухоль растет быстрее, чем остальные.
Диагностируют опухоль путем осмотра, пальпации и инструментальных методов.
УЗИ. На снимке можно увидеть характерную дольчатую структуру опухоли, состоящей из отдельных щелей.
УЗДГ (ультразвуковая допплерография) – исследования состояния сосудов железы. При наличии листовидной опухоли наблюдаются характерные видоизменения вен и артерий.
Маммография. Помогает обнаружить округлые новообразования в груди, оценить их размеры, уточнить структуру.
МРТ – безопасный метод, с помощью которого можно получить трехмерное изображение новообразований, уточнить их количество и связь с другими тканями. Поскольку здесь не используется вредное излучение, такое исследование можно проводить несколько раз, чтобы наблюдать за развитием опухоли и заметить рецидивы после лечения.
Биопсия. С помощью специальных инструментов делается биопсия ,то есть берется образец тканей опухоли или жидкости из кистозных полостей. После изучения строения клеток под микроскопом делается заключение о доброкачественном или злокачественном характере новообразования.
Примечание: Если женщина регулярно проводит самообследование груди, то она сможет заметить появление опухоли на ранней стадии, что даст ей больше шансов на полное и малотравматичное излечение.
Лечение
Листовидная опухоль молочной железы независимо от ее размеров и характера удаляется хирургическим путем, так как она может начать быстро расти в любой момент. Применяются такие методы, как энуклеация, секторальная резекция молочной железы или мастэктомия.
Энуклеация – вылущивание маленькой опухоли через разрез в железе. Такой метод применяется только при полной уверенности в отсутствии раковых клеток.
Секторальная резекция (лампэктомия). Удаляется опухоль, а также здоровая ткань вокруг нее (ширина удаляемой полосы примерно 1-3 см). Это делается для предотвращения повторного образования опухоли на том же месте, что вполне возможно.
Дополнение: Повторное образование опухоли может произойти в течение 1-2 лет после операции. Через каждые 6 месяцев женщина должна проходить УЗИ или МРТ обследование. В случае рецидива заболевания производится удаление молочной железы.
Мастэктомия – частичное или полное удаление железы. Полное удаление производится, если размеры опухоли слишком велики, имеется несколько узлов, а также в том случае, если сама грудь маленькая, удалить новообразование частично невозможно.
Такая опухоль обычно не распространяется на лимфатические узлы, поэтому при операции удаляется только сама молочная железа. После удаления злокачественной или пограничной листовидной фиброаденомы иногда назначается лучевая терапия. Если появляются метастазы, то применяется химиотерапия.
Видео: Опасные опухоли груди, как проводится хирургическое лечение
За последние 30 лет работы онкологического центра наблюдалось всего лишь 168 больных с данной опухолевой патологией, что составляет 1,2% от всех опухолевых заболеваний молочных желез. Мужчин с данной опухолевой патологией нами не выявлено. Наличие пальпируемого узла в молочной железе у 166 пациенток (98,8%) явилось основным поводом для обращения к врачу.
При этом только две женщины (1,2%) предъявляли жалобы на боли в пораженной молочной железе. Выделения из соска молочной железы наблюдались у 2 пациенток (1,2%). У 2 женщин опухоль была выявлена при профилактическом осмотре. Возраст больных с листовидной опухолью колебался в пределах от 11 до 74 лет. Средний возраст пациенток равнялся 39,9 года. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины в возрасте от 30 до 50 лет.
Средний возраст пациенток с доброкачественной листовидной опухолью достоверно меньше (р Листовидные опухоли молочных желез локализовались в правой железе в 83 случаях (49,4%), в левой молочной железе - в 80 (47,6%), в обеих молочных железах - в 5 (2,97%). У 16 пациенток (9,5%) с листовидной опухолью выявлено более одного узла. При этом в 5 случаях (2,97 %) опухоли локализовались в обеих молочных железах и в 11 случаях (6,5 %) - в одной из желез (5 - в правой, 6 - в левой).
Синхронное возникновение листовидной опухоли и фиброаденомы в другой молочной железе выявлено у 5 больных (2,97 %). Наличие более одногоузла в молочной железе достоверно указывает на доброкачественный вариант листовидной опухоли (р
Изучение анамнеза заболевания позволило выделить следующие варианты темпов роста листовидных опухолей: опухоли, характеризующиеся медленным, быстрым либо двухфазным ростом (период длительного стабильного существования сменяется этапом быстрого роста).
В 63 случаях (37,5%) был выявлен быстрый рост, в 52 случаях (30,9%) отмечено медленное увеличение опухоли с момента ее увеличения, и в 53 случаях (31,5 %) двухфазность течения процесса, когда длительно существующее образование внезапно начинало резко расти.
Однако данный критерий не позволяет дифференцировать различные варианты листовидной опухоли.
При осмотре женщин с листовидными опухолями в большинстве случаев кожа над новообразованием была не изменена - 118 случаев (70.2%). Такие кожные симптомы, как фиксация ее над опухолью, симптом «площадки», крайне редко встречаются и не характерны для листовидных опухолей - 5 пациенток (2,97%). Чаще у больных с листовидной опухолью встречаются такие кожные симптомы, как синюшность, истончение кожи над образованием, выраженный венозный рисунок. Они отражают быстрый, экспансивный рост опухоли и нарушение трофики кожи молочной железы, но ни в коем случае не инвазию ее опухолью. Результатом нарастающих трофических изменений кожи является ее изъязвление.
Листовидная опухоль при пальпации представляла хорошо отчерченное, отграниченное от окружающей ткани молочной железы новообразование.
Четкие контуры выявлены в 140 случаях (83,3%), нечеткие - в 28 случаях (16,6%). Практически в равных долях отмечена бугристость и гладкость контуров новообразования (соответственно 75 (44,6%) и 93 (55,4%) случая).
Такие симптомы, как неоднородная консистенция опухоли и бугристость ее контуров, выявляемые при пальпации, являются отражением характерной макроскопической картины. При осмотре удаленных опухолей в таких случаях обнаруживали полости, заполненные слизевидной массой и полиповидными разрастаниями в них.
Изменения соска, столь типичные для рака молочной железы , для листовидной опухоли не характерны. Мы встретились с втяжением соска у 3 пациенток (1,8%), отек соска был выявлен в 14 случаях (8,3%) листовидной опухоли. Пальпируемые лимфатические узлы эластической консистенции на стороне поражения были выявлены у 26 пациенток (15,5%), увеличение лимфатических узлов всегда носило реактивный характер и чаще встречалось у женщин с трофическими изменениями кожи.
Размер листовидных опухолей молочной железы варьировался от 1 до 35 см. Средний размер в общей группе листовидных опухолей составил 7,46 см. Однако интересные данные получены при определении среднего размера листовидных опухолей различных гистологических вариантов. Оказалось, что минимальные размеры опухоли выявлены при доброкачественном варианте листовидных опухолей - 6,87 см, в то время как при злокачественном - 14,09 см (при промежуточном - 11,56 см).
По этому признаку доброкачественные листовидные опухоли при размере до 5 см достоверно отличаются от промежуточного и злокачественного вариантов опухолей (р
При анализе клинических диагнозов, установленных в поликлинике РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, из 168 больных с листовидными опухолями в 13 случаях (7,7%) выставлен диагноз листовидной опухоли без уточнения степени злокачественности, а в 28 случаях (16,7 %) - диагноз саркомы. Диагноз рака молочной железы установлен в 59 случаях (35,1 %), в 58 случаях (34,5 %) - фиброаденома, а 6 (3,6 %) и 4 (2,4 %) случаях соответственно киста и узловая мастопатия .
При этом во всех наблюдениях при опухолях менее 5 см был поставлен неверный диагноз («фиброаденома», «рак», «киста», «узловая мастопатия»). При опухолях больших и гигантских размеров клиницисты в большинстве случаев ставил диагноз саркомы молочной железы - 28 случаев (16,7%).
Таким образом, при размере опухоли менее 5 см клинический диагноз листовидной опухоли крайне затруднителен. В подавляющем числе таких наблюдений листовидная опухоль была представлена хорошо отграниченным, солидным образованием плотной консистенции без каких-либо кожных симптомов и изменений сосково-ареолярного комплекса, что и привело к установлению клинического диагноза фиброаденомы в 58 случаях (34,5%). Наличие небольшого уплотнения эластической консистенции на фоне диффузной мастопатии без четких контуров явилось причиной диагноза узловой мастопатии в 4 случаях (2,4%).
Выявление кожных симптомов (фиксация кожи над опухолью, «площадка» и др.) в совокупности с пальпируемой опухолью плотной консистенции с бугристыми контурами послужило основанием для диагноза рака молочной железы у 59 пациенток (35,1 %). Киста - в 6 случаях (3,6%), диагностирована в тех наблюдениях, где клинически образование имело эластичную консистенцию, гладкие, ровные контуры (макроскопически была представлена однокамерной полостью со слизевидным содержимым и полиповидными разрастаниями, не выполняющими весь ее просвет). В 28 случаях (16,7%) основанием для постановки диагноза саркомы молочной железы послужили ряд клинических и анамнестических данных (быстрый рост опухоли с достижением больших размеров; характерные изменения кожи над опухолью в виде истончения, гиперемии, синюшности, усиления венозного рисунка; разнородная консистенция новообразования, бугристость контуров).
Таким образом, в своем большинстве диагноз «листовидная опухоль» оказывается диагнозом, устанавливаемым на гистологическом уровне. Так, лишь 41 % предоперационных диагнозов соответствовали диагнозу гистологическому.
Анализируя лечебные подходы при доброкачественных и промежуточных вариантах листовидных опухолей, можно констатировать, что были использованы все варианты хирургических вмешательств, применяющихся при заболеваниях молочных желез. Основным вариантом хирургического лечения является секторальная резекция молочной железы (81,2% случаев). Использование различного вида мастэктомий и радикальных резекций обусловлено либо большими размерами опухоли, либо ошибками диагностики.
Данные таблицы показывают, что увеличение объема оперативного вмешательства приводит к уменьшению вероятности развития местного рецидива заболевания. Так, во всех случаях энуклеации опухоли возникли местные рецидивы, при секторальных резекциях в 19,7% случаях, а после мастэктомий - лишь в 1 случае (4,8 %). Рецидивы в среднем развиваются через 17 месяцев (отЗ до 4 лет). Однако время развития рецидива опухоли после оперативного вмешательства больше при доброкачественном варианте листовидной опухоли, чем при промежуточном (45,5 и 26,3 месяца; р>0,05). Сопоставление различных вариантов в выполнении мастэктомий с особенностью течения заболевания не выявило наличия между ними корреляционных связей.
Аналогичная ситуация с секторальными и радикальными резекциями молочных желез. Не выявлено достоверных различий в склонности к рецидивированию в зависимости от возраста, темпа роста новообразования, морфологических критериев. При сопоставлении гистологического варианта опухоли и развития рецидива выявилось, что промежуточные листовидные опухоли рецидивируют чаще, чем доброкачественные (23,8% и 17,4% соответственно, р > 0,05). Пациентки с рецидивами были повторно оперированы: в 4 случаях выполнена мастэктомия, в остальных - секторальная резекция. Необходимо отметить, что склонность к рецидивированию - характерная черта листовидных опухолей, и иной раз она приобретает упорный характер (у одной пациентки отмечено 15 рецидивов)
Неоправданное ужесточение лечебных мероприятий (проведение химиотерапии, лучевой терапии) обусловлено ошибками в диагностике заболевания.
Отдаленных метастазов и смертельных исходов, связанных сданными гистологическими формами, не выявлено. Совсем иная картина наблюдается при анализе течения злокачественных листовидных опухолей (23 пациентки), где наряду с местным рецидивированием присутствует и отдаленное метастазирование (злокачественность обусловлена развитием саркомы на фоне листовидной опухоли). Как было указано ранее, средний размер злокачественных листовидных опухолей (11,6 см) значительно преобладает над таковым при иных гистологических вариантах данного заболевания. Характерная клиническая картина представлена увеличением пораженной молочной железы в объеме. Кожа железы истончена, багрово-синюшного оттенка, с расширенной венозной подкожной сетью. Опухоль подвижна относительно грудной стенки.
Злокачественная листовидная опухоль возникает достоверно в более позднем возрасте, чем доброкачественная (43,8 и 37,5 года соответственно; р
Данные таблицы указывают, что рецидивирование является характерной чертой данного опухолевого процесса и развивается как после секторальных резекций, так и после радикальных мастэктомий. В то же время после секторальных резекций местные рецидивы возникали почти в два раза чаще, чем после мастэктомий (40 % и 22,2 % соответственно; р>0,05). Рецидивы при злокачественном варианте листовидной опухоли развиваются достоверно раньше, чем при доброкачественном варианте (14,25 и 45,5 месяца; р 0,05). Иных корреляционных зависимостей (в том числе факта адъювантного лечения), влияющих на вероятность развития рецидива, не выявлено.
Рецидивы, возникшие у 5 больных, были оперативно удалены. У двоих из них рецидив возник вновь (в одном случае - после лучевой терапии), что, в свою очередь, потребовало дополнительного оперативного вмешательства (у одной пациентки была удалена большая грудная мышца с резекцией передних отрезков ребер - жива в последующем 8 лет).
Наличие злокачественности стромального компонента предопределило особенности течения заболевания. Нами не выявлено метастазов листовидных опухолей в регионарные лимфоузлы. Гематогенные метастазы отмечены у 4 пациенток (легкие, печень, кости), приведшие к смерти.
В одном случае (метастазы в печень) возникли одновременно с рецидивом в области операции (после мастэктомий) через 4 года, в другом - на протяжении 2 лет, также после мастэктомий. Попытка проведения химиотерапии во всех случаях была безуспешной. Выявлена достоверная связь между развитием метастазов и размером первичного опухолевого узла: так, при наличии метастазов средний размер последнего составлял 20 см, в то время как при благоприятном течении заболевания - 6,37 см (р
Саркомы молочных желез:
За аналогичный период времени, с 1965 по 1999 гг., в клиниках РОНЦ РАМН проведено лечение 54 пациентам с гистологически подтвержденным диагнозом саркомы молочной железы, что составляет 0,34% от всех опухолевых заболеваний молочных желез. В данной группе опухолевой патологии отмечен 1 мужчина.Средний возраст пациентов составляет 44,1 года (16-69 лет) и практически не отличается от такового при злокачественных листовидных опухолях молочных желез. Не выявлено преимущества стороны поражения: процесс в левой молочной железе выявлен в 26 случаях, в правой - 28. Мультицентричности, синхронности поражения в данной группе больных не отмечено. Размер опухолевого узла варьировался от 7 до 35 см, составляя в среднем 14,09 см.
Описывая свое заболевание, большинство больных отмечают быстрый, порой стремительный рост опухоли, что и является основной причиной обращения к врачу.
Клиническая картина сарком молочных желез принципиально не отличается от таковой при злокачественной листовидной опухоли: пораженная молочная железа, как правило, значительно увеличена в объеме, с багрово-синюшной кожей и выраженной подкожной венозной сетью. Диагностические критерии более информативны, чем при листовидных опухолях. Более половины пациентов (74%) имеют короткий анамнез заболевания (менее года), что обусловлено быстрым, порой стремительным ростом опухоли.
При оценке темпов роста новообразований молочной железы отмечено наличие в анамнезе быстрого и двухфазного темпов роста как при листовидных опухолях, так и при саркомах. Медленный темп роста отмечали в основном пациенты с листовидными опухолями. Медленный темп роста не является характерным для сарком молочных желез (всего лишь 1,8 %). Таким образом, наличие медленного темпа роста в большей степени указывает на наличие листовидной опухоли молочной железы, чем на саркому (р
С увеличением размера опухолевого узла увеличивается процент сарком молочных желез. Так, при размерах опухолевого узла более 15 см в 71 % случаев была выявлена саркома. В то же время при размере новообразования до 3 см не было выявлено ни одного случая злокачественной листовидной опухоли и саркомы.
По микроскопической картине выявлены следующие разновидности мягкотканных сарком: остеогенная саркома - 1, ангиосаркомы - 15, ли-посаркома - 4, нейрогенная - 5, лейомиосаркома - 5, рабдомиосаркома - 0, злокачественная фиброзная гистиоцитома - 11. Пересмотр гистологических препаратов из-за их отсутствия в патологоанатомическом архиве в 13 случаях не производился (трактовался как полиморфноклеточная саркома без учета гистогенетической принадлежности).
Большой размер опухолевого узла, быстрый рост новообразования и угроза его изъязвления в подавляющем числе случаев предопределяли хирургический этап лечения. Оперативное вмешательство явилось неотъемлемым компонентом лечения у 92,6 % больных (50 пациентов). Как самостоятельный вид первичного лечения у 33 пациентов (61,1 %). В остальных случаях операция была дополнена лучевой терапией - в 8 случаях, химиотерапией - в 6 случаях, и их сочетанием - у 3 пациенток. 4 больным предпринята попытка проведения химиотерапии ввиду исходной генерализации процесса. Помимо оперативного вмешательства в основном при злокачественном варианте листовидных опухолей и саркомах применялась лучевая терапия (стандартная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40-46 Гр, лучевая терапия крупными фракциями РОД5Гр, СОД20Гр) и химиотерапия.
В качестве послеоперационного воздействия лучевая терапия использовалась в 12 случаях, при лечении рецидивов и (или) метастазов - в 11. Использование различных схем терапии отражает этапы развития химиотерапевтических подходов в онкологии: от монотерапии Тио-Тэф до схем с использованием препаратов из группы антрациклиновых антибиотиков и препаратов платины. В качестве адъювантного лечения химиотерапия проводилась в 9 случаях, в 18 - как терапия метастатического процесса. Наиболее часто использовали схемы, включающие винкристин, адриамицин и циклофосфан (14 случаев). Гормонотерапия в комплексном лечении листовидных опухолей и сарком молочных желез проводилась в двух случаях неуклонного прогрессирования метастатического процесса. Объем оперативного вмешательства варьировался от секторальной резекции до радикальной мастэктомий по Холстеду (радикальная резекция не выполнялась).
Корреляционной связи между различными видами мастэктомий и течением заболевания не отмечено, поэтому все виды мастэктомий объединены в одну группу. Данные таблицы красноречиво показывают, что объем оперативного вмешательства в виде секторальной резекции явно недостаточен - в 71 % местное рецидивирование заболевания, вто время как при мастэктомий - 22% (р
При этом проведение дополнительных лечебных мероприятий (лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание) достоверно не влияет на характер течения заболевания. В то же время, если не детализировать адъювантное лечение по видам, а разделить пациенток с развившимися рецидивами по факту наличия или отсутствия адъювантной терапии, то проведение адъювантного лечения сопроводилось развитием рецидива у 5 пациенток, а при отсутствии лечения рецидив развился у 12 пациенток (у 3 из 8 после лучевой терапии; у 1 из 6 после химиотерапии и 1 из 3 после химиолучевой терапии). И, хотя достоверного различия в этих группах нет (вероятно, по причине малого числа наблюдений), эти данные следует принять во внимание.
Интересные результаты дало сопоставление течения заболевания с гистологической формой саркомы. Оказалось, что у 12 (66,7%) из 18 пациенток с местным рецидивом заболевания была выявлена ангиосаркома молочной железы, для которой характерны упорное рецидивирование и крайне неблагоприятный прогноз. Не выявлено развития рецидивов при липо- и нейрогенной саркоме молочной железы. Таким образом, течение заболевания, по всей видимости, больше зависит от гистологической формы заболевания, чем от объема лечебных мероприятий.
Касаясь выбора объема оперативного вмешательства, на наш взгляд, следует остановиться на мастэктомий. Лимфаденэктомия не имеет оснований для ее выполнения: для сарком не характерно лимфогенное мета-стазирование. По нашим данным, при гистологическом исследовании метастазы саркомы в регионарные лимфоузлы выявлены не были. Метастазирование отмечалось преимущественно в легкие. Факт развития местного рецидива является неблагоприятным фактором прогноза для развития отдаленных метастазов (у 11 из 18 пациенток с местным рецидивом выявлены отдаленные метастазы; р
Выживаемость больных невелика. В течение 1-го года погибло 9 пациентов (16,6%), 5-летняя выживаемость составила 37,8 %, 10 лет пережили 28,0%.
Лечение отдаленных метастазов (легкие, кости, печень) малоэффективно. Вне зависимости от вида химиотерапии эффект либо отсутствовал, либо был кратковременным. Отмечено лишь 2 случая успеха: иссечение солитарного метастаза в легком (липосаркома), больная жива в последующем 22 года, и 1 случай эффективного химиотерапевтического воздействия при метастазах в легкие (злокачественная фиброзная гистиоцитома, 9 курсов химиотерапии с винкристином, карминомицином и интерфероном), смерть данной пациентки наступила через 5 лет после окончания химиотерапии от генерализации другого злокачественного заболевания - рака желчного пузыря.
– фибро-эпителиальное образование молочной железы, относящееся к группе потенциально злокачественных опухолей. Наличие листовидной опухоли проявляется уплотнением в тканях молочной железы, иногда – гигантских размеров; в отдельных случаях – болями и выделениями из соска. Диагностическая тактика включает в себя проведение УЗИ, маммографии, пункционной биопсии и цитологического исследования материала. Лечение листовидной опухоли молочной железы только оперативное и может включать выполнение секторальной резекции, радикальной резекции или мастэктомии.
Общие сведения
маммологии также встречается под названиями листовидной фиброаденомы, интраканаликулярной фиброаденомы, гигантской миксоматозной фиброаденомы, филлоидной фиброаденомы и др. Как и другие двухкомпонентные образования молочной железы (фиброаденомы) листовидная опухоль характеризуется пролиферацией эпителиального и соединительнотканного компонентов с преобладанием последнего. Среди фибро-эпителиальных образований молочной железы частота встречаемости листовидной опухоли составляет около 1,2-2%.Листовидная опухоль молочной железы представляет трудно диагностируемое образование со склонностью к интенсивному росту, рецидивированию, злокачественному перерождению в саркому . Озлокачествление листовидной опухоли молочной железы наблюдается в 3–5 % случаев.
Характеристика листовидных опухолей молочной железы
Международная гистологическая классификация относит листовидную опухоль к фибро-эпителиальным образованиям и выделяет три возможные формы - доброкачественную, пограничную (промежуточную) и злокачественную.
Макроскопическая картина листовидной опухоли молочной железы зависит от размера образования. Опухоли до 5 см в диаметре представляет собой отграниченное от окружающих тканей солидное образование серовато-белого или розоватого цвета с крупнозернистым или дольчатым строением. На разрезе видны щелевидные полости и мелкие кисты, содержащие тягучую слизеподобную массу. Макроструктура листовидных опухолей молочной железы размером свыше 5 см всегда представлена кистозными полостями и щелями, заполненными желатиноподобным секретом, полиповидными разрастаниями в кистозных полостях.
Микроскопически в структуре листовидной опухоли молочной железы преобладает стромальный (соединительнотканный) компонент. Отличием от фибромы молочной железы служит более выраженная строма со значительными явлениями ядерного полиморфизма и пролиферации стромальных клеток.
Листовидная опухоль может быть представлена одиночным или множественными узлами, располагающимися в одной или обеих молочных железах. Для филлоидных опухолей характерен внезапный, быстрый рост; размеры листовидной фиброаденомы вариабельны – от небольших узелков до 20 и более см в диаметре.
Причины образования листовидной опухоли молочной железы
Этиология листовидной опухоли молочной железы неясна. Ее развитие связывают с нарушением гормонального баланса, в первую очередь, с гиперэстрогенией и недостатком прогестерона. В связи с этим пики выявления филлоидных фиброаденом приходятся на гормонально активные переходные периоды жизни женщин: 11-20 лет и, наиболее часто, - 40 – 50 лет. В единичных случаях листовидные опухоли молочных желез встречаются у мужчин.
Провоцирующими факторами образования листовидных опухолей молочной железы могут выступать беременность, аборты , лактация, фиброзно-кистозная мастопатия , а также экстрагенитальные эндокринопатии и нарушения обмена – сахарный диабет , опухоли надпочечников и гипофиза , узлы щитовидной железы , ожирение , заболевания печени и др.
Симптомы листовидной опухоли молочной железы
Для листовидной опухоли молочной железы типично двухфазное течение. Обычно после длительного периода медленного развития, которое иногда длится десятилетиями, наступает фаза внезапного быстрого роста. Средние размеры филлоидных фиброаденом составляют 5 – 9 см, хотя описаны случаи, когда опухоль достигала диаметра 45 см и веса 6,8 кг. При этом размеры листовидной опухоли молочной железы не имеют прогностического значения – небольшое образование может быть злокачественным и, напротив, гигантская фиброаденома может иметь доброкачественный характер.
Обычно листовидная опухоль молочной железы обнаруживается самой пациенткой или маммологом при пальпации в виде плотного узла. При больших размерах листовидной опухоли кожа над молочной железой истончается, приобретает багрово-синюшный оттенок с просвечивающими расширенными подкожными венами. Могут отмечаться боли в молочной железе, выделения из соска пораженной железы, изъязвление кожи.
Листовидная опухоль чаще локализуется в верхних и центральных квадрантах молочной железы, а при больших размерах занимает большую часть или всю грудь. Злокачественная листовидная опухоль молочной железы обычно метастазирует в легкие, печень , кости; поражение метастазами лимфоузлов нехарактерно.
Диагностика листовидной опухоли молочной железы
При пальпации листовидная опухоль молочной железы определяется в виде отграниченного от окружающих тканей уплотнения с дольчатой структурой, состоящей из нескольких сливающихся между собой узлов.
Проведение радикальной резекции молочной железы, подкожной или радикальной мастэктомии оправдано в случае большого размера опухоли или ее злокачественного характера. Лимфаденэктомия, как правило, не выполняется. После радикальных вмешательств производится реконструктивная маммопластика собственными тканями или эндопротезами. Лучевая и гормонотерапия при листовидной опухоли молочной железы не показаны.
Прогноз при листовидной опухоли молочной железы
Особенностью листовидных опухолей молочной железы является их частая склонность к рецидивному течению: по наблюдениям, доброкачественные филлоидные фиброаденомы повторно возникают в 8,1% случаев, пограничные – в 25%, злокачественные – в 20 %.
Рецидивы чаще возникают в сроки от нескольких месяцев до 2-4 лет; при этом возможен переход доброкачественной формы в промежуточную или саркоматозную. Расширение объема вмешательства (мастэктомия) приводит к уменьшению риска развития местных рецидивов листовидной опухоли молочной железы.