С кользящая грыжа (сокращенно СК) пищевого отверстия диафрагмы нередкое заболевание среди пациентов. Главной проблемой для врачей является ее диагностирование. Выявление болезни на ранних сроках поможет вылечить больного без операции при условии, что он будет следовать определенным правилам.
Симптомы
Сама аномалия может не иметь выраженных симптомов, так как они могут быть схожи с другими заболеваниями пищеварительной системы.
Диагностируют грыжу, как правило, если проводят полное обследование внутренних органов, иногда выявляют случайно. Из клинических проявлений у пациентов наблюдаются:
- болевые ощущения около желудка, возможно груди, они нарастают после приема пищи, а также принятия лежачего положения;
- регулярная изжога;
- отрыгивание желудочным содержимым;
- неприятный запах изо рта;
- рвота (чаще с утра);
- дискомфорт во время глотания;
- повышение давления;
- тяжелое дыхание.
Важно! Результат позднего выявление грыжи, располагает к образованию язв пищевого канала.
Как проявляется СК?
Грыжа разделяется:
- на фиксированную;
- не фиксированную.
Первый случай предусматривает, выпячивающийся желудок, последний не меняет своего положения от скачков давления, смены позы больного.
На рисунке показано проникновение за диафрагму желудка (СГПОД)
На рисунке грыжа уже не возвращается в нормальное состояние
Места локализации не фиксированной грыжи меняются , из-за этой причины ее иногда называют блуждающей. Она характеризуется тем, что во время смены человеком позы на горизонтальную, желудок возвращаться. Данной форме недуга тоже нужно лечение.
Заболевание выражено усиленной болью во время смены положения тела или физической активности. Не исключено появление внутренних кровотечений, последние выходят со рвотными массами или стулом. Такое чаще случается, когда пищевод травмирован и образовались язвы.
Причины образования грыжи
Заболевание, приобретается вследствие других факторов или бывает врожденным, причины тому следующие.
| Приобретенная | Врожденная |
| Повреждение нервного ствола шейного сплетения или воспаление расслабляют мышцы диафрагмы. | Заболевание может образоваться во время внутриутробного нахождения, когда пищеварительный орган медленно опускается к брюшинному отделу. |
| Спровоцировать увеличение диафрагмы могут: язва, холецистит, гастрит. | Незавершенный этап формирования мышц диафрагмы, вследствие чего ее отверстие расширено. |
| К образованию заболевания могут быть причастны: беременность, запор, курение, напряжение, вследствие поднятия тяжелых предметов. | Позднее формирование каналов, после опущения желудка, приводит к образованию мешка грыжи. |
| Возрастные изменения. |
Чаще эту патологию лечат без операции, для этого нужно изменить некоторые привычки, после чего следовать рекомендациям врачей.
- Первое, что устраняется – это вес, который становится провоцирующим заболевание фактором.
- Неправильная осанка, отсутствие тонуса мышц диафрагмы приводит к деформации.
- В подозрениях или при диагностировании грыжи, крайне важно избегать перенапряжений, вследствие поднятий тяжелых предметов.
- Продолжительное нахождение в наклонной позе может провоцировать смещение желудка.
- Для выявления грыжи, нужно при возникших симптомах провести обследование желудочно-кишечного тракта, вовремя лечить гастрит, ГЭРБ (гастроэзофагеально рефлюксная болезнь) если они обнаружатся.
- Лечебная гимнастика, правильное питание сокращают риск прогрессирования болезни.
- Мучения изжоги уменьшаются, если перед сном подкладывать под грудь жесткую подушку, вместе с тем снизив размер порций еды.
- Плавание положительно действует на дыхательные органы, которые способствуют укреплению мышц диафрагмы и препятствует развитию грыжевых образований. Поэтому рекомендуется посещать бассейн 4 раза в неделю, с учетом 30-минутного сеанса.
Когда операция требуется по мнению хирургов
Врачи пришли к тому, что оперативное вмешательство при грыже диафрагмы показано только в самых крайних случаях, когда результаты других методов бессильны. Опасность операбельного вмешательства предоставляют послеоперационные осложнения:
- расхождения швов;
- воспаления;
- дискомфорта при глотании
- образования рецидивов;
- смещения компрессионной сетки;
- дискомфорта в области груди;
- кровотечения;
- попадания инфекции;
- отсутствия отрыжки;
- повреждения рядом расположенных органов.
Из числа пациентов не менее 5%, возвращаются на операционный стол повторно.
Применение наркоза тоже носит риски, среди которых можно выделить:
- резкое снижение пульса, спад давления;
- повреждение зубов или голосовых связок из-за используемых трубок;
- ухудшение проходимости дыхательных путей;
- аллергии.
В 60-70% процентов случаев операция не назначается. Хирурги перенаправляют пациентов к терапевтам для поддерживающей терапии.
На этом ролике, из популярной передачи, обсуждается питание и лечение грыжи диафрагмы.
Если пациенту жизненно важна операция то, несмотря на предостережения, 95% случаев дают удачный результат.
В каких случаях показана операция?
Грыжа диафрагмы чаще устраняется без операционного вмешательства, оно показано только при тяжелой форме эзофагита (воспалительное поражение слизистой пищевода), которое не подается медикаментозному лечению. В противном случае в пищеводе появляются новообразования.
Период после операции
После процедуры, которая длится 2 часа, человек остается некоторое время под наблюдением врачей. При отсутствии осложнений больного выписывают, иногда уже через день.
Напутствия врачей во время восстановительного периода следующие:
- Человеку противопоказаны физические нагрузки.
- Больному важно соблюдение диетических правил питания.
Прооперированные люди уже после 4 часов проведения операции, совершают легкие движения, не вставая с кровати – переворачиваться, приподниматься, сгибать конечности. Второй день предусматривает прием жидкой пищи, с последующей строгой диетой не менее 60 дней. Затем, рацион разрешено разнообразить, при этом нельзя нарушать щадящий режим на протяжении полугода. Соблюдение рекомендаций поможет пациенту скорей вернутся к привычной жизни, без диет и медикаментов.
Преимущества и недостатки операции по Ниссену и Тупе
Операции Ниссена и Тупе считаются востребованными методами лечения грыжи. В основу входит создание манжеты вокруг нижнего отдела пищевода с использованием фундального отдела желудка.
Преимуществом последнего вида пластики считается меньшее количество осложнений, по сравнению с методом Ниссена, после которой могут возникнуть:
- дисфагия (нарушение функции глотания);
- синдром малого желудочка;
- каскадный желудок.
Считается что операция по Ниссену, манжеты которой обволакивают отдел желудка вокруг пищевода на 360°подходит пациентам с нормальной или повышенной перистальтикой пищевода. Людям при вялой или слабой перистальтикой показана фундопликация по Тупе, окружающая орган на 270 градусов.
Стоимость хирургического вмешательства для отдельных регионов отличается, к примеру, некоторые клиники Свердловской области предлагают провести фундопликацию за 40 тысяч рублей. Осложнения при операциях чаще зависят от профессионализма хирурга. По этой причине выбирать хирурга и клинику нужно, предварительно изучив опыт по выполнению таких процедур.
Грыжа пищеводного отверстия, при внимательно и аккуратном обращении к режиму, питанию, и нагрузке — не требует операции. Ограничения которые ГПОД накладывает на человека, направлены улучшить самочувствие, избавить от вредных привычек и подарить радость от простых и, порой, недооциненных вещей и окружения. Минимум наблюдения за особенностью организма и заботы вернут радость и повседневный комфорт.
Итог: в статье расмотрены причины появления заболевания и даны рекомендации помогающие лечению без оперативного вмешательства. Приведено мнение хирургов о причинах побуждающих пойти на операцию. Расмотрены применяемы хирургами методы. Надеимся этой информации Вам будет достаточно избежать хирургического вмешательства, или, в стесненных обстоятельствах, выбрать самое щадящее.
Скользящая грыжа пищевода является одной из самых распространенных патологий пищеводного отверстия диафрагмы и характеризуется определенными особенностями в отличие от других грыж. В некоторых случаях она протекает без каких-либо симптомов и диагностируется только после исследования.
Иногда проблема может сопровождаться неприятными признаками, которые ухудшают качество жизни пациента и приводят к тяжелым последствиям.
В данной статье пойдет речь о том, почему возникает болезнь и какие методы применяются для её лечения.
Что представляет собой патология
Скользящей грыжей пищевода называется патологическое состояние в хронической форме, при котором абдоминальный отдел органа (желудок и нижняя часть пищевода) смещаются через диафрагмальное отверстие в полость грудины, а не находятся в брюшной полости.
В некоторых случаях отсутствует грыжевой мешок. Смещаться также может кардиальная часть желудка или петли тонкой кишки.
Причины появления
Специалисты утверждают, что на возникновение грыжи влияют врожденные и приобретенные факторы.
К врожденным причинам развития грыжи относят:
- образование грыжевого мешка в результате неправильного закрытия диафрагмы;
- медленное опускание желудка во время внутриутробного развития;
- недоразвитые диафрагмальные ножки.
Среди факторов развития грыжи специалисты выделяют те, при которых повышается давление в брюшной полости:
- чрезмерная масса тела;
- сильные физические нагрузки;
- наследственный фактор;
- неправильное питание;
- стрессовые ситуации;
- вредные привычки;
- хронический запор;
- период вынашивания ребенка;
- сильный и продолжительный кашель.
Холецистит, рефлюкс-эзофагит и язва желудка – также частые причины возникновения данного патологического состояния, поскольку при этих заболеваниях происходят рефлекторные сокращения пищеводного отверстия.
В группу риска попадают люди преклонного возраста, а также женщины, в частности беременные.
Симптомы заболевания
Чаще всего патология не имеет клинических признаков и протекает бессимптомно, поэтому обнаруживается только при определенных диагностических методах.
Визуально определить проблему трудно, поскольку выпячивание формируется не под кожей, а направлено в сторону грудной полости.
Однако специалисты определяют следующие симптомы патологии при большом размере грыжи:
- ощущение жжения под ложечкой и за грудной клеткой;
- изжогу, проявляющуюся после употребления пищи и в лежачем положении;
- заброс содержимого желудка в пищевод и глотку;
- отрыжку;
- одышку;
- повышение слюноотделения;
- болезненность в эпигастральной зоне;
- чувство комка в глотке;
- нарушенную функцию глотания (так называемая дисфагия).
Кроме того, вследствие отрыжки и проникновения содержимого желудка в органы дыхания больной часто страдает трахеитом и бронхитом.
В некоторых случаях болезнь сопровождается повышением артериального давления.
Классификация болезни
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает двух видов:
- фиксированная (ее расположение не изменяется при смене поз пациента);
- нефиксированная (меняется локализация грыжи при смене положения тела).
Специалисты определяют такие разновидности грыжи с укороченным пищеводным отверстием в зависимости от причины развития:
- приобретенные;
- врожденные.
Учитывая локализацию грыжи, выделяют такие виды:
- кардиальная;
Различают несколько степеней грыжи:
- На 1 степени в грудную полость проникает только нижний отдел пищевода. Обычно такое отклонение протекает бессимптомно и лечится медикаментами и диетой.
- На 2 степени в грудине локализуется не только пищевод, но и части желудка. Начинают проявляться различные признаки болезни.
- 3 степень характеризуется расположением в грудине пищеводной трубки и верхнего отдела желудка. Симптомы ярко выраженные.
Третья степень патологии требует хирургического вмешательства.
Методы диагностики
При жалобах больного специалист обязательно проводит сбор анамнеза и осмотр пациента.
После этого назначаются лабораторные методы диагностики:
- анализ крови (общий);
- исследование мочи.
Обнаружить грыжу можно с помощью рентгеноскопии. Проводится также гастроскопическое исследование.
В некоторых случаях могут назначаться дополнительные методы диагностики и консультация нескольких специалистов.
Лечение патологии
Лечение заболевания должно быть комплексным.
Основными методами терапии при небольшой грыже без осложнений являются:
- применение медикаментов;
- диета;
- средства альтернативной терапии;
- налаживание здорового образа жизни.
При больших размерах грыжи и возникновении осложнений на фоне патологии может потребоваться хирургическое вмешательство.
Медикаментозное лечение
Обычно патология хорошо поддается медикаментозному лечению.
Терапия включает применение следующих групп лекарств:
- Ингибиторы синтеза соляной кислоты. Чаще всего используют Омез или Омепразол.
- Антацидные средства для снижения показателя кислотности. Назначаются Маалокс, Фосфалюгель, Гастал.
- Лекарства для снятия спазмов и болезненности: Дротаверин, Папаверин, Но-шпа.
Для восстановления защитных функций слизистой органа применяется препарат Де-нол. Устранить отрыжку и изжогу можно с помощью Мотилиума.
Назначать медикаменты, их дозировку и продолжительность применения должен только квалифицированный специалист.
Народные средства
Как вспомогательный метод могут использоваться народные способы лечения.
К ним относится внутреннее употребление:
- отвара крыжовника (три раза в сутки до еды);
- картофельного сока;
- ромашкового чая;
- мятного отвара;
- сока из моркови;
- настоя из льняных семян;
- отвара из сбора мяты, мать-и-мачехи, корневищ алтея с добавлением прополиса;
- кефира с добавлением оливкового масла.
Чаще всего народные средства применяются для избавления от определенных симптомов: устранения изжоги, болезненности и спазмов, отрыжки.
Оперативное вмешательство
Показаниями к операции являются такие факторы:
- большой размер выпячивания;
- наличие осложнений;
- возникновение кровотечений;
- неэффективность консервативной терапии.
Удаление грыжи в медицине называется фундопликацией по Ниссену. При её проведении вокруг органа устанавливают специальную манжетку, которая будет препятствовать попаданию желудочного содержимого в пищевод.
Выполняется оперативное вмешательство лапароскопическим методом.
Упражнения
При заболевании специалисты советуют выполнять также следующие упражнения, которые способствуют устранению грыжи:
- В положении на спине делать повороты влево и вправо.
- Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, а руки положить за голову. Поочередно дотрагиваться левым локтем к правому колену и наоборот.
- Лечь на спину, глубоко вдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд. Постепенно медленно выдыхать.
- Стать на колени, ладони поставить на пол. Осторожно опускать тело вниз, ладонями скользя по полу.
- Сесть, туловище немного наклонить вперед. Положить ладони под ребра. Делать вдох, перемещая пальцы глубже. При выдохе напрягать ладони в другом направлении.
- Лечь на бок, приподнять голову, подложив руку под нее. При вдохе выпячивать живот, при выдохе — расслаблять.
Лечебное питание
При патологии обязательной составляющей лечения считается правильное питание.
Из рациона необходимо исключить такую пищу:
- специи и приправы;
- соленья;
- маринады;
- консервы;
- копчености;
- полуфабрикаты;
- фастфуд;
- мясо и рыбу жирных сортов;
- жареные блюда.
Полезными продуктами при патологии считаются:
- нежирное мясо;
- супы;
- некрепкие бульоны;
- каши из разных круп;
- молоко;
- овощи;
- молоко;
- кисломолочные продукты;
- зелень;
- фрукты;
- морсы, компоты;
- соки овощные и фруктовые.
Важно также наладить режим питания . Больному рекомендуется употреблять пищу маленькими порциями. Однако кратность приема следует увеличить до шести раз в сутки. Нельзя употреблять еду перед сном. После приема пищи должно пройти хотя бы два часа.
Блюда должны быть отварными, запеченными в духовом шкафу или приготовленными на пару. При нарушенной функции глотания рекомендуется кушать протертую пищу.
Осложнения патологии и прогноз
Если заболевание прогрессирует и его при этом не лечат, то обычно развиваются серьезные осложнения.
К таким тяжелым последствиям относятся:
- эзофагит (воспалительный процесс слизистой пищеводного отверстия);
- образование язв и эрозий на слизистой органа;
- фиброзный стеноз;
- аспирационная пневмония;
- онкологические процессы;
- кровотечение пищевода.
Из-за частых кровотечений у пациента возникает анемия.
Если лечение патологии своевременное, то вероятность возникновения осложнений снижается в несколько раз.
Обычно при оказанном лечении прогноз благоприятный и на продолжительность жизни пациента не влияет.
Скользящая грыжа является патологией, при которой желудок и нижний отдел пищевода начинают смещаться в грудину. Обычно при незапущенной и неосложненной форме заболевание поддается медикаментозному лечению. Однако в некоторых случаях может применяться оперативное вмешательство.
1. Скользящие грыжи - это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (н-р, мочевой пузырь, восходящая и
нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание
образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, кот почти не
покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых
грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах.
Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и
приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (н-р, толстая
кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с
эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не
покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой
ретроперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной
полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка.
Приобретенные скользящие грыжи возникают вследствие механического стягивания
брюшиной прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных
серозного покрова.
Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это
большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого
возраста. Диагностике помогает рентгенологическое исследование толстой кишки
(ирригоскопия).
При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства
мочеиспускания или мочеиспускание в два приема. Сначала больной опорожняет
мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется
новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении
на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого
пузыря и цистографию. Последняя может выявить форму и размеры грыжи мочевого
пузыря, наличие камней в мочевом пузыре.
Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей
скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку
кишки или стенку моче пузыря.
Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым
мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его,
вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и
перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и
укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными
тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или
общим обезболиванием.
2. Рак пищевода. Клиника и диагностика: в клиническом проявлении РП можно выделить три группы симптомов: 1) местные, зависящие от поражения стенок пищевода (дисфагия,боль, срыгивание, потеря веса, анемия); 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы
Начало развития РП проходит бессимптомно. Латентный период может
длиться 1-2 года. Дисфагия (у 70--98% больных) является первым симптомом
заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии
просвета пище опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются
метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание
непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у
других-медленно (в течение 1 1/2--2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано
не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием
перифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении
опухолью интрамуральных нервных сплетений.
4 степени дисфагии: 1 – по пищеводу проходит любая пища, но больной испытывает неприятные ощущения, прохождение пищи замедленно, иногда появляется болезненность за грудиной, в межлопаточном пространстве, в надчревье; 2 – проходит любая пища, но больной вынужден запивать ее водой; 3- проходит только жидкая пища; 4 – пища не проходит (афагия)
Боль (у 33%) -частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего
характера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в спину, шею,
левую половину грудной клетки.
Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном
стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные
массы состоят из непереваренной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови.
Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за
грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в
связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли.
Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок
пище в области физиологической кардии.
Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области,
иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию.
Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального
нерва. Упорные боли в левой половине грудной клетки могут быть связаны с
прорастанием опухоли в плевру. При поражении физиологичес кардии у больных
отмечается тошно и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв
вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота.
Диагностика. Основным методом диагностики РП является рентгенологическое
исследование , которое начинают с обзор рентгеноскопии грудной и брюшной
полости, где на фоне заднего средостения в косых положениях на фоне газового
пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная
рентгеноскопия и рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в
легкие и средостение. После этого исследуют пищевод с помощью водной взвеси
сульфата бария . В начальной стадии рака определяют на одной из стенок пищевода
дефект наполнения, деформацию и неровность контуров слизистой оболочки. В
области расположения опухоли имеется ригидность стенки пищевода. При
циркулярном росте опухоли наступает сужение просвета пищевода, которое имеет
вид извитого и неровного канала. При больших опу характерными рентгенологическими
признаками рака являются неровность и изъеденность контуров пищевода, обрыв
складок слизистой оболочки в области патологического процесса. Важную роль в
выявлении начинающейся раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое
исследование . В случае длительного стеноза пищевод теряет тонус и перистальтика почти полностью отсутствует, над сужением отмечают задержку бариевой взвеси. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентге исследование в условиях пневмомедиастинума, делают томограммы в прямой и боковой проекциях. Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не позволяет исключить РП.
У всех больных с подозрением на РП показана эзофагоскопия . Биопсия легко осуществима при экзофитных опухолях, труднее получить для исследования кусочек ткани при язвенном и инфильтрирующем раке. При отрицательном ответе биопсию в сомнительных случаях следует повторить. При эзофагоскопии необходимо также произвести цитологическое исследование содержимого пищевода и мазков из области опухоли. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у большинства больных
позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.
Лечение: выбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локализации
опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты
хирургического лечения можно ожидать в I стадии заболевания, реже во II и III
стадиях. Однако РП редко диагностируют рано, большинство больных
обращаются за помощью спустя полгода после появления первых симптомов
заболевания
Неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прорастание опухолью
соседних органов - аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы
второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления
опухоли (резектабельность) у большинства больных становится окончательно ясной
только во время операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких,
почек, печени и других органов в стадии декомпенсации.
При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция
пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на уровне ее.
Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического
лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или
телегаммаустановке в дозе 30-50 Гр (3000-5000 рад). Воздействуя на основной очаг
поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет
перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную, устранить
сопутствующие воспалительные изменения. Хирур вмешательство производят
через 2-3 нед после окончания лучевой терапии.
При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции
производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости
пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят:
паллиативные резекции, реканализацию опухоли лавсановым протезом
(эндопротезирование), наложение гастростомы.
Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии
рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании
источников высоких энергий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых
электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы
Скользящими грыжами называют патологии, при которых одной стенкой грыжевого мешка выступает внутренний орган, расположенный забрюшинно, и частично покрытый брюшиной. Для хирургов эти грыжи представляют трудности. Встречаются они не так часто, как обычные , но для успешного их лечения врач должен в совершенстве знать и представлять анатомические особенности скользящих грыж. Без знания особенностей можно по неосторожности вскрыть вместо грыжевого мешка мочевой пузырь или стенку кишечника.
Предрасполагающие факторы
- Хронические запоры.
- Возрастные изменения.
- Вредные привычки.
- Малоактивный способ жизни.
- Генетическая предрасположенность.
- Избыточная масса тела.
- Непосильный физический труд.
- Заболевания позвоночника.
Причин для образования скользящей грыжи предостаточно. Они могут быть связаны с анатомическим строением тела человека. Пол, возраст и телосложение тоже оказывают прямое влияние на появление грыжи. Генетическая предрасположенность проявляется в 25% случаев. Чаще скользящие грыжи диагностируются у детей до года. Но максимальная частота их встречается у людей от 30 лет.
Повышенное внутрибрюшное давление тоже способно вызвать развитие грыжи. К провоцирующим факторам следует отнести расстройство желудка, кашель, проблематичное мочеиспускание, надрывистый крик, ношение плотного бандажа, роды и тяжелую работу.
Причины, по которым происходит ослабление брюшной стенки:
- беременность;
- пожилой возраст;
- гиподинамия;
- травмы стенки живота;
- заболевания, снижающие тонус мышц.
Классификация скользящей грыжи
Содержимым скользящих грыж могут быть:
- мочевой пузырь;
- почки;
- мочеточник;
- отделы толстой кишки;
- тонкий кишечник;
- матка и др.
По типу возникновения они встречаются врожденные и приобретенные. Сначала выпячивания органов, не покрытых брюшиной можно назвать грыже лишь условно. Но по мере развития они обрастают грыжевым мешком. По анатомическому строению их делят на:
- инграпариетальные - кишка сращена брыжейкой с грыжевым мешком, на фоне чего происходит сползание прикрепленной брыжейки;
- параперитонеальные - кишка частично пребывает за брюшиной, являясь стенкой грыжевого мешка;
- интрапараперитонеальная – скользящая грыжа соединена брыжейкой с грыжевым мешком;
- экстраперитонеальные - кишка располагается за брюшиной, при этом отмечается отсутствие грыжевого мешка.
Симптомы
- Изжога.
- Жгучая боль в подреберье или за грудиной.
- Отрыжка.
- Дисфагия, что представляет собой нарушение глотания.
- Хронический бронхит и трахеит.
Клиническая картина данного заболевания обусловлена развитием рефлюкс-эзофагита, что представляет собой возврат желудочного содержимого в пищевод. Высокий уровень соляной кислоты в желудочном содержимом приводит к раздражению слизистой пищевода, провоцируя повреждение его стенок. Это нередко становится причиной возникновения язвенных образований и эрозий.
Скользящая грыжа вызывает болезненные ощущения за грудиной, в подреберье и эпигастрии. В некоторых случаях боли распространяются на область лопатки и левого плеча. Такая симптоматика очень схожа с признаками стенокардии, поэтому больные могут продолжительный период времени ошибочно состоять на учете у кардиолога.
Усиление болей может происходить при смене положения тела или при физических нагрузках. При этом может отмечаться срыгивание, изжога или отрыжка. Прогрессирование болезни приводит к развитию дисфагии.
При скользящей грыже возможно появление скрытого кровотечения. Определить это можно по кровяной рвоте или стулу со сгустками крови.
Как правило, источниками кровотечения выступают язвы или эрозии в пищеводе. Еще один немаловажный признак, который свидетельствует о скрытом кровотечении, - это анемия.
Часто поставить диагноз - скользящая грыжа, непросто. Внешне и по общим проявлениям они почти не отличаются от обычных. Но при детальном сборе анамнеза, врач может заподозрить или предположить отсутствие брюшины под кожей, прикрывающей выпавшие органы и назначить дополнительно рентгенологическое обследование.
Диагностика заболевания
Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, пациенту придется пройти рентгенологическое обследование и фиброгастродуаденоскопию. Такие способы диагностики позволяют выявить расширение или укорочение пищевода, его опущение в желудок.
- Осмотр пациента.
- Детальное рентгенологическое исследование пищевода и желудочно-кишечного тракта.
- Прохождение эзофагометрии.
- Ультразвуковое исследование.
- Компьютерная томография.
Среди перечисленных методов диагностики самый точный считается рентгенологический. При помощи УЗИ тоже можно определить месторасположение скользящей грыжи и зону поражения, то точность в таком случае гарантировать сложно. Правда, хороший результат способна дать компьютерная томография. Если есть возможность пройти такое обследование, то точность диагностирования будет обеспечена.
Лечение
Лечение производится оперативным путем. Операция затруднена анатомическими особенностями, особенно, если грыжа очень большая и не вправляется. Часто в ходе оперативного вмешательства осуществляют:
- вправление выпавших органов;
- закрытие дефекта в брюшине;
- фиксацию соскользнувших органов;
- пластику брыжейки кишечника.
Чтобы предупредить опасные последствия скользящей грыжи, при диагностике заболевания врач должен всегда помнить о возможности развития грыжи без грыжевого мешка. В связи с этим нужно с большой внимательностью изучать анамнез больного и симптоматику, не пренебрегать дополнительными методами обследования. Во время проведения операции рассечение тканей нужно проводить осторожно, слой за слоем.
При повреждении стенки органов важно быстро среагировать и принять решение о дальнейших действиях: резекции или герниолапаратомии поврежденного органа. Успех операции во многом зависит от опыта и мастерства хирурга.
Консервативное лечение
Если заболевание находится на стадии развития, то консервативная терапия может принести неплохие результаты, но только при условии соблюдения рекомендаций врача. Принцип лечения заключается в устранении изжоги (Мотилиум), болевых ощущений (Но-шпа) и прочих неприятных симптомов. 
Для понижения кислотности в желудке, иногда назначают Квамател. Чтобы защитить слизистую пищеварительного тракта, можно прибегнуть к помощи препарата Де-нол. Для лечения можно использовать и другие медикаментозные средства:
- прокиненики (Домперидон);
- ингибиторы (Омепрозол, Омез);
- антациды (Алмагель, Маалокс, Гастал).
Если на фоне кровотечения отмечается анемия, больному рекомендуется принимать препараты железа. Пациент должен избегать серьезных физических нагрузок. На время сна рекомендуется немного приподнимать верхнюю часть туловища. Кроме этих правил, потребуется соблюдать и другие:
- исключить из рациона острые и копченые блюда;
- свести к минимуму употребление жирной пищи;
- убрать из рациона продукты, провоцирующие выработку желудочного сока;
- отказаться от курения и алкоголя.
Также необходимо стараться не переедать и придерживаться правильного питания по режиму. Это позволит избежать запоров и метеоризма. Но основной мерой в профилактике скользящей грыжи является укрепление мышц живота.
Операция по удалению грыжи
- Метод Ниссена .
Вокруг пищевода формируют манжеты, которые предотвращают выброс содержимого желудка непосредственно в пищевод. При этом верхняя часть главного пищеварительного органа располагается в брюшном отделе, а концы диафрагмы сшиваются. В результате происходит уменьшение отверстия пищевода в диаметре. К числу плюсов такой операции стоит отнести незначительное травмирование пациента, сокращение периода нахождения в больнице и уменьшение рисков появления последствий, связанных с операцией.
- Метод Аллисона .
Основная суть операции - уменьшение грыжевых ворот путем их ушивания.
- Метод Белси.
В данном случае происходит закрепление нижней части пищевода вместе со сфинктером прямо к диафрагме, а дно желудка закрепляется на стенке пищевода. Операция Белси отличается от первого метода лечения наличием болевого синдрома.
- Гастрокардиопексия .
Как правило, больных оперируют под местным наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от самой операции. Также учитывается возраст и состояние пациента. При осложненных грыжах операцию проводят под спинномозговым обезболиванием или под местной анестезией с поликомпонентным обезболиванием внутривенно. Но оптимальным вариантом остается эндотрахеальный наркоз и адекватная вентиляция легких.
В процессе операции разрез делают над пупком посередине живота. Далее происходит подшивание верхней части желудка вместе с пищеводом. Такой способ операции позволяет избежать возможных осложнений.
Выбор подходящего метода операции по удалению скользящей грыжи зависит от ее вида и состояния содержимого. При неправильной технике хирургического вмешательства может произойти нарушение целостности просвета органа, который выступает стенкой грыжевого мешка.
Вскрытие мешка должно происходить на стороне, которая находится напротив соскользнувшего органа, причем на самом ее тонком участке. Важным процессом во время оперативного лечения является выявление частичек семенного канатика. Далее сместившуюся кишку аккуратно выделяют, стараясь избежать повреждения целостности стенок и кровеносных сосудов, питающих ее или близлежащие органы. После чего кишка вправляется в брюшинную полость.
Если отмечается наличие большой скользящей грыжи, то обработка грыжевого мешка не может происходить привычным способом, поскольку велика вероятность деформации полого органа.
Прошивание и перевязывание грыжевого мешка осуществляется вблизи кишки, чаще – изнутри, используя кисетный шов. Обнаруженные повреждения на кишке ушиваются. Аналогичные действия должны проводиться и по отношению к мочевому пузырю.
При выявлении некроза петли кишки специалист обязан прибегнуть к срединной лапаротомии с последующей резекцией отрезка ущемленной кишки. Когда некроз наблюдается на какой-либо стенке мочевого пузыря, значит, резекция проводится с накладыванием эпицистостомы. Также возможно использование катетера Фоллея, чтобы обеспечить постоянную катетеризацию мочевого пузыря. Но такой способ приемлем только для женщин.
Диафрагма представляет собой массивную куполообразную мышечную пластину. Расположена она в грудной клетке. Данный орган разделяет внутренности человека на два отдела: грудной и брюшной.
В полости диафрагмы располагаются сердце, лёгкие, пищевод, крупные кровеносные и лимфатические сосуды. Под куполом диафрагмы лежит вся пищеварительная система: желудок, кишечник, печень, селезёнка, поджелудочная железа.
Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это выпячивание внутренних органов в естественное пищеводное отверстие, расположенное в диафрагмальном куполе.
Она обладает основными функциями:
- Формирует отдельные анатомические структуры – брюшную и грудную полости. Их разделение жизненно необходимо для функционирования организма.
- Способствует формированию акта дыхания. Это мышечный орган служит не только в виде каркаса. Он является основным элементом дыхательной мускулатуры.
- Создаёт постоянство внутригрудного и внутрибрюшного давления.
- Поддерживает физиологические процессы, такие как: дефекация, родовая деятельность, кашлевой рефлекс.
У диафрагмы есть собственные отверстия, через которые проникают пищевод, сосуды, аорта. Самое крупное – пищеводное. Здесь высокий риск формирования грыжевого мешка, а в последующем и самих грыж.
При различных колебаниях внутрибрюшного давления в отверстие может выходить часть желудка, пищевода, печени, петель кишечника. За счёт этого формируется заболевание.
Классификация скользящей грыжи диафрагмы
Встречается чаще всего. Страдают в большей степени лица пожилого возраста. У пищевода выделяют две основные части: брюшную и грудную. Их между собой разделяет диафрагма.
Через пищеводное отверстие диафрагмы проходит узкая часть органа. В тех случаях, когда грудная часть опускается в брюшную полость или брюшная часть вместе с желудком поднимается в грудную клетку, говорят о скользящей аксиальной грыже.
Скользящая она потому, что не имеет конкретного прикрепления и спокойно может перемещаться. Это может осложниться ущемлением.
Грыжа в своём составе имеет мешок, ворота и содержимое. Грыжевым мешком выступает мышечный слой диафрагмы. Он формирует полость, в которой располагается поражённый перемещённый орган.
Грыжевыми воротами служит пищеводное отверстие диафрагмы. Содержимое – это то, что попало в мешок. Ворота могут смыкаться, сужаться, нарушая кровоток содержимого. Появляются клинические проявления, жалобы и осложнения.
Важно диагностировать процесс как можно раньше с целью адекватного лечения и профилактики осложнений. Симптомы могут появляться не сразу, так как патология имеет медленное течение.
Лечится консервативными медикаментозными путями. В тяжёлых случаях может понадобиться оперативное вмешательство.
- Околопищеводная параэзофагеальная грыжа.
На её долю встречаемости приходится незначительный процент – около 10%. Пищевод не перемещается, занимает своё анатомическое пространство. В грудную полость выходят верхние отделы желудка, пищевод.
По сравнению с прошлой разновидностью, клиническое течение острое. Симптомы появляются быстро. Требует хирургического лечения.
- Смешанная грыжа диафрагмы.
Представляет собой недуг с комплексом из перечисленных выше видов грыж. Более тяжёлая форма, которая протекает с выраженной симптоматикой и несёт в себе частые осложнения.
Стадии заболевания:
- I стадия. Анатомически перемещён незначительный участок органа. Отверстие расширено умерено. Абдоминальный отдел пищевода выходит в грудную полость. Желудок не проникает в отверстие, но плотно приближен к диафрагме.
- II стадия. Увеличение поражённого участка. Верхние отделы желудка выходят в диафрагмальную щель, но незначительно смещаются в грудную клетку. Нарушаются пищеварительные функции.
- III стадия. Самая тяжёлая. Желудок и пищевод может полностью смещаться вверх через диафрагму. Требует хирургического контроля и лечения.
Симптомы и лечение скользящей аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Не всегда болезнь может проявлять себя жалобами. Многие пациенты даже не знают о том, что страдают недугом. Клинические проявления появляются при длительном течении и присоединении иных патологий.
Диагноз может быть обнаружен при плановом или профилактическом обследовании. Выделяют 2 группы симптомов: абдоминальные и кардиальные.
Абдоминальные симптомы
Это те признаки, которые указывают на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.
- Боль.
Этот симптом всегда при патологии выходит на первое место. Болевые ощущения могут локализоваться посередине грудной клетки, за грудиной, в проекции желудка, пищевода, сердца.
Носит периодический характер, усиливается при приёме пищи, особенно жаренной, острой, кислой. Пациент может отмечать дискомфортные ощущения при переедании.
Интенсивность может быть самой разной: от лёгкого недомогания до острых приступов. Иногда их путают с сердечными болезнями. Может отдавать в живот, спину, левую лопатку.
- Изжога.
Изжога представляет собой ощущение жжения и «пощипывания» в пищеводе и желудке. Появляется при смещениях последнего вверх.
За счёт этого усиливается кислотопродукция и заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Соляная кислота раздражает пищеводные рецепторы, возникает изжога. Практически всегда сопровождает патологию.
Всегда имеет яркий и постоянный характер, это чувство больной ни с чем не спутает. Усиливается после еды, при горизонтальном положении пациента, наклонах туловища в разные стороны, физической нагрузке.
Считается ранним индикатором заболевания, может быть единственным признаком.
- Отрыжка.
Проявляется обратным забросом в пищевод и ротовую полость пищевых масс. При этом ощущается во рту горечь, кислота, обильное слюноотделение. Бывает через несколько часов после еды.
- Икота.
Присоединяется при давлении грыжевым мешком на грудные нервные сплетения. Чаще всего задействован блуждающий нерв. Развивается при переедании.
- Тошнота.
Больной может жаловаться на постоянную или периодическую тошноту, чувство тяжести. Явление основывается на нарушении пищеварительных процессов в поражённых органах.
- Рвота.
Чаще бывает на запущенных стадиях. При этом ущемлённый желудок не может принять привычный достаточный объём еды, рефлекторно срабатывает отрыжка и рвотный акт.
- Дисфагия
Затруднение глотания и прохождения пищевого комка по тракту. Сначала пациенту становится всё труднее проглатывать твёрдую грубую пищу. По мере прогрессирования патологии, сложнее глотать жидкости и воду.
Опасный симптом. Его нужно устранять как можно скорее.
- Вздутие живота
А также метеоризм, обильное газообразование, усиленное урчание. Всё это результат нарушения ферментативной обработки съеденных продуктов.
Кардиальные симптомы
Присутствуют при нарушениях со стороны сердечно-сосудистых органов.
- Болевой синдром в проекции сердца.
Грыжа может давить на сердце и крупные сосуды, особенно аорту.
- Учащённое сердцебиение или тахикардия.
При ущемлении грыжи компенсаторно увеличивается давление в сердечной полости и частота пульса.
- Одышка не связанная с дыхательной системой.
Опять основная роль отводится смещению и сдавлению дыхательного аппарата.
- Сухой малопродуктивный кашель
Протекает длительное время и не устраняется стандартными противокашлевыми препаратами.
- Отёчный синдром.
Могут появляться отёки на конечностях.
- Бледность кожных покровов.
Является результатом одышки и недостаточным поступлением кислорода к тканям.
При появлении вышеперечисленных симптомов следует обратиться к специалисту, а не заниматься самолечением.
Инструментально-лабораторные методы исследования
После уточнения у пациента всех жалоб и их особенностей, врач назначает инструментально-лабораторные методы исследования. Самыми достоверными, позволяющими точно определить скользящую грыжу являются:
Позволяет оценить состояние пищевода, желудка, диафрагмального отверстия.
- Рентгенография органов грудной и брюшной полости с контрастным веществом.
Помогает увидеть смещение органов, растяжение или ущемление желудка, осложнения.
- Компьютерная и магниторезонансная томография.
Предоставляет сведения в объёмных измерениях.
Лечение заболевания
Для того чтобы устранить недуг, нужен комплексный подход. Правильную и необходимую терапию сможет назначить врач. Потребуется соблюдение диеты, медикаментозная терапия. В тяжёлых случаях применяют оперативное вмешательство.
Диета при грыже:
- Употреблять еду небольшими порциями, но часто, порядка 6 раз за сутки.
- Избегать переедания.
- Последний приём пищи должен быть за 3 часа до сна.
- После трапезы в течение 1 часа избегать горизонтального положения, физических нагрузок, поднятия тяжести, наклонов туловища. Рекомендовано первые 20 минут спокойно посидеть, затем лёгкая медленная прогулка.
- Не употреблять грубую, жаренную, острую солёную еду.
- Полностью исключить из рациона газированные напитки, концентрированные соки, алкоголь, табак.
- Разрешены отпарные, пропаренные, отварные, перетёртые, тёплые блюда из мяса птицы, овощей, фруктов, отваров трав, каш.
Медикаментозная терапия
Для устранения клинических симптомов используют под контролем доктора медикаментозные препараты. Все лекарственные средства пробретаются только по рецепту.
Для устранения изжоги назначают ингибиторы протонной помпы: Омепразол, Эманера, Лансопразол и иные. Могут быть назначены антациды. Они нейтрализуют кислую среду. К ним относят: Альмагель, Ренни, Ранитидин.
С целью лечения тошноты, рвоты и улучшения кишечной перистальтики назначают прокинетики: Церукал, Метоклопрамид.
Болевой синдром помогут убрать спазмолитики:
Но-шпа, Дротаверин, Папаверин. Для улучшения пищеварительных функций выписывают ферментные препараты: Панкреатин, Креон, Мезим.
Если не наступает улучшения на фоне диеты и консервативной терапии, если присоединяются осложнения в виде ущемления, кровотечения, язвенных поражений, то приходится использовать оперативные доступы.
Такие пациенты лечатся в хирургическом отделении стационара. Грыжевой мешок иссекают, его содержимое освобождают и возвращают на место, устье ушивают.
Может быть использован доступ из брюшной стенки или грудной полости. Всё зависит от формы и мнений хирурга. Самая распространённая операция – фундопликация по Ниссену.
Суть метода в том, что на желудок накладывают удерживающую сетку, которая не позволяет ему смещаться. Пищеводное отверстие диафрагмы ушивают. Операция производится открытым способом или проколами – лапароскопией.